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Curso sobre Investigacin de Accidentes: Arbol de Causas

I.A.S.
CENTRO DE ASISTENCIA TECNICA Y EDUCATIVA
Avda. Callao 262 piso 4 - 1022 C.A.B.A. Telefax 54-11-4372-0042 / 4371-9835 e-mail: capacitacion@ias.org.ar

Instituto Argentino de Seguridad INVESTIGACIN DE ACCIDENTES (rbol de Causas)

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
RBOL DE CAUSAS

CONTENIDO
1. Aspecto Legal vigente: Resolucin SRT N 1721/04 Programa para la Reduccin de los Accidentes Mortales (PRAM) Anexo I 2. Arbol de Causas La Investigacin de Accidentes a travs del Mtodo del Arbol de Causas. Qu es el Mtodo del Arbol de Causas? Aplicacin del Mtodo del Arbol de Causas en la Investigacin de Accidentes. 3. Etapas de Ejecucin: Primera Etapa: Recoleccin de la Informacin. Segunda Etapa: Construccin del Arbol. Administracin de la Informacin Elaboracin de Medidas Correctivas Elaboracin de Medidas Preventivas Control y Seguimiento de las Medidas Preventivas 4. Metodologa para la Toma de Datos 5. Organizacin de los Datos Recabados 6. Ejemplo de Situaciones 7. Caso Prctico de Aplicacin 8. Punto de Partida para el desarrollo del Arbol de Causas 9. Secuencia de Conjunciones y Cadenas 10. Desarrollo completo del Arbol de Causas.

APNDICE CON TEXTOS COMPLETOS. Desarrollo Terico y Prctico del Arbol de Causas, preparado por la Superintendencia de Riesgos del Trabajo. Resolucin S.R.T. N 1741/2004 (PRAM) Circular GPyC S.R.T. N 01/2004 (Informe de Investigacin de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales)

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RBOL DE CAUSAS ASPECTO LEGAL VIGENTE: RESOLUCIN S.R.T. Nro. 1721/04


PROGRAMA PARA LA REDUCCIN DE LOS ACCIDENTES MORTALES (P.R.A.M.) Anexo I
3. Acciones a implementar por parte de la S.R.T. 3.1. Formulario de investigacin de accidentes El proceso analtico que representa un estudio profundo de un accidente laboral aceptando que no existen causas nicas determinantes del mismo, dado que stas pueden ser numerosas y encontrarse adems interrelacionadas precisa de una metodologa que permita detectar no slo las causas y concausas del accidente sino tambin las conexiones lgicas y cronolgicas existentes entre ellas. En tal sentido, la S.R.T. considera que la metodologa que mejor se adapta al desarrollo de dicho proceso analtico es la denominada "rbol de Causas". Por ello, como parte del P.R.A.M. y a fin de desarrollar una herramienta de investigacin que oriente a las A.R.T. y a los empleadores autoasegurados a investigar los accidentes de trabajo de manera homognea, la S.R.T. aprob, mediante Circular G.P. y C. N 001/2004, un nuevo formulario de investigacin de accidentes. Dicho formulario propone adoptar una metodologa de investigacin que, basada en el Mtodo rbol de Causas, ponga en evidencia las relaciones entre los hechos que han contribuido a la ocurrencia del accidente y profundizar en el anlisis, hasta llegar al conocimiento de sus causas primarias las que es necesario eliminar o controlar. 3.2. Inspecciones a los establecimientos La S.R.T. podr realizar inspecciones por s sola o conjuntamente con las A.T.L., a fin de investigar el accidente o verificar la pertinencia de las medidas de eliminacin o control de riesgos recomendadas por las A.R.T., ya sea para el establecimiento o lugar de trabajo del empleador donde ocurriera el accidente mortal o a aquellos para los que la A.R.T. haya recomendado y verificado la adopcin de medidas de control de riesgos, apreciables como iguales o similares a las que causaron el accidente mortal. 3.3. Reuniones con las A.R.T. y empleadores autoasegurados. Si existieren discrepancias entre la investigacin del accidente mortal realizada por la S.R.T. y la informacin remitida al respecto por la A.R.T. o el empleador autoasegurado o en las medidas de reduccin de riesgo recomendadas; el coordinador del P.R.A.M. designado por la Subgerencia de Prevencin de la S.R.T. podr citar al responsable de higiene y seguridad de la A.R.T. o del empleador autoasegurado a fin de: Analizar conjuntamente los hechos que condujeron a la materializacin del accidente por medio de la utilizacin del Mtodo rbol de Causas, que se utilizar como tcnica de investigacin de accidentes.

