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Artigo de Reviso

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Procedimentos Fisioteraputicos para Disfuno Vsico-Esfincteriana de Pacientes com Traumatismo Raquimedular Reviso Narrativa
Physiotherapeutic Procedures for Vesical Sphincter Disorder in Patients with Spinal Cord Trauma. A Narrative Bibliographic Review
Mrcia Maria Gimenez1, Sissy Veloso Fontes2, Marcia Maiumi Fukujima3
RESUMO A disfuno vsico-esfincteriana comum no traumatismo raquimedular (TRM) e, pode ser dividida em bexiga neurognica no-inibida, bexiga neurognica reflexa, bexiga neurognica autnoma, bexiga neurognica paraltico-motora e bexiga neurognica paraltico-sensitiva. Apresentamos uma reviso bibliogrfica narrativa com anlise crtica, sobre procedimentos fisioteraputicos nas disfunes vsicoesfincterianas decorrente do TRM. Foram encontrados ao todo 14 artigos, sendo estes estudos analticos. Os procedimentos fisioteraputicos discutidos subdividem-se de acordo com o tipo de bexiga. Atualmente, os procedimentos mais utilizados so as manobras e tcnicas de esvaziamento vesical, terapia comportamental com nfase no esvaziamento vesical cronometrado, exerccios de contrao isomtrica e isotnica das musculaturas adjacentes bexiga, exerccios de Kegel (exerccios para o assoalho plvico) e, Biofeedback (utiliza-se tanto o eletromiogrfico como o de presso) e a acupuntura, eletroacupuntura e eletroestimulao. Contudo, de todos trabalhos levantados observou-se que nenhum deles possui nvel de evidncia suficiente para comprovar os reais efeitos do tratamento fisioteraputico para disfunes vsico-esfincteriana decorrente do TRM, sendo necessrios novos estudos com desenhos metodolgicos mais adequados.
Unitermos: Bexiga Neurognica, Traumatismo raquimedular, Fisioterapia, Incontinncia urinria, Disfuno vsico-esfincteriana. Citao: Gimenez MM, Fontes SV, Fukujima MM. Procedimentos fisioteraputicos para disfuno vsico-esfincteriana de pacientes com traumatismo raquimedular reviso narrativa. Rev Neurociencias 2005; 13(1):034-038.

SUMMARY The vesical - sphincter disorder is usual in the spinal cord trauma (SCT) and may be divided in non inhibited neurogenic bladder, reflex neurogenic bladder, autonomic neurogenic bladder, motor - paralytic neurogenic bladder and paralytic - sensitive neurogenic bladder. This study has as research method, a narrative bibliographic review with critical analysis of scientific studies about physiotherapeutic procedures for vesical - sphincter disorder due SCT. There was founded 14 scientific studies in the searched literature, where was analytical. Of the 14 analytical studies, one was systematic reviews, two randomised clinical trials, four case control studies and eight bibliographic reviews. The physiotherapeutic procedures discussed
Trabalho realizado: Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

1 - Fisioterapeuta, Ps-Graduanda da UNIFESP 2 - Fisioterapeuta, Educadora Fsica, Mestre em Neurocincias e Doutora em Cincias pela UNIFESP 3 - Neurologista, Mestre em Neurologia pela UNIFESP
Endereo para correspondncia: Dra. Mrcia Maiumi Fukujima Universidade Federal de So Paulo , Departamento de Neurologia/Neurocirurgia, Disciplina de Neurologia Clnica - UNIFESP Rua Botucatu 740 -Vila Clementino - So Paulo 04023-900, SP Brasil - Telefone: 11 5575.5240 E-mail: maiumi@neuro.epm.br Trabalho recebido em 26/10/04. Aprovado em 04/11/04

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are subdivided in accordance with the bladder type. Nowadays, the most used procedures are maneuvers and techniques of vesical emptying, incited and measured vesical emptying, isometric and isotonic contraction exercises of bladder adjacent muscles, Kegel exercises (for pelvic floor), Biofeedback (either electromiographic or of pressure), acupuncture and stimulation electrical. However, of all searched works, we observed that none of them have evidence levels enough to show the effects of physiotherapeutic treatment for vesical - sphincter disorders due SCT. Rev. Neurocincias 2005; 13(1):000-000.
Keywords: Neurogenic bladder, Spinal cord injury, Physical therapy, Urinary incontinence, Vesical-sphincter disorder. Citation: Gimenez MM, Fontes SV, Fukujima MM. Physiotherapeutic procedures for vesical sphincter disorder in patients with spinal cord trauma - a narrative bibliographic review. Rev Neurociencias 2005; 13(1):034-038.

