EPOC La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es un trmino utilizado para la descripcin de afecciones caracterizadas por obstruccin crnica

al flujo de aire espiratorio. Las personas que padecen de EPOC presentan dificultad al momento de e !alar de manera r"pida # con fuerza. Es una enfermedad pro$resiva crnica que se caracteriza por su a$ravamiento peridico% con episodios a$udos donde los s&ntomas se acent'an # durante las remisiones los s&ntomas se mantienen% pero en menor $rado. Epidemiologa- AUGE Es actualmente la cuarta causa de muerte lue$o de las enfermedades cardiovasculares% el c"ncer # los accidentes vasculares encef"licos. Ocupa el se$undo lu$ar como causa de invalidez lue$o de las enfermedades cardiovasculares. Es la 'nica de las enfermedades crnicas cu#a tasa de prevalencia # mortalidad !a ascendido en los 'ltimos () a*os% aun siendo una enfermedad prevenible. En nuestro pa&s la EPOC es responsable de alrededor de un +,- de las !ospitalizaciones de adultos # es la novena causa de muerte% con cerca de +, muertes diarias. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica se encuentra incluida en el pro$rama de salud ./0E n1 23. Corresponde a Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de 4ratamiento .mbulatorio% que inclu#e una variada seleccin de patolo$&as asociadas. Ofrece la etapa de dia$nstico de las enfermedades% de tratamiento para EPOC de bajo ries$o% alto ries$o # tratamiento EPOC e acerbaciones% inclu#endo en las tres atenciones 5inesiol$ica ambulatoria # control mdico. Etiologa 6obre el 7,- de los casos de EPOC se debe al tabaquismo% pero tambin se produce por a$entes contaminantes laborales o domsticos. . esto tambin se suman el bajo nivel socioeconmico% bajo peso al nacer% desnutricin e infecciones respiratorias de la infancia. Tipos de EPOC 1. Bronquitis crnica Producidos por .. Contaminantes que irritan estrec!an lumen pulmonar # dificultan respiracin La bronquitis crnica se define como la presencia de tos # produccin de secrecin en los bronquios. 0eneralmente ocurre cada 2 meses en dos a*os consecutivos. Las causas de esta enfermedad se pueden deber al !umo u otros contaminantes ambientales que irritan las v&as respiratorias% la irritacin constante provoca el incremento de $l"ndulas secretoras de moco # clulas caliciformes% causando !ipersecrecin de moco. .dem"s se produce estrec!amiento del lumen bronquial% producto del en$rosamiento de las paredes bronquiales causando la obstruccin de las v&as respiratorias que se traduce en dificultad para respirar

. En!isema Pulmonar destruccin de pared alveolar por sobre infeccin disminu"endo sup de contacto O CO El enfisema se considera la etapa final de un proceso que pro$res lentamente durante a*os # se caracteriza por la destruccin de las paredes de los alvolos que est"n e cesivamente distendidos producto de las constantes infecciones% produciendo una alteracin del intercambio de $ases respiratorios. . medida que las paredes de los alvolos se destru#en va disminu#endo la superficie de contacto con los capilares pulmonares% lo que conlleva a una disminucin del aporte de o &$eno a los capilares (!ipo emia) # disminucin de la eliminacin del 8i ido de carbono de la san$re produciendo !ipercapnia # acidosis respiratoria. #actores predisponentes Los factores de ries$o para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica son variados9 4abaquismo E posicin prolon$ada e intensa a polvos # qu&micos en el ambiente laboral :n!alacin de part&culas por contaminacin en el !o$ar o del ambiente e terno 0entica Edad 6e o

Cuadro clnico$ signos " sntomas La enfermedad pulmonar obstructiva crnica se caracteriza por 2 s&ntomas $enerales% la tos% la produccin de secreciones # la disnea de esfuerzo que suele empeorar con el tiempo. Pero adem"s puede !aber otros si$nos # s&ntomas que van a depender de cada persona9 8isnea de reposo Prdida de peso :ncapacidad f&sica $radual .umento de tos # secreciones . causa de que las personas con EPOC desarrollan incapacidades f&sicas $raduales% tales como realizar ejercicio% subir escaleras% realizar tareas domsticas% suelen limitar sus actividades% vindose afectada su vida social # recreativa.

E%amen de a"uda al diagnstico E%amen ;adio$raf&a de tra <unciones pulmonares Caractersticas .#uda al dia$nstico cuando !a# presencia de enfisema pulmonar severo% # para e cluir la presencia de otras enfermedades pulmonares. La espirometr&a realizada antes # despus de broncodilatadores es esencial para la confirmacin de obstruccin del flujo areo% su $rado de reversibilidad # adem"s% permite cuantificar el nivel m" imo de la funcin ventilatoria. 6on importantes principalmente al medir el volumen residual% el cual se incrementa en presencia de obstruccin del flujo areo. 4ambin se considera la relacin entre el volumen residual # la capacidad funcional de reserva.

=ol'menes pulmonares

Capacidad de difusin 8etermina la severidad del da*o en el parnquima pulmonar% para el mon ido de $eneralmente en enfisema severo. carbono 0ases arteriales :ndican el porcentaje del volumen espiratorio forzado en los estadios de la obstruccin del flujo areo. 6e miden las presiones de o &$eno (PaO() # di ido de carbono (PaCO() # la acidez (p>). Tratamiento m&dico EPOC es una enfermedad pro$resiva sin posibilidad de curacin% el objetivo de su tratamiento es mejorar la calidad de vida de la persona% aliviando los s&ntomas # aumentando la capacidad funcional. E isten diferentes formas de tratar esta enfermedad9 +.? Lo primero que se debe !acer% es dejar de fumar en el caso de la persona que lo !a$a. (.?/so de medicamentos 2.? :ntervencin quir'r$ica @.?4rasplante de pulmn que puede salvar la vida de una persona% pero es el 'ltimo recurso% #a que es costoso # !a# limitado n'mero de donantes.

Caso clnico 1. Antecedentes personales' 8on A.P.B. es un zapatero que curs !asta 3vo b"sico # que tiene reli$in evan$lica. =ive en Coca 6ur% 6an Pedro 8e La Paz% junto a su esposa% # tiene ) !ijas adultas% con las cuales mantiene una e celente relacin. Por su trabajo se encuentra e puesto directa # constantemente a productos qu&micos sumamente vol"tiles # t icos. Cabe destacar que fue fumador por m"s de @, a*os.

. Antecedentes mr(idos' <ibrosis pulmonar% diabetes mellitus% artritis reumatoides # !erpes zoster. ). Estado actual9 Enfermedad Pulmonar :ntersticial en estudio.

*. +oti,o de ingreso' 8olor punzante e intenso al movimiento # respiracin a nivel de la parrilla costal derec!a (disnea). 4os con e pectoraciones san$uinolentas. 6onidos respiratorios (sibilancias # crepitaciones).

-. E%amen !sico' .e,isin General El paciente se encontraba consciente 0las$oD +)% orientado en tiempo # espacio% l'cido% len$uaje claro% fluido # co!erente% # desanimado levemente por su estado actual. <ascie cansada # triste% # posicin supina debido a la intolerancia al presentar dolor intenso en la parrilla costal derec!a. 8e constitucin p&cnica # con un :BC de 2,%E% el paciente mide +.E2 m # pesa 7( 5$. .e,isin /egmentaria Piel !idratada% &nte$ra% rosada # tibia% de tur$or conservado. Pelo ne$ro% levemente canoso% bien distribuido% de !i$iene moderada # sin presencia de pediculosis. /*as $ruesas% opacas # amarillentas. Las mucosas se observan !'medas% inte$ras # de color rosado blanquecino% # se detectan secreciones a nivel nasal # en el tracto respiratorio. 0an$lios no perceptibles ni a la vista ni al tacto. Cr"neo normocfalo # braquicfalo. Cara simtrica% sin lesiones ni movimientos involuntarios% # frente sin plie$ues # acorde al tama*o del cr"neo. Por otro lado sus ojos son simtricos # acordes al resto de la cara. Cabe destacar que utiliza anteojos

pticos debido a alteraciones en la vista% # l"$rimas artificiales por ase$ura que Fse le secan los ojosG. ;eflejo fotomotor normal en ambos ojos. ;especto a la nariz% sta es acorde al tama*o del cr"neo% presenta secreciones # no posee olfato. 6u dentadura est" deteriorada # presenta !i$iene irre$ular # masticacin alterada debido a la carencia de piezas dentarias. Banifiesta prdida de la a$udeza auditiva. 4ra de forma normal% !emitora asimtrico% utiliza musculatura accesoria% presenta retraccin o abombamiento de espacios intercostales% presenta elasticidad # e pansin normal% sin embar$o% limitacin al movimiento% # refiere dolor al respirar profundo # al moverse. ;uidos pulmonares9 sibilancia # crepitaciones. ;uidos card&acos9 ;e$ulares # claro% sin ruidos anormales. Piel indemne sin lesiones ni cicatrices% coloracin continua # rosada. 6u columna presenta una curvatura cervical normal% no presenta cifosis% lordosis ni escoliosis% buena alineacin% sin deformidades # sin dolor. .bdomen conve o% $lobuloso% blando # depresible sin presencia de !ernias. 6imtrico% de coloracin rosada% sin lesiones ni circulacin colateral. ;efiere dolor a nivel del epi$astrio # resistencia al palparlo. Ho presenta masas anormales ni !iperactividad intestinal. 6in ascitis. 6in anomal&as ni dolor en las fosas lumbares% zona sacra% $l'tea e inter$l'tea. E tremidades superiores e inferiores rosadas% con pulsos re$ulares% llenos # simtricos. ;efiere presentar FtembloresG # calambres cuando se encuentra de pie. Posee dificultad en la movilidad e inestabilidad al caminar. Ho presenta flacidez ni contracturas% atrofia ni !ipertrofia. <uerza # resistencia disminuida en e tremidades inferiores. ;efiere dolor en las articulaciones a causa de la artritis. Ho presenta ri$idez ni deformidad. 0enitales no e aminados% sin embar$o% refiere no sentir dolor% ni presentar secreciones o anomal&as. /ignos ,itales' Pulso radial9 <recuencia9 I2 J% re$ular% duro% lleno # simtrico. 4emperatura a ilar9 2I%)1C ;espiracin9 <recuencia9 () J% irre$ular # asimtrico. Presin arterial9 +@EK72 mm >$ Palpatoria9 +@, mm >$ 8iferencial9 )@ mm >$ Bedia9 ++I mm >$ 0aloracin de necesidades +) 1ecesidad de respirar con normalidad' La respiracin presenta una frecuencia aumentada% es asimtrica% disneica # mu# profunda. >a# presencia de e pectoraciones # tos. 6istema de o i$enacin ambiental% no !a# e "menes de saturacin de o &$eno. En la actualidad no es fumador. :ntolerante dec'bito. 6in antecedentes. Presenta pulso (I2 J) normal # presin arterial (+@EK72 mm>$) aumentada. Ho !a# lesiones cut"neas ni cicatrices. Presencia de v&a endovenosa a nivel radial. Presencia de ruidos pulmonares (sibilancias% crepitaciones).

() 1ecesidad de nutrirse (ien' 8on A. P. B. presenta obesidad (:BC L 2,) de constitucin p&cnica. 6e encuentra con r$imen diabtico. Presenta prdida de numerosas piezas dentarias # caries% dentina deteriorada. Pir"mide alimentaria desequilibrada. 1ecesidad de 2idratarse (ien' ;ies$o de enfermedad renal.

2) 1ecesidad de eliminar (ien' Ho requiere a#uda para eliminar. <recuencia de eliminacin urinaria9 I. Presenta vol'menes abundantes de orina # poco control del esf&nter. <recuencia de eliminacin intestinal9 2. Las deposiciones intestinales suelen ser diluidas # abundantes. Presencia de fluidos a nivel de tracto respiratorio. @) 1ecesidad de mantener la temperatura corporal' NECESIDAD INDEPENDIENTE )) 1ecesidad de dormir " reposar' Banifiesta alteraciones irre$ulares del sue*o por dolores repentinos. I >oras de sue*o% una almo!ada% dec'bito supino. Presenta una e presin facial alterada% tensa # de dolor. I) 1ecesidad de mantener una (uena posicin' El paciente no realiza actividad f&sica. Bovilidad limitada por dolor intenso en parrilla costal derec!a. 8ificultades para caminar por calambres en e tremidades inferiores. E) 1ecesidad de ,estirse " des,estirse9 NECESIDAD INDEPENDIENTE 3) 1ecesidad de e,itar los peligros' 8eterioro de la visin% olfato # audicin. ;ies$o de disfuncin renal por diabetes. 8isfuncin respiratoria evidente. ;ies$o de ca&das medio. 7) 1ecesidad de comunicarse con sus seme3antes' El 'nico aspecto involucrado en la dependencia de esta necesidad es el deterioro de la visin # audicin. Presenta buenas # c"lidas relaciones interpersonales. 1ecesidad de cuidar su presencia personal 4estima5$1ecesidad de aprender 4autorreali6acin5$ 1ecesidad de tra(a3ar para reali6arse , 1ecesidad de recrearse,1ecesidad de actuar seg7n sus creencias " ,alores' NECESIDAD INDEPENDIENTE

Proceso de atencin de en!ermera 8entro de los dia$nsticos derivados de la valoracin realizada% se desarrollar"n al$unos que% se$'n criterio del $rupo% tienen ma#or utilidad e inte$ran la ma#or cantidad de conocimientos nuevos en esta patolo$&a. . continuacin se mencionan otros dia$nsticos% lue$o se presenta una tabla con el desarrollo del proceso de los dia$nsticos seleccionados.
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Limpieza ineficaz de la v&a respiratoria 8eterioro del intercambio $aseoso Patrn respiratorio ineficaz :ntolerancia a la actividad 8ficit de conocimientos sobre pr"cticas ries$osas en el trabajo 8esequilibrio nutricional por e ceso relacionado con in$esta superior a las necesidades manifestado por :BC L 2,. 8olor relacionado con alteracin del tejido respiratorio manifestado verbalmente por el paciente% quejas al respirar # moverse. ;ies$o de s&ndrome de desuso relacionado con mantencin de reposo # dificultades para movilizarse por calambres en e tremidades inferiores # dolores tor"cicos. ;ies$o de ca&das relacionado con deterioro de la visin # deambulacin manifestado por marc!a irre$ular # temblor de e tremidades inferiores. 8isposicin para mejorar conocimientos manifestado por el inters en relacin a nueva informacin respecto a su enfermedad # participacin activa de la conversacin. .frontamiento familiar comprometido manifestado por visitas constantes # activas de familiares% $enerando confianza # apo#o en el paciente.
HOC H:C Evaluacin

8ia$nstico

1.- 8impie6a ine!ica6 de la ,a respiratoria relacionada con !ipersecrecin de moco # bronco constriccin manifestada por obstruccin de la v&a respiratoria% aleteo nasal% uso de musculatura accesoria # tos ineficaz.