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Requerir a la A.R.T. la modificacin de alguna de las medidas de reduccin de riesgo recomendadas por la S.R.T., cuando sta considere que no se adecuan al caso en cuestin o que, evale como excesivo el plazo para instrumentarlas acordado con el empleador. Intimar al empleador autoasegurado a la modificacin de alguna de las m edidas de reduccin de riesgo previstas, cuando la S.R.T. considere que no se adecuan al caso en cuestin o evale como excesivo el tiempo fijado para instrumentarlas. 3.4. Capacitacin 3.4.1. CD Mtodo rbol de Causas para la Investigacin de Accidentes La S.R.T. editar un CD Rom interactivo, desarrollando la metodologa para investigacin de accidentes conocida como Mtodo rbol de Causas. La S.R.T. impulsa la difusin de este mtodo, cuyo objetivo es poner en evidencia las relaciones entre los hechos que han contribuido a la produccin del accidente, como un instrumento de anlisis sobre el cual se pueden apoyar las acciones de prevencin, ya que orienta la investigacin de los mecanismos por los cuales se produce la contingencia daosa, para no quedar en la simple identificacin de las causas. 3.4.2. Inclusin de Investigaciones de Accidentes mortales en el sitio de Internet de la S.R.T. Para contar con una serie de investigaciones de accidentes mortales que puedan orientar la aplicacin del Mtodo rbol de Causas y las medidas de prevencin recomendadas para cada caso en particular, se habilitar un apartado especial en el sitio de Internet de la S.R.T., donde se incluirn investigaciones realizadas por la S.R.T. clasificadas por actividad, tipo de accidente y otras pautas que determine la G.P. y C., sin incluir datos que permitan identificar a la empresa en la que ocurri el accidente ni al trabajador o trabajadores accidentados.

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ARBOL DE CAUSAS
LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES A TRAVS DEL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS
INTRODUCCIN
El mtodo del rbol de causas es un valioso instrumento de trabajo para llevar acciones de prevencin y para involucrar a los trabajadores de cada empresa en la difcil tarea de buscar las causas de los accidentes y no a los culpables y en distinguir claramente entre los hechos reales por una parte y las opiniones y juicios de valor por otra. Segn este mtodo, los accidentes de trabajo pueden ser definidos como una consecuencia no deseada del disfuncionamiento del sistema, que tiene una incidencia sobre la integridad corporal del componente humano del sistema. Esta nocin de sistema nos hace comprender no slo cmo se produjo el accidente sino tambin el porqu. Los accidentes tienen mltiples causas y son la manifestacin de un disfuncionamiento del sistema que articula las relaciones entre las personas, las mquinas o equipos de trabajo y la organizacin del trabajo. Tambin hay ciertos disfuncionamientos del sistema hombre-mquina que no tienen repercusiones sobre la integridad corporal del componente humano; en ese caso hablamos de incidentes como perturbaciones que afectan al curso normal de la produccin pero que el hombre es capaz de reestablecer recuperando el tiempo perdido. Teniendo en cuenta que en general el nmero de incidentes es cuatro veces mayor que el de accidentes, siendo coherente con lo que decimos: el incidente constituye variaciones respecto a la situacin inicial y por tanto el accidente es el ltimo eslabn de una serie de incidentes. El mtodo del rbol de Causas es un mtodo de anlisis que parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lgica de razonamiento que sigue un camino ascendente hacia atrs en el tiempo para identificar y estudiar los disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias. El mtodo parte del postulado de que no hay una sola causa sino mltiples causas de cada accidente y que estas causas no son debidas solo a los errores tcnicos o a los errores humanos. Es cierto que al construir el rbol de causas, al ir remontndose hacia atrs en la cadena, en los primeros eslabones de la cadena siempre nos encontramos una actividad del ser humano; esto se debe a que si bien existe la posibilidad de que una persona haya cometido un error, esto es debido a que anteriormente otra u otras personas no han podido, no han sabido o no han querido prevenir el riesgo y por tanto se ha producido el accidente.

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QU ES EL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS?


Definicin El mtodo del rbol de causas es una tcnica para la investigacin de accidentes basada en el anlisis retrospectivo de las causas. A partir de un accidente ya sucedido, el rbol causal representa de forma grfica la secuencia de causas que han determinado que ste se produzca. El anlisis de cada una de las causas identificadas en el rbol nos permitir poner en marcha las medidas de prevencin ms adecuadas.

Por qu es importante su empleo?


El mtodo del rbol de causas es una herramienta til para el estudio en profundidad de los accidentes ya que nos ofrece una visin completa del mismo. Est diseado para ser elaborado en equipo con la participacin efectiva del personal en las diferentes etapas del anlisis del accidente convirtindose con ello tambin en un medio de comunicacin entre los diferentes actores que intervienen en el proceso, empezando por el trabajador accidentado y pasando por los delegados de prevencin, trabajadores designados, mandos intermedios, tcnicos de los servicios de prevencin e inspectores de trabajo. El mtodo del rbol de causas permite por una parte recopilar toda la informacin en torno a un suceso y presentarla de forma clara, y por otra, mediante el anlisis de la informacin obtenida, se identifican las principales medidas a tener en cuenta para evitar la repeticin del suceso. El estudio de los incidentes ocurridos en una empresa mediante la tcnica del mtodo del rbol de causas permitir tambin determinar los factores estrechamente relacionados con la produccin de este incidente y que pueden estar presentes en el desencadenamiento de un futuro accidente de mayor gravedad. Interviniendo sobre estos factores con medidas oportunas estaremos evitando la aparicin de accidentes. En definitiva, la utilizacin del mtodo del rbol de causas para el estudio y anlisis de los incidentes o accidentes de trabajo nos permite profundizar de manera sistemtica y sencilla en el anlisis de las causas hasta llegar al verdadero origen que desencadena el accidente, permitindonos establecer una actuacin preventiva orientada y dirigida a la no reproduccin del accidente y otros que pudieran producirse en similares condiciones.

