TERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA

PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA Juan Jos Ruiz Snchez (*) Juan Jos Imbernn Gonzlez (**) Justo Jos Cano Snchez (**) (*) Psiclogo Clnico (**) Psi uiatras !S"#$%&!#'( )* !+icin ),,, NDICE Introduccin I. ASPECTOS GENERALES Ca-tulo ). Panorama general +e las tera-ias cogniti/as Ca-tulo 0. Princi-ios bsicos +e la -sicotera-ia cogniti/a +e urgencia (P.C.1) Ca-tulo 2. !l -er3il bsico +e la P.C.1 Ca-tulo 4. 5a sesin inicial Ca-tulo 6. Segun+a a uinta sesin +e la P.C.1 Ca-tulo 7. "to+os +e inter/encin en la P.C.1 II. APLICACION A DISTINTOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Ca-tulo 8. 5a P.C.1 +e la +e-resin Ca-tulo 9. 5a P.C.1 +e la mana

Ca-tulo ,. 5a P.C.1 +el trastorno +e angustia Ca-tulo ):. 5a P.C.1 +el intento suici+a Ca-tulo )). 5a P.C.1 +e los esta+os -sicticos agu+os Ca-tulo )0. 5a P.C.1 +e las en3erme+a+es 3sicas o ciruga Ca-tulo )2. 5a P.C.1 +el trastorno -or estrs -ostraumtico Ca-tulo )4. 5a P.C.1 +e los trastornos +isociati/os Ca-tulo )6. 5a P.C.1 con ni;os Ca-tulo )7. 5a P.C.1 con ancianos

Biblio r!"#! INTRODUCCION !ste libro es-era -resentar los -rinci-ios < tcnicas bsicas +e la -sicotera-ia cogniti/a +e urgencia (P.C.1) +e manera clara( concisa < =til -ara el clnico. Con 3recuencia los manuales +e urgencias -si uitricas -resentan algunos -rinci-ios generales +e inter/encin -sicolgica( a los ue suelen +e+icar -oco es-acio -or consi+erarlos secun+arios a las inter/enciones 3armacolgicas. !sto es mas 3recuente en -resencia +e trastornos gra/es como los esta+os -sicticos agu+os o las crisis +e -nico. >osotros no -reten+emos ni mucho menos rebatir la gran rele/ancia +e las inter/enciones -sico3armacolgicas en las urgencias -si uitricas( nuestro inters se +irige ms bien en com-lementarla con las inter/enciones -sicolgicas estructura+as < =tiles a -artir +e los en3o ues cogniti/o <?o cogniti/o$con+uctual < constructi/ista$e@-eriencial +e la -sicotera-ia.

5a -sicotera-ia cogniti/a constitu<e en la actuali+a+ uno +e los en3o ues tera-e=ticos mas =tiles -ara multitu+ +e trastornos -sicolgicos. Sin embargo no conocemos ninguna gua o manual +el mismo -ara las urgencias -si uitricas. !n esta obra( +es+e +e los -rinci-ios generales +e las tera-ias cogniti/as (o cogniti/as$con+uctuales) < constructi/istas$e@-erienciales -reten+emos cubrir esta +e3iciencia. Partimos +e una estructura similar al manual +e -sicotera-ia +e urgencias +e &ellacA < Siegel (),97)( +e+ica+o a un en3o ue -sico+inmico +e las urgencias( < +el libro +e SlaiAeu (),99) +e+ica+o a la inter/encin en crisis +es+e un mo+elo cogniti/o con+uctual +e ti-o multimo+al. !n libro -resenta un en3o ue cogniti/o (o cogniti/o$multimo+al) < su a-licacin a +iez reas o trastornos -si uitricos 3recuentes en la clnica( ser/icios +e urgencias -si uitricas e interconsulta. Para ca+a uno +e ellos se e@-onen ): 3actores +e actuacin siguien+o los -rinci-ios +e la -sicotera-ia cogniti/a +e urgencia (P.C.1). 5a P.C.1 es una a+a-tacin crea+a -or nosotros +e las tera-ias cogniti/as a las urgencias -si uitricas( ue se basa en las 3ormulaciones +e 5azarus (tera-ia multimo+al)( !llis (tera-ia racional emoti/a con+uctual) < &ecA (-sicotera-ia cogniti/a)( as como en otras tera-ias cogniti/as$con+uctuales. !s-eramos ue este en3o ue sea =til tanto -ara los es-ecialistas +e salu+ mental como -ara otros sanitarios im-lica+os en la atencin +e las urgencias -si uitricas Juan Jos Ruiz Snchez Juan Jos Imbernn Gonzlez 1be+a( Junio +e ),,,

C!$#tulo %. P!nor!&! 'n'r!l d' l!( t'r!$i!( co niti)!( 5os orgenes ms remotos +e la -sicotera-ia cogniti/a -ro/ienen +e la 3iloso3a estoica (26: a. C al )9: +. C) < +e las religiones orientales bu+ista < taosta. 5a 3iloso3a estoica 3un+a+a -or el griego Benn consi+eraba in+is-ensable la ciencia -ara +irigir la /i+a( a tra/s +el eCercicio +e la /irtu+. !sta =ltima era el bien su-remo( -ues su -ractica lle/aba a la 3elici+a+. Para alcanzar esta meta +eban gobernarse los esta+os emocionales e@tremos (las -asiones) a tra/s +el auto+ominio. !stas consi+eraciones 3ueron +e3en+i+as -or otros 3ilso3os estoicos griegos (Benn +e Citio( Crisi-o < !-icteto) < romanos (marco 'urelio( Sneca < Cicern). Dambin la religin 3un+a+a -or &u+a (667 a. C) se basaba en el +ominio +el su3rimiento -ersonal me+iante el maneCo +e las -asiones. Para alcanzar el esta+o +e insensibili+a+ e in+eterminacin total (nir/ana) haba ue maneCar los 3alsos Cuicios +el suCeto( construi+os en su -ensamiento < actitu+es.

5a tra+icin cogniti/a es continua+a <a en el siglo EE -or +os im-ortantes -siclogos clnicosF '+ler < Gell<. !s 'l3re+ '+ler uien /er+a+eramente crea un mto+o +e tera-ia cogniti/a estructura+o (aun ue no e@actamente similar a la tera-ia actual cogniti/a) basa+o en la conce-cin +e los trastornos -sicolgicos como -roblema +eri/a+o +e la 3orma en ue las -ersonas buscan sus metas o -ro-sitos en la /i+a( generalmente inconscientes < estructura+as mentalmente me+iante guiones( es uemas o estilos +e /i+a -ersonales. Se -ue+e consi+erar a G. Gell< como un terico < clnico mu< a+elanta+o a su -oca. Cuan+o en los a;os 6: < 7: las teoras -re+ominantes en el terreno +e la -ersonali+a+ < la -sicotera-ia eran las teoras -sicoanalticas( +el a-ren+izaCe < +e los rasgos +e -ersonali+a+( este autor( -rcticamente en una -osicin marginal +e la -sicologa gener una teora cogniti/a +el 3uncionamiento -ersonal. Su tesis central es ue las -ersonas miran al mun+o < a ellos mismos( a tra/s +e -autas o categoras cogniti/as( los llama+os Hconstructos -ersonalesH. !stos constructos se utilizan -ara categorizar los acontecimientos < re-resentan la 3orma -ersonal +e inter-retar < construir la e@-eriencia +el suCeto. 5a tera-ia consistira en una re/isin +e los constructos em-lea+os -or el -aciente ue se han con/erti+o en +is3uncionales < a<u+arle a 3ormular nue/os constructos ms 3uncionales. ' -artir +e los a;os 7: en el cam-o +e la mo+i3icacin +e con+ucta tanto en su /ertiente terica tra+icional (-sicologa +el a-ren+izaCe) como en su /ertiente -rctica clnica (tera-ia +e con+ucta) /an a-arecien+o +e mo+o -rogresi/o una serie +e obCecciones a las limitaciones +el -ara+igma con+uctista tra+icional. !stas obCecciones se concentran en la insu3iciencia +e los mo+elos +el a-ren+izaCe -uramente con+uctistas -ara e@-licar la con+ucta humana( as como la insu3iciencia +e los mto+os +e con+icionamiento -ara mo+i3icar 3enmenos com-leCos +is3uncionales como el -ensamiento( las actitu+es < el lenguaCe +e los -acientes. !l resulta+o inme+iato +e las anteriores limitaciones en el cam-o +e la mo+i3icacin +e con+ucta es la inclusin +e las teoras < -roce+eres +e las tera-ias cogniti/as( +an+o lugar a la llama+a tera-ia cogniti/a$con+uctual. 'rnol+ 5azarus (),92( ),96( ),97( ),98) crea una tera-ia cogniti/a$con+uctual llama+a Htera-ia multimo+alH en la +ca+a +e los 9:. !ste autor a -esar +e su /inculacin inicial a la tera-ia +e con+ucta( no se consi+er en ning=n momento un con+uctista ra+ical (5azarus( ),92) < -ronto a+/irti las -ro-ias limitaciones +e la tera-ia o mo+i3icacin +e con+ucta ms tra+icional. Iun+amentalmente( <a en su obra H"as all +e la tera-ia +e con+uctaH (5azarus( ),8)) -lantea la necesi+a+ +e a+a-tar la tera-ia a las caractericticas -ersonales +el in+i/i+uo en cuestin( el anlisis +e la +eman+a +e tratamiento (sobre la base +e las e@-ectati/as( necesi+a+es +el -aciente( actitu+es -ersonales < as-ectos socioculturales) < el em-leo +e tcnicas cogniti/as

en la e/aluacin < tratamiento +e casos. 5as mo+i3icaciones ue hace a la tera-ia +e con+ucta +ara lugar a la llama+a tera-ia multimo+al. 5a tera-ia multimo+al es una tera-ia eclctica tcnicamente hablan+o( < una tera-ia cogniti/a$con+uctual tericamente consi+era+a. !l -roce+imiento multimo+al se centra en buscar un tratamiento a+ecua+o a ca+a caso en -articular. Para ello analiza las caractericticas +e ca+a caso en siete mo+ali+a+es o +imensiones interrelaciona+as en una es-ecie +e sistema global +e 3uncionamiento -ersonal. !l tratamiento multimo+al e/al=a ca+a caso en esas siete +imensiones < sus relaciones mutuas. #e-en+ien+o +el ti-o +e relacin ue se establezca entre ellas < +e su secuencia +e 3uncionamiento o acti/acin se buscar una estrategia +e tratamiento a la me+i+a. 5a e/aluacin se inicia realizan+o el llama+o H-uenteoH ue consiste en comunicarse con el?los +eman+antes en el ni/el multimo+al ue se e@-resa en el moti/o +e consulta inicial #es-us +e com-lementa con la e/aluacin +e las siguientes mo+ali+a+es. >osotros hemos toma+o las siete +imensiones iniciales +e 5azarus( resumi+as -or SlaiAeu (),99) en cinco reasF -Cognitiva: 'uto+ialgos negati/os ue generan emociones < con+uctas +is3uncionales. Pensamientos automticos < creencias irracionales. !@-ectati/as sobre la tera-ia < atribuciones +e cambio. Sue;os( recuer+os e imgenes recurrentes +e carcter molesto. 'utoimagen 3sica$cor-oral. Imgenes < 3antasas -re3eri+as. !3ectos +e las cogniciones (creencias( signi3ica+os( -ensamientos e imgenes conscientes e inconscientes) sobre las otras mo+ali+a+es. -Afectos: !mociones senti+as con mas 3recuencia. !mociones in+esea+as. Jue con+uctas -resentan el suCeto cuan+o e@-erimenta esas emociones. -Somtico: Sensaciones -lacenteras < +is-lacenteras e@-erimenta+as. "e+icamentos( +rogas consumi+os. !n3erme+a+es 3sicas rele/antes -asa+as < actuales. #ieta( eCercicio < alimentacin. Relacin con las otras mo+ali+a+es. -Interpersonal: !stilo +e relacin con otras -ersonas. Problemas relacionales en el mbito +e -areCa( 3amilia( trabaCo( etc. Kabili+a+es sociales < aserti/i+a+. Como a3ectan < es a3ecta+o el -aciente -or esas relaciones. Pa-el +el sntoma en el sistema 3amiliar o +e -areCa. -Conducta: 'cti/i+a+es < con+uctas mani3iestas. Kabili+a+es o acti/i+a+es ue +eseara incrementar. Kbitos o acti/i+a+es ue +eseara re+ucir. Kabili+a+es o carencias con+uctuales. Gama +e acti/i+a+es agra+ables (re3orzantes) < +esagra+ables (a/ersi/as).

' 3inales +e los a;os 6: e inicio +e los a;os 7: a-arecen las -rimeras tera-ias cogniti/as actuales (las llama+as tera-ias cogniti/as HsemnticasH o HracionalistasH -or sus crticos)F 5a Dera-ia Racional !moti/a (D.R.!) +e '.!llis < la Dera-ia Cogniti/a +e &ecA. !n ),69 'lbert !llis crea el mo+elo '$&$C +e la tera-ia racional emoti/a. 5a ma<ora +e las -ersonas( seg=n este mo+elo( mantienen ue sus +i3iculta+es o sus trastornos +e com-ortamiento (-unto HCH +e consecuencias( +el mo+elo '$&$C) se -ro+ucen a -artir +e los acontecimientos +e su /i+a (-unto H'H +e acontecimientos( +el mo+elo '$&$C). 's una -ersona +ice estar +e-rimi+a < haber +escen+i+o su ni/el +e acti/i+a+ (-unto HCH) a consecuencia +e haberle +eCa+o su -areCa (-unto H'H). Sin embargo no es ese acontecimiento uin +etermina( al menos +irectamente( tal esta+o emocional( sino ms bien lo ue esa -ersona se +ice -ara sus a+entros en su -ensamiento( en su 'uto+ialgo interno sobre la im-ortancia +e ese acontecimiento( en base a sus actitu+es o creencias -ersonales (-unto H&H +e &elie3( Creencia en ingles). 's una -ersona +es-us +e haberle +eCa+o su -areCa (-unto H'H) -u+ra creer lo siguienteF H"i /i+a no tiene senti+o sin ellaH( H>o -o+r seguir /i/ien+o sin ellaH( H!sto no +ebera haber ocurri+oH( etc..... (su -unto H&H) lle/an+ole a sentirse emocionalmente trastorna+a (-unto HCH). Siguien+o el mo+elo '$&$C( lo im-ortante no seria tanto mo+i3icar el acontecimiento e@terno (a menu+o no es -osible a otros a /ol/er con uno)( ni me+icar a la -ersona -ara no estar altera+a en sus consecuencias (se -ue+e hacer( < a /eces -ue+e ser lo ms a+ecua+o( -ero suele ser ine3ecti/o a largo -lazo)( sino hacerle consciente +e sus auto+ialgo internos auto+estructi/os e HirracionalesH( < ue ella misma( me+iante la tera-ia( a-ren+a a mo+i3icarlos hacia maneras mas racionales < 3uncionales +e asimilar esa e@-eriencia. !sto no uiere +ecir ue -ara la D.R.! to+os los trastornos -s uicos estn causa+os -or creencias < actitu+es ina+ecua+as o +is3uncionales( sino ms bien ue esas actitu+es estn im-lica+as en la ma<ora +e los trastornos -s uicos( a=n en a uellos +on+e se su-one una 3uerte base biolgica. Corra el a;o ),68( cuan+o '.&ecA trabaCaba como -sicoanalista interesa+o en la in/estigacin +e la +e-resin. &uscaba( como mantena el -sicoanlisis( ue en las +e-resiones haba una hostili+a+ /uelta hacia uno mismo. 5os resulta+os +e su in/estigacin no con3irmaron esta i+ea. !sto le lle/ inicialmente a cuestionarse la /ali+ez +e la teora -sicoanaltica +e la +e-resin( < ms a+elante( el -sicoanlisis( ue termin aban+onan+o. 5os +atos ue obtu/o en su in/estigacin re3leCaban ms bien ue los -acientes +e-resi/os HseleccionabanH +e manera 3ocaliza+a su /isin +e los -roblemas -resentan+olos como negati/os. '+ems encontr ue la -ractica +el -sicoanlisis( una tera-ia realmente larga (+e tres < ms a;os)( arroCaba escasos resulta+os a la hora +e meCorar a los -acientes +e-resi/os. !sto le moti/ a centrarse ms en los as-ectos -ro/ienen con 3recuencia +e maneras errneas +e -ensar concretas < habituales. !sas maneras errneas reciben el nombre +e H+istorsiones cogniti/asH. 5as +istorsiones cogniti/as +eri/an a su /ez +e creencias -ersonales o signi3ica+os subCeti/os a menu+o a-ren+i+os en la eta-a in3antil +e la /i+a( ue -or lo general act=an a ni/el HinconscienteH sin ue la -ersona se -ercate +e su -a-el. !sos signi3ica+os o creencias sub<acentes < tcitas reciben el nombre +e H!s uemas cogniti/os o Su-uestos -ersonalesH. 5os

su-uestos -ersonales son la 3orma en ue la -ersona +a senti+o < signi3ica+o a su e@-eriencia -asa+a( actual < e@-ectati/as 3uturas. !stos su-uestos -ersonales -ermanecen Hinacti/os o +ormi+osH a lo largo +el tiem-o en la memoria( < ante +etermina+as situaciones +esenca+enantes (-.e una en3erme+a+ 3sica( un acontecimiento en la /i+a -ersonal) se Hacti/an o +es-iertanH < act=an a tra/s +e situaciones concretas -ro+ucien+o a menu+o +etermina+os errores cogniti/os +e los trastornos -sicolgicos < +e la -sicotera-ia. 5a tera-ia cogniti/a mantiene ue los trastornos -sicolgicos +el -ensamiento (+istorsiones cogniti/as) ue a su /ez se relacionan rec-rocamente con +etermina+os esta+os emocionales < con+uctas. 5as +istorsiones cogniti/as se e@-resan a tra/s +e las cogniciones +e las -ersonas (-ensamientos e imgenes conscientes < -reconscientes) ue a-arecen en situaciones +on+e ha< una intensa alteracin emocional (-.e ansie+a+( rabia o +e-resin) < trastornos +e con+ucta (-.e con+ucta +e esca-e 3bica o -roblemas +e relacin +e -areCa). ' esas cogniciones se les +enominan H-ensamientos automticosH. !n la +ca+a +e los ,: < -ara el -r@imo siglo las tera-ias cogniti/as contin=an su e/olucin. 5as nue/as tera-ias cogniti/as llama+as Hconstructi/istasH critican a los mo+elos HracionalistasH (-.e la D.R.! +e !llis( < la Dera-ia Cogniti/a +e &ecA) el -artir +e un mo+elo o /isin obCeti/a < uni/ersal +e la /er+a+ < la reali+a+ +e +on+e se a-untan sus +es/iaciones o +istorsiones. Para los constructi/istas ("aturana( Gui+ano( "ahone<( etc.) no es -osible establecer un acceso +irecto a la reali+a+( <a ue esta est siem-re en relacin al suCeto < su conte@to cultural me+iante la cual es construi+a. 5os constructi/istas a+ems -ostulan ue las emociones no son el obCeti/o siem-re a mo+i3icar en la tera-ia cogniti/a( <a ue a menu+o contienen una /aliosa in3ormacin sobre los signi3ica+os -ersonales tcitos ue habra ue e@-lorar ms ue mo+i3icar. !stos autores -ostulan ue el trastorno emocional +eri/a +e +esaCustes entre la e@-eriencia emocional (a menu+o relaciona+a con es uemas cogniti/os -re/erbales) < su e@-licacin consciente (a menu+o regula+a -or es uemas cogniti/os /erbales como los ue -ostulan los cogniti/istas racionalistas). 5a tera-ia se constitu<e as en un -roceso +e e@-loracin +e estos +esaCustes +e mo+o ue el suCeto -ue+a e uilibrar ambos ni/eles -ro+ucien+o signi3ica+os alternati/os a tra/s +e -roce+imientos ms e@-lorati/os ue correcti/os. 'ctualmente las emociones < el rol central +e la relacin tera-e=tica en las tera-ias cogniti/as -arecen los nue/os emergentes +e teorizacion < trabaCo tera-utico +e estos en3o ues. R'(u&'n * )$5a cuestin +el rol central +el signi3ica+o en las tera-ias cogniti/as. 0$5as tera-ias cogniti/as (< cogniti/as$con+uctuales) suelen ser multimo+ales en sus mto+os +e inter/encin. !l signi3ica+o -ue+e ser mo+i3ica+o -or /arias /as +e acceso. 2$'ctualmente -arece haberse genera+o tres macromo+elos +e tera-ias cogniti/asF las tera-ias cogniti/as semnticas (!llis < &ecA -.e)( ue mantienen el rol +e las creencias +is3uncionales <

-ensamientos +istorsiona+os en la gnesis +e los trastornosL las tera-ias cogniti/as$con+uctuales centra+as en un e uilibrio hibri+o entre las teoras$inter/enciones con+uctuales tra+icionales < las cogniti/as semnticas (-.e R. 5azarus) < los constructi/istas centra+os en la e@-loracin +e signi3ica+os alternati/os en un mo+elo antiabsolutista.

C!$#tulo + * Lo( %, $rinci$io( b-(ico( d' l! $(icot'r!$i! co niti)! d' ur 'nci!( .P.C.U/ ).5a e/aluacin +e los signi3ica+os -ersonales im-lica+os en la urgencia a tra/s +e la narrati/a +e la historia clnica. 5a secuencia +e acti/acin +el signi3ica+o. 0.5a e/aluacin +el esta+o emocional ms -re+ominante < +is3uncional. 2.5a e/aluacin +el esta+o 3sico < somtico inme+iato. 4.5a e/aluacin +e los -roblemas relacionales actuales o +esenca+enantes. 6.5a e/aluacin +e los -roblemas con+uctuales actuales. 7.5a seleccin +e -roce+imientos cogniti/os +e inter/encin seg=n el or+en +e acti/acin +e la urgencia. 8.5a seleccin +e -roce+imientos +e e@-loracin < e@-resin a3ecti/a seg=n el or+en +e acti/acin +e la urgencia. 9.5a seleccin +e -roce+imientos +e ti-o m+ico < sensoriales seg=n el or+en +e acti/acin +e la urgencia < su gra/e+a+. ,.5a seleccin +e -roce+imientos +e ti-o inter-ersonal seg=n el or+en +e acti/acin +e la urgencia ):.5a seleccin +e -roce+imientos +e ti-o con+uctual seg=n el or+en +e acti/acin +e la urgencia

>osotros hemos conCuga+o los elementos ms acti/os < a-licables +e la tera-ia multimo+al +e 5azarus < la tera-ia cogniti/a (as como elementos +e otras tera-ias cogniti/as$con+uctuales < constructi/istas) a algunos +e los trastornos mas 3recuentes en los ser/icios +e urgencias -si uitricas. 'un ue el 3ormato +e los ): -untos est -ensa+o -ara una tera-ia bre/e( tambin es a-licable como tera-ia multimo+al a ms largo -lazo. >uestra combinacin +e en3o ues tera-utico se basa en los ): -rinci-ios +e la P.C.1F 6 +e e/aluacin < 6 +e inter/encinF %.L! ')!lu!cin d' lo( (i ni"ic!do( $'r(on!l'( i&$lic!do( 'n l! ur 'nci! ! tr!)0( d' l! n!rr!ti)! d' l! 1i(tori! cl#nic!. L! ('cu'nci! d' !cti)!cin* !l en3o ue P.C.1 a +i3erencia +e la tera-ia multimo+al +e 5azarus (),92) o el mo+elo multimo+al +e SlaiAeu (),99) a-lica+o a las inter/enciones en crisis( ue -resentan una interaccin entre las +i3erentes mo+ali+a+es +e acti/acin( -resu-one a+ems ue las +istintas secuencias siem-re estn me+ia+as -or signi3ica+os -ersonales. Sin embargo a +i3erencia +e las tera-ias cogniti/as < cogniti/as$con+uctuales entien+e -or as-ectos cogniti/os no solo los -ensamientos( imgenes < reglas o creencias -ersonales +e ti-o /erbal. Com-arte con las 3ormulaciones constructi/istas < e@-erienciales ue los signi3ica+os -ersonales ms tcitos -ue+en estar es uematiza+os o re-resenta+os +e manera no /erbal. 5a secuencia +e acti/acin multimo+al im-licara siem-re una acti/acin +el signi3ica+o -ersonal( acti/acin ue -ue+e /ariar +e suCeto a suCeto( o en el mismo suCeto en +istintas ocasiones. 5a recogi+a +el moti/o +e consulta +e la urgencia( el inicio +el trastorno( sus caractericticas < +esarrollo +ebe +e tener como eCe como los im-lica+os en la urgencia e@-onen sus signi3ica+os -ersonales res-ecto al mismo. !sos signi3ica+os -ersonales se -ue+en e@-oner a tra/s +el relato +el -ro-io -aciente < sus allega+os( o a tra/s +e la in+agacin +el clnico. Para ello es im-ortante recabar in3ormacin sobre las atribuciones causales (HM ' u causa atribu<e el -aciente$allega+os la situacin +e urgenciasNH) ( Sus e/aluaciones sobre los acontecimientos < -ersonas im-lica+as( inclu<en+ose a

el?ella misma ( ue -iensa sobre ellos( ue ti-o +e /aloraciones hace) < sus signi3ica+os -ersonales ( ue le hace creer los -ensamientos < /aloraciones manteni+as -or l < sus allega+os). Otro -unto esencial en la recogi+a +el moti/o +e consulta es la in+agacin +e como se est acti/an+o el trastorno en su secuencia +e mo+ali+a+es( su or+en +e +is-aro. Por eCem-lo( un esta+o +e nimo +e-resi/o (mo+al a3ecti/o) -ue+e haberse acti/a+o tras una situacin /alora+a como 3racaso -ersonal < signo +e inutili+a+ (mo+al cogniti/o)( o tras la ingesta +e un 3rmaco (mo+al somtico). !l or+en +e acti/acin in+icara -osibles reas +e inter/encin +istintas (cogniti/a en el -rimer caso( < m+ica en el segun+o). Si bien es cierto ue en trastornos ms crnicos o +ura+eras to+as las mo+ali+a+es -ue+en estar im-lica+as +e manera circular( < es +i3cil +eterminar un or+en +e +is-aro linealL en las situaciones +e urgencias -ue+e ser 3actible +etectar el or+en +e +is-aro +e la urgencia. Para conseguir esto es esencial recabar in3ormacin +e los allega+os < +el mismo -aciente +e como se -resenta el -roblema +e urgencias( -i+ien+ole eCem-los concretos +el mismo( en las situaciones ue a-arecen( -i+ien+ole +atos +e su secuencia( < si es -osible obser/an+o o autoobser/an+o el -roblema. !s im-ortante ue el tera-euta sintonice con el canal en el ue comienza el -aciente a comunicar su e@-eriencia( la mo+ali+a+ e@-resa+a con -re3erencia (cogniti/a( a3ecti/a( somtica( inter-ersonal o con+uctual) < ue le cuestione inicialmente -or +atos +e esa mo+ali+a+ (H-uenteoH +e 5azarus( ),92) < ue continua com-letan+o el cua+ro +e acti/acin +e la secuencia +e la urgencia -or las otras mo+ali+a+es (Hrastreo +e 5azarus( ),92). !sto es aun -re3erible a=n en el caso +e ue el tera-euta se haga una i+ea +e +iagnstico -resunti/o +e la urgencia( -ues 3acilita la sensacin +e em-ata con el suCeto < la misma relacin tera-e=tica. +. L! ')!lu!cin d'l '(t!do '&ocion!l &-( $r'do&in!nt' 2 di("uncion!l* !l esta+o emocional -resente en la urgencia al ser inme+iato < estar a u -resente en la situacin +e e@-loracin clnica suele ser uno +e los moti/os +e consulta ms habitual. 1n esta+o emocional +e alta intensi+a+ -ue+e estar in+ican+o /arias cosasF P 5a -resencia +e unas /aloraciones es-ec3icas +e los acontecimientos acaeci+osF -or eCem-lo +e -r+i+a e inca-aci+a+ en un esta+o +e-resi/o( +e amenaza en un esta+o +e ansie+a+ o -aranoi+e( +e inCusticia en un esta+o +e ira( o +e /isin maniaca en un esta+o eu3rico e@cesi/o. P 5a -resencia +e signi3ica+os( creencias o actitu+es -ersonales tcitas o inconscientes -ara el -ro-io suCetoF -or eCem-lo sus e@igencias +e ser ama+o +e manera absoluta( < la -resencia +e malestar -or no cum-lirse tal e@igencia. P 5a 3alta +e conciencia o articulacin +e necesi+a+es( sentimientos < +eseos -ersonales autorre3eri+os +e manera consciente +e manera ina+ecua+a. Por eCem-loF 1na -ersona con una

e@-eriencia no consciente +e ira hacia una -ersona cercana( ue se e@-lica a s misma sus HsntomasH cor-oralesH como esta+o +e ansie+a+ o en3erme+a+ 3sica. Por lo tanto el clnico no solo est atento a ue los esta+os emocionales in+i uen estilos +e -ensamiento o actitu+es -ersonales mas o menos conscientes( sino tambin a ue re-resenten se;ales +e -rocesos < signi3ica+os ms tcitos o inconscientes ue habra ue e@-lorar antes ue siem-re intentar mo+i3icar -or su a-ariencia +is3uncional. 'nte esta =ltima -osibili+a+ los -rinci-ios +e e/aluacin < e@-loracin +e las tera-ias e@-erienciales o -sico+inamicas -ue+en ser lo ms in+ica+o. .!l esta+o emocional -ue+e tambin /incularse a ciertas sensaciones( en3erme+a+es 3sicas o ingesta +e t@icos (mo+ali+a+ somtica)( -roblemas o cambios en las relaciones con otros signi3icati/os (mo+ali+a+ inter-ersonal)( +etermina+as con+uctas o actos -ersonales (mo+ali+a+ con+uctual)( amn +e los as-ectos cogniti/os antes menciona+os. 5a P.C.1 mantiene ue aun ue la secuencia en la ue a-arece un esta+o emocional -ue+e ser inicia+a -or alguna +e las mo+ali+a+es se;ala+as( -or lo general en el mismo la me+iacin cogniti/a es un im-ortante +eterminante +el mismo. 'hora bien( esa me+iacin no se articula solo -or -ensamientos( /aloraciones o creencias en 3orma +e reglas /erbales( como mantienen las tera-ias cogniti/as +e !llis < &ecA. 5a cognicin en senti+o am-lio inclu<e tambin signi3ica+os -ersonales co+i3ica+os +e manera -re/erbal en 3orma +e imgenes( sensaciones < acciones motoras. ' esos signi3ica+os no se -ue+e acce+er +irectamente -or /a /erbal( -or ue no estn co+i3ica+os +e esa manera. 5os mto+os +e las -sicotera-ias e@-erienciales < constructi/istas -ue+en ser los a+ecua+os -ara acce+er a estas e@-eriencias subCeti/as (-.e la 3ocalizacin). 3. L! ')!lu!cin d'l '(t!do "#(ico 2 (o&-tico in&'di!to* !ste as-ecto +e la e/aluacin cubre el tra+icional cam-o +e las urgencias -si uitricas( tanto en su /ertiente +e +iagnstico +i3erencial +e la urgencia -s uica con otros trastornos orgnicos como +e las -osibles causas orgnicas o en+genas +e la urgencia -resente. Kabitualmente cuan+o la urgencia -resenta+a no -arece relaciona+a +irectamente con e/entos -reci-itantes +e ti-o situacional o biogr3ico +el suCeto( se -ue+e sos-echar la -osibili+a+ +e una me+iacin somtica +irecta o in3eri+a con ma<or o menor e/i+encia (-.e las teoras bio umicas +e las -sicosis o la +e-resin). Sin embargo a=n en estos casos( como a3irma 5azarus (),92)( el resto +e las mo+ali+a+es se;ala+as suelen estar im-lica+as en +etermina+as secuencias +e acti/acin. Por lo tanto( a -esar +el hallazgo o la hi-tesis +e una base biolgica -ara un +etermina+o trastorno( habra ue calibrar la interaccin < el -a-el +e los otros 3actores o mo+ali+a+es en el mismo. Dambin -ue+e ser cierto ue al resol/er o re+ucir la im-licacin +is3uncional +e la -erturbacin biolgica (mo+al somtico) se mo+i3i ue to+a la secuencia +el resto +e mo+ali+a+es (cogniti/a( a3ecti/a( inter-ersonal < con+uctual) < remita la urgencia.

Para esta mo+ali+a+ es rele/ante el +iagnstico clnico +e la sintomatologa (mo+elo m+ico) <a ue -ue+e -ermitir el generar -istas +e la etiologa < su tratamiento. ' -esar +e ello es im-ortante aclarar ue aun ue ho< en +a este com-roba+o la suma utili+a+( -ongamos -or eCem-lo( +e los -sico3rmacos en +etermina+os trastornos (-.e -sicosis( trastornos a3ecti/os( etc.)( seria sesga+o concluir ue los =nicos 3actores im-lica+os en la etologa < -osible tratamiento +e los mismos son solamente +e or+en biolgico. !n la e/aluacin +el esta+o 3sico < somtico Cunto al +iagnostico +e las en3erme+a+es( s -o+ra incluir as-ectos re3erentes a la alimentacin( la +ieta( el consumo +e t@icos( la gama +e sensaciones 3sicas$cor-orales -lacenteras < +is-lacenteras (inclui+as las se@uales) ue -resenta el suCeto. !sto +a lugar a consi+erar no solo los as-ectos +e ueCa < malestar sino tambin a incluir otros as-ectos ms integrales +el esta+o +e salu+ general. Otro as-ecto im-ortante a consi+erar cuan+o se trata +e urgencias relaciona+as con la interconsulta +e otros ser/icios m+icos a los -ro3esionales +e salu+ mental (-.e +e oncologa( +e me+icina interna( +e ciruga( etc.) es consi+erar el signi3ica+o -ersonal ue tiene -ara el suCeto el im-acto +e su en3erme+a+( sus /i/encias +e la misma < los cambios ue genera o -ue+en generar en su estilo +e /i+a. 4. L! ')!lu!cin d' lo( $robl'&!( r'l!cion!l'( !ctu!l'( o d'('nc!d'n!nt'(* Para los tera-eutas inter-ersonales < sistmicos es 3recuente consi+erar ue los -roblemas +e los -acientes estn causa+os -or sus estilos +e relacin -ersonal con otras -ersonas o 3orman -arte +e un sistema ms com-leCo +e relaciones +on+e ese -roblema Cuega un -a-el central en el mantenimiento +el -ro-io sistema. 5os mo+elos inter-ersonales suelen consi+erar ue la urgencia -resenta+a al clnico -roce+e +el estilo general +e relacin +e una -ersona con otras signi3icati/as +e su entorno( +e su -ersonali+a+ en 3uncionamiento con otros. Suelen a+ems consi+erar ue las -ersonas ue interactuan con el -aciente con estos estilos tien+en a com-lementarlo con sus -ro-ias acciones. Por eCem-lo( el -aciente con un estilo -aranoi+e -ue+e generar con sus sos-echas inCusti3ica+as < reticencia el rechazo < agresi/i+a+ +e uienes le ro+ean( inclui+o el clnicoL con3irman+ose as su /isin +e los +ems < su estilo +e relacin con ellos. 5os mo+elos cogniti/os actuales han inclui+o este 3actor (-.e Sa3ran < Segal( ),,4) < consi+eran ue el tera-euta ue atien+a un cliente (en este caso en situacin +e urgencia) +ebe +e estar alerta a sus -ro-ios sentimientos < acciones hacia sus clientes( a la llama+a contratrans3erencia( +e mo+o ue -ue+a -ercatarse no solo +e ue es uema +e relacin tiene el -aciente( sino +e como el mismo -ue+e estar a<u+an+o a mantenerlo inconscientemente.

