Universitatea Transilvania Braşov Facultatea de Medicină

CAIET DE PRACTICĂ PEDIATRIE I Programul de studiu Medicină anul !
Reali"at #e$ lucrări %ana FA&UP'PECURARIU coordonator (rogram de studiu

)tudent Coordonator de stagiu

Pediatria este disciplina clinica care se ocupa cu ingrijirea copilului atât a celui sănătos cât şi a celui bolnav. Totodată aceasta disciplină se ocupă de imunizarea copiilor de diferite vârste. Acest caiet este conceput pentru a uşura studiul pediatriei dar mai ales de a da o imagine corectă şi coerentă asupra principalelor manovre de îngrijire care se acordă copiilor începând de la naştere şi până la vârsta de 18 ani atunci când sunt prelua i de medicina adultului. Principalele capitole abordate în aceste caiete sunt reprezentate de! 1. elemente de îngrijirea copiilor ". ce în elegem prin conceptul de familie în secolul "1 #. imunizarea în secolul "1 $. resuscitarea la nou născut %. o&igenoterapia '. fototerapia (. e&amenul clinice corect ăn pediatrie 8. no iuni de nutri ie pediatrică ). alimenta ia naturală 1*. alimenta ia artificială şi no iuni de diversificare 11. alimenta ia prin gavaj 1". aspira ia de corp străin 1#. aerosolizarea 1$. recoltarea e&udatelor la copil şi ce reprezintă acestea 1%. te+nica efectuării injec iilor 1'. te+nica transfuziilor 1(. +emocultura 18. punc ia lombară 1). punc ia pleurală "*. cistografia mic ională "1. urografia "". te+nici de +ipotermizare "#. ,,- şi ,."$. spălătura gastrică "%. urgen ele şi coma la copil "'. aprecierea des+idratării la copilul cu boală diareica acută 1

Îngrijirea copiilor Pediatriilor le revin câteva roluri importante în afara asigurării sănătă ii copiilor. Advocaţii copiilor! s/a dovedit faptul că pediatriilor le revine rolul de a fii avoca ii binelui copiilor0 mai ales al celor cu +andicapuri neurops+iomotorii severe. Consilierea: este una dintre cele mai importante păr i ale activită ii zilnice a pediatriilor. 1n afara discutării diferitelor aspecte ale afec iuniilor0 evolu iei sau prognosticului lor ei trebuie să discute aspecte de creştere şi dezvoltare şi să puncteze aspecte importante ale dietei copiilor. Adaptarea la boală este un element major al îngrijirii copiilor cu nevoi speciale sau cu boli cronice care necesită spitalizare îndelungată. 2pitalul şi manevrele pe care le practicăm în spital sunt adesea destul de neplăcute0 de aceea trebuie să avem discu ii atât cu părin ii cât şi cu copilul 3 atunci când acesta este suficient de mare cât să în eleagă4 asupra diferitelor tipuri de proceduri. Părin ii0 deşi adesea e&trem de bine inten iona i0 pot să întrerupă sau c+iar să descurajeze unele proceduri considerate de ei ca poten ial primejdioase0 dar de medici corecte0 cum ar fi vaccinările din afara sc+emei de vaccinare na ionale0 punc iile lombare0 567/ul la tuberculină. Trebuie să învă ăm să dicutăm cu părin ii0 să nu considerăm atitudinea lor ca şi un afront ci doar ca o grijă permanentă pentru copilul lor. Trebuie să le vorbim într/un mod empatic să le răspundem corect şi onest la toate întrebările pe care ei le pot avea. Propria noastră judecată clinică ne permite să anticipăm cel mai oprotun moment pentru a avea aceste discu ii cu ei. Trebuie să în elegem faptul că scopul nostru final este binele copilului. Trebuie deasemenea să în elegem că va trebui să urmărim evolu ia copiilor care se află în îngrijirea noastră şi să stabilim metode de men inere a legăturii cu pacientul şi după ce acesta s/a e&ternat. ,&istă mai multe medii unde examinăm copilul. 8opilul poate fi e&aminat ambulator0 la o clinică privată0 la un cabinet al unui medic de familie0 sau cabinet de pediatrie privat. 6easemenea el se poate prezenta la camerele de urgen ă0 sau poate fi vizitat la domiciliu0 poate fii c+iar internat în spital atunic când se consideră necesar aceest lucru.

"

Ce este familia? ,ste general acceptat faptul ca familia este unitatea de bază a societă ii. Acesta pare a fi un concept general acceptat insă cu adevărat în eles mai pu in. 9amilia per ansamblul ei nu este izolată ci trebuie în eleasă în conte&tul normelor generale ale societă ii moderne. :a ora actuală ea cunoaşte numeroase modele şi este desc+isă la numeroase interpretări. Principala întrebare la care pediatria trebuie să răspundă acuma este cine se găseşte în familie; 9amilia practic este un sistem aşa cum s/a postulat cu multă vreme în urmă de către <on =ertalanff> încă din anul 1)'8. 9amilia este un sistem în care indivizii interac ionează unii cu ceilal i. :a ora actuală s/au conturat % concepte asupra aprecierii familiei! 8onceptul 1! familia este parte a unui suprasistem0 mult mai larg cum ar fi de e&emplu comunitatea din care ea face parte. 8onceptul "! 9amilia per ansamblul său este mai mare decât suma păr ilor sale componente 8onceptul #! Afectarea unui membru al ei va determina afectarea tuturor celorlal i 8onceptul $! 9amilia este aptă de a crea o balan ă între modificare şi stabilitate 8onceptul %! 8auzalitatea care afectează comportamentul membrilor unei familii trebuie în eleasă mai ales circular mai degrabă decât printr/o rela ie liniară. 5storicul pe care îl ob inem de la familie este foarte important pentru în elegerea depline a legăturii între membrii ei dar şi o c+eie în diagnosticul afec iunilor. Acest istoric poate reprezenta un proces de descoperire atât pentru membrii familiei cât şi pentru medicul pediatru. 8âteva sfaturi legate de felul în care putem consstrui diagrame informa ionale legate de familia pacien ilor noştri! 1. 6efinirea e&tinderii rela iilor cerute de la familie determinând numărul de genera ii despre care dorim să aflăm informa ii. ". 5ni ial se întreabă întrebări simple şi concrete despre şcoală0 casă0 sănătate0 pasiuni #. ?dată ce se simte mai confortabil0 se vor începe întrebările legate de afec iuni şi sănătate în particular $. Pentru cei absen i de la această e&aminare0 iî vom întreba pe cei pre>en i ce ar răspunde aceştia %. ,valua i copilul dar şi pe toată familia sa '. 1ncuraja i copiii să participe activ la aceste discu ii conform vârstei lor (. ?bserva i limbajul non verbal care e&istă între membrii familiei. #

ncefalita japoneză 2c+ema ideală de imunizare la ora actuală este o combina ie de vaccinuri0 armonizarea lor în popla ie0 imunitate pe termen lung0 consisten ă din punct de vedere al programului de vaccinare. 1n acel an acoperirea vaccinală mondială cu vaccinul 6TP era de apro&imativ $$A. Practic s/a dorit creşterea acoperirii vaccinale dar şi protec ia cât de repede posibil pentru vârstele mici şi popula ia defavorizată. 8are au fost intele urmărite la acel moment.P5 care a reprezentat cel mai de succes program de vaccinare. Prima sc+emă de vaccinare a fost realizată în anul 1)'1 de către ?@2 în care alături de vaccinuril cerute0 obligatoriu0 se stipula şi rolul acestora esen ial în promovarea stării de sănătate. 1n anul 1)(( ?@2/ ul crează manualul de teren . =oli prevenibile prin vaccinare 6ifteria Tetanus Pertusis Polio 8azuri global @or i "**8 estimate global "**$ (0*88 1'0'"8 1%10%'8 10(#1 %0*** 1'#0*** "%$0*** C1*** Acoperire vaccinală globală 8"A 8"A 8"A 8#A A reducere raportat fa ă de ma&im )"08A 8%0%A )"0$A )'.#A A Bări care au peste 8*A acoperire "'A "'A "'A D (%A <accinurile care au fost utilizate prin programul . $ .P5 de vaccinare 1)8$ =86ifteria Tetanus Pertusis Polio/?P< Pojar 9ebra galbenă Adăugate Eepatita = Eib ?reon 7ubeola 7otavirus Pneumococ @eningococ EP< .Astfel a luat naştere programul .P5 care în anul 1)8$ va fi publicat şi va cuprinde peste "* de vaccinuri considerate de către ?@2 a fi obligatorii.Imunizările la copil <accinarea reprezintă unul dintre cele mai discutate aspecte ale îngrijirii pediatrice. Totodată se dorea la acel moment identificarea vârstei optime pentru începerea vaccinării precum şi definirea intervalului optim între doze.

&istă cu toate acestea câteva reguli de implementare şi anume dovezi ale eficien ei vaccinurilor0 prevenirea creării de imagini false legate de vaccinuri0 +iatusuri în cunoştiin ele epidemiologice locale dar şi în politica economică a ării şi poate cel mai important aspect este dificultatea de a ajunge la un consens în era globalizării informa ionale. 6e aici pornesc alte grupe de adjuvan i inulina0 @9%)0 A2?#0 H2"1 sau A2?1 1)"' A.7amon va utiliza ca şi adjuvan i substan e puternic imunogene cum ar fii tapioca0 uleiul de peşte dar şi al i compuşi. 1n prezent sunt utilizate combina ii ale acestora. % . 1)'* vaccinul contra gripei administrat în @area =ritanie se baza pe o astfel de emulsie şi a determinat apari ia a '* de cazuri grave de reac ii locale din 10***0*** de doze administrate. 18)# G. Fnul dintre cele mai sensibile puncte legate de vaccinuri este acela al adjuvan ilor. . . 2ărurile de aluminiu originar utilizate pentru purificarea apei0 sunt înalt încărcate au o suprafa ă largă0 absorb antigenii0 sunt utilizate din 1)"* într/o varietate largă de vaccinuri. 8lasificarea clasică a adjuvan ilor era astfel! 2istemul de distribu ie al acestora prezentarea antigenului sistemului imun 5munostimulan ii au efect direct imunostimulator asupra celulelor sistemului imun 8ombina iile imunostimulant şi antigen asociat unui sistem de distribu ie. 8ole> va folosi primul adjuvant sub forma bacteriilor omorâte.-lennz va folosi primul gelul de +idro&id de aluminiu utilizat de atunci. @ecanismele de bază ale adjuvan ilor sunt reprezentate de promovarea preluării de către antigen0 stimularea acestei preluări0 migrarea acetsui comple& către celulele T din zona ganglionilor limfatici0 modificarea traficului intracelular.mulsiile de apă în ulei sunt picături în fază apoasă cu surfactant în fază uleioasă. Adjuvan ii au fost mereu considera i de către cei care nu studia>ă medicina mai aproape de alc+imie decât de ştiin ă.Armonizarea sc+emei este probabil unul dintre cei mai dificili paşi întrucât fiecare ară are strategia sa specifică0 tradi iile sale în vaccinare0 o valoare cost beneficiu0 recomandările diferă0 dovezile nu determină implementarea unui vaccin în multe situa ii. 6e la studiile sale se vor de>volta mai apoi A2?$0 A2?10 8p1)"% -. 6e fapt cei mai mul i adjuvan i au mecanisme de ac iune comple&e. Pentru Eib au un efect in+ibitor al răspunsului0 îng+e area va distruge sărurile de aluminiu. Principalul mod de ac iune au efect de depozit men in antigenul la locul de ac iune0 migrează spre ganglionii limfatici0 crează comple&e de inflamazomi0 citoIine proinflamatorii.