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APLICACIN DEL MTODO DEL RBOL DE CAUSAS EN LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES.

Condiciones para su aplicabilidad


La aplicacin sistemtica y mantenida del mtodo del rbol de causas depende de la capacidad de la empresa para integrar esta accin en una poltica de prevencin planificada y concebida como un elemento ms dentro de la gestin de la empresa. Para garantizar resultados efectivos en la investigacin de todo accidente se debern de dar simultneamente estas cuatro condiciones: 1. Compromiso por parte de la direccin de la empresa, capaz de garantizar la aplicacin sistemtica de los procedimientos oportunos, tanto en el anlisis de los accidentes como en la puesta en marcha de medidas de prevencin que de este anlisis se desprendan. 2. Formacin continuada y adaptada a las condiciones de la empresa de los investigadores que pongan en prctica el mtodo del rbol de causas. 3. La direccin, los supervisores y los trabajadores deben estar perfectamente informados de los objetivos de la investigacin, de los principios que la sustenta y de la importancia del aporte de cada uno de los participantes desde su funcin y/o rol que desempea en la investigacin. 4. Obtencin de mejoras reales en las condiciones de seguridad. Esto motivar a los participantes en futuras investigaciones.

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ETAPAS DE EJECUCIN
Primera etapa: recoleccin de la informacin
La recoleccin de la informacin es el punto de partida para una buena investigacin de accidentes. Si la informacin no es buena todo lo que venga a continuacin no servir para el objetivo que se persigue. Mediante la recoleccin de la informacin se pretende reconstruir in situ las circunstanci as que se daban en el momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la materializacin del mismo. Para asegurarnos que estamos recogiendo los datos de forma correcta deberemos seguir la siguiente metodologa de recoleccin de informacin:

Cundo? Realizando la investigacin lo ms pronto posible despus del accidente. A pesar de que el shock producido por el accidente torne la investigacin ms delicada, obtendremos una imagen ms fiel de lo que ocurri si la recoleccin de datos es efectuada inmediatamente despus del accidente. La vctima y los testigos no habrn olvidado nada y an no habrn reconstruido la realidad razonando a posteriori sobre los hechos producidos, digamos que la informacin se debe recoger en caliente.

Dnde? Reconstruyendo el accidente en el lugar donde ocurrieron lo hechos. Esto nos permitir recabar informacin sobre la organizacin del espacio de trabajo y la disposicin del lugar. Se recomienda la realizacin de un dibujo o croquis de la situacin que facilite la posterior comprensin de los hechos.

Por quin? Por una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecutarlo para captar lo que ocurri fuera de lo habitual. Habitualmente quien realiza las investigaciones de los accidentes son los tcnicos del Servicio de Prevencin, sin embargo es evidente que para que la investigacin sea realmente efectiva, habr que tener en cuenta la opinin tanto de las personas involucradas como de quienes conocen perfectamente el proceso productivo.

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Cmo? Evitando la bsqueda de culpables. Se buscan causas y no responsables. Recolectando hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de valor . Se aceptarn solamente hechos probados. (Ver calidad de la informacin) Anotando tambin los hechos permanentes que participaron en la generacin del accidente Entrevistando a todas las personas que puedan aportar datos. (Ver toma de datos) Recabando informacin de las condiciones materiales de trabajo, de las condiciones de organizacin del trabajo, de las tareas y de los comportamientos de los trabajadores. (Ver gua de observacin). Empezando por la lesin y remontndose lo mas lejos posible cuanto ms nos alejemos de la lesin, mayor es la cantidad de hechos que afectan a otros puestos o servicios. (Ver cronologa de la recoleccin).

Lo importante es diferenciar claramente los hechos de las interpretaciones y de los juicios de valor.
Qu son?

Hechos: son datos objetivos. Se encargan de describir o medir una situacin, no hace falta investigarlos ya que son afirmaciones que se hacen con total certeza, nadie las puede discutir porque son reales.

Interpretaciones: informaciones justificativas o explicativas de un suceso basadas en normativas no corroboradas.

Juicios de valor: opiniones personales y subjetivas de la situacin.

