CLNICAS UROLGICAS de Norteamrica

Urol Clin N Am 33 (2006) 67 71

SAUNDERS

Diagnstico y tratamiento de las lesiones vesicales

Joseph N. Corriere, Jr., MDa,b,*, y Carl M. Sandler, MDa,b
aThe

University of Texas, MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA bThe University of Texas Medical School, Houston, TX, USA

En el 2002, un grupo internacional de expertos que se reuni conjuntamente a raz del congreso bianual de la Societ Internationale dUrologie en Estocolmo, Suecia, hizo una declaracin de consenso sobre las lesiones vesicales. La comunicacin fue publicada posteriormente en el British Journal of Urology International en el 2004, y est aceptada actualmente como la forma adecuada de diagnosticar y tratar las lesiones de la vejiga urinaria [1]. Anatoma y mecanismo de la lesin En el adulto, cuando la vejiga est vaca, la pelvis sea la protege del traumatismo cerrado, pero cuando est llena se eleva hasta la parte inferior del abdomen y es vulnerable a la rotura en la cpula por un golpe directo. La vejiga en el nio es casi completamente un rgano abdominal, y se rompe con tanta ms facilidad cuanto menor es su capacidad. Si la pelvis se fractura, una espcula del hueso puede perforar la vejiga, o ms probablemente, la fuerza de cizalla de los anclajes de la vejiga al hueso pueden romperla durante la rotura del anillo plvico. Aunque se recoge en muchas comunicaciones que la mayora de las lesiones asociadas con las fracturas de pelvis se producen adyacentes a la fractura, esto se observa slo en el 35% de las veces. En el 65% restante de los casos, no existe relacin entre la fractura y el lugar de la lesin vesical, y la lesin con frecuencia se halla en frente de la zona de fractura, lo que implica que una lesin por estallido o rotura de la pared de la vejiga es el verdadero mecanismo, ms que la laceracin por el hueso [2-4]. Los proyectiles de cualquier
*Autor

tipo pueden lesionar la vejiga, independientemente del nivel de llenado de sta. Etiologa La mayora de las lesiones vesicales por traumatismos cerrados se producen por un golpe en el abdomen, secundario a un accidente de trfico, una cada o un objeto pesado que cae sobre la persona. En los accidentes de trfico, el ocupante que no est sujeto puede ser lanzado contra un objeto no flexible, o el pasajero que lleva puesto el cinturn de seguridad puede sufrir una fuerza de colisin centrada en el abdomen inferior durante la deceleracin, especialmente cuando la vejiga est llena [4,5]. Las lesiones penetrantes producidas por violencia externa se deben con mayor frecuencia a heridas por arma de fuego, pero tambin pueden ser debidas a heridas por arma blanca o por empalamiento por un pincho. De forma global, las lesiones ms frecuentes son las iatrognicas, pero tambin pueden producirse por la erosin de cuerpos extraos colocados internamente o por objetos introducidos. A continuacin se ofrece una lista de etiologa de las lesiones [4]. Lesiones quirrgicas Procedimientos transureterales Procedimientos ginecolgicos Procedimientos abdominales Procedimientos ortopdicos Erosin interna Drenajes quirrgicos Dispositivos de esterilizacin Prtesis de cadera Prtesis de pene Shunts neuroquirrgicos Sondas de Foley Objetos introducidos
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para la correspondencia. 1220 Holcombe Boulevard, Unit 1274, Houston, TX 77030. Direccin electrnica: jcorriere@mail.mdanderson.org (J.N. Corriere, Jr.).

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Violencia externa Heridas por arma de fuego Heridas por arma blanca Empalamiento con un pincho Signos y sntomas La hematuria macroscpica es el rasgo caracterstico de la lesin vesical, y se produce en alrededor del 95% de las veces [6,7]. En los casos restantes, existe hematuria microscpica. Generalmente, el paciente presenta una sintomatologa inespecfica, como dolor suprapbico, o si intenta orinar no puede. Puede existir dolor a la palpacin sobre la pelvis, si est fracturada. En las mujeres, si la vagina tambin est lesionada, se puede observar a veces sangre u orina procedente de la vagina. En estos casos, es obligatoria la exploracin adecuada con espculo, as como realizar una documentacin radiolgica antes de suturar las laceraciones de la vagina. Si se retrasa el diagnstico, puede desarrollarse un leo, signos de uroascitis o signos de peritonitis. Exploracin radiolgica La cistografa esttica retrgrada mediante el llenado de la vejiga con contraste a travs de una sonda uretral es el nico estudio definitivo para diagnosticar la rotura de la vejiga. En los hombres, si se sospecha una lesin de la uretra, se debera realizar una uretrografa retrgrada antes de colocar una sonda uretral [8]. Las imgenes de la vejiga usando slo material de contraste excretado en la TC o en una radiografa convencional no son adecuadas y dan lugar a estudios con falsos negativos [9-11]. En la cistografa convencional, la zona posterior a la vejiga se debe captar en imgenes, una vez que el contraste instilado se ha vaciado, para evitar pasar por alto la extravasacin oscurecida por el contraste intravesical [12]. Cuando se hace una TC cistografa, esto no es necesario. Si se observa una rotura uretral, y se coloca una sonda suprapbica como tratamiento inicial, sigue siendo necesario examinar la vejiga para comprobar si existe una lesin concomitante. Si se coloca una sonda de forma percutnea, se debera hacer despus una cistografa esttica como se ha descrito. Si se coloca quirrgicamente, se debera inspeccionar toda la vejiga de forma cuidadosa en el momento de la exploracin. Finalmente, la cantidad de extravasacin vista en la cistografa no tiene relacin slo con el tamao de la laceracin sino tambin con el volumen y la velocidad de contraste infundido; por tanto, no se puede usar para establecer la extensin de la lesin ni el tipo de tratamiento. Clasificacin e incidencia Existen varias clasificaciones publicadas de lesiones de la vejiga urinaria [4], pero en el panel de consenso