' . 5munostimulantele patogeni asocia i unui model molecular. Tetanosul neonatal care era o cauză importantă de mortalitate de secole şi care în 1)'* determina o rată de deces la nou născut de #8A în 1)'1 prin vaccinarea maternă în timpul sarcinii a dus la reducerea acesteia.a ar trebui să fie lăsată să decidă în legătură cu vaccinurile. 9emeia gravidă are un sistem imun de departe mai imunocompetent decât al fătului sau al nou născutului. 8âteva considera ii asupra acestora şi vaccinarea lor.a va răspunde bine la proteine0 poliza+aride0 precum şi la vaccinurile conjugate.8ele mai frecvente efecte secundare ale acestora au fost reactogenicitatea locală abcese0 formularea lor e&trem de dificilă0 instabilitatea antigenică0 mai important intereven ia naturii antigenului. Aceştia ac ionează prin intermediul receptorilor Toll/liIe pentru a stimula răspunsul imun înnăscut.prin +emodilu ie0 nu e&istă nici o modificare semnificativă în ceea ce priveşte răspunsul prin anticorpi la vaccinare. Particularită ile răspunsului imun în timpul sarcinii! creşte frecven a cardiacă0 scade capacitatea pulmonară0 creşte transportul de o&igen. 2cade imunitatea mediată celular0 deşi pu in probabil este mai e&pusă la to&oplasmoză0 :isteria0 scade concentra ia de 5g. 1)8) ?@2/ul +otărăşte că imunizarea cu trei doze de tetanos trebuie introdusă în practica curentă. 9emeia gravidă prin vaccinare îşi va proteja şi fătul în timpul unei perioade e&trem de vulnerabile0 iar transferul transplacental de anticorpi este de departe mult mai ieftin decât administrarea de preparate de imunoglobulină la nou născut. . 2c+imbări minore ale structurii lor determină în condi ii de cercetare efecte importante asupra activită ii lor. . 8ei mai cunoscu i astfel de adjuvan i sunt cei utiliza i în vaccinurile anti/ malarice. <accinarea femeii gravide nu este o practică recentă în medicină. 1)'1 imunizarea maternă cu tetanos to&oid prevenea mortalitatea maternă dar şi cea fetală. . 18() imunizarea cu vaccinia conferea protec ie la făt 1)#8 imunizarea repetată cu vaccin pertusis cultivat cu celulă întreagă conferea în doze repetate conferea protec ie la nou născut.&istă " popula ii care sunt constant discutate în ceea ce priveşte vaccinarea şi anume femeia gravidă şi vârstnicul.

( . 6e departe gripa produce cele mai multe cazuri de deces dar şi cazuri complicate la popula ia vârstnică.Principalii factori care afectează transportul transplacentar de anticorpi la făt sunt anomalii de placentă 3malarie0 infec ia E5<40 timpul vârsta gesta ională0 durată de timp între vaccinare şi naşterea propriu zisă0 nivelel de anticorpi 5g-0 subclasele de 5g-. A doua categorie de pacien i la care vaccinarea este dezbătută sunt vârstnicii şi care sunt lega i de copii prin faptul că vârsta senescen ei duce la o e&punere mai înaltă pentru afec iuni respiratorii grevate de rate de deces mai înalte. -ripa în decursul sarcinii 1)18 %1A mortalitate la femeia gravidă aflată în ultimul trimestru de sarcină. 8opilul dezvoltă astfel protec ie împotriva bolii0 dar mai ales împotriva infec iilor ulterioare.&istă nişte studii de siguran a vaccinarii la femeile gravide care s/au desfăşurat între anii 1)()/1))#0 acestea nu au demonstrat reac ii adverse importante cele mai multe au demonstrat prezen a febrei0 fără afectare fetală. . <accinurile previn boala. <accinareaKimunitateaKprima e&punere la boalăKnu determină apari ia bolii. <accinarea curentă antigripală nu oferă protec ie la vârstnic întrucât acesta nu mai are timus actv din punct de vedere al produc iei de anticorpi. Prima e&punere la boalăKboalaKimunitateaKa doua e&punereKnu determină apari ia bolii. 1)(*/1)8*! apar cazurile de insuficien ă respiratorie severă0 multe dintre ele în ultimul trimestru de sarcină. 1n 2tatele Fnite s/au vaccinat un număr de " milioane de femei între "***/"**# şi nu s/au raportat efecte secundare majore0 # avorturi care nu au fost legate de vacinare. 1)%(! %*A dintre femeiele care au murit de gripă erau gravide iar per total 1*A dintre decese s/au înregistrat la femeile gravide. Prin urmare principala cale de protec ie a popula iei vârstnice rîmâne vaccinarea corectă a sugarului şi copilului mic. 6ozele care ar trebui administrate la vârstnici de vaccin antigripal pentru ca acesta să fie eficient sunt doze e&trem de mari. 8um ac ionează vaccinurile. <accinarea maternă cu vaccin anti gripal este asociată cu creşterea titrului de anticorpi la nou născut. "**)! pandemia E1J1 cu evolu ii severe la femeile gravide raportate în 2tatele Fnite0 @area =ritanie0 Australia dar şi Argentina. =oala determină apari ia de anticorpi care ajută la distrugerea germenilor0 iar a doua lor sarcină este de preven ie.

2e răspândeşte prin contact cu produse patologice sânge0 lic+id seminal apar inând unei persoane bolnave. Până în anul "**$ a fost cea mai frecvent raportată afec iune +epatică în 2tatele Fnite. 2ugarii ci copiii infecta i pot să devină cronic infecta i sau purtători asimptomatici ai bolii.6ifteria este determinată de 8or>nebacterium 6ip+teriae care locuieşte în faringele0nasul şi gura persoanei infectate. 1n lume $***/ %*** de persoane mor anual de +epatită =. Principalele complica ii sunt insuficien a cardiacă0paralizii0 pneumonii şi moarte. 1 din 1*** de copiii va face encefalită. 2emnele şi simptomele principale sunt reprezentate de stranut0 mialgii0 artralgii0 temperatura înaltă0 vărsături0 cefalee0 fotofobie. 1n 2tatele Fnite în anii "* mureau peste 1%*** de copii datorită aceastei afec iuni. Eaemop+ilus influenzae nu cu multă vreme în urmă a fost principala cauză de meningită la copiii sub % ani. "**** de cazuri noi se raporteză anual. Eepatita A este o boală +epatică determinată de virusul +epatitic A. 2e transmite prin aer0 tuse0 strănut c+iar respira ie. Antibioticele pot stăvili infec ia în "/$ zile. Prodromul este determinat de catar nazal şi ocular şi temperatură înaltă. <irsusul gripal suferă muta ii continue ceea ce implică stimulare continuă a sistemului imun0 iar o persoană poate să facă boală de mai multe ori pe parcursul vie ii. 8 . 2e manifestă prin oboseală0 icter0 mialgii0 diaree0 vărsături sau icter. <irusul se găseşte mai ales în intestin şi se răspândeşte prin contact personal şi igiena precară0 prin alimente contaminate sau apa contaminată. -ripa este o boală sezonieră determinată de către virusul gripal. Principalele bolii sunt meningita0 pneumonia0 epiglotita0 artrita. 1 din 1* copii mor de difterie. 9emeile gravide pot să infecteze fe ii. 8omplica iile includ pneumonia0 miocardita şi c+iar decesul. 2ub ' anii pu ine semne de boală! apare temperatura0 apetit scăzut0oboseală0epigastralgii0urină înc+isa la culoare0 icter. Eepatita = este o afectare +epatică determinată de virusul +epatitic =. =olnavul răspândeşte boală câtă vreme are bacteria în corp. 8opilul infectat poate da boala celor din jur timp de "/$ săptămâni. Pojarul este o boală eruptivă cu apari ia unui ras+ e&tins caracteristic pe întreg corpul.1 din $ copii rămâneau cu sec+elaritate permanentă în principal de auz.

. 1 din "%* au sec+elaritate cerebrală. 6etermină apari ia de temperatură şi de cefalee. Polio a determinat paralizii la milioane de copii. 1n marea epidemie "%*** de copiii au rămas paraliza i şi alte '*** au murit. 1 din "**** pot face encefalită dar şi surditate 1 din 1**** mor. <accinarea antipolio însă a adus cu sine eradicarea bolii. ?bişnuit este o boală autolimitată dar 1 din 1* copii pot face meningită. . =oala este mai severă la cei sub 1 an.ste responsabil de " milioane şi jumătate de cazuri de gastroenterită ) . 7otavirusul este cea mai frecventă cauză de îmbolnăvire severă cu diaree şi vărsătură la cei sub % ani. Transmiterea se realizează prin aer0 tuse0 secre ii. 1nainte de implementarea vaccinării $%* de copii mureau anual0 $8*** erau spitaliza i0 (*** făceau convulsii0 1*** aveau leziuni cerebrale ireversibile post infec ie. 1n anul "**% au fost raportate peste "%*** de cazuri de pertusis. 1 din "** de copii mor din cauza bolii pneumococice. Pertusis boala este determinată de către =ordetella pertusis. Acum anual se raportează %* de cazuri de pojar. 1 din 1* vor face pneumonie şi 1 din %* vor face convulsii. Pneumonia 0 otita0 meningita sunt determinate de 2treptococcus Pneumoniae în marea majoritate a cazurilor. 2unt descrise )* de serotipuri diferite care pot fiecare produce boala. Principala afectare este a musculaturii gambelor care determină şi paralizii0 dar şi a musculaturii respiratorii. <irsusul se transmite pe calea aerului de la persoană la persoană. . Ju e&istă tratament pentru infec ia cu polio. Tusea este e&trem de tipică în aceese care se înso esc de sete de aer.2e transmite prin picăturile lui PflLgge0 tuse0 respira ii.ste mai frecventă primăvara şi iarna.ste determinat de un virus care locuieşte în gât şi tractul intestinal. ?reonul are caracteristic edemul masiv al obrajilor şi al ma&ilarului0 urmare a edemului glandelor salivare. 8ea mai afectată grupă este cea de până la % ani şi peste '% de ani.ste una dintre bolile e&trem de contagioase. .

