REPUBLICA MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIŢANU”

Efectuat :

ANAMNEZA
1

metiorism..nicturie( si sen#atie de usturime. 0.oli intercurente:lip"a poftei de mincare "i u"caciune in %ura pero"i" ameteli %reata "i "labiciuni %enerale# 4. institu"ia unde lucrea#ă: nu lucreaza • $ata şi ora internării: 25-04-2013 la ora 09:35 • $ia%nostic de &ndreptare: Colică renală • $ia%nostic la internare: Ne!rolitia#a • $ia%nosticul clinic: a) de bază: Nefroliteaza b) complicatii: pielonefrita cronica bilaterala '( 'oli concomitente )Pancreatita cronica in acutizare !oleci"tita cronica acalculoa"a# 2.Istoricul ie!ii bolna ului" + . durerile se ampli!icau cind ridica ce*a %reu sau mers indelun%at. Mircea cel Batrin 19/7 • ro!esia. in re%iunea lom'ara cu iradiere spre or%anele %enitale si hipocondrul drept. Plîngerile la intenare 1. perosis. &cuze de alta natura:edeme nesemni!icati*e seara dupa munca. Date generale • Numele şi prenumele: Corciu Elena • Anul şi data naşterii : 16-10-1959 • Adresa completă: Chisinau.sran%urie( .pe !on de ner*i. dureri surde in re%iunea lom'ara. 3. rimele durere a aparut in luna ianuarie anului curent. $e%ate de bolile intercurente: /erostomie. str. -rina in cantitati mai mici si de culoare 'runa. !rec*ente . $e%ate de boala de baza : $ureri mari. cu caracter strin%ent. %ur%uiment intestinal.1. +.ameteli. . $e%ate cu complicatiile bolii de baza: mictiune dureroasa . sla'iciune %enerala.dureri retrosternale su' !orma de intepaturi in urma unui stres . Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) 'in relatarilepacientei "e "ocoate bolna( apro)imati( din ianuarie 2013 cind a "imtit o durere "trin%enta in re%iunea lombara cu acutizari periodice# 'ebutul bru"c al durerilor dar care au e(oluat lent #Nu "a adre"at la medic de ur%enta deoarece durerile "au ameliorat#pe"te un timp a re"imtit dureri in re%iunea lombara cu iradiere in *ipocondrul drept "i "pre or%anile interne "a adre"at la "pital unde a fo"t internata# &nterior in(e"ti%atii de laborator nu "-au efectuat# &cuze de alta natura: 1) mictiuni dureroa"e "i fre%(ente 2) %rea+ă (omă# . %reata.

1tarea %enerală a bolna(ului e"te "ati"facatoare# !on.( P)AE(EN( ) 1. .i tur%orul pielii in norma# Părul 5 cu luciul pă"trat un%*iile normale cu luciul pă"trat pul" capilar nu "e determină# 2eteaua (enoa"a nu "e e(identiaza# 6e"utul celulo-adipo" "ubcutanat dez(oltat "uficient "tare de nutri+ie "ati"făcătoare## !apul e"te propor+ional puncte dureroa"e nu "e determină# 7-tul e"te propor+ional# 7landa tiroidă (izual .olna(ul "-a nă"cut in ora"ul !*i"inau -ntr-o familie de 2 copii a doua la număr# & urmat .tiinta clară# &titudinea bolna(ului e"te acti(a# 3e%umentele de culoare roz-pală curate# 4meditatea .I ( (#A#.Ins-ec!ia general.menza "a inceput la (ir"ta de 15 ani a a(ut 3 "arcini a(orturi 2# /enza "a intrerupt la 40ani# 'e"pre alte boli concomitente pacientul declara ca are pancreatita de apro)imati( 5 ani# 1e internează -n "ta+ionar pentru dia%no"tic .i# 6e"utul o"o" 5 oa"ele "-nt propor+ionale fără deforma+ii percutor puncte dureroa"e nu "e determină# :deme in momentul in(e"ti%arii nu "au determinat dar pacienta declara ca uneori "int edeme "eara dupa o zi %rea de munca# 2.i tratament# 2eac+ii aler%ice la preparate medicamentoa"e .(istemul res-irator Acu#ele Nu pre#inta 1nspec"ia 2e"piratia e"te libera fara aripile na"ului participa acti( in actul de re"piratie#(ocea e"te ne"c*imbata# .i al+i aler%eni-nea%ă# 'in anamneza eredocolaterala aflam ca rudele copii parintii de care(a boli nu au fo"t bolna(i# DA#E $%IE&#I'E (#A)EA P)EZEN#* A %$+NA'.i palpator nu "e deterimnă pul"a+ia (enelor 8u%ulare nu "e determină# 7an%lionii limfatici 9 "ternocleidoma"toidieni "upracla(iculari "ubmandibulari infracla(iculari a)ilari ) palpator nu "e determină "-nt nedurero.+..coala medie "peciala apoi "a că"ătorit 3 copii#&re un nepotel de 2 ani# &ca"ă după "pu"ele bolna(ului are parte de o alimenta+ie di(er"ificată biolo%ic ec*ilibrată "uficientă -n plan cantitati( .i calitati(# &lcool con"umă ocazional# Nu a fumat niciodata# 'in anamneza "e)uala.

