STENOSIS DUODENUM Saron Anggraini, Zulkarnain Muin, Yimelda Anak Usman, Rizky Nur Harun, Dian S Ningrum,!

i"a Ra#ayu $agian Ilmu $eda# %akul"as &edok"eran Uni'ersi"as Hasannuddin Makassar A A$STRA& Stenosis duodenum merupakan penyempitan pada duodenum yang menyebabkan obstruksi pada duodenum. Stenosis duodenum dipercayai terjadi akibat kegagalan dalam proses pembentukan embriologi struktur bilier dan pankreas selama masa fetus. Side to side duodenoduodenostomy adalah terapi operatif perbaikan standar pada stenosis duodenum, pada beberapa kasus, duodenojejunostomy dapat menjadi pilihan jenis operasi yang lain dengan perbaikan yang lebih mudah dengan pembedahan yang minimal. Berdasarkan penemuan kasus di RSUD dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar, bulan Maret !"#, dilaporkan seorang anak perempuan berusia $ hari dengan muntah%muntah yang dialami sejak # hari sebelum masuk Rumah Sakit dan didiagnosis menderita ileus obstruktif parsial et causa stenosis duodenum. &ata kunci ' Stenosis duodenum, duodenoduodenostomy, duodenojejunostomy ABSTRACT Duodenal stenosis is a stricture on duodenal that can cause duodenal obstruction. They are believed to result from a developmental error during early foetal life within the area of intense embryological activity involved in the creation of the biliary and pancreatic structures. A side-to-side duodenoduodenostomy is the standard repair for duodenal stenosis. In some cases, duodenojejunostomy can be an alternative and may afford an easier repair with minimal dissection.

"

According to case found in

S!D Dr. "ahidin Sudirohusodo

#a$assar on #arch %&'(, reported of a %) days age old baby girl present with vomitting suffered since age of ( days before hospitali*ed and been diagnosed with partial obstructive ileus caused by duodenal stenosis. +eyword , Stenosis duodenal, duodenoduodenostomy, duodenojejunostomy $ (ENDAHU)UAN Walaupun insidens obstruksi duodenum cukup jarang, diestimasi insidennya ber(ariasi antara" dari "!.!!! hingga " dari )!.!!! kelahiran. &ebanyakan diperoleh perbandingan antara atresia dan stenosis adalah #' atau ' . *tresia duodenum dan stenosis adalah penyebab tersering dari obstruksi intestinum pada bayi yang baru lahir. *da berbagai jenis tipe obstruksi duodenum, obstruksi dapat parsial maupun komplit, ekstrinsik atau instrinsik, atau bahkan kedua%duanya. *tresia dan stenosis duodenum termasuk dalam obstruksi instrinsik. +bstruksi duodenum berkaitan dengan prematuritas ,)$-. dan polyhidramnions maternal ,##-.. Sebagai tambahan, terdapat angka kejadian yang tinggi hubungan antara obstruksi duodenum dan sejumlah anomali, yaitu do/n syndrome ,0#!-., malrotasi ,0 !-., kelainan jantung ba/aan , !-.. 1ejala klinis yang paling sering muncul adalah muntah bilious dan intoleransi makanan. Dari pemeriksaan fisis, tdak ada temuan yang spesifik untuk menegakkan diagnosis, namun mungkin kita akan menemukan distensi pada perut bagian atas. 2ada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen. 2ada foto polos abdomen akan didapatkan gambaran udara double bubble yang merupakan patognomonis gambaran pada obstruksi duodenum. Duodenuduodenostomy atau duodenotomy dengan reseksi membran merupakan pilihan tindakan operatif pilihan dengan hasil cukup bagus dan memiliki ri/ayat morbiditas post operatif yang minimal

