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PRESENTACIÓN DE CASOS

Enuresis y encopresis en adolescente de 12 años
Paola Fernández De Soto* Álvaro Eduardo Osorio*

Resumen Se discute el caso de una niña que presentó enuresis y encopresis de manera crónica y como hallazgo principal, las causas de estrés psicosociales derivadas de estas condiciones, así como depresión mayor. El tratamiento aplicado confirma la comorbilidad entre estas patologías y su superposición. Palabras clave: enuresis, encopresis, depresión, psiquiatría de niños. Abstract There is a discussion about a little girl who has cronical enuresis and encopresis. Here are as a main feature the psychosocial stressors that come from these conditions and major depressive disorder. Their treatments confirm the comorbility between these pathologies and its superposition. Key words: enuresis, encopresis, depression, child’s psychiatry.

en diversas edades y se han asociado con factores psicosociales que son factor importante en la continuidad de estas entidades. El abordaje integral dará luces sobre la manera de resolverlo; los tratamientos son diversos, pero la mayoría de los pacientes responden a intervenciones psicoterapéuticas acompañadas de manejos farmacológicos principalmente antidepresivos o medidas más particulares como los nuevos fármacos análogos a la desmopresina.

Presentación del caso
Enfermedad actual. Se trata de una paciente de 12 años de edad, natural y procedente de Bogotá, quien cursa séptimo grado y vive con su madre y sus dos hermanos (un niño de 10 años y una niña de 5 años), católicos. Consulta a urgencias, remitida por un pediatra del grupo de maltrato porque “ella todavía se orina en la cama y se hace del cuerpo”. La paciente asiste acompañada de su madre, quien da la información. Refiere un cuadro de tres años de evolución de enuresis y encopresis: “En cualquier momento y en cualquier situación se hace del cuer-

Introducción
La enuresis y la encopresis se consideran patologías principales en los niños. Sin embargo, en realidad son parte de una constelación de síntomas que afectan a los niños

*

Fellow I. Psiquiatría de niños y de adolescentes. Pontificia Universidad Javeriana.

