Protocolo 8 - Profilaxia e tratamentos de eventos tromboemblicos

1 Importncia A maioria dos pacientes admitidos em terapia intensiva (UTI) apresenta mltiplos fatores de risco para tromboembolismo venoso (TEV), que precedem ou se desenvolvem durante a internao (Tabela 1). O TEV engloba a trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP), complicaes freqentes, mas pouco reconhecidas em pacientes graves1. Estudos sugerem que cerca de 10% dos pacientes graves apresentam TVP no momento da admisso na UTI. Naqueles que no recebem profilaxia, a incidncia de TVP durante a internao pode chegar a 40%. A incidncia de TEP pouco conhecida, mas autpsias em pacientes graves detectaram TEP em 7% a 27%% dos casos, dos quais no havia suspeita clnica em 70% das vezes. Estima-se que 10% das mortes hospitalares podem ser atribudas a TEP2. Alm disso, aqueles com TEV apresentam maior tempo de ventilao mecnica, tempo de internao hospitalar e mortalidade. Os poucos estudos sobre preveno de TEV em pacientes graves sugerem que a profilaxia medicamentosa eficaz. Tendo em vista o alto risco de eventos tromboemblicos, o impacto na evoluo clnica e extensas evidncias de benefcio em populaes distintas, como trauma, cirurgia e ortopedia, justifica-se a implementao de medidas de preveno. Tambm em pacientes clnicos, com fatores de risco para TEV, o uso de heparina reduz em 58% o risco de TEP e em 53% o de TVP3. 2 Objetivos O objetivo do protocolo traar diretrizes que orientem a profilaxia e o tratamento dos casos confirmados de TVP e TEP.

Tabela 1- Fatores de risco para TEV Fatores presentes na admisso Cirurgia Trauma Imobilidade Cncer Terapia para cncer (hormonal, quimioterapia, inibidores da angiognese, radioterapia) Compresso venosa (tumor, hematoma, anormalidade arterial) TVE prvio Idade avanada Gestao e puerprio Contraceptivo oral contendo estrognio ou terapia de reposio hormonal Agentes estimulantes da eritropoiese Doena clnica aguda. Doena inflamatria intestinal Sndrome nefrtica Doenas mieloproliferativas Hemoglobinria paroxstica noturna Obesidade Trombofilia Fatores adquiridos na UTI Sepse Cateter venoso central Sedao e paralisia Ventilao mecnica

3 Estratificao de risco e recomendaes para profilaxia de TEV A estratificao de risco, para selecionar o mtodo de profilaxia, poderia ser feita de forma individual, por meio de modelos pr-definidos, baseado em fatores de risco associados doena ou procedimento cirrgico. Porm, h

vrias limitaes com este tipo de abordagem. pouco prtica, falta validao clnica e h pouco conhecimento de como os vrios avaliados fatores interagem para determinar o risco de eventos. Alm disso, h poucos mtodos de preveno para justificar abordagem to complexa. preveno de TEV, seguiremos fluxograma abaixo: Do ponto de vista prtico e com intuito de garantir adequada aderncia s medidas para

CPI: compresso pneumtica intermitente. MECG: meias elsticas de compresso gradual.

Recomendaes para profilaxia de TEV: Para fins de protocolo, fica definido o uso de enoxaparina como padro, podendo haver substituio por HNF 5000U 8/8h (com exceo dos casos de cirurgia de revascularizao do miocrdio, artroplastia total eletiva de quadril, artroplastia total eletiva de joelho, grandes traumas e trauma raquimedular).

Aspirina no deve ser usada como mtodo de profilaxia para TEV. Em casos especficos pode ser usada apenas para preveno de tromboembolismo arterial.

Mtodos mecnicos de profilaxia (MECG ou compresso pneumtica intermitente) devem ser usadas como mtodo nico apenas para pacientes com risco alto de sangramento.

