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Miriam Faunes Pérez
Paciente Crítico Neonatal
Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Servicio de Pediatría
Unidad de Neonatología
E.M.Miriam Faunes Pérez
Neonato Crítico
Neonato crítico es aquel recién nacido enfermo cuya
condición patológica afecta uno o más sistemas, que
ponen en serio riesgo actual o potencial su vida y que
presenta condiciones de reversibilidad, que hacen
necesaria la aplicación de técnicas de monitorización,
vigilancia ,manejo y soporte vital avanzado
José M.Novoa ,Marcela Milad ,Guillermo Vivanco ,Jorge Fabres ,Rodrigo
Ramírez Recomendaciones de organización ,características y funcionamiento
en Servicios o Unidades de Neonatología Rev.Chil.Pediatr 2009 ;80 (2);168-
187
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Unidad de Neonatología
Unidad de Paciente Crítico
Cuidados Básicos
Unidad de cuidados
intensivos
Unidad de tratamiento intermedio
Sala de atención
inmediata u observación
Puerperio
Unidad de Neonatología
Prematuros
Extremos
Lactantes con
enfermedades
crónicas
R.N.patologías
Quirúrgicas
R.N.patología
Cardioquirúgica
R.N que
requiren
ECMO
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• Data del año 2007
• Tiene 14 cuidados y
64 dimensiones
• Tiene una validez
estadística muy fuerte:
1º Alta confiabilidad del
registro de categorización
(Alfa de Cronbach = 0.878 ;
KMO= 0.867 y test de
Bartlett p <0.001)
2º Gold estándar para
determinar dependencia y
riesgo de cuidados de los
pacientes hospitalizados
versus el juicio clínico de
las enfermeras (Kappa de
Cohen= 0.529)
3º Alta sensibilidad y
especificidad de sus
puntajes (ROC).
INSTRUMENTO DE CATEGORIZACIÓN DE
USUARIOS POR DEPENDENCIA Y RIESGO
(CUDYR)
CUIDADOS DE ENFERMERIA QUE IDENTIFICAN
DEPENDENCIA
1.- Cuidados en Confort y Bienestar: Cambio ropa
2.- Cuidados en Confort y Bienestar: Movilización
3.- Cuidados en Alimentación
4.- Cuidados en Eliminación
5.- Apoyo Psicosocial y Emocional
6.- Vigilancia
CUIDADOS DE ENFERMERIA QUE IDENTIFICAN
RIESGO
7.- Control diario de Signos Vitales
8.- Balance Hídrico
9.- Cuidados en Oxigenoterapia
10.- Cuidados diarios de la Vía Aérea
11.- Intervenciones Profesionales
12.- Cuidados de Piel y Curaciones
13.- Administración de Tratamiento Farmacológico
14.- Presencia de Elementos Invasivos
ESCALA DE DEPENDENCIA
Dependencia total: 13 a 18 puntos
Dependencia parcial: 7 a 12 puntos
Autosuficiencia parcial: 0 a 6 puntos
ESCALA DE RIESGO
Máximo riesgo: 19 a 24 puntos
Alto riesgo: 12 a 18 puntos
Mediano riesgo 6 a 11 puntos
Bajo riesgo: 0 a 5 puntos
FUENTE: Robles C.,García,A ; Camus, L.: Proyecto “Modelo de Asignación de Personal de Enfermería según dependencia y riesgo de
cuidados y complejidad de tratamiento médico (MAPE)"FONIS SA06I20025. MINISTERIO DE SALUD, CONICYT
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Categorías
Bajo Riesgo /
Autosuficiencia Parcial
Mediano Riesgo/
Autosuficiencia
Parcial
AltoRiesgo/
Autosuficiencia
Parcial
Máximo Riesgo/
Autosuficiencia
Parcial
3
Bajo Riesgo/
Dependencia Parcial
Mediano Riesgo/
Dependencia Parcial
AltoRiesgo/
Dependencia Parcial
Máximo Riesgo/
Dependencia Parcial
2
Bajo Riesgo/
Dependencia Total
Mediano Riesgo/
Dependencia Total
AltoRiesgo/
Dependencia Total
Máximo Riesgo/
Dependencia Total
1
D C B A
Aspectos claves
•Derivación del paciente crítico
•Recepción del paciente crítico
•Manejo de vía aérea artificial
•Monitoreo hemodinámico
•Catéteres centrales
•Perfil de competencias del personal de enfermería
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Organización de una red de
traslado
Traslados de pacientes críticos
Aéreo no crítico (vuelo comercial
)
Terrestre crítico
Traslados de pacientes no
críticos
Gobierno de Chile Ministerio de Salud Red de Neonatología
Departamento de Diseño y Planificación de Redes Nacionales
División de Gestión de Red Asistencial Ministerio de Salud
Aéreo crítico
Terrestre no crítico
Hospital Sótero del Río
Arica ,Iquique ,
Antofagasta,Atacama ,
Coquimbo ,Aconcagua
Hospital San José
Valparaíso ,San Antonio,
Viña del Mar,Quillota,
Libertador B.O´Higgins
Hospital
G.G.Benavente
Maule,Arauco ,Bío
–Bío,Concepción Ñuble,
Talcahuano,Araucanía
Norte Araucanía Sur
Hospital Luis Tisné
Llanquihue,Chiloé ,Palena,Osorno,
Valdivia,Aysen ,Magallanes
Red Nacional Oxído Nítrico
Octubre 2006
