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Autores: J. Luisa Ortega Garca y Fernando Neira Reina, facultativos especialistas del rea de Clnica del Dolor.

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, H. U. Puerto Real.

os sndromes dolorosos cervicales son aquellos procesos lgicos localizados en la regin cervical, aunque abarcan tambin zonas cuya inervacin corresponde a las races o nervios cervicales. Pueden acompaarse de sntomas relacionados con el simptico cervical, la arteria vertebral o la mdula cervical. Suelen ser entidades de origen seo, articular o 1 muscular que afectan a la regin perirraqudea. El dolor cervical es un padecimiento que sufre un elevado nmero de personas. Las cervicalgias constituyen la segunda causa reumtica 2 de invalidez. En 1988 se realiz una encuesta en la que 66% de la poblacin estudiada declar haber sufrido dolor de cuello y espalda durante el ltimo ao, en tanto que 25% refera dolor intenso que limi3 taba su actividad. La prevalencia ms alta se presenta en individuos de 4 mediana edad. Por otro lado, cerca de dos terceras partes de las personas experimentarn dolor cervical en algn momento de su vida. La falta de un tratamiento adecuado propicia la mala calidad de vida de numerosos pacientes y tiene considerables repercusiones laborales y sociales. El dolor de espalda y de cuello son las principales causas de los gastos asociados a las bajas por enfermedad, las indemnizaciones y las 3 jubilaciones anticipadas en el mundo occidental. De todo ello se desprende que el dolor cervical es una patologa de gran importancia psicosocial y econmica que requiere un abordaje multidisciplinario a fin de brindar un tratamiento lo ms precoz posible que evite la cronificacin 1 del proceso y permita el restablecimiento temprano de los pacientes. Etiopatogenia La regin cervical posee muchos tejidos sensibles al dolor en una zona relativamente pequea y compacta. El dolor puede producirse por irrita-

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DOLOR

DORIXINA

REUMATOLOGA

Referencias bibliogrficas

ESPAA

Etiopatogenia, clnica y diagnstico de las cervicalgias

Tabla I. Diagnstico anatomofuncional de la raz nerviosa lesionada Raz C4 C5 Dolor referido Cara posterior de cuello y escpula Hombro y parte proximal del brazo Externa del hombro, externa del brazo y antebrazo, dedo pulgar Posterior, externa o interna del brazo y antebrazo Interna del brazo y antebrazo Dedos anular y meique Parestesia No en dedos Bceps C6 Pulgar Bceps externo Braquirradial Extensin de mueca Trceps Flexores mueca Extensores dedos Flexores dedos Intrnsecos mano Bicipital Estilorradial Tricipital Debilidad Diafragma Deltoides Supraespinoso Reflejo alterado Bicipital

C7

ndice y dedo medio Dedo anular y meique

C8

Cubitopronador

cin, lesin, inflamacin e incluso por infeccin de casi cualquiera de los tejidos existentes. Los posibles puntos de origen del dolor son: ligamento longitudinal anterior y posterior, ligamento interespinoso, articulaciones facetarias, periostio, cpsulas, vasos vertebrales, paredes venosas, anillos fibrosos, disco intervertebral, races nerviosas y msculos. El cuerpo vertebral y el ligamento amarillo se consi2, 5, 6 deran estructuras insensibles. Entre las causas ms frecuentes de dolor cervi7 cal estn la degenerativa, la artritis y los traumatismos. Dependiendo de qu estructuras sean afectadas o lesionadas el dolor se localizar en su 2 lugar de origen o a distancia. Un gran porcentaje de los dolores cervicales no complicados se asocia con mala postura, ansiedad, depresin, tensin cervical y lesiones ocupacionales o deportivas. En el dolor crnico los factores mecnicos y degenerativos (a menudo considerados como espondilosis cervical) son 4 probablemente ms evidentes.
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La cervicalgia aguda ocasiona tensin muscular y ansiedad. Se produce un incremento de la actividad adrenosimptica, la cual se manifiesta en un aumento de la presin arterial, taquicardia, taquipnea, midriasis, palidez, sudoracin, aumento de la hormona adrenocorticotropa y cambios 8-15 en el comportamiento. En esta alteracin aparecen reflejos de proteccin y posturas de defensa. Si no se trata correctamente puede persistir y llevar a la aparicin de cervicalgias crnicas. La lesin suele estar presente en las agudas y ausente o ser difcil de precisar en 13, 16, 17 las crnicas. Las races nerviosas que con mayor frecuencia se lesionan son C5-C6 y C6-C7, ya que se hallan en la zona sometida a mayor movimiento y angulacin y en la que la 2 degeneracin discal es ms comn. La contraccin aguda de los msculos del cuello, a causa de un traumatismo, puede