A associao de profilaxia mecnica e farmacolgica pode ser mais efetiva que o uso de um mtodo nico, embora tal estratgia nunca tenha sido testada em UTI. Nos pacientes com vrios fatores de risco para TEV pode ser utilizada sempre que possvel.

A profilaxia deve ser iniciada rotineiramente na admisso e permanecer durante toda internao na UTI. A profilaxia no deve ser suspensa para procedimentos ou cirurgia, a menos que o risco de sangramento seja alto. Por rotina da equipe de cirurgia torcica, a profilaxia deve ser suspensa antes da traqueostomia.

Para pacientes submetidos a pequenas cirurgias e sem outros fatores de risco para TEV no h necessidade de profilaxia farmacologia, s incentivar a deambulao precoce. Mas convm lembrar que esse tipo de paciente raramente admitido na UTI.

Contra-indicaes a tromboprofilaxia mecnica: Absoluta: trauma ou enxerto em membros inferiores. Relativa: intolerncia os dispositivos usados.

Casos especiais: Insuficincia renal (clearence 30 mL/min). A maior parte da heparina no fracionada (HNF) degradada pelo sistema reticuloendotelial, sendo uma menor frao eliminada pelos rins. J a principal via de eliminao das heparina de baixo peso molecular (HBPM) a renal. A despeito de no ter sido demonstrado aumento na taxa de sangramentos em pacientes com disfuno renal, h potencial acmulo de atividade anti-Xa. Sendo assim, nesses pacientes ficar

padronizado o uso de HNF 5000U 8/8h. Como segunda opo, na falta de HNF, a administrao de enoxaparina pode ser utilizada na metade da dose. Pacientes idosos. No h necessidade de reduo na dose profiltica de heparina em pacientes idosos. Pacientes obesos. Os poucos dados existentes sugerem que a dose usada na profilaxia seja maior que as doses usuais para no obesos. Recomenda-se o uso de doses maiores de enoxaparina (40mg 12/12h, ou no caso de falta, HNF 7.500U 8/8h) em todos os pacientes com obesidade mrbida. Paciente com cateter de peridural. A passagem do cateter peridural deve ser feita de 8 horas aps a ltima dose de HNF e 12 horas aps a ltima dose de HBPM. A tromboprofilaxia pode ser iniciada de 6 a 8 horas aps a cirurgia e deve ser adiada, e discutida caso a caso, se durante a insero do cateter houver sangue na aspirao. A remoo do cateter deve ser feita aps o horrio previsto para a prxima dose da medicao. Aps a remoo do cateter, aguardar no mnimo 2 horas para reiniciar a tromboprofilaxia. No perodo de analgesia peridural o paciente deve ser monitorizado regularmente para sinais e sintomas de compresso medular. Pacientes neurolgicos. o Neurocirurgia. Fica sugerido o uso de CIP, associado ou no a MECG. A enoxaparina ou HNF deve ser acrescentada ou substituir as medidas mecnicas no primeiro dia de psoperatrio, desde que a tomografia de controle no mostre sangramento. o Cirurgia eletiva de coluna. Em pacientes sem fatores de risco para TEV no h necessidade de profilaxia farmacologia, s incentivar a deambulao precoce; para aqueles que tenham fatores de risco, como idade avanada, neoplasia, dficit neurolgico, TVE prvio ou abordagem cirrgica prvia fica sugerido o uso de enoxaparina ou HNF no primeiro dia de psoperatrio; naqueles com mltiplos fatores de risco, sugere-se a combinao de profilaxia medicamentosa e mecnica.