3oracele e"te nedeformat ambele *emitorace participa la re"piratie "capulae alatae nu "-nt prezente# 2etrac+ii parietale nu "e determină# .rec(en+a re"pira+iei 1<=min# Pe toată aria pulmonară "e determină murmur (ezicular # @%omote re"piratorii patolo%ice 5 nu "int prezente# 3.cărilor re"piratorii e"te 1<=min# alpa"ia :la"ticitatea *emitoracelor e"te pă"trată# 1enzatii dureroa"a nu "au depi"tat freamatul (ocale"te in norma# ercu"ia topo%ra!ică 1# $imitele pulmonare 'reapta 1t-n%a ape)iene a) anterioare 3 5 cm "uperior de 3 5 cm "uperior de cla(iculă cla(iculă b) po"terioare Proce"u" "pino"u" ! 0 Proce"u" "pino"u" ! 0 2# &ria c-mpului >r?ni% 4 cm 4 cm $imitele pulmonare inferioare după liniile topo%rafice cla"ice a) para"ternală b) mediocla(iculară c) a)ilară anterioară d) a)ilară medie e) a)ilară po"terioară f) "capulară %) para(ertebrală /obilitatea bazei pulmonare pe linia a)ilară medie 'reapta 1pa+iul interco"tal 5 !oa"ta 6 !oa"ta 0 !oa"ta < !oa"ta 9 !oa"ta 10 $a ni(elul (ertebrei 3* 11 5 cm 1t-n%a !oa"ta 0 !oa"ta < !oa"ta 9 !oa"ta 10 $a ni(elul (ertebrei 3* 11 4 cm Ausculta"ia .i infra.cările re"piratorii "-nt ritmice frec(en+a mi. (istemul car/io0 ascular Acu#ele &cuze din partea "i"temului cardio(a"cular pacientul prezinta dureri in forma de intepaturi care apar la emotii ne%ati(e ner(i# 0 .cla(iculare uniforme pe ambele *emitorace retrac+ia "au proeminen+a lor nu "e determină# 3ipul re"pira+iei e"te co"to-abdominal# /i..o"ele "upra.

reamăt "i"tolic .i dia"tolic la palpa+ie nu "e determină# ercu"ia 'eterminarea matită+ii relati(e a cordului: limita dreaptă "e află -n "pa+iul interco"tal 4 din dreapta cu 1 5 cm lateral de mar%inea "ternuluiD limita "t-n%ă "e află -n "pa+iul interco"tal 5 "t-n% cu 1 5 cm medial de linia mediocla(icularăD limita "uperioară "e află pe linia para"ternală "t-n%ă la ni(elul coa"tei 2# 'imen"iunile pediculului (a"cular -n "pa+iul interco"tal 2 con"tituie 6 cm## Ausculta"ia @%omotele cardiace normale ritmice# .1nspec"ia $a in"pec+ia (a"elor %-tului nu "e determină pul"a+ie patolo%ică a arterelor carotide tur%e"cen+a (enelor 8u%ulare "au pul" (eno" poziti(#$a in"pec+ia re%iunii precordiale nu "e determină bombare "au retrac+ie# Aocul ape)ian "e determină pe linia mediocla(iculara "patiu interco"tal B cu doi cm lateral# Pe membrele inferioare (arice .ocului ape)ian apro)imati( 2 cmC -năl+imea puterea .i rezi"ten+a -n normă# Aocul cardiac nu "e determină -n epi%a"tru# .ocul ape)ian "ituat -n "pa+iul interco"tal "t-n% 5 cu 2 cm medial de linia mediocla(iculară# 1uprafa+a .!! e"te 02=min# 3& e"te 130=100 mm E%# 1. (istemul /igesti Acu#e :lip"a poftei de mincare "i u"caciune in %ura pero"i" ameteli %reata "i "labiciuni %enerale# 1nspec"ia !a(itatea bucală fără miro" fetid mucoa"a de culoare roz fără ulcera+ii# $imba de culoare roz umedă curată fără adipozită+i "au ulcera+ii## &bdomenul"imetric participă -n actul de re"pira+ie# !olaterale (enoa"e 9 capul meduzei ) .i *ernii 9 ale liniei albe ombilicale ) nu "e determină# alpa"ia pro!undă după 2'ra#"o* ) 3tra4esco !olonul "i%moid la palpare cilindric moale mobil cu "uprafa+a netedă durero"# !ecul cilindric indolor moale cu "uprafa+ă netedă# 1ectorul teminal al ileonului cilindric indolor moale cu "uprafa+ă netedă# !olonul a"cendent cilindric 5 .nu "e determina# Palpa+ia cordului $a palpa+ie .i cicatrici nu "e determină# 'efeca+ia 5 zilnică indoloră "caunul oformat# alpa"ia alpa"ia super!icială &bdomenul e"te metiorizat indolor# Protec+ie mu"culară .

