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Artritis reumatoide La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria generalizada que se manifiesta en mltiples articulaciones del cuerpo.

El proceso inflamatorio tiene lugar principalmente en el revestimiento de las articulaciones (membrana sinovial), pero tambin puede afectar otros rganos. La inflamacin de la membrana sinovial ocasiona desgaste en cartlagos y huesos y a veces deformacin articular. Las manifestaciones comunes son dolor, inflamacin y enrojecimiento de las articulaciones. Pese a que no tiene una etiologa conocida, se considera que la AR es resultado de una deficiencia en la respuesta inmunitaria. La AR puede comenzar a cualquier edad y est asociada a la fatiga y rigidez prolongadas despus del descanso. No existe una cura para la AR, pero cada vez hay ms medicamentos nuevos para tratar la enfermedad. Adems de los medicamentos y la ciruga, un buen autocontrol, con medidas como el ejercicio, ha demostrado que reduce el dolor y la discapacidad.
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I. Informacin general La artritis reumatoide (AR), una afeccin autoinmune, es una poliartritis inflamatoria crnica. (1) Los estudios de la evolucin natural de la AR parecen indicar que esta enfermedad sigue uno de tres cursos: Monocclico, en 20% de las personas que reciben un diagnstico inicial de AR (p. ej., han tenido un episodio que se alivi a los dos aos de su presentacin inicial y no se repiti). Policclico, en 70% (p. ej., variacin en los niveles de la enfermedad activa). Afeccin progresiva e imparable, en 10%. (3) Otro estudio de la evolucin natural encontr que en el 75% de las personas con AR la enfermedad entr en remisin despus de cinco aos. (4)

Histricamente, el tratamiento farmacolgico de la AR ha seguido un mtodo tradicional escalonado. Esto es, comienza con medicamentos antiinflamatorios corticoesteroides o no esteroides, luego se introducen medicamentos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME) o de accin lenta y finalmente medicamentos modificadores de la respuesta biolgica (MRB) si la persona no ha reaccionado a los frmacos anteriores. En la actualidad, se ha propuesto un tratamiento ms agresivo para personas con RA precoz, en el que se prescriban FARME en los tres meses siguientes al diagnstico. (1) Diagnstico Los criterios del Colegio Americano de Reumatologa emitidos en 1987 se utilizan para el diagnstico clnico de la AR y para su definicin en estudios epidemiolgicos. Un paciente debe reunir cuatro de siete criterios del Colegio Americano de Reumatologa; (5) estos criterios se basan en la observacin clnica (p. ej., nmero de articulaciones afectadas), pruebas de laboratorio (p. ej., factor reumatoide positivo) y exmenes radiolgicos (p. ej., radiografas como evidencia de erosin auricular). (5) La AR se define tpicamente como una artritis reumatoide que se diagnostica dentro de los primeros 6 meses de manifestacin de la enfermedad. El diagnstico temprano de la AR es de sumo inters debido a que el tratamiento oportuno puede mejorar su pronstico. El nico estudio en los EE. UU. que ha analizado el lapso entre la aparicin de sntomas y el diagnstico report una mediana de tiempo de aproximadamente 4 semanas entre la manifestacin de los sntomas y la consulta mdica, y una mediana de tiempo de 18 semanas entre la consulta mdica y el diagnstico de AR (para una mediana total de 36 semanas)6. Los autores del estudio observaron que haba incluso una demora en el diagnstico de los pacientes con las caractersticas ms distintivas de la AR (p. ej., rigidez matutina y factor reumatoide seropositivo), y concluyeron que se dificulta el reconocimiento temprano porque solo la mitad de las personas que terminan

por padecer AR presentan rasgos especficos de dicha enfermedad.