)A(ORAN &ASUS Bayi perempuan berumur $ hari masuk dengan keluhan utama muntah%muntah sejak # hari sebelum diba/a ke RS. 3rekuensi muntah 45hari, /arna kehijauan, tidak menyemprot. Demam ,%., kejang ,%., sesak ,%., ri/ayat demam ,6. /aktu pasien umur 7 hari. *nak malas menyusui. 8bu kontrol teratur di dokter kandungan. B*B ' Ri/ pengeluaran meconeum hari setelah lahir, setelah itu belum pernah B*B sampai pasien dira/at selama "" hari di rumah sakit. Dan sekarang pasien sudah B*B teratur dalam 7 hari terakhir, dengan frekuensi "% 45hari, konsistensi lunak, /arna coklat kekuningan, ampas ,6., darah ,%., lendir ,%.. B*& ' lancar, /arna kuning % Ri/ayat kelahiran, cukup bulan, persalinan normal di 2ustu ,2uskesmas Bantu., ditolong bidan, bayi tidak segera menangis, ri/ayat pengeluaran mekonium 2ada hari setelah lahir. pemeriksaan fisis, keadaan umum'sakit sedang5gi9i % 8bu tidak mengkonsumsi obat%obatan saat hamil kurang5composmentis. Mata cekung ,6., bibir kering ,6., turgor menurun. Ditemukan tanda (ital didapatkan nadi ") 45menit, 2ernapasan 7"45menit, dan suhu #$,:! ;.. 2ada regio abdomen, dari inspeksi'tampak sedikit cembung, ikut gerak napas< auskultasi'peristaltik ,6. kesan normal <palpasi'nyeri tekan sulit dinilai, masssa tumor ,%., 2erkusi'timpani.++,

"au# di slide
=asil pemeriksaan laboratorium pada tanggal "75""5 !" ' WB; "!,7>4 "!#, RB; ),"# 4 "!$, =b "!,), =;? ##,", 2@? ")A4"!$, 1DS "!:, Ba "#$, & 7,#, ;l "!7.

ada di slide lab terup date

3oto abdomen # posisi ," 5!#5 !"#. kesan' *tresia duodenum. 3oto kontrol abdomen # posisi ,"A5!#5 !"#. kesan ' susp. Stenosis duodenum. 3oto klinis pasien , "5!#5 !"#. setelah dikompresi dengan B1? '

1anti CCCCC

3oto polos abdomen # posisi ," 5!#5 !"#. kesan' ileus paralitik

cropppp CCC

3oto BB+ ,"A5!#5 !"#. kesan'suspect stenosis duodenum

gan"i -----

(EM$AHASAN Dari anamnesis didapatkan keluhan muntah%muntah yang dialami sejak # hari sebelum diba/a ke RS dengan /arna muntah kehijauan. 3rekuensi muntah 45hari, tidak menyemprot. Berdasarkan kepustakaan, gejala klinis yang paling sering dari stenosis duodenum adalah muntah bilious, namun apabila obstruksi terjadi pada daerah supra ampular, maka pasien akan mengalami muntah non bilious yang berulang. 2ada pemeriksaan fisis, keadaan umum'sakit sedang5gi9i kurang5composmentis, mata cekung ,6., bibir kering ,6., turgor menurun, ditemukan tanda (ital didapatkan nadi ") 45menit, 2ernapasan 7"45menit, dan suhu #$,:! ;, sehingga didapatkan skor dehidrasi berdasarkan W=+

modifikasi UB=*S pada pasien ini adalah " , pasien dikategorikan dalam kondisi dehidrasi ringan+sedang. =al tersebut sesuai kepustakaan yang menyebutkan bah/a pada penderita stenosis duodenum akan didapatkan kondisi dehidrasi apabila kondisi pasien tidak cepat ditangani. 2ada pemeriksaan fisis regio abdomen didapatkan, 8nspeksi' tampak sedikit cembung, ikut gerak napas< *uskultasi' peristaltik ,6. kesan normal< 2alpasi' nyeri tekan sulit dinilai, massa tumor ,%.,< 2erkusi' timpani. Berdasarkan kepustakaan, tidak ada hasil pemeriksaan fisis yang spesifik untuk menegakkan diagnosis stenosis duodenum, namun mungkin dapat ditemukan distensi pada abdomen bagian atas. Berdasarkan pemeriksaan penunjang, dari pemeriksaan laboratorium darah rutin, kimia darah, dan elektrolit semua dalam batas normal, berdasarkan kepustakaan, pada stenosis duodenum tidak ada hasil laboratorium tertentu yang patognomonis untuk menegakkan diagnosis stenosis duodenum. Dari pemeriksaan radiologi foto abdomen # posisi ," 5!#5 !"#. didapatkan gambaran double bubble appearence dan kesan' *tresia duodenum. Dan dari hasil pemeriksaan foto kontrol abdomen # posisi ,"A5!#5 !"#. didapatkan kesan ' Stenosis Duodenum. =al ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bah/a pada stenosis duodenum, foto polos abdomen adalah metode kunci untuk menegakkan diagnosis, pada foto polos abdomen tersebut akan didapatkan gambaran bayangan udara double bubble. 1elembung pertama mengacu pada lambung, dan gelembung kedua mengacu pada loop duodenal postpilorik dan prestenotik yang terdilatasi. Selain pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, pada kasus ini sebenarnya masih dapat dilakukan pemeriksaan penunjang tambahan untuk mengkonfirmasi adanya stenosis, yaitu pemeriksaan radiologi dengan menggunakan kontras. Bamun, pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada kasus obstruksi inkomplit. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, pasien ini didiagnosis ileus obstruktif et causa stenosis duodenum.

