Cuidados del paciente crítico neonatal

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Miriam Faunes Prez

Paciente Crtico Neonatal
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Facultad de Medicina
Servicio de Pediatra
Unidad de Neonatologa
E.M.Miriam Faunes Prez
Neonato Crtico
Neonato crtico es aquel recin nacido enfermo cuya
condicin patolgica afecta uno o ms sistemas, que
ponen en serio riesgo actual o potencial su vida y que
presenta condiciones de reversibilidad, que hacen
necesaria la aplicacin de tcnicas de monitorizacin,
vigilancia ,manejo y soporte vital avanzado
Jos M.Novoa ,Marcela Milad ,Guillermo Vivanco ,Jorge Fabres ,Rodrigo
Ramrez Recomendaciones de organizacin ,caractersticas y funcionamiento
en Servicios o Unidades de Neonatologa Rev.Chil.Pediatr 2009 ;80 (2);168-
187
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Unidad de Paciente Crtico
Cuidados Bsicos
Unidad de cuidados
intensivos
Unidad de tratamiento intermedio
Sala de atencin
inmediata u observacin
Puerperio
Prematuros
Extremos
Lactantes con
enfermedades
crnicas
R.N.patologas
Quirrgicas
R.N.patologa
Cardioquirgica
R.N que
requiren
ECMO

Data del ao 2007
Tiene 14 cuidados y
64 dimensiones
Tiene una validez
estadstica muy fuerte:
1 Alta confiabilidad del
registro de categorizacin
(Alfa de Cronbach = 0.878 ;
KMO= 0.867 y test de
Bartlett p <0.001)
2 Gold estndar para
determinar dependencia y
riesgo de cuidados de los
pacientes hospitalizados
versus el juicio clnico de
las enfermeras (Kappa de
Cohen= 0.529)
3 Alta sensibilidad y
especificidad de sus
puntajes (ROC).
INSTRUMENTO DE CATEGORIZACIN DE
USUARIOS POR DEPENDENCIA Y RIESGO
(CUDYR)
CUIDADOS DE ENFERMERIA QUE IDENTIFICAN
DEPENDENCIA
1.- Cuidados en Confort y Bienestar: Cambio ropa
2.- Cuidados en Confort y Bienestar: Movilizacin
3.- Cuidados en Alimentacin
4.- Cuidados en Eliminacin
5.- Apoyo Psicosocial y Emocional
6.- Vigilancia
CUIDADOS DE ENFERMERIA QUE IDENTIFICAN
RIESGO
7.- Control diario de Signos Vitales
8.- Balance Hdrico
9.- Cuidados en Oxigenoterapia
10.- Cuidados diarios de la Va Area
11.- Intervenciones Profesionales
12.- Cuidados de Piel y Curaciones
13.- Administracin de Tratamiento Farmacolgico
14.- Presencia de Elementos Invasivos
ESCALA DE DEPENDENCIA
Dependencia total: 13 a 18 puntos
Dependencia parcial: 7 a 12 puntos
Autosuficiencia parcial: 0 a 6 puntos
ESCALA DE RIESGO
Mximo riesgo: 19 a 24 puntos
Alto riesgo: 12 a 18 puntos
Mediano riesgo 6 a 11 puntos
Bajo riesgo: 0 a 5 puntos
FUENTE: Robles C.,Garca,A ; Camus, L.: Proyecto Modelo de Asignacin de Personal de Enfermera segn dependencia y riesgo de
cuidados y complejidad de tratamiento mdico (MAPE)"FONIS SA06I20025. MINISTERIO DE SALUD, CONICYT
Categoras
Bajo Riesgo /
Autosuficiencia Parcial
Mediano Riesgo/
Autosuficiencia
Parcial
AltoRiesgo/
Autosuficiencia
Parcial
Mximo Riesgo/
Autosuficiencia
Parcial
3
Bajo Riesgo/
Dependencia Parcial
Mediano Riesgo/
Dependencia Parcial
AltoRiesgo/
Dependencia Parcial
Mximo Riesgo/
Dependencia Parcial
2
Bajo Riesgo/
Dependencia Total
Mediano Riesgo/
Dependencia Total
AltoRiesgo/
Dependencia Total
Mximo Riesgo/
Dependencia Total
1
D C B A
Aspectos claves
Derivacin del paciente crtico
Recepcin del paciente crtico
Manejo de va area artificial
Monitoreo hemodinmico
Catteres centrales
Perfil de competencias del personal de enfermera
Organizacin de una red de
traslado
Traslados de pacientes crticos
Areo no crtico (vuelo comercial
)