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Tabla III. Exploracin de la movilidad de la columna cervical (CC)


Prueba de rotacin en extensin mxima Prueba de rotacin en flexin mxima Prueba de Soto-Hall Explora la Explora la
CC CC

media e inferior superior

Dolor a la elevacin activa de la cabeza: acortamiento de la musculatura cervical Dolor a la elevacin pasiva de la cabeza: patologa sea o ligamentaria Dolor localizado: fractura, lesin ligamentaria y muscular Dolor irradiado: lesin ligamentaria y de raz nerviosa

Prueba de percusin

producir una presin intramuscular excesiva y un desgarro muscular. Consecuentemente se genera una inflamacin muscular y se desencadena el dolor (lesin de latigazo). La contraccin muscular sostenida de los msculos del cuello, ya sea por factores emocionales o posturales, reduce la irrigacin de los msculos, provoca isquemia y desencadena dolor no slo por la falta de oxgeno, sino tambin por la acumulacin de cido lctico y la liberacin 1 de sustancias alggenas. En la subluxacin de la faceta articular el dolor surge por estiramiento y desgarro capsular, inflamacin de la membrana sinovial y de la estructura capsular, intrusin del agujero sobre la raz nerviosa, inflamacin de las facetas articulares y estrechamiento unilateral del agujero. Pueden originarse lesiones medulares, de los nervios perifricos y de las 1 arterias vertebrales. El deterioro progresivo y generalizado en todos los niveles de la columna cervical (CC) se conoce como cervicoartrosis. Esta enfermedad se inicia en los discos intervertebrales y causa alteraciones a nivel vertebral y en los tejidos blandos. Los discos pierden progresivamente su estado de hidratacin y se producen osteofitos en los cuerpos vertebrales, hipertrofia en las facetas y en las lminas de

los arcos posteriores e inestabilidad segmentaria ligamentaria. La hernia del ncleo pulposo es resultado de la degeneracin del mismo y roturas circunferenciales o radiales del anillo; esto facilita el paso del ncleo hacia fuera. Tales lesiones son ocasionadas 6 por movimientos vertebrales o presiones. Clasificacin El dolor cervical a menudo se presenta con limitacin del movimiento y sntomas neurolgicos mal definidos que afectan a las extremidades superiores. El dolor puede ser intenso e intratable 4 y acompaarse de radiculopata o mielopata. El dolor cervical se divide en dolor no complicado, latigazo cervical y dolor con radiculopata. La clasificacin de la IASP (International Association to Study of Pain) facilita el diagnstico diferencial de los sndromes dolorosos cervicales. Clnica La irradiacin del dolor coincide con los derma2 tomas de las races nerviosas. Las entidades ms frecuentes se clasifican en funcin de su tipo y localizacin: Sndromes cervicoceflicos. Son aquellos cuyas manifestaciones dolorosas se localizan fun-

INFLAMACIN

LOXONIN

Tabla III. Exploracin neurolgica de la columna cervical (CC) Prueba de compresin de Jackson Prueba de traccin de la
CC

+ Dolor: sd. facetarios, compresiones radiculares - Dolor: lesin de raz nerviosa + Dolor: lesin musculoligamentaria, articular de la CC. + Dolor: compresin de raz nerviosa - Dolor local: lesin articular Dolor contralateral: lesin muscular Dolor: radiculopata segmentaria + Dolor: prolapsos posterolaterales Dolor local: lesin de ligamentos dorsales - Dolor: prolapsos posterolaterales + Dolor: lesin articulacin intervertebral - Dolor radicular: hernia discal