O traumatismo raquimedular uma das mais graves sndromes incapacitantes, sendo as disfunes urolgicas advindas deste trauma uma das significantes causas de mortalidade destes pacientes, mesmo com os avanos atuais na rea da sade para interveno nestas disfunes1. O controle vesical realizado pelo sistema nervoso coordenando os mecanismos voluntrios e involuntrios da mico. A disfuno vesical resulta na bexiga neurognica. Vrias doenas neurolgicas causam disfuno vsico-esfincteriana, entretanto a causa mais comum de bexiga neurognica no adulto o traumatismo raquimedular2. O tipo de disfuno varia de acordo com o nvel e extenso da leso medular. O controle medular da mico na regio de S2 S4 da medula espinhal, alojado nos corpos vertebrais T12 L1. As leses acima deste nvel so caracterizadas por bexigas neurognicas noflcidas (bexiga neurognica reflexa e bexiga neurognica no-inibida) e as leses no centro da mico ou abaixo dele so denominadas bexigas neurognicas flcidas (bexiga neurognica autnoma, bexiga neurognica paraltico-sensitiva e bexiga neurognica paraltico-motora)3. O tratamento de qualquer tipo de bexiga neurognica guiado pela necessidade de promover o esvaziamento vesical completo, preservar o bom funcionamento renal, evitar complicaes e, principalmente permitir a incluso social e profissional do paciente ao adquirir a reeducao urinria2. Na ltima dcada, houve avanos na rea da sade que trabalha em prol das pessoas portadoras de deficincia fsica, dentre eles o lesado medular. A fisioterapia, cincia da sade que estuda, previne e trata os distrbios cinticos funcionais, intercorrentes em rgos e sistemas do corpo humano, tem buscado em estudos, metodologicamente mais adequados comprovar seus reais efeitos, indicaes e benefcios. Porm, pouco sabe-se a respeito de tcnicas fisioteraputicas para tratamento de bexiga neurognica em lesado medular. O objetivo deste trabalho foi discutir os estudos sobre o
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tratamento fisioteraputico para as disfunes vsicoesfincteriana decorrente do traumatismo raquimedular. Foram encontrados ao todo 14 artigos (Quadro 1), todos analticos (uma reviso sistemtica, dois ensaios clnicos randomizados, quatro estudos tipo casos e controles e oito revises descritivas). Bexiga Neurognica No-Inibida Neste tipo de bexiga, o enchimento vesical desencadeia contraes no inibidas, que passam a ser interpretadas como urgncia miccional ou incontinncia urinria, tornando a capacidade vesical reduzida4. Os exerccios de Kegel incluem-se no tratamento, consistem na contrao voluntria da musculatura do assoalho plvico, com o objetivo de impedir a incontinncia urinria. Neste tipo de bexiga o objetivo principal a inibio do desejo de urinar, que s possvel com a inervao integra do msculo do assoalho plvico. O paciente deve ser orientado a realizar os exerccios que ajudam na fora muscular, na resistncia uretral e na presso de fechamento uretral varias vezes ao dia5. O Biofeedback com eletromiografia tambm um recurso bastante utilizado pela fisioterapia em pacientes portadores de incontinncia urinria, pois os msculos do perneo ou assoalho plvico formam um apoio elstico para o contedo plvico e abdominal. Esta tcnica treina os pacientes quanto ao desenvolvimento de maior sensao de controle e domnio vesical5. Pode-se utilizar tanto o biofeedback eletromiogrfico como o de presso. O primeiro possui um sensor que detecta a atividade eltrica liberada pelos msculos quando contraem-se, esse sinal amplificado e processado de forma visual ou sonora para o paciente. O biofeedback de presso utiliza uma sonda inflvel colocado no interior da vagina ou do nus (mulheres virgens ou homens) e registra a variao de presso que mostrada ao paciente, sendo til para melhorar a viso cinestsica da regio6. Na reviso sistemtica de treinamento vesical para incontinncia urinria em adultos, concluiu-se que pode

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AUTORES
Eustice et al, 2002 Cheng et al, 1998

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TIPO/ESTUDO
reviso sistemtica ensaio clnico randomizado

