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DIRETRIZES SBD  2007

Tratamento
e acompanhamento do

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes


2007 Diretrizes sbd

Apresentação
A publicação das Diretrizes da So- Os médicos envolvidos na atenção a seus
ciedade Brasileira de Diabetes (SBD), em pacientes necessitam de diretrizes, mas,
2006, foi um marco da diretoria condu- mais do que isso, necessitam de constan-
zida pelo Dr. Leão Zagury e da atual. No te atualização perante o avanço extrema-
entanto, quando se fala em medicina ba- mente veloz do conhecimento médico e
seada em evidências, que tem norteado a das opções farmacológicas disponíveis
conduta clínica, é importante que sejam como instrumento de terapia. Assim, es-
mantidas atualizações periódicas. O co- pecialistas de reconhecido saber foram
nhecimento médico vive uma verdadeira convidados a elaborar e atualizar os te-
ebulição, donde concluímos que concei- mas analisados pela comissão. Esta atua-
tos médicos não são imutáveis. Na pri- lização vem ao encontro da proposta ini-
meira edição das diretrizes dissemos que cial, na qual já estavam previstas edições
no processo de tomada de decisão médi- anuais e com a possibilidade de incluir
ca devem ser considerados as preferên- novos temas ou modificações baseadas
cias do paciente – que sempre deve ser no progresso do conhecimento.
esclarecido –, as circunstâncias do atendi- Agradeço aos colegas que genero-
mento, o estádio da doença e os recursos samente emprestaram seu tempo e seu
disponíveis. A experiência profissional é conhecimento à produção deste impor-
fundamental e faz muita diferença, mol- tante e útil trabalho, contribuindo para
dando a decisão final e garantindo maior a missão da SBD, que é servir de instru-
benefício para o paciente. É essencial en- mento de atualização e reciclagem, e cujo
Dr. Marcos Tambascia tender que as evidências são apenas um objetivo final é a qualidade da atenção ao
Presidente da SBD – Gestão 2006/2007 dos componentes na tomada de decisão. paciente com diabetes.


Diretrizes sbd 2007

SBD
Sociedade Brasileira de Diabetes

DIRETORIA

GESTÃO 2006/2007
Presidente
Dr. Marcos Antonio Tambascia

Vice-Presidentes
Dr. Balduíno Tschiedel
Dra. Marília de Brito Gomes
Dr. Ney Cavalcanti Albuquerque
Dr. Saulo Cavalcanti da Silva
Dr. Walter José Minicucci

Secretário-Geral
Dr. Antonio Carlos Lerário

Segunda-Secretária
Dra. Sandra Roberta G. Ferreira

Primeiro-Tesoureiro
Dr. Domingos Augusto Malerbi

Segundo-Tesoureiro
Dr. Bruno Geloneze Neto

Diretora para Relações Governamentais


Dra. Adriana Costa e Forti

Diretor para Assuntos Internacionais e Sociais


Dr. Antonio Roberto Chacra
Conselho Fiscal
Dr. Marco Antonio Vivolo
Dr. Antonio Rodrigues Ferreira
Dr. Laércio Joel Franco

Suplente
Dr. Laerte Damaceno


2007 Diretrizes sbd

EDITORES AUTORES
Marcos Antonio Tambascia Adolpho Milech
Marília de Brito Gomes Adriana Costa e Forti
Airton Golbert
Sérgio Atala Dib
Ana Claudia Ramalho
Antonio Carlos Lerário
COORDENADORES Antonio Carlos Pires
Antônio Ferreira
Antonio Carlos Lerário Augusto Pimazoni Netto
Domingos Malerbi Antonio Roberto Chacra
Bruno Geloneze Neto Balduíno Tschiedel
Sandra Roberta G. Ferreira Bernardo Léo Wajchenberg
Bruno Geloneze Neto
Sérgio Dib
Claudia Pieper
Walter José Minicucci
Daniel Giannella Neto
Durval Damiani
Edgard D. Avilla Niclewicz
Edson Stefanini
Emílio Montuori Neto
Geisa Macedo
Hermelinda C. Pedrosa
Ivan Ferraz
João Roberto de Sá
Jorge Luiz Gross
José Carlos Pareja
José Egídio Paulo de Oliveira
Josefina Bressan Monteiro
Laércio Joel Franco
Levimar Rocha Araújo
Luís Henrique Canani
Marco Antonio Vivolo
Marcos Antonio Tambascia
Marcos Saad
Maria Luiza Caramori
Maria Teresa Zanella
Mauro Scharf Pinto
Milton César Foss
Mirela Jobim de Azevedo
Mônica Gabbay
Nelson Rassi
Paula Pascali
Paulo Henrique de Ávila Morales
Regina Célia Santiago Moyses
Renata Szundy Berardo
Ruy Lyra
Sandra Pinho Silveiro
Sandra Roberta G. Ferreira
Silmara A. Oliveira Leite
Sylka Rodovalho Geloneze
Themis Zelmanovitz
Walmir Coutinho
Walter José Minicucci


Diretrizes sbd 2007

sumário
Epidemiologia do diabetes mellitus.........................................................................................................................................................................................................8
Classificação etiológica do diabetes mellitus..................................................................................................................................................................................11
Métodos e critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus....................................................................................................................................................14
Aspectos clínicos e laboratoriais da hemoglobina glicada........................................................................................................................................................... 16
Análise dos marcadores de resistência à insulina na clínica diária............................................................................................................................................ 19
Princípios para orientação nutricional no diabetes mellitus......................................................................................................................................................22
Como prescrever o exercício no tratamento do diabetes mellitus..........................................................................................................................................26
Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clínicas dos pacientes...... 30
Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus tipo 2.......................................................................................................................................................... 37
Tratamento combinado: drogas orais e insulina no diabetes mellitus tipo 2......................................................................................................................... 42
Tratamento clínico da obesidade associada ao diabetes mellitus..........................................................................................................................................46
Diabetes mellitus tipo 2 no jovem.......................................................................................................................................................................................................... 54
Caracterização da síndrome metabólica associada ao diabetes mellitus................................................................................................................................ 58
Tratamento da hiperglicemia pós-prandial no diabetes mellitus tipo 2.................................................................................................................................. 63
Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus tipo 1.......................................................................................................................................................... 70
Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1...................................................................................................................................... 74
Alvos no controle clínico e metabólico de crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1................................................................................. 80
Métodos para monitorar o tratamento da hiperglicemia............................................................................................................................................................. 84
Tratamento da hipertensão arterial no diabetes mellitus.............................................................................................................................................................. 87
Tratamento da dislipidemia associada ao diabetes mellitus......................................................................................................................................................91
Uso de antiagregantes plaquetários no tratamento do diabetes mellitus............................................................................................................................94
Prevenção primária e secundária da doença macrovascular no paciente com diabetes mellitus.................................................................................. 97
Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no paciente diabético.................................................................................................................................. 99
Retinopatia diabética................................................................................................................................................................................................................................104
Tratamento da nefropatia diabética....................................................................................................................................................................................................107
Neuropatia diabética................................................................................................................................................................................................................................112
Diagnóstico precoce do pé diabético.................................................................................................................................................................................................116
Diabetes mellitus gestacional: diagnóstico, tratamento e acompanhamento pós-gestacional...................................................................................120
Tratamento do paciente idoso diabético..........................................................................................................................................................................................124
Crises hiperglicêmicas agudas no diabetes mellitus.....................................................................................................................................................................128
Diagnóstico, classificação e tratamento das hipoglicemias.......................................................................................................................................................132
Aplicação de insulina................................................................................................................................................................................................................................136
Tratamento com insulina em pacientes internados......................................................................................................................................................................140
Preparo pré e pós-operatório do paciente com diabetes mellitus...........................................................................................................................................142
Cirurgia bariátrica no paciente diabético..........................................................................................................................................................................................146
Transplante de pâncreas..........................................................................................................................................................................................................................150
Indicações e uso da bomba de infusão de insulina.......................................................................................................................................................................152
Educação do paciente com diabetes mellitus..................................................................................................................................................................................156
Transtornos alimentares no paciente diabético: diagnóstico e conduta...............................................................................................................................159
Colônia de férias educativa para jovens diabéticos......................................................................................................................................................................163

expediente
Editor: Newton Marins; Diretor de arte: Hélio Malka Y Negri; Coordenadora editorial: Jane Castelo; Revisora-chefe: Claudia Gouvêa; Revisão: Leila Dias e Jeová Pereira; Uma publicação de
Projeto gráfico e Diagramação: Ana Paula Pessoa; Jornalista responsável: Carlos Macêdo – Reg. 12.918. Registro no INPI em andamento. Toda correspondência
deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin 707 • CEP 20261-241 • Rio de Janeiro-RJ • Telefax: (21) 2502-7405 • e-mail:editora@diagraphic.com.br • www.
diagraphic.com.br. As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, não
refletindo necessariamente a posição da editora, nem dos laboratórios patrocinadores. Distribuição exclusiva à classe médica.


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GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA

A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência

B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência

C Relatos de casos (estudos não-controlados)

D Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,


estudos fisiológicos ou modelos animais

NÍVEL DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA POR TIPO DE ESTUDO


Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (maio 2001)
Projeto Diretrizes AMB-CFM
'RAU DE .ÓVEL DE 4RATAMENTOPREVENÎÍO n 0ROGNØSTICO $IAGNØSTICO $IAGNØSTICO DIFERENCIAL
RECOMENDAÎÍO EVIDÐNCIA ETIOLOGIA PREVALÐNCIA DE SINTOMAS

! 2EVISÍO SISTEMÈTICA 2EVISÍO SISTEMÈTICA COM HOMOGENEIDADE 2EVISÍO SISTEMÈTICA COM HOMOGENEIDADE 2EVISÍO SISTEMÈTICA COM
COM HOMOGENEIDADE DE COORTES DESDE O INÓCIO DA DOENÎA DE ESTUDOS DIAGNØSTICOS NÓVEL  HOMOGENEIDADE DE ESTUDO DE COORTE
DE ENSAIOS CLÓNICOS #RITÏRIO PROGNØSTICO VALIDADO #RITÏRIO DIAGNØSTICO DE ESTUDOS NÓVEL " CONTEMPORÉNEA OU PROSPECTIVA
CONTROLADOS E RANDOMIZADOS EM DIVERSAS POPULAÎÜES EM DIFERENTES CENTROS CLÓNICOS

! " %NSAIO CLÓNICO CONTROLADO E #OORTE DESDE O INÓCIO DA DOENÎA COM #OORTE VALIDADA COM BOM PADRÍO DE %STUDO DE COORTE CONTEMPORÉNEA OU
RANDOMIZADO COM INTERVALO PERDA   REFERÐNCIA PROSPECTIVA COM POUCAS PERDAS
DE CONFIANÎA ESTREITO #RITÏRIO PROGNØSTICO VALIDADO EM UMA #RITÏRIO DIAGNØSTICO TESTADO EM UM ÞNICO
ÞNICA POPULAÎÍO CENTRO CLÓNICO

# 2ESULTADOS TERAPÐUTICOS 3ÏRIE DE CASOS DO TIPO hTUDO OU NADAv 3ENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE PRØXIMAS 3ÏRIE DE CASOS DO TIPO hTUDO OU NADAv
DO TIPO hTUDO OU NADAv DE 

! 2EVISÍO SISTEMÈTICA 2EVISÍO SISTEMÈTICA COM HOMOGENEIDADE 2EVISÍO SISTEMÈTICA COM HOMOGENEIDADE 2EVISÍO SISTEMÈTICA COM
COM HOMOGENEIDADE DE COORTES HISTØRICAS RETROSPECTIVAS OU DE DE ESTUDOS DIAGNØSTICOS DE NÓVEL   HOMOGENEIDADE DE ESTUDOS SOBRE
DE ESTUDOS DE COORTE SEGUIMENTO DE CASOS NÍO TRATADOS DE GRUPO DIAGNØSTICO DIFERENCIAL DE NÓVEL  "
CONTROLE DE ENSAIO CLÓNICO RANDOMIZADO

" %STUDO DE COORTE INCLUINDO %STUDO DE COORTE HISTØRICA #OORTE EXPLORATØRIA COM BOM PADRÍO DE %STUDO DE COORTE HISTØRICA COORTE
ENSAIO CLÓNICO RANDOMIZADO 3EGUIMENTO DE PACIENTES NÍO TRATADOS DE REFERÐNCIA RETROSPECTIVA OU COM SEGUIMENTO
DE MENOR QUALIDADE GRUPO CONTROLE DE ENSAIO CLÓNICO RANDOMIZADO #RITÏRIO DIAGNØSTICO DERIVADO OU VALIDADO EM CASOS COMPROMETIDO NÞMERO
#RITÏRIO PROGNØSTICO DERIVADO OU VALIDADO AMOSTRAS FRAGMENTADAS OU BANCO DE DADOS GRANDE DE PERDAS
SOMENTE EM AMOSTRAS FRAGMENTADAS
" # /BSERVAÎÍO DE RESULTADOS /BSERVAÎÍO DE EVOLUÎÜES CLÓNICAS %STUDO ECOLØGICO
TERAPÐUTICOS OUTCOMES RESEARCH
OUTCOMES RESEARCH
%STUDO ECOLØGICO

! 2EVISÍO SISTEMÈTICA COM 2EVISÍO SISTEMÈTICA COM HOMOGENEIDADE 2EVISÍO SISTEMÈTICA COM
HOMOGENEIDADE DE DE ESTUDOS DIAGNØSTICOS DE NÓVEL  " HOMOGENEIDADE DE ESTUDOS
ESTUDOS CASO CONTROLE DE NÓVEL  "

" %STUDO CASO CONTROLE 3ELEÎÍO NÍO CONSECUTIVA DE CASOS OU #OORTE COM SELEÎÍO NÍO CONSECUTIVA
PADRÍO DE REFERÐNCIA APLICADO DE FORMA DE CASOS OU POPULAÎÍO DE ESTUDO
POUCO CONSISTENTE MUITO LIMITADA

 2ELATO DE CASOS INCLUINDO 3ÏRIE DE CASOS E COORTE PROGNØSTICA DE %STUDO CASO CONTROLE OU PADRÍO DE 3ÏRIE DE CASOS OU PADRÍO DE
# COORTE OU CASO CONTROLE DE MENOR QUALIDADE REFERÐNCIA POBRE OU NÍO INDEPENDENTE REFERÐNCIA SUPERADO
MENOR QUALIDADE

$  /PINIÍO DE ESPECIALISTA SEM AVALIAÎÍO CRÓTICA OU BASEADA EM MATÏRIAS BÈSICAS ESTUDO FISIOLØGICO OU ESTUDO COM ANIMAIS


Diretrizes sbd 2007

Epidemiologia do
diabetes mellitus

1. A magnitude do para Nauru, na Oceania, e para os índios Pima,


no Arizona, EUA, onde praticamente metade
problema da população adulta apresenta DM.
Outros aspectos a serem destacado são as
Uma epidemia de diabetes mellitus (DM) repercussões de mudanças no estilo de vida,
está em curso. Em 1985 estimava-se que exis-
em curto período de tempo, em grupos de
tissem 30 milhões de adultos com DM no mun-
migrantes. No Brasil, estudo realizado na co-
do; esse número cresceu para 135 milhões em
munidade nipo-brasileira mostrou aumento
1995, atingindo 173 milhões em 2002, com
vertiginoso na prevalência do DM, cuja taxa
projeção de chegar a 300 milhões no ano
passou de 18,3% em 1993 para 34,9% em
2030. Cerca de dois terços desses indivíduos
2000, evidenciando o impacto de alterações
com DM vivem nos países em desenvolvimen-
no estilo de vida, em particular do padrão ali-
to, onde a epidemia tem maior intensidade,
mentar, interagindo com uma provável susce-
com crescente proporção de pessoas afetadas
tibilidade genética(4)(B, 3).
em grupos etários mais jovens(1) (B, 3).
A incidência do DM tipo 2 (DM2) é difícil
O número de indivíduos diabéticos está
aumentando devido ao crescimento e ao en- de ser determinada em grandes populações,
velhecimento populacional, à maior urbani- pois envolve seguimento durante alguns
zação, à crescente prevalência de obesidade anos, com medições periódicas de glicemia.
e sedentarismo, bem como à maior sobrevida Os estudos de incidência são geralmente res-
do paciente com DM. Quantificar a prevalência tritos ao DM tipo 1 (DM1), pois suas manifesta-
de DM e o número de pessoas diabéticas, no ções iniciais tendem a ser bem características.
presente e no futuro, é importante para per- A incidência do DM1 demonstra acentuada
mitir uma forma racional de planejamento e variação geográfica, apresentando taxas por
alocação de recursos. 100 mil indivíduos com menos de 15 anos de
No Brasil, no final dos anos 1980, a preva- idade: de 38,4 na Finlândia, de 7,6 no Brasil e
lência de DM na população adulta foi estima- de 0,5 na Coréia, por exemplo. Atualmente
da em 7,6%(2); dados mais recentes apontam sabe-se que a incidência do DM1 vem aumen-
para taxas mais elevadas, como 12,1% no tando, particularmente na população infantil
estudo de Ribeirão Preto, SP(3). Estima-se que com menos de 5 anos de idade(5).
em 2005 existam em torno de 8 milhões de No mundo, o número de mortes atribuídas
indivíduos com DM no Brasil (B, 3). ao DM está em torno de 800 mil; entretanto é
A influência da idade na prevalência de fato bem estabelecido que essa quantidade de
DM e na tolerância à glicose diminuída foi óbitos é consideravelmente subestimada. Fre-
bem evidenciada pelo Estudo Multicêntrico qüentemente o DM não é mencionado na de-
sobre a Prevalência do Diabetes no Brasil(2), no claração de óbito pelo fato de serem suas com-
qual se observou variação de 2,7% para a faixa plicações, particularmente as cardiovasculares
etária de 30-59 anos e de 17,4% para a de 60- e cerebrovasculares, as causas da morte. E são
69 anos, ou seja, um aumento de 6,4 vezes. essas causas que figuram nas estatísticas de
Existem marcantes diferenças na preva- mortalidade. Uma figura mais realista sugere
lência do DM entre diversos países e grupos cerca de 4 milhões de óbitos anuais relaciona-
étnicos. As taxas mais elevadas foram descritas dos à presença dessa doença, com importante


2007 Diretrizes sbd

contribuição de complicações cardiovascula- suas famílias, e são difíceis de serem quanti- duos de maior risco para participar de ensaios
res. Isso corresponde a aproximadamente 9% ficados. clínicos é justificável. As intervenções propos-
do total mundial de mortes. A maioria desses Os custos diretos com DM variam entre tas têm se baseado em imunomodulação ou
óbitos é prematura, ocorrendo quando os in- 2,5% e 15% do orçamento anual da saúde, imunossupressão.
divíduos estão contribuindo economicamente dependendo de sua prevalência e do grau de Quanto ao DM2, no qual a maioria dos
para a sociedade. sofisticação do tratamento disponível. Esti- indivíduos também apresenta obesidade,
Dados brasileiros mostram que as taxas mativas do custo direto para o Brasil estão em hipertensão arterial e dislipidemia, e a hipe-
de mortalidade por DM (por 100 mil habitan- torno de 3,9 bilhões de dólares americanos, rinsulinemia seria o elo de ligação entre esses
tes) apresentam acentuado aumento com o em comparação com 0,8 bilhão para a Argen- distúrbios metabólicos há necessidade de in-
progredir da idade, variando de 0,58 para a tina e 2 bilhões para o México(8). tervenções abrangendo essas múltiplas anor-
faixa etária de 0-29 anos até 181,1 para a de 60 Inúmeros indivíduos diabéticos são inca- malidades metabólicas.
anos ou mais, ou seja, um gradiente superior pazes de continuar a trabalhar em decorrência Existem evidências de que as alterações
a 300 vezes. Na maioria dos países desenvolvi- das complicações crônicas, ou ficam com algu- no estilo de vida, com ênfase na alimentação
dos, quando se analisa apenas a causa básica ma limitação no seu desempenho profissional. e na redução da atividade física, estão asso-
do óbito, verifica-se que o DM, entre as princi- Estimar o custo social dessa perda de produ- ciadas ao acentuado aumento na prevalência
pais, figura entre a quarta e a oitava posição. tividade não é fácil. Entretanto, em algumas do DM2. Os programas de prevenção primária
Estudos brasileiros sobre mortalidade por situações nas quais essa estimativa tem sido do DM2 têm se baseado em intervenções na
DM, analisando as causas múltiplas de mor- feita, esses custos são equivalentes ou mesmo dieta e na prática da atividade física, visando
te, ou seja, quando existe menção ao DM na superiores aos diretos com a saúde. Por exem- a combater o excesso de peso. Os resultados
declaração de óbito, mostram que a taxa de plo, em 1997, as estimativas para os EUA dos do Diabetes Prevention Program (DPP)(9) de-
mortalidade por essa enfermidade aumenta custos diretos para o tratamento do DM foram monstraram redução de 58% na incidência de
até 6,4 vezes(6). Analisando a importância do de US$ 44 bilhões em comparação com US$ 54 casos de DM através do estímulo a uma dieta
DM como carga de doença, ou seja, o impac- bilhões para os custos indiretos. Combinando saudável e à prática de atividades físicas, sen-
to da mortalidade e dos problemas de saúde as estimativas para 25 países latino-america- do essa intervenção mais efetiva do que o uso
que afetam a qualidade de vida dos seus por- nos, pode-se inferir que os custos decorrentes de metformina. O Finnish Diabetes Prevention
tadores, através do Disability Adjusted Life of da perda de produção pela presença do DM Study (DPS)(10) mostrou que uma redução do
Years (DALY), anos de vida perdidos ajustados podem ser cinco vezes maiores do que os di- peso em torno de 3 a 4kg em quatro anos
por incapacidade, verifica-se que em 1999 o retos(8). Isso se deveria ao acesso limitado à boa reduziu a incidência do DM em 58%. Num
DM apresentava uma taxa de 12 por mil ha- assistência à saúde, com conseqüente elevada estudo longitudinal com 84.941 enfermeiras
bitantes, ocupando a oitava posição, sendo incidência de complicações, incapacitações e e seguimento de 16 anos, o controle de fato-
superado pelo grupo das doenças infecciosas morte prematura (B, 4). res de risco modificáveis, como dieta habitual,
e parasitárias, neuropsiquiátricas, cardiovas- atividade física, tabagismo e excesso de peso,
culares, respiratórias crônicas, do aparelho foi associado a redução de 91% na incidência
digestivo, neoplasias malignas e doenças 2. Prevenção de DM e de 88% nos casos com história fami-
musculoesqueléticas(7). Nessa comparação liar de DM(11) (B, 1).
deve-se levar em conta que o DM, como única Prevenção efetiva também significa mais Quanto à prevenção secundária, existem
entidade, está sendo comparado com grupos atenção à saúde de forma eficaz. Isso pode ser evidências de que o controle metabólico es-
de doenças e, mesmo assim, pode ser notada feito através da prevenção do início do DM trito tem papel importante na prevenção do
a sua importância (B, 4). (prevenção primária) ou de suas complicações surgimento ou da progressão de suas compli-
Sua natureza crônica, a gravidade de suas agudas ou crônicas (prevenção secundária). cações crônicas, conforme ficou demonstrado
complicações e os meios necessários para A prevenção primária protege indivíduos pelo Diabetes Control and Complications Trial
controlá-las tornam o DM uma doença mui- suscetíveis de desenvolverem o DM. Ela tem (DCCT)(12) para o DM1 e pelo United Kingdom
to onerosa, não apenas para os indivíduos impacto por reduzir ou retardar tanto a neces- Propective Diabetes Study (UKPDS)(13) para o
afetados e suas famílias, mas também para o sidade de atenção à saúde como a de tratar as DM2 (B, 1).
sistema de saúde. Os custos dos cuidados de complicações do DM. Outras medidas importantes na preven-
saúde para um indivíduo com DM nos EUA foi Atualmente, a prevenção primária do DM1 ção secundária(14) são:
estimado em duas a três vezes maior do que o não tem uma base racional que possa ser apli-  tratamento da hipertensão arterial e da dis-
de um sem a doença. cada a toda a população. As intervenções po- lipidemia, o que reduz substancialmente o
Os custos do DM afetam todos, porém pulacionais ainda são teóricas, necessitando risco de complicações do DM (B, 1);
não são apenas um problema econômico. de estudos que as confirmem. As proposições  prevenção de ulcerações nos pés e de ampu-
Os custos intangíveis (dor, ansiedade, in- mais aceitáveis baseiam-se no estímulo do tações de membros inferiores através de cuida-
conveniência e perda de qualidade de vida, aleitamento materno e em evitar a introdu- dos específicos que podem reduzir tanto a fre-
por exemplo) também apresentam grande ção do leite de vaca nos primeiros três meses qüência e a duração de hospitalizações como,
impacto na vida das pessoas com diabetes e de vida. Entretanto o recrutamento de indiví- em 50%, a incidência de amputações (B, 2);


Diretrizes sbd 2007

 rastreamento para diagnóstico e tratamen-  rastreamento para microalbuminúria  medidas para reduzir o consumo de cigarro
to precoce da retinopatia, que apresenta é um procedimento recomendável para também auxiliam no controle do DM, visto
grande vantagem do ponto de vista custo- prevenir ou retardar a progressão da in- que o tabagismo é associado a mau controle
efetivo, dada a importante repercussão nos suficiência renal, permitindo intervir mais do DM e intensamente associado causalmen-
custos diretos, indiretos e intangíveis da ce- precocemente no curso natural da doença te com hipertensão e doença cardiovascular
gueira (B, 2); renal (B, 3); em pessoas com ou sem DM(15)(A, 1).

Referências
bibliográficas
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2007 Diretrizes sbd

Classificação etiológica
do diabetes mellitus

1. Introdução Tabela 1 – Classificação etiológica do DM


DM1
O diabetes mellitus (DM) não é uma úni-
 Auto-imune
ca doença, mas um grupo heterogêneo de
distúrbios metabólicos que apresentam em  Idiopático
comum a hiperglicemia. Essa hiperglicemia é DM2
o resultado de defeitos na ação da insulina, na Outros tipos específicos de DM
secreção de insulina ou em ambos. Diabetes mellitus gestacional
A classificação atual do DM é baseada
na etiologia e não no tipo de tratamento,
portanto os termos diabetes mellitus insuli-
nodependente e diabetes mellitus insulinoin- mico (GAD 65) e antitirosina-fosfatases (IA2 e
dependente devem ser eliminados. A classifi- IA2B)(3-5). Esses anticorpos podem estar pre-
cação proposta pela Organização Mundial da sentes meses ou anos antes do diagnóstico
Saúde (OMS)(1) e pela Associação Americana clínico, ou seja, na fase pré-clínica da doença,
de Diabetes (ADA)(2) e aqui recomendada e em até 90% dos indivíduos quando a hiper-
inclui quatro classes clínicas: DM tipo 1, DM glicemia é detectada. Além do componente
tipo 2, outros tipos específicos de DM e dia- auto-imune, o DM1 apresenta forte associa-
betes mellitus gestacional (Tabela 1). Ainda ção com determinados genes do sistema antí-
existem duas categorias, referidas como pré- geno leucocitário humano (HLA), alelos esses
diabetes, que são a glicemia de jejum alterada que podem ser predisponentes ou protetores
e a tolerância à glicose diminuída. Essas cate- para o desenvolvimento da doença(6).
gorias não são entidades clínicas, mas fatores A taxa de destruição das células beta é
de risco para o desenvolvimento do DM e de variável, sendo em geral mais rápida entre as
doenças cardiovasculares (DCV). crianças. A forma lentamente progressiva ocor-
re geralmente em adultos e é referida como la-
tent autoimmune diabetes in adults (LADA).
2. Diabetes mellitus tipo 1 O DM1 idiopático corresponde a uma mi-
noria dos casos. Caracteriza-se pela ausência
O DM tipo 1 (DM1), forma presente em de marcadores de auto-imunidade contra as
5%-10% dos casos, é o resultado de uma células beta e não-associação com haplótipos
destruição das células beta pancreáticas com do sistema HLA. Os indivíduos com essa for-
conseqüente deficiência de insulina. Na maio- ma de DM podem desenvolver cetoacidose e
ria dos casos essa destruição das células beta é apresentam graus variáveis de deficiência de
mediada por auto-imunidade, porém existem insulina.
casos em que não há evidências de processo Como a avaliação dos auto-anticorpos
auto-imune, sendo, portanto, referida como não é disponível em todos os centros, a classi-
forma idiopática do DM1. Os marcadores de ficação etiológica do DM1 nas subcategorias
auto-imunidade são os auto-anticorpos: an- auto-imune e idiopático pode não ser sempre
tiinsulina, antidescarboxilase do ácido glutâ- possível.

11
Diretrizes sbd 2007

3. Diabetes mellitus tipo 2 Tabela 2 – Outros tipos específicos de DM


Defeitos genéticos na função das células beta
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a forma  MODY 1 (defeitos no gene HNF-4 alfa)
presente em 90%-95% dos casos e caracte-
 MODY 2 (defeitos no gene da glicoquinase)
riza-se por defeitos na ação e na secreção da
insulina. Em geral ambos os defeitos estão pre-  MODY 3 (defeitos no gene HNF-1 alfa)
sentes quando a hiperglicemia se manifesta,  MODY 4 (defeitos no gene IPF-1)
porém pode haver predomínio de um deles. A  MODY 5 (defeitos no gene HNF-1 beta)
maioria dos pacientes com essa forma de DM  MODY 6 (defeitos no gene Neuro D1)
apresenta sobrepeso ou obesidade, e cetoa-  DM mitocondrial
cidose raramente desenvolve-se espontanea-
 Outros
mente, ocorrendo apenas quando associada a
outras condições como infecções. O DM2 pode Defeitos genéticos na ação da insulina
ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente  Resistência à insulina tipo A
diagnosticado após os 40 anos. Os pacientes  Leprechaunismo
não são dependentes de insulina exógena  Síndrome de Rabson-Mendenhall
para sobrevivência, porém podem necessitar  DM lipoatrófico
de tratamento com insulina para a obtenção
 Outros
de um controle metabólico adequado.
Doenças do pâncreas exócrino
Diferentemente do DM1 auto-imune não
há indicadores específicos para o DM2. Existem  Pancreatite
provavelmente diferentes mecanismos que re-  Pancreatectomia ou trauma
sultam nessa forma de DM, e com a identificação  Neoplasia
futura de processos patogênicos específicos ou  Fibrose cística
defeitos genéticos, o número de pessoas com
 Pancreatopatia fibrocalculosa
essa forma de DM irá diminuir à custa de uma
 Outros
mudança para uma classificação mais definitiva
em outros tipos específicos de DM. Endocrinopatias
 Acromegalia
 Síndrome de Cushing
4. Outros tipos  Glucagonoma

específicos de DM  Feocromocitoma
 Somatostinoma
Pertencem a essa classificação formas  Aldosteronoma
menos comuns de DM cujos defeitos ou  Outros
processos causadores podem ser identifi- Induzido por medicamentos ou agentes químicos
cados. A apresentação clínica desse grupo é  Determinadas toxinas
bastante variada e depende da alteração de
 Pentamidina
base. Estão incluídos nessa categoria defei-
tos genéticos na função das células beta, de-  Ácido nicotínico
feitos genéticos na ação da insulina, doen-  Glicocorticóides
ças do pâncreas exócrino e outras condições  Hormônio tireoidiano
listadas na Tabela 2.  Diazóxido
 Agonistas betadrenérgicos
 Tiazídicos
5. Diabetes MELLITUS  Interferon alfa
gestacional  Outros
Infecções
É qualquer intolerância à glicose, de mag-  Rubéola congênita
nitude variável, com inicio ou diagnóstico du-
 Citomegalovírus
rante a gestação. Não exclui a possibilidade
de a condição existir antes da gravidez, mas  Outros

12
2007 Diretrizes sbd

Formas incomuns de DM auto-imune ser reavaliadas quatro a seis semanas após o


parto e reclassificadas como apresentando
 Síndrome stiff man
DM, glicemia de jejum alterada, tolerância
 Anticorpos anti-receptores de insulina à glicose diminuída ou normoglicemia. Na
 Outros maioria dos casos há reversão para a tolerân-
Outras síndromes genéticas por vezes associadas a DM cia normal após a gravidez, porém existe um
 Síndrome de Down risco de 17%-63% de desenvolvimento de
 Síndrome de Klinefelter DM2 dentro de 5-16 anos após o parto(9).
 Síndrome de Turner
 Síndrome de Wolfram
 Ataxia de Friedreich
6. Pré-diabetes
 Coréia de Huntington Refere-se a um estado intermediário en-
 Síndrome de Laurence-Moon-Biedl tre a homeostase normal da glicose e o DM. A
 Distrofia miotônica categoria glicemia de jejum alterada refere-se
 Síndrome de Prader Willi às concentrações de glicemia de jejum que
são inferiores ao critério diagnóstico para o
 Outros
DM, porém mais elevadas do que o valor de
MODY = maturity onset diabetes of the young.
referência normal. A tolerância à glicose dimi-
nuída representa uma anormalidade na regu-
lação da glicose no estado pós-sobrecarga,
não ter sido diagnosticada. Similar ao DM2, o em 1%-14% de todas as gestações, depen- que é diagnosticada através do teste oral de
DM gestacional é associado tanto a resistên- dendo da população estudada, e é associado tolerância à glicose (TOTG), que inclui a de-
cia à insulina quanto à diminuição da função a aumento de morbidade e mortalidade peri- terminação da glicemia de jejum e de 2 horas
das células beta(7). O DM gestacional ocorre natal(8). Pacientes com DM gestacional devem após a sobrecarga com 75g de glicose.

Referências
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13
Diretrizes sbd 2007

Métodos e critérios
para o diagnóstico de
diabetes mellitus

1. Introdução  sintomas de poliúria, polidipsia e perda


ponderal acrescidos de glicemia casual acima
A evolução para o diabetes mellitus tipo 2 de 200mg/dl. Compreende-se por glicemia
(DM2) ocorre ao longo de um período de tem- casual aquela realizada a qualquer hora do
po variável, passando por estágios intermediá- dia, independentemente do horário das refei-
rios que recebem a denominação de glicemia ções (A, 1)(1, 2);
de jejum alterada e tolerância à glicose dimi-  glicemia de jejum ≥ 126mg/dl (7 milimois).
nuída. Tais estágios seriam decorrentes de Em caso de pequenas elevações da glicemia,
uma combinação de resistência à ação insulí- o diagnóstico deve ser confirmado pela repe-
nica e disfunção de célula beta. Já no diabe- tição do teste em outro dia (A, 1)(1-2);
tes mellitus tipo 1 (DM1) o início geralmente é  glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g
abrupto, com sintomas indicando de maneira de glicose acima de 200mg/dl (A, 1)(1, 2).
sólida a presença da enfermidade(1, 2). O teste de tolerância à glicose deve ser efe-
O critério diagnóstico foi modificado, em tuado com os cuidados preconizados pela OMS,
1997, pela American Diabetes Association com colheita para diferenciação de glicemia em
(ADA), posteriormente aceito pela Organiza- jejum e 120 minutos após a ingestão de glicose.
ção Mundial da Saúde OMS) e pela Sociedade É reconhecido um grupo intermediário de
Brasileira de Diabetes (SBD)(1, 2). indivíduos em que os níveis de glicemia não
As modificações foram realizadas com preenchem os critérios para o diagnóstico de
a finalidade de prevenir de maneira eficaz DM. São, entretanto, muito elevados para se-
as complicações micro e mascrovasculares rem considerados normais(7). Nesses casos fo-
do DM(3-5). ram consideradas as categorias de glicemia de
Atualmente são três os critérios aceitos jejum alterada e tolerância à glicose diminuí-
para o diagnóstico de DM: da, cujos critérios são apresentado a seguir.

Tabela – Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus
estágios pré-clínicos
Categoria Jejum* 2h após 75g Casual**
de glicose
Glicemia normal < 100 < 140
Tolerância à glicose > 100 a < 126 ≥ 140 a < 200
diminuída
Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 (com sintomas clássicos)***
*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas; **glicemia plasmática casual é aquela
realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição; ***os sintomas clássicos de DM
incluem poliúria, polidipsia e perda não-explicada de peso.
Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiper-
glicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.

14
2007 Diretrizes sbd

2. Glicemia de jejum O método preferencial para determina-  ingestão de pelo menos 150g de glicídios
ção da glicemia é sua aferição no plasma. O nos três dias anteriores à realização do teste;
alterada sangue deve ser coletado em um tubo com  atividade física normal;
fluoreto de sódio, centrifugado, com sepa-  comunicar a presença de infecções, inges-
 Glicemia de jejum acima de 100mg/dl e abaixo ração do plasma, que deverá ser congelado tão de medicamentos ou inatividade;
de 126mg/dl. Esse critério ainda não foi oficiali- para posterior utilização. Caso não se dispo-  utilizar 1,75g de glicose por quilograma
zado pela OMS, porém já existe uma recomen- nha desse reagente, a determinação da glice- de peso até o máximo de 75g(8).
dação da Federação Internacional de Diabetes mia deverá ser imediata ou o tubo mantido a A hemoglobina glicada mostrou-se in-
(IDF) acatando o ponto de corte para 100mg/dl. 4oC por, no máximo, 2 horas(8). ferior às glicemias de jejum e pós-prandial
 Tolerância à glicose diminuída – quando, Para a realização do teste de tolerância para o diagnóstico de diabetes mellitus(2).
após uma sobrecarga de 75g de glicose, o va- à glicose oral algumas considerações de- As fitas com reagentes não são tão precisas
lor de glicemia de 2 horas se situa entre 140 e vem ser levadas em conta: quanto as dosagens plasmáticas e não de-
199mg/dl (B, 2)(2-6).  período de jejum entre 10 e 16 horas; vem ser usadas para o diagnóstico.

Referências
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15
Diretrizes sbd 2007

Aspectos clínicos
e laboratoriais da
hemoglobina glicada

1. Conceito de to momento da realização do teste. Para uma


avaliação mais global e mais clinicamente fun-
hemoglobina glicada damentada do controle glicêmico, ambos os
métodos são importantes, uma vez que as in-
O termo genérico hemoglobina glicada formações que fornecem se complementam.
refere-se a um conjunto de substâncias forma- A hemoglobina glicada deve ser medida
das com base em reações entre a hemoglobi- rotineiramente em todos os pacientes com
na normal do adulto, a hemoglobina A (HbA) diabetes mellitus (DM) para documentar o grau
e alguns açúcares. Em termos de avaliação do de controle glicêmico. As metas de tratamento
controle do diabetes, a fração A1C (HbA1c) é a devem ser baseadas em resultados de estudos
mais importante e a mais estudada, tendo sido clínicos prospectivos e randomizados, como o
referendada pelos dois estudos mais impor- DCCT e o UKPDS. Esses estudos mostraram re-
tantes da atualidade: o Diabetes Control and lação entre o controle glicêmico, quantificado
Complications Trial (DCCT) e o UK Prospecti- por determinações seriadas de A1C, e os riscos
ve Diabetes Study (UKPDS). Dependendo do de desenvolvimento e progressão das compli-
método de análise laboratorial, a fração A1C cações crônicas do diabetes (grau de recomen-
corresponde a cerca de 3% a 6% da HbA total dação e nível de evidência A-1).
em pessoas normais, alcançando até 20% ou
mais em diabéticos muito mal controlados. No
indivíduo normal, a fração HbA1c representa
aproximadamente 80% da hemoglobina A1
3. Correlação entre
total (HbA1). Os outros 20% correspondem às os níveis de A1C e os de
frações HbA1a1, HbA1a2 e HbA1b. A hemoglo- glicemia
bina glicada (que é o termo bioquimicamente
correto) também é conhecida como hemoglo- O controle glicêmico é mais bem avaliado
bina glicosilada, glicoemoglobina ou simples- pela combinação dos resultados da automoni-
mente A1C. torização domiciliar da glicemia e dos níveis de
A1C. A Tabela 1 mostra a correlação entre o ní-
vel de A1C e os níveis médios de glicemia vigen-
2. Utilidade clínica dos tes nos dois a três meses anteriores ao teste.
testes de A1C
4. Freqüência
O nível de A1C reflete a glicemia média de recomendada para a
um indivíduo durante os dois a três meses an-
teriores à data de realização do teste e, assim, realização dos
tem grande utilidade na avaliação do nível de testes de A1C
controle glicêmico e da eficácia do tratamento
vigente. Por outro lado, os testes de glicemia Os testes de A1C devem ser realizados pelo
refletem o nível de glicose sangüínea no exa- menos duas vezes ao ano por todos os diabéti-

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2007 Diretrizes sbd

Tabela 1 – Correlação entre os níveis de hemoglobina glicada e os níveis médios de glicemia dos do controle estrito. As gestantes com diabetes
últimos dois a três meses anteriores ao teste apresentam risco aumentado de aborto espon-
Nível de Glicemia média Nível de Glicemia média tâneo e de má formação congênita fetal. A mag-
hemoglobina correspondente (mg/dl) hemoglobina correspondente (mg/dl) nitude desses riscos depende principalmente do
glicada (%) glicada (%) grau de controle do diabetes no período pré-
5 100 9 240 concepção e no primeiro trimestre da gestação.
Por isso níveis mais rígidos de A1C (< 6%) podem
6 135 10 275
estar perfeitamente adequados para gestantes
7 170 11 310 diabéticas. É importante salientar que durante a
8 205 12 345 gestação a A1C não deve ser utilizada como pa-
râmetro de avaliação do controle glicêmico, ten-
do-se em vista que a alteração dos níveis de A1C
cos e quatro vezes por ano (a cada três meses) 6. Níveis recomendados pode demorar dois meses ou mais para refletir a
para pacientes que se submeterem a alterações inadequação do controle glicêmico.
do esquema terapêutico ou que não estejam de A1C A populações
atingindo os objetivos recomendados com o especiais
tratamento vigente (grau de recomendação e
nível de evidência A-4). Os níveis recomendados de A1C podem 7. Impacto do método
ser distintos dos 7% indicados para portadores laboratorial utilizado
adultos de diabetes. Para crianças e adolescen-
sobre a interpretação do
5. Níveis recomendados tes, por exemplo, os níveis recomendados são:
a) de até 8% na faixa pré-puberal; b) < 8,5% na resultado do teste de A1C
de A1C faixa puberal; c) < 7% na fase final da puberdade
e em adultos. Para os idosos, o nível de A1C deve A meta de se atingir um nível de A1C < 7%
Níveis de A1C acima de 7% estão asso- ser individualizado de acordo com as condições foi validada pelo método utilizado nos estudos
ciados a um risco progressivamente maior clínicas de cada paciente. Um nível de A1C de DCCT e UKPDS com base no método laboratorial
de complicações crônicas. Por isso o con- 8% ou até superior pode ser aconselhado para de cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE),
ceito atual de tratamento do diabetes por idosos já fragilizados, indivíduos com esperança cuja denominação, em inglês, é high performance
objetivos define 7% como o limite superior de vida limitada e outros pacientes nos quais os liquid chromatography (HPLC). A CLAE mede exa-
recomendado, acima do qual está indicada riscos de um controle glicêmico mais intensivo tamente o conteúdo de HbA1c, ao contrário de
a revisão do esquema terapêutico em vigor, sejam maiores do que os benefícios potenciais muitos métodos que mensuram a hemoglobina
principalmente em se considerando que é a
partir do nível de 7% que o risco de retino-
Tabela 2 – Recomendações e níveis de evidência sobre o controle da hemoglobina glicada em
patia, nefropatia, neuropatia e microalbu-
pacientes diabéticos
minúria começa efetivamente a apresentar
progressão significativa. A Tabela 2 mostra as Nível de evidência
Recomendação da ADA (2007)
recomendações da American Diabetes Asso- ADA SBD
ciation (ADA) publicadas em janeiro de 2007. A diminuição dos níveis de A1C está associada a redução de complicações
A 1
De acordo com a ADA, a meta de A1C < 7% microvasculares e neuropáticas do diabetes
está adequada para sinalizar a necessidade de A diminuição dos níveis de A1C está associada possivelmente a redução da B 2
ação suplementar na conduta terapêutica do doença macrovascular
DM2. Por outro lado, a meta de A1C < 6,5% é
O objetivo de A1C para pacientes em geral é A1C < 7%* B 2
a recomendação da União Européia (UEE), da
Federação Internacional de Diabetes (IDF) e O objetivo de A1C para pacientes individuais é uma A1C o mais próxima
E 4
possível do normal (< 6%) sem hipoglicemia significativa
da American Association of Clinical Endocri-
nologists (AACE). Em concordância com essas Objetivos de tratamentos menos estritos podem ser apropriados para
sociedades médicas, a Sociedade Brasileira de pacientes com história de hipoglicemia severa, pacientes com expectativas
E 4
de vida limitadas, crianças muito jovens e idosos, além de indivíduos com
Diabetes (SBD), em suas novas diretrizes para
co-morbidades
o controle glicêmico do diabetes tipo 2, tam-
bém adotou a meta de A1C < 6,5%. Ressalte- O controle rígido da glicemia com insulina pode reduzir a morbidade em
pacientes com doenças agudas graves no período perioperatório, após B 2
se ainda que a SBD mantém a recomendação
infarto do miocárdio e durante a gravidez
para que os níveis de A1C sejam mantidos nos
valores mais baixos possíveis, sem aumentar Observação: os critérios da ADA para níveis de evidência (A, B, C e E) correspondem, respectivamente, aos níveis de
evidência da SBD (1, 2, 3 e 4).
desnecessariamente o risco de hipoglicemias, ADA: American Diabetes Association; SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes.
particularmente em pacientes insulinizados. * Em conformidade com a UEE, IDF, AACE, a SBD recomenda como meta A1C < 6,5%.

17
Diretrizes sbd 2007

A1 total e/ou outras frações que não a A1C. Na dias anteriores têm peso menor, determinan- média (um valor correspondente em mg/dl),
realidade, entre os vários métodos laboratoriais do apenas 10% do valor da HbA1c. aproximando-se da realidade do dia-a-dia do
disponíveis para a realização do teste de A1C, Devido à importância da medida como pa- paciente.
alguns são suficientemente específicos para râmetro de controle de longo prazo, a ADA e a
poderem ser classificados como rastreáveis ou European Association for the Study of Diabetes
(EASD), assim como a entidade voltada para os
8. Restrições do método e
comparáveis ao método original de CLAE refe-
rendado pelos estudos mencionados. Em princí- estudos da química aplicada a laboratórios em interferências analíticas
pio, os laboratórios clínicos deveriam informar o medicina (International Federation of Clinical
método laboratorial utilizado e também se ele é Chemists [IFCC]), estão conduzindo um grande Como a A1C reflete a média de glicemias
ou não rastreável pelo método designado como estudo internacional com o objetivo de definir num determinado período de tempo, podem
referência do DCCT. Na prática, entretanto, isso melhor essa relação entre glicemias e HbA1c. ocorrer situações em que o paciente apresen-
não acontece; muitos laboratórios que utilizam O estudo visa a padronização internacional do te, sistematicamente, períodos contínuos e
métodos não-rastreáveis sonegam ao paciente método, posto que ainda hoje existem mais alternantes de hiperglicemia e hipoglicemia
e ao médico essa informação. Para as técnicas de 30 metodologias laboratoriais diferentes significativas, de tal forma que a glicemia
não-rastreáveis ao DCCT, a meta recomendada disponíveis, o que torna difícil comparar os média de um determinado período acabe
de A1C < 7% não se aplica, devendo ser substi- resultados. Por questões técnicas, a orienta- ficando dentro dos parâmetros normais, ou
tuída pela recomendação de um limite máximo ção é que o resultado deva ser disponibilizado seja, apesar da predominância de períodos
de 1% acima do valor máximo normal para cada como mmol/mol, ao invés de %. Assim, por de hiper ou hipoglicemia, o nível de A1C aca-
método. O National Glycohemoglobin Standar- exemplo, uma HbA1c de 8% seria equivalente ba se mantendo dentro de limites aceitáveis.
dization Program (NGSP) mantém uma relação a 65mmol/mol, havendo uma equação pró- Por isso é importante a avaliação sistemática
permanentemente atualizada das técnicas la- pria para essa conversão. Portanto, em bre- da glicemia em vários períodos do dia para
boratoriais consideradas com rastreamento de ve, teremos uma metodologia globalmente se comprovar a validade da correlação entre
desempenho analítico ao método utilizado no padronizada, cuja correlação com a glicemia o nível de A1C e a real situação clínica do
DCCT. Para consultar se o método utilizado pelo plasmática está sendo estabelecida e permitirá paciente. A Tabela 3 mostra a relação de in-
laboratório é ou não certificado pelo NGSP como que o resultado da HbA1c possa inclusive ser terferentes analíticos que podem impactar a
rastreável ao DCCT, o interessado pode consultar, liberado também como medida de glicemia validade dos resultados dos níveis de A1C.
pela internet, o site dessa instituição (www.mis-
souri.edu/~diabetes/ngsp.html). Tabela 3 – Interferentes analíticos que podem alterar os resultados reais do teste de hemoglobina
Apesar de alguns trabalhos terem de- glicada
monstrado correlação entre as duas medi-
Impacto sobre o nível
das(5), a relação precisa entre A1C e glicemias Situação clínica interferente
de hemoglobina glicada
ainda é alvo de discussões. A vida média da
Anemia hemolítica ou estados hemorrágicos ⇓
hemácia, célula que carrega a hemoglobina, é
de 120 dias, portanto o valor de HbA1c reflete Anemia por carência de ferro, vitamina B12 ou ácido fólico ⇑
a glicemia nos 120 dias anteriores. Entretanto Presença de grandes quantidades de vitaminas C e E no sangue ⇓
a contribuição das glicemias nos últimos 30 Aumento de triglicérides, bilirrubinas e uréia ⇑
dias colabora com 50% do resultado final, en-
Presença de hemoglobinas anormais ou variantes (hemoglobinas S, C etc.) ⇑ ou ⇓
quanto as glicemias do período dos 90 a 120

Referências
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18
2007 Diretrizes sbd

Análise dos marcadores


de resistência à insulina
na clínica diária

1. Introdução 2. Critérios para definição


de resistência à insulina
A resistência à insulina, definida como
uma resposta biológica subnormal a uma Estudo recente realizado por Stern et al.(1)
determinada concentração desse hormô- utilizou a maior coleção de resultados de
nio, é uma condição fisiopatológica de clamp euglicêmico associando dados de
grande repercussão clínica. Estudos epi- diferentes populações. Permitiu o desenvol-
demiológicos demonstram que indivíduos vimento de critérios clinicamente viáveis e
que apresentam resistência à insulina têm rotineiros, tendo como base a definição de
chance maior de desenvolver diabetes resistência à insulina no método padrão-ouro
mellitus tipo 2 (DM2); alguns tipos de dis- (clamp euglicêmico). Foram avaliados 2.321
lipidemia; hipertensão arterial; esteato- resultados de clamp, sendo 2.138 em indiví-
hepatite não-alcoólica; doenças neurode- duos não-diabéticos. Os resultados práticos
generativas; algumas neoplasias, como de resumidos desse estudo definem resistência
mama, pâncreas e cólon; e um risco cardio- à insulina na prática clínica através de três
vascular aumentado em duas a quatro ve- modelos:
zes. Assim, tornou-se importante na prática
clínica estabelecer se um paciente tem ou Modelo 1 – utiliza índice de massa corporal
não resistência à insulina. (IMC) e/ou HOMA-IR
Os bons métodos utilizados para avaliar a a) IMC > 28,9kg/m2 ou
resistência à insulina são: b) HOMA-IR > 4,65 ou
 teste de infusão quádrupla; c) IMC > 27,5kg/m2 e HOMA-IR > 3,6.
 teste de tolerância endovenosa à glicose Esses critérios do modelo 1 têm sensibili-
(modelo mínimo de Bergman); dade de 84,9% e especificidade de 78,7%.
 teste de tolerância oral à glicose (TOTG);
 teste de tolerância à insulina (KITT); Modelo 2 – utiliza só critérios clínicos
 clamp de glicose (clamp euglicêmico a) IMC > 28,7kg/m2 ou
hiperinsulinêmico) b) IMC > 27kg/m2 e história familiar de DM.
Há métodos mais simples, que só usam a Os critérios do modelo 2 têm sensibilida-
dosagem basal de insulina e/ou glicose. Des- de de 78,7% e especificidade de 79,6%.
ses, o mais amplamente utilizado é o índice
homeostasis model assessment – insulin resis- Modelo 3 – utiliza variáveis clínicas e determi-
tance (HOMA-IR). É calculado através da fórmu- nações de lípides
la glicemia de jejum (mmol/l = mg/dl ÷ 18) × a) IMC > 28,7kg/m2 ou
insulinemia de jejum (μU/ml)/22,5. b) IMC > 27kg/m2 e história familiar de DM ou

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Diretrizes sbd 2007

c) história familiar de DM negativa, mas trigli- coronariana em dez anos) para doença car- Estudos recentes sugerem que é vantajo-
cérides (TG) > 2,44mmol/l. diovascular (DCV). PCR-as pode auxiliar a so utilizar marcadores de resistência à insuli-
Os critérios do modelo 3 têm sensibilida- avaliação seqüencial e o tratamento na pre- na (HOMA-IR) adicionalmente aos critérios de
de de 81,3% e especificidade de 76,3%. venção primária de DCV. Os benefícios da te- SM do NCEP para avaliar risco de DCV. Entre-
rapia baseada nessa estratégia permanecem tanto esses resultados precisam ser confirma-
Esse estudo certamente será um marco incertos (B, 2); dos em múltiplos estudos envolvendo gran-
na transição da pesquisa de resistência à in- 2. PCR-as é um marcador independente de de número de indivíduos.
sulina para a prática clínica por ter avaliado risco e pode ser usado como parte de avalia- O diagnóstico de SM com base nos crité-
diferentes populações, pelo grande número ção do risco coronariano global em adultos rios da OMS inclui:
de indivíduos analisados e principalmente sem DCV. Os benefícios dessa estratégia per- 1. em indivíduos com intolerância à glicose
por usar como parâmetro de definição, para manecem incertos (C, 2); (TOTG ou de jejum), presença de dois ou mais
efeitos de comparação, o clamp euglicêmico. 3. PCR-as pode ser usada para motivar os dos seguintes fatores de risco:
Os três modelos derivados desse estudo de- pacientes a melhorar o comportamento e o a) hipertrigliceridemia ≥ 150mg/dl;
vem ser difundidos como critérios para se de- estilo de vida. Os benefícios dessa estratégia b) HDL < 35mg/dl para homens e < 39mg/dl
finir resistência à insulina em estudos clínicos permanecem incertos (C, 2); para mulheres;
ou na prática médica (B, 1), mas o modelo 1 4. em pacientes com níveis de PCR-as persis- c) PA > 140/90mmHg ou uso de medicação
apresenta melhor sensibilidade e deve, sem- tentemente muito elevados (> 10mg/l) após anti-hipertensiva;
pre que possível, ser utilizado. testes repetidos é necessária a avaliação de d) relação cintura/quadril (RCR) > 0,9 (homens)
causas não-cardiovasculares (B, 2); ou > 0,85 (mulheres) ou IMC > 30kg/m2;
5. outros marcadores inflamatórios que não a e) microalbuminúria ≥ 20µg/min ou relação
3. Resistência à insulina e PCR-as (citocinas, outros marcadores de fase albumina/creatinina > 30mg/g;
risco cardiovascular aguda) não devem ser usados na determina- 2. em indivíduos sem intolerância à glicose,
ção do risco coronariano (C, 3). presença de dois dos critérios acima, associa-
Nos últimos anos, diversos estudos epi- Finalmente, merece destaque a síndro- dos a resistência à insulina (determinada pela
demiológicos e fisiopatológicos demons- me metabólica (SM), que tem como base insulina de jejum ou HOMA-IR).
traram que indivíduos com resistência à fisiopatológica a resistência à insulina, mas Como o critério da OMS utiliza intole-
insulina apresentam valores elevados de que não é obrigatoriamente sinônimo dessa rância à glicose e/ou resistência à insulina,
marcadores inflamatórios, destacando-se a resistência hormonal. A presença de SM con- em alguns estudos populacionais ele pare-
proteína C-reativa (PCR) como o mais usa- segue predizer o desenvolvimento futuro de ce predizer melhor o desenvolvimento de
do. Ainda não há consenso quanto ao uso DM2 e de doença coronariana. Há três defini- DM2 ou de doença coronariana que o do
desse marcador como medida adicional ções de SM, mas duas são mais utilizadas em NCEP.
para o diagnóstico de resistência à insulina, estudos clínicos: a do National Cholesterol
e a maioria dos estudos aponta vantagens, Education Program Adult Treatment Panel III
ainda que reduzidas, de se associar essa de- (NCEP-ATP III) e a da Organização Mundial da 4. Conclusão
terminação a outros critérios. Para a prática Saúde (OMS).
clínica, a utilização de PCR deve seguir as Com base nos critérios do NCEP-ATP III, Em resumo, podemos definir que um pa-
recomendações do Seminário de Marcado- existe SM quem apresenta três dos cinco fa- ciente tem resistência à insulina, na prática
res Inflamatórios dos Centros de Prevenção tores de risco: clínica, quando ele se enquadra nos critérios
e Controle de Doenças, da American Heart a) circunferência abdominal > 102cm em ho- dos modelos 1, 2 ou 3 propostos por Stern
Association (AHA)(2), as quais, entretanto, não mens e > 88cm em mulheres; et al.(1).
são específicas para situações de resistência b) hipertrigliceridemia ≥ 150mg/dl; A SM, pelos critérios da OMS ou do NCEP,
à insulina. São as seguintes as recomenda- c) lipoproteína de alta densidade (HDL) possibilita predizer o aparecimento de DM2 e
ções para a prática clínica: < 40mg/dl para homens e < 50mg/dl para doença coronariana.
1. a PCR de alta sensibilidade (PCR-as) é um mulheres; A SM, definida pelos critérios do NCEP,
marcador independente de risco, que pode d) pressão arterial (PA) > 130/85mmHg ou prediz melhor o aparecimento de DCV quan-
ser usado na avaliação de pacientes em risco uso de medicação anti-hipertensiva; do associada a determinações de resistência
intermediário (10%-20% de risco de doença e) glicose plasmática de jejum > 110mg/dl. à insulina.