Terrestre crtico
Traslados de pacientes no
crticos
Gobierno de Chile Ministerio de Salud Red de Neonatologa
Departamento de Diseo y Planificacin de Redes Nacionales
Divisin de Gestin de Red Asistencial Ministerio de Salud
Areo crtico
Terrestre no crtico
Hospital Stero del Ro
Arica ,Iquique ,
Antofagasta,Atacama ,
Coquimbo ,Aconcagua
Hospital San Jos
Valparaso ,San Antonio,
Via del Mar,Quillota,
Libertador B.OHiggins
Hospital
G.G.Benavente
Maule,Arauco ,Bo
Bo,Concepcin uble,
Talcahuano,Araucana
Norte Araucana Sur
Hospital Luis Tisn
Llanquihue,Chilo ,Palena,Osorno,
Valdivia,Aysen ,Magallanes
Red Nacional Oxdo Ntrico
Octubre 2006
Traslado oportuno
La decisin de trasladar a un paciente se basa en la
evaluacin de los beneficios potenciales versus los riesgos
Valorar el riesgo
Antes de ejecutar un traslado el clnico debe precisar la necesidad y
relevancia de ste ,segn ello deber estimarse el riesgo en base a 7
condiciones bsicas
a)Estabilidad Hemodinmica
b)Estabilidad respiratoria
c)Estabilidad neurolgica
d)Vas de acceso venoso
e)Requerimientos de oxgeno
f)Patologa quirrgica
g)Duracin del traslado
Clasificacin segn riesgo
Riesgo Bajo
Estabilidad hemodinmica,
sin apoyo de drogas ni volumen
Respiracin espontnea
Nivel de conciencia :Vigil
Sin va venosa
Necesidad de oxgeno < 30%
Patologa no quirrgica
Duracin estimada < a 2 horas
Riesgo Moderado
Estabilidad hemodinmica en base a volumen
Dificultad respiratoria creciente ,polipnea
Nivel de conciencia :Sopor
Menos de 3 vas venosas
Necesidad de oxgeno entre 30 y 50%,en Hood
Patologa quirrgica electiva
Duracin entre 2 y 8 horas
Dr Andrs Pea Valds Transporte Neonatal
Servicio de Neonatologa Hospital San Juan
de Dios La Serena Chile 2005
www.prematuros .cl
Riesgo Alto
Estabilidad hemodinmica con apoyo
de volumen y/o drogas vasoactivas
Inestabilidad respiratoria que obligue a
intubacin endotraqueal
Ms de 3 vas venosas
Oxgeno superior a 50% ,en Hood
Ciruga de urgencia
(Mielomeningocele,Gastrosquisis,HDC)
Duracin del traslado > de 8 horas
Indice Oxigenacin (IO)
IO = MAP x FIO
2
x 100
PaO
2
Criterio ECMO
Terapia Mxima
IO > 40 por > 4hrs = 60-80% mortalidad
Integracin obsttrica neonatal
Entrenamiento del personal
Trabajo en equipo (multidisciplinario )
Integracin de la familia
Gestin de recursos que permitan ,seguridad
,calidad
y continuidad de la atencin
Cuidados bsicos del R.N
Prevencin de infecciones
Monitoreo hemodinmico y de
oxigenacin
Cuidados en V.M
oxigenoterapia,administracin
de surfactante
Monitoreo de exmenes y
procedimientos diagnsticos
Prevencin y manejo del stress y
dolor
Manejo estricto del balance
hidroelectroltico
Administracin y control de
drogas vasoactivas
Administracin controlada de
terapia inhalatoria con Noi
Cuidados del paciente en ECMO
Recepcin del paciente
crtico
Va area artificial
Intubacin endotraqueal
Fijacin del tubo endotraqueal
Aspiracin del tubo endotraqueal
+ 80% de RN en UCI: intubacin endotraqueal.
En Neonatologa UC ao 2004-2008:
Ao 2004 2005 2006 2007 2008
N pacientes c/VM 161 176 173 172 246
N das VM 1215 1010 1435 1611 2301
Promedio de das VM 7,54 5,73 8,29 9,36 9,35
Va oral o nasal
Material del tubo
Uso de tubo con cuff en recin nacidos
Tamao del tubo
Cambio electivo
Largo de tubo
Duracin del procedimiento
Sedacin para intubacin
Intubacin consiste en la insercin un tubo en la trquea
del paciente a travs de las vas respiratorias altas , con el
propsito de realizar un soporte ventilatorio y oxigenacin
Va nasal u oral ?