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Factores de riesgo Se ha estudiado una gama de variables genticas y ambientales como posibles factores de riesgo de AR (p. ej., exposicin hormonal, consumo de tabaco, componentes de la alimentacin, genotipo HLA y exposicin microbiana), pero a la fecha no se han identificado factores de riesgo decisivos de la AR. De los factores ambientales analizados, la evidencia ms constante es la asociacin entre el tabaquismo y la AR; la mayora de los estudios sobre este factor de riesgo han determinado que los antecedentes de tabaquismo se relacionan con la aparicin de AR, para constituir un riesgo elevado de 1.3 a 2.4. (2) Tambin se ha estudiado ampliamente el papel de los cuatro factores estrognicos siguientes en la etiologa de la AR: Anticonceptivos orales: Estudios anteriores encontraron que las mujeres que haban tomado alguna vez anticonceptivos orales enfrentaban un riesgo menor de AR, pero esta relacin no se ha confirmado en las investigaciones recientes. (1921) Terapia de reemplazo hormonal (TRH): Existen evidencias encontradas de una asociacin entre la TRH y la aparicin de AR. (2025) Antecedentes de nacimientos vivos: La mayora de los estudios ha encontrado que las mujeres que nunca han dado a luz un beb vivo presentaban un riesgo mayor, de leve a moderado, de AR. (21,24,26,27) Lactancia materna: Los estudios ms recientes han determinado que la AR es menos comn en las mujeres que amamantaron a sus bebs; esto contrasta con estudios previos en los que se observ un riesgo mayor asociado a la lactancia materna. (21,2830) Marcadores de sensibilidad gentica. Casi toda la atencin se ha centrado en las molculas DR4 y DRB1 de los genes de la clase II del complejo mayor de histocompatibilidad humano (HLA). Las asociaciones ms fuertes que se han encontrado con la AR corresponden a los alelos DRB10401 y DRB10404. (2) Inicio de la pgina II. Prevalencia Se calcula que 1.293 millones de adultos mayores de 18 aos de edad (0.6%) padecan AR en el 2005, una cifra menor de los 2.1 millones estimados en 1990.40 Esto se debe en parte a una definicin ms restrictiva de la AR, pero tambin refleja la comprobada disminucin de prevalencia de la enfermedad en el mundo. La prevalencia en las mujeres en 1995 fue aproximadamente el doble que en los hombres (1.06% frente a 0.61%). (40) Este estudio observ una proporcin de casi 2:1 en la prevalencia en las mujeres con respecto a los hombres (1,367 por 100,000 (IC 95% =1,175-1,558 mujeres) en comparacin con 736 por 100,000 (IC 95% =561-912 en los hombres.) (8) Disminucin de la prevalencia. Inicio de la pgina III. Incidencia La incidencia de AR es por lo general dos a tres veces ms alta en mujeres que en hombres. Los estudios en tres poblaciones muestran que la incidencia de AR en mujeres y hombres alcanza su punto mximo cuando llegan a los 60 aos de edad. (2) La incidencia de AR observada en los Estados Unidos oscila entre 42 personas por cada 100,000 (IC 95%=23-60) (aos 1987-1990) (9) a 68.3 por cada 100,000 (IC 95%=57.2-79.5) (aos 1975-1985) (8) segn la definicin que se utilice. Otro estudio encontr que la incidencia era la misma independientemente de la definicin (es decir, la definicin de 1958 de la Asociacin Americana de Reumatologa y la de 1987 del

Colegio Americano de Reumatologa). (10)

La incidencia oscil de 24 personas por cada 100,000 (IC 95%=19-30) (10) a 88.1 personas por cada 100,000 (IC 95%=71.0-105.3) (8) en las mujeres, (8) y de 22 personas por cada 100,000 (IC 95%=13-32) (9) a 46.8 personas por cada 100,000 (IC 95%=32.4-61.2) en los hombres. (8) Existe cierta evidencia de que en los Estados Unidos la incidencia de la enfermedad est disminuyendo. Entre 1955 y 1964, la incidencia anual de AR en la poblacin del condado de Olmsted era de 90.2 personas por cada 100,000 (IC 95%=75.1-105.3), mientras que para el periodo 1975-1985, la incidencia anual disminuy a 68.3 personas por cada 100,000 (IC 95%=57.2-79.5). (8) Inicio de la pgina IV. Mortalidad En 1997, la AR represent 22% de todas las muertes por artritis y otras enfermedades reumticas. (11) El estudio ms reciente sobre mortalidad de personas con AR en Norteamrica encontr, con base en datos recopilados de 1965 a 1990, una razn de mortalidad estandarizada de 2.26 en personas con AR frente a la poblacin general. (12) Esto significa que las personas con AR tienen el doble de probabilidad de morir que las personas de su edad de la poblacin general. Enfermedades concomitantes Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa principal de aproximadamente la mitad de todas las muertes de personas con AR. (17) La incidencia de ECV en las personas con AR es similar a la de aquellas que no tienen esta enfermedad reumtica, (17) pero las personas con AR presentan ms evidencias de arterioesclerosis subclnica.(18) No se sabe si el aumento en la mortalidad por ECV se debe a los factores de riesgo del perfil de las personas con AR (como presencia de hipertensin, ms probablemente en fumadores) o a los efectos de los medicamentos para tratar la enfermedad. (17,18) Las infecciones tambin han sido mencionadas como una importante causa primaria de muerte en las personas con AR y pueden representar una cuarta parte de los fallecimientos de personas con AR. No se sabe si esta mayor sensibilidad ocasionada por la inmunosupresin se debe a la disfuncin inmunitaria intrnseca en las personas con AR, a los efectos de los medicamentos usados para tratarla o a ambos factores. (17,18) Tambin se ha reportado una mayor incidencia de neoplasias malignas linfoproliferativas (como leucemia y mieloma mltiple) en personas con AR. Se desconoce la causa de este aumento. (17) Inicio de la pgina V. Hospitalizaciones En el 2004, se registraron 20,000 hospitalizaciones en las que la AR figur como el diagnstico principal, de acuerdo a la muestra nacional de pacientes internados del Proyecto sobre Costos y Utilizacin de la Atencin Mdica (Healthcare Cost and Utilization Project o HCUP).(35) Ochenta y cinco por ciento de estas hospitalizaciones correspondi a personas de 45 aos o ms. Las mujeres representaron 15,000 de las hospitalizaciones. Inicio de la pgina VI. Atencin mdica ambulatoria En 1997, se registraron 3,978,000 consultas ambulatorias de personas con AR en los Estados Unidos. Esto comprendi el 10.9% de todas las consultas mdicas de personas con artritis y otras enfermedades reumticas.(36) [Las estimaciones se obtuvieron a partir de la Encuesta Nacional de Atencin Mdica Ambulatoria y la Encuesta Nacional de Atencin Hospitalaria Ambulatoria.]

