You are on page 1of 17

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral. Sementara di Indonesia sendiri, belum ada data mengenai tumor medula spinalis.1,2 Tumor medula spinalis terbagi menjadi dua, yaitu tumor primer dan tumor sekunder. Tumor primer merupakan tumor yang berasal dari medula spinalis itu sendiri sedangkan tumor sekunder merupakan anak sebar (mestastase) dari tumor di bagian tubuh lainnya. Tumor medula spinalis juga dibagi berdasarkan lokasinya menjadi tumor ekstradural, intradural intramedular, dan intradural

ekstramedular.1,3

1

duramater (pachymeninx) b. Dinding kanalis vertebralis yang terdiri atas tulang vertebrae dan ligamen. ruangan subarachnoid yang di dalamnya terdapat cairan serebrospnal (CSF) d.4 B. Anatomi Medula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang seluruhnya terletak dalam kanalis vertebralis.BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA A. Tumor medula spinalis merupakan tumor yang jarang terjadi dan memiliki onset dan perjalanan penyakit yang perlahan. 2 . Lapisan jaringan lemak ekstradural yang mengandung anyaman pembuluh darah vena 3. yang menempel langsung pada bagian luar medula spinalis. c. yang terdiri atas: a. arachnoid (leptomeninx) yang menempel secara langsung pada duramater. sehingga di antara kedua lapisan ini dalam keadaan normal tidak dijumpai suatu ruangan. 2. Meninges. piamater. Definisi Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada daerah cervical pertama hingga sacral. Medula spinalis dikelilingi oleh strukturstruktur yang secara berurutan dari luar ke dalam terdiri atas:5 1.

Perbedaan panjang medula spinalis dan korpus vertebrae ini mengakibatkan terbentuknya konus medularis (bagian paling kaudal dari medula spinalis yang berbentuk kerucut dan terutama terdiri atas segmen-segmen sakral medula spinalis) dan cauda equina (kumpulan radiks nervus lumbalis bagian kaudal dan 3 . panjang medula spinalis sama dengan panjang korpus vertebrae. Pada masa tiga bulan perkembangan intrauterin. Pada masa perkembangan berikutnya. Akibatnya pada masa dewasa. ujung kaudal medula spinalis terletak setinggi tepi kranial korpus vertebrae lumbal II atau intervertebral disk I/II.Gambar 2.1 Segmen-segmen medula spinalis Pada tubuh orang dewasa panjang medula spinalis adalah sekitar 43 cm. kecepatan pertumbuhan korpus vertebrae melebihi kecepatan pertumbuhan medula spinalis.

radiks nervus sakralis yang mengapung dalam CSF). yaitu sulkus medianus dorsalis. yaitu: cervikal (C1-C8). segmen torakal (T1-T12). Pada permukaan medula spinalis dapat dijumpai fisura mediana ventalis. Hal ini memungkinkan tindakan punksi lumbal di daerah intervertebral disk III/IV atau IV/V tanpa mencederai medula spinalis. Pelebaran ke arah bilateral ini disebut intumesens.5 Seperti halnya korpus vertebrae. Serabut saraf yang kembali ke medula spinalis diberi nama sesuai lokasi masuk/keluarnya dari kanalis vertebralis pada korpus vertebrae yang bersangkutan. dan empat buah sulkus. yang terdapat pada segmen C4-T1 (intumesens cervikalis) dan segmen L2-S3 (intumesens lumbosakral). medula spinalis juga terbagi ke dalam beberapa segmen. Dengan demikian. Saraf dari C1-C7 berjalan di sebelah atas korpus vertebrae yang bersangkutan. sulkus intermediodorsalis dan sulkus ventrolateralis. Hal ini terutama terdapat pada segmen medula spinalis yang melayani ekstremitas atas dan bawah. sulkus dorsolateralis.5 4 . melainkan hanya terdapat cauda equina yang terapung-apung di dalam CSF. Kearah kaudal. segmen lumbal (L1-L5).5 Diameter bilateral medula spinalis selalu lebih panjang dibandingkan diameter ventrodorsal. segmen sakral (S1-S5) dan 1 segmen koksigeal yang vestigial. di antara korpus vertebrae lumbal II sampai korpus vertebrae sakral III tidak lagi terdapat medula spinalis. sedangkan dari saraf C8 ke bawah berjalan di sebelah bawah korpus vertebrae yang bersangkutan. ruangan subarachnoid berakhir setinggi segmen sakral II atau III korpus vertebrae.