Antecedentes
La eleccin para una ruta oral o nasal es usualmente
determinada por la prctica institucional ,basado en la
experiencia clnica y los beneficios y complicaciones de
una ruta comparada con otra (Roberton 1992)
Se incluyeron dos estudios, el de Spitzer 1982 y el de
McMillan 1986, donde el N promedio fue de 85
neonatos en uno y 91 en otro . No se demostr
diferencias significativas en cuanto a complicaciones
post extubacin ( mal posicin del tubo, extubacin
accidental, bloqueo del tubo, re-intubacin, septicemia,
infeccin clnica y trauma local)
Una tendencia a la atelectasia post extubacin en los
nios menores de 1500 gramos intubados por va nasal
Kaye Spence ,Peter Barr Nasal versus oral intubation for
mechanical of newborn infants Cochrane Database of
Systemic Reviews 1999
Va nasal u oral ?
La ruta nasal para la intubacin parece ser ms
dificultosa, por lo que la va oral es utilizada en los casos
de urgencia y en operadores inexpertos
La va oral parece ser ms estable con los cambios de
posicin de la cabeza
Las ltimas revisiones bibliogrficas sobre el uso de
intubacin nasal versus la oral en recin nacidos no son
concluyentes, ya que estiman necesario estudios
actuales con un grupo ms grande de nios, para que
los resultados sean concluyentes
Tipo de Material
Tubos de PVC transparentes y
Siliconados
Con o sin baln de PVC
transparente
Antecedentes
El tubo endotraqueal debe ser de un material
hipoalergnico y flexible, preferiblemente
transparente para poder ver a su travs la existencia de
secreciones o sangre
Es recomendable que tengan marcas numricas para
conocer la longitud del tubo que introducimos en la
trquea y valorar as posteriormente si ste se ha movido
Deben tener un dimetro uniforme en toda su longitud y
no tener punta adelgazada
Los tubos endotraqueales tienen una lnea negra
cercana a la punta del tubo ,que se denomina gua de
cuerdas vocales!!
Existen tubos recubiertos en plata que se mantienen en
estudio y que reduciran el riesgo de neumonas
Tubos Reforzados
Cuenta con un anillo metlico
en espiral,a lo largo del tubo
para
evitar la deformacin y el
colapsamiento
Se utilizan en situaciones
especiales, como en
intervenciones mxilo faciales,
en intervenciones en las que la
posicin del paciente sea
prono
Los reforzados son de PVC
transparente y los podemos
encontrar con y sin baln
El cartlago cricoides es la estructura
que representa la regin ms estrecha
de la laringe en el nio ,es el nico anillo
cartilaginoso completo lo que lo hace no
expandible
El cartlago cricoides deja de ser el sitio
ms estrecho de la va area alrededor
de los diez o doce aos ,por lo que
algunos autores recomiendan el uso de
tubos endotraqueales con cuff en nios
mayores de ocho aos
Tubo con o sin cuff?
Dr Gustavo Vega Gil Hernndez La va
area del paciente peditrico y su
manejo
Se debe realizar un Cambio
electivo?
El cambio del tubo endotraqueal no debera ser electivo,
sino que frente a la aparicin de complicaciones, ya que el
procedimiento en si implica estrs para el recin nacido,
desconexin del sistema de ventilacin y posible dao de la
va area por intentos fallidos
Existen una serie de complicaciones asociadas al tubo
endotraqueal que pueden hacer necesario su cambio de
forma programada:
Fuga de aire alrededor del tubo
Obstruccin del tubo por acodadura, acumulacin de
secreciones o sangre
Infecciones ( cuyo foco original se sospecha que es el tubo
)
Tamao del tubo
Seleccionar el tamao del tubo en base al peso y la edad
gestacional
Considerar acortar el tubo a 13 15 cms
Estilete es opcional
Tamao del tubo (mm) Peso Edad
Gestacional
(dimetro interno) (g)
(semanas)
2,5 Bajo 1.000 Bajo
28
3,0 1.000-2.000 28-
34
3,5 2.000-3.000 34-
38
3,5-4,0 Sobre 3.000
Sobre 38
Tamao del tubo
Los tubos
endotraqueales de
dimetro pequeo
aumentan la
resistencia de la va
area y el trabajo
respiratorio
El programa de resucitacin neonatal recomienda un
tiempo lmite de 20 segundos para la intubacin
Reanimacin Neonatal Texto 5ta
edicin
American Heart Association
American Academy of Pediatrics 2006
La intubacin endotraqueal es una prctica comn en las
unidades intensivas neonatales
Se ha demostrado que la intubacin despierta (sin
premedicacin) en adultos y nios genera dolor y estrs
fisiolgico. Y en neonatos se han descrito alteraciones
fisiolgicas similares como bradicardia, hipoxemia, incremento
de la presin sistlica,y aumento de la presin intracraniana
secundario a la estimulacin vagal etc. (Marshall1984: Millar
1994;Raju 1980;Stow 1988)
La intubacin sin premedicacin puede incrementar el riesgo
de trauma de la va area, que en neonatos puede significar
una subsecuente estenosis subgltica
Los beneficios de la premedicacin del recin nacido seran
menos trauma de la va area, mejor visualizacin de la glotis
por disminucin de secreciones y menos cambios fisiolgicos
Intubacin endotraqueal con
Sedacin ?
