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T2.

Conceptos y modelos
En la ciencia tenemos 3 niveles de análisis: 1. Teórico: medios conceptuales y materiales. 2. Experimental 3. Técnico. Un criterio es una norma o conjunto de normas o propiedad que guían el conocimiento. “Guiar el conocimiento” implica delimitar qué hechos son importantes para comprender el objeto y la ordenación de los datos según su importancia. Elegir un criterio supone, generalmente, excluir a otros. a) Criterio estadístico Entrado el XIX la psicopatología se adhiere a las ciencias naturales, y a la estadística. Postulados centrales: distribución normal (patológico = anormal) y continuidad (patología = exacerbación por defecto o exceso de lo normal, diferencias de grado) b) Criterios sociales e interpersonales Consensual (Sullivan): lo psicopatológico es producto del consenso. Adaptación: adaptativo = normal. Gran indeterminación. Condiciones situacionales: responsables de psicopatologías. c) Criterios subjetivos, intrapsíquicos o personales. Quejas, manifestaciones verbales y conductuales. Criterio alguedónico de Schneider (sufrimiento propio o ajeno) Criterios insuficientes. No distinguen entre reacciones normales ante estrés y psicopatología, ni buscan la génesis de esta. d) Criterios biológicos Las psicopatologías son la expresión de alteraciones y/o disfunciones en el funcionamiento de la estructura o proceso biológico que las sustenta. Las alteraciones pueden estar causadas por agentes patógenos externos (dis), carencia de elementos constituyentes (a), ruptura en el equilibrio de procesos, elementos o estructuras (hiper o hipo). Asumir etiología orgánica implica usar el término “enfermedad mental”

Un modelo es una forma global de conceptualizar el área de estudio. Es una orientación para explicar la conducta. Una teoría es más específica: propone un conjunto de proposiciones susceptibles de probarse. Las 3 acepciones de modelo: 1) Forma de concebir el status quo de la psicopatología: “escuelas de psicopatología” Ciencia diferenciada (definición del objeto, procedimientos técnicos y metodológicos) 2) Analogía: modelos animales, condicionamiento… donde el modelo es útil también experimentalmente. Price: modelo como análogo conceptual que recurre a fenómenos conocidos para investigar los que se ignoran. 3) Paradigma: forma de abordar el objeto de estudio, tipo de problemas que se plantean, y tipo de información y metodología. a. Metáfora de la realidad b. Ejemplar metodológico (consenso de la comunidad científica: qué problemas y cómo resolverlos) c. Asiento institucional de la comunidad científica. ¿Por qué tantos modelos distintos en Psicopatología? 1. Indeterminación conceptual (etapa pre-científica: falta de criterios compartidos y relatividad de estos) 2. Relatividad sociocultural del objeto de estudio (el cambio de criterios suele darse por avatares políticos, económicos, culturales)

Los modelos se distinguen por el mayor o menor énfasis que pongan en cada criterio. M. psicodinámico: procesos psicológicos como causa de problemas mentales. Por lo demás comparte muchas precisas centrales con el m. médico (enfermedad mental, diagnóstico categorial…) Enfoques sociales, humanistas, existencialistas: énfasis en factores psicosociales, críticas a grandes modelos. 1) Modelo biológico, biomédico, fisiológico, neurofisiológico Años 50  uso de drogas psicotrópicas. Auge del modelo. Interés por m. sistemático. Trastorno mental = enfermedad mental. Tratamiento  corrección de anormalidad orgánicas.

Las alteraciones que producen la conducta anormal pueden ser anatómicas o bioquímicas. Buss: 3 tipos de enfermedad 1. Infecciosa 2. Sistemática (diabetes) 3. Traumática (fractura, intoxicación) Trastornos mentales orgánicos (EA, corea)  causas físicas conocidas. Trastornos mentales funcionales  sin causa orgánica clara. M. de diátesis-estrés: presunción de vulnerabilidad orgánica asociada al afecto de agentes externos patógenos. Postulados Signo (objetivo) Síntoma (subjetivo) o Primarios  rectores, nucleares o patognomónicos. o Secundarios  no cumplen criterios etiológicos o descriptivos. Síndrome Enfermedad mental. Discontinuidad entre lo normal-anormal.

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Concebir los trastornos como enfermedades implica usar criterios categoriales. Cada trastorno es una entidad nosológica discreta, con características clínicas, etiología, curso y tratamiento. DSM-III, DSM-IV y CIE-10 asumen tal concepción. La concepción dimensional es propia de la tradición psicológica. El modelo biopsicosocial es un paradigma integrador que subsana algunos inconvenientes del m. médico (como la desatención a factores sociales) Inconvenientes y críticas sobre el m. biológico: Estudios con animales de laboratorio  difícil generalizar resultados. Enfermo mental  agente pasivo en su tratamiento. Muchos trastornos psicológicos no responden a causas orgánicas. M. más ortodoxo es incapaz de explicar cómo las alteraciones fisiológicas induces síntomas psíquicos o conductuales. Para Szanz si hay alteración orgánica debería llamarse “tr. neurológico” porque la mente ‘no existe’. Yates: baja fiabilidad, validez y utilidad del diagnóstico médico. Poco útil para el tratamiento, salvo con esquizofrenia y TB.