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TOMA DE DATOS
Aunque no existe una norma general respecto a la recoleccin de informacin de los testigos, es recomendable hacerlo en primer lugar de forma independiente y, una vez analizada (tanto la informacin de los testigos como la recabada por el investigador), se realizar la entrevista conjunta, con el fin de aclarar las posibles contradicciones que hayan surgido. Para que la informacin obtenida de los testigos sea lo ms prxima a la realidad conviene no tomar notas delante del entrevistado, pues psicolgicamente le hace estar ms tranquilo; si tomamos notas delante de l puede pensar en las repercusiones de sus respuestas, tanto para l como para el accidentado y/o sus compaeros, lo que puede llevar a ocultar informacin, sobre todo en lo concerniente con las variaciones sobre el proceso establecido.

Hay que evitar preguntas que: Fuercen la respuesta Impliquen cumplimiento de normativa Induzcan a justificacin.

Gua de observacin Para facilitar la recoleccin de esta informacin y no olvidar nada, conviene utilizar un cuadro de observacin que descompone la situacin de trabajo en ocho elementos: lugar de trabajo, momento, tarea, mquinas y equipos, individuo, ambiente fsico y organizacin. (Ver grfico). Tambin podemos utilizar otras guas de observacin para recoger el mximo nmero de hechos posibles. Lo ms importante es recoger las variaciones (que es lo que ocurri en el momento del accidente que no era lo habitual). No es lo mismo el desarrollo del trabajo habitual que el trabajo prescrito, nos interesa saber qu haca efectivamente el trabajador y cmo lo haca antes y en el momento del accidente, no nos interesa saber cmo deca la norma que tena que hacerlo.

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Recoleccin de la informacin Lugar de trabajo En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Momento En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Tarea En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Mquinas y equipos En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Individuo En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Ambiente fsico En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Organizacin En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones:

Cronologa de la recoleccin
Desde el punto de vista de la seguridad algunos hechos lejanos con respecto a la produccin de la lesin pueden ser de igual inters que los prximos, por ejemplo qu condujo al operador a no llevar los protectores de seguridad?.

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Siempre debe haber inters por proseguir la investigacin y lograr el mximo posible de datos.

Es importante recordar que algunas ramas del rbol se enmascaran por temor a que la aparicin de una situacin de riesgo consentida elimine las primas o incluso puestos de trabajo.

Otras veces el motivo del enmascaramiento puede ser por tener conocimiento del coste que supone la modificacin de un proceso determinado.

Tamao de la unidad de informacin


Hay que tener en cuenta que el tamao de la unidad de informacin no sea grande. No se han de redactar hechos que contengan mucha informacin junta, es preferible tener tres hechos ante la misma situacin que uno slo. Esto proporciona mejores lgicas en los encadenamientos del rbol.

Una vez concluida esta etapa de recoleccin de informacin, dispondremos de una lista de hechos con toda la informacin necesaria para el completo anlisis del accidente. Esta lista debe de ser considerada como abierta, y en ella pueden aparecer hechos cuya relacin con el accidente no se puede confirmar inicialmente as como hechos dudosos. A lo largo de la construccin del rbol se llega a determinar si estos hechos estaban relacionados o no con la ocurrencia del accidente.

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Segunda etapa: Construccin del rbol.


Esta fase persigue evidenciar de forma grfica las relaciones entre los hechos que han contribuido a la produccin del accidente, para ello ser necesario relacionar de manera lgica todos los hechos que tenemos en la lista, de manera que su encadenamiento a partir del ltimo suceso, la lesin, nos vaya dando la secuencia real de cmo han ocurrido las cosas.

El rbol ha de confeccionarse siempre de derecha a izquierda, de modo que una vez finalizado pueda ser ledo de forma cronolgica. En la construccin del rbol se utilizar un cdigo grfico: HECHO HECHO PERMANENTE VINCULACIN
VINCULACIN APARENTE

A partir de un suceso ltimo se va sistemticamente remontando hecho tras hecho mediante la formulacin de las siguientes preguntas:

1) CUL ES EL LTIMO HECHO? 2) QU FUE NECESARIO PARA QUE SE PRODUZCA ESE LTIMO HECHO? 3) FUE NECESARIO ALGN OTRO HECHO MS?

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La adecuada respuesta a estas preguntas determinar una relacin lgica de encadenamiento, conjuncin o disyuncin.

Encadenamiento o cadena
Para que se produzca el hecho (A) basta con una sola causa (B) y su relacin es tal que sin este hecho la causa no se hubiera producido. Lo representaremos de esta manera: (B) (A) Ejemplo:

lluvia

Suelo hmedo

3. QU ES EL MTODO DEL RBOL DE Conjuncin CAUSAS?


El hecho (A) tiene dos o varias causas (B) y (C). Cada uno de estos hechos es necesario para que se produzca (A), pero ninguno de los dos es suficiente por si solo para El mtodo del rbol causarlo, slo la presencia conjunta de ambos hechos desencadena (A). Lo de causas es una representaremos de esta manera:

Definicin

tcnica para la investigacin de accidentes basada en (A) el anlisis (C) retrospectivo de las causas. relacionados entre s, lo (B) y (C) son hechos independientes no estando directamente de que un se produzca (C) y que quiere decir que para que se produzca (B) no A es partir necesario viceversa. Ejemplo: accidente ya Suelas de goma lisas sucedido, el rbol Resbala causal representa de Suelo hmedo forma grfica la secuencia de causas que han determinado que ste se produzca.
(B)