Intubacin endotraqueal con
Sedacin?
Las drogas utilizadas son: los ansiolticos, analgsicos,
bloqueadores neuromusculares y anticolinrgicos
La mayora de las UCIs neonatales no tienen una poltica o un
protocolo para el uso de premedicacin para intubacin
Un estudio realizado en 101 unidades neonatales demostr
que alrededor del 97% de ellas raramente usaban algn
sedante o relajante muscular para facilitar la intubacin
La eficacia de la premedicacin para prevenir el dolor en
neonatos durante la intubacin ha sido constantemente
revisado (Shah 2002) y los autores concluyen que la
intubacin despierta es probablemente inapropiada en la
mayora de los neonatos
Fijacin tubo endotraqueal
Antecedentes
La inadecuada fijacin del tubo endotraqueal ha sido reportado
como la causa ms comn de extubacin accidental (Veldman 2006)
La reintubacin que sigue a una extubacin no planeada puede
exponer al nio a un dolor adicional y trauma
Cada intento de intubacin es un riesgo potencial de trauma local de
la boca y faringe por el laringoscopio (Ahluwalia 2005) y cuerdas
vocales y trquea por el tubo endotraqueal
La prdida de la piel secundario a repetidas remocin de las telas
adhesivas pueden predisponer a infeccin y dolor
La ptima posicin para la punta del tubo endotraqueal en el recin
nacido es la mitad entre la laringe y la carina. Debido a que esta
distancia es muy corta ,hay mnimo margn de error
Lai M,Inglis GDT ,Hose K,Jardine LA,Davies MW .Methods for securing
endotracheal
Tubes in newborn infants .Cochrane Database of Systemic Rewiews 2009 ,Issue
2,Art NO
CD007805.DOI:10.1002/14651858.CD007805
Aparte de la extubacin accidental ,una inadecuada fijacin
puede guiar a la introduccin del tubo resultando en una
intubacin bronquial con el subsecuente colapso pulmonar
(atelectasias) o neumotrax
Muchos mtodos de fijacin endotraqueal han sido empleados
con diferente grado de xito y complicaciones
La facilidad y el xito de cada mtodo puede ser afectado por
el nivel de entrenamiento del personal mdico y de enfermera
Las complicaciones reportadas por intubaciones prolongadas
incluye el desarrollo de aras de presin y deformidades
cosmticas ,dao de la va area, estenosis subgltica ,fisura
palatina iatrognica (Ahluwalia 2005) surco palatino (Macey
Dare 1999) y defectos en la denticin (Angelos 1989)
Lai M,Inglis GDT ,Hose K,Jardine LA,Davies MW .Methods for securing
endotracheal
Tubes in newborn infants .Cochrane Database of Systemic Rewiews 2009 ,Issue
2,Art NO
CD007805.DOI:10.1002/14651858.CD007805
Existe evidencia de cual es el mejor sistema de fijacin de
tubo endotraqueal en R.N.?
Neonatal and Pediatric Endotracheal Tube
Care
Respiratory Care
Cut tape to "H" Configuration
Secure to ETT
Place Pink "HY" Tape Finished Taping
ETT should be midline
Neonatal and Pediatric Endotracheal Tube Care Respiratory
Care
Thomas E.T.Tube Holder
Mary Ann Fletcher ,Mhairi G.Mac Donald Atlas
of Procedure in Neonatology ,Second Edition
1983-1993 J.B.Lippincott Captulo 32 Tracheal
Intubation pp 258-259
Cussel G,Levy L,Thompson RE
A method of securing
orotracheal
Tubes in neonatal respiratory
care
Pediatrics 1974;53(2)266-7
Mary Ann Fletcher Tracheal Intubation Atlas
of Procedures in Neonatology Secon Edition
1993
Duoderm Extra Thin
Adhesivo Plstico
(pink )tela (Smith and
Nepphew Ltd)
Adhesivo lquido
Mastisol
Martha Hemingway A Stabilization Technique for
Endotracheal Tubes in Premature Infants Neonatal
Network Network 1997 ;16(1):76-77
Petros AJ .A new disposable system for tracheal fixation in children
Anaesthesia 1997 ;52 (4) :382-3
Fijacin tubo
endotraqueal
Miriam Faunes ,Mara Eugenia Prez
Tcnica de Fijacin de Tubo Endotraqueal
Pediatra al Da 2003 ;19 (1)pp 27-29
Fijacin tubo
endotraqueal
Tela Microfoam 3M
Tela Durapore
Goma de silicona chanchito!!