5os mo+elos sistmicos suelen mantener el -rinci-io +e causacin circular. !l trastorno -resenta+o -or el -aciente es causa+o -or otras interacciones < creencias +el sistema en cuestin (-.e la 3amilia) < contribu<e a mantener como causa esas interacciones < creencias. !l mo+elo cogniti/o a menu+o se -resenta errneamente como mo+elo +e causacin lineal (las cogniciones causan las emociones < con+uctas +is3uncionales)( cuan+o en reali+a+ mantiene un mo+elo +e causacin interacti/o (circular tambin) entre cogniciones( a3ectos < con+uctas. 5a 3ormulacin +e 5azarus +e su mo+elo multimo+al( aun es mas e@-licita al +e3en+er un mo+elo +e sistemas en interaccin +on+e entra a 3ormar -arte la mo+ali+a+ social o inter-ersonal. >osotros( en la lnea +e 5azarus( mantenemos ue en +etermina+os casos( aun ue no siem-re( el trastorno o la urgencia -ue+e Cugar un im-ortante -a-el en el mantenimiento +e un sistema como -ue+e ser una -areCa o una 3amilia. #e a u se +eri/a ue un -unto a /alorar es como la urgencia -ue+e +eri/arse +e un con3licto +el sistema (relacin +e -areCa( relacin 3amiliar) <?o como -ue+e estar a3ectan+o al mantenimiento +e ese mismo sistema en la causali+a+ circular en la ue est inmersa. #es+e la P.C.1 a la hora +e /alorar el 3uncionamiento inter-ersonal es necesario contar con la Hcontratrans3erenciaH inter-ersonal +el tera-euta hacia el caso en cuestin como con la e/aluacin +e la urgencia en su sistema. !l mto+o +e Hobser/acin -artici-anteH ue consiste en estar atento a las -ro-ias reacciones emocionales hacia el -aciente( seg=n ue acciones +e este se -resenta en la urgencia( -ue+en a<u+arnos a clari3icar ue signi3ica+os inter-ersonales esta -onien+o en Cuego el -aciente en la relacin con nosotros( ue -o+ra ser un e@-onente +e su estilo +e relacin inter-ersonal general con otros. 5a e/aluacin +e la secuencia e interaccin entre creencias < acciones +e un sistema im-lica+o en una urgencia -ue+e hacerse -reguntan+o alternati/amente -or los signi3ica+os +e las acciones +e los otros a los im-lica+os en la misma (-.e -reguntan+o a ca+a uno +e ellos como le hace sentir$hacer la accin +el otro < ue signi3ica -ara el?ella) me+iante el cuestionamiento llama+o +e H-reguntas circularesH. !ste mto+o +e +eteccin +e la secuencia interacti/a creencias$acciones +e /arias -ersonas im-lica+as en torno a un -roblema( ha si+o usa+o tanto -or los tera-eutas cogniti/os racionalistas (-.e Kubert < &aruth( ),9,) como -or los constructi/istas (-.e Procter( ),98). 5. L! ')!lu!cin d' lo( $robl'&!( conductu!l'( !ctu!l'(*

!/aluar la con+ucta -resente en la situacin +e urgencia su-one tener en cuenta si esta se -resenta como un e@ceso +e la con+ucta consi+era+a 3uncional (-.e con+ucta +e e/itacin( rituales( etc.) o como un +3icit +e con+uctas o habili+a+es -ara el a3rontamiento +e las situaciones (-.e 3alta +e habili+a+es sociales). !n +etermina+as urgencias como los cua+ros +e-resi/os o los esta+os maniacos -ue+e haber un +3icit o e@ceso +e acti/i+a+ ue inter3iere con el 3uncionamiento a+ecua+o +el suCeto. !ste ni/el +e acti/i+a+ suele estar relaciona+o con las otras mo+ali+a+es (-.e signi3ica+o +e -r+i+a en la +e-resin < +escenso +e la acti/i+a+)( < me+iante el mismo el suCeto hace 3uncionar sus signi3ica+os -ersonales en su /i+a coti+iana. >ormalmente las acti/i+a+es +el suCeto e@-resan sus moti/aciones( intereses o Hre3orza+oresH. Por lo tanto( e/aluar con+uctas signi3icati/as en una urgencia( Cunto a las contingencias ue -arecen mantenerla genera -istas -ara acce+er a los signi3ica+os +el -aciente < +ise;ar la inter/encin. 'utores como &an+ura (),94) sostienen ue los -roce+imientos con+uctuales (-.e entrenamiento en habili+a+es) son a menu+o los ms e3icaces no solo -ara cambiar las con+uctas( sino tambin los signi3ica+os con ellas asocia+as. Incluso la tera-ia cogniti/a +e &ecA (),8,) -ro-one los llama+os He@-erimentos -ersonalesH -ara recoger e/i+encias a tra/s +e acti/i+a+es con+uctuales -ara mo+i3icar signi3ica+os -ersonales. Dambin la tera-ia racional emoti/a( Cunto con la ma<ora +e las tera-ias cogniti/as +e3ien+en las Htareas intersesionesH como esenciales -ara el cambio tera-utico. 5a P.C.1 como el resto +e las tera-ias cogniti/as$con+uctuales +estaca la im-ortancia +e recoger +atos sobre la secuencia +e antece+entes$signi3ica+o -ersonal$con+ucta signi3icati/a$ consecuencias( la interaccin cognicin$a3ecto$con+ucta( la interaccin ms am-lia +e las mo+ali+a+es < las hi-tesis +e signi3ica+os -ersonales (anlisis 3uncional cogniti/o$con+uctual) ( contan+o sobreto+o( cuan+o es -osible con la entre/ista con el -ro-io -aciente( sus allega+os( la obser/acin +e Hmuestras +e con+uctaH en la misma sesin +e urgencias( los cuestionarios(etc. 6. L! ('l'ccin d' $roc'di&i'nto( co niti)o( d' int'r)'ncin (' 7n 'l ord'n d' !cti)!cin d' l! ur 'nci!* 5os -roce+imientos cogniti/os tienen como obCeti/o mo+i3icar las cogniciones (-ensamientos e imgenes) +is3uncionales < generar signi3ica+os alternati/os a los im-lica+os en las urgencias. 'un ue en la P.C.1 se consi+era ue to+os los -roce+imientos multimo+ales /an encamina+os a generar signi3ica+os alternati/os a los im-lica+os en el malestar( consi+era como -ro-iamente cogniti/os a a uellos ue se +irigen +irectamente a mo+i3icar los -ensamientos( imgenes < signi3ica+os -ersonales +is3uncionales. 5a P.C.1 +estaca como ms rele/antes los siguientes -roce+imientos cogniti/osF ()) !@-licar al suCeto el mo+elo '$&$C (!llis) o el +e la relacin -ensamiento$a3ecto$con+ucta (&ecA) en a uellas urgencias +on+e -re+omine la secuencia +e +is-aro cogniti/o( (0) 1sar la e@-licacin +e

la +i3erencia +e creencias racionales /ersus irracionales < el registro$+ebate +e creencias irracionales (2) 1sar el registro < cuestionamiento sobre la base +e e/i+encias +e los -ensamientos automticos < actitu+es +is3uncionales( (4) 1sar las autoinstrucciones +e inoculacin al estrs en casos +e estresores -untuales < (6) 1sar los -roce+imientos constructi/istas +e ti-o narrati/o < +e e@-loracin +e la +i3erencia e@-eriencia$e@-licacin . 5os -roce+imientos cogniti/os +e trabaCo con creencias irracionales -arecen ms accesibles a suCetos con crisis recientes +e corta +uracin. 5os -roce+imientos +e inoculacin al estrs son ase uibles a suCetos ue se en3rentan a estresores -articulares. 5os -roce+imientos +e trabaCo con -ensamientos automticos < su-uestos -ersonales (/erbales) -arecen un acercamiento aconseCable a suCetos con +istimia < trastornos +e ansie+a+( as como a-licable a suCetos con -atologas ms gra/es (-.e trastornos +e -ersonali+a+ < -sicticos). 5os -roce+imientos constructi/istas -ue+en ser una alternati/a a los -roce+imientos cogniti/os anteriores cuan+o a uellos no +an el resulta+o es-era+o o una eleccin inicial( es-ecialmente con suCetos resistentes al cambio. Cuanto ms gra/e sea la intensi+a+ +e la urgencia o el ni/el sociocultural +el -aciente( menos in+ica+o estar el acceso a los signi3ica+os -ersonales me+iante -roce+imientos cogniti/os +irectos( al menos en las 3ases iniciales. !n estos casos -ue+en estar in+ica+o -roce+imientos ms con+uctuales o somticos. 5os -roce+imientos cogniti/os -arecen in+ica+os -or lo general en los casos +e urgencias -or +e-resin( intento +e suici+io( trastornos +e ansie+a+( < tratamiento +e a-o<o +e la mana < las -sicosis agu+as. #es+e la P.C.1 Cunto a las in+icaciones generales( el clnico se +eci+ir -or un -roce+imiento cogniti/o cuan+o e/al=e ue en una +etermina+a secuencia +e acti/acin +el signi3ica+o -arece -rioritario el trabaCo +irecto con las cogniciones (-ensamientos e imgenes) o cuan+o se trate +e suCetos +i3ciles o resistentes al cambio. !n este =ltimo caso -ue+e ser ms 3actible trabaCar con una estrategia constructi/ista +e e@-loracin -ersonal o con -roce+imientos +e e@-loracin < e@-resin a3ecti/a menos +irecti/os( +on+e el tera-euta -arte +e un en3o ue no -reconcebi+o +e los signi3ica+os -ersonales ue 3allan < ha< ue re-arar. 8.L! ('l'ccin d' $roc'di&i'nto( d' '9$lor!cin 2 '9$r'(in !"'cti)! (' 7n 'l ord'n d' !cti)!cin d' l! ur 'nci! Kabitualmente las tera-ias cogniti/as han consi+era+o las emociones como e@-resiones o -ro+uctos +e las cogniciones +is3uncionales ue haba ue re+ucir o mo+i3icar. 5o ms ue s haba consi+era+o era +i3erenciar entre emociones +is3uncionales +eri/a+as +e las creencias irracionales < emociones 3uncionales +eri/a+as +e las creencias racionales (!llis < Grieger(

),,:). 5as tera-ias cogniti/as becAianas < ellisianas han consi+era+o ue el momento ms a+ecua+o -ara el em-leo +e las inter/enciones cogniti/as era cuan+o el a3ecto estaba acti/a+o < s hacia -resente( -ues entonces -o+a +etectarse su 3uente cogniti/a. 'ctualmente( asumien+o los -untos anteriores( s am-lio la cuestin +e la a3ecti/i+a+ a su e@-loracin. !l a3ecto no solo re-resenta algo a eliminar( sino tambin la lla/e a los signi3ica+os -ersonales ms tcitos o inconscientes. 5as tera-ias cogniti/as constructi/istas < e@-erienciales (Gui+ano( ),,4L "ahone< < >eime<er( ),,6L Greenberg( Rice < !lliot( ),,7( etc.) +e3ien+en ue ha< una +i3erencia entre los signi3ica+os otorga+os ms estructura+os /erbalmente a las e@-eriencias ( ue +eri/aran +e las creencias ms semnticas al estilo +e la -ro-uesta +e !llis < &ecA) < a uellas +e ni/el ms tcito( a menu+o +e carcter ms nuclear < -re/erbal. 5os signi3ica+os ms /erbales a menu+o con3orman las He@-licacionesH +el suCeto a su e@-eriencia emocional( mientras ue los -re/erbales con3orman el signi3ica+o emocional -ro3un+o +e esa e@-eriencia. Por lo tanto las tcnicas cogniti/as semnticas (!llis( &ecA( -.e) -o+rian ser ina+ecua+as -ara trabaCar con esos signi3ica+os. 5os tera-eutas ms orienta+os e@-eriencialmente eligen tcnicas +e e@-loracin +e las e@-eriencias( a tra/s +e in+ica+ores ue el -aciente trae a consulta en su malestar. 's( -or eCem-lo un -aciente con una e@-eriencia emocional con3usa o no simboliza+a o e@-lica+a a+ecua+amente -o+ra ser in/ita+o a e@-lorar esta e@-eriencia a tra/s +el -roce+imiento +e la 3ocalizacin (Greenberg( Rice < !lliot( ),,7). #e esta manera el tera-euta tiene la o-cin +e elegir un -roce+imiento +e re+uccin +e la acti/acin emocional me+iante las tcnicas habituales cogniti/as con+uctuales (relaCacin( reestructuracin cogniti/a( etc.) o e@-lorar las emociones +is-lacenteras( sobreto+o cuan+o el suCeto -arece minimanente consciente +e su signi3ica+o. !n este =ltimo caso ls tcnicas +e ti-o e@-eriencial +eri/a+as +e la tera-ia rogeriana (-rinci-ios +e la relacin no +irecti/a) < la gestalt (3ocalizacin( silla /aca( etc.) -o+rian ser las a+ecua+as -ara la e@-loracin +e los signi3ica+os +el trastorno. 5as inter/enciones e@-erienciales -arecen ms in+ica+as en casos +on+e el suCeto -arece no a/anzar con las inter/enciones cogniti/o$con+uctuales entan+ares( cuan+o a-arecen con3lictos +ecisionales o e@-eriencias subCeti/as -oco com-ren+i+as a -esar +e los es3uerzos racionales. >ormalmente el tera-euta -ro-one las inter/enciones +e e@-loracin como in/itaciones a -onerse en contacto con sentimientos < signi3ica+os -ersonales -oco enten+i+os o ca-ta+os conscientemente. 5os cambios +e humor( los sntomas +e angustia /i/i+os como amenazantes -ara la seguri+a+

-ersonal( < las reacciones -ersonales /i/i+as como +es-ro-orciona+as( -ue+en ser in+icaciones +e acti/acin +e signi3ica+os -ro-icios a las inter/enciones e@-loratorias. :. L! ('l'ccin d' $roc'di&i'nto( d' ti$o &0dico( 2 ('n(ori!l'( (' 7n 'l ord'n d' !cti)!cin d' l! ur 'nci! 2 (u r!)'d!d. Con 3recuencia la -rimera me+i+a +e inter/encin +e urgencias -si uitricas son los 3rmacos. !sto es as -or ue es 3recuente ue el suCeto +e la urgencia llegue en un esta+o +e 3uncionamiento -ersonal +on+e su ca-aci+a+ +e +ecisin est limita+a( o -or las mismas e@-ectati/as en los +eman+antes +e la urgencia. >o to+a urgencia( sin embargo +ebe ser abor+a+a +e entra+a con 3rmacos o solo con ellos. !n los casos +on+e el suCeto +e la urgencia -ue+a e@-oner sus +i3iculta+es o la ansie+a+ o agitacin no sea ele/a+a( la escucha +el relato +el suCeto +ebe ser la -rimera me+i+a a tomar. !n los casos +on+e se e/i+encia un ni/el +e ansie+a+ ele/a+o con escaso autocontrol( la +eteccin +e +eterioro orgnico o -erturbaciones con com-onente -sictico (inclui+o los trastornos a3ecti/os) es necesaria una r-i+a inter/encin m+ica a 3in +e restablecer el e uilibrio 3uncional +el suCeto. 1na /ez consegui+o esto es +eseable articular el signi3ica+o subCeti/o +el -aciente +e los e/entos +esenca+enantes < +e su biogra3a e@-eriencial a tra/s +e la entre/ista < otros -roce+imientos +e e/aluacin. Q esto suele ser a+ecua+o a=n en los casos +on+e algunos clnicos tienen una conce-cin e@clusi/amente biolgica +e algunos trastornos( <a ue a u tambin los signi3ica+os -ersonales seguirn Cugan+o un -a-el esencial (-.e la actitu+ +el suCeto con trastorno bi-olar o es uizo3renia < sus 3amiliares sobre la me+icacin o su conce-cin sobre la en3erme+a+ ue -a+ece$conciencia +e en3erme+a+). Res-ecto al maneCo +e sntomas somticos +e malestar (ansie+a+( +olor crnico en en3erme+a+es( < otros sntomas -sicosomticos) -arece ue lo ms a+ecua+o es em-lear -roce+imientos +e re+uccin +e su base emocional (me+icacin( cogniti/os con+uctuales como la relaCacin( /isualizacin < +esensibilizacin) Cunto con otros +eri/a+os +e la e@-loracin +e sus signi3ica+os ms tcitos( a-unta+os en el a-arta+o +e las inter/enciones en el rea a3ecti/a.

;. L! ('l'ccin d' $roc'di&i'nto( d' ti$o int'r$'r(on!l (' 7n 'l ord'n d' !cti)!cin d' l! ur 'nci!*

Para los segui+ores +e la teora +el a-ego (&oRlb<( ),8))( los tera-eutas -sico+inmicos bre/es (-.e Stru-- < &in+er( ),94)( los tera-eutas inter-ersonales (-.e Glerman( ),94) < los tera-eutas cogniti/os inter-ersonales (Sa3ran < Segal( ),,4) ha< una relacin entre la acti/acin +e signi3ica+os -ersonales relaciona+os con el estilo a3ecti/o < +e /inculacin$relacin +el suCeto con otras -ersonas con las ue se relaciona < el malestar o urgencia ue -resenta actualmente. !stos autores sostienen ue muchos +e los trastornos clnicos( inclui+as las urgencias -si uitricas se relacionan +irectamente con las relaciones inter-ersonales +el suCeto con otros signi3icati/os < los cambios -ro+uci+os en estas relaciones. 5os tericos +el a-ego < +e las teoras cogniti/as$inte-ersonal es < constructi/istas -arten +e la teora +e ue el suCeto cuan+o siente amenaza+a su sistema +e /inculacin a3ecti/a -or la interru-cin real o -ercibi+a +e sus relaciones signi3icati/as genera ansie+a+ e interrum-e automticamente el -rocesamiento +e in3ormacin e@terna e interna +e su e@-eriencia( generan+o +is3uncin emocional. 5os tericos inter-ersonales se centran en los -roblemas -sicosociales e inter-ersonales +el en3ermo mental. Sostienen ue muchos +e los trastornos mentales se relacionan con el conte@to -sicosocial +el en3ermoL conte@to +on+e habra ue inter/enir. Dambin los tera-eutas sistmicos (-.e "inuchin( Sel/ini$Palazzoli( SatzlaRicA( etc.) +estacan el rol ue un en3ermo mental -ue+e Cugar en el mantenimiento +e un sistema (-.e el -roblema +el ni;o e/ita la con3rontacin +irecta +e la mala relacin con<ugal ue -o+ra lle/ar a su +isolucin). Por =ltimo en los mo+elos cogniti/os$con+uctuales tambin se consi+era la im-ortancia +e los 3actores inter-ersonales < el trastorno emocional al menos +es+e tres ngulosF ()) Como estresor +esenca+enante o reci/i+i/ante (-.e la emocin e@-resa+a -or la 3amilia < las reca+as en un -aciente -sictico( (0) Como -otencial +e habili+a+es sociales (-.e +3icits +e habili+a+es sociales en un suCeto con 3obia social) < (2) Como estilo +e relacin -ersonal con otros( inclui+o el -ro-io tera-euta (-.e los estilos +e relacin +e los +istintos rasgos < trastornos +e -ersonali+a+ < la reconsi+eracion +e la relacin tera-utica en las teoras cogniti/as$con+uctuales) . #e lo anterior -o+ramos +e+ucir ue es im-ortante a/eriguar el -a-el ue el sntoma$ urgencia Cuega en el gru-o +el suCeto$-aciente( +el signi3ica+o otorga+o -or el suCeto a los cambios habi+os en sus relaciones inter-ersonales( +e como a3ecta el suCeto a los otros miembros +e su 3amilia$conoci+os < +el -a-el +e estos en el mantenimiento +e su malestar. Si se +etecta alguno +e los +atos a-unta+os anteriormente < Cuegan un -a-el rele/ante en el trastorno o urgencia en cuestin( el trabaCo conCunto con la 3amilia( -areCa( amigos < otros signi3icati/os -ue+en estar in+ica+os.

'+ems el tera-euta ante la -resencia +e un +etermina+o estilo +e relacin +is3uncional -or -arte +el -aciente +eber estar atento +e no con3irmarlo con sus -ro-ias reacciones Hcontratrans3erencialesH. !n este caso el maneCo +e la relacin tera-utica -ue+e ser central o com-lementario a otras inter/enciones. %,.L! ('l'ccin d' $roc'di&i'nto( conductu!l'( (' 7n 'l ord'n d' !cti)!cin d' l! ur 'nci!* 5os -roce+imientos con+uctuales en la tra+icin con+uctista se +irigen bien al maneCo +e los antece+entes +e con+uctas es-ec3icas (-.e el control +e estmulos)( sus consecuencias (-.e -roce+imientos +e re3uerzo < e@tincin)( la re+uccin +e con+uctas e@cesi/as (-.e re3orzamiento +i3erencial) < el incremento +e +3icits con+uctuales (-.e el mol+eamiento < el mo+elamiento). 5as tera-ias cogniti/as usan a menu+o los mto+os con+uctuales -ara contrastar los signi3ica+os -ersonales +el suCeto. !s 3recuente el +ise;o +e He@-erimentos con+uctualesH en la tera-ia cogniti/a +e &ecA -ara mo+i3icar signi3ica+os -ersonales (-.e la recogi+a +e e/i+encia +e la creencia +e ser un ine-to 3rente a reas +e maneCo es-ec3ico) o las -ro-ias inter-retaciones subCeti/as (-.e +iarios +e acti/i+a+es +e +ominio$agra+o en suCetos +e-resi/os con generalizaciones +e -r+i+a +e -lacer). !l entrenamiento en habili+a+es +e con+ucta en la tera-ia cogniti/a conlle/a no solo el maneCo +e situaciones -roblemas concretos (-.e habili+a+es sociales en un suCeto con 3obia social -ara el maneCo +e sus relaciones sociales) sino tambin +irigi+o a e@-lorar nue/os signi3ica+os alternati/os (-.e Cuego +e roles( rol 3iCo( etc.) o -ara mo+i3icar el -ro-io autoconce-to negati/o. Con suCetos con un gra+o +e +eterioro o gra/e+a+ alto o con escasos recursos +e a3rontamiento( o bien en casos +e con+uctas -roblemticas es-ec3icas en ni;os( o hbitos concretos( las inter/enciones con+uctuales suelen ser las inter/enciones -rioritarias. ' ma<or gra/e+a+ +el caso( ms -riori+a+ inicial a acce+er a los signi3ica+os +is3uncionales -or /a con+uctual. 5a -resencia +e una urgencia +on+e s e/al=a ue su secuencia +e acti/acin est -rece+i+a -or un +3icit o e@ceso con+uctual (-.e ingesta 3recuente +e una +roga) suele ser in+icati/a +e una inter/encin +e ti-o con+uctual( al menos en sus 3ases iniciales.

R'(u&'n *

)$5os -rinci-ios +e la P.C.1 se 3un+amentan en la e/aluacin e inter/encin multimo+al seg=n la secuencia +e acti/acin +e la urgencia -si uitrica. (Princi-io multimo+al). 0$5a acti/acin +e la urgencia -si uitrica su-one la -resencia +e signi3ica+os -ersonales +e or+en /erbal o -re/erbal como n=cleo central +e la -ro-ia urgencia. (Princi-io cogniti/o). 2$5as reas +e actuacin +e la P.C.1 son a-licables a un 3ormato +e tera-ia ms larga.

C!$#tulo 3* El $'r"il b-(ico d' l! P.C.U ).Cinco sesiones +e 46 minutos( una /ez a la semana. 0.>arrati/a +e la secuencia +e acti/acin. 2.'-reciacin +e los signi3ica+os -ersonales en la urgencia. 4.Consi+eracin +e los as-ectos sociales < m+icos. 6.Secuencia +e inter/encin en la urgencia. 7.#ecisin +e tera-ia in+i/i+ual o con otros signi3icati/os. 8.Consi+eraciones sobre los -sico3rmacos < la hos-italizacin +e urgencias. 5a +uracin estn+ar +e las tera-ias cogniti/as < cogniti/as$con+uctuales es +e unos 46 minutos. 5as tera-ias +e los trastornos +el eCe I (sn+romes clnicos) se suelen +esarrollar a lo largo +e ):$0: sesiones( < +e ms +uracin (-.e 0 o ms a;os) en el tratamiento -rolonga+o +e los trastornos +e la -ersonali+a+ o las -sicosis. 5a P.C.1 se -ro-one con una +uracin me+ia +e 6 sesiones +e 46 minutos( +uracin general ue -ue+e a+a-tarse a ca+a caso concreto. 1n as-ecto cla/e es recoger <a a -artir +el moti/o +e consulta +el -aciente < sus allega+os la secuencia +e acti/acin +e la urgencia( < los antece+entes +el suCeto a -artir +e la historia clnica (sal/o en urgencias ms gra/es +on+e estos +atos se -ue+en -os-oner hasta ue la urgencia remita en su intensi+a+). 5a secuencia +e acti/acin +e la urgencia su-one recoger +atos con el

-aciente < sus allega+os +e los antece+entes inme+iatos ue han moti/a+o la urgencia( si es -osible +etectarlos( as +e como se mani3iesta esta en su mo+ali+a+ < el signi3ica+o subCeti/o o +el gru-o otorga+o a esta. !s im-ortante iniciar la entre/ista -onien+ose en el mismo canal -re+ominante +e e@-resin +e la urgencia -or -arte +el -aciente (mo+ali+a+ cogniti/a( a3ecti/a( somtica( inter-ersonal o con+uctual) +e mo+o ue -ue+a 3acilitarse la recogi+a am-lia +e +atos +e esta < 3acilitar al mismo tiem-o la colaboracin +el -aciente?allega+os en esta tarea (H-uenteoH +e '.5azarus( ),92). ' continuacin el clnico in+agar al -aciente < sus allega+os -or los 3actores +esenca+enantes +e tal urgencia( si es el casoL < +e nue/o ten+r en mente las +istintas mo+ali+a+es +e acti/acin (cogniti/a( a3ecti/a( somtica( inter-ersonal o con+uctual). !l tercer -aso ser recabar in3ormacin +el signi3ica+o -ersonal tanto +e las mo+ali+a+es +e acti/acin( como +el mismo malestar ue genera la urgenciaF -ensamientos( atribuciones < signi3ica+os ue tiene el -aciente < sus allega+os sobre los e/entos mo+ales +e acti/acin < el -ro-io malestar. 's -or eCem-lo( su-onien+o ue el suCeto -resente un cua+ro +e-resi/o mani3esta+o sobreto+o me+iante la mo+ali+a+ a3ecti/a < somtica < antece+i+o -or -roblemas +e relacin +e -areCa( -e+ir in3ormacin +e los sntomas en esa mo+ali+a+ (-.e -r+i+a +e inters( a-ata( -roblemas +e a-etito < sue;o( etc.)( as mismo como +atos sobre los cambios habi+o recientemente en la -areCa < el signi3ica+o ue tiene -ara el -ro-io suCeto (lo ue -iensa < signi3ica -ara el?ella). Otro cua+ro +e-resi/o mani3esta+o -or sntomas somticos < a3ecti/os ms anmalos (-.e +es-ertar -recoz( em-eoramiento /es-ertino( anore@ia( etc.) -rece+i+o -or antece+entes -oco claros o estacionales)( -o+ra hacer +ecantar al clnico hacia la -osibili+a+ +e un cua+ro +e +e-resin ma<or melanclica. '=n en este caso es im-ortante recoger el signi3ica+o ue el suCeto otorga a su esta+o < a las atribuciones +e malestar. !sta =ltima in3ormacin -o+ra tener rele/ancia en el tratamiento( aun ue este 3uera -rinci-almente m+ico (-.e seguimiento +e las -rescri-ciones( conciencia +e en3erme+a+( etc.). #e manera gr3ica -o+emos re-resentar el mo+elo +e acti/acin +e la urgencia -si uitrica me+iante un mo+elo similar( aun ue algo mo+i3ica+o( al +e la D.R.! +e !llisF

A B C

A T 'contecimiento acti/a+or como mo+ali+a+ acti/a+oraF P Cogniti/a (-.e -esar i imaginar un e/ento antici-a+amente) P '3ecti/a (-.e cambio +e humor o esta+o anmico) P Somtica (-.e ingesta +e un t@ico < sus e3ectos) P Inter-ersonal (-.e se-aracin con<ugal) P Con+uctual (-.e con+ucir un autom/il)

B T Pensamientos e/aluati/os < signi3ica+os -ersonales /erbales < no Uerbales sobreF P 'contecimientos acti/a+ores P Consecuencias o cua+ro clnico +e la urgencia C T Consecuencias o cua+ro clnico +e la urgencia P Cogniti/a (-.e acti/i+a+ +elirante < alucinatoria) P '3ecti/a (-.e esta+o +e-resi/o) P Somtica (-.e ce3aleas) P Inter-ersonal (-.e -roteccin 3amiliar) P Con+uctual (-.e +escenso +e la acti/i+a+ o con+uctas +e e/itacin) #e cara a seleccionar la secuencia +e inter/encin ser +eseable a/eriguar como se ha -ro+uci+o la secuencia +e acti/acin '$&$C( +e mo+o ue las estrategias +e inter/encin se a+ecue a sus com-onentes( aun ue el cua+ro clnico sea similar. 5os as-ectos sociales < m+icos son teni+os en cuenta en el mismo mo+elo '$&$C +e la acti/acin +e la urgencia < su signi3ica+o( <a sea como antece+entes o consecuencias +e la misma. 5a +es-ro-orcin entre la reaccin +el suCeto < los e/entos +esenca+enantes( la +i3iculta+ -ara encontrar e/entos -articulares +e elicitacin +e la urgencia( o la -resencia +e +etermina+os sntomas somticos o -si uitricos +e gra/e+a+( aumenta la -osibili+a+ +e in/estigar -osibles causas orgnicas o seleccionar un tratamiento m+ico inicial. #e la misma manera el so-orte < a-o<o social +el suCeto < su im-licacin en con3lictos relacionales ha +e ser teni+o en cuanta +e cara a un -ronstico < tratamiento +e la urgencia. Res-ecto a la secuencia +e inter/encin +e la urgencia( lo +eseable es +etectar me+iante la e/aluacin inicial +e la secuencia '$&$C la -resentacin +e la urgencia( < s esos 3actores contin=an en la actuali+a+. #e esa manera el tratamiento seleciona+o +eber a+a-tarse al -er3il +e como se -resenta esta. Por eCem-lo( un suCeto +on+e ha a-areci+o un cua+ro +e-resi/o (-unto C) caracteriza+o -or sntomas somticos +e insomnio( a-ata e i+eas suici+as( tras la e@istencia +e con3lictos con<ugales (-unto ') < con un signi3ica+o -ersonal relaciona+o con la escasa /ala -ersonal si no ha< a-o<o a3ecti/o( -o+ra re uerir una inter/encin inicial +el -unto ms urgente +e la secuencia (-.e tera-ia cogniti/a -ara las i+eas suici+as( o me+icacin -ara los sntomas +e-resi/os$ansiosos ms 3uertes)( as como -osteriormente o -aralelamente atencin < re uerimiento +e trabaCo conCunto con la -areCa <?o tera-ia in+i/i+ual -aralela +e corte cogniti/o -ara abor+ar los signi3ica+os -ersonales im-lica+os +irectamente. 5a e/aluacin +ar -istas sobre la con/eniencia +e tera-ia in+i/i+ual sola <?o con tera-ia conCunta con 3amiliares( -areCa u otros signi3icati/os. 5os 3rmacos tiene un -a-el esencial en muchas urgencias( sobreto+o en los sn+romes +e agitacin( ansie+a+ e@trema < com-onentes -sicticos agu+os. 5a P.C.1 com-arte la im-ortancia +e los 3rmacos en estas < otras urgencias -si uitricas( -ero a;a+e ue Cunto a las -ro-ie+a+es 3armaconticas +el -ro+ucto( est el signi3ica+o ue el suCeto otorga al mismo. 1n suCeto con escasa conciencia +e en3erme+a+ -ue+e /i/ir la -rescri-cin como un acto autoritario +el clnico < no seguir las in+icaciones +el mismo( o -ue+e con su actitu+ -aranoi+e /i/ir la -rescri-cin como un acto -ersecutorio. !s esencial +etectar las o-iniones( -ensamientos < signi3ica+os +el

suCeto obCeto +e la -rescri-cin a 3in +e abor+ar -osibles -roblemas +e seguimiento +e los mismos. >ormalmente las tera-ias cogniti/as han conce+i+o una im-ortancia 3un+amental a los mo+elos -sicoe+ucati/os +e las +istintas -atologas( inclui+o su abor+aCeL as mismo como a obtener 3ee+bacA constante +e la o-inin < -ensamientos$temores +el -aciente sobre las -rescri-ciones( a 3in +e corregir -osibles +istorsiones ue -u+ieran a3ectar a su seguimiento. #etermina+os casos +e urgencias +eben +e re uerir +e un ingreso hos-italario bre/e cuan+o su maneCo ambulatorio o contensin 3amiliar se hace im-osible. 5as sesiones +e la P.C.1 -ue+en entonces ser a-lica+as en el ser/icio +e hos-italizacin bre/e( -or eCem-lo a razn +e una +iaria( tras remitir uizs inicialmente la ma<or intensi+a+ +el trastorno con -sico3rmacos. Ka< ue tener en cuenta ue -ara la ma<ora +e los tera-eutas cogniti/os los -sico3rmacos tienen un e3ecto mas bien +e ti-o sintomtico( mientras ue las tera-ias cogniti/as s +irigiran a la /ulnerabili+a+ sub<acente +el trastorno. Por -oner una met3ora( los -sico3rmacos s +irigira a minimizar el +olor +e muelas( < la P.C.1 a la caries misma. R'(u&'n * )$5a P.C.1 trata +e a/eriguar la secuencia +e acti/acin +el signi3ica+o -ersonal im-lica+o en la urgencia. 0$5a P.C.1 consi+era el -a-el conCunto +e trabaCar con los as-ectos -sicolgicos( sociales < biolgicos +el trastorno$urgencia < su -osible interaccin.