Prueba de compresin mxima del agujero intervertebral Prueba de compresin del agujero intervertebral Prueba de compresin en flexin Prueba de compresin en extensin Prueba de abduccin del hombro

damentalmente en las regiones cervical superior y ceflica. Los cuadros ms frecuentes son: a) Neuralgia cervical. Agrupa todas las neuralgias que afectan a los cuatro primeros nervios cervicales. El sntoma fundamental es el dolor agudo y quemante a lo largo de la distribucin del segmento neural afectado, el cual se puede acompaar de dolor a la movilizacin cervical, contracturas y otros sntomas neurolgicos asociados. La ms comn es la neuralgia occipital de Arnold. b) Sndrome cervicoceflico o cervical posterior de Barr-Lieou. Se caracteriza por dolor cervical crnico y/o recidivante que se extiende a la regin occipital. Existen otros sntomas imprecisos como cefalea occipital, parestesias en el vrtice craneal, vrtigos, inestabilidad en la marcha, acfenos, afona, ronquera intermitente, fatiga, alteraciones en la termorregulacin y fenmenos disestsicos en miembros superiores. Cervicalgias. Se distinguen por un dolor localizado fundamentalmente en el cuello y cons8

tituyen el grupo de patologa cervical de mayor incidencia. a) Esguince cervical. Es una lesin traumtica simple y no complicada de los ligamentos, tendones y msculos de la CC. Usualmente se debe a accidentes de trfico, deportivos y laborales. Se traduce en dolor y limitacin de la movilidad. En la radiografa se aprecia una rectificacin de la lordosis 6 cervical. Como consecuencia del esguince cervical se pueden presentar cinco alteraciones clnicas diferentes: radiculitis cervical (70%), contusiones cerebrales (61%), hernias de disco cervicales (26%), manifestaciones psiconeurticas (52 %) y lesiones lumbares asociadas (30%). b) Sndrome del latigazo. Se produce por una fuerza indirecta (aceleracin o desaceleracin) y generalmente es resultado de un accidente de trfico. Hay distintos grados de gravedad en funcin de la fuerza traumtica y de la lesin de ligamentos, discos, cuerpos vertebrales. Se

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Tabla IV. Diagnstico diferencial radiolgico Espondilitis psorisica Hiperostosis esqueltica difusa idioptica Artritis crnica juvenil Sindesmfitos proliferativos de predominio en zona inferior de CC y articulaciones interapofisarias Banda sea extensa adosada al borde anterior de los cuerpos vertebrales Hipoplasia de los cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales, fusin de las articulaciones interapofisarias y predominio de las lesiones en la zona cervical superior Excrecencias seas que simulan la espondilosis, aumento del dimetro anteroposterior de los cuerpos vertebrales Osteofitos, pinzamientos discales y signos artrsicos de las articulaciones interapofisarias

Acromegalia Patologa degenerativa cervical

reconoce por la presencia de dolor cervical con limitacin de movimiento y con5, 6 tractura muscular secundaria. La clnica depender de la intensidad de la lesin. Es fundamental descartar la existencia de inestabilidad raqudea o lesin medular. c) Cervicalgia simple. El dolor se localiza en la regin cervical y, a veces, se irradia cranealmente hacia el occipucio, a la regin dorsal alta, en donde normalmente no es posible establecer con claridad una causa o sustrato lesional concreto. Es la manifestacin ms frecuente de la cervicoartrosis. d) Cervicoartrosis. Su diagnstico se realiza por exclusin. Se manifiesta como dolor cervical, radiculopata y mielopata. La radiculopata se produce por la compresin de una raz nerviosa, cuya causa puede ser una hernia discal y osteofitos de las articulaciones unciformes en el borde superolateral de los cuerpos vertebrales, pero su etiologa suele ser multifactorial. e) Sndrome miofascial. Se caracteriza por la presencia de puntos gatillo desencadenantes del dolor. Los msculos del cuello afectados con mayor frecuencia son: trapecio, multfidos, esplenio y elevador de

la escpula. El dolor aumenta tras el descanso y disminuye con el movimiento. Su palpacin produce dolor a veces referido a zonas distales sin correspondencia con los dermatomas. Neuralgia cervicobraquial. Produce dolor irradiado desde la regin cervical a la extremidad superior en forma de banda ms o menos precisa y se acompaa de signos neurolgicos que denotan una lesin en la mdula cervical o en alguna de las races que forman el plexo braquial. Su causa ms comn es la enfermedad degenerativa cervical, incluidas la hernia discal y las alteraciones osteofticas. a) Cervicobraquialgia. El dolor tiene lugar en la regin cervical, hombro y extremidad superior. No hay signos de afectacin neurolgica y la exploracin no aporta ningn dato positivo a favor de otras enfermedades capaces de provocar dolor en el brazo. b) Espondilosis y espondilolistesis. Etimolgicamente espondilolistesis significa deslizamiento vertebral. Puede ser parcial o total, anterior o posterior. El trmino espondilosis se utiliza para designar los problemas mecnicos. La espondilosis produce una subluxacin anterior del cuerpo vertebral. La espondiloptosis es el mximo grado de deslizamiento. El grado de deslizamiento no siempre