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2007 Diretrizes sbd

Referências
bibliográficas
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Diretrizes sbd 2007

Princípios para orientação


nutricional no
diabetes mellitus

1. Introdução diabéticos, a dieta deve ser hipocalórica,


com uma redução de 500kcal a 1.000kcal do
A orientação nutricional e o estabeleci- gasto energético total (GET) diário previsto
mento de dieta para controle de pacientes ou da anamnese alimentar, com o objetivo
com diabetes mellitus (DM) associados a de promover perdas ponderais de 0,5kg a
mudanças no estilo de vida, incluindo a ati- 1kg/semana. Um método prático para o cál-
vidade física, são considerados terapias de culo do GET é utilizar 20kcal a 25kcal/kg peso
primeira escolha (A, 1)(1, 3, 8, 16). atual/dia (A, 1). Não utilizar dietas inferiores a
Está comprovado que essa associação 800kcal, pois não são efetivas para a redução
provoca uma melhora na sensibilidade à de peso (C, 4)(1, 3, 16).
insulina, diminui os níveis plasmáticos de Em indivíduos resistentes à insulina, uma
glicose, reduz de forma expressiva a circun- redução na ingestão energética e perda mo-
ferência abdominal e a gordura visceral, me- derada de peso melhoram resistência à insuli-
lhorando o perfil metabólico com redução na e glicemia em curto prazo (A, 1)(1, 5, 7, 8, 16).
nos níveis de LDL-C e triglicerídeos e aumen- Programas estruturados que enfatizam
to do HDL-C(8, 12). mudanças no estilo de vida, incluindo educa-
Diversos estudos em pacientes com DM ção nutricional, redução de gorduras (menos
fundamentam as condutas referentes à tera- de 30% da ingestão energética) e ingestão
pia nutricional e ao exercício físico como tra- energética, atividade física regular e contato
tamento, que serão apresentadas a seguir. regular com profissionais, pode produzir per-
da de peso em longo prazo em torno de 5%-
7% do peso corporal (A, 1)(1, 8, 12, 16). Dessa forma,
2. Terapia nutricional exercícios e modificação comportamental são
muito úteis como adjuntos a outras estratégias
A adoção de um plano alimentar saudá- para perda e manutenção de peso (A, 1)(1, 3, 16).
vel é fundamental no tratamento do DM(1, 16). Dieta-padrão para redução de peso,
Para estabelecer as necessidades nutricionais quando feita de maneira isolada, é insufi-
do indivíduo, o primeiro passo é realizar uma ciente para produzir perda de peso em lon-
avaliação nutricional detalhada, incluindo a go prazo (A, 1)(1, 8, 16). As recomendações de
determinação de índice de massa corporal, ingestão de calorias e macronutrientes estão
circunferência abdominal. Além disso, a de- sumariadas na Tabela.
terminação do perfil metabólico é muito im-
portante para o estabelecimento da terapia
nutricional do DM. 2.1. Carboidratos
O plano alimentar deve ser individuali-
zado e fornecer um valor calórico total (VCT) A adoção do modelo dietético Dietary
compatível com a obtenção e/ou a manuten- Approaches to Stop Hypertension (DASH)
ção de peso corporal desejável. Para obesos associado a uma intervenção no estilo de

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2007 Diretrizes sbd

vida pode aumentar a sensibilidade à insu- Tabela – Composição do plano alimentar recomendado para indivíduos com diabetes mellitus
lina. Para os carboidratos, é recomendado
Macronutrientes Ingestão recomendada
o uso de hortaliças, leguminosas, grãos in-
tegrais e frutas, que devem ser consumidos Valor calórico total (VCT) De acordo com as necessidades do indivíduo
dentro do contexto de uma dieta saudável Carboidratos (CHO) 1
60% a 70% CHO + ácidos graxos monoinsaturados
(A, 1). O açúcar de mesa ou produtos con- (AGMI)
tendo açúcar (fonte de frutose) podem Sacarose Sem restrição
eventualmente ser ingeridos no contexto de Frutose Não se recomenda adição nos alimentos
um plano alimentar saudável (A, 4). Como a
Fibra alimentar2 Mínimo de 20g/dia
sacarose não aumenta a glicemia mais que
quantidades isocalóricas de amido, sacarose Gordura total (GT) 3
~ 30% do VCT ou 80% a 85% CHO + GT
e alimentos contendo sacarose não necessi- Ácidos graxos saturados (AGS)
4
< 10% das calorias totais
tam ser restringidos por pessoas com DM; Ácidos graxos poliinsaturados5 (AGPI) Até 10% das calorias totais
entretanto, deve ser substituída por outra AGMI 6
60% a 70% CHO + AGMI
fonte de carboidrato ou, se adicionada,
Colesterol 7
< 300mg/dia
deve ser compensada com doses adicionais
de insulina ou outro medicamento hipogli- Proteína8 15% a 20%
cemiante (A, 1). Adoçantes não-nutritivos 1
O total de porções diárias desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano alimentar prescrito. Con-
siderando que uma porção de carboidratos corresponde a uma fatia de pão de forma, ou meio pão francês, ou uma
são seguros quando consumidos até o escumadeira rasa de arroz ou de macarrão, ou uma batata média, ou meia concha de feijão, por exemplo, mulheres
nível diário aceitável de ingestão, estabe- com IMC > 27kg/m2 e sedentárias poderão receber apenas seis porções/dia, enquanto homens ativos com peso nor-
lecido pela Food and Drug Administration mal poderão ingerir até 11 porções/dia; 2selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo índice
glicêmico; 3devem ser evitados alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticínios integrais,
(FDA) (A, 1)(1, 3, 5, 6, 16). frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de
Em relação ao efeito do índice glicêmi- óleo ou gordura; 4incluem os ácidos graxos saturados (C8-C16) e os ácidos graxos trans. Recomendar até 7% se LDL-C for
co dos carboidratos, podemos afirmar que a > 100mg/dl; 5incluem os ácidos graxos ômega-3, que são encontrados em peixes como salmão, sardinha, cavala e aren-
que; 6o azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo é predominante na dieta mediterrânea; 7alguns indivíduos
quantidade do carboidrato na refeição ou lan- com LDL-C > 100mg/dl podem se beneficiar com uma ingestão diária de colesterol inferior a 200mg/dia; 8corresponde a
che é mais importante que a fonte ou tipo de duas porções pequenas de carne magra/dia, que podem ser substituídas pelas leguminosas (soja, grão de bico, feijões,
carboidrato (A, 1)(13). Embora dietas com baixo lentilha, etc.) e duas a três porções diárias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentiva-
do por sua riqueza em ácidos graxos ômega-3. Os ovos também podem ser utilizados como substitutos da carne, respei-
índice glicêmico possam reduzir a glicemia tando-se o limite de duas gemas/semana, em função do teor de colesterol. Excessos protéicos devem ser evitados.
pós-prandial e o perfil lipídico, a capacidade
dos indivíduos para manter essas dietas em
longo prazo não está bem estabelecida. Não
são encontradas evidências suficientes para não é conhecido se a palatabilidade e os saturada para menos de 7% da ingestão
recomendar o uso de alimentos de baixo ín- efeitos gastrintestinais colaterais dessa energética diária (A, 1). Para reduzir o LDL-C,
dice glicêmico como estratégia primária no quantidade de fibras seriam aceitáveis pela a ingestão energética derivada de gorduras
plano alimentar (B, 2)(1, 3, 6, 16). população (A, 1). Assim, como para o públi- saturadas pode ser reduzida, quando a per-
Carboidrato e gordura monoinsaturada co em geral, o consumo de fibra da dieta da de peso é desejável, ou substituída por
juntos devem perfazer 60%-70% da inges- deve ser encorajado, entretanto não existe carboidrato ou gordura monoinsaturada,
tão energética(6). Entretanto o perfil meta- razão para recomendar que pessoas com quando perda de peso não é uma meta
bólico e a necessidade de perda de peso de- DM consumam uma maior quantidade de (B, 2)(1, 3, 4, 11, 14, 16).
vem ser considerados quando se determina fibra que outros indivíduos (A, 2)(1, 3, 16). A ingestão de colesterol deve ser
a quantidade de gordura monoinsaturada menor que 300mg/dia. Algumas pessoas
da dieta (B, 4)(1, 3, 4, 7, 11, 16). (indivíduos com LDL-C maior ou igual a
2.3. Gorduras 100mg/dl) podem se beneficiar reduzin-
do o colesterol da dieta para menos de
2.2. Fibras A ingestão de gordura é inversamente 200mg/dia (A, 1)(1, 3, 14, 16).
associada a grande sensibilidade insulínica, A ingestão de gordura polinsaturada
É recomendado o consumo de fibras de não somente pela relação positiva com o deve perfazer aproximadamente 10% da
no mínimo 20 gramas ao dia sob a forma peso corporal mas também pela qualidade ingestão energética diária (B, 3). Os ácidos
de hortaliças, leguminosas, grãos integrais da oferta de ácidos graxos (A, 1). Menos de graxos poliinsaturados ômega-3 podem ser
e frutas, que fornecem minerais, vitaminas 10% da ingestão energética diária deve ser benéficos em especial no tratamento da
e outros nutrientes essenciais para uma derivada de gorduras saturadas(1, 12, 14, 16). hipertrigliceridemia grave em pessoas com
dieta saudável. Embora altas quantidades Algumas pessoas (indivíduos com LDL-C diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (A, 2). Duas
de fibras (50g/dia) mostrem efeitos bené- maior ou igual a 100mg/dl) podem se be- ou três porções de peixe/semana devem
ficos sobre o controle glicêmico e lipídico, neficiar reduzindo a ingestão de gordura ser recomendadas (B, 2)(1, 3, 16).

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Diretrizes sbd 2007

Em algumas situações, como na hipertri- do se essa perda de peso será mantida por um preparo dos alimentos, preferir os grelhados,
gliceridemia ou quando o HDL-C for inferior período mais prolongado de tempo. O efeito de assados, cozidos no vapor ou até mesmo crus.
ao desejável, pode ser aconselhável aumentar tais dietas no perfil de LDL-C plasmático é tam- Os alimentos diet e light podem ser indicados
a quantidade de gordura monoinsaturada, bém um ponto de interesse (B, 4)(1, 3, 16). no contexto do plano alimentar, e não utiliza-
reduzindo, nesse caso, a oferta de carboidra- dos de forma exclusiva. Devem-se respeitar as
tos(4, 11). Essa substituição deve acontecer, mas preferências individuais e o poder aquisitivo
deve-se atentar para a incorporação dos áci- 2.5. Vitaminas e minerais do paciente e da família (C, 4)(1, 16).
dos graxos monoinsaturados de forma aditiva
ao plano alimentar, pois pode promover o O plano alimentar deve prover a recomen-
aumento de peso. O uso de gordura em co- dação para o consumo diário de duas a quatro 3. Situações especiais
tas inferiores a 15% do VCT pode diminuir o porções de frutas, sendo pelo menos uma rica
HDL-C e aumentar os níveis plasmáticos de em vitamina C (frutas cítricas) e de três a cinco 3.1. Crianças e adolescentes
glicose, insulina e triglicerídeos (B, 2)(1, 3-5, 16). porções de hortaliças cruas e cozidas. Reco-
Os ácidos graxos trans aumentam o LDL-C e menda-se, sempre que possível, dar preferên- Planos alimentares individualizados e
os triglicerídeos e reduzem a fração do HDL-C. A cia aos alimentos integrais. Não há evidência regimes intensivos de insulina podem forne-
maior contribuição desses ácidos graxos na die- clara do benefício do uso de suplementação cer flexibilidade para crianças e adolescentes
ta origina-se do consumo de óleos e gorduras de minerais e vitaminas em pessoas com DM com DM para acomodar o tempo e os horá-
hidrogenadas, margarinas duras e shortenings que não apresentem deficiências. Exceções rios de refeições irregulares, em situações de
(gorduras industriais presentes em sorvetes, são feitas ao folato, para prevenção de defei- variação de apetite e níveis de atividade físi-
chocolates, produtos de padaria, salgadinhos tos do nascimento, e ao cálcio, para prevenir ca (A, 4). As necessidades de nutrientes para
do tipo chips, molhos para saladas, maionese, doença óssea (C, 2). Suplementação de rotina crianças e adolescentes com DM tipos 1 e 2
cremes para sobremesas e óleos para fritura in- na dieta com antioxidantes não é aconselhada parecem ser similares às de outros indivíduos
dustrial) e, em menor quantidade, de produtos por causa das incertezas relacionadas a eficá- de mesma idade (B, 4)(1, 3, 16).
lácteos e carnes bovinas e caprinas. Seu consu- cia e segurança a longo prazo (C, 2)(1, 3, 16).
mo deve ser reduzido (A, 2)(1, 3, 16).
Dietas com quantidades reduzidas de 3.2. Gestação e lactação
lipídios, quando mantidas por longo tempo, 2.6. Sal de cozinha
contribuem com modesta perda de peso e As necessidades nutricionais durante
melhora do perfil lipídico (A, 2)(1, 12,16). Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evi- a gestação e a lactação são similares para
tados os alimentos processados, como embu- mulheres com ou sem DM (A, 4). Assim, a te-
tidos, conservas, enlatados, defumados e sal- rapia nutricional para DM gestacional e para o
2.4. Proteína gados de pacotes do tipo snacks. Ao contrário, paciente diabético grave foca-se em escolhas
temperos naturais como salsa, cebolinha e er- alimentares que garantam um apropriado
Recomenda-se uma ingestão diária de vas aromáticas são recomendados em vez de ganho de peso, normoglicemia e ausência de
proteínas de 15%-20% do VCT. Em indivíduos condimentos industrializados (A, 1)(1, 3, 16). corpos cetônicos (A, 4). Para algumas mulhe-
com DM2 controlado, a ingestão protéica res com DM gestacional, uma modesta res-
não aumenta a concentração de glicose plas- trição energética e de carboidratos pode ser
mática, embora a proteína seja um potente 2.7. Álcool benéfica (B, 4)(1, 10, 16).
estimulador da secreção de insulina tanto
quanto o carboidrato (A, 2). Para pessoas com Se o indivíduo opta por ingerir bebidas
DM, especialmente aquelas que não têm um alcoólicas, deve fazê-lo no limite de uma dose 3.3. Pessoas idosas
controle ótimo da glicose, a necessidade pro- para mulheres e duas para homens. Uma dose
téica pode ser maior que as preconizadas pela é definida como 360ml de cerveja, 150ml de As necessidades energéticas para pessoas
Recommended Dietary Allowance (RDA), mas vinho ou 45ml de bebida destilada (C, 2). Para idosas são menores do que para adultos jo-
nunca maior que a ingestão usual (B, 2)(1, 3, 5, 16). reduzir o risco de hipoglicemia, bebidas alco- vens (B, 1). A atividade física deve ser encora-
Para pessoas com DM, não existem evi- ólicas devem ser consumidas com alimentos jada (A, 1). Na idade avançada, a desnutrição é
dências que sugiram que a ingestão habitual (C, 2)(1, 3, 9, 16). mais comum que o excesso de peso, portanto
protéica (15% a 20% das necessidades diárias atenção deve ser dada quando forem prescri-
de energia) deva ser modificada caso a função tas dietas para perda de peso (B, 4)(1, 3, 16).
renal esteja normal (A, 4)(1, 3, 16). 2.8. Recomendações alimentares
Os efeitos a longo prazo de dietas com con- complementares
teúdo protéico elevado e baixo em carboidrato 3.4. Hipertensão
são desconhecidos. Embora tais dietas possam Recomenda-se que o plano alimentar
promover perda de peso a curto prazo e melho- seja fracionado em seis refeições, sendo três Uma modesta perda de peso afeta de
ra no perfil glicêmico, ainda não foi estabeleci- principais e três lanches. Quanto à forma de forma benéfica a pressão sangüínea (A, 1). A

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2007 Diretrizes sbd

meta deve ser uma redução na ingestão de de partículas pequenas e densas (síndrome atual ao dia, respectivamente, podem reduzir
sódio para 2.400mg ou de cloreto de sódio metabólica), melhora no controle glicêmico, a taxa de progressão da doença (B, 3)(1, 3, 15, 16).
para 6.000mg por dia (B, 4)(1, 3, 5, 16). perda de peso modesta, aumento de ativida-
de física, restrição de gorduras saturadas e in-
corporação de gorduras monoinsaturadas na 3.7. Doenças catabólicas
3.5. Dislipidemias dieta podem ser benéficas (B, 2)(1, 3, 5, 14, 16).
A energia necessária para a maioria dos
Para indivíduos com níveis plasmáticos de pacientes hospitalizados pode ser encontrada
LDL-C elevados, os ácidos graxos saturados e 3.6. Nefropatias quando fornecidas 25 a 30 calorias por quilo de
ácidos graxos saturados trans da dieta devem peso atual ao dia (A, 4). A necessidade protéica
ser limitados para menos de 10% e, talvez, Em indivíduos com microalbuminúria e encontra-se entre 1 e 1,5 grama por quilo de
para menos de 7% da ingestão energética nos nefropatas, uma redução de proteínas da peso corporal atual ao dia, sendo esse o limite
(B, 2). Para indivíduos com triglicerídeos plas- dieta de 0,8 a 1g/kg de peso corporal atual ao superior fornecido para os pacientes em esta-
máticos elevados e reduzidos HDL-C e LDL-C dia e uma diminuição para 0,8g/kg de peso do de maior estresse metabólico (A, 4)(1-3, 16).

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Diretrizes sbd 2007

Como prescrever o
exercício no tratamento
do diabetes mellitus

1. Recomendações de física, como, por exemplo, caminhar, correr,


exercício físico em andar de bicicleta, nadar, entre outros vários
diabetes mellitus tipo 2 esportes. Esses termos serão usados no texto
conforme a definição.
Existem evidências consistentes dos efei- Exercício de resistência corresponde a mo-
tos benéficos do exercício no diabetes mellitus vimentos que usam força muscular para movi-
tipo 2 (DM2): mentar um peso ou contra uma carga. Exemplos
1. melhora o controle glicêmico, reduzindo a incluem levantamento de pesos e exercícios
usando aparelhos com pesos.
hemoglobina glicada, independente da redu-
ção do peso corporal;
2. reduz o risco cardiovascular;
3. contribui para o programa de redução de peso;
3. Recomendação
4. melhora a auto-estima.
Em alguns pacientes com DM é necessária
Além disso, o exercício regular pode pre-
a realização de um teste de esforço antes do iní-
venir o aparecimento de DM2 em indivíduos cio de um programa de exercícios (Tabela 2).
de risco elevado (A, 1) (Tabela 1).

3.1. Tipo
2. Definições usadas neste
documento Exercício aeróbico, como, por exemplo,
caminhada, ciclismo, corrida, natação, dança,
Os termos exercício e atividade física em entre outros (A, 1). Exercício de resistência é
geral são usados de forma semelhante, po- eficaz na melhora do controle glicêmico em
rém têm definições diferentes, embora sejam DM2 (A, 1).
usados como a mesma situação. Atividade
física corresponde ao movimento do corpo
em atividades de rotina, enquanto exercício é 3.2. Freqüência
uma atividade planejada, estruturada, repeti-
da para melhorar ou manter a performance Três a cinco vezes por semana (A, 1).

Tabela 1 – Intensidade do exercício


Porcentagem da VO2máx Porcentagem da FCmáx
Moderado 40-60 50-70
Vigoroso > 60 > 70
VO2máx = consumo máximo de O2; FCmáx = freqüência cardíaca máxima, medida no teste ergométrico ou calculada
por 220 - idade.

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2007 Diretrizes sbd

3.3. Duração Tabela 2 – Avaliação do paciente com DM antes do início do programa de exercício
Recomendações para teste de esforço em DM
Por dia, 30 a 60min ou 150min/semana
Sedentarismo com um dos seguintes fatores de risco:
contínuos (A, 1).
Idade > 35 anos com ou sem outros fatores de risco cardiovascular, além de DM
Idade > 25 anos e > 15 anos de DM1 ou > 10 anos de DM2
3.4. Intensidade Hipertensão arterial
Dislipidemia
Moderada (Tabela 1) (A, 1). O exercí- Tabagismo
cio com VO2máx de 50% a > 70% tem um Nefropatia, incluindo microalbuminúria ou insuficiência renal
efeito mais significativo na hemoglobina Retinopatia proliferativa e pré-proliferativa
glicada (A, 1), porém difícil e muitas vezes
Neuropatia autonômica
pouco seguro de ser alcançado em DM2.
Na ausência de contra-indicação, em todos os indivíduos com DM, para obtenção da FCmáx, determinar
Assim, recomenda-se atividade moderada
os objetivos de intensidade e a capacidade funcional (Sigal et al.) (grau B2, nível 4).
e considera-se a possibilidade de aumento
da intensidade para benefício adicional no
controle glicêmico. Tabela 3 – Fatores que influenciam a resposta ao exercício
Exercício: intensidade, duração e tipo

3.5. Prescrição de exercício de resistência Nível de performance


Horário e conteúdo da última refeição
Três vezes por semana, incluindo os gran- Fatores específicos do indivíduo:
des grupos musculares, progredindo para três Horário da última dose de insulina
séries de oito a dez repetições com peso que Tipo de insulina
não suporte mais do que tais repetições. In- Controle metabólico
tensidades mais leves dos exercícios são úteis, Presença de complicações
mas com menores efeitos metabólicos (Duns-
Fase do ciclo menstrual nas mulheres
tan DW et al.; Castaneda C et al.) (A, 1).

ca ao exercício dependerá de diversos fatores 1) reduzir a dose de insulina ultra-rápida (lis-


3.6. Exercício na prevenção de DM2 (Tabela 3). pro ou asparte) ou rápida (regular) da refeição
O maior risco na prática de exercício em anterior ao exercício (Tabela 4);
Incremento da atividade física e discre- DM1 é a hipoglicemia que pode ocorrer du- 2) reduzir a dose da insulina de ação inter-
ta perda de peso reduzem a incidência de rante, logo depois ou horas após o final do mediária ou prolongada (NPH, glargina ou
DM2 em indivíduos com tolerância reduzida exercício. A insulinização intensiva permite detemir), ou a basal da bomba posterior ao
à glicose. Estão indicados pelo menos 150 ajustes adequados do tratamento, viabili- exercício quando este tiver duração maior
minutos por semana de exercício comedido zando diversos níveis de exercício, inclusive que o habitual;
associado com dieta moderada em restrição o competitivo. A monitorização glicêmica é 3) usar insulinas ultra-rápidas para os bo-
energética para a prevenção do DM em indi- a base para a adaptação do tratamento ao los(7) (B, 3).
víduos de risco (A, 1). exercício, e deve ser conduzida antes, durante
(quando duração > 45 minutos) e após o exer-
cício. Através da monitorização da glicemia 5.2. Carboidrato
4. Recomendações de capilar algumas regras gerais podem auxiliar
exercício físico em diabetes na adaptação do tratamento. O tipo de carboidrato (CHO) indicado
mellitus tipo 1 (DM1) depende de fatores como duração e inten-
sidade do exercício e nível glicêmico antes
O efeito do exercício na melhora da he- 5. Adaptação do e durante o exercício. CHO simples (balas,
moglobina glicada em DM1 ainda é contro- tratamento sucos, refrigerantes, soluções isotônicas)
verso, porém ele deve ser indicado, pois reduz devem ser usados diante de uma excursão
a mortalidade cardiovascular e melhora a 5.1. Insulina glicêmica baixa e/ou hipoglicemia duran-
auto-estima (A, 1). É impossível estabelecer te o exercício. Se o paciente não apresenta
protocolos precisos de condutas para todos O percentual preciso de redução da dose nem hipoglicemia, nem uma tendência à
os pacientes com DM1 que iniciam um pro- de insulina varia de uma pessoa para outra. excursão glicêmica baixa, o CHO complexo,
grama de exercícios, pois a resposta metabóli- Como regra geral: rico em fibra, pode ser usado, como barras

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Diretrizes sbd 2007

Tabela 4 – Sugestão para redução da dose de insulina ultra-rápida da refeição pré-exercício em 6.4. Neuropatia periférica
relação a duração e intensidade do exercício
Porcentagem de redução da dose de insulina
Na presença de neuropatia com redução
da sensibilidade em membros inferiores, de-
Intensidade do exercício (% VO2máx) 30min de exercício 60min de exercício vem-se estimular atividades sem efeito da
25 25 50 gravidade, como nadar, andar de bicicleta ou
50 50 75 exercícios de membros superiores (B, 4)(13).
75 75 –
Fonte: Rabase Lhoret et al. (3).
6.5. Neuropatia autonômica

energéticas de cereais. Antes de eventos de 6.2. Exercício e hipoglicemia Pacientes com neuropatia autonômica
longa duração o atleta deve usar CHO para podem apresentar resposta cardíaca menor ao
evitar hipoglicemia e restaurar o glicogênio Se o paciente usa insulina ou secreta- exercício, alteração da termorregulação, com-
hepático e muscular (B, 4). gogo, deve repor carboidrato se a glicemia prometimento da sede e gastroparesia com re-
< 100mg/dl. Porém, se ele é tratado com dieta, tardo na absorção de nutrientes. Esses pacientes
metformina, inibidores da alfaglicosidase ou devem ser submetidos a avaliação cardíaca mais
6. Recomendações gerais tiazolidinediona sem insulina ou secretagogo, intensa com cintilografia miocárdica (B, 4)(12).
para DM1 e DM2 não é necessário suplementação de CHO (B, 4).

6.6. Microalbuminúria e nefropatia


6.1. Exercício e hiperglicemia 6.3. Retinopatia
Não existe restrição de exercícios espe-
Na ausência de insulinopenia, o exercício Está contra-indicado o exercício aeróbico cíficos para pacientes com alteração renal,
leve a moderado pode reduzir a glicemia. As- ou de resistência de alta intensidade na pre- podendo inclusive ser prescrito exercício de
sim, se o paciente sente-se bem e a cetonúria sença de retinopatia proliferativa pelo risco resistência. Porém, como microalbuminúria
é negativa, não é necessário retardar o exercí- de hemorragia vítrea ou descolamento de e proteinúria estão associadas a doença car-
cio pela hiperglicemia, mesmo se > 300mg/dl. retina. Após fotocoagulação recomenda-se diovascular, é importante a realização de teste
Se a glicemia for > 250mg/dl com cetose, o início ou reinício do exercício após três a seis de esforço antes do início de exercício mais in-
exercício deve ser evitado (B, 4). meses(1) (B, 4). tenso que o habitual (B, 4).

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Diretrizes sbd 2007

Medicamentos orais no
tratamento do diabetes
mellitus: como
selecioná-los de acordo
com as características
clínicas dos pacientes

1. Introdução dades médicas da especialidade, a Sociedade


Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda que a
Quando o paciente com diabetes mellitus meta para hemoglobina glicada (HbA1c) seja
tipo 2 (DM2) não responde ou deixa de fazê-lo inferior a 6,5%. Ressalte-se, ainda, que a SBD
adequadamente às medidas não-medicamen- mantém a recomendação de que os níveis de
tosas, devem ser indicados agentes antidiabé- HbA1c sejam mantidos nos valores mais baixos
ticos, com o objetivo de controlar a glicemia possíveis, sem aumentar desnecessariamente
e promover a queda da hemoglobina glicada o risco de hipoglicemias, principalmente em
(B, 2)(1). Os mecanismos de resistência à insu- pacientes insulinizados. Nesse caminho, os
lina (RI), a falência progressiva da célula beta, agentes antidiabéticos devem ser indicados
os múltiplos transtornos metabólicos (disgli- quando os valores glicêmicos encontrados em
cemia, dislipidemia e inflamação vascular) e jejum e/ou pós-prandiais estiverem acima dos
as repercussões micro e macrovasculares que requeridos para o diagnóstico do DM(1-28, 30).
acompanham a história natural do DM2 tam-
bém devem ser objetivos lembrados. Estudos
epidemiológicos sustentam a hipótese de uma 2. Agentes antidiabéticos
relação direta e independente entre os níveis orais
sangüíneos de glicose e a doença cardiovascu-
lar (DCV) (A, 1)(1-23). Nesse sentido, a ausência de São substâncias que, quando ingeridas,
um limiar glicêmico em indivíduos diabéticos e têm finalidade de baixar a glicemia e mantê-
a persistência dessa relação em não-diabéticos la normal (jejum < 100mg/dl e pós-prandial
sugerem que a glicemia é uma variável contí- < 140mg/dl)(4). Sob esse conceito amplo, de
nua de risco, da mesma forma que outros fato- acordo com o mecanismo de ação principal, os
res de risco cardiovascular (A, 1)(2-29, 30). Assim, o antidiabéticos orais podem ser separados em:
tratamento tem como meta a normoglicemia, aqueles que incrementam a secreção pancre-
devendo dispor de boas estratégias para a sua ática de insulina (sulfoniluréias e glinidas); os
manutenção em longo prazo. Em verdade, que reduzem a velocidade de absorção de gli-
um dos objetivos essenciais no tratamento do cídios (inibidores das alfaglicosidases); os que
DM2 deve ser a obtenção de níveis glicêmicos diminuem a produção hepática de glicose (bi-
tão próximos da normalidade quanto é pos- guanidas); e/ou os que aumentam a utilização
sível alcançar na prática clínica(49). Em concor- periférica de glicose (glitazonas) (Tabela)(25-39).
dância com a tendência mais atual das socie- A estes antidiabéticos orais adiciona-se uma

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2007 Diretrizes sbd

Tabela – Tratamento do DM 2 com agentes antidiabéticos(1, 3-5, 25-29, 31-40, 43)


Medicamentos (posologia Mecanismo de ação Redução da Redução Contra-indicação Efeitos colaterais Outros efeitos
em mg) glicemia de da HbA1c benéficos
jejum (mg/dl) (%)
Sulfoniluréias
Clorpropamida 125 a 500 Aumento da 60-70 1,5-2 Gravidez, Hipoglicemia e
Glibenclamida 2,5 a 20 secreção de insulina insuficiência renal ganho ponderal
Glipizida 2,5 a 20 ou hepática (clorpropamida
Gliclazida 40 a 320 favorece o aumento
Gliclazida MR 30 a 120 da pressão arterial e
Glimepirida 1 a 8 não protege contra
Uma a duas tomadas/dia retinopatia)
Metiglinidas
Repaglinida 0,5 a 16 Aumento da 20-30 0,7-1 Gravidez Hipoglicemia e ganho Redução do
Nateglinida 120 a 360 secreção de insulina ponderal discreto espessamento médio
Três tomadas/dia intimal carotídeo
(repaglinida)
Biguanidas
Metformina 1.000 a 2.550 Reduz a produção 60-70 1,5-2 Gravidez, Desconforto Diminuição de eventos
Duas tomadas/dia hepática de glicose insuficiências renal, abdominal, diarréia cardiovasculares
com menor ação hepática, cardíaca, Prevenção de DM2
sensibilizadora da pulmonar e acidose Mellhora do perfil
ação insulínica grave lipídico
Diminuição do peso
Inibidores da alfaglicosidase
Acarbose 50 a 300 Retardo da 20-30 0,7-1 Gravidez Meteorismo, flatulência Diminuição de eventos
Três tomadas/dia absorção de e diarréia cardiovasculares
carboidratos Prevenção de DM2
Redução do
espessamento médio
intimal carotídeo
Melhora do perfil
lipídico
Glitazonas
Rosiglitazona 4 a 8 Aumento da 35-65* 1-2,2* Insuficiência Edema, anemia e Prevenção de DM2
Pioglitazona 15 a 45 sensibilidade cardíaca classes ganho ponderal Redução do
Uma tomada/dia à insulina em III e IV espessamento médio
músculo, adipócito Insuficiência intimal carotídeo
e hepatócito hepática Melhora do perfil
(sensibilizadores da Gravidez lipídico
insulina) Redução da gordura
hepática
Gliptinas
Sitagliptina 100mg Aumento do 20* 0,6-1,8 Hipersensibilidade Os eventos adversos Aumento da massa
Uma tomada ao dia nível de GLP-1, aos componentes mais comuns de células beta em
Vildagliptina 100mg com aumento da do medicamento verificados nos ensaios modelos animais
Uma tomada/dia síntese e secreção clínicos foram faringite, Segurança e
de insulina, além náusea e cefaléia tolerabilidade
da redução de Efeito neutro no
glucagon peso corporal
* Reduções médias da glicemia de jejum e da HbA1c para monoterapia. No caso de terapia combinada, pode ocorrer efeito sinérgico, com potencialização da
redução dos níveis glicêmicos.

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Diretrizes sbd 2007

nova classe de substâncias capazes de au- numa fase mais precoce, ainda no tubo di- a 1,8%, na dependência da população estu-
mentar a secreção de insulina apenas no es- gestivo, predominantemente na glicemia dada, sendo as maiores reduções observadas
tado de hiperglicemia (inibidores da enzima pós-prandial (e, posteriormente, também na em pacientes com HbA1c inicial acima de 9%.
dipeptidilpeptidase IV). Estes novos agentes, glicemia de jejum), com redução de 0,7% a Também tem sido avaliada a sua combinação
também chamados de gliptinas (sitagliptina 1% na hemoglobina glicada(1, 3-5, 25-29). com metformina, com redução da HbA1c
e vildagliptina), inibem a degradação do glu- A metformina tem sua maior ação anti- entre 0,5% e 0,8%, ou com glitazonas, com
cagon-like peptide-1 (GLP-1) pela enzima DPP hiperglicemiante diminuindo a produção diminuição da HbA1c entre 0,5% e 2,8%. A
IV, aumentando a vida média do GLP-1, que hepática de glicose, acompanhada de ação combinação com sulfoniluréias também tem
é uma incretina, hormônio secretado por cé- sensibilizadora periférica mais discreta. Em se mostrado eficaz. Outra combinação estu-
lulas endócrinas no intestino delgado. Entre média, a metformina reduz a HbA1c em 1,5% dada foi de vildagliptina associada à insulina.
as ações do GLP-1 destacam-se: estímulo da a 2%(1, 3-5, 31, 32). Os efeitos são vistos tanto na glicemia de je-
síntese e secreção de insulina dependente da As glitazonas atuam predominantemente jum, com redução média de 20mg/dl, quanto
glicemia, inibição da secreção de glucagon e na insulinorresistência periférica em nível de na pós-prandial, com diminuição média de
retardamento do esvaziamento gástrico(40-47). músculo, adipócito e hepatócito, sensibilizando 50mg/dl(40-46).
Com finalidade prática, os antidiabéticos a ação da insulina produzida pelo próprio pa-
orais eram, até o momento, classificados em ciente. Em teoria, como melhoram a performan-
apenas duas categorias principais: os que ce da insulina endógena, sem necessariamente 3. Escolha do agente
aumentavam a secreção de insulina (hipo- aumentar sua secreção, as glitazonas teriam o antidiabético oral
glicemiantes) e os que não a aumentavam potencial de preservar a célula beta e de pos-
(anti-hiperglicemiantes). Porém o novo grupo tergar a deterioração cardiovascular (embora A escolha do medicamento deve levar em
de agentes que aumentam a secreção de in- tais evidências ainda careçam de estudos com conta:
sulina de forma glicose-dependente, além de grandes amostras). As glitazonas reduzem a  os valores das glicemias de jejum e pós-
promover a supressão do glucagon, já pode HbA1c em 1% a 2,2%, em média(1, 3-5, 33-35, 48-51). prandial e da HbA1c;
ser adicionado a essa classificação.  o peso e a idade do paciente;
 a presença de complicações, outros trans-
2.3. Agentes que aumentam a secreção tornos metabólicos e doenças associadas;
2.1. Agentes que aumentam a secreção de de insulina glicose-dependente e que  as possíveis interações com outros medica-
insulina diminuem a secreção de glucagon mentos, reações adversas e as contra-indica-
ções.
São os secretagogos de insulina e com- Os inibidores da DPP-IV (gliptinas), sita-
preendem as sulfoniluréias, que desenvolvem gliptina e vildagliptina, constituem uma nova
uma ação hipoglicemiante mais prolongada classe de antidiabéticos orais, cujo mecanis- 3.1. Recomendações gerais baseadas nos
durante todo o dia (clorpropamida, glibencla- mo de ação é essencialmente a estabilização objetivos de controle glicêmico
mida, gliclazida, glipizida e glimepirida) e pro- do GLP-1 endógeno pela inibição da enzima
movem queda de 1,5% a 2% na HbA1c; e as que a degrada, a DPP-IV(40-47). O papel da insu- Para pacientes virgens de tratamento está
metiglinidas ou glinidas, com menor tempo lina na fisiopatologia do DM2, seja na RI ou na recomendada abordagem inicial com modifi-
de ação, cobrindo principalmente o período deficiência de insulina, já está bem explora- cações do estilo de vida associadas ao uso de
pós-prandial, com redução de 1% da HbA1c do. O glucagon, hormônio produzido pela cé- metformina para qualquer nível de HbA1c.
com a nateglinida e de 1,5% a 2% com a re- lula alfa pancreática, tem como função man-
paglinida(1, 3-5). ter a glicemia no período de jejum, devendo  Quando a glicemia for inferior a 150mg/
ter seus níveis reduzidos no pós-prandial. A dl, estão indicados os medicamentos que
partir da década de 1970, o GLP-1 foi reco- não promovam aumento na secreção de
2.2. Agentes que não aumentam a nhecido como um importante contribuinte insulina, principalmente se o paciente for
secreção de insulina para a manutenção da glicemia e o diabetes obeso (D, 5)(1, 3-5). A utilização das gliptinas
passou a ser visto como uma doença multi- também pode ser indicada com esses ní-
Esses medicamentos, quando usados em hormonal. Pacientes com DM2 apresentam veis glicêmicos por promover a secreção
monoterapia, em geral estão relacionados a diminuição dos níveis de GLP-1 no estado de insulina apenas diante de hiperglice-
um risco bem reduzido de hipoglicemia, por- pós-prandial, contribuindo para a redução do mias, não ocasionando hipoglicemia e não
tanto podem ser utilizados com segurança estímulo fisiológico da secreção de insulina interferindo no peso corporal, com um po-
desde o início da enfermidade. Fazem parte e não permitindo a supressão do glucagon. tencial benefício de preservação de células
desse grupo: Porém o GLP-1 tem uma vida média extrema- beta (D, 5)(40-43).
 acarbose (inibidor da alfaglicosidase); mente curta por ser inativado pela enzima  Quando a glicemia de jejum for superior a
 metformina (biguanida); DPP-V, e, com uso de inibidores dessa enzi- 150mg/dl, mas inferior a 270mg/dl, a indica-
 rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedio- ma, os níveis de GLP-1 ativo aumentam em ção da monoterapia antidiabética oral depen-
nas ou glitazonas). duas a três vezes. derá do predomínio de insulinorresistência
A acarbose reduz a velocidade de absor- A utilização das gliptinas em monoterapia ou de insulinodeficiência/falência da célula
ção intestinal de glicose, agindo, portanto, pode promover redução da HbA1c em 0,6% beta (D, 5)(1, 3-5).

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2007 Diretrizes sbd

3.2. Recomendações gerais baseadas no sintomas secundários à hiperglicemia, o tra- costuma ser necessário associar aos agentes
quadro clínico tamento insulínico já pode ser recomendado, orais uma injeção de insulina de depósito an-
devendo ser iniciado com insulina basal de tes de o paciente dormir (insulinização opor-
 Na maioria dos casos de DM2, o fenótipo clí- ação intermediária ou prolongada. Essa pos- tuna, bedtime)(52-55). Na fase 4, enfim, quando
nico se caracteriza, desde logo, pela presen- tura terapêutica de estímulo à insulinoterapia predomina clara insulinopenia, o paciente
ça de obesidade, hipertrigliceridemia, baixo oportuna (e não insulinoterapia precoce) e de deve receber uma ou duas aplicações de insu-
colesterol da lipoproteína de alta densidade prevenção da inércia clínica por parte do mé- lina de depósito (neutral protamine Hagedorn
(HDL-C), hipertensão arterial (HA), entre ou- dico é adotada e recomendada pela SBD. [NPH] ou análogos de ação prolongada), uma
tros estigmas típicos da chamada síndrome antes do desjejum e outra antes do jantar ou
metabólica (SM). Esses estigmas indicam a ao dormir, isoladas ou combinadas com uma
presença de resistência à insulina e, nesse 3.3 Recomendações gerais práticas insulina rápida ou ultra-rápida(49, 50). Nessa fase
caso, são mais apropriados os medicamentos 4, um agente oral sensibilizador combinado à
anti-hiperglicemiantes, que melhorarão a atu- Na prática, um paciente pode comparecer insulinização costuma reduzir as doses de in-
ação da insulina endógena, com melhor con- à primeira consulta no início da evolução do sulina e auxiliar na melhora do controle meta-
trole metabólico, evitando ganho ponderal DM2, quando predomina a insulinorresistên- bólico(52-55). Mais recentemente, a vildagliptina
excessivo (A, 1)(1, 3-5, 25-35). cia, ou, então, com muitos anos de evolução da
também foi aprovada para uso em combina-
 As gliptinas também poderiam ser indica- enfermidade, em que a principal característica
ção com insulina em pacientes com DM2(42).
das nas fases iniciais do diabetes, quando o é a insulinopenia. A melhor terapia dependerá
paciente ainda apresenta uma população de A monitorização dos níveis glicêmicos e a
muito da capacidade secretória do seu pân-
células beta capaz de responder ao GLP-1 e, titulação dos diferentes fármacos devem ser
creas (Figuras 1 e 2). Para a fase 1, período
ao mesmo tempo, um nível de HbA1c compa- inicial do DM2 caracterizado por disglicemia realizadas a cada dois ou três meses durante o
tível com a expectativa de atingir as metas de discreta, obesidade e insulinorresistência, a ajuste terapêutico do paciente com DM.
bom controle glicêmico (D, 5)(40-47). melhor indicação são os medicamentos que
 A associação entre hiperglicemia e perda de não aumentam a secreção de insulina. Uma
peso sinaliza a deficiência de insulina e, via de opção para a monoterapia inicial são as glip- IMPORTANTE
regra, um estágio mais avançado ou mais des- tinas, que estimulam a secreção de insulina
compensado da doença. Nessa circunstância, apenas na presença de hiperglicemia, sem Estas recomendações têm por finalidade
os medicamentos secretagogos costumam interferir no peso corporal. Na fase 2, com di- proporcionar ao leitor uma visão geral das
ser os mais indicados (sulfoniluréias ou glini- minuição da secreção de insulina, é correta a opções terapêuticas atualmente disponíveis,
das), em monoterapia ou em terapia combi- indicação de um secretagogo, possivelmente dentro de uma perspectiva de incorporação
nada (D, 5)(1, 3-5,). As gliptinas podem ser indica- em combinação com sensibilizadores insulíni- seqüencial de cada fármaco. Evidentemente,
das nas fases mais avançadas do diabetes, em cos(48-51). Na fase 3, com a progressão da perda a escolha dos fármacos mais indicados de-
função de seu benefício na redução dos níveis de secreção da insulina, via de regra, após algu- penderá da experiência profissional de cada
de glucagon em associação com outros anti- mas décadas de evolução da doença, e já com médico e das condições clínicas de cada pa-
diabéticos orais ou com insulina (D, 5)(40-47). As perda de peso e/ou co-morbidades presentes, ciente em particular.
gliptinas associam-se, in vitro e em modelos
animais, à redução da apoptose e ao aumento
da massa de células beta, porém ainda não foi
demonstrado em humanos(44).
 Para aqueles pacientes com glicemia de je- Fases de secreção de insulina na evolução do
jum normal ou próxima do normal, mas com diabetes mellitus tipo 2: reflexos no tratamento
HbA1c acima do normal, está indicado o uso
de medicamentos anti-hiperglicemiantes
(metformina ou glitazonas)(44) ou daqueles
que atuem mais na glicemia pós-prandial
FUNÇÃO DA CÉLULA

(acarbose ou glinidas) (A, 1)(1, 3-5, 25-29, 38).


FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4
 Com os anos ou décadas de evolução do
DM2 ocorre progressiva redução da capacida-
ANOS DE
de secretória de insulina pela célula beta, e a DM-2
monoterapia pode falhar na manutenção do
bom controle metabólico(1, 3-5, 32, 36, 37, 39,48).
Assim, há necessidade de combinar me- Metformina Combinações ou Combinação com Insulinização plena
Rosiglitazona monoterapia com insulina noturna opcional: manter
dicamentos (idealmente, com mecanismos de Pioglitazona sulfoniluréias sensibilizador de insulina
ação diferentes) e, algumas vezes, há que se Acarbose repaglinida
Sitagliptina nateglinida
acrescentar um terceiro medicamento oral(48-51). Vildagliptina Sitagliptina
No que tange à escolha de um segundo agen- Vildagliptina
te em pacientes com HbA1c > 8,5% ou com Figura 1 – Algoritmo terapêutico para o manejo do DM2 segundo a fase de evolução da doença

33
Diretrizes sbd 2007

Glicemia de jejum

< 110mg/dl 110-150 151-270 > 270


Sintomas Sintomas

HbA1c HbA1c Metformina ou gliptina Insulina


normal aumentada Metformina ou gliptina
ou glitazona ou glitazona +
+ sensibilizador de
sulfoniluréia insulina

Manter Metformina ou Resposta Resposta


conduta gliptina ou glitazona inadequada inadequada

Resposta Acrescentar gliptina


inadequada Acrescentar 2º
ou 2º sensibilizador sensibilizador
ou glinida
ou acarbose

Resposta
inadequada
Acarbose Resposta
ou glinida inadequada

Adicionar
sulfoniluréia

Resposta
inadequada

Adicionar
insulina

Figura 2 – Algoritmo terapêutico para o manejo do DM2 segundo a glicemia de jejum (SBD, 2005)

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36
2007 Diretrizes sbd

Uso da insulina no
tratamento do diabetes
mellitus tipo 2

1. Introdução De modo geral, no paciente com DM2 a


utilização da insulina é menos freqüente do
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ca- que deveria e seu início tende a ser tardio.
racteriza por dois defeitos fisiopatológicos Isso se deve ao receio infundado, tanto por
principais: a resistência à insulina, que resulta parte de médicos como do paciente e seus fa-
em aumento da produção hepática de glico- miliares, particularmente no caso do paciente
se e redução da sua utilização periférica; e o idoso, quanto a alguns dos possíveis efeitos
comprometimento da função secretora da colaterais da insulina, incluindo em especial a
célula beta. A história evolutiva natural dessas hipoglicemia e o ganho de peso.
alterações faz com que os defeitos metabóli-
cos característicos do DM2 estejam presentes
nove a 12 anos antes do diagnóstico da doen- 2. Insulinoterapia no
ça, que em geral acontece quando a diminui-
ção da função da célula beta chega próximo tratamento crônico
a 50%. Essa redução progressiva da função do DM2
insulínica está associada à deterioração gli-
cêmica e acontece independentemente da O tratamento atual do DM2 se apóia em
terapêutica utilizada(1). alguns algoritmos terapêuticos desenvolvi-
Embora a dificuldade de manter a hemo- dos recentemente por sociedades interna-
globina glicada (HbA1c) no nível desejado ao cionais de diabetes: o algoritmo de consenso
longo do tempo esteja relacionada tanto com da American Diabetes Association (ADA)(5)
o estilo de vida quanto com o tipo de medi- e da European Association for the Study of
cação prescrita, ela decorre primariamente Diabetes (EASD), publicado em agosto de
do declínio progressivo da função da célula 2006(4); e as diretrizes para o controle do
beta(1), sendo a necessidade de insulinização diabetes da American Association of Clinical
reconhecida como o resultado natural desse
Endocrinologists (AACE), publicadas em ju-
processo temporal.
nho de 2007(6). Com base nessas recomenda-
Por essa razão muitos diabetologis-
ções a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
tas recomendam que a terapêutica com
publicou o seu posicionamento oficial sobre o
insulina seja iniciada quando, a despeito
tratamento do DM2(7), do qual deriva grande
de doses máximas de duas drogas orais
parte das recomendações a seguir.
utilizadas por alguns meses, o paciente
As metas do controle glicêmico, que estão
mantiver níveis de HbA1c maiores do que
mais rígidas, foram detalhadas na Tabela 1.
7%(2). A insulina é a mais efetiva medicação
hipoglicemiante conhecida e pode reduzir
a HbA1c aos níveis de controle desejáveis 3. Uso de insulina em DM2
a partir de quaisquer níveis de HbA1c ini-
ciais. Não existem doses máximas acima Desde que novos tipos de insulina, com
das quais seu efeito terapêutico não ocor- perfis de ação distintos, tornaram-se disponí-
ra, nem contra-indicações ao seu uso(3, 4). veis, existe a preocupação de que o modo de

37
Diretrizes sbd 2007

Tabela 1 – Metas de controle glicêmico recomendadas pela SBD* longada (principalmente a insulina detemir)
ocasionarem menor variabilidade glicêmi-
• A1C < 6,5% • Glicemia pré-prandial < 110mg/dl
ca e diminuição do risco de hipoglicemia
• Glicemia de jejum < 110mg/dl • Glicemia pós-prandial < 140mg/dl
(principalmente noturna), existem poucas
diferenças em termos de controle glicêmico
Importante a longo prazo (níveis de HbA1c) entre essas
Essas metas devem ser perseguidas sem aumentar o risco de hipoglicemia insulinas e a NPH(7). Alguns autores conside-
*Metas definidas pela American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)(6); SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes. ram que podem existir diferenças significati-
Diretrizes SBD 2007.
vas no resultado do tratamento quando se
comparam os análogos às insulinas NPH e
início da terapêutica insulínica nos pacientes cos orais [ADOs]), a insulinoterapia deve ser
regular (R) naqueles pacientes com DM2 que
com DM2 venha a se tornar muito complexo iniciada.
seguem protocolos estritos de terapia e de
e, por isso, ainda mais postergado na prática Quando do início da insulinoterapia com-
ajustes de doses de insulina(12-14).
clínica(2). Embora os novos análogos ofereçam binada, a medicação oral deve ser mantida na
maiores possibilidades terapêuticas, é neces- mesma dosagem (eventualmente reduzida).
sário que a escolha de novas estratégias não Uma única dose de insulina NPH ou análogo
3.3. Insulinoterapia plena no DM2
traga dificuldades para aqueles profissionais de ação prolongada (glargina ou detemir) ao
menos experientes no manejo dessas novas deitar é considerada a estratégia preferencial
Nos pacientes com DM2 em tratamento
formas de insulina. para início de insulinoterapia no DM2 em uso
combinando drogas orais e insulina basal cujos
É importante ressaltar que a insulinotera- de ADOs.
controles estão inadequados deve-se partir
pia pode ser iniciada em etapas precoces do
para a insulinização plena, na qual vários es-
tratamento do DM2, quando somente modi-
ficações do estilo de vida (dieta e exercícios) 3.2. Análogos de insulina vs. insulina quemas podem ser utilizados, desde o conven-
associadas à metformina forem insuficientes humana (NPH e regular) em pacientes cional até o intensivo ou de múltiplas doses.
para obter controle glicêmico adequado após com DM2 Nessa estratégia, é habitual descontinuar
três meses de início da terapia(7). Nessa situa- o uso de secretagogos por via oral. Entretanto,
ção, pode ser considerado associar insulina Os análogos de insulina de ação prolon- poderá ser benéfico manter os agentes sensi-
basal ao esquema terapêutico, especialmente gada (glargina e detemir) exibem maior previ- bilizadores da insulina em combinação com
quando existirem restrições ao uso de outras sibilidade no controle glicêmico que a NPH(8), a insulinoterapia. A terapia combinada de in-
drogas orais. além de estarem associados a menor risco de sulina e metformina ou insulina e glitazonas
Considera-se basal a insulina neutral hipoglicemia noturna(9). A insulina glargina, (rosiglitazona ou pioglitazona) tem permitido
protamine Hagedorn (NPH) e os análogos de diferentemente da NPH, é uma insulina rela- controle glicêmico efetivo com doses me-
ação prolongada (glargina ou detemir): tivamente livre de pico e parece ser aquela nores de insulina. Entretanto, cabe ressaltar
 a dose inicial recomendada para iniciar in- com maior duração de ação. A meia-vida que a terapêutica combinada de glitazonas
sulina basal em DM2 é de 10 a 15U ou 0,2U/kg/ da insulina detemir se prolonga de acordo e insulina está associada a aumento do peso
dia nos pacientes mais obesos; com o aumento da dose. A duração de sua corporal e edema, podendo aumentar o risco
 o ajuste da dose de insulina pode ser fei- ação, conforme demonstrado em estudos de de insuficiência cardíaca congestiva (ICC)(15). O
to, de preferência pelo próprio paciente, em clamp, é de aproximadamente 20 horas, com custo/benefício de melhor controle glicêmico
aumentos de 2, 4 ou 6U (dependendo do va- diminuição do efeito após 10 a 12 horas. As- versus ganho de peso e risco cardiovascular,
lor das glicemias capilares do jejum, se con- sim sendo, uma percentagem significativa de portanto, deve ser considerado em base in-
sistentemente maiores do que 120, 140 ou pacientes poderá necessitar de duas doses de dividual. Assim, em casos de pacientes com
160mg/dl, respectivamente) a cada três dias detemir por dia(10). risco de descompensação cardíaca, é mais
até atingir o alvo de glicemia de jejum menor Tanto a insulina glargina quanto a dete- sensato aumentar a complexidade do esque-
do que 110-120mg/dl, desde que não ocorra mir oferecem benefício no que tange a menor ma de insulinização do que insistir nesse tipo
hipoglicemia noturna(7). ganho de peso quando comparadas à insulina de associação.
NPH, e os dados favoráveis à insulina detemir, Na insulinização plena existe a necessi-
nesse particular, parecem ser mais consis- dade de fornecer insulina basal para cobrir as
3.1. Agentes antidiabéticos orais + tentes, com resultados significativos mesmo necessidades de insulina entre as refeições e
insulina basal após um ano de tratamento(7, 10, 11). Não está bloquear a gliconeogênese hepática. Ao mes-
claro, porém, se o efeito sobre o ganho de mo tempo, é essencial oferecer insulina pran-
Naqueles pacientes com DM2 e glicemia peso é resultado do risco diminuído para hi- dial rápida (regular) ou ultra-rápida (lispro ou
de jejum persistentemente elevada, com poglicemia ou do efeito modulador seletivo asparte) durante o dia para cobrir as necessi-
HbA1c acima do valor-alvo máximo desejável, sobre o apetite. dades de insulina nas refeições.
apesar do uso de doses máximas de terapêu- No tratamento do diabetes de tipo 2, Para os pacientes que necessitam de am-
tica oral combinada (dois ou três antidiabéti- apesar de ambos os análogos de ação pro- bos os tipos de insulinas e que não desejem

38
2007 Diretrizes sbd

ou não possam fazer a mistura de NPH com tas dos dois tipos de insulina (ultra-rápida ou sulina deve ser feito em bases individuais,
regular ou NPH com os análogos rápidos (lis- rápida e intermediária)(17). dependendo dos resultados da automoni-
pro e asparte), pré-misturas de insulinas de Quando se utiliza seringa para a apli- torização da glicemia capilar. Os esquemas
ação rápida (regular) ou ultra-rápida (análo- cação de insulina, a fim de obter combi- de emprego das insulinas basal e prandial,
gos da insulina: lispro ou asparte) com as de nações de doses de insulina com relação bem como das pré-misturas e as sugestões
ação intermediária estão disponíveis (Tabe- NPH/R diferente de 70/30, elas podem ser da sua distribuição em relação à dose total
las 2 e 3). As associações de insulinas ou de misturadas na mesma seringa, permitindo de insulina diária são variáveis (Tabela 4).
análogos podem ser administradas duas ou melhor ajuste de dose e melhor controle Uma observação particularmente útil
três vezes ao dia: antes do café da manhã e do dos níveis de glicemia pós-prandial. A mis- para o DM2 é que o fornecimento da maior
jantar ou antes das três refeições principais(16). tura de análogos de ação ultra-rápida com parte da dose de insulina intermediária pela
No caso de duas doses, se os níveis de glicose insulina NPH na mesma seringa não é reco- manhã, como estabelecido no passado e
forem elevados depois do almoço, pode-se mendada, a não ser que ela seja aplicada ainda utilizado por muitos médicos, poderia
fazer a complementação com insulina regular imediatamente depois, à medida que essa induzir risco de hipoglicemia antes do almo-
ou análogo de ação ultra-rápida antes dessa não é uma mistura estável. ço e, com freqüência, ao fim da tarde, neces-
refeição. Pacientes idosos e/ou de baixo nível sitando da ingestão de lanches em torno das
As combinações de doses fixas de insuli- socioeconômico podem apresentar dificul- 10h e à tarde, entre 16-17h, o que resulta em
na nas pré-misturas constituem uma maneira dades em conseguir preparar a quantidade maior ingestão calórica e piora do controle
mais simples de fornecer as insulinas basal e exata de cada uma das insulinas prescritas, do diabetes.
prandial, mas não permitem que a dosagem o que resulta em mau controle glicêmico. Como alternativa, no grupo de pacientes
de cada componente possa ser ajustada se- Com a disponibilidade de canetas, que em esquemas mais intensivos de tratamento,
paradamente(7). Em pacientes com controle são dispositivos bastante precisos, existe pode-se usar, para simular a secreção fisioló-
glicêmico estável e necessidades insulínicas a possibilidade de aplicar as insulinas de gica de insulina, múltiplas aplicações diárias
diárias razoavelmente constantes, sem neces- ação rápida ou ultra-rápida e as sem pico, (≥ 3 aplicações/dia) de insulina de ação ultra-
sidade de ajustes freqüentes de doses e tipos separadamente. rápida antes das refeições e de ação interme-
de insulina, os análogos bifásicos podem Para o DM2, a dose total de insulina diária (NPH) ou de ação prolongada (glargina
ser uma opção de tratamento mais cômoda, varia em torno de 0,5 a 1,5U/kg por dia(13), ou detemir) para a suplementação basal,
principalmente para pacientes portadores de dependendo do grau de resistência à insu- assim obtendo-se melhor controle glicêmi-
DM2(7). lina e particularmente do grau de obesida- co(18). Nesses casos a proporção de insulina
Pré-misturas podem, ainda, ser de utili- de, sendo tanto maior quanto mais alto for por período (café-da-manhã, almoço e jan-
dade para pacientes com dificuldades visuais o índice de massa corporal (IMC), e sendo tar) é semelhante. Pode-se também, quando
que tenham problemas com o acerto de do- menor quando da associação ao esquema existe hipoglicemia no início da madrugada
ses, bem como para idosos ou pacientes com de tratamento com drogas que diminuem ou hiperglicemia de manhã, desdobrar a ter-
dificuldades motoras que possam comprome- a resistência à insulina, como a biguanida
ceira aplicação, mantendo a insulina rápida
ter sua capacidade de efetuar misturas corre- e as glitazonas. O ajuste das doses de in-
ou ultra-rápida no jantar e passando a NPH
para o horário de deitar, adicionando, então,
uma quarta aplicação. Como resultado do au-
Tabela 2 – Combinações mais utilizadas de insulinas humanas NPH e regular pré-misturadas
mento do número de injeções poderá haver
Tempo para administração Pico de atividade após a diminuição da incidência de hipoglicemias,
Combinação
antes das refeições (min) administração (horas)
além de melhora do controle glicêmico, pelo
Novolin 70/30 (Novo Nordisk) fornecimento de um perfil mais fisiológico de
30 4,2 ± 0,39
(70% NPH e 30% regular) insulina.
Humulin 70/30 (Lilly) Nos casos de DM2 em que já houver
30-60 4,4 (1,5-16)
(70% NPH e 30% regular) exaustão pancreática, o tratamento com insu-
lina pode chegar à insulinização intensiva, ou
seja, ao esquema basal/bolo, com análogos
Tabela 3 – Combinações mais utilizadas de análogos de ação ultra-rápida ligados a protamina e de ação prolongada (glargina ou detemir) as-
análogos solúveis pré-misturados sociados a análogos ultra-rápidos usados nas
refeições com carboidratos.
Tempo para administração Pico de atividade após a
Combinação
antes das refeições (min) administração (horas) Nesses casos as doses são calculadas so-
mando-se todas as doses de insulina usadas
Novo Mix (Novo Nordisk) 10-20 2,2 (1-4) previamente no dia. Assim, se o paciente
(70% asparte/protamina e 30% asparte)
estiver usando insulina 70/30 (20U no café-
Humalog Mix 25 (Lilly) 15 2,6 (1-6,5) da-manhã, 16U no almoço e 20U no jantar e,
(75% lispro/protamina e 25% lispro)
além disso, usando Humalog para correção

39
Diretrizes sbd 2007

Tabela 4 – Esquemas mais utilizados na insulinização do DM2 e doses iniciais de insulina basal A insulina glargina seria aplicada geral-
e prandial mente uma única vez ao dia, em horários
Antes do desjejum Antes do almoço Antes do jantar Ao deitar fixos, podendo ser qualquer horário; e a de-
temir, geralmente em duas aplicações ao dia,
1. R/Ur 2x/dia + NPH 2x/dia
com intervalos em torno de 12 horas. Nenhu-
2/3 dose total 1/3 dose total ma delas pode ser misturada com outras in-
2/3 NPH – 1/2 R/Ur 1/2 NPH sulinas.
1/3 R/Ur Uma nova opção terapêutica, a insulina
2. R/Ur 3x/dia + NPH 2x/dia inalável, pode ser usada para substituir a ad-
1/2 dose total 1/2 dose total ministração subcutânea de insulina regular
ou dos análogos de ação rápida. Seu uso foi
2/3 NPH 1/3 NPH
aprovado para adultos não-fumantes, maio-
1/3 R/Ur 1/3 R/Ur 1/3 R/Ur res de 18 anos de idade, com função pulmo-
3. R/Ur 3x/dia + NPH 3x/dia nar normal, sem doença pulmonar obstrutiva
1/3 NPH 1/3 NPH 1/3 NPH crônica (DPOC), asma ou gravidez.
1/3 R/Ur 1/3 R/Ur 1/3 R/Ur A insulina inalável é apresentada em blís-
ter de 1mg e 3mg de pó seco e é liberada por
4. Regime basal – bolus com NPH
um inalador especial. O blíster de 1mg equi-
70% dose total 30% dose total vale a aproximadamente 3UI da insulina de
30% R/Ur 20% R/Ur 20% R/Ur NPH ação rápida subcutânea, enquanto o de 3mg,
5. Regime basal – bolus com glargina ou detemir a 8UI de insulina.
50% dose total 50% dose total A orientação é de que a insulina inalável
seja administrada antes das refeições, da mes-
15% R/Ur 20% R/Ur 15% R/Ur Glargina/Detemir
ma forma que os análogos de ação rápida(7).
6. Pré-misturas com análogos de ação ultra-rápida* 2x/dia Uma vez que os resultados na melhoria
50% dose total 50% dose total do controle glicêmico (redução dos níveis
7. Pré-misturas com análogos de ação ultra-rápida* 3x/dia de HbA1c) são equivalentes aos da insulina
30% dose total 40% dose total 30% dose total de ação rápida subcutânea(19, 20), a disponibi-
lidade da insulina inalável poderá melhorar a
*Insulina asparte bifásica (30% asparte e 70% asparte protaminada) e pré-mistura com insulina lispro (25% lispro e 75%
suspensão lispro protamina). adesão dos pacientes a um tratamento que
R: insulina regular; Ur: análogo da insulina de ação ultra-rápida (lispro ou asparte); NPH: neutral protamine Hagedorn. objetive o alcance desejável das metas de
controle glicêmico. Além disso, o uso de in-
em torno de 12U por dia), o total seria de detemir) e os 40% restantes seriam divididos sulina inalável parece estar relacionado com
68U/dia. Metade desse valor ou, idealmente, em três aplicações de análogos ultra-rápidos menor ganho de peso em comparação com o
40% dele seriam de insulina basal (glargina ou (lispro ou asparte) no horário das refeições. da insulina subcutânea(7).