C!$#tulo 4 * L! $ri&'r! ('(in d' l! P.C.U )."oti/o +e consulta como mo+ali+a+ narrati/aF -unto C 0.!/olucin +el sntoma -rinci-alF -unto ' cercano 2.'ntece+entes -ersonales < 3amiliaresF -unto ' leCano 4.!l signi3ica+o -ersonal +e la urgenciaF -unto & 6.Iormulacin +e la secuencia +e acti/acinF "o+elo '$&$C 7.5a relacin tera-e=tica 8.Contrato tera-utico

%. <oti)o d' con(ult! co&o &od!lid!d n!rr!ti)!* $unto C !l tera-euta con un en3o ue +e P.C.1 no +i3iere sustancialmente +e otros clnicos cuan+o inicia su atencin a una urgencia -si uitrica. Recoge el moti/o inicial +e la consulta -reguntan+o al -aciente < a sus acom-a;antes sobre el -roblema o trastorno ue les trae -or el ser/icio en cuestin. Igualmente in+agar sobre su +uracin( circunstancias /itales +e a-aricin < gra+o +e inter3erencia en su /i+a actual. #es+e el en3o ue P.C.1 se -resta es-ecial atencin a ue mo+ali+a+ +e e@-resin em-lea el -aciente < sus acom-a;antes -ara e@-resar el malestar obCeto +e la urgencia( la mo+ali+a+ narrati/a +el sntoma -rinci-al moti/o +e la consulta. 1na misma enti+a+ clnica (-.e +e-resin) -ue+e ser inicialmente e@-resa+a inci+ien+o el -aciente en la /isin negati/a +e s mismo( sus circunstancias < sus e@-ectati/as 3uturas (mo+ali+a+ cogniti/a)( o bien inci+ien+o sobre la -r+i+a +e inters < +escenso +e la acti/i+a+ (mo+ali+a+ con+uctual)( los sntomas +e -r+i+a +e a-etito( insomnio( etc. (mo+ali+a+ somtica)( < as con las otras mo+ali+a+es. !l tera-euta estar atento a la mo+ali+a+ narrati/a (como relata < cuenta su malestar( inicio( circunstancias( etc.) a3n +e sintonizar al mismo ni/el +el -aciente como -uente inicial +e contacto con el mismo. '.'.5azarus (),92) llama a esta acti/i+a+ H-uenteoH. 5os +atos +el H-uenteoH con el sntoma -rinci-al < los sntomas secun+arios con3ormaran el -unto C( +el mo+elo '$&$C antes rese;a+o. Con -robabili+a+ la -resencia +e signos +e -sicosis( con+uctas +e agitacin o agresin re uerirn inter/enciones r-i+as +e contensin 3sica o -sico3armacolgica al interrum-irse la -osibili+a+ +e con/ersar con el -aciente( aun as el tera-euta e@-licar ue estas inter/enciones son harn -ara +isminuir el malestar +el -aciente < a<u+arle a maneCar sus +i3iculta+es. !n la tera-ia P.C.1 se +i3erencia +e las tera-ias cogniti/as( con+uctuales < constructi/istas a ms largo -lazo en ue a uellas se centran en acontecimientos acti/a+ores( consecuencias < signi3ica+os ms generales +el suCeto < sus circunstancias( < este en3o ue se centra casi e@clusi/amente en los acontecimientos acti/a+ores( consecuencias < signi3ica+os obCetos +e la urgencia misma. 5a urgencia -resenta+a -ue+e enmarcarse en -roblemas ms generaliza+os +e la /i+a +el suCeto( < tras su -osible resolucin re uerir una tera-ia ms continua+a. Dambin -ue+e +arse el caso +e ue la inter/encin +e urgencia -ro+uzca el e3ecto Hbola +e billarH < mo+i3i ue secuencias +e malestar ms am-lias +e la /i+a +el suCeto. Para a3ianzar esta =ltima -osibili+a+ se trabaCa con el mo+elo '$&$C +e e/aluacin e inter/encin +e la P.C.1

+.E)olucin d'l (#nto&! $rinci$!l* $unto A c'rc!no

!s im-ortante recoger la +uracin( conte@to +e inicio < +esarrollo +el sntoma -rinci-al( como tambin conocer su secuencia +e acti/acin en 3uncin +e sus mo+ali+a+es -re+ominantes. Para '.'.5azarus (),92) -arece ue muchas -ersonas tienen Hmo+ali+a+es +e +etonamientoH relati/amente estables en +istintas situaciones /itales. !l estu+io +e la secuencia +e acti/acin es rele/ante -ara la seleccin +e tcnicas a-ro-ia+as +e tratamiento. !l tera-euta -reguntar -aciente <?o a sus acom-a;antes eCem-los es-ec3icos +e como se -one en marcha las secuencias +el malestar obCeto +e la urgencia (H-uenteoH +e '.'.5azarus( ),92). Partien+o +e como < en u canal relata el suCeto su malestar le -reguntar -or eCem-los recientes +e en u circunstancias ocurre( tras ue e/entos( etc. 1n suCeto relata la -resencia +e sntomas +e ansie+a+( sensacin +e ahogo( ta uicar+ia < temor a un in3arto (sntomas +e la mo+ali+a+ somtica ue s -o+rian catalogar como +e -nico)( tras un con3licto -untual con la -areCa (mo+ali+a+ inter-ersonal). !l tera-euta ten+r una secuencia +e acti/acin inicial +e ti-o inter-ersonal$somtica. Otro suCeto -ue+e -resentar ansie+a+ < temor intenso (mo+ali+a+ a3ecti/a) ante sus inter-retaciones in3un+a+as < +elirantes +e ser es-ia+o (mo+ali+a+ cogniti/a). !l tera-euta ten+r en este caso una secuencia +e acti/acin inicial +e ti-o cogniti/o$a3ecti/o. #etectar el eslabn mo+al en ue se acti/a la secuencia +e la urgencia (es +ecir la relacin '$ C +el mo+elo) es im-ortante +e cara a seleccionar los -roce+imientos +e inter/encin +e maneCo +e la situacin +esenca+enante o -reci-itante. 3. Ant'c'd'nt'( $'r(on!l'( 2 "!&ili!r'(* $unto A l'=!no Cuan+o la circunstancia +e la urgencia lo -ermite( -ue+e ser +e utili+a+ -reguntar al suCeto sobre sus e@-eriencias -asa+as en su ni;ez( a+olescencia < a+ultez( la e@istencia +e trastornos mentales en su 3amilia < las relaciones -asa+as < actuales entre ellos( con la 3inali+a+ +e enten+er la cone@in -asa+o$-resente en la ue se enmarca la urgencia. Ka< ue tener en cuenta ue el relato +el suCeto se hace en trminos +e los signi3ica+os -ersonales ue este hace +e su e@-eriencia( ms ue en la reminiscencia obCeti/a +e hechos acaeci+os. !l recabar +atos biogr3icos < +e los 3amiliares -ermite al tera-euta generar hi-tesis +e la etiologa +el trastorno( no solo en el -lano +e los +atos brutos +e las e@-eriencias relata+as (-.e la e@istencia +e antece+entes +e-resi/os en la 3amilia) sino tambin +el signi3ica+o actual ue el suCeto otorga a tales e@-eriencias( < su -osible cone@in con la urgencia. >os encentraramos as con una cone@in '-$'a$C ('contecimiento -asa+o$'contecimiento actual < Consecuencia$ "oti/o +e consulta).

4. El (i ni"ic!do $'r(on!l d' l! ur 'nci!* $unto B 5as tera-ias cogniti/as < constructi/istas se interesan -or signi3ica+os -ersonales +e mbito general como las creencias -ersonales generaliza+as( los signi3ica+os +el si$mismo o los estilos +e -ensamiento +istorsiona+os +el suCeto. 'un ue la P.C.1 -ue+e encaminarse a +etectar esos signi3ica+os( su mbito +e a-licacin es ms limita+o < mo+esto. !n el caso +e la P.C.1 interesa recabar tanto el signi3ica+o +e los e/entos acaeci+os relacina+os con la urgencia en su or+en$mo+ali+a+ +e acti/acin (-unto ' reciente) < la misma mo+ali+a+ +e su -resentacin (-unto C reciente). Dras haber recogi+o la cone@in '$C( el tera-euta in+aga al suCeto < sus allega+os -or los signi3ica+os +e estos +os e@tremos. Para recabar in3ormacin +e los signi3ica+os subCeti/os el tera-euta se -ue+e /aler +e /arios mto+os cogniti/osF ())Preguntar sobre las atribuciones +el malestar -resenta+o( a ue causas atribu<e su malestar. (0)!scuchar las o-iniones /alorati/as es-ontneas +el suCeto +e lo acaeci+o < su malestar. (2)Preguntarle sobre sus -ensamientos < signi3ica+os al res-ecto +e lo acaeci+o < su malestar( ue le hace -ensar eso( ue se le -asa -or su cabeza( < ue signi3ica -ara el?ella. (4)1sar -roce+imientos imaginati/os +e hacer -asar en mo+o ralentiza+o el e/ento < sus consecuencias -reguntan+o -or el +ilogo interno ue se -ro+uce al simular la secuencia '$C. (6)1sar -roce+imientos e@-erienciales -ara acti/ar signi3ica+os +e +i3cil acceso consciente( como el uso +e la 3ocalizacin( la silla /aca o el rol$-la<ing -sico+ramtico. (7)!stan+o atento a cambios +e humor en las sesiones( < otros in+ica+ores como gestos$-osturas re-etiti/os( cambios +e la /oz( /estimenta( etc.L -reguntan+o entonces -or sus -ensamientos$ sentimientos en ese momento se;alan+o lo obser/a+o. (8)!stan+o atento a los -ro-ios sentimientos +el tera-euta en la misma sesin( su carcter e intensi+a+( +e mo+o ue los conecte con el transcurso +e la relacin tera-e=tica en curso < los actos +e su -aciente ue -arecen haberlo genera+o (Sa3ran < Segal( ),,4). !l tera-euta e@-resa sus sentimientos < la con+ucta obser/a+a +e su -aciente con los ue -arece ir conecta+o( -reguntan+o a su -aciente sobre como se siente < ue -iensa en ese momento (Hobser/acin -artici-anteH). Por eCem-loF HDengo la im-resin +e ue uste+ est sien+o mu< reser/a+o conmigo en este momento. MCoinci+e esto con lo ue uste+ siente < -iensa en este momentoNH .

5.>or&ul!cin d' l! ('cu'nci! d' !cti)!cin* El &od'lo A?B?C

5os +atos recogi+os +urante la -rimera entre/ista -ro-orcionan la in3ormacin su3iciente -ara iniciar la tera-ia P.C.1. 5a mo+ali+a+ -re-on+erante +e e@-resin +e la urgencia con3orma el -unto C +el mo+elo '$&$C. 5os acontecimientos acti/a+ores inme+iatos (< los histricos como conte@to longitu+inal) seg=n su mo+ali+a+ u or+en +e +is-aro con3orman el -unto ' +el mo+elo '$&$C. 5os signi3ica+os -ersonales tanto sobre el -unto '( como +el -unto C( se re3ieren al -unto & +el mo+elo '$&$C +e la P.C.1. 1na /ez ue el tera-euta tiene los +atos '$&$C <a tiene una in3ormacin su3iciente -ara iniciar la -sicotera-ia cogniti/a +e urgencia. Kabitualmente( cuan+o se trata +e casos gra/es( como una -sicosis agu+a( es habitual comenzar re+ucien+o el -unto C +e reaccin e@cesi/a o +is3uncional( -or eCem-lo me+iante 3rmacos < e/entualmente retiran+o al suCeto +e su me+io o estresores( -unto '( me+iante su ingreso en un es-acio +e seguri+a+ -ara l < las -ersonas +e su entorno (-.e uni+a+ hos-italaria +e -si uiatra). 1na /ez re+uci+o el gra+o e@cesi/o +e la urgencia( se -ue+en abor+ar tanto el mo+al +e acti/acin estresor como los signi3ica+os -ersonales im-lica+os. 5a secuencia habitual +e trabaCo tera-utico suele ser -or lo general( aun ue no siem-re( comenzar trabaCan+o con la re+uccin +el malestar en el -unto C (seg=n su mo+ali+a+)( a continuacin a3rontan+o el -rimer eslabn +e acti/acin +e la urgencia en su -unto ' (seg=n su mo+ali+a+)( < -or =ltimo los as-ectos +e signi3ica+o -ersonal( en su -unto &. Secuencia +e inter/encin habitualF C ' &

6. L! r'l!cin t'r!$'7tic! 'l ser la P.C.1 una tera-ia +e urgencias < a corto -lazo suele a+o-tar un rol ms +irecti/o < -sicoe+ucati/o ue otras tera-ias a ms largo -lazo. !s -osible ue el tera-euta com-arta su 3ormulacin '$&$C con el -aciente < 3amiliares < le sugiera las -autas +e inter/encin a seguir. !ste rol es habitual <a en el mo+elo m+ico < la tera-ia cogniti/a$con+uctual en general. 5a ma<or +i3iculta+ +el mismo se encuentra con -acientes -oco colabora+ores ue -ue+en estar obtenien+o ciertos bene3icios +e su trastorno( con escasa Hconciencia +e en3erme+a+H o con -roblemas +e -ersonali+a+ asocia+os. !l tera-euta +ebe estar atento a las +i3iculta+es antes a+o-ta+as e intentar a+o-tar su estilo +e inter/encin a esos casos. ' ma<or reactancia o resistencia +el -aciente( es +eseable a+o-tar un estilo menos +irecti/o < ms e@-loratorio( -ro-onien+o la secuencia +e inter/encin como -ro-uestas ue han 3unciona+o en otros -acientes( -i+ien+o la o-inin +el -aciente( usan+o

-erio+os +e -rueba( < es-ecialmente estan+o atentos a sus -ro-ias reacciones emocionales$ con+uctuales < signi3ica+os -ersonales +e Hcontratrans3erenciaH en la relacin tera-e=tica (Sa3ran < Segal( ),,4). Si el tera-euta se +etecta en el mismo esas +i3iculta+es -ue+e autoa-licarse las mismas inter/enciones +e la P.C.1. 8. Contr!to t'r!$0utico !l tera-euta e@-one al -aciente al 3inal +e la -rimera sesin +e e/aluacin la hi-tesis '$&$C < la -osible secuencia +e inter/encin -ara intentar maneCar la urgencia me+iante cinco sesiones +e 46 minutos. ';a+e ue en la =ltima sesin se -ue+e +eci+ir el alta +el -aciente o la continuacin +e su trabaCo en un 3ormato +e tera-ia ms e@tenso <a no tan solo centra+a en la urgencia. Si el -aciente acce+e s continua <a en la misma -rimera sesin con las inter/enciones iniciales (habitualmente centra+as en los e@tremos '$C). Si el -aciente rechaza el 3ormato +e tera-ia s e/al=a la -osibili+a+ +e otras inter/enciones$tera-eutas alternati/os( como un en3o ue centra+o ms en l +iagnostico +e los sntomas$C < +e ti-o ms m+ico$-sico3armacolgico. !l tera-euta +a o-cin al -aciente +e elegir o rechazar el 3ormato +e tera-ia P.C.1. R'(u&'n * )$!n la entre/ista inicial se trata +e establecer la secuencia +e acti/acin +e la urgencia '$&$C 0$5a secuencia +e acti/acin o3rece in3ormacin sobre las reas +e inter/encin.

C!$#tulo 5 * S' und! ! @uint! ('(in d' l! P.C.U Segun+a sesinF ).Resumen +el mo+elo '$&$C 0.Comenzar a trabaCar con el -unto C 2.Dareas -ara lle/ar entre sesiones con el -unto C Dercera sesinF 4.Re/isin +e tareas +el -unto C 6.Comenzar a trabaCar con el -unto ' 7.Dareas -ara lle/ar entre sesiones con el -unto ' Cuarta sesinF 8.Re/isin +e tareas +el -unto '

9.Comenzar a trabaCar con el -unto & ,.Dareas -ara lle/ar entre sesiones con el -unto & Juinta sesinF ):. Re/isin +e tareas +el -unto & )). Resumen +e estrategia +e inter/encin '$&$C )0. #ecisin +e alta o seguimiento en tera-ia +e 3ormato am-lio

S' und! ('(in !n la segun+a sesin se /uel/e a resumir los +atos obteni+os en la -rimera sesin +el mo+elo '$&$C < se elige con los -acientes las inter/enciones +irigi+as al trabaCo con el mo+al +e e@-resin +el mismo malestar +e urgencias( el -unto C. !l tera-euta +ebe mostrar al -aciente la mo+ali+a+ elegi+a +e inter/encin sus obCeti/os < su -roce+imiento. Para ello e@-lica al -aciente las tcnicas o estrategias +e inter/encin elegi+as( incluso actuan+o el mismo +e mo+elo +e como lle/arlas a cabo( -i+ien+o al -aciente su -arecer( < si est +e acuer+o -i+ien+o ue este la lle/e a cabo en el a u +e la consulta( corrigien+o sus +u+as < mo+elan+o su eCecucin. !s +eseable ue el tera-euta < -aciente use los Cuegos +e -a-eles (rol$-la<ing) -ara simular el maneCo +e los -roblemas +e urgencias -resenta+os en el -unto C( intercambian+o a menu+o las +u+as +el -roce+imiento < sus aCustes. Dambin es con/eniente +ar al -aciente recor+atorios +e las tareas +e maneCo +el -unto C( <a sea -or escrito o recogi+a -or me+ios au+io/isuales (-.e casete +e /i+eo o au+io). Dera-euta < -aciente acuer+an la cita +e la -r@ima sesin < cuan+o( en u ocasiones < cuantas /eces es +eseable lle/ar a cabo las tareas +el -unto C. !s +eseable terminar la sesin -i+ien+o al -aciente un resumen +e lo trata+o( sus o-iniones < +u+as al res-ectoL < o3recien+o in3ormacin correctora( si es el caso( +e las mismas. T'rc'r! ('(in 5a tercera sesin comienza -reguntan+o al -aciente -or la e/olucin +e los -roblemas +el -unto C( < s continua con la e@-loracin +e las tareas < sus e3ectos sobre ese -unto.

!s im-ortante recoger eCem-los +el -ro-io -aciente < sus allega+os +e como se ha abor+a+o el malestar +e urgencia( < las +i3iculta+es habi+as en ello. Se re3uerzan los -rogresos( < se e@-onen alternati/as a las +i3iculta+es habi+as. Si las estrategias +e abor+aCe +el -unto C han surgi+o e3ecto( al menos re+ucien+o el malestar inicial( se -asa a trabaCar el -unto ' +e la secuencia +e acti/acin. Si no ha habi+o -rogresos su3icientes s e/al=an los 3actores ue han -o+i+o inter/enir en ello( se -ro-onen /as +e solucin o nue/as estrategias. !s +eseable a=n en este caso intro+ucir las estrategas +e trabaCo con el -unto '( e integrarlas con la +el -unto C. #e nue/o el tera-euta mo+ela las nue/as estrategas( usa el rol$-la<ing < -i+e el 3ee+bacA +el -aciente. 5a sesin termina con la -ro-uesta +e tareas -ara el abor+aCe +el -unto ' < +e re-aso con las +el -unto C. Se o3rece +e nue/os res=menes -or escrito o me+ios au+io/isuales. Cu!rt! ('(in !n esta sesin se re/isan las tareas -ro-uestas -ara el abor+aCe +el -unto ' +e la secuencia +e acti/acin +e la urgencia. Posteriormente se ensa<an nue/as tareas -ara abor+ar los signi3ica+os -ersonales res-ecto al -unto '$C. Res-ecto al trabaCo con los signi3ica+os +el -unto '$C( el tera-euta -ue+e elegir /arias o-cionesF 1- Opcin de la T. .! de !llis: Si los signi3ica+os tienen un carcter +e e@igencias( se mo+ela la +i3erencia e@igencia /ersus -re3erencia( < como +ebatir las -ro-ias e@igencias. Se -re-ara con el suCeto un resumen +el +ebate +e las e@igencias +etecta+as( las alternati/as -re3erenciales( < como ensa<ar (ensa<o cogniti/o) in+ucien+o imaginariamente la escena +e acti/acin( o re-resentan+ola -or rol$-la<ing -sico+ramtico < re-resentan+o su a3rontamiento -rimero me+iante las e@igencias( < +es-us me+iante las -re3erencias. 1n -roce+imiento similar es la Imaginacin Racional !moti/a ("aultsb<( ),84). "- Opcin de la inoculacin al estr#s de $eic%en&aum: Igualmente se in+uce la escena imaginariamente o -or rol$-la<ing( < se /an recogien+o < anotan+o los -ensamientos +el suCeto en ellas. Posteriormente se -ro-onen una serie +e -ensamientos +e a3rontamiento alternati/os a los recogi+os( ue se escogen +e una lista -or el suCeto < se ensa;an +e nue/o ante las escenas +e acti/acin +e la urgencia( Cunto a eCercicios +e relaCacin$res-iracin. '- Opcin de la terapia cognitiva de (ec) con los significados personales: Se -ro-one al suCeto e@-eriencias estructura+as -ara com-robar la /ali+ez +e sus signi3ica+os -ersonales sobre la base +e e@-erimentos -ersonales +e contraste +e e/i+encias. 5os llama+os H+iarios -ersonalesH -ue+en ser/ir a este -ro-sito (-.e el suCeto lle/a in +iario +el

3uncionamiento +e la creencia +e ser un ine-to < /a anotan+o su 3uncionamiento en /arias reas +e su /i+a coti+iana). *- Opcin de las terapias cognitivas constructivistas + e,perienciales: !l suCeto -ue+e -resentar +i3iculta+ -ara articular los signi3ica+os +e la situacin +esenca+enante < +e su -ro-io malestar. !l tera-euta -ue+e usar las tcnicas constructi/istas < e@-erienciales -ara articular nue/os signi3ica+os alternati/os( como la 3ocalizacin (H3ocusingH) +e Gen+lin. 5a sesin termina nue/amente -i+ien+o al suCeto 3eee+bacA +e su enten+imiento( < +ise;an+o las tareas -ara casa con el -unto &. Pue+e ser necesario el trabaCo -aralelo con tareas +e los -untos '$C. -- Opcin de psicoeducacin: !n muchos trastorno -si uitricos < sus urgencias -ue+e ser esencial lograr ue el -aciente tenga una ma<or conciencia +e en3erme+a+( +e su /ulnerabili+a+ < su maneCo. !n estos casos el tera-euta in3orma < 3orma al -aciente < sus allega+os en la +eteccin +el trastorno( las situaciones +e riesgo -ara el mismo < su maneCo. 5as estrategas +e -sicoe+ucacin son ms e3ecti/as cuan+o se ensa<an < mo+elan con el -ro-io -aciente < allega+os < se hace un seguimiento +e las mismas. Quint! ('(in 5a =ltima sesin se +e+ica a re-asar to+o el trabaCo -ro-uesto en las sesiones anteriores < los -rogresos < +i3iculta+es halla+os en ellos. 5a sesin comienza re/isan+o las tareas cogniti/as con el -unto &( < las a+icionales( si es el caso( con los -untos '$C. Se +e+ica -arte +e la sesin a integrar to+as las tareas en una secuencia alternati/a +e maneCo +e la secuencia +e acti/acin +e la urgencia. #e nue/o -ue+e ser =til el mo+ela+o( ensa<o imaginario < -or rol$-la<ing +e la secuencia alternati/a. 5a secuencia alternati/a -ue+e ser resumi+a -or me+io escrito o au+io/isual. 'l trmino +e la sesin se +eci+e con el suCeto la necesi+a+ +e un tratamiento ms -rolonga+o o el alta. !l alta no se +eci+e siem-re en la P.C.1 -or una total +esa-aricin +e los sntomas obCetos +e la urgencia( <a ue muchas +e las urgencias -si uitricas -ue+en con3ormar las llama+as

He@acerbacionesH o Hreca+asH +e cua+ros ms crnicos (-.e un trastorno bi-olar). !l obCeti/o es +otar al suCeto +e estrategias +e a3rontamiento +e sus +i3iculta+es( +e mo+o ue este e@-erimente al menos un meCor maneCo +e los -roblemas ue han moti/a+o la urgencia < +e otros similares. 5as estrategas +esarrolla+as -ue+en ser usa+as e integra+as en las tera-ias ms -rolonga+as( cuan+o la urgencia ha +esa-areci+o o ha +isminui+o( -ero el suCeto tiene una /ulnerabili+a+ o trastorno ms crnico. R'(u&'n * )V$ 5a P.C.1 se centra en +esarrollar estrategias +e a3rontamiento acti/as a la secuencia +e acti/acin +e la urgencia. 0V$ 5as estrategias +e la P.C.1 -ue+en ser integra+as en tera-ias ms -rolonga+as una /ez resuelta la urgencia en el caso +e suCetos con trastornos ms crnicos.

C!$#tulo 6 * <0todo( d' int'r)'ncin 'n l! P.C.U '. "to+os cogniti/osF )$!@-lorar < e@-licar el mo+elo '$&$C 0$#ebate cogniti/o +e e@igencias 2$Inoculacin al estrs 4$#iarios -ersonales -ara com-robar signi3ica+os subCeti/os 6$Psicoe+ucacin &. "to+os a3ecti/osF 7$Iocalizacin 8$In+uccin +e escenas carga+as a3ecti/amente 9$Silla /aca C. "to+os somticosF ,$RelaCacin ):$Ki-nosis ))$ConseCo m+ico )0$Psico3rmacos como 3acilita+ores #. "to+os inter-ersonalesF )2$!ntre/ista < orientacin 3amiliar )4$!ntre/ista < orientacin +e -areCa )6$ConseCo con+uctual -ara 3amiliares )7$Obser/acin -artici-ante

!. "to+os con+uctualesF )8$!nsa<o( mo+ela+o < rol$-la<ing )9$!@-osicin$+esensibilizacin sistemtica ),$!ntrenamiento aserti/o$habili+a+es sociales bsicas 0:$'signacin +e tareas Cual uier mto+o +e inter/encin +e las tera-ias cogniti/as( con+uctuales( constructi/istas < e@-erienciales -ue+e ser usa+o -or la P.C.1( +a+a su /ocacin multimo+al. 5os -roce+imientos rese;a+os no -reten+en ser una lista com-leta. Se han escogi+o -or la -osibili+a+ +e ser a-lica+os a lo largo +e -ocas sesiones < -or ser e3ecti/os en muchos trastornos emocionales. A. <0todo( co niti)o(* 1.!,plorando + e,plicando el modelo A-(-C 5as tera-ias cogniti/as -arten +el mo+elo +e ue las -ersonas no reaccionan a los acontecimientos en si mismos( sino al signi3ica+o ue se les otorga a a uello subCeti/amente. 1na urgencia (-unto C) -ue+e ser acti/a+a -or una serie +e acontecimientos multimo+ales (-unto ')( ue son inter-reta+os subCeti/amente me+iante signi3ica+os -ersonales (-unto &). !l suCeto e/al=a los sucesos +e -unto '( < su -ro-io trastorno +el -unto C (Hmo+elo +e en3erme+a+ o conciencia +e en3erme+a+H). !l tera-euta e@-lora < +es-us e@-lica a su -aciente la secuencia +e acti/acin +e la urgencia( < como s -o+ra inter/enir en ella. !l mo+elo '$&$C +e la P.C.1 su-one ue el suCeto +e la urgencia est res-on+ien+o a tres cuestiones +e signi3ica+oF HMCmo /aloro < u signi3ica -ara m lo ocurri+oN (Signi3ica+o +e ')( MCmo me /aloro a mi mismo?a ante to+o estoN (Signi3ica+o +e ne@o '$C)( MJu me est -asan+o < ue signi3ica -ara mN (Signi3ica+o +e C) H. !l mo+elo '$&$C 3ue intro+uci+o en la -sicotera-ia -or 'lbert !llis (),70) en su Dera-ia Racional !moti/a Con+uctual (R.!.C.D). ". .e&ate cognitivo de e,igencias:

5os signi3ica+os -ersonales -ue+en a+o-tar la 3orma +e actitu+es in3le@ibles < e@igentes( ue -re+is-onen al suCeto a no tolerar el curso +e los e/entos cuan+o estos no coinci+en con sus metas -ersonales. !llis < su R.!.C.D -ro-onen i+enti3icar esas e@igencias( calibras sus consecuencias negati/as( +i3erenciarlas +e las -re3erencias -ersonales < re+ucir su in3luencia me+iante el uso +e su cuestionamiento 3ilos3ico (mto+o socrtico) < em-rico (b=s ue+a +e e/i+encias). !l cuestionamiento +e las e@igencias se -otencia con otras tareas emocionales (-.e la imaginacin racional emoti/a( l +ialogo +e las +os sillasL una con la actitu+ +e e@igencia < la otra con la -re3erencia) < con+uctuales (-.e el a3rontamiento +e situaciones ue se -erciben como intolerantes).

'. Inoculacin al estr#s !ste -roce+imiento se em-lea -ara re+ucir la ansie+a+ < el estrs +e los signi3ica+os -ersonales asocia+os a esas situaciones +e estrs < ansie+a+. Posteriormente se le ense;a un -roce+imiento +e relaCacin. !n el tercer -aso se elabora una Cerar ua +e situaciones acti/a+oras < se eligen -ensamientos alternati/os +e a3rontamiento +e las mismas. !l cuarto -aso consiste en un ensa<o cogniti/o$imaginario +e la Cerar ua +es+e ni/eles ms 3ciles a ms +i3ciles con la relaCacin < los -ensamientos +e a3rontamiento. !l =ltimo -aso consiste en a3rontar las situaciones en la reali+a+. *. .iarios personales para compro&ar los significados su&/etivos !n +etermina+os suCetos -ue+e ser ms e3ecti/o com-robar el 3uncionamiento real +e sus signi3ica+os -ersonales +is3uncionales ue cuestionarlos me+iante el +ilogo socrtico. Para ello el tera-euta -ue+e +ise;ar una hoCa( +on+e en su encabeza+o est escrito el signi3ica+o +is3uncional (-.e HSo< un ine-to( to+o me sale malH) < +ebaCo +el mismo /arias columnas +e registro +e +atos en +istintas reas +e la /i+a +el -aciente (-.e 3amilia( trabaCo( amigos( ocio) +on+e el -aciente +ebe +e recoger +atos ue +escon3irmen ese signi3ica+o. #e esta manera el suCeto -ue+e -or si mismo com-robar ue sus reglas o signi3ica+os -ersonales -ue+en no aCustarse siem-re al 3uncionamiento +e su e@-eriencia coti+iana.

-. 0sicoeducacin:

5as tera-ias cogniti/as han otorga+o gran im-ortancia a e@-licar a los -acientes los -rinci-ios < reglas +e sus tera-ias < -roce+imientos( buscan+o la colaboracin acti/a +e los -acientes en ellas. !n los =ltimos a;os se ha a;a+i+o tambin la necesi+a+ +e e@-licarle a los -acientes < sus allega+os el conocimiento actual sobre +etermina+os trastornos mentales < el maneCo +e ciertos 3actores -ara su meCor -ronstico. !l tera-euta e@-lica < ense;a al -aciente < 3amiliares a como maneCar ciertos as-ectos +el trastorno en cuestin( como el uso$seguimiento a+ecua+o +e la me+icacin( se;ales +e reca+a( estilos +e comunicacin a+ecua+os con el -aciente < la resolucin +e -roblemas 3recuentes.

B. <0todo( !"'cti)o(* 1. 2ocali3acin !sta tcnica se em-lea -ara simbolizar signi3ica+os +e e@-eriencias emocionales ue -arecen -oco claro. Cuan+o el suCeto -resenta un esta+o +e nimo o situacin +on+e -resenta un malestar in+etermina+o o +i3cil +e +e3inir -or el mismo( -ue+e ser in/ita+o a 3ocalizar su e@-eriencia interna. Primero se in+uce un esta+o +e relaCacin < tran uili+a+( < se in/ita al suCeto a recorrer sus e@-eriencias internas -onien+ose -oco a -oco en contacto con ellas( sin -onerle nombre. 1na /ez sumergi+o < en contacto con estas e@-eriencias( buscar un nombre o a+Ceti/o -ara las mismas. Dratar +e com-arar la simbolizacin -or ese nombre$a+Ceti/o con su misma e@-eriencia( hasta ue encaCe bien -ara l. 1na /ez en este -unto < habien+o emergi+o nue/os signi3ica+os se -ue+e hacer -reguntas sobre los mismos (-.eF HMJue in+ica esto sobre mi /i+aN( MJue -o+ra hacer ante estoN(!tc.). !l en3o ue 3ue crea+o -or Gen+lin +entro +e la tra+icin e@-eriencial +e la -sicotera-ia. Greenberg < cols. (),,7) lo han +esarrolla+o en combinacin al uso +e imgenes -ara generar nue/os signi3ica+os ante e@-eriencias /i/i+as +e manera con3usa o -oco clara.

4. Induccin de escenas cargadas afectivamente !nsa<os cogniti/os e imaginarios hacien+o +escribir la escena +on+e se -ro+uCo una reaccin o con+ucta +el suCeto +e ti-o a3ecti/o < rele/ante( sus sentimientos < sensaciones cor-orales < la ca+ena +e auto+ialgo interno( +e manera -ausa+a como a cmara lenta( -ue+en 3acilitarle al suCeto la toma +e conciencia +e los signi3ica+os otorga+os a +istintas situaciones +on+e este ha actua+o +e manera im-ulsi/a( e@agera+a o en Hacting outH.

Dambin se -ue+e regresar en esta+o +e relaCacin a escenas +el -asa+o rele/antes usan+o el mismo -roce+imiento( o intro+ucir secuencias +e reacciones alternati/as < su /isualizacin. 5a Imaginacin Racional !moti/a ("aultb<( ),8)) usa+a en las inter/enciones +e la R.!.C.D +e !llis( em-lea a 3on+o la in+uccin +e escenas carga+as a3ecti/amente tanto -ara la i+enti3icacin +e signi3ica+os +is3uncionales como -ara sus alternati/as( me+iante la in+uccin +e reacciones emocionales e@tremas < -osteriormente +e otras ms mo+era+as. Greenberg < cols. (),,7) usan la in+uccin +e escenas sobrecarga+as a3ecti/amente -ara 3acilitar el acceso o conciencia +e signi3ica+os ante reacciones +el suCeto /i/i+as como e@agera+as e im-ulsi/as( sin conciencia +el moti/o +e las mismas. 5. Silla vac6a Se -i+e al suCeto ue se siente en una silla < 3rente a l est otra /aca( ue -ue+e re-resentar a una -ersona signi3icati/a +e su /i+a o tambin un as-ecto +istinto +e l mismo. Se trata +e establecer un +ilogo entre ambas -artes con el 3in +e generar < e@-resar nue/os signi3ica+os ue -ue+an resol/er un con3licto entre los -olos contra-uestos +el suCeto( +esblo uear la e@-resin +e +eseos ante autoe@igencias -ersonales o elaborar asuntos irresueltos < no termina+os +el -asa+o (-.e +uelo). !l tera-euta -ue+e o3recer sugerencias -ara +esarrollar los +ilogos( -ero no inter/iene en los sentimientos < signi3ica+os ue el suCeto -ro+uce. 5a silla /aca tambin -ue+e ser em-lea+a -ara contra-oner signi3ica+os +is3uncionales (-.e una e@igencia -er3eccionista) con signi3ica+os alternati/os (-.e +erecho a cometer errores). 5a tcnica +e la silla /aca 3ue crea+a -or Perls en su tera-ia gestalt. Kan si+o +esarrolla+os -or los mo+ernos en3o ues cogniti/os$e@-erienciales (Greenberg < cols.),,7) -ara a3rontar signi3ica+os < e@-eriencias contra-uestas en las -ersonas +e manera /i/encial < +irecta. C. <0todo( (o&-tico( 7. ela/acin Consiste en una serie +e eCercicios centra+os en la +istensin muscular < el control res-iratorio a+ecua+o. Ka< muchos mto+os +e relaCacin. !n la clnica el ms habitual es el mto+o +e Jacobson( centra+o en la relaCacin -rogresi/a muscular( -rimero tensan+o < +es-us

+istensan+o /arios gru-os muscularesL < el mto+o +e Schultz( ue se basa en una relaCacin ms mental in+ucien+o sensaciones +e calor( -esa+ez( ritmo car+iaco( etc. 5a relaCacin se em-lea en la re+uccin +e la ansie+a+( -or lo ue suele 3ormar -arte +e las estrategias generales +el a3rontamiento +e los trastornos +e ansie+a+. Dambin usa con -ro3usin en los trastornos -sicosomticos < el ali/io +el +olor asocia+o a en3erme+a+es o ciruCa. 18. 9ipnosis 5a hi-nosis su-one habitualmente la in+uccin -re/ia +e la relaCacin( continua+a con 3iCacin en sensaciones cor-orales < sensoriales < la re-eticin montona +e 3rases sugesti/as. 1na /ariante es la autohi-nosis +on+e el suCeto a-ren+e a in+ucirse el mismo el esta+o hi-ntico. Ka< muchos 3ormatos +e hi-nosis (uno +e los ms 3amosos es la tcnica +e !ricAson ue em-lea la hi-nosis como inter/encin -ara+Cica). 5as tcnicas cogniti/as -ue+en ser asocia+as a la hi-nosis -ara ser -ractica+as como autoinstrucciones o signi3ica+os alternati/os. 5a a-licacin +e la hi-nosis abarca el cam-o +e los trastornos +isociati/os( los trastornos +e ansie+a+( el maneCo +el +olor asocia+o a en3erme+a+ < ciruCa( < otras reas. 11. Conse/o m#dico !l maneCo +e +istintos trastornos con com-onentes somticos( la +ieta( nutricin < uso +e -sico3rmacos( suele ser com-etencia +el m+ico < otros sanitarios. !l seguimiento +e las -rescri-ciones m+icas aumenta cuan+o el clnico e/al=a < conoce el mo+elo +e en3erme+a+ +el -aciente( el signi3ica+o subCeti/o +e esta( < los 3actores ue -ue+en aumentar su moti/acin -ara el seguimiento correcto +el tratamiento. 1n obCeti/o bsico +e la P.C.1 en urgencias relaciona+as con el curso +e trastornos crnicos (-.e trastorno bi-olar) es la -sicoe+ucacin +el -aciente en su -ro-ia /ulnerabili+a+ -ersonal < su maneCo.

