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DRENAJE PERCUTANEO DE COLECCIONES ABDOMINALES

Dr. Juan E. Alvarez Rodrguez Prof. Reg. Adjunto de Ciruga U.B.A. El drenaje de colecciones es una prctica del Intervencionismo Percutneo, nombre que nos parece ms apropiado que Ciruga Percutnea, pues define el procedimiento pero no prejuzga sobre la especialidad de quien lo lleva a cabo. Se entiende por Intervencionismo Percutneo, en este caso no vascular, como las prcticas diagnsticas o teraputicas miniinvasivas guiadas por imgenes. Hay tres condiciones bsicas para acceder a esta disciplina: a) el conocimiento de la patologa; b) el dominio de las imgenes; y c) el dominio de las tcnicas de instrumentacin percutnea. Indicaciones: El drenaje percutneo de colecciones abdominales, al cual nos vamos a referir, est indicado en los abscesos y colecciones infectadas y en las colecciones estriles sintomticas. A travs del tiempo han evolucionado las indicaciones del drenaje percutneo en los abscesos abdominales. A principio de la dcada del 80, el drenaje percutneo se hallaba limitado a los abscesos simples (uniloculares, sin fuente continua de contaminacin, etc.), no parasitarios, con va de acceso segura y participacin de un equipo multidisciplinario capaz de una eventual ciruga de urgencia. En la actualidad, se admite el drenaje de cualquier absceso con una va acceso segura. Tambin ha evolucionado el concepto de va segura, que pas de aquella que preserva las estructuras vasculonerviosas mayores y evita la transgresin de rganos y cavidades no contaminadas, a la que preserva las estructuras vasculonerviosas mayores, evita la transgresin pleural y la transfixin percutnea del intestino. Preparacin del paciente: Hay tres aspectos fundamentales: a) La proxilaxis antibitica, que debe tener en cuenta la enfermedad de base, la flora habitual del lugar y la toxicidad de las drogas; b) La analgesia y sedacin, que en la mayora de los casos consiste en anestesia local en el sitio de puncin y sedacin consciente del enfermo (analgsico endovenoso ms una benzodiazepina); y c) La evaluacin de la coagulacin, que requiere condiciones mnimas de seguridad o bien la correccin necesaria antes y durante el drenaje. Materiales especficos: Estos procedimientos se llevan a cabo mediante una serie de materiales que se han perfeccionando a travs del tiempo y cuyos elementos bsicos son: agujas, cuerdas o alambres gua, set de acceso para introduccin coaxial, dilatadores, catteres direccionales, catteres de drenaje y sistemas de fijacin externa del catter. Como es lgico suponer, hoy se dispone de catlogos con una gran variedad de todos estos elementos. Gua del procedimiento: Se puede utilizar la ecografa, la radioscopa, la tomografa computada (TAC), la resonancia magntica (RMN), o bien una combinacin de imgenes. En general se gua el procedimiento por ecografa o TAC. La seleccin entre ambas tcnicas depende de la experiencia del operador y de la disponibilidad de equipos. La ecografa se prefiere en colecciones superficiales y de fcil acceso y la TAC en colecciones pequeas, profundas o no visibles por ecografa. En nuestra experiencia, el drenaje bajo control ecogrfico, con o sin radioscopa asociada, es la tcnica de eleccin. Tcnica de drenaje: Hay dos tcnicas bsicas: la de puncin o trocar y la de Seldinger. En la tcnica de trocar, se diferencian dos variantes: la de trocar simple, en la cual se introduce el catter armado con su cnula metlica y estilete hasta alcanzar la coleccin; y la de tandemtrocar, en la que primero se punza la coleccin con una aguja localizadora, y a continuacin se