Disyuncin

Dos o ms hechos tiene una misma causa (C). (C) es necesario y suficiente para que se una de las causas produzcan (A) y (B). Lo representamos de esta manera:

El anlisis de cada

identificadas en el (A) permitir rbol nos (C) poner en marcha las medidas (B)de prevencin ms adecuadas. (A) y (B) son hechos independientes, no est directamente relacionados entre s; para
que se produzca (A) no es necesario que se produzca (B) y a la inversa. Antecedentes Ejemplo: Los frenos no responden

E l camin sedel estrella contra la pared El mtodo rbol de causas fue desarrollado en los aos setenta por el E l camin atropella a un peatn INRS (Instituto Nacional Francs de Investigacin sobre la Seguridad). Ha

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Hechos independientes
Tambin puede darse el caso de que no exista ninguna relacin entre dos hechos, es decir que sean hechos independientes. Grficamente sera: (A) (B) Ejemplo: suelas de goma lisas suelo hmedo

En resumen las posibles relaciones entre los hechos implicados en un accidente son:
Encadenamiento Conjuncin Un nico Un antecedente antecedente (A) (A) tiene varios orgenes tiene un nico directos (B, C). origen directo (B). Disyuncin Dos o varios antecedentes (B, C) tienen un nico origen directo idntico (A). (C) (A) (B) A era necesario para que se produjera (C) y (B). (B) puede producirse sin que se produzca (A) y viceversa. Independencia A y B son dos Hechos independientes. No relacionados.

Definicin

(B)
Representacin (B) (A)

(A)

(A)

(B)

(C)
B es suficiente y necesario para que se produzca (A). Caractersticas Cada uno de los antecedentes (B) y (C) eran necesarios para que se produjera (A), pero ninguno de los dos era necesario en s mismo: juntos constituyen una causa suficiente.

Tomado y modificado de OIT 2000.

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ADMINISTRAR LA INFORMACIN Y EXPLORAR LOS RBOLES


Tras la recoleccin de la informacin y la posterior construccin del rbol de causas se proceder a la exploracin de estos datos. Los datos procedentes del rbol de causas se pueden explorar interviniendo en dos niveles: a) Elaborando una serie de medidas correctoras: buscan prevenir de manera inmediata y directa las causas que han provocado el accidente. b) Elaborando una serie de medidas preventivas generalizadas al conjunto de todas las situaciones de trabajo de la empresa.

ELABORACIN DE LAS MEDIDAS CORRECTORAS


Las medidas correctoras inmediatas sern las que propongamos inmediatamente despus del accidente. Cada hecho que contiene el rbol es necesario para que ocurra el accidente; luego cada hecho se puede considerar como objetivo de prevencin posible para impedir ese accidente. Por ejemplo, si una persona trabajando en un local donde el suelo est resbaladizo, se cae y se lesiona, independientemente de la existencia de otras causas hay una que es obvia que es que el suelo resbaladizo con lo que se tendr que poner una medida correctora inmediata como puede ser alfombra antideslizante. Las medidas correctoras inmediatas se deben aplicar a los hechos que estn ms alejados de la generacin del accidente, para que nos hagamos una idea grfica, a cada uno de los hechos que estn mas cerca de los extremos finales de cada rama del rbol le corresponde una medida correctora, as no slo prevenimos que ocurra ese accidente, sino que prevenimos sobre toda la rama y por tanto sobre otros accidentes.
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Es decir, para los hechos n 3, 6, 7 y 9 (o los ms prximos a ellos sobre los que se pueda actuar) le corresponder una o varias medidas correctoras inmediatas y con ello impediremos que ese y otros accidentes no ocurran. Puede darse la circunstancia de que ante un hecho determinado no se pueda aplicar una medida correctora inmediata y se tenga que pensar en medidas a ms largo plazo pero en todo caso estamos hablando de medidas preventivas para prevenir el propio accidente que estamos investigando.

CMO PODEMOS ELEGIR PRIORIDADES A LA HORA DE BUSCAR MEDIDAS PREVENTIVAS?


1. La medida preventiva ha de ser estable en el tiempo, es decir que con el paso del tiempo la medida no debe perder su eficacia preventiva. 2. La medida no debe introducir un coste suplementario al trabajador/a, es decir, la medida no debe introducir una operacin suplementaria en el proceso. 3. La medida preventiva no debe producir efectos nefastos en otros puestos.

ELABORACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALIZADAS A OTROS PUESTOS


La cuestin que ahora se plantea es saber que factores presentes en otras situaciones diferentes al accidente que estamos investigando nos revela el rbol, con el fin de que se acte sobre stos con miras a evitar no slo que se produzca el mismo accidente sino otros accidentes en otras situaciones. Para entenderlo mejor, los factores que queremos saber son aquellos hechos que aun habiendo causado el accidente que estamos investigando tambin podran producir accidentes en otros puestos de trabajo, son los denominados Factores Potenciales de Accidente (FPA). Por ejemplo, si un accidente est producido porque fallan los frenos de una carretilla elevadora en un almacn de ctricos, la medida correctora inmediata sera reparar los frenos de sta carretilla elevadora que ha producido el accidente y el FPA sera: falta de mantenimiento de los vehculos de elevacin y transporte de cargas en la empresa. Como podemos observar el FPA se formula como un hecho causante del accidente, pero no sobre el accidente investigado en el momento de la construccin del rbol, sino amplindolo a la totalidad de la empresa.

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Es importante en la formulacin de FPA que no se generalice en exceso ya que esto generara que la aplicacin de la medida preventiva sobre el FPA sea tan extensa que se pierda; por ejemplo si como FPA del accidente anterior de la carretilla elevadora ponemos: falta de mantenimiento de equipos de trabajo, esto da por supuesto demasiados equipos de trabajo a mantener, es decir estaramos hablando de mantenimiento de vehculos, puentes gra, maquinaria, con lo cual pierde concrecin.

Recuerde: El Factor Potencial de Accidente (FPA), debe ser lo suficientemente amplio como para no abarcar slo al accidente investigado pero lo suficientemente concreto como para no abarcar a la generalidad de puestos de trabajo. La formulacin de un FPA debe permitir reconocerlo antes de que ocurra el accidente, incluso cuando est bajo diferentes apariencias de las que haba en las situaciones de trabajo donde se produjo el accidente. Tras la construccin del rbol de causas, se pueden registrar los FPA con una ficha como la siguiente: Ficha n1: Factores de accidente ACCIDENTE n Factores del accidente Qu son Factores del accidente: se extraen del anlisis del accidente, son los hechos de cada una de las ramas del rbol sobre los que debemos y podemos actuar, conviene que sean los que estn mas cerca de los extremos as prevenimos sobre toda la rama. Medidas correctoras: son las medidas preventivas inmediatas y que se deben aplicar sobre el propio accidente. Factores Potenciales de Accidente (FPA): hecho que potencialmente puede causar accidentes en varios puestos de trabajo de la empresa y que lo formulamos a partir de un factor de accidente del propio que estamos investigando. Con la ficha n1 extraemos a partir de cada accidente ocurrido los factores de accidente, las medidas correctoras inmediatas y los FPA; ahora lo que vamos a hacer es de cada uno de los FPA del accidente investigado vamos a ver en que otros puestos de trabajo estn presentes y que medidas preventivas a ms largo plazo se aplicaran en cada uno de esos puestos de trabajo, para ello utilizaremos la siguiente ficha n2: Medidas correctoras Factores Potenciales de accidente (FPA)

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Ficha N 2: Factores potenciales de accidentes:

Puestos, equipos, local -

Medida preventiva -

Por ejemplo, un trabajador que est en el taller sufre una descarga elctrica al utilizar un taladro cuya clavija estaba en mal estado. Si rellenamos las fichas vistas hasta este momento sera: Ficha N 1 ACCIDENTE n Factores del accidente -Clavija en mal estado Medidas correctoras -Reparar clavija -Cambiar la clavija por una nueva. Factores Potenciales de accidente (FPA) -Falta de mantenimiento de las herramientas elctricas.

Ficha N 2 Puestos, equipos, local -Operario del taller -Operario del almacn -Operario de la sala de calderas -Operario de mantenimiento general de la empresa Medida preventiva -Revisar peridicamente todas las herramientas elctricas. -Establecer mecanismos de informacin y rpida reparacin de las herramientas cuando sufren algn deterioro. -Responsabilizar a un encargado de cada seccin para que semanalmente verifique toda la herramienta elctrica.

Con esta ltima ficha lo que hemos conseguido es que para cada FPA formulado a partir de la investigacin de un accidente tengamos una lista de distintos puestos de trabajo de la empresa donde tambin aparece este mismo FPA. Una vez que tenemos toda la informacin recogida hasta ahora, es decir, factores de accidente, medidas correctoras inmediatas, FPA y puestos de la empresa donde se pueden dar esos FPA adems del puesto donde ocurri el accidente, podemos elaborar otra ficha n 3 que clasificara los distintos FPA que hay en cada puesto de trabajo, la ficha quedara de esta manera:

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Ficha N 3: FPA por puesto de trabajo Puesto, equipo, local Factores Potenciales de accidente (FPA) Medidas de prevencin

Volviendo al ejemplo del trabajador que sufre la descarga elctrica, la ficha quedara as:

Puesto, equipo, local Operario del taller Factores Potenciales de accidente (FPA) -Falta de mantenimiento de las herramientas elctricas. -Falta de gafas de seguridad frente a salpicaduras de virutilla -Ausencia de sealizacin de riesgo elctrico. Medidas de prevencin -Revisar peridicamente todas las herramientas elctricas. -Establecer mecanismos de informacin y rpida reparacin de las herramientas cuando sufren algn deterioro. -Responsabilizar a un encargado de cada seccin para que semanalmente verifique toda la herramienta elctrica. -Revisar los EPP de los operarios del taller. -Responsabilizar al encargado para que genere buenos hbitos entre los operarios para que utilicen los EPP. -Colocar la seal de riesgo elctrico donde corresponda.