8on A. P. B. lo$rar" eliminar ? secreciones respiratorias de forma efectiva dentro de un ? plazo inferior a @3 !oras. Evidenciado por9 ? ? ? ? ?

8isminucin de la tos ? ineficaz. Banifestacin verbal de facilidad al respirar. ? 8isminucin de uso de musculatura accesoria # aleteo nasal. 8isminucin de la obstruccin respiratoria por e pectoracin de las ? secreciones obstructivas. 8isminucin de esfuerzo respiratorio # tos ineficaz.

>idratar adecuadamente al paciente Educacin respecto a tcnicas de respiracin # tos efectiva. .dministracin de in!alador o nebulizador se$'n indicacin. Llevar a cabo drenaje postural se$'n indicacin. Educacin respecto a los cuidados en e posicin a a$entes irritantes bronquiales (!umo% aerosoles% altas temperaturas% etc.) . .dministracin de antibiticos # mucol&ticos se$'n prescripcin.

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Eliminacin eficaz de secreciones obstructivas. Ejecucin de respiracin # tos efectiva. 8isminucin de esfuerzos respiratorios 8isminucin de fluidos obstructivos. =erbalizacin de conocimientos sobre ries$os en la e posicin a a$entes irritantes. =alores de !idratacin adecuados.

(.? 9eterioro del intercam(io gaseoso relacionado con la prdida de la relacin ventilacinKperfusin mani!estado por !ipo emia% aumento de la frecuencia cardiorrespiratoria% a$itacin% inquietud # confusin.

8on A. P. B. mejorar" ? parcialmente la calidad de su intercambio $aseoso en un tiempo inferior a (@ !oras. Evidenciado por9 ? ? ? Hormalizacin de niveles de o emia. Hormalizacin de frecuencia cardiorrespiratoria. 8isminucin manifestaciones de ? requerimiento ur$ente de o &$eno% como disnea% uso de musculatura accesoria% ? etc. ?

.dministracin de broncodilatadores se$'n prescripcin% observando efectos secundarios perjudiciales (taquicardia% e citacin del 6HC% vmitos # n"useas). =alorar efectividad de tratamiento con in!alador o nebulizador% procurando su administracin antes de comidas para evitar n"useas # fati$a. Educacin respecto a tcnicas de respiracin # tos efectivas. .dministracin de o i$enoterapia se$'n prescripcin.

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Hormalizacin de niveles de o emia% frecuencia cardiorrespiratoria # uso de musculatura por esfuerzo respiratorio. .usencia de inquietud% a$itacin # confusin. 8isminu#e disnea. 8emuestra respiracin diafra$m"tica # tos efectiva.

2.? 9&!icit de conocimientos so(re pr:cticas riesgosas en el tra(a3o relacionado con falta de instruccin respecto a causalidad de su enfermedad mani!estada por malas pr"cticas # e posicin constante a a$entes irritantes en el trabajo.

8on A. P. B. adquirir" ? conocimientos necesarios respecto a su enfermedad # a$entes da*inos dentro del plazo de @ !oras distribuidas en dos d&as (educaciones de ( !oras) Evidenciado por9 ? 6upresin de malas pr"cticas. ? =erbalizacin de los conocimientos adquiridos9 Propsitos de la administracin medicamentosa% indicadores de complicaciones% definicin de su enfermedad% causas% etc. @.?Patrn respiratorio 8on A. P. B. mejorar" su ? ine!ica6 relacionado con patrn respiratorio dentro de un ? obstruccin de v&a area # plazo de @3 !oras cambio del intersticio alveolar mani!estado por Evidenciado por9 aumento de la frecuencia ? Hormalizacin de ? respiratoria% dificultad% frecuencia respiratoria disnea # uso de ? 8isminucin de dificultad # musculatura accesoria. disnea respiratoria. ? 8isminucin del uso de ? musculatura respiratoria.

Educacin respecto a9 La ? definicin de su enfermedad% cuidados en el !o$ar% administracin de medicamentos% ? causas # malas pr"cticas con respecto a estilos de vida% buenas # malas conductas.

6e suprimieron pr"cticas de e posicin a a$entes qu&micos irritantes Banifestacin verbal de conocimientos adquiridos.

Educacin respecto a ? respiracin diafra$m"tica. Promover alternancia entre actividad # reposo que sean tolerables por el ? paciente. 0estionar la consulta con profesionales de ? 5inesiolo$&a para optimizar la ejecucin de ejercicios respiratorios. .daptar la posicin del paciente a modo de disminuir dolor por posiciones inadecuadas. Estimular la pr"ctica de un r$imen re$ular de ejercicios tolerables en base al estado funcional del paciente. 0estionar la consulta con un fisioterapeuta o un pro$rama de re!abilitacin pulmonar para especificar dic!os ejercicios. ? ? ? ?

Practica respiracin diafra$m"tica en presencia de disnea # durante la actividad. Buestra si$nos de menor esfuerzo respiratorio. 6e normalizan niveles respiratorios.

).?;ntolerancia a la acti,idad relacionada con disminucin de la o i$enacin # deterioro del tejido pulmonar mani!estado por cansancio # dolor intenso # disnea ante movilidad.

8on A. P. B. ser" capaz de ? realizar actividad de forma parcial dentro de un plazo de @3 !oras. Evidenciado por9 ? 8isminucin pro$resiva del dolor% disnea # cansancio e cesivo frente a actividad. ?

;ealiza actividades con disnea reducida. :ncrementa actividades de forma $radual. Bejora $radualmente condicin f&sica. 8isminu#e cansancio # dolor durante la actividad.

I. .iesgo de in!eccin relacionado con alteracin de las defensas primarias (disminucin de la accin ciliar) por acumulacin de secreciones.

8on A. P. B. ser" capaz de ? evitar a$ravar su estado de infeccin pulmonar mediante el conocimiento de los a$entes perjudiciales en su enfermedad e indicios de infeccin% de forma que su advertencia al equipo de salud sea oportuna. Esta adquisicin de conocimientos en un plazo de @ !oras (distribuidos en dos ? educaciones en una semana). Evidenciado por9 ? ? =erbalizacin de conocimientos entre$ados Banifestacin de disposicin a informar al personal ante el primer si$no de infeccin. Procura evitar contacto con a$entes contaminantes de ries$o. Ho se lle$a a infeccin.

Educacin respecto a cu"les son los si$nos tempranos de infeccin que deben ser informados de inmediato (aumento de produccin% cambios de coloracin # viscosidad del esputo% aumento de la disnea% sensacin de fati$a% aumento de la tos% fiebres o escalofr&os) .dministrar antibiticos se$'n prescripcin mdica.

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Ho !a# presencia de infeccin por disminucin de la accin ciliar. El paciente asume pr"cticas preventivas. Banifiesta control de indicadores tempranos de infeccin.

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.ecomendaciones generales para el alta'

Las recomendaciones $enerales al alta se basan en la prevencin de pr"cticas # ambientes ries$osos # adopcin de conductas beneficiosas. Por la misma razn% la educacin una vez m"s se convierte en uno de los prota$onistas en el proceso. Para e plicar en aspectos $enerales las recomendaciones para el alta% o bien llamado PL.H 8E .L4.% nos basaremos en el plan C/:8.;BE9 +) Comunicacin9 En relacin con ries$os de cuidado ineficaz% el profesional de enfermer&a debe identificar al familiar o cuidador del paciente para comunicarle todo lo referente a la enfermedad # al conducto re$ular a se$uir tanto en el Urgencia cuidado ambulatorio como de ur$encia. 6oluciona interro$antes antes del alta. () /r$encia9 En relacin con el ries$o de complicaciones a causa de la Informacin e acerbacin de la enfermedad% el cuidador debe ser capaz de identificar los factores de ries$o que indican intensificacin de la patolo$&a9 aumento de la Dieta dificultad respiratoria% cambios en las caracter&sticas del esputo% nauseas% etc. Ambiente Esto para acudir oportunamente al personal capacitado para evitar un pro$reso sustancial de la enfermedad # da*o irreversible. Recreacin 2) :nformacin9 En relacin con una posible alteracin por falta de conocimientos acerca de al$'n aspecto de la enfermedad% el profesional de enfermer&a debe Medicamentos entre$ar la ma#or cantidad de conocimientos respecto a la patolo$&a para evitar errores en la medicacin% ejercicios% e posicin a factores de ries$o% etc. Mue puedan $enerarse lue$o del alta. @) 8ieta9 En relacin al ries$o de alteracin del equilibrio nutricional por dficit de nutrientes% el profesional de enfermer&a debe $estionar la creacin de un r$imen que se adec'e a las necesidades del paciente con EPOC% #a que como efecto secundario de al$unos medicamentos%
Comunicacin

))

I) E) 3)

disnea e !&per insuflacin pulmonar% se puede disminuir de peso $enerando perjuicios nuevos en la salud del paciente. .mbiente9 En relacin al ries$o de e acerbacin de la enfermedad por e posicin a condiciones ambientales nocivas% el profesional de enfermer&a debe% en lo posible% conocer el medio en el que se encuentra el enfermo # recomendar eliminar factores de ries$o que e pon$an al paciente a una posible intensificacin de su patolo$&a% como $ases% temperaturas e tremas% tabaco% etc. El paciente debe manejar estos conocimientos lue$o de las H:C. ;ecreacin9 En relacin al ries$o de intolerancia a la actividad% el profesional debe $estionar% en lo posible% la participacin del enfermo en pro$ramas fisioteraputicos% de entrenamiento muscular # de educacin psicoteraputica. Bedicamentos9 En relacin al ries$o de uso inadecuado medicamentoso% el profesional de enfermer&a debe educar respecto a los efectos # modos de administracin de los medicamentos tanto al enfermo como al familiar que act'e como apo#o. Espiritualidad9 En relacin con el ries$o de sufrimiento por limitacin f&sica # sentimientos de impotencia% el profesional de enfermer&a debe ser capaz de identificar las creencias # valores del enfermo # $estionar la potenciacin de los mismos.

;A+ El infarto de miocardio es la presentacin m"s frecuente de la cardiopat&a isqumica. La OB6 estimo que en el a*o (,,( el +(%I - de las muertes a nivel mundial se debieron a una cardiopat&a isqumica% que es la principal causa de muerte en pa&ses desarrollados # la tercera causa de muerte en pa&ses en via de desarrollo% despus del sida e infecciones respiratorias bajas. En pa&ses desarrollados como EE//% las muertes por cardiopat&as son m"s numerosas que la mortalidad por c"ncer. Las coronariopat&as causan una de cada cinco muertes en los Estados /nidos # donde m"s de un milln de personas sufren un ataque coronario cada a*o% de las cuales un @, - morir" como consecuencia de infarto. En nuestro pa&s la principal causa de muerte en la poblacin adulta son las enfermedades cardiovasculares. Entre ellas% el :.B que corresponde a la primera causa de muerte% con un total de ).37) fallecidos # E.7@( e$resos !ospitalarios% en el a*o (,,I. La mortalidad es ma#or en !ombres que en mujeres en todas las edades # aumenta pro$resivamente con la edad. El infarto de miocardio (:.B) es el cuadro cl&nico producido por la muerte de una porcin del musculo cardiaco% una necrosis irreversible como consecuencia de una isquemia a$uda que se produce cuando se obstru#e completamente # de manera prolon$ada las arterias

coronarias. Cuando se produce la obstruccin se suprime el aporte san$u&neo. 6i el m'sculo card&aco carece de o &$eno durante demasiado tiempo% el tejido de esa zona muere # no se re$enera. .fecta principalmente a !ombres a partir de los @) a*os # a las mujeres a partir de los I, a*os.(dato extrado de Ministerio de salud. Guia clnica infarto agudo al miocardio con su ra desni!el del segmento ST.
Santiago" Minsal #$%#.&

El B:H6.L lo define como lo si$uiente F El Infarto Agudo del Miocardio (IAM& forma arte del sndrome coronario agudo (SCA&' t(rmino )ue agru a un am lio es ectro de cuadros de dolor tor*cico de origen is)u(mico' los )ue seg+n !aria,les electrocardiogr*ficas -.o ,io)umicas se /an clasificado en condiciones )ue !an desde la angina inesta,le' /asta el IAM e incluso la muerte. 0a a arici1n de un SCA es secundaria a la erosi1n o ru tura de una laca ateroescler1tica' )ue determina la formaci1n de un trom,o intracoronario' )ue im ide el flu2o sanguneo /acia el miocardio - desarrolla is)uemia' )ue uede lle!ar a necrosis.

Tipos de ;A+.
Los infartos a$udos al miocardio se pueden clasificar de diversa maneras% dependiendo del autor # la or$anizacin que los describa. Clasi!icacin seg7n la locali6acin del ;A+' :nfarto anterior :nfarto antero lateral :nfarto inferior o diafra$m"tico :nfarto posterior :nfarto de ventr&culo derec!o

/eg7n criterios electrocardiogr:!icos' < no signi!icati,a' la onda M es normalmente producida en la 8i por la despolarizacin inicial del septum interventricular con el vector elctrico diri$ido !acia abajo a la derec!a. El septum es relativamente an$osto # la despolarizacin ocurre r"pidamente $enerando peque*os potenciales # de corta duracin. La onda M resultante en la 8: es de peque*a amplitud% menos del ()- de la onda ; si$uiente # de corta duracin menor de ,%,7@ se$undos (i$ual a un peque*o cuadrado del trazado del EC0) < signi!icati,a' en el :B% el tejido muscular muerto no produce potencial de accin # el electrocardi$rafo re$istra otra direccin en los vectores del impulso nervioso. La onda M en el infarto al miocardio tiene una amplitud ma#or o i$ual al ()- de la onda ; # una duracin ma#or o i$ual a ,%,@ se$undos. ;A+ con supra desni,el /T' nueva elevacin en l punto A en dos derivaciones consecutivas con los puntos de corteN,%(m= (!ombres) # N,%+)m= (mujeres) en = (?=2 #Ko N,%+m= en las otras. ;A+ sin supradesni,e8 /T " cam(ios en la onda T' 64 !orizontal o en descenso N,%,)m= en dos derivaciones consecutivas #Ko inversin de la onda 4N,%+m= en dos derivaciones consecutivas con onda ; prominente o &ndice ;K6 L+.