FERNÁNDEZ P., OSORIO A.E., ENURESIS Y ENCOPRESIS EN ADOLESCENTE DE 12 AÑOS

Describe la pérdida como “un golpe muy duro” para ella. no quiere ni que uno le hable”. ella tampoco”. como cualquier niño. dice que no lo sabe porque el recuerdo del padre está presente y porque algo murió en ella cuando murió su esposo. La madre refiere que después de este evento. llanto fácil y somnolencia diurna aunque niegan trastornos del sueño y pesadillas. le arreglaba los juguetes. a los seis años de edad. La madre relaciona el cuadro con la muerte de la abuela materna de la paciente: “Todo comenzó a raíz de la muerte de mi madre. motivo por el cual utilizó férula durante cuatro meses desde los seis meses de edad. ideas de muerte. pero cuando la niña estaba en segundo de primaria (seis años). A los 5 años entró al curso de transición. tendencia al mutismo. minusvalía y desesperanza. Antes de eso. A los tres años. Previamente. pero también tuve que cambiarla de colegio porque siempre le quedaba muy retirado a ella”. Tiene buen rendimiento académico. Experiencias emocionalmente perturbadoras. 47 Nº 2 . regresaron a Funza. ingresó al jardín infantil donde permaneció sólo seis meses “porque nos trasladamos a Bogotá. La madre de la paciente refiere que el dolor de la pérdida de su esposo sigue con la intensidad inicial y que ha presentado llanto fácil. con buen desempeño académico y buenas relaciones con pares y profesores: “ahí tenía más amigos”. “La muerte de mi papi”. más aislada y muy rebelde”.. pero no como lo hace ahora. fue hospitalizada por una infección respiratoria.. El vacío que él dejó en ella fue todo. Los niños se me enfermaron. Presentó neumonía a los seis meses de edad. Le jugaba mucho.. a ratos es muy callada. “porque no nos amañamos en Bogotá. Historia personal.191 po o se orina. Al preguntársele a la madre cómo puede afrontar la situación de la pérdida. La madre informa que tuvo una amenaza de parto pretérmino. así como yo no he podido asimilarlo. Hizo hasta cuarto de primaria en ese colegio “y ahí ya fue la muerte de mi mami por cáncer. períodos de hiporexia alternados con períodos de alimentación normal. Es una niña con muy buen desempeño escolar. porque era mucho recuerdo tanto de él como de mi mami. “el caso fue que ella salió caminando de la clínica”. Personalidad premórbida. sin que se resolviera la patología. Antecedentes. La niña presentó displasia de cadera. Es producto de un primer embarazo planeado. Entonces nos fuimos a vivir donde una amiga. irritabilidad. No gateó. Entonces nos trasladamos. No hay datos confiables sobre el desarrollo psicomotor. deseado y controlado. fue atendido en una institución y no requirió hospitalización. pero mi esposo consiguió una casa más barata acá”. “por una infección vaginal”. Antes tenía un adecuado funcionamiento académico y social. mi mami también se me enfermó”. ella se orinaba sólo de vez en cuando. anda de mal genio. la niña se tornó “más retraída. Refieren aislamiento social. Después de un año. Nació por parto vaginal eutósico. silenciosa. aunque según informa la madre: “ella no está amañada ahí porque no tiene amiguitos y a veces llega llorando porque se burlan de ella”. Yo creo que. seguido”. El apoyo de los profesores es parcial UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. Posteriormente. murió su padre en un accidente de tránsito: “fue algo muy duro para ella porque ella era la consentida de él. cuando llega del colegio ya llega oliendo mucho a orines o a popó” . estuvo en dos consultas externas de pediatría en el hospital general. Vivíamos en Funza. mi esposo había muerto en 1999 y mi mami murió hace 3 años. porque nos tocó cambiarnos a donde vivimos ahora. “A ratos es alegre. displasia de cadera y varicela. Él era el que estaba pendiente de ayudarle a hacer las tareas.

muerte y suicidio. Luego se aumenta a 25 mg al día. es colaboradora. juega constantemente con sus uñas. 8 y 22 están implicados.. cuya gravedad se relaciona con la frecuencia y la edad de inicio. sin aclarar la causa y refiere ánimo triste sin recurrir a un psiquiatra. La madre confiesa “yo me intenté matar cuando era joven”.192 y en la casa es. Además. y esporádica[1]. -Duelo patológico. se realizan intervenciones individuales de dibujo y psicoterapia en las que la paciente fluctúa entre un acentuado retraimiento y un contacto adecuado pero pobre. se debe descartar una causa orgánica de la misma siendo la clave para el diagnóstico. hasta un 75% de prevalencia de manera autosómica dominante y recesiva. EJE V. Igualmente. GAF 20/100 autoagresión. -Ninguno. Está alerta. Se cita a consulta externa. En la hospitalización se evidencia en su historia que a los 7 años perdió al padre en forma violenta. características que determinan la terapéutica. Su inteligencia impresiona como promedio. se ha de definir si la presentación es nicturial o diurna. OSORIO A. en la cual se encontraban los eventos en las diferentes etapas del sueño. -Ninguno. refiere que el esposo y el hijo convulsionan y que viven en hacinamiento “nosotros dormimos todos en un cuarto”. Se considera primaria cuando nunca se ha alcanzado continencia urinaria y secundaria si la adquirió e inicia incontinencia por un año o más. El lenguaje es de tono bajo. EJE III. establece contacto con el entrevistador. Su tratamiento ha cambiado radicalmente desde entonces. Hay mejoría del patrón vegetativo y del ánimo. donde el facultativo encuentra signos claros de depresión doble. Examen mental. para realizar pruebas proyectivas de psicología. -Muerte del padre y la abuela. también. Acude con un listado de preocupaciones donde resalta la insatisfacción por el rechazo de la madre a la situación de enuresis y encopresis. ENURESIS Y ENCOPRESIS EN ADOLESCENTE DE 12 AÑOS . Su ánimo es triste. Se FERNÁNDEZ P. euproséxica.5 mg de imipramina y en las 24 horas siguientes de su ingreso. La enuresis es un acto involuntario o intencional. que deja entrever un conflicto con la madre.. EJE II. La introspección y la prospección son inciertas. en la adolescencia “me tomé unas pastillas de mi mamá”. en el año 1550 antes de Cristo. Se distinguen dos tipos: la primaria y la secundaria. a la niña y a la madre. igualmente. por lo cual se da alta hospitalaria. Se hace un diagnóstico inicial de: EJE I. 13q. Muestra cuidado en su aspecto. -Encopresis. También. La madre asiste a una consulta en psiquiatría de adultos. su pensamiento es concreto. Enuresis. que significa salida de orina y se describió en el papiro Ebers. coherente. regular. minusvalía. con llanto fácil. con ideas de desesperanza. -Depresión infantil. Es una palabra que se deriva del griego enourein. en los cuales se encontró que los cromosomas 2q. -Enuresis. La psicología conductual aportó tam- Evolución. con juicio y raciocinio comprometidos. activas no estructuradas. La conducta motora no muestra alteraciones. orientada en las tres esferas.E. Además. El reconocimiento de esta patología se incrementó desde la época de la polisomnografía. la paciente no refiere “accidentes”. por riesgo de decide iniciar 12. EJE IV. se ha observado una tendencia familiar que ha llevado a estudios genéticos extensos.