. 5ncub ia durează până la # săptămâni. 1 din "%**** de sugari mor şi 1 din %* de copii va fii spitalizat.ste determinată de virusul varicelo zosterian. <accinurile sunt sigure.&istă efecte secundare locale manifestate prin roşea ă0 edem şi tumefac ie0 dar şi generale cum ar fii temperatura. 1n general aceste reac ii apar la timp scurt după administrarea vaccinului până la câteva ore de la administrarea acestuia. Tetanosul este diferit de celelalte bolii descrise prin aceea că nu este contagios. Transmiterea prin contact direct cu persoanele bolnave. 7ubeola este denumită şi pojărelul sau boala celor trei zile. <om discuta cu părin ii toate efectele posibile ale unui vaccin. 8lostridium tetani se găseşte în pământ0 praf0 murdărie şi pătrunde în corp prin leziuni. . .% milioane de persoane şi determinând malforma ii grave fetale la "**** de fe i. $ milioane de cazuri erau raportate anual în 2tatele Fnite. 1* . Fltima mare epidemie a fost în anul 1)'$/1)'% afectând 1". %****/ (**** de spitalizări. Fnii copii sunt alergici la anumite substan e care se află în compozi ia vaccinurilor.Jecesită spitalizare prelungită.$***** de consulta ii. 8el mai mare pericol este însă la făt întrucât produce afectare fetală severă. . 6etermină temperatură0 dureri musculare severe0 epigastralgii. <aricela a fost până recent una dintre bolile frecvente ale copilăriei. "***** de prezentări la camera de gardă. "*/'* de decese. Ju vaccinăm dacă copilul este bolnav uşor sau moderat sau dacă în ziua vaccinării are temperatură.ste una dintre bolile blânde ale copilăriei0 dar uneori poate determina complica ii serioase.ste o boală uşoară cu temperatură medie0 catar0 ras+ pe fa ă şi gât iar adolescen ii au şi adenopatii laterocervicală. 8a orice altă medica ie au şi efecte secundare. Apare un ras+ e&trem de caracteristic şi de obicei are nevoie de izolare timp de "/# săptămâni. To i copiii vor face cel pu in 1 episod de boală rotavirală severă. :a copii alergici la substan e din vaccin nu vom face vaccinarea cu acel vaccin. 8opiii se infectează în urma tăieturilor sau a loviturilor cu obiecte ascu ite murdare.

tuburi nasogastrice %. solu ii de administrare intravenoasă0 ser fiziologic0 glucoză %A şi 1*A0 albumină umană0 plasmă0 c+iar masă eritrocitară ). :a nou născut se va face o pozi ionare corectă a nou născutului care este obligatorie0 încălzirea acestuia precum şi stimularea lui blândă aspira ie corectă a foselor nazale pentru 11 . A2T7FP 1#. Acesta oferă o imagine destul de apropiată de realitate despre nevoia de resuscitare dar şi despre răspunsul nou născutului la aceasta. tuburi endotra+eale 8. incubator încălzit ". Principalii paşi sunt airMa>0 breat+ing0 circulation 3 A B C). <om evalua alura ventriculară cu ajutorul monitorului0 pulso&imetria cu ajutorul pulso&imetrului0 culoarea tegumentelor dar şi ritmul respirator. 6e aceea 1*A din totalul naşterilor vor avea nevoie de resuscitare neonatală. Aproape toate cazurile care au nevoie de resuscitare pot fi anticipate lucru care va creşte calitatea muncii noastre dar va permite şi organizarea ec+ipei care va lua parte la aceasta. stetoscoape #. laringoscop (. ec+ipament pentru cateterizarea ombilicală 1". pături încălzite 1$. sursă de o&igen cu căldură şi umidifiere $. ventila ie pe mască şi balon '. seringi cu ace adecvate 11.Resuscitarea la nou născut 1n 2tatele Fnite se nasc anual $ milioane de copii în apro&imativ %*** de spitale. monitoare Principalul element care ne ajută la determinarea celor care au nevoie de resuscitare este scorul AP-A7 care se evaluează la 10 % şi la 1* minute. .&istă un ec+ipament standard care este utilizat şi anume! 1. #**** de nou născu i sunt prematuri cu greutatea sub 1%** gr0 iar cei cu greutate peste 1%**gr pot avea diferite probleme de sănătate. medicamente! adrenalină0 bicarbonat de sodiu 1*.

%. @ăsurarea satura iei în o&igen se poate face atât în somn cât şi în timpul efortului fizic dar ideal este men inerea lui peste valoarea de )*A. în condi ii de +ipo&ie şi +ipercarbie 8ea mai simplă metodă de evaluare a cantită ii de o&igen necesară este pulso&imetria dar se mai poate folosi şi metoda A2T7FP care dă valoarea o&igenului în sângele arterial. Principalele modalită i de administrare a medicamentelor sunt tubul endotra+eal0 vena ombilicală0 sau abordul venos periferic.semne şi simptome de şoc. $.eliminarea persisten ei secre iilor la acel nivel0 administrarea o&igenului0 toate sunt elemente care constituie un întreg.) cm cu o rată de )* compresiiNminut în timp ce copilul se ventilează cu #* respira iiN minut.#/1. ?&igenul este elementul fundamental al vie ii pe pământ. peri şi post stop cardiorespirator ". satura iile o&igenului sub )"A #. 8ompresia se va realiza la nivelul sternului c+iar sub linia imaginară care uneşte cele două mameloane în vreme ce mâinile înconjoară torsul şi sus in spatele. 8onsiderăm nou născut decedat cu un Apgar de * care nu prezintă ritm cardiac şi nu răspunde la manevrele de resuscitare cu ventila ie şi o&igenoterapie. 2ternul se va comprima la o adâncime de 1. To i nou născu ii pot fi ventila i mecanic dacă avem măstile de dimensiuni corespunzătoare care să permită administrarea de cantitate optimă de o&igen. 1n ceea ce priveşte resuscitarea cardiacă dacă alura ventriculară este sub '* de bătăi N minut la #* secunde postnatal se va ini ia compresia cardiacă. 8opiii care suferă de bronşiolite cu insuficien ă respiratorie0 cei cu pneumonie şi bron+opneumonie au nevoie de o&igenoterapie. acidoza metabolică cu valoarea E8?#O 18mmolNl. Principalele indica ii ale o&igenoterapiei în afara celor enumerate sunt! 1. Oxigenoterapia ?&igenul a fost pentru prima dată descris în 1($$ de către Priestle> şi utilizat în scopuri terapeutice în 1()8 de către =eddoes. 5ntuba ia endotra+eală trebuie realizată numai dacă celelalte metode eşuează. Aerul pe care îl respirăm con ine apro&imativ "1A o&igen măsurat la nivelul mării. 1" .

Alte metode ar fii! tra+eostomie0 canulele nazale0 măştile0o&igen umidifiat. terapia pe termen lung cu o&igen copiii care suferă de boli pulmonare cronice au nevoie de o suplimentare cu o&igen pentru a aduce nivelele de o&igen cât mai aproape de normal. Terapia cu concentra ii înalte de o&igen se administrează de obicei în condi ii de spital în incubatoare sau sub dispozitive speciale. 2electarea celei mai potrivite forme de terapie este dificlă întrucât trebuie să ia în considerare aspecte diferite care in nu numai de copil dar şi de părin ii acestuia. Pe toată perioada de administrare a o&igenoterapiei trebuie să urmărim copilul0 dacă se odi+neşte bine0 dacă suferă de gre uri0 ame eli sau se trezeşte obosit sau dacă apare cianoza periferică. #.2e folosesc canule nazale pentru a face administrarea o&igenului cât mai comodă pentru copil. 1# . Principalii candida i pentru o&igenoterapie sunt copiii care suferă de displazie bron+opulmonară0 precum şi cei care au fibroză c+istică0 bronşiolita obliterantă0 apneea obstructivă din timpul somnului. :a aceştia pentru a preveni eventualele leziuni care apar datorită utilizării măştii se va administra cantitatea cea mai mică de o&igen la care se ating satura iile de )*A.ste însă grevată de anumite riscuri mai ales atunci când este utilizată timp îndelungat! displazia fibrolentală la prematur care poate determina cecitate permanentă. . terapia cu concentra ii înalte de o&igen scade cu până la '*A riscul de +ipoventila ie şi reten ia de dio&id de carbon. ". Tipurile de o&igenoterapie utilizate! 1. terapia cu concentra ie scăzută de o&igen care este utilizată pentru tratamentul +ipo&emiei. 6easemenea pentru unii copii este necesară utilizarea mai îndelungată a măştii de o&igen.

Pozi ionând aparatul de fototerapie la "* cm deasupra sugarului acesta va da o iradiere spectrală de 8 până la 1* PGNcm "Nnm la o lungime de undă a luminii de $#* până la $)*nm în timp ce lămpile cu lumină albastră dau #*/$* PGNcm "Nnm. :ămpile de fototerapie utilizate la copii trebuie să aibă o lungime de undă optim cuprinsă între $'*/$)* nm pentru a fii eficiente. @olecula to&ică a bilirubinei cu structură lipidică şi care poate traversa bariera +emato encefalică este convertită într/o moleculă apoasă care nu este to&ică şi care poate fii e&cretată prin urină dar şi prin materiile fecale. Jou născu ii care stăteau în lumină aveau icter mai pu in intens decât aceea care stăteau la întuneric. =ilirubina absoarbe lumina mai ales în spectru albastru având o lungime de undă de $'*nm iar regiunea unde penetrează lumina esuturile creşte cu lungimea de undă aplicată.&istă numeroase studii clinice care atestă valoarea fototerapiei mai ales la premturi unde scade dramatic necesitatea utilizării e&sangvinotransfuziei. 2e obişnuia ca şedin ele de fototerapie să se desfăşoare în spital însă la ora actuală e&istă numeroase dispozitive care fac ca această te+nică să fie simplu de utilizat şi la domiciliu.Fototerapia 9ototerapia a fost descrisă în 1)'* de către o asistentă care a observat că pozi ia nou născutului fa ă de lumină influen a gradul de icter al acestuia. . Jou născutul este pus la fototerapie0 cu o anumită lungime de undă0 despre care se ştie că scindează molecula de bilirubină. 1n mod obişnuit acest lucru se ob ine utilizând două surse de lumină una deasupra una dedesubtul nou născutului. 8ele mai utilizate aparate de fototerapie func ionează pe bază de lumina zilei0 lumină albă şi lumină albastră. Principalele protocoale de utilizare a fototerapiei iau în considerare nu nuami valoarea bilirubinei dar şi vârsta gesta ională a nou născutului la care aceasta se aplică prezen a sau absen a unor factori de risc precum sunt asfi&ia la naştere0 +ipo&ia0 deficitul de glucozo ' fosfat de+idrogenază. 1$ .

ficien a fototerapiei este de necontesta0 însă ne rămân câteva întrebări şi anume care sunt fotoisomerii care totuşi se men in în organism post fototerapie şi dacă aceştia sunt în continuare to&ici. Fltima pe care o e&aminăm este cavitatea bucală. 7ar pot apare erup ii purpurice şi buloase. xamenul fizic general !n pe"iatrie . Consi"era#ii speciale Statusul mental 2tatusul mental este un element fundamental al e&amenului clinic. Porfiria congenitală este una dintre afec iunile care contraindică fototerapia. Je dorim ca el să fie cât mai productiv şi mai laes cât mai pu in traumatic. .&amenul clinic în pediatrie este mai mult o artă decât o procedură pur ştiin ifică. Pentru a minimaliza frica copiii trebuie să stea în bra ele părin ilor să vorbim cât se poate de blând şi calm să asigurăm un mediu prietenos pentru consulta ie. 8opilul se joacă sau zâmbeşte0 interac ionează cu părin ii sau nu0 este obosit0 somnolent0 iritabil0 sau de neconsolat toate reprezintă c+ei de diagnostic e&trem de importante.fectele secundare ale fototerapiei deşi rare ele pot apare. 1ntotdeauna trebuie să e&aminăm ariile cele mai sensibile cu copilul liniştit. @işcările pe care le facem să le efectuăm cu blânde e şi să vorbim calm dr ferm. Trebuie să păstrăm contactul vizual permanent cu pacien ii noştri. 9aptul că această metodă este eficientă ne o dovedeşte scăderea dramatică a numărului de e&sangvinotransfuzii la nou născu ii la care s/a efectuat fototerapie conform protocoalelor în vigoare. .1trucât dozele mari de lumină mai ales albastră0afectează retina dar şi organele genitale acestea vor fii protejate pe toată durata şedin ei de fototerapie iar după aceasta se va avea în vedere buna +idratare a nou născutului. Fn studiu recent a indicat faptul ca fototerapia a crescut numărul de nevi melanociatri care ai apărut la vârsta şcolară. 1% . 8el mai adesea apare sindromul copilului bronzat la cei la care se face fototerapie şi ai au procese de colestază. 8e ne dorim de la acest e&amen clinic.