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Hoy día la idea de que el diagnóstico categorial sea negativo per se no es sostenible (DSM)

2) Modelo conductual Watson  premisas básicas: objetividad (método) y condicionamiento (teoría) Años 60  conductismo sobre anormalidad (Eysenck, Wolpe, Jones) La conducta neurótica es el producto de hábitos desadaptativos adquiridos por aprendizaje. Bases del modelo conductual psicopatológico  Watson, Jones (descondicionamiento del miedo), Mowrer (enuresis por CC) Análisis experimental de la conducta: grado máximo de objetividad y experimentación. Conductismo metodológico (Eysenck, Mowrer): más flexibles

Características comunes a todos los enfoques conductuales: a) Objetividad b) Principios del aprendizaje como base teórica (tratamiento: terapia de modificación de conducta) c) Rechazo del concepto de enfermedad (enuresis  problema dado por deficiente condicionamiento de control) d) Aproximación dimensional: “diagnóstico funcional de la conducta” La anormalidad es el funcionamiento defectuoso de X sistemas conductuales. e) Relevancia de factores ambientales. f) Teoría científica. La terapia de conducta basada en esta es más eficiente que la farmacológica, psicoterapia, etc. Criticas Evidencia de cierta hereditaria en trastornos como la esquizofrenia. Dificultad en desterrar lo no observable. En la práctica, la modificación de conducta no se aplica a lo teórico muchas veces. Breger y McGaugh: teoría E-R base irreal para la terapia de conducta. Proponen una “teoría de estrategia central” (neurosis: aprendizaje de estrategias centrales que guían la adaptación)

Direcciones actuales: 1. Mediacional (clásica o clásica/operante)

2. Operante o análisis experimental de la conducta 3. Conductual-cognitiva 1 y 2: aspectos observables; 3: procesos cognitivos. Tº del aprendizaje social (Bandura) integradora. Hoy se enfatizan relaciones de información entre estímulos, más que de contigüidad. El neocondicionamiento trata de integrar nuevos descubrimientos. Para Rescorla el condicionamiento es un buscador de info que usa relaciones lógico-perceptivas entre eventos para formar una representación sofisticada del mundo. 3) Modelo cognitivo Antecedentes más remotos  Wundt, James, Ebbinghaus, Barlett Años 50  relativo abandono del positivismo. Antecedentes más recientes  Turing, Shannon y Weber, Chomsky… Allan Newel y H. Simon  paradigma del procesamiento de la información. 1960: “Plans and the Structure of Behavior” de Miller y cols. Analogía mente-pc. (Excesivamente formalista) Desarrollos posteriores Cognición social o psicología social cognitiva Gestalt influyó en psicólogos sociales: importancia de percepción consciente. Psicología de la personalidad (Kelly: sistemas de constructos personales. A partir de aquí pueden entenderse los rasgos de personalidad como categorías cognitivas) Emoción desde p. cognitiva (Schacter, Weiner, Lazarus) cognición como condición previa para elicitar emoción. Tal multiplicidad hacen a la psicología cognitiva un campo no unitario.

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Conceptos básicos Se centran en la cognición y su producto (conocimiento) Metodología preferentemente experimental, aunque también usa otras más “blandas” (psicología social, de la personalidad…) a) Limitaciones en la capacidad de procesamiento b) Procesamiento selectivo o Fuente importante de datos para la psicopatología. c) Etapas de procesamiento

d)

e)

f)

g) h)

o Identificación de subprocesos más simples o Hipótesis sobre la organización de los subprocesos. Los m. más sencillos postulan fases independientes y secuenciales. o Años 70: modelos de metodología adictiva y sustractiva. o Actualmente se plantea el sistema cognitivo como un conjunto de módulos. Algunos son “congnitivamente impenetrables” (estructura del sí mismo) y otros más voluntarios o intencionales. Procesamiento en paralelo o Visión más aceptada hoy día. Se da ‘siempre’ a no ser que la naturaleza de la tarea exija procesamiento serial. o 3 características del procesamiento:  Procesamiento paralelo contingente  Jerarquías y estructuras de control  Procesos y estrategias automáticas VS controladas. Procesamiento paralelo contingente, modelos botton-up y top-down + esquemas. o Alternativa a la idea de fases contingentes (esto es, una fase no empieza hasta completarse las anteriores) sería que el output de un proceso de una etapa sería continuamente accesibles a las demás. Las operaciones en cada etapa están bajo la influencia cualitativa de los resultados que se están dando en fases previas. o Top-down  esquemas. Jerarquías de control o La actividad cognitiva se organiza jerárquicamente. En lo “alto” hay una estructura controladora (para muchos la conciencia) Las de nivel superior controlan las inferiores. Procesos automáticos VS controlados o estratégicos Del procesamiento de la información a la psicología cognitiva. o PI -> procesos mentales o Psico social cognitiva -> contenidos mentales o Psico de la personalidad -> identidad, conciencia… La reconceptualización cognitiva de la personalidad es un tema obligatorio para el psicopatólogo.

Psicopatología cognitiva El paradigma cognitivo es el dominante en psicopatología (y después el conductual), haciéndose énfasis en la experiencia anómala (equivalente a disfunción y psicopatología) y no tanto en la conducta anormal. Metodología  uso preferente de técnicas cognitivas (experimental, social y de personalidad) cuyos presupuestos son el referente de las anomalías.

Investigación básica  su objetivo no es la aplicación inmediata de los resultados.