1". 0sicofrmacos como facilitadores 5os -sico3rmacos -ue+en re+ucir la ansie+a+( la +esorganizacin +el -ensamiento < la +e-resin e@trema( 3acilitan+o el acceso +el suCeto a la -sicotera-ia. Como a3irman &ellacA < Siegel (),97) la combinacin +e -sico3rmacos < -sicotera-ia es =til siem-re ue la -ro-orcin +e las +osis +e me+icacin no inter3iera con la moti/acin( < los -rocesos cogniti/os +el suCeto +e cara a la -sicotera-ia( -ermitien+ole -artici-ar en ella. D. <0todo( int'r$'r(on!l'(

1'. !ntrevista + orientacin familiar !n +etermina+os casos es im-ortante contar con la e/aluacin +el 3uncionamiento < a-o<o 3amiliar con relacin a la urgencia. !l -aciente < su urgencia -ue+en 3ormar -arte +e un -roblema ms global +e su sistema 3amiliar( +on+e el mismo -ue+e estar Cugan+o un -a-el +e -aciente i+enti3ica+o -ara +es/iar otras cuestiones a=n ms -roblemticas ue -o+rian +esestabilizar su gru-o +e re3erencia. Por otro la+o el estrs 3amiliar < las Hemociones e@-resa+asH en el mismo -ue+en a3ectar al transcurso < las hos-italizaciones -or urgencias +e +etermina+os trastornos como la es uizo3renia. !n los casos anteriores habr ue contar con la -osibili+a+ +e contar con los 3amiliares im-lica+os( in/itan+o a a uellos interesa+os a la tera-ia (no se sostiene la rigi+ez +e to+os o ningunos +e las antiguas tera-ias 3amiliares). !n estos casos es im-ortante +etectar tanto las secuencias +e relacin entre ellos como los signi3ica+os ue otorgan a la urgencia. !n el conte@to +e la P.C.1 el tera-euta -ue+e -ro-oner inter/enciones cortas < 3ocales a los -roblemas -resenta+os( orientar a la 3amilia (-sicoe+ucacin) < mostrarle el maneCo +e ciertos -roblemas (conseCo con+uctual). 1*. !ntrevista + orientacin de pare/a: !l 3ormato +e la P.C.1 suele ser ms corto +e lo ue -ermitiera una tera-ia +e -areCa( -or lo ue las inter/enciones en este mbito son centrar e@clusi/amente en torno a la acti/acin +e la urgencia < su maneCo. !l tera-euta tratar en estos casos +e e/aluar la relacin entre la urgencia < ciertos -roblemas +el 3uncionamiento +e la -areCa. Prestar es-ecial atencin a los llama+os Hnu+os sistmicosH (Procter( ),9)(),98) o secuencias +e signi3ica+os < acciones +is3uncionales entrelaza+as +e la -areCa. Por eCem-lo un mari+o +e-resi/o -ue+e sostener la construccin +e signi3ica+o -ersonal siguienteF H"i muCer trabaCa +emasia+o < en casa se +e+ica a los ni;os. "e +e+ica -oco tiem-o a mH( segui+o +e acciones como +ecirle a su es-osa ue trabaCe menos < ue +e+i uen ms tiem-o a salir 3uera +e casa. 5a es-osa( -aralelamente( sostiene el signi3ica+o siguienteF HSolo uiere estar tran uilo < me a<u+a -oco en casa con los ni;os. Juiero +escansar los 3ines +e semana en casaH( segui+o +e acciones como +ecirle a su mari+o ue +e+i ue ms tiem-o a los ni;os < a estar en casa los 3ines +e semana. 5as acciones < signi3ica+os +e ambos s re3uerzan < retroalimentan mutuamente.

!l tera-euta mostrara a la -areCa( -or eCem-lo -or es uemas +ibuCa+os o -or rol -la<ing( el nu+o sistmico( < suguiere alternati/as al mismo. 1-. Conse/o conductual para familiares !n casos +e -roblemas in3antiles( en3erme+a+es crnicas con situaciones +e urgencias < otros trastornos( a menu+o la 3amilia solicita o necesita una gua -ara enten+er lo ue est suce+ien+o <?o maneCar -roblemas inme+iatos. !l tera-euta in3orma < muestra a la 3amilia as-ectos +el -roblema < maneCo +e ciertos mbitos +el mismo. Para ello usa tanto la -sicoe+ucacin como la gua en estrategias con+uctuales -ara la resolucin +e ciertos -roblemas. Por eCem-lo los -a+res -ue+en ser aconseCa+os en el maneCo +e las con+uctas +e-resi/as < +e llanto +e su hiCo( a-ren+ien+o a re3orzar +i3erencialmente ciertas con+uctas ue +isminu<an el a3ecto +e-resi/o. 5a 3amilia +el suCeto -sictico -ue+e ser in3orma+a +e Hcomo hablarleH al -aciente( etc. 11. O&servacin participante !l -si uiatra inter-ersonal Sulli/an (),62) conce+i gran im-ortancia al uso +e la relacin tera-e=tica con el 3in +e e/aluar < -ro+ucir cambios signi3icati/os en el -aciente. Sa3ran < Segal (),,4) han am-lia+o esta estrategiasF 5a obser/acin -artici-ante -ermite al tera-euta sentir el in3luCo relacional +el -aciente < obser/ar como -artici-a en esa relacin. Consiste en tres -asos. !n -rimer lugar el tera-euta +ebe aten+er a sus -ro-ios sentimientos < ten+encias a la accin (HMCmo me siento ahora con este -aciente( ue me /eo im-ulsa+o a hacerNH). !n segun+o lugar trata +e i+enti3icar los llama+os Hmarca+ores inter-ersonalesH( es +ecir las con+uctas en la sesin ue suscitan sus reacciones( < en tercer lugar trata +e +esengancharse +e ese in3luCo +eCan+o +e emitir res-uestas com-lementaras al es uema inter-ersonal +el -aciente < metacomunican+o ese in3luCo en 3orma +e hi-tesis. !n la P.C.1 se -ue+e em-lear la obser/acin -artici-ante en el maneCo +e la urgencia( cuan+o el -aciente -arece -resentar -autas relacionales +is3uncionales ue -o+rian re3leCar su es uema inter-ersonal +e relacin con otros signi3icati/os

E. <0todo( conductu!l'( 14. !nsa+o: modelado + rol pla+ing !l entrenamiento en habili+a+es +e a3rontamiento( inclu<en+o to+as las cita+as en los otros mto+os multimo+ales( -ue+e ser ms e3ecti/o si el tera-euta hace +e mo+elo -rogresi/o +e la tarea a lle/ar a cabo( hace ue el suCeto la re-ita( instru<en+ole en sus -asos( -ro-one

acercamientos -rogresi/os a la misma +es+e -aso ms 3ciles a +i3ciles( anima < re3uerza los -rogresos( < ambos simulan las escenas +on+e esas habili+a+es -ue+en ser lle/a+as a cabo. ' /eces el ensa<o -ue+e ser imaginario (ensa<o cogniti/o) centra+o en el a3rontamiento +e escenas 3uturas -osibles( o hacien+o ue este eCecute ciertas con+uctas en /i/o en la sesin (ensa<o con+uctual) al simular una situacin re-resenta+a. 5as tcnicas -sico+ramticas -ue+en combinarse -er3ectamente con el ensa<o( mo+ela+o < rol -la<ing. 15. !,posicin-desensi&ili3acin sistemtica 5a -ersona -ue+e ser a<u+a+a a a3rontar temores < cuestiones subCeti/as ue le generan ansie+a+ e@trema me+iante un acercamiento gra+ual < Cerar uiza+o a sus temores -ersonales( usan+o -aralelamente l entrenamiento en relaCacin (+esensibilizacin sistemtica). Se elabora una Cerar ua +e escenas +e ansie+a+ gra+ua+as +e menor a ma<or gra+o +e malestar( se instru<e al suCeto en relaCacin < se le e@-one a las mismas imaginariamente o en /i/o usan+o la relaCacin. Se ha com-roba+o ue la +esensibilizacin sistemtica es ms e3ecti/a si el suCeto mantiene la escena aun ue genere ansie+a+ < al mismo tiem-o relaCen la tensin( ms ue a-artarla al -rimer signo +e tensin < relaCarse (Gol+3rie+( ),,6). 1n mto+o similar al anterior es la e@-osicin. 5a +i3erencia con la +esensibilizacin es ue a u el suCeto imagina o se en3renta en /i/o a la escena o situacin ansigena +e manera ms +irecta (e@isten -oca Cerar uizacin)( hasta ue su ansie+a+ / +isminu<en+ose (habituacin)( sin usar habitualmente la relaCacin < -re/inien+o (-re/encin) la res-uesta +e esca-e o hui+a +e ellas ( ue -ue+en ser tambin -ensamientos +istractores. 17. !ntrenamiento asertivo-%a&ilidades sociales &sicas 'lgunos suCetos -ue+en carecer +e las habili+a+es bsicas -ara tratar con otras -ersonas (-.e iniciar < mantener con/ersaciones) o e@-oner sus +eseos < o-iniones -ersonales +e manera +irecta -ero no agresi/a (aserti/i+a+). !n estos casos se suele re uerir in en3renamiento sistemtico en aserti/i+a+ <?o habili+a+es sociales. !n la P.C.1 +ebi+o a su bre/e+a+( se seleccionan < trabaCan las reas +e3icientes en estos as-ectos +e manera -untual con relacin a la urgencia. !l mo+ela+o( el ensa<o +e con+ucta < el rol$-la<ing se usa -ara el entrenamiento en esas habili+a+es. 1na cuestin a+icional es +etectar los signi3ica+os -ersonales ue la estn inhibien+o( < o3recer -untos +e /istas alterati/os( como los llama+os H+erechos aserti/osH (Smith( ),88). "8. Asignacin de tareas

5as habili+a+es ensa<a+as en la consulta se siguen -ractican+o en el +omicilio +el -aciente o en la sala +el hos-ital < s suguiere su a-licacin a +etermina+as situaciones( +e mo+o ue a la /uelta a la siguiente consulta se -ue+en /alorar sus e3ectos. 5a 3inali+a+ +e la asignacin +e tareas es -racticar lo a-ren+i+o en la consulta en las situaciones reales( +e mo+o ue se 3acilite el aumento +e la con3ianza +el suCeto en sus -ro-ios recursos +e a3rontamiento( sus e@-ectati/as +e autoe3icacia (&an+ura( ),94) <?o se e@-loren signi3ica+os alternati/os a los +is3uncionales (Greenberg < cols.),,7L Gui+ano( ),,4). 5as tareas -ue+en ser +i/i+i+as en su 3inali+a+F $#e cambioF !Cecucin +e alternati/as al -roblema con nue/os e3ectos $#e e@-loracinF In/itacin a contactar con signi3ica+os alternati/os R'(u&'n )$ 5as tcnicas +e la P.C.1 se -ue+en agru-ar multimo+almente en estrategias cogniti/as( a3ecti/as( somticas( inter-ersonales < con+uctuales. 0$ 5as tcnicas +e la P.C.1 se seleccionan seg=n el or+en +e acti/acin o secuencia +e la urgencia( en su mo+elo '$&$C re/isa+o. II. APLICACION A DISTINTOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS C!$#tulo 8 * L! P.C.U d' l! d'$r'(in DEPRESIBN. CONSIDERACIONES TEBRICAS 5os trastornos +e-resi/os no bi-olares tienen una -re/alencia +el ):$0:W en la -oblacin general < suele a3ectar al 6:W +e los -acientes -s uicos. Parece mas 3recuente en muCeres ue en hombres (relacin 4$,F 2) < se suele asociar como 3actores +e riesgo( el ser muCer entre 26$46 a;os( tener una historia 3amiliar +e alcoholismo < +e-resin( las +es/entaCas socioeconmicas( escasa relacin social < el -arto 7 meses antes +el e-iso+io +e-resi/o (J. UalleCo( ),,)). 5os trastornos +el esta+o +e nimo se han clasi3ica+o histricamente +e +i/ersas maneras. 5os mo+elos ms -o-ulares entre los clnicos han si+o las llama+as H-areCas +icotmicasH. Se les ha clasi3ica+o como ()) uni-olar$/s$bi-olar en 3uncin +e la asociacin o no +e +e-resin con mana?hi-omana( como (0) neurtica$/s$-sictica en 3uncin +e la sintomatologa -sictica -resente( como (2) en+gena$/s$e@gena con relacin a su su-uesta etiologa biolgica o -sicosocial < como (4) -rimario$/s$secun+ario en 3uncin +e su inicio o no( tras otro trastorno -si uitrico no a3ecti/o. 5os trastornos +e-resi/os no bi-olares abarcan en el #S"$IU tres categorasF ()) +e-resin ma<or( (0) +istimia < (2) +e-resin no es-eci3ica+a.

!n la +e-resin ma<or en el mbito cogniti/o suele a-arecer +isminucin +e la concentracin( -ensamientos recurrentes +e muerte o suici+io( en el mbito a3ecti/o a-arece nimo +e-rimi+o( +isminucin +el -lacer$intereses < 3atiga$ -r+i+a +e energa. !n el mbito somtico a-arece insomnio?hi-ersomnia < -r+i+a signi3icati/a +e -eso. !n el mbito +e la con+ucta -ue+e a-arecer agitacin o enlentecimiento motor. 5a +istimia suele tener una +uracin ms crnica (al menos 0 a;os)( en el mbito cogniti/o se caracteriza -or baCa autoestima( +i3iculta+ +e concentracin( in+ecisin o +eses-eranza. !l as-ecto a3ecti/o se caracteriza -or animo +e-rimi+o < 3atiga$-r+i+a +e energa. !l ni/el somtico se caracteriza -or -r+i+a +e a-etito e insomnio?hi-ersomnia. 5as i+eas reitera+as +e muerte < suici+io( +e cul-a o inutili+a+ e@cesi/as( la agitacin o inhibicin -sicomotriz < la -r+i+a signi3icati/a +e -eso suelen estar ausentes( < se asocian ms a la +e-resin ma<or ue a la +istimia. 5a +e-resin ma<or < la +istimia se -ue+en asociar en las llama+as H+e-resiones +oblesH. 5as teoras etolgicas +e las +e-resiones no bi-olares +e ti-o cogniti/o$con+uctual se agru-an en tres gru-o +e 3actoresF 1-;as teor6as conductuales: #estacan el -a-el +e la -r+i+a +e re3orza+ores asocia+os a la -r+i+a +e la -ersona o e/entos crnicos( -ro+ucien+o un -roceso +e e@tincin (Iester( ),77( ),82) <?o la inca-aci+a+ +el suCeto -ara generar nue/as 3uentes +e relaciones grati3icantes tras la -r+i+a o estrs crnico( +ebi+o a un +3icit en sus habili+a+es sociales (5eRinshon( ),88L ),96). "-;as teor6as cognitivas: #estacan el -a-el +e los signi3ica+os -ersonales im-lica+os en la -r+i+a o e/ento crnicos. Seligman < 'bramson (),89) +estacan la sensacin +el suCeto +e sentirse in+e3enso -or sus atribuciones +e inca-aci+a+ +e maneCar su situacin. &ecA (),8,) +estaca el -a-el +e la /isin negati/a +el suCeto +e-resi/o +e su situacin( +e s mismo < su 3uturo (tria+a cogniti/a negati/a)( el -a-el +e las +istorsiones +el -ensamiento +e-resi/o < los signi3ica+os -ersonales +is3uncionales ue se acti/an en la +e-resin. Otros autores como Rehm (),8,) hablan +e un +3icit en el autocontrol +el suCeto en tres -lanosF autoobser/acin (+istorsiona su e@-eriencia)( autoe/aluacin (se /alora en 3uncin +e sus errores mas ue +e sus aciertos) < autorre3uerzo (se grati3ica escasamente a s mismo -or sus logros). '- ;as teor6as constructivistas: Gui+ano (),,4) habla +e organizacin +el signi3ica+o -ersonal +e ti-o +e-resi/o en 3uncin +e como el suCeto se e@-lica en el mbito consciente el 3luCo +e su e@-eriencia emocional. !l suCeto +e-resi/o habra si+o e@-uesto a e@-eriencias tem-ranas +e su /i+a +on+e habra e@-erimenta+o -r+i+as reales o 3alta +e atencin o a3ecto -or -arte +e los otros signi3icati/os. !l

e/ento +esenca+enante actual reactualizaria tales -r+i+as. '+ems habra +esarrolla+o una serie +e +e3ensas contra esas e@-eriencias +e -r+i+a consistente en e@cluir +e su conciencia la e@-resin +e ira 3rente a las -ersonas ue le han genera+o la -r+i+a o 3alta +e a3ecto( < e/itara el a-ego a otros -ara no reacti/ar la -r+i+a. ' ni/el emocional e@-erimentara la e@-eriencia +e la -r+i+a( rechazos < 3racasos e@clu<en+o la ira +e su conciencia( < a ni/el consciente +e autoe@-licacin +e su esta+o emocional manten+ra una atribucin interna negati/a +e s mismo. DIEC >ACTORES ESPEC>ICOS EN LA P.C.U DEL PACIENTE DEPRESIVO ).!/al=e los signi3ica+os -ersonales +e ti-o +e-resi/o 0.!/al=e los sentimientos sub<acentes a la tristeza 2.!/al=e los sntomas somticos asocia+os 4.!/al=e el 3uncionamiento relacional +el -aciente 6.!/al=e el ni/el +e acti/i+a+ < grati3icacin +el -aciente 7."o+i3ican+o los signi3ica+os +is3uncionales +e-resi/os 8.!@-resan+o ira < +eseos( +e manera 3ocaliza+a < aserti/a 9.#isminu<en+o la tensin asocia+a con relaCacin. Posibili+a+ +e me+icacin asocia+a ,.&uscan+o a-o<os sociales < encaminan+o los con3lictos relacionales ):.'umentan+o las acti/i+a+es +e +ominio$-lacer < las habili+a+es sociales ms bsicas %. E)!l7' lo( (i ni"ic!do( $'r(on!l'( d' ti$o d'$r'(i)o Se intenta +etectar <a en la -rimera consulta los signi3ica+os -ersonales +el suCeto +e-resi/o en la urgencia. !s im-ortante +etectar el signi3ica+o +e la secuencia +e acti/acin +e la urgenciaF Ju signi3ica -ara el suCeto lo ocurri+o en el -unto +esenca+enante (-unto ' +el mo+elo '$&$ C). !s im-ortante no solo -reguntarle sobre ue -iensa sobre lo ocurri+o( sino tambin +e ue signi3ica -ara l. Pue+e -arecer as signi3ic+os en 3orma +e e@igencias (P.eF H!l no +ebera haberme +eCa+oH) <?o inso-ortabili+a+?catastro3izacin (H>o so-orto estoH( H!s terribleH). Ju signi3ica -ara el suCeto su -ro-io malestar < su e/olucin. !s 3recuente la a-aricin +e actitu+es -esimistas o +e in+e3ensin (-.e H>o meCorarH( H5as cosas seguirn malH( H>o -ue+o hacer na+aH) Ju signi3ica -ara la -ro-ia autoestima o autocence-to lo ocurri+o < su -ro-io malestar (P.eF HSin el amor +e l <o carezco +e /alorH) !l tera-euta estar atento a las e@-resiones /erbales +el suCeto( < le -reguntar alternati/amente -or sus -ensamientos?signi3ica+os sobre los e/entos (')( su malestar (C) < su -ro-ia autoestima (&).

+. E)!l7' lo( ('nti&i'nto( (ub2!c'nt'( ! l! tri(t'D! !l suCeto con un esta+o +e-resi/o -ue+e estar e@-erimentan+o e@-eriencias emocionales internas ms com-leCas +e la ue la tristeza es la e@-resin ms consciente. 1na e@-eriencia +e -r+i+a o tensin relacional continua -ue+e +ar lugar a la tristeza( -ero el -ro-io in+i/i+uo -ue+e estar e@-erimentan+o un conCunto ms global +e sentimientos como la rabia < +eseos no e@-resa+os( ue uizs -or temor relaciona+a con su e@-eriencia con otros signi3icati/os( a-arta +e su e@-eriencia consciente. Otro as-ecto im-ortante en cuanto al as-ecto a3ecti/o es el +e los Hasuntos -en+ientes e irresueltosH. Se trata +e sentimientos no e@-resa+os en -arte -or la interru-cin +e la relacin( como +uelo o se-aracin. !l suCeto se ue+a con la sensacin +e ue tenia ue haber e@-resa+o algo ms < no -u+o. !l tera-euta -ue+e e/aluar la -resencia +e esos sentimientos sub<acentes usan+o tcnicas e@-erienciales o +e rol$-la<ing -ara simular e@-eriencias actuales < -asa+as signi3icati/as relaciona+as con la urgencia. 5a silla /aca( la 3ocalizacin( la -sico+ramatizacin +e escenas carga+as +e a3ecto( -ue+en 3acilitar tanto la e/aluacin como la tera-ia -or Helaboracin catrticaH +e sentimientos sub<acentes a la tristeza. 3. E)!l7' lo( (#nto&!( (o&-tico( !(oci!do( Dra+icionalmente se ha consi+era+o ue la ausencia +e 3actores +esenca+enantes es-ec3icos( la tristeza -ro3un+a < -ersistente( la -resencia +e 3ases +e-resi/as anteriores( +e i+eas +eliroi+es +e ruina( cul-a o hi-ocon+ra( Cunto a una serie +e sntomas +e corte somtico como el +es-ertar -recoz( la -r+i+a +e -eso < /ariaciones +iurnas < estacionales +el esta+o +e humor (meCorias -or las tar+es < reca+as en -rima/era < oto;o) como in+ica+ores +e +e-resin en+gena( melanclica o -sictica. Se consi+era ue la +e-resin en+gena res-on+e meCor a los 3rmacos ue a la -sicotera-ia. !l clnico ha +e tener tambin en cuenta ue el consumo +e ciertos 3rmacos < en3erme+a+es 3sicas -ue+en -ro+ucir cua+ros +e-resi/os. Por eCem-lo( tanto el hi-otiroi+ismo como el hi-ocortisolismo o en3erme+a+ +e '++ison se relacionan con la +e-resin. "e+icamentos como los hi-ertensi/os -ue+en +esenca+enar cua+ros +e-resi/os. !n3erme+a+es neuroen+ocrinas < metablicas (hi-er?hi-otiroi+ismo( '++ison( Cushing( +iabetes( etc.)( in3ecciones (/ricas( tuberculosis( ence3alitis( 3iebre ti3oi+ea( etc.)( artritis reumatoi+e( cncer( trastornos +el sistema ner/ioso (ParAinson( #emencia senil( etc.)( into@icaciones < otros trastornos 3sicos inca-acitantes son can+i+atos to+os ellos a relacionarse con cua+ros +e-resi/os.

Recoger los antece+entes -ersonales m+icos < e/aluar los sntomas 3sicos -ue+e estar in+ica+o en ciertos cua+ros +e-resi/os +on+e no a-arecen claramente 3actores -sicosociales como +esenca+enantes. 4. E)!l7' 'l "uncion!&i'nto r'l!cion!l d'l $!ci'nt' #i/ersos autores han encontra+o una relacin entre los as-ectos inter-ersonales < el mantenimiento( urgencias( < recu-eracin +el -aciente +e-resi/o. #e esta manera se han encontra+o 3actores como la /ulnerabili+a+ +e-resi/a < la 3alta +e una relacin +e con3ianza con el con<ugue( las crticas hostiles +el con<ugue < las -eleas matrimoniales como antece+entes +e los e-iso+ios +e-resi/os. !n suCetos +e-resi/os -ue+e encontrase -roblemas con<ugales ms +ura+eros < -re/ios. 5os -acientes +e-resi/os suelen mostrar tambin un estilo inter-ersonal +e relacin menos com-etente. Suelen hablar negati/amente +e s mismos re3leCan+o su 3alta +e autoestima. !l clnico -reguntar al -aciente < 3amiliares sobre el esta+o +e sus relaciones < cambios recientes habi+as en ellas. 5. E)!l7' 'l ni)'l d' !cti)id!d 2 r!ti"ic!cin d'l $!ci'nt' !l suCeto +e-resi/o suele e@-erimentar una +isminucin +e sus acti/i+a+es -re/ias( su autocui+a+io < a3iciones. !l +escenso +e esa acti/i+a+ se acom-a;a tanto +e una -r+i+a +e intereses$grati3icacin (-r+i+a +e acti/i+a+es Hre3orzantesH) como +e la sensacin +e menor +ominio o e3icacia en el maneCo +el entorno < la /i+a coti+iana. Para la ma<ora +e los tera-eutas cogniti/os$con+uctuales el +escenso +e las acti/i+a+es re3orzantes es uno +e los 3actores centrales( Cunto con los cogniti/os( en el mantenimiento +e la +e-resin. Se +ebe +e e/aluar el esta+o +e acti/i+a+ actual +el -aciente con relacin a su 3uncionamiento -re/io( as como el n=mero < canti+a+ +e acti/i+a+es ue le -ro-orcionan sensacin +e -lacer < +ominio (e3icacia +e eCecucin). 6. <odi"ic!ndo lo( (i ni"ic!do( di("uncion!l'( d'$r'(i)o( 5os signi3ica+os +is3uncionales con relacin a los e/entos +esenca+enantes( el esta+o +e-resi/o mismo( < su -ro-ia autoestima -ue+en ser abor+a+os +e manera bre/e e intensi/a en

las cuatro sesiones +e la P.C.1 tras la -rimera entre/ista +e e/aluacin( al menos -ara iniciar su ma<or 3le@ibilizacin. 5as e@igencias -ue+en ser com-ara+as con las -re3erencias usan+o el mto+o +e la D.R.!.C +e !llisL -ue+en ser abor+a+as re-resentan+olas en +os sillas +on+e entablan un +ialogoL com-ara+as -or me+ios imaginati/os( etc. 5os signi3ica+os +is3uncionales -ue+en ser -uestos a -rueba me+iante los H+iarios -ersonalesH (&ecA < Ireeman( ),,8). !l suCeto se encarga +e com-robar las -re+icciones +e sus creencias en reas +e su /i+a +iaria( lle/an+o una es-ecie +e +iario +e notas +e ello. Dambin el suCeto -ue+e 3ocalizar o re/i/ir escenas carga+as +e a3ecto a tra/s +el contacto cor-oral < la simbolizacin +e las emociones con ellas relaciona+as( signi3ica+os ms tcitos e inconscientes( < en una es-ecie +e +ilogo interno generar sus -ro-ias soluciones (Greenberg < cols. ),,7). 8. E9$r'(!ndo ir! 2 d'('o( d' &!n'r! "oc!liD!d! 2 !('rti)! !l suCeto +e-rimi+o -ue+e haber inhibi+o la e@-resin +e sentimientos +e malestar < +eseos -ersonales -or +istintas razones( como el mie+o al rechazo o creer ue no +ebe hacerlo. !n la tera-ia se -ue+e animar < 3acilitar al suCeto la e@-resin +e estos +eseos < sentimientos ocultos o re-rimi+os. Incluso -ue+e ue el tera-euta incluso tenga ue mo+elar la e@-resin +e +erechos -ersonales a tra/s +el entrenamiento +e la aserti/i+a+. 5os sentimientos relaciona+os con la +e-resin -ue+en incluso estar a-arta+o +e los -rocesos conscientes( < el tera-euta +eber 3acilitar el acceso a los mismos( incluso antes +e e@-resarlos aserti/amente. Para ello se -ue+e ser/ir +e la /isualizacin +e escenas -ersonales signi3icati/as carga+as +e a3ectos( l +ialogo con otros signi3icati/os con la silla /aca( el rol$-la<ing o la 3ocalizacin. :. Di(&inu2'ndo l! t'n(in !(oci!d! con r'l!=!cin. Po(ibilid!d d' &'dic!cin !(oci!d! Se suele consi+erar ue los sntomas +e la llama+a +e-resin ma<or (i+eas +elirioi+es( -r+i+a +e -eso signi3icati/a( insomnio /es-ertino( etc.) suele res-on+er meCor a los -sico3rmacos ue a la -sicotera-iaL consi+eran+ose sin embargo( ue en la +istimia lo contrario suele ser lo ms e3ecti/o( al menos +e cara a la /ulnerabili+a+ < reca+as.

'lgunos tera-eutas suelen ser -arti+arios +e combinar -sicotera-ia < me+icacin en la ma<ora +e las +e-resiones( sea cual sea su ti-o. Consi+eran ue los -sico3rmacos -ue+en actuar ms r-i+amente sobre los sntomas( < la -sicotera-ia sobre la /ulnerabili+a+ -ersonal ue -re+is-one al suCeto a reca+as 3uturas. #es+e este -unto +e /ista se consi+era ue los 3rmacos act=an$usan+o una similitu+$ sobre el +olor +e muelas < la -sicotera-ia sobre la caries sub<acente. Cuan+o a-arece ansie+a+ asocia+a al cua+ro +e-resi/o( los sntomas +e tensin suelen inter3erir en la ca-aci+a+ +e +is3rute +el suCeto res-ecto a las acti/i+a+es agra+ables < se intensi3ican las +esagra+ables (5eRinshon( ),,8). !n estos casos se le ense;a a relaCarse( a lle/ar un registro +e esta acti/i+a+ -or sntomas$re+uccin <?o a i+enti3icar situaciones ue generan tensin. 5a relaCacin -ue+e ser asocia+a a+ems a las estrategas cogniti/as como las autoinstrucciones( los +iarios -ersonales o el +ebate +e e@igencias. ;. Bu(c!ndo !$o2o( (oci!l'( 2 'nc!&in!ndo lo( con"licto( r'l!cion!l'( Po+emos recomen+ar tanto al -aciente +e-resi/o como a sus allega+os el ue tenga com-a;a < estmulo social( es-ecialmente cuan+o est a=n ms +e-resi/o. Se -ue+e e/aluar los momentos +el +a o +e la semana +on+e es ms 3recuente el aislamiento +el -aciente < el incremento +e su malestar +e-resi/o( < -rogramar -ara ese tiem-o encuentros con sus allega+os o amista+es. !l -aciente en/uelto en con3lictos +e -areCa o 3amilia tiene ms +i3iculta+es -ara maneCar su esta+o +e-resi/o. !l tera-euta -ue+e arreglar una sesin con la -areCa o 3amiliares( e/aluar los con3lictos en marcha( su relacin con la +e-resin < -ro-oner alternati/as. Si ha< un ni/el +e ira o agresin ele/a+o( +ebe ser este el 3oco inicial +e trabaCo con la 3amilia o -areCa. Pue+e estar recomen+a+o la necesi+a+ +e se-aracin com-leta tem-oral si ha< abusos 3sicos. Dambin se -ue+e -rogramar sesiones +e +esahogo mutuo( con tiem-os similares -ara ue ca+a uno e@-rese su /ersin( +on+e el tera-euta -ue+e e/itar ue se corten los turnos. 1na /ez ue s en3ra lo su3iciente la hostili+a+( se -ue+e intentar a comenzar a e@-oner la im-ortancia < maneCo +el re3uerzo mutuo. Dambin se -ue+e e@-oner a la -areCa o 3amilia la nocin +e Hnu+o sistmicoH +on+e los miembros +e la misma son retroalimentan sus conce-ciones +e los -roblemas con su intercambio mutuo +e con+uctas. Incluso una inter/encin mu< -o+erosa es hacer ue el tera-euta -i+a < mo+ele con la -areCa( en 3orma +e rol$-la<ing o -sico+ramatizacin( los -asos en como s -ro+uce el nu+o sistmico. 5a -areCa o 3amilia -ue+e +e esta manera a e@-onerse a una e@-eriencia -o+erosa +e como se -ro+uce su con3licto( < tambin sus alternati/as. !l tera-euta -ue+e -roseguir intro+ucien+o cambios en ese nu+o sistmico( hacien+o ue sea re-resenta+o en la consulta( < comenta+o con la -areCa o 3amilia. %,. Au&'nt!ndo l!( !cti)id!d'( d' do&inio?$l!c'r 2 l!( 1!bilid!d'( (oci!l'( &-( b-(ic!(.

5os ni/eles altos +e ti-o +e-resi/o suelen re uerir -or lo general la inter/encin inicial +e 3rmacos < me+i+as con+uctuales iniciales. ' ma<or ni/el +e +e-resin ms necesi+a+ +e me+i+as 3armacolgicas$con+uctuales. !n la tera-ia se -ue+e -ro-oner al -aciente un -rograma +e acti/i+a+es con+uctuales -rogresi/os. Se in/ita al -aciente a registrar sus acti/i+a+es +iarias +urante una o +os semanas( anotan+o en ca+a una +e ellas el gra+o +e +ominio +e las mismas(:$ ):) < el gra+o +e -lacer +e la misma (:$):). !l -aciente Cunto con el tera-euta -ue+e elegir +es-us las acti/i+a+es con -untuaciones ms altas < -rogramarlas en horarios semanales. Con esta me+i+a se trata +e aumentar el re-ertorio +e acti/i+a+es agra+ables < +e +ominio +el -aciente( +e mo+o ue +isminu<a el esta+o +e-resi/o. !n -acientes con baCa habili+a+ -ara las relaciones sociales ue su3ren +e +e-resin se les -ue+en aconseCar me+i+as bsicas -ara 3acilitar sus interacciones sociales como el -ro-io arreglo -ersonal < el inicio < +esarrollo +e con/ersaciones. !sas inter/enciones son ms e3ecti/as en sesiones +e rol$-la<ing en la consulta con mo+ela+o +e las mismas. Si ha< un +3icit e@cesi/o en estas con+uctas la tera-ia a largo -lazo centra+a en el entrenamiento +e habili+a+es sociales -ue+e ser aconseCa+a. !n el 3ormato P.C.1 se le -ue+e intro+ucir al suCeto el conce-to +e habili+a+es sociales < su relacin con su +e-resin( e in+icarle las nociones bsicas +e la misma.

C!$#tulo : * L! P.C.U d' l! &!n#!

<ANA. CONSIDERACIONES TEBRICAS 5a -re/alencia +el trastorno bi-olar est en torno al )W +e la -oblacin. Su inci+encia suele ser similar en /arones < muCeresL aun ue algunos autores encuentran una 3recuencia ligeramente ma<or en muCeres. 5a e+a+ me+ia +e inicio suele ser +urante los 2: a;os( -ero una tercera -arte comienza antes +e los 0: a;os. !n general se consi+era ue la e+a+ +e comienzo s sit=a entre el 3inal +e la a+olescencia < -rinci-ios +e la e+a+ a+ulta. !l e-iso+io maniaco +el trastorno bi-olar se caracteriza -or un 3uncionamiento cogniti/o +on+e el suCeto e@-erimenta gran+iosi+a+ o sus-icacia( o-timismo o temeri+a+. Presenta trastornos +el -ensamiento como la 3uga +e i+eas( trastornos +el Cuicio$razonamiento( +istraibili+a+ < alucinaciones. !n el 3uncionamiento -sicomotor -resenta agitacin intensa. !@-erimenta -oca necesi+a+ +e +ormir < con 3recuencia hi-erse@uali+a+. !l suCeto -resenta un -atrn +e con+ucta caracteriza+o -or la im-licacin en acti/i+a+es -eligrosas < temerarias( como

el +es-il3arro +e +inero o la eCecucin +e con+uctas +e alto riesgo. '-ro@ima+amente un cuarto +e los -acientes con esta+os maniacos intenta suici+arse. 5a clnica +e los trastornos bi-olares com-ren+e al menos cuatro gru-os +e trastornosF ()) el trastorno bi-olar I (ocurrencia +e uno o ms e-iso+ios maniaco o mi@to)( (0) el trastorno bi-olar II (e-iso+ios recurrentes +e +e-resin ma<or < +e hi-omana)( (2) el trastorno es uizoa3ecti/o ti-o bi-olar (sntomas -sicticos +urante los e-iso+ios maniacos o +e-resi/os ue -ersisten tras remitir a uellos esta+os a3ecti/os) < (4) la ciclotimia (anlogo subsin+rmico +el trastorno bi-olar). !l trastorno bi-olar tiene una causa biolgica. !sta no es una contrain+icacin -ara ue los tratamientos -sicosociales -ue+an ser =tiles en su maneCo. Ramirez$&aso < Dhase (),,7) a3irman ue +el )6$47W +e los -acientes con este trastorno tienen ni/eles +e litio 3uera +el a+ecua+o( 3acilitan+ose as sus reca+as. !stos autores -ro-onen cuatro caminos me+iante los ue se -ue+e inter/enir -sicolgicamente en este trastornoF ()) "eCoran+o la a+herencia al tratamiento 3armacolgico( (0) I+enti3ican+o < maneCan+o los sntomas subsin+rmicos entre recurrencias( (2) "aneCan+o el curso +e los sntomas subsin+rmicos < (4) "aneCan+o los estresores -sicosociales. !n el en3o ue +e la P.C.1 al menos -ue+en ser abor+a+os as-ectos +e los -untos ()) < (4)( < otros a+icionales. DIEC >ACTORES ESPEC>ICOS EN LA P.C.U DEL PACIENTE <ANIACO ).!/al=e las cogniciones maniacas o hi-omaniacas 0.!/al=e el esta+o anmico 2.!/al=e los sntomas 3sicos -resentes 4.!/al=e los cambios relacionales -re/ios < -osteriores 6.!/al=e la con+ucta maniaca o hi-omaniaca 7.I+enti3i ue < corriCa las cogniciones +is3uncionales +el -aciente sobre su en3erme+a+ < la me+icacin. 'tencin a cogniciones hi-er-ositi/as 8.'<u+ele a estar -reca/i+o cuan+o su esta+o +e nimo sea +emasia+o alto o +emasia+o baCo 9.!+u ue al -aciente < 3amiliares sobre la im-ortancia < maneCo +e la me+icacin -re/enti/a < sintomtica ,.In+i uele < -racti ue con el -aciente el control +e estmulos < la resolucin +e -roblemas en situaciones +e riesgo ):. !ntrene al -aciente a mo+ular su gra+o +e acti/i+a+ en 3uncin +e su esta+o anmico %.E)!l7' l!( co nicion'( &!ni!c!( o 1i$o&!ni!c!( !s -oco 3recuente ue un -aciente con un esta+o maniaco o hi-omaniaco solicite a<u+a. Sus 3amiliares suelen ser los +eman+antes +e la misma.