N pts
355 80

COMENTRIOS
verificaram a importncia dos efeitos do esvaziamento vesical cronometrado e incitado avaliar a acupuntura em bexiga neurognica por leso da medula espinal relatrio preliminar relatando os benefcios com a tcnica. ensaio clnico randomizado duplo-cego de eletroestimulao para incontinncia urinria por hiperreflexia do detrusor realizar trabalho muscular isomtrico no tratamento da reeducao vesical em portadores de bexiga neurognica flcida decorrente ao choque medular ps-traumatico verificando 70% de melhora dos pacientes acupuntura para os sintomas clnicos e mensuraes hemodinmicas em pacientes com leso da medula espinal com hiperreflexia do detrusor. tcnica miofacial em pacientes com urgncia e aumento da freqncia urinria caracterstica da bexiga hiperativa comparando as cistometrias antes e aps a eentp. 21 pacientes ocorreram aumento em 50% ou mais no volume no momento da contrao no inibida, 13 aumentaram mais de 100 ml o volume da 1a contrao, 15 melhoraram mais de 50% da ccm e 1 melhorou a ccm sem aumentar o volume na contrao no inibida. reabilitao das bexigas neurognicas tratamento no farmacolgico para bexiga hiperativaexerccios do assoalho plvico terapia comportamental para bexiga hiperativa tratamento das disfunes urinrias treino vesical em pacientes adultos com incontinncia urinria crise de hiperreflexia autonmica em pacientes com bexiga neurognica fisioterapia uroginecolgica: incontinncia urinria e prolapso

Yamanishi et al, 2000

ensaio clnico randomizado

68

Gomes, 1998

estudo de casos e controles

20

Hongo et al, 2000

estudo de casos e controles

13

Weiss, 2001 Amarenco et al, 2003

estudo de casos e controles estudo de casos e controles

52 44

Fakacs et al, 1992 Bo et al, 2000 Payne, 2000 Vapnek, 2001 Roe et al, 2002 Sakakibara et al, 2001 Magaldi et al, 2002

reviso de literatura reviso de literatura reviso de literatura reviso de literatura reviso de literatura reviso de literatura reviso de literatura

Quadro 1. Literatura sobre tratamento fisioteraputico da bexiga neurognica aps TRM

ser til no tratamento da incontinncia urinria, mas no h evidncias suficientes para mostra se a terapia com frmacos melhor que o treino vesical7. A fisioterapia miofascial a tcnica que utiliza alongamento e compresso dos pontos de gatilhos trigger points no assoalho plvico, usado tanto para cistite intersticial, como para a incontinncia urinria, comum na bexiga neurognica8. A terapia comportamental com o esvaziamento vesical incitado a cada 2 horas eficaz a curto prazo, sendo melhor do que quando no realiza-se nenhuma terapia e, o esvaziamento incitado associado com outra terapia mais efetivo do que quando realizado somente o esvaziamento vesical incitado para a incontinncia urinria, porm ainda h necessidade de mais pesquisas sobre o assunto9. No esvaziamento vesical cronometrado, o incontinente pode ser educado sobre a condio de desenvolver estratgias para minimizar ou eliminar a incontinncia. O programa consiste na observao para cronometrao de episdios de incontinncia por 2 a 3 dias, de modo a
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avaliar o padro de esvaziamento. Um esquema de esvaziamento , ento estabelecido em intervalos peridicos. Esta terapia pode ou no estar associada ao uso de frmacos. O mtodo de esvaziamento vesical cronometrado , demonstravelmente efetivo, com taxas de melhoria em episdios de incontinncia por hiperreflexia do msculo detrusor10. Amarenco et al, 2003 realizaram um estudo com uso da eletroestimulao do nervo tibial posterior associado ao uso concomitante do estudo urodinmico, para este estudo foram inclusos 44 pacientes destes 37 tinham bexiga hiperativa neurognica sendo 15 com leso da medula espinal, 13 esclerose mltipla e 9 Parkinson. O objetivo foi verificar a mudana dos resultados urodinmicos, quanto ao volume vesical onde ocorria a primeira contrao noinibida do msculo detrusor e capacidade cistomtrica mxima, no mesmo instante, o qual o paciente estava realizando a eletroestimulao do nervo tibial posterior e concluram que a eletroestimulao do nervo tibial posterior sugere uma melhora objetiva dos resultados urodinmicos, tornando essa proposta encorajadora para o tratamento no invasivo na prtica clnica11.