Postulados del modelo cognitivo en psicopatología: 1. Objeto de estudio: experiencias, sentimos y actividades mentales o comportamentales anómalas; disfuncionales; inadaptadas; que producen interferencias o deterioro. 2. Concepcualización dimensional: a. Consideración de la estabilidad b. Variables mediadoras en incremento – atenuación. c. Grado en que difiere lo anormal de lo normal. 3. Las diferencias normalidad-psicopatología son de grado pero a su vez implican diferencias cualitativas en el procesamiento de la información y cómo se experimenta la realidad. La experiencia/sentimiento/actividad anómala se considera mórbida. 4. Objetivo de investigación: funcionamientos de procesos anómalos (percepción, atención, emociones, motivos…) 5. Investigación en entorno natural o laboratorio. Fuentes útiles: subjetivas y observables. 6. Salud mental: habilidad para adaptarse; esfuerzos de auto-actualización; autonomía funcional. Modelos y realidad clínica La gran diversidad de modelos ha creado confusión. La realidad clínica no parece ajustarse a los modelos que respaldan la teoría. Se dice que un clínico ha de ser ecléctico, mientras que un científico no. Willerman y Cohen metáfora del cilindro (insuficiencia de un solo modelo) Necesidad de aproximación multidisciplinar más metodológica que epistemológica. Gran solapamiento conceptual entre cognición y condicionamiento. El neocondicionamiento se entiende hoy en términos de procesamiento de la información. P.ej. modelo SOP (Wagner) enfatiza la representación cognitiva de Es como unidades de información, en la línea de modelos recientes formulados en términos E-E. Una aplicación de ello a la psicopatología sería el concepto “expectativa de ansiedad”.

T3. Métodos de Investigación en Psicopatología
Objetivos de la investigación: Análisis de etiología, diagnóstico, prevención. Descripción de manifestaciones clínicas, clasificación en categorías.

Métodos: o Metodología experimental: para buscar explicaciones causales (etiología) y establecer relaciones funcionales entre variables. o Métodos clínico y de observación: describir y clasificar la conducta; sugerir hipótesis; estudio ideográfico. Orientaciones:  Enfoque explicativo: Cuantitativa, estadística, nomotética, explicación de conducta  empírico. Método experimental.  E. descriptivo: Cualitativa, clínica, individual, comprensión de conducta  teórico. La investigación en Psicopatología Muestra: o Sujeto clínico o Análogo clínico o subclínico (criterios: media, desviación típica…) Término artificial pero útil. El tipo de propósito determinará el tipo de muestra y el control de variables. Integrando los 3 factores se perfilan 3 niveles.

1- Nivel del análogo experimental
Objetivo: buscar explicaciones etiológicas. Selección al azar. Único nivel estrictamente experimental. (L y M) Relaciones de casualidad mediante experimentación: o Anteceder (medida previa de los valores de la VI) o Covariar (variaciones en VD deben coincidir con los de la VI) o Descartar (efecto de variables extrañas)

Mahler conceptualiza los análogos experimentales en 3 niveles: a) Nivel del sujeto b) Nivel de la VI (uso de descarga eléctrica en C de ansiedad)

c) Nivel de VD (respuestas en paradigma de indefensión análogas a respuestas de paciente depresivo)

Tal investigación es adecuada para (Öhman): a) Desarrollar modelos sobre conductas psicopatológicas. b) Dilucidar aspectos psicopatológicos a través del análisis de la conducta análoga a la conducta psicopatológica natural. c) Controlar variables relevantes. d) Probar hipótesis. e) Asignar valor de exactitud a una teoría. Criticas Validez externa limitada. Se controla construyendo bien el análogo (selección adecuada de variables) y generalizando con suma cautela. Diseños Suelen ser de grupo. Pretenden: Establecer diferencias entre muestras de sujetos Hallar la relación que sigue un patrón predecible a través de los individuos.

Los diseños de grupo se dividen en: a) Unifactoriales a. Diseño pretest-postest con grupo control b. Postest c. Di. Solomon (4 grupos) d. D. de atención grupo control e. D. placebo con grupo control b) Factoriales Permiten estudiar varios factores y el efecto de interacción entre ellos. a. Medidas independientes b. Medidas repetidas c. Mixtos c) Diseños de doble ciego a. Útil para probar la eficacia de fármaco o forma X de intervención. 2- Nivel clínico - Fines descriptivos de cuadros clínicos; relaciones entre variables; formulación de hipótesis etiológicas (lo último sobre todo por e. de casos).

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Sujetos clínicos, aunque también sub-clínicos y normales. Métodos: o Cuasi-experimentales, de caso único o Correlacionales, estudios de casos. Problemas: o Sesgos múltiples o Los investigadores se topan con el producto final del trastorno

Diseños correlacionales Kerlinger: son estudios de campo, investigaciones científicas ex post facto tendentes a descubrir las relaciones o interacciones entre variables sociológicas, psicológicas y pedagógicas en las estructuras sociales reales. Consisten en establecer relaciones de covariación entre variables. Los valores de la VI están presentes en los sujetos de forma natural. Adecuada para: Investigar variables del organismo (edad, personalidad…) Resulta imposible manipular la VI Establecer categorías diagnósticas Predicciones respecto a diagnóstico y tratamiento Confirmar predicciones sobre conducta en base a rasgos de personalidad Observaciones para plantear hipótesis

Inconvenientes: No puede usarse para verificar hipótesis causales. Aunque el análisis correlacional puede emplearse en modelos causales. Posibles soluciones: o Métodos de control estadístico o Estrategias de comparación de grupos Tercera variable o Equiparación (matching) Variables difíciles de definir y separar.

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Ventajas: Realismo Fuerza de las variables Cualidad heurística (hipótesis vienen ‘solas’) Muy productiva para descripción y clasificación de conducta Muy útil para etapas iniciales de estudio.