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Traslado oportuno
La decisión de trasladar a un paciente se basa en la
evaluación de los beneficios potenciales versus los riesgos
Valorar el riesgo
Antes de ejecutar un traslado el clínico debe precisar la necesidad y
relevancia de éste ,según ello deberá estimarse el riesgo en base a 7
condiciones básicas
a)Estabilidad Hemodinámica
b)Estabilidad respiratoria
c)Estabilidad neurológica
d)Vías de acceso venoso
e)Requerimientos de oxígeno
f)Patología quirúrgica
g)Duración del traslado
Clasificación según riesgo
Riesgo Bajo
Estabilidad hemodinámica,
sin apoyo de drogas ni volumen
Respiración espontánea
Nivel de conciencia :Vigil
Sin vía venosa
Necesidad de oxígeno < 30%
Patología no quirúrgica
Duración estimada < a 2 horas
Riesgo Moderado
Estabilidad hemodinámica en base a volumen
Dificultad respiratoria creciente ,polipnea
Nivel de conciencia :Sopor
Menos de 3 vías venosas
Necesidad de oxígeno entre 30 y 50%,en Hood
Patología quirúrgica electiva
Duración entre 2 y 8 horas
Dr Andrés Peña Valdés Transporte Neonatal
Servicio de Neonatología Hospital San Juan
de Dios La Serena –Chile 2005
www.prematuros .cl
Riesgo Alto
• Estabilidad hemodinámica con apoyo
de volumen y/o drogas vasoactivas
• Inestabilidad respiratoria que obligue a
intubación endotraqueal
• Más de 3 vías venosas
• Oxígeno superior a 50% ,en Hood
• Cirugía de urgencia
(Mielomeningocele,Gastrosquisis,HDC)
• Duración del traslado > de 8 horas
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Indice Oxigenación (IO)
IO = MAP x FIO
2
x 100
PaO
2
Criterio ECMO
Terapia Máxima
IO > 40 por > 4hrs = 60-80% mortalidad
Recepción del paciente crítico
•Integración obstétrica –neonatal
•Entrenamiento del personal
•Trabajo en equipo (multidisciplinario )
•Integración de la familia
•Gestión de recursos que permitan ,seguridad
,calidad
y continuidad de la atención
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Recepción del paciente crítico
• Cuidados básicos del R.N
• Prevención de infecciones
• Monitoreo hemodinámico y de
oxigenación
• Cuidados en V.M
oxigenoterapia,administración
de surfactante
• Monitoreo de exámenes y
procedimientos diagnósticos
Recepción del paciente crítico
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• Prevención y manejo del stress y
dolor
• Manejo estricto del balance
hidroelectrolítico
• Administración y control de
drogas vasoactivas
• Administración controlada de
terapia inhalatoria con Noi
• Cuidados del paciente en ECMO
Recepción del paciente
crítico
Vía aérea artificial
• Intubación endotraqueal
• Fijación del tubo endotraqueal
• Aspiración del tubo endotraqueal
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Intubación endotraqueal
• + 80% de RN en UCI: intubación endotraqueal.
En Neonatología UC año 2004-2008:
Año 2004 2005 2006 2007 2008
Nº pacientes c/VM 161 176 173 172 246
Nº días VM 1215 1010 1435 1611 2301
Promedio de días VM 7,54 5,73 8,29 9,36 9,35
Intubación endotraqueal
Vía oral o nasal
Material del tubo
Uso de tubo con cuff en recién nacidos
Tamaño del tubo
Cambio electivo
Largo de tubo
Duración del procedimiento
Sedación para intubación
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Intubación endotraqueal
Intubación consiste en la inserción un tubo en la tráquea
del paciente a través de las vías respiratorias altas , con el
propósito de realizar un soporte ventilatorio y oxigenación
Intubación endotraqueal
¿Vía nasal u oral ?
Antecedentes
La elección para una ruta oral o nasal es usualmente
determinada por la práctica institucional ,basado en la
experiencia clínica y los beneficios y complicaciones de
una ruta comparada con otra (Roberton 1992)
Se incluyeron dos estudios, el de Spitzer 1982 y el de
McMillan 1986, donde el Nº promedio fue de 85
neonatos en uno y 91 en otro . No se demostró
diferencias significativas en cuanto a complicaciones
post extubación ( mal posición del tubo, extubación
accidental, bloqueo del tubo, re-intubación, septicemia,
infección clínica y trauma local)
Una tendencia a la atelectasia post extubación en los
niños menores de 1500 gramos intubados por vía nasal
Kaye Spence ,Peter Barr Nasal versus oral intubation for
mechanical of newborn infants Cochrane Database of
Systemic Reviews 1999
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Intubación endotraqueal
¿Vía nasal u oral ?