>

Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal. 2emberian obat%obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. +perasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. +perasi dia/ali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikandengan hasil eksplorasi selama laparotomi Secara umum semua bentuk obstruksi duodenal indikasi untuk dilakukan tindakan pembedahan. 2rosedur operatif standar pada stenosis duodenum pada saat ini berupa duodenoduodenostomi melalui insisi pada kuadran kanan atas, meskipun dengan perkembangan yang ada telah dimungkinkan untuk melakukan koreksi atresia duodenum dengan cara yang minimal in(asi(e. *tau dapat dilakukan tindakan pembedahan anastomosis duodenoyeyunostomi. *ngka bertahan hidup bayi ,bila ditangani dengan baik, adalah A!%A7 -. 2eningkatan angka bertahan hidup dapat dihubungkan dengan pera/atan respirasi, hiperelementasi, anestesi pediatrik yang meningkat hasilnya, peningkatan ke/aspadaan dan terapi anomali lain yang mengikuti. E &ESIM(U)AN Stenosis duodenum adalah penyempitan atau striktura lumen duodenum yang abnormal menyebabkan obstruksi yang tidak lengkap. Bedakan dengan atresia yang menyebabkan obstruksi lengkap Stenosis dan atresia duodenum umumnya terdapat pada bagian pertama dan kedua duodenum, kebanyakan pada daerah sekitar papilla Dater. 8nsidens stenosis duodenum "57!!!%"!.!!! kasus. Rasio atresia dan stenosis adalah #' atau ' . *namnesis ' Bila lumen sangat kecil, gejala menyerupai atresia Bila lumen agak longgar ' gejala muncul saat berumur beberapa bulan5tahun

1ejala ' Muntah, bilious dan non bilious Bisa timbul saat de/asa ' refluks gastroesofageal, ulserasi peptic, atau obstruksi duodenum proksimal. 2ada pemeriksaan fisis tidak ditemukan adanya tanda khas untuk mendiagnosa stenosis duodenum selain adanya distensi pada abdomen bagian atas. 2ada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen. 2ada foto polos abdomen akan didapatkan gambaran udara double bubble yang merupakan patognomonis gambaran pada obstruksi duodenum. 2rinsip penatalaksanaan ileus obstruktif et causa suspek stenosis duodenum pada dasarnya berupa balance cairan dan elektrolit, dekompresi, mengatasi syok dan keadaan emergensi ,jika ada., dan hilangkan obstruksi. Dapat dipertimbangkan untuk pemberian antibiotik spektrum luas. Duodenuduodenostomy atau duodenotomy dengan reseksi membran merupakan pilihan tindakan operatif pilihan.