Dentro de los m. correlacionales tenemos:  Diseños comparativos o Se comparan grupos de sujetos seleccionadas por poseer un valor X en la VI (según criterios diagnósticos, puntuaciones en auto-informes, variables como la edad, sexo…)  Análisis de relaciones dadas entre dos o más variables de un mismo grupo El m. correlacional implica usar técnicas estadísticas, en general técnicas multivariadas. Dillon y Goldstein distinguen 2 técnicas: Modelos de dependencia  pueden distinguirse 2 conjuntos de variables. Modelos de interdependencia  no pueden distinguirse los conjuntos. Se trata de determinar el grado de relación mutua entre la totalidad de las variables.

A partir de las técnicas correlacionales pueden inferiores relaciones causales entre variables. Para ello se emplean el análisis de regresión múltiple y el análisis de vías. Métodos cuasi-experimentales Se usan muestras de sujetos clínicos o sub-clínicos. La distinción entre grupo patológico-normal o entre los distintos grupos clínicos es observada (y no manipulada) Según Cook y Campbell: o Carece de control experimental completo o Usa distintos procedimientos para sustituir el control experimental. P.ej. aumentar nº de observaciones. o Frecuentes en entorno natural y campos aplicados. Con su propia idiosincrasia, son iguales que los experimentales. Gracias a las técnicas de control tienen más potencia explicativa que los métodos no experimentales.

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Tipos de diseños:  D. de grupo (clínicos o sub-clínicos son sometidos a X manipulación de variables)  N = 1 o análisis individual de un sujeto clínico. C y C clasificaron los diseños de grupo cuasi-experimentales: a) Diseños pre-experimentales b) D. con grupo de control no equivalente c) D. de series temporales interrumpida

Problemas 1. Diagnóstico de los sujetos. 2. Tratamiento clínico. 3. Cronicidad y gravedad del trastorno. Diseños de caso único Intervienen sujetos normales, sub-clínicos o clínicos. Génesis análisis experimental de la conducta Uso en ámbito clínico y psiquiátrico. Desarrollados dentro de la p. clínica (terapia y modificación de conducta) Alta validez interna, pero bajo nivel de generalización

Características a) b) c) d) La VD se mide repetida y continuadamente. Registro inicial de la conducta: línea base La VI suele ser la intervención o tratamiento. La variabilidad intraindividual de la conducta es controlada por el número de medidas (diseños dinámicos e interactivos) e) Los datos tienen orden y secuencia temporal. Pasos a seguir para efectuar inferencias válidas (Kratochwill y cols.): 1. Medida repetida de las VD. Tras obtener la referencia (línea base) vienen las fases de intervención y al final de interpretación de resultados (uso de criterio estadístico, clínico, social). 2. Evaluación de la variabilidad temporal del paciente. 3. Deben mantenerse constantes ciertas variables durante la intervención y aislar los componentes terapéuticos para poder establecer una relación funcional entre las VI y VD. 4. Replicación de los efectos (entre 2 y 4) Crucial para validez interna y para poder generalizar (validez externa). Tipos de diseños a) D. intraseries: evalúan cambios en distintas fases de la investigación. o D. de series temporales A-B o D. de series temporales con doble línea base A-B-A o D. operantes o de intervención múltiples A-B-A-B (para establecer causalidad de las variables del tratamiento) b) D. interseries: para comparar dos o más intervenciones. o D. de tratamiento alternativo o D. de tratamiento simultáneo

c) Combinando los d. inraseries e interseries se obtienen múltiples tipos. Los de “línea base múltiple” son los más conocidos. Estudios de casos Contextos clínicos Circunscritos a un sujeto Aportan conocimiento descriptivo No sirve para establecer relaciones ni generalizaciones, pues carece de control alguno. Sí vale para aportar info para generar hipótesis o revisar conocimientos.

Estudio de un caso (L y M) es la narración de su evolución, asociada a las intervenciones del terapeuta. Tipos 1. Estudio de caso no terapéutico (biografías) 2. Estudio de caso de diagnóstico/evaluación (instrumentos psicométricos para hacer diagnóstico y medir la conducta) 3. Estudio de caso de intervención o terapéutico (ante desorden de conducta) Ventajas Sin carácter artificial Pueden documentar fenómenos muy raros Principal fuente de hipótesis sobre la conducta anormal Puede aportar evidencia disconfirmatoria sobre una hipótesis

Inconvenientes: Info distorsionada por paciente o terapeuta Fiabilidad baja y casos no repetibles Nivel de generalización bajo Útiles para construir hipótesis de causalidad, pero no para confirmarlas.

3- Nivel epidemiológico
Estudia la salud y la enfermedad mental en las poblaciones, así como las condiciones, causas y circunstancias por las que se distribuyen en los distintos grupos sociales. En principio no se usan muestras clínicas ni sub-clínicas Estudio de relaciones entre variables Metodología correlacional, aunque hay “e. experimental” (experimentación natural)

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Se centra en amplios núcleos de población, suponiendo altos costes. Para subsanar esto hay diseños de investigación de doble fase: 1. Screening (selección)  se divide a la población en ‘probable sano’ y ‘probable enfermo’ (a través de entrevistas, cuestionarios…) 2. Criterio objetivo de morbilidad  se trabaja con muestra restringida para hacer un diagnóstico y catalogación. Objetos básicos de la epidemiología: a) Establecer dimensiones de mortalidad y morbilidad según persona, lugar, tiempo. b) Estudio de distribución y magnitud de problemas de salud (t. de incidencia y prevalencia) c) Identificar factores y grupos de riesgo. d) Identificar y definir síndromes. e) Describir historia de enfermedad: inicio, duración, recurrencia, complicaciones. f) Factores que influyen o predicen el curso del trastorno. g) Info sobre método de prevención.

