BỆNH ÁN NỘI KHOA

Hô hấp

19/10/2013

A.Phần hành chính
- Họ và tên: Võ Thị Thu, Nữ, 72 tuổi
- Địa chỉ: Đức Linh, Bình Thuận
- Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
- Thời gian nhập viện: 7g ngày 7/10/2013
B.Phần chuyên môn:
1. Lý do nhập viện: Ho, mệt, khó thở
2. Bệnh sử:
Triệu chứng của bệnh nhân khởi phát cách thời điểm nhập viện 3 tháng.
Bệnh nhân ho nhiều lần trong ngày, ho cơn kéo dài 1-3 phút, đặc biệt là khi trời lạnh và
lúc nửa đêm, ít ho khi trời nắng và khí hậu nóng. Ho không nhất thiết kèm theo đàm
nhưng khi có đàm thì thường là đàm đặc, xanh và không mùi, đặc biệt là đàm thường
được bệnh nhân khạc ra vào cuối cơn ho. Trong lúc ho và sau khi ho, bệnh nhân cảm thấy
mệt và khó thở kì thở ra, việc khó thở của bệnh nhân thường giảm hoặc mất đi sau khi
khạc đàm và khi bệnh nhân ngồi. Cơn ho và khó thở của bệnh nhân không liên quan đến
gắng sức và có thể khởi phát bất kì lúc nào. Bệnh nhân cảm thấy đau rát họng và hàm khi
nuốt nước bọt, đau lan xuống dọc xương ức và có khi lan xuống bụng khiến bệnh nhân
khó chịu. Bệnh nhân tự ý mua thuốc uống nhưng không khỏi đến khi triệu chứng của
bệnh nhân nặng dần và nhập viện bv Chợ Rẫy vào ngày 7/10/2013
- Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: Sinh hiệu không rõ, bệnh nhân ho nhiều, mệt và
khó thở nhiều và phải thở Oxy.
- Cùng ngày, bệnh nhân được điều trị với thuốc dãn phế quản và đáp ứng tốt với thuốc.
Hiện tại, sau điều trị, triệu chứng ho của bệnh nhân tiến triển tốt, ít ho ngay cả khi tiếp
xúc với không khí lạnh, phấn hoa hay những yếu tố dị nguyên nhưng bệnh nhân vẫn còn
mệt và khó thở, là hai triệu chứng đi kèm của những cơn ho ở bệnh nhân.
3.Tiền căn
* Bản thân:
- PARA 3003
- Có triệu chứng tương tư từ nhỏ nhưng trở nặng cách đây 3 tháng
- Tăng huyết áp chẩn đoán cách đây 10 năm, HA max =180 mmHg
- Bệnh nhân không có bệnh lý nội – ngoại khoa khác
* Gia đình: Không phát hiện bệnh tương tự hay các bệnh lý nội – ngoại khoa khác
4.Lược qua các cơ quan:
- Tim mạch: Không đau ngực
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không đau, không nôn hay nôn ra máu, đi tiêu bình thường
- Tiết niệu: Tiểu bình thường, không đau, không tiểu lắt nhắt, tiểu đêm
- Thần kinh: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Cơ xương khớp: không teo cơ, không giới hạn vận động, không biến dạng xương
5.Khám:
a.Tổng trạng:
-Mạch 90 lần/phút. HA 130/80 mmHg, thở 16l/phút, 37 độ C
-Tỉnh táo tiếp xúc tốt
-Bệnh nhân ngồi, thở khó

-Da niêm hồng, thể trạng bình thường.
-Không phù, không dấu mất nước, không có dấu xuất huyết dưới da
-Cân nặng 65kg, cao 155cm -> BMI = 27
b.Đầu mặt cổ:
-Khí quản không lệch, tuyến giáp không to, TM cổ nổi (-)
-Không sờ chạm hạch ngoại biên
-Tuyến mang tai không to, bình thường
-Kết mạc không vàng, niêm mạc dưới lưỡi bình thường
c.Lồng ngực
-Cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở
-Khoang lien sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ
-Không có sao mạch, không có tuần hoàn bang hệ, không có sẹo mổ cũ
-Mỏm tim ở khoang liên sườn 4 đường trung đòn trái, diện đập có đường kính khoảng
2cm. T1 nghe rõ ở mỏm tim, T2 nghe rõ ở đáy tim, không có âm thổi bất thường, không
có rung miêu. Dấu nảy trước ngực (-) và dấu Hardzer (-). Nhịp tim 90 lần/phút, đều.
-Sờ rung thanh tăng ở đáy phổi trái, gõ đục ở đáy phổi trái và rì rào phế nang giảm ở phế
trường trái. Rale rít lan tỏa ở cả 2 phế trường, đặc biệt rõ nhất ở gần trung tâm. Rale nổ ở
đầu kì thở ra.
d.Bụng
-Bụng cân đối, không lõm, không có khối gồ lên, di động đều theo nhịp thở
-Không tuần hoàn bang hệ
-Nhu động ruột 4l/phút, không có âm thổi bất thường
-Gõ trong khắp bụng
-Bụng mềm, ấn không đau, không đề kháng thành bụng, phản ứng dội (-), phản hồi gantm cổ nổi (-)
e.Thần kinh:
-Cổ mềm, không gượng
-Không có dấu TK định vị
f.Cơ, xương, khớp
-Không teo cơ, không giới hạn vận động
-Không có biến dạng xương
6.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 72 tuổi nhập viện vì lý do ho, mệt và khó thở.
Triệu chứng cơ năng: Ho khi tiếp xúc với không khí lạnh hoặc về đêm, ho thành từng cơn
kéo dài 1-3 phút. Ho đôi khi có đàm nhầy, xanh, không mùi và thường khạc ra ở cuối cơn
ho. Ho kèm theo mệt và khó thở thì thở ra sau cơn ho. Không lien quan gắng sức
Triệu chứng thực thể: rung thanh tăng đáy phổi trái, rì rào phế nang giảm phế trường trái
và gõ đục đáy phổi trái. Rale rít lan tỏa khắp phế trường và rale nổ ở đầu kì thở ra
Tiền căn: Có triệu chứng như vậy từ lúc nhỏ nhưng trở nặng cách đây 3 tháng.
Tăng huyết áp chẩn đoán 10 năm, HA max 180 mmHg
7.Đặt vấn đề:
-Hội chứng đông đặc ở đáy phổi trái
-Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
8.Chẩn đoán sơ bộ:
-Viêm phổi thùy/Hen phế quản