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CIRUGA CARDIACA ASPECTOS INTRODUCTORIOS EN NUESTRO MEDIO

DR FERNANDO SNCHEZ BARDALES TRUJILLO PER

TCNICA DE CIRCULACIN EXTRACORPREA


CEC By-pass Cardiopulmonar Maquina corazn-pulmn Derivacin cardiopulmonar

CIRUGA CARDIACA

BOMBA ARTERIAL

TCNICA DE CIRCULACIN EXTRACORPOREA


Objetivos
Para que se pueda Operar dentro de un Corazn .

Mantener PARADO Y VACIO EL CORAZON Sin dejar de perfundir el resto del organismo

EN BOMBA

UNIDAD EXTRACORPOREA

BOMBA DE CEC

TCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA


1.-Mantener perfundido todos los rganos y sistemas del organismo

2.-Mientras est VACIO y PARADO el Corazn


3.-Mantener protegido el corazn durante el tiempo de isquemia

que se necesita para ?


1.-Mantener perfundido el organismo 2.-Mantener parado y protegido el corazn

Para mantener perfundido el organismo


1.-Sustituir las funciones del corazn

BOMBA 2.-Sustituir las funciones del Pulmn


OXIGENADOR

COMO SE MANTIENE PARADO Y PROTEGIDO EL CORAZN


Pinzar la Aorta dejar sin sangre las coronarias Pararlo en distole

Cardioplejia

Fro

disminuir el metabolismo

MATERIAL NECESARIO
1.- Bomba
2.-Oxigenador 3.-Sistema Hipotermia 4.-Sistema Cardioplejia 5.Cnulas

6.-Tubos y conexiones

Se observa la bomba de Circulacin extracorprea enviando sangre ya oxigenada al paciente haciendo las funciones del corazn

El Oxigenador hace la funcin del pulmn

CANULACIN
Esta seria una canulacion del corazn estndar. Drenaje por cavas, retorno por la aorta proximal y cardioplejia en raz de aorta

Cava superior
Cava inferior Cardioplejia Aorta

TUBOS Y CONEXIONES

La conexin entre el paciente y el oxigenador , bomba de circulacin extracorprea se realiza mediante tubos estriles

PROTECCIN DEL CORAZN DURANTE LA CEC


Pinzar la Aorta Infusin Cardioplejia Hipotermia Nutrientes Anoxia Parada Parada en distole Menos consumo Mantenimiento

Detalle de las conexiones entre el paciente y el perfusionista., donde se observa en azul el drenaje venoso hacia el oxigenador , el retorno arterial en rojo mediante la bomba y la cardioplejia en amarillo

CELL SAVER
Reduce necesidades transfusionales

En sangrados > a 20% de la volemia reduce la transfusin de sangre alognica reponiendo sangre autloga

TRANSFUSOR

TIEMPO DE BOMBA

MONITOREO /ACT
La heparinizacin en los pacientes bajo circulacin extracorprea es obligatoria para evitar la formacin de cogulos en la bomba de perfusin. El manejo de la coagulacin durante la circulacin extracorprea se realiza de manera rutinaria con la ayuda del tiempo de coagulacin activado ACT. El ACT se puede obtener con facilidad a la cabecera del paciente en el quirfano

ACT
(Tiempo Coagulacin Activado): Normal 120-150 Seg, rango terapeutico: 350 seg. Para chequeo de la terapia con heparina

IABP / INTRAAORTIC BALLOON PUMP COUNTERPULSATION Shock Cardiognico Complicacin mecnica del IMA Sindrome de gasto bajo Post RM PTCA fallido
No en

Insuficiencia artica severa Diseccin Artica Enfermedad vascular perifrica severa Dao cerebral irreversible

ECO - DOPPLER ESOFGICO

SOFTWARE

TUBULADURAS CONECTORES

ESTERNOTOMIA MEDIA

APERTURA

MEDIASTINO

EXPOSICIN

CANULACIN

CANULACIN AORTO AURICULAR

CANULACIN AORTO CAVA

CARDIOPLEJIA

PERFUSIONISMO

OXIGENADOR
Oxigenador de bomba permite el paso de oxigeno a la sangre y la eliminacin del dioxido de carbono El ms utilizado es el oxigenador de burbuja.
Se crea una interfase sangre gas para el intercambio gaseoso