La ruta nasal para la intubación parece ser más
dificultosa, por lo que la vía oral es utilizada en los casos
de urgencia y en operadores inexpertos
La vía oral parece ser más estable con los cambios de
posición de la cabeza
Las últimas revisiones bibliográficas sobre el uso de
intubación nasal versus la oral en recién nacidos no son
concluyentes, ya que estiman necesario estudios
actuales con un grupo más grande de niños, para que
los resultados sean concluyentes
Intubación endotraqueal
Tipo de Material
Tubos de PVC transparentes y
Siliconados
Con o sin balón de PVC
transparente
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Antecedentes
El tubo endotraqueal debe ser de un material
hipoalergénico y flexible, preferiblemente
transparente para poder ver a su través la existencia de
secreciones o sangre
Es recomendable que tengan marcas numéricas para
conocer la longitud del tubo que introducimos en la
tráquea y valorar así posteriormente si éste se ha movido
Deben tener un diámetro uniforme en toda su longitud y
no tener punta adelgazada
Los tubos endotraqueales tienen una línea negra
cercana a la punta del tubo ,que se denomina “guía de
cuerdas vocales!!
Existen tubos recubiertos en plata que se mantienen en
estudio y que reducirían el riesgo de neumonías
Tubos Reforzados
• Cuenta con un anillo metàlico
en espiral,a lo largo del tubo
para
evitar la deformaciòn y el
colapsamiento
• Se utilizan en situaciones
especiales, como en
intervenciones màxilo faciales,
en intervenciones en las que la
posición del paciente sea
prono
• Los reforzados son de PVC
transparente y los podemos
encontrar con y sin balón
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• El cartílago cricoides es la estructura
que representa la región más estrecha
de la laringe en el niño ,es el único anillo
cartilaginoso completo lo que lo hace no
expandible
• El cartílago cricoides deja de ser el sitio
más estrecho de la vía aérea alrededor
de los diez o doce años ,por lo que
algunos autores recomiendan el uso de
tubos endotraqueales con cuff en niños
mayores de ocho años
Intubación endotraqueal
¿Tubo con o sin cuff?
Dr Gustavo Vega Gil Hernández La vía
aérea del paciente pediátrico y su
manejo
Intubación endotraqueal
¿Se debe realizar un Cambio
electivo?
• El cambio del tubo endotraqueal no debería ser electivo,
sino que frente a la aparición de complicaciones, ya que el
procedimiento en si implica estrés para el recién nacido,
desconexión del sistema de ventilación y posible daño de la
vía aérea por intentos fallidos
• Existen una serie de complicaciones asociadas al tubo
endotraqueal que pueden hacer necesario su cambio de
forma programada:
• Fuga de aire alrededor del tubo
• Obstrucción del tubo por acodadura, acumulación de
secreciones o sangre
• Infecciones ( cuyo foco original se sospecha que es el tubo
)
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Intubación endotraqueal
Tamaño del tubo
• Seleccionar el tamaño del tubo en base al peso y la edad
gestacional
• Considerar acortar el tubo a 13 ó 15 cms
• Estilete es opcional
Tamaño del tubo (mm) Peso Edad
Gestacional
(diámetro interno) (g)
(semanas)
2,5 Bajo 1.000 Bajo
28
3,0 1.000-2.000 28-
34
3,5 2.000-3.000 34-
38
3,5-4,0 Sobre 3.000
Sobre 38
Intubación endotraqueal
Tamaño del tubo
Los tubos
endotraqueales de
diámetro pequeño
aumentan la
resistencia de la vía
aérea y el trabajo
respiratorio
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Intubación endotraqueal
Duración del procedimiento
El programa de resucitación neonatal recomienda un
tiempo límite de 20 segundos para la intubación
Reanimación Neonatal Texto 5ta
edición
American Heart Association
American Academy of Pediatrics 2006
La intubación endotraqueal es una práctica común en las
unidades intensivas neonatales
Se ha demostrado que la “intubación despierta” (sin
premedicación) en adultos y niños genera dolor y estrés
fisiológico. Y en neonatos se han descrito alteraciones
fisiológicas similares como bradicardia, hipoxemia, incremento
de la presión sistólica,y aumento de la presión intracraniana
secundario a la estimulación vagal etc. (Marshall1984: Millar
1994;Raju 1980;Stow 1988)
La intubación sin premedicación puede incrementar el riesgo
de trauma de la vía aérea, que en neonatos puede significar
una subsecuente estenosis subglótica
Los beneficios de la premedicación del recién nacido serían
menos trauma de la vía aérea, mejor visualización de la glotis
por disminución de secreciones y menos cambios fisiológicos
¿Intubación endotraqueal con
Sedación ?