o Hemorragia subaracnidea. Uso de CPI, MECG, ou ambos em pacientes no pr-operatrio ou com aneurisma no clipado. No primeiro dia de ps-operatrio de clipagem do aneurisma iniciar enoxaparina ou HNF, aps tomografia de controle. o Acidente vascular cerebral isqumico. O uso de profilaxia medicamentosa recomendado para pacientes imobilizados. O momento ideal de incio no conhecido. Recomenda-se ento iniciar assim que possvel, se no houver contra-indicaes (por exemplo, no usar nas primeiras 24h aps uso tromboltico). o Acidente vascular hemorrgico. Pacientes na fase aguda que apresentam dficit motor devem receber profilaxia mecnica com CPI ou associao de CPI/MECG. Profilaxia farmacolgica deve ser considerada a partir do terceiro dia, uma vez documentada a interrupo do sangramento. Pacientes em uso de vasopressores ou edemaciados. Em pacientes graves, o uso concomitante de vasopressor e a presena de edema generalizado esto associados com reduo dos nveis de anti-Xa, provavelmente por diminuio da perfuso e absoro no subcutneo. A influncia desses achados na efetividade da trombofilaxia incerta. Assim, recomenda-se sempre que possvel a associao de profilaxia mecnica. Pacientes em uso de drotrecogina alfa (ativada). A profilaxia medicamentosa no deve ser suspensa em pacientes em uso de drotrecogina alfa ativada. Pacientes com plaquetopenia ou alteraes no coagulograma. Esses pacientes devem ser avaliados individualmente levando-se em considerao a provvel causa da plaquetopenia. Caso as alteraes sejam secundrias coagulao intravascular disseminada e o paciente no tenha sangramento ativo, a profilaxia medicamentosa deve ser mantida, embora no haja dados suficientes na literatura.. 4 Trombose venosa profunda em membro inferior

O tratamento deve ser iniciado com anticoagulante assim que feita suspeita clnica da TVP, mesmo antes dos resultados finais dos exames diagnsticos. Deve ser iniciada HBPM, subcutnea (SC), enoxaparina na dose de 1mg/Kg de peso 2x/dia. Se houver contra-indicao HBPM, deve ser usado HNF endovenosa (EV). O anticoagulante oral deve ser iniciado junto com heparina, no primeiro dia de tratamento, se no houver contra-indicao. Lembrar que a maioria dos pacientes em terapia intensiva tem contra-indicao para uso de anticoagulante oral pela instabilidade geral do quadro clnico. A heparina deve ser mantida por no mnimo 5 dias ou at que INR esteja 2 por 24h. No recomendado o repouso no leito, assim que possvel o paciente pode deambular. Heparina venosa Iniciar com bolus (80U/Kg ou 5000UI), seguida pela infuso contnua (18UI/Kg/h ou 1300U/h), com dose ajustada conforme TTPA (2 a 2,5 vezes o valor de referncia). HBPM Iniciar com enoxaparina 1mg/Kg 2x/dia. A HBPM preferencial HNF. Em pacientes com insuficincia renal grave (clearence de creatinina <30 ml/Kg/h), deve ser usada HNF ao invs da HBPM. Tromblise por cateter Em pacientes selecionados com TVP proximal, extensa, aguda (<14dias), com baixo risco de sangramento, pode ser discutido com a cirurgia vascular a realizao de tromblise mecnica, atravs de cateter-balo. Aps o procedimento, a anticoagulao semelhante s orientaes anteriores. Tromblise cirrgica Em pacientes com TVP proximal (por exemplo, lio-femoral), aguda (<7dias), com bom status funcional do membro e com alto risco de sangramento pode ser discutida a trombectomia cirrgica. Aps o