del 2002 se acordaron cuatro categoras e incidencia de las lesiones, que se recogen a continuacin [1]. Contusin (?). Rotura intraperitoneal (38-40%). Rotura extraperitoneal (54-56%). Rotura combinada intraperitoneal y extraperitoneal (5-8%). Contusin La verdadera incidencia de las contusiones vesicales es difcil de establecer, dado que muchas lesiones menores son clnicamente silentes o la cistografa puede ser normal. Esta lesin es consecuencia del dao de la mucosa vesical y, con frecuencia, de la muscularis mucosa, sin prdida de la continuidad de la pared. No puede observarse extravasacin, pero el contorno vesical puede estar distorsionado. Rotura intraperitoneal Cuando es secundaria a un traumatismo cerrado, este tipo de lesin se produce por un aumento brusco en la presin intravesical que da lugar a la rotura de la cpula, la parte ms dbil y ms mvil de la vejiga. El material de contraste llena el fondo de saco, rodea las asas intestinales, y se extiende en la gotera paraclica (fig. 1).

Fig. 1. Rotura vesical intraperitoneal. La radiografa posvaciado de una cistografa convencional muestra que el contraste delimita la gotera paraclica y se encuentra entre las asas intestinales, lo que es indicativo de rotura intraperitoneal.

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Rotura extraperitoneal Esta lesin se observa casi exclusivamente con fracturas plvicas cuando se debe a violencia externa [5]. Como se mencion anteriormente, la fuerza de cizalla de los anclajes de la vejiga al hueso cuando se rompe el anillo, o la lesin por estallido o la puncin por una espcula del hueso, son las causas de estas lesiones. Si existe un gran hematoma plvico, la vejiga se comprime en una deformidad en forma de lgrima. La extravasacin urinaria puede extenderse a travs del foramen del obturador al muslo, al escroto a travs del canal inguinal, o hacia arriba, a la pared abdominal anterior o al retroperitoneo (fig. 2) [3].

Fig. 3. Rotura vesical combinada. La radiografa abdominal de una cistografa convencional muestra rotura extraperitoneal (flecha) e intraperitoneal.

Fig. 2. Rotura extraperitoneal. Radiografa posvaciado de una cistografa convencional que muestra una forma de llama afilada en la zona de extravasacin de contraste (flecha) desde la cara lateral de la vejiga, caracterstico de la rotura extraperitoneal.

Rotura combinada intraperitoneal y extraperitoneal Estas lesiones son secundarias a fracturas plvicas y a traumatismos penetrantes. Los hallazgos radiolgicos son una mezcla de las descripciones previas de las lesiones nicas (fig. 3). Tratamiento Contusin Si existe una hematuria marcada, especialmente si existen cogulos, se coloca una sonda uretral con una sonda de Foley de gran calibre (22-24 French) para lograr el drenaje. No se recomienda la irrigacin con-

tinua de la vejiga a travs de una sonda de tres vas porque la luz de estas sondas es pequea, lo que puede impedir la eliminacin de los cogulos. Esto dara lugar a la obstruccin de la sonda, la distensin vesical y, posiblemente, la rotura vesical en la zona debilitada por el traumatismo. El sondaje vesical tambin puede ser necesario si existe un gran hematoma plvico que est distorsionando la vejiga u obstruyendo el cuello vesical. Finalmente, los pacientes que tienen una fractura sacra pueden presentar una neuropraxis como consecuencia de la lesin de races nerviosas, y pueden ser incapaces de orinar. Cuando se retira la sonda en los pacientes con contusin vesical, deben observarse cuidadosamente hasta que su patrn de miccin se normalice. Las contusiones vesicales menores pueden no requerir sondaje vesical si el paciente orina de forma completa, pero la mayor parte de estos pacientes son politraumatizados, y es necesario el control de diuresis por lo menos durante unos pocos das tras la lesin [4,6]. Rotura intraperitoneal Cuando se debe a un traumatismo cerrado con la vejiga llena, estas lesiones generalmente son rasgaduras grandes, y requieren de una correccin quirrgica inmediata. Generalmente, se usan dos capas de cierre estanco empleando una sutura reabsorbible, y se deja al paciente con una sonda uretral de Foley de gran calibre para el drenaje. Antes del cierre, el interior de