Epidemiología descriptiva Examina la distribución de los trastornos. Tasa: elemento básico de medida. Sirven para examinar hipótesis etiológicas. o Tasas de incidencia: nº de casos nuevos (en 1 año p.ej.) o T. de prevalencia: nº total de casos en X población.  Prevalencia puntual (cuando se hace estudio)  Prevalencia de periodo (1 año, 6 meses..)  Prevalencia vital (total de individuos) Los datos de la e. descriptiva son buenos para formular hipótesis.

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Epidemiología analítica Identifica factores de riesgo (causas asociadas a las tasas) Hay 3 tipos: o Concomitantes sociales o demográficos: que coexisten con un trastorno. Nivel más bajo, propio de la e. descriptiva. o Factores predisponentes: ligados a “vulnerabilidad individual” (variables del organismo)  Factores genéticos  Factores prenatales y perinatales  Factores psicosociales o Factores precipitantes (p.ej. estrés por una guerra, muerte…) (variables psicosociales)

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Conocer los factores del riesgo permite establecer: o Expectativa de riesgo o Índice de morbilidad: capacidad de las poblaciones de presentar una alteración o trastorno.

Epidemiologia experimental En general, “experimento natural” donde muestras de sujetos expuestas a un agente ambiental se comparan con sujetos no expuestos. No son métodos experimentales propiamente dichos. Es muy raro usarlos para verificar hipótesis causales. Aplicaciones: o Investigación etiológica o I. evaluativa (sobre eficacia de intervenciones y programas de salud) 3 tipos de diseños: o Ensayos clínicos aleatorizados o Ensayos comunitarios aleatorizados o Ensayos comunitarios no aleatorizados.

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Métodos de la epidemiología     Retrospectivos Transversales Prospectivos: adecuados para relaciones de causalidad Diseños mixtos

En general se usan: E. descriptiva  m. transversales y retrospectivos E. analítica y experimental  m. longitudinal. 1) Diseños de muestreo caso-control Comparan un grupo de casos (sujetos con igual diagnóstico) con grupo control, el cual debe formarse por sujetos normales o bien con patología distinta a los casos. Criterios de selección de los casos: Empleo de totalidad de población de casos o muestra representativa. Es preferible seleccionar casos incidentes (sujetos diagnosticados una vez empezado el estudio) o como mucho diagnosticados 2 o 3 años antes. Criterio multicéntrico: diversos hospitales y centros. Ante procedimientos complejos de evaluación: exclusión de casos mas graves.

Criterios para selección de grupo control: Elegir una muestra perteneciente a una categoría diagnóstica X Elegir controles que estén en los mismos hospitales que los casos Tener igual probabilidad de exposición a factores de riesgo que los casos y a la vez parecida a la población general. Excluir a sujetos cuya asociación con el factor de riesgo sea alta. Para comparar ambos grupos: o Aparear los dos grupos: un control o más por caso que tengan valores similares en el factor a medir. o Obtención de datos sobre los controles para luego seleccionar los casos adecuados.

Problemas de la estrategia caso-control: 1. Los casos y controles pueden diferir en muchas cosas. 2. Muestras clínicas: problemas asociados a tratamiento, hospitalización, cronicidad… 3. Dificultad de controlar variables extrañas. Aspectos favorables: 1. 2. 3. 4. Estudios “rápidos” y baratos Requieren pocos sujetos, comparando con otros métodos Carencia de riesgo para los sujetos Se pueden estudiar a la vez múltiples causas potenciales de la enfermedad.

Diseños: a) Evaluación transversal (transeccional) a. Para identificar características clínicas o antecedentes de un trastorno. b. Más común. b) Evaluación retrospectiva o “e. de seguimiento hacia atrás” a. Para identificar antecedentes de un trastorno b. Estudio de rasgos de sujetos que ocurrieron antes de desarrollar el trastorno (nacimiento, colegio, familia…) c. Problema: sesgos en las muestras. c) Seguimiento retrospectivo. a. Para describir y predecir curso de trastorno. b. Los sujetos se identifican (registro hospital p.ej.) antes de empezar la investigación, luego se localizan y evalúan. c. Problema: sesgos en muestras d) Seguimiento prospectivo. a. Investiga curso y evolución del trastorno, y relaciones causales.

b. Los sujetos se seleccionan y evalúan al principio. Luego son estudiados en periodos determinados. c. Problema: mantener muestras disponibles en el tiempo. Diseños de cohorte o de “alto riesgo” El grupo de cohorte está definido por una característica común, que no sea el diagnóstico. En general suele ser la exposición a un factor de riesgo. Y grupo control. Ambos grupos difieren en la exposición al FR. Suelen ser longitudinales. Dos variedades: o D. de cohorte prospectivo: identificación de cohortes sanos expuestos a FR. Se siguen para estudiar efectos de los FR. Las variables psicopatológicas se evalúan “a posteriori” o D. cohorte retrospectivo: selección de cohortes que estuvieron expuestos en el pasado a un FR. Luego se estudia el estatus psicopatológico ocurrido entre dicho momento y el de la investigación. Problemas de los diseños: a) Mayor consumo de tiempo b) Posible influencia de exámenes periódicos en la exposición a FR c) Difícil reproducción en distintos contextos poblacionales Ventajas: a) Estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad. b) Valoración del estado de exposición. c) Facilitan análisis de exposición a factores protectores y FR.