8el mai adesea temperatura se măsoară cu termometre rectale0 sublinguale0 a&ilare şi întrucât rezultatele sunt neconcludente e&trem de rar cu termometre timpanice. Pulsul Palparea la sugar a pulsului se face cel mai corect la nivelul arterei bra+iale.&amenele fizice care descoperă şi grade de des+idratre includ ta+icardia0 scăderea tensiunii arteriale0 fontanela deprimată0 mucoase uscate0 pliul cutanat abdominal lenş sau c+iar persitent0 creşterea timpului de recolorare capilară. 6easemenea la nou născut se măsoară şi pulsul la femurale pentru a face diagnosticul de coarcta ie de aortă cât mai precoce posibil. 7itmul respirator pe grupe de vârstă sub forma numărului de respira iiN minut. :a nou născut pulsul este cuprins între 1"*/ 1'* bătăi pe minut iar el se modifică pe măsură ce copilul creşte0 un adolesecnt sănătos având un puls constant de (*/8* bătăi pe minut. $ou născut #*/%* %ugar "*/$* &colar 1%/"% A"olescent 1" <alorile normale ale gazelor respiratorii la copil pe grupe de vârstă $ou născut '( ore %ugar copil mic Copil )*+ ani A"ult 1' . Temperatura este similară cu cea a adultului dar cea intrarectală este cu un grad mai mare. Pe măsură ce copilul creşte pulsul se va lua la fel ca şi la adult.Statutul de hidratare . 2e numeşte febră o temperatură de peste #8 de grade 8elsius măsurată intrarectal. Jou născutul este o categorie aparte de pacient0 care tinde să nu facă temperatură sau c+iar să aibă +ipotermie în condi ii de boală0 acest fapt datorându/se particularită ilor func ionale ale vârstei. Semnele vitale Temperatura Temperatura este un parametru e&trem de labil la copii ea poate creşte cu uşurin ă mai ales în cursul după amiezii sau după activitate fizică sus inută0 an&ietate0 sau c+iar masă de seară. 8ele mai uzuale rămân însă termometrele intrarectale. Ritmul respirator 8el mai corect se măsoară ritmul respirator la un copil în somn.

@alnutri ia va determina tulburare de creştere iar în timp va duce la afectare multisistemică.ste important de re inut că fiecare vârstă are nevoie de un tensiometru cu manşon adecvat vârstei respective. Anamneza nutri ională va trebui să acopere următoarele întrebări! 2ugarl primeşte alimenta ie naturală 3 sân4 sau artificială.*# #)Q% *Q" "%Q$ Tensiunea arterială Pentru a ob ine o valoare corectă a tensiunii arteriale este nevoie ca pacientul să fie rela&at. 2tatusul ntri ional va reflecta balan a între aportul energetic şi consum. . 6acă e&istă suspiciunea unei afec iuni cardiace tensiunea se va măsura la toate cele patru membre.*" #(Q# /"Q" ""Q" (.$*Q*.*' ##Q' /'Q# "*Q# .p.&istă două aspecte ale acestei probleme primul anamnestic şi cel de al doilea antropometric. Pentru sugarul alimentat natural! / / / / / / / / / / cât de des primeşte acesta sân şi cât ine alimenta ia la sân i/a fost oferită vreodată completare ce tip de formulă primeşte fiecare masă este pregătită proaspăt câte mese primeşte per "$ de ore la ce interval de timp primeşte masa la "0#0$ ore care este volumul meselor0 cât mănâncă efectiv cât timp mănâncă se mai adaugă ceva în sticlă Pentru sugarii alimenta i artificial 3 cu formule de lapte praf4 Pentru copilul mai mare c+estionarul este uşor diferit! / câte mese principale şi câte secundare are copilul 1( .#)Q*.$*Q*.*'( "e luni (.valuarea nutri ională este e&trem de importantă la copil. .aCO' B -CO/ (. Greutatea şi lungimea 2e cântăreşte copilul complet dezbrăcat0 iar în ările dezvoltate e&istă tabele standardizate adaptate ări respective0 pentru curbele de greutate şi de lungime.*' #$Q8 /#Q# "*Q$ (. .#(Q*.

/ / / / / / / cât mănâncă copilul unde mănâncă copilul sunt mese cu întreaga familie sunt momente vesele şi fericite cât lapte bea pe zi câte sucuri bea într/o zi câte snacI/uri primeşte Acurate ea măsurării lungimii şi greută ii va face diferen a între malnutri ie şi starea normală.com4 18 . pediatrics. 3 MMM. 2e va cântări copilul sub ani complet de!brăcat 8opilul mai mare se va cântări în c+ilo ei şi maieu sau bluze uşoare -rafic de urmărire al creşterii în lungime şi greutate standardizat pentru băie i de la naştere la #' luni.about.

8opilul peste " ani se va măsura descăl at. pediatrics. Pliul cutanat abdominal se va lua cu ajutorul degetelor e&aminatorului care ridică tegumentul de la nivel abdominal dacă este elastic va reveni imediat la loc dacă nu va fi considerat pliu cutanat leneş sau c+iar persistent semn de des+idratare. Perimetru cranian se va măsura cu un metru care nu este stretc+0 peste proeminen a occipitală şi deasupra urec+ilor. -rosimea mijlocului umărului se va lua tot cu ajutorul unui metru. @odelul de apreciere al creşterii curbei ponderale. -rafic standardizat de urmărire al greută ii şi lungimii la fete de la naştere la #' luni 3MMM.Pentru măsurarea lungimii se va utiliza pediometrul şi o persoană va ine capul drept iar cealaltă picioarele aceasta în cazul în care avem un copil sub " ani iar peste " ani un stadiometru.about. 2ugarul sub 1 an va creşte primele $ luni (%*grNlună0 următoarele $ luni %** grNlună0 ultimele $ luni până la 1 an "%*grNlună.com4 1) .

:a nivelul părului şi scalpului ne interesează consisten a firului de păr dar şi dacă e&istă scuame0 leziuni sau diferite feluri de alopecii0 prezen a păduc+ilor. Eipertelorismul înso eşte sindromul Apert0 6i-eorge0 Joonan. Astfel se vor depista strabismul0 esotropia0 sau e&otropia. 7eac ia la lumină şi dimensiunea pupilară0 starea genelor şi a sprâncenelor0 corneele îngroşate conjunctivele inflmate şi pline de secre ii dar şi e&cesul de lacrimi. Oc0ii . Perimetru cranian va creşte cu 1cmNlună în primul an de via ă0 şi cu "cm în tot cel de al doilea an de via ă. Trebuie notat deasemenea aspectul oc+ilor cu e&isten a eventuală a epicantusului. Pentru strabism sunt utilizate două teste şi nume reflec ia corneană la lumină şi testul acoperirii şi descoperirii oc+ilor.&aminarea globilor oculari dar şi a mişcărilor lor este e&trem de importantă. To i sugarii şi copiii trebuie e&amina i de rutină pentru depistarea unor eventuale meodificări sau probleme. @ai rar efectuate acum manevrele de percu ie a cutiei craniene pot releva semnul lui @aceMen un sunet rezonant la sugarii cu fontanela anterioară înc+isă dar care este sugestiv pentru presiunea intracraniană crescută sau semnul cvosteI contrac ia muşc+iului facial la percu ia osului zigomatic care se regăseşte la cei cu tetanie dar şi la nou născu i. Ausculta ia se utilizează rar şi mai ales pentru e&isten a de tumori0 malforma ii arteriovenoase0 anevrisme. ?c+ii în apus de soare apar în +idrocefalie sau tumori intracraniene0 iar nistagmusul apare în pierderea timpurie a vederii0 labirintite0 scleroză multiplă. Capul 2e vor e&amina circumferin a sa pentru depistarea micro dar şi a macrocefaliei0 fontanelele anterioară dar şi cea posterioară şi în cazuri e&trem de rare laterală0 precum şi forma capului. <a fi 8*A din cel al adultului la vârsta de " ani. "* .:ungimea va creşte cu "%cm în primul an0 1" cm în al doilea an de via ă iar la " ani jumătate va avea cam jumătate din înăl imea finală0 cea de adult. 6istan a interpupilară demonstrează +ipertelorismul sau +ipotelorismul care înso etşte adesea +oloprosencefalia.