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Bexiga Neurognica Reflexa Este tipo de bexiga causada por leso total acima do centro de mico, com comprometimento sensitivo e motor, tendo como caracterstica a dissinergia detrusor esfincteriana4. Para este tipo de bexiga neurognica foram encontradas as seguintes tcnicas: A tcnica de percusso, o amassamento, o tracionamento dos plos pbicos para estimular reflexamente o ato da mico12. A acupuntura uma modalidade da tradicional medicina chinesa e tem sido utilizada para os sintomas clnicos e mensuraes hemodinmicas em pacientes com leso da medula espinhal que apresentam hiperreflexia do detrusor. As agulhas de acupuntura foram inseridas bilateralmente nos pontos B-33 (Zhongliao), padronizados pela Organizao Mundial da Sade, sobre a pele do tero posterior do forame sacral em direo cranial. A agulha foi inserida em cada lado do forame em profundidade suficiente para que, sua ponta fosse colocada prxima ao peristeo sacral (50-60mm), e, ento as agulhas bilaterais eram rodadas recproca e manualmente num mesmo eixo, por 10 minutos. O tratamento foi repetido uma vez por semana durante 4 semanas. Este estudo foi o primeiro a relatar os resultados da acupuntura em pacientes com leso da medula espinhal com incontinncia urinria causada pela hiperreflexia do detrusor. Na maioria dos pacientes, a acupuntura bilateral sobre os pontos B-33 melhorou, significantemente a capacidade da bexiga, finalmente, deve-se notar que o nmero de pacientes presente no estudo pequeno e que, as estatsticas sob estas condies podem ser questionadas13. Esta tcnica tambm pode ser utilizada em outros tipos de bexiga neurognica, pois, quando gira-se a agulha para direita tonifica-se e quando girase a agulha para esquerda inibe-se o msculo detrusor. Foi realizado um ensaio clnico de acupuntura para bexiga neurognica por leso da medula espinhal utilizando o mtodo de eletroacupuntura. Os autores relataram que em cada ponto da acupuntura existe altas concentraes de neurotransmissores e hormnios nos seres humanos e estes hormnios podem causar inibio, excitao ou ambos para os neurnios designados. A eletroacupuntura pode ativar fibras do nervo aferente, podendo iniciar vrios mecanismos fisiolgicos. Neste estudo foi observado que os pacientes com leso medular completa no conseguem que a bexiga alcance o mecanismo funcional adequado. Este estudo teve como mtodo a seleo de quatro pontos de acupuntura, para administrao da bexiga neurognica em pacientes com traumatismo raquimedular. Este estudo concluiu que a funo vesical com a eletroacupuntura melhorou, porm o grupo controle chegou a alcanar esta melhora s que demorou mais, sendo assim, estudos adicionais devem ser realizados. Esta tcnica tambm pode ser realizada em outros tipos de bexiga neurognica podendo utilizar pontos de inibio ou excitao do msculo detrusor14.
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Em um ensaio clnico randomizado sobre a eletroestimulao na incontinncia urinria decorrente da hiperreflexia do detrusor, verificou-se que esta tcnica possui, como mecanismo excitao eltrica para inibio do detrusor, a inibio reflexa eferente do nervo plvico ou ativao eferente do hipogstrio por excitao aferente do nervo pudendo. A excitao ativa os interneurnios espinhais que lanam neurotransmissores inibitrios. Foi concludo que, a excitao eltrica um tratamento efetivo para incontinncia urinria, devido a hiperreflexia do detrusor, pois, esta hiperreflexia de detrusor desapareceu em 25% dos pacientes e melhorou em 62.5% demonstrando a efetividade da terapia15. Um levantamento bibliogrfico sobre a atuao da fisioterapia nas diversas causas de incontinncia urinria, inclusive por hiperreflexia do detrusor e, as tcnicas mais utilizadas so a estimulao eltrica, treinamento da musculatura do assoalho plvico com ou sem o uso do biofeedback. Muitas vezes, estes tratamentos esto associados ao uso de frmacos, os autores concluram que o uso destas terapias eficaz a curto prazo, salientando a necessidade de uma pesquisa referente sua efetividade a longo prazo e, tambm o estudo das tcnicas individualmente16. Para este tipo de bexiga tambm podem ser utilizadas como coadjuvante as terapias comportamentais. de extrema importncia ateno que o fisioterapeuta deve ter ao realizar manobras e tcnicas de reeducao vesical em pacientes com leso medular acima de T6, pois eles podem desencadear uma hiperreflexia autonmica, caso o paciente desencadeie esta crise devese coloc-lo sentado para diminuir a presso arterial, o esvaziamento vesical deve ser realizado com cateter, pesquisar a presena de fezes na regio anoretal, remover o estmulo ttil, doloroso ou trmico, estas so medidas no-farmacolgicas. Se o quadro no reverter, deve-se ento utilizar medidas farmacolgicas. O paciente pode necessitar da interveno clnica ministrada por uma equipe interdisciplinar17. Bexiga Neurognica Autnoma o tipo principal tipo de bexiga neurognica flcida, sendo causada por leso abaixo ou no centro da mico interrompendo o arco-reflexo. Este tipo de bexiga comum na fase de choque medular4. Neste caso utilizam-se as seguintes manobras: a manobra de valsalva, a manobra de cred e o ato de tossir. Segundo Gomes (1998), uma outra modalidade de tratamento para este tipo de bexiga o uso de contraes isomtricas dos msculos que encontram-se adjacentes bexiga, alguns favorecero a profilaxia circulatria e, outros proporcionaro melhora da funo respiratria. A estimulao da bexiga ocorre pela presso exercida no trabalho isomtrico. A indicao teraputica pode ser de-