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¿Intubación endotraqueal con
Sedación?
Las drogas utilizadas son: los ansiolíticos, analgésicos,
bloqueadores neuromusculares y anticolinérgicos
La mayoría de las UCIs neonatales no tienen una política o un
protocolo para el uso de premedicación para intubación
Un estudio realizado en 101 unidades neonatales demostró
que alrededor del 97% de ellas raramente usaban algún
sedante o relajante muscular para facilitar la intubación
La eficacia de la premedicación para prevenir el dolor en
neonatos durante la intubación ha sido constantemente
revisado (Shah 2002) y los autores concluyen que la
“intubación despierta” es probablemente inapropiada en la
mayoría de los neonatos
Fijación tubo endotraqueal
Antecedentes
La inadecuada fijación del tubo endotraqueal ha sido reportado
como la causa más común de extubación accidental (Veldman 2006)
La reintubación que sigue a una extubación no planeada puede
exponer al niño a un dolor adicional y trauma
Cada intento de intubación es un riesgo potencial de trauma local de
la boca y faringe por el laringoscopio (Ahluwalia 2005) y cuerdas
vocales y tráquea por el tubo endotraqueal
La pérdida de la piel secundario a repetidas remoción de las telas
adhesivas pueden predisponer a infección y dolor
La óptima posición para la punta del tubo endotraqueal en el recién
nacido es la mitad entre la laringe y la carina. Debido a que esta
distancia es muy corta ,hay mínimo margén de error
Lai M,Inglis GDT ,Hose K,Jardine LA,Davies MW .Methods for securing
endotracheal
Tubes in newborn infants .Cochrane Database of Systemic Rewiews 2009 ,Issue
2,Art NO
CD007805.DOI:10.1002/14651858.CD007805
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Fijación tubo endotraqueal
• Aparte de la extubación accidental ,una inadecuada fijación
puede guiar a la introducción del tubo resultando en una
intubación bronquial con el subsecuente colapso pulmonar
(atelectasias) o neumotórax
Muchos métodos de fijación endotraqueal han sido empleados
con diferente grado de éxito y complicaciones
La facilidad y el éxito de cada método puede ser afectado por
el nivel de entrenamiento del personal médico y de enfermería
Las complicaciones reportadas por intubaciones prolongadas
incluye el desarrollo de aréas de presión y deformidades
cosméticas ,daño de la vía aérea, estenosis subglótica ,fisura
palatina iatrogénica (Ahluwalia 2005) surco palatino (Macey
–Dare 1999) y defectos en la dentición (Angelos 1989)
Lai M,Inglis GDT ,Hose K,Jardine LA,Davies MW .Methods for securing
endotracheal
Tubes in newborn infants .Cochrane Database of Systemic Rewiews 2009 ,Issue
2,Art NO
CD007805.DOI:10.1002/14651858.CD007805
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Fijación tubo endotraqueal
¿Existe evidencia de cual es el mejor sistema de fijación de
tubo endotraqueal en R.N.?
Neonatal and Pediatric Endotracheal Tube
Care
Respiratory Care
Cut tape to "H" Configuration
Secure to ETT
Place Pink "HY" Tape Finished Taping
ETT should be midline
Neonatal and Pediatric Endotracheal Tube Care Respiratory
Care
Fijación tubo endotraqueal
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Fijación tubo endotraqueal
Thomas E.T.Tube Holder
Mary Ann Fletcher ,Mhairi G.Mac Donald Atlas
of Procedure in Neonatology ,Second Edition
1983-1993 J.B.Lippincott Capítulo 32 Tracheal
Intubation pp 258-259
Fijación tubo endotraqueal
Cussel G,Levy L,Thompson RE
A method of securing
orotracheal
Tubes in neonatal respiratory
care
Pediatrics 1974;53(2)266-7
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Mary Ann Fletcher Tracheal Intubation Atlas
of Procedures in Neonatology Secon Edition
1993
Fijación tubo endotraqueal
Duoderm Extra Thin
Adhesivo Plástico
(pink )tela (Smith and
Nepphew Ltd)
Adhesivo líquido
Mastisol
Martha Hemingway A Stabilization Technique for
Endotracheal Tubes in Premature Infants Neonatal
Network Network 1997 ;16(1):76-77
Fijación tubo endotraqueal
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Fijación tubo endotraqueal
Petros AJ .A new disposable system for tracheal fixation in children
Anaesthesia 1997 ;52 (4) :382-3
Fijación tubo endotraqueal
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Fijación tubo
endotraqueal
Miriam Faunes ,María Eugenia Pérez
Técnica de Fijación de Tubo Endotraqueal
Pediatría al Día 2003 ;19 (1)pp 27-29
Fijación tubo
endotraqueal
•Tela Microfoam 3M
•Tela Durapore
•Goma de silicona “chanchito!!
