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ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI).


DEFINICIN Se entiende por EPI sndrome clnico que engloba a las infecciones del tracto genital superior femenino: endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis, peritonitis plvica, parametritis y absceso tuboovrico (ATO). La salpingitis es el proceso ms frecuente y a veces se utiliza como trmino sinnimo de EPI. Son causadas generalmente por grmenes de transmisin sexual y por lo tanto su diseminacin es ascendente. La mayora son diagnosticadas en mujeres nulparas entre los 15-24 aos, y siempre hay que tenerla presente en el diagnstico diferencial de toda mujer en edad frtil que acude a urgencias con dolor plvico, llegando a ser la causa de ingreso ginecolgico ms frecuente, segn algunas series. Sin embargo, puede ser silente o poco sintomtica- sobre todo cuando son causadas por chlamydia, de estas pacientes, en un 50% se produce dao tubrico irreversible que origina infertilidad. Para evitar sus consecuencias, es importante el diagnstico precoz de la EPI y su tratamiento adecuado, tanto por las complicaciones en la fase aguda como por las secuelas. Dentro de las primeras, la ms grave es la peritonitis plvica siendo en ocasiones necesaria la histerectoma. Las secuelas del proceso agudo y una EPI crnica son infecciones recurrentes, dolor plvico crnico, adherencias, infertilidad y mayor incidencia de embarazos ectpicos. Estas pacientes son candidatas a un aumento de intervenciones quirrgicas posteriores. ETIOPATOGENIA La EPI es una infeccin polimicrobiana en casi el 100% de los casos. Los patgenos ms importantes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae aislndose en ms del 50% de los cultivos positivos del tracto genital superior y asocindose frecuentemente Escherichia coli, Mycoplasma, Estreptococos, Estafilococos, Gardnerella vaginalis y Bacteroides sp. Es fundamental, por tanto, conocer la etiologa, para la eleccin de un tratamiento antibitico. El mecanismo de produccin ms frecuente es la infeccin ascendente desde vagina y crvix, parece estar implicada una alteracin en los mecanismos barrera de defensa (alteracin del moco cervical) favoreciendo el ascenso de otros patgenos. La forma de contagio ms habitual es la transmisin sexual. Otro mecanismo de transmisin es la diseminacin de un foco infeccioso cercano (apendicitis, diverticulitis...), o por diseminacin hematgena de focos distantes (tuberculosis) La presencia de un D.I.U. parece favorecer la infeccin ms que ser la causa de ella.

La infeccin provoca una reaccin inflamatoria intensa con alteracin en la superficie de la mucosa tubrica, que suele ser menor en los casos por Chlamydia Trachomatis. Esto ltimo es la causa responsable de que la clnica sea mucho ms insidiosa, se diagnostiquen menos casos y las secuelas sean ms frecuentes como infertilidad o embarazo ectpico. En el proceso inflamatorio ms extremo nos encontramos ante un ATO (Absceso Tuboovrico). FACTORES DE RIESGO Existe una clara relacin entre EPI y ETS. Los mtodos de barrera y los anticonceptivos orales (por la modificacin que provocan en el moco cervical) protegen de la presencia de nuevos casos de EPI. De la misma forma las adolescentes con relaciones sexuales presentan un riesgo relativo tres veces mayor de padecer EPI que el resto de mujeres. El DIU es un factor predisponente sobre todo durante los 4 primeros meses tras la insercin del mismo y en aquellos casos que se demostraron no ser producidos por N. gonorrhoeae o C. Trachomatis. En aquellas mujeres que han presentado episodios recurrentes de EPI hay que tener en cuenta la persistencia de los factores de riesgo, el no tratamiento de la pareja, siendo excepcional la reactivacin de infecciones previas. Tabla 1: Factores de riesgo de EPI Episodios previos de EPI Mltiples parejas sexuales (2 en el ltimo mes) Infecciones por N. gonorrhoeae o C. trachomatis DIU reciente (RR: 2-9) Aborto. Adolescente sexualmente activa Duchas Vaginales. La EPI es infrecuente en ausencia de menstruacin embarazo, menopausia pero ello no la excluye. En lo opuesto, la menstruacin favorece su diseminacin, por la ausencia de una barrera protectora y porque la sangre en un buen caldo de cultivo. Finamente, no debe olvidarse que cualquier instrumentacin en el tero puede causarla, de manera que es importante la antibioticoterapia durante los mismos, sobre todo en pacientes con otros factores de riesgo.