#actores Predisponentes.
Buc!as situaciones # factores se podr&an definir como predisponentes o de ries$o para poder desarrollar un :.B% sin embar$o ) son los principales% siendo lo alarmante que solo tres de ellos son modificables. 1. El consumo de ta(aco Las to inas del tabaco reducen el calibre de las arterias coronarias da*"ndolas% lo que los !ace m"s propensos a EC (enfermedades coronarias). Este !ec!o afecta tanto a fumadores activos como pasivos. . 8a 2ipertensin arterial Cuanto ma#or sea la presin arterial% ma#or es el ries$o de padecer enfermedad coronaria. ). El so(repeso " la o(esidad Potencian los factores de ries$o de sufrir un :.B (elevados niveles de colesterol # diabetes tipo () *. 8os ni,eles ele,ados de colesterol 0eneralmente% como consecuencia de una dieta no saludable alta en $rasas saturadas. -. /edentarismo Estilos de vida sin actividad f&sica re$ular% lo que puede llevar al sobrepeso u obesidad e !ipertensin. 8entro de otros de estos factores cabe mencionar Edad (ma#or edad% ma#or ries$o) 6e o (!ombres L mujeres) .ntecedentes familiares (de parientes de primer $rado que !an sufrido EC=) 8iabetes (aumento de $lucosa en la san$re da*a las paredes de las arterias)

Consumo de alco!ol # dro$as.

/ignos " sntomas

Los si$nos # s&ntomas de un infarto a$udo al miocardio los podemos subdividir en sub$rupos% entre ellos% se$'n los sistemas por los que se e presan9 Cardio,asculares' 8olor tor"cico ;uidos cardiacos9 inicio de soplos. 8istencin de la vena #u$ularO si es que se !a causado una insuficiencia cardiaca. Presin arterial9 Elevada% estimulacin simp"tica. O bien% 8isminuida% por menor contractilidad% c!oque cardi$eno inminente% o medicamentos. Pulso dbil% filiformeO indica fibrilacin auricular. Cambios en el se$mento 64 # onda 4 de EC0 (taquicardia% bradicardia # arritmias) .espiratorios' 8ificultades al respirar (disnea% taquipnea # estertertores% si es que se !a provocado con$estin pulmonar) Posibilidad de edema pulmonar. Gastrointestinales' H"useas # vmitos. Genitourinarios' 8isminucin $asto urinario9 puede evidenciar un c!oque cardi$eno. Cut:neos' Piel9 fr&a% pe$ajosa% diafortica # p"lida (debido a la perdida contractilidad% que puede indicar un c!oque car$i$eno) Posibilidad de edemas en zonas declive por la contractilidad deficiente. 1eurolgicos' .nsiedad% inquietud # arritmias (a causa del aumento de la estimulacin simp"tica% o bien% disminucin de la contractilidad # o i$enacin cerebral). Cefaleas% trastornos visuales% alteraciones del !abla% de la funcin motora # cambios en el nivel de conciencia pueden evidenciar !emorra$ia cerebral si es que la persona est" siendo tratada con trombol&ticos. Psicolgicos'

Biedo% ante un posible desenlace desastroso% He$acin ante la situacin.

E%:menes Complementarios.
Las pruebas de laboratorio que confirman el dia$nstico del infarto de miocardio se pueden clasificar en cuatro $rupos9 a5 el electrocardiograma 4ECG5 El infarto transmural suele ocurrir cuando el EC0 revela ondas M (infarto con onda M) o la desaparicin de las ondas ;O puede e istir un infarto no transmural si el EC0 tan slo muestra cambios transitorios del se$mento 64 o de la onda 4 (infarto sin onda M). (5 marcadores cardiacos s&ricos .l$unas prote&nas% se liberan a la san$re en $randes cantidades a partir del m'sculo cardiaco necrosado despus del infarto de miocardio. El patrn cronol$ico de liberacin de las prote&nas tiene importancia dia$nstica9 P Creatinfosfocinasa (CPQ).? se eleva en las primeras @ a 3 !oras # $eneralmente se normaliza a las @3?E( !oras. P 4roponina 4 espec&fica del corazn (c4n4) # la troponina : espec&fica del corazn (c4n:).? no se detectan en condiciones normales en la san$re de los sujetos sanos% pero pueden aumentar !asta niveles m"s de (, veces superiores al valor l&mite despus de un infarto de miocardio% la medicin de c4n4 o c4n: tiene muc!a utilidad dia$nstica. Pueden mantenerse elevados durante E a +, d&as despus del infarto. P Bio$lobina.? Es liberada a la san$re pocas !oras del infarto del miocardio% pero carece de especificidad cardiaca # se e creta r"pidamente en orina% por lo que sus niveles san$u&neos se normalizan en un plazo de (@ !oras desde el comienzo del infarto. c5 las t&cnicas de imagen cardiaca

El eco cardio$raf&a bidimensional es la modalidad de ima$en m"s empleada en el infarto a$udo de miocardio. En el servicio de ur$encias% la r"pida deteccin o e clusin de anomal&as en el movimiento de la pared en la ecocardio$raf&a facilita las decisiones teraputicas acerca de administrar o no trombol&ticos. d5 los ndices inespec!icos de necrosis e in!lamacin tisulares.

Tratamiento +&dico.

O%geno. 6uele ser la primera medida que toman los facultativos en el !ospital # en la propia ambulancia. Analg&sicos. En las situaciones en las que el dolor tor"cico persiste se administra morfina o f"rmacos similares para aliviarlo. Beta(loqueantes. :mpiden el efecto estimulante de la adrenalina en el corazn. 8e esta forma el latido del corazn es m"s lento # tiene menos fuerza% por lo que el m'sculo necesita menos o &$eno. Trom(olticos. 8isuelven los co"$ulos que impiden que flu#a la san$re. Para que sean eficaces deben administrarse en la !ora si$uiente al inicio de los s&ntomas. Antiagregantes plaquetarios. Este tipo de f"rmacos (como por ejemplo la aspirina) impiden la a$re$acin plaquetaria en la formacin de los trombos. Calcioantagonistas. 6on bloqueadores de los canales del calcio. :mpiden la entrada de calcio en las clulas del miocardio. 8e esta forma disminu#e la tendencia de las arterias coronarias a estrec!arse # posibilitan que el corazn trabaje menos por lo que descienden sus necesidades de o &$eno. 4ambin reduce la tensin arterial. 1itratos. 8isminu#en el trabajo del corazn. En la fase a$uda de un ataque al corazn suelen usarse por v&a venosa. 9igit:licos. Estimulan al corazn para que bombee la san$re.

Otros tratamientos9

B"pass coronario. La intervencin consiste en seleccionar una seccin de una vena o arteria de otra parte del cuerpo para unirla a la arteria coronaria por encima # por debajo del "rea bloqueada. 8e esta forma se $enera una nueva ruta por la que puede fluir la san$re al m'sculo card&aco.

;nter,encin coronaria percut:nea. El objetivo es abrir la luz de la arteria bloqueada. El especialista determinar" el vaso infartado con un an$io$rama inicial # posteriormente realizar" una an$ioplastia con baln del se$mento trombosado. En al$unas ocasiones pueden e traer el trombo con un catter aspirador.

Proceso de En!ermera.
=;/TO.;A 9E8 PAC;E1TE' Paciente con antecedentes de :.B anti$uo% el (@ de a$osto a las +,!rs. consulta !ospital de Lebu por dolor tor"cico de localizacin retro esternal% E=. EK+,% sin irradiacin asociado a vmitos% se realiza EC0% el cual no revela alteraciones% tras 2, min se vuelve a realizar # evidencia inversin de la onda 4% con enzimas alteradas (troponina : ,%)7 # CQ?BC 27) por lo que se deriva a >C;C. 6e toman enzimas mioc"rdicas9 CQ total9 )@2% CQ?BC9 7(% troponina :9 E%(@@% se le vuelve a realizar EC0 donde persiste la inversin de la onda 4 # se !ospitaliza para manejo% 0A8O.AC;O1' Paciente varon% de )E a*os% domiciliado en Lebu% fec!a de in$reso () de a$osto de (,+2% !ospitalizado en /C: coronaria sala +,% dia$nostico medico :.B 6K684% con antecedentes mrbidos de >8.?8B?E;?:.B anti$uo ((,,7). .l e amen f&sico del dia (7 de a$osto de (,+2% paciente se encuentra estable% consciente% lucido % orientado en tiempo # espacio% normotenso (+@(K3( mm>$.)% normoc"rdico (E2 J)% ritmo cardiaco en ( tiempos% pulso r&tmico% simtrico # re$ular% eupneico% presencia de murmullo vesicular en las bases% sin an$ina% afebril% piel tibia% rosada bien perfundida% mucosas !idratadas. Cabeza9 Hormocefalo% pupilas isocoricas% con reflejo fotomotor (R). 4ora simtrico% abdomen C8:% ==P en .4C: # en B8 S(, permeables sin si$nos de infeccin% e tremidades inferiores inte$ras% presencia de pulso pedio. 8ieta !ipo $rasa e !ipo sdica moderada% producto de patolo$&a # de sobrepeso.. 8iuresis # deposiciones normales. Bovilidad normal% sue*oKreposo sin alteracin. 1ECE/;9A9E/ ;19EPE19;E1TE/ > 9EPE19;E1TE/' El paciente presenta independencia en las si$uientes necesidades9 necesiada de aprender% recrearse% trabajar para realizarse% actuar se$'n creencias # valroes% cuidar presencia personal% necesidad de comunicarse ocn sus semejantes% necesiada de evitar los preli$ros% de vestirse # desvestirse% necesidad de moverse # mantener una psotura adecuada% necesidad de eliminar bien% de mantener una buena temperatura corporal% finalmente necesiada de dormir # reposar. El paciente presenta dependencia en las si$uientes necesidades9 necesidad de respirar con normalidad # necesiada de nutrirse e !idratarse adecuadamente.

;19;CAC;O1E/ +?9;CA/ 4del da @ de agosto5'

reposo absoluto dieta9 !ipo $raso% !ipo sdico moderado !idratacin9 suero fisiol$ico +),, cc medicamentos

;19;CAC;O1E/ 9E E1#E.+E.;A'

Control si$nos vitales Evaluacin del dolor cepillado # aseo dental cambio de posicin cada 3!rs. Posicin semi sentado.

P8A1;#;CAC;A1 9E E1#E.+E.;A
9;AG1O/T;CO 9olor ;KC da*o del tejido mioc"rdico. BKP dolor al momento de in$resar al centro de salud asistencial con un EH. EK+,% facie intranquila. Ansiedad ;KC amenaza en el estado de salud. BKP aumento de frecuencia cardiaca% facie intranquila% sudoracin e cesiva. 1OC El paciente lo$rar" disminucin de EH. dentro de (@ !rs. :ndicadores9 ?Banifestacin verbal de disminucin del dolor. ?8isminucin de periodos de dolor. ?<acie tranquila El paciente disminuir" # controlar" sus niveles de ansiedad durante la !ospitalizacin. :ndicadores9 ?;e$ulacin frecuencia cardiaca ?.usencia sudoracin ?<acie tranquila ?Control en respuesta a la ansiedad. 1;C ?Considerar el tipo # la fuente del dolor al seleccionar una estrate$ia de alivio del mismo. ?;ealizar los cuidados anal$sicos correspondientes. ?.dministrar tratamiento se$'n indicacin medica. ?Escuc!ar # tranquilizar al paciente. ?Escuc!ar al paciente ?<avorecer la e presin de sentimientos. ?Bostrar conciencia # sensibilidad a emociones. ?Bostrar inters en el paciente. ?;ecurrir a una serie de interacciones para descubrir el si$nificado del comportamiento ?:dentificar cambios en nivel de ansiedad. E0A8UAC;O1 ?Banifestacin verbal de disminucin del dolor. ?8isminucin de periodos de dolor. ?<acie tranquila

?;e$ulacin frecuencia cardiaca ?.usencia sudoracin ?<acie tranquila ?Control en respuesta a la ansiedad. ?;efiere ausencia de ansiedad.

Alto riesgo de alteracin 2emodin:mica ;KC isquemia mioc"rdica

8isminuir el ries$o de alteracin !emodin"mica.

Control >8B constante durante el tra#ecto. ?Observar el aspecto $eneral del paciente. ?O i$enoterapia ?Bonitorizacin cardiaca # !emodin"mica. ?6aturometria ?O i$enoterapiaO administrar o &$eno suplementario se$'n ordenes% # controlar la eficacia de la o i$enoterapia. ?Bonitorizacin de si$nos vitales.

El usuario no demostrar" si$nos de una alteracin !emodin"mica

Patrn respiratorio ine!ica6. ;KC disminucin de ener$&a o fati$a. BKP ciclos respiratorios irre$ulares.

Lo$rar un estado de respiracin de ventilacin en ciclos re$ulares # de forma autnoma% dentro de las pr imas 3 !rs% evidenciado en una buena o i$enacin del paciente.

el paciente presentara una o i$enacin # saturacin adecuada.

P8A1;#;CAC;O1 PA.A E8 A8TA' Educar al paciente sobre alimentacin adecuada para su patolo$&a. Educar a familia del paciente sobre patolo$&a de este # como pueden a#udarle. Crear un plan de ejercicios # cuidados que el paciente pueda realizar en su !o$ar% para as& mantener un buen estado de salud. 8erivar a nutricionista para que le realicen una dieta de acuerdo a sus necesidades. Educar sobre pasos a se$uir sobre controles # terapia medicamentosa.