. :imba zmeurie este descrisă în scarlatină dar şi în boala . Torticolisul este congenital şi dobândit. Je interezează gradul de +idratare al mucoasei bucale infec iile eventuale cu candidasau mirosurile particulare. :a copiii trebuie sublinat că e&itsă multiple situa ii de corpi străini intranazali.aMasaIi. Ca2itatea 3ucală :imba şi mucoasa bucală se vor e&amina pentru eventaulele asimetrii0 fisuri0 leziuni şi culoare. <om nota deasemenea acuitatea auzului. "1 . 1ntotdeauna vom e&amina copilul pentru redoarea de ceafă0 îl vom pune să urmărească cu privirea obiectele0 vom observa felul în care răspunde la zgomote. Torticolisul dobândit esze semn de reflu& gastroesofagian0 boli ale măduvei0 tumori de fosă posterioară0infec ii. Trebuie să reamintim importan a palpării glndei tiroide cu evaluarea ambilor lobi tiroidieni0 în ceea ce priveşte consisten a0 mărimea0 simetria0 precum şi caracteristicile suprafe ei lor. $asul @ucoasele nazale palide cu o secre ie abundentă dar apoasă sunt sugestive pentru alergii iar cele cu secre ii abundente mucopurulente sunt sugestive pentru infec ii. 4i5carea . @embrana timpanică va fi e&aminată pentru continuitate0 se vor nota culoarea dar şi gradul de luminiscen ă al ei0 se vor nota deasemenea bombarea timpanică0 vizibilitatea dar şi mobilitatea membranei timpanice.&amenul limbii care aduce rela ii supllimentare despre cuoare0 mărime0 eventuale des+idratări. <om e&amina numărul din ilor0 palatul0 amigdalele precum şi faringele posterior. .&amenul otoscopic se va face numai în condi iile în care copilul este bine îmobilizat şi poate să fie e&minat. 1n tireoto&icoză apare un suflu la nivelul tiroidian. 6urerea la apăsarea pretragiană sugerează o otită.&amenul trebuie să cuprindă punerea bărbiei în piept0 mişcări sus jos0 dreapta stânga ale capului0 sau aplecarea capului pe urec+e.1rec0ile Frec+ea e&ternă trebuie e&aminată pentru e&isten a de erup ii sau dermatită seboreică0 rujeolă dau de rubeolă. .&amenul gâtului trebuie să fie complet şi să evalueze toate forma iunile care ni se par patologice. 6e remarcat că avem şi devia ii de sept0 dar şi ulcera ii polipi0 sau c+iar +emoragii intranazale. 8ianoza periorală reflectă o afec iune cardiacă.

. 7efle&ul @oro prezent de la naştere până la $/' luni ". <om observa întotdeauna mişcările anormale 1. . =ătaia aripioarelor nazale este unul dintre principalele semne ale unei insuficien e respiratorii.&amenul sensibilită ii va evalua răspunsul la atingerile blânde. 7efle&ul de apucare palmară prezent de la naştere până la $ luni %. . 7efle&ul de supt prezent de la naştere până la $ luni '.l este uneori determinat de către ra+itism.%istemul ner2os central 6ezvoltarea neurologică a sugarului şi a copilului mic are nişte elemente importante de diagnostic precum şi nişte repere fa ă de care evaluăm pacientul 7efle&ele ar+aice! 1.8orea mişcări neregulate0 spastice0 involuntare $. Tulburările de ventila ie sunt adesea subtile şi se vor evalua mereu cu pacientul liniştit. 7efle&ul =abinsIi prezent de la naştere până la 18 luni $. 6oracele 5i plăm7nii @alforma ii ale sternului apar la copiii cu astm 0dar şi la cei cu fibroză c+istică0 pectus e&cavatum apare datorită unor malforma ii congenitale ale sternului dar şi ale cartilajelor costale.Tremorul tremurături repetate care par in e&tremită ilor #. Pectus carinatum se caracterizează prin protruzia sternului şi a cartilajelor costale. Tirajul intercostal şi subcostal apar deasemenea în condi iile unei detrese respiratorii. 7efle&ul asimetric tonic al gâtului prezent de la naştere până la $ luni #.9ascicula iile care apar in de mai multe grupe musculare ". "" .2pasmus nutans clătinarea repetată a capului0 asociată uneori cu reflu&ul gastroesofagian0 cu scăderea coeficientului de inteligen ă sau cu diferite afec iuni neurologice.Atetoza mişcări constante încete care în general apar la copiii cu paralizie cerebrală %. Partea de o importan ă majoră este de a evalua corect neurologic copilul0 iar acest lucru se va ob ine ajutându/l să se joace cu o jucărie care să i capteze aten ia şi să se simtă în siguran ă în cabinetul de consulta ie. Eipersonoritatea apare la percu ie la copilul astmtic. 7efle&ul paraşutei prezent până la '/( luni.valuarea coordonării :a copil se va evalua felul în care ine în mâini o jucărie0 face pensa0 cum se târăşte.

7aluirle crepitante sunt fine şi se auscultă numai în inspir reflectă prezen a de fluid sau de e&udat la nivelul alveolelor. 9alimentul creşterii0 întârziere ăn dezvoltare0 cianoza0 ta+ipneea0 ta+icardia0 edemele periferice. :a agita ie Fşoară Fşor modificate Jormal Agita ie ' @ic în repaus moderată @oderat R Jormal Agita ie la manevre -radele de severitate care vor determina ini ierea terapiei 2cor S $ afectare uşoară 2cor %/' uşor spre moderat 2cor (/8 moderat necesită internare 2cor T ) internare în sec ie de Terapie 5ntensivă %istemul circulator . :a copiii sub ( ani şocul ape&ian se găseşte la nivelul spa iului intercostal $ iar după vârsta de ( ani în spa iul cinci sau c+iar şase intercostal stâng.Ausculta ia se v face pe ambii câmpi pulmonari0 iar stetoscopul se va încălzi înainte de face ausculta ia. Asculata i cu aten ie pentru a percepe eventul o scindare a zgomotului 2" / 2ever în repaus 2everă @arcat R 8ianoză :etargie în repaus "# . . 2e compară şi intensitatea pulsului la radială comparativ cu femurală dar şi între ele membrele. .&amenul corect al inimii se va face cu copilul în pozi ie şezândă dar şi în picioare.&istă multe semne ăn e&amenul clinic care vorbesc despre o patologie cardiacă. 5nima se va ausculta în toate focarele ei de ausculta ie0 la nivelul aortei0 valvei tricuspide0 ariei arterei pulmonare. .stimarea severită ii gradului de detresă respiratorie %emne 2tridor 7etrac ii 7espira ii 8uloare 8onştien ă 8 Jici unul Jici una normal Jormal Jormală .&amenul aparatului circulator va impune e&aminarea cutiei torcice cu observarea eventualelor deformări ale acesteia precum şi pozi ia şocului ape&ian. 7alurile sibilante sunt raluri fine care le auzim în e&pir sunt apanajul obstruc iilor de căi respiratorii inferioare. 7alurile subcrepitante le auzim în inspir dar şi în e&pir. 7on+usurile se aud precum aerul suflat prin pai într/ un pa+ar cu apă0 sunt determinate de secre iile din căile respiratorii superioare.

2e aude un al treilea zgomot cardiac. . . 2uflurile inocente 8el mai adesea încadrat ca şi suflu inocent este suflul 2till care apare între " ani şi adolescen ă. 1nainte de a începe e&aminarea ne vom asigura că avem mâinile şi stetoscopul calde. . Percu ia este importantă mai ales în ceea ce priveşte organomegaliile.audibil cel mai bine în ari pulmonarei în cursul inspira iei. 2e aud clar zgomotele cardiace zgomotele care se aud asurzit sugerează pericardita ".&aminarea abdomenului 8ea mai bună e&aminare este cu pacientul aflat în repaus în pozi ie culcată. Ausculta ia zgomotele normale sunt scurte şi metalice şi apar la fiecare 1*U#* de secunde0 zgomotele e&cesiv de înalte arată peritonită0 gastroenterită0 obstruc ie intestinală.&amina i mişcările peretelui abdominal iar absen a acestora se poate datora peritonitei0 paraliziei diafragmatice0 sau prezen ei de aer sau fluide în cavitatea abdominală. Absen a zgomotelor intestinale pentru mai mult de # minute apare în ileusul paralitic sau în peritonită. . Ave i ritm de galop sau alte semne fizice care pot sugera o insuficien ă cardiacă Aritmia sinusală se regăseşte frecvent la copil şi este mai adesea întâlnită la adolescen i. Palparea se va face în inspir dar şi în e&pirul for at.a trebuie efectuată în toate cele patru cadrane. 6escrierea suflurilor cardiace trebuie să cuprindă! gradul de la 5 la <50 pozi ia în cadrul ciclului cardiac în sistolă sau în diastolă0 sunt înalte sau joase0 calitatea lor muzicale0 aspre0 localizarea0 iradierea. 6acă răspunsul este da atunci el este sugestiv pentru 62A sau prolaps de valvă mitrală #. 8el mai important lucru în evaluarea suflurilor este în elegerea faptului că suflurile inocente sunt mereu de grad mic iar cele patologice se înso esc şi de manifestări cardiovasculare.&amina i conturul abdomenului dacă este plat0 meterorizat0 scafoid0 sau destins .l este descris ca şi un suflu muzical0 vibrator0 de tonalitate înaltă0 apărând timpuriu în sistolă0 de grad 5 sau ma&im 55. Cauze "e sensi3ilitate a3"ominală "$ . 1ntrebări la care trebuie să vă răspunde i 1. 6acă ve i auzi un astfel de zgomot trebuie să vă gândi i mereu la un 62A. ?bstruc ia vasculară se poate ausculta la nivelul aortei sau vaselor renale.

2e verifică tonusul0 sensibilitatea sau prezen a oricăror mase tumorale. . Pigmentarea tegumentelor. Organele genitale :a copiii prima e&aminare a organelor genitale se va face mai ales pentru ambiguitatea se&uală. "% . 9icatul poate fii palpat la 1/" cm sub rebordul costal drept. :a nou născut pot fii palpa i şi rinic+ii foarte blând permi ând medicului e&aminarea pentru prezen a unor mase. 6egumentele ?bserva i cu aten ie culoarea tegumentelor. :a fete vom observa labiile mici şi pe cele mari0 vom e&amina mai ales clitorisul vom observa orice semne de leziuni iar e&amenul ecografic pelvin se va face de rutină la toate adolescentele active se&ual. :a e&amen vom observa e&isten a +ipospadiasului0 micropenis sau a balanitei0 a epispadiasului0 dacă a fost circumcis dacă e&istă mase scrotale. Paloarea se va regăsi la cei cu şoc0 anemie0 circula ie periferică săracă. :eziunile de +ipopigmenta ie sunt datorate! tinea versicolor0 vitiligo0 scleroza tuberoasă sau albinismului. :a adolescent vom e&amina mereu cu aten ie fa ă de pudoarea acestuia.ritemul gneralizat demonstrează przen a febrei0 a e&punerii la soare0 to&icitatea atropinică. 7ectul şi anusul vor fii e&aminate pentru prolaps rectal iar la nou născut pentru prezen a imperfora iei anale. 8ianoză periferică se regăseşte la stressul la frig0 obstruc ie venoasă0 sau în şoc.:ocalizarea sensibilită ii 8adranul drept superior 8adranul stâng superior Abdomen linie mediană 8adran drept inferior 8adran stâng inferior :inie suprapubiană Abdomen inferior în general Jesistematizată 8auze posibile Eepatomegalie acută0 +epatită0 invagina ie 5nvagina ie0 splenomegalie0 ruptură splenică =6A0 ulcer gastric sau duodenal Apendicită0 abces 8onstipa ie 8istită =6A0 tumori0 diverticul @ecIel0 torsiune de ovar sau de testicul Pneumonie0 adenită mezenterică0 peritonită.