La mayora de las consultas ambulatorias se realiz en consultorios mdicos (3,566,000 visitas) mientras que el resto fue en reas de consulta externa (392,000 visitas). (36) Inicio de la pgina VII. Costo Costos directos e indirectos Un estudio de la Clnica Mayo sobre costos directos (p. ej., mdicos) para personas con AR determin un costo promedio anual por persona de $3,802.05 (en dlares de EE. UU. ) en 1987 ($5,763.32 en dlares de EE. UU. del 2000). (31) Los autores del estudio tambin sealaron que las personas con AR tenan aproximadamente una probabilidad seis veces mayor (razn de probabilidad=6.4, 95% IC=5.4, 7.7) de incurrir en gastos mdicos que las personas sin artritis. Estos gastos no solo se destinaban a tratar trastornos musculoesquelticos sino tambin al tratamiento de la mayora de los aparatos y sistemas del organismo. Gabriel et al., reportaron que en un estudio sobre costos indirectos de 1992, los gastos indirectos y no mdicos de una persona con AR fueron de $2269 por ao ($2784.90 en dlares de EE. UU. del 2000) en comparacin con $824 ($1011.35 en dlares de EE. UU. del 2000) para una persona con artrosis, y de $816 ($1001.53 en dlares de EE. UU. del 2000) para personas sin artritis. (32) En el mismo estudio, los autores reportaron que el trabajo habitual de las personas con AR era considerablemente distinto al de las personas sin artritis. En comparacin con las personas sin artritis, las personas con AR tenan ms propensin a lo siguiente, debido a la enfermedad: cambiar de profesin (3.3% frente 0%), reducir sus horas de trabajo (12.2% frente a 1.7%), perder el empleo (3.3% frente a 0%), jubilarse antes (26.3% frente a 5.2%) y no poder encontrar trabajo (15.3% frente a 5.2%). (32) Una encuesta reciente realizada en Canad encontr que el promedio de costos directos e indirectos para las personas con AR fue de $6777 ($4679 en costos directos y $2098 en costos indirectos) (en dlares de EE. UU. del 2000). (33) Este estudio se bas en una muestra poblacional de mdicos de familia y reumatlogos. Los costos asociados a la AR eran casi el doble de los asociados a la osteoartritis. Costo de por vida

Gabriel et al., (1998) tambin calcularon que el promedio de costos de por vida (es decir, en los 25 aos siguientes al diagnstico de AR) de la AR era de $61,000 a $122,000 (dlares de EE. UU. de 1995) (los costos de por vida fueron ms elevados para las personas con AR ms jvenes). (34) Inicio de la pgina VIII. Impacto en la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL)[AAOS Fact Sheet; NHANES III data] El estado funcional de las personas con AR parece ser relativamente menos idneo que el de las personas sin la enfermedad. Las personas con AR tienen un estado funcional peor que las que tienen artrosis o las que no padecen de artritis. (32) Un estudio que evalu la calidad de vida autorreportada por las personas con AR encontr que tenan un 40% ms de probabilidad de reportar un estado de salud de regular a malo (OR=1.4, 95% IC=1.2, 1.6), 30% ms de probabilidad de necesitar ayuda para los cuidados personales (OR=1.3, 95% IC=1.1, 1.5) y el doble de probabilidad de tener limitaciones en sus actividades por motivos de salud (OR=2.0, 95% IC=1.7, 2.4) (37) que las personas sin artritis. Se ha descrito que las personas con AR experimentan ms prdida funcional que las personas sin artritis en todos los campos de la actividad humana como trabajo, recreacin y relaciones sociales.(38) La prdida laboral de las personas con AR parece ser ms alta en el sector de los servicios y ms baja en los empleos que requieren menos esfuerzo fsico o en ocupaciones en las que pueden controlar su ritmo y actividad. (39) http://www.cdc.gov/arthritis/espanol/rheumatoid.htm