•Opcional Adhesivo para piel
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Miriam Faunes ,María Eugenia Pérez
Técnica de Fijación de Tubo Endotraqueal
Pediatría al Día 2003 ;19 (1)pp 27-29
Fijación tubo
endotraqueal
S.Cavalieri Anestesia en el menor de
un año Hospital Luis Calvo Mackenna
Fijación tubo
endotraqueal por vìa
nasal
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Conclusiones
Se describen muchos dispositivos y técnicas de fijación en la
literatura. Ninguno puede evitar todas las extubaciones o
malas posiciones accidentales (Khodayar Rais –Bahrami
2002)
Un sistema demostró ser superior (clamp v/s sistema
tradicional) en disminuir las tasas de extubación accidental (De
Jonge MH,White M 1998)
El sistema de fijación de tubo endotraqueal adoptado por el
equipo de enfermeras de nuestra unidad ha resultado ser
efectivo en la estabilización del tubo endotraqueal con bajas
tasas de extubación accidental (reporte de incidentes )
Durante el traslado de pacientes críticos no se han reportado
extubaciones accidentales de un total de 207 pacientes
trasladados ventilados (2001-2009)
Conclusiones
Cada equipo de trabajo debe unificar el tipo de fijación
endotraqueal que permita evaluar las complicaciones y
seguimiento de los paciente
Notificar los incidentes de extubación accidental
La tasa de extubaciones accidentales es uno de los
indicadores de la calidad de atención
Probablemente existan otros factores que influyan en la
extubación accidental como número de pacientes por
enfermera ,complejidad de los pacientes , pacientes
secretores, sedación utilizada ,entrenamiento del personal
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Aspiración endotraqueal
• Necesidad de aspiración
• Aumentar la FiO2 (Hiperoxigenación ,Hiperinflación )
• Aspiración por rutina
• Profundidad en la introducción de la sonda aspiración
• Tamaño de la sonda de aspiración
• Duración del procedimiento
• Presión de aspiración y número de veces
• Aspiración abierta v/s Aspiración cerrada
• Instilación de rutina con suero fisiológico
Aspiración endotraqueal
• La aspiración endotraqueal es un procedimiento utilizado para
mantener la permeabilidad de la vía aérea y favorecer la
ventilación en los RN intubados.
• La presencia de un tubo endotraqueal altera la habilidad del
organismo de movilizar y expectorar las secreciones y puede
incrementar la producción de moco
• El tubo en la tráquea causa daño de las células ciliares, inhibe
el reflejo de la tos y pasa por alto la humedificación de la vía
aérea
• Durante la aspiración se han reportado episodios de
bradicardia, hipoxia, alteraciones de la PA. Estos se han
asociado a la interrupción de la VM, reflejos vagales y
disminución del volumen pulmonar.
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Aspiración endotraqueal
¿Cuándo aspirar el tubo endotraqueal ?
La aspiración debe estar basada en la valoración individual del
paciente y la identificación de los siguientes signos clínicos
Secreciones visibles por el tubo endotraqueal
Secreciones audibles
Disminución de los sonidos respiratorios
Caída de la saturación de oxígeno
Disminución del movimiento torácico
Cambios en los valores de los gases arteriales
Cambios en el patrón respiratorio
Bradicardia
Agitación del paciente
Incremento de la presión proximal de la vía aérea en el ventilador
Denice L.Gardner,Lee Shirland Evidence –Based Guideline for Suctioning the
Intubated Neonate and Infant Neonatal –Network Vol 28 ,Nº 5 ,September
/October 2009
Aspiración endotraqueal
Denice L.Gardner,Lee Shirland Evidence –Based Guideline for Suctioning the
Intubated Neonate and Infant Neonatal –Network Vol 28 ,Nº 5 ,September
/October 2009
¿Es la hiperoxigenación más efectiva que la hiperinflación en
reducir las complicaciones asociadas con la aspiración ?
•El uso del 100% de oxígeno para preoxigenación antes de la aspiración
en recién nacido pre-términos puede producir hiperoxemia
Leucomalacia periventricular ,ROP,DBP
•Tanto la hipoxemia como la hiperoxemia debe evitarse
•El aumento de un 10-20% puede ser suficiente para prevenir la
hipoxemia durante la aspiración del tubo endotraqueal (Tolles and
Stone)1990
•La hiperinflación puede disminuir el gasto cardíaco y presión arterial,
volutrauma
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Aspiración endotraqueal
Denice L.Gardner,Lee Shirland Evidence –Based Guideline for Suctioning the
Intubated Neonate and Infant Neonatal –Network Vol 28 ,Nº 5 ,September
/October 2009
¿Se debe aspirar cuando este clínicamente indicado o aspirar a
intervalos para mantener la permeabilidad del tubo
disminuyendo la incidencia de infección?
•La aspiración debe estar basada en la valoración clínica
y
no realizada en forma rutinaria
Aspiración endotraqueal
Denice L.Gardner,Lee Shirland Evidence –Based Guideline for Suctioning the
Intubated Neonate and Infant Neonatal –Network Vol 28 ,Nº 5 ,September
/October 2009
¿Cual es el tamaño de la sonda de aspiración y la profundidad
de la inserción ?