(istemul uro0genital Acu#e dureri cu caracter "urd in re%iunea lombara dreapta cu iradiere "pre or%anele %enitale# /ic+iunea cu dificultate dolor9 ar"uri) nicturie urina de culoare bruna # 1nspec"ia $a in"pec+ia re%iunii lombare nu "e determină eritem .i 2 5 10 cmD -ntre punctul 3 .icatul nu "e palpeaza# 1.i 4 5< cmD -ntre punctul 3 .rota+ie peritoneală nu "e au"cultă# Pancreasul Palpator nu "e determină# (-lina 1nspec"ia $a in"pec+ie nu "e determină proeminen+ă -n *ipocondrul "t-n%# ercu"ia 'imen"iunile "plinei 5 lon%itudinală apro)imati( 11 cm tran"(er"ală apro)imati( 6 cm# alpa"ia Palpator "plina nedureroa"ă# 2icatul 3i e4ica biliar.icatul nu proemină de "ub rebordul co"tal# alpa"ia .i tumefiere# # alpa"ia $a palpa+ia bimanuală rinic*ii "e determină marirea in dimen"iuni a rinic*iului drept "enza+ii dureroa"e "unt prezente pe dreapta cu acutizare la atin%ere# 6 .i *ipocondrul drept nu "e determină# ercu"ia 'imen"iunile ficatului după !urlo(: -ntre punctul 1 .indolor moale cu "uprafa+ă netedă pu+in mobil# !olonul de"cendent cilindric indolor moale cu "uprafa+ă netedă pu+in mobil# ercu"ia $a percu+ie "e determină "unet timpanic -n toate re%iunile abdomenului# Fn ca(itatea abdominală nu "e determină lic*id liber "au -ncap"ulat# Ausculta"ia $a au"culta+ie "e determină %ar%uimentul inte"tinal# . 1nspec"ia Proeminen+ă "au pul"a+ie -n rebordul co"tal drept .i 5 5 0 cm# .

5. amicacina) 7 .1 % -1ml 2) aplicarea termoforului in reg.i "e recomandă efectuarea următoarelor in(e"ti%a+ii: 1# analiza "-n%elui: "umara bioc*imica 2# analiza urinei "umara 3# 417 abdominal rinic*i 4# eco%rafia 5# :!7 6# e)amenul endo"copic #ratamentul bolna ului" Tratament conservator: 1) administrarea subcutanat sol. la ni*elul 7+. ombara !) bai ferbinti ") tratament cu antibiotice#ampicilina. (istemul en/ocrin 1nspec"ia Gn"pec+ia nu decelează modificări fizice .i p"i*ice "pecifice patolo%iilor endocrine# 1nspec"ia %landei tiroide $a in"pec+ie nu "e determină deformări ale larin%elui de%luti+ia e"te liberă# alpa"ia Palpator %landa tiroidă nu "e determină# Diagnosticul -re4umti " Pe baza datelor anamne"tice colectate: putem con"tata acce" de litiaza renala cu complicatie "pre pielita pancreatita cronica "i coleci"tita cronica acalculoa"a Planul /e in estiga!ii /e laborator 3i instrumentale Pentru precizarea dia%no"ticului .ercu"ia 3e determina matitate pe dreapta. Atropina sulfat 0. cloramfenicol.

colecistita cronica acalculoasa PR%N%S&IC"' ronosticul este !a*ora'il. copii. 8 . Mircea cel Batrin 19/7 Starea civilă: casătorita. str. Data adresarii: 25-0-2013 Data internării : !-04-2013 "nitatea medicala: spitalul clinic nr + Zilele de spitali#are: 1saptamina Dia$nosticul de trimitere: Colică renală Dia$nosticul la internare: Ne!rolitia#a Dia$nosticul clinic a) de bază: Nefroliteaza b) complicatii: pielonefrita cronica bilaterala Patolo$ii concomitente: pancreatita cronica . .EPICRIZĂ Numele şi prenumele: Corciu Elena Data şi anul naşterii: 16-10-1959 Sex: !eminin Profesiunea şi specialitatea: pensionar Domiciliu: Chisinau. 3tarea %enerală a pacientei are o dinamică po#iti*ă.