You are on page 1of 7

Caz ORL Culegerea datelor Discutii cu pacientul: acesta fiind o fire sociabila a colaborat foarte bine.

Discutii cu apartinatorii. Am colaborat cu echipa medicala: asistentele medicale, infirmierele si medicii, care mi-au oferit informatiile necesare din foaia de observatie. Informatii generale Nume : B Prenume : A Varsta : ..... de ani Sex : masculin Stare civila : necasatorit Copii : nu Ocupatia : ....... Religie : ortodoxa Domiciliu : localitatea ...... Data internarii : ...... Data externarii : ....... Diagnostic medical de internare: deviatie de sept nazal Motivele internarii : trimis de medicul de familie deoarece prezenta obstructie nazala cronica si cefalee . Anamneza a. Antecedente personale - fiziologice: nerelevante. Dezvoltare fiziologica normala. - patologice: pacientul nu-si aminteste sa fi suferit vreun traumatism la nas in copilarie. b. Antecedente heredo-colaterale - nu are c. Conditii de viata si de munca - locuinta corespunzatoare - situatie materiala buna d. Comportamente - nu fumeaza - nu consuma alcool, droguri - merge mult pe jos Istoricul bolii - debut prin respiratie dificila pe nas, mai ales in timpul noptii. Evolutie lenta a bolii. Pe parcurs au aparut si alte simptome: cefalee, obstructie nazala manifestata permanent.
1

greutate 78 kg.38 0.80 6.6 % 0.4 10*3/uL 0.8 103/mm3 4.5 – 13 10 – 18 22.stare de nutritie buna.20 25.30 – 0.20 1.0 % 7.57 0.43 Nume analiza Timp Quick Valori normale 12 . sistem osteo-articular integru.10 4.70 – 17.00 – 68.20 32.00 163.20 – 9.50 sec 2 Valori normale 1.00 – 340.A. tegumente si mucoase normal colorate. talie 1.calde.80 m. Palparea: puls 71/min.1 103/mm3 0.08 13.20 – 1.70 – 32.3 pg 34.60 – 14.01 – 0.78 – 5.80 – 7.0 10*3/uL 37.00 0.00 – 53.2 % 103/mm3 3.32 – 3.82 1.66 10*3/uL 16. Ascultatia : T.04 – 0.6 fL 13.9 0.00 – 18.1 % 11. tesut muscular bine reprezentat. 110/60 mm Hg.00 – 92.08 13 .63 – 6.7 g/dL 13.00 – 10.9 % 220 10*3/uL 84.12 10*3/uL 5.00 Nume analiza WBC Hematii Hemoglobina Hematocrit PLT MCV MCH MCHC RDW MPV PDW %LYM %MON %GRA %EO %BASO #LYM #MON #GRA #EO #BASO P-LCR Valori normale 4.6 fL 29.8 % HEMATOLOGIE Rezultat Unitate de masura 11.30 – 36.50 40. tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat.20 34.00 79.4 % 3.8 % 40.Examen obiectiv Inspectia: .6 g/dL 47.54 0.00 5.30 – 12.10 – 51.15 . Examene de laborator HEMATOLOGIE Nume Rezultat Unitate de analiza masura VSH 1h 2 mm VSH 2h 5 mm HEMOLEUCOGRAMA Rezultat Unitate de masura 8.00 3.00 0.50 11.9 fL 48.

l a c t a t e .Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura Domnul B.A. A.79 33 sec 0.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Pacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. P a c i e n t u l are o greutatea de 78 kg. Dificultatea de a respira se manifecta si prin cornaj in timpul noptii. 5. curate si adecvate varstei.Nevoia de a elimina Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale.INR APTT 0. excursiile. 3 . Problema de dependenta: Obstructie nazala E t i o l o g i a : d ev i atia d e sep t n a zal S e m n e s i s i m p t o m e : d i ficu l tat ea d e a res p ira p e n as si co rn aj D i a g n o s t i c d e n u r s i n g : O b s t r u c t i e n a z a l a cau za ta d e d ev iati a d e sep t n aza l m an i fest ata p r in d ifi cu ltat ea d e a r esp ir a p e n as si cornaj. 3. parul este tuns scurt. Tranzitul intestinal este normal.Nevoia de a evita pericolele Pacientul este orientat temporal si spatial.2 2 . su p e.9 – 1. prezinta un sistem muscular integru. mobil. nu prezinta tentative de suicid. are un aspect ingrijit. Masticatia si digestia sunt bune. este o fire sociabila. T e g u m e n t e l e s u n t c a l d e .43 Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale 1. normal dezvoltat. Ii p l a c f r u c t e l e . Nu prezinta leziuni la nivelul tegumentelor. Merge mult pe jos. frip tu ra . Problema de dependenta: Incapacitatea de a se odihni E t i o l o g i a : ce fa le e S e m n e s i s i m p t o m e : o b o s eal a. Hainele sunt lejere. 110/60 mm Hg). îngrijit. Uneori se simte agitat.Nevoia de a se odihni si a dormi Pacientul doarme 7 -8 ore pe noapte dar nu se poate odihni bine din cauza durerilor de cap. ii plac plimbarile.Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale Pacientul prezinta o temperatura normala (36. g rat ar. A. unghiile sunt taiate scurt. 4.Nevoia de a fi curat.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie Respiratie ingreunata de obstructia n a zal a c au z ata d e d ev iati a d e s e p t n az al . manifestata prin oboseala. 6. Z g o m o t e c a rd ia c e eg al e . p iz z a . la o inltime de 1. 2. co n su m a aproape 1800-2000 ml lichide pe zi.Nevoia de a se îmbraca si a se dezbraca Pacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. sta re d e a g itatie D i a g n o s t i c d e n u r s i n g : Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei. sistem osteoarticular integru. tranzitul intestinal regulat . p u ls u l s i t en si u n e a a r t e ri a l a su n t n o r m al e (puls 71/min. 7. p r e z i n t a o coloratie roza. T. de a proteja tegumentele si mucoasele Domnul B.8 C).80 m. 9. stare de agitatie. 8. ri t m i c e .