introduce el catter con su estilete en paralelo a la aguja hasta llegar a la coleccin. En este caso y una vez retirado el estilete, puede introducirse una cuerda que se proyecta en el absceso y facilita la progresin del catter. En la tcnica de Seldinger, primero se punza la coleccin con una aguja, luego se pasa una cuerda, a continuacin se dilata el trayecto, y por ltimo y en forma coaxial se avanza el catter dentro de la coleccin. En general se recomienda la tcnica de trocar para las colecciones grandes y superficiales y la de Seldinger para aquellas con acceso ms difcil. Evaluacin de resultados: Cuando se realiza el drenaje percutneo de una coleccin debe precisarse claramente el objetivo del procedimiento. De este modo y al evaluar los resultados, se evitar catalogar como fracasos objetivos imposibles del intervencionismo. Se han diferenciado tres opciones teraputicas: la curacin, como la resolucin definitiva del proceso con el drenaje percutneo; la paliacin, como el alivio sintomtico de una lesin que no puede ser curada; y la temporizacin, como la mejora transitoria de un proceso cuya curacin definitiva depende de la ciruga. Causas frecuentes de fracaso con el drenaje percutneo: El hematoma organizado, el flemn, el tumor subyacente, la asociacin absceso-fstula o absceso-cuerpo extrao, son las causas ms frecuentes de fracaso, si se entiende como tal la curacin de la lesin. No obstante, si bien algunas de estas lesiones curan, en otras slo cabe esperar un efecto paliativo o de temporizacin. Abscesos parenquimatosos: El absceso heptico pigeno es la variedad ms comn en el abdomen. El diagnstico es fcil en la actualidad asociando el cuadro clnico con las imgenes ecogrficas o tomogrficas de la lesin. En nuestra experiencia la etiologa ms comn de los macroabscesos hepticos es de orgen desconocida (criptogenticos) o de naturaleza portal. La primera lnea teraputica es el drenaje percutneo ms antibiticos por va parenteral. La puncin-aspiracin repetida del absceso ha tenido buenos resultados en algunos trabajos y en un corta experiencia nuestra. Sin embargo, preferimos el drenaje con catteres. Habitualmente basta un slo catter para resolver el absceso, an en la mayora de aquellos que parecen tabicados. Las imgenes residuales suelen persistir largo tiempo y en ausencia de sntomas carecen de significado. El xito promedio del tratamiento percutneo es del 83% con 5% de mortalidad. En nuestra serie ms reciente (1995-2002) de 46 enfermos, tuvimos un 89% de curacin, con 6.5% de complicaciones graves, y 8.7 % de mortalidad, no atribuible al procedimiento. El absceso esplnico es poco frecuente, aunque la mayor sobrevida de pacientes con enfermedades hematolgicas malignas, inmunodeprimidos y spticos, as como el tratamiento conservador del traumatismo esplnico, han aumentado su incidencia. El tratamiento percutneo consiste en la puncin -aspiracin de las lesiones menores de 5 cm y el drenaje con catteres de las mayores de 5 cm. De este modo se logra la curacin en el 90% de los abscesos simples y en el 34% de los complejos. Debe reservarse la ciruga como primera opcin, cuando hay patologa esplnica preexistente y en los abscesos pequeos y mltiples. Abscesos peritoneales: De todas las localizaciones el espacio subfrnico es el afectado con mayor frecuencia. El abordaje al espacio interhepatofrnico debe tener en cuenta la reflexin anatmica del fondo de saco pleural para evitar la transgresin y contaminacin inadvertida de la pleura. En colecciones pequeas y altas puede recurrirse al drenaje mediante la tcnica de triangulacin posterior guiada por TAC o ecografa. De este modo se aborda por va extraperitoneal y extrapleural el sector posterosuperior del hgado o del espacio subfrnico. Abscesos plvicos: Las colecciones en la pelvis pueden abordarse por diferentes vas: anterior, posterior, endoluminal (transrrectal o transvaginal) y transgltea. Con excepcin de esta ltima, tcnicamente difcil y riesgosa, las dems son de uso corriente. La seleccin del mejor acceso a una coleccin depende de una adecuada evaluacin por imgenes.