9+ La diabetes es un tipo de enfermedad crnica% que tiene por caracter&stica un alto nivel de $lucosa (az'car) en la san$re (!iper$licemia)% # se manifiesta cuando la insulina% que es una !ormona producida por el p"ncreas% mu# importante en la mantencin de los valores adecuados de az'car en la san$re% se sintetiza por debajo de los niveles requeridos por el or$anismo #a que el p"ncreas no es capaz de producir suficiente% o bien no produce nada (diabetes tipo +)% o cuando la insulina no es capaz de procesar la $lucosa adecuadamente (diabetes tipo (). La insulina es la encar$ada de trasportar la $lucosa al interior de las clulas% para que estas produzcan ener$&a o para almacenarse a la forma de $luc$eno !asta que su utilizacin sea necesaria. Con el tiempo% el e ceso de $lucosa en la san$re puede causar problemas serios. Puede provocar lesiones en los ojos% los ri*ones # los nervios% tambin puede causar enfermedades card&acas% derrames cerebrales e incluso la necesidad de amputar un miembro. Las mujeres embarazadas tambin pueden desarrollar diabetes% la llamada diabetes $estacional. Caractersticas de la dia(etes 8ebido a los s&ntomas que provoca se le conoce como la enfermedad de las tres FPG. T es que los pacientes presentan muc!a sed (polidipsia)% !ambre (polifa$ia)% deseos de orinar (poliuria)% aparte de presentar picazn (prurito) # prdida de peso a pesar de la polifa$ia% fati$a o cansancio # cambios en la a$udeza visual% entre otros. #actores de riesgo 9ia(etes tipo 1 .ctualmente la diabetes tipo + no se puede prevenir% # de momento no es posible saber qu personas van a padecerla. 6in embar$o% es i$ual de com'n en !ombres # mujeres% # ocurre con una ma#or frecuencia en personas de raza blanca que en otros. Los principales factores de ries$o son9 - =istorial !amiliar' 6i una persona tiene un padre !ermano o !ermana con diabetes tipo uno% tienen un ma#or ries$o de tenerla tambin. Los cient&ficos si$uen cre#endo que los factores $enticos tienen una funcin en el desarrollo de este tipo de diabetes. - Condiciones autoinmunes' La diabetes tipo + es m"s com'nmente una enfermedad autoinmune% causada por que el sistema inmune ataca a las clulas productoras de la insulina en el p"ncreas% por lo tanto una persona es m"s propensa a tener diabetes si posee otra enfermedad autoinmune. - Origen ?tnico' 6i usted es de ascendencia nor?europea o mediterr"nea% tiene ries$o incrementado en este tipo de diabetes.

9ia(etes tipo >a# una serie de factores que% sumados% aumentan la probabilidad de tener diabetes tipo (. Entre estos encontramos9 - Edad' El ries$o de desarrollar diabetes tipo ( aumenta con la edad. En personas con edad inferior a los @) a*os es menos frecuente desarrollar este tipo de diabetes. - Origen &tnico' El ries$o es m"s bajo entre personas asi"ticas (es decir% japoneses% c!inos% # coreanos) # me icanas. - Bndice de +asa Corporal' El ries$o de desarrollar diabetes aumenta pro$resivamente tanto en !ombres como en mujeres con el e ceso de peso - Permetro de cintura' La circunferencia de la cintura se admite cada vez m"s como una manera sencilla de identificar la obesidad./n per&metro de cintura elevado est" estrec!amente relacionado con un ma#or ries$o de padecer enfermedades cardiovasculares # diabetes tipo (. 6e considera elevado si supera los +,( cm en varones # los 33 cm en mujeres. - Acti,idad !sica' . las personas con diabetes se recomienda tener una pr"ctica re$ular de ejercicios #a que% junto con la propuesta alimentaria # el tratamiento farmacol$ico% es uno de los puntos m"s importantes de su tratamiento. - Consumo de ,erduras " !rutas' La dieta Bediterr"nea% es el mejor modelo de dieta equilibrada% #a que no llevar este tipo de dieta aumenta las probabilidades de padecer diabetes tipo (. Entre las premisas e i$idas por esta dieta est" el consumo frecuente de frutas # verduras. - Consumo de medicamentos para el control de la 2ipertensin arterial' La !ipertensin% junto con el e ceso de $rasas% la obesidad # la diabetes componen el llamado s&ndrome metablico% cu#o factor com'n es la resistencia a la insulina. Es importante mejorar todos los componentes del s&ndrome% #a que cada uno de ellos potencia el ries$o de complicaciones de los otros elementos. .l$unos de los f"rmacos que se utilizan para tratar la !ipertensin pueden mejorar la sensibilidad a la insulina. - Antecedentes de glucemia ele,ada' /na persona que !a#a tenido la $lucemia elevada durante un tiempo% aunque sea por situaciones que #a no est"n presentes% como la diabetes $estacional o el aumento de $lucosa por tomar medicamentos% representa un ma#or ries$o de padecer diabetes #a que implica que durante una poca el p"ncreas !a trabajado mal # la reserva de insulina se !a visto comprometida% por lo que se dispone de una menor cantidad para el futuro. Por tanto% es prioritario llevar un estilo de vida sano% a travs de dieta # ejercicio% que disminu#a el ries$o. - Antecedentes !amiliares de dia(etes' El ries$o elevado de diabetes es si$nificativamente ma#or en personas que tienen antecedentes de diabetes en familiares de primer $rado (padres% !ermanos% !ijos o abuelos) # tambin de se$undo $rado (t&os o sobrinos). Esto se da porque la diabetes tiene un componente !ereditario importante% por lo que se va a tener ma#or predisposicin. Por otro lado% tambin en una misma familia es normal que se compartan estilos de vida% # se ve con frecuencia familias que ten$an !"bitos dietticos # aficiones poco saludables.

CCmo diagnosticar la dia(etesD Para dia$nosticar esta enfermedad se realizan una serie de e "menes como por ejemplo% el an"lisis de orina en busca de cetonas # $lucosa el cual no es conclu#ente por s& solo% por lo mismo se debe complementar con un e amen de san$re que se basa en la medicin de az'car en san$re% entre los e "menes que podemos destacar est"n9 - Prue(a de glucosa sangunea en a"uno 4PGA5' Los valores normales fluct'an E, # +,, m$KdL. 6e dia$nostica diabetes si el resultado es ma#or que +(I m$KdL en dos oportunidades. Los niveles entre +,, # +(I m$KdL se denominan alteracin de la $lucosa en a#unas o prediabetes. - Prue(a de tolerancia oral a la glucosa 4PTOG5' se dia$nostica diabetes si el nivel de $lucosa es superior a (,, m$KdL lue$o de ( !oras de tomar una bebida con $lucosa (esta prueba se usa con ma#or frecuencia para la diabetes tipo (). - Glucosa sangunea a cualquier 2ora del da' 6i le !icieron un e amen de $lucemia aleatorio% los resultados normales dependen de cu"ndo fue la 'ltima vez que comi. La ma#or&a de las veces% los niveles de $lucemia estar"n por debajo de +() m$KdL. - E%amen de 2emoglo(ina A1C 4=(A1C5' Hormal9 menos de ).E - ? Prediabetes9 ).E a I.@- ? 8iabetes9 I.)- o m"s. C<ui&nes de(en reali6arse estos e%:menesD En primer lu$ar personas que presenten los s&ntomas como9 fati$a% visin borrosa% sed e cesiva (polidipsia)% miccin frecuente (poliuria)% muc!a !ambre (polifa$ia)% prdida de peso sin razn aparente% !eridas que tarden en sanar. Hi*os que ten$an obesidad acompa*ado con la presencia de factores de ries$o. .dultos que ten$an sobre peso (:BC superior a ()) que ten$an otros factores de ries$o. .dultos de m"s de @) a*os se repite cada 2 a*os. Personas con antecedentes familiares con diabetes.

Pre,encin Para la diabetes tipo + no e iste nin$'n mtodo eficaz para su prevencin. En cambio% en la 8iabetes tipo (% que es la que aparece con m"s frecuencia% se puede tratar de evitar en $ran medida adoptando al$unos !"bitos de vida saludables9 - Evitando el sobrepeso # la obesidad. - ;ealizando ejercicio f&sico de forma re$ular. - .bandonando el tabaco # las bebidas alco!licas. - 6i$uiendo una dieta alimentaria sana.

Tratamiento El tratamiento de la 8iabetes Bellitus se basa en tres pilares9 8ieta Ejercicio f&sico Bedicacin. 4iene como objetivo mantener los niveles de $lucosa en san$re dentro de la normalidad para minimizar el ries$o de complicaciones asociadas a la enfermedad. En muc!os pacientes con diabetes tipo :: no ser&a necesaria la medicacin si se controlara el e ceso de peso # se llevara a cabo un pro$rama de ejercicio f&sico re$ularmente. 6in embar$o% es necesaria con frecuencia una terapia sustitutiva con insulina o la toma de f"rmacos !ipo$licemiantes por v&a oral. #:rmacos 2ipoglicemiantes orales. 6e prescriben a personas con diabetes tipo :: que no consi$uen descender la concentracin de az'car en san$re a travs de la dieta # la actividad f&sica% pero no son eficaces en personas con diabetes tipo :. Tratamiento con insulina. En pacientes con diabetes tipo : es necesario la administracin e $ena de insulina #a que el p"ncreas es incapaz de producir esta !ormona. 4ambin es requerida en diabetes tipo :: si la dieta% el ejercicio # la medicacin oral no consi$uen controlar los niveles de $lucosa en san$re. Las necesidades de insulina var&an en funcin de los alimentos que se in$ieren # de la actividad f&sica que se realiza. Las personas que si$uen una dieta estable # una actividad f&sica re$ular var&an poco sus dosis de insulina. 6in embar$o% cualquier cambio en la dieta !abitual o la realizacin de al$'n deporte e i$en modificaciones de las pautas de insulina. Complicaciones :ndependiente del tipo de diabetes mellitus% un mal nivel de $licemia conduce a sufrir enfermedades a$udas # enfermedades crnicas9 Complicaciones agudas

Estados 2iperosmolares9 llamados de manera coloquial U coma dia(&ticoU% comprenden dos entidades cl&nicas definidas9 la cetoacidosis diabtica (C.8) # el coma !iperosmolar no cetsico (C>H6). .mbos tiene en com'n% la elevacin patol$ica de la osmolaridad srica. Esto es resultado de niveles de $lucosa san$u&nea por encima de (), m$KdL% lle$ando a re$istrarse% en casos e tremos m"s de + ,,, m$KdL. La elevada osmolaridad san$u&nea provoca diuresis osmtica # des!idratacin% la cual pone en peli$ro la vida del paciente.

 =ipoglicemia9 8isminucin del nivel de $lucosa en san$re por debajo de los ), m$KdL. Puede ser consecuencia de ejercicio f&sico no !abitual o sobreesfuerzo% sobredosis de insulina% cambio en el lu$ar !abitual de in#eccin% in$esta insuficiente de !idratos de carbono% diarreas o vmitos% etc. Complicaciones crnicas +icroangiopata' 8a*o de los peque*os vasos san$u&neos Polineuropata9 8a*o de los nervios perifricos Pie dia(&tico9 !eridas dif&cilmente curables # con mala irri$acin san$u&nea en los pies% puede conducir a laceraciones # eventualmente a la amputacin de las e tremidades inferiores. 9aEo de la retina' retinopat&a diabtica 9aEo renal 8esde la nefropat&a incipiente !asta la :nsuficiencia renal crnica terminal =gado graso o =epatitis de =gado graso +acroangiopata9 trastorno de las $randes .rterias. Esta enfermedad conduce a infartos% apoplej&as # trastornos de la circulacin san$u&nea en las piernas. En presencia simult"nea de polineuropat&a # a pesar de la circulacin san$u&nea cr&tica pueden no sentirse dolores. 9aEo cere(ro,ascular9 causados por una inflamacin en la san$re lo que provoca un coa$ulo san$u&neo% este obstru#e una arteria # puede provocar necrosis en la zona afectada del cerebro. Cardiopata9 8ebido a que el elevado nivel de $lucosa ataca el corazn ocasionando da*os # enfermedades coronarias. Coma dia(&tico9 6us primeras causas son la 8iabetes avanzada% >iper$lucemia # el sobrepeso. 9ermopata dia(&tica9 8a*os a la piel. =ipertensin arterial9 8ebido a la cardiopat&a # problemas coronarios% consta que la !ipertensin arterial # la diabetes son enfermedades U!ermanadasU. En!ermedad periodontal.

.ol de en!ermera El papel que se !a asi$nado a las enfermeras para que consi$an que los pacientes puedan llevar a cabo con ito la auto$estin es el rol del FentrenadorG en el autocuidado # entrenador para que los pacientes consi$an ser los encar$ados de su cuidado% o en su defecto% asumir la enfermera% por dele$acin del paciente% este papel si es que el paciente no dispusiera de la fuerza% el conocimiento o la voluntad para !acerlo. La profesin de enfermer&a% es la encar$ada de brindarle todas las atenciones al paciente% a#ud"ndolos a controlar% entender # manejar su enfermedad% otor$ar educacin a los pacientes sobre los cuidados que conlleva la diabetes # sobre cmo se puede prevenir. 6on todas estas acciones las que precisamente% tienen # debiesen ser valoradas% estudiadas # planificadas de la mano de un profesional e perto en el cuidado% como lo es un enfermero (a).

=istoria Clnica =aloracin Paciente de cuidado% estable% vi$il% C.L.O.4.E% cooperadora% fascie intranquila. >ipertensa sistlica sintom"tica (+33KE( mm>$)% Hormocardica (E, J)% pulso simtrico% re$ular% duro% lleno% eupneica (+I J)% superficial% afebril (2I%)1C)% sin dolor (EH. ,K+,). .l e amen f&sico se encuentra% piel palida% des!idratada% limpia% mal perfundida% tur$encia # elasticidad disminuida% visin disminuida. Burmullos pulmonares (?) roncus tercio medio del "pice bilateral% ruidos cardiacos en dos tiempos% abdomen C8:% ;>. (R)% conte tura p&cnica% :BC9 (I%,@% e tremidades superiores v&a venosa perifrica% vi$ente% permeable% cara lateral del antebrazo derec!o% e tremidades inferiores% cianticas a nivel distal% con presencia de edema (RR)% localizado en la cara posterior% diuresis (R)% deposiciones (?). 9esequili(rio .iesgo de p&rdida nutricional por de de la integridad e%ceso rKc dieta la piel rKc falta de !ipercalrica% mKp informacin sobre el :BC9 (I%,@% cuidado de sus piel. conte tura p&cnica. La paciente su La paciente mejorar" mantendr" estado nutricional en 2 inte$ra su piel a lo lar$o de meses mKp disminucin del su enfermedad eKp :BC de (I%,@ ala (2. continuidad de piel
conservada% tur$ente e !idratada # verbalizacin de cu"les son los cuidados de su piel.

?:nterconsulta con ?=alorar inte$ridad de la piel nutricionista para valorar su todos los d&as estado. sobre los cuidados que ?Educar ?Educacin sobre una debe tener con su piel debido a correcta alimentacin. su patolo$&a. ?=alorar su realizacin estad&a que ?Botivardurante # su$erir su est limpia% seca e de piel actividad f&sica !idratada.

La 6ra. 6ra.Bar&a Bar&a La mejor su mantiene la estado de su inte$ridad nutricional en 2 piel a lo lar$o de meses su enfermedad mKp continuidad disminu#endo de piel su la :BC conservada% tur$ente e !idratada # verbalizacin de cu"les son los cuidados de su piel.