2011 (preoperatorie) Obiective Interventii 1.10. Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie 2. este o fire comunicativa si optimista.Nevoia de a invata Pacintul s e int ereseaza d espre boal a lui. Perioada 22. A.Pacientul sa fie . 12. prezinta analizatori senzoriali integri. filme de actiune). . se uita la televizor (in special la emisiuni de divertisment. 2.02. stare de agitatie.Nevoia de a invata Analiza si interpretarea datelor: 1. de a practica religia Domnul B. Nevoia de a se odihni si a dormi 3. excursiile.am observat administrarea tratamentului pentru pregatit fizic si psihic pregatirea preoperatorie a pacientului.Nevoia de a se recrea Pacientului ii place sa se recreeze. P r o b l e m a d e d e p e n d e n t a : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicala C a u z a : necunoasterea termenilor medicali si procedurii chirurgicale M a n i f e s t a t a p r i n : cererea de informatii D i a g n o s t i c d e n u r s i n g : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicala. faringian pentru eliberarea cailor respiratorii superioare.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori. este constiincios si este preocupat de viitorul sau.am verificat daca pacientul prezinta o ameliorare a respiratiei pe nas. manifestata prin cererea de informatii. ii plac plimbarile. Merge la biserica de obicei de sarbatori. cere informatii despre starea lui de sanatate si despre interventia chirurgicala pe care urmeaza sa o suporte. ii place sa invete lucruri noi. se poate concentra.Pacientul sa respire -am observat administrarea dezinfectantului nazonormal pe nas. A. asculta muzica.Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicala. 13. 11. stiri. Nevoi prioritare alterate: 1. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. 2. Pacientul este pregatit fizic si psihic pentru . O b s t r u c t i e n a z a l a cau z at a d e d ev i atia d e sep t n a zal m an if e stata p rin d ificu lt ate a d e a r es p ira p e n as si cornaj. pentru interventia -am observant ca inaintea interventiei chirurgicale 4 Evaluare Respiratia este usor ameliorata. Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei. 3. datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii chirurgicale. 14.Nevoia de a comunica Domnul B. datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii chirurgicale. manifestata prin cererea de informatii. dar numai de scurta durata. manifestata prin oboseala.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării Din discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala. Comunicarea verbala este normala.

Pacientul sa respire . .am observat eficienta medicamentelor. Pacientul declara ameliorarea durerii postoperatorii. pacientul nu mai prezinta cefalee si se poate odihni bine. 2. -am explicat pacientului ca. corespunzator . Perioada 23.am observat eficienta medicamentelor.am informat pacientul ca. medicamentos. -am incurajat pacientul sa aiba incredere ca totul va decurge bine (interventia chirurgicala si recuperarea). . Observatie: in perioada preoperatorie nu am putut evalua calitatea somnului. in ce consta interventia chirurgicala si de boala sa. trebuie sa urmeze intru totul indicatiile medicului si tratamentul prescris. Pacientul a inteles acumuleze cat mai -am explicat pacientului ce inseamna deviatia de informatiile primite. Evaluare Respiratia este semnificativ ameliorata. pentru a preveni eventuale complicatii postoperatorii.am explorat nivelul de cunostinte al pacientului. deoarece pacientul nu a dormit.Pacientul sa . interventia chirurgicala a avut loc in prima zi de internare.02. dar numai de postoperatorie.am ajutat la administrarea tratamentului beneficieze de un somn medicamentos. ca pacientul nu este alergic la xilina.am chestionat zilnic pacientul despre calitatea somnului.am verificat daca pacientul a inteles ce i s-a explicat. pacientul poate respira bine pe ambele nari.chirurgicala. e bine sa doarma atunci cand simte nevoia. scurta durata. iar perioada de recuperare este scurta (5-10 zile).02. 5 . Somnul este semnificativ ameliorat. interventia faptul ca aceasta interventie nu implica riscuri chirurgicala care majore.am verificat zilnic daca pacientul prezinta o ameliorare a respiratiei pe nas. . urmeaza si perioada de -am informat pacientul ca imediat dupa interventie recuperare va avea un oarecare discomfort fizic. . multe cunostinte legate sept nazal.Pacientul sa . cantitativ si calitativ. 3. 2011 (postoperatorie) Obiective Interventii 1. s-a observant interventia chirurgicala. .am ajutat la administrarea tratamentului normal pe nas. pacientului i s-a facut testul la xilina. 2011— 28. fiind in convalescenta.