Todas estas fichas tienen dos objetivos: Poder registrar los FPA por puesto de trabajo y saber por cada puesto de trabajo cual son los FPA que les afectan. Ante la presencia de un FPA en cualquier puesto de trabajo, estableciendo las medidas preventivas apropiadas podemos evitar el accidente, digamos que nos antepondramos al accidente.

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CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS


Una vez que tenemos registrados todos los FPA y sus correspondientes medidas preventivas, debemos realizar un control y seguimiento de las mismas con el fin de que con el transcurso del tiempo sigan ejerciendo su papel. Por ejemplo, con el tiempo puede ocurrir que se modifiquen las condiciones de trabajo y por tanto las medidas preventivas implantadas tras el accidente ya no sirvan o bien que las medidas preventivas propuestas tengan un plazo de ejecucin que no se haya cumplido, para ello se podra registrar globalmente para toda la empresa una ficha de control y seguimiento de medidas preventivas. Esta ficha se aplicar de manera global a toda la empresa y servir para comparar las medidas preventivas adoptadas tras el accidente con las que haban propuestas ya tras la evaluacin de riesgos en cada puesto o equipo determinado; podemos tambin ver en dicha ficha si se han cumplido los plazos previstos y cual es la razn de la no-aplicacin de la medida preventiva.

CONTROL Aplicacin Razones Medidas Plazos de Responsables Costo Medidas ya Puesto, Fecha de la noadoptadas realizacin de la previsto propuestas equipo S no aplicacin previstos Realizacin

REGISTRO Y ALMACENAMIENTO

Fuente: Superintendencia de Riesgos del Trabajo.

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METODOLOGA PARA LA TOMA DE DATOS


Se persigue reconstruir "in situ" qu circunstancias se daban en el momento inmediatamente anterior al accidente que permitieron o posibilitaron la materializacin del mismo. Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo, formacin y experiencia del accidentado, mtodos de trabajo, organizacin de la empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de inters para describir secuencialmente cmo se desencaden el accidente. En la accin que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios detalles: Evitar la bsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no responsables. Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de valor. Realizar la investigacin lo ms inmediatamente posible al acontecimiento. Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos presenciales, encargado o mando directo...). Reconstruir el accidente "in situ". Para la perfecta comprensin de lo que ha pasado, es importante conocer la disposicin de los lugares y la organizacin del espacio de trabajo. Recabar informacin tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, mquinas...), como de las organizativas (mtodos y procedimientos de trabajo...) como del comportamiento humano (cualificacin profesional, aptitudes, formacin...). La calidad del posterior anlisis depende de la calidad de los datos recabados. Ello da una idea de la importancia que tiene esta fase de toma de datos, ya que un anlisis riguroso de causas slo es posible si previamente la toma de datos ha sido correcta.

ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOS


El rbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en la produccin del accidente. El rbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso ltimo: dao o lesin, aunque puede tambin construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesin o del dao. A partir del suceso ltimo se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho, respondiendo a la pregunta siguiente: "Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"

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EJEMPLOS DE SITUACIONES
En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones: Primera situacin El hecho (x) tiene un slo antecedente (y) y su relacin es tal que el hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera previamente producido. (x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

Segunda situacin El hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola produccin del hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que adems del hecho (y) se produzca el hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z). Se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x) y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa. Tercera situacin Varios hechos (x1), (X2) tienen un nico hecho antecedente (Y) y su relacin que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se produciran si previamente no se produjera el hecho (y). Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X 1) y (X2) se dice que constituye una disyuncin y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.

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Cuarta situacin No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representacin grfica, (x) e (y) no estn relacionados.

CASO PRCTICO DE APLICACIN


Descripcin del accidente El accidente sobrevino en un taller de reparacin de vehculos. El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camin. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del carter, apart fuera del camin la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del carter y rellenar con aceite nuevo. Por la parte trasera del camin otro operario, completamente ajeno a la operacin de cambio de aceite, estaba puliendo con una desbarbadora porttil una soldadura que haba realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camin. Las partculas metlicas incandescentes proyectadas por la desbarbadora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata haba sido utilizada poco antes en la reparacin del depsito de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se inflam rpidamente. Al ver el fuego, el operario que estaba ms prximo a la lata intent apagarlo con el pe ya que el fuego estaba muy localizado en la misma y por otro lado el nico extintor que exista en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las perneras del pantaln que estaba sucio de grasa. Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantaln por desconocer si el agente extintor poda ser txico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido ste, apagaron el fuego que se haba extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que haban acercado los operarios de otra empresa vecina. El incendio produjo quemaduras de 2 y 3 grados en ambas piernas del trabajador accidentado.