1976. en ciclos de tratamiento de tres meses. comparadas con otras moléculas anticolinérgicas. es circunstancial o se presenta en la psicosis o el trastorno desafiante de la conducta. aunque algunos diferían este diagnóstico hasta los cinco o seis años. el tiempo es la cura. En algunos casos concretos. 1960. La epidemiología es disímil. La mayoría de los niños responden con pequeñas dosis y se puede escalar desde 25 mg al día hasta. Miller FJW. Es indispensable el seguimiento estrecho con electrocardiogramas. se han evidenciado estas conductas en niños sometidos a factores de estrés constantes. 1968. en gran medida. dosis de 3. o si hay trastorno de ansiedad o de ánimo asociado. El término enuresis nocturna se refiere a orinarse en la cama por la noche. pero no se debe exclusivamente a las propiedades anticolinérgicas.. no suele diagnosticarse el estado de enuresis nocturna hasta los cinco años de edad. Casi 5% de los niños en edad escolar presentan enuresis nocturna casi toda la semana. algunos clínicos retrasan el diagnóstico hasta los seis o siete años. Como el control del día precede. en las diferentes series y varía de 7 a 3% con distinción en grupos de edad. Como tratamiento farmacológico. La intencionalidad o la forma involuntaria de la enuresis ha sido objeto de controversias entre quienes tratan estos niños que reconocen como inadecuado el comportamiento. Miller FJW et al. Sin embargo. Los antidepresivos pueden ser útiles si el caso es resistente a las intervenciones comportamentales. En la mayoría de los casos. con buena respuesta. Se han identificado diversos patrones de incontinencia. Miller PM. McGee R. La enuresis es similar epidemiológicamente en varias partes del mundo. si hay enuresis diurna y nocturna. Oppel. La prevalencia de la enuresis nocturna disminuye comparativamente entre la niñez temprana hasta la adolescencia. incluso. 1968)[2]. se han encontrado anormalidades en la vejiga o una respuesta exagerada a escasos volúmenes urinarios.193 bién para el abordaje y para el tratamiento. se ha usado la imipramina. principalmente en la presentación secundaria. La aparición de enuresis después de los siete años sólo ocurre en 1% de los niños (Essen y Peckham. 1984. 1960. La descripción original incluye estrés psicosocial en la temprana niñez y castigos extremos durante el adiestramiento vesical. Verhulst. Australia)[14]. Oppel. La poliuria nocturna secundaria disminuye la secreción nocturna de la hormona antidiurética y esto puede ser un factor que contribuye en algunos casos. Su mecanismo de acción es incierto. de manera típica. al control nocturno por uno o dos años. en varios niños con o sin estresores psicosociales. Los antidepresivos han sido efectivos en estudios doble ciegos. 47 Nº 2 . vigilando si se UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. Los niños se consideran enuréticos diurnos si siguen mojándose después de los tres o cuatro años de edad. La enuresis diurna se refiere a la micción durante el día. ésta es la edad más común de comienzo de la enuresis secundaria. 1985). Los tratamientos farmacológicos datan desde 1960 y se llevan a cabo con imipramina (MacLean.5 a 5 mg/kg al día. los cuales son más frecuentes en los niños mayores[4]. La medición de los niveles de vasopresina han sido los indicadores del tratamiento en algunos estudios[3]. 1973. La prevalencia de la enuresis aumenta levemente entre los cinco y siete años. 1977. y puede estar relacionado con las propiedades antidepresivas. los niños que a los cuatro años aún no controlan esfínteres tienen el riesgo de tener futuras dificultades (Kaffman y Elizur. sin embargo. al parecer es una regresión del control previamente establecido. No obstante. Se ha establecido en el CIE 10 y el DSM IV (1994) que la edad de diagnóstico es de cinco años o más. lo aprenden por repetición.