procedimento a anticoagulao tambm semelhante s orientaes anteriores. Indicaes de filtro de veia cava Para pacientes com TVP aguda, proximal, se anticoagulao no for possvel, por risco de sangramento. Assim que o risco de sangramento estiver resolvido, a anticoagulao deve ser iniciada imediatamente. Durao da terapia anticoagulante Para pacientes com TVP secundria a um fator de risco transitrio e reversvel, o anticoagulante deve ser mantido por 3 meses. Nos pacientes sem fatores causais determinantes para TVP faz-se a anticoagulao por 3 meses e aps avalia-se o risco-benefcio de anticoagulao a longo prazo. Pacientes com o segundo episdio de TVP a anticoagulao deve ser feita por tempo indeterminado. Pacientes oncolgicos com TVP devem receber HBPM por 3-6 meses. Comparativamente ao uso de anticoagulante oral a HBPM reduz o risco de sangramento e de recorrncia da TVP. Aps manter anticoagulao indefinidamente ou at que o cncer esteja revolvido. Intensidade da anticoagulao A dose do anticoagulante deve manter um INR de 2,5 (2-3). Nos dois primeiros dias iniciar com 10mg de warfarina e aps passar para 5mg. J nos pacientes idosos ( 65 anos), desnutridos, com insuficincia cardaca, hepatopatas, cirurgia grande recente, em uso de amiodarona (potencializa a warfarina) recomendado o uso de warfarina 5mg desde o primeiro dia. Na terapia intensiva devemos dosar o primeiro tempo e atividade de protrombina com obteno do International Normalized Ratios (INR) a partir do 3 dia de uso da warfarina. Se o INR estiver entre 2-3, faz uma segunda dosagem em 24h para confirmar. Caso ainda no esteja na meta, continua-se dosando a cada 3 dias. Aps atingir estabilidade a monitorizao pode ser feita at em 4 semanas, porm a rotina laboratorial da UTI prev dosagem semanal. Meias elsticas

Para paciente com TVP sintomtica e proximal, so recomendado MECG de compresso elstica (gradiente em torno de 30-40 mmHg a nvel de tornozelos), logo aps o incio da anticoagulao, para evitar a sndrome pstrombtica, por um perodo mnimo de 2 anos, ou at que os sintomas persistam. 5 Tromboembolismo pulmonar Os pacientes com alta suspeita clnica ou TEP confirmado devem ser anticoagulados com HBPM preferencialmente que com HNF. Naqueles onde haja TEP macio, planejamento de uso de tromboltico, onde haja dvida quanto capacidade de absoro subcutnea e pacientes com insuficincia renal grave (clearence de creatinina 30 ML/Kg/h) a HNF deve ser usada ao invs da HBPM. A heparina deve ser mantida por um perodo de 5 dias ou at que o INR seja 2 por 24h. O anticoagulante deve ser iniciado juntamente com a heparina. As doses so semelhantes quelas empregadas no tratamento da TVP, bem como as restries ao seu uso. Tromblise no TEP Todo paciente com TEP deve passar por uma rpida estratificao de risco para avaliar indicao de tromboltico. Os casos de TEP macio, com comprometimento hemodinmico ou respiratrio, so a nica indicao para tromblise. O tromboltico pode ser administrado em um perodo de at 14 dias aps incio dos sintomas, isto porque o pulmo conta com a circulao colateral bronquial. A preferncia para o uso de alteplase (rTPA) 100mg EV em 2h. Uma segunda opo estreptoquinase 250.000UI em 30-60 minutos, seguido de 100.000UI/h por 24h, ou at que tenha sido restaurada a estabilidade hemodinmica. Outros critrios como alargamento do ventrculo direito radiografia ou tomografia de trax, disfuno do ventrculo direito ao ecocardiograma, elevao de enzimas de necrose miocrdica (CK MB ou troponina) so ainda controversos para indicao de tromblise.

Outras abordagens A embolectomia por cateter, ou cirrgica deve ser exceo. Apenas naqueles casos instveis hemodinamicamente, com contra-indicao para tromblise qumica, havendo disponibilidade tcnica. Indicao do filtro de cava e durao da anticoagulao- semelhantes ao tratamento TVP. 6 Trombose venosa profunda membro superior (TVPMS) Anticoagulao Est recomendado tratamento com HBPM ou HNF, de forma semelhante para TVPMI. Tromblise Como rotina, no est indicada o uso de tromblise qumica ou por cateter nas TVP. Em casos selecionados, por exemplo, pacientes de baixo risco para sangramento e sintomas intensos de incio recente, pode ser utilizado tromboltico direcionado por cateter. Procedimentos intervencionistas Em casos muito especiais, como falha da anticoagulao e tromblise, com sintomas persistentes podem ser feitas terapias alternativas: extrao do trombo por cateter, trombectomia cirrgica, angioplastia transluminal, ou uma estratgia de lise, seguida de interveno vascular ou procedimento cirrgico. Uso do filtro de veia cava Em pacientes com TVPMS em que a anticoagulao est contraindicada e h evidncia de progresso da TVP ou TEP clinicamente significativo, est indicado implante de filtro de cava superior. Sndrome ps-TVP Nos pacientes com sintomas de dor e edema persistentes, deve-se usar MECG elsticas para reduzir os sintomas de sndrome ps-TVP.