!l tera-euta est atento a lo ue +ice el -aciente e in3orman sus 3amiliares. !l -aciente -resenta un -ensamiento hi-er-ositi/o como gran+es i+eas +e in/ulnerabili+a+ <?o +elirios +e gran+eza ue -ue+en lle/arle a actos -eligrosos < e@-ectati/as +e @ito +emasia+o o-timistas. Se +ebe -reguntar al -aciente sobre sus actitu+es < creencias res-ecto a su en3erme+a+ < la me+icacin( <a ue una +is3uncin en esta rea conlle/a un mal aCuste +e la me+icacin < re-eti+as recurrencias. !ste -unto -ue+e con/ertirse en el obCeti/o central +e la P.C.1 con estos -acientes. +.E)!l7' 'l '(t!do !n#&ico Cuan+o el suCeto est e@alta+o( su esta+o +e nimo suele ser +e a3able( cor+ial < generalmente entusiastaL con 3recuencia in+ucien+o al clnico a contagiarse con rer o sonrer. #e otro la+o este esta+o a3ecti/o -ue+e /ariar r-i+amente (labili+a+ a3ecti/a) < hacer ue el suCeto se /uel/a irritable( colrico o triste( sin me+iar e/ento a-arente alguno. !l -aciente -ue+e -resentar tambin un esta+o irritable( sus-icaz < -aranoi+e( -u+ien+o -resentar actos +e /iolencia( o intento +e suici+io en esta+os +is3ricos. 3.E)!l7' lo( (#nto&!( "#(ico( $r'('nt'( 5a re+uci+a necesi+a+ +e +ormir se suele -resentar en casi to+os los -acientes( <a ue el -aciente no se siente cansa+o. Incluso el -aciente -ue+e comer mu< -oco al estar ocu-a+o en otras acti/i+a+es. Dambin -ue+e -resentar hi-erse@uali+a+ con gran acti/i+a+ se@ual( res-ecto a su ni/el -re/io. Se +ebe tener en cuenta si el -aciente usa 3rmacos anti+e-resi/os( <a ue estos -ue+en -reci-itar una mana( incluso si se combinan con el litio (K<man( ),,0). Dambin el -erio+o +e -ost-arto en las muCeres con una historia anterior +e trastornos a3ecti/os en este -erio+o( -resentan ma<or riesgo +e e-iso+ios maniacos. !ste =ltimo +ato se relaciona con una situacin hormonal ue 3a/orece el trastorno. Res-ecto al +iagnstico -si uitrico es im-ortante el +iagnstico +i3erencial con los trastornos maniacos secun+arios a en3erme+a+ orgnica o in+uci+a -or +rogas( la es uizo3renia( el trastorno ciclotmico( el abuso +e +rogas$alcohol( trastornos +e la -ersonali+a+ (-.e histrionica) < las crisis e-il-ticas +el lbulo tem-oral. 4.E)!l7' lo( c!&bio( r'l!cion!l'( $r')io( 2 $o(t'rior'(

#ebi+o a la /ulnerabili+a+ +el -aciente( este -ue+e -resentar una reca+a maniaca no solo -or el no seguir el tratamiento m+ico. 5os con3lictos 3amiliares( +e -areCa < sociales +e carcter crnico o agu+o tambin -ue+en +esenca+enar los e-iso+ios maniacos. !s im-ortante e/aluar la -resencia +e tales con3lictos tanto en las 3ases -re/ias al e-iso+io como -osibles +esenca+enantes( como -osteriores al mismo( +e cara al a-o<o social ue -ue+e recibir el -aciente en el maneCo +e su trastorno. 5.E)!l7' l! conduct! &!ni!c! o 1i$o&!ni!c! !l suCeto con un esta+o maniaco e hi-omaniaco suele im-licarse en acti/i+a+es +e alto riesgo -ara s mismo o sus allega+os. Pue+e malgastar los ahorros 3amiliares( hacer +u+osas in/ersiones o +onati/os( o -resentar con+uctas +e alto riesgo (-.e con+ucir temerariamente o hacer -iruetas en cornisas +e e+i3icios altos). !s im-ortante -reguntar a los allega+os -or la -resencia +e tales con+uctas con el 3in +e lle/ar a cabo me+i+as -re/enti/as +e las mismas. 6.Id'nti"i@u' 2 corri=! l!( co nicion'( (obr' (u 'n"'r&'d!d 2 l! &'dic!cin. At'ncin ! co nicion'( 1i$'r$o(iti)!( 5a -resencia +e cogniciones hi-er-ositi/as como la creencia en la -ro-ia su-eriori+a+ < las e@-ectati/as +e @ito e@agera+as +e los -ro<ectos o +eseos -ersonales mani3esta+os o +etecta+os al -reguntarle -or ellos al -aciente( se cuestionan con base a la -eticin +e e/i+encias -asa+as( las -robabili+a+es reales o la -ro-ia in3ormacin +el tera-euta. Para ello el tera-euta +ebe +e +istanciarse +el tono eu3rico +el -aciente -or el ue -ue+e ser contagia+o( incluso cambian+o a un semblante ms serio < una actitu+ cor-oral +e +istancia < ma<or 3ormali+a+. Se +ebe -reguntar al -aciente < allega+os sobre la conciencia +e en3erme+a+ ue tiene este (-.eF HMJu trastorno cree uste+ ue tiene -ara ue le ha<an tra+o hasta a uNH) Q su actitu+ hacia la me+icacin (-.e H MPara u cree uste+ ue se le ha in+ica+o tomar esta me+icacinNH). 5as +is3unciones en las actitu+es en esta rea se intentan +e corregir -ro-orcionan+o in3ormacin al -aciente sobre la en3erme+a+ ue -a+ece < su tratamiento tanto 3armacolgico como( -sicosocial (-sicoe+ucacin). !l abor+aCe cogniti/o es ms 3actible tras un abor+aCe 3armacolgico ue re+uzca inicialmente la intensi+a+ +e la mana < la hi-omana.

8.A2ud'l' ! '(t!r $r'c!)ido cu!ndo (u '(t!do d' -ni&o ('! d'&!(i!do !lto o d'&!(i!do b!=o Pue+e ser =til con3eccionar una lista +e sntomas -or escrito -ara el -ro-io -aciente < sus 3amiliares en 3orma +e tres columnas (Ramirez$&asco < Dhase( ),,8) +e los sntomas 3sicos( cogniti/os( emocionales < con+uctuales ue a-arecen en los tres esta+os anmicosF normal$ +e-resi/o$maniaco. Por eCem-loF E(t!do nor&!l #uerme 9 horas. "s intro/erti+o. E(t!do d'$r'(i)o #uerme )) horas. Solitario. E(t!do &!ni!co #uerme 4 horas. !@tro/erti+o < sociable.

!stas listas -ue+en ser/ir +e recor+atorios como sntomas +e alarma -ara buscar tratamiento < a+o-tar -recauciones -or el -aciente$3amiliares. 5as notas +e -recauciones < tratamiento -ue+en ser a;a+i+as -or escrito a la tri-le columna anterior. :.Edu@u' !l $!ci'nt' 2 "!&ili!r'( (obr' l! i&$ort!nci! d' l! &'dic!cin $r')'nti)! 2 (into&-tic! Se le e@-lica al -aciente?3amiliares la im-ortancia +el seguimiento a+ecua+o +e la me+icacin < se le -i+e su o-inin -ara com-robar su enten+imiento +e lo e@-uesto < su acuer+o al res-ecto. Dambin se le e@-lica las consecuencias -ositi/as?negati/as +e seguir o no la me+icacin( < +e nue/o se le -i+e 3ee+bacA +e com-rensin$acuer+o. ' los 3amiliares < al -ro-io -aciente se le e@-lica el e/itar recom-ensar el seguimiento +e la me+icacin( -ues la recom-ensa es intrnseca a su seguimiento. Otra estrategia es antici-ar con el -aciente -osibles obstculos -ara no seguir la me+icacin < estrategias -ara maneCar estos casos. !l tera-euta -ue+e -reguntarF HMJue -o+ra -asar -ara ue no tomaras la me+icacinN. HMJu suce+i otras /eces ue no la tomasteNH.HMJue -o+ras hacer -ara su-erar ese obstculoNH. 5os -roblemas < las estrategias +e maneCo -ue+en ser entrega+as -or escrito o en me+ios au+io/isuales. Dambin se -ue+en -rogramar sesiones +e seguimiento con la 3amilia$-aciente -ara com-robar si han surgi+o obstculos < su maneCo e3ecti/o. ;.Indi@u' 2 $r!cti@u' con 'l $!ci'nt' 'l control d' '(t#&ulo( 2 l! r'(olucin d' $robl'&!( 'n (itu!cion'( d' ri'( o

1na /ez ue el -aciente se encuentra mas eutimico( -ue+e abor+arse una estrategia ue combina el control +e estmulos < la resolucin +e -roblemas +e situaciones +e riesgo. Se trabaCa con el -aciente en i+enti3icar < +e3inir lo ms es-ec3icamente las situaciones +e reci+i/a( el generar < escoger soluciones alternati/as al -roblema en 3uncin +e sus /entaCas$+es/entaCas -otenciales( se es-eci3ican el como?cuan+o +e la eCecucin +e la tarea escogi+a +e resolucin < se re/isan sus resulta+os tras su -uesta en -rctica. !l control +e estmulos -ue+e 3ormar -arte +e las estrategias +e resolucin +e -roblemas in3orman+o < recor+an+o al -aciente < allega+os ue este e/ite ciertos lugares < acti/i+a+es cuan+o est en una 3ase maniaca( como -or eCem-lo los bares( las sustancias -sicoacti/as < la con+uccin. %,.Entr'n' !l $!ci'nt' ! &odul!r (u r!do d' !cti)id!d 'n "uncin d' (u '(t!do !n#&ico Cuan+o el -aciente est en un esta+o maniaco se suele im-licar en m=lti-les acti/i+a+es ue le sobrestimulan a=n ms. Se le aconseCa al -aciente < 3amiliares la re+uccin +e la estimulacin < la acti/i+a+ en estos casos. 5a 3amilia incluso -ue+e ser asesora+a en -re/enir un e@ceso +e acti/i+a+es( no colaboran+o con el -aciente en ellas( -onien+o en alerta a los ser/icios +e urgencias( o usan+o un estilo +e comunicacin eutmico (-.e ante el e@ceso +e chistes < risas( a+o-tan+o un tono < conteni+o +e /oz normal( no contagioso -or las risas).

C!$#tulo ; * L! P.C.U d'l tr!(torno d' !n u(ti!

TRASTORNO DE ANGUSTIA .TRASTORNO POR PANICO/. CONSIDERACIONES TEBRICAS !l trastorno +e angustia tiene una -re/alencia +istinta seg=n los estu+ios. Seg=n J.UalleCo (),,)) tiene una -re/alencia general +el :(4$)(0W. Para C.&otella < R.&allesteros (),,6) su -re/alencia es +el ):W en la -oblacin general( aun ue solo el 6W suele cum-lir los criterios +iagnsticos +el #S"$III$R. !l inicio ms 3recuente +el trastorno s sit=a entre los 0:$4: a;os. !n los casos con cierta cronici+a+ el trastorno +e -nico suele ir acom-a;a+o -or otros trastornos secun+arios como la hi-ocon+ra( la +e-resin( el abuso +e +rogas( alcoholismo < gra/es limitaciones en la /i+a sociolaboral.

5as -rinci-ales teoras etiolgicas( +e corte cogniti/o$con+uctual < constructi/istas +el trastorno +e -nico se -ue+en agru-ar en +os gru-osF 1- Las teoras cognitivas-conductuales. #estacan +entro +e ellas tres teoras -rinci-alesF ')Deora cogniti/a (&ecA < cols.),96L ClarA < SalAo/sAis( ),98)F #estaca el -a-el central +e las inter-retaciones catastro3istas +e los sntomas cor-orales. 5a tera-ia bsica seria la llama+a H-re/encin cogniti/aH (<Teor6a de la %iperventilacin =;um: 174*> ;e+: 1754<: !l trastorno se -ro+uce -or una res-iracin ina+ecua+a como res-uesta a los sntomas cor-orales con aumento +el Co0 < cambios +el PK < nue/o aumento circular +e los sntomas cor-orales. 5a tera-ia bsica seria el entrenamiento en res-iracin lenta < las tcnicas /agales. C< Teor6a del condicionamiento interoceptivo =(arlo?: 1755<: Primero habra un +esenca+enamiento inicial es-ontneo regula+o -or un mecanismo biolgico. #es-us s -ro+ucira un con+icionamiento interoce-ti/o -osterior a se;ales internas( a los ue s a;a+iran las cogniciones catastro3istas. 5a tera-ia -rinci-al seria la e@-osicin a las se;ales cor-orales internas. 5as tera-ias cogniti/as con+uctuales consi+eran al trastorno +e -nico como una es-ecie +e H3obia a estmulos cor-orales internosH ue es menos -re+ecible < ue genera una ma<or ansie+a+ antici-atoria ue los temores e@ternos. '+ems se consi+eran la combinacin +e 3actores biolgicos( cogniti/os (sistema +e mie+os < catastro3izacin +e sntomas cor-orales)( +e con+icionamiento interoce-ti/o < -sico3isiolgicos (hi-er/entilacin). 2- Teoras constructivistas. #os en3o ues( ue a menu+o a-arecen combina+os( son los ms +estaca+osF A<;a teor6a del apego de (o?l&+ =174'<: 5a relacin +e a-ego tem-rana +el ni;o con sus -rogenitores( basa+a en una relacin +e a-ego ansioso entre el -rogenitor$ni;o( -re+is-one al ni;o( +es-us a+ulto( a generar ansie+a+ intensa ante las se;ales +e se-aracin +el -rogenitor o /inculo a3ecti/o -osterior con el ue se ha<a estableci+o una relacin +e a-ego ansioso. (<;a teor6a postracionalista de @uidano =177*<: !l trastorno +e -nico se asocia a la llama+a organizacin 3bica +el signi3ica+o -ersonal( +e la relacin entre l HmiH +e la e@-eriencia a3ecti/a +irecta < en gran -arte tcita$inconsciente < l H<oH ue e@-lica esta e@-eriencia como signos +e en3erme+a+ 3sica. Kabra un /inculo tem-rano +e a-ego +on+e el in+i/i+uo habra

teni+o e@-eriencias ue habran inhibi+o su con+ucta e@-loratoria (-or sobre-roteccin o no +is-onibili+a+ +e una 3igura +e a-ego ue la hubiera 3acilita+o) < un a-ego ansioso a la 3igura +e a-ego( ue hace ue el entorno < las -ro-ias sensaciones internas se /i/an como -eligrosas. !l suCeto en el mbito +e e@-eriencia tcita e@-erimentara oscilaciones emocionales entre la necesi+a+ +e e@-lorar libremente < la -erce-cin +e -eligro( buscan+o la -roteccin +el otro -ara maneCar esta angustia. ' ni/el e@-licito( +el <o ue se e@-lica su e@-eriencia a s mismo( -or un la+o s -ro+ucira un autoenga;o$+escone@in +e las sensaciones +e autonoma$e@-loracin < la atribucin +e las oscilaciones emocionales a causas 3sicas. !sto -ermitira al suCeto buscar 3iguras +e a-ego ue le -rotegieran +e sus amenazas (inclui+os los m+icos < tera-eutas). 5as 3iguras +e a-ego reno/a+as se constitu<en as en nue/as o-ortuni+a+es -ara re-ro+ucir o cambiar la -ro-ia organizacin +el signi3ica+o -ersonal.

DIEC >ACTORES ESPEC>ICOS EN LA P.C.U DEL PACIENTE CON TRASTORNO DE ANGUSTIA ).!/al=e los signi3ica+os catastro3istas( +e -eligro e inter-retacin +e los sntomas 0.!/al=e las emociones < sus signi3ica+os sub<acentes tcitos 2.!/al=e los sntomas 3sicos asocia+os como sensaciones cor-orales temi+as 4.!/al=e los cambios en los /nculos a3ecti/os relacionales como sistemas +e a-ego 6.!/al=e las con+uctas +e e/itacin asocia+as 7.Reestructure el sistema cogniti/o +e mie+o 8.Iocalice < simbolice las emociones$signi3ica+os tcitos (inconscientes) 9.!@-onga al suCeto a las sensaciones 3sicas temi+as < use tcnicas +e +escenso +e la acti/acin 3sica ,.DrabaCe con los sistemas +e a-ego +e los /nculos a3ecti/os relacionales ):. Pre/enga las con+uctas +e e/itacin Cunto con la e@-osicin %. E)!l7' lo( (i ni"ic!do( c!t!(tro"i(t!(E d' $'li roE ' int'r$r't!cin d' lo( (#nto&!( !staremos atentos( < -reguntaremos -or las inter-retaciones catastro3istas < a-rehensi/as ue hace el -aciente +e los cambios 3isiolgicos ue este -ercibe en su cuer-o (Suele a-arecer en trminos +eF HMQ si me -asa talNH( H"e -ue+e ocurrir talH). !stos -acientes suelen es-erar tener un ata ue car+iaco( ue+arse sin aire < ahogarse( -er+er la razn( etc. Suelen mantener creencias < atribuciones sobre el -eligro < signi3ica+os +e los sntomas cor-orales( creencias -or lo general relaciona+as con en3erme+a+es 3sicas en torno a los sntomas -ercibi+os( como en3erme+a+es +el corazn( res-iratorias( etc.

+. E)!l7' l!( '&ocion'( 2 (u( (i ni"ic!do( (ub2!c'nt'( t-cito(

!n algunos casos +e trastorno +e -nico( lo ue el suCeto /i/encia ms conscientemente como -eligro a-rehensi/o -or sus sntomas 3sicos -ue+e ser su autoe@-licacin enga;osa +e -rocesos emocionales tcitos o inconscientes no su3icientemente -ercata+os o e@-lica+os a+ecua+amente. !l -aciente -ue+e e@-erimentar emociones aCenas al temor como la ira( sin +arse cuenta +e la cuali+a+ emocional +e la misma( < solo +e sus com-onentes somticos( ue -ue+en ser similares a los +e la ansie+a+. !l tera-euta /alora esta -osibili+a+ me+iante tcnicas e@-loratorias como la 3ocalizacin. In/ita al -aciente a relaCarse < -onerse en contacto con sus sensaciones internas (lo ue <a en s mismo -ue+e ser una es-ecie +e +esensibilizacin cor-oral)( ue +es-us /an sien+o simboliza+as en nue/os signi3ica+os. 3. E)!l7' lo( (#nto&!( "#(ico( !(oci!do( co&o ('n(!cion'( cor$or!l'( t'&id!( !n el -lano 3sico el tera-euta est atento a +os as-ectosF el +iagnstico +i3erencial +el trastorno +e -nico con otros trastornos 3sicos < mentales < la e/aluacin +e los sntomas 3sicos asocia+os como sensaciones cor-orales temi+as. Res-ecto al +iagnostico +i3erencial( +eberemos +i3erenciar este trastorno +e otras enti+a+es mentales como otros trastornos +e ansie+a+ < los trastornos a3ecti/os. 'lgunos trastornos orgnicos -ue+en -ro+ucir trastornos +e -nico( sien+o los -rinci-alesF la hi-oglucemia( el hi-ertiroi+ismo( el hi-o-aratiroi+ismo( el 3eocromocitoma( el sn+rome +e Cushing( la e-ile-sia +el lbulo tem-oral( la hi-er/entilacin( la into@icacin -or ca3ena( el trastorno au+io/estibular < el -rola-so +e la /l/ula mitral. !l e@amen me+ico -or lo tanto es necesario en la ma<ora +e los casos. Preguntaremos al -aciente -or eCem-los concretos +e sus ata ues +e -nico( +e mo+o ue obtengamos una lista +e los sntomas ms 3recuentes. !s +e suma utili+a+ -reguntar tambin -or los sntomas ms temi+os( +e mo+o ue esa in3ormacin sea =til +e cara a las estrategas +e inter/encin basa+as en la -re/encin cogniti/a?e@-osicin interoce-ti/a. 4. E)!l7' lo( c!&bio( 'n lo( )#nculo( !"'cti)o( r'l!cion!l'( co&o (i(t'&!( d' !$' o 5os -roblemas relacionales +el -aciente con otros signi3icati/os +e su 3amilia( -areCa o amigos( -ue+en reacti/ar sus -atrones +e a-ego ansioso < +is-arar el trastorno +e -nico. !s im-ortante recabar +el -aciente < sus allega+os la -osibili+a+ +e cambios recientes en la /i+a relacional +el -aciente( como se-araciones( muertes( conocer a alguien nue/o( etc. 5os con3lictos -aterno$3iliales entre la sobre-roteccin < el +eseo +e e@-lorar el mun+o (in+e-en+encia) -ue+en hacerse -resente.

5. E)!l7' l!( conduct!( d' ')it!cin !(oci!d!( Kabitualmente la con+ucta +e e/itacin ms asocia+a al trastorno +e -nico es la e/itacin agora3bica. Dambin es 3recuente ue el suCeto re uiera -ara sus sali+as +e su +omicilio la -resencia +e -ersonas ue le -ro-orcionen seguri+a+ en caso +e un ata ue inminente. Se +ebe +e -reguntar -or las situaciones( con+uctas < -ersonas ue Cuegan un rol contra3bico o +e con+uctas +e e/itacin( +e mo+o ue las listemos < la usemos en la inter/encin tera-e=tica como H-re/encin +e res-uestasH( Cunto a la e@-osicin. 6. R''(tructur' 'l (i(t'&! co niti)o d' &i'do 5a -re/encin cogniti/a como 3orma +e reestructuracin cogniti/a( es la estrategia cogniti/a ms =til en el caso +el trastorno +e -nico. Comienza in+ucien+o al suCeto una e@-osicin interoce-ti/a (/er a-arta+o +e e@-osicin a sntomas 3sicos)( -u+ien+o al suCeto ue +iga en /oz alta el conteni+o +e sus -ensamientos catastro3istas( ue son /alora+os inicialmente en una escala +e :$): en el gra+o en ue cree ue ocurrirn (habitualmente alto( -.e la -osibili+a+ +e un in3arto ante eCercicios +e ti-o car+io/ascular)( < se mantiene la e@-osicin -ara +escon3ormar las -re+icciones catastro3istas( ree/aluan+o +e nue/o la -robabili+a+ +e las cogniciones catastro3istas. 8. >oc!lic' 2 (i&bolic' l!( '&ocion'(?(i ni"ic!do( t-cito( .incon(ci'nt'(/ !n algunos casos +e trastorno +e -nico el suCeto +ebe +e -restar atencin < hacerse consciente +e +etermina+as e@-eriencias emocionales internas ue corres-on+en a sentimientos no su3icientemente e@-lica+os < -ercata+os( ue se les e@-lica el suCeto a s mismo como sntomas +e amenaza o -eligro inminente. !l em-leo +e la 3ocalizacin( la silla /aca( la in+uccin imagina+a +e escenas +on+e ha ocurri+o el ata ue( etc.( -ue+en ser/ir +e conte@to -ara simbolizar estos sentimientos internos -oco ue son ina+ecua+amente e@-lica+os < reconoci+os. :. E9$on ! !l (u='to ! l!( ('n(!cion'( "#(ic!( t'&id!( 2 u(' t0cnic!( d' d'(c'n(o d' l! !cti)!cin "#(ic! Se in+uce la e@-osicin interoce-ti/a escogien+o /arios sistemas( seg=n sean los estmulos$ sensaciones internas +is-ara+oras < temi+as ms 3recuentes. !sos -roce+imientos inclu<en eCercicios car+io/asculares (-ara suCetos temerosos +e in3arto)( inhalaciones +e +i@i+o +e carbono e hi-er/entilacin (-ara suCetos temerosos +el ahogo)( o los giros en sillas i +e -i (-ara

suCetos temerosos +e -r+i+a +ese uilibrio$mareos)( etc. Se mantiene la e@-osicin hasta ue el suCeto re+uce su ansie+a+. Suele asociarse a la -re/encin cogniti/a( +escrita en el -unto 7. Cuan+o los sntomas +e angustia son mu< intensos( suele ser necesario el uso combina+o +e me+icacin anti-nico (-.e al-razolam( imi-ramina o 3enelzina). Para re+ucir el malestar < la intensi+a+ +e los sntomas +e -nico el tera-euta tambin -ue+e recurrir a una serie +e estrategias +e re+uccin +e la acti/acin 3sica o 3isiolgicaF ()) el entrenamiento en res-iracin ab+ominal (meCor en suCetos hi-er/entila+ores)( (0) la relaCacin a-lica+a a una lista Cerar uiza+a +e sntomas +e -nico como mto+o +e autocontrol( < (2) la inter/encin /agal ue -resiona /arias zonas cor-orales -ara estimular la +isminucin +el ritmo car+iaco( como -resin ocular o sobre el -echo (meCor en suCetos con altos sntomas car+io/asculares). ;. Tr!b!=' con lo( (i(t'&!( d' !$' o d' lo( )#nculo( !"'cti)o( r'l!cion!l'( Cuan+o ha< con3lictos relacionales +el -aciente con su -areCa( 3amilia o amista+es( es a+ecua+o in/itar a estas -ersonas a tera-ia( si es -osible. !l tera-euta -ue+e orientar al -aciente hacia un 3ormato +e tera-ia +e -areCa o 3amilia ms am-lio( o +ar /arias in+icaciones iniciales tras e/aluar el 3uncionamiento relacional +el -aciente. 5as inter/enciones en esta rea -ue+e incluir el maneCo cogniti/o +e resistencias o razones no colaborati/as( el intercambio +e re3uerzos( la resolucin +e -roblemas( las inter/enciones -ara+Cicas( etc. %,.Pr')'n ! l!( conduct!( d' ')it!cin =unto con l! '9$o(icin !n el caso +e temores 3bicos asocia+os al trastorno +e -nico +e carcter con+uctual < abierto( como la agora3obia < las con+uctas +e e/itacin contra3bicas (com-a;a( -.e)( ha< ue em-lear un -rograma +e e@-osicin o +esensibilizacin en /i/o gra+ual( +e mo+o ue el suCeto se en3rente gra+ualmente a las situaciones temi+as sin esos mecanismos +e e/itacin( im-i+ien+o en lo -osible las res-uestas +e esca-e o e/itacin (la -re/encin +e res-uestas) +e esas situaciones o uso +e -ersonas?lugares contra3bicos.

C!$#tulo %, * L! P.C.U d'l int'nto (uicid!

INTENTO SUICIDA. CONSIDERACIONES TEBRICAS !l suici+io es -oco 3recuente( aun ue /a en aumento( antes +e la a+olescencia. !n los /arones su 3recuencia aumenta con la e+a+( alcanzan+o su -unto m@imo a los 86 a;os. !n las muCeres la e+a+ +e ma<or inci+encia est entre los 66$76 a;os. 5as muCeres intentan con mas 3recuencia el intento suici+a ue los hombres( en una -ro-orcin 4F)( mientras ue los hombres -resentan ms suici+ios consuma+os res-ecto a las muCeres en una -ro-orcin 0$2F). Se han baraCa+o muchos 3actores ue contribu<en al acto +e cometer una con+ucta suici+a. Ireeman < ReinecAe (),,6) +es+e un mo+elo cogniti/o( en la lnea +e &ecA( +estacan tres 3actores comunes ue colocan al suCeto en un ma<or riesgo +e cometer una con+ucta suici+aF ')5a im-ulsi/i+a+ con+uctualF Den+encia a no antici-ar la relacin actos$consecuencias. &)Pobreza en la ca-aci+a+ +e resolucin +e -roblemasF !l intento +e suici+io crnico < re-etiti/o se relaciona con una baCa ca-aci+a+ -ara elaborar( e/aluar < -oner en -rctica soluciones alternati/as. !l uso +e alcohol < +rogas son intentos ina+ecua+os +e a3rontamiento +e las situaciones +e malestar C)5a e@istencia +e es uemas < signi3ica+os -ersonales i+eosincrticos +el -aciente sobre s mismo( el mun+o < su 3uturo -ersonal. 5a e@istencia +e 3actores situacionales +e ti-o socioeconmico( las en3erme+a+es crnicas o +olorosas( las situaciones +e sole+a+( < otros 3actores( +esenca+enaran como conte@to los tres 3actores -ersonales antes enuncia+os en el mo+elo. #el anterior mo+elo se +eri/a ue las inter/enciones con los suCetos suici+as +eberan 3ocalizarse en el +esarrollo +e habili+a+es alternati/as +e a3rontamiento secuencia+as < la mo+i3icacin +e los signi3ica+os -ersonales +is3uncionales. DIEC >ACTORES ESPEC>ICOS EN LA P.C.U DEL PACIENTE CON INTENTO SUICIDA ).!/al=e el riesgo( las razones < moti/aciones +el intento suici+a 0.!/al=e el esta+o +e nimo < +eses-eranza +el -aciente 2.!/al=e la -resencia +e trastornos -si uitricos < en3erme+a+es 3sicas 4.!/al=e la -resencia +e con3lictos < recursos relacionales +el -aciente < otros estresores +esenca+enantes 6.!/al=e las 3ormas < carencias con+uctuales +el intento suici+a 7.Reestructure las cogniciones < signi3ica+os suici+as 8.#isminu<a la tristeza < la +eses-eranza

9.Inter/enga en los trastornos -si uitricos < 3sicos asocia+os ,.Incremente los a-o<os sociales < sistemas +e alarma ):.Incremente las habili+a+es con+uctuales +e a3rontamiento +e -roblemas +el suCeto %.E)!l7' 'l ri'( oE l!( r!Don'( 2 &oti)!cion'( d'l int'nto (uicid! !l clnico +is-one +e +os me+ios mu< =tiles -ara +etectar el riesgo suici+aF el uso +e cuestionarios +e corte cogniti/o < la entre/ista clnica. #os son los cuestionarios ms -rcticos -ara e/aluar el riesgo suici+aF el &#I < el KS. !l &#I (In/entario +e +e-resin +e &ecA) -ue+e usarse cuantitati/amente( -ara e/aluar la gra/e+a+ +e la +e-resin ue -ue+e asociarse con el riesgo suici+a (:$, normal( ):$0: +e-resin le/e( ))$)6 +is3oria( )6$0: +e-resin le/e( 0:$2: +e-resin mo+era+a < ma<or a 2: +e-resin gra/e) < cualitati/amente (los items 2(6(7(8(9 se agru-an en torno a las actitu+es +e autocrtica$ +istmicas < los items )0()6()8 < 0) en torno a la anhe+onia o -er+i+a +e energa < +escenso +e la moti/acin). 5a KS (!scala +e +eses-eranza +e &ecA < cols.),86) correlaciona +irectamente con el riesgo suici+a( sien+o un 3uerte -re+ictor +el riesgo suici+a. 1n -aciente ue mani3ieste i+eas suici+as < -untuaciones en el KS su-eriores a )2$)4 in+ica un alto -otencial suici+a( < la necesi+a+ +e una inter/encin tera-e=tica inme+iata. !s im-ortante ue la entre/ista clnica con el -aciente$allega+os trate +e recoger la cronici+a+ +el -ensamiento suici+a( la +uracin +el -roblema( la historia 3amiliar +e suici+io$+e-resin < las habili+a+es -re/ias +e maneCo +e -roblemas. Res-ecto al ni/el cogniti/o( el tera-euta -reguntar al -aciente +e sus razones -ara -ensar en el intento suici+a( tratan+o +e a/eriguar si +esea sentirse ali/ia+o +e sus -roblemas o intenta mani-ular a otros. Intentar tambin ca-tar los signi3ica+os -ersonales o creencias -ersonales +el -aciente ue alimentan sus razones suici+as( -reguntan+ole ue le hace creer en esas razones. Otro as-ecto com-lementario es -reguntarle sobre u signi3ica -ara l la /i+a( la muerte < l haber 3alla+o en el intento. +.E)!l7' 'l '(t!do d' -ni&o 2 d'('($'r!nD! d'l $!ci'nt' !l &#I < el KS sir/en res-ecti/amente -ara e/aluar el gra+o +e +e-resin < la +eses-eranza +el suCeto. !s-ecialmente la KS correlaciona bastante con el riesgo +e suici+io. !l esta+o +e nimo < la +eses-eranza -ue+e ser tambin /alora+o a tra/s +e la entre/ista siguien+o los criterios +iagnsticos +el #S" o el CI!. 5a +e-resin es uno +e los trastornos -si uitricos ue ms se relaciona con el riesgo suici+a. #entro +e la +e-resin el com-onente +e la +eses-eranza como actitu+ negati/a solucin 3utura +e las +i3iculta+es -ersonales( es el 3actor ue ms se relaciona con el riesgo suici+a. 3.E)!l7' l! $r'('nci! d' tr!(torno( $(i@ui-trico( 2 'n"'r&'d!d'( "#(ic!( 5os -acientes suici+as no -resentan trastornos -si uitricos homogneos. Se han agru-a+o una serie +e trastornos mentales ue se relacionan con ms 3recuencia con el intento suici+aF la +e-resin se/era( el trastorno bi-olar( el abuso +e alcohol( la es uizo3renia < los trastornos +e -ersonali+a+. !l clnico +ebe -or lo tanto e/aluar el esta+o mental +el -aciente( +e manera multia@ial( +estacan+o el sn+rome -resente (eCe I) < los -osibles rasgos$trastornos +e -ersonali+a+ +el suCeto (eCe II). 5os in+i/i+uos con trastornos +e -ersonali+a+ +e ti-o lmite( antisociales < +e-en+ientes con +e-resin( son los ue ms riesgo suici+a -arecen -resentar (Ireeman < ReinecAe( ),,6). 5as en3erme+a+es 3sicas crnicas o -rogresi/as generan en el suCeto una alta +eses-eranza( es-ecialmente en -ersonas ancianas( -or lo ue en ellas -ue+e haber un alto riesgo suici+a. Ka< una gran canti+a+ +e estu+ios ue a3irman ue casi el ,:W +e los -acientes ue han intenta+o suici+arse tenan trastornos -si uitricos.