;1CO1T;1EC;A U.;1A.;A Epidemiologa' se calcula que m"s de +E millones de adultos en Estados /nidos sufren incontinencia urinaria. La ma#or&a de estas personas e perimentan s&ndrome de veji$a !iperactiva% por lo que este trastorno es m"s prevalente que la diabetes o la enfermedad por 'lcera. La incontinencia afecta a personas de todos los $rupos de edad% pero es particularmente com'n en ancianos. 6e !a informado que m"s de ),- de los residentes en casas asistenciales tienen incontinencia urinaria. .unque este trastorno no es consecuencia normal del envejecimiento% los cambios en el tracto urinario relacionados con la edad predisponen a las personas ma#ores a padecerlo.

Auge' la incontinencia urinaria no es una enfermedad cubierta por el au$e en C!ile. #actores predisponentes' P P P P P P P P Embarazo # parto. Edad9 con el paso de los a*os los m'sculos del suelo plvico se debilitan. Obesidad9 aumento de presin sobre la veji$a # los m'sculos. Cardiopat&as e !ipertensin. Enfermedades del 6HC. Enfermedades m'sculo?esquelticas. <actores ocupacionales <"rmacos

/ignos " sntomas' P P P P P P P P :ncapacidad para orinar. 8olor al miccionar. 8ebilidad pro$resiva del c!orro urinario con o sin sensacin de completo vaciado de la veji$a. Poliuria. Cambio o anormalidad al orinar relacionados con el sistema nervioso. 8errame involuntario de orina relacionada con la tos% pujo% ejercicios f&sicos o cambios s'bitos de posicin. 8errame de orina que comenz o continu despus de la ciru$&a. :nfecciones frecuentes de la veji$a.

E isten distintos tipos de incontinencia se$'n el factor que la produzca% a continuacin se enunciar"n cada una de ellas9 Incontinencia or estr(s Incontinencia or urgencia Incontinencia refle2a Incontinencia or des,ordamiento

.ETE1C;O1 U.;1A.;A 9e!inicin' :ncapacidad de vaciar adecuadamente # de forma voluntaria el contenido vesical.

Epidemiologa' los 'ltimos estudios estiman que el +,- de los !ombres ma#ores de E, a*os # el 22- de !ombres ma#ores de 3, padecer"n de retencin urinaria. .parte se encuentra una $ran diferencia en la incidencia de esta enfermedad en !ombres # mujeres teniendo una proporcin de +29+. Auge' la retencin urinaria no es una enfermedad cubierta por el au$e en C!ile. Etiologa' la causa m"s com'n en !ombres es una !iperplasia de la $l"ndula prost"tica. 4ambin puede estar causada por da*os en los nervios # m'sculos que controlan la funcin urinaria. Procesos inflamatorios% infecciosos% obstructivos (c"lculos% tumores)% trastornos neurol$icos # al$unos f"rmacos (anticolinr$icos) tambin pueden causar retencin urinaria. /ignos' El si$no principal es el $lobo vesical% visible # palpable en !ipo$astrio% taquicardia% taquipnea% /i otensi1n - orina urulenta. /ntomas' P P P P P <lujo urinario dbil 8ificultad o incapacidad para orinar <alta de sensacin de tener la veji$a llena 6ensacin de que la veji$a no se vac&a completamente /n tiempo de espera entre el intento de orinar # el comienzo real del flujo

Tratamiento m&dico F quir7rgico +.3 El sonda2e uretral" 6e realiza% cuando e iste retencin a$uda de orina causada por !ipertrofia beni$na de prstata. El sondaje vesical% se debe realizar con una sonda <ole# de $rueso calibre. (.? Bediante puncin supra p'bica se realiza la introduccin de un catter en la veji$a distendida a travs de !ipo$astrio% esta tcnica se usa en casos en los que resulte imposible el uso de sondaje uretral.

E1#E.+E9A9 .E1A8 C.O1;CA 9e!inicin' La insuficiencia renal crnica o nefropat&a en etapa terminal (E6;8) es el deterioro pro$resivo e irreversible de la funcin renal con incapacidad corporal para la

conservacin del equilibrio de l&quidos # electrolitos # en el metabolismo% lo cual culmina en uremia (retencin de urea # otros desec!os nitro$enados en la san$re). Epidemiologa' La incidencia de nefropat&a en etapa terminal se !a incrementado a una tasa de casi 3- al a*o durante los 'ltimos ) a*os% con m"s de 2,,.,,, pacientes tratados en /6. (/6;86% (,,+). En nuestro pa&s el n'mero de pacientes en !emodi"lisis crnica% !a e perimentado un crecimiento ma#or a 2, veces en los 'ltimos 2, a*os% alcanzando actualmente una prevalencia de 3)E pacientes por milln de !abitantes% estos pacientes emer$en de una poblacin muc!o ma#or con E;C% cu#a prevalencia se estima en +,-. 8urante su evolucin eventualmente silenciosa # de muc!os a*os el pacientes con E;C tiene ma#or ries$o de mortalidad cardiovascular que de pro$resar a falla renal terminal. Auge' esta nefropat&a esta cubierta por el au$e en C!ile Etiologa' Principalmente atacan a las nefronas provocando que estas pierdan su capacidad de filtracin # a su vez atac"ndolas de forma lenta # silente% por lo que pasan a*os para que el da*o se muestre. Las dos principales causas de enfermedad renal son la ne!ropata dia(&tica # la 2ipertensin arterial. Otras causas son9 infecciones crnicas% obstrucciones urinarias% $lomerulonefritis% enfermedades del tejido conectivo% enfermedades !ereditarias # f"rmacos o t icos. #actores predisponentes' Edad avanzada. Presentar !istoria familiar de E;C. >ipertensin arterial. 8iabetes. ;educcin de masa renal. Cajo peso al nacer. Enfermedades autoinmunes # sistmicas. :nfecciones urinarias litiasis. Enfermedades obstructivas de las v&as urinarias bajas. /so de f"rmacos nefrot icos.

Etapas G0<;9 si$nifica &ndice de filtracin $lomerular. Es una prueba de san$re que mide la 0<;% que indica si los ri*ones filtran bien los desec!os de la san$re. #ase 19 Da4o renal con G56 normal o alto' con un 0<; 7, o ma#or% en la cual se debe mantener la presin arterial por debajo de +2,K3,. 6i presenta diabetes% controlar niveles de az'car en la san$re. #ase ' Da4o renal con G56 ligeramente ,a2o' con 0<; I,V37. >a# un pro$reso de la enfermedad. 6e debe controlar la presin arterial # los niveles de az'car en la san$re para observar el estado de la filtracin. #ase )' G56 moderadamente ,a2o' 0<; 7$89:. >a# $eneracin de posibles complicaciones asociadas a nivel sistmico% como anemias # otras enfermedades en !uesos% como osteoporosis. #ase *' G56 mu- ,a2o' con un 0<; +)?(7. Presencia del desarrollo de insuficiencia renal. #ase -' Enfermedad renal' con 0;< menor a +). >a# complicaciones $raves en la funcin renal% $ener"ndose di"lisis o $enerar un trasplante de ri*n.

1eurolgicos Tegumentarios Cardio,asculares Pulmonares Gastrointestinales =ematolgicos .eproductores

/ignos " /ntomas 8ebilidad # fati$a% confusin% desorientacin% temblores% convulsiones% cambios conductuales. Piel de color bronceado?$ris"ceo% piel seca # escamosa% prurito% equimosis% u*as del$adas # quebradizas% pelo escaso. >ipertensin% edema periorbital # compresible (manos% pies% sacro)% venas #u$ulares in$ur$itadas% pericarditis% !ipercalemia% !iperlipedemia. Estertores crepitantes% esputo espeso # constante% reflejo de la tos disminuida% dolor pleur&tico% disnea% taquipnea% respiracin tipo Qussmaul. .liento con olor a amoniaco% sabor met"lico% secreciones # san$rado bucales% anore ia% nauseas # vmitos% estre*imiento% san$rado v&as $astrointestinales. 4rombocitopenia% anemia .trofia testicular% infertilidad% disminucin de la libido

+7sculoesquel&tico

Calambres musculares% perdida del tono muscular% osteodistrofia% pie fl"cido% fracturas de !uesos

T.ATA+;E1TO El objetivo del tratamiento en la E;C es conservar la funcin renal # mantener la !omeostasia lo m"s posible. Medicamentos: Como la !ipertensin es mu# com'n en casos de E;C% se suelen tratar con anti!ipertensivos% tambin medicamentos que disminu#an la !iperfosfatemia (como el carbonato de calcio # el acetato de calcio que permiten la eliminacin $astrointestinal del calcio) Tratamiento Nutricional: Como la funcin renal est" deteriorada% se necesita intervenir en la dieta del paciente% re$ulando el consumo de prote&nas% l&quidos # sodio principalmente. 0eneralmente pacientes est"n con r$imen !iposdico% deben evitarse los sustitutos de la sal por la $ran cantidad de potasio que aportan # que no convienen en pacientes E;C. 6e restrin$e el consumo de potasio% si !a# !iperfosfatemia% son necesarias las restricciones dietticas de los fosfatos. La in$estin de prote&nas se reduce # se prefieren las de alto valor biol$ico que contienen amino"cidos escenciales9 pescado% carne% aves% !uevos% lec!e. 6e estimula la in$esta de carbo!idratos para estimular la produccin de ener$&a sin sobrecar$ar la funcin renal. Control del Balance Hidroelectrolitico: La in$esta de l&quidos debe ser lo suficiente como para mantener el funcionamiento renal sin producir diuresis o retencin de l&quidos. El tratamiento de sustitucin en la ERC es el Trasplante renal y la Dilisis Dilisis" en problemas a$udo puede realizarse a diario puede mantener la vida de manera e itosa durante los eventos de insuficiencia renal a$uda # crnica% en los cuales se requiere la sustitucin o la mejor&a de la funcin renal. Corri$e los desequilibrios electrol&ticos # "cido base severos% a#uda a eliminar los elementos de desec!o del or$anismo% etc. Hemodilisis: se realiza por lo $eneral 2 veces a la semana. :mplica la derivacin de la san$re del or$anismo del paciente a travs de una m"quina de di"lisis en la que tienen lu$ar la difusin # la ultrafiltracin # lue$o esta san$re retorna a la circulacin del paciente. .ctualmente e isten ) formas principales para lo$rar acceso al torrente san$u&neo de los pacientes9

+. f&stula arteriovenosa (. injerto arteriovenoso 2. derivacin arteriovenosa e terna @. cateterizacin de la vena femoral ). cateterizacin de la vena subclavia Trasplante de riEn' se lleva a cabo para prolon$ar la vida del paciente con E;C% no constitu#e una curacin sino m"s bien una terapia continua.

CA/O C8B1;CO A1A+1E/;/ .E+OTA' Paciente varn de iniciales ;.P de )2 a*os vive en Concepcin con su esposa e !ija. El a*o +777 le fue dia$nosticado :nsuficiencia ;enal Crnica (E;C)% # en forma simult"nea >ipertensin .rterial% por los cual cumple con tratamiento farmacol$ico # se realiza !emodi"lisis 2 veces por semana. A1A+1E/;/ ACTUA89 El paciente in$res al servicio de Bedicina en el >ospital ;e$ional de Concepcin el d&a +@K,3K(,+2 debido a una trombosis a nivel de la #u$ular interna izquierda. Paciente consciente% lucido% orientado en tiempo # espacio presentando si$nos vitales 9 P.9 +),K7, mm>$ !ipertenso <C9 )E Wamplitud normal% ritmo re$ular # simtrica 6.49 73- 419 2I%( C1 a ilar afebril . E=.9 )K+,. Presenta alteracin de la inte$ridad de la piel por el uso de catter a nivel de la subclavia derec!a adem"s de diversas fistulas arteria venosas que le duraban alrededor de ( a*os% presenta m'ltiples cicatrices a nivel de e tremidades inferiores por fallo en los accesos vasculares. Eliminacin9 anuria. 8eposiciones irre$ulares% restricciones !&dricas% bajo aporte de fibra en la dieta # la medicacin. E amen f&sico9 piel # mucosas p"lidas% des!idratadas% se moviliza sin a#uda % !i$iene irre$ular % :BC9 (+%2 (peso9 )3 talla9 +I) cm)

;19;CAC;O1E/ +?9;CA/' ;eposo relativo% r$imen !iposodico bajo en potasio% !idratacin oral inferior a 3,, ccKd&a. El paciente est" siendo tratado con !emodi"lisis 2 veces a la semana con una duracin de ( !rs # media cada una % verbaliza que cada vez que se dializa presenta (prurito) !ormi$ueos recurrentes en su cuerpo. Plan de Cuidados
1OC El paciente no tendr" deterioro en la eliminacin en un periodo de @3 !oras% evidenciado por9 a) deposiciones re$ulares. b) Eliminacin sin dolor. El paciente no tendr" alteraciones !emodin"micas en un periodo de (@ !oras% evidenciado por9 a) presin arterial en ran$os normales 1;C ? valorar la re$ularidad # caracter&sticas de las deposiciones. ? supervisar que se cumpla el r$imen indicado. ;ndicadores ? deposiciones re$ulares. ? Paciente verbaliza% que #a no presenta dolor e incomodidad al momento de eliminar.

9iagnsticos 9eterioro de la eliminacin 4urinaria e intestinal5 rHc restricciones 2dricas$ (a3o aporte de !i(ra en la dieta " la medicacin mHp deposiciones irregulares " anuria Alteraciones 2emodin:micas rHc trastornos en el riesgo sanguneo o en el equili(rio de los lquidos mHp !allo en los accesos ,asculares. 9eterioro de la integridad de la piel rHc el uso de cat&ter a ni,el de la su(cla,ia derec2a mHp in!lamacin alrededor del cat&ter.

? =alorar la presin arterial cK3 !oras. ? .dministracin de medicamentos indicados por el mdico. ? Educar respecto a factores de ries$o que contribu#en al alza de presin. ? :nspeccionar el estado del sitio de insercin del catter venoso. ? Observar s& !a# si$nos de inflamacin alrededor del catter. ? Observar s& !a# infecciones. ? Educar al paciente acerca de cmo cuidar la zona de insercin del catter en caso de ba*o o duc!a # ase$urar que siempre estn los apsitos limpios # secos. ?=alorar el cumplimiento del r$imen alimenticio indicado. ?=alorar el estado

a) Presin arterial en ran$os normales X+2,K3) mm>$

El paciente no presentara deterioro en la inte$ridad de la piel % evidenciado por9 a)no presenta inflamacin alrededor del catter. b) no presenta infecciones.

a) no presenta inflamacin alrededor del catter. b) no presenta infecciones.