EL TIEMPO DE CIRCULACIN EXTRACORPOREA TOTAL INDICA QUE LA SANGRE VENOSA PERIFRICA RETORNA AL OXIGENADOR SE DETERMINA LA VELOCIDAD DEL FLUJO DE PERFUSIN SE PRODUCE ACIDOSIS LCTICA PARA FLUJOS INFERIORES A 1.6 L/MIN/M2 EL FLUJO RECOMENDADO OSCILA ENTRE 1.8L/MIN/M2 A 2.5 L/MIN/M2 PARA ASC < 2 M2 VF DE 1.8 A 2.0 L/MIN/M2

CIRUGA VALVULAR

VALVULOPATIA MITRAL

ABORDAJE DE LA VALVULA

EXERESIS

SUSTITUCIN VALVULAR

VALVULA MECNICA

IMPLANTACIN

REEMPLAZO VALVULAR

VALVULA DE DISCO

DESCENSO VALVULAR

LESIN VALVULAR

TUBO VALVADO

SET DE PROTESIS VALVULARES

VALVULAS BIOLGICAS

ABLACIN POR RADIOFRECUENCIA

RESINCRONIZACIN CARDIACA

HEMODINMICA
Estudio anatmico y funcional del corazn por cateterismo . Tcnica : sones (Humeral) Judkins(Femoral)

CIRCULACIN EXTRACORPOREA
Desde su invencin la mquina de circulacin extracorprea en 1955,sta ha ayudado a realizar cirugas de corazn abierto y las cirugas de by-pass. Con el tiempo, la mquina fue refinada a su forma actual, permitiendo actualmente una tasa de xito de casi 99%. Aunque la mquina de circulacin extracorprea tiene probado ser un motivo principal para el xito de procedimientos de CABG, hay alguna patologa asociada con su uso

HISTORIA CIRUGA DE CORONARIAS


1951 Vineberg Y Miller implantan AMI a VI 1958 Longmire reporta endarterectomia coronaria 1961 Senning coloca un parche de injerto con CEC 1960s: Sones & Shirey dearrollan el CATE 1964 Kolesov implanta la AMI a DA 1967 Favaloro y Effler utilizan el injerto safeno para RM 1968 la AMI es reintroducida 1971 injertos secuenciales 1990s desarrollo de OPCAB (Off Pump Coronary Artery Bypass)

REVASCULARIZACION
Citoquinas angiognicas: Factores de crecimiento, terapia gnica
Terapia basada en clulas: Terapia celular, stem cell, mioblastos Revascularizacin laser

INJERTO SAFENO
Relativamente fcil de localizar y retirar. Segmentos largos pueden ser divididos para obtener multiples injertos. Los segmentos largos se utilizan para alcanzar obstrucciones en cara posterior del corazn. Tcnica endoscpica puede ser utilizada para retirar la vena. Puede ser suturado generalmente a la arteria del coronario sin dificultad. No puede ser utilizado en pacientes con enfermedad vascular severa.

ARTERIA MAMARIA INTERNA


Ambas mamarias internas (derecha e Izq) pueden ser utilizadas. Mayor patencia que injertos venosos con gran resistencia a la ateroesclerosis Tambin alcanzan brevemente algunas obstrucciones en la cara post del corazn.

ARTERIA RADIAL
Art. Radial del brazo. Ms largo y ms ancho que las arterias mamarias. Ms grueso que la arteria mamaria - ms fcil de suturar. Tomado del brazo nodominante (ie, del brazo izquierdo si usted es right-handed.) 93% de estos injertos est todava abierto despus de 1 ao.

POR QU EVITAR LA MQUINA DE CIRCULACIN EXTRACORPREA?

RIESGOS CEC
Edema cerebral Infecciones Arritmia Dao renal Dao del vaso sanguneo Sndrome de bajo flujo de salida Aumento de peso Liberacin de citokinas que lleva a una variedad de eventos fisiolgicos irritabilidad

La superficie de los tubos que llevan la sangre hacia y desde la mquina de circulacin extracorprea son capaces de lesionar glbulos Mientras en los tubos de la mquina, la sangre es sujeta en cantidad razonable, muchas sustancias se pueden adherir en la corriente de sangre tal como aire, partculas plsticas, y cogulos pequeos.

El costo: OPCAB ser un operacin mas barata en relacin a CABG convencional en varias maneras. La reduccin del costo permite: No utilizar la bomba bypass cardiopulmonar, Estancia hospitalaria postoperatoria acortada, permitiendo que se evite la maquina de circulacin extracorprea Recuperacin ms Rpida En promedio, OPCAB es alrededor 25% ms barato que CABG. En la Universidad del Centro Mdico de Maryland, CABG convencional cuesta alrededor de $20.000 mientras que OPCAB es alrededor $12.000.

CMO DIFIERE ESTO DE LA CIRUGA CONVENCIONAL?