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41
Diretrizes sbd 2007

Tratamento combinado:
drogas orais e insulina no
diabetes mellitus
tipo 2

1. Introdução o menor risco de hipoglicemias e o menor


ganho de peso. A razão lógica de sua utiliza-
Inúmeras evidências têm demonstrado ção se baseia no conceito de que os efeitos
que o bom controle glicêmico geralmente pre- terapêuticos da insulina potencialmente se
vine o aparecimento das complicações crônicas tornariam mais ativos quando associados
que constituem as principais causas de morta- aos efeitos dos diferentes hipoglicemiantes
lidade, morbidade e piora da qualidade de vida nas principais alterações fisiopatológicas que
do paciente com diabetes (A, 1A)(1). Todavia, a caracterizam o diabetes mellitus tipo 2 (DM2):
resistência à insulina, aumento da secreção
necessária manutenção persistente da glice-
pancreática de insulina e redução da secreção
mia em níveis que espelhem o fisiológico nem
hepática de glicose.
sempre é facilmente obtida e exige diferentes
Apesar de existir elevado número de publi-
estratégias terapêuticas que variam de acordo
cações a respeito, a análise dos seus resultados
com a fase da história natural da doença.
não é plenamente conclusiva. Há vários resulta-
Em fases iniciais do diabetes o bom con-
dos conflitantes de acordo com a grande dife-
trole glicêmico pode ser obtido por mudan-
rença das metodologias e do desenho de estu-
ças no estilo de vida do paciente. Contudo, do utilizados; a falta de estudos randomizados;
em função da perda gradual da capacidade a diversidade de esquemas e medicamentos
secretória da célula beta pancreática, que empregados, além dos diferentes esquemas
geralmente ocorre com o evoluir da doença, de doses e de tipos de insulina utilizados nas
torna-se necessária a introdução de drogas comparações. Dentro desse contexto procu-
antidiabéticas orais (ADO) ou da insuliniza- raremos realizar uma análise de informações
ção exógena (A, 1B)(2). Quando o controle disponíveis relativas à eficácia e suas ações no
glicêmico persiste inadequado apesar do uso ganho de peso e no risco de hipoglicemias.
de ADOs isoladamente ou em terapia combi-
nada, é indicada a introdução da insulinote-
rapia (A1, B)(2). Uma alternativa à introdução 2. Tratamento
da insulina em substituição ao tratamento combinado de insulina
com drogas orais é a introdução da insulina com sulfoniluréias e
em adição ao tratamento com ADO. A com- metformina
binação do uso da insulina em associação
aos ADOs teria como potenciais vantagens a A grande maioria dos estudos compa-
melhor aceitação do uso da insulina pelo pa- ra o uso de insulina em monoterapia com o
ciente (devido ao temor de utilizar múltiplas tratamento combinado (TC) de insulina com
injeções diárias); a redução da quantidade metformina ou sulfoniluréias, drogas com
e do número de doses de insulina utilizada; maior número de anos de utilização e mais

42
2007 Diretrizes sbd

amplamente empregadas. Três revisões rea- deveriam ser interpretados com cuidado. de sulfoniluréia ou metformina com uma
lizadas na década passada que compararam Quando comparado à monoterapia de insu- ou mais doses diárias de insulina, não mos-
os efeitos da adição de insulina a sulfoniluréia lina em uma única dose diária, o tratamento traram vantagens para o melhor controle
com a introdução da insulinoterapia isolada combinado de insulina com ADO apresentava glicêmico, exceto um estudo que utilizou o
obtiveram resultados controversos. Enquanto redução dos níveis de A1c de 0,3%; entretan- tratamento combinado com os dois agen-
Peters et al.(3) concluíram que o tratamento to quando se utilizavam duas doses diárias de tes associados (A, 2B)(9-13). Em todos esses
combinado com sulfoniluréias, por apresen- insulina (NPH ou mistura) o tratamento favo- estudos observou-se menor ganho de peso
tar resultados pouco expressivos, não deveria recia esta última (A1c: - 0,4%). Não se chegou no tratamento combinado. Quanto aos
ser utilizado em pacientes DM2 que utiliza- a um resultado conclusivo quanto à qualidade efeitos adversos e de abandono do proto-
vam insulina, outros dois autores, Pugh(4) e de vida relatada em quatro estudos. colo a eles devidos, poucos estudos o rela-
Johnson(5), o recomendavam considerando De maneira geral a terapia combinada se taram sistematicamente, prejudicando sua
sua melhor eficácia (B, 2C). Mais recentemen- associou a uma redução relativa de 46% no avaliação.
te, após publicação de Yki-Jarvinen em 2001 requerimento diário de insulina comparada à Nos comentários finais do estudo de me-
(A, 2B)(6), o emprego da terapia combinada da monoterapia com insulina. Quando compara- tanálise os autores concluem que, em pacien-
insulina com ADO passou a ser mais enfatiza- do aos regimes de NPH aplicada duas ou mais tes com DM2, o uso de terapia combinada
do, especialmente com o uso de metformina vezes ou dia, o efeito poupador de insulina da com metformina, sulfoniluréias ou ambas
em TC com insulina em uma dose noturna ao TC de sulfoniluréia associada ou não a metfor- apresenta resultados semelhantes ao da insu-
deitar (insulina bedtime), que apresentava não mina se mostrou superior ao uso isolado de linoterapia em monoterapia, ocorrendo menor
somente maior eficácia como também menor metformina (A, 1B)(7, 8). Por permitir controle ganho de peso quando a metformina é adi-
risco de hipoglicemias e de ganho de peso, glicêmico semelhante ao da insulinoterapia cionada e maior redução do requerimento de
além de maior receptividade dos pacientes à em uma dose diária, o TC com uma injeção insulina com o uso da sulfoniluréia. Quanto à
nova terapia, quando comparada à introdução de insulina NPH ao deitar se mostra poten- discrepância em relação aos demais estudos,
de terapia exclusiva com insulina (A, 2B)(6). En- cialmente útil, do ponto de vista prático, ao a observação de Yki-Jarvinen que preconiza o
tretanto, esses achados não foram consisten- médico que assiste o portador de DM2 como uso da metformina combinada com a insulina
temente confirmados por outras publicações. uma forma de vencer barreiras de resistência bedtime deverá ser objeto de novos estudos
Recentemente, em extensa revisão de lite- à introdução da insulinoterapia(7, 8). conclusivos (A, 2B)(7).
ratura, em estudo de metanálise da Biblioteca No que concerne ao risco de hipoglice- Quanto aos outros parâmetros, em to-
Cochrane, Goudswaard et al. (A, 2B)(7), avalian- mias, apesar da heterogeneidade dos critérios dos os estudos com a TC poucos foram os
do 1.911 pacientes em 13 estudos controlados de sua definição, dos 14 estudos publicados pacientes que apresentaram alguma alte-
e randomizados para o uso isolado de insulina que as reportaram, 13 indicaram não haver ração na qualidade de vida, nos níveis de
e o tratamento combinado com ADOs, que in- diferença significativa de episódios hipogli- lipoproteínas, triglicérides e outros lípides.
cluía a sulfoniluréia (75%), a metformina (4%) cêmicos sintomáticos ou bioquímicos entre Faltam estudos que indiquem vantagens no
ou ambas (21%), fizeram uma análise mais ex- o uso de insulina isolada ou combinada ao desenvolvimento de complicações macro e
tensa e pormenorizada do tema, avaliando não ADO. Apenas um estudo que associou insuli- microvasculares.
somente a eficácia do controle glicêmico, mas na a metformina observou menor freqüência
os efeitos no ganho de peso e no risco de hipo- de episódios hipoglicêmicos no TC em relação
glicemias. Os parágrafos seguintes apresentam ao uso de insulinoterapia isolada, apesar de 3. Tratamento com outros
os resultados de sua avaliação. ter observado melhoria significativa do con- antidiabéticos orais
Com relação ao controle glicêmico, em trole glicêmico (A, 2B)(6, 7).
21 comparações de 13 estudos de sua revisão Em 10 estudos (13 comparações) a aná- 3.1. Tiazolidinedionas (TZDs)
sistemática a metanálise de Goudswaard não lise global do incremento de peso corporal
observou benefícios estatisticamente signifi- sugere que os pacientes que utilizaram a Estudos de adição de insulina a pa-
cativos no uso combinado de insulina neutral insulina em uma dose noturna apresen- cientes utilizando TZDs (troglitazona, ro-
protamine Hagedorn (NPH) bedtime e ADOs taram ganho de peso significantemente siglitazona e pioglitazona) demonstraram
em relação ao uso de insulinoterapia isolada maior do que os grupos de pacientes que graus variáveis de redução da A1c em níveis
(uma ou duas injeções diárias). A exceção foi utilizaram insulina em uma dose noturna, semelhantes aos observados com outros
um estudo (A, 2B)(6) que, combinando insulina tanto associada a metformina quanto a sul- ADO (0,5% a 1,5%). Entretanto poucos são
e metformina, observou redução significante foniluréia. Nas demais comparações não se os estudos controlados comparando o uso
nos níveis de hemoglobina glicada (A1c) e na observaram diferenças quanto ao ganho de de TZDs com o uso isolado de insulina, além
dose de insulina administrada. Entretanto o peso no tratamento combinado com sulfo- de que a aprovação do produto não reco-
autor comenta que esse estudo não era um niluréia ou metformina com múltiplas dose menda o seu uso em pacientes que utilizam
protocolo de intenção de tratamento a um de insulina. Cinco estudos que utilizaram insulina. Em um grupo de 88 portadores
alvo pré-estabelecido, que 21% dos pacien- duas ou mais doses diárias de insulina em de DM2 que compararam o uso isolado de
tes incluídos abandonaram o estudo antes monoterapia (NPH, pré-misturas ou análo- insulina e a TC com troglitazona ou metfor-
de sua conclusão e adverte que os resultados gos), em comparação à terapia combinada mina demonstraram redução dos níveis

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Diretrizes sbd 2007

de A1c significantemente maior e requeri- de secreção de insulina(16, 17). Entretanto a 4. Conclusões


mento menor da dose de insulina no grupo análise conclusiva desse achado é prejudi-
com TC com esta droga(14). Em outro estudo cada devido ao pequeno número de estu- O TC de insulina com ADO permite controle
randomizado que avaliou 281 pacientes dos randomizados(17, 18). Em recente estudo comparável ou superior ao uso isolado de insu-
em controle glicêmico inadequado com de metanálise sobre o uso de glinidas, em lina, especialmente quando esta é administra-
sulfoniluréia comparando o uso de insuli- que somente foram comparados o uso de da em uma dose diária. O TC com metformina
na pré-mistura isolada ou combinada com insulina combinada com glinidas e o trata- potencialmente seria mais efetivo em obter
pioglitazona por 18 semanas de tratamento mento combinado de insulina com outros melhor controle glicêmico associado a menores
observou uma redução significativa nos ní- ADOs (TZDs, metformina e acarbose), não ganho de peso e freqüência de hipoglicemia.
veis de A1c no grupo com terapia combina- se observou vantagem consistente em fa- Comparada à monoterapia com insulina, a TC
da. Entretanto no grupo que utilizou a pio- vor da combinação com glinidas. Contudo pode reduzir o requerimento diário de insulina,
glitazona foi observado significativo ganho nessa metanálise não foram incluídas as especialmente com o uso de sulfoniluréia ou
de peso (B, 2C)(15). comparações entre o uso de insulina isolada TZDs. O TC com uma dose noturna de insulina
e o uso combinado de glinidas com insulina pode auxiliar o clínico a vencer a resistência do
3.2. Glinidas (B, 2C)(18). paciente ao uso da insulina. Apesar dos inúme-
Poucos são estudos randomizados do ros estudos e das potenciais vantagens de seu
O uso de glinidas (repaglinidas e nate- tratamento combinado de acarbose ou emprego, faltam evidências mais sólidas para
glinidas) em adição a insulina demonstrou- com incretinas com insulina, de forma que que se possa recomendar sistematicamente de-
se benéfico no controle glicêmico de pa- não há evidências sobre as potenciais van- terminada forma ou regime de tratamento com
cientes que ainda dispõem de uma reserva tagens de seu emprego. base no TC de ADO com insulina.

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45
Diretrizes sbd 2007

Tratamento clínico da
obesidade associada
ao diabetes mellitus

1. Obesidade como uma cas, portanto o tratamento deve ser focado em


uma abordagem para toda a vida do paciente.
doença Quando um paciente apresenta sobrepeso/
obesidade, ou simplesmente uma distribuição
A obesidade tem assumido proporções epi- centrípeta da gordura corporal, a história médi-
dêmicas em vários países no mundo, incluindo ca e o exame clínico devem estar centrados nas
o Brasil. A prevalência de sobrepeso e obesida- potenciais causas e complicações da obesidade.
de depende de uma interação complexa entre Uma vez estabelecido o risco associado à obe-
fatores genéticos, ambientais e comportamen- sidade, a motivação para a perda de peso deve
tais. A obesidade ocorre quando o consumo ser abordada.
calórico ultrapassa o gasto energético. Além Pacientes desmotivados ou que simples-
disso, existem várias evidências individualizadas mente não queiram perder peso raramente
da provável presença de mecanismos de regula- terão sucesso em um programa de perda de
ção do peso corporal que são influenciados por peso(1). Se ele não está “pronto” para reduzir
padrões dietéticos inadequados e reduzida ati- seu peso, então deverá ser aconselhado a não
vidade física em nossa população. Apesar disso, ganhar mais, tentar mudar seu estilo de vida e,
a obesidade continua sendo considerada uma principalmente, tratar suas co-morbidades de
doença comportamental, reforçando a imagem forma adequada. Para os pacientes de alto risco,
negativa e estigmatizando a pessoa obesa. os clínicos devem despender um esforço adicio-
A presença de obesidade, em especial nal para motivá-los, discutindo os potenciais be-
quando associada a uma distribuição abdomi- nefícios da perda de peso para a saúde, mesmo
nal e troncular, está relacionada com uma sé- com pequenas reduções de 5% e 10%(2).
rie de anormalidades metabólicas. Indivíduos Para os pacientes “prontos” para perder
obesos, além de estigmatizados socialmente, peso, o tratamento inicial deve ser direcionado
sofrem discriminação e conseqüente redução para a implementação de um programa dieté-
da auto-estima. Assim, a perda de peso é um tico e de atividade física adaptado ao seu estilo
objetivo importante em função das doenças de vida e às suas necessidades e possibilidades
concomitantes, assim como a prevenção do físicas. Objetivos realistas devem ser estabele-
aparecimento de novos problemas relaciona- cidos. Na tentativa de superar os obstáculos ao
dos com a obesidade. tratamento, a terapia comportamental deve ser
implementada.
Quando os pacientes não atingem as suas
metas realistas de tratamento, a abordagem far-
2. Tratamento da macológica pode ser implementada. Segundo
obesidade: abordagem diversos consensos de tratamento, incluindo a
posição oficial da Associação Brasileira de Estu-
dos pacientes obesos e dos para a Obesidade (ABESO), as medicações
objetivos terapêuticos antiobesidade podem ser usadas em pacientes
com índice de massa corporal (IMC) ≥ 30kg/m2
A obesidade e suas co-morbidades, como ou 25kg/m2 na presença de co-morbidades.
diabetes e hipertensão arterial (HA), devem ser Nos pacientes com obesidade clinica-
conduzidas clinicamente como condições crôni- mente grave ou mórbida, com IMC ≥ 40kg/m2

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2007 Diretrizes sbd

ou ≥ 35kg/m2 com co-morbidades graves, nos obesidade são mais relacionadas com o exces- forma, a farmacoterapia, quando indicada, deve
quais tenha havido falha dos tratamentos clí- so de gordura abdominal (obesidade andróide ser obrigatoriamente associada a um programa
nicos, a cirurgia antiobesidade, ou bariátrica, ou centrípeta) do que com o peso corporal em comportamental de tratamento.
é uma opção terapêutica. Na maioria dos pa- si(6, 7). Além disso, novos estudos têm demons- Vários investigadores têm feito metanálises
cientes há uma melhora significativa e susten- trado que o acúmulo preferencial de gordura sobre a efetividade das intervenções comporta-
tada das co-morbidades. em região gluteofemoral, comum às mulheres mentais. Haddock et al.(16) revisaram 41 estudos
Outro aspecto importante refere-se à ex- antes da menopausa, descrita por Vague como controlados de intervenção em populações de
pectativa dos pacientes com relação aos seus obesidade ginóide, não está associado a risco crianças e adolescentes. Em geral, o programa
tratamentos. Estudos demonstram que os pa- cardiovascular aumentado(8, 9). comportamental produz significativa redução
cientes desejam alcançar pesos muito baixos(3). Na verdade, ao identificarmos indivíduos de peso e manutenção aceitável no longo pra-
Considerando legítimo tal desejo, cabe ao tera- obesos abdominais através de medidas antro- zo. Além disso, eles observaram que estudos
peuta alertar para a necessidade e o benefício pométricas como a circunferência da cintura de intervenção farmacológica ou dietética são
de objetivos realistas. Um interessante estudo ou pela relação cintura/quadril, estamos indi- mais eficazes quando associados a técnicas de
mostra que o “peso dos sonhos” dos pacientes retamente estimando a quantidade de gordura modificação comportamental.
que procuram tratamento é cerca de 37% menor visceral, que parece ser o principal componente Garrow et al.(17) e Miller et al.(18) revisaram 28 e
que o inicial; o “peso feliz” é 27% a 30% menor; pró-aterogênico da adiposidade. Em termos 700 estudos, respectivamente. As duas metaná-
o “peso aceitável” é 22% a 24% menor; e o “peso práticos, na ausência de achados óbvios que tra- lises mostraram que programas exclusivamente
desapontador” é 14% menor. Normalmente o duzam o alto risco dos pacientes (hiperglicemia, de exercícios produzem perdas modestas de
peso referido corresponde ao menor peso que hipercolesterolemia, hipertensão), os pacientes peso. O efeito benéfico do exercício está pre-
a pessoa alcançou em toda a sua vida adulta. de maior risco, e mais necessitados de tratamen- sente na preservação da massa magra quando
Outro ponto interessante é a surpreendente se- to, podem ser identificados pela simples medi- há perda de peso, e também pelo aumento da
melhança entre as faixas de peso consideradas da da cintura em combinação com a avaliação magnitude da perda de peso quando em asso-
adequadas à estética e à promoção da saúde. dos níveis de triglicérides. Essa avaliação pode ciação a programas dietéticos. Por outro lado,
Confrontando esses dados com a realidade dos identificar o fenótipo pró-aterogênico da “cintu- a maioria dos estudos com apenas exercícios
achados clínicos, podemos considerar difícil, ra hipertrigliceridêmica”(10, 11). foi conduzida em pessoas com IMC ≤ 30kg/m2,
senão impossível, atender às expectativas dos Assim, a avaliação da adiposidade por me- dificultando a interpretação da sua eficácia em
pacientes. A tranqüilidade para o profissional de didas simples como a circunferência da cintura pacientes realmente obesos.
saúde pode ser alcançada pelo reconhecimento pode ser até mais importante do que a avalia- A Tabela 1 mostra a definição de alguns ti-
de que o peso saudável muitas vezes correspon- ção do IMC para identificarmos os pacientes que pos de terapias comportamentais(19).
de ao peso atual do paciente, ou pode ser atin- necessitem de uma abordagem mais agressiva
gido pela redução de 5% a 10 % do peso inicial. para redução de peso através de medidas com-
portamentais e farmacológicas, principalmente
pela inclusão de programas de exercícios que
5. Dietas na prática clínica:
3. Tratamento da permitam a redução de peso com preservação conceitos e nível de
de massa magra. Na verdade, quando há uma
obesidade focado em redução de peso, há também uma diminuição
evidência científica
pacientes de alto risco da gordura visceral, e essa será tanto maior
Nesta parte desta revisão estão listados al-
quanto mais adequado for o programa de exer-
com obesidade abdominal cícios associado. guns pontos ainda não totalmente esclarecidos
na prática clínica sobre a utilização e os resulta-
Os estudos epidemiológicos mostram a in- dos da dietoterapia na obesidade.
cidência progressiva de doenças crônicas como Entendem-se por evidência científica cate-
HA, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia 4. Tratamento goria A os dados cientificamente ricos obtidos
e doença coronariana com níveis elevados de
IMC. No entanto, apesar da disponibilidade de
comportamental da de estudos controlados randomizados com
objetivos e achados bem definidos; categoria B
uma farta documentação científica, os profis- obesidade humana os dados limitados e de menor relevância cien-
sionais de saúde se mostram perplexos com a
A terapia comportamental se baseia em tífica, em geral derivados de estudos por vezes
heterogeneidade da incidência dessas condi-
estratégias para ajudar os pacientes a modificar randomizados, mas pequenos e inconsistentes,
ções em seus pacientes. Na verdade, muitos são
os pacientes com IMC elevado e com boa forma seus hábitos dietéticos e aumentar a sua ativi- e categoria C a evidência de seguimento não-
metabólica, e outros com IMC dentro da faixa dade física, tornando-os mais conscientes da controlado ou de estudos de observação.
de sobrepeso (25 a 30) com achados clássicos inserção dessas atividades em seu estilo de vida
da síndrome metabólica (SM)(4, 5). Nesse aspec- e ajudando-os na escolha de hábitos saudáveis. 5.1. Perda de peso
to, os estudos epidemiológicos e metabólicos Apesar da presença de um grande interes-
nos últimos 15 anos têm enfatizado a noção se no tratamento farmacológico, a modificação  O balanço calórico é o maior determinante
introduzida nos anos 1940 pelo médico fran- no estilo de vida tem sido considerada o ponto da perda de peso independente da compo-
cês, Dr Jean Vague, de que as complicações da central no manejo da obesidade(12-15). Da mesma sição de macronutrientes da dieta. Dietas de

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Diretrizes sbd 2007

Tabela 1 – Terapias comportamentais 5.4. Parâmetros metabólicos


Tratamento Definição
 Dieta com alto teor de gordura leva a cetose
Modificação Técnicas da automonitorização, controle de estímulos, manejo do ritual com aumento significativo do ácido úrico(25)
comportamental do ato de comer.
(evidência categoria B).
Psicoterapia Terapia humanística, psicodinâmica (psicodrama)  Os parâmetros metabólicos (lípides, glico-
Terapias cognitivas Racionalização dos motivos emocionais relacionados ao hábito alimentar. se, insulinemia) melhoram na proporção da
Solução de problemas perda e do peso (evidência categoria A)(31,
Exercícios Qualquer alteração na atividade física, incluindo aumento das atividades 32)
, tanto na dieta com baixo teor de carboi-
não programadas do dia-a-dia dratos (evidência categoria C) quanto na
Dieta Modificações quaisquer no conteúdo calórico, incluindo aconselhamento com baixo teor de gordura (evidência cate-
para redução pura e simples da ingestão goria B)(33), e na dieta balanceada (evidência
Automonitorização Monitorização do próprio comportamento e atividades categoria A)(34).
Controle de estímulos Estratégias para evitar hábitos que induzem a ingestão alimentar, como
comer vendo TV
Modificação do “comer” Técnicas voltadas para mudança do ato de comer, como comer mais 5.5. Fome e adesão à dieta
devagar e soltando os talheres entre as garfadas
Exercícios aeróbicos Participação em programas vigorosos e sustentados de atividades como Muitos fatores influenciam a fome, o ape-
corrida, natação, dança etc. tite e o subseqüente consumo de alimentos.
Caminhadas Programa de caminhada constante e progressiva Parece não existir uma dieta para reduzir a
Exercícios do estilo de vida Programa ajustado às atividades diárias, como subir escadas e não usar fome ou o apetite(35, 36) (evidência categoria B).
elevadores, caminhar ao invés de dirigir etc. A manutenção da dieta em longo prazo
Dietas pré-preparadas Fornecimento de alimentos pré-acondicionados e definidos quanto ao depende mais de fatores psicológicos do que
conteúdo calórico (eliminação da escolha) da composição da dieta prescrita(37, 38) (evidên-
cia categoria B).

1.400 a 1.500kcal/dia são eficazes(20) (evidên-  No seguimento de curto prazo, as dietas


cia categoria A). de alto teor de gordura/baixo carboidrato 5.6. Resumo do tratamento dietético e
 Dietas automonitoradas com escolha de ali- são cetogênicas, resultando numa perda recomendações gerais
mentos com alto teor de gordura e baixo teor de água corporal maior do que de gordu-
de carboidratos (por exemplo, a dieta do Dr ra(29). Quando a dieta é interrompida, o lí- O balanço calórico (consumo versus gas-
Atkins) levam ao consumo de menores quan- quido perdido é recuperado(30) (evidência to calórico) é claramente mais importante do
tidades de calorias e conseqüente redução de categoria C). que a composição da dieta na determinação
peso(21, 22) (evidência categoria C).  A atividade física é seguramente o princi- do sucesso terapêutico de um plano dietético
 Dietas com alto teor de gordura consumidas pal determinante da manutenção da massa tanto na perda de peso quanto no impacto
em condições experimentais levam à perda magra durante o processo de emagreci- metabólico geral. A importância da composi-
de peso (evidência categoria C). mento (evidência categoria A). ção da dieta na determinação do sucesso de
 Dietas balanceadas (por exemplo, pirâmi- longo prazo em termos de adesão e manu-
de alimentar, vigilantes do peso) tendem a tenção do peso ainda não está definida.
ter um menor conteúdo calórico e levam a 5.3. Adequação nutricional Estudos clínicos controlados com die-
uma redução de peso quando consumidas tas de alto teor de gorduras e baixo teor de
ad libitum(23, 24) (evidência categoria A).  As propriedades nutricionais das dietas carboidratos são necessários para definir sua
 Perda de peso com dietas de baixo teor de são importantes para a saúde do indiví- eficácia na manutenção da perda de peso no
gordura pode estar associada a mudança no duo. O consumo de uma dieta variada longo prazo, bem como estabelecer seus po-
estilo de vida concomitante à dieta(25) (evidên- tende a ser mais equilibrada sob o pon- tenciais benefícios ou malefícios metabólicos.
cia categoria B). to de vista nutricional. A dieta moderada As informações atuais são relativamente
em gordura, com redução balanceada amplas para estabelecer os efeitos de curto
de nutrientes, usualmente fornece uma prazo da dietoterapia e falham em evidenciar
5.2. Composição corporal quantidade adequada de micronutrientes os benefícios de longo prazo sobre parâmetros
(evidência categoria B). de saúde física e mental dos pacientes. Além
 Todas as dietas hipocalóricas resultam em  Dietas com alto teor de gordura são nutri- disso, em recente metanálise, Ayyad et al.(39)
perda de peso e de gordura corporal(25), não cionalmente inadequadas (reduzidas quanti- mostraram que apenas 15% dos pacientes
havendo influência da sua composição(26-28) dades de vitaminas E, B12 e zinco) e requerem mantiveram os resultados de perda de peso
(evidência categoria A). suplementação (evidência categoria C). por pelo menos cinco anos de seguimento.

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2007 Diretrizes sbd

6. Acupuntura Tabela 2 – Características do regulador ideal peso associada a aumento da temperatura cor-
do balanço energético para a obesidade poral, sudorese e mesmo febre intensa. Várias
Em recente estudo, Lacey et al.(40) fizeram toxicidades foram identificadas, como agra-
 Demonstração de eficácia em reduzir o peso e
uma revisão sistemática de diversos estudos melhorar as co-morbidades nulocitose, hepatotoxicidade, perda da visão e
clínicos que utilizaram a acupuntura para morte, levando a sua descontinuação clínica(44).
 Tolerabilidade plena ou efeitos colaterais leves
o tratamento da obesidade com ênfase na A anfetamina original (não estamos falan-
e transitórios
técnica de acupuntura auricular. A maioria do de seus derivados atualmente utilizados) foi
 Ausência de propriedades aditivas introduzida em 1938, rapidamente tornando-se
dos estudos é puramente descritiva, de curta
 Eficácia quando utilizada em longo prazo amplamente utilizada devido a sua eficácia em
duração (≤ 12 semanas) e não foi desenhada
dentro das normas gerais de protocolos clí-  Ausência de problemas após anos de utilização inibir a fome. Essa droga foi usada entre os anos
nicos. Nos poucos estudos controlados com  Mecanismo de ação conhecido 1940 e 1960 em combinação com hormônios
tireoidianos, digitais e diuréticos, promovendo
resultados positivos, os efeitos de redução de  Custo aceitável
perda de peso e também perda de saúde e de
peso são modestos, e a sua interpretação fica  Possibilidade de identificação de “bons vidas, em função de HA, miocardiopatia grave e
prejudicada pela duração muito curta e pela respondedores” precocemente morte súbita(45).
falta de normatização de procedimentos. Os
O aminorex, um derivado anfetamínico
autores acreditam que a acupuntura pode
7.1. Tratamento farmacológico: o passado simpaticomimético com propriedades anore-
ser uma terapia adicional ao tratamento da
xígenas, foi introduzido na Europa em 1965.
obesidade, mas a sua recomendação requer
O hormônio tireoidiano foi o primeiro com- Ocorreu uma epidemia de casos de hipertensão
estudos clínicos adequados.
pulmonar entre os seus usuários, com mortali-
ponente utilizado no tratamento da obesidade,
dade de 50% nesses casos(46).
talvez pela interpretação equivocada no final
A fenfluramina é uma droga que estimula
do século XIX de que o excesso seria uma mani-
7. Terapia farmacológica festação de um hipotireoidismo subclínico(41). O
a liberação e inibe a recaptação pré-sináptica
no tratamento da da serotonina. Ela foi muito utilizada em com-
uso de triiodotironina (T3) ou tiroxina (T4) exóge-
binação com o agente simpaticomimético fen-
obesidade na pode causar redução de peso, mas pelo me- termina, com bons resultados em termos de
nos 80% dessa redução corresponde a perda de perda de peso(47). Após anos de utilização foram
Devido à grande prevalência da obesidade massa magra, portanto sem efeito metabólico identificados casos de hipertensão pulmonar
e à repercussão negativa de tratamentos pas- proveitoso, e mesmo constituindo um prejuízo com essa combinação(48, 49). Mais tarde, a fen-
sados, a comunidade médica anseia por trata- a saúde. Somadas a isso podem existir graves fluramina esteve relacionada com lesão valvar
mentos farmacológicos eficazes e seguros. conseqüências, como arritmias cardíacas, osteo- cardíaca(50). Por fim, um outro componente, a
O perfil da droga deveria incluir condi- penia acelerada, distúrbios de comportamento dextrofenfluramina, foi igualmente retirado do
ções que não são totalmente preenchidas por e morte súbita(42). Em vista dessas evidências, é mercado por suspeita dos mesmos problemas
nenhuma das drogas disponíveis atualmente surpreendente que os hormônios tireoidianos da fenfluramina(51-53).
(Tabela 2). Talvez algumas qualidades pos- continuem a ser usados indiscriminadamente
sam ser suficientes para caracterizar uma dro- na prática clínica de alguns profissionais.
ga como ideal para um dado paciente, mas O dinitrofenol, um composto que afeta a 7.2. O presente
nenhum tratamento, farmacológico ou não, fosforilação oxidativa, aumentando a taxa me-
poderá ser considerado ideal para grandes tabólica, foi introduzido na prática clínica em A Tabela 3 apresenta as medicações an-
populações. 1933(43). A sua utilização levava a uma perda de tiobesidade em uso no Brasil.

TABELA 3 – Medicações antiobesidade em uso no Brasil: niveís de evidência e graus de recomendação


Medicamento Dose mínima (mg) Dose máxima (mg) Grau de Nível de evidência Grau de Nível de evidência
recomendação (SBD) recomendação (AMB/CFM)
(SBD) (AMB/CFM)
Sibutramina 10 20 A 1 A 1A
Orlistate 360 360 A 1 A 1A
Dietilpropiona 40 120 B2 2 B 2B
Mazindol 1 3 B2 2 B 2B
Femproporex 20 50 B2 3 C 4
Fluoxetina 20 60 B1 1 A 1A
SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes; AMB: Associação Médica Brasileira; CFM: Conselho Federal de Medicina.

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7.2.1. Derivados de anfetaminas ano, mostrando melhoras significativas nas com orlistate houve aumento de 16% na
co-morbidades clínicas na redução de lípides gordura fecal contra apenas 0,27% no gru-
Os derivados de anfetamina, como a anfe- e no metabolismo da glicose(57). Em recente po tratado com quitosana(63). Isso comprova
pramona e o femproporex, além do mazindol, estudo conduzido no Brasil, Tambascia et al. o efeito inibitório do orlistate sobre a absor-
são largamente utilizados no mundo, inclusi- mostraram uma redução na resistência à insu- ção de gorduras e demonstra a ineficácia da
ve no Brasil. Apesar de não existirem estudos lina durante a utilização da sibutramina, pos- quitosana sobre a redução da absorção de
de longo prazo bem controlados comprovan- sivelmente relacionada à redução do peso, e gorduras.
do sua eficácia clínica sustentada, o seu uso não a um efeito direto da sibutramina(58). Vários estudos de curto e médio prazos
se faz pela ausência de complicações graves Suas eficácia e segurança no tratamento demonstraram os efeitos benéficos do orlis-
como as encontradas com a fenfluramina, do obeso com DM foram avaliadas em di- tate sobre a redução de peso e melhora de
bem como pela experiência clínica positiva versos estudos(59-62). Em revisão sistemática co-morbidades. O estudo de longo prazo
de alguns grupos quando sua utilização é desses estudos, encontrou-se uma perda de (dois anos) foi conduzido inicialmente com
criteriosa(54). Estes agentes promovem ano- peso média de 4,5kg (intervalo de confiança 1.187 pacientes submetidos a uma dieta
rexia pela potencialização da norepinefrina, [IC] 95%, 1,8-7,2kg), correspondendo a 3,3% hipocalórica inicial por quatro semanas(64).
com redução entre 3% e 8% no peso corpo- do peso inicial em até 26 semanas(23). Diversas Desse grupo inicial foram randomizados
ral, podendo causar palpitações, taquicardia, pesquisas demonstraram a eficácia da fluoxe- 892 pacientes para receber orlistate (três
insônia, hipertensão e boca seca. Não há rela- tina na perda de peso em obesos com DM(24-33). vezes ao dia na dose de 120mg) ou placebo
tos de hipertensão pulmonar e doença valvar Sua utilização mais ampla como agente an- durante 52 semanas. Ao final desse período,
cardíaca. Cumpre ressaltar que a utilização tiobesidade fica limitada pela observação de o grupo placebo foi realocado para receber
desses componentes pode levar à drogadi- escape terapêutico, caracterizado por recupe- orlistate nas doses 60 ou 120mg/três vezes
ção, especialmente quando utilizados com ração significativa de peso após alguns meses junto às três principais refeições, ou place-
objetivos irrealistas, com fins puramente esté- de tratamento, mesmo mantendo-se o uso do bo por mais 52 semanas. No primeiro ano,
ticos ou em dissociação de um programa die- medicamento(34). Numa revisão, encontrou- os pacientes tratados com orlistate tiveram
tético e comportamental, ou mesmo quando se perda de peso média de 3,4kg (IC 95%, uma perda de 8,76 kg contra 5,81kg do pla-
indicados para pacientes com distúrbios mais 1,7-5,2kg) em estudos de oito a 16 semanas; cebo (p < 0,001). No ano seguinte, o grupo
graves de comportamento alimentar. 5,1kg (IC 95%, 3,3-6,9kg) naqueles de 24 a 30 tratado com orlistate 120mg/3x/dia recupe-
semanas; e 5,8kg (IC 95%, 0,8-10,8kg) nos de rou 35,2% do peso perdido; o grupo com
até 52 semanas(23). 60mg/3x/dia recuperou 51,3%; e o grupo
7.2.2. Sibutramina Em resumo, a sibutramina promove perda placebo recuperou 63,4% do peso inicial-
sustentável de peso com melhora de co-morbi- mente perdido.
A sibutramina bloqueia a recaptação dades, sem risco aparente de drogadição e sem Outros estudos com duração inferior
pré-sináptica de noradrenalina e serotonina, efeitos colaterais relevantes no longo prazo. a dois anos demonstraram perdas médias
potencializando os efeitos sacietógenos e de 5,9% a 10% em comparação com 4,6% a
anorexígenos desses dois componentes no 6,4% no placebo(65-67). O orlistate mostrou-
sistema nervoso central (SNC). Não há relatos 7.2.3. Orlistate se eficaz na prevenção da recuperação do
de disfunção ou lesão valvar com esta droga. peso perdido em pacientes submetidos à
O problema da drogadição, comum a outros Esta substância é um inibidor da lipase dieta hipocalórica(68) e reduziu a conversão
agentes antiobesidade, não foi detectado gastrointestinal, principalmente a pancreá- da intolerância a carboidratos para diabe-
mesmo quando a sibutramina foi utilizada tica, enzima responsável pela hidrólise dos tes(69). No estudo latino-americano houve
em doses duas a cinco vezes maior que a dose triglicérides em ácidos graxos no lúmen in- uma redução de 4,7% vs. 3% num período
terapêutica(55). testinal. O seu mecanismo de ação implica a de 24 semanas, com melhoras significativas
O mais longo estudo randomizado du- redução da absorção de gorduras em torno no controle glicêmico de pacientes com
plo-cego com sibutramina envolveu 605 pa- de 30% e efeito clínico de redução de peso DM2(70). Outro efeito observado nos estudos
cientes obesos em oito centros europeus(56). comparável ao de uma dieta de restrição de com orlistate é a melhora da pressão arte-
Durante o seguimento, 43% dos pacientes do gorduras. Não existem relatos de efeitos sis- rial e do perfil lipídico.
grupo sibutramina e 50% do grupo placebo têmicos do orlistate, pois não há absorção
não completaram o estudo de longo prazo. do mesmo. No entanto, a possibilidade de
A manutenção de 80% do peso perdido foi deficiência absortiva de vitaminas liposso- 7.2.4. Combinação orlistate e sibutramina
alcançada por 43% no grupo sibutramina e lúveis está presente, tornando aconselhável
16% no placebo. A perda absoluta de peso a suplementação dessas vitaminas em ca- Estas duas drogas apresentam mecanis-
com sibutramina foi de 8,9kg. Vários estudos sos selecionados. A redução de absorção e mos de ação diferentes, sendo a combina-
vêm sendo conduzidos com doses de 10 a gorduras foi testada comparando o orlistate ção de ambas uma possibilidade terapêutica
20 mg/dia em combinação com programas com a quitosana, uma substância extraída segura. Em um estudo com 34 indivíduos
dietéticos com seguimento clínico de até um da casca de crustáceos. No grupo tratado obesos, os pacientes receberam sibutramina

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2007 Diretrizes sbd

por um ano, com redução de 11,6% do peso, 7.3.3. Rimonabanto gem de auxiliar na interrupção do tabagis-
e foram randomizados para sibutramina mais mo, permitindo a perda de peso e a melhora
placebo ou sibutramina mais orlistate para Estudos com rimonabanto demonstram metabólica. Por outro lado, essa ação central
mais 16 semanas de tratamento(71). O estudo que, além da perda de peso, ocorrem signi- pode levar a alterações de humor e depres-
demonstrou que o grupo com sibutramina ficativas modificações nos parâmetros da são(83), sendo esses os efeitos colaterais mais
mais orlistate obteve perda de peso adicional, SM, com melhora no perfil lipídico, redução freqüentes nos estudos clínicos. Estudos de
reforçando o conceito de sua potencial com- dos níveis glicêmicos e aumento da sensibi- longo prazo poderão documentar a magni-
binação na prática clínica. lidade à insulina, embora em níveis quanti- tude desses efeitos na prática clínica(84).
tativamente menores em comparação com
tratamentos específicos para cada um desses
7.3. Outras drogas com potencial parâmetros(77-80). Em um estudo que avaliou
utilização no tratamento da obesidade no 1.507 pacientes com obesidade ou com ex- 8. Tratamento da
diabetes cesso de peso associado a dislipidemia ou obesidade: considerações
hipertensão, mais de 67% da população que
7.3.1. Fluoxetina e bupropiona o completou atingiu uma perda de 5% ou
finais
mais do peso inicial e 39% perderam 10% ou
 A obesidade é uma epidemia reconhecida
Vários antidepressivos estão associados mais, em comparação com 30,5% e 12,4%,
em vários países do mundo, incluindo o Brasil
com ganho de peso corporal, como tricí- respectivamente, no grupo placebo(77). O
 O reconhecimento de pacientes de risco e
clicos e inibidores da monoamina oxidase grupo que recebeu rimonabanto apresentou
das co-morbidades, em especial do diabetes,
(IMAO)(72, 73). A fluoxetina, um inibidor da ainda redução na circunferência abdomi-
é essencial para a definição dos objetivos do
recaptação de serotonina, está associada a nal de -8,5 ± 7,4cm contra 1,5 ± 7,3cm para
perdas de peso modestas em certos estudos, o placebo. Em outro estudo, comparando tratamento.
o mesmo ocorrendo com a bupropiona, um rimonabanto 20mg e placebo em 1.036  O conceito de peso ideal deve ser substituí-
IMAO(74, 75). Essas drogas podem ser úteis em pacientes com excesso de peso, hipertrigli- do pelo de peso saudável.
pacientes deprimidos que necessitem de tra- ceridemia e aumento da relação colesterol  Reduções sustentadas entre 5% e 10%
tamento farmacológico e que tenham obesi- total (CT)/colesterol da lipoproteína de alta do peso corporal têm grande impacto po-
dade associada, ou na prevenção do ganho densidade(HDL-C)(79), houve mais perda de sitivo sobre a saúde dos pacientes obesos
de peso em pacientes de risco. peso e redução da circunferência da cintura diabéticos.
no grupo com rimonabanto, que também  A perda de peso induzida pelo tratamento
teve melhores resultados no perfil lipídico, clínico deve ser acompanhada de ajustes na
7.3.2. Topiramato com aumento do HDL-C e redução dos tri- terapia antidiabética visando evitar hipogli-
glicérides. O rimonabanto conduziu ainda a cemias.
Várias drogas antiepilépticas causam ga- um aumento nos níveis de adiponectina de  A melhor forma de tratamento é a combi-
nho de peso, com suas eventuais conseqüên- 57,7%, estimando-se que cerca de 57% desse nação de orientação dietética, mudança com-
cias metabólicas negativas, reduzindo, por aumento foi independente da perda de peso. portamental (incluindo atividades físicas) e
isso, a adesão ao tratamento. O topiramato é o Isso parece confirmar, em humanos, os estu- farmacoterapia em casos selecionados.
único entre os antiepilépticos com tendência dos que demonstram uma ação direta indu-  Nenhum tratamento farmacológico deve
à perda de peso. Em um estudo de seis meses tora da adiponectina no tecido adiposo. Uma ser utilizado isoladamente.
com pacientes sem epilepsia, aqueles em uso vantagem adicional do rimonabanto é o seu  O sucesso dos tratamentos depende da mo-
de topiramato tiveram uma redução entre 5% potencial no tratamento da dependência de tivação dos pacientes.
e 6,3% do peso corporal em comparação com nicotina(81, 82). O emprego de antagonistas do  Sendo uma doença crônica, o tratamento
2,7% no placebo(76). receptor endocanabinóide exibe a vanta- deve incluir uma abordagem de longo prazo.

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Diretrizes sbd 2007

Diabetes mellitus
tipo 2 no jovem

1. Introdução aumentando a rigidez dos vasos, demons-


trando que o DM2 de início precoce pode ser
O aumento da incidência do diabetes mais agressivo do ponto de vista cardiovascu-
mellitus (DM) entre crianças e adolescentes é lar do que em adultos(7, 8). As elevadas taxas
observado em diversas comunidades. Esforços de obesidade na infância e na adolescência
são empreendidos, em vários níveis, com o ob- estão relacionadas ao sedentarismo cres-
jetivo de se detectarem fatores responsáveis cente e à mudança nos hábitos alimentares,
pela eclosão da doença nessa faixa etária passí- freqüentemente com dietas hipercalóricas e
veis de correção ou intervenção. Paralelamen- hipergordurosas(9).
te ao número cada vez maior de casos, obser-
vam-se citações de aparecimento de diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) em jovens, inicialmente 2. Fisiopatologia
há duas décadas, num grupo homogêneo com
suscetibilidade à doença – índios americanos e O DM 2 clássico se caracteriza pela com-
canadenses –, e há dez anos envolvendo mino- binação de resistência à ação da insulina (RI)
rias étnicas, principalmente os americanos de e à incapacidade da célula beta em manter
origem hispânica, os afro-americanos e, pa- uma adequada secreção desse hormônio(10).
ralelamente, descrição do aumento em vinte Demonstra-se em pacientes jovens com DM2
vezes na incidência do DM2 na população de comprometimento tanto da sensibilidade in-
adolescentes japoneses. Mais recentemente sulínica como da função da célula beta, além
tem havido vários relatos da doença em jo- de aumento da produção da glicose hepática.
vens europeus(1). Atualmente acredita-se que o Em comparação com o grupo de adolescentes
DM2, até então considerado uma entidade rara obesos não-diabéticos, o prejuízo na função
nessa faixa etária, nos Estados Unidos já repre- da célula beta parece ser de maior magnitude
sente 8% a 45% dos novos casos de diabetes(2). relativamente à sensibilidade insulínica(11). A
No Brasil, entretanto, os estudos ainda relação de alguns fatores (genéticos, raciais,
são raros. Recentemente avaliamos um grupo puberdade, obesidade e peso ao nascimento)
de aproximadamente cem adolescentes com na expressão da RI é demonstrada pela pre-
antecedentes familiares para DM2 e outros sença de hiperinsulinemia em parentes de
fatores de risco para o desenvolvimento da primeiro grau, não-diabéticos, de pacientes
doença e não encontramos nenhum caso de com DM2 (fatores genéticos)(12); pela sensibi-
diabetes(3). lidade à insulina 30% menor em afro-america-
O aumento na prevalência da obesidade nos do que em caucasianos (fatores raciais)(13);
na adolescência registrado nos últimos anos pela idade média dos jovens ao diagnóstico
explicaria, em grande parte, o avanço do DM2 do DM2, de aproximadamente 13 anos, que
em populações jovens, assim como o desen- coincide com o período de RI relativa, em que
volvimento da síndrome metabólica, associa- há diminuição de aproximadamente 30% da
da a doenças cardiovasculares na maturida- ação da insulina (puberdade)(14); pela presen-
de(4-6). Estudos recentes em adolescentes DM2 ça de níveis aumentados de insulina de jejum
evidenciam o profundo efeito do diabetes e e resposta exagerada da insulina à glicose en-
da obesidade sobre complacência vascular, dovenosa (obesidade)(15); e pela presença de

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2007 Diretrizes sbd

baixo peso ao nascer, o que aumenta em sete ção cutânea de resistência à insulina que con- de 120mg/dl, para se afastar um possível efei-
vezes o risco de RI na vida adulta. Estudo efe- siste em hiperpigmentação de aspecto avelu- to glicotóxico sobre a célula beta.
tuado no Centro de Diabetes da Universidade dado com espessamento das regiões flexurais Assim, valores do peptídeo C no jejum
Federal de São Paulo (UNIFESP), em crianças do pescoço, axilas e região inguinal(19). maiores que 0,6ng/ml (0,2nmol/l) ou após
e adolescentes da Grande São Paulo, eviden- Desordens lipídicas, caracterizadas por sobrecarga com Sustacal® oral maior que
ciou elevação na resistência à ação da insulina aumento do colesterol total e do LDL-C, assim 1,5ng/ml (0,6nmol/l) demonstram reservas de
em portadores de excesso de peso com an- como dos triglicérides e da hipertensão arte- insulina significativas(22). Os auto-anticorpos
tecedentes familiares de diabetes do tipo 2, rial sistêmica, também ocorrem nas crianças positivos contra insulina, descarboxilase do áci-
sugerindo que já nessa faixa etária, como ob- com DM2 numa freqüência de 6% a 15%(20). do glutâmico (GAD) ou tirosina-fosfatase (IA2)
servado no adulto, a ação da insulina pode estão presentes em 85% a 98% pacientes com
ser dificultada pela obesidade(16), condição de DM1 de origem auto-imune. Já em obesos com
risco para o desenvolvimento do diabetes. O 4. Diagnóstico história sugestiva de DM2 que desenvolveram
antecedente familiar tem papel fundamental cetoacidose ao diagnóstico, a prevalência de
na ocorrência do DM2 nessa faixa etária. Os Na maioria dos pacientes, o diagnóstico auto-anticorpos (antiilhotas-ICA, anti-IA2 e
indivíduos afetados têm pelo menos um dos de DM2 poderá ser baseado na apresentação anti-GAD 65) é no máximo de 15%(23).
parentes de primeiro ou segundo grau afeta- clínica e no curso da doença. O diagnóstico de A freqüência de auto-anticorpos contra
dos, e 65% apresentam ao menos um familiar DM2 deve ser suspeito, sobretudo em pacien- células beta em crianças caucasianas saudá-
de primeiro grau com DM2(17). tes adolescentes, negros, obesos, muitas ve- veis é de 1% a 4%, de modo que a presença
zes sem queixas clínicas, com história familiar isolada de auto-anticorpos não é suficiente
positiva para a doença e apresentando hiper- para excluir o DM2 em jovens, ou afirmar o
3. Quadro clínico glicemia e/ou glicosúria em exame de rotina. diagnóstico de DM1.
Os indivíduos com maturity onset diabetes O diagnóstico de DM2 na infância deverá
A idade de maior incidência do DM2 no of the young (MODY) devem ser diferenciados ser feito levando-se em consideração critérios
jovem é próxima dos 13 anos, guardando do DM2 no jovem. No MODY, observa-se his- clínicos como idade e sexo do paciente, pre-
relação com o estádio III da classificação de tória familiar proeminente de DM, envolvendo sença de obesidade e história familiar positiva
Tanner, numa proporção de 2:1 nas meninas. três ou mais gerações consecutivas, o que é para DM2. Devido à alta miscigenação brasi-
As crianças com DM2 são geralmente assin- compatível com um padrão autossômico do- leira, não temos dados, até o momento, para
tomáticas ou oligossintomáticas por longos minante de transmissão hereditária. A forma considerar a cor como fator de risco.
períodos, sendo que 50% são referidos ao mais comum de apresentação é a hipergli- Após esses critérios, os casos duvidosos,
serviço especializado, devido à glicosúria ou cemia leve e assintomática em crianças ou principalmente aqueles com cetoacidose ini-
à hiperglicemia em exame de rotina. Trinta adolescentes não-obesos. Alguns pacientes cial, devem ser submetidos à pesquisa para
por cento dos pacientes apresentam poliúria, podem apresentar somente discretas hiper- avaliação da função da célula beta através
polidipsia leve e emagrecimento discreto. Al- glicemias de jejum durante anos, enquanto da dosagem do peptídeo C e da detecção de
gumas pacientes podem apresentar história outros exibem graus variáveis de intolerância marcadores do processo auto-imune a partir
de monilíase vaginal. à glicose por vários anos antes da eclosão do da pesquisa de auto-anticorpos antiilhota
Aproximadamente 33% dos pacientes diabetes. Estima-se que as variantes MODY (anti-GAD, anti-IA2, ICA e antiinsulina).
apresentam cetonúria no diagnóstico, e 5% correspondam a 1% a 5% de todas as formas Segundo o Consenso da Associação Ame-
a 25% podem evoluir para cetoacidose. Nes- de DM nos países industrializados(21). ricana de Diabetes (ADA), deverá submeter-se
ses casos, o diagnóstico diferencial com DM1 Num indivíduo com diabetes de início à triagem para DM2 na infância toda criança
pode ser realizado durante a história clínica ou abrupto, deve-se verificar a presença de obe- obesa (índice de massa corporal [IMC] maior
a evolução da doença, à medida que a necessi- sidade. É mais provável que o paciente com que o percentil 85 para idade e sexo, ou peso
dade diária de insulina diminui além do espe- início agudo, não-obeso e não-pertencente maior que 120% do ideal para estatura) que
rado no período de lua-de-mel habitual(18). a grupo étnico de risco seja diabético tipo 1. apresente dois ou mais dos fatores de risco a
A obesidade, conforme exposto, apresen- Quando ele for obeso, outros testes podem ser seguir: 1) história familiar positiva para DM2
ta-se de forma constante no DM2 do jovem. necessários, como a determinação do peptí- em parentes de primeiro ou segundo grau; 2)
Aproximadamente 70% a 90% dessas crianças deo C de jejum e, ocasionalmente, a dosagem grupo étnico de risco (índios americanos, afro-
são obesas, sendo que 38% apresentam obesi- de auto-anticorpos contra as células beta. Nos americanos, hispânicos, asiáticos/habitantes
dade mórbida. A obesidade e a história familiar jovens com DM2, geralmente os auto-anticor- de ilhas do pacífico); 3) sinais de RI ou con-
parecem ter efeito aditivo no risco de desenvol- pos não estão presentes, e os níveis de peptí- dições associadas à RI (acanthosis nigricans,
vimento da doença, uma vez que o impacto da deo C estão comumente normais ou elevados, hipertensão arterial, dislipidemia, síndrome
obesidade no risco do DM2 é maior em crianças apesar de não tão elevados como esperado dos ovários policísticos). A triagem deverá ser
com história familiar positiva para essa doença. para o grau de hiperglicemia. A dosagem do realizada, preferentemente, com a glicemia
A acanthosis nigricans (AN), presente em peptídeo C deve ser efetuada após a compen- de jejum, a cada dois anos, com início após os
quase 90% dessas crianças, é uma manifesta- sação clínica, com glicemia de jejum próxima dez anos de idade(18).

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Diretrizes sbd 2007

Os níveis para a glicemia de jejum, com à idade melhora a tolerância à glicose e a sen- pediátrico(26). Os efeitos colaterais encontra-
base nos critérios atualmente adotados para sibilidade insulínica, por diminuir a produção dos em até 25% dos jovens foram diarréia
o diagnóstico do DM2, são os mesmos para hepática de glicose. O exercício aumenta a e/ou dor abdominal no início do tratamento,
adultos ou crianças. sensibilidade periférica à insulina através da sendo reduzidos significantemente com o
Entretanto é interessante comunicar que diminuição da massa gorda. tempo e a diminuição das doses de metfor-
a classificação, em percentis, das glicemias de O sucesso do tratamento com dieta e mina. A acidose láctica é uma complicação
jejum obtidas em um grupo de 305 crianças exercício é atingido quando o paciente man- rara, porém grave, por isso a metformina é
e adolescentes normais da grande São Paulo tém um crescimento normal, com controle de contra-indicada a pacientes com diminuição
apenas 5% estão entre 106 e 108mg/dl(16). peso, glicemia de jejum próximo da normali- da função renal ou hepática e na presença de
dade (inferior a 120mg/dl) e uma hemoglobi- hipoxia ou infecção intensa.
na glicada próxima dos seus valores normais. As tiazolidinedionas, especialmente as
Quando as metas do tratamento não são
5. Tratamento atingidas apenas com as mudanças de estilo
rosiglitazonas, foram utilizadas recentemente
com sucesso em adolescentes obesos com
de vida, a terapia farmacológica deve ser in- DM1, diminuindo a RI e melhorando o contro-
As metas para o tratamento do DM2 no dicada. le metabólico(27). O medicamento atua melho-
jovem não diferem das propostas para o DM1, O tratamento medicamentoso do DM2 rando a sensibilidade insulínica periférica nos
como manter o jovem assintomático, prevenir em crianças e adolescentes é ainda alvo de
músculos e no tecido adiposo, agindo através
complicações agudas e crônicas da hiperglice- discussões. As condutas são baseadas, de
da ativação do receptor do receptor ativado
mia, tentando alcançar normoglicemia, sem maneira geral, na experiência obtida com o
pelo proliferador de peroxissomos (PPAR-
hipoglicemias freqüentes, e manter um ritmo tratamento de adultos e poucos trabalhos na
normal de crescimento e desenvolvimento, gama), e demonstra ser uma forte opção me-
faixa etária pediátrica.
além do controle do peso. Entretanto vários dicamentosa nos pacientes com DM2 jovens,
Como os adolescentes com DM2 são
são os desafios enfrentados no tratamento do assim como já o é nos adultos diabéticos. A
hiperinsulinêmicos, a primeira escolha me-
jovem com DM2. A natureza insidiosa da sín- insulina deverá ser utilizada em todos os ca-
dicamentosa recai sobre a metformina(24, 25).
drome, o atraso na procura pela assistência mé- A metformina age através da diminuição da sos com quadro clínico muito sintomático
dica e o reconhecimento tardio da doença pelo produção hepática de glicose, aumentando a nos quais houver, inicialmente, cetoacidose
pediatra, ainda pouco familiarizado com a do- sensibilidade do fígado à insulina e a captação e glicemias superiores a 300mg/dl. Após a
ença, estão entre os fatores considerados nesse de glicose no músculo, sem efeito direto nas caracterização do DM2 no jovem, a dose de
sentido. O adolescente, quando da eclosão da células beta pancreáticas. Esse medicamento insulina deve ser descontinuada progressiva-
doença, já possui um padrão de comportamen- tem a vantagem, sobre as sulfoniluréias, de mente à medida que o paciente permaneça
to estabelecido em relação à alimentação e à reduzir igualmente a hemoglobina glicada, euglicêmico, até a retirada completa, quando
atividade física. A resistência às mudanças de sem os riscos de hipoglicemia, e de contribuir então o paciente se manterá com a dieta e
hábitos, somada às características próprias da para a diminuição do peso ou, pelo menos, exercícios associados a metformina, se neces-
idade e, ainda, ao fato de esses indivíduos não para a sua manutenção. Além disso, favorece sário. É importante lembrar que recentemen-
se sentirem doentes o suficiente, concorre para a redução dos níveis de LDL-C e triglicérides e te foi demonstrado, numa população adulta
a baixa adesão ao tratamento. contribui para a normalização das alterações americana, que a intervenção na mudança
O ponto fundamental do tratamento é a ovulatórias em meninas com síndrome dos do estilo de vida (dieta associada aos exercí-
modificação do estilo de vida, incluindo mo- ovários policísticos. Em um estudo multicên- cios físicos) foi mais efetiva que o tratamento
dificações dietéticas e aumento da atividade trico, confirmaram-se a segurança e a efetivi- medicamentoso para reduzir a incidência de
física. A dieta com restrição calórica adequada dade da metformina no tratamento do DM2 diabetes(28).