Opcional Adhesivo para piel
Miriam Faunes ,Mara Eugenia Prez
Tcnica de Fijacin de Tubo Endotraqueal
Pediatra al Da 2003 ;19 (1)pp 27-29
Fijacin tubo
endotraqueal
S.Cavalieri Anestesia en el menor de
un ao Hospital Luis Calvo Mackenna
Fijacin tubo
endotraqueal por va
nasal
Conclusiones
Se describen muchos dispositivos y tcnicas de fijacin en la
literatura. Ninguno puede evitar todas las extubaciones o
malas posiciones accidentales (Khodayar Rais Bahrami
2002)
Un sistema demostr ser superior (clamp v/s sistema
tradicional) en disminuir las tasas de extubacin accidental (De
Jonge MH,White M 1998)
El sistema de fijacin de tubo endotraqueal adoptado por el
equipo de enfermeras de nuestra unidad ha resultado ser
efectivo en la estabilizacin del tubo endotraqueal con bajas
tasas de extubacin accidental (reporte de incidentes )
Durante el traslado de pacientes crticos no se han reportado
extubaciones accidentales de un total de 207 pacientes
trasladados ventilados (2001-2009)
Conclusiones
Cada equipo de trabajo debe unificar el tipo de fijacin
endotraqueal que permita evaluar las complicaciones y
seguimiento de los paciente
Notificar los incidentes de extubacin accidental
La tasa de extubaciones accidentales es uno de los
indicadores de la calidad de atencin
Probablemente existan otros factores que influyan en la
extubacin accidental como nmero de pacientes por
enfermera ,complejidad de los pacientes , pacientes
secretores, sedacin utilizada ,entrenamiento del personal
Aspiracin endotraqueal
Necesidad de aspiracin
Aumentar la FiO2 (Hiperoxigenacin ,Hiperinflacin )
Aspiracin por rutina
Profundidad en la introduccin de la sonda aspiracin
Tamao de la sonda de aspiracin
Presin de aspiracin y nmero de veces
Aspiracin abierta v/s Aspiracin cerrada
Instilacin de rutina con suero fisiolgico
La aspiracin endotraqueal es un procedimiento utilizado para
mantener la permeabilidad de la va area y favorecer la
ventilacin en los RN intubados.
La presencia de un tubo endotraqueal altera la habilidad del
organismo de movilizar y expectorar las secreciones y puede
incrementar la produccin de moco
El tubo en la trquea causa dao de las clulas ciliares, inhibe
el reflejo de la tos y pasa por alto la humedificacin de la va
area
Durante la aspiracin se han reportado episodios de
bradicardia, hipoxia, alteraciones de la PA. Estos se han
asociado a la interrupcin de la VM, reflejos vagales y
disminucin del volumen pulmonar.
Cundo aspirar el tubo endotraqueal ?
La aspiracin debe estar basada en la valoracin individual del
paciente y la identificacin de los siguientes signos clnicos
Secreciones visibles por el tubo endotraqueal
Secreciones audibles
Disminucin de los sonidos respiratorios
Cada de la saturacin de oxgeno
Disminucin del movimiento torcico
Cambios en los valores de los gases arteriales
Cambios en el patrn respiratorio
Bradicardia
Agitacin del paciente
Incremento de la presin proximal de la va area en el ventilador
Denice L.Gardner,Lee Shirland Evidence Based Guideline for Suctioning the
Intubated Neonate and Infant Neonatal Network Vol 28 ,N 5 ,September
/October 2009
/October 2009
Es la hiperoxigenacin ms efectiva que la hiperinflacin en
reducir las complicaciones asociadas con la aspiracin ?
El uso del 100% de oxgeno para preoxigenacin antes de la aspiracin
en recin nacido pre-trminos puede producir hiperoxemia
Leucomalacia periventricular ,ROP,DBP
Tanto la hipoxemia como la hiperoxemia debe evitarse
El aumento de un 10-20% puede ser suficiente para prevenir la
hipoxemia durante la aspiracin del tubo endotraqueal (Tolles and
Stone)1990
La hiperinflacin puede disminuir el gasto cardaco y presin arterial,
volutrauma
/October 2009
Se debe aspirar cuando este clnicamente indicado o aspirar a
intervalos para mantener la permeabilidad del tubo
disminuyendo la incidencia de infeccin?
La aspiracin debe estar basada en la valoracin clnica
y
no realizada en forma rutinaria
/October 2009
Cual es el tamao de la sonda de aspiracin y la profundidad
de la insercin ?