Abscesos y colecciones de caractersticas particulares (apendiculares, diverticulares, pancreticos, bilomas): El absceso apendicular debe diferenciarse del flemn, pues el primero tiene indicacin de drenaje y el segundo de tratamiento mdico. La ecografa y la TAC permiten reconocer ambos tipos de lesiones, que suelen formar parte del cuadro clnico conocido como plastrn apendicular y que afecta al 2 a 7% de los enfermos con apendicitis aguda. El drenaje percutneo es la opcin miniinvasiva para el tratamiento del absceso apendicular y sus resultados superan el 90% de xito. La apendicectoma diferida es un tema controvertido y en nuestra experiencia una prctica innecesaria. El absceso diverticular, tiene diferentes formas de presentacin anatomoclnica. Los macroabscesos (> de 5 cm) en la vecindad del colon inflamado y sin contaminacin fecal grosera, son aptos para el drenaje percutneo. En estas circunstancias, el tratamiento miniinvasivo temporizador controla el foco sptico y permite el tratamiento quirrgico diferido en una sla etapa en el 60 a 75% de los enfermos. El absceso pancretico es por definicin, una coleccin bien cincunscripta de pus con mnima o ninguna necrosis asociada. En la pancreatitis aguda es una complicacin local menos frecuente que la necrosis pancretica infectada y el seudoquiste. De las distintas formas de infeccin pancretica, el absceso y el seudoquiste infectado sin necrosis son las ms aptas para el tratamiento percutneo. La pretensin de remover tejidos necrticos mediante catteres, ha motivado el magro resultado del intervencionismo percutneo en abscesos que en realidad correspondan a necrosis infectadas. En este tipo de lesiones la ciruga es la primera opcin, si bien el intervensionismo puede emplearse con un criterio temporizador en pacientes crticos. En la actualidad, se ha efectuado la necrosectoma percutnea videoasistida en pacientes seleccionados con buenos resultados, aunque la experiencia es an muy preliminar. En nuestra opinin, los pacientes ms aptos seran aquellos con necrosis limitada, abundante contenido lquido y fcil acceso percutneo. En los seudoquistes es frecuente la comunicacin con los conductos del pncreas y el drenaje externo suele complicarse con una fstula pancretica. Si la coleccin se halla en contacto con el estmago, debe procurarse un drenaje percutneo transgstrico para derivar la eventual fstula al tubo digestivo. El biloma es una coleccin circunscripta de bilis de localizacin extraheptica. En la prctica la etiologa ms comn es la ciruga biliar y por su frecuencia la colecistectoma. Estos bilomas pueden estar o no asociados a una fstula biliar y de ello depende la teraputica. En ausencia de una fstula o bien si sta es de pequeo dbito, el drenaje percutneo es la nica teraputica. Cuando la fstula es persistente o de alto dbito, al drenaje de la coleccin pueden asociarse tratamientos endoscpicos o percutneos sobre la va biliar. El tratamiento quirrgico est indicado ante el fracaso o imposibilidad del tratamiento percutneo o la peritonitis biliar. Abscesos por dehiscencias anastomticas: En ellos, el drenaje percutneo se indica con un criterio curativo o de temporizacin previa a la ciruga de reparacin. Cuando se establece una fstula intestinal a travs del drenaje o se detecta una comunicacin entre el absceso y la luz intestinal, debe conservarse el catter hasta la curacin de la lesin o la ciruga definitiva. Abscesos abdominales mltiples: La presencia de ms de un absceso no necesariamente es contraindicacin del tratamiento percutneo, si puede asegurarse el drenaje de todas las colecciones. Resultados del drenaje percutneo en colecciones abdominales: En una revisin bibliogrfica sobre 1251 enfermos con criterios no selectivos de inclusin, se comprob un 73% promedio de curacin y 86% de curacin + paliacin + temporizacin. En nuestra serie total de 246 casos (1989-2002), los resultados fueron 84% y 89% respectivamente. Complicaciones del drenaje percutneo de colecciones abdominales: Las complicaciones ms frecuentes son: hemorragia, neumotrax, derrame pleural, coleperitoneo, perforacin visceral y reacciones spticas. Muchas de estas complicaciones son autocontroladas y no requieren tratamiento alguno. En nuestra experiencia hemos tenido un 2.8% de complicaciones mayores, sin mortalidad atribuible al procedimiento.

Conclusiones: 1) El drenaje percutneo es la primera opcin teraputica en los abscesos o colecciones abdominales sintomticas. 2) La ubicacin y nmero de colecciones o abscesos, no contraindica el tratamiento percutneo si existe una va de acceso segura. 3) El drenaje percutneo suele fracasar en los abscesos asociados con flemones, fstulas, tumores, hematomas y cuerpos extraos. Evaluar cuidadosamente su indicacin.