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Diretrizes sbd 2007

Caracterização da
síndrome metabólica
associada ao diabetes
mellitus

1. Conceito e diagnóstico o que dificulta a comparação da prevalência


entre as diferentes populações (Tabela).
da síndrome metabólica Na análise de qual definição melhor pre-
diz o desenvolvimento de diabetes mellitus
O conceito de síndrome metabólica (SM) tipo 2 (DM2 ) e doença cardiovascular (DCV),
existe há mais de 80 anos, desde que, nos tem-se observado que a definição do NCEP-
anos de 1920, Kylin(1) descreveu a associação ATP III foi superior à da OMS no San Antonio
dos fatores de risco cardiovasculares: hiper- Study(9), enquanto a definição da OMS teve
tensão, hiperglicemia e gota. Já a associação melhor valor preditivo de DCV numa popula-
da obesidade do tipo andróide com as anor- ção masculina da Finlândia(10).
malidades metabólicas data de 1947(2). No No Hoorn Study(11) a definição do NCEP-ATP III
entanto, foi em 1988 que Reaven(3) descreveu foi associada a risco de DCV fatal duas vezes maior,
a síndrome X, quando associou a resistência ajustado para a idade, no homem e não-fatal na
insulínica a hiperglicemia, hipertensão, coles- mulher. Um risco menor foi encontrado para as
terol na lipoproteína de alta densidade (HDL), definições da OMS, do EGIR e da AACE.
colesterol baixo e triglicérides (TG) elevados. A definição do NCEP-ATP III é a recomen-
Entretanto, somente em 1998 houve uma dada pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e
definição da SM, de reconhecimento interna- Tratamento da Síndrome Metabólica(12).
cional, proposta pela Organização Mundial da
Saúde (OMS)(4).
Seguiram-se as definições do European
Group for the Study of Insulin Resistance 2. Importância da SM:
(EGIR), em 1999(5), do National Cholesterol
Education Program Adult Treatment prevenção de diabetes
Panel III (NCEP-ATP III), de 2001(6), da American mellitus e DCV
Association of Clinical Endocrinology (AACE),
de 2002(7), e a da Federação Internacional de A grande importância da SM no contex-
Diabetes (IDF), de 2004(8). to de saúde pública é a de identificar indiví-
Todas as definições incluem alterações duos em alto risco de desenvolver DM2(13) e
de tolerância à glicose e/ou resistência à in- DCV(14, 15), principalmente na criança(16, 17). O
sulina, obesidade (não incluída na definição aumento do número de pessoas com SM e
da AACE), hipertensão arterial (HA) e dislipi- o elevado risco de DM e DCV nos portadores
demia, diferindo em relação aos componen- de SM mostra a grande necessidade da iden-
tes essenciais, à combinação dos critérios e tificação da síndrome e da implementação
aos pontos de corte para cada componente, de estratégias de prevenção.

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2007 Diretrizes sbd

Tabela – Diferentes propostas para caracterização da síndrome metabólica


Característica OMS NCEP-ATP III AACE EGIR IDF
Hipertensão PA > 140/90 mmHg Uso de anti- PA > 130/85 mmHg PA > 140/90 mmHg PA > 130/85 mmHg
hipertensivos ou
> 130/85 mmHg
Dislipidemia TG > 150mg/dl ou TG > 150 mg/dl TG >150 mg/dl TG > 150mg/dl TG > 150mg/dl
HDL-C (mg/dl) HDL-C (mg/dl) HDL-C< 40 HDL-C (mg/dl)
M < 35 M < 40 M < 40
F < 39 F < 50 F < 50
Obesidade IMC 30kg/m2 e/ou RCQ Cintura > 102 cm (M) e Cintura > 80 (F) 94 (M) A circunferência
> 0,9 (M) e > 0,85 (M) > 88 cm (F) depende da etnia
Hiperglicemia DM2 ou intolerância à Glicemia de jejum Glicemia de jejum Glicemia de jejum Glicemia de jejum
glicose no TOTG > 110 mg/dl 110-125 mg/d l ou TOTG > 110mg/dl > 100mg/dl ou DM2
> 140 mg/dl
Outros Microalbuminúria Hiperinsulinemia
(excreção de albumina
em amostra noturna)
> 20mcg/min
Condições necessárias DM2 ou intolerância à 3 fatores Não estabelece 1+2 Obesidade abdominal +
ao diagnóstico glicose ou RI + 2 fatores 2 fatores
OMS: Organização Mundial da Saúde; NCEP-ATP III: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; AACE: American College of Clinical Endocrinology; EGIR:
European Group for the Study of Insulin Resistance; IDF: Federação Internacional de Diabetes; PA: Pressão arterial; TG: triglicérides; HDL-C: colesterol na lipoproteína de alta densi-
dade; IMC: índice de massa corporal; RCQ: relação cintura/quadril; DM2: diabetes mellitus tipo 2; TOTG: teste oral de tolerância a 75 g de glicose anidra e glicemia 2h após; (M): sexo
masculino; (F): sexo feminino.
Adaptado de Passarelli Jr. O. et al., 2004(12).

As alterações metabólicas da SM ocorrem lar foi, respectivamente, 2,96, 2,63, 2,27 e 1,8 populações da Finlândia e Suécia(20), na fai-
em um indivíduo mais freqüentemente do vezes maior na presença da SM na população xa etária de 35 a 70 anos, de acordo com os
que as probabilidades que se supõem de sua escandinava num seguimento de 6,9 anos(23). critérios da OMS, a prevalência de SM foi de
ocorrência(18, 19); portanto, a presença de qual- Em uma população jovem (< 45 anos) de 10% em mulheres e 15% em homens com
quer uma das condições deve implicar a pes- mulheres americanas com IAM não-fatal(24), tolerância à glicose normal; 42% das mulhe-
quisa diagnóstica das outras enfermidades. após ajuste pelo peso, a chance de apresen- res e 67% dos homens com intolerância à
Além disso, a redução do risco cardiovascular tar SM foi 4,7 vezes maior do que a do gru- glicose (de jejum ou pós-prandial ); e de 78%
pressupõe necessariamente a atuação global po-controle. A prevalência de SM (critérios das mulheres e 84% dos homens com DM2.
sobre todas essas condições patológicas. do NCEP-ATP III) foi de 58% em pacientes Na população com DM a presença de SM
Em muitos estudos a presença de SM com doença vascular periférica (DVP), 41% aumenta consideravelmente a prevalência
foi preditora de DCV. Em uma população nos com doença coronariana, 43% nos com de DCV. Quando se utilizaram os dados do
sem DM do estudo Diabetes Epidemiology: doença cerebrovascular e 47% nos pacien- NHANES III nos indivíduos com 50 anos ou
Collaborative Analysis of Diagnostic Crite- tes com aneurisma da aorta abdominal, em mais, a prevalência de DCV foi de 7,5% nos
ria in Europe (DECODE)(20) houve aumento amostra populacional da Holanda(25). pacientes com DM sem SM; 8,7% na popu-
de mortalidade (cardiovascular e por todas Vários estudos demonstram que a pre- lação sem critérios para SM ou DM; 13,9%
as causas) em pessoas com SM. No Verona sença de SM prediz o desenvolvimento de nos com SM, mas sem DM; e 19,2% naqueles
Diabetes Complications Study(21) o risco re- DM(26, 27). No San Antonio Heart Study(28), com as duas condições associadas(29).
lativo de eventos cardiovasculares variou entre 1.709 participantes não-diabéticos,
de dois a cinco em pessoas com SM. 195 desenvolveram DM em 7,5 anos. Nesse
Em 10.537 participantes do National mesmo período, 156 de 2.570 participantes
Health and Nutrition Examination Survey III apresentaram um evento cardiovascular. A
(NHANES III), aplicando os critérios do sensibilidade de predizer DM de acordo com
3. Resistência à insulina,
NCEP-ATP III(22), foi demonstrada uma asso- a presença de SM, segundo a definição do SM e DM
ciação entre a SM com infarto agudo do mio- NCEP-ATP III, foi de 66%, e para predizer um
cárdio (IAM) e com acidente vascular cerebral evento cardiovascular, de 67%. A resistência à insulina é a hipótese fisio-
(AVC). O risco de doença coronariana, IAM, A prevalência de SM aumenta de acor- patológica mais aceita como causa da SM(30), à
AVC e morte por qualquer causa cardiovascu- do com o grau de tolerância à glicose. Em semelhança do DM2. O excesso de ácidos gra-

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Diretrizes sbd 2007

xos circulantes derivados do tecido adiposo 4. Aspectos terapêuticos hiperglicemia e são efetivos no tratamento
visceral, no fígado, levará ao aumento na pro- do DM2 e da RI(42). A metformina aumenta a
dução de glicose, TG e lipoproteína de muito A possibilidade de se prevenir o desen- sensibilidade à insulina nos tecidos hepáti-
baixa densidade (VLDL), associando-se a re- volvimento de um dos componentes da SM cos e periféricos, tendo efeito predominante
dução no HDL-C e elevação na lipoproteína através de mudanças de hábitos de vida é do- na diminuição da neoglicogênese hepáti-
de baixa densidade (LDL), principalmente a cumentada no Diabetes Prevention Program ca, responsável pela glicemia de jejum. As
partícula pequena e densa. A sensibilidade à (DPP)(35), onde a adoção de dietas hipocalórica TZD(43) (rosiglitazona e pioglitazona) atuam
insulina no tecido muscular também é redu- e hipolipídica, associadas a um programa de em receptores nucleares do fator ativado de
zida pelo excesso de ácidos graxos, inibindo caminhadas de pelo menos 150min/semana, proliferação para peroxissomos gama (PPAR-
a captação de glicose e a via não-oxidativa durante um período de três anos, determinou gama), melhorando a sensibilidade à insuli-
do metabolismo da glicose. A hiperglicemia na, aumentando a diferenciação das células
uma redução de 58% no risco de progressão
e o excesso de ácidos graxos resultam em hi- precursoras em adipócitos no tecido adiposo
de intolerância à glicose para o DM. O efeito da
perinsulinemia, o que aumenta a reabsorção subcutâneo e reduzindo a liberação de ácidos
mudança de hábitos de vida foi observado em
de sódio e a atividade do sistema simpático. graxos e citocinas do tecido adiposo, o que é
ambos os sexos, em todos os grupos étnicos e
Há também produção de interleucinas (IL), de grande importância na RI.
faixas etárias, indicando a viabilidade de sua im-
fatores de crescimento e outras citocinas A terapêutica com sensibilizadores de
plantação em larga escala. O Finnish Diabetes
pelo tecido adiposo. Todo esse processo está insulina diminui a glicemia de jejum, a glicoe-
Prevention Study (FDPS) também sugere que
relacionado ao desenvolvimento de altera- moglobina, a pressão arterial, os ácidos graxos
indivíduos com SM têm menor chance de de-
ções da tolerância à glicose, HA, dislipidemia, livres circulantes, os TG e o LDL-C (metformina)
senvolver DM modificando o estilo de vida(36).
estados pró-inflamatório e pró-trombótico e
Estudos também demonstraram que a e/ou a oxidação de LDL (TZD), com pequeno
disfunção endotelial. Outro mecanismo de
metformina e a as tiazolidinedionas (TZD) aumento no HDL-C. Tem sido demonstrada
resistência à insulina também tem sido iden-
também reduzem o risco de DM2 em pessoas diminuição da excreção urinária de albumina
tificado.
com glicemia de jejum alterada ou tolerância com as TZD, independente do seu efeito hipo-
Estudos em pessoas obesas, com DM2
à glicose diminuída(35, 37). Tem sido demons- glicemiante. Os sensibilizadores de insulina têm
e idosos com resistência insulínica(31, 32) têm
trado que inibidores da enzima conversora efeitos favoráveis sobre o inibidor do ativador
demonstrado um defeito na fosforilação
oxidativa mitocondrial relacionado ao acú- da angiotensina (IECA) e os antagonistas do do plasminogênio (PAI-1) e a função endotelial,
mulo de TG e outras moléculas lipídicas no receptor da angiotensina II podem diminuir a contribuindo para a redução do risco cardiovas-
músculo. incidência de DM2(38). cular. A metformina contribui também para a
Num estudo prospectivo em índios ameri- A estratégia de tratamento para pessoas redução do peso corporal, o que se deve a uma
canos, a hiperinsulinemia e o índice de massa com DM2 já considera o controle intensivo de perda maior de tecido adiposo visceral.
corporal (IMC) foram as variáveis com maior glicemia, pressão arterial (PA), lípides e peso Em indivíduos com DM2 obesos, o United
capacidade de prever o desenvolvimento da para reduzir o risco de complicações micro e Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
SM em 4,1 anos(33). A obesidade visceral e, macrovasculares. Além das modificações de demonstrou que o uso da metformina dimi-
conseqüentemente, o aumento da circunfe- estilo de vida, e considerando-se a presença nuiu a mortalidade por todas as causas em
rência abdominal têm sido relacionados com de RI e obesidade, as estratégias terapêuticas 36% e o risco de infarto em 39%(44).
elevado risco metabólico. podem incluir o uso de medicamentos sensi- Quando se considera a importância da
No seguimento da coorte do Insulin bilizadores de insulina e, quando necessário, prevenção cardiovascular em um paciente
Resistance and Atherosclerosis Study (IRAS)(34) antiobesidade. com DM2 (considerado de alto risco) e SM,
observou-se que o aumento do perímetro As modificações de estilo de vida (perda vários ensaios clínicos têm demonstrado o
abdominal foi a variável com maior poder de de peso e atividade física) são efetivas no trata- benefício de outros fármacos como estatinas,
prever o desenvolvimento futuro da SM. O mento da RI e do DM2(39, 40) e constituem a pri- anti-hipertensivos e antiplaquetários, mesmo
DM2, a SM e a DCV apresentam fatores de ris- meira linha terapêutica para prevenir a DCV(41). em pacientes sem elevação de colesterol ou
co em comum, como obesidade e resistência Os sensibilizadores de insulina metformi- sem hipertensão e/ou sem manifestações clí-
à insulina. na e TZD estão indicados para tratamento da nicas de aterosclerose(45).

60
2007 Diretrizes sbd

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2007 Diretrizes sbd

Tratamento da
hiperglicemia pós-prandial
no diabetes mellitus
tipo 2

1. Introdução tado hiperglicêmico pós-prandial(10, 11). O tra-


tamento da hiperglicemia pós-prandial pode
A identificação da associação entre hi- prevenir o desenvolvimento precoce de micro
perglicemia pós-prandial e doenças cardio- e macrocomplicações do diabetes e retardar a
vasculares despertou interesse no estudo da progressão para o diabetes sintomático, que
fisiopatologia da glicemia pós-prandial, nos ocorre através da glicotoxicidade periférica e
mecanismos de aterogênese e no desenvolvi- na célula beta(12).
mento de novas opções terapêuticas(1).
Os níveis de glicemia pós-prandial nor-
malmente variam de 70 a 100 mg/dl, rara- 2. Homeostase da glicose
mente excedendo 140 mg/dl, e usualmente
retornam a níveis pré-prandiais após 2 a 3 A hiperglicemia pós-prandial resulta de
horas(2, 3). Níveis acima de 200 mg/dl pós-refei- excesso na produção e na ingestão de glicose
ção na presença de sintomas característicos associado a redução na captação periférica(13).
permitem o diagnóstico de diabetes, mesmo Em indivíduos com intolerância à glicose e
na ausência de glicemia de jejum alterada. diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre menor
O método mais utilizado para avaliação da captação de glicose pelos tecidos, portanto,
glicemia pós-prandial é o teste de avaliação maior incursão glicêmica no período pós-
da glicemia após 2 h de ingesta de uma so- prandial, o que é uma alteração bem preco-
brecarga de glicose (teste oral de tolerância à ce do DM2. É importante salientar que nessa
glicose [TOTG])(4, 5). fase precoce da doença podemos ter níveis
A relação entre as complicações micro- normais de glicemia de jejum(14).
vasculares crônicas, como retinopatia, nefro- Existe aumento fisiológico da glice-
patia e neuropatia, e o grau de controle meta- mia após a refeição com um incremento
bólico já está bem estabelecida em inúmeros que normalmente não ultrapassa valores
estudos clínicos e dados epidemiológicos(6). de 140mg/dl(15). Esse aumento depende da
Efeitos agudos da hiperglicemia que podem quantidade de glicose consumida e da pro-
potencialmente contribuir para o desenvolvi- dução endógena de glicose. Normalmente no
mento de complicações diabéticas incluem: período pós-prandial ocorre maior produção
aumento da taxa de filtração glomerular e do da insulina pelo pâncreas, a qual suprime a
fluxo sanguíneo renal, aumento do fluxo san- produção de glucagon e conseqüentemente
guíneo na retina e redução da condução ner- reduz a produção de glicose pelo fígado. Já foi
vosa sensitivo-motora(7-9). Já as complicações evidenciado que durante a infusão de glicose
macrovasculares do diabetes mellitus (DM) ou pós-sobrecarga de glicose ocorre secreção
têm mostrado relação mais forte com o es- bifásica de insulina caracterizada por um pico

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Diretrizes sbd 2007

inicial entre 5 e 7 minutos. Essa primeira secre- move um estado de lipotoxicidade. Inicia-se, cardiovascular(27-30). Está demonstrado que
ção tem duração de cerca de 10-15 minutos e assim, um ciclo vicioso com piora progressiva várias proteínas biologicamente ativas estão
é seguida por uma secreção prolongada em do estado hiperglicêmico(20). O processo de afetadas pela glicação. As funções que podem
menores níveis durante 4 horas, até serem glicação de proteínas que ocorre no diabetes, estar afetadas vão desde a acuidade visual e
atingidos níveis normais de glicemia. Em ní- mais representado pela hemoglobina glicada a integridade da membrana basal até a ati-
veis absolutos, aproximadamente 1% do con- (HbA1c), ocorre também no interior da célula vação plaquetária, a formação de coágulos e
teúdo da célula beta é secretado na primeira beta (nos grânulos de insulina), provocando a degradação de proteínas. Estudos in vitro
fase e 10% o são na segunda fase(16). A perda a secreção de insulina glicada que tem ativi- demonstraram que ações de fibroblastos e
da primeira fase da insulina pode levar a hi- dade biológica reduzida. Assim a glicotoxici- células endoteliais dependem da exposição a
perglicemia e hiperinsulinemia tardia, sendo dade na célula beta também contribui para a ambientes com elevados níveis de glicose. Es-
fator determinante para os níveis de glicemia resistência insulínica(21). sas ações incluem a diminuição da captação
pós-prandial(17). Existe significativa relação entre os níveis de glicose e o aumento da taxa de apoptose.
Após uma refeição existe também au- de glicemia pós-prandial e a HbA1c(12, 22, 23). Estudos in vivo demonstraram que a hipergli-
mento da captação de glicose pelos teci- No Third National Health and Examination cemia aguda resulta em síntese aumentada
dos muscular e adiposo(15). Essa resposta Survey (NHANES III) houve aumento da pre- de ânions superóxido e diminuição de óxido
metabólica depende de uma ação efetiva valência de hiperglicemia pós-prandial base- nítrico (ON)(31, 32). A falta de ON afeta os proces-
da insulina nos seus receptores e também ado no TOTG entre indivíduos com diabetes, sos de vasodilatação, com efeito deletério nos
contribui para a homeostase de lipídios e variando de 39% naqueles com controle óti- vasos. Esses achados podem explicar como a
aminoácidos. Outros hormônios gastroin- mo (HbA1c < 7%) para mais de 99% naqueles hiperglicemia aguda afeta a célula endotelial
testinais, ditos incretinas, como o inhibitory com controle regular (HbA1c 7%-7,9%) ou e as células da camada muscular lisa, que es-
gastric peptide (GIP), o glucagon-like peptide- pobre (HbA1c > 8%)(24). Em indivíduos com tão espessadas em relação direta com os ní-
1 (GLP-1) e o PYY 3-36, participam modu- diabetes relativamente bem controlado, os veis de HbA1c(31, 32).
lando o apetite, o esvaziamento gástrico, a níveis de glicemia pós-prandial contribuem Observa-se ainda aumento dos fatores de
produção de insulina e glucagon e, eventu- mais para elevação da HbA1c do que os ní- coagulação e dos marcadores séricos de hi-
almente, influenciando a captação de glico- veis de jejum(22). percoagulação e hipofibrinólise. Promovendo
se pelos tecidos. O efeito incretínico, que é o aumento do estado pró-trombótico manifes-
aumento da insulina em resposta à ingestão tado principalmente no período pós-prandial,
de alimentos, contribui com cerca de 30%- 3. Hiperglicemia pós- a hiperglicemia e a hiperlipidemia pós-pran-
60% da secreção insulínica pós-prandial. dial estão relacionadas com aumento das mo-
No DM2 existe discreta redução nos níveis prandial e doenças léculas de adesão, que regulam a adesão dos
pós-prandiais de GIP e importante redução cardiovasculares leucócitos ao endotélio(33,34).
do GLP-1, contribuindo para deficiência da A progressão da aterosclerose também
secreção de insulina(16, 18). Estudos epidemiológicos observacionais está associada a hiperlipidemia pós-prandial.
A resistência à insulina também é com- têm mostrado que a hiperglicemia pós-pran- Nesse processo ocorre deposição de resíduos
ponente importante na alteração da home- dial é um fator de risco independente para de lipoproteínas na parede arterial ou, indire-
ostase da glicose. A obesidade e o aumento doença cardiovascular (DCV). Entretanto, tamente, formação de partículas de lipoprote-
da gordura visceral contribuem para o estado na publicação inicial do United Kingdom ína de baixa densidade (LDL) pequenas e den-
de resistência insulínica que, aliado ao defei- Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) o sas e colesterol da subfração de lipoproteína
to produção pelas células beta pancreáticas tratamento da hiperglicemia não mostrou de alta densidade (HDL3-C)(35, 36). Em pacientes
(principalmente na primeira fase de secre- redução significativa no risco de eventos car- com DM2 a presença de resistência insulíni-
ção), deflagra o quadro de hiperglicemia(19). diovasculares(25). Quando todos os pacientes ca está associada a redução da lipoproteína
Dessa forma, a correção de todos os mecanis- em tratamento foram agrupados (UKPDS 35) lipase (LPL) e aumento subseqüente de lipo-
mos fisiopatológicos responsáveis pelo DM2, foi observado benefício significativo com a proteína de muito baixa densidade (VLDL).
sempre que possível, permitirá tratamento queda da HbA1c tanto na área microvascular Níveis elevados de VLDL competem com os
mais eficaz(16). quanto na macrovascular(26). Diversas linhas quilomícrons pela ação da LPL, resultando em
A hiperglicemia pós-prandial crônica pode de evidência sugerem que a hiperglicemia hiperlipidemia pós-prandial. Os níveis basais
levar ao estado de glicotoxicidade caracteriza- no estado pós-prandial pode estar envolvida de triglicérides podem sugerir a intensidade
do pela redução progressiva da função da cé- na fisiopatologia das complicações macrovas- do aumento pós-prandial lipídico. Vários estu-
lula beta provocada por redução da expressão culares. Estudos como o Hoorn, o Honolulu dos já mostraram a associação de níveis ele-
gênica da insulina, diminuição da pró-insulina Heart Study e o Diabetes Epidemiology: vados de lipoproteínas ricas em triglicérides
e depósito de material amilóide com aumen- Collaborative Analysis of Diagnostic criteria no estado pós-prandial e aterogênese(37). Por
to do processo de apoptose(20). Esse processo in Europe (DECODE) mostraram que a hi- fim, oscilações anormais da glicemia podem
ainda é exacerbado pela lipemia (triglicérides perglicemia de 2 horas após sobrecarga oral contribuir para estresse oxidativo, disfunção
e ácidos graxos livres) pós-prandial que pro- de glicose foi importante preditor de risco endotelial, aumento do intervalo QT no ele-

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trocardiograma, formação da placa de ate- duziram os níveis glicêmicos pós-prandiais mente dito. Os canais de potássio ATP-depen-
rosclerose e sua instabilidade, promovendo em alguns estudos(43). Se necessária, a perda dentes somente são funcionantes quando as
aterogênese acelerada associada a doença de peso deve ser objetivada, buscando-se o duas subunidades estão unidas. O receptor de
coronariana e ocorrência de morte prematura peso ideal ou pelo menos uma redução de sulfoniluréia está no espaço extracelular, e a
em pacientes com DM2(16, 38). 10% no peso corporal(44). A recomendação de potência das sulfoniluréias depende de sua
A prevenção da hiperglicemia tem de- uma dieta adequada inclui a ingestão de 45%- afinidade pelos receptores SUR. Elas, então,
monstrado ser efetiva nos quadros de doen- 65% do total de calorias ingeridas na forma de agem aumentando a secreção de insulina de-
ça coronariana aguda(39). No estudo Diabetes carboidratos, com um mínimo de 130 g/dia pendente da glicose, assim como a secreção
Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute para os adultos. A monitorização da ingesta basal de insulina(47).
Myocardial Infarction (DIGAMI) o controle ri- com a contagem de carboidratos pode ser Apesar de aumentarem a secreção de in-
goroso da glicemia nos pacientes no período uma boa forma de controle da dieta(45). sulina, as sulfoniluréias não corrigem a even-
imediatamente pós-infarto agudo do mio- No UKPDS a eficácia dessas medidas die- tual deficiência da primeira fase de secreção,
cárdio mostrou impacto significativo para o téticas foi questionada, uma vez que menos já que sua ligação ao receptor é lenta e pro-
desfecho cardiovascular. Nos três anos e meio de 15% dos pacientes recém-diagnosticados longada. Associam-se à melhora da hipergli-
após o curto período de intervenção, houve tiveram as metas de controle glicêmico atin- cemia pós-prandial tardia. Porém as sulfoni-
33% de morte no grupo tratado em compara- gidas pela aplicação de tais medidas(46). Nesse luréias de nova geração, como a gliclazida e a
ção com 44% das mortes ocorridas no grupo caso, quando as providências não-farmaco- glimepirida, mostraram alguns benefícios em
controle. O efeito pareceu mais aparente nos lógicas forem insuficientes a farmacoterapia relação à glibenclamida e à clorpropamida,
pacientes que previamente não receberam deve ser iniciada. Os medicamentos para con- principalmente em relação à menor meia-vida
tratamento com insulina ou tinham baixo ris- trole do diabetes podem ser divididos entre plasmática e ao menor risco de hipoglicemia.
co cardiovascular(39). os secretagogos, os sensibilizadores à ação da Em especial, a gliclazida mostrou indução da
O tratamento do DM2 tem mudado muito insulina, os que retardam a absorção dos mo- secreção de insulina de forma bifásica, com
ultimamente(7). As metas para controle glicê- nossacarídeos, os incretinomiméticos, além duração de cerca de 8 minutos após infusão
mico foram estabelecidas, a história natural da da insulinoterapia. Tendo como foco a hiper- com retorno dos níveis basais quando inter-
doença está mais bem compreendida e novas glicemia pós-prandial, as seguintes opções rompida a infusão(48). A maioria dos estudos
opções medicamentosas foram introduzidas terapêuticas podem ser utilizadas: mostrou eficácia dessas duas novas drogas na
no mercado farmacêutico. A Associação Ame-  sulfoniluréias; ação anti-hiperglicemiante semelhante à da
ricana de Diabetes (ADA) recomenda que os  meglitinidas; glibenclamida, porém não houve melhora da
níveis de HbA1c estejam inferiores a 7%, e  inibidores da alfaglicosidase; glicemia pós-prandial comparativamente(49,50).
outras entidades têm sugerido manter essas  sensibilizadores de insulina;
taxas dentro dos limites normais para pessoas  incretinomiméticos;
não-portadoras de diabetes(40). Os valores da  insulinas de ação rápida ou ultra-rápida. 4.1.2. Meglitinidas
glicemia também estão bem estabelecidos, e
as taxas de glicemia pré-refeição devem estar As meglitinidas são uma família de medi-
entre 80 e 120mg/dl, assim como os valores 4.1. Secretagogos de insulina camentos secretagogos de insulina. Essas me-
no estado pós-prandial devem ser inferiores a dicações se ligam a um sítio diferente daquele
140mg/dl(40). 4.1.1. Sulfoniluréias da sulfoniluréia, na subunidade SUR1 dos ca-
nais de potássio ATP-dependentes nas células
As sulfoniluréias têm sido utilizadas no beta(51). Dois medicamentos dessa classe estão
4. Tratamento da tratamento da hiperglicemia em pacientes disponíveis para uso em clínica: a repaglinida,
com DM2 há mais de 50 anos. Seu mecanismo derivada do ácido benzóico, e a nateglinida,
hiperglicemia de ação é complexo, e esses medicamentos derivada da fenilalanina. As características
pós-prandial aumentam tanto a secreção de insulina no básicas dessa classe de medicamentos na ca-
estado basal quanto no pós-estímulo alimen- pacidade de ligação aos receptores SUR1 são
A mudança no estilo de vida com introdu- tar(47). O mecanismo bioquímico de ação das o seu início rápido de ação e a alta capacidade
ção de dieta caloricamente adequada e com sulfoniluréias envolve a regulação dos canais de desligamento, fazendo com que essas dro-
baixo teor de carboidratos simples associada de potássio dependentes do trifosfato de gas tenham também uma ação mais curta do
a exercício físico já mostrou impacto impor- adenosina (ATP), localizados na membrana que as sulfoniluréias.
tante na prevenção do DM2 em pacientes plasmática das células beta. Os canais de po- Comparando as meglitinidas com as sul-
com intolerância à glicose, como mostraram tássio ATP-dependentes são constituídos por foniluréias podemos dizer que como as me-
os estudos Finnish e o Diabetes Prevention duas subunidades: uma, chamada SUR, con- glitinidas possuem ação mais curta devem ser
Program (DPP)(41, 42). A ingesta de alimentos tém o sítio ligante à sulfoniluréia (receptor) e administradas às refeições, pois aumentam
de baixo índice glicêmico e adição de fibras, regula a abertura ou o fechamento do canal; a secreção de insulina dependente da eleva-
como pectina e goma guar, nas refeições re- a segunda, chamada KIR, é o canal propria- ção da glicemia, permitindo melhor controle

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Diretrizes sbd 2007

da hiperglicemia no estado pós-prandial(51). 4.2. Inibidores da alfaglicosidase dose em intervalos de quatro a oito semanas
Como menos insulina é secretada após algu- até o máximo de 100 mg três vezes ao dia(54).
mas horas das refeições, haverá menor taxa de Os inibidores da alfaglicosidase agem
eventos hipoglicêmicos e, conseqüentemen- sobre as enzimas alfaglicosidase presentes
te, menor ganho de peso. O efeito na redução na borda em escova, as quais são responsá- 4.3. Sensibilizadores de insulina
da HbA1c é semelhante entre a repaglinida veis pela digestão dos carboidratos comple-
e as sulfoniluréias. A nateglinida tem efeito xos e convertem os dissacarídeos na forma 4.3.1. Biguanidas
mais discreto e, comparando-se as duas glini- absorvível de monossacarídeo(54). Também
das, a repaglinida tem ação mais prolongada, promovem efeito inibitório na alfa-amilase A metformina é uma biguanida e repre-
portanto apresenta melhor efeito na redução pancreática. O resultado final é a digestão e senta o antidiabético oral mais prescrito no
da glicemia de jejum e da HbA1c(52). a absorção por todo o intestino delgado, ao mundo. Age reduzindo a produção de glicose
O esquema posológico preconizado para invés de apenas no jejuno, com absorção mais pelo fígado e também melhora a sensibilida-
a repaglinida é de 0,5 a 4mg em cada refei- lenta da glicose provocando menor excursão de periférica à insulina. Apesar de o efeito des-
ção, embora a dose média seja de 1 a 2mg por glicêmica da resposta insulínica e reduzindo a crito mostrar melhora no controle da glicemia
refeição. A meia-vida do medicamento é de hiperinsulinemia. No Brasil a droga represen- geral e de jejum, sua ação no fígado contribui
1 hora. Metabolizado pelo fígado, não apre- tante desse grupo é a acarbose(54). indiretamente para a melhora da glicemia
senta metabólito ativo e é excretado princi- O principal estudo feito com a acarbose, pós-prandial(60, 61). Outra ação que diminuiria a
palmente por via fecal. A nateglinida deve ser o Study to Prevent Non-Insulin-Dependent excursão glicêmica pós-prandial seria a maior
administrada na dose de 60 a 120mg por re- Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM [estudo de oferta de glicose aos tecidos.
feição e seus metabólitos, também de origem prevenção do diabetes não insulino-depen- A metformina tem demonstrado efeitos
hepática, são fracos e eliminados principal- dente]), foi realizado com pacientes intole- cardiovasculares benéficos. Atua sobre os
mente por via renal. A desvantagem desses rantes à glicose. Os resultados demonstraram marcadores cardiovasculares não-clássicos
medicamentos, que é baseada exatamente redução de 36% no risco de progressão para com redução do PAI-1 e aumento da fibrinó-
no seu mecanismo de ação, é a necessidade o diabetes, além de 34% de diminuição do lise. No estudo UKPDS o tratamento com a
de várias administrações diárias, o que dificul- desenvolvimento dos casos de hipertensão e metformina mostrou redução de 39% no ris-
ta a adesão ao tratamento crônico. 49% dos eventos cardiovasculares(55, 56). co de infarto do miocárdio nos paciente com
Os candidatos ideais para a terapêutica A acarbose tem baixa potência como mo- sobrepeso, e ainda houve redução de 42% no
com secretagogos de insulina são pacientes noterapia comparada com as sulfoniluréias risco de morte relacionada com o diabetes(62).
com DM2 deficientes da secreção de insulina, e as biguanidas, reduz a HbA1c em cerca de Os efeitos adversos da metformina estão
mas que ainda apresentam função de célula 0,5% a 1%, entretanto pode ser útil quando associados aos sintomas gastrointestinais,
beta suficiente para que, quando estimulada a hiperglicemia pós-prandial é o problema como náusea, anorexia, desconforto e diarréia,
por um secretagogo, responda aumentando a principal. Também é indicada como terapia que geralmente são transitórios e melhoram
secreção de insulina para o controle metabó- adicional para aqueles pacientes que utilizam quando a droga é ingerida após a refeição e
lico adequado. A escolha de qual secretagogo outros hipoglicemiantes orais e mantêm a gli- iniciada em doses baixas. A complicação mais
utilizar é determinada por suas características cemia pós-prandial fora da meta(57, 58). grave é a acidose lática(63). A nova apresenta-
e pelo mecanismo fisiopatológico da doença Os efeitos adversos mais encontrados re- ção de liberação mais lenta mostrou melhora
no paciente em particular. As atividades an- sumem-se naqueles do trato gastrointestinal, dos sintomas gastrointestinais(64). A posologia
tidiabéticas intrínsecas dos medicamentos como flatulência, dor abdominal, diarréia. Es- é de um a quatro comprimidos ao dia, admi-
devem decidir sua escolha. Assim, a potência ses sintomas costumam melhorar com o uso nistrados à noite. Demais apresentações da
de secreção de insulina, a rapidez e a duração da medicação, principalmente se a titulação metformina consistem na variação de dose:
da ação, o modo de metabolização e os even- da droga ocorrer de forma gradual. Caso o 500mg, 850mg ou 1.000mg, em até três vezes
tuais eventos adversos são as características paciente apresente hipoglicemia e esteja em ao dia, com dose máxima de 2.550mg/dia. A
mais observadas na prescrição de um secre- uso da acarbose, não corrigir com a sacarose metformina promove redução de HbA1c em
tagogo para pacientes com DM2(53). (açúcar), pois ela tem absorção alterada pela 1,5% a 2%.
Essa classe de medicamentos está contra- acarbose; nesse caso está indicado o uso da
indicada a pacientes com diabetes mellitus glicose(59). Pode existir aumento da incidência
tipo 1 (DM1), gestação, pré, intra e pós-ope- de anemia por alteração na absorção de ferro. 4.3.2. Tiazolidinedionas
ratório de uma cirurgia grande, presença A acarbose está contra-indicada a pacientes
de infecção ou trauma, história de eventos com doenças intestinais como as inflamató- Agem reduzindo a resistência insulíni-
adversos às sulfoniluréias (não excluem as rias, as obstrutivas e a hérnia. ca em músculo esquelético, fígado e tecido
meglitinidas) e predisposição à ocorrência de A droga deve ser tomada junto com a pri- adiposo através da ação sobre receptores
hipoglicemias graves, como na insuficiência meira porção ingerida de alimento na refeição. do peroxisome proliferator-activated receptor
renal ou hepática. Iniciar com 25mg em cada refeição, titular a gamma (PPAR-γ). Assim ocorre modulação

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da transcrição de alguns genes relacionados le glicêmico do DM2 e reduzir tanto a glicemia a refeição e uma correção da dose de acordo
com a sensibilidade à insulina(65, 66). Esse grupo de jejum quanto a pós-prandial(69). A vantagem com a ingesta alimentar(72, 73). Dessa forma,
também mostrou efeito importante sobre o em relação ao exenatide é a necessidade de ocorre melhor controle da glicemia pós-pran-
aumento da fibrinólise, além de melhora da menor número de administrações (dose única dial com menor risco de hipoglicemia entre as
função endotelial. Diversos estudos mostra- diária) para a obtenção de sua eficácia tera- refeições. Já foi descrito benefício no estresse
ram a eficácia dessa medicação em promover pêutica. No momento encontra-se em fase III oxidativo e nos parâmetros da função endo-
bom controle glicêmico no DM2 como mono- de estudo e ainda não é comercializado. telial associado ao uso dos análogos de ação
terapia ou combinada a outros agentes, com curta(74-76).
redução significativa das glicemias pós-pran- Para pacientes em insulinoterapia plena
dial e de jejum(66). 4.4.3. Inibidores da enzima DPP-IV que não desejam ou têm dificuldades na ad-
As drogas pertencentes a esse grupo ministração de múltiplas aplicações de insu-
disponíveis no mercado são a rosiglitazona As gliptinas são substâncias que previnem lina, existem as formulações de pré-mistura
(comprimidos de 4 e 8mg até duas vezes a degradação do GLP-1 nativo, consistindo dos análogos de insulina, com 30% ou 25%
ao dia) e pioglitazona (15, 30 e 45mg, uma numa estratégia terapêutica para exacerbar a de insulina ultra-rápida misturada à de ação
vez ao dia). Elas têm capacidade de reduzir a ação do GLP-1 in vivo, através da inibição da lenta. O controle da glicemia pós-prandial
HbA1c em 0,7% a 1,8%. enzima DPP-IV, que o inativa(70). Em relação ao também se mostrou eficaz com essas prepa-
exenatide e ao liraglutide, exibem a vantagem rações(77).
de poder ser utilizadas por via oral, uma vez
4.4. Incretinomiméticos ao dia. A sitagliptina e a vildagliptina, ambas
em comprimidos de 100 mg, já estão sendo 4.5.2. Insulina inalável
4.4.1. Agonistas do GLP-1 comercializadas no Brasil.
Por aumentarem pouco a concentração Recentemente lançada, essa nova apre-
O agonista do receptor do GLP-1, exe- endógena de GLP-1, promovem menor ple- sentação de insulina é absorvida pelos alvé-
natide, aumenta a secreção do GLP-1 pós- nitude gástrica, com redução dos efeitos de olos pulmonares de forma rápida, porém tem
prandial e promove ações como aumento da náusea e vômitos provocados pelos agonis- tempo de ação mais longo que os análogos de
secreção insulínica, supressão pós-prandial tas do GLP-1. Por outro lado, o efeito sobre a insulina ultra-rápida(78, 79). A maior vantagem
do glucagon, retardo do esvaziamento gástri- perda de peso é mais modesto. Têm demons- é não necessitar da injeção subcutânea. Em
co, redução da ingesta calórica, dessa forma trado eficácia clínica em reduzir a excursão da estudos, promoveu melhor controle da gli-
reduzindo a oferta de glicose à circulação glicemia pós-prandial através da melhora da cemia pós-prandial que a insulina regular(78).
sanguínea e aumentando a supressão da pro- função na célula beta com aumento da secre- Sua inalação pré-refeição melhora a glicemia
dução endógena de glicose(67). Mostrou efi- ção de insulina pós-prandial e pela supressão pós-prandial em portadores de DM2 que não
cácia em reduzir as glicemias de jejum e pós- da secreção de glucagon(71). alcançaram bom controle com os hipoglice-
prandial. Pode ser utilizado em combinação miantes orais(79).
com sulfoniluréias e/ou metformina(68). Está
apresentado na forma de injeção subcutânea 4.5. Insulinoterapia no controle da
(caneta de aplicação), sendo orientado o uso glicemia pós-prandial 5. Conclusão
em duas administrações diárias. Os eventos
gastrointestinais, sobretudo náuseas, estão 4.5.1. Análogos de insulina de ação curta O tratamento da hiperglicemia pós-pran-
entre os efeitos colaterais mais freqüentes, dial como discutido neste capítulo tornou-se
porém podem responder à titulação progres- Os análogos de insulina de curta duração, meta importante para a terapêutica do DM2 e
siva, iniciada com metade da dose plena. Uma as insulinas asparte e lispro, têm-se mostra- a prevenção das complicações, principalmen-
importante vantagem desse tratamento é a do uma alternativa no controle da glicemia te as macrovasculares. Dispomos atualmente
demonstração de significativa perda de peso, pós-prandial por possuírem a propriedade de de diversas drogas que previnem diretamen-
mantida em observações a longo prazo. mimetizar a primeira fase de secreção insulí- te a hiperglicemia pós-prandial, como os
nica quando esta encontra-se prejudicada. inibidores da alfaglicosidase, as glinidas, os
O rápido e curto pico de ação, cerca de 15 a análogos de insulina de ação ultra-rápida e
4.4.2. Análogos do GLP-1 60 minutos pós-injeção, quando comparado a insulina inalável, assim como aqueles que
com o da insulina regular humana promove indiretamente melhoram o controle glicê-
O liraglutide é um análogo do GLP-1 supressão mais adequada da produção hepá- mico de forma global, com repercussões na
que tem a propriedade de ser mais resisten- tica de glicose e melhor captação de glicose glicemia pós-prandial, como as sulfoniluréias
te à ação da enzima dipeptidil peptidase IV pelos tecidos periféricos. Devido ao rápido (sobretudos as mais modernas), os sensibili-
(DPP-IV, que degrada o GLP-1) e, em ensaios início de ação, 10 a 15 minutos, essas insulinas zadores de insulina, os agonistas do GLP-1 e
clínicos, também mostrou melhorar o contro- permitem a administração exatamente após os inibidores da enzima DPP-IV.

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69
Diretrizes sbd 2007

Uso da insulina no
tratamento do diabetes
mellitus tipo 1

1. Introdução mel) e deve ser instituída assim que for feito o


diagnóstico.
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma O clássico estudo Diabetes Control and
doença crônica caracterizada pela destruição Complications Trial (DCCT) mostrou que o
parcial ou total das células beta das ilhotas de tratamento intensivo do DM1, com três ou
Langerhans pancreáticas, que resulta na in- mais doses de insulina de ações diferentes, é
capacidade progressiva de produzir insulina. eficaz em diminuir a freqüência de complica-
Esse processo pode levar meses ou anos, mas ções crônicas do DM, pois causou diminuição
só aparece clinicamente quando após a des- de 76% nos casos de retinopatia, 60% nos de
truição de pelo menos 80% da massa de ilho- neuropatia e 39% nos de nefropatia naqueles
tas. Inúmeros fatores genéticos e ambientais pacientes tratados intensivamente em rela-
contribuem para a ativação imunológica que ção aos tratados convencionalmente(1). Acre-
desencadeia esse processo destrutivo. O indiví- dita-se que essa diferença no aparecimento
duo que apresenta determinada genotipagem das complicações crônicas microangiopáticas
de antígenos leucocitários humanos (HLA) do DM foi tenha sido causada por melhor con-
– HLA-DRw 3 e DRw 4 – e pelo menos dois an- trole metabólico, já que a hemoglobina glica-
ticorpos específicos (anti-GAD e anti-IA2) tem da daqueles pacientes foi estatisticamente
fortes evidências de já estar no período pré-clí- menor no grupo tratado intensivamente
nico da doença, praticamente assintomático e (8,05%) do que no tratado convencionalmen-
te (9,76%).
de duração indeterminada. No período clínico,
No término do DCCT, sugeriu-se que to-
os sinais e sintomas que antes eram pratica-
dos os sujeitos continuassem em um outro es-
mente ausentes ou intermitentes se manifes-
tudo, denominado Epidemiology of Diabetes
tam de maneira constante. São eles poliúria,
Interventions and Complications (EDIC), no
polidipsia, polifagia, astenia e perda de peso.
qual foi oferecido tratamento intensivo a to-
O período de tempo para a determinação da
dos. No subgrupo específico de adolescentes
doença normalmente oscila de uma a seis se-
(13 a 17 anos), o grau de controle metabóli-
manas, a contar do início dos sintomas.
co não variou estatisticamente, comparando
Em pacientes com sinais e sintomas ca-
aqueles que foram tratados já intensivamente
racterísticos, o diagnóstico é simples e con-
no DCCT e os que receberam tratamento con-
firmado através de glicemia plasmática acima
vencional naquele estudo (8,38% vs. 8,45%).
de 200 mg%, em qualquer hora do dia, ou gli-
O grupo já tratado intensivamente há mais
cemia de jejum igual ou superior a 126 mg%.
tempo (desde o início do DCCT) permanecia
com menor freqüência na progressão de re-
tinopatia e nefropatia diabéticas, sugerindo
2. Tratamento insulínico que as tentativas de alcançar melhor controle
glicêmico deveriam começar precocemente
A insulina é sempre necessária no trata- no curso do DM1(2). Esses dois estudos suge-
mento do DM1 (atenção para casos de lua-de- rem um nível de evidência 1, com grau de

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2007 Diretrizes sbd

recomendação A, para o tratamento intensivo sive com possibilidade de usar doses de 0,5 no tecido subcutâneo, garantindo a rápida
com insulina no DM1. unidade de insulina. Isso torna-se útil para as absorção(11). Recente revisão baseada em evi-
Entretanto a limitação no alcance do insulinas ultra-rápidas existentes atualmente, dências avaliou o uso da insulina asparte em
controle glicêmico ideal em DM1, excluídos já que permite dosagens bem individualiza- pacientes diabéticos e demonstrou o melhor
fatores como falta de adesão ao tratamento das, específicas para cada momento do dia. controle glicêmico, sem aumento do risco de
e fraco suporte familiar, permanece sendo a O tratamento intensivo clássico é o hipoglicemia e com maior flexibilidade na
hipoglicemia. Diversos estudos têm demons- que utiliza duas doses de neutral protamine administração, quando comparando-a com
trado que a hipoglicemia noturna assinto- Hagedorn (NPH) (antes do café da manhã e a insulina regular humana(12). Diversos outros
mática é achado comum em pacientes com antes de dormir), com três doses de insulina estudos têm favorecido as insulinas de ação
DM1, sendo sua prevalência de até 70% em regular (antes do café da manhã, do almoço e ultra-rápida em relação à regular, mostrando
crianças e 50% em(3, 4) hipoglicemias silen- do jantar). Entretanto, com o surgimento das nível de evidência 1, com grau de recomenda-
ciosas mais duradoura a noite X dia ( MAIA E insulinas ultra-rápidas (lispro e asparte) pode- ção A. Quando se compararam diretamente
ARAUJO ABEM JPED E DIABETES Research). se, com vantagens, substituir a insulina regu- as insulinas lispro e asparte observou-se que
No DCCT, no qual foram usadas tanto insulina lar por esses análogos. Além disso, com um ambas são igualmente eficazes no controle
regular como de ação rápida, os pacientes em instrumento chamado contagem de carboi- das excursões glicêmicas pós-prandiais(13). A
tratamento intensivo mostraram freqüência dratos, pode-se permitir que o paciente com insulina glusilina, ainda não comercializada
de hipoglicemia intensa três vezes superior DM tenha uma vida um pouco mais liberada no Brasil, é outro análogo de insulina de ação
à daqueles em tratamento convencional. No no que diz respeito à alimentação, desde que ultra-rápida obtido pela troca de asparaginase
grupo dos adolescentes, mesmo com níveis saiba utilizar corretamente esse poderoso au- por lisina na posição 3 da cadeia beta e de lisi-
maiores de hemoglobina glicada, o risco de xiliar no tratamento. na por ácido glutâmico na posição 29 da mes-
hipoglicemia intensa foi substancialmente Antes do advento dos análogos de insu- ma cadeia(7, 14). Até o momento existem pou-
maior que nos adultos (86 vs. 56 eventos/cem lina com ação ultra-rápida, as hipoglicemias cos estudos com a glusilina, que, entretanto,
pacientes/ano). ocorriam em maior número, e isso certamen- parece ser semelhante à lispro e à asparte em
Em um estudo recente, com uso do sensor te contribuiu para um certo receio por parte eficácia e eventos hipoglicêmicos(15, 16). Uma
de glicose por três dias (sistema de monitora- dos pais, e mesmo dos profissionais de saú- indicação para a utilização de análogos da
ção contínua de glicose [CGMS]), cujo desfecho de, em implementar o tratamento intensivo. insulina de ação curta são os pacientes que
era hipoglicemia (< 60 mg% por mais de 15 mi- Os análogos de insulina de ação ultra-rápida apresentam tendência a ter hipoglicemia nos
nutos), foi encontrada freqüência de hipoglice- foram obtidos através de técnicas de DNA re- períodos pós-prandiais tardios e noturnos(14).
mia de 10,1%, mais prevalente à noite (18,8% combinante, com o objetivo de tornar o perfil Um aspecto a ser considerado quando
vs. 4,4%) e com duração prolongada dos epi- dessas novas insulinas mais fisiológico na se utiliza insulina regular é que ela demora
sódios noturnos (média de 3,3 horas) em ge- melhora do controle glicêmico(7). Atualmente em torno de 30 minutos para começar a agir,
ral assintomáticos (91%)(5). Um dos receios na estão comercialmente disponíveis dois análo- mas os pacientes tendem a aplicá-la na hora
implementação do tratamento intensivo é de gos de insulina de ação ultra-rápida: a lispro da refeição. Isso contribui para hiperglicemias
que os episódios de hipoglicemia possam ter e a asparte. A insulina lispro apresenta uma pós-prandiais e hipoglicemias no período
repercussão nas funções cognitivas do pacien- inversão nas posições dos aminoácidos lisina entre as refeições, pois a regular atingirá seu
te. Em um estudo prospectivo com sete anos (B29) e prolina (B28) da cadeia beta da insu- pico no horário em que a alimentação já foi
de duração foi demonstrado que crianças que lina, o que lhe confere absorção mais rápida metabolizada. Bolli demonstrou que quando
haviam iniciado o DM antes dos 5 anos de ida- para a circulação(8, 9). Uma metanálise que ava- a insulina regular é utilizada cinco minutos
de tinham escore significativamente inferior ao liou oito estudos randomizados, com 2.576 antes das refeições, a hemoglobina glicada
normal em habilidades motoras finas e tarefas pacientes diabéticos tipo 1 adultos, compa- é superior à encontrada quando esta mesma
de atenção contínua três e sete anos após o rando insulina regular com insulina lispro, e insulina é aplicada 10 a 40 minutos antes das
diagnóstico. Isso só ocorreu no grupo que teve cujo desfecho principal era a freqüência de refeições(17). O mesmo autor foi responsável
hipoglicemias intensas, com convulsão, suge- hipoglicemias intensas (coma ou necessidade por demonstrar que a insulina NPH, quando
rindo que episódios hipoglicêmicos de menor de glucagon endovenoso [EV]), mostrou fre- utilizada três ou quatro vezes ao dia, permi-
intensidade não teriam repercussão nas fun- qüência significativamente menor desse pro- te atingir melhor controle metabólico do
ções cognitivas, mas também alertando para o blema nos indivíduos diabéticos que usaram que quando usada uma ou duas vezes. Por
risco das hipoglicemias intensas em faixa etária lispro(10). Na insulina asparte, um aminoácido isso, e principalmente em adolescentes que
precoce(6). prolina é substituído pelo ácido aspártico car- apresentem dificuldade em conseguir bom
O tratamento intensivo pode ser feito regado negativamente na posição 28 da ca- controle, sugere-se que a insulina NPH seja
com múltiplas doses de insulina, com seringa, deia beta, produzindo repulsão elétrica entre aplicada antes do café da manhã, do almoço,
caneta ou bomba de insulina. O tratamento as moléculas de insulina e reduzindo sua ten- do jantar e antes de dormir (B). Além disso, se
com múltiplas doses de insulina tornou-se dência à auto-associação; em frascos ou car- utilizarmos insulina lispro ou asparte em vez
bastante prático após o surgimento das cane- tuchos está na forma de hexâmeros, mas com de regular, o nível de hemoglobina glicada
tas, hoje existentes em vários modelos, inclu- rápida dissociação em dímeros e monômeros atingido será mais baixo(12, 18).

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Diretrizes sbd 2007

Os análogos de insulina de ação prolonga- diurna ou noturna com a insulina detemir(34). lação de uma única dose de insulina através
da, glargina e determir, também foram obtidos Ao se avaliar a farmacodinâmica, a insulina de- desse sistema, cerca de 40% da dose alcança
por técnica de DNA recombinante. Os estu- temir têm mostrado ação mais previsível na di- os pulmões e 10% dela estará biodisponível.
dos têm demonstrado menor freqüência de minuição da glicemia que outras preparações O intervalo entre a administração da insulina
hipoglicemia com esses análogos em relação de insulinas basais(25). e o início da atividade redutora da glicose é
à insulina NPH, o que seria explicado pela au- A bomba de insulina parece ser hoje o de 10 a 20 minutos, tempo menor quando
sência (ou diminuição) de pico dessas insulinas padrão-ouro no tratamento intensivo do comparado aos análogos de ação ultra-rápi-
(B)(19-28). A insulina glargina é obtida a partir da DM1, mas necessita de acompanhamento por da, porém sua duração de ação está entre a
substituição de uma asparagina pela glicina na equipe habilitada(35-37). As bombas atualmente da insulina regular humana e a dos análogos
posição 21 da cadeia A, enquanto dois resídu- disponíveis no Brasil têm funcionamentos, ta- de ação ultra-rápida(40). Os estudos demons-
os de arginina são adicionados à posição 30 da manhos e pesos muito semelhantes e diferem tram que a administração de insulina inalável
cadeia B. O fabricante recomenda que a insu- na aparência externa e na forma da utilização é eficiente, bem tolerada a bem aceita pelos
lina glargina seja utilizada após os 6 anos de dos botões. A bomba infunde insulina de um pacientes com DM1, permitindo controle me-
idade, em dose única (antes do café da manhã reservatório através de um cateter inserido tabólico comparável ao obtido com a insulina
ou antes de dormir), em casos que apresentam por meio de uma pequena agulha no subcu- administrada pela via subcutânea, sendo que
hipoglicemia freqüente, desejo de mudar ou tâneo(38). A insulina regular e os análogos de os pacientes que receberam insulina inalá-
vontade de diminuir o número de aplicações ação ultra-rápida de insulina (lispro e asparte) vel obtiveram melhor resposta na glicemia
de NPH. O horário da administração da insuli- podem ser utilizados para infusão pela bom- de jejum(41, 42). Dessa forma, concluímos que
na glargina não tem se mostrado clinicamente ba, sem necessidade de diluição(38). Mais re- indivíduos adultos portadores de diabetes
significativo, podendo ser individualizado(29, 30). centemente tem sido demonstrado que o tra- tipo 1 com dificuldade em atingir o controle
A insulina detemir tem duração de ação de tamento com bomba de infusão de insulina glicêmico por supressão de uma ou mais apli-
aproximadamente 20 horas, com declínio do mostra vantagens na utilização dos análogos cações de insulina rápida antes das refeições,
seu efeito após 10-12 horas; estudos têm de- pelo menor tempo de ação, pico de ação mais devido ao pânico de agulhas, podem se bene-
monstrado que a administração de insulina precoce, absorção mais previsível e menor ficiar da insulina inalável para atingir a meta
detemir em duas doses ao dia, como parte de risco de obstrução do cateter pela formação de hemoglobina glicada(14).
uma terapia basal/bolo mantém o controle gli- de cristais de insulina, quando comparado Tratamento intensivo é igual a monitori-
cêmico na maioria dos adultos com DM1(31-33). ao uso de insulina regular(38, 39). Os resultados zação intensiva. É necessário fazer no mínimo
Um estudo recentemtente publicado com- no controle glicêmico durante a terapia com três testes de verificação da glicemia capilar
parou o uso de insulina detemir em duas infusão subcutânea contínua de insulina são ao dia(16). Para que isso seja de fato realizado
doses diárias com o da insulina glargina em melhores que os obtidos com múltiplas inje- pelos pacientes, é imprescindível que o insu-
dose única ao dia em pacientes com diabe- ções diárias de insulina(39). mo lhes seja distribuído gratuitamente pelo
tes tipo 1, ambos os esquemas associados à Mais recente, o sistema de inalação de poder público. O preconizado pela Sociedade
insulina asparte, e demonstrou que essas in- insulina já está disponível no Brasil. Consiste Brasileira de Diabetes (SBD) é que o estado (ou
sulinas foram igualmente eficazes no controle num inalador que libera uma formulação de o município) forneça cem tiras reagentes por
glicêmico, com risco global de hipoglicemia insulina modificada por técnica de DNA re- mês a todo paciente com DM1 para que ele
comparável, porém com menos hipoglicemia combinante, na forma de pó seco. Após a ina- possa implementar realmente o tratamento.