DIAGNSTICO PRESENTACIN CLNICA. Existe mucha variabilidad en la forma de presentacin de la EPI, desde prcticamente asintomtico hasta cuadros de abdomen agudo. Es usual que los prdromos se presenten das despus de la menstruacin, con malestar vespertino, febrcula, anorexia y leucorrea ftida. El cuadro clnico est consignado en la siguiente trada: Dolor a la palpacin de hemiabdomen inferior, a la movilizacin cervical y a la palpacin de los anexos. Fiebre mayor de 38C. Masa anexial unilateral. El hecho de que el dolor sea predominantemente unilateral, sobre todo con una tumoracin en el mismo sugiere absceso tubo-ovrico. Un porcentaje de mujeres (5-7%) pueden presentar dolor en hipocondrio derecho acompaado de ictericia (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Ante una mujer postmenopusica con EPI hay que descartar la existencia de un proceso maligno del tracto digestivo. PARACLNICOS. Leucocitosis: >10000 leucocitos/ml. Aumento de VSG, y de la PCR. Un valor mayor o igual a 40 mm en la VSG junto con una PCR de 60 mg/l orientan a categorizar la severidad del cuadro y a definir su manejo hospitalario. Cultivo y tincin de Gram de secreciones vaginales, que sera conveniente realizar tambin al compaero, de secreciones uretrales. Ecografa (transvaginal, abdominal): es til en el diagnstico de EPI, y permite la confirmacin de ATO. La imagen caracterstica es la de trompas dilatadas con paredes engrosadas, y mltiples tabicaciones en el caso del absceso. Con el estudio Doppler se detecta descenso en las resistencias vasculares en la infeccin aguda. Test de embarazo: en caso de que este sea positivo modifica la actitud. Laparoscopia: Es la prueba principal en el diagnstico de la EPI. Por si misma, es mucho ms sensible y especfica que los criterios clnicos aislados, pero es cruenta y costosa. Y an as falla en hasta el 20% de los casos. Como primer paso diagnstico es discutible pero sin duda est indicada tras 48 horas sin respuesta a la antibioterapia con el objeto de confirmar diagnstico, tomar cultivos y realizar tratamiento si precisara. Otras pruebas diagnsticas: biopsia endometrial, culdocentesis son de poco valor en urgencias. Es necesario realizar determinaciones para otras ETS, VIH, hepatitis.

Tabla 2: Criterios de Hager para el diagnstico de EPI Criterios mayores Historia o presencia de dolor hemiabdomen inferior Dolor a la movilizacin cervical en la Leucocitos >10500 exploracin Dolor anexial en la exploracin abdominal meses. VSG elevada diplococos intracelulares sugestivos de gonococo, cultivo + para N. Gonorrhoeae o cultivo + u observacin al examen directo por IFD de C. Trachomatis. Ecografa no sugestiva de otra patologa El diagnstico se basa en la presencia de una serie de criterios que se recogen en la tabla 2; siendo necesario, la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de los menores. Tabla 3: Diagnstico diferencial de la EPI Cuadros gastrointestinales Cuadros urolgicos Cuadros ginecolgicos -Apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis, colecistitis -Pielonefritis, Litiasis. -Embarazo ectpico, aborto sptico, Torsin o Ruptura de un Quiste ovrico, Endometriosis. Cuadros Pulmonares. TRATAMIENTO El tratamiento de la EPI tiene que ir encaminado a erradicar la infeccin actual, disminuir la sintomatologa y preservar en lo posible la funcin tubrica, disminuyendo el nmero de secuelas. La hospitalizacin se decidir en funcin de una serie de criterios: Embarazo Neumona Basal. Historia de actividad sexual en los ltimos GRAM de exudado intracervical demostrando Criterios menores en Temperatura >38 C