•La sonda de aspiración no debe exceder la mitad del
diámetro del tubo endotraqueal
•La evidencia sugiere que la aspiración profunda
puede
ser dañina para la tráquea y el bronquio
•Por lo tanto la técnica poco profunda es
recomendada(no sobrepasar la punta del tubo
endotraqueal)
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Aspiración endotraqueal
Denice L.Gardner,Lee Shirland Evidence –Based Guideline for Suctioning the
Intubated Neonate and Infant Neonatal –Network Vol 28 ,Nº 5 ,September
/October 2009
¿Cuál es la presión negativa , el tiempo que se debe aplicar y
número de veces?
La presión negativa recomendada debe ser baja y que remueva
adecuadamente las secreciones
Presión negativa recomendada 50-80 mmHg (Hodge)
60-100 mmHg (Birsall)
100 mmHg (NRP AAP-AHA)
Escala Valor
Pulgadas de mercurio : 3-5 inch Hg
Milímetros de mercurio : 80 - 100 mmHg
Centímetros de agua : 110 cm H2O
Kilo Pascal : 13.3 kPa
El uso de presiones más altas durante la aspiración no
incrementa la cantidad de secreciones obtenidas
Aspiración endotraqueal
Denice L.Gardner,Lee Shirland Evidence –Based Guideline for Suctioning the
Intubated Neonate and Infant Neonatal –Network Vol 28 ,Nº 5 ,September
/October 2009
¿Cuál es la presión negativa , el tiempo que se debe aplicar y
número de veces?
•Estudios recientes recomiendan limitar la aplicación de
la presión negativa a 10 a 15 segundos porque un
tiempo
más largo esta asociado con el riesgo de hipoxemia
,daño
de la mucosa y mayor pérdida de volumén pulmonar
•Algunos autores sugieren limitar el número a no más de
3 veces
•Permitir que el paciente se recupere entre las
aspiraciones
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Aspiración endotraqueal
Denice L.Gardner,Lee Shirland Evidence –Based Guideline for Suctioning the
Intubated Neonate and Infant Neonatal –Network Vol 28 ,Nº 5 ,September
/October 2009
¿Es la técnica de aspiración abierta más efectiva que la técnica
de aspiración cerrada en minimizar los cambios en los
parámetros fisiológicos y la preveción de atelectasias?
•Los datos obtenidos durante la revisión no apoya el
concepto que el sistema cerrado sea más costo efectivo
que el sistema abierto
•Uno de los estudios muestra que el tiempo para que
todos
lo parámetros retornen a los valores basales fue
significativamente más corto en el sistema cerrado
Aspiración endotraqueal
Denice L.Gardner,Lee Shirland Evidence –Based Guideline for Suctioning the
Intubated Neonate and Infant Neonatal –Network Vol 28 ,Nº 5 ,September
/October 2009
¿Es la instilación de la solución fisiológica más efectiva en
remover las secreciones ?
•Existe una gran cantidad de estudios que comunican los
efectos adversos y las complicaciones asociadas a la
instilación de Solución fisiológica
•Por lo tanto la instilación rutinaria de Solución fisiológica no
esta recomendada
•Solución fisiológica para limpiar el catéter en el sistema
cerrado
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Monitoreo Hemodinámico
Objetivos del Monitoreo Hemodinámico Invasivo
•Conocer en forma objetiva y continua el estado del paciente
y
sus tendencias
•Dirigir ,orientar y evaluar la conducta terapéutica
•Alertar sobre alteraciones fisiológicas o cambios
adversos en el paciente
•Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico
Dispositivos Intravasculares
Transitorios
Permanentes
Centrales Periféricos
Centrales
Catéter Venoso Central
Transitorio (CVCT)
Catéter Venoso Central
Percutáneo
Catetér de Arteria
Pulmonar (CAP)
Catéter Umbilical
Catéter Venoso
Periférico
Catéter Arterial
Periférico
Catéter Venoso Central
Tunelizado
Catéter Venoso Central
Con Bolsillo
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Algunos tópicos de
Catéteres Centrales
Año 2004 2005 2006 2007 2008
Nº pacientes c/Catéters Centrales 171 208 199 193 229
Nº días paciente c/Catéteres C 2021 2151 2168 3409 3607
Promedio de días Catéters C 11,8 10,3 10,9 17,6 15,7
Catéter arterial umbilical
www.NEJM.ORG October 9,2008
Indicaciones
•Monitorización frecuente o
continua de gases arteriales
•Monitorización invasiva
continua de P/A
•Angiografía
•Reanimación
Contraindicaciones
•Evidencia de compromiso
vascular en extremidades
inferiores
•Peritonitis
•NEC
•Onfalitis
•Onfalocele
•Gastrosquisis
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Tipo de catéter :(Wesstrom 1979)
Orificio terminal :Menor incidencia de trombosis
aórtica v/s orificio lateral RR 0.27 (IC 95% 0.11
a
0.67)