1. La extracorprea no se utiliza

2. El corazn no se para 3. La Aorta no se clampa 4. El paciente no es completamente heparinizado 5. La conexin quirrgica del injerto a la arteria es ms difcil, desde que el corazn mueve

INDICACIONES OPCAB
1. 2. 3. 4. 5. 6. Enfermedad coronaria. Calcificacin aorta . Enfermedad Renal . Enfermedad Pulmonar . A.C.V. previo . Enfermedad arterial perifrica severa .

CONTRAINDICACIONES OPCAB
1. Vasos intramiocardicos. 2. Small distal target . 3. Malos vasos .

Hasta ahora la cirugia de revascularizacion, clampamiento de aorta y cardioplejia, es el procedimiento standard

TRASPLANTE CARDIACO

PREPARACIN

CONSERVACIN

TIEMPO OPERATORIO - INICIO

PACIENTE EN BOMBA

MONITOREO

MONITOREO

PREPARACIN DEL IMPLANTE

IMPLANTE

TIEMPO OPERATORIO

CULMINACIN

URCP

TERAPIA CELULAR

MDULA SEA

PUNCIN SACRA

PUNCIN

TOMA DE MDULA SEA

CONTEO AUTOMATIZADO DE CELULAS MADRE

CITOMETRA DE FLUJO

CELULAS MADRE DE MEDULA OSEA - SEPARACIN

Plasma

Mononucleares SC CD 34 (+) SC CD 133 (+) SC mesenquimales Hemangioblastos Globulos rojos

OBTENCIN CLULAS MADRE

IMPLANTE DE CLULAS MADRE

IMPLANTE DE CLULAS MADRE

TEST PERFUSIN MIOCRDICA

PROTOCOLO CLULAS MADRE

Criterios de inclusin Pacientes adultos con diagnstico confirmado de cardiomiopata isqumica crnica Pacientes adultos con diagnstico confirmado de cardiomiopata dilatada idioptica Infarto de miocardio de mas de tres semanas de evolucin. Pacientes sometidos a revascularizacin miocrdica. Fraccin de eyeccin entre 20-30% Ausencia de viabilidad miocrdica en la zona o zonas infartadas demostradas por ecocardiografia con dobutamina y prueba de perfusin miocrdica (SPECT) realizados por dos observadores diferentes. Consentimiento informado escrito

PROTOCOLO CLULAS MADRE


CritrioS de exclusin Quedan fuera del estudio los pacientes con alteraciones del sistema inmunitario (Hipersensibilidad, autoinmunidad e inmunodeficiencia) Arritmia ventricular severa Fraccin de eyeccin menor de 20% Paciente con Infeccin por VIH Neoplasia Infecciones concurrentes graves

LEY DE LA RELATIVIDAD
PASADO PRESENTE FUTURO

Theodore Billroth, el ms grande cirujano del siglo XIX, padre de la ciruga gstrica, habra sostenido en un congreso en Viena que "el cirujano que trate de suturar una herida de corazn puede estar seguro de perder para siempre la consideracin de sus colegas"

The Surgery of the Chest, escribi textualmente : "La ciruga del corazn probablemente haya alcanzado los lmites que seala la naturaleza para toda ciruga; ningn nuevo mtodo, ningn descubrimiento nuevo pueden evitar las dificultades naturales que plantea una herida del corazn"

VISION DEL NUEVO CIRUJANO


EDUCACION CONTINUA ADICIONAR VALOR CLINICO , permanecer al lado del nuevo conocimiento competitivo Expansin a nuevos procedimientos y herramientas

FUNDAMENTO DE LA CIRUGIA CARDIOVASCULAR

Aplicar herramientas y conocimiento, ganado por aos con extraordinario esfuerzo, para servir a la sociedad, transformar incapacidad o muerte y recuperar una vida en situaciones extremas

Fortalezas y oportunidades
Resultados con estudios de 30 aos de evolucin Formacion profesional excelente Nueva tecnologia

Educacin continua Avances tecnolgicos Tcnicas y tecnologa en curso y desarrollandose

DEBILIDADES Y AMENAZAS
Falta de contacto con el paciente Sociedades medicas divididas Procastinacion Costos Falta de regulacin de la especialidad Intrusismo Marketing

CONCLUSIONES DE LA REALIDAD DE LA CIRUGIA CARDIACA EN EL PERU


Exige actualmente Cuidados idneos del paciente Innovacin Investigacin No transformar un procedimiento quirrgico de jerarqua en una aventura con alto riesgo para el paciente

GRACIAS