Jumlah penderita pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Gray matter adalah suatu area yang berbentuk seperti kupu-kupu atau huruf H. Di area ini terdapat banyak serat-serat saraf yang tidak berselubung myelin serta banyak mengandung kapiler-kapiler darah.Pada penampang transversal medula spinalis. Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0. Epidemiologi Di Indonesia. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal. astrositoma dan hemangioblastoma. jumlah penderita tumor medula spinalis belum diketahui secara pasti.000 penduduk per tahun. dapat dijumpai bagian sentral yang berwarna lebih gelap (abu-abu) yang dikenal dengan gray matter.1 Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma. White matter terdiri atas serat-serat saraf yang berselubung myelin dan berjalan dengan arah longitudinal.5 kasus per 100. Area ini mengandung badan sel neuron beserta percabangan dendritnya.5-2. Ependimoma lebih sering didapatkan pada orang dewasa pada usia pertengahan (30-39 tahun) dan jarang terjadi pada usia 5 .5 Di bagian perifer medula spinalis. Hal inilah yang mengakibatkan area ini berwarna lebih gelap. 55% di segmen thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral. tampak suatu area yang mengelilingi grey matter yang tampak lebih cerah dan dikenal dengan white matter.5 C.

dan 2% pada foramen magnum. 3% pada daerah lumbal. Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada segmen thorakal. dan sekitar 60% pada remaja.anak-anak. lumbosakral atau pada conus medularis.4. Astrositoma juga merupakan tumor spinal intramedular yang tersering pada usia anak-anak. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen torakal. Rasio laki-laki dengan perempuan 1. 25% pada daerah servikal. Insidensi ependidoma kira-kira sama dengan astrositoma.5 Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma. dan meningioma. Meningioma menempati kira-kira 25% dari semua tumor spinal.6 Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat tumbuh pada medula spinalis.7%) dengan insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan. Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada kelompok intradural-ekstramedullar tumor.8 : 1.5 6 .4. Dua per tiga dari ependydoma muncul pada daerah lumbosakral. tetapi yang tersering pada tiga dekade pertama. Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang tumbuh lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor intramedular medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur. tercatat sekitar 90% dari tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di segmen servikal dan servikotorakal. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun. pada usia 40-60 tahun dan tersering pada daerah lumbal. namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome (VHLS) biasanya muncul pada dekade awal dan mempunyai tumor yang multipel. Schwanoma merupakan jenis yang tersering (53.

tumor pada medula spinalis dapat dibagi menjadi tumor primer dan tumor sekunder. Tumor primer dapat bersifat jinak maupun ganas. Klasifikasi Berdasarkan asal dan sifat selnya. payudara. di mana tumor intradural itu sendiri dibagi lagi menjadi tumor intramedular dan ekstramedular. yang lebih banyak ditemukan adalah tumor metastasis dibanding tumor primer dengan rasio kurang lebih 3-4:1. Pada tumor medula spinalis ektradural. sementara tumor sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan metastasis dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru. neuroblastoma. kelenjar prostat. glioma.Tumor didaerah ekstradural pada umumnya terdiri dari tumor primer dan metastasis. Macam-macam tumor medula spinalis berdasarkan lokasinya dapat dilihat pada Tabel 1. dan kordoma. tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi dua kelompok. Tumor primer yang bersifat ganas contohnya adalah astrositoma. ginjal. 7 .1 D. kelenjar tiroid atau limfoma. yaitu tumor intradural dan ekstradural.1 Berdasarkan lokasinya. sedangkan yang bersifat jinak contohnya neurinoma. dan ependimoma.