6eformită ile pot să fie dobândite cum este cazul fracturilor sau congenitale cum este cazul polidactiliei sau sindctiliei. @uşc+ii se vor observa pentru gradul de paralizie. :a nivelul membrelor inferioare vom avea genu varum sau genu valgum sau torsiunea tibiei. 6igestia şi absorb ia sunt optime pentru laptele de mamă. 1n ările dezvoltate sugarii alimenta i natural au un risc mai scăzut de a face doli diareice acute.demele se asocoiiază cu boala cardiacă0 renală dr şi cea +epatică. Alimenta#ia naturală Alimenta ia naturală reprezintă alimenta ia optimă pentru nou născut şi sugar. :aptele de mamă are un con inut caloric de '(*IcalNl aproape similar cu laptele de vacă în timp de ce mul i dintre constituien ii săi cum ar fii proteine0 sodiu0 potasiu0 magneziu şi zinc sunt prezen i în cantitate de o treime fa ă de laptele de vacă. Postura se va observa prezen a cifozelor0 a lordozelor0 sau a oricăror modificări0 precum şi a prezen ei la nou născut şi la sugarul mic a lu&a iei congenitale de şold. ?dată cu stabilirea secre iei lactate intervin mecanisme de control autocrin0 sau determinate de golirea sânilor 8alitatea proteinelor este ma&imă mai ales pentru prematur datorită amestecului optim de amino acizi. Articula iile trebuie să fie e&minate pentru gradul de rota ie0 semne celsiene0 prezen a unei cantită i de lic+id la nivelul lor. 8oloana vertebrală se va inspecta pentru toate deformită ile pentu prezen a unor semne particulare a colora iilor0 c+istelor sau a diferitelor mase.Jevii vasculari îi găsim adesea la copii. . Arsurile sunt clasificate în trei grade de gradul 5 numai eritem0 de gradul 55 eritem şi pustule şi de gradul 555 implicând esutul celular subcutanat. Acest lucru este vizibil în ările în curs de dezvoltare unde rata de mortalitate la sugarii alimenta i artificial este mai mare fa ă de cei alimenta i natural. "' . 9actorii de care depinde produc ia de lapte de mamă sunt cei +ormonali adică prolactina şi ocitocina. :aptele de mamă prin con inutul său de imunoglobuline conferă protec ie împotriva infec iilor acute de căi respiratorii superioare dar şi gastrointestinale. 6e aceea ea este recomandată de către ?@2 ca fiind idealul de alimenta ie cel pu in pentru primele ' luni de via ă0 iar de dorit dacă este posibil să se prelungească până la 1" luni.

Alimenta ia naturală previne apari ia enterocolitei acute necrozante.nergie 9apte "e mamă 1gN1**g cu *. 5g A secretor are rol în prevenirea colonizării tractului digestiv cu . lactoferina rol în absorb ia fierului şi bacteriostatic0 fi&ează " atomi de fier trivalent din laptele de mamă ".$gN1**g cu ".8gN1**g '%.. "( . Pentru mamă previne apari ia cancerului mamar şi ovarian.(gN1**g $. 5munoglobulinele 5gA secretor0 5g@0 5g-0 5g. 1. Proteinele lactoserului. 8olostru se secretă în primele zile postnatl şi este bogat în proteine cu un con inut mai mic de latoză0 grăsimi şi vitamine +idrosolubile dar un con inut mai mare în imunoglobuline şi în vitamine liposolubile.$N1** g #.8gN1**g (gN1**g *.calN1**g Compo!iţia laptelui de mamă :aptele de mamă cunoaşte trei forme colostru0lapte de tranzi ie şi laptele matur.coli dar şi cu al i patogeni."gN1**g ''IcalN 1**g 9apte "e 2acă #. :aptele de trazi ie apare în ziua $/' şi cunoaşte o modificare permanentă :aptele matur se definitivează ca şi compozi ie între ziua 1*/#*.8gN1**g #.:ipidele sunt cel mai variabil component al laptelui de mamă0 cantitatea lor crescând treptat de la începutul suptului până la sfârşitul acestuia şi interesant este variabilă de la femeie la femeie0 variind şi în decursul aceleaşi zile. 2cade inciden a diabetului za+arat de tip 1 şi " 2cade inciden a leucemiei0 limfomului şi a bolii EodgIin. Component Proteine cu con inut de cazeină -răsimi :actoză @inerale .. Alimenta ia naturală promovează o mai bună legătură între mamă şi copil.'gN1**g *. :aptele de mamă are o osmolaritate renală mai scăzută prevenind astfel îcărcarea renală. Pare a creşte coeficientul de inteligen ă :aptele de mamă con ine acid linoleic şi V linolenic care au roluri importante în dezvoltarea vederii şi preven ia leziunilor neurologice.

<itamineleW <itamina A 1***uNl asigură protec ia antiinfec ioasă <itamina 61 +idrosolubilă în cantitate de 8%*F5Nl. Personalul să fie învă at în scopul implementării alimenta iei naturale #. este în cantitate mică ceea ce impune administrarea ei pe cale parenterală Alte substan e din laptele de mamă! +ormoni0 prostaglandine . Toate mamele gravide să fie informate asupra beneficiilor alimenta iei naturale $. "8 . @edicamente c+imioterapeutice @alforma iile ale cavită ii bucale Jou născut cu retard de creştere intrauterină C1%**gr." şi 9" dar şi substan e e&ogene secretate prin lapte. 8reearea unor grupe de şcoala mamei în care alimenta ia naturală să fie încurajată.6urata alimenta iei se va creşte treptat în fiecare zi.până la "*/#* de minute. Practica rooming in (. -alactozemia Abuzul de narcotice cocaină şi stimulante "niţiativa stimulării alimentaţiei naturale #n cadrul spitalelor 1. <itamina . @amele să fie ajutate şi sfătuite asupra alimenta iei naturale %. Alimenta ia să fie la cerere 8. Tehnica alimentaţiei naturale 6in prima zi de via ă nou născutul va fi pus la sân şi se va alimenta câte % minute la fiecare sân. 2ânii vor fii în prealabil spăla i0 cu apă şi săpun0 la fel şi mâinile mamei. Ju dăm suzete ). Contraindicaţii ale alimentaţiei naturale T=8 activ la mamă 5nfec ii virale şi bacteriene/E5< contraindica ie relativă întrucât e&istă date din "*1* care sus in că e&istă un efect protector al laptelui de mamă la cei născu i din mame E5< U care provin din ări în curs de dezvoltare. Protocol scris de stimulare al alimenta iei naturale ".nzimele sunt reprezentate de lizozim care este bactericid0 lipaze cu rol în digestia trigliceridelor0 alfa amilaza dar şi alte enzime cum ar fii proteazele. . Alimenta ia nou născutului să fie alimenta ie naturaă fără alte produse '. Albumine serice $.#.

Probleme materne care in+ibă lacta ia. 6urata alimenta iei naturale. Pe măsură ce starea mamei îi va permite alăptarea se va faceîn pozi ie sezândă pe un scăunel cu picioarele sprijinite. Tratatele moderne de pediatrie recomandă alimenta ie naturală până la " ani cu respectarea vârstei de diversificare la sugarii alimenta i natural. răspunsul nou născutului la alimenta ie somn liniştit şi sugar vesel 9actorii cei mai frecvent asocia i cu sporul ponderal nesatisfăcător! 1. Alimenta#ia artificială. 6upă fiecare supt sugarul va fii inut ridicat astfel încât să fie favorizate eructa iile. Alimenta ii prea scurte sau inadecvate #.@ama va sta într/o pozi ie cât mai comodă în pat sau în pozi ie sezândă tinând nou născutul în bra e sau aşezată în decubitlateral pe partea sânului cu care îl alăptează. diureza normală a nou născutului de %/' ori pe zi $. Ablactarea treptată este bine suportată de către mamă şi sugar dar cea bruscă este mai pu in bine suportată. Te+nică ineficientă de alimenta ie naturală ". ? compozi ie grosieră a laptelui praf nu îl indică ca fiind adecvat pentru alimenta ie. 2uplimentarea cu apă $. ") .Aceasta din urmă se realizează cu estrogeni de sinteză 8iclodiene 1 cps&#N zi timp de $ zile sau antaonişti de prolactină bromocriptină "cpsNzi timp de 1*/1% zile. Alimenta ia artificială este rezervată acelor sugari ale căror mame nu pot să alimeteze anatural0 nu doresc acest lucru din considerente cu caracter personală. numărul normal de scaune #/$ scaune mai moi pân la 1* N zi în primele săptămâni %. 9ormulele de lapte praf se bazează pe laptele de vacă sau al altor specii de animale. Prin urmare formulelele de lapte praf ar trebui să con ină componen i în anumite cantită i care să fie benefice pentru creştere şi dezvoltare. durata şi frecven a alăptatului ".oletzIo pag )" de scanat. 8ompozi ia optimă ar trebui apreciată pe o comparare a efectelor psi+ologice0 bioc+imice0 func ionale la cei alimenta i cu acea formulă comparativ cu cei alimenta i natural. 8artea lui . Alimenta ia naturală este obligatorie în primele trei luni de via ă şi ideal ar fii ca cel pu in în primele ' luni de via ă sugarul ăă fie alimentat natural. 2emnele de stabilitate a lacta iei #. Frmărirea alimenta iei naturale 1.

9iecare aliment nou se va introduce progresiv #. Joul aliment se introduce în plină stare de sănătate ".&istă un raport inadecvat de 8aNP ceea ce face ca absorb ia 8a să fie deficitară ducând la apari ia ra+itismului. :actoferina pe de altă parte este în cantitate mică ducând la apari ia anemiei feriprive a sugarului. Te+nica alimenta iei artificiale 1. 9ormulele de lapte praf deşi ob iunte din lapte de vacă suferă importante transformări. ?dată cu creşterea numărului de prematuri s/a impus dezvoltarea unor preparate de lapte praf cât mai apropiate de nevoile prematurilor PreJan0 Prematil0 Eumana *0 Preaptamil. . . 9ormulele de început sunt destinat sugarilor de la */$ luni Fniunea .g ' mese şi după #/$ luni va primi % meseNzi.uropeană a admis şi definit ca şi formule de continuare acele formule care se vor administra odată cu diversificarea dietei sugarului şi care sunt corespunzătoare vârstei acestuia. Ju vom introduce niciodată " sau mai multe alimente noi 1n prima lună de via ă sugarul aliment mi&t sau artificial va primi '/( mese0 mai apoi până la greutatea de % . :ipidele deşi în cantită i similare nu au frac iuni bune de acizi graşi satura i şi sunt iritante pentru mucoasa intestinală.&istă şi formule de lapte praf speciale care cele mai cunoscute sunt cele dietetice cu con inut scăzut de lactoză sau c+iar fărăr lactoză0 preparate din soia destinate sugarilor cu intoleran ă la proteinele laptelui de vacă sau lactoză0 formule +ipoalergenice dar şi diete elementale. Aceste formule nu trebuie date sugarului cu vârsta de sub ' luni. 9ormulele sunt sub formă de pudre şi de aceea ele se reconstituie pentru fiecare masă0 iar fiecare companie producătoare va avea scris metoda de preparare per masă. -lucidele sunt în cantitate mică în laptele de vacă de aceea acesta trebuie za+arat. :aptele de vacă con ine cazeină în cantitate mai mare fa ă de laptele de mamă ceea ce duce la o evacuare gastrică mai înceată. Predominantă dintre proteinele lactoserului este beta lactoglobulina frac iune puternic antigenică implicată în patogenia alergiilor respiratorii la sugari0 a eczemei0 colicilor abdominale. 2ărurile minerale se găsesc în cantitate de "/# ori mai mare în laptele de vacă determinând o creştere a osmolarită ii acestuia. #* .8ompozi ia laptelui de vacă este de # ori mai bogat în proteine decât laptele de mamă ducând la o solicitare crescută +epatică.