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Diseños consanguíneos y genéticos 3 grupos: Casos, Controles y Cohorte sanguínea (familiares de casos) Investiga la transmisión genética de los trastornos y efectos ambientales. Estrategias longitudinales, transversales, retrospectivas, mixtas. Métodos: o E. familiares:  Identificación de casos y controles.  Asignaciones de cohorte para casos y controles (familia)  Diagnóstico de familiares para estudio de modos de transmisión.  Ambientalismo: estudio de patrones familiares. o E. de gemelos:  Identificación de casos de gemelos.  Establecimiento de co-gemelos y controles.  E. cronogenéticos: longitudinales. Se muestrea la conducta en periodos fijados durante el desarrollo del individuo para

identificar influencias genéticas y ambientales asociadas a sus cambios conductuales. o E. de adopción:  Casos: sujetos adoptivos con padres biológicos trastornados.  Preferiblemente casos separados de sus padres muy pronto.  Estudios para separar influencias genéticas de ambientales. Problemas metodológicos de la epidemiología Dificultades para identificar aparición de un caso. Papel de la teoría en la investigación. Dificultad para determinar VI. Fuentes de datos (fiabilidad y validez) Índices estadísticos usados Interpretación de resultados

Problemas de la investigación psicopatológica
En m. experimental: Sesgos del experimentador Sesgos del sujeto  características de la demanda (doble ciego lo elimina) Laboratorio: alta validez interna, pero no externa. Validez ecológica: para mejorar “máximo realismo experimental” Instrucciones opuestas para eliminar sesgos de sujetos respecto a demanda.

T4. Clasificación y diagnóstico
Identificación: en biología es la asignación de una entidad a una categoría. Diagnóstico: proceso de asignación de atributos clínicos, o de pacientes con tales atributos, a una categoría. Taxonomía: estudio del proceso de clasificación. Nosología/clasificación: taxonomía de los fenómenos patológicos. Las clasificaciones psicopatológicas dejan en suspense entrar en lo que es “anormalidad” para dar respuesta a la necesidad de organización. Definición Extensiva: enumera todos los miembros de una clase. Intensiva: enumera características necesarias para pertenecer a categoría.

Estrategia taxonómica Filética: esencia dada por el concepto de especies. Fenética o t. numéricas: basadas en observación y en el cómputo del máx. número de características compartidas por los sujetos. Para estructuras más complejas.

Clasificación Monotética: basada en una variable o pocas características. Taxonomías clásicas. Politética: se basa en que hay un nº de características compartidas por gran proporción de miembros de una categoría. No presupone homogeneidad. Taxonomías prototípicas.

Taxonomías Clásicas: categorías compuestas de entidades discretas. Exagera semejanzas, ignora diferencias. C. monotética. Prototípicas: se apoyan en prototipo de referencia (casos más c laros, media de los atributos) Limitan la estereotipia; más flexibilidad diagnóstica. C. monotético. Según tipo de proceso cognitivo implicado Empírica Inferencial Según producto final Monotética (clásica) Politética (prototípica)

Según estrategia taxonómica Filética (esencialista) Fenética (t. numérica)

Atributos: La consideración de categoría o de atributo depende del nivel donde se sitúe el investigador. En una clasificación psicopatológica pueden usarse: 1) 2) 3) 4) Atributos sustantivos (hábitos condicionados, disfunción neuroquímica…) Atributos longitudinales (sobre etiología o progresión de fenómenos clínicos) Atributos concurrentes  signos y síntomas. Atributos inferidos  rasgos de personalidad.

Los sistemas actuales se apoyan en atributos concurrentes que derivan de fuentes: biofísica y conductual (signos); fenomenológica e intrapsíquica (síntomas). Estructura de taxonomías actuales a) Vertical o jerárquica. Sólo admite un tipo de atributos.

b) Horizontal o multiaxial. Permite múltiples tipos de datos. c) Circular o circumpleja. Herramienta académica para rasgos personalidad. El DSM-III y IV adoptan una estructura jerárquica y multiaxial. a) Procedimientos multiaxiales Los aspectos más habituales son la fenomenología y factores etiológicos. Se sugiere incluir más ejes: Mecanismos de defensa o afrontamiento. o Las 3 defensas de Vaillant:  Maduras (sublimación, supresión, anticipación, altruismo, humor)  Neuróticas o intermedias (desplazamiento, represión, aislamiento, formación reactiva)  Inmaduras (proyección, fantasía esquizoide, masoquismo, acting-out, hipocondriasis y negación neurótica/disociación) Sistemas de relación y contexto sociales con énfasis en salud y disfunción familiar.

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b) Clasificaciones categoriales o dimensionales Categorial (cualitativo) Conjunto, clase, cluster, tipo. Ventajas Facilita comunicación o creación de diseños para investigación. Fácil de memorizar. Más adecuados ante requerimientos de institución asistencial. Dan unidad a la patología. Estándar de referencia clínico.

Contras Falacia: lo psicopatológico incluye unidades discretas. Riesgo: imponer a datos estructura que puede no existir. Fallos en inclusión o identificación de aspectos conductuales. Criterios diagnósticos restrictivos (homogeneidad) + cajón de sastre. Cuanto más conoces a los individuos, más difícil categorizar.

Dimensional (cuantitativo) Ventajas Pérdida mínima de info. Facilita asignación de casos atípicos. Patología-normalidad como extremos de un continuo. Facilitan apreciar cambios dados en los individuos.