Primer episodio de EPI (especialmente en mujer joven, nulpara) Existencia de DIU Fracaso del tratamiento ambulatorio o dudas de cumplimiento del mismo Absceso tuboovrico Paciente adolescente Dudas de diagnstico (apendicitis, diverticulitis) Inmunosupresin (sobre todo VIH positivas) Fiebre elevada, nuseas o vmitos no controlables El tratamiento mdico se basa en la asociacin de antibiticos segn pautas establecidas por el CDC o la Organizacin Mundial de la Salud. Las asociaciones de antibitico han de cubrir al gonococo (cefalosporinas de 3 generacin) y a C. Trachomatis (doxiciclina, tetraciclina). Para cubrir anaerobios se utilizarn clindamicina o metronidazol. El manejo que se propone en la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo, es el siguiente: Tratamiento ambulatorio: Definir atendiendo los criterios citados, si existe oportunidad de manejo ambulatorio. Ceftriaxona 250 mg/IM, (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 14 das; Reevaluaremos a las 48h de tratamiento y si no existe mejora clnica se decidir su hospitalizacin. Tratamiento hospitalario: Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas ms gentamicina 1 dosis a 2 mg/kg IV o IM y despus 1,5 mg/kg/ cada 8 horas. Esta ltima se puede administrar en dosis nica diaria. Se mantendr este tratamiento hasta 48 horas posteriores a la mejora clnica. Se pasa a doxiciclina 100 mg 100 mg VO cada 12 h por 14 das. En caso de no tolerancia a las tetraciclinas se utilizar eritromicina 500 mg/6h 14 das. Como rgimen alternativo, la Clindamicina 300 mg cada 6 horas, todas hasta 14 das. La asociacin de clindamicina o metronidazol es de eleccin en los casos de absceso tuboovrico y en los relacionados con DIU. En estos ltimos se realizar la extraccin del DIU tras iniciar el tratamiento antibitico y se obtendrn cultivos del mismo.

Tratamiento Quirrgico: Gracias a los nuevos esquemas de antibiticos, el manejo quirrgico debe ser conservador, preservando la fertilidad y la funcin ovrica. Indicaciones de Manejo quirrgico. Shock Sptico. Abdomen Agudo. Masas tumorales mayores a 8 cm. Ruptura o Fisura del Absceso. Incremento en el tamao de las masas anexiales. Persistencia o aumento de la leucocitosis. Si tras 48h de tratamiento hospitalario no existe mejora clnica evidente. La decisin de la extensin de la ciruga depender en principio de la severidad del cuadro y del compromiso de los rganos genitales que se encuentren en el momento mismo de la ciruga, relacionado con la paridad y el presente reproductivo de la paciente. Si la vida de la paciente corre riesgo, est por encima de su funcin reproductiva y la ciruga debe ser radical, realizando una histerectoma con salpingooforectoma bilateral. Si las condiciones generales de la paciente lo permiten, y no hay mayores compromisos tubricos se tratar de preservar la funcin reproductiva. Si esto no es posible por el dao existente en las trompas se debe entonces tratar de preservar la funcin endocrina conservando los ovarios. En los casos de ATO, que son la mayora, recomendamos el manejo mdico conservador inicial - siempre y cuando se cumplan los criterios mencionados anteriormente - . Pero cuando hay signos de pre ruptura la decisin de intervenir debe adelantarse sin vacilaciones. La ruptura de un absceso constituye una emergencia; se requiere de una ciruga inmediata, y en este cuadro la mortalidad llega a ser hasta de un 10%, por la peritonitis y la sepsis sistmica asociada. Hoy en da la presentacin de este cuadro debe ocurrir por la demora en la consulta del paciente y no por la tardanza en la decisin del manejo quirrgico. ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C. Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Dr. Guillermo Vergara Comit TcnicoDr. Willis Simancas

Sagbini Octubre 2009

Cientfico Noviembre 2009

Mendoza. Gerente ESE. Diciembre 2009