7 Anticoagulao teraputica na fibrilao/flutter atrial Fibrilao/flutter atrial crnicos recomendada anticoagulao com warfarina, por tempo indeterminado, objetivando INR 2,5 (2-3), nos pacientes com fibrilao atrial crnica (FA), incluindo aqueles com FA paroxstica, que tenham tido qualquer evento emblico prvio [ataque isqumico transitrio (AIT), acidente vascular cerebral isqumico (AVCI), ou TEP], ou que tenham dois ou mais dos seguintes fatores de risco: idade > 75anos, histria de hipertenso arterial, histria de diabetes mellitus, moderada a severa disfuno sistlica do ventrculo esquerdo e/ou insuficincia cardaca. Os pacientes com apenas um dos fatores de risco acima citados, so considerados de risco moderado para eventos tromboemblicos e podem ser anticoagulados com warfarina ou antiagregrados com aspirina 300mg. A conduta da anticoagulao preferida. Apenas nos pacientes com idade 75 anos, sem fatores de risco, a aspirina prefervel. Pacientes com FA e estenose mitral ou prtese valvar tambm h indicao de anticoagulante oral. Fibrilao atrial aguda ou com durao desconhecida Para pacientes com FA de durao conhecida e <48h, a cardioverso pode ser feita sem anticoagulao. Entretanto, em pacientes sem contraindicao para o uso de anticoagulante, sugerido iniciar HBPM ou HNF apresentao no paciente e manter at reverso da FA. Se a FA persistir por 48h ou tIver durao indeterminada, e houver planejamento de reverso qumica ou eltrica, a anticoagulao com warfarina recomendada por 3 semanas antes da cardioverso e por no mnimo 4 semanas aps estabilizao do ritmo sinusal. Em casos onde se deseje tentar cardioverso eltrica ou farmacolgica imediata, deve-se iniciar HBPM ou HNF, ou warfarina por no mnimo 5 dias com INR alvo de 2,5 (2-3) no momento da cardioverso. Deve-se realizar um ecocardiograma transesofgico (ETE) para descartar presena de trombos intra-cavitrios. Se no h trombos e a cardioverso feita com sucesso, a warfarina deve ser mantida por 4 semanas. Se o ETE mostra trombos, a

cardioverso deve ser adiada e anticoagulao oral iniciada e mantida indefinidamente. Em cardioverses de emergncia, em pacientes hemodinamicamente instveis, deve ser feita HBPM ou HNF assim que possvel seguida pela anticoagulao oral com warfarina por 4 semanas se a cardioverso feita com sucesso, conseguindo reverso para ritmo sinusal. Se o paciente tiver tido mais que 1 episdio de FA, ou possuir fatores de risco para recorrncia a anticoagulao deve ser por tempo indeterminado. Pacientes com FA, internados na UTI por outra causa, se no puderem ficar com anticoagulante oral, devem ser mantidos com heparinizao plena sempre que no houver contra-indicaes (HBPM ou se contra-indicao HNF). 8 Doena valvar e estrutural cardaca Os pacientes com doena valvar mitral, complicada com FA, embolia sistmica, trombo atrial esquerdo devem receber anticoagulante oral indefinidamente. Sugere-se tambm anticoagulao oral para pacientes com leso reumtica mitral e trio esquerdo com dimetro >55 mm. Pacientes com prolapso de valva mitral que tenha FA, embolia sistmica documentada ou ataques isqumicos transitrios recorrentes, mesmo em uso de cido acetil saliclico (AAS), devem ser anticoagulados com warfarina. Pacientes com calcificao do anel mitral complicado com embolia sistmica, acidente vascular cerebral isqumico (AVCI), ou acidente isqumico transitrio (AIT), sem FA, devem receber AAS 100mg. Se houver episdios recorrentes a despeito do AAS, o tratamento com anticoagulao oral deve ser indicado. Nos pacientes com leso calcificada em valva artica com AVCI ou AIT, sem outras fontes sugeri-se AAS 100mg. Nos casos de AVCI associados a trombo mvel em arco artico deve ser feita antiocoagulao oral ou uso de AAS 100mg. Pacientes em ps-operatrio de implante de valva metlica devem receber no primeiro ps-operatrio HNF e iniciado anticoagulante oral. Manter a HNF em doses teraputicas at INR >2 estvel por 2 dias. Nos pacientes com valva metlica em posio mitral recomendado INR de 3 (mdia entre