Alteracin de la nutricin por de!ecto rHc restriccin de su

El paciente no presentara alteracin en la nutricin durante su estad&a en el

a) mantendr" un :BC9 (+%2. (no disminuir" m"s de peso).

r&gimen alimentario$ (a3o aporte de protenas$ restriccin 2drica mHp (a3a de ) Iilos durante la 2ospitali6acin e intolerancia a la comida$ piel " mucosas secas.

!ospital evidenciado por9 ?Bantendr" un :BC9 (+%2. ?6e alimentara de forma balanceada respetando el r$imen !iposodico indicado ?4endr" piel # mucosas !idratadas

nutricional del paciente. ?Educar respecto a que alimentos debe consumir para no aumentar el potasio en su cuerpo.

b) sabr" reconocer los alimentos indicados para mantener un r$imen !iposodico en su casa. c) piel # mucosas !idratadas?

9onacin de Arganos La Corporacin Hacional del 4rasplante cuenta con un 8irector Bdico% quin es el encar$ado de la Cadena de Procuramiento. 8os coordinadores mdicos que se turnan semanalmente junto a dos coordinadores centrales% que reciben los avisos de los cerca de () coordinadores locales que se encuentran distribuidos en los distintos !ospitales desde .rica !asta Punta .renas. Estos 'ltimos son enfermerasKos% que se encar$an de detectar un potencial donante en su centro !ospitalario adem"s deben dar aviso al coordinador central% para desarrollar los distintos pasos de la cadena de Procuramiento. Bientras antes se d aviso sobre la e istencia de un potencial donante% mejor funciona el sistema% puesto que siempre est" presente el factor tiempo. El objetivo es que el coordinador central pueda empezar% lo antes posible% a resolver cada detalles de la cadena de Procuramiento9 aviso al :6P para la preseleccin de los posibles receptores de r$anos% toma de muestras de san$re% aviso al mdico le$al (si la causa de la muerte es desconocida o se presume la participacin de terceros)% entrevista a la familia #% posterior solicitud% coordinar a los equipos de e traccin% traslado de los equipos e tractores # posterior distribucin de los r$anos (<ac!% Lan C!ile% Carabineros de C!ile). <inalmente% el coordinador local # central debe enviar a la Corporacin del 4rasplante% los protocolos de toda la actividad realizada% de manera de mantener un re$istro actualizado% que inclu#a los datos de los pacientes trasplantados.

9O1A1TE/ 9E A.GA1O/
La donacin de r$anos #Ko tejidos puede ser efectuada por dos tipos de donantes9 1.- 9onante ,i,o' solamente puede donar aquellos r$anos o tejidos que no afecten a las funciones vitales entre ellos ri*n% se$mento lateral de !&$ado o tejidos como mdula sea o san$re. El trasplante realizado con donante vivo% $eneralmente se realiza entre familiares $enticamente emparentados. .- 9onante muerto o cada,&rico' E isten dos tipos9

a) Buerte encef"lica b) Buerte por paro cardiorespiratorio

La muerte encef"lica se acreditar" mediante certificacin un"nime e inequ&voca de a lo menos dos mdicos cirujanos% uno de los cuales deber" desempe*arse en el campo de la neurolo$&a o neurociru$&a. Los mdicos anteriormente nombrados% no podr"n formar parte del equipo que !a#a de realizar el trasplante. La certificacin de muerte encef"lica se otor$ar" solo cuando se !a#a comprobado la abolicin total e irreversible de todas las funciones encef"licas.

P.UEBA/ <UE 9ETE.+;1A1 8A +UE.TE E1CE#J8;CA

1ormas para el diagnstico de muerte cere(ral' El paciente debe presentar las si$uientes @ condiciones' :. ::. :::. :=. ;. Coma. 8escartar dia$nstico diferencial de muerte cerebral. .usencia de todos los reflejos de troncoencfalo # prueba de apnea positiva. :dealmente tener una causa conocida que puede provocar muerte cerebral. 9iagnstico di!erencial de muerte cere(ral'

6e debe descartar situaciones que puedan imitar los !allaz$os cl&nicos del paciente en muerte cerebral como9 =ipotermia' /na temperatura corporal menor a (E1C produce la abolicin de todos los reflejos de troncoencfalo. La academia americana de neurolo$&a estableci como temperatura m&nima para !acer el dia$nstico de muerte cerebral 2(1C. La misma academia solicita una temperatura m&nima de 2I%)1C para realizar la prueba de apnea. La le$islacin c!ilena pide que la temperatura m&nima del paciente para establecer la muerte cerebral sea de 2)1C. #:rmacos' 6on de particular importancia en las unidades de cuidados intensivo% debido a su uso en pacientes cr&ticos o por intento suicida. Los m"s frecuentes son9 barbit'ricos% antidepresivos tric&clicos # relajantes musculares. En su presencia no puede formularse el dia$nstico de muerte cerebral.

Otros' ;ara vez otras enfermedades pueden confundirse con el dia$nstico de muerte cerebral% por ejemplo% el s&ndrome de 0uillain Carr% cuando afecta incluso los m'sculos del iris puede semejar a un paciente en muerte cerebral% en estos casos la !istoria cl&nica es fundamental para formular el dia$nstico correcto% adem"s tendr"n un electroencefalo$rama normal. 0raves alteraciones endocrinol$icas% metablicas o !emodin"nicas imposibilitan formular el dia$nstico de muerte cerebral. ;;. .e!le3os de troncoenc&!alo que de(en estar ausentes para reali6ar el diagnstico de muerte cere(ral'

1. .e!le3o !otomotor' Con una luz potente se debe observar ausencia de contraccin de las pupilas. . .e!le3o corneal' Con al$odn se estimula enr$icamente la cornea de cada ojo% debe e istir ausencia de contraccin de los m'sculos periorbiculares. ). .e!le3o culo-ce!:lico' 6e moviliza enr$icamente la cabeza en forma lateral (culo? cef"licos !orizontales% inte$rados en protuberancia) # en forma vertical (culo?cef"licos verticales% inte$rados en mesencfalo). Hormalmente al realizar estos movimientos los ojos quedan% por fracciones de se$undos% en el sentido contrario. En muerte cerebral los ojos quedan fijos en l&nea media. *. .e!le3o culo-,esti(ular' .ntes de realizar este reflejo debe descartarse una ruptura del t&mpano con una otoscop&a. 6e estimula con ), ml de a$ua a 2, # @@1C por + minuto% cada vez # en cada t&mpano. El intervalo entre cada o&do debe ser de ) minutos. 6e utiliza una jerin$a cnica. En un paciente vi$il% el est&mulo con a$ua fr&a provoca desviacin tnica de los ojos !acia el o&do del est&mulo # movimientos sac"dicos (conocidos como nista$mus) !acia el lado contralateral. En pacientes en coma pero con troncoencfalo indemne% se produce slo el movimiento tnico% es decir% los ojos se diri$en !acia el t&mpano irri$ado con a$ua fr&a. El a$ua caliente provoca el movimiento contrario. En pacientes en coma # con troncoencfalo indemne% el est&mulo bilateral con a$ua fr&a provoca movimiento conju$ado de la mirada !acia abajo% con a$ua caliente !acia arriba. En pacientes en muerte cerebral% el est&mulo de los t&mpanos con a$ua fr&a o caliente no provoca movimiento de los ojos. -. .e!le3o !arngeo' 6e produce al estimular la farin$e% lo que provoca tos o n"useas. En pacientes intubados este es f"cilmente evocado al movilizar enr$icamente el tubo endotraqueal. 8ebe evitarse e tubar al paciente.

K. .e!le3os anormales al dolor' 8ebe !aber ausencia de reflejos inte$rados en troncoencfalo como el de descerebracin (!ipere tensin e inversin de e tremidades superiores e inferiores)% de decorticacin (fle in de codos% mu*ecas # dedos de e tremidades superiores # e tensin de e tremidades inferiores)% de retirada # mueca facial. L. .usencia del reflejo de la respiracin con la prue(a de apnea.

Prue(a de Apnea' 6e realiza para determinar si un est&mulo metablico intenso% la !ipercarbia% lo$ra estimular neuronas de los n'cleos respiratorios del bulbo raqu&deo. 6e debe !acer una vez se cumplan las @ condiciones para el dia$nstico de muerte cerebral.

#ACTO.E/ <UE ;1#8U>E1 E1 8A 9O1AC;O1 9E O.GA1O/

. fines de (,+(% nuestro pa&s se$u&a contando con un dficit de r$anos para trasplantes # un alto nmero de no donantes. Eso claramente tiene preocupadas tanto a las autoridades como a quienes est"n a$rupados en la Corporacin Hacional del 4rasplante% entidad privada sin fines de lucro que tiene entre sus objetivos $enerales el de Fpromover la donacin de r$anos # tejidos a travs de actividades de difusin% educacin # sensibilizacin de la opinin p'blicaG. El tema de trasplante de r$anos% sea de donante vivo o de cad"ver% plantea numerosos # diversos aspectos ticos # tambin le$ales% al$unos de ellos dependientes del tipo de trasplante. Los tpicos m"s relevantes se relacionan con el concepto # aceptacin cultural de la muerte encef"lica% con la voluntariedad # $ratuidad de la donacin de r$anos% con los sistemas de procuramiento # finalmente con la asi$nacin de r$anos de acuerdo a prioridades establecidas ante su escasez. Con respecto a las trabas que e isten actualmente # que impiden que los donantes aumenten en cantidad% Ernesto Palm $erente $eneral de la Corporacin Hacional de 4rasplante comenta que Fb"sicamente el tema pasa por la educacin de la $ente # por la infraestructura necesaria para !acer el procuramiento de r$anosG% cosas que distan de la avanzada tcnica con la que cuenta la medicina en C!ile para llevar a cabo esta clase de procedimiento. Otra de las barreras con las que se encuentran quienes desean que en nuestro pa&s !a#a m"s donacin de r$anos% son los mitos que se tejen alrededor del tema # que se$'n Palm lo$ran que muc!as personas # sus familias se arrepientan o decidan no llevar a cabo esta $estin. La donacin de r$anos de cad"ver # su aceptacin familiar se fundamentan en una tica de la donacin que implica $enerosidad% solidaridad # contribucin al bien de una persona

desconocida cu#a vida se puede salvar% pero junto a estas razones se basa tambin en el respeto a la autonom&a de la persona fallecida. Ella la !a ejercido en vida # es obvio que despus de su muerte #a no !a# autonom&a% pero se mantiene el deber de respeto a sus criterios # valores en relacin a la donacin. 6i no se conoce esta voluntad% la decisin recae e clusivamente en los familiares # a'n le$almente se reconoce este derec!o% en orden preferente al cn#u$e # a los !ijos ma#ores de edad En la decisin de donar los r$anos o de aceptar su e traccin del cuerpo de un familiar fallecido% entran en jue$o en primer lu$ar conceptos acerca de la propiedad # del respeto al cad"ver. El cuerpo sin vida no es estrictamente propiedad de nadie pero se reconoce a los familiares el derec!o a disponer de l% de acuerdo a las voluntades e presadas con anterioridad por la persona fallecida # a los criterios propios de cada familia. Con la ma#or frecuencia el tema no !a sido tratado de manera anticipada # las familias se ven en la situacin a decidir en tiempo breve # en medio del dolor por la prdida. 8e su decisin depende que se retiren de inmediato las medidas de soporte vital como dro$as vasoactivas # ventilacin mec"nica% o que se manten$an por al$unas !oras !asta la e traccin de los r$anos si se acepta la donacin. Para poder tomar esta decisin resulta necesario que la familia comprenda% sin nin$una duda% que la muerte encef"lica se !a establecido mediante pruebas ri$urosas aceptadas por normas cl&nicas # le$ales% # que por lo tanto la persona #a !a fallecido. Para quienes no comprenden este concepto # piensan que la muerte encef"lica es un estado cl&nico% una etapa previa a la muerte que lle$ar" con la detencin de los latidos card&acos% o que esta muerte podr&a ser reversible% donar los r$anos resulta imposible. En C!ile tenemos una tasa de donacin mu# baja% la que adem"s !a descendido en los 'ltimos a*os. Entre las razones para el rec!azo est"n precisamente la incomprensin de la muerte encef"lica con el temor de que se le acorte la vida al enfermo por el inters de beneficiar a un enfermo m"s recuperable. Otras razones inclu#en el temor a la mutilacin del cuerpo o intervenciones que faltar&an el debido respeto al cad"ver de un ser querido% # se aducen razones reli$iosas que son m"s del ima$inario social que de disposiciones de las diferentes reli$iones que m"s bien favorecen la donacin en base a la $enerosidad # solidaridad. Por 'ltimo las familias enfrentan la dificultad de representar la voluntad de la persona fallecida. 8esde enero de (,+, est" vi$ente una sustancial modificacin de la le#% la cual establece que Ulas personas cu#o estado de salud lo requiera tendr"n derec!o a ser receptoras de r$anos% # que toda persona ma#or de diecioc!o a*os ser" considerada donante de r$anos una vez fallecida% a menos que en vida !a#a manifestado su voluntad de no serloU. Esta modalidad de donacin presunta% adoptada en diversos pa&ses% en la pr"ctica se aplica respetando la voluntad familiar # dando siempre la opcin de rec!azo a la donacin. 6in embar$o% contrariamente a la intencin de la modificacin le$al% este nuevo criterio le$al no !a si$nificado un aumento en las tasas de donacin en el pa&s. La razn est" en que m"s que un cambio le$al se requiere comprensin # aceptacin de la muerte encef"lica% confianza en que el cuidado # tratamiento de los enfermos terminales no depende de que sea o no

donante% # una conciencia social solidaria que lleve a aceptar procedimientos que pueden demorar # dificultar las acciones propias de las primeras !oras posteriores al fallecimiento. /n estudio realizado con el objetivo de analizar las caracter&sticas psicosociales de donantes # no donantes. El altruismo no parece una variable si$nificativa para la distincin entre donante # no donanteO el altruismo es m"s bien una forma de racionalizar los propios motivos de los donantes que una motivacin absoluta. . continuacin% entre comillas% las impresiones de distintos entrevistados9 #actores socioculturales que condicionan la donacin de rganos La donacin de r$anos en la sociedad occidental est" rodeada de toda una serie de mitos que tienen su ori$en en factores # fenmenos socioculturales que condicionan la conducta !acia la donacin9 ;-o no )uiero )ue mi cuer o sea mutilado; En la sociedad actual el cuerpo se !a convertido en objeto # sujeto de culto% un culto que trasciende m"s all" de la vida # que tiene especial arrai$o en sociedades con modelos de comportamiento social individualistas.