Barrington KJ.Umbilical artery catheters in the newborn :effects of catheter
design (end vs side hole )Cochrane Database of Systemic Rewiews
1999,Issue 1 Art .No:CD000508.DOI:
Catéter arterial
umbilical
Catéter arterial umbilical
Material :(2 estudios )
•PVC (Policloruro de vinilo ) v/s Poliuretano
recubierto
heparina sin diferencia significativa
•Boros et al comparo la incidencia de trombosis
aórtica
en 10 niños con PVC y 10 niños con silastic el
resultado que 9 de los 10 niños con PVC tenian
trombos comparado con 1 de los niños con silastic
Barrington KJ.Umbilical artery catheters in the newborn :effects
of catheter materials .Cochrane Database of Systematic
Rewiews 1999,Issue 1 .Art No :CD000949.DOI
:10.1002/14651858 CD000949
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Cochrane Database Review encontro que la
heparinización de la solución infundida con 0.25
U/ml
es efectiva en la disminución de la probable
oclusión del catetér
Barrington KJ.Umbilical artery catheters in the newborn :effects of heparin
Cochrane Database of Systematic Reviews 1999
Soluciones recomendadas
Soluciones recomendadas
-Suero Fisiológico al
medio
-Suero Glucosado 5% con
Na CL 10% 35 Meq/lt
Uso de heparina (5 estudios)
-4 estudios (1 u/ml)1 estudio (0,25 u/ml)
-Heparinización disminuye la incidencia de
la oclusión del catetér
-Sin diferencia :trombosis aórtica
-Sin diferencia significativa :Muerte ,HIV,o
fenómenos isquémicos clínicos)
Montserrat Molgo N.Mauricio Naranjo L.Necrosis Periumbilical
Secundaria a Droga Vasoactiva.Revista Chilena
Dermatología.2006;22(2):117-119
Catéter arterial umbilical
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Neonatal Network /August 1994 Vol 13 Nº5 89-91
No administrar
Dopamina
Epinefrina
Fenilefrina
Indometacina
Barbitúricos
Cochrane Database Review 6 trabajos
controlados
Alta (sobre diafragma )v/s Baja (sobre bifurcación
aorta )
Los catéteres altos estaban asociados a una
disminución de la incidencia de
complicaciones clínicas vasculares
Sin diferencia en muerte ,HIV ni ECN
Barrington KJ.Catéters arteriales
umbilicales posición del catéter
(Revisión Cochrane)
Catéter arterial umbilical
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Catéter arterial umbilical
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-
Related Infectios Naomi P.O´Grady ,MD, Mary Alexander
,BS
Duración
•Remover CAU tan pronto como sea posible o
frente a cualquier signo de insuficiencia
vascular en las extremidades inferiores .No
deberían mantenerse por mas de 5 días
Categoría II
Velocidad de extracción de la
muestra
Velocidad de extracción
•20 RN Pre-Término 25-35 sem
•Peso 650-2540 gramos
•Compara el cambio de oxigenación cerebral 20 v/s 40 seg
(NIRS near infrared spetroscopy )
•20 seg disminuye significativamente la Hb 02 ,lo cual no ocurre
en 40 seg
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Fijación de Catéteres
Umbilicales
• Los cartridges:
- Se encuentran disponibles en una
gran variedad de combinaciones
- Se almacenan refrigerados (2-8
°C).
• El volumen de sangre necesario: 2-3
gotas de sangre entera fresca
• Se obtienen resultados en 2- 3
minutos
• Los resultados se visualizan en
pantalla y pueden
ser impresos
Gases en Sangre
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Complicaciones
•Malposición :Femoral ,glútea ,renal ,espinal anterior
Necrosis gluteoperineal ,parálisis del nervio ciático,
infarto medular
•Tromboembolismo
•Infecciosas
Colonización 44-55%
Infección 5%
•Hipertensión arterial
•Disfunciones renales
•Aneurisma aórtico abdominal
Jayashree Ramasethu Complications of
Vascular Catheters in the Neonatal
Intensive Care Unit
Catéter arterial umbilical
Mariana C.Baserga ,Asha Puri ,Augusto Sola Journal of Perinatology 2002;22:416-
419
El vasoespasmo causado por cateterización ocurre en < del 20% de
los casos,y en el caso de CAU ,puede ser tratado con vasodilatación
refleja por calentamiento de la pierna contralateral .Si la cianosis o el
blanqueamiento continua o empeora en los siguientes 15 minutos ,el
catéter debe ser removido.
ISQUEMIA NECROSIS
Nitroglicerina 2% 4mm/Kg lo cual equivale a 0,2 a 0,5 ug/kg/minuto IV
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Posibles rutas para la
contaminación de los
catéteres
• Manos contaminadas del
personal
• Flora habitual de la piel
• Contaminación causada
por ruptura de las
barreras del sistema IV
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Povidona
Bactericida a la mayoría de bacterias
hongos y virus.