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73
Diretrizes sbd 2007

Tratamento de crianças
e adolescentes com
diabetes mellitus tipo 1

1. Introdução Cerca de 30% a 50% dos pacientes com


DM1 fazem a apresentação do quadro em
Por muito tempo achou-se que as com- cetoacidose diabética (CAD) (D)(4), uma con-
plicações do diabetes mellitus (DM) fossem dição clínica de grave desarranjo metabólico
determinadas geneticamente, sem relação que deve ser tratada em ambiente hospitalar.
com o tipo e a qualidade do controle metabó- Neste trabalho não entraremos no tratamen-
lico instituído. Apenas há pouco mais de uma to da CAD (abordada em outro Consenso da
década, quando os resultados do Diabetes Sociedade Brasileira de Diabetes [SBD]), mas
Control and Complications Trial (DCCT) vieram no tratamento do paciente já estabilizado.
a público, entendeu-se que grande parte das Um primeiro aspecto a ser discutido é se
complicações do paciente diabético devia-se o paciente que é diagnosticado como diabé-
a um mau controle metabólico (A)(1, 2). Além tico tipo 1 deve ser tratado em casa ou no
disso, num estudo pós-DCCT, verificou-se que hospital. A resposta a essa pergunta depende
os benefícios de um controle glicêmico mais da gravidade do quadro inicial (excluindo-se,
estrito se mantinham por mais tempo, esta- como já foi mencionado acima, a CAD, cuja
belecendo definitivamente a necessidade de gravidade recomenda sempre um tratamen-
se controlar, da melhor forma possível, desde to hospitalar), das possibilidades materiais de
o diagnóstico, os parâmetros glicêmicos de um tratamento domiciliar, do grau de com-
todo paciente diabético (A)(3). preensão por parte dos familiares e da facili-
O manuseio do paciente diabético pediá- dade de contato com a equipe médica. Uma
trico é diferente do que usualmente se faz em vez que se tenha condição de tratar o paciente
adultos, mesmo para um mesmo grau de in- em casa, várias são as vantagens: redução de
sulinopenia. O crescimento físico e a matura- reinternações, melhor controle glicêmico, mais
ção nessa fase da vida tendem a modificar as bem-estar e conforto para o paciente (D)(6). É
respostas fisiopatológicas do diabetes, bem evidente que, para implementar-se um trata-
como seu tratamento (D)(4). mento domiciliar, um estreito e fácil contato
Como o DM tipo 1 (DM1) caracteriza-se com a equipe de saúde é essencial. Os que ad-
por insuficiente produção de insulina, o tra- vogam a internação (e em alguns serviços ela
tamento medicamentoso depende da reposi- se prolonga por até três semanas) defendem
ção desse hormônio, utilizando-se esquemas que um período de treinamento intensivo do
e preparações variadas e estabelecendo-se paciente e de seus familiares ajuda muito no
alvos glicêmicos pré e pós-prandiais para se- controle posterior da doença. No Reino Uni-
rem atingidos. do, 96% das crianças diagnosticadas em 1988
Ao lado disso, planejamento alimentar e foram internadas (B)(7), contrastando com a
programas de atividade física regular e edu- experiência de Cardiff, em que uma equipe
cacional completam o elenco do tratamento, composta de um endocrinologista pediátrico,
sendo, para tal, imprescindível uma coopera- duas enfermeiras especializadas em diabetes,
ção muito estreita do trio equipe médica/fa- um nutricionista pediátrico e um psicólogo
miliares/paciente (D)(5). clínico cobria uma área de 250 milhas quadra-

74
2007 Diretrizes sbd

das, com uma população de 128 mil crianças e As bases do tratamento do DM repousam do DM. Nesse programa, as glicemias pós-
adolescentes (menores de 18 anos de idade). na tentativa de normalização do perfil meta- prandiais não deveriam exceder 180mg/dl, a
Os pacientes que não estavam em CAD come- bólico (através do uso de insulina no DM1), glicemia de jejum deveria estar em faixa de
çavam um esquema de duas aplicações diá- no estímulo à atividade física regular e numa normalidade (80-120mg/dl) e as demais gli-
rias de insulina, com o suporte da enfermeira orientação alimentar que faça frente aos arti- cemias pré-prandiais não deveriam exceder
especializada em diabetes. Um programa de ficialismos da administração de insulina exó- 140mg/dl. O trabalho envolveu pacientes
educação era ministrado, com visitas diárias gena. Refiro-me a artificialismos porque, por maiores de 13 anos de idade e, como poderia
da enfermagem. A orientação alimentar era melhores que sejam as insulinas disponíveis se esperar, houve uma triplicação no número
dada pelo nutricionista e havia facilidade de (e hoje dispomos de preparações de insulina de eventos hipoglicêmicos (A)(1, 2). No entan-
comunicação entre o paciente e/ou familiares de altíssima qualidade), incorremos em vários to não se podem negar os efeitos benéficos
e os membros da equipe (D)(6). equívocos ao tratar pacientes diabéticos com nas complicações do DM, particularmente as
reposição insulínica: o primeiro deles é o local oculares, mostrando claramente que são de-
de administração, periférico em relação ao fí- pendentes do nível de controle glicêmico que
2. Estratégias de gado, que faz com que a insulinemia sérica se obtém no tratamento.
seja atingida antes da insulinização hepática Em relação aos pacientes pediátricos dia-
tratamento do diabetes (não nos esqueçamos de que a insulina libe- béticos tipo 1 devemos ter em mente o bom
mellitus rada pelo pâncreas atinge o fígado em altas controle glicêmico vs. incidência de hipogli-
concentrações, insulinizando-o efetivamen- cemias. A criança, dependendo de sua idade,
Quando nos vemos diante de uma doença te e bloqueando sua produção glicêmica). pode apresentar variações importantes no
crônica como o DM e nos propomos a tratar o Além disso, ao invés de, como no indivíduo seu esquema alimentar, o que impõe dificul-
paciente por longo período de tempo, deve- não-diabético, a insulina ser liberada após dades adicionais para o ajuste adequado da
mos ter em mente uma estratégia, um plano a ingesta alimentar, no paciente diabético dose e do esquema de insulina, e podemos
de ação que deverá ser posto em prática e mo- programamos sua insulinização na suposição dizer que cada paciente terá um esquema
dificado sempre que evidências clínicas e/ou de que ele fará todas as suas refeições. Isso próprio de dose e de intervalo de administra-
laboratoriais o impuserem. Em primeiro lugar, se complica especialmente na criança, que ção de insulina, mas não devemos perder de
o tratamento deverá impedir que ocorram freqüentemente recusa o alimento e corre o vista a importância de perseguirmos um bom
descompensações agudas do tipo cetoacidose risco de hipoglicemias sérias. Os adolescen- controle, sob pena de termos um paciente de
diabética (característica, mas não exclusiva, do tes, que tipicamente apresentam esquemas pouca idade já sofrendo os temíveis efeitos
DM1). Ao lado disso, deveremos permitir que alimentares que fogem da rotina, também colaterais, particularmente microangiopáti-
nossos pacientes levem uma vida a mais pró- ficam sob risco de hipoglicemias graves se cos, do DM. A família e o próprio paciente, de-
xima possível à de uma pessoa não-diabética, não fizerem suas refeições em horários ade- pendendo de sua idade, devem estar cientes
sem correr riscos de descompensações. quados e se não tiverem grande motivação do que é uma hipoglicemia, quais seus sinais
Se esses objetivos forem atingidos, esta- e conhecimento para cientificar-se dos riscos e sintomas e como tratá-la eficientemente e
remos apenas iniciando a nossa estratégia de que tal comportamento pode acarretar. Os sem perda de tempo (glicose, glucagon). O
controle do DM, porque passamos a visar a locais de absorção de insulina oferecem di- medo excessivo de hipoglicemias leva a um
evitar complicações de longo prazo, tão temi- ferentes curvas absortivas, na dependência mau controle e conduz o paciente a complica-
das nesse tipo de doença. Como, em geral, es- da vascularização local, do grau de ativida- ções precocemente(8) (D). Nenhum médico, fa-
sas complicações ocorrem após alguns anos de muscular da região em que a insulina foi miliar ou, principalmente, paciente diabético
de DM, mesmo em pessoas mal controladas aplicada, de modo que cada paciente e cada gostam de hipoglicemia, mas ela acaba sendo
poderemos não tê-las e supor, erroneamente, local de aplicação pode apresentar um pico uma eventualidade potencialmente presente
que nosso tratamento esteja correto. Aqui insulinêmico em hora diversa da que supo- durante um tratamento que objetiva, tanto
surge a necessidade de algum tipo de moni- mos teoricamente. quanto possível, aproximar os níveis glicêmi-
torização que não se baseie exclusivamente De modo geral, pretende-se que o pacien- cos do paciente da normalidade.
na abordagem clínica, mas em algum parâ- te diabético esteja insulinizado todo o tempo,
metro mais sensível. Há pacientes que dizem o que bloqueia a lipólise e melhora sobre-
perceber seus níveis glicêmicos pelos seus maneira seu controle metabólico. Períodos 2.1. Início do tratamento
sintomas e nada é mais enganoso do que essa sem insulina efetiva são causa de oscilações
afirmação! Portanto a monitorização cons- glicêmicas amplas, acrescentando um fator Quando se inicia o tratamento do pacien-
tante dos níveis glicêmicos tem se mostrado de resistência à insulina que a própria hiper- te diabético que já saiu de seu quadro inicial
uma arma poderosa para que possamos fazer glicemia propicia. No estudo realizado pelo de CAD (25% dos pacientes a apresentam
correções de rumo no tratamento, ajustando DCCT, os objetivos glicêmicos pré e pós-pran- como primeira manifestação de seu DM), ou
doses de insulina e esquemas alimentares, diais eram muito rígidos, procurando-se fazer quando foi detectado por suspeita clínica,
com o objetivo maior de prevenir e mesmo com que não ocorressem grandes oscilações sem ter entrado em CAD, focamos basica-
reverter complicações. glicêmicas no chamado tratamento intensivo mente os seguintes aspectos:

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Diretrizes sbd 2007

 esclarecimento da doença ao paciente e a cedendo cada refeição. Em geral, para cada Numa fase inicial do DM, em que ainda há
seus familiares, tentando diminuir o forte im- 10g a 20g de carboidratos, administramos 1U reserva pancreática para produção de insuli-
pacto que um diagnóstico de DM causa sobre de insulina. Se utilizarmos as insulinas ultra- na, os esquemas de uma única administração
os pacientes: freqüentemente, ao se dizer que rápidas (lispro ou asparte), a dose total pode desse hormônio ao dia podem funcionar, mas
a criança tem DM, vem à mente a imagem de ser administrada imediatamente antes da acreditamos que tal procedimento acelere
alguém cego, em diálise e com um membro refeição (como veremos a seguir, em alguns a exaustão das ilhotas e que, desde o início,
amputado. Evidentemente essa carga nega- casos podemos administrá-la após a refeição), pelo menos duas administrações de insuli-
tiva deve ser atenuada, pois, com um trata- ou, se dispusermos de insulina R, 30 minutos na ao dia são recomendáveis. Na verdade,
mento adequado, sabemos que se reduzem antes da refeição; esse tem sido o tratamento padrão do DM
bastante as possibilidades dessas ocorrências.  programa regular de atividade física, que há muito tempo. Se a opção inicial for duas
Essa orientação inicial faz com que o paciente tanto auxilia no aspecto emocional como pro- doses ao dia, poderemos administrar a pri-
e seus familiares entendam os objetivos do picia bem-estar físico e melhora do equilíbrio meira dose de insulina N pela manhã, antes
tratamento, o que se pretende com os esque- metabólico. Durante a atividade física, um do desjejum, associada ou não a insulina R
mas propostos e como podemos monitorizar paciente adequadamente insulinizado reduz ou lispro/asparte, e a segunda dose antes de
os resultados obtidos. Essa primeira orienta- seus níveis glicêmicos graças à facilitação da dormir, um esquema conhecido e aplicado há
ção deve permitir que o paciente e/ou seus fa- entrada de glicose na célula muscular. No en- bastante tempo (D)(11, 12). Nesse aspecto, por
miliares sejam capazes de administrar insulina tanto não devemos esquecer que exercício muito tempo acreditou-se que a administra-
adequadamente, monitorizar os níveis glicê- físico não substitui insulina, ou seja, se um ção de insulina N deveria ser feita antes do
micos e/ou monitorar glicosúrias e cetonúrias, paciente diabético está com seu nível glicê- jantar, supondo-se que o pico de insulinemia
reconhecer sinais e sintomas de hipoglicemia mico elevado, não adianta colocá-lo a praticar ocorreria no café da manhã. O que ocorre, no
e agir para normalizar a situação. Preencher atividade física porque, como ele não está entanto, é que doses de insulina N dadas an-
esses requisitos é a condição para o tratamen- adequadamente insulinizado, sua glicemia tes do jantar freqüentemente fazem seu pico
to domiciliar do DM; subirá ainda mais. A paciente mal controlado no meio da noite, com risco de hipoglicemia,
 orientação alimentar – não há requisição desaconselha-se atividade física até que se e, de certa forma, estamos contrariando a fi-
nutricional específica para a criança diabética, obtenha controle glicêmico mais adequado. siologia normal de produção de insulina, em
a não ser aquela requerida para crescimento A Associação Americana de Diabetes (ADA) que na primeira metade da noite os níveis de
e desenvolvimento adequados. Portanto a contra-indica atividade física a paciente dia- insulinemia são mais baixos, elevando-se na
palavra dieta, que traz consigo um sentido bético de qualquer idade com glicemia supe- segunda metade (fenômeno do alvorecer).
de proibição, deve ser abolida. O plano ali- rior a 250mg/dl (D)(9). Com relação às necessidades diárias de
mentar implica que se evitem açúcares refi- O exercício físico pode aumentar a inci- insulina, há variabilidade entre os pacientes,
nados, de absorção rápida, e se institua uma dência de hipoglicemia sem sintomas clíni- mas podemos tomar alguns dados como base
alimentação equilibrada do ponto de vista cos (hypoglycemia unawareness). Parece que de início da terapêutica e ajustá-la baseando-
de conteúdo de hidratos de carbono (50% a liberação de cortisol durante o exercício nos na monitorização glicêmica. No início do
a 60%), proteínas (15%) e gorduras (30%), o físico bloqueia a resposta neuroendócrina quadro de DM, a necessidade diária de insuli-
que acaba propiciando uma alimentação de à hipoglicemia (A)(10). Nesses casos, devido à na está em torno de 0,8U/kg. Após a estabili-
alta qualidade e que deveria ser consumida relativa imprevisibilidade da prática de exer- zação inicial, devido a uma produção residual
por todos, diabéticos ou não, já que é muito cícios físicos, o paciente deve ser orientado a de insulina pela célula beta pancreática, essa
mais saudável que a maioria dos esquemas reduzir sua dose de insulina antecedendo um necessidade pode reduzir-se a 0,4-0,6U/kg/
alimentares consumidos por nossas crianças programa de atividade física; dia. Ao final do primeiro ano de DM, em geral
não-diabéticas. A ingestão calórica segue a  insulinoterapia – vários têm sido os esque- estamos precisando de 1U/kg/dia e, na pu-
regra de Holiday: mas de administração de insulina, e cada um berdade, um novo aumento da necessidade,
– 100kcal/kg até 10kg de peso corpóreo; deles tem a sua lógica particular, de modo graças à ação de hormônios sexuais (con-
– 1.000 + (kg-10) x 50 em crianças com massa que faremos uma exposição do que conside- tra-reguladores e antagonistas da ação da
entre 10 e 20 kg; ramos básico para o controle, mas deixamos insulina), pode levar a dose diária a 1,5U/kg.
– 1.500+ (kg-20) x 20 em crianças com mais claro que os esquemas devem ser adaptados Passada a puberdade, novo declínio tende a
de 20kg. à vida do paciente, e não o oposto: adaptar o ocorrer (D)(13).
Um aumento de 10% a 20% no cálculo paciente ao nosso esquema preferido de ad-
calórico é justificado se a atividade física for ministração de insulina. Otimizar o controle
mais intensa. Estimula-se o consumo de fibras glicêmico através de um esquema aceitável 2.2. Esquema de múltiplas injeções diárias
através da ingestão de legumes, vegetais e para a criança e para a família, sem elevar em de insulina
frutas (D)(4). demasia os riscos de hipoglicemia e de ganho
A contagem de carboidratos oferece um de peso, constitui-se num notável desafio Nesse esquema, pode-se utilizar insulina
resultado bastante objetivo e facilita o cálculo para todos que lidam com crianças e adoles- R (regular) 30 minutos antes de cada refeição
da dose de insulina a ser administrada ante- centes diabéticos. ou lispro/asparte imediatamente antes e insu-

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2007 Diretrizes sbd

lina N à noite, antes de dormir, o que implica sulina N por dia ou uma insulina do tipo glar- única insulina utilizada é a ultra-rápida (lispro
quatro a cinco administrações ao dia. Por um gina/detemir. ou asparte).
lado, esse esquema permite maior flexibilida- Com relação às curvas de absorção de Apesar de grandes variações individuais
de alimentar, mas, por outro, implica um nú- insulina, há uma notável variação individual, e da necessidade de ajustes, podemos supor
mero elevado de injeções, nem sempre com dependendo do local de aplicação, da dose que 50% da dose diária total de insulina sejam
boa aderência por parte do paciente. aplicada (doses maiores duram mais tempo) e necessários para o basal e os outros 50% são
Uma outra opção é o uso de duas doses do tipo de insulina utilizado. Se teoricamente divididos antes de cada refeição, constituin-
de N (manhã e ao dormir) e doses de R ou achamos que uma determinada preparação do-se nos bolos que visam a evitar as excur-
lispro/asparte antes do almoço e do jantar. insulínica dura 5 horas (insulina R), dependen- sões glicêmicas pós-prandiais.
Eventualmente, pode-se misturar R ou lispro/ do do local de aplicação e da atividade mus- Num estudo de Doyle et al. com 32 pa-
asparte com N no desjejum. Em certos casos, cular na região de aplicação, pode ocorrer que cientes DM1 de 8 a 21 anos de idade, glargina
pode-se aumentar o número de doses de N esse tempo seja muito modificado: o local de em uma administração diária + asparte antes
para três ou quatro ao dia, tentando dar um absorção mais rápida é o abdome, seguido de café da manhã, almoço e jantar foi compa-
basal mais constante de insulina. Deve-se ter por braço, coxa e nádegas. Uma injeção reali- rada à CSII. Houve redução de 8,1% para 7,2%
sempre presente, no entanto, que não é o nú- zada na coxa seguida de esforço físico que im- na hemoglobina glicada após 16 semanas de
mero de aplicações de insulina que determina plique os músculos da coxa (jogar futebol, por tratamento no grupo CSII, enquanto não hou-
um melhor ou pior controle metabólico, mas exemplo) fará com que a curva de absorção ve mudança estatisticamente significante no
a maneira como os dados são interpretados se abrevie e o pico ocorra em tempo anterior grupo glargina (B)(20).
e as correções são feitas nos esquemas ins- ao teórico, e a duração total de ação daquela Quando comparamos o esquema de MDI
tituídos. Nosso objetivo é um bom controle dose de insulina se encurta. Um programa de com CSII utilizando monitorização glicêmica
metabólico, e não um número cabalístico de rotação do local de aplicação pode manter as com sensor de glicose (continuous glucose
injeções de insulina ao dia. Há estudos mos- curvas de absorção mais constantes e permi- monitoring system [CGMS]), verificamos uma
trando que não há associação entre o número tir que conclusões mais seguras com relação à leve vantagem do CSII em atingir os alvos gli-
de injeções diárias de insulina e a hemoglobi- eficácia das doses sejam obtidas. Não injetar cêmicos, principalmente antes das refeições,
na glicada (B)(14). insulina em áreas cicatriciais, lembrar que a combinado a uma redução de hipoglicemias.
Com a disponibilidade de insulinas sem temperatura ambiente pode afetar a circu- Esse fato é altamente relevante, levando-se
pico (glargina/detemir), uma dose diária lação e, portanto, a absorção, manter uma em conta que, em crianças, a hipoglicemia
(eventualmente duas) constitui o basal de distância de pelo menos dois dedos (2,5cm) pode ser um fator limitante para o tratamento
insulina, com lipro/asparte antes de cada re- entre um sítio de injeção e outro são detalhes intensivo (A)(13, 21, 22).
feição ou, em caso de imprevisibilidade de que podem influenciar os resultados glicêmi- O uso de bombas de infusão de insulina
ingestão alimentar (comum em crianças), cos do paciente (D)(18). (CSII) tem se mostrado eficiente em crianças
imediatamente após a refeição. Apesar de as pré-escolares, escolares e em adolescentes.
insulinas glargina e detemir apresentarem Num estudo de crianças de 1 a 6 anos de ida-
curvas de absorção muito semelhantes, um 2.3. Tratamento intensivo do DM1 de procurou-se avaliar, em 15 crianças, quan-
pequeno detalhe deve ser lembrado: na dete- to era factível e o quanto havia de melhora
mir há uma cadeia lateral de ácido graxo que O tratamento intensivo do DM1 consiste nos controles glicêmicos com a CSII. Em todos
promove a formação de hexâmeros no sítio em múltiplas doses de insulina (MDI), com os pacientes, o uso de bomba melhorou a
de injeção, retardando a absorção. A ligação à monitorização freqüente dos níveis glicêmi- qualidade de vida e mostrou-se factível e se-
albumina fica aumentada, prolongando ainda cos e mudanças no esquema de acordo com guro, levando os autores a considerarem essa
mais a sua ação, mas resulta numa menor dis- os resultados da monitorização. Podemos modalidade terapêutica opcional para esse
ponibilidade molar, indicando que as doses instituir o tratamento intensivo com o uso grupo de pacientes (B)(23). Quanto aos resulta-
devem ser cerca de 20% superiores às de N de MDI, em geral associando uma insulina de dos, há estudos mostrando que os controles
usadas previamente (A)(15, 16). Por outro lado, ação intermediária (N ou L) a outra de ação ul- não são melhores do que o uso de múltiplas
parece haver menor variação intra-individual tra-rápida (lispro ou asparte) às refeições. Com doses de insulina, em pré-escolares, de modo
com o uso de detemir em comparação com a as insulinas sem pico (glargina e detemir), o que a indicação deve ser feita levando-se em
insulina glargina e a insulina N (A)(17). basal pode ser obtido com uma ou duas in- conta as preferências do paciente e da família,
Qualquer que seja o esquema escolhi- jeções diárias, sempre associadas ao uso de e não como um meio de melhorar os contro-
do, no entanto, deve ficar claro que o que se insulina ultra-rápida às refeições. Parece haver les glicêmicos (A)(24). Já em pacientes de mais
pretende é manter o paciente insulinizado o vantagem em se fazer o basal de insulina com idade, incluindo adolescentes, o uso de CSII
tempo todo. Quando se trabalha com insuli- uma preparação sem pico (tipo glargina) em melhorou os controles glicêmicos, reduziu
na lispro/asparte, a duração de ação é menor relação à N (A)(19). Alternativamente, podemos a freqüência de hipoglicemias e melhorou a
(3h), de modo que há maior probabilidade de instituir o tratamento intensivo com o uso de qualidade de vida (B)(25).
períodos de subinsulinização no caso de não bombas de infusão de insulina (continuous Os alvos glicêmicos podem ser assim es-
se fornecerem pelo menos duas doses de in- subcutaneous insulin infusion [CSII]), em que a tabelecidos: 80-150mg/dl antes das refeições

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Diretrizes sbd 2007

e antes de dormir, e 2 horas após as refeições, ser avaliado individualmente e, muitas vezes, nível na forma de pré-mistura. Também há
de 120 a 180mg/dl (A)(22). Quanto à hemoglo- crianças muito imprevisíveis na sua alimenta- variações nas proporções utilizadas em cada
bina glicada, a Sociedade Internacional para ção beneficiam-se do uso pós-prandial. refeição, de modo que, em nosso serviço, da-
Diabetes Pediátrico e do Adolescente (ISPAD) mos preferência às misturas feitas na própria
recomenda que seja inferior a 7,6% (D)(21). seringa, utilizando a proporção desejada para
2.5. Pré-misturas: quando usar? aquele momento da administração.

2.4. Insulina ultra-rápida antes ou após a Quando temos um paciente diabético


refeição? estabilizado nas suas necessidades de insu- 2.6. Insulina inalada: quando?
lina, em que não há necessidade de grandes
Especialmente em crianças pequenas, há variações nas proporções de insulinas de ação Já são disponíveis dados sobre o uso de
grande imprevisibilidade na quantidade de intermediária (N ou L) e ultra-rápidas (lispro insulina inalada em adultos diabéticos, e não
alimento ingerido em cada refeição, o que ou asparte), o uso de pré-misturas passa a há diferença na hemoglobina glicada e nas ex-
torna o uso de insulinas de ação rápida no ser mais prático, havendo no mercado vá- cursões glicêmicas pós-prandiais quando em
pré-prandial motivo de preocupação sempre rias combinações de misturas, sempre com comparação com a insulina subcutânea (B)(27).
que a criança não consumir o que foi calcula- a maior parte de N e a menor proporção de No entanto a cinética pulmonar da insulina
do para aquela dose de insulina. Dessa forma, R (90:10; 80:20; 70:30 e assim por diante). Há inalada em seres humanos precisa ser mais
em algumas situações é mais seguro adminis- pré-misturas utilizando as insulinas ultra-rá- bem conhecida (A)(28). O uso em crianças não
trar-se insulina ultra-rápida após a refeição, pidas (Novomix 30® – 30 unidades de asparte está ainda autorizado, de modo que deve-
quando já sabemos efetivamente o quanto a para 70 unidades de N; Humalog Mix 25® – 25 mos aguardar mais resultados com a admi-
criança ingeriu. Jovanovic estudou o perfil gli- unidades de lispro para 75 unidades de N). nistração em adultos para se ter a eventual
cêmico quando a insulina asparte era dada an- No entanto não é incomum necessitar- perspectiva de se poder reduzir o número de
tes ou logo após a refeição e concluiu que era mos de combinações diversas das disponíveis injeções nas nossas crianças diabéticas, o que
melhor quando a administração era feita antes no mercado e, às vezes, usamos mais insulina seria extremamente importante e muito facili-
da refeição (B)(26). No entanto cada caso deve ultra-rápida do que N, o que nem é dispo- taria a adesão aos esquemas terapêuticos.

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Diretrizes sbd 2007

Alvos no controle clínico


e metabólico de crianças
e adolescentes com
diabetes mellitus tipo 1

1. Introdução basearam-se na crença de que o período pré-


puberal seria uma época na qual os efeitos da-
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é a segun- nosos do DM não se fariam sentir na micro ou
da doença crônica mais freqüente da infância, na macrovasculatura. A grande preocupação
menos prevalente apenas que a asma(1). O consistia em evitar hipoglicemias, com exces-
desarranjo metabólico causado pela doença siva liberalidade no controle, o que levava a
e a complexidade do tratamento, incluindo prejuízo no crescimento e no desenvolvimen-
insulinização, plano alimentar, plano de exer- to. No entanto, mais recentemente, diversos
cícios, automonitorização e educação sobre a trabalhos vêm mostrando a importância do
doença, tornam-se desafios nessa faixa etária. controle nesse período, para evitar o surgi-
O impacto da doença sobre um organismo em mento de complicações precoces (B, 2)(5, 6).
formação deve ser levado em consideração O Diabetes Control and Complicatons
em todos os aspectos do tratamento. Os ob- Trial (DCCT)(6) demonstrou inequivocamente
jetivos não devem incluir apenas o bom con- a relação entre controle glicêmico e desen-
trole da doença, mas um plano que permita volvimento de complicações microvasculares,
tornando-se um marco que definiu mudanças
crescimento e desenvolvimento adequados,
nos objetivos de controle em adultos (A, 1).
evitando seqüelas neurológicas e proporcio-
No entanto, o DCCT não envolveu crianças,
nando um ambiente emocional saudável para
sendo o grupo mais jovem o de adolescentes
o amadurecimento das crianças(2).
entre 13 e 17 anos. Esse grupo apresentou
Crianças são habitualmente excluídas de
menor redução de hemoglobina glicada no
ensaios clínicos randomizados, e até agora
grupo de tratamento intensivo, quando com-
várias questões relacionadas ao tratamento
parado ao convencional, porém demonstrou
do DM1 nessa faixa etária carecem de evi-
uma redução no desenvolvimento de com-
dências claras para definição de diretrizes. A
plicações similar à dos adultos. Esse benefício
maioria das recomendações para tratamento
foi acompanhado por uma maior taxa de hi-
em crianças deriva de ensaios clínicos reali-
poglicemia nos adolescentes. A extrapolação
zados em adultos ou de consensos de espe-
dos dados do DCCT para crianças em idade
cialistas(3, 4).
pré-puberal esbarra em alguns problemas,
sendo o principal entrave para o controle o
grande risco de hipoglicemia em crianças e
2. Controle glicêmico suas possíveis conseqüências nas funções
neurocognitivas(7).
Por muito tempo os objetivos do trata- Portanto as recomendações atuais de
mento do DM1 em crianças e adolescentes controle glicêmico devem ser adequadas por

80
2007 Diretrizes sbd

faixa etária, visando o melhor controle possí- Tabela – Objetivos glicêmicos e de hemoglobina glicada por idade
vel balanceado com o menor risco de hipo-
glicemia, conforme a Tabela(8). Os objetivos Idade Pré-prandial (mg/dl) Pós-prandial (mg/dl) Hemoglobina glicada (%)
devem ser ajustados individualmente, poden- < 6 anos 100-180 110-200 < 8,5 (> 7,5)
do ser aumentados em crianças com hipogli- 6-12 anos 90-180 100-180 <8
cemias recorrentes ou assintomáticas. As me-
didas pós-prandiais são indicadas quando há 13-19 anos 90-130 90-150 < 7-7,5
uma disparidade entre hemoglobina glicada
e controle pré-prandial (B, 3).
ou 150ml de refrigerante comum. Nos casos A adequação do plano alimentar deve ser
moderados a graves com cefaléia, dor abdo- feita em função do crescimento e do desen-
minal, agressividade, visão turva, confusão, volvimento acompanhados de peso e altura.
3. Hipoglicemia
tonteira, dificuldade para falar ou midríase De forma semelhante, ajustes devem ser fei-
deve-se oferecer imediatamente 30g de car- tos em função do índice de massa corporal
O limiar para definição de hipoglicemia
boidrato (açúcar ou glicose) por via oral. Se o (IMC), com restrição calórica se houver evolu-
varia bastante na literatura, mas em geral é
paciente estiver inconsciente ou apresentan- ção para sobrepeso(8).
utilizado o nível de 50mg/dl como número
consensual, visto que glicemias abaixo desse do convulsões o tratamento extra-hospitalar
valor estão associadas a sintomas de hipo- de escolha é o glucagon na dose de 0,5mg
glicemia e prejuízo da função cerebral(9). Em subcutâneo em menores de 5 anos, e 1mg em 5. Crescimento e
crianças a deterioração da função cerebral já maiores de 5 anos, podendo ser repetido em
dez minutos se não houver resposta. O trata- desenvolvimento
pode ser observada em valores menores que
60mg/dl(10). mento hospitalar consiste em infusão venosa
de glicose 0,3-0,5mg/kg, seguido por glicose Peso e altura devem ser avaliados em
Não há estudos bem controlados de- toda consulta, e seus valores, plotados nos
monstrando quais valores de glicemia ou qual IV de manutenção(16).
gráficos apropriados(21), bem como calculado
freqüência de episódios estariam associados o IMC. Diminuição do crescimento, apesar de
a seqüelas, mas todas essas alterações pare- controle metabólico satisfatório, deve indicar
cem estar relacionadas a episódios graves 4. Nutrição avaliação da função tireoidiana e rastreio de
com convulsão, ou repetidos, incidindo numa doença celíaca.
idade mais precoce. Pacientes de maior risco As recomendações nutricionais para
para comprometimento cognitivo são aque- crianças e adolescentes diabéticos seguem
les diagnosticados antes dos 6 anos de vida, as necessidades de crianças e adolescentes
que apresentam deficiências principalmente em geral(17). Não há estudos específicos para 6. Imunizações
em testes de memória verbal e visuoespa- pacientes diabéticos, mas o foco da alimenta-
cial. A performance acadêmica parece estar ção deve ser atingir os objetivos glicêmicos, Não há contra-indicação a nenhum tipo de
comprometida em pacientes pouco tempo evitando hipoglicemia. Há diversas recomen- vacina presente no calendário vacinal oficial.
depois do diagnóstico, com piora progressiva dações da Associação Americana de Diabetes Entre as vacinas especiais, a vacinação antiin-
do desempenho, parecendo atingir um platô (ADA) em relação à nutrição de pacientes dia- fluenza é recomendada para crianças diabéti-
na adolescência(11-15). Outros fatores de risco béticos em geral (B, 4)(18, 19). cas (B, 4)(22, 23).
para hipoglicemia, além da idade, são história Existem evidências em adultos de que a
prévia de hipoglicemia grave, doses mais altas quantidade de carboidrato ingerida numa
de insulina, níveis menores de hemoglobina refeição é mais importante do que a fonte 7. Perfil lipídico
glicada, maior duração da doença e sexo mas- ou o tipo de carboidrato na determinação
culino (B, 3)(10). da glicemia pós-prandial e, conseqüente- Existem poucos trabalhos estudando a
Diante de um paciente hipoglicêmico, a mente, na dose de insulina necessária, e relação entre níveis de colesterol em crianças
conduta vai depender da gravidade do epi- que há maior satisfação e melhor controle e desenvolvimento de doença cardiovascular
sódio. Hipoglicemias leves (caracterizadas glicêmico com o uso de dieta por contagem no futuro, mas há evidências epidemiológi-
por fome, tremor, nervosismo, ansiedade, de carboidratos e ajuste da dose de insulina cas e experimentais de que existe um risco
sudorese, palidez, taquicardia, déficit de aten- por refeição(19). Para crianças ainda não há alto(24). Diabetes é um fator de risco isolado
ção e comprometimento cognitivo leve) ou estudos semelhantes, mas a possibilidade de para desenvolvimento de doença coronaria-
assintomáticas devem ser tratadas com 15g adequar o apetite a ingestão de carboidratos na em adultos(25, 26) e contribui também para
de carboidrato, preferencialmente glicose. Se e dose de insulina flexibiliza o tratamento, aterosclerose precoce em crianças(27). Portan-
não houver disponibilidade dos tabletes de diminuindo os problemas habituais da irre- to recomendações da Academia Americana
glicose, pode-se utilizar uma colher de sopa gularidade alimentar comumente observada de Pediatria (AAP) para crianças em geral e
de açúcar ou mel, ou 150ml de suco de laranja nessa faixa etária. da Associação Americana de Diabetes (ADA)

81
Diretrizes sbd 2007

indicam avaliação do lipidograma em crianças lescentes é uma média de pressão sistólica ou  excreção de albumina de 20-200µg/minuto
pré-puberais com mais de dois anos de DM, se diastólica maior que o percentil 95 para idade em 12h noturnas;
a história familiar para doença cardiovascular e sexo, em três medidas distintas, uma vez  excreção de albumina de 30-300mg/24 ho-
for positiva ou desconhecida, e em todas as excluídas outras causas(30). O tratamento deve ras em urina de 24 horas;
crianças púberes após controle glicêmico. Ní- incluir intervenção alimentar, exercício, con-  relação albumina/creatinina de 2,5-
veis limítrofes (LDL = 100-129mg/dl) ou anor- trole de peso. Se não houver eficácia em três 25mg/mmol (spot de urina);
mais (LDL > 130mg/dl) devem ser repetidos. a seis meses, o tratamento farmacológico está  relação albumina/creatinina de 30-300mg/g
Se os níveis forem normais, pode ser feita re- indicado, sendo a classe de medicamentos de (spot de urina);
avaliação a cada cinco anos(27, 28). O tratamen- escolha a dos inibidores da enzima converso-  concentração de albumina de 30-300mg/l
to recomendado é basicamente nutricional, ra de angiotensina (IECA). O uso dos IECA é (coleta matinal).
reduzindo gorduras saturadas para < 7% das eficaz e seguro em crianças, mas não existem A avaliação da microalbuminúria deve
calorias diárias e limitando a ingestão de estudos específicos em DM (B, 3)(7). ser feita anualmente a partir dos 10 anos de
colesterol a < 200mg/d. O tratamento medi- idade ou cinco anos de DM.
camentoso está indicado para níveis de LDL Se confirmada a albuminúria e afasta-
maiores que 160mg/dl. Os medicamentos em- 9. RASTREAMENTO das outras causas de doença renal, deve ser
pregados usualmente são a colestiramina e o iniciado tratamento com IECA, mesmo com
colestipol (B, 4). As estatinas estão liberadas para
de complicações
níveis normais de pressão arterial (B, 4)(5, 8).
uso em crianças maiores de 10 anos de idade e
9.1. Nefropatia
mostraram segurança e eficácia (A, 2)(29).
A detecção precoce de microalbuminúria 9.2. Retinopatia
visa reduzir a morbimortalidade associada a
8. Pressão arterial doença renal terminal em pacientes com DM. O screening oftalmológico deve ser re-
Um consenso de especialistas definiu micro- alizado anualmente (B, 3-4), porém a idade
A hipertensão arterial é uma co-morbida- albuminúria persistente em crianças e adoles- de início preconizada varia em diferentes
de comum do DM, podendo contribuir tanto centes (em pelo menos duas de três amostras recomendações. A recomendação da ADA
para lesões micro quanto macrovasculares. A colhidas em dias diferentes) segundo os crité- propõe rastreio a partir dos 10 anos de idade
definição de hipertensão em crianças e ado- rios a seguir(4): ou três a cinco anos de DM(7, 8, 31).

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83
Diretrizes sbd 2007

Métodos para monitorar


o tratamento da
hiperglicemia

1. Automonitorização variados, desde a inconveniência do método


até por questões financeiras, a maioria dos
domiciliar das glicemias pacientes não aceita essa rigidez no controle
das glicemias. Talvez no futuro, com métodos
A automonitorização (AM) domiciliar das menos invasivos, a aderência seja bem maior.
glicemias hoje se constitui num procedimen- Como uma forma alternativa, principal-
to altamente eficaz no controle metabólico mente quando o controle do diabetes está
dos pacientes diabéticos. Tanto no diabetes estável, podemos utilizar AM apenas uma a
tipo 1 quanto no tipo 2, a AM é importante duas vezes ao dia, sempre variando os horá-
quando se visa ao bom controle metabólico. rios (oito horários alternativos) e, dessa forma,
Vários glicosímetros estão disponíveis no corrigir as doses de insulina UR e lenta até
mercado, todos altamente confiáveis. obter o controle metabólico desejado. Lem-
Quando usamos o esquema basal/bolo brar que as dosagens das glicemias pré e duas
no tratamento do indivíduo diabético tipo 1, horas pós-prandiais são importantes para que
com insulinas de ação lenta + insulinas ultra- o controle glicêmico seja feito durante todo o
rápidas (UR) pré-prandiais, idealmente seria período das 24 horas.
conveniente que a AM fosse realizada no Nos pacientes que estão sendo tratados
mínimo antes de cada refeição, para que o com bomba de infusão contínua, a AM é im-
paciente corrigisse sua glicemia calculando a prescindível para que haja um bom controle
dose da insulina ultra-rápida. Do ponto de vis- metabólico. Na grávida diabética, bem como
ta prático, cada unidade da insulina ultra-rápi- no diabetes gestacional, a AM se faz extrema-
da baixa a glicemia em torno de 40 a 50mg/dl. mente importante para se obter o bom con-
Nesse esquema basal/bolo, como regra geral trole e, conseqüentemente, evitar as compli-
o paciente toma sua insulina pré-prandial cações para a mãe e o feto.
com base em sua ingesta de carboidratos Os horários mais importantes para a AM
(contagem de carboidratos) + x unidades são jejum, 2 horas após o desjejum, antes do
para baixar sua insulina para 150mg/dl. almoço, 2 horas após o almoço, antes do jan-
Por exemplo, num almoço o paciente tar e duas horas após o jantar, ao deitar e oca-
vai ingerir quatro contagens de carboidrato sionalmente às 3 horas da madrugada para
(seriam quatro unidades da UR), e nesse mo- checar se o paciente não está fazendo hipo
mento sua glicemia se encontra em 250mg/dl ou hiperglicemia nesse horário.
(então ele vai adicionar mais 2Um de UR com A automonitorização no paciente diabéti-
o objetivo de baixar sua glicemia de 250 para co tipo 2 é tão importante quanto no tipo 1,
150mg/dl: 4Um + 2Um = 6Um). pois ela nos mostra o grau de controle das gli-
Infelizmente uma minoria das pessoas cemias pré e pós-prandiais e, ao mesmo tem-
diabéticas se automonitoriza dessa maneira, po, funciona como um fator educativo para o
que logicamente seria a ideal. Por motivos paciente, pois qualquer transgressão alimen-

84
2007 Diretrizes sbd

tar ou omissão de uma refeição se refletirá em Tabela


hiper ou hipoglicemia.
Hemoglobina glicada Glicemia (mg/dl)
O ajuste do tratamento farmacológico
com hipoglicemiantes orais ou insulina, ou 6 135
ambos, será baseado na automonitorização. 7 170
8 205
9 240
1.1. Qual o objetivo a ser alcançado?
10 275
Existem algumas divergências entre a 11 310
Associação Americana de Diabetes (ADA) e 12 345
outras associações, mas, do ponto de vista Figura 1
prático, o ideal é:
 glicemias de jejum entre 90 e 120mg/dl;
 glicemias pré-prandiais até 140mg/dl; 3. Sistema de tâneo, de forma semelhante a uma bomba de
insulina, que é conectado por um cabo a um
 glicemias pós-prandiais até 180mg/dl. monitoramento contínuo aparelho monitor, semelhante a um Holter.
É importante correlacionar a AM com o
aspecto clínico do paciente e com os níveis de da glicose (CGMS) Esse monitor tem a capacidade de gravar na
hemoglobina glicada, pois não é raro que os memória essas médias glicêmicas. O sensor
pacientes tentem burlar seu médico apresen- O CGMS é um sistema desenvolvido como dura em média três a quatro dias, mantendo,
tando glicemias sempre próximas ao normal. ferramenta diagnóstica de auxílio à monitori- nesse período, a capacidade de leitura das gli-
Vale a pena conferir em cada visita clínica, zação glicêmica. Foi aprovado para uso em cemias. Esses dados armazenados são então
além do seu diário, a memória do glicosíme- 1999 pela empresa Medtronic, sendo capaz transferidos para um computador a fim de se
tro, para afastar essa possibilidade. de realizar até 288 medições da glicemia em analisar retrospectivamente a curva glicêmica
Lembrar que em situações especiais, 24 horas (Figura 1). do período e suas relações com a alimenta-
como doenças infecciosas, gripe e fatores Ele funciona medindo a glicemia através ção, a insulinoterapia, o sono e a atividade
emocionais, a AM deverá ser feita mais amiú- da comparação de estímulos elétricos do te- física do paciente, dados esses anotados num
de para evitar descompensação metabólica. cido subcutâneo e sua correlação com a gli- diário pelo próprio paciente. É importante
Existem glicosímetros lançados no mer- cemia capilar da ponta de dedo, fazendo isso ressaltar que o aparelho não confere a medi-
cado cujo sangue pode ser coletado em qual- a cada 10 segundos e registrando uma média ção da glicemia em tempo real.
quer local do corpo (para poupar a ponta do glicêmica a cada 5 minutos, perfazendo, por- Esse método pode ser utilizado toda vez
dedo). Eles são úteis, mas trabalhos mostram tanto, 288 médias glicêmicas ao dia. que o médico sente a necessidade de um
que pode haver uma diferença de até 20% O sistema funciona através da implanta- controle intensivo da glicemia com a finalida-
entre a glicemia da polpa digital e a tirada de ção de um sensor oxidativo no tecido subcu- de de promover ajustes no tratamento e pro-
outro local do corpo como braço, perna, etc.
Figura 2

400
2. Hemoglobina glicada
Hiperglicemia Check
Ao realizarmos a hemoglobina glicada, noturna pós- prandial
300
estamos medindo a média das glicemias do
paciente nos últimos dois a três meses, ou seja, Almoço Jantar
o método testa a eficácia do tratamento. A he- Café da manhã tardio Deitar
200
moglobina glicada deve ser realizada de rotina
em todos os pacientes portadores de diabetes
mellitus desde o início da doença e no mínimo 180
a cada três a quatro meses para saber se o tra-
100
tamento está dentro dos objetivos propostos. xx

A hemoglobina glicada deve ser usada


não só para avaliar o controle dos últimos dois 0
a três meses, mas também para checar a acu-
rácia da automonitorização das glicemias (cor-
3:00 AM 6:00 AM 8:00 AM 12:30 PM 2:00 PM 8:00 PM 10:00 PM
relação entre hemoglobina glicada e glicemias
plasmáticas). Horário do dia

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Diretrizes sbd 2007

mover adequação do controle glicêmico. Tem Notamos também, no gráfico, que durante demos realizar os ajustes de insulina a fim de
se mostrado útil principalmente em pessoas a madrugada esse paciente apresentava hi- melhorar o controle do paciente e prevenir
diabéticas com tipo 1, pacientes com hipogli- perglicemias seguidas de intensas hipoglice- episódios graves de hipoglicemia.
cemias freqüentes, gestantes e pacientes de mias após as 5 horas da manhã. As setas na Essa ferramenta está disponível no Bra-
difícil controle. Pode ser uma ferramenta útil base do gráfico representam as refeições do sil e pode ser considerada útil para o ajuste
também ao indivíduo diabético tipo 2 e àque- paciente e o símbolo ^, as aplicações de in- da terapia, desde que interpretada correta-
les com quadros hipoglicêmicos de outras sulina. Notamos também que ao não aplicar mente por um médico com experiência. Um
etiologias que não o diabetes (Figura 2). insulina no almoço, ele acabava por fazer hi- novo modelo, denominado Guardian CGMS,
O exemplo citado mostra um paciente perglicemias à tarde e à noite. A aplicação da traz a novidade de sinalizar sonoramente ao
com hemoglobina glicada elevada e apre- insulina do jantar gerava uma hipoglicemia paciente episódios de hipoglicemia e hiper-
sentando flutuações glicêmicas significativas antes de deitar, que obrigava o paciente a se glicemia em tempo real, permitindo a toma-
durante todo o dia. Ao observar o gráfico do alimentar e, com isso, induzir uma hipergli- da imediata de medidas. Esse novo sistema
CGMS, notamos uma nítida relação das hi- cemia durante a madrugada. estará em breve disponível para utilização
perglicemias com os períodos pós-prandiais. Após essas observações detalhadas, pu- no Brasil.

86
2007 Diretrizes sbd

Tratamento da
hipertensão arterial
no diabetes mellitus

1. Introdução respeito à proteção cardiovascular. Isso foi


demonstrado no Antihypertensive and Lipid
Hipertensão arterial e diabetes mellitus Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
são condições clínicas que freqüentemente Trial (ALLHAT)(7), que comparou a ocorrência
se associam(1, 2). No diabetes tipo 1, existe evi- de eventos cardiovasculares em três grupos
dente relação entre hipertensão e desenvol- de pacientes tratados com três agentes anti-
vimento de nefropatia diabética, sendo que hipertensivos diferentes. O objetivo do trata-
a primeira raramente ocorre na ausência do mento consistia em reduzir a pressão arterial a
comprometimento renal. A pressão arterial níveis inferiores a 140/90mmHg. Os resultados
tipicamente começa a se elevar, mesmo den- mostraram que, de forma semelhante, tanto o
tro da faixa normal, cerca de três anos após o uso da clortalidona como o da anlodipina e do
início da microalbuminúria(3). Os achados dife- lisinopril resultaram em redução da mortalida-
rem em pacientes com diabetes tipo 2, sendo de por doença arterial coronariana (DAC) e da
que cerca de 40% já se encontram hiperten- ocorrência de infarto do miocárdio não-fatal
sos por ocasião do diagnóstico de diabetes(4). em pacientes diabéticos e não-diabéticos que
apresentavam hipertensão arterial associada a
outros fatores de risco para DCV. A clortalidona,
2. Tratamento entretanto, administrada em doses que varia-
ram de 12,5 até um máximo de 25mg, provo-
O tratamento da hipertensão arterial é cou pequenas alterações nos níveis circulantes
particularmente importante nos pacientes de glicose. Entre os pacientes não-diabéticos
diabéticos, tanto para a prevenção da doença houve uma elevação mais freqüente da glice-
cardiovascular (DCV) quanto para minimizar mia a níveis iguais ou superiores a 126mg no
a progressão da doença renal e da retinopatia grupo clortalidona (11,6%) do que nos grupos
anlodipina (9,8%) e lisinopril (8,1%). Esse efeito
diabética(4, 5). A terapêutica inicial inclui mé-
metabólico adverso não resultou em aumento
todos não-farmacológicos, como redução de
da mortalidade ou morbidade cardiovascular
peso, prática de exercícios físicos, moderação
durante o período de estudo, mas o impacto
no consumo de sal e álcool e abandono do
dessas alterações metabólicas sobre a freqüên-
fumo. Entretanto, por serem pacientes con-
cia de eventos cardiovasculares no longo prazo
siderados de alto risco para eventos cardio-
permanece desconhecido.
vasculares, todos os indivíduos diabéticos
com pressão arterial acima de 130/80mmHg
devem também iniciar o uso de medicação
anti-hipertensiva(6). 4. Inibidores da enzima
conversora da
3. Diuréticos angiotensina
A redução da pressão arterial com a uti- Embora não sejam suficientes como mo-
lização de pequenas doses de um diurético noterapia para controle da pressão arterial,
tiazídico tem se mostrado eficaz no que diz os inibidores da enzima conversora da angio-

87
Diretrizes sbd 2007

tensina (IECA) oferecem um certo número de cardiovascular, dos quais 1.105 eram também de complicações cardiovasculares com o
vantagens como anti-hipertensivos. Não apre- diabéticos(14, 15). O critério de admissão no uso de nisoldipina e anlodipina quando em
sentam efeitos adversos no que diz respeito estudo incluía ocorrência de hipertensão comparação com um IECA(18, 19). Entretanto
ao metabolismo de lípides, podem reduzir os arterial e evidência eletrocardiográfica de acredita-se que as diferenças observadas
níveis séricos de glicose por aumentar a sensi- hipertrofia ventricular esquerda. Nesse entre essas duas classes de agentes anti-
bilidade à insulina(8) e, assim, reduzir a incidên- estudo, em relação ao atenolol, o emprego hipertensivos tenham ocorrido em virtude
cia de desenvolvimento do tipo 2(9). Além disso, do losartan se associou à menor incidência de de maiores benefícios decorrentes do uso
reduzem a progressão da nefropatia diabética diabetes tipo 2 (6% vs. 8%)(14). dos IECA, e não de malefícios causados pela
em indivíduos diabéticos tipo 1(10), sendo possí- No subgrupo de pacientes diabéticos do utilização de BCC. De fato, dois outros ensaios
vel que exerçam o mesmo efeito renoprotetor estudo LIFE, após um período médio de 4,7 clínicos de maior importância, o Hypertension
em pacientes com diabetes tipo 2. Como de- anos, o uso de losartan, quando comparado Optimal Treatment Study (HOT)(20) e o Systolic
monstrado com o ramipril no estudo Heart Ou- ao de atenolol, se associou a maior redução Hypertension in Europe Trial (SYST-EUR)(21), não
tcomes Prevention Evaluation (HOPE), os IECA do desfecho composto, que se constituía na demonstraram evidências de efeitos deletérios
ainda reduzem a incidência de eventos cardio- ocorrência de morte cardiovascular, infarto do decorrentes do uso de um diidropiridínico
vasculares em pacientes diabéticos com alto miocárdio ou acidente vascular cerebral (AVC) de longa duração em pacientes diabéticos.
risco cardiovascular(11). Alto risco nesse estudo e a redução das mortalidades cardiovascular e Além disso, no ALLHAT, que avaliou também
foi definido como diabetes associado a pelo total(15). Entretanto não existem evidências de pacientes diabéticos, o grupo que foi
menos mais um fator de risco cardiovascular que os benefícios obtidos com o emprego dos tratado com anlodipina apresentou taxas
(colesterol sérico total acima de 200mg/dl, IECA ou dos AAII, observados nos estudos HOPE de mortalidade coronariana e infarto do
HDL-C baixo, hipertensão arterial, microalbu- e LIFE, possam também ser detectados em miocárdio similares àquelas observadas nos
minúria ou tabagismo). Embora cause tosse pacientes que não se encontrem em alto risco grupos em uso de clortalidona ou lisinopril(7).
e elevação nos níveis séricos de potássio em para a ocorrência de eventos cardiovasculares. Entretanto, quando foi feita a comparação
pacientes com hipercalemia de base ou insu- No United Kingdom Prospective Diabetes Study com clortalidona, o uso da anlodipina se
ficiência renal, os IECA não apresentam outros (UKPDS), o atenolol e o captopril se mostraram associou a maior taxa de insuficiência cardíaca
efeitos adversos. igualmente eficientes quanto à proteção contra em pacientes diabéticos e em não-diabéticos.
o desenvolvimento das complicações micro
e macrovasculares do diabetes(16), embora se
5. Antagonistas da saiba que o protocolo utilizado não confere 7. Betabloqueadores
ao estudo poder suficiente, do ponto de vista
angiotensina II estatístico, para estabelecer diferenças entre os Embora haja certa preocupação relativa à
dois agentes. possibilidade de mascarar episódios de hipo-
É possível que o uso dos antagonistas
glicemia ou de exacerbar a doença vascular
da angiotensina (AAII) resulte em benefícios
periférica, os betabloqueadores constituem
semelhantes àqueles obtidos com os IECA.
Dois grandes ensaios clínicos, o Ibersartan 6. Bloqueadores dos agentes eficazes para tratamento da hiper-
tensão em pacientes diabéticos. No UKPDS,
Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) e o canais de cálcio (BCC) que incluía pacientes com diabetes tipo 2,
Reduction of Endpoints in Non-Insulin-
o atenolol se mostrou tão eficiente quanto
Dependent Diabetes Mellitus with the Os bloqueadores dos canais de cálcio
o captopril no que diz respeito à redução da
Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL), (BCC) são bastante eficazes no que diz respei-
pressão arterial e à proteção contra o desen-
demonstraram evidente benefício em termos to à redução da pressão arterial e não provo-
volvimento de doença microvascular(4). No
de renoproteção com AAII em pacientes cam alterações no metabolismo de lípides ou
estudo LIFE, entretanto, no subgrupo de pa-
diabéticos tipo 2 com nefropatia(12, 13). Embora carboidratos. Isso se aplica tanto aos diidro-
cientes diabéticos, o uso do losartan resultou
os dois estudos tenham demonstrado redução piridínicos quanto aos não-diidropiridínicos
em maior proteção cardiovascular quando
no número de hospitalizações por insuficiência (diltiazem e verapamil), embora seus efeitos
em comparação com o do atenolol(15).
cardíaca, nenhum deles mostrou redução no longo prazo, quanto à progressão da ne-
significativa na mortalidade cardiovascular fropatia diabética, tenham ainda que ser de-
com o uso desses agentes. Por outro lado, no terminados(17).
Losartan Intervention for Endpoint Reduction Uma certa preocupação quanto ao uso
in Hypertension Study (LIFE), no qual a de BCC da classe dos diidropiridínicos em 8. Objetivos do tratamento
eficácia de um AAII, o losartan, foi comparada pacientes diabéticos surgiu após a realização anti-hipertensivo
à de um betabloqueador, o atenolol, foi de dois ensaios clínicos, o Appropriate Blood
demonstrada maior redução na morbidade e Pressure Control in Diabetes Trial (ABCD) e As evidências indicam que níveis pressó-
na mortalidade cardiovascular com o losartan o Fosinopril vs. Anlodipine Cardiovascular ricos mais baixos que os usuais precisam ser
em um grupo de 9.193 pacientes de alto risco Events Trial (FACET), que sugeriram aumento atingidos para que se obtenha máxima pro-

88
2007 Diretrizes sbd

teção contra o desenvolvimento da doença em pacientes com insuficiência renal e protei- em praticamente todos os pacientes com
cardiovascular e da progressão da nefropatia núria acima de 1 a 2g/dia deve se aproximar hipertensão e diabetes para que se possam
diabética(22-24). Os resultados do estudo HOT de 120/75mmHg(29). atingir os objetivos relativos aos níveis pres-
sugerem que níveis da pressão arterial dias- sóricos. Medicamentos anti-hipertensivos
tólica (PAD) abaixo de 80mmHg se associam usualmente utilizados em combinação nor-
a maior proteção cardiovascular em pacientes malizam os níveis da pressão arterial em
diabéticos e deve ser o objetivo a ser atingido 9. Recomendações mais de 80% dos pacientes(4, 20). Pessoas dia-
nesses pacientes(20). Assim, níveis da pressão béticas com pressão arterial de 130 a 139/80
arterial inferiores a 130/80mmHg devem ser A combinação de vários agentes anti- a 89mmHg em geral requerem também
atingidos em todos os indivíduos com diabe- hipertensivos, na maioria das vezes um diu- medicação anti-hipertensiva para atingir os
tes(4, 20, 25-28), enquanto o objetivo pressórico rético e um IECA ou um AAII, é necessária objetivos pressóricos recomendados.

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90
2007 Diretrizes sbd

Tratamento da
dislipidemia associada ao
diabetes mellitus

1. Prevalência da indivíduos diabéticos, o Heart Protection Study


(HPS)(1) e o Collaborative Atorvastatin Diabetes
Dislipidemia em Diabetes Study (CARDS)(2). O HPS envolveu pouco mais
tipo 2 de 5.960 indivíduos acima de 40 anos apresen-
tando níveis de colesterol total > 135mg/dl. Nos
Pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) estão pacientes em uso de sinvastatina na dose de
sujeitos a duas a quatro vezes mais risco para 40mg/dia, houve redução de 22% na taxa de
doenças cardiovasculares (DCV) quando com- eventos vasculares maiores quando em compa-
parados a pacientes não-diabéticos. A doença ração com o grupo placebo, com significância
aterosclerótica, compreendendo doença arte- estatística. Essa redução ocorreu em todos os
rial coronariana (DAC), doença vascular perifé- pacientes diabéticos do grupo em uso de sin-
rica (DVP) e doença cerebrovascular, é respon- vastatina, mesmo naqueles com LDL-C basal <
sável por três em cada quatro mortes entre 116mg/dl e/ou sem doença vascular identifica-
pessoas diabéticas tipo 2. As DCVs são respon- da. Já o CARDS envolveu pouco mais de 2.830
sáveis por 75% das mortes de indivíduos com indivíduos diabéticos entre 40 e 75 anos de ida-
DM2, com pelo menos 50% por DAC. de e sem história de DCV, com níveis de LDL-C <
Pacientes com DM2 são freqüentemente 160mg/dl e triglicérides (TG) < 600mg/dl, além
portadores de uma série de fatores de risco de pelo menos um dos seguintes quadros:
para as doenças aterotrombóticas, entre os retinopatia, albuminúria, tabagismo ou hiper-
quais a dislipidemia provavelmente exerce o tensão. Esse estudo comparou a redução nos
papel mais importante. O perfil lipídico mais eventos macrovasculares em pessoas diabé-
comum nesses pacientes consiste em hiper- ticas utilizando atorvastatina 10mg/dia versus
trigliceridemia e baixo HDL-C. A concentração placebo. O término desse estudo foi antecipado
média do LDL-C não apresenta diferenças em dois anos, uma vez que os pacientes em uso
quantitativas quando em comparação com da atorvastatina com seguimento médio de 3,9
pacientes não-diabéticos, no entanto, do pon- anos já apresentavam uma redução de 37% nos
to de vista qualitativo, se distingue por perfil eventos cardiovasculares maiores em relação ao
de elevada aterogenicidade através de maior grupo placebo, diferença estatisticamente signi-
proporção das partículas pequenas e densas ficativa. Vários outros estudos clínicos utilizando
da lipoproteína de baixa densidade (LDL). estatinas têm demonstrado reduções pronun-
ciadas nos eventos macrovasculares.
No tocante aos fibratos, dois estudos se desta-
2. Estudos clínicos de cam na população diabética. Um deles é o Veterans
Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol
redução lipídica em Intervention Trial (VA-HIT)(3). Nele, o uso de genfi-
pacientes diabéticos brosil foi associado à redução significativa de
24% nos eventos macrovasculares em pacien-
Dois estudos recentes têm sugerido que a tes diabéticos sem DCV prévia, baixo HDL-C
terapia com estatina pode ser apropriada para (< 40mg/dl) e discreta hipertrigliceridemia.