4.E)!l7' l! $r'('nci! d' con"licto( 2 r'cur(o( r'l!cion!l'( d'l $!ci'nt' 2 otro( '(tr'(or'( d'('nc!d'n!nt'( !s im-ortante +etectar los 3actores +esenca+enantes agu+os o crnicos ue han +is-ara+o el riesgo suici+a +el suCeto. !stos -ue+en incluir -roblemas 3amiliares( +e -areCa( sociales o laborales. Dambin ha< ue estimar las re+es +e a-o<o socio$3amiliar con las ue cuenta el suCeto en cuestin. !l riesgo suici+a aumenta con el retraimiento < la sole+a+ +el suCeto. !s im-ortante +eterminar < listar los nombres$+irecciones +e las -ersonas en las ue con3a el suCeto < -o+ra acu+ir en caso +e necesi+a+. 5.E)!l7' l!( "or&!( 2 c!r'nci!( conductu!l'( d'l int'nto (uicid! !s im-ortante e/aluar las 3ormas en ue el suCeto ha intenta+o suici+arse( o lo +esea intentar en un 3uturo -r@imo. #e esto 3orma -arte los mto+os -ara +arse muerte( los -lanes( hora elegi+a o 3orma im-ulsi/a( etc. !sta in3ormacin -ue+e ser/ir -ara -re/enir ciertos estmulos < conte@tos +e riesgo. 1n 3actor -o+eroso +e +eterminacin +el riesgo suici+a Cunto a los signi3ica+os -ersonales < la im-ulsi/i+a+ es el gra+o +e carencias con+uctuales o +e habili+a+es +e resolucin +e -roblemas ue tiene el suCeto. !s im-ortante +eterminar el?los -roblemas en los ue se encuentra inmerso el -aciente < las habili+a+es ue se -o+rian re uerir -ara su a3rontamiento( as como el gra+o en ue las tiene el suCeto. 6.R''(tructur' l!( co nicion'( 2 (i ni"ic!do( (uicid!( 5os mto+os +e inter/encin cogniti/a -reten+en generar signi3ica+os alternati/os < 3uncionales a los suici+as. 'un ue Ireeman < ReinecAe (),,6) llegan a enumerar una /eintena +e tcnicas cogniti/as seg=n el caso concreto -resenta+oL >osotros consi+eramos ue las estrategias bsicas consisten enF establecer una relacin em-tica < +e a-o<o al -aciente +e mo+o ue este -ue+a hablar +el signi3ica+o +e su intento suici+a( ue el tera-euta tratar +e es-eci3icar en lo -osible( cuestionar las razones$signi3ica+os argumenta+os sobre la base +e e/i+encias contrarias( -ostergar el intento hasta no /alorar o-ciones alternati/as < e@aminar las o-ciones alternati/as tanto +e signi3ica+os como +e cursos +e accin o resolucin +e -roblemas. 1na met3ora gua -ara seleccionar las estrategias cogniti/as es consi+erar ue el intento suici+a es un intento +e solucin$3alli+o$ a un -roblema seg=n la -ers-ecti/a +el suCeto. 8.Di(&inu2! l! tri(t'D! 2 l! d'('($'r!nD! 5a me+icacin -ue+e ser una me+i+a a+ecua+a en caso +e -acientes con un esta+o +e-resi/o intenso. Ka< ue a+/ertir al -aciente < sus 3amiliares el inter/alo +e actuacin +e los 3rmacos anti+e-resi/os (normalmente 0) +as)( +e mo+o ue se com-lementen con el a-o<o 3amiliar. Ka< ue /alorar si el suCeto tiene ten+encias im-ulsi/as( < en este caso la me+icacin +ebera -asar al control +e los allega+os o +el -ersonal hos-italario si es necesario su ingreso tem-oral( +a+o la -osibili+a+ +e su ingesta -ara intentar nue/amente el suici+io. 5os suCetos suici+as con com-onentes -sicticos o +e to@ici+a+ suelen re uerir el ingreso hos-italario hasta la remisin +e su cua+ro agu+o. :.Int'r)'n ! 'n lo( tr!(torno( $(i@ui-trico( 2 "#(ico( !(oci!do( !n suCetos con una acti/i+a+ +elirante <?o alucinatria ue le -re+is-onga al suici+io( ser necesario el uso +e -sico3rmacos neurol-ticos -ara re+ucir esta acti/i+a+ en rgimen ambulatorio u hos-italario( seg=n el caso. Igualmente los suCetos alcohlicos < to@icmanos +ebern ser +esinto@ica+os +e sus esta+os agu+os < ser canaliza+os al alta hacia ser/icios < -rocesos +e rehabilitacin. 5os suCetos con en3erme+a+es crnicas o -rogresi/as -ue+en re uerir( Cunto al tratamiento m+ico habitual( el uso +e -sico3rmacos -ara +isminuir el +olor < la +e-resin asocia+a( < +e

me+i+as +e so-orte < a3rontamiento -sicosocial( +e mo+o ue su situacin se haga ms lle/a+era (/er ca-itulo )0). ;.Incr'&'nt' lo( !$o2o( (oci!l'( 2 (i(t'&!( d' !l!r&! !s im-ortante contar con la colaboracin +e las -ersonas signi3icati/as +el -aciente( +e mo+o ue estas colaboren en el -lan +e tratamiento m+ico < -sicosocial. !stas -ue+en ser alerta+as +e los signos con+uctuales 3recuentes ue -re+is-onen al -aciente a intentar suici+arse (en el caso +el -aciente re-eti+or)( < a contar con los tel3onos < +irecciones +e los ser/icios +e urgencia. 5os signos +e alarma -ue+en ser escritos como recor+atorios Cunto a las +irecciones +e los ser/icios +e urgencia. !n caso +e con3lictos relacionales crnicos es necesaria la entre/ista con los allega+os -ara intentar establecer las -riori+a+es con ellos( intentan+o +emorar el abor+aCe +e los -roblemas ms crnicos -ara +es-us +e la su-eracin +e la crisis suici+a( +e mo+o ue se sal/aguar+e la /i+a +el -aciente. !n el caso +e no contar con la colaboracin +e estos buscar un lugar +e resi+encia alternati/a a la cercana a sus 3amiliares %,.Incr'&'nt' l!( 1!bilid!d'( conductu!l'( d' !"ront!&i'nto d' $robl'&!( d'l (u='to Como se ha a-unta+o el hecho +e ue el suCeto no +is-onga +e habili+a+es +e resolucin +e -roblemas 3uncionales( 3acilita la im-ulsi/i+a+ < el buscar el intento suici+a como sali+a a sus -roblemas. !l tera-euta +ebe +e /alorar el?los -roblema?s en cuestin a los ue se en3renta el suCeto < el +3icit +e habili+a+es ue -ue+e tener ante los mismos. !l entrenamiento en las habili+a+es bsicas (-.e entrenamiento en habili+a+es sociales( aserti/i+a+( comunicacin( b=s ue+a +e amista+( etc.) suele re uerir un 3ormato +e tera-ia ms am-lio ue el +e la P.C.1. !n nuestro 3ormato el -aciente -ue+e ser in3orma+o < ense;a+o en los com-onentes ms bsicos <?o +eri/a+o a un 3ormato +e tera-ia ms larga.

C!$#tulo %% * L! P.C.U d' lo( '(t!do( $(ictico( ! udo( ESTADOS PSICBTICOS AGUDOS. CONSIDERACIONES TEBRICAS 5a -sicosis agu+a como se;ala K<man (),,0) no es un +iagnstico -si uitrico sino un sn+rome clnico caracteriza+o -or los t-icos sntomas -sicticos +e los +elirios( alucinaciones < trastornos +el -ensamiento. '+ems inclu<en insomnio( agitacin -sicomotriz( hi-eracti/i+a+ < +ese uilibrios a3ecti/os. !ste sn+rome -ue+e estar causa+o -or +i3erentes en3erme+a+es 3sicas( causas t@icas o ser una mani3estacin agu+a +e otros trastornos -si uitricos como los trastornos a3ecti/os( la es uizo3renia < otros. !s conoci+o el +esarrollo +e nue/as tera-ias cogniti/as$con+uctuales -ara la es uizo3renia con sntomas +e3ectuales (-.e 5iberman( ),,6L Perris( ),,4( &renner( ),,0). "enos conoci+o( < ms no/e+osa es la nue/a tera-ia cogniti/a -ara lo sntomas -ositi/os (los +elirios < alucinaciones con ms 3recuencia) +e la es uizo3renia < otras -sicosis. 5a escuela inglesa +e

tera-ia cogniti/a ha +esarrolla+o nue/os mto+os( basa+os en la tera-ia cogniti/a +e &ecA < otras tera-ias cogniti/as$con+uctuales -ara el abor+aCe +e los sntomas -ositi/os +e las -sicosis es uizo3rnicas (Cha+RicA( &irchRoo+ < Darrier( ),,7). >osotros /emos a+a-tables estas estrategias a la P.C.1. !l en3o ue cogniti/o +e las alucinaciones < +e las i+eas +elirantes( a +i3erencia +el en3o ue biolgico < 3enomenolgico tra+icional +e la -si uiatra( su-one ue las res-uestas emocionales < con+uctuales +el suCeto -sictico no estn en 3uncin +e los conteni+os +e las alucinaciones < +elirios( sino ms bien en 3uncin +e las creencias sobre el -o+er < autora +e las /oces alucinatrias < los +elirios. 5a acti/i+a+ +elirante < alucinatria -ue+en estar regula+a o +eri/ar +e alteraciones bio umicas o neuro3isiolgicas( al menos en gran -arte. !n este -unto se est + acuer+o con las teoras biolgicasL -ero hace 3alta a+ems ue esos 3enmenos sean inter-reta+os -or el suCeto ue la /i/encia -ara -ro+ucir unas con+uctas < emociones es-ec3icas. 5a conce-tualizacin +e los +elirios +e la tera-ia cogniti/a +i3iere +e la conce-cin 3enomenolgica -si uitrica tra+icionalF en el en3o ue tra+icional las i+eas +elirantes se +e3inen como creencias 3alsas( en el cogniti/o -ue+en ser ciertas aun ue no a+a-tati/as (-.e los celos). !n el tra+icional se basan en in3erencias incorrectas en el cogniti/o son mas bien un intento +e e@-licar una e@-eriencia anormal. !n el tra+icional son irrebatibles e irre3utables lgica < em-ricamente( en el cogniti/o -ue+en /ariar en su gra+o +e con/iccin. !n el tra+icional tienen un conteni+o e@tra;o o in3recuente( en el cogniti/o ha< +i3erencias en cuento a su relacin con el conte@to cultural. !n el tra+icional son creencias +istintas a las creencias normales( en el cogniti/o se -onen en un continuo +imensional con las creencias normales

DIEC >ACTORES ESPEC>ICOS DE LA P.C.U EN PACIENTES CON ESTADOS PSICBTICO AGUDOS ).!/al=e las +imensiones +e las creencias subCeti/as en las alucinaciones < los +elirios 0.!/al=e los esta+os a3ecti/os asocia+os al sn+rome +e -sicosis agu+a 2.!/al=e los sntomas 3sicos < mentales asocia+os 4.!/al=e los estresores -sicosociales -reci-itantes 6.!/al=e las estrategias cogniti/as$con+uctuales +e a3rontamiento +el suCeto 7.1se la tera-ia cogniti/a no con3ronta+ora 8."aneCe los esta+os a3ecti/os asocia+os 9."aneCe las en3erme+a+es < to@icomanas etiolgicas asocia+as ,.DrabaCe con los ni/eles +e emocin e@-resa+a en la 3amilia ):.Incremente las habili+a+es +e a3rontamiento +e sntomas %.E)!l7' l!( di&'n(ion'( d' l!( cr''nci!( (ub='ti)!( 'n l!( !lucin!cion'( 2 lo( d'lirio(

5os suCetos con e@-eriencias alucinatorias < +elirantes suelen creer ue sus /oces < +elirios son mu< -o+erosos < omni-otentes. 'tribu<en sus con+uctas a estas e@-eriencias( son inca-aces +e in3luir sobre su a-aricin?+esa-aricin( tienen la im-resin +e ue las /oces conocen su historia -asa+a < las consi+eran mal/olas?ben/olas en sus intenciones. 5as res-uestas con+uctuales < emocionales +el suCeto a estas e@-eriencias -or lo general se agru-an enF ())Resistencia (intentan combatir < o-onerse a las mismas)( (0)In+i3erencia (no se im-lican con la /oz o +elirio) < (2) Com-romiso (coo-eran con las /oces < +elirios). Cha+RicA( &irchRoo+ < DroRer han crea+o un cuestionario -ara me+ir las creencias sobre las /ocesF HCuestionario +e creencias sobre las /ocesH (&'UJ( ),,7). Con el mismo se -reten+e i+enti3icar los signi3ica+os otorga+os a las alucinaciones au+iti/as. !l cuestionario recoge as-ectos como las creencias +e omni-otencia( male/olencia < obe+iencia a las /oces. !s =til -ara +ise;ar el rea +e inter/encin cogniti/a con las alucinaciones. +.E)!l7' lo( '(t!do( !"'cti)o( !(oci!do( !l (#ndro&' d' $(ico(i( ! ud!( !s im-ortante +eterminar si el sn+rome -sictico agu+o es un esta+o e/oluti/o o una reci+i/a +e un trastorno a3ecti/o como el trastorno bi-olar( la +e-resin ma<or o el trastorno es uizoa3ecti/o. !n la 3ase maniaca +el trastorno bi-olar el suCeto -resenta tambin otros sntomas t-icos (3uga +e i+eas( animo eu3rico o irritable( etc.) e historia anterior +e e-iso+ios maniacos o +e-resi/os anteriores. 5os -acientes +e-resi/os gra/es -ue+en -resentar Cunto a su tristeza esta+os irritables < -aranoi+es( as como historia anterior +e e-iso+ios +e trastorno a3ecti/o. 5os -acientes es uizoa3ecti/os -resentan una mezcla +e sntomas a3ecti/os < -sicticos similares a los es uizo3rnicos. 3. E)!l7' lo( (#nto&!( "#(ico( 2 &'nt!l'( !(oci!do( 5a es uizo3renia -ue+e -resentarse como una -sicosis agu+a( con sntomas -ositi/os como las alucinaciones < los +elirios. !s 3recuente ue las e@acerbaciones agu+as +e la es uizo3renia estn -ro+uci+as -or el incum-limiento +e la toma +e me+icacin o el abuso +e +rogas. !l trastorno es uizo3reni3orme tambin -ue+e -resentarse como -sicosis agu+a. !n este caso los sntomas -re/ios tienen una +uracin menor a 7 meses. 5a -sicosis reacti/a bre/e suele -resentarse como una -sicosis agu+a con sntomas e@tra;os < +e carcter histrinico( ue suelen ser una res-uesta a estresores -sicosociales recientes. 5as -sicosis agu+as -ue+en ser tambin in+uci+as -or +rogas como los alucingenos( la cocana( las an3etaminas( la abstinencia +e alcohol$+rogas < otras.

Por =ltimo +i/ersos trastornos m+icos < neurolgicos -ue+en in+ucir -sicosis agu+as. 5a e/aluacin +e los as-ectos m+icos( neurolgicos < -si uitricos es necesaria en to+os los casos +e -sicosis agu+a.

4. E)!l7' lo( '(tr'(or'( $(ico(oci!l'( $r'ci$it!nt'( 5a e/aluacin +e los 3actores -sicosociales +e las -sicosis +e 3orma +etalla+a esca-a al 3ormato +e la P.C.1 < -ertenece a tera-ias ms largas centra+as en la rehabilitacin. !n el en3o ue P.C.1 s e/al=an los 3actores estresantes -sicosociales ue han actua+o como -reci-itantes +el e-iso+io agu+o. !ste -ue+e -ertenecer aun as-ecto +e la llama+a Hemocin e@-resa+aH como la 3alta +e com-rensin +e la 3amilia +e la en3erme+a+ en curso con el consiguiente mal seguimiento +e las -resci-ciones m+icas o tratamientos <?o la e@istencia +e con3lictos 3amiliares ue generan estrs al -aciente( la 3alta +e a-o<os o acti/i+a+es sociales en momentos +e crisis. 5a entre/ista 3amiliar o con los allega+os +ebe +e tener en cuenta los -untos rese;a+os. 5. E)!l7' l!( '(tr!t' i!( co niti)!(?conductu!l'( d' !"ront!&i'nto d'l (u='to 5os -acientes -sicticos suelen intentar controlar el curso +e sus sntomas -ositi/os con acciones internas( cogniti/as (-.e -ensar en otras cosas) < abiertas( con+uctuales (-.e salir +e la casa). !s im-ortante +eterminar los intentos +el -aciente -ara re+ucir la ansie+a+ < el malestar -ro+uci+o -or sus sntomas acti/os < su gra+o +e @ito. !llo nos -ermitir conocer los -ro-ios recursos +el -aciente < las reas +e a3rontamiento +e sntomas +e3icitarias. !l tera-euta -reguntar al -aciente ue hace o intenta -ensar -ara re+ucir la ansie+a+ ue le genera -or eCem-lo sus /oces( < el gra+o +e e3ecti/i+a+ +e las mismas. 6. U(' l! t'r!$i! co niti)! no con"ront!dor! !l obCeti/o +e las inter/enciones cogniti/as con las /oces es re+ucir las creencias +e omni-otencia( male/olencia < obe+iencia a las mismas. 1na /ez ue el tera-euta ha e/alua+o sus +imensiones (-.e con el &'UJ( ),,7$e@iste /ersin castellana) intenta 3acilitar el com-romiso +el -aciente en la tera-ia a tra/s +e la antici-acin +e las res-uestas +el -aciente a sus /oces( la e@-licacin +el trabaCo con otros -acientes a la tera-ia (se -ue+e -resentar /i+eos) < la liberta+ +e +eCar la tera-ia cuan+o +esee. Posteriormente conce-tualiza con el -aciente ue las res-uestas ue tiene a las /oces +e-en+en +e sus creencias sobre las mismas. 5a tercera 3ase tras la 3acilitacin +el com-romiso en la tera-ia < la conce-tualizacin -ara el -aciente +el -roblema +e las /oces es la inter/encin con las mismas. &sicamente s re=nen e/i+encias en contra +e las

creencias sobre las /oces (no sobre las /oces mismas). Dambin se trabaCa con la reatribucin +e las creencias en las /oces en 3uncin +e la historia -ersonal +el suCeto. Se +e+ica un tiem-o a ue el suCeto relate su historia -ersonalL -onien+o las creencias en las /oces en relacin con ella. !l +escontrol +e las /oces se intenta maneCar me+iante el maneCo em-rico en /i/o como -rueba +e reali+a+F el mto+o +e la H/erbalizacin concurrenteH +on+e el suCeto escucha las /oces -or un o+o < otra grabacin +istractora -or la otra -ue+e ser usa+o. Se entrena al suCeto a a/i/ar < +es-us re+ucir las /oces como -rueba com-leta. Res-ecto a los +elirios el tera-euta e/ita la con3rontacin +irecta +e sus i+eas +elirantes e/itan+o +ecirle ue estn e ui/oca+as. !l tera-euta e/ita las eti uetas con el -aciente +e +elirio( es uizo3renia( -sicosis( etc. 5e e@-one ue sus i+eas son -osibles inter-retaciones a los hechos /i/i+os( aun ue uizs no las =nicas -osibles. Posteriormente le e@-one los e3ectos +e sus creencias sobre su con+ucta < emociones. !l tercer -aso( <a +e inter/encin( se basa en buscar las inconsistencias lgicas +e las i+eas +el -aciente( Cerar uizar los as-ectos ms re3utables +e sus creencias( < o3recerle e@-licaciones alternati/as <?o e@-one e@-erimentos -ersonales -ara +escon3irmarla( cercionan+ose el tera-euta antes +el @ito +e estos. 'un ue el tratamiento +e -rimera lnea +e los casos +e -sicosis agu+a se basan en la me+icacin -sico3armacolgica o el abor+aCe +e la etiologa m+ica seg=n los casosL es cierto ue en algunos casos la sintomatologa -sictica agu+a no remite lo su3iciente con la me+icacin <a sea -or ue no se siguen las -rescri-ciones o -or ue no es e3ecti/a -or s sola. !n estos casos -ue+e estar Custi3ica+a la inter/encin cogniti/a. 8. <!n'=' lo( '(t!do( !"'cti)o( !(oci!do( 5os sntomas -sicticos acti/os relaciona+os con trastornos a3ecti/os (trastorno bi-olar( +e-resin ma<or( etc.) suelen re uerir +el em-leo +e me+icacin neurol-tica < otros -sico3rmacos. 1na /ez remiti+os estos sntomas( o -aralelamente si es necesario( se em-lean otros 3rmacos -ara re+ucir los sntomas +el curso +el trastorno( como el litio o los anti+e-resi/os. 5a P.C.1 < otras tera-ias cogniti/as$con+uctuales -ue+en ser estrategias com-lementaras en estos casos (/er ca-tulos 8 < 9). :. <!n'=' l!( 'n"'r&'d!d'( 2 to9ico&!n#!( 'tiol ic!( !(oci!d!( #a+o ue ciertos esta+os -sicticos agu+os se relacionan con en3erme+a+es -si uitricas( m+icas < to@icomanas( -ara su remisin es -rioritario tratar la etiologa im-lica+a. 5os -sico3rmacos estn in+ica+os en to+os los casos -ara re+ucir o eliminar la sintomatologa agu+a. !l tratamiento +e las en3erme+a+es o to@ici+a+ tambin es necesario en el caso +e causa m+ica o t@ica +el cua+ro. !n estos =ltimos casos se hace necesaria la colaboracin +e los ser/icios +e -si uiatra < me+icina interna.

!l -siclogo clnico -ue+e abor+ar Cunto con los -ro3esionales anteriores las reas +e signi3ica+o -ersonal +e los sntomas( el seguimiento +e las -rescri-ciones( la orientacin ante los -roblemas relacionales < la -re-aracin +el -aciente -ara el a3rontamiento +e los sntomas resi+uales acti/os. ;. Tr!b!=' con lo( ni)'l'( d' '&ocin '9$r'(!d! 'n l! "!&ili! 1n alto ni/el +e Hemocin e@-resa+aH (comunicacin hostil < +escali3ica+ora) en el seno +e la 3amilia +el -aciente se relaciona con un ma<or ni/el +e reca+as e ingresos en los -acientes -sicticos. !l tera-euta en la P.C.1 -ue+e orientar a los 3amiliares a como comunicarse con el -aciente con un estilo ms neutral < centra+o en la resolucin +e -roblemas. !l tera-euta -ue+e mo+elar < usar el rol$-la<ing como +emostracin con los 3amiliares. Dambin -ue+e orientar a estos a 3ormatos +e tera-ia ms larga centra+a en la -sicoe+ucacin +el abor+aCe +e la -sicosis. %,. Incr'&'nt' l!( 1!bilid!d'( d' !"ront!&i'nto d' (#nto&!( !l tera-euta elige en colaboracin con el -aciente los sntomas o las consecuencias +e los mismos ue se +esea re+ucir. Se -ro-onen /aria estrategias ue se ensa;an -aso a -aso en consulta (+e manera similar con 3recuencia a la inoculacin al estrs)( < en la misma consulta se simula su a-licacin (-.e el tera-euta re-ite las /oces alucinatrias( < el -aciente se relaCa < s autoinstru<e en autocontrol( reatribucin o +istraccin cogniti/a). !l -aciente e/al=a la e3ecti/i+a+ +el ensa<o (-.e escala +e :$):). 'mbos -ro-onen su a-licacin < registro como tarea entre sesiones. ' la /uelta( en la -r@ima sesin s e/al=a sus e3ectos < se -ulen las carencias habi+as en su a-licacin real. &irchRoo+ < Darrier (),,6) han -ro-uesto una clasi3icacin +e las estrategias +e a3rontamiento ue -ue+en ser em-lea+a con suCetos -sicticos -ara el automaneCo +e sus sntomas. #e manera resumi+a( estas estrategias com-ren+enF ()) !strategias cogniti/as (+es/iacin +e la atencin( restriccin +e la atencin( autoa3irmacion /erbal +e auto+ireccion o reatribucin)( (0) !strategias con+uctuales (aumentar los ni/eles +e acti/i+a+( aumentar la acti/i+a+ social( re+ucir la acti/i+a+ social( com-robacin +e la reali+a+)( (2) !strategias sensoriales (-.e escucha +ictica) < (4) !strategias 3isiolgicas (control +e la res-iracin( relaCacin( etc.)

C!$#tulo %+ * L! P.C.U d' l!( 'n"'r&'d!d'( "#(ic!( o ciru #!

EN>ER<EDADES >SICAS O CIRUGA. CONSIDERACIONES TEBRICAS !l mo+elo cogniti/o$con+uctual +el -a-el +e los 3actores -sicolgicos en el curso < tratamiento +e las en3erme+a+es 3sicas o ciruga se basa en la combinacin +e +os mo+elosF ()) el mo+elo con+uctual( ue +estaca la in3luencia +e la con+ucta misma en la salu+$en3erme+a+ (Ribes( ),,:) < (0) el mo+elo cogniti/o +el estrs( basa+o en el signi3ica+o < a3rontamiento +e la en3erme+a+ (R.5azarus( ),,7L ),97). #es+e el -unto +e /ista con+uctual el hecho +e ue una -ersona mantenga( -ier+a o recu-ere su salu+ -sicolgica /a a +e-en+er +e la interaccin +e tres 3actoresF la historia -re/ia +e relaciones +el suCeto con su entorno( las habili+a+es 3uncionales -ara maneCar las situaciones ue /i/e( < el -a-el mo+ula+or +e las contingencias ambientales sobre sus esta+os biolgicos. #es+e el -unto +e /ista cogniti/o la res-uesta +e estrs +e las -ersonas (inclui+a la en3erme+a+ o ciruga como estresor) /a a +e-en+er +e +os -rocesos cogniti/osF la e/aluacin -rimara (HMJu signi3ica esto -ara mNH) < la e/aluacin secun+ara (HM"e /eo ca-az +e hacer algo e3icaz con esta situacinNH). 5a en3erme+a+ o la ansie+a+ ante una inter/encin uir=rgica( su curso( recu-eracin( reci+i/a( etc.( no /a a +e-en+er solo +e las causas biolgicas im-lica+asL tambin lo ue signi3ica -ara el suCeto (-.e amenaza( -er+i+a( signo +e inCusticia( etc.)( < lo ue hace con ella (-.e seguimiento +e las -rescri-ciones). Signi3ica+o < con+ucta ante la en3erme+a+ o ciruga son las cuestiones cla/es -ara la P.C.1 en ste rea. !l -si uiatra o -siclogo clnico suelen ser re ueri+os -or el m+ico( el ciruCano o los 3amiliares +el -aciente (interconsulta) con mas 3recuencia -or +os -osibles moti/osF )V$!l -aciente no sigue a+ecua+amente las -rescri-ciones o se niega a la inter/encin uir=rgica o m+ica. 0V$!l -aciente -resenta una reaccin emocional +es-ro-orciona+a < a+/ersa ante su en3erme+a+ o inter/encin uir=rgica ue +i3iculta su e/olucin. DIEC >ACTORES ESPEC>ICOS DE LA P.C.U DE LAS EN>ER<EDADES >SICAS O CIRUGA ).!/al=e el signi3ica+o subCeti/o +e la en3erme+a+ o ciruga 0.!/al=e el esta+o emocional +el -aciente 2.!/al=e el curso +e la en3erme+a+ o ciruga -re/ista 4.!/al=e la re+ +e a-o<o 3amiliar < sanitaria +el -aciente 6.!/al=e las estrategias +e a3rontamiento +el -aciente < el cambio +e acti/i+a+ 7.Reestructure los signi3ica+os +is3uncionales +e la en3erme+a+ o ciruga 8.#isminu<a el ni/el +e mie+o e incremente la es-eranza razonable

9.Inter/enga -ara re+ucir el +olor <?o la ansie+a+ asocia+a ,.Incremente la re+ +e a-o<o +el -aciente. Inclu<a al -ersonal sanitario ):.Incremente el ni/el +e acti/i+a+ re3orzante +el -aciente < su a+hesin al tratamiento %.E)!l7' 'l (i ni"ic!do (ub='ti)o d' l! 'n"'r&'d!d o ciru #! 5os signi3ica+os en torno a la en3erme+a+ o ciruga inminente a la ue /a a ser someti+o el -aciente se suelen +istribuir en +os as-ectos conecta+os entre sF el conce-to ue tiene el -aciente sobre la en3erme+a+ o ciruga en cuestin < el signi3ica+o ue le otorga en cuanto a las re-ercusiones -ersonales ue le conlle/a esta situacin. !n cuanto al conce-to o mo+elo +e en3erme+a+ +el -ro-io -aciente es im-ortante recabar +el -aciente sus ()) -reocu-aciones en torno a la en3erme+a+ ue -a+ece o la ciruga -re/ista. Dambin es rele/ante conocer (0) el mo+elo causal (atribuciones) +e -ro-io -aciente( sus i+eas +e ue le ha lle/a+o a tal esta+o. !n este =ltimo as-ecto -o+rian a-arecer i+eas irracionales +e cul-a o merecimiento como castigo +i/ino( +el +estino( etc. < otras actitu+es +errotistas. Otro as-ecto rele/ante es conocer si el -aciente (2) sobreestima el rgano a3ecta+o( es +ecir -ue+e e@agerar la im-licacin o amenaza +e la a3ectacin. !n este as-ecto -ue+e ser =til -e+ir al -aciente ue +ibuCe el cuer-o humano( inclu<en+o el rgano a3ecta+o -or la en3erme+a+ u obCeto +e la ciruga (&ellacA < Siegel( ),97). ' tra/s +e los +ibuCos el -aciente -ue+e re/elar sus temores < +istorsiones sobre su en3erme+a+ o ciruga. Res-ecto al signi3ica+o ue el -aciente otorga a las re-ercusiones ue -ue+e tener la en3erme+a+ o ciruga -ara su -ro-ia autoestima < curso /ital es im-ortante +eterminar las siguientes reasF (4) como cree el -aciente ue la en3erme+a+ /a a a3ectar a su imagen cor-oral < estima -ersonal (-.e -er+i+a +e /igor 3sico( +e atracti/o se@ual( etc.)( (6) las consecuencias < re-ercusiones sobre su acti/i+a+ < -ro<ectos -ersonales( (7) la -resencia +e actitu+es amenazantes o -aranoi+es (-.e en la 3ase -re/ia < -osterior a la ciruga -ue+en a-arecer sntomas alucinatorios( +elirantes( etc.) < (8) -e+ir al -aciente ue com-arta con nosotros sus 3antasas o imgenes (inclui+o su acti/i+a+ onrica) sobre su en3erme+a+( su e/olucin 3utura < los tratamientos -re/istos. 5as 3antasas -ue+en re/elar as-ectos +e los temores ocultos < las estrategias o mecanismos +e3ensi/os -ara maneCarlos. !s im-ortante ue el tera-euta -regunte (< oriente a los m+icos < -ersonal sanitario en ello) al -aciente -or sus -reocu-aciones sobre su en3erme+a+ o ciruga. +.E)!l7' 'l '(t!do '&ocion!l d'l $!ci'nt' !s im-ortante conocer el esta+o mental +el -aciente cuan+o se realiza la interconsulta. 5a ansie+a+ < la +e-resin -ue+en estar -resentes con 3recuencia( +a+o ue la en3erme+a+ o ciruga -ue+en signi3icar una amenaza o -r+i+a -ara el -aciente. 1n as-ecto im-ortante es conocer los mie+os es-ec3icos +el -aciente sobre su en3erme+a+ o ciruga inminente. !l -aciente -ue+e -resentar mie+os a la anestesia < el -osto-eratorio( a los tratamientos es-ec3icos (-.e s /a a ser +oloroso)( a la muerte (en en3erme+a+es terminales) < al mismo -roceso +e en3erme+a+ en curso. !l tera-euta animar al -aciente a com-artir con l estos temores +e manera em-tica. 3.E)!l7' 'l cur(o d' l! 'n"'r&'d!d o ciru #! $r')i(t! !l clnico ue /a a trabaCar -sicotera-euticamente con un -aciente a3ecta+o +e una en3erme+a+ 3sica o con una ciruga -re/ista +ebe conocer el esta+o m+ico +el -aciente( el ti-o +e inter/encin -re/ista o en curso < los -rinci-ales elementos +e la en3erme+a+( su tratamiento