. Encopresis. Históricamente. pero no se sabe la causa o efecto que les representa (por ejemplo. esta patología. Para el diagnóstico de la encopresis se necesita. por la fantasía de que mayores cantidades del fármaco podrían. En los casos de encopresis voluntaria existe un control adecuado. límites paternos pobres). para pacientes con urgencia o reactividad exagerada del músculo detrusor[7]. de la acción de los IRSS. 1973) o vejiga neurogénica. en forma anecdótica. En los tratamientos con alarma de campana se reporta hasta un 75% de éxito y éstos fueron los primeros reportes sobre terapia conductual. según el DSM IV. especialmente.. Puede estar relacionado con estrés.194 inicia la remisión espontánea. pero por factores psicológicos. se requieren punciones suprapúbicas para preservar los riñones. como el nacimiento de un nuevo hermano.. el inicio de los estudios. las dos patologías se encontraron en niños que fueron separados de sus padres en la Segunda Guerra Mundial y esto apoya la importancia de los factores ambientales para su inicio y mantenimiento. ésta última produce efectos adversos leves. así como de niños que no tienen suficiente control esfinteriano o no reconocen la necesidad de defecar a tiempo. Para hacer un diagnóstico. Sólo pocos la padecen hasta la adultez. En algunos reportes se habla.E. o en casos resistentes a otros tratamientos. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el síndrome de Hinman (Baumann. Sin embargo. esto aplica mejor en los niños con antecedente familiar de enuresis y alteración en la concentración vesical de orina. Estudios recientes han establecido la seguridad y la eficacia de la desmopresina oral como tratamiento alternativo y las dosis en los estudios están entre 0. el tratamiento conductual tiene una respuesta adecuada cuando la enuresis es secundaria. el tratamiento comportamental y psiquiátrico (anticolinérgicos) no produce una respuesta adecuada y en ocasiones. El tratamiento se basa para lo descrito anteriormente los medicamentos disponibles como la oxibutina. aunque causa gran malestar y alteración global del funcionamiento. sin que se tenga clara su manera de actuar. debe diferenciarse del estreñimiento y el sobreflujo (retentiva o no retentiva) y distinguirse si es primaria o secundaria. no se FERNÁNDEZ P. una hospitalización. Se recomienda su uso en tratamientos cortos y de manera intermitente[5]. Si la psicoterapia individual acompaña al tratamiento. OSORIO A. En estos casos. Se debe tener en cuenta la posibilidad de sobredosificación. 1986). trauma y crisis emocionales. puede remitir espontáneamente o presentar mejoría temporal. mejorarles definitivamente. ENURESIS Y ENCOPRESIS EN ADOLESCENTE DE 12 AÑOS . se ha hablado de la masturbación anal en las aproximaciones psicodinámicas. Se han encontrado niños con bajas concentraciones del péptido atrial natriurético y se mencionó la dificultad para concentrar la orina. la pérdida o ausencia de una figura parental o el desarrollo de la crisis (Fergusson et al . una edad de cuatro años. aunque parecen actuar sobre el músculo liso[6]. por falta de sincronización del detrusor y con una anatomía normal que crónicamente se traduce en un comportamiento neurogénico de motoneurona superior[8] y se complica con hidronefrosis. por sí mismos. se sugiere una etiología psicodinámica de la enuresis funcional. como cefalea. En otras formas de psicopatología infantil.2 y 0. se deben diferenciar las causas orgánicas e infecciosas en el tracto urinario. vejiga no neurogénica en niños con contracción voluntaria del esfínter vesical.6 mg al día. La mitad de estos niños tienen síntomas comportamentales y emocionales. como en el caso de la enuresis. incluidos un trastorno de conducta o un trastorno de ánimo y problemas de la separación. dolor abdominal y epistaxis.