La sonda de aspiracin no debe exceder la mitad del
dimetro del tubo endotraqueal
La evidencia sugiere que la aspiracin profunda
puede
ser daina para la trquea y el bronquio
Por lo tanto la tcnica poco profunda es
recomendada(no sobrepasar la punta del tubo
endotraqueal)
/October 2009
Cul es la presin negativa , el tiempo que se debe aplicar y
nmero de veces?
La presin negativa recomendada debe ser baja y que remueva
adecuadamente las secreciones
Presin negativa recomendada 50-80 mmHg (Hodge)
60-100 mmHg (Birsall)
100 mmHg (NRP AAP-AHA)
Escala Valor
Pulgadas de mercurio : 3-5 inch Hg
Milmetros de mercurio : 80 - 100 mmHg
Centmetros de agua : 110 cm H2O
Kilo Pascal : 13.3 kPa
El uso de presiones ms altas durante la aspiracin no
incrementa la cantidad de secreciones obtenidas
/October 2009
Cul es la presin negativa , el tiempo que se debe aplicar y
nmero de veces?
Estudios recientes recomiendan limitar la aplicacin de
la presin negativa a 10 a 15 segundos porque un
tiempo
ms largo esta asociado con el riesgo de hipoxemia
,dao
de la mucosa y mayor prdida de volumn pulmonar
Algunos autores sugieren limitar el nmero a no ms de
3 veces
Permitir que el paciente se recupere entre las
aspiraciones
/October 2009
Es la tcnica de aspiracin abierta ms efectiva que la tcnica
de aspiracin cerrada en minimizar los cambios en los
parmetros fisiolgicos y la prevecin de atelectasias?
Los datos obtenidos durante la revisin no apoya el
concepto que el sistema cerrado sea ms costo efectivo
que el sistema abierto
Uno de los estudios muestra que el tiempo para que
todos
lo parmetros retornen a los valores basales fue
significativamente ms corto en el sistema cerrado
/October 2009
Es la instilacin de la solucin fisiolgica ms efectiva en
remover las secreciones ?
Existe una gran cantidad de estudios que comunican los
efectos adversos y las complicaciones asociadas a la
instilacin de Solucin fisiolgica
Por lo tanto la instilacin rutinaria de Solucin fisiolgica no
esta recomendada
Solucin fisiolgica para limpiar el catter en el sistema
cerrado
Monitoreo Hemodinmico
Objetivos del Monitoreo Hemodinmico Invasivo
Conocer en forma objetiva y continua el estado del paciente
y
sus tendencias
Dirigir ,orientar y evaluar la conducta teraputica
Alertar sobre alteraciones fisiolgicas o cambios
adversos en el paciente
Determinar la probabilidad de supervivencia y pronstico
Dispositivos Intravasculares
Transitorios
Permanentes
Centrales Perifricos
Centrales
Catter Venoso Central
Transitorio (CVCT)
Percutneo
Catetr de Arteria
Pulmonar (CAP)
Catter Umbilical
Catter Venoso
Perifrico
Catter Arterial
Perifrico
Tunelizado
Con Bolsillo
Algunos tpicos de
Catteres Centrales
Ao 2004 2005 2006 2007 2008
N pacientes c/Catters Centrales 171 208 199 193 229
N das paciente c/Catteres C 2021 2151 2168 3409 3607
Promedio de das Catters C 11,8 10,3 10,9 17,6 15,7
Catter arterial umbilical
www.NEJM.ORG October 9,2008
Indicaciones
Monitorizacin frecuente o
continua de gases arteriales
Monitorizacin invasiva
continua de P/A
Angiografa
Reanimacin
Contraindicaciones
Evidencia de compromiso
vascular en extremidades
inferiores
Peritonitis
NEC
Onfalitis
Onfalocele
Gastrosquisis
Tipo de catter :(Wesstrom 1979)
Orificio terminal :Menor incidencia de trombosis
artica v/s orificio lateral RR 0.27 (IC 95% 0.11
a
0.67)
Barrington KJ.Umbilical artery catheters in the newborn :effects of catheter
design (end vs side hole )Cochrane Database of Systemic Rewiews
1999,Issue 1 Art .No:CD000508.DOI:
Catter arterial
umbilical
Material :(2 estudios )
PVC (Policloruro de vinilo ) v/s Poliuretano
recubierto
heparina sin diferencia significativa
Boros et al comparo la incidencia de trombosis
artica
en 10 nios con PVC y 10 nios con silastic el
resultado que 9 de los 10 nios con PVC tenian
trombos comparado con 1 de los nios con silastic
Barrington KJ.Umbilical artery catheters in the newborn :effects
of catheter materials .Cochrane Database of Systematic