Alimenta ia mi&tă adică lapte de mamă şi alimenta ie cu lapte praf o vom utiliza când sugarul nu creşte corespunzător adică va creşte sub 1%*grN săptămână. la % luni se poate începe a se da brânza de vaci ). 8onsidera ii speciale pentru prematur Prematurul sănătoas va creşte bine cu o dietă care să îi asigure 1#*IcalNIgN zi. Avem trei variante pentru a creşte con inutul caloric şi anume creştem volumul alimenta iilor0 creştem densitatea calorică0 sau vm creşte ambele.Jecesarul de lic+ide va fi pentru trimestrul 5 1%*/18*mlNIgNzi şi de 1$*/1%*mlNIgNzi pentru trimestrul 55 fără să depăşim 1***mlNzi. %. cerealele se vor administra de la vârsta de $ luni '. Ju insistăm dacă îl refuză ci facem o pauză de câteva zile după care reîncercăm Alimentele folosite la diversificare 1. diversificarea depinde de mai mul i factori dintre care factorul socio economic este unul foarte important. la ' luni se poate da ficat de pasăre (. #1 . diversificarea se va face individualizat ". la ) luni mămăligu ă Prinicipiile generale ale diversificării 1. la $ luni supa de morcovi mai întâi după care se vor adăuga toate zarzavaturile şi carnea de pui. la ) luni perişoare 8. Prematurul care are complica ii de e&emplu bron+odisplazie0insuficien ă cardiacă va necesita o dietă care să îi asigure 18* . 6iversificarea alimenta iei se va face cu sugarul în perfectă stare de sănătate ".calNIgNzi . la $ luni piureul de fructe poate fii îmbogă it cu un făinos $. :i2ersificarea alimenta#iei 6iversificarea alimenta iei 1. Alimentul nou introdus se va administra cu linguri a $. la # luni piureu de fructe #. 5ntroducerea unui aliment nou se va face progresiv #. diversificare ine de obiceiurile alimentare ale ării #. la 8 săptămâni se va administra suc de fructe mere0 morcov ".

6iversificarea se va face similar ca şi pentru cel eutrofic admin ând ca toate elementele de dezvoltare sunt normale. 9ortifian ii vor creşte caloriile0 proteinele0 minerale dar şi vitaminele.III C8% Clasificarea . 1năl A 5@8 D #* D "% 11*/1"* )*/1** 8*/)* (*/8* C (* %uprapon"eral $ormal 4. gr.#/"08 mmolNl sc+elet0 cofactor de coagulare #" .:a prematurii e&trem de mici este necesară suplimentarea laptelui de mamă cu fortifian i ai acestuia pentru a stimula creşterea pe termen lung.ellcome a malnutri#iei @arasm @arasm IMas+iorIor . Criterii "e malnutri#ie O3ez 1năl imea pt vârstă A -reutatea D1"* pt. gr.Mas+iorIor 2ubponderal C '*A din greutate fără edem C '*A din greutate cu edeme C '*/8*A din greutate corespunzătoare vârstei cu edeme prezente C '*/8*A din greutate corespunzătoare vârstei fără edeme 8ele mai solicitate e&aminări paraclinice pentru valuarea nutri ională la copil sunt următoarele! Albumina #(/%%gNl cea mai abundentă proteină serică aten ie la creşterea reactan ilor de fază acută disfunc ia +epatică0 des+idratare $os%ata!a alcalină 1**/#"* FNl se găseşte în ficat0 oase0 bilă0 epiteliu0 intestin scăderea ei marcare de deficit de zinc Ca seric ".II 8%/)* 4.I 4. )*/)% gr. 9ormulele de lapte praf se vor administra la to i prematurii cu greutatea sub "***g care nu sunt alimenta i natural până când acesta va atinge vârsta de $* de săptămâni postconcep ional.

2e introduce cu aten ie într/una dintre nări şi se va fi&a cu leucoplast la nivelul obrazului. 2e mai utilizează şi valorile serice ale vitaminei A0 =10 ="0 ='0 =1"0 8 şi 6 pentru evaluarea malnutri iei. Poate cel mai de temut dezavantaj este acela de scădere a refle&ului de supt în urma aplicării acestei metode de alimenta ie.) PmolNlte din +em şi din proteinele citocromului Timp de protrombină 1*.##mm.% sec demonstrează prezen a vitaminei .%/'10) PmolNl produs de metabolism muscular Prezen a grăsimilor în scaun semn de malabsorb ie $eritina serică "**/'** PgNl stoc+ează fierul0 marIer timpuriu şi sensibil al anemiei $ier seric (. 2e utilizează sonde nazogastrice speciale cu diametru similar cu diametru degetului mic al sugarului iar distan a este cea nas0 tragus0 apendice &ifoid. 8ele mai de dorit sonde de gavaj sunt cele mai pu in fle&ibile. Tipurile de alimenta ia sunt prin bolus te+nică prin care sugarul este alimentat la fiecare #/$ ore timp de 1%/"* minute0 tehnica alimentaţiei continue este timp de 18 ore continuu de a lungul unei zile."/1(. 8ele mai frecvente forme de boală la care utilizăm gavajul sunt! probleme nutri ionale cum ar fii malnutri ia severă0 des+idratarea severă0 +ipo&ia0 miastenia gravis forma neonatală0 risc înalt de pneumonie de aspira ie0 malforma ii de cavitate bucală până la momentul corec iei c+irurgicale. prelungit în disfunc ii +epatice0 sindroame de malabsorb ie0 antibioterapia prelungită. 1ntotdeauna când avem de a face cu alimenta ia prin gavaj vom lua în considerare vârsta pacientului0 vâscozitatea formulei utilizate eventuala necesitate a utilizării unei pompe.Ceruloplasmina $*/1'* mgNl poartă )*A din cupru seric Creatinina "'. Trebuie să în elegem că acest tip de alimenta ie poate să fie pe termen lung dar şi pe termen scurt func ie de patologia subjacentă.8/' mmolNl produsă din degradarea proteică scade în condi ii de aport scăzut proteic creşte în dietele abundente proteice sau în disfunc ia renală. Alimenta#ia prin ga2aj Alimenta ia prin gavaj este utilizată atunci când avem diverse patologii care nu ne permit o alimenta ie normală0 patologii care însă cer o bună stare de nutri ie. ## . Principalul avantaj al acestei te+nici este fapul că ea nu necesită c+irurgie. 6imensiunile sondei sunt de 8 frenc+ iar un frenc+ are *. Principalele dezavantaje sunt discomfortul şi irita ia locală0 alături de un număr crescut de episoade de otită medie0 necesitatea de a sc+imba sonda odată la trei zile0 irita ia esofagioană.%/1%. &rea serică ".

:a copiii între #/18ani într/un studiu "/8A dintre aceştia prezentau arsuri şi regurgitări postalimentare 7eflu&ul gastroesofagian reprezinră o întârziere în evacuarea con inutului gastric sau o rela&are tranzitorie a sfincterului esofagian inferior @anifestări clinice 8ei mai mul i nou născu i vor e&perimenta regurgitări inconsecvente după mesele principale care se rezolvă de obicei spontan până la vârsta de ' luni. Refluxul gastroesofagian $*A dintre sugarii sănătoşi vor e&perimenta o regurgita ie mai mult de o dată pe zi iar formele uşoare de reflu& nu reprezintă o boală adevărată. 1n cazurile patologice se asociază cu simptome sevre cum ar fii M+eezing recurent0tuse0 pneumonii de aspira ie0 sau episoade amenin ătoare de via ă. 2e poate asocia şi esofagita care la sugar se manifestă prin iritabilitate. Tulburări respiratorii care sunt observate destul de frecvent şi se datorează unei incoordonări între degluti ie şi respira ie.. 2upt dezordonat0 răspunsuri la stimuli de tip +ipersensibilitat mai ales orală0 răspuns defensiv oral0 reflu& gastroesofagian0 evacuare gastrică întârziată0 averisune fa ă de diversificare dar şi alimenta ie în general şi falimentul creşterii sunt întâlnite frecvent ca principalele efecte secundare ale gavajului. 7eflu&ul poate fii însă subdiagnosticat la copiii mai mari. Alte simptome! arsuri retrosternale0 dureri epigastrice0disfagie0 gust amar în cavitatea bucală0 sau globus. 8a o regulă la acei sugari la care reflu&ul este mai semnificativ %*A se vor rezolva până la' luni0(%A până la 1" luni iar )%A până la 18 luni. 8linic cel mai adesa părin ii vorbesc despre cantită i mici de alimente regurgitate în cavitatea bucală fără efort. 8omplica iile includ! +ematemeza0 aspira ia0 sau falimenul creşterii. 7ecent un număr mare de sugari au fost diagnostica i cu esofagită eosinofilică0 care are simptome similare dar la care tratamentul antireflu& nu dă rezultate.&ustă câteva elemente distinctive observate la sugarii care sunt gava i. Teste de evaluare şi diagnostic 6est A2antaje :eza2antaje #$ . Eipere&tensia gâtului mai ales la cei alimenta i prin gavaj timp mai îndelungat.

&aminează perioadele de după alimenta ia în bolus0 subestimează volumul inadecvat dar şi compozi ia acestuia. .ro3a "e impe"an#ă sofagogastro"uo"eno *scopia .valuează modificările de pE şi impedan a0 va evalua episoadele de reflu& şi cele de non reflu&0 periada de studiu este de 1"/"$ de ore0 poate săfie realizată şi alături de alte teste şi nu este grevată de restric ii .valuează evacuarea gastrică0 reflu&ul şi aspirarea0urmăreşte o perioadă mai îndelungată 1/" ore0 cuantifică gradul de aspirare0 evaluează aspirarea la nivel pulmonar Perioadă limitată de obs.ste o metodă invazivă de studiu p.valuează anomalii anatomice sau func ionale .6ranzit %cintigrafia gastroesofagiană .ste o metodă e&trem de invazivă lemente practice "e e2aluare a gra"ului "es0i"ratării !n 3oala "iareică acută %emne< simptome Pierderi fluide 15oară C%* 4o"erată %*/1** %e2eră D1** #% .valuează modificările de pE ?bservă perioade mai îndelungate de timp0 poate fii utilizată şi cu alte monitorizări clinice şi paraclinice0 fără restric ii de activitate în timpul testului.metria . .nu este sensibil sau specific .valuează anomaliile +istologice ale mucoasei esofagiene0 stomacale şi ale duodenulu . Ju are normative specifice vârstei şi nici te+nică standard 6acă alimenta ia este inadecvată0 cantitativ sau calitativ sau avem supresia de acid gastric poate da rezultate inadecvate0 evaluează numai eprisoadele de reflu&0 este o metodă mai invazivă.

