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Contenidos
Insuficiencia cardaca Abordaje farmacolgico Shock cardiognico Clnica del shock Tratamiento Evolucin de los conceptos fisiopatolgicos del shock cardiognico en el tiempo Nuevas perspectivas Complicaciones mecnicas en el IAM Insuficiencia mitral Comunicacin interventricular Rotura de la pared libre del ventrculo izquierdo Subgrupos de riesgo Tratamientos de eleccin en las complicaciones mecnicas Infarto del ventrculo derecho Fisiopatologa hemodinmica en el infarto del ventrculo derecho Diagnstico Tratamiento Arritmias en el contexto del IAM Arritmias ventriculares Fibrilacin auricular Bradicardia y alteraciones de la conduccin elctrica Indicaciones de marcapasos transitorio en el IAM Referencias
Abreviaturas
ACLS Del ingls, reanimacin cardiopulmonar (RCP) avanzada AV Auriculoventricular BAV Bloqueo auriculoventricular BCIA Baln de contrapulsacin intraartica CIV Comunicacin interventricular CVE Cardioversin elctrica FA Fibrilacin auricular FC Frecuencia cardaca Fey Fraccin de eyeccin FSVI Funcin sistlica del ventrculo izquierdo FV HTP IAM IC IECA Fibrilacin ventricular Hipertensin de la arteria pulmonar Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardaca Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina IM Insuficiencia mitral IMVD Infarto del ventrculo derecho MS Muerte sbita PFD Presin de fin de distole RCP Reanimacin cardiopulmonar
Contina
Jefe del Servicio de Cardiologa y Director del Curso Superior de Cardiologa del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) Eva Pern 2 Jefe de Internacin del Sanatorio Gemes MTSAC Miembro titular de la Sociedad Argentina de Cardiologa
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Rotura de la pared libre del ventrculo izquierdo SAC Sociedad Argentina de Cardiologa SCA Sndrome coronario agudo SCAST Sndrome coronario agudo con supradenivel del ST SC Shock cardiognico
RPVI
Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular sostenida Taquicardia ventricular no sostenida Unidad coronaria Ventrculo izquierdo Ventrculo derecho Volumen minuto
La cardiopata isqumica, en especial el infarto agudo de miocardio (IAM), constituye una de las principales causas de mortalidad. Con los recursos actuales, el diagnstico precoz del IAM, el tratamiento rpido con estrategia de reperfusin adecuada y luego el empleo de todos los tratamientos disponibles, generalmente evoluciona libre de complicaciones y con un pronstico favorable. Como hemos visto en artculos anteriores del PROSAC, el tiempo es fundamental en la toma de decisiones en este escenario y las conductas tanto en la guardia como en la unidad coronaria (UCO) deben adoptarse sin prdida de CONFERENCIA DR. BARRERO tiempo. Una vez tratado el IAM en su etapa inicial, el mdico a cargo debe mantener un nivel de alerta constante, sobre todo en las primeras 48-72 horas, ya que es en este tiempo cuando suelen aparecer las complicaciones ms graves. Desde la creacin de las UCO a fines de la dcada de los sesenta, el advenimiento de medidas teraputicas antiarrtmicas ms eficaces como el cardiodesfibrilador y el avance en la tcnicas de reanimacin cardiopulmonar avanzada (ACLS) determinaron que la fibrilacin ventricular dejase de ser la primer causa de muerte intrahospitalaria, lo que dio lugar a una disminucin en la mortalidad, aunque a expensas de un incremento en la incidencia de insuficiencia cardaca (IC). De todas formas, los pacientes que desarrollan IC durante la internacin poseen peor pronstico. Dentro de esta entidad se reconocen distintos grupos de riesgo, por ejemplo los pacientes ancianos, aquellos con infarto previo y/o deterioro de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo (FSVI) previos y los pacientes con diabetes mellitus. En este artculo se repasan las complicaciones ms frecuentes de la fase aguda del infarto.
Insuficiencia cardaca
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La insuficiencia cardaca (IC) es una de las complicaciones ms frecuentes del IAM y su mxima expresin es el shock cardiognico, que constituye la principal causa de muerte en la UCO. La incidencia de insuficiencia cardaca oscila entre el 30% y el 60% de acuerdo con las distintas series, segn se incluya o no la disfuncin ventricular asintomtica. La incidencia de shock cardiognico en particular, que no ha variado significativamente en las ltimas dcadas, se mantiene entre el 6% y el 8%, con una tendencia a la disminucin desde la difusin del uso de la angioplastia primaria (Figura 1).(1, 2) Desde las descripciones clnicas originales de Killip y Kimball en 1967 y la clasificacin hemodinmica de Forrester en 1976, se conoce el valor pronstico de la insuficiencia cardaca y el de la disfuncin ventricular asintomtica en el IAM. En todas las series publicadas, la mortalidad del IAM con insuficiencia cardaca por lo menos triplica la del IAM no complicado y en presencia de shock cardiognico, en la era prereperfusin, signific una mortalidad de ms del 80%. En los relevamientos realizados por la Sociedad Argentina de Cardiologa (SAC), la diferencia de mortalidad entre los pacientes sin insuficiencia cardaca y con ella se ha mantenido a lo largo de los aos en el 2-5% y en el 25-35%, respectivamente (Figura 2).(3) La insuficiencia cardaca en el IAM puede obedecer a uno o ms de los factores que se detallan en el Cuadro 1. La presencia de insuficiencia cardaca en cualquier fase evolutiva del infarto de miocardio identifica entonces a un subgrupo de pacientes de alto riesgo. La magnitud de la disfuncin
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