DOLOR

DORIXINA

se correlaciona con la clnica. El dolor aumenta con la esttica prolongada y los movimientos de 6 flexoextensin. La espondilosis se suele manifestar en forma de dolor en las ltimas vrtebras cervicales; con frecuencia se irradia hacia regin occipital, trapecio o zona interescapular. Se puede asociar con dolor a la abduccin del hombro, el cual aumenta con el movimiento y remite 6 con el reposo. c) Espondiloartrosis cervical. La clnica puede ser diversa, desde asintomtica hasta cervicalgia irradiada a extremidades superiores. Si se afectan las carillas articulares interapofisarias 6 es posible que exista un sndrome facetario. Se caracteriza por dolor en la regin occipital irradiado a hombros, cuyo inicio es progresivo y de intensidad moderada; se exacerba con los movimientos que incrementan la presin sobre la articulacin y se acompaa de parestesias occipitocervicales. Existe limitacin de movimientos y se tiene la sensacin de crepitacin 6 al deslizarse las superficies articulares. d) Sndromes discognicos. Protrusin. Se produce por roturas radiales del anillo fibroso. El dolor es brusco o agudo, los episodios se pueden repetir y evoluciona hacia degeneracin discal o a hernia del ncleo 6 pulposo. Hernia discal cervical. Es la presencia dentro del canal medular de material discal por delante o por detrs del ligamento intervertebral que produce compresin de las estructuras nervio34 sas. Los pacientes con hernia discal cervical suelen presentar contractura antilgica y dolor constante en cuello irradiado hacia occipucio, columna dorsal alta, escpula y hombro. El dolor puede ser de comienzo agudo o crnico, aunque tambin es posible una evolucin en brotes de duracin e intensidad variables. Aumenta con los movimientos del cuello y las maniobras de Valsalva. e) Mielopata cervical. Se considera la causa ms frecuente de alteracin neurolgica de la mdula espinal (ME) en pacientes mayores de 55 aos. Es la complicacin ms grave de la espondiloartrosis cervical. Se produce por la
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compresin de la ME debido a estenosis del canal espinal, hernia discal, traumatismos y procesos inflamatorios. Se distingue por dolor cervical, dolor radicular, disestesias, espasticidad, atrofia muscular, fasciculaciones. Diagnstico Es fundamental realizar una buena anamnesis y una exploracin clnica adecuada, las cuales en la mayora de los casos orientarn hacia un determinado diagnstico. Resulta fundamental hacer hincapi en las caractersticas del dolor y sus mecanismos desencadenantes, as como en los factores que lo alivian o lo empeoran. Hay una serie de datos que pueden guiar hacia la etiologa del dolor: fiebre, prdida de peso, anorexia, forma de inicio del dolor, traumatismo previo, actitudes y posiciones que producen mejora, despertar por dolor, tratamientos previos, cervicalgias anteriores, tiempo de evolucin, sntomas neurolgicos, dolor localizado, referido o irradiado, enfermedades concomitantes y datos demogrficos (edad, sexo, actividad laboral). La peticin de pruebas complementarias tiene que encaminarse a despejar posibles dudas diagnsticas o bien a confirmar un diagnstico de sospecha para decidir el tratamiento. La exploracin no se debe limitar a la regin cervical, es importante observar la apariencia general del paciente, la postura y la expresin facial. Son determinantes la inspeccin y palpacin de la zona dolorosa, la exploracin de la movilidad, la presin sobre estructuras seas, las maniobras especficas y la valoracin neurolgica. Al explorar la zona dolorosa es posible determinar la raz nerviosa lesionada (Tabla I). Existen diferentes pruebas para explorar la movilidad de la CC, mismas que se detallan en la Tabla II. Entre las pruebas para la exploracin neurolgica de la CC se encuentran las relacionadas en la Tabla III.

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