Contras Metodología: o Conflicto en cuanto al nº de dimensiones necesarias. o Dificultades al usar muchas dimensiones (muy complejo)

Lo ideal sería incluir sólo unas pocas dimensiones. Híbrido (clase-cuantitativo) 1. Valoraciones en términos categoriales (reconociendo atributos más característicos) 2. Diferenciar rasgos dimensionalmente (grados de relevancia clínica) Técnicas estadísticas o Métodos exploratorios parar creas sistemas de clasificación. o Métodos confirmatorios para probar y evaluar los sistemas. c) Construcción de clasificaciones Hempel: la ciencia avanza desde estadios empíricos (clasificaciones basadas en síntomas) a otros más teóricos (basadas en etiología). Los enfoques a seguir para construir taxonomías originan 3 tipos de entidades clínicas. 1. Clasificaciones de base clínica - Procedimiento observacional o epistemología empirista respecto a covariación signos-síntomas - Sistema útil cuando permite comprender atributos y derivar deducciones. 2. Constructos de deducción teórica - Aplicación de modelo teórico a datos observados. - Sistema útil cuando tiene éxito de acuerdo con las teorías. - Valor sistemático (Hempel): valor de los s. clasificatorios para generar deducciones. - Conceptos teóricos: etiológicos, dinámicos, estructural, estilos conductuales.

3. Taxonomías numéricas - Aplicación de análisis matemáticas a los datos. - Se derivan rangos jerárquicos (nivel inferior más homogéneo) Las modernas clasificaciones psicopatológicas (desarrollo) Antecedentes próximos: Griesinger  origen y naturaleza de los trastornos nerviosos. Revolución somatista: o Vertiente anatomopatológica (neurología, neuropsicología) o Interpretación clínica de manifestaciones observables (no etiología) Compendio de psiquiatría (Kraepelin) o Distingue entre alteraciones constitucionales y adquiridas o Bases de los síndromes psicóticos funcionales aun manejados. o Alteraciones en términos de “complejos sintomáticos”

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Prolegómenos al DSM y CIE 1840  primera clasificación psiquiátrica oficial en EE.UU (idiocia, locura) 1880 se amplían a 8 categorías 1948 CIE-6 o Añade cap para enfermedades mentales que se mantuvo hasta CIE-10. o Organización en 3 secciones. 1952 DSM-I (APA) o Alternativa a la CIE-6. o Organizado en torno a reacción o Influencia de Freud (mecanismos de defensa, neurosis) CIE-8 o Logra cierto consenso. o Se incluye glosario. o Psicosis; neurosis, tr.personalidad y otros no psicóticos; oligofrenia.

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Corriente neo-krapeliana En la América de los 70 renace el interés por la obra de Kraepelin (observación, investigación biológica y clasificación)  Criterios Feighner (1972) Prototipo de s. taxonómico basado en definiciones precisas de categorías diagnósticas más frecuentes. Describen criterios de inclusión y exclusión para 16 trastornos. Logran con ello más fiabilidad pero menos amplitud.

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Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC) Se limitan a la descripción, señalando: o Sintomatología fundamental o Sintomatología asociada o Criterios de exclusión para cada entidad diagnóstica Rompen un poco con terminología tradicional (prescinden de conceptos de neurosis y psicosis; hablan de trastornos y no de enfermedades)

DSM-III Supuso la extensión de los Criterios Feighner y RDC. Los síntomas clínicos pasan a interpretarse como signos de enfermedad, en sustitución al anterior discurso fenomenológico y existencial. Importantes cambios: o Supresión de términos para crear sistema ateórico y descriptivo. Aun así, su base teórica sigue estando en la medicina (trastornos como entidades categoriales y t. politética) y en el modelo de enfermedad. o Cada categoría se define por criterios de inclusión e inclusión. Debate por la diferencia “características esenciales” y “asociadas”. o El uso de criterios diagnósticos operativos hizo más científica la clasificación, facilitó cuantificación e investigación farmacológica. o Salvo para los tr. orgánicos, los criterios se basan en signos, síntomas y rasgos (lo que para los autores es una decisión heurística provisional) o Al usar definiciones operacionales:  Se incrementa la fiabilidad diagnóstica.  Inclusión de nuevas categorías para sujetos que no se ajustaban a los prototipos. o Sistema multiaxial:  Ejes I,II y III categoriales y IV y V cuantitativos. o Organización jerárquica: evita asignar al sujeto más de un diagnóstico.  Parsimonia  Jerarquía: es una conveniencia, pero la comorbilidad es la norma.  Relación inclusiva no reflexiva (principio más importante)  Foulds y Bedford: jerarquía centrada en síntomas; DSSI (alternativa a jerarquía del DSM-III) o Mayor fiabilidad interjueces, así como homogeneidad intracategorías y heterogeneidad interclases. o Se critica (Haynes y O’Brien) que los métodos se basaron más en el consenso y que hay poca consistencia interna. o DSM-III-R: mismo formato, sin cambios sustantivos. o Principales críticas: trastornos de personalidad y afectivos.

o Instrumentos de valoración y entrevistas clínicas:  Entrevista estructurada DIS (e. epidemiológicos)  Entrevista semiestructurada SCID (para expertos clínicos) En Francia estaba el INSERM (1969) con influencias existencialistas (bouffée delirante, délires chroniques) CIE-10 (1992) En el capítulo V se clasifican los trastornos mentales, del comportamiento y del desarrollo psicológico. En él se acuerda desarrollar: glosario breve; guía diagnóstica clínica “azul”; criterios diagnósticos para la investigación “verde” (DCRIO); versiones abreviadas y un sistema multiaxial. El c. V es una ampliación del de la CIE-9. Los trastornos se dividen en 100 categorías. Y: Se abandona la diferencia psicosis-neurosis como principio organizador. Se incluyen en un grupo las alteraciones con tema en común. Sección de trastornos afectivos muy detallada. Influencia de DSM-III-R.