Se debe aplicar con movimiento circular
hacia la periferia de la zona donde se
realizará el procedimiento > 30 segundos.
Requiere al menos 2 minutos de tiempo de
secado para permitir oxidación, que es lo
que mata a los microorganismos. Si no se
hace esto o si existen sustancias
orgánicas como la sangre, es infectiva
como antiséptico.
El principal problema en relación a
potenciales efectos adversos es que: la
utilización de antisépticos yodados
puede producir quemaduras y
alteraciones en el funcionamiento de la
glándula tiroides de los recién nacidos.
Clorhexidina
Potente antiséptico que actúa a bajas
concentraciones.
Amplio espectro antimicrobiano: Bacterias
Gram positivas, Bacterias Gram negativas,
Hongos yVirus.
Disminución efectiva en la tasa de
colonización cutánea a menos de la mitad.
Su uso se asocia con menores tasas de
septicemia relacionada a catéteres que la
yodo-povidona
Clorhexidina al 0.5% es más eficaz que
yodo-povidona al 10% en prevenir
colonización del sitio de inserción de vía
periférica.
Miles de recién nacidos han recibido
clorhexidina para limpieza corporal o
umbilical en países en desarrollo.
Su uso está asociado con menor riesgo de
onfalitis y mortalidad. Este dato es de
importancia por la escasez de efectos
adversos.
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Recomendaciones
El antiséptico de elección para la desinfección de la piel del neonato
(efectividad + seguridad), tanto para la colocación de un catéter
epidural o percutáneo como para la realización de una intervención
es la clorhexidina
Dos formas de aplicación han sido demostradas efectivas. Una es
con “suave o mínima fricción” (no circular) por 30 segundos. Otra
descrita, con clorhexidina al 0,5% + alcohol isopropílico, es usar dos
aplicaciones consecutivas de 10 segundos cada una, lo que reduce
significativamente el recuento de colonias comparado con la
aplicación única
En un metaanálisis la clorhexidina disminuyó el riesgo de bacteremia
asociada a catéter en un 49% comparado con la povidona yodada
María Teresa Montes ,Susana Ares ,Augusto Sola
Utilización de soluciones antisépticas en recién nacidos
Sociedad Iberoamericana de Neonatología,Julio 29 2008
Dispositivos sin aguja
Purgar ,desinfectar el sello de silicona antes de cualquier conexión
(gasas con clorhexidina alcohólica y esperar 30 segundos)
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Recomendaciones CAU
Limpieza de piel clorhexidina acuosa 05% -1%
Usar posición alta
Usar heparina para evitar trombosis
Extracción de sangre para exámenes debe ser más
de 20 segundos
Si no hay signos de complicaciones usar 5 días
Evitar infundir drogas vasoactivas
Designar personal entrenado y con competencias
documentada para la inserción y el cuidado de los
catéteres (IA)
Catéter venoso umbilical
Indicaciones
• Acceso vascular de emergencia
en reanimación
• Administración de líquidos,
farmácos y para extraer sangre
• Monitoreo PVC
• Acceso vascular para
exanguíneo transfusión
Contraindicaciones
• Onfalitis
• Onfalocele
• Gastrosquisis
• NEC
• Peritonitis
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Catéter venoso umbilical
Duración
Estudio :RNPT <1250
•Corta (CVU 7-10 días luego percutáneo )v/s Prolongada
(28 días)
•Resultado :Tiempo en que se produce la primera
infección
relacionada a catéter
•Corto 106 RN v/s Prolongada 104 RN
Incidencia de infección
Corta 13%
Prolongada 20%
Catéter venoso umbilical
Duración
Remover apenas deje de ser útil ,no debería manejarse
por más de 14 días ,mientras se maneje con técnica
aséptica Categoría II
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related
Infectios Naomi P.O´Grady ,MD, Mary Alexander ,BS
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Recomendaciones CVU
No usar Antibióticos profilácticos
Si no hay signos de complicaciones usar hasta por
14 días
Manejo por personal entrenado
Catéter percutáneo
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Bibliografía
Fijación tubo endotraqueal
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Brady June P.Gregory George A.Ventilación asistida en Klaus Fanaroff Asistencia del Recién nacido
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Hemingway.-Martha A Stabilization Technique for Endotracheal Tubes in Premature Infants. Neonatal
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Castillo Palacios Lidia A.Atención de Enfermería en los pacientes con asistencia respiratoria mecánica
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Van Deventer Tony R.,The “Handy Bar” :Endotracheal Tube .Stabilizing Bar .Neonatal Network /October
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Thibeault W.Donald ,Nelson ,P..Pulmonary Care of infants with endotracheal Tubes en Thibeault ,D.W
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Intubatión ,nasogastric & endotracheal tubes.http://www.pmxmedical com./catalog./page 45.html