2,5 e 3,5). Esta recomendao tambm vlida para pacientes com valva metlica em qualquer posio e com adicional fator de risco para TEP como FA, IAM parede ntero-apical, aumento de trio esquerdo, estado de hipercoagulabilidade ou FE baixa. Nos pacientes com valva mecnica e histria de doena vascular aterosclertica associam-se AAS 100mg anticoagulao oral. Porm aspirina no deve ser acrescentada anticoagulao nos pacientes de risco para sangramento (idade >80 anos ou antecedente de hemorragia digestiva). Os pacientes em ps-operatrio de colocao de prtese biolgica mitral devem ser anticoagulados por 3 meses com INR alvo de 2,5 (2-3). Aps este perodo, se no h outra indicao de anticoagulante, o mesmo pode ser suspenso. Nos casos de valva artica no necessrio o anticoagulante. Pode ser usado AAS 100mg. Se o paciente tiver histria de embolia sistmica prvia o anticoagulante est indicado por 3 meses. Pacientes com endocardite infecciosa no devem receber anticoagulante oral, exceto se houver uma indicao especfica. Nestes casos est indicada HNF inicialmente at que no haja risco de complicaes neurolgicas ou outras contra-indicaes. Aps resoluo da endocardite, se mantiver indicao de anticoagulante, pode ser reintroduzido. 9-Trombocitopenia induzida por heparina: diagnstico, tratamento e preveno. Existem dois tipos de trombocitopenia induzida por heparina (HIT). O mais comum o tipo I, que pode ocorrer em at 15% dos pacientes recebendo doses teraputicas da heparina, benigno e autolimitado. dose dependente, no mediado por imunidade e raramente causa reduo acentuada das plaquetas, ou complicaes clnicas e usualmente no requer descontinuidade da heparina. Em contraste a HIT tipo II um efeito adverso da heparina, mediado por anticorpo, com importncia porque est associado fortemente com trombose venosa e arterial. O anticorpo da HIT reconhece o complexo formado pelo fator 4 plaquetrio (PF4) e a heparina. Os anticorpos ativam as plaquetas e formam micropartculas e aumento da formao de trombina.