< -ronstico. Para ello +ebe in3ormarse +el m+ico o ciruCano. !ste as-ecto es im-ortante +e cara a in3ormar al -aciente +e la manera mas realista -osible +e su en3erme+a+ o ciruga( las -osibili+a+es 3uturas( o las alternati/as +e a3rontamiento (inclui+a la situacin +e en3erme+a+ terminal). 4.E)!l7' l! r'd d' !$o2o "!&ili!r 2 (!nit!ri! d'l $!ci'nt' 5os 3amiliares < el -ersonal sanitario ue esta en contacto con el -aciente Cuegan un -a-el im-ortante sobre el esta+o emocional +e -aciente < su con+ucta ante la en3erme+a+. Pue+en estimular al -aciente a a3rontar su situacin +e una manera ms o menos a+a-tati/a. !n caso +e ciruga es im-ortante e/aluar si el -aciente -ue+e contar con la -resencia +e un 3amiliar +e con3ianza ue le acom-a;e en los momentos -re/ios a la inter/encin < en el -osto-eratorio cuan+o +es-ierte +e la anestesia < a-arezcan los signos iniciales +e +esorientacin. Otros as-ectos im-ortantes son el gra+o < ti-o +e comunicacin < mensaCes ue la 3amilia < el -ersonal sanitario transmiten al -aciente sobre su en3erme+a+ o ciruga( < como los -ercibe < e/al=a el -ro-io -aciente (-.eF HJue le +icen +e su en3erme+a+( ue acti/i+a+es com-arten con l( ue signi3ica esto -ara el -acienteH). Pue+e +arse el caso +e ue la en3erme+a+ +el -aciente ha<a mo+i3ica+o el 3uncionamiento global +e la 3amilia( < sus miembros ha<an renuncia+o en gran me+i+a a sus -ro-ios -ro<ectos en e@ceso( contribu<en+o a aumentar el malestar relacional general. !s +eseable( -reguntar -or estas cuestiones a los allega+os +el -aciente. 5.E)!l7' l!( '(tr!t' i!( d' !"ront!&i'nto d'l $!ci'nt' 2 'l c!&bio d' !cti)id!d !l ti-o +e con+ucta +e a3rontamiento (ata ue( hui+a o -asi/i+a+) es im-ortante tanto -ara maneCar las +eman+as +e la situacin (-.e la en3erme+a+ como situacin) como -ara maneCar el esta+o emocional +el suCeto. Se han i+enti3ica+o +etermina+os -atrones +e con+ucta +e a3rontamiento (-.e ti-o ' < &) ue correlacionan con +etermina+as en3erme+a+es (-.e -atrn ti-o '$ colrico?hostil con trastornos car+io/asculares). !l tera-euta -ue+e me+ir los -atrones +e con+ucta +e a3rontamiento me+iante autoin3ormes (-.e In/entario +e reacciones +e ira +e >o/aco$>'I( !scala +e ti-o ' +e Ireminghan( etc.)( in+ica+ores +e obser/acin con el -aciente en la misma entre/ista < otras 3uentes. Otro as-ecto con+uctual rele/ante es conocer el n=mero < ti-o +e acti/i+a+es agra+ables o re3orzantes ue lle/a a cabo el suCeto( < como se han /isto altera+a -or el curso +e la en3erme+a+. !l ni/el +e acti/i+a+ re3orzante suele correlacional con el esta+o +e nimo < con el ni/el +e a+a-tacin +el suCeto a su situacin. !s +eseable ue el suCeto conteste a los items en +os momentosF antes < +es-us +e la en3erme+a+. 5as escalas con+uctuales +e re3uerzos -ue+en ser/ir -ara e/aluar este as-ecto. 6.R''(tructur' lo( (i ni"ic!do( di("uncion!l'( d' l! 'n"'r&'d!d o ciru #! !l -aciente a3ecta+o +e una en3erme+a+ o con una inter/encin +e ciruga inminente -ue+e tener una serie +e actitu+es o creencias +is3uncionales( errneas o irracionales sobre estas situaciones( resultantes +e su ignorancia( -reCuicios culturales o signi3ica+os -ersonales i+eosincrticos. !l tera-euta -ue+e mo+i3icar estos signi3ica+os +is3uncionales +an+o in3ormacin realista al -aciente sobre su en3erme+a+( su curso < los tratamientos +is-onibles. Pue+e tambin animar al -aciente a listar sus -reocu-aciones < abor+arlas con el m+ico o ciruCano( o buscar 3uentes +e in3ormacin 3iables ( ue -ue+en ser otros -acientes ue estn a3rontan+o a+ecua+amente su situacin). 5os mto+os +e cuestionamiento < b=s ue+a +e e/i+encias -ara los -ensamientos

automticos (&ecA < cols. ( ),8,) < las creencias irracionales (!llis < Grieger( ),,:) -ue+en ser tambin e3icaces. 5os tera-eutas ue ha<an estableci+o una relacin em-tica con el malestar +el -aciente < ue se -erciban como com-etentes -or el mismo( tienen mas -o+er +e mo+i3icar las actitu+es +is3uncionales +el -aciente res-ecto a su en3erme+a+ o ciruga. 8.Di(&inu2! 'l ni)'l d' &i'do ' incr'&'nt' l! '($'r!nD! r!Don!bl' !n -rinci-io es +eseable res-etar al -aciente ue usa sus -ro-ios recursos +e a3rontamiento a su en3erme+a+ o ciruga (inclui+a un cierto ni/el +e negacin) sin inter/enir +irectamente con este. Solo en los casos +on+e estos recursos se ha<an /isto sobre-asa+os -or un ni/el +e ansie+a+ ue inter3iere con un a3rontamiento a+ecua+o o un seguimiento +e las -autas a+ecua+as +e tratamiento( -ue+e estar legitimiza+o el tratamiento. !l -aciente -ue+e tener un ele/a+o ni/el +e ansie+a+ ante una ciruga -re/ista o el 3uturo +e su en3erme+a+. 5a en3erme+a+ ue -ue+e estar -a+ecien+o el -aciente -ue+e tener un carcter e@trema+amente gra/e o terminal( < el tera-euta no +ebe +e minimizar la ansie+a+ arti3icialmente otorgan+o /anas es-eranzas o un 3also o-timismo. !n estos casos es legitimo in3ormar al -aciente +e los -roce+imientos m+icos -ara re+ucir el +olor (-.e analgsicos) < ali/iar la ansie+a+ (-.e -sico3rmacos)( < +eCar si es -osible la eleccin al -aciente sobre los mismos. !l tera-euta +ebe estar tambin +is-onible -ara el -aciente( intentan+o em-atizar con su su3rimiento < a<u+arle incluso en el -roceso +e +uelo res-ecto a la -ro-ia /i+a +el -aciente si 3uera necesario. !ste =ltimo caso re uiere un -re/io maneCo +el tera-euta sobre su ansie+a+ ante la muerte. !n casos +e ele/a+a ansie+a+ +el -aciente ante +etermina+os tratamientos o ciruga se -ue+e entrenar al -aciente en la inoculacin al estrs (ca-itulo 7)( < si es -osible simular el a3rontamiento en el ser/icio m+ico o sala +e o-eraciones. Otra o-cin es trabaCar con gru-os +e -acientes ue /an a ser someti+os a una inter/encin similar < ue -resentan un ele/a+o mie+o. !l trabaCo en gru-o con relaCacin( +esensibilizacin( inoculacin al estrs < e@-osicin +e temores < maneCo alternati/o -ue+e ser una buena o-cin. :.Int'r)'n ! $!r! r'ducir 'l dolor 2 l! !n(i'd!d !(oci!d! Como <a ha si+o a-unta+o( la re+uccin +el +olor < la ansie+a+ me+iante el uso +e 3rmacos -ue+e ser necesaria en el ali/io +el su3rimiento +el -aciente e incluso en la meCora +el a3rontamiento +e la en3erme+a+. #a+o ue el +olor < la ansie+a+ conlle/an no solo as-ectos sensoriales( sino tambin a3ecti/os < cogniti/os( suele ser necesario( ms en -rocesos crnicos( inter/enir me+iante estrategias -sicolgicas. 'un ue actualmente las uni+a+es +e maneCo +el +olor estn basa+as casi e@clusi/amente en el uso +e -roce+imientos m+icos (estimulacin elctrica( analgsicos < -sico3rmacos)( los tratamientos cogniti/os$con+uctuales en combinacin con los m+icos -ue+en aumentar la e3icacia. 5as tcnicas +e relaCacin -ue+en +isminuir la acti/acin emocional asocia+a al +olor( las tcnicas cogniti/as$imaginati/as -ue+en re+ucir( +istraer( re/alorar o trans3ormar la atencin al +olor hacia otras sensaciones( < la tcnicas con+uctuales +isminuir la inacti/i+a+ < las restricciones +el -aciente ante la con+ucta +e +olor. ;.Incr'&'nt' l! r'd d' !$o2o d'l $!ci'nt'. Inclu2! !l $'r(on!l (!nit!rio !l -aciente se -ue+e retirar +e la /i+a social < recluirse en su +omicilio a -artir +e su en3erme+a+( re3orzan+o su con+ucta -asi/a < +e-en+iente( < +isminu<en+o sus recursos +e a3rontamiento( < -robablemente su -ro-io sistema inmunolgico. !l tera-euta +ebe orientar al -aciente < sus 3amiliares en la necesi+a+ +e mantener un ni/el a+ecua+o +e acti/i+a+ social <

comunicacin. Se -ue+e -rogramar las tareas sociales +e la semana con el -aciente < sus allega+os. Dambin la 3amilia +ebe +e seguir aten+ien+o a las necesi+a+es < -ro<ectos +e sus miembros( +e mo+o ue to+a su acti/i+a+ no se /ea a+sorbi+a e@clusi/amente -or el en3ermoL -ara ello habr ue +e3inir las tareas( uin la realiza( la +istribucin +el tiem-o( etc. 5a tera-ia 3amiliar -ue+e ser necesaria en casos e@tremos( +on+e en el conte@to +e la en3erme+a+ se ha genera+o el con3licto relacional. !l tera-euta +ebe tambin colaborar < contar con el -ersonal sanitario. !ste -ersonal -ue+e -restar un /alioso a-o<o emocional en los internamientos hos-italarios +el -aciente. !l entrenamiento en comunicacin( escucha em-tica < habili+a+es sociales -ue+e 3ormar -arte +e talleres +e -re-aracin -ara el -ersonal sanitario( mas en los casos +e atencin a en3erme+a+es crnicas gra/es. Paralelamente el -siclogo o -si uiatra ue trabaCen en la interconsulta colaborar con el m+ico o ciruCano( 3amiliarizan+ose con las +i3iculta+es m+icas o uir=rgicas +el -aciente( aten+ien+o a las -reocu-aciones +el es-ecialista sobre el esta+o mental +e los -acientes < -resentan+ose como un colabora+or au@iliar +e+ica+o a los as-ectos emocionales +el -aciente. %,.Incr'&'nt' 'l ni)'l d' !cti)id!d r'"orD!nt' d'l $!ci'nt' 2 (u !d1'(in !l tr!t!&i'nto !l tera-euta colabora con el -aciente en +ise;ar un ni/el +e acti/i+a+ -otencial ue aumente las sensaciones +e +ominio < agra+o +el -aciente. Para ello /alora los intereses <?o re3orza+ores +el -aciente < / -ro-onien+o ni/eles +e acti/i+a+ -rogresi/as ue mantengan al -aciente ocu-a+o con e@-eriencias -ositi/as. !n esta lnea es im-ortante abor+ar los re3uerzos e@ternos ue -ue+en mantener un -a-el -asi/o < e@cesi/o +e rol +e en3ermo( < -ro/ocar una re+estribucin +e los mismos hacia con+uctas ms 3uncionales +e cara a la en3erme+a+. 5as ganancias secun+aras (e/itacin +e res-onsabili+a+es( cui+a+os e@ternos( etc.) -ue+en contribuir a mantener as-ectos +is3uncionales +e la con+ucta +el en3ermo. ' menu+o los -acientes no siguen las -rescri-ciones m+icas -ara su en3erme+a+( +ebi+o a su com-leCi+a+( el aban+ono +e otras acti/i+a+es ms inme+iatamente grati3icantes (-.e 3umar o beber alcohol)( -roblemas +e recuer+o( 3alta +e conciencia +e en3erme+a+( negacin o +e mala relacin con el -ro3esional. 5a tera-ia -ue+e abor+ar estos temas con el mismo -aciente < con los -ro3esionales ue le atien+en( usan+o las tcnicas +e con+icionamiento o-erante (re3uerzo +i3erencial -.e)( el entrenamiento en comunicacin < otras habili+a+es +e a3rontamiento +e -roblemas. 5as inter/enciones cogniti/as( Cunto a las con+uctuales( -ue+en ser necesarias -ara abor+ar las Hrazones < moti/os subCeti/osH +el -aciente -ara no seguir las -rescri-ciones. C!$#tulo %3 * L! P.C.U d'l tr!(torno $or '(tr0( $o(tr!u&-tico TRASTORNO POR ESTRFS POSTRAU<ATICO. CONSIDERACIONES TEBRICAS 5as teoras con+uctuales +el trastorno -or estrs -ostraumtico (D!P) se basan en el mo+elo bi3actorial +e "oRrer (),48). !sta teora su-one ue el trauma es un estimulo incon+iciona+o ue ha -ro+uci+o una res-uesta incon+iciona+a +e temor e@tremo. !l recuer+o +el trauma actuaria como una es-ecie +e estimulo con+iciona+o ue generara una res-uesta con+iciona+a tambin +e temor e@tremo. 5as situaciones < recuer+os relaciona+os con el trauma( -osteriormente actuaran +oblemente como estmulo +iscriminati/o < estimulo con+iciona+o( ante los ue el suCeto ten+ra ansie+a+ ue tratara +e eliminar me+iante e/itacin mental < abierta( re+ucien+o la ansie+a+ -or re3uerzo negati/o (Gil-atricA( ),90). 5a tera-ia +eri/a+a +e

este mo+elo s basara en el control +e la ansie+a+ (-.e inoculacin al estrs) < la e@-osicin reitera+a a los recuer+os traumticos. 5as teoras cogniti/as +el D!P han -lantea+o ue la teora con+uctual bi3actorial es incom-leta al no e@-licar su3icientemente los sntomas +e los recuer+os in/asores < +esconsi+erar el -a-el +el signi3ica+o subCeti/o +el mismo. ResicA < SchnicAe (),,0( ),,2) -ro-onen ue las res-uestas emocionales +el D!P +eri/an en -arte +el trauma < en -arte +e las inter-retaciones < signi3ica+os ue el suCeto +a al mismo. 5a teora cogniti/a -ro-one ue los es uemas cogniti/os se suelen a+a-tar a los nue/os e/entos -ara incor-orar la in3ormacin ue -ro-orcionan. Sin embargo en el D!P la e@-eriencia emocional es tan ele/a+a -or la amenaza ue su-one a la -ro-ia /ulnerabili+a+ +el suCeto( ue esa e@-eriencia es rechaza+a o +isocia+a +e la conciencia( actuan+o a ni/el no consciente como es uema emocional ue -ro+uce sntomas. !l resulta+o seria una +isociacin cogniti/a entre los recuer+os emocionales no conscientes < el es uema cogniti/o +e /ulnerabili+a+$temor -ersonal. 5a estrategia tera-e=tica +eri/a+a +e este mo+elo a;a+ira a las inter/enciones con+uctuales (es-ecialmente la e@-osicin)( el re-rocesamiento ca+a /ez ms consciente +e la e@-erencia +isocia+a a tra/s +el cuestionamiento +e los signi3ica+os +e temor?/ulnerabili+a+ ue -ro+ucen blo ueo +e la e@-eriencia no consciente < la e@-osicin -rogresi/a al material ue s / recu-eran+o. !l D!P abarca un am-lio abanico e-i+emiolgico llama+o com=nmente Hsucesos catastr3icos +e la /i+aH comoF /ictimas +e guerra < cam-os +e concentracin( re3ugia+os +e guerra( /ictimas +e agresiones < /iolacin se@ual( /ictimas +e catstro3es naturales( /ictimas +e asalto < robo( /ictimas +e acci+entes +i/ersos (inclu<en+o los +e trans-ortes o /ehculos)( malos tratos 3sicos <?o -s uicos etc. Ka< autores ue incluso inclu<en como D!P a los trastornos +e +uelo (-er+i+a +e un ser ueri+o -or muerte) < a ciertas situaciones +e Cubilacin o -r+i+a +e em-leo( aun ue estas =ltimas inclusiones son +iscutibles. Res-ecto al uso +i3erencial +e estrategias cogniti/as$con+uctuales < -sico3armacolgicas en el D!P ('stin < ResicA( ),,8) -arece a+ecua+oF ()) 1tilizar los -sico3rmacos cuan+o -re+omina los 3lashbacAs con mucha ansie+a+ o los sntomas +e-resi/os mo+era+os a intentos( (0) 1tilizar la e@-osicin cuan+o -re+omina el temor( (2) 1sar la inoculacin al estrs cuan+o -re+omina la ansie+a+ ue inter3iera en el 3uncionamiento social < (4) 1sar el re-rocesamiento cogniti/o cuan+o -re+omine la autoincul-acin. DIEC >ACTORES ESPEC>ICOS DE LA P.C.U DE LAS PERSONAS A>ECTADAS POR ESTRAS POSTRAU<ATICO ).!/al=e el signi3ica+o subCeti/o +el trauma 0.I+enti3i ue los -untos +e blo ueo emocional 2.!/al=e la necesi+a+ +e usar -sico3rmacos 4.!/al=e la +is-osicin +e re+es +e a-o<o 6.!/al=e la -resencia +e con+uctas +e e/itacin 7.1se las estrategias cogniti/as -ara re+ucir la -osible autoincul-acin < e/itacinF el re-rocesamiento cogniti/o 8.1se la e@-osicin gra+ua+a -ara re+ucir el temor 9.1se los -sico3rmacos <?o la inoculacin al estrs -ara re+ucir el malestar emocional ,.1se las re+es +e a-o<o social en momentos -re/enti/os < +e crisis ):.Pre/enga gra+ualmente las con+uctas +e e/itacin %.E)!l7' 'l (i ni"ic!do (ub='ti)o d'l tr!u&! 1n -rimer as-ecto a e/aluar es el gra+o +e incontrolabili+a+ e im-re+ictibili+a+ +e los estmulos estresantes (inclu<en+o los recuer+os in/asores o H3lashbacAsH). ' ma<or gra+o +e

incontrolabili+a+ el suCeto se sentir ms +e-rimi+o( < a ma<or gra+o +e im-re+ictibili+a+ se sentir ms ansioso. !l suCeto ue ha e@-erimenta+o una situacin traumtica suele mantener una serie +e -ensamientos < signi3ica+os -ersonales ue con 3recuencia giran en torno al gra+o +e amenaza < catastro3ismo (-.e H>o uiero -ensar en esoH( H!s horribleH( H>o lo so-ortoH( HSi -ienso en eso me -on+r -eorH( etc.) o la -ro-ia res-onsabili+a+ o autoincul-acin (-.e H>o +ebera haber hecho ese /iaCeH( HPor mi cul-a les ha ocurri+o esoH( etc.) ue suelen blo uear el recuer+o consciente +el trauma < su resolucin. !n resumen tres son las reas 3recuentes a e/aluar en el as-ecto cogniti/oF ())Gra+o +e incontrolabili+a+ e im-re+ictibili+a+( (0)Catastro3ismo amenazante < (2) 'utoincul-acin?res-onsabili+a+. +.Id'nti"i@u' lo( $unto( d' blo@u'o '&ocion!l 5os -ro-ios sntomas +e He/itacin < 3alta +e sensibili+a+H +el D!P in+ican el gra+o +e blo ueo emocional +el suCeto en cuestin. Pue+e incluir los intentos +e e/itar los -ensamientos( emociones < situaciones ue recuer+en el trauma. 5a 3alta +e sensibili+a+ -ue+e hacer ue el suCeto a-arezca como insensible a los e/entos -ositi/os < negati/os en general( < no solo a los e/entos traumticos. !l hecho ue +es+e ue el suCeto e@-erimento el D!P ha<a -resenta+o abuso < +e-en+encia +e alcohol?+rogas( e-iso+ios +e +e-resin ma<or o e-iso+ios maniacos( -ue+e in+icar intentos +e blo uear las cla/es +el trauma. !l tera-euta -ue+e -e+ir al suCeto en la consulta ue intente recor+ar el trauma en -osicin +e relaCacin( < as e/aluar como obser/acin en /i/o( el gra+o +e blo ueo$e/itacin +el mismo. >o ha< ue ol/i+ar el im-acto emocional sobre el -ro-io tcnico o clnico ue atien+e un D!P. !l mismo -ue+e e@-erimentar sntomas similares al D!P en un gra+o subsin+rmico o sin+rmico. !sto es ms 3recuente en los clnicos ue han aten+i+o a gran canti+a+ +e -ersonas ue han su3ri+o un +esastre natural o un acci+ente +e gran+es -ro-orciones e im-lica+os. !l -ro-io clnico -ue+e necesitar a<u+a -osterior. 3. E)!l7' l! n'c'(id!d d' u(!r $(ico"-r&!co( 5a -resencia +e una cormobili+a+ im-ortante e intensa como la +e-resin ma<or( los e-iso+ios maniacos o sntomas e@tremos +e ansie+a+( suele hacer necesario el uso combina+o +e -sico3rmacos < -sicotera-ia. !s +eseable no se+ar al suCeto e@cesi/amente hasta el -unto ue se inter3iera sus -rocesos cogniti/os +e a3rontamiento o -ier+a moti/acin -or un esta+o +e relaCacin e@cesi/o. 4. E)!l7' l! di($o(icin d' r'd'( d' !$o2o !s e/i+ente ue en el caso +e catstro3es naturales ue han im-lica+o a muchas -ersonas es necesaria la inter/encin +e los ser/icios sanitarios( +e a<u+a social < los +e seguri+a+( seg=n las necesi+a+es inme+iatas. 5os -siclogos < -si uiatras +e los ser/icios sanitarios han +e e/aluar en estos casos la +is-onibili+a+ +e lugares a+ecua+os +on+e aten+er a las /ictimas < sus 3amiliares en coor+inacin con los ser/icios sanitarios( sociales < +e seguri+a+. !l clnico +ebe +e e/aluar los recursos 3amiliares( sociales < sanitarios ue -ue+en ser/ir +e a-o<o material < emocional al suCeto. !stos -ue+en ser -ersonas( lugares (-.e casa +e re3ugio -ara muCeres maltrata+as) < me+ios (-.e recursos legales) -ara aten+er al?los suCetos ue han su3ri+o un D!P. 5. E)!l7' l! $r'('nci! d' conduct!( d' ')it!cin

Junto con el -rocesamiento cogniti/o < selecti/o +e la in3ormacin -ara e/itar los recuer+os traumticos( el suCeto suele lle/ar a cabo intentos acti/os +e re+ucir su malestar. !l consumo +e +rogas o alcohol -ue+e ir en esta lnea( as como otras acti/i+a+es +e carcter mas o menos com-ulsi/o. Po+emos -reguntar al suCeto < sus allega+os -or las con+uctas ue han a-areci+o con ms 3recuencia en el re-ertorio +el suCeto a raz +el D!P( < e/aluar si tienen un e3ecto +istractor o e/ita+or +e la ansie+a+ o malestar. 6. U(' l!( '(tr!t' i!( co niti)!( $!r! r'ducir l! $o(ibl' !utoincul$!cin 2 ')it!cin* El r'$roc'(!&i'nto co niti)o !l tera-euta -ue+e ense;ar al suCeto el mo+elo '$&$C +e la tera-ia cogniti/a( e@-lican+o el -a-el +e las cogniciones +e e/itacin < autoincul-acin en el mantenimiento +el D!P. ' continuacin / -i+ien+o al suCeto ue /a<a escribien+o( como tarea -ara casa( un registro ca+a /ez ms +etalla+o +el trauma( +estacan+o lo ue le hace -ensar sobre el?ella mismo?a < los +ems. !l tera-euta intentar ue el suCeto aumente el +etalle +e sus escritos$recuer+os +el trauma( ue son le+os en /oz alta en la consulta e i+enti3ica las cogniciones blo uea+oras < -ro-one alternati/as a las mismas (-.e reatribucin 3rente a cul-a < a3rontamiento gra+ual < alternati/as +e resolucin 3rente a catastro3ismo). ' esta estrategia se le llama re-rocesamiento cogniti/o ('stin < ResicA( ),,8). 8. U(' l! '9$o(icin r!du!d! $!r! r'ducir 'l t'&or 5a e@-osicin consiste en hacer re/i/ir gra+ualmente al suCeto los recuer+os +el trauma con sus cla/es o com-onentes cogniti/os$emocionales$sensoriales$imaginati/os$situacionales$ con+uctuales +urante un -erio+o a-ro@ima+o +e 4:$7: minutos( e/aluan+o ca+a cierto tiem-o (-.e ca+a 6 minutos) el ni/el subCeti/o +e ansie+a+ (-.e +e :$):). #es-us se graba en casete como tarea -ara casa < se registra el ni/el subCeti/o +e ansie+a+. :. U(' lo( $(ico"-r&!co( 2Go l! inocul!cin !l '(tr0( $!r! r'ducir 'l &!l'(t!r '&ocion!l Como se ha a-unta+o -ue+e ser necesario el uso +e -sico3rmacos -ara re+ucir los sntomas +e-resi/os( maniacos o +e ansie+a+ e@tremaL 3acilitan+o tambin esto la -osibili+a+ +e la -sicotera-ia. 5a inoculacin al estrs se -ue+e usar cuan+o el ni/el +e ansie+a+ es mo+era+o( o <a se ha re+uci+o con la me+icacin( -ara el maneCo < a3rontamiento +el malestar. !n la inoculacin al estrs( -rimero se ense;a al suCeto a relaCarse -rogresi/amente( +es-us se le ense;a a registrar las situaciones$recuer+os ue le generan ansie+a+ < -or =ltimo a relaCarse < usar -ensamientos +e autocontrol -ara su maneCo gra+ual. !l suCeto tratar +e a-licarlo a situaciones reales( tras su ensa<o en consulta. ;. U(' l!( r'd'( d' !$o2o (oci!l 'n &o&'nto( $r')'nti)o( 2 d' cri(i( !n suCeto con D!P crnicos < crisis agu+as con com-licaciones como e-iso+ios maniacos( +e-resi/os o +e abuso +e sustancias( se -ue+e trabaCar con sus allega+os( los ser/icios sociales < sanitarios( el -rogramar una serie +e acom-a;amiento en situaciones +e riesgos ante estos -roblemas( +e mo+o ue se le -ue+a o3recer a-o<o emocional o alternati/as +e maneCo a estas com-licaciones. !s +eseable ue el suCeto < sus allega+os tengan una gua +e actuacin -ara los momentos +e crisis( ue inclu<an las con+uctas a+ecua+as -ara lle/ar a cabo( como las +irecciones < tel3onos +e los ser/icios +e urgencias o comunitarios. Se -ue+e hacer una lista +e situaciones +e riesgo < ensallar con el -aciente < sus allega+os su maneCo alternati/o. %,. Pr')'n ! r!du!l&'nt' l!( conduct!( d' ')it!cin Pue+e ser necesaria tambin la e@-osicin < -re/encin +e res-uestas a situaciones relaciona+as +irectamente con el trauma( como /isitar gra+ualmente el lugar +e e/ento

traumtico < e/itar esca-ar r-i+amente al mismo. !sto -ue+e ser ms necesario cuan+o la e@-osicin imaginaria < el re-rocesamiento cogniti/o no s su3iciente -ara su-erar el D!P. Pre/enir otras con+uctas a ms largo -lazo como el abuso +e sustancias( con el a-o<o +e los allega+os mientras se /a a3ronta+o el trauma (/er -unto ,) es tambin im-ortante. C!$#tulo %4 * L! P.C.U d' lo( tr!(torno( di(oci!ti)o( TRASTORNOS DISOCIATIVOS. CONSIDERACIONES TEBRICAS 5os trastornos +isociati/os en el #S"$IU abarcan las siguientes enti+a+esF ()) amnesia +isociati/a (ol/i+o generaliza+o no atribuible a casa orgnica)( (0) 3uga +isociati/a (/iaCe re-entino e ines-era+o leCos +el +omicilio con ol/i+o -osterior ?o nue/a i+enti+a+)( (2) trastorno +isociati/o +e i+enti+a+ (-resencia en la misma -ersona +e +istintas i+enti+a+es o -ersonali+a+es)( (4) trastorno +e +es-ersonalizacin (e@-eriencias recurrentes +e sentirse se-ara+o +e los -ro-ios -rocesos mentales o cor-orales sin -er+er la conciencia +e la reali+a+)( (6) trastorno +isociati/o no es-eci3ica+o (Ganser( trance( -osesin( etc.) < (7) otros trastornos con com-onentes +isociati/os (trastornos somato3ormes( trastorno -or estrs -ostraumtico < trastorno -or estrs agu+o). Ka< ue rese;ar ue los trastornos +isociati/os -ue+en a-arecer en las urgencias con sntomas +e ti-o -seu+o-sicticos (llama+os a /eces +e locura o -sicosis histricas) como las crisis o ata ues( +elirios alucinatorios( esta+os +e -osesin( trance( +3icits -erce-ti/os anmalos(-.e /isin t=nel)(etc. Cinco han si+o las teoras mas a-lica+as a los trastornos +isociati/os (Car+e;a( ),,6)F 1-0sicoanal6tica =2reud<: 5os -rocesos +isociati/os son mecanismos +e3ensas 3rente a im-ulsos o +eseos abruma+ores +e carcter inconsciente. "-Conductista =Aolpe<: 5os sntomas +isociati/os son res-uestas +e e/itacin con+iciona+a a los estmulos estresantes < a/ersi/os '-Beodisociativa =9ilgard<: 5a mente es un sistema cogniti/o Cerar uiza+o en subestructuras coor+ina+as -or el sistema ms es-ecializa+o +e coor+inacin( l H<oH. Cuan+o se en3renta aun trauma o hi-nosis los subsistemas -ue+en actuar +e manera automtica o inconsciente. *-0redisposicional =(raun<: Ka< una -re+is-osicin biolgica +e base hormonal < +e neurotransmisoresL Cunto con e@-eriencias in3antiles o tem-ranas ue hacen /ulnerable al suCeto a trastornos +isociati/os. --!volutiva =Ironside<: 5os -rocesos +isociati/os tienen 3unciones a+a-tati/as ante sucesos +e carcter 3sico o -sicolgico intolerables( seg=n el momento e/oluti/o. !l en3o ue cogniti/o +e la P.C.1 integra to+as las teoras re3eri+as( +estacan+o la teora neo+isociati/a +e Kilgar+ (),,4) +el sistema cogniti/o Cerar uiza+o ue -ue+e -er+er su coor+inacin ante +i3erentes con+iciones +esenca+enantes. Iine (),,8) ha -ro-uesto una tera-ia cogniti/a -ara los trastornos +isociati/os( basa+a en las +os tera-ias cogniti/as +e &ecA < +e Qoung. !l obCeti/o +e esta tera-ia seria re+ucir la +isociacin a tra/s +e la toma +e conciencia +e las +istorsiones cogniti/as < es uemas a3ecti/os a la base +e la +isociacin < la in+uccin < abreaccin +el a3ecto +isocia+o. 5a P.C.1 a+o-ta estos -rinci-ios < a;a+e otros elementos. DIEC >ACTORES ESPEC>ICOS DE LA P.C.U DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

).!/al=e las incongruencias o +istorsiones subCeti/as 0.!/al=e las emociones ante e/entos traumticos 2.!/al=e el -er3il +e sntomas +el trastorno en cuestin 4.!/al=e la -resencia +e con3lictos relacionales 6.!/al=e la con+ucta +e rol +e en3erme+a+ 7.Re+uzca las cogniciones abruma+oras 8.1se la hi-nosis < la e@-osicin con la e@-eriencia traumtica 9.1se selecti/amente los -sico3rmacos < la +esensibilizacin cor-oral ,.Oriente los con3lictos relacionales ):."aneCe el rol +e en3erme+a+ %.E)!l7' l!( incon ru'nci!( o di(tor(ion'( co niti)!( Se le -i+e al suCeto ue hable +e sus e@-eriencias -re/ias a los sntomas +e ti-o +isociati/a. !l tera-euta est atento al relato +el suCeto( es-ecialmente a las cogniciones catastro3istas < +e inso-ortabili+a+ (-.eF Hes horribleH( Hno lo so-ortoH( etc.) con las ue e/al=a elementos +e esta e@-eriencia. Dambin -ue+e +etectarlas -reguntan+o al suCeto ue -iensa ante situaciones +e su relato en las ue este a-arece abruma+o. 'lternati/amente se re-resentan a mo+o +e rol -la<ing o -sico+ramatizacin las escenas relaciona+as con el inicio +e los sntomas +isociati/os( +on+e el tera-euta < el -aciente intercambian los -a-eles ( ue -ue+en incluir sistemas +isocia+os tambin como la +oble -ersonali+a+). !l tera-euta -ue+e -arar la re-resentacin en /arios -untos( -i+ien+o al suCeto ue hable +e como se siente( ue -iensa < ue signi3ica lo aconteci+o -ara l. +.E)!l7' l!( '&ocion'( !nt' ')'nto( tr!u&-tico( !s im-ortante +eterminar el gra+o +e ansie+a+ < +e-resin asocia+o al trastorno +isociati/o( ue -u+ieran necesitar +e tratamiento -sico3armacolgico. 3. E)!l7' 'l $'r"il d' lo( (#nto&!( 'n cu'(tin #eterminar el -er3il +e los sntomas es =til -ara la clasi3icacin +iagnostica +el trastorno( -ara 3ocalizar las inter/enciones -sicotera-e=ticas (-.e hi-nosis < e@-osicin)( -ara e/aluar el gra+o +e inter3erencia en el 3uncionamiento -ersonal < las inter/enciones sintomticas ue -o+rian lle/arse a cabo (-.e -sico3rmaco -entotal < amnesia). 4. E)!l7' l! $r'('nci! d' con"licto( r'l!cion!l'( 5os sntomas +isociati/os -ue+en ser una res-uesta subCeti/a a un con3licto relacional +el suCeto <?o tener el e3ecto +e ganancia secun+aria (e/itar res-onsabili+a+es -.e)( o mantener e uilibra+o el sistema +e una -areCa o 3amilia( e/itan+o aun males ma<ores. !l tera-euta +ebe +e e/aluar el 3uncionamiento +e la -areCa o 3amilia < el -a-el +el suCeto i+enti3ica+o con sus sntomas +isociati/os en el mismo. 5. E)!l7' l! conduct! d' rol d' 'n"'r&'d!d 'un ue los suCetos con trastornos +isociati/os suelen -asar a menu+o -or suCetos simula+ores( incitan+o +esgracia+amente las iras +el -ersonal sanitario( su con+ucta est regi+a -or 3actores ue esca-an a la conciencia +el -ro-io suCeto. 5os suCetos con sntomas histrinicos han a-ren+i+o a atraer la atencin +e las -ersonas me+iante con+uctas +ramticas( inclu<en+o a uellas ue re-resentan un rol -asi/o +e en3erme+a+ < ueCas. !l clnico trata +e recoger la -resencia +e tales con+uctas( los momentos +on+e ocurren < los e3ectos ue tienen (anlisis 3uncional +e con+ucta). 6. R'duDc! l!( co nicion'( !bru&!dor!( 1na /ez ue el tera-euta ha +etecta+o en el relato +el suCeto o la re-resentacin +e escenas carga+as +e a3ecto las cogniciones catastro3istas( -u+e em-ezar a cuestionarlas.

!l cuestionamiento -ue+e a+o-tar la 3orma +e la D.R.!.C +e !llis( -.e con3rontan+o < +ebatien+o las i+eas catastro3istas( usan+o la imaginacin racional emoti/a. Otra alternati/a es em-lear la resolucin +e -roblemas < generar alternati/as +e a3rontamiento( ue -ue+e incluir +e nue/o la re-resentacin alternati/a +e roles aserti/os. 1n eCem-lo +e esto seria el caso +e una muCer /iola+a ue se siente inca-az +e a3rontar sus sentimientos +e im-otencia < /e catastr3ico e im-osible e@-resarlos hacia el /iola+or. !l tera-euta -o+ria re-resentar la escena +on+e mo+ela < anima a la -aciente a e@-resar su ira < malestar al /iola+or( < autoinstru<en+ose con automensaCes +e autoa3irmacin (-.e H Pue+o hacerlo( lo esto< hacien+oXH) < otras cogniciones aserti/as. 8. U(' l! 1i$no(i( 2 l! '9$o(icin con l!( '9$'ri'nci!( tr!u&-tic!( 5a tera-ia -ue+e consistir en este ni/el en in+ucir la hi-nosis < e@-oner al suCeto en este esta+o a la e@-eriencia traumtica como estimulo. 5as res-uestas ue /a generan+o en este -roce+imiento (sntomas < con+uctas -.e +e llanto( ansie+a+( o-resin tor@ica( etc.) se /a usan+o -osteriormente como estmulos -ara -roseguir la e@-osicin a mo+o +e con+ensacin o agru-amiento +e la nue/a e@-eriencia emergente( hasta ir -ro+ucien+o una abreaccin a3ecti/a. !l tera-euta anima al -aciente a +es+ramatizar la nue/a e@-eriencia (uso combina+o +e -roce+imientos cogniti/os)( < a tomar conciencia +e los nue/os as-ectos +e su e@-erencia. #e esta manera las nue/as e@-eriencias se /an 3ocalizan+o < e@-onien+o al suCeto( hasta ue este integre el material a3ecti/o +isocia+o. :. U(' ('l'cti)!&'nt' lo( $(ico"-r&!co( 2 l! d'('n(ibiliD!cin cor$or!l 5os -sico3rmacos no son e3ecti/os con los sntomas +isociati/os en general. 5os 3rmacos hi-nticos (-.e -entotal < amital) se han usa+o con cierto @ito -ara re+ucir la amnesia +isociati/a. 5os anti+e-resi/os < ansiolticos se em-lean -ara re+ucir los sntomas intensos +e ansie+a+ < +e-resin asocia+os al trastorno +isociati/o. 5os sntomas mo+era+os +e ansie+a+ -ue+en ser a3ronta+os ense;an+o al suCeto a relaCarse en su -resencia( < entrenan+ose en ello( me+iante la llama+a +esensibilizacin cor-oral. ;. Ori'nt' lo( con"licto( r'l!cion!l'( 5a tera-ia +e -areCa o +e 3amilia suele ser mas larga ue el 3ormato P.C.1( -ero el tera-euta -ue+e sugerir algunas inter/enciones -untuales en los con3lictos relacionales ue -ue+en incluir el conseCo con+uctual( la re3ormulacin +el sntoma < la -rescri-cin -ara+Cica. %,. <!n'=' 'l rol d' 'n"'r&'d!d 5a 3amilia < el -ersonal sanitario ue atien+e al -aciente -ue+en ser 3orma+o en el re3orzamiento +i3erencial me+iante la e@tincin +el rol +e en3erme+a+ < el re3uerzo social +e con+uctas ms a+a-tati/as. !l tera-euta -ue+e mo+elar < usar el Cuego +e -a-eles con la 3amilia < sanitarios -ara mostrar la estrategia +e re3orzamiento +i3erencial( usan+o /arias re-resentaciones +e la con+ucta +el -aciente. C!$#tulo %5 * L! P.C.U con niHo( URGENCIAS EN NIIOS. CONSIDERACIONES TEBRICAS Ga-lan < Sa+ocA (),,0) estiman ue las urgencias -si uitricas in3antiles ms 3recuentes se relacionan conF ()) !n/enenamiento acci+ental( (0) Drastorno -or +3icit +e atencin( (2) Iobia a la escuela( (4) '+o-cin( (6) Sn+rome +el ni;o maltrata+o( (6) 'nore@ia ner/iosa( (7) Con+ucta incen+iara( (8) 'gresin se@ual( (9) Sn+rome +e abstinencia a +rogas en recin naci+os( (,) Kos-italizacin +el ni;o( ():) #uelo < ():) #uelo < ())) !n3erme+a+ 3etal.