;Si sufro un accidente - el /os ital sa,e )ue so- un donante es ro,a,le )ue el doctor no )uiera sal!ar mi !ida; Cajo esta declaracin sub#ace el miedo a la confrontacin con la muerte # una falta de informacin sobre el concepto de muerte cerebral. ;Mi religi1n no me ermite la donaci1n; Hin$una reli$in pro!&be la donacin. Las 'nicas reli$iones en las que no est" permitido e traer las v&sceras son el budismo # las derivadas o entroncadas en esa doctrina% como el sinto&smo% el tao&smo # el movimiento zen% pero no porque pro!&ban la donacin% sino porque sus rituales ante la muerte% la impiden. 4odas aquellas culturas% como la japonesa% que no conciben cuerpo # alma de forma independiente rec!azan la donacin como un acto de Uprofanacin del cuerpoU. Otros !actores socioculturales con consecuencias ne!astas so(re la donacin son' P El tr"fico de r$anos% e istente en pa&ses como .sia% Latinoamrica # Europa del Este% # mitos como el del Urobo de r$anosU motivado% mu# posiblemente% por el miedo a las nuevas tecnolo$&as.

P La inmi$racin9 la divul$acin en los medios de comunicacin del alto porcentaje de e tranjeros incluidos en las listas de espera nacionales # la divul$acin% fundada o no% de la resistencia de estas minor&as !acia la donacin. P El racismo en sus distintas variantes. P La falta de co!erencia institucional9 el aspecto emico de la donacin para la institucin9 llamar al altruismo # la solidaridad para a#udar a otros% se ve superado # anulado por la e presin etica9 reputacin de la institucin trasplantadora% fama% est&mulo del e$o del cirujano% etc. suscitando dudas sobre la adecuacin del proceso de asi$nacin de r$anos.

8E> 9E 9O1AC;A1 9E A.GA1O/ E1 C=;8E

Este a*o en C!ile se aprob la nueva le# de donacin de r$anos% la cual dice que toda persona ma#or de +3 a*os se constitu#e autom"ticamente donante% a menos que la persona se re$istre en una lista de Ho donante. Esta le# entrar" en vi$encia a partir del + de octubre del (,+2. 8E> 1M+. N.KL) +O9;#;CA 8A 8E> 1O 1@.*-1 .E/PECTO A 8A 9ETE.+;1AC;A1 9E <U;?1E/ PUE9E1 /E. CO1/;9E.A9O/ 9O1A1TE/ 9E A.GA1O/ <Toda ersona ma-or de diecioc/o a4os ser* considerada' or el solo ministerio de la le-' como donante de sus 1rganos una !e= fallecida' a menos )ue /asta antes del momento en )ue se decida la extracci1n del 1rgano' se resente una documentaci1n fidedigna' otorgada ante notario +,lico' en la )ue conste )ue el donante en !ida manifest1 su !oluntad de no serlo. El notario de,er* remitir dic/a informaci1n al Ser!icio de 6egistro Ci!il e Identificaci1n ara efectos del 6egistro Nacional de No Donantes' seg+n lo esta,le=ca el reglamento res ecti!o. > En caso de e istir duda fundada respecto de la calidad de donante% se deber" consultar en forma previa sobre la e traccin de uno o m"s r$anos del fallecido% por orden de prelacin% a las si$uientes personas9 a. El cn#u$e que viv&a con el fallecido o la persona que conviv&a con l en relacin de tipo con#u$al. b. Cualquiera de los !ijos ma#ores de +3 a*os. c. Cualquiera de los padres. d. El representante le$al% el tutor o el curador. e. Cualquiera de los !ermanos ma#ores de +3 a*os. f. Cualquiera de los nietos ma#ores de +3 a*os.

$. Cualquiera de los abuelos. !. Cualquier pariente consan$u&neo !asta el cuarto $rado inclusive. i. Cualquier pariente por afinidad !asta el se$undo $rado inclusive.

La donacin de r$anos se !ace efectiva Cuando se !a#a acreditado la muerte encef"lica por dos mdicos cirujanos distintos a los que realizar"n el trasplante. 6e puede ser donante en vida% pero deben cumplirse ciertas condiciones9 el trasplante slo puede realizarse entre personas relacionadas (por ejemplo% parientes o convivientes)% el donante debe ser ma#or de edad% estar al tanto de los ries$os de la intervencin # la e traccin del r$ano no debe perjudicar $ravemente la salud del donante. Los r$anos que se pueden donar son el corazn% pulmn% !&$ado% ri*ones% p"ncreas% crneas% v"lvulas card&acas% !uesos # piel.

8A B;O?T;CA 9E 8O/ T.A/P8A1TE/

La biotica nace como una forma de proteccin frente a los avances de la medicina. Los temas que esta trata son variados # en particular si inda$amos en la !istoria como !a sido el desarrollo del trasplante de r$anos # tejidos descubriremos que este !ito de la medicina no !a estado e ento de discusiones ticas El primer $ran tema de debate% en los inicios del trasplante% dcada de los ),% fue la mutilacin que e i$&a la donacin de vivo. ;esolvindose este problema% sur$i otro% el de los trasplantes en seres vivos con fines e perimentales% que se desarrolla en la dcada de los I,% cuando se realizan los primeros trasplantes de casi todos los r$anos slidos. En la dcada de los E,% considerados los trasplantes #a teraputicos% se plantea el problema de la donacin de cad"ver # una nueva definicin de la muerte. La ma#or disponibilidad de r$anos de donante cad"ver # el advenimiento de nuevos inmunosupresores% plante en los 3,% el problema de la distribucin equitativa de r$anos considerando que siempre ser"n un recurso escasoO aparejado a esto vino todo lo relacionado al comercio de r$anos. En la dcada del 7, !a sur$ido como tema el de la compleja or$anizacin que se requiere para que la donacin # los trasplantes funcionen de manera ptima. Ho es dif&cil avizorar que en los pr imos a*os sur$ir"n nuevas cuestiones ticas% como el trasplante de r$anos procedentes de animales . Buc!os principios ticos est"n en jue$o # fundamentan la medicina del trasplante # donacin de r$anos. Por ejemplo% el principio de autonom&a% de no usar al ser !umano con una concepcin instrumental% por m"s loables que sean los finesO tambin consecuencia de la

autonom&a ser" el nfasis en la libertad de las personas involucradas (donante # receptor) que se e presa en el consentimiento informado. Los principios de beneficencia # no?maleficencia tienen su lu$ar en la e i$encia de se$uridad de los procedimientos. La e i$encia tica de la beneficencia se concretar&a en un llamado a la solidaridad !umana como principio rector de toda la problem"tica de los trasplantes.

.O8 9E8 P.O#E/;O1A8 9E E1#E.+E.BA

El rol del profesional de Enfermer&a en coordinacin # procuramiento de trasplantes se divide en9 :. ;ol asistencial9 este rol se fundamenta en la obtencin de r$anos # tejidos. 8eteccin de potenciales donantes. Colaboracin en la mantencin !emodin"mica del donante multior$"nico Conocer la le# vi$ente que norma los procedimientos Participacin en la solicitud de donacin con el $rupo familiar del donante. Coordinar autorizacin judicial para la e traccin de r$anos en casos mdico? le$ales. Or$anizacin de recursos !umanos # materiales del pabelln de procuramiento multior$"nico. Preparacin de los r$anos en preservacin para su distribucin. .tencin post?mortem.

En la etapa si$uiente el rol asistencial se caracteriza por mantener # procurar los cuidados del potencial donante # del receptor. Evaluacin de candidatos a trasplante% participar activamente en la seleccin de pacientes% asistencia a reuniones% entrevistas con la familia% etc. :nteraccin con otras entidades9 +. :nstituto de salud p'blica9 inscripcin en la lista nacional de espera para trasplantes% otros. (. Corporacin nacional del trasplante9 coordinacin de procuramiento # distribucin de r$anos desdeK!acia otros centros !ospitalarios. ::. ;ol de $estin9 Es aceptar responsabilidades # tomar decisiones sobre la utilizacin de los recursos. 6e deben diferenciar los diferentes procesos% estudiarlos # analizarlos% con la finalidad de cumplir los objetivos planteados de forma ptima.

:::. ;ol de investi$acin9 consiste en participar en estudios que conduzcan a la $eneracin de r$anos% a incrementar la viabilidad de los mismos% a elevar los resultados de la tcnica% en relacin a sobrevida # funcin de los injertos # a mejorar la calidad de vida post?trasplante. :=. ;ol de docencia9 se basa en educar a la sociedad # a profesionales de salud sobre el trasplante # la donacin de r$anos% participando en la formacin # entrenamiento de otros coordinadores.

EHCE<.OP.4:. >EP.4:C. /n trabajo importante del !&$ado es transformar sustancias t icas que son #a sea producidas por el cuerpo o llevadas a ste (como los medicamentos) # volverlas inofensivas. 6in embar$o% cuando el !&$ado sufre da*o% estos Ut icosU se pueden acumular en el torrente san$u&neo. El amon&aco% que produce el cuerpo cuando las prote&nas se di$ieren% es una de las sustancias da*inas que normalmente el !&$ado transforma en inofensiva. Buc!as otras sustancias tambin se pueden acumular en el cuerpo si el !&$ado no est" funcionando bien # le pueden causar da*o al sistema nervioso. La encefalopat&a !ep"tica se define como un <sndrome neuro si)ui*trico caracteri=ado or alteraciones de la conciencia - de la conducta' trastornos de la caractersticas.> La encefalopat&a !ep"tica puede presentarse de manera s'bita en personas que previamente no ten&an nin$'n problema !ep"tico% o cuando se presenta el da*o al !&$ado. Con ma#or frecuencia% la afeccin se observa en personas con enfermedad !ep"tica crnica. .unque la causa e acta de esta afeccin es a'n desconocida% la encefalopat&a !ep"tica tiene distintos factores desencadenantes

ersonalidad' signos

neurol1gicos fluctuantes' asterixis o ?tem,lor aleteante@ - alteraciones encefalogr*ficas

.umento de la sobrecar$a de nitr$eno 8esequilibrios electrol&ticos

Los trastornos que pueden simular o enmascarar s&ntomas de encefalopat&a !ep"tica son% entre otros9

:nto icacin con alco!ol .bstinencia alco!lica complicada Benin$itis .nomal&as metablicas como !ipo$lucemia 6obredosis de sedantes >ematoma subdural (san$rado debajo del cr"neo) 6&ndrome de Yernic5e?Qorsa5off

La encefalopat&a !ep"tica puede ocurrir como un trastorno a$udo # potencialmente reversible o puede presentarse como un trastorno crnico # enfermedad !ep"tica crnica. Entre los s&ntomas que presenta una persona con E> se encuentran9 Cambios en el estado mental ;educcin de la capacidad del autocuidado. 8eterioro de la escritura o prdida de otros movimientos finos de la mano. 4emblor muscular brusco. pro$resivo que est" asociado con

Espasticidad o ri$idez muscular. 8eterioro del len$uaje. Bovimiento incontrolable. Bovimiento disfuncional. .$itacin :ctericia Esplenome$alia Coa$ulopat&a

4ratamiento9 Los objetivos del tratamiento son brindar una terapia de soporte para mantener la vida% eliminar o tratar los factores precipitantes # eliminar o neutralizar el amon&aco. La terapia de soporte para mantener la vida puede tener soporte respiratorio o circulatorio% especialmente cuando se presenta coma. 6e deben identificar # tratar los factores precipitantes9 el san$rado $astrointestinal debe detenerse por medio de una endoscopia% de una cauterizacin o de otros medios utilizados para controlar los san$rados # la san$re que est" en los intestinos debe e traerse% #a que sta se descompone en sustancias prote&nicas que posteriormente se convierten en amon&aco. Es mu# importante tratar las infecciones% la insuficiencia renal # las anormalidades en los niveles de electrolitos (especialmente potasio). Para reducir la produccin de amon&aco se recomienda disminuir o suspender el consumo de prote&na en la dieta (!ipoproteica)O adem"s son m"s tolerables las prote&nas de ori$en ve$etal que las de ori$en animal # puede ser necesaria la alimentacin con frmulas especiales por v&a intravenosa o entrica

La lactulosa previene la absorcin de amon&aco de los intestinos # act'a como un la ante que facilita la evacuacin de san$re intestinal. Epidemiolo$&a /n tercio !asta una mitad de las !ospitalizaciones relacionadas a cirrosis en los EE.// est"n relacionados con la encefalopat&a !ep"tica. La frecuencia de !ospitalizaciones se !an duplicado en los 'ltimos diez a*os% con estadios de )?E d&as en promedio. La ma#or&a de los casos de encefalopat&a !ep"tica se produce en pacientes cirrticos. La combinacin de encefalopat&a !ep"tica # !emorra$ia de v&as di$estivas es de mu# mal pronstico. Lue$o del primer episodio de encefalopat&a !ep"tica debida a cirrosis la supervivencia es de @(- a un a*o # de (2- a tres a*os% por lo cual se debe considerar el trasplante !ep"tico.

Historia clnica
El paciente LPP de I2 a*os% proveniente de >ualqui% in$resa al >ospital ;e$ional de Concepcin el (2 de septiembre junto a su esposa% por presentar cuadro de un d&a de evolucin% caracterizado por compromiso de conciencia pro$resiva # desorientacin en tiempo # espacio% sin otros s&ntomas asociados. =ive junto a su esposa # su !ija% con las cuales tiene una buena relacin% pero a veces tienen problemas por su e cesivo consumo de alco!ol El paciente verbaliza que fue dia$nosticado el (,,3 de encefalopat&a !ep"tica% tras este !allaz$o dejo el alco!ol% pero menciona tener constantes reca&das. .l in$resar al !ospital presenta un 0las$oD +,% se encuentra ictrico # con un estado de conciencia alterado% presentando s&ntomas de desorientacin% dficit de motricidad% manifestada por un desequilibrio en la marc!a # la incapacidad de mantenerse de pie% tambin presenta cambios de !umor constantes% especialmente de a$resividad% adem"s verbaliza dolor abdominal de E=.9@K+, El dia$nostico medico es encefalopat&a !ep"tica% por da*o !ep"tico crnico por e ceso de alco!ol. 6e realizaron e "menes de laboratorio # se encontr una alteracin a nivel de amonio9 +()(mc$KdL) en relacin a los ran$os normales +) a @)(mc$KdL) El paciente en un tiempo de + semana muestra una evolucin satisfactoria presentando un 0las$oD +)% vi$il% orientado en tiempo # espacio% no refiere dolor abdominal% tambin se le realizan e "menes de control de amonio # electrolitos plasm"ticos% los cuales estaban dentro de ran$os normales. El paciente es dado de alta transcurrida dos semanas de su in$reso # se le deriva a control en CE6<.B.