91
Diretrizes sbd 2007

3. Modificação das No tocante ao LDL-C, as estatinas são os ácido nicotínico e os fibratos podem ser uti-
medicamentos de eleição. De acordo com a lizados, uma vez que aumentam significativa-
lipoproteínas através ADA(8) e o III National Cholesterol Education mente os níveis de HDL-C.
de tratamento Program (NCEP)(9), a terapia farmacológica Em alguns casos a terapia lipídica pode
deve ser iniciada após a modificação compor- ser combinada. Várias opções são disponibi-
não-farmacológico lizadas, como estatina + fibratos, estatinas +
tamental ter sido implementada. Entretanto,
em pacientes diabéticos com DCV clínica e ácido nicotínico, etc., as quais podem de-
Embora existam poucas pesquisas clí-
LDL-C > 100mg/dl, a terapia farmacológica sencadear miosite, embora o risco seja pe-
nicas, estudos observacionais sugerem que
deve ser iniciada concomitantemente à com- queno.
pacientes utilizando dietas saudáveis e ati-
vidade física sistemática apresentam menor portamental. Para pacientes diabéticos sem
perspectiva para eventos cardiovasculares(4,5). DCV prévia, a abordagem farmacológica deve
Perda de peso e incremento de exercícios fí- ser instituída se o LDL-C no basal estiver aci- 5. Agentes redutores de
sicos levarão a redução de triglicérides (TG) e ma de 130mg/dl ou se o objetivo do trata-
mento (LDL-C < 100mg/dl) não for atingido lipídios
elevação do HDL-C.
No plano alimentar, deve-se reduzir a com o tratamento não-farmacológico. Após
o estudo CARDS(2) houve uma modificação A escolha da estatina deve depender do
ingesta de gordura saturada e recomendar julgamento do clínico, bem como de sua ca-
o uso de hidratos de carbono ou gordura no algoritmo estabelecido pela ADA(10), sendo
postuladas as seguintes recomendações: pacidade de levar o paciente diabético aos
monoinsaturada como compensação. Evi- níveis adequados de LDL-C. Deve ser desta-
dências sugerem que a modificação compor-  indivíduos com diabetes sem DCV
– permanece o objetivo primário de LDL-C cado que altas doses de estatinas têm uma
tamental (plano alimentar e atividade física capacidade moderada de reduzir os TGs, com
regular) adequada máxima reduz o LDL-C em < 100mg/dl;
 pessoas diabéticas com DCV prévia – o ob- isso diminuindo a necessidade de se instituir
15-25mg/dl(6). a terapia combinada.
jetivo do LDL-C permanece < 100mg/dl, ten-
do-se a opção de alvo terapêutico de LDL-C Mudanças na terapia devem ser baseadas
< 70mg/dl. em seguimento laboratorial entre quatro e 12
4. Objetivos de No tocante à hipertrigliceridemia, a perda semanas após iniciada a terapia.
tratamento para de peso, a atividade física regular, a redução
da ingesta de carboidratos e o consumo de
controle das
álcool, além da diminuição de consumo de 6. Tratamento de paciente
lipoproteínas e fármacos gorduras saturadas e maior uso de gorduras adulto com Diabetes
a serem utilizados monoinsaturadas, devem compor a terapia
inicial. Em caso de hipertrigliceridemia in- tipo 1
Após a introdução das medidas terapêu- tensa (TG > 100mg/dl), a redução da gordura
em associação com terapia farmacológica é Adultos diabéticos tipo 1 com bom con-
ticas, o perfil lipídico deve ser avaliado a in-
essencial para que se reduza o risco de pan- trole glicêmico tendem a ter níveis normais
tervalos mensais em pacientes com DCV até
se obter os níveis desejados de lipídios. Em creatite. O controle glicêmico rigoroso pode de lipoproteínas, a menos que estejam obe-
pacientes sem doença cardíaca, essa ava- reduzir os níveis de TGs. Depois de atingido sos ou com sobrepeso; nesse caso passando
liação pode ser realizada a cada três a seis o alvo glicêmico adequado e sem o controle a ter perfil lipídico similar aos pacientes com
meses. Uma vez atingidos os níveis deseja- efetivo dos TGs, pode-se considerar o uso de diabetes tipo 2. O perfil lipídico pode ser
dos de lipídios séricos, recomenda-se ana- fármacos. Em indivíduos com TGs entre 200 e anormal, entretanto não se sabe os efeitos em
lisar o perfil lipídico a cada seis a 12 meses. 400mg/dl, a decisão de se iniciar farmacotera- relação à DCV. Esses pacientes devem manter
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes pia dependerá do julgamento do clínico. Al- como meta o LDL-C < 100mg/dl. O controle
(SBD)(7), o perfil lipídico alvo para a população tas doses de estatinas têm apenas moderada glicêmico adequado é de maior importância
diabética adulta é composto por colesterol capacidade de redução de TGs. Para aqueles no adulto diabético tipo 1 do que no de tipo 2
total < 200mg/dl, LDL-C < 100mg/dl, HDL-C com TGs > 400mg/dl, recomenda-se o seu no tocante à redução de risco para DCV.
> 45mg/dl e TG < 150mg/dl. controle em vista do risco de pancreatite. Os
Segundo recomendações da American medicamentos mais potentes e, portanto,
Diabetes Association (ADA)(8), a ordem de recomendados, são os fibratos e o ácido ni- 7. Recomendações
prioridades para o tratamento da dislipidemia cotínico.
diabética é: No caso de HDL-C, é tarefa difícil sua 7.1. Screening
 redução do LDL-C; elevação sem intervenção farmacológica.
 elevação do HDL-C; Modificações comportamentais, como perda Pacientes diabéticos adultos devem ava-
 diminuição dos TGs; de peso, suspensão do cigarro e incremento liar alterações lipídicas ao diagnóstico e a par-
 controle de hiperlipidemia combinada. da atividade física podem elevar o HDL-C. O tir daí anualmente. Caso necessário, pode-se

92
2007 Diretrizes sbd

avaliar com maior freqüência até se atingirem adequado com as mudanças comportamen- usando altas doses de estatina são uma op-
os alvos lipídicos(4). tais devem utilizar o tratamento farmacológi- ção nos pacientes diabéticos com DCV prévia,
co (A, 1). portanto de alto risco (B, 2).
 Para pacientes diabéticos com mais de 40  TGs < 150mg/dl e HDL > 40mg/dl devem ser
7.2. Recomendações de tratamento e alvos anos e sem DCV, com LDL-C > 130mg/dl, a te- os alvos terapêuticos recomendados (B, 2)(2).
lipídicos rapia com estatina é recomendada. O objetivo  Redução de TGs e elevação de HDL-C com
primário é LDL-C < 100mg/dl (A, 1). fibratos estão associadas com diminuição
 Estabelecer modificações comportamen-  Em pacientes diabéticos com menos de 40 de eventos cardiovasculares em pacientes
tais, tais como redução de ingesta de gor- anos e sem DCV, mas com maior risco (presen- com DCV, baixo HDL-C e LDL-C quase normal
dura saturada e de colesterol, implemento ça de outros fatores de risco para DCV ou lon- (A, 1).
de atividade física sistemática, cessar o ga duração de diabetes), o objetivo primário é  Terapia combinada de estatinas + fibratos
cigarro, perda de peso (se indicado). Essas manter LDL-C < 100mg/dl (B, 2). ou estatinas + ácido nicotínico pode ser ne-
medidas se acompanham de melhora do  Pacientes diabéticos com DCV prévia de- cessária para se atingir alvo lipídico, embora
perfil lipídico (A, 1). vem ser tratados com estatina (A, 1). não existam estudos clínicos que comprovem
 Pacientes que não atingirem o perfil lipídico  Alvos menores para o LDL-C (< 70mg/dl) sua eficácia na redução de DCV(4).

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93
Diretrizes sbd 2007

Uso de antiagregantes
plaquetários no
tratamento do diabetes
mellitus

1. Introdução risco, como hipertensão, obesidade, dislipide-


mia, tabagismo, etc., como até somatório(4). Os
Embora o diabetes seja um distúrbio me- vários sistemas que mantêm a homeostase,
tabólico, atualmente também é considerado decorrente de um equilíbrio normal, assegu-
uma doença vascular. Trata-se, portanto, de rando uma delicada estabilidade entre fatores
uma síndrome dismetabólica cardiovascular(1). pró-trombóticos e mecanismos fibrinolíticos,
A doença arterial coronariana (DAC) é uma rompem-se no diabetes, atingindo a integrida-
causa importante de óbito nos EUA, e o dia- de e a funcionalidade dos vasos, favorecendo
betes ocupa lugar de destaque, visto que, em um acentuado estado pró-trombótico e le-
cerca de 25% dos pacientes diabéticos, a pri- vando à trombose vascular(5). A agregação es-
meira manifestação de DAC é o infarto de mio- pontânea das plaquetas (AEP) está ausente, ou
cárdio (IM) ou a morte súbita(2). Quando ocorre raramente é observada em indivíduos sadios,
o primeiro infarto, a sobrevida nos indivíduos enquanto está presente em adultos com angi-
diabéticos é bem menor. O diabetes é, pois, um na instável, infarto do miocárdio, diabetes, dis-
equivalente da DAC, pois confere um alto risco lipidemia, estresse emocional e em exercícios
para novo evento coronariano, dentro de dez físicos extenuantes. A aterosclerose acelerada
anos, em razão da freqüente associação com observada nas pessoas diabéticas é atribuída,
os múltiplos fatores de riscos cardiovasculares. em parte, à hiper-reatividade das plaquetas(6).
Além de incapacitação e morte prematura, pe-
las complicações decorrentes de aterosclerose
e trombose vascular, a doença cardiovascular 2. Tratamento
(DCV) no paciente diabético cursa com hos-
pitalização mais prolongada. Indivíduos com Vários ensaios clínicos têm demonstrado
diabetes tipos 1 e 2, homens ou mulheres, têm forte evidência da importância do tratamento
risco aumentado, de duas a quatro vezes, para precoce e agressivo dos múltiplos fatores de
DAC, acidente vascular cerebral (AVC) e do- risco das DCVs, a fim de reduzir significante-
ença arterial periférica (DAP)(3). A presença de mente a morbidade e a mortalidade de pa-
DAP sintomática é um marcador para doença cientes diabéticos.
aterosclerótica sistêmica e para eventos coro- Além de um tratamento intensivo, visan-
narianos e cerebrovasculares. A prevalência de do à melhoria do estado glicêmico, da pres-
DAP nos pacientes diabéticos em comparação são arterial e dos lípides, recomenda-se o uso
com os não-diabéticos é muito alta, e no idoso de medicamentos que bloqueiam a agrega-
é ainda maior. O risco aumentado de complica- ção plaquetária. Vários agentes antiplaquetá-
ções cardiovasculares no indivíduo diabético rios avaliados são capazes de atuar no estado
não só é independente de outros fatores de pró-trombótico, tanto na prevenção primária

94
2007 Diretrizes sbd

como na secundária. Entretanto menos da tiveram IM, AVC, ataque isquêmico transitório acordo com os autores dos estudos colabo-
metade dos pacientes diabéticos vem tirando ou história de DCV (cirurgia vascular, angio- rativos, baixas doses de aspirina devem ser
proveito do emprego dos antiagregantes pla- plastia, angina, etc.). prescritas na prevenção secundária caso não
quetários, como tem sido recomendado. A redução de eventos vasculares foi de haja contra-indicações, e também na preven-
É geralmente aceito, segundo vários pes- 25% em homens e mulheres, e não menos im- ção primária em indivíduos que têm alto risco
quisadores, que as plaquetas, nos indivíduos portante foi a diminuição do risco em pessoas de eventos cardiovasculares (acima de 40 anos
diabéticos, desempenham importante papel, diabéticas em comparação com as não-diabé- ou com fatores de risco para doenças cardio-
pois são hipersensíveis in vitro aos agentes ticas. Neste estudo a dose de aspirina empre- vasculares)(12). A posição da ADA está resumida
agregantes. O mecanismo mais importante gada variou entre 75 a 325mg diariamente, nos seguintes tópicos:
é o aumento da produção de tromboxano A2 cuja eficácia foi igual à de altas doses(10). Num  apesar das provas da eficácia da aspirina,
(TXA2), que atua como poderoso agregante outro estudo randomizado, o Hypertension ela ainda é subutilizada em pacientes com
plaquetário e vasoconstritor. Alguns desses Optimal Treatment (HOT), o emprego de aspi- diabetes;
antiagregantes têm sido usados para bloquear rina em hipertensos confirma os achados do  riscos da terapia: os maiores riscos com o
a síntese de TXA2, e entre eles se destacam a APT. No estudo HOT, que incluiu indivíduos uso da aspirina são a agressão à mucosa gás-
aspirina, a ticlopidina e o clopidogrel(7). diabéticos, a aspirina reduziu significante- trica e a hemorragia gastrointestinal. A aspiri-
mente os eventos cardiovasculares em 15% e na aumenta o risco de sangramento, mesmo
o IM em 36%(10). em baixa dose. A desintegração entérica não
2.1. Aspirina Em um longo estudo, o Bezafibrate reduz o risco. Sangramentos menores (epista-
Infarction Prevention (BIP), compararam-se os xes, etc.) também estão aumentados. Os ris-
Alguns estudos avaliaram a eficácia da efeitos do tratamento com aspirina em 2.368 cos não dependem da dosagem;
aspirina, em eventos cardiovasculares, em pacientes diabéticos tipo 2 com doença coro-  as contra-indicações incluem alergia, ten-
indivíduos assintomáticos sem história prévia nariana com 8.586 não-diabéticos. Cerca de dência a hemorragias, terapia anticoagulante,
de doença vascular. O estudo randomizado 52% daqueles com diabetes e 56% dos não- sangramento gastrointestinal recente e doen-
para prevenção primária US Physician Health diabéticos usaram aspirina. ça hepática em atividade;
Study, que incluiu médicos com e sem diabe- Após cinco anos de seguimento verifi-  o ETDRS estabelece que a aspirina não foi
tes, teve como objetivo a prevenção primária. cou-se que os benefícios dos tratados com associada com aumento de risco para hemor-
No grupo dos pacientes não-diabéticos reve- aspirina mostrou-se maior em relação aos ragia de vítreo ou retina;
lou uma redução de 44% no risco de IM com o dos não-tratados nos seguintes percentuais:  a aspirina em baixas doses não exerce efeito
emprego de baixas doses de aspirina (325mg em relação à mortalidade entre os pacientes significativo sobre a função renal ou sobre a
em dias alternados) em comparação com o diabéticos e não-diabéticos tratados com as- pressão arterial;
grupo placebo. No subgrupo dos médicos pirina, foi, respectivamente, de 10,9% contra  visto que as plaquetas são altamente sen-
diabéticos houve redução de 4% nos tratados 15,9%. Levando-se em conta todas as causas síveis à ação da aspirina, baixas doses, como
com aspirina contra 10,1% no subgrupo pla- de morte, o percentual foi de 18,4% e 26,2%, 75mg, são tão efetivas quanto as altas na
cebo(8). respectivamente. Os autores concluíram inibição da síntese de tromboxano. Quando
O Early Treatment Diabetic Retinopathy que a significante redução de morte verifi- o turnover das plaquetas é rápido, como é o
Study (ETDRS), direcionado a prevenções pri- cada nos cardíacos e nos pacientes diabéti- caso da doença vascular no paciente diabéti-
mária e secundária nos indivíduos diabéticos cos tipo 2 com DAC está relacionada com o co, a concentração plasmática da aspirina teo-
tipos 1 e 2 entre homens e mulheres, com cerca emprego da aspirina. Os vários autores dos ricamente promove uma constante supressão
de 48% de história positiva para DCV, revelou ensaios clínicos realizados em larga escala em da síntese de tromboxano;
uma queda de 9,1% de eventos cardiovascula- pessoas com diabetes mantêm o ponto de  não há evidências de que a combinação da
res nos usuários de aspirina e de 12,3% nos de vista de que a terapia com aspirina em baixas aspirina com outros antiagregantes plaquetá-
placebo. Neste estudo randomizado, controla- doses, caso não haja contra-indicações, deve rios seja mais eficiente que a aspirina isolada.
do com placebo e de duração de cinco anos, ser prescrita como uma estratégia a ser segui- Como baixas doses de aspirina (75 a 162mg/
empregou-se aspirina na dose de 650mg dia- da tanto na prevenção secundária como na dia) são tão ou mais eficientes que grandes
riamente. Desses pacientes, 30% eram diabéti- primária em indivíduos que apresentam alto doses e têm menores riscos, recomendam-se
cos tipo 1; 84% estavam em uso de insulina e risco para eventos cardiovasculares(11). pequenas doses rotineiramente;
83% tinham diabetes com duração de mais de A Associação Americana de Diabetes  o benefício da aspirina é maior entre aqueles
dez anos. Os exames laboratoriais revelaram (ADA), em seu Position Statement sobre a te- com alto risco (indivíduos acima de 65 anos,
hemoglobina glicada acima de 10% em 42% rapia com aspirina, mostra-se de acordo com com hipertensão diastólica ou com diabetes).
dos pacientes e 36% com níveis de colesterol muitos estudos, entre eles os citados anterior- Estudos com controle mostraram que o uso
maior que 240mg/dl(9). mente, reafirmando que a aspirina bloqueia de uma a seis aspirinas por semana está asso-
Outro estudo importante em que se em- a síntese do tromboxano e deve ser usada ciado a redução de risco de IM em mulheres;
pregou a aspirina foi o Antiplatelet Trialist como estratégia nas prevenções primária e  o uso de aspirina como prevenção primária
Collaboration (APT). Este estudo com metaná- secundária dos eventos cardiovasculares em é recomendado a homens ou mulheres com
lise foi realizado em homens e mulheres que indivíduos não-diabéticos e diabéticos. De diabetes tipo 1, com risco cardiovascular au-

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Diretrizes sbd 2007

mentado, inclusive aqueles acima de 40 anos a ticlopidina houve redução significante em dos agonistas pelos receptores das plaquetas),
de idade ou com fatores de riscos adicionais, eventos vasculares. Em comparação com a que induz à agregação plaquetária. No estudo
como história familiar de DCV, hipertensão, aspirina, não ficou claro que ela seja superior Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of
tabagismo, dislipidemia e albuminúria. ou inferior nos seus efeitos. Como eventos co- Ischaemic Events (CAPRIE) (clopidogrel 75mg/
 a terapia com aspirina não deve ser reco- laterais gastrointestinais contam-se dispep- dia vs. Aspirina 325mg/dia), o clopidogrel mos-
mendada a pacientes com menos de 21 anos sia, flatulência, náuseas e vômitos, que são trou-se ligeiramente mais efetivo na redução
(aumento de risco de síndrome de Reye). leves e controláveis. O maior inconveniente de eventos cardíacos. Quanto ao emprego dos
Em casos de contra-indicação do uso da da ticlopidina é o risco de neutropenia, o que inibidores das glicoproteínas (GP IIb-IIIa) pla-
aspirina, outros antiplaquetários podem se obriga a um controle periódico pelo hemo- quetárias após a síndrome coronariana aguda
experimentados, como os a seguir descritos. grama. A dose mais usada é de 250mg duas (SCA) e a intervenção coronariana percutânea
vezes ao dia. (ICP), observou-se grande redução na incidên-
cia de eventos cardíacos adversos. Uma pos-
2.2. Ticlopidina (Plaquetar, Ticlid, sível explicação é que os antagonistas da GP
Ticlopidina) 2.3. Clopidogrel (Plavix, Iscovert) IIb-IIIa abciximab, tirofiban e eptifibatide ini-
bam a ligação do fibrinogênio nas plaquetas
Bloqueia o difosfato de adenosina (ADP), É considerado o substituto da aspirina em dos pacientes diabéticos(12). O emprego dos
que induz à agregação plaquetária. Na me- caso de alergia. Ele bloqueia a ativação das pla- inibidores (GPs), assim como de outras subs-
tanálise do estudo APT verificou-se que com quetas pelo ADP (através da inibição da ligação tâncias, ainda está sendo discutido.

Referências
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96
2007 Diretrizes sbd

Prevenção primária e
secundária da doença
macrovascular no
paciente com diabetes
mellitus

A macroangiopatia diabética, ou doença família. Também mulheres que tenham dado


macrovascular do diabetes, nada mais é do que à luz recém-nascidos com peso igual ou maior
a própria doença aterosclerótica que incide que 4kg e pessoas com glicemia de jejum al-
numa população não-diabética. No paciente terada ou tolerância diminuída à glicose são
com diabetes, contudo, a aterosclerose é mais considerados de alto risco para desenvolver
precoce, mais freqüente e mais grave. A doen- diabetes e doença cardiovascular.
ça cardiovascular é a causa mais freqüente de A prevenção secundária significa o tra-
morbidade e mortalidade nesses pacientes. tamento e o controle adequado da hipergli-
Nos últimos anos o termo diabetes vascular cemia, seja com o uso de agentes orais, seja
tem sido introduzido, principalmente, com o com insulina. Nessa etapa continua sendo
objetivo de chamar a atenção do clínico para a também fundamental a mudança do estilo de
necessidade de, paralelamente ao tratamento vida: perda de peso através de dieta adequa-
da hiperglicemia, desenvolver estratégias de da e implementação da atividade física.
prevenção da doença cardiovascular. Na ver- Tanto na prevenção primária como na se-
dade o melhor tratamento da hiperglicemia é cundária é altamente necessária a cessação do
aquele que pode também propiciar benefícios fumo. Esse fato tem que ser altamente enfati-
na prevenção da doença macrovascular. O tra- zado pelo clínico e incorporado em qualquer
tamento do diabetes corre, portanto, paralelo plano de prevenção de doença cardiovascular.
à prevenção da doença cardiovascular. Recomenda-se o desenvolvimento e a imple-
A prevenção primária da doença macro- mentação de estratégias, tanto dirigidas para
vascular do diabetes implica a prevenção do o paciente durante a consulta médica (acon-
diabetes associada à dos outros fatores de selhamento, orientação e apoio psicológico),
risco de doença cardiovascular freqüente- como também dirigidas à população através
mente associados à doença, como hiperten- de campanhas de esclarecimento da relação
são, dislipidemia, obesidade e sedentarismo. do fumo com doença cardiovascular e outros
Pacientes com risco de desenvolver diabetes, malefícios relacionados.
ou a chamada síndrome metabólica, devem Além da intervenção na mudança do esti-
agressivamente ser orientados e disciplina- lo de vida, que seguramente é a principal me-
dos no sentido de mudança do estilo de vida. dida de prevenção da doença cardiovascular,
Consideram-se pacientes de risco indivíduos tem também sido preconizada a intervenção
acima de 40 anos, com excesso de peso, se- farmacológica. Entre os fármacos recomenda-
dentários e com antecedente de diabetes na dos a aspirina tem sido universalmente aceita.

97
Diretrizes sbd 2007

Diversos estudos encontram-se em an- intervenção precoce com glargina [ORIGIN] exemplo, esse risco o mesmo de uma pessoa
damento com o objetivo de observar se, a com a insulina glargina). Os indivíduos incluí- não-diabética que já tenha tido um evento
longo prazo, a introdução de determinados dos nesses estudos foram pacientes em fases cardíaco.
medicamentos normalmente utilizados para precoces do diabetes. Estudos já completa- Com o objetivo de prevenção de doença
o tratamento do diabetes pode também dos incluem o UK Prospective Diabetes Study macrovascular, o paciente com diabetes tem
prevenir ou diminuir eventos cardiovascu- (UKPDS), que mostrou certo benefício da que ter rigorosamente controlado os seus ní-
lares (Diabetes Reduction Approaches with metformina, e o Study to Prevent No Insulin veis de pressão arterial e de lípides, sendo que
Ramipril and Rosiglitazone Medications Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM), os alvos a serem atingidos são mais exigentes
[DREAM] com a rosiglitazona; Nateglinide que mostrou também benefício da acarbose. que os do indivíduo não-diabético. Além disso,
and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Finalmente, convém salientar que o pa- a perda de peso acoplada à implementação da
Outcomes Research [NAVIGATOR] com a nate- ciente com diabetes possui risco maior em atividade física após avaliação cardiopulmonar
glinida; redução das conseqüências mediante desenvolver doença cardiovascular, sendo, por tem que ser sistematicamente enfatizada.

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98
2007 Diretrizes sbd

Diagnóstico de isquemia
miocárdica silenciosa no
paciente diabético

1. Diabetes e doença 2. Isquemia silenciosa


cardiovascular
A dor torácica é o sintoma mais im-
portante para o diagnóstico de isquemia
Está muito bem estabelecida a forte asso-
miocárdica, no entanto vários estudos têm
ciação entre diabetes e doença cardiovascular
demonstrado que muitos indivíduos por-
(DCV). Particularmente a doença arterial coro-
tadores de doença aterosclerótica, mesmo
nariana (DAC) tem sido considerada a princi-
quando muito extensa, comprometendo
pal causa de morte entre adultos diabéticos
múltiplas coronárias, não apresentam qua-
(65% a 80%)(1, 2).
dros anginosos(8). A importância prognóstica
O diabetes é considerado um importan-
e a real necessidade de tratamento específi-
te fator de risco para o desenvolvimento de
co desses episódios isquêmicos assintomáti-
doença aterosclerótica, incluindo coronariopa- cos têm sido objeto de muito debate na lite-
tia e doenças cerebrovascular e vascular peri- ratura há muitos anos(9, 10). Foi demonstrado
férica(3). O paciente diabético possui risco duas que a isquemia silenciosa detectada no tes-
a quatro vezes maior de desenvolver eventos te ergométrico ou através do Holter é fator
cardiovasculares do que os não-diabéticos(4). de mau prognóstico, com aumento de três
O diabetes tipo 2 está associado à chama- vezes na mortalidade cardíaca, em compa-
da síndrome metabólica (SM), que inclui, além ração com aqueles que não a apresentam(11).
de resistência à insulina com hiperglicemia, Outros autores mostraram incidência de
obesidade centrípeta, hipertensão arterial 10% a 15% de infartos que se apresentam
(HA), dislipidemia, hiperuricemia, estado de sem sintomas e, ainda, entre muitos sobre-
hipercoagulabilidade, hiper-homocisteine- viventes de parada cardíaca foi detectada
mia e outros distúrbios metabólicos que le- isquemia silenciosa no eletrocardiograma
vam a disfunção endotelial e progressão da (ECG) de esforço(12, 13).
aterosclerose. Alguns fatores prognósticos no A isquemia miocárdica assintomática tem
paciente diabético têm sido apontados como sido atribuída a alguns mecanismos: neuro-
preditores de coronariopatia, como a microal- patia autonômica, variações no limiar de dor,
buminúria e a disautonomia(5). níveis elevados de endorfinas e alteração no
A doença aterosclerótica no indivíduo processamento neural tanto no sistema ner-
diabético apresenta-se de forma mais difusa e voso central quanto no periférico(14).
mais agressiva, levando a pior prognóstico dos Particularmente no paciente diabético,
eventos isquêmicos nesses pacientes. O infarto a explicação mais aceita para a ausência de
agudo do miocárdio (IAM) no paciente diabé- dor anginosa tem sido a neuropatia autonô-
tico freqüentemente é mais extenso, ocasio- mica com prejuízo da percepção da dor em
nando taxas de sobrevida a médio prazo muito decorrência da denervação simpática. A neu-
mais baixas do que nos não-diabéticos(6, 7). ropatia autonômica relacionada ao coração

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Diretrizes sbd 2007

parece ter grande importância prognóstica ção atípica de coronariopatia. No estudo de gia não-cardíaca de maior porte ou cirurgia
nos indivíduos diabéticos, associada a maior Zellweger et al.(16), entre os pacientes com vascular; b) pré-transplante renal; c) avaliação
ocorrência de IAM, óbitos e necessidade de cintilografia miocárdica positiva para isque- cardiológica em indivíduos que vão realizar
revascularização miocárdica, participando mia, 45% deles apresentavam angina e 11% exercícios vigorosos. A investigação de isque-
isoladamente e, principalmente, quando as- respiração curta como único sintoma. mia silenciosa parece ser plenamente justifi-
sociada a isquemia silenciosa diagnosticada A evolução clínica ao longo do tempo cável nos pacientes diabéticos que apresen-
por métodos não-invasivos(5). está muito mais relacionada à presença de tam outros fatores de risco para DAC, como
isquemia ou seqüela de infarto na cintilogra- hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia
fia do que propriamente aos sintomas. A taxa e antecedentes de coronariopatia na família,
anual de eventos coronarianos é semelhante nos indivíduos com doença arterial periféri-
3. Isquemia silenciosa no entre os pacientes com ou sem angina, mas ca (DAP) e, particularmente, naqueles com
paciente diabético é mais alta entre aqueles que manifestam indicadores de doença aterosclerótica, como
desconforto respiratório (respiração curta), microalbuminúria, neuropatia autonômica e
Estudos realizados nas últimas quatro significando que os mesmos podem ter tido retinopatia(21).
décadas têm demonstrado que a ocorrência infartos silenciosos prévios(16).
de isquemia miocárdica assintomática ou
mesmo de IAM sem dor é maior entre os pa-
cientes diabéticos do que entre os não-diabé-
6. Métodos diagnósticos
ticos(12, 15).
5. Diagnóstico
Como não é possível a realização de cine-
A prevalência de isquemia silenciosa em
Pela grande incidência de doença arterial coronariografia em todos os indivíduos diabé-
pacientes diabéticos observada em diferentes
coronariana (DAC) nos pacientes diabéticos e a ticos, os métodos não-invasivos de detecção
estudos é alta. As mais altas taxas ocorrem em
baixa freqüência de manifestações clínicas típi- de isquemia miocárdica constituem a forma
idosos, portadores de doença arterial periféri-
cas de isquemia miocárdica, justifica-se a busca mais adequada de diagnóstico de isquemia
ca, retinopatia, microalbuminúria e neuropa-
dessa enfermidade principalmente nos pacien- silenciosa nesse grupo de pacientes.
tia autonômica(16-18).
tes diabéticos tipo 1 de longa duração (além de Como em todo portador de fatores de ris-
Em virtude das diversas metodologias
15 anos) ou que tenham acima de 35 anos e, co para DAC, também no paciente diabético,
utilizadas e de diferentes populações nos
principalmente, nos com diabetes tipo 2 não- o ECG de repouso pode fornecer as primeiras
vários estudos realizados, os que usaram o
insulinodependentes, que constituem uma informações quanto ao diagnóstico de coro-
teste ergométrico ou mesmo os que acres-
população crescente nos dias atuais. nariopatia. Alterações de onda T ou no seg-
centaram o estudo da perfusão miocárdica,
Embora não esteja muito claro se a pre- mento ST podem revelar isquemia miocárdica
como a cintilografia, apresentaram taxas
sença de episódios isquêmicos assintomá- aguda ou crônica, assim como a presença de
muito variáveis de isquemia nos indivíduos
ticos possa ser preditora independente de onda QS ou Qr com onda T negativa revela se-
diabéticos assintomáticos, variando de 4% a
eventos cardíacos maiores, está muito bem qüela de infarto do miocárdio prévio. Assim,
57%(19). Uma das mais importantes diferenças
demonstrado que a isquemia silenciosa em um traçado eletrocardiográfico com as alte-
nas populações incluídas nos estudos que
coronariopatas está associada a maiores mor- rações citadas e que não eram encontradas
podem influir na incidência de isquemia si-
bidade e mortalidade, como citado anterior- em traçados anteriores permite que se faça o
lenciosa é o ECG de repouso. No estudo de
mente(11). Sabe-se também que o prognóstico diagnóstico clínico de DAC no paciente diabé-
Miller et al.(19) foram incluídos pacientes com
está muito mais relacionado à quantidade de tico, que pode ser confirmado pela realização
ECG mostrando ondas Q e alterações de seg-
miocárdio sob risco do que propriamente à de outros métodos não-invasivos ou mesmo
mento ST, enquanto no de Wackers et al. os
quantidade de sintomas. Assim, mesmo na da cinecoronariografia para melhor avalia-
pacientes eram assintomáticos e com ECG
ausência de sintomas, o diagnóstico de mio- ção da extensão da doença aterosclerótica e
totalmente normal. A incidência de isquemia
cárdio isquêmico constitui objetivo de grande melhor planejamento terapêutico.
silenciosa encontrada por Miller foi de 58,6%,
importância diagnóstica e terapêutica(14). O ECG, no entanto, tem utilidade limitada
e por Wackers, 20% a 27%(20).
Apesar de não estarmos certos de que a na DAC crônica, diferentemente do que ocor-
isquemia silenciosa no dia-a-dia do paciente re nas manifestações agudas de isquemia
diabético se constitui em fator de risco inde- miocárdica. No paciente diabético assintomá-
4. Aspectos prognósticos pendente para mortalidade, a pesquisa desse tico essas limitações têm importância ainda
fenômeno nessa população se justifica para maior. Alterações de repolarização não impli-
Tem sido demonstrado que, na presença estabelecer uma estratégia terapêutica de cam obrigatoriamente isquemia miocárdica,
de isquemia miocárdica, os indivíduos com revascularização com o objetivo de reduzir a podendo estar presentes na sobrecarga ven-
diabetes apresentam muito menos sintomas mortalidade e a morbidade(14). Em algumas tricular esquerda, nos distúrbios eletrolíticos
de angina do que os sem a doença. Por outro situações clínicas a pesquisa de isquemia e metabólicos, por ação de medicamentos,
lado, sintomas como desconforto respiratório miocárdica nas pessoas com diabetes parece além de outras situações clínicas. Por outro
ou respiração curta podem ser manifesta- ser indiscutível: a) no pré-operatório de cirur- lado, um traçado eletrocardiográfico normal

100
2007 Diretrizes sbd

não exclui a presença de lesões obstrutivas um expressivo número de testes falso-positi- tem variado de 48% a 59%(16, 17, 19). Zellweger
coronarianas(22). vos realizados em mulheres(26). et al.(16) encontraram evidência de coronario-
Na ausência de alterações definitivas de A aplicabilidade do teste ergométrico patia utilizando a cintilografia de perfusão
coronariopatia no eletrocardiograma de re- para uma investigação inicial de isquemia si- miocárdica em 39% dos pacientes diabéticos
pouso, os testes provocativos de isquemia lenciosa nos indivíduos diabéticos assintomá- assintomáticos, em 51% dos que apresenta-
miocárdica, através do esforço físico ou sob a ticos com outros fatores de risco para DAC foi vam sintomas atípicos (respiração curta) e em
ação de agentes farmacológicos, trazem im- demonstrada por Bacci et al.(27). De um total de 44% dos que apresentavam angina. No estu-
portante contribuição para o diagnóstico de 206 pacientes, 141 (68%) realizaram um teste do de Miller et al., tanto entre os pacientes
isquemia silenciosa. ergométrico diagnóstico, sendo positivo em sintomáticos como entre os assintomáticos,
Podemos, portanto, com razoável segu- 27 deles (19%) e negativo em 114 (81%). Foi a cintilografia foi positiva em torno de 59%.
rança, estabelecer o diagnóstico de corona- realizada cinecoronariografia em 71 pacientes Essa taxa foi maior do que entre os pacientes
riopatia com isquemia silenciosa no paciente (27 com teste positivo e outros 44 seleciona- não-diabéticos com sintomas (46,2%) ou sem
diabético realizando métodos não-invasivos dos com teste negativo). O valor preditivo sintomas (44,4%), com p < 0,001(19).
que, além de fazerem o diagnóstico, podem positivo (79%) foi maior do que o encontrado A cintilografia de perfusão miocárdica
estabelecer o prognóstico em longo prazo em outros estudos. Um importante aspecto tem se mostrado útil não só para o diagnós-
desses pacientes. desse estudo é que aproximadamente 30% tico de isquemia em pessoas diabéticas assin-
dos pacientes não foram capazes de realizar tomáticas como também para a avaliação do
o teste de esforço, indicando a necessidade risco de eventos coronarianos. De Lorenzo et
7. Teste ergométrico de um método de imagem com estresse far- al.(28) demonstraram o valor da cintilografia de
macológico; e, ainda, a maioria daqueles com estresse com MIBI para detecção da isquemia
O ECG de esforço com esteira, por ser um teste falso-negativo apresentava DAP, por- e avaliação do risco de eventos cardíacos em
método de fácil execução, baixo custo, alta tanto com alta probabilidade de DAC, o que 180 pacientes assintomáticos. A cintilografia
reprodutibilidade e de interpretação relati- mostra a importância dos testes de esforço foi positiva em 26% deles, com maior ou me-
vamente fácil, é considerado de escolha para associados à cintilografia de perfusão miocár- nor extensão dos defeitos de perfusão mio-
investigação inicial de doença coronariana, dica ou ao ecocardiograma. cárdica. Diferentemente do que ocorreu com
não só para o diagnóstico como também para os dados clínicos e com os parâmetros do TE,
avaliação prognóstica e definição terapêu- defeitos de perfusão miocárdica na cintilogra-
tica(22, 23). Na ausência de alterações de onda 8. Métodos de imagem fia elevaram o risco de IAM e óbito em cinco
T e segmento ST no ECG de repouso, o teste vezes, sendo que defeitos de maior extensão
ergométrico (TE) apresenta sensibilidade e Não sendo possível a realização de um determinaram aumento de quase 19 vezes o
especificidade suficientemente satisfatórias teste ergométrico convencional por alteração risco de eventos no seguimento médio de três
para uma avaliação inicial no paciente com no ECG de repouso, a mulheres ou pacien- anos.
risco pelo menos intermediário de eventos tes com revascularização miocárdica prévia, Na impossibilidade de realização de es-
isquêmicos miocárdicos, como é o diabético. está indicado o teste de esforço associado à forço físico, a cintilografia de perfusão com
Algumas informações quanto ao diagnóstico cintilografia miocárdica com metoxiisobutil estresse farmacológico é uma excelente al-
e prognóstico desses pacientes incluem o isonitrila (MIBI) ou ao ecocardiograma(23). Na ternativa. Em estudo realizado recentemente
tempo total de exercício, o comportamento impossibilidade de o paciente realizar esforço em nosso meio, ficou bastante claro o valor
da pressão arterial, a freqüência cardíaca em físico, pode-se optar pelos testes de imagem da cintilografia com MIBI-dipiridamol no
resposta ao exercício, além das anormalida- sob estresse farmacológico: cintilografia de diagnóstico de DAC significativa em mulheres
des do segmento ST(23). perfusão miocárdica com MIBI e dipiridamol diabéticas assintomáticas, que constituem
Em algumas situações, a aplicação do TE ou o ecocardiograma com estresse pela do- um grande contingente da população que
é bastante limitada: pacientes submetidos butamina, associada ou não à atropina. não consegue realizar um teste de esforço
a revascularização miocárdica, alterações adequado(29).
prévias no ECG de repouso e/ou presen- No estudo de Zellweger et al., mais recen-
ça de bloqueios de ramo. Particularmente te, que incluiu 1.737 indivíduos diabéticos,
em mulheres, o TE apresenta sensibilidade
9. Cintilografia 1.430 foram acompanhados entre um e 8,5
e especificidade mais baixas, em torno de miocárdica anos (em média dois anos), com o objetivo
60%(24, 25). As mulheres têm maior dificulda- de se verificar a incidência de IAM ou morte
de para realizar o esforço suficiente para a A cintilografia de perfusão miocárdi- cardíaca. Ocorreram nesse período 98 des-
detecção de isquemia, não atingindo a fre- ca multiplanar por emissão de fóton único ses eventos críticos. A taxa anual de eventos
qüência cardíaca adequada para o teste. A (SPECT) tem sido utilizada em diferentes estu- nos assintomáticos foi de 2,2%; naqueles que
DAP, muito freqüente no paciente diabético, dos para a detecção de isquemia em pacientes apresentavam angina, 3,2%; e entre os que
também é um fator limitante da capacidade diabéticos com ou sem sintomas. A prevalên- apresentavam sintomas atípicos foi de 7,7%
funcional para um exercício mais efetivo. Há cia de testes positivos entre os sintomáticos (p < 0,001). Entre os que apresentavam cin-

101
Diretrizes sbd 2007

tilografia positiva, a taxa de eventos críticos cárdio permite a avaliação da viabilidade deveu à maior presença de fatores de risco ou
foi de 3,4% nos assintomáticos, 5,6% nos an- miocárdica e a extensão de um infarto do mesmo coronariopatia já estabelecida nessa
ginosos e 13,2% entre os que apresentavam miocárdio prévio com implicações terapêu- população(36).
sintomas atípicos (p ≤ 0,009)(16). A cintilografia ticas e prognósticas(31).
de perfusão miocárdica adicionou informa- A ecocardiografia bidimensional sob es-
ções à avaliação pré-teste quanto à evolução tresse é um método não-invasivo já muito 11. Considerações finais
dos pacientes. Ficou claro nesse estudo que bem estabelecido para diagnóstico e prog-
a incidência de coronariopatia, evidenciada nóstico de DAC em casos de pacientes assin- Numa população em que a doença ate-
pela presença de isquemia diagnosticada tomáticos com probabilidade intermediária rosclerótica é tão prevalente, parece bastante
pela cintilografia de perfusão miocárdica, é ou alta de serem portadores, sendo mais sen- clara a necessidade de se investigar de modo
igual nos pacientes diabéticos assintomáticos sível e específico que o teste ergométrico(32, 33).
seguro a possibilidade de coronariopatia en-
e naqueles com angina. O prognóstico desses O estresse cardiovascular leva à isquemia mio-
tre as pessoas diabéticas, mesmo quando as-
pacientes com ou sem angina também é o cárdica em regiões supridas por uma coro-
mesmo. No entanto, entre os que apresentam sintomáticos, além de estabelecer o potencial
nária com estenose significativa, causando
sintomas atípicos como desconforto respira- risco de eventos isquêmicos graves.
alteração transitória da contração segmentar.
tório ou respiração curta, é significativamen- Entre os indivíduos diabéticos portadores
O ecocardiograma (ECO) com estresse físico
te pior, com incidência de IAM ou morte até (esteira ou bicicleta ergométrica), ou através de outros fatores de risco para DAC, mesmo
três vezes maior. Nesse grupo a cintilografia de medicamentos (dobutamina, dipiridamol com ECG normal, é recomendável a realiza-
detecta áreas de infartos silenciosos prévios ou adenosina), permite a avaliação de todos ção de um teste não-invasivo provocador de
cicatrizados. os segmentos miocárdicos do ventrículo es- isquemia.
Em estudo também recente, Cosson querdo com grande resolução temporal e O teste ergométrico, pelo fácil acesso da
et al.(30) comparam o teste ergométrico isola- espacial, tornando-se ferramenta valiosa para população a esse tipo de exame, deve ser o
damente e associado à cintilografia em 262 a investigação de isquemia silenciosa no pa- método para investigação inicial de isquemia
indivíduos diabéticos assintomáticos. Naque- ciente diabético. silenciosa, desde que o paciente tenha condi-
les em que um dos testes foi positivo, foi re- O ECO com estresse pela dobutamina tem ções físicas para realizá-lo e o ECG de repouso
alizada cinecoronariografia. O valor preditivo sido uma ótima opção para o diagnóstico de não apresente alterações que limitem sua in-
para presença de lesão coronariana obstrutiva DAC em pacientes que não apresentam con- terpretação.
crítica foi de 41,9% para o teste ergométrico, dições para realizar um TE ou quando este Nas situações em que não se pode defi-
muito semelhante ao da cintilografia (44,7%), não define adequadamente o diagnóstico. É nir com segurança a presença ou ausência de
subindo para 63,6% quando ambos os testes um método seguro, factível e com boa acurá- isquemia pelo TE, a associação com a cintilo-
foram positivos. Os autores ressaltam a im- cia diagnóstica tanto na população em geral grafia miocárdica de perfusão deve ser reco-
portância prognóstica da associação do TE como nos pacientes diabéticos(34). mendada, lembrando que esse método tem
com a cintilografia. Destaque-se ainda o alto Comparado à cintilografia de perfusão grande poder para a definição prognóstica da
valor preditivo negativo (97%) do TE nesse es- miocárdica com MIBI (SPECT), o ECO com
tudo para a ocorrência de eventos cardíacos, doença coronariana nesta população.
estresse pela dobutamina apresentou de- Aos pacientes que não têm condições
o que leva os autores a recomendar esse mé- sempenho semelhante para o diagnóstico de
todo como escolha inicial na investigação e físicas de realizar um teste de esforço são in-
isquemia em indivíduos diabéticos, com valor
avaliação de isquemia silenciosa no paciente dicados os métodos de imagem com estresse
preditivo positivo de 70%, enquanto que no
diabético. farmacológico (cintilografia de perfusão mio-
TE convencional foi de 60%(35). É importan-
cárdica com MIBI), dipiridamol ou o ECO com
te lembrar no entanto que, mesmo com um
estresse pela dobutamina.
ECO de estresse negativo, entre os pacientes
Confirmada a presença de isquemia silen-
10. Ecocardiograma diabéticos a incidência de eventos coronaria-
nos é maior do que entre os não-diabéticos. ciosa, a realização de uma cinecoronariografia
O ecocardiograma de repouso pode con- No estudo de Kamalesh et al., em 89 pacien- se impõe com o objetivo de se avaliar a exten-
tribuir para o diagnóstico de isquemia mio- tes diabéticos e 144 não-diabéticos com ECO são da doença aterosclerótica e estabelecer o
cárdica ou seqüela de infartos cicatrizados de estresse negativo, no seguimento de 25 melhor planejamento terapêutico.
pela visualização de alterações contráteis meses, o risco de eventos cardíacos foi duas É importante lembrar a necessidade de
regionais no ventrículo esquerdo. Contribui vezes maior, e de infarto não-fatal, quatro ve- uma reavaliação pelo menos anual desses pa-
ainda para a avaliação da função ventricu- zes maior entre os diabéticos do que entre os cientes, uma vez que é freqüente a ocorrência
lar, importante fator prognóstico na doença não-diabéticos. A pior evolução clínica entre de eventos isquêmicos miocárdicos silencio-
coronariana. A análise da espessura do mio- os indivíduos diabéticos provavelmente se sos entre eles.

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2007 Diretrizes sbd

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103
Diretrizes sbd 2007

Retinopatia diabética

1. Introdução ainda não estão presentes, e desde que o pa-


ciente tenha rápido acesso a tratamento.
A retinopatia diabética é a principal causa O exame periódico e o tratamento da reti-
de cegueira em pessoas em idade produtiva nopatia não eliminam todos os casos de per-
(16 a 64 anos). da visual, mas reduzem consideravelmente o
A doença possui fatores de risco conhe- número de pacientes cegos pela doença. Por
cidos, história natural estabelecida e um pe- essa razão o exame sistemático preventivo e
ríodo assintomático no qual o diagnóstico e o o rápido acesso ao tratamento são conside-
tratamento podem ser realizados. rados prevenção secundária às complicações
Essa complicação tardia é comum nos in- tardias do diabetes.
divíduos diabéticos, sendo encontrada após A classificação da retinopatia diabética
20 anos de doença em mais de 90% das pes- (Tabela 1) foi feita com base na observação
soas com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e em direta da retina e agrupando as alterações
60% dos de tipo 2 (DM2), muitos com formas relacionadas a sua chance de evolução para
avançadas de retinopatia e ainda assintomá- cegueira. Essas classificações são complexas
ticos. e altamente preditivas em relação à evolução
O risco de perda visual e cegueira é subs- da doença. Elas são usadas em estudos e por
tancialmente reduzido com a detecção preco- especialistas em seu tratamento, sendo uma
ce, em que as alterações irreversíveis na retina nova classificação simplificada e relacionada

Tabela 1 – Classificação da retinopatia diabética


Classificação Significado
Sem retinopatia Não apresenta lesões e deve realizar acompanhamento anual com
oftalmologista
Retinopatia diabética Apresenta lesões com chance de evolução para cegueira baixa. Deve realizar
não-proliferativa leve acompanhamento anual com oftalmologista
Retinopatia diabética Apresenta lesões mais graves, sendo necessário acompanhamento
não-proliferativa oftalmológico com intervalo menor que um ano
moderada
Retinopatia diabética Alta chance de evolução para cegueira, e o tratamento com fotocoagulação
não-proliferativa deve ser considerado
intensa
Retinopatia diabética Alta chance de evolução para cegueira, e o paciente deve ser submetido a
proliferativa fotocoagulação
O estadiamento da maculopatia deve constar na classificação, sendo independente do grau de
retinopatia
Sem maculopatia Não apresenta lesões próximas à mácula. Não necessita de cuidado
adicional
Maculopatia Existem alterações próximas à mácula, mas que não aumentam a chance de
aparentemente perda visual. Não necessita de cuidado adicional
presente
Maculopatia presente As alterações estão próximas à mácula, e se não se realizar fotocoagulação,
independente do estágio da retinopatia, a chance de perda visual é grande

104
2007 Diretrizes sbd

à conduta oftalmológica que a equipe mul- epidemiológica do UKPDS demonstrou que, a dilatação das pupilas, devido à miose causa-
tidisciplinar deve tomar, criada por consenso para cada decréscimo de 1% da hemoglobina da após o uso do flash. Tropicamida (0,5%-1%)
durante o Congresso Mundial de Oftalmolo- glicada e de 10mmHg da pressão arterial sis- é usada para esse fim, sendo segura e tendo
gia de 2002. tólica, havia uma diminuição, respectivamen- baixo nível de complicações nessa dosagem.
te, de 37% e 13% do risco de evolução para Estudos de preferências do paciente têm
qualquer complicação microvascular(6, 7). afirmado que a dilatação pupilar reduz a ade-
2. Cuidados gerais Em nenhum dos estudo foi possível es- são ao exame preventivo da retinopatia, devi-
tabelecer um valor de hemoglobina glicada do ao temporário incômodo visual, mas não
O risco de retinopatia diabética aumenta indicativo de ausência de risco de evolução há nenhum trabalho clínico demonstrando
com o mal controle glicêmico e o tempo da para retinopatia diabética. esse fato.
doença. Pessoas com DM1 têm maior risco Contudo indivíduos diabéticos com re- O exame de oftalmoscopia indireta asso-
de desenvolver retinopatia do que diabéticos gular controle glicêmico ainda assim podem ciada a biomicroscopia com lâmpada de fen-
tipo 2. desenvolver retinopatia diabética. O controle da realizado por profissional treinado pode
O controle glicêmico precoce é o maior fa- glicêmico abrupto causa um avanço na reti- ter sensibilidade igual ou superior ao exame
tor de risco isolado de proteção à visão em pa- nopatia em curto prazo, sendo largamente fotográfico, mas com utilidade restrita em lar-
cientes com diabetes. Em pacientes com DM1, compensado pelas benesses em longo prazo. ga escala.
o Diabetes Control and Complications Trial A pressão arterial sistêmica também in- A oftalmoscopia direta, devido à sua gran-
(DCCT) demonstrou que a instituição precoce fluencia na gravidade da retinopatia diabéti- de variação de efetividade, somente é usada
de terapia insulínica intensiva, com obtenção ca, em que o controle pressórico pode causar em casos específicos.
de controle glicêmico adequado, resultou uma diminuição de 13% do risco de cegueira O oftalmoscópio a laser de grande angular
em redução de 76% no risco de surgimento para cada 10mmHg de redução da pressão ainda possui pouca aplicabilidade clínica para
da retinopatia nos pacientes com tratamento sistólica (UKPDS). uso como método diagnóstico 202, apesar de
intensivo e sem sinais dessa complicação no Outros fatores de risco para retinopatia ser promissor para esse fim.
início do estudo, e de 54% nos pacientes que em pessoas com diabetes são microalbumi- Os testes para detecção de retinopatia,
já tinham sinais dessa complicação(1). De ma- assim como suas recomendações, encontram-
núria, proteinúria, níveis de colesterol e trigli-
se na Tabela 2.
neira geral, cada 10% de redução da hemoglo- cérides séricos, anemia e gravidez.
bina glicada correspondeu a uma diminuição
de risco de aparecimento da retinopatia de
35% e de progressão de 39%(2). A continuação
3. Testes de detecção de 4. Encaminhamentos
do DCCT através de um estudo de observação,
o Epidemiology of Diabetes Interventions retinopatia Por ser uma doença, em grande número
and Complications (EDIC), tem demonstrado de pacientes, assintomática até suas formas
persistência dos benefícios da obtenção do A fotografia da retina com dilatação pu- mais graves e pela necessidade de início de
controle glicêmico adequado e precoce na pilar é o mais eficaz método para detecção tratamento antes que alterações irreversíveis
progressão da retinopatia, com diminuição de de larga escala da retinopatia diabética, mas estejam presentes, o encaminhamento do
75% do risco após quatro anos nos pacientes em 3% a 14% das fotografias não é possível indivíduo com diabetes para terapêutica es-
alocados no grupo de terapia insulínica inten- graduar a retinopatia, obtendo-se melhores pecializada tem especial valor.
siva no DCCT. Esse fato foi observado apesar resultados com aparelhos digitais. Retinopatia diabética não-proliferativa
de não haver mais diferença entre os grupos Quanto ao número de campos necessá- grave foi descrita em pacientes com 3,5 anos
terapêuticos (intensivo e convencional) nos rios por exame, está indefinido. Mas, no caso de DM1 pós-puberdade e dois meses após o
níveis de hemoglobina glicada(3). de mais de um campo ser usado, é importante início desta.
Em pacientes com diabetes tipo 2, o UK
Prospective Diabetes Study (UKPDS) também
demonstrou a importância da obtenção de Tabela 2 – Testes de detecção de retinopatia
controle glicêmico adequado com a terapia Graduação Recomendação
intensiva na progressão da retinopatia, com
B2 Fotografia do fundo de olho é um bom método para diagnóstico da retinopatia
uma diminuição do risco de 21% após 12 anos
B2 Oftalmoscopia indireta e biomicroscopia da retina, realizadas por pessoa treinada, são
de seguimento(4).
métodos aceitáveis
Esse estudo também observou que o con-
B2 Dilatar as pupilas com tropicamida, se não houver contra-indicação
trole intensivo da pressão arterial diminiu o
risco de evolução da retinopatia em 47% após B2 Não há evidências que apontem o melhor método diagnóstico para a retinopatia
nove anos de acompanhamento(5). A análise diabética

105
Diretrizes sbd 2007

No caso do DM2, em locais com bom acesso A hemorragia vítrea e o descolamento de


a assistência à saúde, onde as pessoas diabéti- retina levam a baixa de visão súbita e evoluem
cas sobrevivam às complicações cardiovascula- para cegueira irreversível rapidamente.
res, estima-se que 38% dos diabéticos apresen-
tem retinopatia diabética ao diagnóstico.
Apesar desse consenso, os indivíduos com
Tabela 3 – Recomendações para o início do acompanhamento
diabetes sem retinopatia ou em suas formas ini-
Graduação Recomendação
ciais com bom controle glicêmico apresentam
baixo índice de evolução da doença. B2 Diabético tipo 1 deve iniciar o acompanhamento após a puberdade e 5 anos de
O retardo no tratamento com risco de ce- doença
gueira pela retinopatia por mais de dois anos A Diabético tipo 2 deve iniciar o exame dos olhos junto com o diagnóstico do diabetes
pode levar à perda irreversível da visão. Por B1 O intervalo entre os exames é anual, podendo ser menor, dependendo do grau de
essa razão o consenso é de que se realize o retinopatia encontrado, ou maior, de acordo com orientação do oftalmologista
acompanhamento anualmente (Tabela 3). B1 Durante a gravidez os exames devem ser trimestrais
Nas grávidas foi demonstrado que 77,5% B2 Pacientes com queixa de queda de visão devem ser encaminhados para um
delas apresentavam progressão da retino- oftalmologista com urgência
patia, sendo que em 22,5% foi necessário Tratamento com aspirina (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study [ETDRS]), 650mg/dia: não há evidências de que
realizar fotocoagulação. o uso de aspirina interfira na progressão da retinopatia.

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106
2007 Diretrizes sbd

Tratamento da nefropatia
diabética

1. Introdução lidade diária de excreção urinária de albumina


(EUA). A Tabela 1 descreve os pontos de corte
A nefropatia diabética (ND) é uma compli- adotados para caracterizar os estágios da ND
cação crônica do diabetes mellitus (DM) que de acordo com o tipo de coleta de urina.
está associada a importante aumento de mor- A estimativa da taxa de filtração glomeru-
talidade, principalmente relacionado a doen- lar (TFG) deve ser realizada de rotina junto com
ça cardiovascular(1). A ND é a principal causa a medida da albuminúria, pois alguns pacien-
de insuficiência renal crônica em pacientes in- tes com albuminúria normal podem apresen-
gressando em programas de diálise em países tar diminuição da TFG(5-7). Na prática clínica, a
desenvolvidos(2). concentração sérica da creatinina não deve
A presença de pequenas quantidades de ser usada como índice isolado de avaliação de
albumina na urina representa o estágio ini- função renal, e a National Kidney Foundation
cial da ND: microalbuminúria ou nefropatia recomenda a estimativa da TFG por equações
incipiente. O estágio mais avançado da ND é que incluam creatinina, sexo e idade, como na
denominado de macroalbuminúria, proteinú- fórmula disponível on-line: http://www.kidney.
ria ou nefropatia clínica. A prevalência de ma- org/kls/professionals/gfr_calculator.cfm.
croalbuminúria em pacientes com DM tipo 1
(DM1) pode chegar a 40%, e em pacientes com
DM tipo 2 (DM2), varia de 5% a 20%(3). 2. Tratamento da
O diagnóstico de ND pode ser feito utili-
zando-se diferentes tipos de coleta de urina, microalbuminúria e da
mas deve-se iniciar o rastreamento da ND pre- macroalbuminúria
ferencialmente pela medida de albumina em
amostra de urina, devido à acurácia diagnós- Os objetivos do tratamento da ND são
tica e à facilidade desse tipo de coleta(4). Todo promover remissão para normoalbuminúria,
teste de albuminúria anormal deve ser confir- evitar a evolução de microalbuminúria para
mado em duas de três amostras coletadas num macroalbuminúria, desacelerar o declínio da
intervalo de três a seis meses devido à variabi- TFG e prevenir a ocorrência de eventos car-

Tabela 1 – Estágios da nefropatia diabética: valores de albuminúria utilizados para o diagnóstico


de acordo com o tipo de coleta de urina(14, 26, 34, 40)
Tipo de coleta de urina
Estágio Urina com tempo Urina de 24h Amostra
marcado (µg/min) (mg/24h)
Albumina/ Concentração
creatinina (mg/l) (mg/g)

Normoalbuminúria < 20 < 30 < 30 < 17


Microalbuminúria 20 a 199 30 a 299 30 a 299 17 a 173
Macroalbuminúria ≥ 200 ≥ 300* ≥ 300 ≥ 174*
*Valor de proteína total correspondente neste estágio: ≥ 500mg/24h ou ≥ 430mg/l em amostra de urina.