Rewiews 1999,Issue 1 .Art No :CD000949.DOI
:10.1002/14651858 CD000949
Cochrane Database Review encontro que la
heparinizacin de la solucin infundida con 0.25
U/ml
es efectiva en la disminucin de la probable
oclusin del catetr
Barrington KJ.Umbilical artery catheters in the newborn :effects of heparin
Cochrane Database of Systematic Reviews 1999
Soluciones recomendadas
Soluciones recomendadas
-Suero Fisiolgico al
medio
-Suero Glucosado 5% con
Na CL 10% 35 Meq/lt
Uso de heparina (5 estudios)
-4 estudios (1 u/ml)1 estudio (0,25 u/ml)
-Heparinizacin disminuye la incidencia de
la oclusin del catetr
-Sin diferencia :trombosis artica
-Sin diferencia significativa :Muerte ,HIV,o
fenmenos isqumicos clnicos)
Montserrat Molgo N.Mauricio Naranjo L.Necrosis Periumbilical
Secundaria a Droga Vasoactiva.Revista Chilena
Dermatologa.2006;22(2):117-119
Neonatal Network /August 1994 Vol 13 N5 89-91
No administrar
Dopamina
Epinefrina
Fenilefrina
Indometacina
Barbitricos
Cochrane Database Review 6 trabajos
controlados
Alta (sobre diafragma )v/s Baja (sobre bifurcacin
aorta )
Los catteres altos estaban asociados a una
disminucin de la incidencia de
complicaciones clnicas vasculares
Sin diferencia en muerte ,HIV ni ECN
Barrington KJ.Catters arteriales
umbilicales posicin del catter
(Revisin Cochrane)
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-
Related Infectios Naomi P.OGrady ,MD, Mary Alexander
,BS
Duracin
Remover CAU tan pronto como sea posible o
frente a cualquier signo de insuficiencia
vascular en las extremidades inferiores .No
deberan mantenerse por mas de 5 das
Categora II
Velocidad de extraccin de la
muestra
Velocidad de extraccin
20 RN Pre-Trmino 25-35 sem
Peso 650-2540 gramos
Compara el cambio de oxigenacin cerebral 20 v/s 40 seg
(NIRS near infrared spetroscopy )
20 seg disminuye significativamente la Hb 02 ,lo cual no ocurre
en 40 seg
Fijacin de Catteres
Umbilicales
Los cartridges:
- Se encuentran disponibles en una
gran variedad de combinaciones
- Se almacenan refrigerados (2-8
C).
El volumen de sangre necesario: 2-3
gotas de sangre entera fresca
Se obtienen resultados en 2- 3
minutos
Los resultados se visualizan en
pantalla y pueden
ser impresos
Gases en Sangre
Complicaciones
Malposicin :Femoral ,gltea ,renal ,espinal anterior
Necrosis gluteoperineal ,parlisis del nervio citico,
infarto medular
Tromboembolismo
Infecciosas
Colonizacin 44-55%
Infeccin 5%
Hipertensin arterial
Disfunciones renales
Aneurisma artico abdominal
Jayashree Ramasethu Complications of
Vascular Catheters in the Neonatal
Intensive Care Unit
Mariana C.Baserga ,Asha Puri ,Augusto Sola Journal of Perinatology 2002;22:416-
419
El vasoespasmo causado por cateterizacin ocurre en < del 20% de
los casos,y en el caso de CAU ,puede ser tratado con vasodilatacin
refleja por calentamiento de la pierna contralateral .Si la cianosis o el
blanqueamiento continua o empeora en los siguientes 15 minutos ,el
catter debe ser removido.
ISQUEMIA NECROSIS
Nitroglicerina 2% 4mm/Kg lo cual equivale a 0,2 a 0,5 ug/kg/minuto IV
Posibles rutas para la
contaminacin de los
catteres
Manos contaminadas del
personal
Flora habitual de la piel
Contaminacin causada
por ruptura de las
barreras del sistema IV
Povidona
Bactericida a la mayora de bacterias
hongos y virus.
Se debe aplicar con movimiento circular
hacia la periferia de la zona donde se
realizar el procedimiento > 30 segundos.
Requiere al menos 2 minutos de tiempo de
secado para permitir oxidacin, que es lo
que mata a los microorganismos. Si no se
hace esto o si existen sustancias
orgnicas como la sangre, es infectiva
como antisptico.
El principal problema en relacin a
potenciales efectos adversos es que: la
utilizacin de antispticos yodados
puede producir quemaduras y
alteraciones en el funcionamiento de la
glndula tiroides de los recin nacidos.
Clorhexidina
Potente antisptico que acta a bajas
concentraciones.
Amplio espectro antimicrobiano: Bacterias
Gram positivas, Bacterias Gram negativas,
Hongos yVirus.