1ecesidades 1. Boverse # mantener una postura adecuada. 9ependencia Presenta ata ia # verbaliza problemas para mantenerse de pie. (. Cuidar su aspecto personal% limpieza # proteccin de piel # mucosas. 9ependencia. >i$iene deteriorada% presencia de equimosis en e tremidades superiores e inferiores. 2. Evitar los peli$ros. 9ependencia. ;ies$o alto de ca&das. @. Comunicarse con los semejantes. 9ependencia. Comunicacin alterada debido su estado de desorientacin # confusin. ). .prender. 9ependencia. 8ficit de informacin # falta de inters acerca de su patolo$&a.

Valoracin y planificacin del cuidado

8ia$nostico HOC H:C Evaluacin

Trastorno de los procesos del pensamiento rKc trastorno or$"nico secundario al aumento de los niveles de amoniaco mKp confusin% desorientacin temporoespacial.

8urante la estad&a en el !ospital el paciente9 ?8isminuir" sus niveles de amon&aco ?.umentar" su orientacin co$nitiva # espacial% comunic"ndose clara # apropiadamente para su edad # !abilidad ?8emostrar" control sobre eventos # situaciones determinadas.

?;$imen diettico con El paciente disminu#e restriccin proteica sus niveles de amoniaco ?=alorar el estado mental # El paciente no comportamiento en el presenta si$nos de paciente a lo lar$o del confusin d&a # noc!e se$'n sea El paciente se ubica necesario espacial # ?Control de amonemia. temporalmente ? 4ratamiento con Lactulosa ?.compa*amiento continuo # apo#o familiar

.iesgo alto de lesin por cadas rKc respuesta motora ineficaz% compromiso de la conciencia # desorientacin en tiempo # espacio.

El paciente no tendr" ries$o de ca&das en la estad&a !ospitalaria Evidenciado por9 ?;espuesta motora eficaz ?CLO4E ?;ies$o de ca&das9 bajo ?Ho presenta ca&das

?=alorar ries$o de ca&das ?=alorar respuesta motriz # estado de la conciencia ?;ealizar ejercicios activos # pasivos ?Bantener arriba las barandas de la cama ?<avorecer las visitas% para apo#ar su cuidado ?Crindar a#uda cuando necesita ir al ba*o ?Bantener cerca sus objetos de uso cotidiano

Presenta respuesta motora eficaz? se encuentra CLO4E? tiene ries$o de ca&das bajo

Ansiedad rHc amenaza en el estado de salud mKp e presin de preocupacin debido a su miedo a la muerte # a la reincidencia en el alco!olismo.

8urante su estad&a ?Educar sobre auto cuidado para en !ospital% el enfermos !ep"ticos crnicos. paciente9 ?4erapia de relajacin. ? superar" su crisis de ansiedad en el ?Botivar al paciente a informarse m"s sobre su enfermedad # !ospital mantener una buena salud. ? aprender" sobre ? Escuc!a activa al paciente. su enfermedad ? tendr" claro cada ?.po#o emocional uno de los cuidados que debe tener para sentirse bien

? <acie tranquila ?8isminucin de la ansiedad ?El paciente comprender" los s&ntomas de su enfermedad # su autocuidado

Conocimientos de!icientes so(re su patologa rKc mala interpretacin de la informacin # falta de comprensin del len$uaje b"sico mKp verbalizacin del paciente sobre la falta de informacin de su patolo$&a.

8entro de su estad&a !ospitalaria% el paciente9

?E plicar" el estado de su enfermedad # reconocer" la necesidad de tratamiento mdico. ?E plicar" cmo incorporar nueva conductas de salud en su vida. ?Enumerara recursos que pueden ser utilizados para obtener ma#or informacin despus del alta.

?Observar la !abilidad # disposicin del usuario para aprender # los conocimientos previos. ?.daptar el proceso de ense*anza a las necesidades f&sicas del proceso de envejecimiento. ?;epetir # reforzar la informacin durante varias sesiones cortas. ?>ablar acerca de cambios saludable del estilo de vida que promueven el bienestar del adulto ma#or. ?Evaluar la buena voluntad de la familia para incorporar nueva informacin% cuidados mdicos% modificaciones de la dieta entre otros.

Entender" su enfermedad # podr" e plicar a su familia lo que le ocurre.

PA1C.EAT;T;/ PA1C.EAT;T;/ AGU9A La pancreatitis es la inflamacin del p"ncreas. E isten dos formas de pancreatitis% .$uda # Crnica. La pancreatitis a$uda es una ur$encia mdica% tiene un alto ries$o de complicaciones letales. En cambio la pancreatitis crnica es asintom"tica # los primeros s&ntomas aparecen cuando se !a destruido el 3, a 7, - del tejido e ocrino # endocrino% este tipo de pancreatitis no se desarrolla a partir de una pancreatitis a$uda% pero si tiene durante su desarrollo muc!os episodios a$udos% que van a$ravando m"s la situacin del p"ncreas # tejidos ad#acentes. La epidemiolo$ia% encontramos que se da m"s en !ombres de @, a @) a*os de edad% con antecedentes de alco!olismo% # en mujeres de ), a )) a*os con antecedentes de enfermedad biliar% donde consideramos la pancreatitis secundaria a patolo$&a biliar. Pancreatitis Aguda La pancreatitis a$uda var&a de un trastorno leve # autolimitado !asta una enfermedad r"pidamente letal que no responde nin$'n tratamiento. 6e divide en dos cate$or&as se$'n su $ravedad9 Pancreatitis a$uda leve que se caracteriza por edema e inflamacin confinados al p"ncreas% !a# disfuncin or$"nica m&nima # el retorno a la normalidad suele ocurrir en seis meses% la persona se encuentra mu# enferma # en ries$o de s!oc5 desequilibrio de l&quidos # electrol&ticos # sepsis. Pancreatitis a$uda $rave se caracteriza por una di$estin enzim"tica m"s e tensa # completa de la $l"ndula% el tejido se vuelve necrtico # el da*o se e tiende a los tejidos retroperitoniales las complicaciones locales consistes en quistes o abscesos pancre"ticos # acumulacin a$uda de liquido cerca del p"ncreas. (escuela.med.puc.cl)

#isiopatologa (6neltzer% (,,)) La pancreatitis a$uda se debe a la di$estin del p"ncreas por las enzimas que produce sobre todo tripsina en 3,- de los enfermos que padecen esta variante de pancreatitis
ocurren trastornos de las vas biliares, como por ejemplo clculos biliares los que entran en el coldoco se alojan en la ampolla de !ater, obstru endo el flujo del ju"o pancretico o causando reflujo de bilis del coldoco #acia el conducto pancretico con lo que se activan las potentes en$imas pancreticas en el interior de la "lndula% &n condiciones normales esta en$ima permaneces inactivas #asta que lle"an al interior del duodeno% 'a mortalidad de los pacientes es elevada ()* a causa de s#oc+, ano,ia, #ipotensi-n o desequilibrios de lquidos electrolitos%

ET;O8OGBA E isten diversas causas que pueden derivar en una pancreatitis% entre las m"s comunes se encuentran9 (Plus) 8itiasis (iliar' En la litiasis biliar la P... se inicia por la obstruccin del conducto pancre"tico por un c"lculo en la ampolla de ="ter% aunque sea una obstruccin transitoria% con aumento de la presin intraductal% reflujo biliar a los conductos pancre"ticos # eventual contaminacin bacteriana por este mecanismo% adem"s de iniciacin de la activacin de las enzimas proteol&ticas del p"ncreas. Alco2olismo' La in$esta alco!lica e cesiva es un factor asociado a crisis de P... Las teor&as para e plicar la P... por alco!ol son diversas. 6e !a postulado9 a. .umento de la secrecin $"strica que conduce a un aumento e a$erado de la secrecin pancre"ticaO (. :nflamacin duodenal # periampular con obstruccin de los conductos bilio? pancre"ticosO c. La !iperlipidemia a$uda inducida por el alco!ol. En la ma#or&a de los casos la P... se produce (@ a @3 !oras despus de la in$esta. Alteraciones anato-!isiolgicas' /on aquellas relacionadas con anomal&as en el conducto pancre"tico a nivel de la ampolla% como son por ejemplo los divert&culos duodenales% estenosis # tumores ampulares o pancre"ticos. ;n!ecciones' Las infecciones por bacterias% virus o protozoos pueden producir pancreatitis. Entre las infecciones v&ricas destacan la rubola% parotiditis% citome$alovirus # !epatitis. =ipertrigliceridemia' Estudios realizados demuestran que los pacientes que !an tenido una P... presentan una curva de intolerancia a la sobrecar$a lip&dica aunque ten$an valores basales normales. Los pacientes portadores de !iperlipidemias presentan con ma#or frecuencia esta enfermedad.

Caso Clnico

Antecedentes Personales'

La se*ora E.P.> tiene I) a*os vive en Concepcin con su esposo% !ija% #erno # nieta. 6ol&a desempe*arse como asesora del !o$ar # actualmente no trabaja. Permanece la ma#or parte de su tiempo con su !ija en su !o$ar% refiere no tener amistades% por lo cual manifiesta no tener muc!as actividades recreativas% fuera de las que realiza con su familia. 6iente apo#o de parte de su familia% es constantemente visitada% considera a su !ija como persona confidente.

Anamnesis .emota'

La se*ora E.P.>. acorde a sus !"bitos% reconoce que cuando era joven in$er&a una dieta alta en contenido $raso% actualmente consume las tres comidas diarias normales. 3 meses atr"s sufri una lesin de rodilla% por lo cual no puede realizar ma#or ejercicio. 4iene antecedentes de !ipertensin arterial% ulcera $"strica% con !istoria de m"s de un a*o de evolucin # dolor epi$"strico concurrente.

Anamnesis Actual

Paciente el d&a (+K,7 que lue$o de !aber tenido una tras$resin alimentaria% despus de d&as festivos :n$resa a servicio de ur$encia con dolor epi$"strico mu# intenso irradiado al dorso% # abundantes vmitos alimentarios. Le realizan e "menes de rutina% entre esos un perfil bioqu&mico donde destacan amilasa +E,+% /rea +(%(% Lipasa ma#or a +(,,% lo cual indica valores elevados de estas enzimas que act'an de manera da*ina para el p"ncreas. El lunes 2, de septiembre es trasladada al servicio de Ciru$&a Bujeres% donde su estado an&mico se optimiza debido al trato en servicio. 6i$nos vitales normales% !idratacin disminuida% refiere

dolor abdominal a la palpacin profunda. 4ras la administracin de f"rmacos% los niveles alterados lo$ran normalizarse # se encuentra a la espera de una evolucin normal% #a que% no le realizaran procedimiento quir'r$ico% paciente en observacin.

Plan de Cuidados 1OC La se*ora E.P.> presentara una disminucin del dolor en un ran$o de ( !r % evidenciado por9 - ;eferir" verbalmente alivio del dolor - .plicar" uso de tcnicas de relajacin. 1;C ?Control de la respuesta medicamentos - <acilitar el reposo en cama% permitiendo que el paciente adopte la postura m"s cmoda. - /so de tcnicas de relajacin como ejercicios respiratorios profundos. ;ndicadores a) Banifiesta verbalmente un E=.9 ( b) E presa una fascie m"s tranquila

9iagnsticos 9olor agudo rKc proceso inflamatorio del p"ncreas mKp? zona epi$"strica sensible a la palpacin con E=.9 3

9&!icit del ,olumen de lquidos rKc fracaso de los mecanismos re$uladores mKp nauseas% vmitos% des!idratacin de piel # mucosas.

La se*ora E.P.> manifestar" una optimizacin de sus mecanismos re$uladores evidenciado por 9 ? Presentar" una !idratacin normal de piel # mucosas 8isminuir" sensacin de nauseas # vmitos.

.dministracin antiemticos nauseas). ? ?

de (para

;$imen estricto% de tipo cero. .dministrar !idratacin endovenosa.

a)E presa verbalmente disminucin nauseas

de

b) Presenta una !idratacin adecuada # una tonalidad optima de mucosas.

9&!icit de acti,idades recreati,as rKc con b'squeda disminuida # falta de or$anizacin de su tiempo libre mKp por deseos de realizar pasatiempos novedosos.

La se*ora E.P.> presentara un d&a a d&a m"s activo # provec!oso evidenciado por 9 ? ;ealizar" actividades innovadoras

6u$erirle pasatiempos # actividades recreativas ad?!oc a sus necesidades e intereses.

a) Presenta fascie conforme # ale$re por su estilo de vida nuevo b) adquiere inters por nuevas actividades realizadas

? Presentara inters por se$uir adoptando un estilo de vida m"s din"mico.

?.consejarle maneras de cmo or$anizar su d&a a d&a.

;ies$o de reincidencia en la enfermedad rKc 8escuido en plan alimenticio dado por la nutricionista

La se*ora E.P.>. no reincidir" en su enfermedad evidenciado por96e$uir" el plan

alimenticio dado por la nutricionista

Educar a la se*ora E.P.>. # a su familia% en los aspectos que se relacionen con su r$imen alimenticio ?Ense*arle los ries$os de la reincidencia en su enfermedad

- Ho se presentar" nuevamente los s&ntomas de la enfermedad - Ho volver" al servicio de ur$encias por descompensacin de su enfermedad

a) Bantiene un r$imen saludable b) Conoce los ries$os de la reincidencia en su enfermedad c) ;econoce comidas que le causan da*o

8isposicin para mejorar la nutricin rKc motivacin para mejorar la salud a travs de la dieta mKp deseos de cambiar sus !"bitos # conducta alimenticia

La se*ora E.P.> mantendr" buena disposicin para mejorar su nutricin Evidenciado por9 - E plicar" cmo alimentarse se$'n lo entre$ado por la nutricionista - 4endr" un peso noma

?6olicitarle que lleve un diario de sus comidas de una semana - :dentifica los alimentos nocivos para su salud - Ense*arle sobre el beneficio de los alimentos que se le !an indicado en su dieta

a) Presenta un :BC menor al actual b) :dentifica los alimentos nocivos para su salud # los alimentos que son beneficiosos c) Cumple tratamiento nutricional