107
Diretrizes sbd 2007

diovasculares. As estratégias e metas do trata- tadas independente da TFG e parecem ser se- benéfico na queda da TFG(23-25). A adição de
mento estão descritas na Tabela 2. guras para uso em pacientes com diminuição IECA em pacientes DM1 proteinúricos(26) ou
da função renal. Entretanto, nessa fase da ND, ARA II nos DM2 macroalbuminúricos(27, 28) leva
a produção de insulina endógena é reduzida à diminuição da proteinúria e à perda de fun-
2.1.Controle glicêmico intensificado e em geral os pacientes com DM2 necessitam ção renal (A, 1).
usar insulina para melhorar o controle glicê- Alguns aspectos devem ser observados
O efeito do controle glicêmico intensi- mico. no uso de bloqueadores do SRA. O efeito
ficado sobre a progressão da micro para a antiproteinúrico dos ARA II ocorre precoce-
macroalbuminúria e sobre o declínio da fun- mente, já sete dias após o início do tratamen-
ção renal nos pacientes macroalbuminúrios é 2.2. Controle intensivo da pressão to, persistindo estável depois disso(29). Esse
ainda controverso(8-10). Entretanto, no presen- arterial e bloqueio do sistema efeito é independente da redução na pressão
te momento recomenda-se que ele deva ser renina-angiotensina arterial e é dose-dependente. A administra-
incluído na estratégia de tratamento desses ção de IECA a pacientes proteinúricos com
pacientes, pois alguns estudos evidenciam O tratamento da hipertensão arterial creatinina sérica > 1,4mg/dl pode elevá-la
benefícios (B, 2). De fato, o controle glicêmico sistêmica (HAS), independente do agente em até 30%-35%, estabilizando-se após dois
intensificado associado ao domínio da pres- utilizado, apresenta efeito benéfico sobre meses(30). Nessa situação, os IECA não devem
são arterial em pacientes com DM1 é capaz a progressão da microalbuminúria(17) (A, 1). ser suspensos, pois esse aumento é associado
de reduzir a progressão da ND(11). Também O bloqueio do sistema renina-angiotensina a uma preservação a longo prazo da função
em pacientes com DM2 tem sido demons- (SRA) com agentes inibidores da enzima con- renal. Entretanto maiores elevações de crea-
trado que o controle glicêmico intensificado versora da angiotensina (IECA) ou antago- tinina devem levantar a suspeita de estenose
reduz a conversão de micro para a macroal- nistas do receptor da angiotensina II (ARA II) de artéria renal. Finalmente, a inibição do SRA,
buminúria(12). confere benefício adicional sobre a função especialmente com os IECA, pode aumentar
os níveis de potássio sérico, principalmente
Na escolha do agente oral anti-hipergli- renal, independente da redução da pressão
na presença de insuficiência renal(31). Por essa
cêmico deve ser considerado o grau de fun- arterial(17, 18). Esses medicamentos diminuem a
razão, creatinina e potássio séricos devem ser
ção renal nos pacientes com proteinúria. A EUA e a progressão da microalbuminúria para
avaliados mensalmente nos primeiros dois a
metformina não deve ser utilizada com valo- estágios mais avançados da ND, podendo
três meses do início do uso de IECA ou ARA II.
res de creatinina sérica > 1,2mg/dl devido ao inclusive promover reversão para normoalbu-
Existe ainda a possibilidade do uso com-
risco de acidose lática(13). Sulfoniluréias e seus minúria(19-22). O uso de IECA ou ARA II é reco-
binado de IECA e ARA II (duplo bloqueio do
metabólitos, com exceção da glimepirida, mendado, portanto, para todos os pacientes
SRA), com o objetivo de um efeito aditivo
têm excreção renal e não devem ser utilizados com DM1 e 2 com microalbuminúria, mesmo
sobre a renoproteção. Essa associação parece
em pacientes com perda significativa de fun- que normotensos (A, 1)(4).
ser mais efetiva do que o uso isolado de cada
ção renal(14). A repaglinida(15) e a nateglinida(16) Em pacientes com DM1 proteinúricos, o
medicamento(21, 32). Esse efeito adicional não
apresentam curta duração de ação, são excre- tratamento agressivo da HAS apresenta efeito
foi confirmado em 12 meses durante um es-
tudo com pequeno número de pacientes(33).
Portanto mais estudos a longo prazo são ne-
Tabela 2 – Estratégias e metas para obtenção de proteção renal e cardiovascular em pacientes cessários para avaliar os benefícios da combi-
com nefropatia diabética
nação (B, 2).
Intervenção Metas
Microalbuminúria Macroalbuminúria
IECA e/ou ARA II e dieta Redução da EUA ou reversão Proteinúria o mais baixa 2.3. Estratégias no tratamento anti-
hipoprotéica (0,6-0,8g/kg/dia)* para normoalbuminúria possível ou < 0,5g/24h hipertensivo nos pacientes com ND
Estabilização da TFG Declínio da TFG < 2ml/min/ano
Controle pressórico PA < 130/80 ou < 125/75mm Hg** As recomendações genéricas para os pa-
Controle glicêmico Hemoglobina glicada < 7% cientes diabéticos hipertensos são aplicáveis
Estatinas LDL-C ≤ 100mg/dl# àqueles com ND. Para atingir o alvo de pressão
Ácido acetilsalicílico Prevenção de trombose
arterial recomendado de 130/80mmHg(34) e
125/75mmHg nos pacientes com proteinúria
Suspensão do fumo Prevenção da progressão da aterosclerose
> 1g e aumento da creatinina sérica(35), são
IECA = inibidores da enzima conversorada angiotensina; ARA II= antagonistas do receptor da angiotensina II; TFG =
usualmente necessários três a quatro agen-
taxa de filtração glomerular; PA = pressão arterial; LDL-C = colesterol da lipoproteína de baixa densidade.
*Não comprovado benefício a longo prazo em pacientes microalbuminúricos; **PA < 125/75mmHg: na presença de tes anti-hipertensivos. O tratamento deve ser
creatinina sérica elevada e proteinúria > 1,0g/24 h; #LDL-C < 70mg/dl na presença de doença cardiovascular. iniciado com IECA ou ARA II devido ao conhe-

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2007 Diretrizes sbd

cido efeito nefroprotetor desses fármacos. Os carne vermelha pela de frango na dieta ha- O seu uso não tem qualquer impacto ne-
pacientes com pressão arterial sistólica (PAS) bitual mostrou-se capaz de reduzir a EUA(40), gativo sobre a função renal em pacientes com
20mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) podendo vir a representar uma alternativa DM com micro e macroalbuminúria(46, 47).
10mmHg acima do alvo devem iniciar o tra- terapêutica no tratamento desses pacientes. As doses utilizadas na maioria dos ensaios
tamento com dois agentes anti-hipertensivos. No momento recomenda-se que todo pacien- clínicos variam de 75 a 325mg/dia(45). Entre-
Nesses casos, um IECA ou um ARA II associa- te com ND seja submetido a uma restrição tanto doses baixas de aspirina (100mg/dia)
do a diurético tiazídico em baixa dose (12,5 a protéica moderada (≤ 0,8g/kg/dia) e, se a TFG não parecem ser eficazes na redução de even-
25mg/dia) pode ser utilizado. Àqueles pacien- já estiver reduzida, essa restrição deve ser de tos cardiovasculares em pacientes com DM(48),
tes com a TFG < 30ml/min (creatinina sérica maior magnitude (0,6g/kg/dia) (B, 2)(4). sugerindo uma possível resistência ao medi-
de 2,5-3mg/dl) é indicado o uso de diurético camento nesses pacientes. Portanto suge-
de alça (furosemida)(36). Na presença de efeitos rem-se doses de aspirina > 100-150mg/dia ou
colaterais aos IECA, como tosse, os ARA II são 2.5. Dislipidemia a utilização de outros agentes antiplaquetá-
uma excelente alternativa, sendo os agentes rios, como o clopidogrel(3).
preferidos para os pacientes com DM2 com Nos pacientes com ND, assim como para
hipertrofia ventricular esquerda(36) e/ou micro indivíduos diabéticos em geral, o objetivo de-
ou macroalbuminúria(20, 27, 37). No caso de não sejado do LDL-C é < 100 mg/dl, e na presença 2.8. Intervenção multifatorial
ocorrer redução da albuminúria ou de não de doença cardiovascular (DCV), < 70mg/dl(41).
se alcançarem os níveis alvo de pressão arte- O efeito da diminuição dos lípides séricos Os pacientes com microalbuminúria fre-
rial, o IECA e o ARA II podem ser combinados. com medicamentos hipolipemiantes sobre qüentemente apresentam outros fatores de
Outros agentes anti-hipertensivos adicionais a progressão da ND não é bem conhecido. risco cardiovasculares. Um estudo em pacien-
devem ser utilizados conforme a necessidade. Entretanto existe evidência de que estatinas tes com DM2 demonstrou uma redução de
Os bloqueadores do canal de cálcio (BCC) têm possam reduzir em 25% o declínio da TFG e 66% no risco de desenvolver macroalbuminú-
um efeito adicional na redução dos níveis de eventos cardiovasculares em pacientes com ria e de 55% no risco de eventos cardiovascula-
pressão arterial, mas não podem ser utilizados DM (B, 2)(42). res com a adoção de intervenção multifatorial.
por pacientes com evento coronariano recen- Essa intervenção teve como objetivos valores
te. Os betabloqueadores são especialmente de pressão arterial abaixo de 130/80mmHg,
indicados a indivíduos com cardiopatia isquê- 2.6. Anemia níveis de colesterol total sérico < 175mg/dl,
mica por reduzirem eventos cardiovasculares valores de triglicérides séricos < 150mg/dl
e mortalidade nos pacientes com freqüência A anemia tem sido considerada um fator e valores de hemoglobina glicada < 6,5%, e
cardíaca > 84 batimentos por minuto(30). A de risco para a progressão da doença renal e adotou modificações de estilo de vida (dieta
combinação de betabloqueadores e BCC do pode estar presente nos pacientes com ND pobre em gordura, exercícios físicos leves a
tipo não-diidropiridínicos somente pode ser mesmo antes de apresentarem perda sig- moderados três a cinco vezes por semana e
utilizada com especial cuidado, por ambos nificativa de função renal (creatinina sérica suspensão de tabagismo) associadas a uso de
os agentes apresentarem efeito cronotrópico < 1,8mg/dl)(43). Sugere-se iniciar a reposição de IECA ou ARA II e aspirina(49).
negativo. eritropoetina quando os níveis de hemoglobi-
na estiverem < 11g/dl. Os níveis desejáveis de
hemoglobina devem ser 12-13g/dl (B, 3)(44). 3. Conclusões
2.4. Intervenção dietética Durante o tratamento com eritropoetina,
deve-se considerar o risco potencial de eleva- A detecção precoce da ND deve ser rea-
Em pacientes com DM1 a restrição de ção dos níveis pressóricos. lizada através da dosagem de albumina em
proteínas na dieta é capaz de retardar a pro- amostra de urina, devendo o diagnóstico ser
gressão da ND(38). Em um estudo prospectivo confirmado numa segunda medida. A adoção
de pacientes com DM1, uma dieta com mo- 2.7. Uso de aspirina de intervenções múltiplas, tendo como prio-
derada restrição protéica (0,9g/kg/dia) por ridade o tratamento da HAS e incluindo a uti-
quatro anos reduziu o risco de insuficiência Aspirina em baixa dose é recomendada lização de agentes com efeito nefroprotetor
renal crônica terminal ou morte em 76%, ape- para a prevenção primária e secundária de (IECA, ARA II), pode reduzir a progressão da
sar de não ter havido efeito sobre o declínio eventos cardiovasculares em adultos com doença renal e a mortalidade cardiovascular
da TFG(39). A curto prazo, a substituição da DM (A, 1)(45). associada à ND.

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Diretrizes sbd 2007

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111
Diretrizes sbd 2007

Neuropatia diabética

1. Introdução diabético, envolvendo amplamente todo o


sistema nervoso periférico nos seus compo-
Neuropatia diabética é o distúrbio neuro- nentes sensório-motor e autonômico, com
lógico demonstrável clinicamente ou por mé- clínica característica e concordante com as hi-
todos laboratoriais em pacientes diabéticos, póteses patogênicas de natureza metabólica
excluindo-se outras causas de neuropatia. O e/ou microvascular. Nos estudos que se têm
acometimento patológico do sistema nervoso realizado com grupos de pacientes diabéticos
no diabetes mellitus (DM) é geralmente muito usando-se metodologia clínica rotineira, ve-
amplo e, muitas vezes, bastante grave. A pre- rifica-se predominância nítida da neuropatia
valência da neuropatia diabética atinge níveis sensório-motora; entretanto isso pode ser
elevados com a evolução temporal da doen- devido à metodologia empregada, já que os
ça, chegando geralmente a freqüências de testes de função autonômica são de empre-
50% de lesão neuropática em diferentes gru- go rotineiro mais difícil, envolvendo métodos
pos de pacientes analisados em nosso meio e e equipamentos mais sofisticados. Desse
no exterior. Entretanto essa prevalência pode modo, o quadro clínico da neuropatia pode
aumentar significativamente, chegando a variar amplamente, desde formas assintomá-
valores próximos a 100% de acometimento, ticas até a presença de muitas manifestações
quando se utilizam métodos diagnósticos de pouco específicas, somáticas e/ou autonô-
maior sensibilidade, como os eletrofisiológi- micas. Como já mencionado anteriormente,
cos. O distúrbio neurológico pode ser detec- o acometimento patológico na neuropatia
tado precocemente na evolução do DM do diabética geralmente é amplo no organismo,
tipo 2 (DM2), muitas vezes desde o momento apresentando-se de duas formas principais:
do diagnóstico, enquanto nos pacientes dia-  polineuropatia sensório-motora simétrica;
béticos do tipo 1 geralmente aparece cinco  neuropatia autonômica (cardiovascular, res-
ou mais anos após o diagnóstico. É notório, piratória, digestiva, geniturinária).
então, que o acometimento neuropático Menos freqüentemente, a lesão neuropática
de nossos pacientes é geralmente precoce é mais localizada, apresentando-se nas for-
e de alta prevalência, a maior da triopatia mas de:
diabética – oftalmo, nefro e neuropatia – e se  mononeuropatia focal (tibiais, medianos, pa-
constitui em importante problema de saúde, res cranianos III, IV, VI e VII);
trazendo morbidade e mortalidade e pioran-  neuropatia multifocal radicular (geralmente
do significativamente a qualidade de vida intercostal, toracoabdominal e lombar);
por incapacitação e diminuição de sobrevida.  neuropatia multifocal multiplexos (localiza-
Atualmente não temos dúvida de que o bom ção variada);
controle metabólico do diabetes diminui a fre-  plexopatia ou amiotrofia.
qüência e a intensidade da lesão neurológica, O diagnóstico das formas mais freqüentes
conforme foi definitivamente demonstrado de neuropatia diabética baseia-se na caracte-
em importantes estudos prospectivos, ulti- rização do quadro clínico com os sintomas e
mamente divulgados, envolvendo indivíduos sinais clínicos mais típicos e na realização de
diabéticos do tipo 1 (Diabetes Control and testes neurológicos. A principais manifesta-
Complications Trial [DCCT]) e do tipo 2 (UK ções clínicas de comprometimento somático
Prospective Diabetes Study [UKPDS]). são de dormência ou queimação em membros
A lesão neurológica nessa situação pa- inferiores, formigamento, pontadas, choques,
tológica é extensa no organismo humano agulhadas em pernas e pés, desconforto ou

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2007 Diretrizes sbd

dor ao toque de lençóis e cobertores, quei- neuropatia, tanto prevenindo o aparecimento 2.1.3. Tratamento dos sintomas e sinais de
xas de diminuição ou perda de sensibilidade de lesão como sua intensidade e extensão. Al- neuropatia autonômica
tátil, térmica ou dolorosa. Ainda que a predo- guns estudos (p. ex., DCCT) também sugerem
minância de sintomas e sinais se localize nos que o bom controle metabólico pode melho- 2.1.3.1. Disautonomia cardiovascular
membros inferiores, os membros superiores rar a neuropatia já estabelecida. Além disso,
(mãos e braços) podem também ser afetados. a indicação de outras medidas terapêuticas,  Hipotensão postural: evitar mudanças postu-
É importante destacar que a ausência de sin- como o uso de inibidores da aldose redutase rais bruscas, uso de meias ou calças compres-
tomas e sinais de parestesia anteriormente ou inibidores da enzima conversora de angio- sivas, elevação da cabeceira do leito (30cm)
mencionada não exclui a neuropatia, pois al- tensina (IECA), não tem efeitos benéficos bem e, quando necessário, uso de fludrocortisona
guns pacientes evoluem direto para a perda confirmados. (Florinefe) 0,1-0,4mg/dia por via oral.
total de sensibilidade. Os testes neurológicos
básicos envolvem a avaliação de sensibilidade,
pesquisa de reflexos tendinosos e medidas de 2.1.2. Tratamento dos sintomas e sinais 2.1.3.2. Disautonomia gastrointestinal
pressão arterial (deitado e em pé) e freqüência da neuropatia sensório-motora
cardíaca:  Gastresofagiana: metoclopramida, cisaprida
 avaliação de sensibilidade dolorosa (palito Especialmente da dor neuropática, as e domperidona;
ou agulha), tátil (algodão ou monofilamen- principais opções terapêuticas para as pa-  intestinal (diarréia/constipação): antibiótico
to de Semmes-Weistein 5.07 – 10g), térmica restesias e dores da neuropatia diabética de amplo espectro e loperamida e difenoxila-
(quente/frio) e vibratória (diapasão de 128Hz são: to; aumento da ingesta de fibra alimentar.
ou bioestesiômetro);  acunpuntura; Os medicamentos para o tratamento da disau-
 pesquisa de reflexos tendinosos (aquileu,  medicamentos antidepressivos tricíclicos: tonomia encontram-se na Tabela 2.
patelar e tricipital); amitriptilina (25-150mg), imipramina
 medida de pressão arterial sistêmica em (25-150mg), nortriptilina (10-150mg) por via
posição deitada e ortostática (hipotensão oral/dia; 2.1.3.3. Disautonomia geniturinária
postural: queda da pressão arterial sistólica  medicamentos anticonvulsivantes: car-
> 20mmHg um minuto após assumir posição bamazepina (200-800mg), gabapentina  Bexiga neurogênica: treinamento para esva-
ortostática); (900-1.800mg) por via oral/dia; ziamento vesical programado (completo com
 freqüência cardíaca de repouso: sugestiva  neuroléptico – flufenazina (1-6mg, por via manobras de compressão abdominal e auto-
de disautonomia cardiovascular quando valor oral/dia); sondagem); antibioticoterapia nas infecções
acima de 100bpm.  capsaicina (0,075%) creme – uso tópico; urinárias e na sua prevenção, cloridrato de
Outros testes neurológicos mais complexos e  mexiletina (300-400mg, por via oral/dia); betanecol em caso de volume residual pós-
de difícil realização rotineira são confirmató-  clonidina (0,1-0,3mg/dia); miccional significativo (> 100ml).
rios de lesão neurológica:  duloxetina (60-120mg/dia).  Disfunção erétil: atualmente, a primeira
 avaliação de neurocondução, especialmente Os medicamentos utilizados no tratamento escolha inclui os medicamentos do grupo
em membros inferiores, ou testes sensoriais da neuropatia sensório-motora encontram-se dos inibidores da fosfodiesterase (sildenafil,
quantitativos; na Tabela 1. vardenafil e tadalafil). São também utilizadas
 testes da regulação autonômica cardiovas-
cular: medidas do intervalo RR, manobra de
Valsalva, teste postural passivo, arritmia sinu-
sal respiratória e esforço isométrico;
Tabela 1 – Drogas para tratamento da neuropatia sensório-motora
 cintilografia com metaiodobenzilguanidina
e tomografia por emissão de pósitrons (PET) Drogas antidepressivas Dose/dia Nome comercial
com 11-c-hidroxiefedrina: medidas diretas da Amitriptilina 25-150mg Tryptanol
integridade simpática cardíaca. Toframil
Imipramina 25-150mg
Imipra
Nortriptilina 10-150mg Pamelor
2. Tratamento da Drogas anticonvulsivantes
neuropatia diabética Carbamazepina 200-800mg Carbamazepina
Tegretol
Tegretol CR
2.1. Controle metabólico
Gabapentina 900-1.800mg Neurontin
O bom controle metabólico do diabetes Gabapentina
Progresse
é, sem dúvida, o principal fator preventivo da

113
Diretrizes sbd 2007

drogas de uso intracavernoso ou intra-uretral Tabela 2 – Drogas para tratamento da disautonomia gastrointestinal
(papaverina, fentolamina e prostaglandinas),
Dose Nome comercial Modo de utilização
prótese peniana e dispositivos a vácuo.
Metoclopramida 5-20mg Plasil 30min antes das refeições e à
Digeplus noite, ao deitar
2.2. Pé diabético Cisaprida 10-20mg Prepulsid 30min antes das refeições
Domperidona 10-20mg Motilium 30min antes das refeições e à
Úlceras neuropáticas e outras anorma- Peridona noite, ao deitar
lidades neurológicas (ver capítulo sobre pé Domperol
diabético). Loperamida 2mg Drasec 2 vezes ao dia
Enterosec
Imosec
Difenoxilato 2,5mg Lomotil 2 vezes ao dia

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115
Diretrizes sbd 2007

Diagnóstico precoce do
pé diabético

1. Introdução to da pressão plantar relaciona-se à limitação


da mobilidade articular (articulações do tor-
O pé diabético representa uma das mais nozelo, subtalar e metatarsofalangianas) e
mutilantes complicações crônicas do diabe- às deformidades (proeminências, dedos em
tes mellitus (DM) diante do impacto social e garra, dedos em martelo) (Figura 1). Segun-
econômico observado em todo o mundo, jus- do Boulton et al., 28% dos pacientes seguidos
tificando o elevado interesse no incremento prospectivamente desenvolveram lesões nos
das publicações: 0,7% (1980-1988) para 2,7% pés em um período de dois anos e meio(8).
nos últimos seis anos(1). Os dados epidemio- Traumas constituem outro fator importante,
lógicos ressentem-se da inexistência de estu- muitas vezes associados ao uso de calçados
dos populacionais apropriados, dificultando inadequados, quedas, micoses e cortes de
prevalência e incidência acuradas referentes a unhas errados. A DAP, que acomete duas ve-
essa complicação. Os mecanismos de afecção zes mais pacientes diabéticos do que não-dia-
dos membros inferiores, quais sejam neuro- béticos, é mais freqüente no segmento femo-
patia diabética (ND), doença arterial periférica ropoplíteo e pequenos vasos distais abaixo do
(DAP), ulceração ou amputação, afetam a po- joelho (tibiais e pediosos). Distúrbios intrínse-
pulação diabética duas vezes mais que a não- cos para cicatrização (função do colágeno e
diabética, atingindo 30% naqueles com mais metaloproteinases) e imunológicos (deficien-
de 40 anos de idade(2). Estima-se que 15% dos te defesa pelos polimorfonucleares) estão en-
indivíduos com DM desenvolverão uma lesão volvidos no processo de ulceração(9-12).
no pé ao longo da vida(3); no entanto, basean- As úlceras constituem a mais comum das
do-se na incidência anual populacional, que complicações diabéticas: afetam 68/mil pes-
varia de 1% a 4,1%, e de prevalência, entre 4% soas/ano nos EUA, precedem 85% das ampu-
e 10%, essa incidência atinge 25%(4). tações e tornam-se infectadas em 50% dos
O fator mais importante, inquestiona- casos. Grande parte das úlceras com infecção
velmente, para o surgimento de úlceras em é tratada em nível ambulatorial, mas o binô-
membros inferiores é a ND, que afeta 50% das mio úlcera/infecção constitui a causa mais
pessoas com DM com mais de 60 anos, pode comum de internações prolongadas, concor-
estar presente antes da detecção da perda da rendo para 25% das admissões hospitalares
sensibilidade protetora, resultando em maior nos EUA(1, 13). Esse cenário implica em custos
vulnerabilidade a traumas e acarretando um elevados: dados obtidos nos EUA (1999) foram
risco de ulceração de sete vezes(5-7). O aumen- de US$28 mil, enquanto na Suécia (2000) fo-

Figura 1 – Deformidades e áreas de maior pressão plantar (Consenso Internacional, 2001)*


*International Consensus on the Diabetic Foot, versão brasileira, SES-DF, 2001, com permissão.

116
2007 Diretrizes sbd

ram U$18 mil sem amputação e U$ 34 mil com bras finas. Métodos simples, de baixo custo, especificidade 63%); relação de probabilidade
amputação(14, 15). passíveis de serem utilizados em qualquer positiva (likelihood ratio) 2,2 (IC 95%; 1,8-2,5) e
Um dos grandes desafios para o diagnós- cenário de complexidade são mais recomen- negativa 0,27 (IC 95%; 0,14-0,48); negativa em
tico precoce de indivíduos diabéticos em risco dados, atendendo a critérios de sensibilidade um período de quatro anos(7).
de ulceração é a inadequada ou a não-reali- e especificidade.
zação de um simples exame dos pés. Relatos
mostram que 14% dos pacientes admitidos 3.3. Diapasões
em hospitais receberam cuidados prévios e 3. 1. Estesiômetro: monofilamento de
10%-19% com diagnóstico de DM têm seus nylon (Semmes-Weinstein) – 10g O mais utilizado é o de 128Hz, que iden-
pés examinados após a remoção de meias e tifica qualitativamente a alteração da sensibi-
sapatos(16, 17). Por outro lado, está bem estabe- Detecta a perda clínica de fibra grossa. Em lidade vibratória, quando o paciente percebe
lecido que 85% dos problemas decorrentes do três estudos prospectivos(18-20) observou-se o estímulo vibratório aplicado em uma super-
pé diabético são passíveis de prevenção a par- sensibilidade de 66%-91%, especificidade de fície óssea (hálux e maléolo). O diapasão gra-
tir de cuidados especializados(1). Dessa forma, 34%-86% e valor preditivo negativo de 94%- duado (Rydel-Seiffel), ao ser movido em uma
recomendações para prevenção e intervenção 95%. É importante ressaltar que tem havido escala de 0 a 8, detecta a perda dessa sensibili-
adequadas incluem o reconhecimento dos uma ampla confecção de monofilamentos, dade na interseção de dois triângulos virtuais
fatores de risco como ND, DAP, deformidades nem todos calibrados para 8g. Além disso, o e tem boa correlação com o bioestesiômetro,
estruturais durante a anamnese, inspeção, uso seu uso não deve ultrapassar dez pacientes mas ambos têm menos valor preditivo de ul-
de técnicas e instrumentos simples. sem um repouso de 24 horas, segundo relatos ceração do que o monofilamento(24).
recentes de Booth e Young(21). O número e a
quantidade de vezes para aplicação têm sido
motivo de debates. O Consenso Internacional(1) 3.4. Testes para fibras curtas/reflexos
2. Rastreamento:
recomenda três locais: hálux, primeiro e quin-
identificação dos to metatarsos. Testando-se além desses o ter- Testes com pinos (sensibilidade dolorosa),
pacientes em risco ceiro metatarso, podem-se identificar 90% dos cabo do diapasão 128Hz (sensibilidade ao
pacientes com risco de ulceração neuropática. frio), chumaço de algodão (sensibilidade tátil)
1) História de úlcera prévia; 2) história de Considerando-se os quatro locais insensíveis e martelo (pesquisa de reflexos aquileus) não
amputação prévia; 3) longa duração do DM; 4) confere sensibilidade de 90% e especificidade são recomendados para rastreamento de risco
pobre controle glicêmico; 5) visão deficiente; 6) de 80%(22). Solicitar que o paciente diga sim de ulceração, porém podem ser usados em sis-
deformidades (proeminências, dedos em mar- ou não durante o toque é igualmente eficaz e temas de escores para diagnóstico de ND(25).
telo, limitação de mobilidade articular, valgis- mais rápido do que inquirir sobre a identifica-
mo, pés cavos); 7) anormalidades não-ulcera- ção do local testado (Figuras 2 e 3)(23).
tivas (calosidades, pele seca, micose e fissuras). 3.5. Pressão plantar

3.2. Bioestesiômetro Há uma variação nos sistemas, desde sim-


ples plantígrafos sem escala de força (Harris
3. Testes neurológicos e É um instrumento que quantifica o limiar da mat) ou com escala de força (Pressure stat,
biomecânicos sensibilidade vibratória (LSV) através da aplica- Podotrack) a plataformas e palmilhas dota-
ção de uma haste de borracha dura na face dor- das de vários sensores que captam, através
Os testes de condução nervosa são consi- sal do hálux. O estímulo deve atingir 100 volts, da pisada, os pontos de pressão registrados
derados padrão para o diagnóstico de ND. Na obtendo-se a média de três leituras para deter- em software. Os pontos de corte indicativos
esfera clínica e para rastreamento, são pouco minação do LSV, cujo ponto de corte para indicar de pressão plantar elevada variam segundo
recomendados e não detectam perda de fi- risco de ulceração é 25 volts (sensibilidade 83%, os sistemas: 59-70-87,5N/cm2(23). Vale salientar
que esse método tem validade na presença
de ND, não sendo uma ferramenta indicativa
de rastreamento de ulceração(26, 27).

4. Doença arterial
periférica
Figuras 2 e 3 – Locais de aplicação do monofilamento e como aplicar o instrumento: uma simples força suficiente para A palpação dos pulsos é importante, mas
curvar o estesiômetro induz o estímulo desejado incorre em significativa variação interobserva-

117
Diretrizes sbd 2007

dor. Recomenda-se a tomada do índice torno- siva (educação do paciente, uso de calçados vezes mais chances de ulceração; com ND e
zelo/braço (ITB) com um ecodoppler manual adequados e acesso a cuidados regulares pela deformidades têm 12,1 vezes mais chances;
de transdutor 8-10MHz: afere-se a pressão sis- equipe multiprofissional) destinada a pacien- enquanto o histórico prévio de ulceração ou
tólica do tornozelo, relacionando-a à da arté- tes com risco elevado de ulceração é efetiva amputação eleva o risco para 36 vezes(33).
ria braquial. Os pontos de corte indicativos de se a incidência de úlcera e amputação for re-
isquemia e de falsa elevação por calcificações duzida em 25%(31).
ou shunts arteriovenosos são, respectivamen-
te, < 0,9 e > 1,1-1,4, segundo recomendações
O Consenso Internacional recomenda a 7. Úlcera ativa
implantação de serviços básicos na comuni-
do Consenso Internacional e da Associação dade (centros de saúde, postos), ambulatórios A classificação básica da úlcera baseia-se
Americana de Diabetes (ADA). O ITB consti- ligados a hospitais ou centros especializados no reconhecimento do fator causal: neuro-
tui um método fácil, objetivo e reproduzível de modo a se estabelecer, gradualmente, uma pática, isquêmica ou neuroisquêmica; além
para o rastreamento da DAP. Outros métodos rede integrada para atendimento aos indiví- do diagnóstico de infecção que, se presente,
incluem a medida da pressão transcutânea duos diabéticos com graus variados de pro- pode ser aplicado em qualquer nível de com-
de oxigênio: 30mmHg é indicativo de bom blemas nos pés(32), preferencialmente condu- plexidade. Há vários sistemas propostos de
prognóstico de cicatrização. No entanto, o zida por endocrinologistas ou diabetologistas classificação de lesões e na atualidade a mais
impedimento maior são o elevado custo e a (Tabela 1). utilizada em serviços de pé diabético, por ter
necessidade de pessoal técnico especializado Por outro lado, recomenda-se um se- sido validada, é a da Universidade do Texas(34).
para o seu manuseio(1, 28).
guimento de pacientes segundo a estratifi- O Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé
cação do risco. A Classificação do Consenso Diabético propôs um sistema para fins de
Internacional (Tabela 2), validada em estudo pesquisa (P: perfusão; E: extensão; D: profun-
5. Outras intervenções prospectivo, tem sido referendada em vá- didade; I: infecção; S: sensibilidade), mas não
rios documentos. Pacientes com ND têm 1,7 há ainda dados validados.
A educação de médicos tem se mostra-
do positiva e os registros de rastreamento e
avaliação do risco passaram de 38% a 62% em
nove meses, em um programa da ADA(29). Não Tabela 1 – Níveis de abordagem ao pé diabético
há ainda recomendação consensual quanto
1. Clínico geral, enfermeiro, auxiliar de enfermagem*
ao formato de educação para pacientes; tem-
se observado que a melhora do conhecimen- 2. Endocrinologista ou diabetologista ou clínico geral, cirurgião geral ou vascular ou ortopedista,
to acontece no curto prazo e reduz modes- enfermeiro**
tamente o risco de amputação e ulceração. 3. Centro especializado em pé diabético – nível de maior complexidade
Mesmo com essas limitações, a ênfase deve *Postos ou centros de saúde, equipes de ações básicas; **ambulatórios em hospitais.
ser dada aos pacientes categorizados como
risco 2 e 3, que devem ser agendados a cada
três meses para visitas clínicas. As calosidades
devem ser removidas, o que reduz a pressão Tabela 2 – Classificação do pé em risco (Grupo de Trabalho Internacional)
em 26%(30); não há critérios estabelecidos para
Grau 0 Neuropatia ausente Orientação sobre cuidados gerais; avaliação
cirurgias corretoras em deformidades e vários anual
estudos mostram dados conflitantes em rela-
Grau 1 Neuropatia presente, sem deformidades Calçados adequados (ex. tênis); avaliação
ção ao uso de calçados terapêuticos(23).
semestral
Grau 2 Neuropatia presente com deformidades Calçados especiais que acomodem as
(dedos em garra, dedos em martelo, deformidades, palmilhas ou outras órteses;
6. Organização de proeminências em antepé, Charcot) ou reavaliação trimestral
serviços DAP
Grau 3 História de úlcera, amputação Calçados especiais que acomodem
Análises da Suécia (utilizando-se o mode- deformidades, palmilhas, órteses, próteses;
avaliação mensal ou trimestral
lo Markov) mostram que a prevenção inten-

118
2007 Diretrizes sbd

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119
Diretrizes sbd 2007

Diabetes mellitus
gestacional: diagnóstico,
tratamento e
acompanhamento
pós-gestacional

1. Introdução comendado o rastreamento em todas as ges-


tantes com a glicemia de jejum (Figura 1)(5).
Diabetes mellitus gestacional (DMG) é a in-
tolerância aos carboidratos diagnosticada pela Glicemia de jejum
primeira vez durante a gestação, e que pode 1ª consulta
ou não persistir após o parto(1-3). Na maior par-
te das vezes, representa o aparecimento do < 85mg/dl ≥ 85mg/dl
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) durante a gravi-
dez e apresenta fatores de risco como:
Glicemia de jejum Rastreamento
 idade superior a 25 anos; após 20ª semana positivo
 obesidade ou ganho excessivo de peso na
gravidez atual;
< 85mg/dl ≥ 85mg/dl
 deposição central excessiva de gordura cor-
poral;
 história familiar de diabetes em parentes de Rastreamento Rastreamento
negativo positivo
primeiro grau
 baixa estatura (< 1,5cm)(4);
 crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, Figura 1 – Procedimento para o rastreamento do diabetes
hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez gestacional
atual;
 antecedentes obstétricos de morte fetal ou 1.2. Diagnóstico
neonatal, de macrossomia ou de diabetes ges-
tacional. Gestantes com glicemia de jejum alterada
(rastreamento positivo) realizam o procedi-
mento diagnóstico preconizado, ou seja, teste
1.1. Rastreamento de tolerância com sobrecarga oral de 75g de
glicose(1, 6, 7) entre 24 e 28 semanas de gestação
Existe controvérsia sobre a indicação do (Figura 2). A maioria dos casos de diabetes
rastreamento do diabetes gestacional na lite- gestacional alcança apenas o critério de tole-
ratura (B, 4). A maior parte das recomendações rância à glicose diminuída fora da gravidez(5).
advém de consensos de especialistas. Até que Nos casos em que o rastreamento for positivo
recomendações baseadas em evidências pos- no primeiro trimestre ou a gestante apresen-
sam substituir as condutas atuais, tem-se re- tar vários fatores de risco, esse teste pode ser

120
2007 Diretrizes sbd

centese e avaliação da maturidade pulmonar


Rastreamento fetal com dosagem de fosfatidilglicerol e da
positivo relação entre lecitina e esfingomielina(27).
No parto programado, a gestante deve
permanecer em jejum, a insulina neutral pro-
85-109mg/dl ≥ 110mg/dl tamine Hagedorn (NPH) deve ser suspensa e
uma solução de glicose a 5% ou 10% deve ser
infundida endovenosamente, com controle
Repetir glicemia de horário da glicemia capilar; se necessário, ad-
Jejum < 110mg/dl Jejum ≥110mg/dl
jejum prontamente ministrar infusão contínua de insulina endove-
2h < 140mg/dl 2h ≥ 140mg/dl
nosa com baixas doses (1 a 2 unidades/hora)
ou com insulina regular subcutânea, confor-
≥ 110mg/dl
me as glicemias. Quando o parto for de início
Teste Diabetes espontâneo e a insulina diária já tiver sido
negativo gestacional Diabetes administrada, recomenda-se a manutenção
gestacional de um acesso venoso com infusão contínua
de solução de glicose, além da monitorização
Figura 2 – Procedimento para o diagnóstico do diabetes gestacional da glicemia capilar a cada hora. Durante o tra-
balho de parto, a glicemia deve ser mantida
realizado mais precocemente(1). A glicemia cunferência abdominal fetal maior ou igual ao em níveis próximos do normal(12, 28). É funda-
de jejum de 100mg/dl, valor considerado su- percentil 75 na ecografia entre 29 e 33 semanas mental a presença de neonatologista na sala
perior em adultos normais, não está validada também pode ser utilizado para indicar insuli- de parto.
para aplicação na gestação. noterapia (B, 2)(18).
A dose inicial de insulina de ação inter-
mediária deve ser em torno de 0,5U/kg, com 1.5. Pós-parto
1.3. Tratamento ajustes individualizados para cada paciente(19).
Pode-se associar insulinas de ação intermediá- Deve-se observar os níveis de glicemia
Evidência recente sugere que a interven- ria e rápida, dando-se preferência ao emprego nos primeiros dias após o parto e orientar a
ção em gestantes com diabetes gestacional de insulina humana. O uso dos análogos da manutenção de uma dieta saudável. A maior
pode diminuir a ocorrência de eventos adver- insulina (glargina, detemir, asparte e lispro) parte das mulheres não mais requer o uso de
sos da gravidez (B, 2)(10). não está oficialmente recomendado, apesar insulina. O aleitamento natural deve ser esti-
O tratamento inicial do diabetes gestacio- de alguns estudos evidenciarem a possível mulado(29, 30), e, caso ocorra hiperglicemia du-
nal consiste em orientação alimentar que per- segurança das insulinas lispro(7, 20), glargina (33) rante esse período, a insulina é o tratamento
mita ganho adequado(11). O cálculo do valor e asparte (34) (grau de recomendação B para lis- indicado. Evitar a prescrição de dietas hipoca-
calórico total da dieta pode ser feito de acordo pro e C para asparte e glargina (B, 2)(35). lóricas durante o período de amamentação.
com as tabelas(12) e visa a permitir um ganho Um número pequeno de estudos, com A tolerância à glicose deverá ser reavalia-
de peso em torno de 300-400g por semana poucos pacientes, comprova a segurança do da a partir de seis semanas após o parto com
a partir do segundo trimestre da gravidez. uso, na gestação, de antidiabéticos orais, gli- glicemia de jejum(2, 9) ou o teste oral com 75g
Os adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, benclamida (B, 2) e metformina (B, 3), porém de glicose(1), dependendo da gravidade do
acessulfame-K e neotame) podem ser utiliza- no momento não possibilitam a sua recomen- quadro metabólico apresentado na gravidez
dos com moderação(13, 14). dação(16, 22, 23). (B, 4). Nas revisões ginecológicas anuais é fun-
A prática de atividade física pode fazer damental recomendar a manutenção do peso
parte do tratamento do diabetes gestacional, adequado, revisando as orientações sobre
respeitando-se as contra-indicações obstétri- 1.4. Parto dieta e atividade física, e incluir a medida da
cas (B, 3)(15, 16). O controle glicêmico deve ser glicemia de jejum.
feito com uma glicemia de jejum e duas pós- As gestantes com ótimo controle metabó-
prandiais semanais, medidas em laboratório. lico e que não apresentam antecedentes obs-
A monitorização domiciliar pode ser realizada tétricos de morte perinatal ou macrossomia, 2. Diabetes
de três a sete vezes por dia, especialmente nas ou complicações associadas, como hiperten- pré-gestacional
gestantes que usam insulina. Se após duas se- são, podem aguardar a evolução espontânea
manas de dieta os níveis glicêmicos permane- para o parto até o termo(16, 25, 26). O diabetes Inclui os casos de gestação que ocorrem
cerem elevados (jejum ≥ 105 mg/dl e 2 horas gestacional não é indicação para cesariana, e em mulheres portadoras de diabetes tipo 1,
pós-prandiais ≥ 130 mg/dl), recomenda-se ini- a via do parto é uma decisão obstétrica. Se for tipo 2 ou outros.
ciar tratamento com insulina (B, 3)(6, 7). O critério programada a interrupção da gestação antes A gravidez deve ser programada para quan-
de crescimento fetal, através da medida da cir- de 39 semanas, é necessário realizar amnio- do o diabetes estiver bem compensado, com

121
Diretrizes sbd 2007

hemoglobina glicada normal ou até 1% acima 2.1. Tratamento 2.2. Parto e pós-parto
do valor máximo recomendado pelo labora-
tório (B, 2), para a prevenção de malformações O tratamento é feito com prescrição de die- A conduta no planejamento e no dia do
fetais, para as quais há maior risco nas primeiras ta alimentar, segundo orientações descritas para parto é semelhante à adotada para as mulhe-
semanas de gestação, quando o diabetes não o manejo do diabetes gestacional. Atividades fí- res com diabetes gestacional.
estiver idealmente compensado. A avaliação e sicas poderão ser mantidas durante a gravidez, Nos primeiros dias após o parto, a neces-
a estabilização das complicações crônicas do embora a presença de algumas complicações
sidade de insulina diminui, devendo ser admi-
diabetes devem ser feitas antes da concepção. crônicas possa representar contra-indicação(32).
nistrado um terço da dose usual pré-gravídica
Algumas complicações, como retinopatia, ne- Os esquemas de aplicação da insulina são
fropatia clínica e insuficiência renal, podem pio- intensificados. Nas gestantes que não a usa- ou fazer-se suplementação conforme monito-
rar com a gestação. A cardiopatia isquêmica, se vam, a dose inicial pode ser calculada como rização de glicemia capilar até a estabilização
não tratada, está associada a alta mortalidade. O 0,5U/kg/dia. Perfis glicêmicos domiciliares com do quadro metabólico. A partir daí deve-se
uso do ácido fólico está recomendado desde o ao menos três medidas devem ser realizados. readaptar a dose de acordo com os controles
período pré-concepcional até o fechamento do Não sendo possível, sugere-se a realização de glicêmicos, adequando dieta e insulina às de-
tubo neural (A, 1)(31). perfil glicêmico semanal em serviço de saúde. mandas da lactação.

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123
Diretrizes sbd 2007

Tratamento do paciente
idoso diabético

1. Introdução se insuficiente, o que, em associação ao déficit


de catecolaminas e cortisol, pode predispor à
Os princípios básicos no tratamento do hipoglicemia, com potencial lesão de órgãos
paciente idoso (acima dos 65 anos de idade) vitais, principalmente cérebro e coração.
não diferem daqueles estabelecidos aos in-
divíduos diabéticos mais jovens, incluindo
os critérios no diagnóstico, na classificação e 1.1.4. Catarata
nas metas de controle metabólico (glicêmico
e lipídico) e outros (pressão arterial e massa Maior freqüência na população diabética,
corpórea). Ressalta-se, entretanto, que essa e, quando associada a retinopatia diabética,
população possui particularidades que fazem poderá comprometer seriamente a acuidade
com que cuidados e considerações especiais visual, dificultando o uso de insulina ou mes-
devam ser enfatizados em capítulo próprio do mo de medicamentos orais.
nosso consenso brasileiro.

1.1.5. Enfermidades cardiovasculares


1.1. Problemas associados ao
envelhecimento que podem afetar o Doença arterial coronariana (DAC) e
tratamento doença cerebrovascular, freqüentemente as-
sociadas ao diabetes, nas quais episódios hi-
1.1.1. Envelhecimento cerebral poglicêmicos podem precipitar eventos agu-
dos. Nessas situações, as metas de controle
Alterações nas funções cognitivas ou glicêmico devem ser menos rígidas.
mesmo demência em qualquer grau poderão
influenciar os cuidados relacionados a dieta,
tratamento farmacológico e mesmo higiene 1.1.6. Redução do potencial de sobrevida
pessoal.
Indivíduos muito idosos, principalmente
aqueles com co-morbidades importantes que
1.1.2. Redução dos hormônios certamente comprometem a quantidade e
contra-regulatórios a qualidade de vida do paciente, devem ser
tratados menos agressivamente, incluindo
Principalmente catecolaminas e cortisol, dietas mais liberais, permitindo metas glicê-
levando à instabilidade do controle glicêmico micas flexíveis, como glicemia em qualquer
com maior risco de hipoglicemias sem aviso. momento abaixo de 180mg/dl.

1.1.3. Redução do glicogênio hepático 2. Tratamento


Em função de má nutrição e diminuição do O tratamento do diabetes no idoso obe-
apetite, a reserva de glicogênio hepático pode- dece aos mesmos princípios utilizados em fai-
rá ficar comprometida, ocorrendo glicogenóli- xas etárias mais jovens, entretanto o médico

124
2007 Diretrizes sbd

assistente deve estar atento a importantes farmacoterapia. Se tal conduta não lograr um te, por condicionamento físico, preferências,
particularidades, como dificuldade na dife- controle glicêmico adequado, considera-se habilidades, limitações, como osteoartroses,
renciação entre os tipos 1 e 2, diferença nas então o uso de medicamentos, iniciando-se artrites, tremores, seqüelas de AVC, DAC, etc.
metas de controle glicêmico e restrições ao com a menor dose possível e aumentando-a, A avaliação cardiovascular deve incluir teste
uso de vários dos antidiabéticos orais. lentamente, até a obtenção do controle dese- ergométrico, quando tolerado pelo paciente,
jado. Se este não for obtido, inicia-se então a para melhor programação da atividade física.
associação de agentes com dois, três ou mes- Para os pacientes fisicamente impossibilitados
2.1. Diabetes do idoso: tipo 1 ou tipo 2 mo quatro medicamentos, objetivando o bom de usar a esteira ou para aqueles com mais de
controle metabólico sem efeitos colaterais um fator de risco, além do diabetes, pode se
Uma das dificuldades enfrentadas pelo en- importantes. optar por ecodoppler ou cintilografia miocár-
docrinologista é a determinação precisa do tipo dica sob estresse farmacológico, realizada por
de diabetes, 1 ou 2, com óbvias implicações na especialistas da área.
escolha dos agentes terapêuticos. Aqueles com 2.4. Tratamento dietético
obesidade e outros estigmas da síndrome me-
tabólica (dislipidemia e hipertensão) deverão A orientação alimentar do idoso diabético 2.6. Medicamentos
ser catalogados como tipo 2 e tratados como segue os princípios básicos estabelecidos para
tal. Pacientes magros com início súbito de hi- o paciente diabético sem complicações: normo- Alguns princípios básicos na terapia me-
perglicemia importante (> 300mg/dl), perda calórica ou hipocalórica nos pacientes obesos dicamentosa devem ser ressaltados antes do
de peso e anticorpos positivos (principalmente (evitar perda substancial e rápida de peso); 55% seu início:
anti-GAD) deverão ser diagnosticados como a 60% de carboidratos (10% a 15% simples), a) a hipoglicemia no idoso é mais freqüente
diabéticos do tipo 1 e tratados com insulina. 30% de gordura (igualmente distribuídos entre e de maior gravidade do que nos indivíduos
gorduras saturadas, monoinsaturadas e poliin- mais novos, portanto controle glicêmico rígi-
saturadas) 10% a 15% de proteínas (0,8 a 1g/kg/ do que envolva esse risco deve ser evitado;
2.2. Metas do tratamento peso, dependendo da função renal); 300mg/dia b) o idoso freqüentemente é portador de ou-
de colesterol; 10 a 15 gramas de fibras; suple- tras enfermidades como insuficiências renal,
As principais sociedades científicas inter- mentação de cálcio, vitamina D, ferro, comple- hepática, respiratória, circulatória e cardíaca,
nacionais (Associação Americana de Diabetes xo B, etc., quando indicado. Nos idosos com às vezes sem expressão clínica, limitando a
[ADA], Associação Européia para o Estudo do hipertensão arterial deve-se limitar a ingestão prescrição de alguns ou mesmo todos os an-
Diabetes [EASD]) não estabelecem metas gli- de sal em 6 gramas; naqueles com hipercoles- tidiabéticos orais, restando a insulina como
cêmicas específicas para a população idosa; terolemia a distribuição de ácidos graxos passa única opção terapêutica, o que comumente
entretanto a maioria dos autores recomenda a ser: ácidos graxos saturados, < 7%; poliinsa- desagrada o paciente e seus familiares.
a individualização dessas metas, levando-se turados, > 10%; monoinsaturados, > 10%. Esse
em consideração diferentes fatores, como esquema deve ser feito preferencialmente por
presença ou não de doenças que limitam a nutricionistas com experiência em diabetes. O 2.7. Metformina
qualidade e/ou a quantidade de potenciais esquema de contagem de carboidratos pode
anos de vida (câncer, miocardiopatia grave, ser recomendado nos ocasionais casos de insu- A metformina possui diferentes mecanis-
insuficiência renal, hepática ou pulmonar, linoterapia intensificada. mos de ação, sendo o principal deles a redução
seqüelas importantes de acidente vascular da produção hepática de glicose. A principal
cerebral [AVC], etc.), idade muito avançada, contra-indicação para o idoso é a insuficiência
na qual o tempo de hiperglicemia não seria 2.5. Atividade física renal, entretanto condições clínicas potenciais
suficiente para o desenvolvimento de com- ao desenvolvimento de acidose respiratória ou
plicações crônicas do diabetes, limitações Inúmeros estudos epidemiológicos e de metabólica, como doença pulmonar obstrutiva
econômicas, sociais ou familiares que invia- intervenção têm demonstrado o benefício da crônica (DPOC), insuficiência hepática e alcoo-
bilizariam esquemas terapêuticos complexos atividade física aeróbica no tratamento e na lismo crônico, constituem contra-indicação ao
necessários para um controle glicêmico ideal, prevenção do diabetes tipo 2. Pesquisas sobre uso da metformina. Deve ser ressaltado que em
etc. Nessas situações seriam aceitáveis valores os efeitos do exercício resistido no controle gli- idosos a dosagem de creatinina sérica é pouco
glicêmicos de jejum de até 150mg/dl e pós- cêmico são escassas e geralmente possuem im- sensível para o diagnóstico de insuficiência
prandiais inferiores a 180mg/dl. portante componente aeróbico, o que torna a renal. Preconiza-se que pacientes com creati-
atividade física de difícil tolerância para os ido- ninas séricas superiores a 0,8mg/dl devem ter
sos com vida sedentária. Entretanto atividades o teste de depuração da creatinina realizado,
2.3. Esquema terapêutico de alta intensidade e baixa resistência podem e valores inferiores a 60cc/minuto constituem
ser mais toleráveis, com capacidade de aumen- contra-indicação ao uso de metformina.
Recomenda-se que mudanças no estilo tar a massa muscular e a captação de glicose. É geralmente o primeiro medicamento de
de vida (dieta, atividade física e redução de A prescrição da atividade física deverá escolha em idosos diabéticos obesos ou com
peso) sejam utilizadas antes da introdução da ser guiada pelas condições gerais do pacien- outras evidências de resistência insulínica au-

125
Diretrizes sbd 2007

mentada (aumento da relação cintura abdomi- sibilizadores insulínicos por aumentar a sensi- colaterais gastrintestinais, diminuindo ainda
nal/quadril, hipertensão arterial, hipertriglice- bilidade insulínica no músculo e no tecido adi- mais a sua aceitabilidade pelo paciente. Tem
ridemia, lipoproteína de alta densidade [HDL] poso através do efeito sinérgico nos receptores sido descrito aumento das transaminases he-
baixa). Metformina deve ser iniciada na dose ativados pelo proliferador de peroxissomos páticas em raras ocasiões, sendo, portanto,
de 500 a 850mg, uma vez ao dia, após o jantar, (PPAR-gama). A exemplo da metformina, po- prudente o monitoramento dessas enzimas
aumentando, se necessário, a cada duas sema- dem ser usadas como primeiro medicamento nos primeiros meses do tratamento.
nas, na dose máxima de 2.550mg/dia (divididos nos pacientes com resistência insulínica au-
em três doses), minimizando efeitos colaterais mentada, como monoterapia ou associados a
como diarréia e desconforto abdominal. metformina. Persistindo a hiperglicemia, pode 2.11. Glinidas
ser acrescentado um terceiro medicamento,
sulfoniluréia, glinidas ou acarbose. A principal Repaglinida e nateglinida são as duas
2.8. Sulfoniluréias contra-indicação ao uso das glitazona é a pre- principais glinidas a exercerem seus efeitos
sença de hepatopatia (exceção da esteatose biológicos de maneira semelhante à das sulfo-
Seu principal mecanismo de ação é au- hepática, para a qual alguns autores sugerem niluréias, estimulando a produção e a secreção
mentar os níveis de insulina circulante através que seja o medicamento de primeira escolha). de insulina pelas células beta. Entretanto a li-
de um efeito direto nas células beta, estimu- Também não devem ser usadas em pacientes gação das glinidas aos receptores das subuni-
lando a produção e a secreção de insulina e, com insuficiência cardíaca estágio III ou IV. Su- dades regulatórias (SUR) é mais tênue e rápida
também, atuando no fígado e diminuindo a gere-se cautela quando usadas em associação e, portanto, quando usadas no momento da
depuração hepática da insulina.
com insulina pelo maior risco de descompen- refeição, a secreção de insulina e o tempo de
As sulfoniluréias de primeira geração, hoje
sação miocárdica por sobrecarga de volume ação tendem a coincidir com a excursão glicê-
representadas apenas pela clorpropamida,
circulante. A rosiglitazona é usada em dose mica pós-prandial, sendo, por conseguinte, sua
devem ser evitadas nos pacientes idosos pelo
única que varia entre 15 e 45mg/dia (compri- principal indicação o tratamento das hipergli-
maior risco de hipoglicemia e hiponatremia,
midos de 15, 30 e 45mg), enquanto a dose de cemias pós-prandiais. A dosagem da nateglini-
preferindo-se as de última geração, glimepiri-
pioglitazona está entre 2 e 8mg (comprimidos da é de 120mg por refeição, enquanto que a da
da e gliclazida, por melhor tolerabilidade, me-
de 4 e 8mg), recomendando-se que doses repaglinida varia entre 0,5 e 4mg por refeição.
nor risco de hipoglicemia e menor interação
com os canais de cálcio na circulação corona- maiores sejam divididas em duas tomadas. As grandes vantagens do seu uso nos idosos
riana. Não devem, entretanto, ser utilizadas Transaminases séricas devem ser monitoradas diabéticos são a baixa prevalência de hipogli-
em pacientes com insuficiência renal e/ou he- e o medicamento, suspenso se seus valores cemia e a boa tolerabilidade, além de poderem
pática. Podem ser usadas como primeiro me- alcançarem níveis acima de três vezes o limite ser usadas em insuficiências renal ou hepática
dicamento em indivíduos com evidências de superior da normalidade. leves a moderadas.
falência parcial da produção de insulina pelas Existe também a associação fixa de rosigli-
células beta, geralmente pessoas magras, oli- tazona com metformina.
gossintomáticas, com hiperglicemias leves a 2.12. Insulina
moderadas (jejum < 300mg/dl).
Naqueles tratados com metformina na 2.10. Acarbose As dificuldades no seu manuseio, o receio
dose máxima e controle glicêmico ainda ina- de hipoglicemias e inúmeros falsos conceitos
dequado, a adição da sulfoniluréia constitui A acarbose é um inibidor da enzima alfa- fazem com que o seu uso seja freqüentemen-
uma ótima opção terapêutica. Inicia-se glime- glicosidase, cujo mecanismo de ação é o de te adiado. Pacientes com hiperglicemia aci-
pirida na dose de 1mg ao dia, aumentando-a atrasar a absorção pós-prandial da glicose, ma de 280mg/dl acompanhada de poliúria,
até a dose máxima de 6mg, uma vez ao dia, atenuando assim a hiperglicemia pós-pran- polidipsia, perda de peso e astenia devem
antes da principal refeição do dia. A gliclazida dial. Deve ser evitada em pacientes portado- imediatamente iniciar terapia insulínica. Inú-
pode também ser usada em dose única na sua res de doenças intestinais ou predispostos a meras vezes, com a normalização da glicemia,
forma de liberação lenta, inicialmente 30mg, obstrução intestinal, duas situações freqüen- haverá o desaparecimento da glicotoxicidade,
podendo alcançar 120mg ao dia em idosos hí- tes na população idosa. A sua tolerância tam- podendo então a insulina ser suspensa e a eu-
gidos. Também existe disponível a associação bém é reduzida devido aos freqüentes efeitos glicemia ser mantida com antidiabéticos orais.
metformina/glibenclamida em comprimidos colaterais, como flatulências, cólicas abdomi- Se nos pacientes tratados com associação de
únicos, com proporções variáveis dos dois nais, diarréia ou constipação, mais comum e dois ou três antidiabéticos orais houver, mes-
componentes. menos tolerada pelos pacientes mais velhos. mo assim, persistência de glicemias elevadas,
Sua principal indicação é o tratamento deve-se iniciar a insulinoterapia. O paciente e
da hiperglicemia pós-prandial, usada com as seus familiares devem ser orientados quanto
2.9. Glitazonas refeições nas doses de 50 a 100mg (uma, duas aos diferentes tipos de insulina, às técnicas de
ou três vezes ao dia). Raramente usada como aplicação (preferência por canetas e pré-mis-
A pioglitazona e a rosiglitazona possuem monoterapia, na maioria das vezes é associa- turas sempre que possível), aos sintomas de
perfis de ação semelhantes, denominados sen- da a metformina, que também possui efeitos hipoglicemias, suas causas, prevenção e trata-

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2007 Diretrizes sbd

mento e ao monitoramento glicêmico capilar. a quatro dias, com base principalmente nos bom controle da glicemia de jejum, mas com
Inicia-se quase sempre com insulina de ação resultados das glicemias capilares e na pre- elevação das pós-prandiais, deve-se adicionar
intermediária (neutral protamine Hagedorn sença de hipoglicemias. Na persistência de hi- insulina de ação rápida (regular) ou ultra-rá-
[NPH]) ao deitar, ou com os análogos de ação perglicemia, uma segunda dose de NPH antes pida (lispro ou asparte) antes das refeições.
prolongada (glargina ou detemir) pela ma- do café da manhã ou de detemir à noite deve Raramente haverá necessidade de esquemas
nhã, na dose de 10 a 20 unidades. O reajuste ser utilizada, e, no caso da glargina, a dose mais complexos envolvendo três ou mais inje-
das doses deve ser feito em intervalos de três matinal deve ser titulada. Nos pacientes com ções (esquema intensificado).

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127
Diretrizes sbd 2007

Crises hiperglicêmicas
agudas no diabetes
mellitus

1. Introdução agudo do miocárdio (IAM), traumas e uso de


drogas lícitas e ilícitas. Em jovens, distúrbios
A cetoacidose diabética (CAD) e o estado psiquiátricos acompanhados de irregularida-
hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as des na condução da dieta ou no uso diário
duas complicações agudas mais graves que de insulina podem contribuir para episódios
podem ocorrer durante a evolução do dia- recorrentes de CAD. O uso crescente de com-
betes mellitus (DM) tipos 1 e 2. É importante postos denominados antipsicóticos atípicos,
salientar que durante muitos anos a CAD entre os quais a clozapina, a olanzapina e a
risperidona, podem desencadear quadros
foi considerada uma complicação específi-
de DM, inclusive com CAD. Atualmente, com
ca do DM tipo 1. Recentemente a literatura
o uso mais freqüente de bombas de infusão
tem demonstrado vários relatos de CAD em
contínua subcutânea de insulina ultra-rápida
indivíduos com DM tipo 2. Apesar de haver
tem-se observado incidência significante de
algumas diferenças significantes entre essas
CAD. Isso pode ocorrer devido à obstrução
duas complicações, como, por exemplo, de-
parcial ou total do cateter provocando redu-
sidratação mais acentuada, sódio com ten-
ção aguda de infusão de insulina. Vale lembrar
dência a elevação durante o tratamento, gli-
que em pacientes diabéticos do tipo 1 recém-
cemia mais elevada e leve cetonúria no EHH,
diagnosticados a descompensação costuma
a fisiopatologia, as manifestações clínicas e o ser mais prolongada e mais grave. Idosos dia-
tratamento são similares. Em centros de exce- béticos ou que desconhecem o diagnóstico
lência a taxa de mortalidade para CAD é < 5%, de DM, com processos infecciosos subclínicos
enquanto para o EHH ainda continua elevada, ou limitações do autocontrole podem evoluir
sendo ao redor de 15%. O prognóstico de mais facilmente com EHH(1, 10-20).
ambas depende das condições de base do
paciente, com piora sensível em idosos, ges-
tantes e portadores de doenças crônicas(1-9).
3. Patogênese
O processo de descompensação meta-
2. Fatores precipitantes bólica na CAD é mais bem compreendido do
que no EHH, embora os mecanismos básicos
Os estados infecciosos são as etiologias de ambas as situações sejam similares. Fun-
mais comuns de CAD e EHH. Entre as infec- damentalmente, o que ocorre é a redução na
ções, as mais freqüentes são as do trato respi- concentração efetiva de insulina circulante
ratório alto, as pneumonias e as infecções de associada à liberação excessiva de hormônios
vias urinárias. Além disso, na prática diária te- contra-reguladores, entre os quais o gluca-
mos que valorizar outros fatores importantes, gon, as catecolaminas, o cortisol e o hormô-
tais como acidente vascular cerebral (AVC), in- nio de crescimento (GH). Em resumo, essas
gesta excessiva de álcool, pancreatites, infarto alterações hormonais na CAD e no EHH de-

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2007 Diretrizes sbd

sencadeiam aumento da produção hepática tamento da acidose e da desidratação pode salicilatos e metformina e outras causas de
e renal de glicose e redução de sua captação evoluir com choque e morte(1, 23). acidose com ânion gap elevado, tais como na
nos tecidos periféricos insulinossensíveis, acidose láctica e na insuficiência renal crônica.
resultando assim em hiperglicemia e conse- Essas situações são facilmente confirmadas
qüente hiperosmolalidade no espaço extra- 4.2. Achados laboratoriais pela história clínica e pela glicose sérica(1, 24).
celular. Portanto, a hiperglicemia é resultan-
te de três mecanismos, ou seja: ativação da A avaliação laboratorial inicial de pacientes
gliconeogênese, ativação da glicogenólise e com CAD e com EHH deve incluir a determina- 5. Tratamento
redução da utilização periférica de glicose. ção de glicose plasmática, uréia/creatinina,
Ainda, a combinação de deficiência de insu- cetonemia, eletrólitos com ânion gap, osmo- As metas do tratamento das crises hi-
lina com o aumento de hormônios contra- lalidade, análise urinária, cetonúria, gasome- perglicêmicas agudas são: a) cuidados com
reguladores provoca a liberação excessiva de tria, hemograma e eletrocardiograma (ECG). as vias aéreas superiores e, em casos de vô-
ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipóli- Quando necessário, solicitar RX de tórax e cul- mitos, indicação de sonda nasogástrica; b)
se), que no fígado serão oxidados em corpos turas de sangue e urina. Os critérios diagnós- correção da desidratação; c) correção dos
cetônicos (B-hidroxibutírico e acetoacético) ticos para CAD são: glicemia > 250mg/dl; pH distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos; d)
resultando em cetonemia e acidose metabó- arterial < 7,3; bicarbonato sérico < 15mEq/l e redução da hiperglicemia e da osmolalidade;
lica. Por outro lado, no EHH a concentração graus variáveis de cetonemia e cetonúria. Para e) identificação e tratamento do fator preci-
de insulina que é inadequada para facilitar a o EHH são glicemia geralmente > 600mg/dl; pitante.
utilização de glicose nos tecidos periféricos osmolalidade sérica > 330mOsm/kg e ausên- Para a correção da desidratação, na au-
insulinossensíveis é suficiente para preve- cia de cetoacidose grave. Além disso, pH sérico sência de comprometimento das funções
nir a lipólise acentuada e a cetogênese que ≥ 7,3, bicarbonato > 18mEq/l e discretas ce- cardíaca e renal deve ser indicada solução
normalmente acontece na CAD. Finalmente, tonemia e cetonúria. A maioria dos pacientes salina isotônica (NaCl a 0,9%), em média 15
em ambas as situações, na CAD e no EHH, ob- com crises hiperglicêmicas agudas se apresen- a 20ml/kg/hora, buscando-se rapidamen-
servamos glicosúria de grau variável, diurese ta com leucocitose (20 e 30 mil células/mm3) te expansões intra e extracelular. A escolha
osmótica, perda de fluidos e eletrólitos, prin- devido à intensa atividade adrenocortical. O subseqüente de fluidos depende dos ele-
cipalmente sódio e potássio(1, 21, 22). sódio sérico geralmente é baixo na CAD pela trólitos séricos e da diurese. Quando o sódio
transferência osmótica de líquidos do intra está normal ou elevado (> 150mEq/l) deve-
para o extracelular, vômitos e perda renal as- se indicar solução salina hipotônica (NaCl
4. Diagnóstico sociada aos corpos cetônicos. No diagnóstico 0,45% em média 4 a 14ml/kg/hora). Com a
da CAD o potássio sérico pode estar elevado função renal normal deve-se iniciar infusão
4.1. História e exame físico (acidose), normal ou baixo, dependendo das de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo
reservas prévias intra e extracelulares e exige de manter o potássio sérico entre 4 e 5mEq/l.
Os quadros clínicos da CAD e do EHH re- muito cuidado durante o tratamento pelo risco É importante comentar que esses pacientes,
presentam evolução lenta e progressiva dos de arritmias ou até parada cardíaca. Os valores principalmente se evoluírem com falência
sinais e sintomas de diabetes descompensa- de fosfato podem estar normais ou elevados cardíaca ou renal, devem ser continuamente
do. Entre eles poliúria, polidipsia, perda de apesar da deficiência corporal total. Os níveis monitorados do ponto de vista hemodinâ-
peso, náuseas, vômitos, sonolência, torpor e elevados de uréia e creatinina refletem a deple- mico, para prevenir a sobrecarga de líquidos.
finalmente coma, ocorrência mais comum no ção de volume intravascular. Outros achados Para corrigir a hiperglicemia e a acidose ini-
EHH. Ao exame físico, na presença de acidose, comuns são a hipertrigliceridemia e a hipera- cia-se a reposição insulínica.
podemos observar a hiperpnéia, e em situa- milasemia, que quando acompanhadas de dor Os pontos de discussão em relação à
ções mais graves, a respiração de Kussmaul. abdominal podem sugerir o diagnóstico de insulinoterapia (insulina regular ou análo-
Também ocorrem desidratação com pele pancreatite aguda(1, 5, 7). gos ultra-rápidos) são as doses (altas versus
seca e fria, língua seca, hipotonia dos globos Cálculos bioquímicos: baixas) e a vias de administração: subcu-
oculares, extremidades frias, agitação, fácies  para ânion gap: [Na+ - (Cl- + HCO-3)] = tânea (SC), intramuscular (IM) ou infusão
hiperemiada, hipotonia muscular, pulso rápi- 7-9mEq/l; intravenosa contínua. Atualmente o uso de
do e pressão arterial variando do normal até  osmolalidade total: 2 x [Na+ (mEq/l)] + glico- baixas doses é consenso em todos os casos
o choque. A intensificação da desidratação se (mg/dl)/18 + uréia (mg/dl)/6 = 285mOsm/ de CAD e EHH, e a via de escolha é a infusão
dificulta e torna doloroso o deslizamento dos kgH2O. intravenosa contínua de insulina regular ou
folhetos da pleura e do peritônio, podendo análogos ultra-rápidos com dose média de
se observar defesa muscular abdominal loca- 0,1U/kg/hora (5 a 7U/hora), embora vários
lizada ou generalizada, sugerindo o quadro 4.3. Diagnóstico diferencial estudos desde a década de 1970 demons-
de abdome agudo. Em alguns casos ocorre trem a mesma eficácia e segurança pelas vias
dilatação, atonia e estase gástrica agravando Cetose de jejum, cetoacidose alcoólica, SC ou IM/hora. A expectativa de queda da
o quadro de vômitos. O atraso no início do tra- acidose pelo uso de medicamentos como concentração de glicose com baixas doses

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Diretrizes sbd 2007

de insulina é em média de 50 a 75mg/dl/ ultra-rápidos a cada quatro horas. Os crité- associado a múltiplas injeções de insulina re-
hora. Quando a concentração de glicose na rios de controle da CAD incluem glicemias gular ou análogos ultra-rápidos. A utilização
CAD atingir 250mg/dl e no EHH, 300mg/dl, < 200mg/dl, bicarbonato sérico > 18mEq/l de bicarbonato na CAD é controversa, mas a
pode ser iniciado o esquema de insuliniza- e pH > 7,3. Assim que o paciente conseguir literatura considera prudente o uso em bai-
ção SC com insulina regular ou análogos se alimentar iniciar o uso de insulina basal xas doses quando o pH estiver < 7,1 (cálculo
sugerido: bicarbonato = peso corporal x 0,3 x
excesso de base/2). Em relação ao uso de fos-
fato na CAD, vários trabalhos prospectivos e
Tabela – Principais recomendações (graus) e níveis de evidências randomizados não conseguiram provar efei-
Recomendações Grau Nível de evidência to benéfico(1, 8, 25-31).
CAD/EHH grave (insulina intravenosa contínua é o tratamento de A 1
escolha)
CAD/EHH leve ou moderada (insulina IM ou SC h/h é o tratamento de es- A 1 6. Complicações
colha)
Uso de bicarbonato de sódio na CAD com pH > 7,1 C 2 As complicações mais comuns da CAD e
Uso de fosfato é recomendado na CAD/EHH B 2 do EHH são hipoglicemia, hipopotassemia e
edema cerebral, complicação rara no adulto
Correção gradual de glicemia e osmolalidade pode evitar edema cerebral B 3
mas que pode evoluir com herniação de tron-
Tratamento da desidratação da CAD com solução salina isotônica A 1 co cerebral e parada respiratória(1, 23, 32, 33).