7espira ii Puls radial T78 Pliu cutanat 9ontanela anterioară @ucoase :acrimi 8uloarea tegumentelor <ol.<.scăzut C1'm.mlNIg Pierdere greutate Xoc 2tare generală C%A / 1nsetat0 alert %/1*A compensat 1nsetat0 letargic sau agitat0 iritabil la manevre normală Fşor crescută Profunde0 rapide 7apid şi slab "/# sec @ai leneş deprimată 9oarte uscate absente Tentă gri ?liguric C1mlNIgN+ 8** 1. A.8* f.lectroli i -aura anionică pE 2ubstan e reducătoare <olum 6upă post 6ângeNgrăsimi :iaree osmotică JaC(*mmolNl D1**m?sm C% prezente C"*mlNIgNzi C1*mlNIgNzi prezent sau absent :iaree secretorie JaD(*mmolNl C%*m?sm D' absente D"*mlNIgNzi D"*mlNIgNzi absent lemente practice sugesti2e pentru infec#ie 3acteriană !n B:A Jumăr leucocite Nmm# Jumărul absolut de neutrofile 6evierea la stânga a formulei leucocitare <2E D 8***Nmm# D %***Nmm# D "* mmNoră #' .YNl T.rapidă Eiperpnee 7apid c+iar nepalpabil D# sec Persistent Adânc deprimată f.A. scăzută0 absentă c+iar f."% (.$*/(.urinar ?smolaritate urinară 6ensitate urinară pE sangvin E8?# normală normală normale normal C" sec normal normală JormalN uscate prezente palide 2căzut C"/#mlNIgN + '** 1*1* (.1*/'.&istă diferen e între diareea osmotică fa ă de cea secretorie %caune .uscate c+iar descuamate Absente 1ntunecate Anuric @a&imală @a&imală (.#*/'.YNl D1*A decompensat Fscat0 e&tremită i reci0 c+iar comatos f.)" 2căzut 1'/1)m."" scăzut .

6acă însă el nu respiră se vor practica următoarele manevre. 2emne generale care sunt alarmante! nu poate vorbi0 tuse dureroasă0 respira ie dificilă0cianoza0 scăderea rapidă a stării de conştien ă. 8el mai adesea copilul s/a jucat nesupraveg+eat cu obiecte mici.P87 Test J=T Aspira#ia "e corp străin la copil Pozitivă pozitiv Aspira ia de corp străin reprezintă o urgen ă în pediatrie 3 imagine radiologică de spira ie de corp străin radioopac4 Trebuie să o suspectăm mereu atunci când copilul se prezintă cu tuse0 stridor şi cianoză survenite brusc în plină sănătate aparentă. 6acă persistă obstruc ia sugarul este întors în pozi ie de supina ie şi se aplică % lovituri la nivelul pieptului. #( . 6acă copilul respiră bine se va aplica o&igen şi nu încercăm să mutăm imediat corpul străin. 2emne generale care ne permit e&amenul clinic! tuşeşte tare0 plânge viguros0 răspunde la stimulii verbali. 1n timp ce se sus ine capul sunt aplicate % lovituri între umerii victimei. :a sugar acesta este pozi ionat peste bra ul medicului sau asistentei cu capul mai jos de trunc+i.

Ra"iografii care "emonstrează prezen#a "e corp străin aspirat. Principalele efecte secundare ale manevrei Eeimlic+ sunt lezarea organelor interne dar şi fractura unor oase. 6upă fiecare este necesar consultul şi reevaluarea clinică. 6upă manevra +eimlic+ poate să apară disfagia precum şi edemul pulmonar.:a copilul mai mare se va aplica manevra Eeimlic+ stând în spatele victimei înconjurându/l cu bra ele. @anevra Eeimlic+ la un copil mare. #8 . :a copii mai ales sugari manevra nu se va face fără a verifica în prealabil dacă cavitatea bucală este liberă la fel ca şi căile aeriene superioare. 6acă copilul este incon ient el va fii plasat în pozi ie de supina ie. @edicul îşi va unii mâinile şi le va plasa la nivelul furculi ei sternale prsând de % ori abdomenul victimei cu o mişcare rapidă de înainte şi înapoi. @anevra Eeimlic+ la un sugar. @anvrele se pot repeta de % ori fiecare.

Corp străin ra"ioopac a27n" localizare !n tra0ee. #) .5magine bron+oscopică care demonstrează prezen a de coajă de nucă la nivelul corzilor vocale.

d. . [.llen 9. Fau>0 G. Gilliam G. -ers+el! 8linical manual of emergenc> pediatrics $t+ . -reens! @anual of pediatric t+erapeutics (t+. Golfsdorf0 6.arger "**8.. . Polin0 Alan 7. -raef0 [. .d Golters .lsevier @osb> "**%. #.@. 7ic+ard A.vidence based pediatric infectious diseases.d.oletzIo P.d. . '. .6itmar! Pediatric secrets $t+ . 7ic+ard A.lliott0 7. Polin0 @. 2ond+eimer0 7.luMerN :ippincott Gilliams\ GilIins "**8. =. @osb> "**(.Bi3liografie= 1. 5.0 @. Pic+ic+ero! . Gang! Pediatric nutrition in practice . %. 6avid -. $* . 8rain0 [.:evin0 [. 6eterding! 8urrent diagnosis and treatment in pediatrics 18t+ . @o>er0 @. @c-raM Eill "**(. (. $.9. Ealler ! -olden Eour T+e +andbooI od advanced pediatric life support "nd. -ilbert0 <.7. ". Zaster0 6. 2pitzer 9etal and neonatal secrets "nd . @c-raM/Eill "**#. :appe0 [.-arza0 7. G. 6avid 5saacs . Ea> [r. 8. @aIrides0 8. -.A. 8. @osb> 1))'. 8ooper0 @.d.2.[. =acIMell Publis+ing =@[5 =ooIs "**(. Jic+ols0 @.d .

:. 1$. "*1* 6ecW1"'3'4!e1$)#/8..pub "*1* Jov 1% "1.drugs. "*. @arino0 8. ]enI Jeonatolog> management0 procedures0on call problems0 diseases and drugs %t+ . =roMn0 .G. Proceedings o% the American Thoracic Societ' > 3$4! %1#`8. 11. 1".7. Abo A0 8+en :0 [o+nston P et al! Positioning for lumbar puncture in c+ildren evaluated b> bedside ultrasoundW Pediatrics "*1* @a>W1"%3%4!e11$)/%#. .N1)8**$/+oM/to/e&plain/tube/feeding/to/c+ildren/ 1).d.@. Gilburn 20 . +ttp!NN MMM.-.).Nlumbar/puncture/in/c+ildren. .@olle0 :.medscape. -oretsI> @90 [o+nson J0 9arrell @0 ]iegler @@. [ Am 8oll 2urg. a?&>gen t+erap> in c+ronic obstructive pulmonar> diseasea.M+o. Porter0 8PT0 @80 F2A0 and =.pedisurg. +ttp!NN MMM. :.. 1*.intNinjection_safet>Nen 1#. Eutin Z et al.luMerN :ippincott Gilliams\ GilIins "**).. Tricia :ac> -omella0 @. MMM. 2afe 5njection -lobal JetMorI.com "".. ]orc0 .2.M+o.[.comNpteducNtu3e_fee"ing. :ange @edical =ooIsN @c-raM/Eill "**$.>al0 . Golters .d.intNbloodsafet>Ntransfusion_servicesNenN=lood_2afet>_eng. Aerosol in+alation from spacers and valved +olding c+ambers reYuires feM tidal breat+s for c+ildren. 1))' @arW18"3#4!"##/$* 18.comN. Aide `memoire for national blood programmes. -eneva0 Gorld Eealt+ ?rganization0 "**". 6ennis0 @A[0 @80 F2A0 6eMitt Arm> 8ommunit> Eospital0 9ort =elvoir0 <irginia! E>perbilirubinemia in t+e Term JeMborn Am $am Ph'sician( "**" 9eb 1%W'%3$4!%))/'*(.. . [osep+ [.+tml "#..Pediatrics.6. 1'. 2c+ultz A0 :e 2oubf T[0 <enter A0 ]+ang -0 6evadason 2-0 :e 2oubf PJ. .comN. =ulletin of T+e Morld Eealt+ organization0 "**#0 81!$)1/%**.[. 8unnig+am0 9.+tml 1(. Alternative tec+niYues of feeding gastrostom> in c+ildren! a critical anal>sis. :oomes0 =. "$. MMM. @. MMM.com $1 . Protecting +ealt+ MorIers from occupational e&posure to E5<0 +epatitis and ot+er bloodborne pat+ogens^ from researc+ to practice. MMM.im0 <ictorW =enditt0 [os+ua ?W Gise0 7obert AW 2+arafI+ane+0 Amir 3"**84. T+e @ercI @anualW online medical librar> MMM.raffini! 2c+Martz s 8linical EandbooI of Pediatrics $t+ .ijIemans -. 5nfection safet> at a glance..pdf 1%.Alpern0 :. =est infection control practices for intradermal0 subcutaneous and intramuscular needle injection..mercImanuals. T+oracocentesis.livestrong. Asian/ Pacific JeMsletter on occupational +ealt+ and safet>0 "**(01#!8/1".

+tml "). +ttp!NNMMM.org "(.epileps>. +ttp!NNMMM.enig A et al! .org. +ttp!NNMMM. +ttp!NNIids+ealt+.t+efreedictionar>. MMM. .orgNparentNgeneralNsicINeeg.enda 7. Pediatric nep+rolog>.c+ildrens+ospital.org $" .uI #*."%.0 Jovljan -0 .comN+>pert+ermia "8.1$0 Jr.c+o en+anced ultraosund voiding c>stograp+> in c+ildren! a neM approac+.$ ")(/#** "'.org #1.=. +ttp!NNMMM.c+ildrensda>ton."*** <ol.lpc+.

an4 Procedura N 5mplicare! Fnitate Te+nica N asistat N sanitară @anopera efectuat 2ec ie procedura 2emnătură N îndrumător $# .Fi5a acti2ită#ilor zilnice 6ata 6iagnostic 3zi.luna.

6ata 6iagnostic 3zi.luna.an4 Procedură Te+nică @anoperă 5mplicare! Fnitate asistat N sanitară! efectuat 2ec ie! procedura 2emnătură îndrumător $$ .

6ata 6iagnostic 3zi.luna.an4 Procedură Te+nică @anoperă 5mplicare! Fnitate asistat N sanitară! efectuat 2ec ie! procedura 2emnătură îndrumător $% .

luna.an4 Procedură Te+nică @anoperă 5mplicare! Fnitate asistat N sanitară! efectuat 2ec ie! procedura Procedură Te+nică @anoperă $' .6ata 6iagnostic 3zi.

6ata 6iagnostic 3zi.luna.an4 Procedură Te+nică @anoperă 5mplicare! Fnitate asistat N sanitară! efectuat 2ec ie! procedura Procedură Te+nică @anoperă $( .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.