You are on page 1of 6

I.

DATOS PERSONALES

Nombre: Petrona Apellidos: Navarro Vivan Documento de identidad: 23237839 de Villanueva Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: -Edad: 59 años Grupo étnico: Mestizo Natural de: Villanueva - Bolívar Procedente de: Villanueva - Bolívar Residente en: Villanueva - Bolívar Dirección: Villanueva - Bolívar Teléfono: -Estado civil: Unión libre Religión: Católica Ocupación: Ama de casa Escolaridad: -Seguridad social: -Régimen: subsidiado Confiabilidad de la historia: buena Fecha de ingreso: 13 de Noviembre 2013 Institución: Hospital Universitario del Caribe Historia clínica realizada por: Deivid Hernandez, Vilma Hernandez y Karen Herrera Banquez.

II. Motivo de consulta: “Tengo los pies muy hinchado, me duelen mucho”.

Antecedentes familiares: madre diabética. además de esto. Antecedentes Antecedentes Personales: Refiere que suspendió todos los medicamentos que consume por orden médica. Enfermedad actual: Paciente que ingresa el 12 de noviembre del 2013 al hospital universitario del caribe por consulta externa por endocrinología. y refiere haber tenido un aborto hace 30 años. desvanecimientos. posiblemente secundaria a hipotiroidismo. Refiere padecer de hipertensión arterial y de hipotiroidismo. perdida del conocimiento. Niega problemas de memoria como amnesia reciente o amnesia remota o de sus patrones de sueño. .III. Tiene solo una hija de 33 años. Refiere no ser alérgica a ningún medicamento y es alérgica a los camarones. síncope. no refiere antecedentes familiares de importancia. Además de esto. REVISIÓN POR SISTEMAS SISTEMA NERVIOSO El paciente ha presentado cefalea. refiere que desde hace algunos meses se siente decaída y triste por lo cual es hospitalizada en una clínica psiquiátrica hace un mes. Niega vértigos. mareos. remitida al área de hospitalización el 13 de noviembre del 2013 debido a hallazgos sugerentes de falla cardiaca derecha.

. expectoración. cianosis. hematoquecia). anosmia. sudores nocturnos. Oídos: El paciente no refiere alteración en la agudeza auditiva. GASTROINTESTINAL El paciente niega trastornos en el apetito. No ha notado sangre en las heces (melenas. dolor opresivo. ni regurgitación. En ocasiones estreñimiento. Niega dolor torácico. en ocasiones borroso pero no es todo el tiempo y además a veces ve doble con el ojo izquierdo. ni refiere dolor de oídos. Cavidad bucal y anexos: El paciente tiene la dentadura en regular estado. Sostiene no presentar dolor abdominal. ni mucosidad. taquicardia. Niega hemoptisis. hiposmia. le duelen ambos ojos. o hiperosmia transitoria ni permanente. Tiroides y paratiroides: Paciente refiere agrandamiento de la glandula tiroides hace algunos años (no especifica). otorragia. zumbidos. sibilancias. otorrea. PARED TORÁCICA Respiratorio: Refiere ortopnea.. Nariz: El paciente no ha presentado dolor. náuseas o vómito. Cardiológico: refiere palpitaciones. Niega tos. especialmente el izquierdo y dice que se calma al momento de aplicar gotas lubricantes.CABEZA Y CUELLO Ojos: El paciente refiere no ver bien.

de 59 años de edad. simétrico. Apariencia general: Paciente de sexo femenino. . con buen estado musculo-nutricional. Valoración estado nutricional: Buena. EXTREMIDADES Refiere edema de miembros inferiores. dolor en el pubis.APARATO GENITOURINARIO Refiere que hace un mes (cuando estaba en la clínica psiquiátrica) presentaba disuria. Refiere rigidez en las manos. ENDOCRINO El paciente refiere sentir calor profundo. hipertérmicos. EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES Fecha y hora del examen: 13 de noviembre de 2013 Temperatura corporal (axilar): 37 °C Pulso arterial periférico (radial): 110 pul/min. dolorosos. colaborador con el interrogatorio y orientado en persona. Frecuencia cardíaca: 110 lat/min. con una talla de 1.58 mts. . Frecuencia respiratoria: 23 resp /min. simétricos. Niega dolor en articulaciones. pujo y tenesmo.58 m. agrandamiento de la toroides y de los ojos. que lo asocia a problemas hipotiroideos. espacio y tiempo. Tensión arterial: 170/80 mmHg Peso actual: 55kg Talla: 1. de actitud activa.

Al palpar el tórax se encuentra una buena sensibilidad. CARA Y CUELLO. más severo en ojo izquierdo) y desviación del ojo izquierdo. Al auscultar los campos pulmonares se encuentra murmullo vesicular universal sin presencia de ruidos agregados. No hay edema. No presenta adenopatías. CRÁNEO. arañas vasculares. en la exploración de los puntos dolorosos no se encontró ninguna respuesta positiva en estos. Además presenta bocio. presenta exoftalmos (asimétrico. CABEZA. movimientos respiratorios normales. Cardiovascular: Presenta danza carotidea e ingurgitación yugular.PIEL Y MUCOSAS El paciente tiene mucosa húmeda pero la piel bastante seca. Paciente con la cara un poco hinchada. cicatrices. danza carotidea e ingurgitación yugular. Respiratorio: al palpar no se siente frémito ni anormalidades. además se encuentra clavículas y escapulas simétricas. A la percusión: simétrica en la región anterior. No presenta equimosis ni hematomas. lateral y posterior del tórax. TÓRAX Se encuentra tórax simétrico tanto en su volumen como en su conformación. . no presenta tirajes. no se aprecian deformidades ósea o se palpan masas. No se encuentran soplos ni desdoblamientos a la auscultación.

no usa información irreal. SISTEMA NERVIOSO Paciente se encuentra consciente. Actos aprendidos indemnes. Memoria inmediata. no dolor a la palpación. sin masas ni viseromegalias aparentes. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA   Enfermedad de Hashimoto Falla Cardiaca Derecha . EXTREMIDADES Edema de miembros inferiores Grado IV.ABDOMEN Paciente con abdomen plano. orientado en el tiempo. totalmente despierto y alerta. anterógrada. asociación y continuación de ideas. no se evidencian protrusiones con la respiración espontánea. responde de buena manera y sigue las órdenes que se le aplican. vigil. retrógrada. espacio y persona. No presenta fracturas ni deformidades óseas ni articulares. no se perciben alteraciones en la formulación. Movimientos peristálticos normales. simétrico.