1‰ ADMINISTRARE Local Injectabil (PREANESTEZIE) Injectabil (ANESTEZIE) Injectabil -test subcutanat -anestezie locala prin infiltratie 3 pe zi 1 pe zi 3 pe zi 1 pe zi 3 pe zi 1 pe zi 3 pe zi 1 pe zi 3 pe zi 1 pe zi 3 pe zi 1 pe zi 3 pe zi 1 pe zi 23. 5. 4.2011 27.Nevoia de a se odihni si a dormi 6 .2011 24. 10mg / ml Etamsilat fiole conc.Nevoia de a elimina Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale. A. g rat ar. pacientul poate respira bine pe ambele nari.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie Respiratia este semnificativ ameliorata. sistem osteoarticular integru. excursiile. frip tu ra .Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Pacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. 3. 1% Adrenalina fiole conc. Merge mult pe jos. la o inltime de 1. mobil. P a c i e n t u l are o greutatea de 78 kg.02. Ii p l a c f r u c t e l e . co n su m a aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. T.Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura Domnul B. p u ls u l s i t en si u n e a a r t e ri a la su n t n o r m al e ( puls 72/min.02.2011 28. 2.Plan terapeutic DATA 22. su p e.02.2011 Paramol comprimate Flonidan capsule Paramol comprimate Flonidan capsule Paramol comprimate Flonidan capsule Paramol comprimate Flonidan capsule Paramol comprimate Flonidan capsule Paramol comprimate Flonidan capsule Paramol comprimate Flonidan capsule Evaluarea la externare a celor 14 nevoi fundamentale 1. ii plac plimbarile. Tranzitul intestinal este normal. normal dezvoltat. tranzitul intestinal regulat.80 m. 250mg / 2ml Mialgin fiole conc.02.02.02.2011 25. l a c t a t e .02. 100mg / 2ml Xilina fiole conc. Z g o m o t e c a rd ia c e eg al e . p iz z a. Masticatia si digestia sunt bune. ri t m i c e .2011 26.2011 TRATAMENT DNF (Dezinfectant Nazo-Faringian) Fitomenadion fiole conc. prezinta un sistem muscular integru.A. 120/60 mm Hg).

se poate concentra. . 6. Nu prezinta leziuni la nivelul tegumentelor. are un aspect ingrijit.control ORL in ambulator.Nevoia de a evita pericolele Pacientul este orientat temporal si spatial. stiri. pacientul a fost diagnosticat cu deviatie de sept nazal. avand o evolutie buna. ii place sa invete lucruri noi. este o fire comunicativa si optimista.Nevoia de a se recrea Pacientului ii place sa se recreeze. . 10. prezinta analizatori senzoriali integri. 7 . ii plac plimbarile. A.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării Din discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala. antiinflamator. unghiile sunt taiate scurt. 7. 13. cu urmatoarele recomandari: .evitarea traumatismelor la nas.Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale Pacientul prezinta o temperatura normala (36.Nevoia de a comunica Domnul B. nu prezinta tentative de suicid. excursiile. 8.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori. se uita la televizor (in special la emisiuni de divertisment. A. de a proteja tegumentele si mucoasele Domnul B.Pacientul doarme 7 -8 ore pe noapte.evitarea intemperiilor. 14.Nevoia de a fi curat. este o fire sociabila. In timpul spitalizarii s-au efectuat analize de laborator si examen clinic ORL. Comunicarea verbala este normala. Externarea Pacientul in varsta de 22 de ani s-a internat in sectia ORL a Spitalului Militar Sibiu cu diagnosticul de trimitere (de la medicul de familie): obstructie nazala cronica. filme de actiune). Hainele sunt lejere. Merge la biserica de obicei de sarbatori. 9.2 C). antialgic si hemostatic. parul este tuns scurt. curate si adecvate varstei. Pacientul declara ameliorarea durerii postoperatorii. 11. asculta muzica. 12. T e g u m e n t e l e s u n t c a l d e . îngrijit. de a practica religia Domnul B.Nevoia de a se îmbraca si a se dezbraca Pacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. S-a intervenit chirurgical in anestezie locala practicandu-se septoplastia.Nevoia de a invata Pacintul este inform at in legatura cu precautiil e pe care trebuie sa le aiba i n vedere in perioada urm atoare. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Somnul este semnificativ ameliorat. p r e z i n t a o coloratie roza. in urma caruia se externeaza. pacientul nu mai prezinta cefalee si se poate odihni bine. Pacientul a urmat tratamentul. S-a instituit tratament antibiotic. A. este constiincios si este preocupat de viitorul sau. In urma examenului clinic ORL.