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PUNTO DE PARTIDA PARA EL DESARROLLO DEL RBOL DE CAUSAS


Se parte del accidente: Quemaduras de 2 y 3er grados en ambas piernas del accidentado y a partir de este suceso se determinan sus antecedentes inmediatos, respondiendo a la pregunta:

P Que tuvo que ocurrir para que el operario sufriera quemaduras en ambas piernas? R Que se produjera un conato de incendio. P Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? R Que el operario intentara apagar las llamas con los pies. P Fue preciso que ocurriera algo ms? R Que los compaeros no hicieran uso del extintor para apagar los pantalones.

SECUENCIA DE CONJUNCIONES Y CADENAS Se produce una conjuncin

Se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho, analizando de modo independiente las distintas ramas que puedan surgir, (tantas como antecedentes inmediatos de cada hecho) P Qu tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de incendio? R Que existiera una mezcla inflamable P Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?

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R Que sobre la mezcla inflamable incidieran partculas incandescentes Se produce una nueva conjuncin

P Que tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla inflamable? R Que se utilizara para depositar el aceite (punto de inflamacin aproximado a 200 C) un recipiente conteniendo restos de gasolina (punto de inflamacin aproximado de -40 C) de una reparacin previa. Se produce en este caso una nueva cadena

P Qu tuvo que ocurrir para usar un recipiente con restos de gasolina para depositar el aceite? R Que el operario desconociera la peligrosidad de la gasolina (falta de formacin) Se produce una nueva cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que el operario desconozca la peligrosidad de la gasolina? R Que nadie le advirtiera de los riesgos existentes y de las medidas de prevencin-proteccin a tomar en la realizacin de trabajos con lquidos inflamables: Fallo de organizacin.

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Se produce una cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que partculas incandescentes incidieran sobre una mezcla inflamable? R Que se realizaran operaciones de desbarbado en zonas en que las proyecciones alcanzan otra rea o puesto de trabajo del taller. Se produce una cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que se realizaran operaciones de desbarbado en proximidades a recipientes con lquidos inflamables? R Que el operario que realizaba la operacin de desbarbado desconociera la existencia de la mezcla inflamable. P Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? R Que en el taller no se delimitaran reas u operaciones con riesgo. Se produce una conjuncin

P Qu tuvo que ocurrir para que el operario de desbarbado desconociera la existencia de lquidos inflamables en zonas prximas. R Que nadie le informara al respecto: Descoordinacin organizativa que permita la coexistencia de riesgos.

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P Qu tuvo que ocurrir para que en el taller no se delimitaran reas u operaciones con riesgo. R Que nadie se preocupara de ello: Descoordinacin organizativa que permita la coexistencia de riesgos.

Se produce una disyuncin

P Qu tuvo que ocurrir para que el operario intentara apagar las llamas con los pies? R Que el fuego estuviera muy localizado: Acto instintivo del operario. P Fue precisa alguna otra cosa? R Que el nico extintor existente estuviera en el otro extremo del taller.

Se produce una conjuncin

P Qu tuvo que ocurrir para que el extintor se encontrara en el otro extremo del taller? R Insuficiente nmero de extintores y/o deficiente ubicacin de los mismos.

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Se produce una cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que los compaeros del accidentado no hicieran uso del extintor para apagar las llamas prendidas en los pantalones? R Que desconocieran si la sustancia extintora poda ser txica para el operario que se estaba quemando.

Se produce una cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que los operarios del taller desconocieran si la sustancia extintora era o no txica?. R Que nadie les hubiera informado sobre las caractersticas del extintor: cundo su utilizacin era correcta y cuando era inadecuada o incluso peligrosa.

Se produce una cadena

El rbol finaliza cuando

a. Se identifican las causas primarias o causas que propiciando la gnesis de los accidentes no precisan de una situacin anterior para ser explicadas. b. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situacin de hecho.

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Como se aprecia, las causas primarias del rbol causal son fundamentales fallos organizativos que son los que permiten que los fallos tcnicos o de comportamiento humano no estn debidamente controlados. La representacin grfica de los resultados obtenidos se indica en el siguiente grfico, que contribuye a dar una visin global de las distintas causas actuantes.

DESARROLLO COMPLETO DEL RBOL DE CAUSAS

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PARA UNA MEJOR INTERPRETACIN Y DESARROLLO DEL RBOL DE CAUSAS, SE HA INCORPORADO -EN ARCHIVO SEPARADO- EL TRABAJO PREPARADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO SOBRE EL PARTICULAR, QUE INCLUYE ASPECTOS TERICOS Y PRCTICOS.

PARA REPRODUCIR: ABRIR start.exe

EN ARCHIVOS SEPARADOS, SE REPRODUCEN LOS TEXTOS COMPLETOS DE: 1.- RESOLUCIN S.R.T. N 1721/2004 - Programa para la Reduccin de los Accidentes Mortales. 2.- CIRCULAR GPyC SRT N 01/2004 - Informe de Investigacin de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales