Bùi Khang Huy – Y11C – Tổ 18

Ngày 25/10/2013

Bệnh án nội khoa
A. Phần hành chính:
- Họ và tên: Trần Kim Điền, Nam
- Tuổi: 52
- Địa chỉ: Biên Hòa, Đồng Nai
- Nghề nghiệp: Nghỉ hưu ( trước đây làm nhân viên kiểm hàng ở nhà máy đường Biên Hòa)
- Số giường, số phòng: giường 42B, Phòng 4
- Thời gian nhập viện: 7 giờ sang ngày 19/10/2013
B. Phần chuyên môn:
I. Lý do nhập viện: Ho ra máu
II. Bệnh sử:
-

Bệnh khởi phát 2 ngày trước khi nhập viện. Lúc 2 giờ sáng, khi đang ngủ, bệnh nhân đột
ngột thức giấc vì cảm giác nghẹt ở ngực và ngay sau đó, bệnh nhân ho ra máu đỏ bầm toàn
thể, thể tích khoảng một muỗng canh (10-15ml). Bệnh nhân ho liên tục 6-7 lần trong đêm,
sau khi ho có cảm giác tanh ở họng, không kèm cảm giác nóng, cồn cào và khó chịu ở
ngực, thượng vị. Triệu chứng của bệnh nhân diễn tiến đến khi bệnh nhân cảm thấy mệt,
choáng váng và lạnh tay chân thì nhập viện Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai (không tự điều trị
ở nhà).

-

Sau nhập viện, bệnh nhân được truyền dịch và điều trị bằng thuốc không rõ loại. Bệnh có
tiến triển tốt vì bệnh nhân không còn triệu chứng ho ra máu và cảm giác mệt, choáng váng
cũng thuyên giảm. Tuy nhiên đến tối ngày hôm sau, bệnh nhân lại đột ngột ho ra máu có
cùng tính chất với đợt ho ra máu trước nhưng lượng và tần suất nhiều hơn ( khoảng 20 lần
trong đêm). Bệnh nhân ho ra máu liên tục khiến mất ngủ, tinh thần hoang mang và vật vã.

-

Sáng hôm sau, bệnh nhân nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy trong tình trạng ổn định, không ho
ra máu, tri giác ổn định, sinh hiệu không rõ. Bệnh nhân không sốt, không đau ngực, không
khó thở, không tím tái và lạnh đầu chi.

-

Diễn tiến sau khi nhập viện Bệnh viện Chợ Rẫy: Bệnh nhân vẫn còn ho ra máu nhưng chỉ
ho vào buổi tối, không làm bệnh nhân vật vã và mất ngủ. Ho có đàm kèm máu đỏ tươi,
lượng ít và thường chỉ ho từ 1-2 lần trong buổi tối (trước khi đi ngủ). Đặc biệt là đàm của
bệnh nhân gồm 3 lớp: dưới cùng là máu đỏ tươi, giữa là lớp nhầy và trên cùng là bọt nước.
Đợt ho của bệnh nhân thường ngắn (2-3 cái/đợt) và không kèm của giác mệt, choáng váng.
Bệnh nhân còn khai thường khạc đàm lẫn máu đỏ bầm vào buổi sáng sớm, lúc mới thức
dậy. Đàm máu này cũng tạo thành lớp và lượng khoảng 1 mỗng cafe ( 5ml)

-

Tình trạng hiện tại: bệnh nhân không còn ho ra máu vào buổi tối nhưng vẫn còn khạc đàm
lẫn máu vào buổi sáng. Không khó thở, không đau ngực, không sốt.

-

Từ lúc phát bệnh đến nay, bệnh nhân không sụt cân, thể trạng và cân nặng của bệnh nhân
không thay đổi nhiều từ hơn 10 năm nay

III. Tiền căn:
1. Cá nhân:
- Tiền căn bệnh lý:
+ Viêm ruột thừa cấp (1985), đã phẫu thuật, sẹo lành tốt
+ Lao phổi trái (1993) được chẩn đoán ở bệnh viện tỉnh, đã điều trị ổn. Hiện tại trên Xquang mô tả có sẹo mờ đỉnh phổi Trái
+ Viêm xoang hàm mạn tính (2010), chẩn đoán ở bác sĩ tư, hiện tại dùng thuốc không rõ,
vẫn còn đau đồng (vài lần/tuần)
+ Viêm sung huyết hang vị do H.Pylori, chẩn đoán ở BV ĐHYD. Bệnh nhân dùng thuốc
điều trị không rõ loại và hiện tại diễn tiến ổn định.
- Thói quen:
+ Hút thuốc trên 20 năm, 1-2 ngày/gói và đã ngưng thuốc từ 2010
+ Uống bia trung bình 10 lon bia / tuần
2. Gia đình:
- Không phát hiện bệnh lý nội, ngoại khoa khác.
IV. Lược qua các cơ quan:
- Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực
- Hô hấp: Ho ra máu, ho đàm lẫn máu (3 lớp), không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Tiêu hóa: tiêu bình thường, phân vàng đóng khuôn, không đau bụng, không buồn nôn,
nôn
- Thận niệu: nước tiểu vàng nhạt, thể tích khoảng 1500ml/ngày, tiểu không gắt, không tiểu
lắt nhắt
- Thần kinh: tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không ghi nhận bệnh lý
- Cơ xương khớp: không biến dạng, không hạn chế vận động, không hạn chế vận động
V. Khám: (6h30 sáng ngày 22/10/2013)
1. Tổng trạng:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Bệnh nhân nằm đầu cao 1 gối, thở dễ dàng
- Da niêm hồng, thể trạng gầy gò
- Không phù, dấu véo da (-), dấu xuyết huyết dưới da (-)
- Lòng bàn tay son (-)
-Sinh hiệu:
Mạch 90 lần/phút, Huyết áp 130/80 mmHg, nhịp thở 16 lần/phút, nhiệt độ 37oC
- Chiều cao: 167 cm, cân nặng 46.5 kg -> BMI = 17
2.Vùng đầu mặt cổ:
- Khí quản không lệch, tĩnh mạch cổ nổi (-)
- Tuyến giáp không to, không chờ chạm hạch ngoại biên
- Tuyến mang tai không to, mềm mại, không đau
- Kết mạc mắt không vàng, niêm mạc dưới lưỡi hồng
- Không có môi khô, lưỡi bẩn

3. Lồng ngực:
- Cân đối, không biến dạng, không dị dạng thành ngực
- Di động đều theo nhịp thở, khoang liên sườn không giãn rộng
- Lồng ngực không căng phồng, không xẹp
- Không có sao mạch, tuần hoàn bang hệ (-), không có sẹo mổ cũ
* Tim:
- Nhìn: Diện đập mỏm tim ở khoang liên sườn 4 đường trung đòn trái.
Không có ổ đập bất thường
- Sờ: Diện đập mỏm tim có đường kính 2cm, mỏm tim đập bình thường, đều
Rung miêu (-), T1 tách đôi (-)
Phần thấp bờ trái xương ức: Dấu nẩy trước ngực (-), dấu Hardzer(-)
Không có ổ đập phần thấp bờ phải xương ức, khoảng liên sườn 2 trái – phải
Cọ màng tim (-)
- Nghe:Tiếng tim đều, 88 lần/phút
T1 rõ ở mỏm tim, T2 rõ ở đáy tim
Không có âm thổi, không có tiếng tim bất thường
* Phổi:
- Nhìn: Lồng ngực cân đối, không co kéo các cơ hô hấp phụ
Lồng ngực hình thùng (-), lồng ngực ức gà (-)
Không gù – vẹo cột sống
- Sờ: Di động lồng ngực giảm bên Trái
Rung thanh tăng ở đỉnh phổi Trái
- Gõ: Gõ đục ở đỉnh phổi Trái
Gõ trong phần còn lại của phế trường
- Nghe:Rì rào phế nang mất ở phế trường trái, phế trường phải bình thường
Rale nổ kì thở ra ở đỉnh phổi Trái
Không nghe thấy tiếng thổi bất thường khác
Tiếng thổi ống (-), tiếng cọ màng phổi (-)
Tiếng ngực thầm (-), tiếng dê kêu (-)
4. Vùng bụng:
- Nhìn: Bụng cân đối, không có khối gồ bất thường, không lõm
Di động đều theo nhịp thở, rốn lõm
Sẹo mổ ruột thừa 5cm, lành tốt
Da bụng bình thường, dấu Gray-Turner (-), dấu Cullen (-)
Tuần hoàn bàng hệ (-), vết rạn da (-), dấu rắn bò (-), dấu xuyết huyết dưới da (-)
- Nghe: Nhu động ruột 4 lần/ phút
Không phát hiện âm thổi bất thường
- Gõ: Gõ trong khắp bụng
Chiều cao gan: 8cm đường trung đòn phải
Gan to (-), Lách to (-)
- Sờ: Bụng mềm, không đau, không đề kháng thành bụng
Phản ứng dội (-), phảm hồi gan – TM cổ nổi (-)
Các điểm đau (-)
Nghiệm pháp rung gan (-), ấn kẽ sườn (-), nghiệm pháp sóng vỗ (-)

Dấu chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
5. Thần kinh:
Cổ mềm, không gượng
Không có dấu thần kinh định vị
6. Cơ xương khớp:
Không teo cơ, không biến dạng, không dị dạng xương khớp
Không giới hạn vận động (trương lực cơ bình thường)
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 52 tuổi nhập viện vì ho ra máu. Qua hỏi bệnh và thăm khám, nhân thấy
bệnh nhận có:
- Triệu chứng cơ năng: Ho ra máu đỏ bầm toàn thể, thể tích khoảng một muỗng canh vào
lúc 2 giờ sang, ho liên tục 6-7 lần dẫn đến choáng váng, mệt mỏi. Ho thường về đêm và không đáp
ứng với điều trị của bệnh viện tuyến dưới. Triệu chứng diễn tiến nặng hơn, ho nhiều lần trong đêm
hơn (20 lần/đêm). Triệu chứng ho ra máu giảm dần, thay vào đó là ho đàm và khạc đàm có 3 lớp
có lẫn máu đỏ tươi. Ho và khạc đàm như thế thường vào lúc sáng sớm, lúc mới ngủ dậy. Ho không
kèm đau ngực, khó thở, choáng váng … Hiện tại ổn định, có ngày có triệu chứng, có ngày không
- Triệu chứng thực thể: Di động lồng ngực trái giảm
Gõ đục đỉnh phổi trái
Rung thanh đỉnh phổi trái tăng
Rì rào phế năng mất ở phế trường trái
Rale nổ ở phế trường trái
- Tiền căn: Lao phổi trái (1993), điều trị ổn
Hút thuốc trên 20 năm, 1-2 ngày/gói, đã ngưng thuốc từ 2010
VII. Đặt vấn đề:
- Ho ra máu
- Ho đàm 3 lớp, lẫn máu đỏ tươi
- Lao phổi trái cũ
- Hội chứng đông đặc đỉnh phổi Trái
- Rale nổ phế trường Trái
VIII. Chẩn đoán sơ bộ: Giãn phế quản/ Lao cũ do hậu nhiễm Mycobacterium tuberculosis, tiến
triển ổn định
- Chẩn đoán phân biệt:Lao tái nhiễm
K phế quản
Biến chứng suy tim trái/Hẹp van 2 lá
Thuyên tắc phổi
Viêm phế quản mạn

IX.Biện luận:

*Tiếp cận bệnh nhân ho ra máu, cần chẩn đoán phân biệt giữa ho ra máu và ói ra máu
- Ói ra máu: ít nghĩ đến vì bệnh nhân không có cảm giác cồn cào, khó chịu vùng thượng vị
và sau xương ức. Máu không vón cục và không lẫn thức ăn làm khả năng này không xảy ra. Để
xác định, dùng quỳ tím thử pH dịch của bệnh nhân.
- Ho ra máu: Nghĩ đến nhiều vì dịch bệnh nhân ho (hoặc ói) ra là máu toàn thể, không lẫn
thức ăn, không vón cục và sau đợt, bệnh nhân có cảm giác tanh ở cổ họng. Máu đỏ bầm có thể là
do máu cũ, đã tích tụ lâu ngày đến khi triệu chứng khởi phát thì gây ra ho. Hiên tại, khi bệnh nhân
ho, vẫn còn đàm dính máu và là máu đỏ tươi -> Nghĩ đến các nguyên nhân ho ra máu:
Dãn phế quản
Lao phổi
K phế quản
Biến chứng suy tim trái/Hẹp van 2 lá
Thuyên tắc phổi
- Dãn phế quản: nghĩ đến nhiều vì bệnh nhân có tiền căn lao phổi cũ (1993). Bệnh nhân
ban đầu ho ra máu lượng toàn thể sau đó tiến triễn nhẹ dần, trở thành ho khạc đàm về đêm và buổi
sáng sớm, lúc mới thức dậy. Đặc điểm của đàm là đàm có lẫn máu, tạo thành 3 lớp. Khám phát
hiên bệnh nhân có rale nổ ở phế trường Trái
=> Để xác định cần chỉ định X-quang ngực thẳng, CT Scan lồng ngực
- Lao phổi: do bệnh nhân có tiền căn hút thuốc trên 20 năm, 1-2 ngày/ gói và có một lao
phổi cũ gợi ý một trường hợp lao tái nhiễm. Bệnh nhân có triệu chứng ho ra máu và trên lâm sàng,
phát hiện hội chứng đông đặc ở đỉnh phổi Trái hỗ trợ chẩn đoán lao tái nhiễm. Tuy nhiên, bệnh
nhân lại không biểu hiện Hội chứng nhiễm lao chung bao gồm: sốt về chiều dai dẳng, ăn uống
kém, sụt cân, suy nhược, đổ mồ hôi về đêm...
=.> Để làm rõ, chỉ định BK đàm, PCR lao, X-quang ngực, CT Scan lồng ngực
- K phế quản: Có nghĩ đến vì tiền căn hút thuốc của bệnh nhân trên nền một lao cũ. Tuy
nhiên ngoài tiền căn và triệu chứng ho ra máu, biểu hiện của bệnh nhân không giống như một bệnh
nhân mắc bệnh K như: sụt cân nhanh, mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ ...
=> Để làm rõ, chỉ định nội soi phế quản để sinh thiết. X-quang ngực, CT Scan lồng ngực
- Biến chứng suy tim trái/Hẹp van 2 lá: Ít nghĩ đến vì bệnh nhân không khó thở khi gắng
sức, không khó thở khi nằm và không khó thở kịch phát về đêm. Hơn nữa, trong bệnh cảnh suy tim
trái/Hẹp van 2 lá, bệnh nhân thường ho khan và đôi khi ho ra máu, ho này thường xảy ra về đêm
hoặc lúc bệnh nhân gắng sức. Bệnh nhân không bị phù chân, khộng suy kiệt. Trên thăm khám lâm
sàng, không phát hiện tim to, nhịp tim nhanh (-), gallop T3 (-), pham hồi gan – TM cổ nổi (-), gan
to (-), báng bụng (-). Nghe tim không phát hiện tiếng tim bất thường như: T1 đanh, clac mở van 2
lá, rung tâm trương … Đặc biệt là bệnh nhân không có tiền căn các bệnh lý tim mạch
=> Để làm rõ, chỉ định ECG, siêu âm tim, X-quang ngực, CT Scan lồng ngực
- Thuyên tắc phổi: thường ít nghĩ đến vì trước khi nhập viện, bệnh nhân không trải qua
giai đoạn hẫu phẫu nào, không có thuyên tắc TM sâu (suy TM chi dưới), không có tiền căn bệnh lý

tim mạch. Thêm vào đó, bệnh nhân không đau ngực, không khó thở và không sốt. Một phần là
bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, không lo lắng, không hoảng loạn làm ít nghĩ tới thuyên tắc phổi
=> Để làm rõ, chỉ định X-quang ngực, CT Scan lồng ngực
*Khám lâm sàng bệnh nhân phát hiện hội chứng đông đặc ở đỉnh phổi trái, có thể do
nguyên nhân viêm phổi thùy trên Phổi Trái hoặc xẹp phổi do lao
- Viêm phổi thùy trên Phổi Trái: ít nghĩ đến do bệnh nhân không biểu hiện Hội chứng
nhiễm trùng đường hô hấp dưới, bệnh nhân không sốt, không có vẻ mặt nhiễm trùng, không đau
ngưc và không ho khạc đàm có màu sắc thay đổi
=> Để làm rõ, chỉ định X-quang ngực, CT Scan lồng ngực
- Xẹp phổi do lao: Nghĩ đến nhiều vì bệnh nhân có tiền căn lao phổi trái từ năm 1993, tuy
điều trị ổn nhưng di chứng để lại có thể là xẹp phổi ở đỉnh phổi trái, tạo nên hội chứng đông đặc
trên khám lâm sàng
X.Chỉ định cận lâm sàng:
-Thường quy: Công thức máu, X-quang ngực, Khí máu ĐM, tổng phân tích nước tiểu, ECG
-Chẩn đoán: CT Scan lồng ngực, Nội soi phế quản kết hợp sinh thiết, Hô Hấp kí, Siêu âm
tim, BK đàm, PCR Lao