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131
Diretrizes sbd 2007

Diagnóstico, classificação
e tratamento das
hipoglicemias

1. Diagnóstico  O teste oral de tolerância à glicose (TOTG)


de 2h ou 3h não é útil na investigação de hi-
1.1. Clínico poglicemia pós-absortiva.

 Suspeita diagnóstica em pacientes com:


– sintomas ou sinais sugestivos de hipoglice- 2.2. Hipoglicemia não-relacionada à
mia reversíveis após a alimentação ou admi- alimentação
nistração de glicose. A tríade de Whipple evi-
dencia que a origem dos sintomas é devida à  Determinação de glicemia na vigência de si-
hipoglicemia, sendo caracterizada pela rever- nais e sintomas de hipoglicemia: tem o obje-
são dos sintomas (confusão mental, alterações tivo de confirmar hipoglicemia, que pode ser
de personalidade, taquicardia, convulsão, es- definida como níveis < 45mg/dl no soro ou
tupor, coma, alterações visuais e sinais neuro- no plasma. Uma vez confirmada a existência
lógicos locais) após administração de glicose; de hipoglicemia, procede-se à investigação
– glicemia de jejum < 50mg/dl; descrita a seguir, que, além de confirmar a
– pacientes com suspeita de neoplasia endó- hipoglicemia, tem o objetivo de esclarecer a
crina múltipla (NEM) do tipo 1; etiologia.
– recém-nascido de gestante diabética ou com  Determinação de glicose no soro ou no plas-
sinais de hipoglicemia. ma e de insulina e peptídeo C no soro: colher
sangue em jejum de 12h ou na vigência de
sintomas e sinais sugestivos de hipoglicemia.
Se glicemia < 40mg/dl e insulinemia < 6μUI/ml
2. Investigação (radioimunoensaio [RIE]) ou < 3μUI/ml (imu-
laboratorial nofluorimetria [IFMA]), está confirmada a si-
tuação de hipoglicemia por hiperinsulinemia.
2.1. Hipoglicemia pós-absortiva (até 5h Nessa situação temos as seguintes possibili-
após as refeições) dades:
– hiperinsulinemia endógena: tumor de pân-
 Determinar a glicemia na vigência dos sin- creas produtor de insulina (insulinoma); ne-
tomas ou, se não for possível, após refeição sidioblastose; hiperplasia de células beta;
mista semelhante àquela que provoca os sin- administração de sulfoniluréia (hipoglicemia
tomas: factícia).
– se a glicemia plasmática for > 50mg/dl na – hipersinulinemia exógena:
vigência de sintomas, considerar esses sinto- a) administração de insulina (hipoglicemia
mas independentes da glicemia; factícia). Nessa circunstância, analisar o valor
– se a glicemia plasmática for < 50mg/dl, pros- do peptídeo C: se > 0,7ng/ml, há hiperinsuli-
seguir a investigação com o teste de jejum nemia endógena (pancreatopatia ou admi-
prolongado. nistração de sulfoniluréia). A administração

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2007 Diretrizes sbd

de sulfoniluréia só pode ser afastada pela de-  fazer a determinação de glicemia capilar a por insulina exógena. Durante a hipoglicemia,
terminação desses compostos no soro ou em cada 6h, até que os níveis glicêmicos sejam o peptídeo C deve ser < 0,7ng/dl.
seus metabólitos na urina. Quando isso não < 60mg/dl. A partir de então se inicia a de- No teste do glucagon, pacientes com in-
for possível, o diagnóstico é de exclusão; terminação de glicemia capilar com coleta de sulinoma têm elevação glicêmica > 25mg/dl.
b) presença de anticorpos antiinsulina ou seu sangue para determinação de glicemia sérica Tratando-se de pacientes com hipoglicemia
receptor: se glicemia < 40mg/dl e insulinemia a cada hora: após refeição mista e teste de jejum prolonga-
> 100μUI/ml com peptídeo C não-suprimido, – quando a glicemia capilar for < 40mg/dl do normal (72h), considerar o diagnóstico de
investigar anticorpos antiinsulina; se glicemia ou, também, o paciente estiver com sintomas síndrome de hipoglicemia pancreatogênica
< 40mg/dl e insulinemia > 6μUI/ml com pep- de hipoglicemia, interromper o teste após não-insulinoma (nesidioblastose) e proceder
tídeo C suprimido, investigar hipoglicemia in- colheita de duas amostras, ainda que em in- ao teste de estímulo de insulina através da
duzida por administração de insulina exógena tervalo de minutos; injeção arterial de cálcio (Ca).
ou pela presença de anticorpos anti-receptor – administrar glucagon (1mg por via endove-
de insulina (em geral o paciente apresenta nosa [EV]) e colher amostras para dosagem de
acantose nigricante ou outra doença imuno- glicemia nos tempos 10, 20 e 30min.
lógica associada);  Ao interromper o teste, alimentar o paciente.
3. Investigação
c) hipoglicemia não-dependente de insulina: radiológica
se glicemia < 40mg/dl e insulina < 6μUI/ml
(RIE) ou < 3μUI/ml (IFMA), hipoglicemia com 2.3.2. Interpretação  Tomografia computadorizada (TC) ou resso-
hipoinsulinemia. Nessa situação consideram- nância nuclear magnética (RNM) de abdome
se as seguintes possibilidades: Mesmos valores de insulinemia (RIE: para avaliação de imagem pancreática.
– insuficiência renal ou hepática grave; < 6μUI/ml ou IFMA < 3μU/ml). Se a dosagem  Ultra-sonografia endoscópica transesofágica.
– deficiência de hormônio do crescimento de insulina não for elevada, dosar também a
(GH), hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pró-insulina. Observação: em pacientes com diagnós-
ou cortisol, isolados ou em associação (deter- A maior parte dos pacientes com insulino- tico de hipoglicemia dependente de insulina,
minar a concentração plasmática de cortisol, ma tem hipoglicemia nas primeiras 24h com investigar MEN 1 pela determinação de Ca,
GH e fator de crescimento semelhante à insu- cetonúria negativa. É necessária a dosagem fósforo (P), paratormônio (PTH), prolactina
lina [IGF-I]); de peptídeo C simultaneamente com a insu- (PRL), GH e IGF-I com avaliação radiológica da
– tumores extrapancreáticos produtores de linemia em suspeita de hipoglicemia induzida hipófise.
IGF-II (em geral são tumores grandes, mesen-
quimais, mais freqüentemente retroperitone-
ais, mas também podem estar presentes em
fígado, pleura, pericárdio, etc.). Determinar a Suspeita diagnóstica
concentração plasmática de GH, IGF-I, IGF-II e
suas proteínas transportadoras (IGFBPs). História
Se após jejum de 12h a glicemia > 40mg/dl,
deve-se realizar o teste de jejum prolongado.
Medicações/toxinas: Hipoglicemia de Hipoglicemia
• insulina jejum (adulto) pós-prandial
• sulfonilréias
2.3. Teste de jejum prolongado •álcool
• salicilatos
• etc. Teste jejum prolongado Excluir
É indicado quando o paciente não apre- (48-72h) com glicemia < 40mg/dL hipoglicemia de jejum
senta hipoglicemia espontânea. O teste do
jejum prolongado, com duração de até 72h,
pode desencadear resposta hipoglicêmica. Insulina
? peptídeo C ?
Teste com
Provável excluir: refeição-padrão
insulinoma • ICC
2.3.1. Procedimento • uremia
• sepsE
 Anotar o momento da última refeição; • neoplasia
localização:
 permitir a ingestão de líquidos não-calóri- • ct de abdome Teste com
cos, sem cafeína; • USG endoscópica (PAAF) hipoglicemia refeições freqüentes
• rm de abdome factícia pobres em cho simples
 no início do teste, coleta de sangue para de-
terminação de glicemia, insulina e peptídeo C.
Determinar a cetonúria; Figura – Fluxograma para avaliação de hipoglicemia

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Diretrizes sbd 2007

4. Tratamento ração dos linfonodos locais é importante na secreção insulínica em 50% dos casos com res-
avaliação da agressividade tumoral. O exame posta inversamente proporcional à elevação
O único tratamento efetivo para os insuli- histopatológico não se correlaciona com a de pró-insulina. O uso de diazóxido na dose de
nomas é sua extirpação cirúrgica. Os insulino- natureza biológica do tumor. Dez por cento 400-600mg/d pode ser extremamente útil pré-
mas são, geralmente, nódulos únicos (< 2cm dos insulinomas são malignos e sua caracte- operatoriamente ou em pacientes com risco ci-
de diâmetro), bem isolados e, algumas vezes, rização depende somente da comprovação rúrgico. Os efeitos colaterais incluem retenção
distribuídos pelo pâncreas. A cirurgia pan- de metástases hepáticas. Algumas vezes é hidroeletrolítica e intolerância gastrointestinal,
creática é associada a alta morbidade, prin- possível evidenciar linfonodos acometidos que podem ser minimizadas com a introdução
cipalmente se o ducto pancreático for com- localmente. Na ausência de metástases hepá- gradual da medicação. Os análogos da soma-
prometido. Por isso é essencial a localização ticas, a ressecção dos linfonodos envolvidos tostatina, com efetividade variável, são, ainda,
pré-operatória da afecção. é geralmente curativa. As metástases dos tu- considerados medicamentos de segunda esco-
A remoção cirúrgica do insulinoma é cura- mores de células beta comumente são pouco lha. Os análogos de somatostatina (SOM-230)
tiva em mais de 80% dos casos. Os tumores secretoras ou secretam hormônios diferentes com maior especificidade para a isoforma 5 do
na cauda do pâncreas podem necessitar de dos encontrados na lesão primária. receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam
esplenectomia concomitante e imunização O tratamento clínico dos insulinomas li- ser úteis, uma vez que estes tumores parecem
antipneumocócica pré-operatória. A explo- mita-se ao uso de diazóxido, que pode inibir a expressar o SSTR5 em maior grau.

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135
Diretrizes sbd 2007

Aplicação de insulina

1. Introdução O refil aberto deverá permanecer na ca-


neta e não poderá ser guardado em refrigera-
A utilização da insulina exógena requer um ção, pois danificaria o instrumento. Também
aprendizado de vários aspectos, pois sua ação tem a validade de 30 dias.
está diretamente relacionada a fatores que en-
volvem desde sua compra até a aplicação efe-
tiva. O desenvolvimento de habilidades espe- 3.1. Armazenamento de seringas
cíficas deverá ser o foco principal do educador. preparadas

Quando a prescrição é de insulina NPH e/ou


pré-mistura de NPH + R existe a possibilidade de
2. Concentração preparo antecipado na seringa. Nessa situação
devemos observar a recomendação de mantê-
A concentração das insulinas no mercado la refrigerada na posição horizontal, ou com a
brasileiro é U-100, ou seja, 1ml = 100 unidades agulha voltada para cima, e utilizá-la no prazo
de insulina. Comercialmente elas se apresen- máximo de 30 dias. Dessa forma não ocorrerá
tam em frascos de 10ml (contendo 1.000 uni- obstrução causada pelas partículas em suspen-
dades) para utilização em seringas e em refis são. Antes da aplicação deve-se homogeneizar
de 3ml (contendo 300 unidades) para utiliza- levemente a solução (passo importante).
ção em canetas. Em qualquer outra preparação não se
pode utilizar tal procedimento.

3. Armazenamento
4. Transporte
De acordo com a recomendação do fabri-
cante os frascos fechados de insulina devem O transporte de insulina obedece às reco-
ser armazenados em geladeira (2° a 8°C), fora mendações do fabricante.
da embalagem térmica, na gaveta dos legu-
mes ou na primeira prateleira mais próxima 4.1. Transporte de curta duração (diário ou
desta. A porta do refrigerador não é uma op- até 24h)
ção adequada, uma vez que existe maior va-
riação de temperatura e mobilidade do frasco Deverá ser realizado em embalagem co-
a cada abertura. mum, respeitando-se os cuidados com luz so-
Quando observadas as recomendações lar direta, e sempre como bagagem de mão.
citadas, o prazo de expiração é de dois anos. Nunca deixar em porta-luvas, painel, baga-
O frasco aberto poderá ser mantido em geiro de carro ou ônibus; no avião deverá ser
refrigeração (2° a 8°C) ou em temperatura am- colocado embaixo do banco.
biente, entre 15° e 30°C. Em ambas as condições
o conteúdo deverá ser utilizado no período de
30 dias. Observa-se ainda que na primeira op- 4.2. Transporte comercial
ção o frasco deverá ser retirado da geladeira de
10 a 20 minutos antes da aplicação para garan- Embalagem térmica (caixa de isopor)
tir melhor conforto, reduzindo irritação no local. com gelo reciclável separado, por um isolante
Insulina gelada causa dor após a aplicação. (papelão ou placa de isopor), da insulina, que

136
2007 Diretrizes sbd

deverá estar envolvida em saco plástico a fim brasileiro canetas descartáveis e reutilizáveis. A cada região atribui-se uma velocidade
de evitar o congelamento do produto, o que Os formatos da caneta e dos refis variam, as- de absorção, sendo esta maior no abdome,
motivaria a sua inutilização. sim cada refil de insulina deverá ser usado so- seguido de braços, coxas e nádegas.
mente em sua respectiva caneta. Atualmente A prática esportiva aumenta o fluxo san-
dispomos de refis em quase todas as formu- güíneo e, conseqüentemente, a absorção tor-
5. Instrumentos lações e em volume de 3ml equivalentes a na-se mais rápida, portanto é desaconselhá-
disponíveis para 300UI de insulina. Todas as canetas possuem vel a aplicação de insulina, naquele período,
aplicação um visor onde a dose de insulina prescrita é na região do corpo que será mais utilizada
selecionada através da rotação de um botão durante o exercício(4, 5).
Os aparelhos disponíveis para aplicação em incrementos de 0,5 ou 1 unidade. Vários A escolha do local de aplicação, assim como
de insulina são seringas, canetas injetoras e trabalhos associam o bom controle ao uso das a devida orientação do rodízio, contribui positi-
bombas de infusão. canetas injetoras, apontando conveniência na vamente para a absorção da insulina e deverá
aplicação, praticidade, precisão na dose, além ser discutida e acordada junto ao paciente.
da redução da hemoglobina glicada.
5.1. Seringas As misturas de insulinas não podem ser fei-
tas pelo próprio paciente nas canetas injetoras, 7. Técnica de aplicação de
Devem ter escalas adequadas à concen- de modo qua a utilização somente de caneta insulina com seringa
tração U-100. pode não diminuir o número de aplicação(3).
 Com agulha removível: possuem em sua  Agulha para caneta: as agulhas utilizadas Introdução de ar no frasco – deve-se in-
ponta um espaço morto contendo até 5UI de em canetas possuem formato próprio e a sua troduzir no frasco a mesma quantidade de ar
insulina que não é computada na escala numé- escolha segue as orientações já citadas. que a prescrita de insulina, antes da aspirá-
rica nem administrada ao paciente, mas a cada la. Isso impede a formação de vácuo, facilita
aplicação ocorre desperdício do produto. Essa a aspiração e promove a retirada correta da
seringa não pode ser utilizada caso a prescrição 5.3. Bomba de infusão de insulina dose(1, 4-6);
seja de mistura de insulina na mesma seringa,  prega cutânea – deve-se fazê-la antes de
pois ocorreria erro na dosagem(1). De acordo Essa opção para aplicação de insulina está introduzir a agulha e soltá-la antes de injetar
com a técnica de mistura ocorreria uma su- sendo apresentada em outro capítulo. a insulina. Na prática clínica não se observa
perdosagem de insulina R ou UR (aproximada- diferença de absorção mantendo-se a prega,
mente 5UI) e conseqüentemente, 5UI a menos desde que ela seja solta antes da retirada da
de insulina NPH. Nesse caso a opção é realizar 6. Local de aplicação agulha. Não deverá ser feita prega cutânea
duas aplicações, e a agulha é de 12,7 x 0,33. quando utilizadas agulhas de 5 e 6mm;
 Com agulha acoplada (fixa): tem apresentação As regiões mais recomendadas para apli-  tamanho da agulha – deverá ser avaliado
em volume diferenciado, isto é, 30 unidades, 50 cação de insulina subcutânea são(2): pelo profissional segundo o IMC do paciente,
unidades e 100 unidades para prescrição de até  abdome – regiões lateral direita e esquerda conforme descrito anteriormente;
30, 50 e 100 unidades por aplicação, respectiva- distantes 4-6cm da cicatriz umbilical;  ângulo de aplicação – deverá ser de 90
mente(2). Nas duas primeiras cada graduação re-  coxa – face anterior e lateral externa. Em graus quando utilizado o tamanho adequado
presenta uma unidade; na última, duas unidades. adultos compreende a região entre 12 e 15cm de agulha. Em alguns casos, após avaliação
Nessas apresentações há mais opções em tama- abaixo do grande trocanter e de 9-12cm acima criteriosa do profissional, faz-se necessária a
nho de agulhas: 12,7 x 0,33mm e 8 x 0,3mm(2). do joelho, numa faixa de 7 a 10cm de largura. utilização do ângulo de 45 graus (adultos e
Devemos observar o índice de massa cor- Em crianças a região é a mesma, respeitando- crianças muito magros)(7);
pórea (IMC = peso/altura2) ao definir o tama- se a proporcionalidade corporal;  aspiração após a introdução da agulha – é
nho da agulha a ser utilizada. Assim, crianças  braço – face posterior; desnecessária quando se utiliza equipamento
e adolescentes com qualquer IMC podem se  nádega – quadrante superior lateral externo adequado(7);
beneficiar com as agulhas curtas (8 x 0,3mm), da região glútea.  reutilização de seringas e agulhas – a Divisão
assim como os adultos com IMC < 25kg/m2. O rodízio nos locais de aplicação é mui- Nacional de Vigilância Sanitária de Medicamen-
Adultos com IMC > 25kg/m2 deverão utilizar to importante na prevenção de lipodistrofia, tos (DIMED) no Brasil, através da portaria nº 3
agulhas de 12,7 x 0,33mm(2). além de garantir melhor absorção. de 7/2/86, proíbe qualquer prática de reutiliza-
Segundo as recomendações da Associa- ção descartável em serviço hospitalar público
ção Americana de Diabetes (ADA) de 2005, ou privado, porém nenhuma legislação vigen-
5.2. Canetas injetoras devemos esgotar as possibilidades de apli- te cita essa prática em nível doméstico. Alguns
cação em uma mesma região, distanciando estudos isolados mostram que, considerando-
São mais um instrumento que auxilia as aplicações aproximadamente 2cm uma se alguns critérios, nem todos os pacientes
o paciente em suas aplicações de insulina, da outra. O rodízio de forma indiscriminada apresentam problemas relacionados ao reúso.
principalmente com o uso de múltiplas doses causa variabilidade importante na absorção, A ADA descreve essa prática com base nos adi-
diárias (MDI). Encontram-se hoje no mercado dificultando o controle glicêmico(4, 5). tivos bacteriostáticos (fenol e metacresol) con-

137
Diretrizes sbd 2007

tidos no frasco de insulina que inibem o cresci- não tocar a parte interna do êmbolo; Se a retirada foi maior que a necessária,
mento bacteriano no frasco, porém não existe  retirar o protetor da agulha e injetar o ar den- em hipótese alguma o excesso deve ser de-
normatização legal a respeito(1). Em situações tro do frasco de insulina, previamente desin- volvido ao frasco. Descartar as insulinas e rei-
de extrema necessidade, a técnica asséptica fetado, pressionando o êmbolo até o seu final; niciar o procedimento.
deverá ser rigorosamente observada: higiene  sem retirar a agulha, posicionar o frasco
correta das mãos, uso do álcool a 70% para de cabeça para baixo e puxar o êmbolo até
desinfecção da borracha do frasco e da pele a dose prescrita; tomando o cuidado de não
e acondicionamento da seringa reencapada, tocar a parte interna do êmbolo;
10. Técnica de aplicação
sem lavá-la em água corrente ou passar álcool,  se houver presença de bolhas de ar é pos- com canetas injetoras(3)
em local limpo e seco ao abrigo do sol; aspirar sível eliminá-las golpeando-as com as pontas
pequena quantidade de ar para evitar a obs- dos dedos e assim que as bolhas atingirem o  Retirar a tampa da caneta;
trução da agulha. Esses pacientes deverão ser bico da seringa empurrar o êmbolo novamen-  desrosquear a caneta, separando-a em duas
rigorosamente observados quanto à presença te e aspirar a quantidade de insulina que falta. partes (corpo e parte mecânica);
de rubor, calor e edema no local da aplicação(1). As pequenas bolhas de ar não são perigosas  girar o parafuso interno até ficar completa-
O profissional de saúde deverá enfatizar junto se injetadas, mas sua presença reduz a quan- mente dentro da parte mecânica;
ao paciente que o risco de infecção ao reutilizar tidade de insulina a ser administrada;  acomodar o refil de insulina no corpo da
a seringa é real e que tal situação instalada co-  retirar a agulha do frasco, protegendo-a até caneta;
laborará para episódios de hiperglicemias; o momento da aplicação.  rosquear de forma estanque a parte mecâni-
 descarte do material utilizado – o descarte de ca ao corpo da caneta;
material perfurocortante de forma inadequada  rosquearaagulhaparacanetanapontadorefil;
pode causar sérios transtornos às pessoas e ao
meio ambiente. O depósito do material utiliza-
9. Técnica de aplicação:  selecionar duas unidades e pressionar com-
pletamente o botão injetor, repetir a operação
do (seringas e agulhas) pode ser feito em reci- mistura de insulina(4, 6) até o aparecimento de uma gota de insulina
pientes industrializados apropriados e, na falta na ponta da agulha;
destes, um recipiente rígido, com boca larga e Para melhorar o perfil glicêmico de al-  selecionar o número de unidades de insuli-
tampa pode ser usado. Mesmo assim existe a in- guns pacientes a prática de misturas de dois na necessárias;
conveniência no momento da colocação no lixo tipos de insulina na mesma seringa é bas-
 introduzir a agulha no subcutâneo;
comum, o que faz esse material ir para os lixões tante comum. Existem no mercado as insuli-
 pressionar o botão injetor;
e mais uma vez oferecer riscos à população. Não nas pré-misturadas, porém muitas vezes em
 após a administração, aguardar cinco se-
existe nenhuma normatização governamental concentrações que não são adequadas para
gundos antes de retirar a agulha;
a respeito, ficando a critério do profissional de a necessidade.
 retirar a agulha, pressionar o local por mais
saúde e do usuário encontrar soluções para mi- Não são todas as formulações que po-
cinco segundos;
nimizar os riscos de contaminação e acidentes. dem ser associadas em uma mesma seringa,
 retirar e descartar a agulha utilizada;
e quando isso é possível devemos obedecer
 recolocar a tampa da caneta;
aos seguintes critérios:
 mistura de NPH + regular – pode ser utiliza-  guardar a caneta em uso em temperatura
8. Técnica de aplicação: da imediatamente ou armazenada em refrige- ambiente (nunca poderá ser guardada no re-
aspectos práticos(4, 6-7) rador para uso em 30 dias; frigerador).
 mistura de NPH + ultra-rápida – deverá ser Observação: se a insulina for de aparência
 Lavar cuidadosamente as mãos; utilizada imediatamente após o preparo; leitosa deve-se homogeneizar a solução antes
 reunir todo o material necessário, ou seja,  mistura de regular + lenta – não tem indicação; da aplicação, fazendo movimentos de pêndu-
insulina prescrita, seringa com agulha e algo-  glargina ou detemir + qualquer outra insuli- lo suavemente.
dão embebido em álcool 70%; na – não tem indicação.
 homogeneizar a suspensão de insulina NPH Descreveremos a seguir a técnica correspon-
rolando o frasco com movimentos interpal- dente ao procedimento: 11. Conclusão
mares suaves, tomando o cuidado de não  injetar o ar correspondente à dose prescrita
agitar o frasco vigorosamente; de insulina NPH no frasco de insulina NPH; A fabricação de novas insulinas e instru-
 proceder à desinfecção da borracha do fras-  retirar a agulha do frasco sem aspirar a in- mentos facilitadores de aplicação vem auxiliar
co de insulina com algodão embebido em sulina NPH; de forma significativa a prescrição de múlti-
álcool 70%;  injetar o ar correspondente à dose prescrita de plas doses de insulina.
 retirar o protetor do êmbolo, mantendo o insulina R no frasco de insulina R e retirar a dose; O profissional de saúde envolvido deverá,
protetor da agulha;  introduzir novamente a agulha no frasco de diante de toda essa tecnologia, atualizar-se e
 puxar o êmbolo, por sua extremidade infe- insulina NPH, no qual o ar foi previamente inje- encontrar recursos educacionais adequados a
rior, até a graduação correspondente à dose tado, e puxar o êmbolo até a marca correspon- cada paciente, propiciando o entendimento e
de insulina prescrita, tomando o cuidado de dente à soma das doses das duas insulinas. a prática do autocuidado.

138
2007 Diretrizes sbd

Referências
bibliográficas
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139
Diretrizes sbd 2007

Tratamento com insulina


em pacientes internados

1. Introdução cirurgia de revascularização e acidente vascu-


lar cerebral (AVC) sejam de cinco a seis vezes
Os custos para o paciente diabético in- mais altas quando a glicemia for maior que
ternado representam hoje cerca de 63% do 220mg/dl.
custo anual com a doença, e a maior parte A manutenção da hiperglicemia está
desse gasto é com pacientes com diagnós- associada com piora na evolução e diversos
tico secundário de diabetes. Assim, o trata- estudos mostram que a infusão de insulina
mento do paciente hospitalizado para doen- melhora a função fagocitária neutrofílica em
ça cardíaca, infecções, cirurgias, etc. constitui 75%, quando em comparação com 47% num
o principal problema de saúde pública em grupo controle. A manutenção dos valores de
diabetes atualmente. É estimado que o gas- glicemia inferiores a 200mg/dl reduz o risco
to na internação de pacientes com diabetes de infecções, e o uso de terapia agressiva
é o dobro do com as complicações crônicas, para a manutenção da normoglicemia redu-
e o período de hospitalização é de um a três ziu a mortalidade de pacientes diabéticos
dias mais longo do que para o não-diabético. em cirurgia de revascularização de miocárdio
Estima-se que 26% da população de pacien- para valores encontrados em não-diabéticos.
tes hospitalizados com diabetes não sabiam O estudo Diabetes Mellitus, Insulin Glucose
de seu diagnóstico anteriormente a essa in- Infusion in Acute Myocardial Infarction
ternação. (DIGAMI) tratou pacientes diabéticos com in-
Os principais fatores que influenciam o farto agudo do miocárdio (IAM) com infusão
controle da glicemia em pacientes hospitali- de insulina e glicose, diminuindo considera-
zados são o aumento dos hormônios contra- velmente a mortalidade aguda e, após um
reguladores, como catecolaminas, cortisol, ano, o evento cardiovascular.
hormônio do crescimento (GH) e glucagon,
que induzem resistência insulínica. Além
desses fatores ocorrem mudança do padrão
alimentar e do horário das refeições, eventual
2. Protocolo de
infusão de glicose intravenosa, falta de ativi- insulinização para o
dade física, mudança do horário das injeções paciente sem alimentação
de insulina e o eventual uso de medicação
com ação hiperglicemiante, como o uso de por via oral
corticosteróides e catecolaminas. Esses fato-
res fazem com que ocorram anormalidades O método preferencial de tratamento da
de fluidos e eletrólitos secundárias à diurese hiperglicemia do paciente diabético que não
osmótica, diminuição da função dos leucó- está com alimentação por via oral (VO) é a infu-
citos, redução do esvaziamento gástrico e são de insulina constante ou, alternativamente,
aumento das complicações cirúrgicas, como o uso de insulina glargina por via subcutânea. A
infecção na ferida e infecção hospitalar. técnica de insulinização contínua pode utilizar
Estudos epidemiológicos mostram que bomba de infusão ou via endovenosa usando
essas alterações fazem com que a morbidade gotejamento. O preferencial é a utilização de
e a mortalidade para infarto do miocárdio (IM), bomba de infusão, devendo obedecer a um

140
2007 Diretrizes sbd

planejamento do intervalo glicêmico desejável Tabela – Protocolo de Watts resumido


com a finalidade de minimizar hiper ou hipo-
glicemia. Deve também usar uma infusão de  Glicose a 5% com 20mEq de KCl por litro infundido na velocidade de 100ml/hora
glicose endovenosa para reduzir a probabilida-  Insulina regular ou ultra-rápida 1,5U/hora endovenosa
de de hipoglicemia e, ainda, usar um algoritmo  Avaliar glicemia a cada 2 horas e controlar conforme o esquema: se < 80mg/dl,
individualizado da velocidade de infusão. Um diminuir a insulina para 0,5U/hora e administrar 25ml de glicose a 50%; se entre 80 e 119,
protocolo bastante utilizado é o de Watts, resu- apenas diminuir a insulina para 0,5U/hora; se entre 120 e 180, não alterar; se entre 180 e 240,
mido na Tabela(1). aumentar a insulina em 0,5U/hora; e se > 240, aumentar em 0,5/hora e infundir 8U em bolo
Para casos mais simples e alimentação
À medida que o processo infeccioso se resolver as necessidades de insulina diminuirão,
parenteral poderá ser utilizado o esquema de
havendo então necessidade de reavaliar o esquema terapêutico a todo momento
insulinização com insulina glargina e eventual
acréscimo de regular ou ultra-rápida, confor-
me o perfil glicêmico realizado a cada 2 ou
4 horas.
muito utilizado é o de insulina intermediária 4. Tratamento de
(neutral protamine Hagedorn [NPH] ou lenta)
em duas tomadas ao dia, e a dose deve ser
pacientes internados
ajustada pelas glicemias de jejum e pré-jan- que estavam em uso de
3. Protocolo de tar, utilizando-se as glicemias pré-desjejum antidiabéticos orais
insulinização para e pré-almoço e jantar para controlar a dose
da insulina de ação rápida ou ultra-rápida. O uso de antidiabéticos orais em geral
paciente em alimentação Usualmente usam-se 5U de insulina regular é substituído pelo de insulina quando da
por via oral pré-refeição. Se a glicemia se mantiver em internação de pacientes, pois os hábitos ali-
80-100mg/dl, diminuir em 1U. Se entre 101 mentares não são previsíveis e pode ocorrer
Para pacientes que já estavam em esque- e 150, não alterar a dose; se entre 151 e 200, períodos longos de jejum, alimentação pa-
ma de insulinização e estiverem bem controla- aumentar em 1U; se entre 201 e 250, aumen- renteral ou concomitância com fatores hiper-
dos pode ser mantido o esquema anterior. As glicemiantes. A metformina também deve ser
tar em 2U, se entre 251-300, aumentar em 3U;
necessidades insulínicas variam amplamente suspensa pela possibilidade de concomitân-
e se superior a 300, acrescentar 4U e avaliar
de paciente para paciente. Os indivíduos com cia com infecções, falência cardíaca, uso de
o nível de cetonemia. As glicemias de jejum
diabetes mellitus tipo 1 (DM1) são mais sen- contrastes radiológicos, situações essas asso-
síveis à insulina e utilizam doses menores, ao e pré-jantar devem ser aumentadas ou dimi-
ciadas com o risco de acidose láctica. O uso de
redor de 0,5 a 1U/kg/dia. Essas doses podem nuídas em 2-4U, conforme os valores encon- tiazolidinedionas também deve ser evitado
variar dependendo da concomitância com in- trados. Assim, enfatiza-se que apenas a mo- pela possibilidade de associação com falência
fecções, estresse, etc. nitorização contínua e a observância de um cardíaca e risco de retenção hídrica. Deve ser
Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 protocolo estrito podem permitir o controle lembrado que os efeitos metabólicos desses
(DM2) são, por definição, insulinorresisten- de pacientes internados, ou seja, pacientes medicamentos podem levar semanas para
tes, e a dose em geral é bem superior à uti- sob situação de estresse cirúrgico ou infec- aparecer e também continuam agindo por
lizada para o diabetes tipo 1. Um esquema cioso(1). semanas após sua descontinuação(2, 3).

Referências
bibliográficas
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141
Diretrizes sbd 2007

Preparo pré e
pós-operatório do
paciente com diabetes
MELLITUS

1. Introdução ocasionar outras condições, tais como dese-


quilíbrio hidroeletrolítico e distensão abdo-
Mais de 50% dos pacientes diabéticos minal, podendo inclusive sugerir a necessi-
têm chance de serem submetidos a alguma dade de nova intervenção.
cirurgia pelo menos uma vez na vida(1, 2). Por outro lado o risco de hipoglicemia,
Um grupo observou o risco de morta- em conseqüência do jejum prolongado ou
lidade 1,5 vez maior em pacientes diabéti- mesmo como complicação da insulinização
cos(3). Por outro lado, outros grupos mostra- intensiva, também é outra complicação
ram não haver diferença na mortalidade em possível.
pacientes diabéticos submetidos a cirurgia O diabetes mal controlado predispõe
de revascularização coronariana(4, 5). a uma pior resposta à infecção. A hipergli-
Avaliações mais recentes mostraram re- cemia altera a função leucocitária, espe-
dução da mortalidade em pacientes diabéti- cialmente a quimiotaxia e a fagocitose, au-
cos submetidos a cirurgia cardíaca quando menta o risco de sangramento e prejudica
em tratamento insulínico intensivo(6, 7, 8). os processos inflamatório e de cicatrização.
Tal observação também foi evidenciada Também induz estresse oxidativo e trom-
em outras séries: pacientes infartados, dia- bose(11, 12).
béticos ou não, submetidos a angioplastia As complicações anestésicas (arritmias, hi-
primária, em tratamento insulínico intensivo, potensão e depressão respiratória) e as cardí-
mostraram uma redução de cerca de 30% na acas (infarto agudo do miocárdio [IAM] e ede-
mortalidade(9). Resultados semelhantes foram ma agudo do pulmão [EAP]) merecem toda
encontrados por Van den Berghe, que avaliou a atenção durante o procedimento cirúrgico,
mais de 1.500 pacientes, diabéticos ou não, bem como no pós-operatório (Tabela 1).
internados em UTI, em sua grande maioria em
pós-operatório imediato e também submeti-
dos a esquema insulínico intensivo, com redu- 3. Alterações
ção significativa de morbimortalidade(10).
metabólicas
O trauma cirúrgico que se inicia na
2. Complicações indução anestésica acarreta efeitos meta-
cirúrgicas bólicos, como aumento dos hormônios da
contra-regulação, catecolaminas, cortisol,
O estresse cirúrgico pode desencadear glucagon e hormônio do crescimento (GH)
cetose e cetoacidose, que por sua vez pode (Tabela 2).

142
2007 Diretrizes sbd

Tabela l – Complicações cirúrgicas em diabéticos mais de 50% desses pacientes morrerão des-
sa complicação. Tal situação se agrava ainda
1. Metabólicas
mais com a idade e a duração do diabetes.
 Hiperglicemia Recomenda-se avaliação detalhada da fun-
 Cetoacidose ção cardiovascular nesse período pré-opera-
 Coma hiperosmolar tório (Tabela 2).

 Hipoglicemia
 Distúrbio eletrolítico 4.3. Avaliação neurológica
2. Anestésicas
Tem como objetivo principal detectar a
 Arritmia
presença de neuropatia autonômica, compli-
 Hipotensão (choque) cação comumente encontrada sobretudo em
 Depressão respiratória pacientes com longa duração de diabetes.
3. Cardíacas A presença de hipotensão postural e a
freqüência cardíaca fixa, tal como em trans-
 Infarto agudo do miocárdio plantados, são alguns sinais que podem
 Edema agudo de pulmão (hipervolemia) advertir quanto à presença do comprometi-
4. Renais mento nervoso do coração.
 Insuficiência renal aguda Atenção quanto à possibilidade da pre-
sença de gastroparesia e bexiga neurogêni-
- Choque
ca, evitando complicações durante eventos
- Sepses cirúrgicos.
5. Infecciosas

5. Cuidados
Tabela 2 – Rotina de exames cardiovasculares peroperatórios
 Exame físico Avaliação de hipotensão postural
Quando for instituída a insulinização
Pulsos periféricos
venosa atenção especial deve ser dada ao
 Eletrocardiograma (ECG) potássio. Avaliação da calemia a cada 2-4h
 Ecocardiograma é recomendável. Quando necessário repor,
 Teste ergométrico (caso haja alteração no ECG) fazê-lo com até 20mEq/l de cloreto de po-
tássio (KCl), à razão de 100ml/h, desde que a
 Cintilografia cardíaca (caso haja alteração no teste de esforço) função renal seja normal (Tabela 3).
 MAPA (portadores de hipertensão arterial mal controlados) Tão logo se restabeleça a alimentação
MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial. por via oral a infusão de insulina deve ser in-
terrompida. A interrupção deve ser precedi-
da pela aplicação de pequena dose de insu-
4. Cuidados béticos, quer sejam tipo 1 ou 2, avaliação da lina regular e seguida do restabelecimento
função renal se impõe nesse período pré- do tratamento prévio.
pré-operatórios operatório. Dosagem de uréia, creatinina e
eletrólitos (Na, K, Mg), além da urinálise, são
Avaliação das funções renal, cardiovas-
em geral suficientes. 6. Cirurgias ELETIVAS
cular e neurológica deve ser realizada no
período pré-operatório. Adicionalmente as Em pessoas com diabetes de longa evolu-
funções respiratória e hepática também ne- ção oportuna seria a realização do clearance
cessitam ser avaliadas. de creatinina com a urina de 24h. 6.1. Em pacientes diabéticos
insulinodependentes

4.1. Avaliação da função renal 4.2. Avaliação da função cardiovascular Para procedimentos de pequena du-
ração ou que não necessitem de anestesia
Como a nefropatia diabética está pre- A doença cardiovascular (DCV) é comu- geral, usar 1/3 ou 1/2 da dose habitual da
sente em grande número de pacientes dia- mente encontrada em pacientes diabéticos: insulina de depósito utilizada (Tabela 4).

143
Diretrizes sbd 2007

Monitorar glicemia capilar a cada 2-4h com Tabela 3 – Protocolo de insulinização venosa
reposição de insulina regular subcutânea (SC)
 Solução: 25 unidades de insulina regular
ou análogo ultra-rápido segundo o esquema:
Glicemia Insulina Adicionadas a 250ml de soro fisiológico (0,9%)
< 120 Não aplicar Em cada 10ml – 1U de insulina
120 a 160 1 unidade  Monitorização horária da glicemia (períodos per e pós-operatório)
161 a 200 2 unidades
 Dose inicial: 1U/h
201 a 250 4 unidades
251 a 300 6 unidades  Algoritmo:
> 301 Rever necessidade Glicemia Insulina (U/h)
de insulinização venosa < 70 0 (fazer 20ml de glicose a 50%)
70 a 100 0

6.2. Em pacientes diabéticos tipo 2 101 a 150 1


151 a 200 2
Suspender hipoglicemiante oral, qual- 201 a 250 4
quer que seja, 1 a 2 dias antes da cirurgia. 251 a 300 6
Manter dieta com rigor e monitorar a glice-
301 a 350 8
mia capilar. Se necessário, fazer insulina de
depósito e/ou insulina regular. > 401 Fazer bolo de 0 ,1U/kg
No dia da cirurgia poderá ser feito 1/3
ou 1/2 da dose da insulina de depósito, caso
tenha sido utilizada previamente.
No pós-operatório se recomenda a mo-
Tabela 4 – Recomendações para diabéticos durante cirurgia
nitorização da glicemia a cada 3-4h com
reposição de insulina regular ou análogo Metas gerais
ultra-rápido segundo o esquema: Prevenir hipoglicemia, cetoacidose e distúrbio hidroeletrolítico
Controlar hiperglicemia – ideal: 100 a 140mg/dl
Glicemia Insulina Agendar cirurgias eletivas pela manhã
< 120 Não aplicar
Reintroduzir alimentação por via oral tão logo quanto possível
120 a 160 2 unidades
161 a 200 4 unidades Controle glicêmico
201 a 250 6 unidades Usar insulina venosa durante a cirurgia
251 a 300 8 unidades 1. Para todos os diabéticos insulinodependentes
> 300 Rever necessidade 2. Para todos os procedimentos maiores
de insulinização venosa
3. Para todos os procedimentos que necessitem anestesia geral
4. Em cirurgias pequenas na presença de hiperglicemia ou cetose
Para diabéticos tipo 2
7. Cirurgias de
1. Suspender hipoglicemiantes orais: 48-72h antes
emergência
2. Monitorar glicemia capilar
A qualquer momento pacientes dia- 3. Se necessário usar insulina de depósito
béticos podem necessitar de cirurgia de 4. Insulina durante a cirurgia: IV ou SC dependendo da glicemia
emergência. Nessa circunstância, algumas
medidas práticas e rápidas, resumidas na
Tabela 5, devem ser tomadas.
Algumas situações especiais, como obesi- 8. Conclusões lares, oftalmológicas e vasculares periféricas).
dade, infecção intensa com sepses, uso de cor- Por outro lado a morbimortalidade vem
ticosteróides, transplantes e by-pass cardiopul- O número de procedimentos cirúrgicos reduzindo, certamente em razão dos cuida-
monar, necessitam de altas doses de insulina. em pacientes diabéticos vem aumentando, dos pré-operatórios, pela vigilância rigoro-
Alguns autores sugerem que a glicemia capilar provavelmente pelo aumento da sobrevida. sa da glicemia com utilização de insulina
seja realizada a cada 15 a 30 minutos nas cirur- Conseqüentemente, tais pacientes são passí- venosa, além dos cuidados pós-operatórios
gias de by-pass cardiopulmonar(2). veis de sofrer mais intervenções (cardiovascu- em unidades apropriadas.

144
2007 Diretrizes sbd

Tabela 5 – Diabetes e cirurgia de emergência


 Colher sangue para:
Hemograma, glicose, uréia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Mg) e gasometria
 Colher urina para urinálise
 ECG
 Iniciar hidratação parenteral
 Em caso de choque:
- Acesso venoso profundo
- Solução salina
- Aminas
 Em caso de cetoacidose ou hiperglicemia
- Retardar temporariamente a cirurgia
- Iniciar infusão venosa de insulina*
 Monitorar glicemia horária
*Em geral são necessárias altas doses de insulina.

Referências
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Diretrizes sbd 2007

Cirurgia bariátrica no
paciente diabético

1. INTRODUÇÃO Alguns pontos devem ser acrescidos a essa


indicação: 1) presença de risco cirúrgico acei-
A epidemia mundial de sobrepeso e obe- tável; 2) esclarecimento do paciente quanto
sidade afeta aproximadamente 1,7 bilhão de ao seguimento de longo prazo e à manuten-
pessoas em todo o mundo. Nos Estados Uni- ção de terapias dietéticas e suplementação
dos, dois terços da população têm sobrepeso vitamínica durante toda a vida; 3) realização
e metade é obesa. No Brasil os números são do procedimento por cirurgião habilitado; 4)
mais modestos, mas estima-se em um terço o possibilidade de avaliação e seguimento com
número de obesos. Desse total, entre 1% e 2% equipe multidisciplinar das áreas clínicas (en-
da população adulta apresentam obesidade docrinologia), nutricional e psiquiátrica(1).
grau III ou mórbida (índice de massa corporal
[IMC] > 30kg/m²). Isso implica que pelo menos
1,5 milhão de pessoas no Brasil são obesos 2. Impacto metabólico da
mórbidos. Nos pacientes obesos mórbidos, a
prevalência de diabetes tipo 2 é de 20% a 30%,
cirurgia bariátrica no
ou seja, devemos ter, no Brasil, algo como 400 DM2
mil obesos mórbidos diabéticos tipo 2. Vale a
pena destacar outros dois pontos: 1) os demais A prevenção melhora, e mesmo a rever-
obesos mórbidos não-diabéticos apresentam são do DM é observada nas diversas modali-
alto risco de desenvolver DM durante a vigên- dades cirúrgicas bariátricas.
cia da obesidade e da resistência à insulina re- Uma das primeiras grandes séries de ci-
lacionada a ela; 2) existe um grupo duas vezes rurgias em pacientes diabéticos é o estudo de
maior de obesos grau II (IMC > 35kg/m2) com Greenville (EUA), no qual 165 indivíduos dia-
DM cuja morbidade pode indicar a discussão béticos foram operados pelo by-pass gástrico
da conduta cirúrgica bariátrica. e 83% permaneceram em remissão do DM em
O tratamento da obesidade com terapias 14 anos de follow-up(2). Outro importante estu-
comportamentais (dieta e exercícios) e com do é o Swedish Obesity Study (SOS), que com-
medicamentos apresenta resultados relati- para um grupo de pacientes operados com
vamente ineficazes na manutenção do peso outro de não-operados(3). Os dados do SOS
perdido. Na obesidade mórbida esses resulta- indicam prevalência de DM, após dois anos de
dos são ainda mais desapontadores. A partir seguimento, de 8% no grupo controle e 1% no
de 1991, várias sociedades médicas interna- grupo operado, e após dez anos, 24% no grupo
cionais estabeleceram como critério de reco- controle e apenas 7% no operado.
mendação da cirurgia bariátrica o insucesso Vários outros estudos demonstram remis-
do tratamento clínico em pacientes com IMC são entre 70% e 90% dos casos, sendo eviden-
> 40, ou > 35kg/m2 nos casos de co-morbi- tes as taxas menores nos pacientes usuários
dades graves associadas a possível reversão, de insulina, nos quais a capacidade funcional
com o emagrecimento induzido pela cirurgia. da célula beta pode estar muito comprometi-

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da. Por outro lado, a totalidade dos pacientes tical de Mason, uma técnica praticamente a altas taxas de complicações como desnu-
que utilizam hipoglicemiantes orais reverte o abandonada no Brasil devido ao reganho de trição, litíase renal e insuficiência hepática.
DM com a cirurgia. O problema desses estu- peso e por sua inferioridade de resultados Essa técnica foi abandonada. A versão atual e
dos observacionais é que nenhum deles foi ponderais e metabólicos quando compara- eficaz do método disabsortivo é representada
planejado para verificar especificamente o das ao by-pass gástrico. A versão atual da téc- pela cirurgia de derivação biliodigestiva, co-
efeito em indivíduos diabéticos(4). nica puramente restritiva é a banda gástrica. nhecida no Brasil como cirurgia de Scopinaro,
Não existem dados sobre o impacto da O mecanismo de ação dessa técnica sobre o cuja perda de peso média é de 80% sobre o
cirurgia nas complicações crônicas micro e diabetes resume-se a redução da resistência peso excessivo inicial, com reversão do diabe-
macrovasculares do DM. Da mesma forma, é à insulina decorrente da perda de peso em si tes em pelo menos 85% dos casos. O sucesso
ainda incerto se haverá aumento da longevi- (Figura 1). Embora existam trabalhos publi- dessa cirurgia em pacientes diabéticos é refle-
dade nos pacientes operados. Novamente, o cados mostrando resultados positivos sobre xo da disabsorção de lípides (provável redu-
estudo SOS deverá fornecer as respostas defi- a remissão do diabetes, isso não corresponde ção da lipotoxicidade) e da intensa melhora
nitivas para essas questões. à prática encontrada no Brasil. Além disso, da sensibilidade à insulina. A comparação
A cirurgia bariátrica apresenta resultados existe uma tendência natural à não-divulga- entre o by-pass gástrico (cirurgia de Capella)
favoráveis nos fatores de risco cardiovascula- ção/publicação dos resultados insatisfatórios e a cirurgia de Scopinaro sobre a resistência
res. Há nítida melhora do perfil lipídico, da hi- sobre a perda de peso e inferiores na melhora à insulina foi feita em conjunto pelo grupo de
pertensão arterial, da apnéia de sono, além de das co-morbidades. O estudo SOS demonstra cirurgia bariátrica da Universidade Estadual
redução da hipertrofia ventricular esquerda e perdas ponderais de 25% do peso corporal de Campinas (UNICAMP) e por um grupo ita-
espessamento da camada íntima media das após dez anos do by-pass gástrico contra 13% liano. Nesse trabalho foi demonstrado que a
carótidas após a cirurgia. na banda gástrica. A redução da insulinemia cirurgia de Scopinaro leva à melhora da sensi-
é de 54% e 25%, respectivamente, mais uma bilidade à insulina de forma mais intensa que
vez indicando a inferioridade das técnicas pu- a cirurgia de Capella(5). Isso, no entanto, não
ramente restritivas(1). confere superioridade à cirurgia disabsortiva,
3. Mecanismos de ação pois as complicações crônicas, em especial a
das técnicas cirúrgicas desnutrição, são mais intensas nessa cirurgia.
3.2. Cirurgias disabsortivas
sobre a fisiopatologia do Além disso, as taxas de remissão do diabetes
parecem ser maiores na cirurgia de Capella.
diabetes Os procedimentos disabsortivos são efi-
cazes na redução do peso e na melhora da
3.1. Cirurgias restritivas sensibilidade à insulina. O primeiro proce- 3.3. Cirurgias hormonoincretínicas
dimento bariátrico utilizado foi a derivação
As cirurgias puramente restritivas são jejunoileal, iniciada em 1954 e caracterizada A cirurgia de gastroplastia vertical com de-
representadas pela antiga gastroplastia ver- por perdas maciças de peso, mas associada rivação jejunoileal é vista como uma evolução
da gastroplastia vertical de Mason. Os resulta-
dos superiores foram inicialmente atribuídos à
característica restritiva da cirurgia associada a
uma disabsorção imposta pela derivação jeju-
noileal. Além disso, vários trabalhos de obser-
vação mostraram melhora do controle glicêmi-
co poucos dias após a cirurgia, não podendo
ser atribuído ao emagrecimento tampouco
à melhora da resistência à insulina(6). Na ver-
dade, a intensa redução da ingesta alimentar,
acompanhada da paradoxal redução do ape-
tite, é atribuída à diminuição da produção do
hormônio grelina (um orexígeno endógeno)
pela exclusão do fundo gástrico do trânsito ali-
mentar(7). A redução da grelina no seguimento
de pacientes diabéticos foi demonstrada pela
primeira vez no Brasil pelo nosso grupo(8). Essa
redução deve ser importante na prevenção do
reganho de peso no longo prazo. A reversão do
diabetes deve-se a um aumento da sensibilida-
Figura 1 de à insulina associado à melhora da função da

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Diretrizes sbd 2007

célula beta, incluindo a recuperação da primei-


ra fase de secreção de insulina(9). Essa recupe-
ração deve-se ao aumento do hormônio gas-
trointestinal com ação incretínica, o glucagon
like peptide 1 (GLP-1), secundário a derivação
jejunoileal. Assim, a cirurgia de Capella pode
ser considerada um procedimento com resul-
tados positivos decorrentes da modulação de
hormônios e incretinas, e é a cirurgia padrão-
ouro para o paciente obeso mórbido diabético
(Figura 2).

4. Seleção de pacientes
O primeiro consenso de indicação da ci-
rurgia bariátrica foi desenvolvido em 1986. O
critério de IMC > 40kg/m2 foi acrescentado à
necessidade de um consentimento livre e infor- Figura 2
mado detalhando as complicações possíveis e
à exigência de atendimento e seguimento mul-
tidisciplinar de longo prazo. Em pacientes com
IMC > 35kg/m2, na presença de co-morbidades Tabela – Indicações e contra-indicações da cirurgia bariátrica ao paciente obeso diabético
significativas com possibilidade de melhora ou Indicação sugerida para pacientes diabéticos tipo 2
reversão, existe indicação de cirurgia bariátrica.
IMC > 35kg/m2
Esse critério se aplica aos pacientes diabéticos
tipo 2. Uma discussão em aberto refere-se a pa- Pacientes mais jovens (< 60 anos)
cientes diabéticos tipo 2 com IMC > 32kg/m2. Diagnóstico recente
Alguns autores advogam a indicação cirúrgica Falência de tratamentos clínicos para perda de peso
em casos selecionados. Um argumento favo-
Motivação elevada
rável a essa discussão é que alguns pacientes
mal controlados metabolicamente com IMC Outros componentes da síndrome metabólica
< 35kg/m2 irão atingir esses valores ao serem Risco anestésico/cirúrgico aceitável
mais bem controlados, por exemplo, com insu- Pacientes com cuidados especiais ou contra-indicações
lina, passando a preencher o critério vigente. A Doença arterial coronariana
decisão deve ser tomada por pacientes e mé-
Nefropatia avançada
dicos esclarecidos sobre os riscos e benefícios
potenciais. Na dúvida, o critério de seleção re- Compulsões alimentares
comendado deve ser seguido (Tabela). Alcoolismo e drogas
Embora a cirurgia seja segura, com taxas Baixa motivação
de mortalidade abaixo de 1% no período perio-
Suporte social inadequado
peratório, alguns pacientes apresentarão riscos
adicionais atribuíveis às complicações crônicas, Indicações a serem definidas
micro e macrovasculares. Atenção especial Obesidade grau I (IMC = 30-35kg/m2)
deve ser concentrada na avaliação do risco car- Obesidade do idoso (idade > 60 anos)
diovascular nesses pacientes. Diabetes tipo 2 no adolescente
IMC: índice de massa corporal.

5. Conclusões e Assim, o seu tratamento deve incluir abor- da doença e da possibilidade de intervenção
recomendações dagens de longo prazo. A aceitação do tra- duradoura sobre a obesidade. A cirurgia ba-
tamento cirúrgico do paciente diabético de- riátrica, que promove prevenção e reversão
A obesidade deve ser considerada uma pende da percepção de médicos e pacientes, de longo prazo da doença, pode alterar essa
doença neuroquímica, crônica e recidivante. da influência da obesidade na fisiopatologia percepção.

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A redução de 5% a 10% do peso corporal uma disfunção do eixo enteroinsular, a redu- estudos indicam melhora geral da qualidade de
tem sido apontada como eficaz em melhorar ção de peso deixa de ser o foco único, sendo vida mesmo diante de restrições dietéticas im-
o controle do diabetes ou promover uma re- acrescida da modulação da produção prandial postas pela cirurgia. A reversão ou melhora do
versão da doença nas suas fases iniciais. No de insulina. Essa modulação pode ser alcança- diabetes e as alterações metabólicas associadas
entanto esses dados referem-se aos pacientes da ao menos pela técnica de Capella. são acrescidas da melhora da aparência física e
com sobrepeso ou obesidade grau I. Nos ca- Da parte dos pacientes existem o medo e a das oportunidades sociais e econômicas.
sos de obesidade grau III e na superobesidade ansiedade gerados pela idéia de cirurgias cha- Em resumo, a potencial reversão do dia-
(IMC > 50kg/m2) essa redução, embora útil, é madas de radicais. Da parte dos diabetologistas, betes nesses pacientes faz com a que a cirur-
muito modesta para atingir os objetivos de não há dúvidas de que o diabetes é uma doen- gia bariátrica deva ser considerada uma op-
tratamento do diabetes. Além disso, se con- ça crônica que deve ser radicalmente tratada a ção terapêutica em todos os pacientes obesos
siderarmos o diabetes doença relacionada a fim de evitar suas complicações crônicas. Vários mórbidos diabéticos.

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