You are on page 1of 2

Plan de Salud Complementario

EMPRESA : Nº FOLIO FUN RUT VINCULADO INDIVIDUAL GRUPAL

CONTRATO :

CODIGO PLAN : 2305

BU BLUE 2905
X
TOPE DE BONIFICACIÓN MÁXIMO DE BONIFICACIÓN PARA DETERMINADAS PRESTACIONES POR BENEF. AÑO CONTRATO

PRESTACIONES HOSPITALARIAS
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE: Día cama*(1) Derecho Pabellón UTI / UCI Incubadora / Fototerapia Exámenes Laboratorio Monitoreos Kinesiología Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas

% DE BONIFICACIÓN SOBRE EL VALOR REAL nº veces AC. UF.

90% Prestadores G 1 75% Prestadores G 2 60% Prestadores G 3 50% Prestadores G 4 50% Prestadores G 5 50% Prestadores G 6 (2)

Sin Tope

Sin Tope

Honorarios Médico Quirúrgicos Honorarios Médico por Procedimientos Consulta Médica Hospitalaria Interconsulta Médica Hospitalaria Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis Traslados Médicos

90% 90% 90% 90% 90% 90%

11.00 AC 1.40 AC 0.60 UF 0.80 UF 4.00 AC 1.40 AC 20.00 UF 0.65 UF

CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
90% Prestadores G 1 75% Prestadores G 2 60% Prestadores G 3 50% Prestadores G 4 50% Prestadores G 5 50% Prestadores G 6 (2)

Día Cama Transitorio Derecho Pabellón Ambulatorio Drogas Antineoplásicas Citotóxicas (Endovenosas y Orales)

Sin Tope

Sin Tope

Honorarios Médico Quirúrgicos

90%

11.00 AC

AMBULATORIAS
Consulta Médica Ambulatoria Exámenes de Laboratorio Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) Lentes Opticos Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología Procedimientos Prótesis / Ortesis
70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 1.40 AC 1.40 AC 1.40 AC 4.00 UF 1.40 AC 1.40 AC 0.50 UF 0.50 UF 3.00 UF 0.45 UF

PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria Consulta Psiquiátrica Hospitalaria Hospitalización Psiquiátrica
70% 90% 90% 0.40 UF 0.40 UF 1.25 UF 1.20 UF 6.00 UF 37.50 UF

En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre Elección, el que sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esta prestación. (1) : El precio del día cama a considerar para la bonificación será como máximo el de la habitación individual con baño privado de menor valor del prestador. (2) : Este plan tiene cobertura en todas las Clínicas y Hospitales de Chile, de acuerdo a la clasificación correspondiente en los seis grupos mencionados en el reverso de la Selección de Prestaciones Valorizadas.

COBERTURA INTERNACIONAL SOLO PARA PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente y operará de la misma forma que la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem. Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor convenido para cada prestación en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE.

RED DE PRESTADORES PRESTADORES L

CAEC

:

RED

DE

NOMBRE DEL ARANCEL : ARANCEL COLMENA (AC) UNIDAD ARANCEL : PESOS

TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO / AÑO : 2000 UF

Plan de Salud Complementario
TABLA DE FACTORES RELATIVOS TRAMO EDAD
0 a menos de 2 años 2 a menos de 5 años 5 a menos de 10 años 10 a menos de 15 años 15 a menos de 20 años 20 a menos de 25 años 25 a menos de 30 años 30 a menos de 35 años 35 a menos de 40 años 40 a menos de 45 años 45 a menos de 50 años 50 a menos de 55 años 55 a menos de 60 años 60 a menos de 65 años 65 a menos de 70 años 70 a menos de 75 años 75 a menos de 80 años 80 y más años

BU BLUE 2905
[20] CARGA HOMBRE
1.80 0.80 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 0.60 0.70 0.90 0.90 1.20 1.60 2.10 2.90 3.80 4.50 4.90

COTIZANTE HOMBRE
1.80 0.80 0.60 0.60 0.70 0.70 0.80 1.00 1.10 1.30 1.40 1.70 2.10 2.60 3.40 4.00 4.50 4.90

COTIZANTE MUJER
1.80 0.70 0.50 0.50 1.20 1.60 2.00 2.80 2.70 2.10 2.10 2.30 2.50 2.80 3.10 3.10 3.70 4.30

CARGA MUJER
1.80 0.70 0.50 0.50 0.70 0.90 1.40 2.00 2.00 1.70 1.70 1.90 2.10 2.40 2.80 3.10 3.70 4.30

Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos. El Arancel Colmena se reajustará una vez al año en promedio (aritmético), entre el 50% y 200% de la variación del Indice de Precios al Consumidor (IPC) de los últimos 12 meses.

El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.

PRECIO DEL PLAN

PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
a) Posser y mantener el vínculo laboral con la Empresa en convenio indicada en este documento. b) Renunciar a los excedentes de cotización y mantener vigente esta renuncia.

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
a) Porcentaje máximo de gasto del Plan 80%. b) Para esta Empresa en convenio se requiere un mínimo de veinte cotizantes vigentes en el Plan y número de Contrato. c) Encontrarse vigente el Colectivo con la Empresa indicada en este Plan.

NOTAS EXPLICATIVAS

Firma Gerente General ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Firma y Código Agente de Venta ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Firma Cotizante

Rut Cotizante _____________________

Nombre ____________________________________________________________

Fecha ________ de _________________________ de ________

2