dan bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik.Gambar 2. kelainan genetik.2 (A) Tumor intradural-intramedular. Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran Histologisnya Ekstra dural Intradural ekstramedular Intradural intramedular Chondroblastoma Chondroma Hemangioma Lipoma Lymphoma Meningioma Metastasis Neuroblastoma Neurofibroma Osteoblastoma Osteochondroma Osteosarcoma Sarcoma Vertebral hemangioma Ependymoma.7 8 . melekat pada jaringan medula spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut. Etiologi dan Patogenesis Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui secara pasti. dan (C) Tumor Ekstradural Tabel 1. Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh selsel kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian menembus dinding pembuluh darah. tipe myxopapillary Epidermoid Lipoma Meningioma Neurofibroma Paraganglioma Schwanoma Astrocytoma Ependymoma Ganglioglioma Hemangioblastoma Hemangioma Lipoma Medulloblastoma Neuroblastoma Neurofibroma Oligodendroglioma Teratoma E. (B) Tumor intraduralekstramedular. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap penelitian adalah virus.

Pada kasus tumor intramedular sangat jarang ditemukan nyeri radikular. Spinal hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien dengan Von Hippel-Lindou Syndrome sebelumnya. dapat dilokalisasi dan diperberat pada keadaan yang menyebabkan “stretching”.Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui. yang merupakan abnormalitas dari kromosom 3. di mana pasien dengan NF2 memiliki kelainan pada kromosom 22. Pada kasus tumor intradural ekstra medular nyeri radikular sering merupakan keluhan utama dan sering ada selama beberapa bulan atau tahun sampai diagnosis ditegakkan. menyengat. Gangguan nyeri yang timbul merupakan stimulasi disfungsi dari radiks ventral ataupun radiks dorsalis medulla spinalis. biasanya nyeri bersifat funikular. Nyeri radikular mempunyai karakteristik bersifat tajam.1. regio oksipital. 9 . Astrositoma dan neuroependimoma merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2 (NF2). dan sering disertai rasa panas serta diperberat oleh gerakan dari spinal. tidak dapat dilokalisasi dengan tepat. Manifestasi Klinis Gejala nyeri merupakan keluhan terbanyak yang membawa pasien berobat ke dokter (65-80%). Nyeri yang terjadi dapat bersifat radikular atau funikular. Riwayat genetik kemungkinan besar sangat berperan dalam peningkatan insiden pada anggota keluarga (syndromic group) misal pada neurofibromatosis.6 F. sedang nyeri funikular bersifat difus.8 Neoplasma yang terdapat pada medula spinalis khususnya segmen servikal atas seringkali pada awalnya menunjukkan gejala nyeri di leher. tetapi kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut.

Kelemahan ini dapat berlanjut ke sisi kontralateral anggota gerak bawah dan kemudian ke kontra lateral anggota gerak atas. Hal tersebut diduga karena traktus pyramidal lebih sensitif terhadap penekanan dibandingkan jalur sensorik. Keluhan yang umumnya muncul adalah terdapatnya kelemahan pada anggota gerak ipsilateral. tumor selubung saraf dan tumor intramedular sedang pada meningioma didapatkan dengan frekuensi 23-37%9. nyeri radikuler dapat diproyeksikan ke leher atau puncak bahu. Parestesi muncul pada 10% kasus epidural tumor.8 Gejala sensorik yang timbul umumnya adalah adanya rasa baal dan kesemutan.dan bahu. sehingga terdapat keterbatasan pada gerakan spontan menoleh atau menunduk. tetapi servikal kedua menginervasi bagian posterior dari kulit kepala. Jika tumor mengenai level servikal 3-4.1. Keluhan pada sensorik umumnya diawali di ekstremitas atas sama dengan keluhan motorik dengan distribusi dan jenis yang bervariasi. Untuk membedakan tumor intramedular dan ekstramedular dengan gejala motorik sangatlah sulit karena kedua jenis tumor ini kelemahan yang timbul keduanya bersifat progresif. Nyeri umumnya diprovokasi oleh gerakan leher.8 Gangguan motorik merupakan gejala kedua yang sering muncul setelah nyeri. menjelaskan pola nyeri radikuler pada lokasi ini. Servikal pertama tidak memiliki distribusi dermatom sensorik.1.1. hal ini berhubungan dengan letak dari tumor. Pada tumor intramedular biasanya ditemui gangguan sensorik (hipestesi) yang bersifat descending dan bersifat segmental sedang pada tumor ekstramedular bersifat ascending.8 10 . Pada tumor intramedular biasanya kelemahan menyebar dari proximal kearah distal.

batuk. nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan.1. Pada pemeriksaan radiogram tulang belakang. yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal. dan paling berat terjadi pada malam hari. sebagian besar penderita tumor akan memperlihatkan gejala osteoporosis atau kerusakan nyata pada pedikulus dan korpus vertebra. Seperti pada tumor ekstradural. Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit.8 G. sehingga yang paling awal tampak adalah nyeri. Tumor pada cervical. gangguan otonom pada tumor intramedular maupun pada tumor ekstramedular merupakan gejala terakhir yang timbul setelah gangguan sensorik dan motorik kecuali bila tumor terdapat pada konus medularis atau cauda equina. Tumor ekstradural mempunyai perjalanan klinis berupa fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali disertai Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar dan posisi sendi dibawah tingkat lesi yang berlangsung cepat. Defisit sensorik berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medulla spinalis. bersin atau mengedan. torakal.Pada tumor medulla spinalis. dan lumbal bagian atas menimbulkan gejala dari disfungsi sfingter yaitu peningkatan frekuensi dan urgensi dari miksi.2. gejala yang mendominasi adalah kompresi serabut saraf spinalis.1. Diagnosis Diagnosis tumor medula spinalis diambil berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis serta penunjang.2 Pada tumor ekstramedular. Myelogram dapat memastikan letak tumor.1.3 11 .

myelogram.2. dan MRI. Laboratorium Pemeriksaan CSS meliputi pemeriksaan sel-sel malignan (sitologi). yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba. Pada myelogram. Radiografi spinal dapat memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan pedikulus yang berdekatan.3 Pada tumor intramedular. Seperti pada tumor ekstradural. Radiogram akan memperlihatkan pelebaran kanalis vertebralis dan erosi pedikulus. protein dan glukosa.2.Pada tomor ekstramedular. CT scan. tampak pembesaran medulla spinalis.3 Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. diagnosis tumor medula spinalis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan penunjang seperti di bawah ini :3 a. Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas senssi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik yang terdisosiasi. Foto Polos Vertebrae Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal. kadar proteid CSS hampir selalu meningkat. b. kerusakan serabut-serabut yang menyilang pada substansia grisea mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh segmen yang terkena. Konsentrasi protein yang tinggi serta kadar glukosa dan sitologi yang normal didapatkan pada tumor-tumor medula spinalis. dan MRI sangat penting untuk menentukan letak yang tepat. kadar glukosa didapatkan rendah dan sitologi yang menunjukkan malignansi. Kemungkinan ditemukan erosi pedikel (defek menyerupai “mata burung 12 . gerak. walaupun apabila telah menyebar ke selaput otak. CT scan.

MRI juga dapat memperlihatkan gambar tumor yang letaknya berada di dekat tulang lebih jelas dibandingkan dengan CT-scan. MRI Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang mengalami kelainan secara akurat. c. bahkan terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor. perdarahan dan keadaan lain yang berhubungan. d. Pemeriksaan ini juga dapat membantu dokter mendeteksi adanya edema. scalloping badan vertebra. H. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologist dan tidak secara total di hilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi. dan biasanya Ca payudara. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. CT-scan juga dapat membantu dokter mengevaluasi hasil terapi dan melihat progresifitas tumor. fraktur kompresi patologis. Penatalaksanaan Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun ekstramedular adalah dengan pembedahan.hantu” pada tulang belakang lumbosakral AP) atau pelebaran.9 Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :9 13 . Ca prostat. hodgkin. Kebanyakan tumor intraduralekstramedular dapat direseksi secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. CT-scan CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor. perubahan osteoblastik (mungkin terajdi mieloma. sklerosis.

obat-obatan ini tidak dapat menanggulangi gejala akibat kondisi tersebut. Walaupun steroid dapat menurunkan edema vasogenik. serta dapat menyelamatkan dan memperbaiki fungsi neurologik. dengan tujuan mengangkat tumor seluruhnya. Regimen kemoterapi hanya meunjukkan angka keberhasilan yang kecil pada terapi tumor medulla spinalis. 40% pada astrositoma dan 100% pada hemangioblastoma. aman dan merupakan pilihan yang efektif. dapat mencapai 90% pada ependymoma. Pembedahan juga merupakan penatalaksanaan terpilih untuk tumor ekstramedular. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya sawar darah otak yang membatasi masuknya agen kemotaksis pada CSS. 14 . Terapi radiasi Tujuan dari terapi radiasi pada penatalaksanaan tumor medulla spinalis adalah untuk memperbaiki kontrol lokal.Pembedahan Pembedahan sejak dulu merupakan terapi utama pada tumor medulla spinalis. Penggunaan steroid dalam jangka waktu lama dapat menyababkan ulkus gaster. Pengangkatan yang lengkap dan defisit minimal post operasi. Kortikosteroid intravena dengan dosis tinggi dapat meningkatkan fungsi neurologis untuk sementara tetapi pengobatan ini tidak dilakukan untuk jangka waktu yang lama. Pembedahan. Kemoterapi Penatalaksanaan farmakologi pada tumor intramedular hanya mempunyai sedikit manfaat. Tarapi radiasi juga digunakan pada reseksi tumor yang inkomplit yang dilakukan pada daerah yang terkena. hiperglikemia dan penekanan system imun dengan resiko cushing symdrome dikemudian hari.

1. Prognosis Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai prognosis yang buruk terhadap terapi. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun). Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien.9 15 . Pembedahan radikal mungkin dilakukan pada kasus-kasus ini.I. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol dalam waktu yang lama.

16 . Berdasarkan hubungannya dengan selaput menings spinal.. Selanjutnya.BAB 3 KESIMPULAN Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada daerah cervical pertama hingga sacral. Gambaran klinik pada tumor medulla spinalis sangat ditentukan oleh lokasi serta posisi pertumbuhan tumor dalam kanalis spinalis. tumor intradural sendiri dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu tumor yang tumbuh pada substansi dari medula spinalis itu sendiri (tumor intramedular) serta tumor yang tumbuh pada ruang subarachnoid (ekstramedular). Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun ekstramedular adalah dengan pembedahan. tumor medula spinalis diklasifikasikan menjadi tumor intradural dan tumor ekstradural. Cairan spinal. dan MRI spinalis merupakan tes yang paling sering digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan lesi pada medula spinalis. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi eurologis secara maksimal. Computed Tomographic (CT) myelography.

2000. J. Japardi. 2005. Harrop. Spinal Cord Compression. Muir C. 2009. Spinal Cord Tumors .D. Philadelphia.ncbi.gov/disorders/brainandspinaltumors/detail_brainands pinaltumors.nih. Radikulopati Thorakalis. Brain and Spinal Cord Tumors . http://emedicine. Satyanegara.ninds. A.medscape. 1990:49-50.A. 2006.medscape. Ilmu Bedah Saraf.S. National Institute of Neurological Disorders and Stroke.gov/pubmed/19831838 [14 Juli 2012] 6. FALL 2011. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak dan Sumsum Tulang Belakang.DAFTAR PUSTAKA 1. 2010.Hope Through Research. [1 April 2011].S. D. 4. http://emedicine.nih. Huff. Waxman SG.nlm. 2002. [serial online].com/article/249306-print. Medan: Universitas Sumatera Utara 5. Jakarta: PT. Byrne TN. A. and Sharan. Iskandar. 7. Davis Company. Gramedia Pustaka Utama 2. [15 Juli 2012].com/article/779872-print. Edisi IV. Nogradi A. [serial online]. Hakim. http://www. Spinal Cord Neoplasma.Management of Intradural Intramedullary Neoplasms.htm. 6(2): 25-29 17 . Management of spinal tumors. Medan: Universitas Sumatera Utara 3. [serial online]. Diagnosis and Principles of Management. [serial online]. 2010. 184-187 9. 8. http://www. [1 April 2011]. Anatomy and physiology of the spinal cord.