Disminucin efectiva en la tasa de
colonizacin cutnea a menos de la mitad.
Su uso se asocia con menores tasas de
septicemia relacionada a catteres que la
yodo-povidona
Clorhexidina al 0.5% es ms eficaz que
yodo-povidona al 10% en prevenir
colonizacin del sitio de insercin de va
perifrica.
Miles de recin nacidos han recibido
clorhexidina para limpieza corporal o
umbilical en pases en desarrollo.
Su uso est asociado con menor riesgo de
onfalitis y mortalidad. Este dato es de
importancia por la escasez de efectos
adversos.
Recomendaciones
El antisptico de eleccin para la desinfeccin de la piel del neonato
(efectividad + seguridad), tanto para la colocacin de un catter
epidural o percutneo como para la realizacin de una intervencin
es la clorhexidina
Dos formas de aplicacin han sido demostradas efectivas. Una es
con suave o mnima friccin (no circular) por 30 segundos. Otra
descrita, con clorhexidina al 0,5% + alcohol isoproplico, es usar dos
aplicaciones consecutivas de 10 segundos cada una, lo que reduce
significativamente el recuento de colonias comparado con la
aplicacin nica
En un metaanlisis la clorhexidina disminuy el riesgo de bacteremia
asociada a catter en un 49% comparado con la povidona yodada
Mara Teresa Montes ,Susana Ares ,Augusto Sola
Utilizacin de soluciones antispticas en recin nacidos
Sociedad Iberoamericana de Neonatologa,Julio 29 2008
Dispositivos sin aguja
Purgar ,desinfectar el sello de silicona antes de cualquier conexin
(gasas con clorhexidina alcohlica y esperar 30 segundos)
Recomendaciones CAU
Limpieza de piel clorhexidina acuosa 05% -1%
Usar posicin alta
Usar heparina para evitar trombosis
Extraccin de sangre para exmenes debe ser ms
de 20 segundos
Si no hay signos de complicaciones usar 5 das
Evitar infundir drogas vasoactivas
Designar personal entrenado y con competencias
documentada para la insercin y el cuidado de los
catteres (IA)
Catter venoso umbilical
Indicaciones
Acceso vascular de emergencia
en reanimacin
Administracin de lquidos,
farmcos y para extraer sangre
Monitoreo PVC
Acceso vascular para
exanguneo transfusin
Contraindicaciones
Onfalitis
Onfalocele
Gastrosquisis
NEC
Peritonitis
Duracin
Estudio :RNPT <1250
Corta (CVU 7-10 das luego percutneo )v/s Prolongada
(28 das)
Resultado :Tiempo en que se produce la primera
infeccin
relacionada a catter
Corto 106 RN v/s Prolongada 104 RN
Incidencia de infeccin
Corta 13%
Prolongada 20%
Duracin
Remover apenas deje de ser til ,no debera manejarse
por ms de 14 das ,mientras se maneje con tcnica
asptica Categora II
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related
Infectios Naomi P.OGrady ,MD, Mary Alexander ,BS
Recomendaciones CVU
No usar Antibiticos profilcticos
Si no hay signos de complicaciones usar hasta por
14 das
Manejo por personal entrenado
Catter percutneo
Bibliografa
Fletcher Mary Ann Tracheal Intubatin en Atlas of Procedures in Neonatology, Fletcher.-Mary Ann, Mac
Donald Mhairi G. Second Edition 1993. J.B. Lippincott Company Philadelphia pp 253-269
Galleguillos J., Olavarria M.V Manual de Cuidados Intensivos Neonatales.
Editorial Mediterraneo 1987 pp229
Brady June P.Gregory George A.Ventilacin asistida en Klaus Fanaroff Asistencia del Recin nacido
de alto riesgo.Editorial Panamericana 3era edicin 1987 Capitulo 9 pp 226-243
Richards D Steven, A Method for Securing Pediatric Endotracheal Tubes Anesthesia and Analgesia
April 1981 Vol 60 ,N| 4 ,.pp224-225.
Hemingway.-Martha A Stabilization Technique for Endotracheal Tubes in Premature Infants. Neonatal
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Castillo Palacios Lidia A.Atencin de Enfermera en los pacientes con asistencia respiratoria mecnica
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Van Deventer Tony R.,The Handy Bar :Endotracheal Tube .Stabilizing Bar .Neonatal Network /October
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Spence K ,Barr P.Nasal versus oral intubation for mechanical ventilation of newborn
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Thibeault W.Donald ,Nelson ,P..Pulmonary Care of infants with endotracheal Tubes en Thibeault ,D.W
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Intubatin ,nasogastric & endotracheal tubes.http://www.pmxmedical com./catalog./page 45.html

Cuidados del paciente crítico neonatal

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