Reconhecendo HIT tipo II Deve-se suspeitar de HIT em pacientes que estejam recebendo ou que receberam heparina e que ocorra uma queda das plaquetas 50%, e/ou um evento trombtico, entre os dias 5 e 14 aps o incio da heparina. Inclusive pacientes podem at no estar recebendo mais heparina quando a trombose ou trombocitopenia ocorrer. A monitorizao das plaquetas em pacientes de maior risco (aqueles em ps-operatrio que receberam HNF como profilaxia, por um perodo 1 semana) deve ser feita em dias alternados. Nos pacientes de risco intermedirio (pacientes clnicos/obsttricos recebendo HNF ou HBPM aps dose inicial de HNF, ou cirrgicos recebendo HBPM ou flushes de HNF em cateteres) a cada 2-3 dias. Por fim, nos pacientes de baixo risco (clnicos/obsttricos recebendo apenas HBPM ou pacientes clnicos recebendo apenas flushes de heparina em cateteres) no est indicada a monitorizao das plaquetas. Nos pacientes que vo receber HNF ou HBPM e que receberam heparina nos ltimos 100 dias, recomenda-se dosar as plaquetas basais e repetir dentro de 24h do uso de heparina. Tratamento e preveno da HIT II Para pacientes com forte suspeita ou confirmao de HIT II, complicada ou no por trombose, deve ser usado outro anticoagulante que no heparina. Infelizmente no temos disponveis as medicaes mais indicadas: danaparoide, lepirudina, argatroban, fondaparinux ou bivalirudina. A opo que fica iniciar e manter conforme necessidade o anticoagulante oral. Idealmente deveria ser iniciado anticoagulante oral apenas quando as plaquetas estiverem acima de 150.000/mm3. Entretanto, como no dispomos das outras opes, deve-se comear imediatamente, com dose menor, 5mg e ajustar pelo INR nos pacientes com trombose e aguardar naqueles onde haja apenas plaquetopenia. Est contra-indicado o uso de HBPM. A transfuso de plaquetas deve ser feita apenas quando, associado plaquetopenia, houver sangramento. Em casos de procedimentos cardiolgicos

(cirurgia cardaca ou cateterismo com ou sem angioplastia) pode ser usada heparina associado ao anti-agregante tirofiban. O uso da HBPM em substituio HNF reduz a incidncia de HIT em pacientes cirrgicos (maior risco) e tambm em pacientes clnicos.

10 Reverso dos efeitos dos anticoagulantes HNF - sulfato de protamina: 1mg neutraliza aproximadamente 100U de heparina. Devido ao fato da meia-vida da heparina IV ser de 60 -90min, somente a heparina administrada nas ltimas 2 horas necessita ser considerada no clculo da dose de protamina. A neutralizao da heparina administrada por via SC pode requerer infuso prolongada de protamina (meiavida da protamina de 7min). Os efeitos colaterais da protamina so raros: anafilaxia (mais comum em diabticos que recebem insulina), hipertenso pulmonar e insuficincia ventricular direita, hipotenso, neutropenia transitria. incompatvel com cefalosporinas e penicilinas. Deve ser administrado lentamente (10minutos). HBPM - sulfato de protamina: administrar 1mg para cada 1mg de enoxaparina, caso tenha recebido nas ltimas 8 horas. Considerar dose adicional de 0,5mg de protamina para cada 1mg de enoxaparina, se persistir sangramento. Doses menores de protamina podem ser administradas se a ltima dose de enoxaparina for h mais de 8 horas.

Warfarina Tabela 2- Recomendaes para manejo INR elevados e/ou sangramento em pacientes usando anticoagulante oral (warfarina) Condio INR > 3 e <5, sem sangramento INR 5 e <9, sem sangramento Interveno Reduzir a dose da warfarina e monitorizar INR mais prximo (3/3 dias), at estar entre 2-3. Omitir duas doses, monitorizar INR (3/3 dias) e quando estiver entre 2-3, reintroduzir dose menor da warfarina. Se houver necessidade de rpida normalizao do INR fazer vitamina K (5mg, VO). INR 9, sem sangramento Suspender warfarina e administrar vitamina K (5mg, VO). Monitorizar INR em 48h, se ainda estiver >5, fazer dose adicional de vitamina K. Quando INR estiver entre 2-3, reiniciar dose menor da warfarina Sangramento srio, ou com risco de vida, com qualquer alterao do INR Suspender warfarina e administrar vitamina K (10mg, IV lentamente), PFC, concentrado de complexo protrombnico, ou fator VIIa recombinante, dependendo da urgncia da situao. Vitamina K pode ser repetida a cada 12h INR = International Normalized Ration, PFC = plasma fresco congelado, VO = via oral, IV = intra-venoso.

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