crea ansiedad ante la defecación y así. los síntomas de depresión o ansiedad son los blancos reales de estas moléculas. afecta principalmente a los niños en una proporción de 4:1 y tiene una prevalencia familiar de hasta 25%[9]. De hecho. es muy difícil confirmarla. La frecuencia de la encopresis es de 1%. En la encopresis funcional de largo término y con alteraciones del comportamiento se obtiene una ganancia secundaria. una radiografía de abdomen puede ser suficiente para orientar el diagnóstico y en ellos. cuyas causas orgánicas y consecuencias escapan a la intención de esta revisión. Es llamativo que la eficacia de los tratamientos utilizados. se puede encontrar alteración esfinteriana o asociación con factores como ansiedad y diarrea. la depresión puede surgir de este círculo vicioso y. la combinación de ansiedad y depresión produce un círculo vicioso: la ansiedad aumenta el dolor del tránsito intestinal o hay vergüenza de ir al baño en el colegio. Obviamente. Discusión Las dos entidades descritas tienen una presentación similar en cuanto a la alteración global del funcionamiento y las consecuencias por la cronicidad. Los factores de estrés pueden ser la causa de hasta la mitad de los casos de encopresis e incluso de los malos hábitos (por ir rápido al colegio o hacerlo entre comerciales de la televisión).195 ejerce. En la población psiquiátrica. En ambos casos. En las dos patologías. los tratamientos que no tienen en cuenta el entorno del paciente pueden presentar en las primeras fases resolución. lo cual causa retención y encopresis. La encopresis puede ser el resultado de un entrenamiento inadecuado o punitivo (por ejemplo. para esperarse la remisión espontánea posterior. hasta un 25% de los niños con encopresis desarrollan enuresis[11]. En los de encopresis involuntaria. 47 Nº 2 . se pueden presentar sentimientos de desesperanza[10]. Los tratamientos farmacológicos han mostrado que la imipramina puede ser tan beneficiosa como en la enuresis. agresivo o coercitivo). sin embargo. el aislamiento social y la alteración del funcionamiento global por el temor y el rechazo son evidentes. Se necesita una visión amplia para abordar esta patología y siempre se debe incluir en la evaluación a un profesional en la salud mental de niños y adolescentes. según el DSM IV. la psicoterapia puede ser coadyuvante o el tratamiento primario. sumado al castigo después de los accidentes. ambos problemas se intensifican. pero el riesgo de recaída es inmenso. sumado a las molestias físicas del entorno cuando se inicia la habituación y el manejo inapropiado relacionado con el baño. 20 a 40% de los niños con encopresis fallan en su tratamiento. UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. en algunos niños no se puede distinguir si es la causa o el resultado de la constipación crónica. En los estudios del funcionamiento intestinal. esto. en especial los tricícliclos. las complicaciones de la retención son el megacolon y la megavejiga. En los casos de retención o de constipación crónica. como en los que no muestran retención. se relaciona con su acción anticolinérgica. aunque hay énfasis histórico en el papel de los trastornos emocionales y comportamentales en la etiología de esta condición. Aproximadamente. con el tiempo.

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