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vido contrao muscular isomtrica (na instabilidade da fratura) e a contrao muscular isotnica (na estabilidade) aplicando, assim a cinesioterapia. O autor salienta uma ordem na seqncia do tratamento, como segue: inicia-se com a dessensibilizao, para proporcionar a acomodao de receptores, aumentando o limiar de excitabilidade, dando alvio ao paciente, podendo, assim iniciar a cinesioterapia18. A tcnica consiste em orientar o paciente a contrair a parede abdominal e manter por alguns segundos. O msculo liopsoas em sua contrao isomtrica provoca a compresso das paredes laterais da musculatura da bexiga, gerando um estmulo desta parede. A contrao isomtrica da musculatura Gltea proporciona, posteriormente estabilidade do quadril na deambulao e uma retroverso da pelve, aumentando a presso intravisceral, conseqentemente melhorando a estimulao da bexiga. A contrao isomtrica do msculo Grande Dorsal proporciona a estabilizao da coluna traco-lombar-sacral e auxilia o trabalho da musculatura abdominal. Com a aplicao deste tratamento 70% dos pacientes obtiveram a retomada da funcionalidade da bexiga18. Neste tipo de bexiga tambm podem ser realizadas as seguintes tcnicas j descritas anteriormente como o biofeedback, acupuntura, eletroacupuntura, terapia comportamental. Bexiga Neurognica Paraltico-Sensitiva e Bexiga Neurognica Paraltica Motora A bexiga neurognica paraltico sensitiva consiste em
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um subtipo de bexiga neurognica flcida, porm a leso limitada ao corno posterior da medula espinhal. E a bexiga neurognica paraltico-motora caracterizada por leso dos neurnios ou nervos que controlam a bexiga4. Assim como na bexiga neurognica autnoma, a reeducao vesical da bexiga neurognica paraltica sensitiva e bexiga neurognica motora, necessitam de manobras que aumentem a presso intravesical para desencadear a mico, utilizando-se a manobra de valsalva, crede, estmulo de tosse, contrao muscular isomtrica e isotnica da musculatura abdominal, do msculo liopsoas, da musculatura gltea e musculatura paravertebral, acupuntura, eletroacupuntura, terapia comportamental com o esvaziamento vesical incitado e cronometrado, exerccios de kegel e biofeedback. Concluindo, os procedimentos fisioteraputicos discutidos subdividem-se de acordo com o tipo de bexiga. Atualmente, os procedimentos mais utilizados so as manobras e tcnicas de esvaziamento vesical, terapia comportamental com o esvaziamento vesical incitado e cronometrado, exerccios de contrao isomtrica e isotnica das musculaturas adjacentes bexiga, exerccios de Kegel (exerccios para o assoalho plvico) e, Biofeedback (utilizando-se tanto com eletromiogrfico como o de presso) e a acupuntura, eletroacupuntura e eletroestimulao. Porm, observou-se que os nveis de evidncia so insuficientes para demonstrar os efeitos dos procedimentos fisioteraputicos nas diversas disfunes vsicoesfincteriana. Sendo assim, novos ensaios clnicos devem ser realizados.

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3. 4. 5. 6. 7.

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