5a P.C.1 con ni;os( igual ue otras tera-ias cogniti/as con+uctuales( consiste en +otar al ni;o < sus allega+os +e habili+a+es -ara el a3rontamiento +e +i/ersas situaciones -roblemticas. ' menu+o se trabaCa con los -a+res < el ni;o( hacien+o con 3recuencia una tera-ia 3amiliar. 5os -roblemas +e las urgencias con ni;os se suelen relacionar con 3recuencia con las eta-as +el +esarrollo -sicoe/oluti/o +el ni;o( moti/acin -rinci-al +e la eta-a < las tareas o -reocu-aciones +e ca+a 3ase e/oluti/a (SlaiAeu( ),,9). !n la -rimera in3ancia (:$) a;o) el moti/o -rinci-al +e esta 3ase es el +e +esarrollar con3ianza$/s$+escon3ianza( con las tareas +e alimentacin$+esarrollo sensorial?motor < obtener estabili+a+ emocional. 5os -roblemas +e crisis o urgencias se suelen relacionar con los trastornos alimentarios( en3erme+a+ 3sica o lesin < el rechazo -or el cui+a+or -rimario. !n la eta-a +el inicio +e la in+e-en+encia ()$0 a;os) el moti/o -rinci-al +e la 3ase es lograr autonoma$/s$/ergYenza < +u+a( con las tareas +e a-ren+er a caminar( hablar( +esarrollar el senti+o +e la in+e-en+encia < la a+a-tacin a las +eman+as +e la socializacin. 5as urgencias o crisis se relacionan con la lesin 3sica < los con3lictos con el cui+a+or -rimario en torno a la in+e-en+encia( control +e es3nteres( sue;o( etc. !n la eta-a +e la in3ancia -rimaria (0$7 a;os) los moti/os -rinci-ales se relacionan con las habili+a+es +e a-ren+izaCe( control muscular( +esarrollo +e conce-tos cor-orales( +i3erencia se@uales( /alores culturales < senti+o +el bien < +el mal( conce-tos +e reali+a+ 3sica < social < +esarrollo +e habili+a+es relacionales con 3amilia < com-a;eros. 5as crisis < urgencias ms 3recuentes se relacionan con las lesiones 3sicas( con3lictos con los -a+res( maestros o com-a;eros( -roblemas +e ingreso escolar o -ar/ulario < -er+i+a +e amista+es -or emigracin o cambio +e +omicilio. !n la in3ancia me+ia (7$)0 a;os) el moti/o -rinci-al +e esta 3ase es la +esarrollar el senti+o +e ca-aci+a+$/s$in3eriori+a+. 5as tareas +e esta 3ase im-lican el +ominio +e las tareas escolares( solucin +e -roblemas( relacionarse con a+ultos( maestros < com-a;eros +esconoci+os( +esarrollar el senti+o +e la in+e-en+encia +entro +el gru-o 3amiliar < +esarrollar el autocontrol < tolerancia a la 3rustracin. 5as crisis < urgencias ms 3recuentes se relacionan con las +i3iculta+es +el a-ren+izaCe en la escuela( con3lictos con com-a;eros( maestros < -a+res < cambios en la escuela. 5a anterior +i/isin en 3ases( moti/os guas +e +esarrollo( tareas < -roblemas 3recuentes( -ue+e ser/ir al clnico como gua general -ara e/aluar?inter/enir en ca+a caso +e trastorno in3antil seg=n las -autas e/oluti/as. DIEC >ACTORES ESPEC>ICOS DE LA P.C.U CON NIIOS ).!/al=e las -reocu-aciones +el ni;o < los a+ultos signi3icati/os 0.!/al=e el esta+o a3ecti/o < temores +el ni;o < los a+ultos signi3icati/os 2.!/al=e el esta+o mental < 3sico +el ni;o < los a+ultos signi3icati/os 4.!/al=e las relaciones +el ni;o con su 3amilia( com-a;eros < maestros. !/al=e el com-romiso +e -artici-acin +e los a+ultos en la tera-ia 6.!/al=e las con+uctas +is3uncionales +el ni;o < los a+ultos( < el re-ertorio +e re3orza+ores 7.I+enti3i ue < resuel/a las creencias +is3uncionales +e los a+ultos( el ni;o < uste+ mismo como tera-euta hacia la tera-ia in3antil 8.Pro-orcione al ni;o < a los a+ultos estrategias -ara meCorar el esta+o anmico < /encer los temores 9.1se selecti/amente los -sico3rmacos en casos gra/es ,.Oriente a los -a+res <?o a+ultos signi3icati/os a no enre+ar al ni;o en sus con3lictos inter-ersonales

):.Pro-orcione a los a+ultos < al ni;o habili+a+es +e resolucin +e -roblemas( habili+a+es sociales < mo+i3icacin +e con+ucta %.E)!l7' l!( $r'ocu$!cion'( d'l niHo 2 lo( !dulto( (i ni"ic!ti)o( ' menu+o la e/aluacin clnica suele comenzar -i+ien+o a los a+ultos ue traen al ni;o -or el moti/o +e su consulta. !l tera-euta -ue+e -reguntarles sobre ue as-ectos +el moti/o +e consulta les -reocu-a( < ue les hace creer eso <?o ue signi3ica -ara ellos. !l tera-euta -ue+e as obtener el signi3ica+o +el -roblema -resenta+o( < +eterminar si ha< acuer+o entre los a+ultos tanto en la +e3inicin( im-ortancia < signi3ica+o +el -roblema. #es-us ha< ue tener un es-acio < tiem-o a solas con el ni;o. !llo -ermite e/aluar( entre otros as-ectos( la -osible ansie+a+ +e se-aracin +el ni;o res-ecto a los a+ultos. !n este tiem-o a solas con el ni;o?a se le e@-lica con honesti+a+ -or u le han tra+o los a+ultos a consulta < ue se le -regunta al ni;o?a -or ue estos uieren ue le /ea uste+. Se recoge el moti/o +e la consulta -ara el ni;o ( ue -ue+e +iscre-ar +e los a+ultos) < se le -regunta ue le -reocu-a +e ello. Con los ni;os es im-ortante +is-oner +e tcnicas +e e/aluacin a+a-ta+as a ellos( ue -ue+en a3ianzar la cognicin imaginati/a o 3antstica. !stas tcnicas -ue+en ser los tests -ro<ecti/os ( ue -ue+en tomarse como 3uentes +e e/aluacin cogniti/a)( el +ibuCo( el Cuego o las historietas. !stos materiales -ue+en re/elar in3ormacin sobre -reocu-aciones < cogniciones +is3uncionales +el ni;o. 5as guas e/oluti/as +el +esarrollo in3antil( como la -resenta+a en las consi+eraciones tericas( -ue+en ser/ir tambin como guas -otenciales -ara i+enti3icar las -reocu-aciones in3antiles. +.E)!l7' 'l '(t!do !"'cti)o 2 t'&or'( d'l niHo 2 lo( !dulto( (i ni"ic!ti)o( 'lgunas /eces los trastornos +el ni;o ue -ue+en a-arecer como con+uctas +e +esobe+iencia( ira < otras con+uctas +isru-ti/as( suelen relacionarse con +e-resiones in3antiles. Dambin cual uier -roblema +el ni;o +e ti-o crnico( con sus crisis urgentes( -ue+e asociarse a +e-resin cuan+o genera malestar sosteni+o -ara el -ro-io ni;o?a. Junto a la entre/ista con el ni;o < sus allega+os( se han +esarrolla+o cuestionarios( como el In/entario +e #e-resin In3antil C#I (Go/acs( ),,0) -ara e/aluar la +e-resin in3antil. Otro as-ecto rele/ante suele ser e/aluar los temores +el ni;o < com-robar si se +eben a los naturales +e las 3ases e/oluti/as o tienen -ro-orciones ma<ores a estas. ' menu+o los temores in3antiles no e/oluti/os -ue+en res-on+er a los -ro-ios temores +e los a+ultos ue /i/en con el ni;o. 5os temores +e los a+ultos -ue+en -resionarles a con+uctas in+ebi+as con sus -ro-ios hiCos. !l tera-euta -reguntar a los a+ultos -or estos temores generales < los re3erentes a sus hiCos. Res-ecto a los a+ultos( los -a+res ue tienen trastornos a3ecti/os suelen tener un ni/el +e autoestima < com-etencia re+uci+o -ara maneCar los +esa3os e/oluti/os < a3ecti/os ue les -lantean sus hiCos. Dambin estos -a+res suelen ser menos grati3icantes < a3ectuosos con sus hiCos( tenien+o estos con 3recuencia a recurrir a llama+as +e atencin e@tremas como +eman+a +e a3ectoL +eman+a ue -ue+e incluir m=lti-les sntomas. !s im-ortante -or tanto ue el clnico -regunte -or -osibles sntomas +e-resi/os en los -a+res <?o los e/al=e con in/entarios( como el In/entario +e #e-resin +e &ecA( &#I (&ecA( ),8,). 3.E)!l7' 'l $'r"il d' (#nto&!( 'n cu'(tin !l clnico +ebe +e tener clara la con3iguracin +e los sntomas +el ni;o( en cuanto a un cua+ro +iagnstico. !llo le -ermitir abor+ar +etermina+as cuestiones rele/antes en el malestar +e la urgencia( sobreto+o los as-ectos ms m+icos +el mismo. Por eCem-lo el ni;o ue -a+ece un

trastorno -or hi-eracti/i+a+ neurolgica -ue+e necesitar +e un tratamiento con -sico3rmacos estimulantes( no as el ni;o ue -a+ece una hi-eracti/i+a+ socioa3ecti/a. 5as guas #S"( CI! < los manuales +e -sico-atologa in3antil -ue+en ser +e a<u+a en este as-ecto. 4.E)!l7' l!( r'l!cion'( d'l niHo con (u "!&ili!E (u( co&$!H'ro( 2 &!'(tro(. E)!l7' 'l co&$ro&i(o d' $!rtici$!cin d' lo( !dulto( 'n l! t'r!$i! Res-ecto a la 3amilia el clnico -ue+e e/aluar /arios as-ectos como si esta tiene un conocimiento a+ecua+o +el +esarrollo in3antil( si e@isten reglas claras < aCusta+as( si ha< cohesin en las soluciones ante los -roblemas +el ni;o( si e@isten unas relaciones a3ecti/as cli+as( si las e@-ectati/as res-ecto al ni;o son aCusta+as a su ca-aci+a+ < si e@isten con3lictos +e la -areCa -arental o entre hermanos. !s im-ortante tener en cuenta ue el -roblema +el ni;o -ue+e ser usa+o en un con3licto +e -areCa o 3amiliar en las llama+as coaliciones o alianzas( +on+e el -roblema +el ni;o a<u+a a mantener en un ciclo re-etiti/o los con3lictos +e los a+ultos im-lica+os. Res-ecto a los com-a;eros es im-ortante +eterminar si el ni;o tiene amigos( la cali+a+( grati3icacin < e@tensin +e estas relaciones( los -roblemas en las mismas < las -ro-ias habili+a+es +el ni;o -ara maneCarse socialmente. Res-ecto a los -ro3esores es im-ortante +eterminar la relacin entre estos < el ni;o( el gra+o +e a-o<o -ercibi+o -or el ni;o < los con3lictos en curso. Por =ltimo ha< ue e/aluar si los -a+res o a+ultos signi3icati/os +esean < estn +is-uestos a -artici-ar en la tera-ia( <a ue se consi+era un 3actor a menu+o crucial -ara el @ito +e la tera-ia in3antil. !n caso +e obCeciones se -ue+en e/aluar las creencias ue mantienen esas obcecaciones a 3in +e -ro-orcionar in3ormacin o acciones correctoras +e las mismas. 5.E)!l7' l!( conduct!( di("uncion!l'( d'l niHo 2 lo( !dulto(E 2 'l r'$'rtorio d' r'"orD!dor'( !/al=e los intentos +e solucin( la coherencia +e los mismos( < sus e3ectos -ue+e constituir un as-ecto crucial -ara el -osterior +ise;o +e tratamiento. 5os intentos +e solucin 3alli+os -or -arte +el ni;o < los a+ultos im-lica+os -ue+en estar mantenien+o Hms +e lo mismoH (SatzlaRicA < cols. ),9,) -or retroalimentacin o re3uerzo +el -roblema. !l tera-euta -i+e eCem-los al ni;o < los a+ultos +e estos intentos +e solucin. Pue+e tambin ense;ar a los a+ultos a recoger obser/aciones sobre esos intentos +e solucin me+iante el llama+o anlisis 3uncional (antece+entes$con+ucta -roblema$consecuencias?intentos +e solucin). #e cara a e/aluar las 3uentes -otenciales +e moti/acin e intereses +el ni;o( ue -o+rian ser utiliza+as en la tera-ia( s e/al=a los re3orza+ores +el ni;o. Para ello e@isten( a+emas +e -reguntarle al ni;o sobre sus acti/i+a+es 3a/oritas( las llama+as escalas +e re3orza+ores( ue recogen multitu+ +e 3uentes -otenciales +e acti/i+a+es agra+ables -ara un ni;o?a. 6.Id'nti"i@u' 2 r'(u'l)! l!( cr''nci!( di("uncion!l'( d' lo( !dulto(E 'l niHoE 2 u(t'd &i(&o co&o t'r!$'ut! 1!ci! l! t'r!$i! in"!ntil 5os a+ultos( el ni;o?a < el -ro-io tera-euta -ue+en -resentar creencias o actitu+es ue -ue+en -erCu+icar el +esarrollo +e la tera-ia in3antil (Soul33( ),,:)F 5os a+ultos -ue+en mantener la i+ea +e ue es necesario ue el tera-euta trabaCe e@clusi/amente con el ni;o?a( ue se haga una a/aluacin neurolgica +el ni;o -ara H/er ue le -asa en su cabezaH sin im-licarse ellos en la tera-ia. ' menu+o los -a+res mantienen la creencia +e ue traer el ni;o a tera-ia es un signo +e 3racaso o +ebili+a+ como -a+res o ue el tera-euta -o+ria -reguntarles -or otros -roblemas ue tienen con consecuencias +esastrosas. !stas creencias le suelen lle/ar a mostrarse resistentes a su im-licacin en la tera-ia.

!l ni;o?a tambin -ue+e -resentar creencias sobre ue el hecho +e /enir a tera-ia es /ergonzoso si otros ni;os conoci+os se enteraran( ue -ue+e +emostrar lo mala -ersona ue es el?ella misma( o ue cambiar -o+ria ser a=n -eor ue +eCar las cosas como estn. !l -ro-io tera-euta -ue+e mantener a su /ez creencias -ersonales sobre la tera-ia in3antil ue -ue+e inter3erir su +esarrollo. !stas -ue+en incluir el creer ue solo el +ebe +e ser com-etente en el cambio (e@clu<en+o a los -ro-ios a+ultos < el ni;o)( el -ro-onerse metas e@cesi/amente -er3eccionistas( o el con3iar ciegamente en una sola estrategia +e cambio. !l tera-euta -ue+e +esa3iar < con3rontar estas creencias +irectamente( e@-lican+o la labor +e los a+ultos como cotera-eutas en coo-eracin( -onien+o un -erio+o +e -rueba -ara reunir e/i+encias contrarias o es ui/arlas con reas iniciales +e inter/encin menos amenazantes -ara los im-lica+os. !l tera-euta -e+ir con insistencia la o-inin +e la 3amilia < la +el ni;o a sus inter/enciones a 3in +e +etectar las -osibles resistencias basa+as en sus cogniciones. 8.Pro$orcion' !l niHo 2 ! lo( !dulto( '(tr!t' i!( $!r! &'=or!r 'l '(t!do d' !ni&o 2 )'nc'r lo( t'&or'( 5os a+ultos con +e-resin o temores intensos +eben +e recibir tratamiento in+i/i+ualiza+o en un es-acio +istinto al +el ni;o. 5a meCora +el esta+o +e nimo o +e los temores +el a+ulto 3acilita el abor+aCe < las e@-ectati/as +e autoe3icacia +e los a+ultos res-ecto al -roblema +el ni;o?a. 5os a+ultos -ue+en ser orienta+os tambin en el maneCo +e los temores < +e-resin +el ni;o. 1na serie +e acti/i+a+es se les -ue+e recomen+ar al ni;o$a?a+ultos ante la +e-resin +el ni;o?a (+el &arrio( ),,8)F intensi3icar las acti/i+a+es ue resulten agra+ables( elogiar las cosas ue hace bien( -rocurar ue est acom-a;a+o( +ar a-o<o en el trabaCo escolar( estimular la con/ersacin( hacer comi+as u le gusten < mantener un ni/el +e acti/i+a+ +iario constante. Con el ni;o -ue+e ser necesaria la tera-ia cogniti/a a+a-ta+a a su ni/el e/oluti/o( ue -ue+e incluir ensa<os imaginati/os( uso +e historias < cuentos < otros elementos atracti/os -ara el ni;o. 5os temores +el ni;o?a+ulto -ue+en ser maneCa+os con estrategias +e e@-osicin( +esensibilizacin en /i/o o imaginaria( re3uerzo selecti/o < +i3erencial < mo+ela+o +e alternati/as. !l tera-euta -ue+e ensa<ar las con+uctas a lle/ar a cabo en la consulta con el ni;o?a < a+ultos antes +e su -uesta a cabo en casa. :.U(' ('l'cti)!&'nt' lo( $(ico"-r&!co( 'n c!(o( r!)'( 5os tera-eutas in3antiles han soli+o ser e@cesi/amente reacios a la inter/encin -sico3armacolgica en ni;os. !s cierto ue la gran ma<ora +e los -roblemas in3antiles -ue+en ser abor+a+os me+iante -roce+imientos -sicolgicos( -ero ha< e@ce-ciones +e necesi+a+ +e tratamiento -sico3armacolgico asocia+o. 5as -sicosis in3antiles( el trastorno hi-eracti/o neurolgico( los trastornos a3ecti/os o +e ansie+a+ e@tremos < otros esta+os clnicos( suelen re uerir +e un -rimer e inme+iato abor+aCe -sico3armacolgico. 1na /ez remiti+o los sntomas ms intensos la -sicotera-ia -ue+e -roseguir con ms e3icacia. !n este as-ecto ha< ue a+/ertir a los -a+res o a+ultos signi3icati/os ue aun ue su angustia inicial se elimine con los -sico3rmacos < sus e3ectos( el -roblema no est aun resuelto +el to+o < se necesita +e la -sicotera-ia. 1na alternati/a ante a+ultos reticentes es antici-ar el e3ecto -arcial +e los -sico3rmacos < es-erar ue el -roblema no se resuel/a +el to+o( -ara con3irmar el -ronstico. ;.Ori'nt' ! lo( $!dr'( 2Go !dulto( (i ni"ic!ti)o( ! no 'nr'd!r !l niHo 'n (u( con"licto( int'r$'r(on!l'( Cuan+o el tera-euta +etecta ue el ni;o es una es-ecie +e arma arroCa+iza en los -roblemas entre los -a+res o a+ultos signi3icati/os( +ebe +e con3rontar a estos con este hecho +irectamente

o e@-oner la -osibili+a+ +e ue l sos-echa ue ha< otros -roblemas en el sistema 3amiliar o institucional ue si no se abor+an( la -ro-uesta +e cambio ser -asaCero o ine3ecti/o. !l tera-euta +ebe +e reunir antes +e hacer esta a3irmacin +atos +e -eso +e su e/aluacin. !l tera-euta -ue+e recomen+ar la tera-ia +e -areCa( 3amiliar o abor+aCe institucional( seg=n el caso. %,.Pro$orcion' ! lo( !dulto( 2 !l niHo 1!bilid!d'( d' r'(olucin d' $robl'&!(E 1!bilid!d'( (oci!l'( 2 d' &odi"ic!cin d' conduct! Pue+e ser necesario ue el tera-euta ense;e < mo+ele -aso a -aso con los a+ultos < el -ro-io ni;o?a 3ormas alternati/as +e con+ucta -ara maneCar los( -roblemas en curso. Se -ue+en -ro-oner( -or eCem-lo( tcnicas +e relaCacin -ara maneCar la ansie+a+( el re3uerzo selecti/o -ara incrementar con+uctas +esea+as < +isminuir las in+esea+as( tcnicas +e autocontrol -ara el maneCo +e la im-ulsi/i+a+( < un largo etctera +e tcnicas a-licables a +istintas con+uctas +is3uncionales. 5o bsico es su ensa<o -aso -or -aso en consulta( usan+o como mo+elo al -ro-io tera-euta u otros mo+elos rele/antes (-.e otros ni;os en /i/o o en /i+eo)( el re3uerzo +e los logros( < su -osterior -uesta en -rctica 3uera +e la consulta. !n la consulta se re/isan los logros < -roblemas +e las tcnicas en su a-licacin real( a 3in +e meCorar su e3icacia. C!$#tulo %6 * L! P.C.U con !nci!no( URGENCIAS EN ANCIANOS. CONSIDERACIONES TEBRICAS !n el -lanteamiento -sicoe/oluti/o +e SlaiAeu (),99) -one el inicio +e la /eCez sobre los 76 a;os. Consi+era ue el moti/o gua +e esta 3ase es la integracin +e la e@-erencia -asa+a$/s$ +eses-eracin. Dareas < -reocu-aciones es-ec3icas ue corres-on+en a esta eta-a +e la /i+a serianF generar una segun+a as-iracin?nue/os estu+ios?intereses en -asatiem-os( com-artir la sabi+ura +e la e@-eriencia con otros( e/aluar el senti+o +el -asa+o < la satis3accin +e la -ro-ia /i+a( +is3rutar +e una canti+a+ razonable +e como+i+a+ 3sica < emocional < mantener una su3iciente mo/ili+a+ -ara relacionarse con el ambiente. 5os -roblemas o crisis ue ms se relacionan con la /eCez estaran relaciona+os conF +i3iculta+es 3inancieras( con3lictos relacionales con los hiCos( con3lictos con los /ecinos o conoci+os( in+i3erencia -or -arte +e los 3amiliares ms C/enes( muerte +e amigos( conciencia +e sole+a+( en3erme+a+ o inca-aci+a+ < +i3iculta+es en la a+a-tacin a la Cubilacin. 5os -roblemas -sico-atolgicos ue -ue+en generar ms urgencias en el -aciente anciano se relacionan con la +emencia( la ansie+a+( la +e-resin( el intento suici+a( el esta+o con3usional( los esta+os -aranoi+es < los trastornos +el sue;o. 5os ancianos suelen mantener una serie +e actitu+es hacia el tratamiento -si uitrico o -sicolgico (Ireeman < ReinecAe( ),,6)F Rara /ez solicitan tratamiento -or su -ro-ia iniciati/a( aun ue e@-erimenten un alto gra+o +e malestar -s uico. Cuan+o comentan con el m+ico o el asistente social sus -roblemas se suelen re3erir a su esta+o 3sico < -roblemtica relacional. !sta ten+encia -arece manteni+a -or creencias -ersonales en torno a signi3ica+os relaciona+os con ue el -e+ir tratamiento -s uico im-lica ue uno est loco( ser ingresa+o( ue los -roblemas se han +e resol/er -or uno mismo( o ue uno no +ebera causar ciertos -roblemas o cargas a otros. !sto in+ica ue los clnicos han +e tener inicialmente una actitu+ +e entre/ista +irecti/a con estos -acientes < sus allega+os( a la hora +e +etectar sintomatologa -s uica. DIEC >ACTORES ESPEC>ICOS DE LA P.C.U CON ANCIANOS ).!/al=e las -reocu-aciones +el anciano 0.!/al=e el esta+o mental general +el anciano

2.!/al=e el esta+o m+ico +el anciano 4.!/al=e la cali+a+ +e las relaciones inter-ersonales +el anciano 6.!/al=e el ni/el +e acti/i+a+ grati3icante +el anciano 7.Reestructure los signi3ica+os +is3uncionales 8.'bor+e los sntomas +e los trastornos mentales 9.'tien+a las necesi+a+es m+icas +el -aciente ,.DrabaCe con la 3amilia o allega+os +el anciano ):.'umente el ni/el +e acti/i+a+ grati3icante +el anciano %.E)!l7' l!( $r'ocu$!cion'( d'l !nci!no !l tera-euta -ue+e tener en mente el lista+o +e tareas < -reocu-aciones t-icas +e la /eCez como gua -ara +etectar las -osibles -reocu-aciones +el -aciente anciano. Demas 3recuentes son la -r+i+a +e amigos < -arientes( los as-ectos sociales +el en/eCecimiento( las en3erme+a+es( el mantenimiento +e la autoestima( < el cambio +e roles tras la Cubilacin. Se -ue+e -e+ir al -aciente ue nos comente sus -roblemas actuales( -e+irle ue le -reocu-a +e ellos < ue le hace creer eso. Inicialmente es -re3erible una actitu+ +irecti/a en la entre/ista -reguntan+ole -or -osibles -roblemas en +i/ersas reas +e su /i+a. +.E)!l7' 'l '(t!do &'nt!l 'n'r!l d'l !nci!no 'utoras como Iernan+ez &allesteros (),9)) consi+eran ue el 3uncionamiento -sicolgico +el anciano ha +e ser e/alua+o en una tri-le /ertienteF ())Iuncionamiento cogniti/o( (0) Iuncionamiento a3ecti/o < (2)Iuncionamiento social. 5a e/aluacin +el 3uncionamiento cogniti/o trata +e +eterminar el gra+o +e +3icit < conser/acin +e las ca-aci+a+es cogniti/as +el suCeto( como la memoria( la orientacin es-acio$ tem-oral( razonamiento( etc. #3icits en estas reas -ue+en estas relaciona+os con -rocesos +emenciales o con3usional +e +i/ersa etiologa. 5as escalas bre/es +e +eteccin o screening +e +3icit cogniti/o son a menu+o =tiles -ara +etectar el 3uncionamiento cogniti/o +el suCeto (-.e el "ini$e@amen cognosciti/o +e 5obo). Si se +etecta +3icit s -asara a una e/aluacin neurolgica < neuro-sicolgica ms -recisa me+iante -ruebas ms es-ec3icas como el S'IS( la bateria -siconeurolgica +e Kalstea+( etc. !n la e/aluacin +el esta+o a3ecti/o +el anciano Cunto a la entre/ista clnica se -ue+en em-lear escalas e in/entarios -ara e/aluar la +e-resin como la escala +e Bung < el In/entario +e #e-resin +e &ecAL < otras escalas -ara e/aluar el esta+o mental general (-.e !l e@amen Geritrico +el !sta+o "ental +e Gurlan+( ),87). !l 3uncionamiento social +el anciano hace re3erencia a los recursos sociales( las acti/i+a+es sociales grati3icantes +el anciano( < las habili+a+es sociales +el anciano. !@isten tambin escalas es-ec3icas -ara e/aluar estos as-ectos (Iernan+ez &allesteros( ),9)). 3.E)!l7' 'l '(t!do &0dico d'l !nci!no !s +e suma im-ortancia ue el clnico cuente con +atos +el historial m+ico +el anciano <?o +atos +e e/aluacin m+ica < neurolgica actual. "uchos esta+os -sico-atolgicos -ue+en +eberse a en3erme+a+es m+icas. Por eCem-lo la en3erme+a+ +e '++ison o hi-oa+renalismo -ro+uce unos sntomas ue se asemeCan a la +e-resin clnica. 5a e/aluacin neurolgica -ue+e estar Custi3ica+a en casos +e +eteccin +e +3icit cogniti/o. !l clnico ue trabaCa en una uni+a+ hos-italaria +ebe +e estar coor+ina+o con los es-ecialistas +e los otros ser/icios en la e/aluacin +el anciano cuan+o este -resenta -sico-atologa < -roblemas m+icos asocia+os.

4. E)!l7' l! c!lid!d d' l!( r'l!cion'( int'r$'r(on!l'( d'l !nci!no 5a entre/ista clnica con el anciano < sus allega+os nos -ermite -reguntarle -or el esta+o actual +e sus relaciones < los con3lictos -resentes. Po+emos recoger in3ormacin +el ti-o +e acti/i+a+ ue el anciano com-arte con sus 3amiliares < amigos( < si le resulta agra+able o no. !@isten tambin escalas es-ec3icas -ara e/aluar este as-ecto (Iernan+ez &allesteros( ),9)). !l anciano -ue+e -resentar con+uctas molestas -ara sus 3amiliares como un intento +e recu-erar el a3ecto ue l -ercibe -er+i+o. Si ocurre este caso se +eben +e establecer las con+iciones -ara ue esta -ersona se sienta signi3icati/a en su entorno. Otras /eces la 3amilia /i/e la -resencia +el anciano como una carga obligatoria con ambi/alencias entre el malestar ue genera < sentimientos +e cul-a o res-onsabili+a+ -or su cui+a+o. !l tera-euta +ebe +e e/aluar las -osibili+a+es alternati/as a esta situacin( como la e@istencia +e re+es +e amigos( acti/i+a+es -otenciales a la rutina casera < acti/i+a+es comunes ms agra+ables con los 3amiliares. 6. !/al=e el ni/el +e acti/i+a+ grati3icante +el anciano 1n anciano ue se ha Cubila+o o ha -er+i+o su rol 3uncional anterior sin haberlo sustitui+o -or una gama +e acti/i+a+es agra+ables alternati/as tiene ms -osibili+a+es +e tener -roblemas -s uicos. !l tera-euta +ebe +e /alorar el ni/el +e acti/i+a+ actual +el anciano( -or eCem-lo -reguntan+ole con +etalle ue le +escriba ue hace un +a normal +es+e ue se le/anta hasta ue se acuesta( < u acti/i+a+es le resultan ms agra+ables. Dambin -ue+e -reguntarle -or -ro<ectos o ilusiones anteriores no lle/a+as a cabo < -or las -osibili+a+es +e realizarla en el momento actual. !l uso +e las escalas +e re3uerzos es otra 3orma +e e/aluar el ni/el -otencial +e acti/i+a+es agra+ables +el anciano. 5. E)!lu0 'l ni)'l d' !cti)id!d r!ti"ic!nt' d'l !nci!no !l ni/el general +e a+a-tacin < satis3accin +el anciano / a +e-en+er e gran -arte +el ni/el +e satis3accin ue le -ro-orciona su estilo +e /i+a actual < las acti/i+a+es con las ue ocu-a su tiem-o. !l tera-euta -ue+e -e+ir al anciano ue +escriba un +a normal en su /i+a < ue le +iga el gra+o +e satis3accin < +ominio +e ca+a acti/i+a+. Pue+e usar otros me+ios como las escalas es-ec3icas -ara e/aluar los re3uerzos +el -aciente < otras escalas +e acti/i+a+ +iaria (Iernan+ez &allesteros( ),9)). 6. R''(tructur' lo( (i ni"ic!do( di("uncion!l'( 1na /ez ue el tera-euta a i+enti3ica+o las -reocu-aciones < signi3ica+os +is3uncionales +el anciano -ue+e trabaCar en la mo+i3icacin +e los mismos. 1tilizar los mto+os cogniti/os en 3uncin +e la ca-aci+a+ cogniti/a +el -aciente. Con -acientes con ca-aci+a+ cogniti/a mas +eteriora+a es meCor usar se;ales e@ternas < listas +e recuer+os ue guen su con+ucta 3uncional. Con -acientes con una ca-aci+a+ cogniti/a normal -ue+en usarse el cuestionamiento cogniti/o sobre la base +e e/i+encias( los e@-erimentos -ersonales -ara -oner a -rueba sus cogniciones( usar mo+elos +e otros ancianos ue han su-era+o -roblemas similares( las autoinstrucciones usar el rol -la<ing -ara re-resentar las /ieCas creencias < sus alternati/as( etc. Como en otros casos es im-ortante haber estableci+o una relacin em-tica -re/ia antes +e realizar el cuestionamiento cogniti/o. 8. Abord' lo( (#nto&!( d' lo( tr!(torno( &'nt!l'( 5a -resencia +e trastornos mentales es-ec3icos como la +e-resin ma<or( trastornos -aranoi+es o trastornos cognosciti/o( suele conlle/ar el uso selecti/o +e -sico3rmacos < otras inter/enciones m+icas. Con 3recuencia la -resencia +e estos trastornos se con/ierte en el

obCeti/o central +e la urgencia. 1n obCeti/o com-lementario suele ser la -sicoe+ucacin +e los 3amiliares o sanitarios en el maneCo +e estos trastornos. Para este =ltimo -unto el tera-euta -ue+e usar la e@-licacin( la bibliotera-ia( /i+eocasete < el rol -la<ing +e esceni3icacin +e -roblemas < su maneCo -or mo+ela+o. :. Ati'nd! l!( n'c'(id!d'( &0dic!( d'l $!ci'nt' 5a -resencia o sos-echa +e en3erme+a+ m+ica +ebe hacer ue el clnico contacte con los ser/icios m+icos -ertinentes. !l tera-euta +ebe estar in3orma+o +e la e/olucin < tratamiento m+ico +el -aciente( < coor+ina+o con los es-ecialistas ue atien+en esta rea. !sto le -ermite -o+er abor+ar con ma<or e3icacia los signi3ica+os < con+uctas +is3uncionales ue el -aciente -ue+e +esarrollar en torno a este tema (/er ca-tulo )0). ;. Tr!b!=' con l! "!&ili! o !ll' !do( d'l !nci!no 5a tera-ia 3amiliar o institucional con el anciano -ue+e consistir en la b=s ue+a +e estrategias +e resolucin +e -roblemas -ara los con3lictos relacionales ue se -resentan. !stas inter/enciones -ue+en ser ms e3icaces si se consi+era el esta+o emocional +e los im-lica+os en esos con3lictos( se les -regunta sobre sus con+uctas( < sus cogniciones en esas situaciones -roblemticas (sus -ensamientos( -reocu-aciones < signi3ica+os)( +e mo+o ue se -ue+e trabaCar en el mbito cogniti/o mo+i3ican+o las cogniciones +is3uncionales < a ni/el con+uctual +esarrollan+o soluciones alternati/as. Como en otras mo+ali+a+es +e trabaCo( el tera-euta -ue+e mostrar el conCunto +e -roblemas < alternati/as hacien+o ue los im-lica+os re-resenten < -sico+ramaticen escenas rele/antes +el caso en cuestin. !sas escenas se -ue+en -arar < re-asar en /arios -untos +e su secuencia( am-li3ican+o los +etalles < -i+ien+o 3ee+bacA a los -resentes en la tera-ia. %,.Au&'nt' 'l ni)'l d' !cti)id!d r!ti"ic!nt' con 'l !nci!no 5a -rogramacin gra+ual +e acti/i+a+es -otencialmente agra+ables con el anciano es mu< =til en el maneCo +e los sntomas +e-resi/os( < en el ni/el +e satis3accin general. Se /a -ro-onien+o un ni/el +e acti/i+a+ gra+ual ue inicialmente -ue+e ser lle/a+o a cabo con el a-o<o +e un trabaCa+or social o un monitor( < ue s / re/isan+o en consulta con el -ro-io anciano. !n este -unto es im-ortante aten+er a las razones < obCeciones +el anciano -ara esas acti/i+a+es( +e mo+o ue se -ue+an +i3erenciar los -roblemas reales < sus alternati/as (-.e -roblemas +e +es-lazamiento) +e las 3unciones cogniti/as (-.e creerse inca-az sin e/i+encia +e lle/ar a cabo una acti/i+a+). BIBLIOGRA>A 'SDI>( ".C < R!SICG( P.'F Dratamiento cogniti/o$con+uctual +el trastorno -or estrs -ostraumtico. !n$ Caballo U.!F "anual +e tratamiento cogniti/o$con+uctual +e los trastornos -sicolgicos. Siglo EEI. "a+ri+( ),,8. &'>#1R'( 'F Deora +el '-ren+izaCe Social. !s-asa$Cal-e( "a+ri+( ),94. &'R5OS( #.KF 'n@iet< an+ its +osor+ersF Dhe nature an+ treatment o3 an@iet< an+ -anic. >eR QorA( Guil3or+( ),99 &!CG( '.DL R1SK( '.JL SK'S( &.IL !"!RQ( GF Cogniti/e thera-< o3 +e-ression. Guil3or+ Press( >eR QorA( ),8,. (Dra+uccin #.#.&( ),92) &!CG( '.DL !"!RQ( GF 'n@iet< +isor+ers an+ -hobiasF a cogniti/e -ers-ecti/e. >eR QorA( &asic &ooA( ),96 &!CG( '.DL IR!!"'>( 'F Dera-ia cogniti/a +e los trastornos +e -ersonali+a+. Pai+os( "a+ri+( ),,6.

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