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la vejiga se debera inspeccionar para comprobar si hay otras lesiones [13]. En el pasado, la colocacin de una sonda suprapbica se consideraba de rutina, pero rara vez es necesaria [14]. Se omite la sonda suprapbica si se est reparando una fractura concomitante de pelvis con placas internas de metal, para evitar un posible absceso plvico. Si se produce una lesin penetrante yatrognica y se reconoce inmediatamente, es pequea, y el abdomen est blando y no est distendido, puede colocarse una sonda de Foley uretral de gran calibre para lograr el drenaje, y el paciente se puede observar examinndolo de forma frecuente. Al primer signo de irritacin peritoneal o de distensin, o si la sonda no es capaz de drenar, se debera realizar una cistografa y, dependido de los hallazgos, considerar una exploracin inmediata. Una consulta frecuente de urgencia en el quirfano es la de un cirujano que est llevando a cabo algn tipo de ciruga plvica y que se ha dado cuenta de que ha entrado en la vejiga. En primer lugar, debe establecerse la extensin de la lesin examinando todo el rgano, generalmente por va transvesical, mediante el aumento de tamao de la lesin vesical. Si el cirujano original ha cerrado la herida vesical con suturas, se deben retirar y realizar una exploracin adecuada. Muchas veces se observar una lesin secundaria que haba pasado desapercibida cuando se descubri y se corrigi la lesin obvia. Las lesiones penetrantes consecuencia de violencia externa, especialmente cuando se deben a heridas por arma de fuego, se tratan mejor mediante una exploracin quirrgica cuidadosa de la vejiga, con la extraccin del proyectil si es posible. Estos pacientes a menudo tienen mltiples lesiones orgnicas, y es obligatoria la exploracin cuidadosa del trayecto del proyectil y de los rganos abdominales. Rotura extraperitoneal Si la nica lesin de la vejiga es una rotura extraperitoneal, 10 das de sondaje vesical permiten que la lesin cure sin necesidad de correccin quirrgica [3,6]; sin embargo, la sonda debe tener una luz grande y debe permitir un drenaje libre sin la potencial obstruccin por cogulos [15]. Si la sonda no drena adecuadamente, o si el paciente va a ser sometido a una exploracin quirrgica por otra razn, se debe llevar a cabo una reparacin quirrgica formal. La correccin quirrgica tambin es obligatoria si existe una lesin concomitante vaginal o rectal, o si existe una lesin del cuello de la vejiga [13,16]. La lesin se debe abordar transvesicalmente mediante la apertura de la cpula. La vejiga se debe inspeccionar de forma cuidadosa y hay que cerrar todos los desgarros con suturas reabsorbibles. El cuello de la vejiga se debe reconstruir, y si la vagina est

lesionada hay que corregirla al mismo tiempo [13,16]. Una sonda uretral y, con frecuencia, una sonda suprapbica son necesarias para un drenaje adecuado. La cpula se cierra entonces con dos capas, como se describi para la lesin intraperitoneal. Cuidados posquirrgicos Antibiticos Los pacientes con una sonda de Foley con el tiempo desarrollan bacteriuria, incluso con sistemas de drenaje cerrados. Si se trata con antibiticos, la posibilidad de que un microorganismo resistente colonice el paciente siempre est presente. Si no se trata hasta que se retira la sonda, la amenaza es insignificante. Debido a que la mayor parte de los pacientes tienen mltiples lesiones y son tratados por mltiples mdicos, casi siempre se les administra antibiticos desde el momento en que comienza el tratamiento. Un buen compromiso es llevar a cabo un anlisis de orina o un cultivo de orina un mes o dos despus de la lesin, para asegurarse de que la orina est estril. Cistografa Los pacientes que tienen una contusin o una lesin intraperitoneal adecuadamente reparada (cpula) no deberan necesitar una cistografa. Si la lesin fue una pequea lesin yatrognica intraperitoneal, se debera realizar una cistografa antes de retirar la sonda, generalmente el dcimo da. Los pacientes que tienen lesiones extraperitoneales como consecuencia de un traumatismo externo, tratado con una sonda o con una reparacin formal, necesitan una cistografa el dcimo da, antes de la retirada de la sonda. Por lo menos el 85% de estas lesiones estn curadas en ese momento, pero incluso con sutura transvesical, nunca se asegura un cierre hermtico. El estudio se debera repetir cada 3 a 5 das despus, si existe extravasacin, y hasta que se deje de ver. Entonces, se retira la sonda y el paciente se observa hasta que se produce una normalizacin de la miccin. Bibliografa

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