Sistema multiaxial: 1. Eje I. Diagnósticos clínicos. (todos los trastornos) 2. Eje II. Discapacidades (1-5) 3. Efe III. Factores contextuales La CIE-10 es una clasificación mixta aunque la etiología está presente de modo muy básico, por lo que predominantemente es descriptiva. Actualización de la CIE conllevó la creación de entrevistas estructuradas para determinar la presencia/ausencia de los criterios de inclusión y exclusión: Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI) Cuestionarios para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN) Examen Internacional de Trastornos de la Personalidad (IPDE)

DSM-IV (1994) Objetivos: coordinación con la CIE-10 y dar prioridad a los datos empíricos. Fuentes de datos: 1. Revisiones de la literatura científica (meta-análisis) 2. Múltiples análisis de datos 3. Estudios de campo Para Spitzer lo siguiente dependió más bien de decisiones conceptuales (consenso):

 Eliminación de trastornos mentales orgánicos.  Subdivisión de la dependencia de sustancias (en orden a tolerancia y abstinencia)  Introducción de trastornos del dolor. Se conserva el sistema multiaxial, con pequeños cambios en: Eje III. Alteraciones médicas generales (siguiendo a CIE-10) Eje IV. Se amplían circunstancias que generan estrés. Eje V. Se mantiene la GAF, pero se aconsejan las escalas SOFAS y GARF.

Los trastornos se organizan en 16 categorías, más el cajón de sastre. Se basan en características fenomenológicas compartidas, salvo los tr. adaptativos (apoyados en etiología común) Cambios Desaparecen tr. mentales orgánicos Se incluyen delirium, tr. amnésicos y otros cognitivos Reorganización de t. bipolares y añadidos a t. del estado de ánimo. Trastornos de ansiedad Trastornos de personalidad (desparece t. pasivo-agresivo)

Diferencias DSM-IV y CIE-10 (Spitzer)    CIE-10 influida por DSM-IV, pero no son equivalentes. El DSM no dependió de decisiones a priori respecto al nº de clases. En la CIE-10 se mantienen los tr. mentales orgánicos.

DSM-IV-Tr Objetivos: ampliar bibliografía y aumentar valor como manual docente. Sin cambios sustantivos. DSM-V Objetivos: mejorar validez, basándose en la etiología, lo que supondrá en un anclaje empírico e integración de hallazgos biológicos y clínicos. La definición de categorías se basará en hallazgos de estudios animales, genética, neurociencia, epidemiología, investigación y servicios interculturales. Críticas a clasificaciones psiquiátricas Enfoque biológico Las entidades nosológicas son empíricas y universales.

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Falta de confirmación intercultural de muchos trastornos descritos por la psiquiatría. Causa biológicas para restar, en parte, responsabilidad al individuo.

Clasificaciones y cultura Las versiones DSM reflejan cambios culturales. Los elementos cambios en gran parte por diferencias teóricas. Muchos tópicos populares con disfraz científico (s. premenstrual…) Trastornos de personalidad: convención provisional Punto de vista occidental. Stein sugiere triple actitud (clínica-antropológica) Para Bashfield las clasificaciones psiquiátricas no se ajustan a los requisitos de la biología: categorías mutuamente excluyentes y exhaustividad.

Planteamientos críticos a) b) c) d) Movimiento del etiquetado social (labeling theory) Antipsiquiatras, años 70. El tr. mental es un mito. Economía política, años 60. Antropólogos. Control social de la psiquiatría. Marxismo antropológico. Sistema como causa de trastornos.

Perspectiva psicológica Paralelismo de conceptos psiquiátricos y psicológicos: Síntoma = conducta, afecto, cognición, percepción manifiesta Síndrome = covariación de respuestas Trastorno Enfermedad

Las clasificaciones psiquiátricas se centran en trastorno y enfermedad (constructos) desde lo conductual se valora la conducta (síntomas y síndromes). Versons enfatiza la ventaja de estudiar los síntomas individuales. Eysenck propone la inclusión total de un modelo dimensional. Evaluación de las clasificaciones 1) Fiabilidad interjueces P: medición de la fiabilidad con formas paralelas o alternativas Kappa: grado de concordancia inter-diagnosticadores La introducción de definiciones más precisas produjo mejora en fiabilidad. Influida por: o Método de obtención de datos o Datos a valorar

o Situación o Fuente de datos 2) Fiabilidad temporal - P: test-retest - Consistencia de las medidas en distintos momentos. - para algunos tiene más que ver con la validez (porque los cambios observados pueden deberse a cambios en la conducta misma y no a la consistencia de la medida) - pertinente cuando los criterios diagnósticos exigen duración de X síntomas o carácter duradero y persistente del trastorno. 3) Consistencia interna - P: consistencia ínter-ítem o fiabilidad de las dos mitades. - en t. clásica se espera covariacion perfecta entre criterios de una categoría. - En t. prototípicas la consistencia es menor porque hay más heterogeneidad intracategoría.

1) Validez de contenido - P: examen sistemático de un test - Comprobar si los criterios diagnósticos muestran los aspectos clave del trastorno. 2) Validez de criterio - P: Comparar las puntuaciones de un test con la ejecución del sujeto en criterio concreto. - Para estudiar validez concurrente pueden usarse otros sistemas diagnósticos. - Zimmerman: el 15% de pacientes que cumplía los criterios DSM-III para depresión mayor no lo hacía para DSM-III-R (muy lejos de alcanzar…) 3) Validez de construto - Subsume la v. de criterio y de contenido - Grado en que puede afirmarse que un sistema de valoración mide un constructo teórico. - La historia natural del paciente es un procedimiento de validación externo.