DIS&USI I ANATOMI DAN %ISIO)O.I DUODENUM

8ntestinum tenue merupakan organ pencernaan yang sering juga disebut sebagai small intestine atau usus kecil5 usus halus. 8ntestinum tenue menghubungkan gaster dengan (al(ulla ileocaecal ,bauhini. yang merupakan batas antara intestinum tenue dengan intestinum crassum. Seluruh organ yang termasuk dalam intestinum tenue juga merupakan organ%organ intraperitoneal. 8ntestinum tenue terdiri atas duodenum, jejenum, dan ileum. Duodenum atau juga disebut dengan usus " jari merupakan usus yang berbentuk seperti huruf ; yang menghubungkan antara gaster dengan jejunum. Duodenum melengkung di sekitar caput pancreas. Duodenum merupakan bagian terminal5 muara dari system apparatus biliaris dari hepar maupun dr pancreas. Selain itu duodenum jg merupakan batas akhir dr saluran cerna atas. Dimana saluran cerna dipisahkan mjd saluran cerna atas dan ba/ah oleh adanya lig. ?reit9 ,m. suspensorium duodeni. yg terletak pd fle4ura duodenojejunales yg merupakan batas antara duodenum dan jejunum. Di dalam lumen duodenum terdapat lekukan kecil yg disebut dg plica sircularis. Duodenum terletak di ca(um abdomen pd regio epigastrium dan umbilikalis. Duodenum memiliki penggantung yg disebut dg mesoduodenum. Duodenum terdiri atas beberapa bagian ' a. Duodenum pars Superior Bagian ini bermula dr pylorus dan berjalan ke sisi kanan (ertebrae lumbal 8 dan terletak di linea transylorica. Bagian ini terletak setinggi Dertebrae @umbal 8, dan memiliki syntopi ' % *nterior ' lobus Euadratus hepatis, (esica fellea % 2osterior ' bursa omentalis, a. gastroduodenalis, ductus choledocus, (. portae hepatis dan D. ca(a inferior % Superior ' foramen epiploica /inslo/ % 8nferior ' caput pancreas b. Duodenum pars Descendens

"!

Merupakan bagian dr duodenum yg berjalan turun setinggi Dertebrae @umbal 88 F 888. 2d duodenum bagian ini terdapat papilla duondeni major dan minor, yg merupakan muara dr ductus pancreaticus major dan ductus choledocus, jg oleh ductus pancreaticus minor yg merupakan organ apparatus biliaris yg merupakan organ system enterohepatic. Duodenum bagian ini memiliki syntopi ' % *nterior ' fundus (esica fellea, colon trans(ersum, lobus hepatis de4tra, lekukan usus halus. % 2osterior ' ureter de4tra, hilus renalis de4tra % Medial ' caput pancreas % @ateral ' colon ascendens, fle4ura coli de4tra, lobus hepatis de4tra c. Duodenum pars =ori9ontal Merupakan bagian dr duodenum yg berjalan hori9ontal ke sinistra mengikuti pinggir ba/ah caput pancreas dan memiliki skeletopi setinggi Dertebrae @umbal 88. Duodenum bagian ini memiliki syntopi ' % *nterior ' mesenterium usus halus, (asa. Mesenterica superior, lekukan jejunum % 2osterior ' ureter de4tra, m. psoas de4tra, D;S, aorta % Superior ' caput pancreas % 8nferior ' lekukan jejunum d. Duodenum pars *scendens Merupakan bagian terakhir dr duodenum yg bergerak naik hingga pd fle4ura duodenujejunales yg merupakan batas antara duodenum dan jejunum. 2d fle4ura duodenojejunales ini terdapat ligamentum yg menggantung yg merupakan lipatan peritoneum yg disebut dg lig. ?reit9 ,m. suspensorium duodeni. yg dimana ligamentum ini juga merupakan batas yg membagi saluran cerna mjd saluran cerna atas dan saluran cerna ba/ah.

""

Duodenum bagian ini memiliki skeletopi setinggi Dertebrae @umbal 8 atau 88. Duodenum bagian ini memiliki syntopi ' % *nterior ' mesenterium, lekukan jejunum. % 2osterior ' pinggir kiri aorta , pinggir medial m. psoas sinistra Daskularisasi Duodenum Daskularisasi duodenum baik arteri maupun (ena nya terbagi menjadi . Utk duodenum pars superior hingga duodenum pars descendens diatas papilla duodeni major ,muara ductus pancreticus major., di(askularisasi oleh R. superior a. pancrearicoduodenalis cabang dr a. gastroduodenalis, cabang dr a. hepatica communis, cabang dr triple hallery yg dicabangkan dr aorta setinggi Dertebae ?horacal G88 F Dertebrae @umbal 8. dan aliran (ena nya lgsg bermuara ke system portae. Sedangkan diba/ah papilla duodeni major, duodenum di(askularisasi oleh R. duodenalis a. mesenterica superior yg dicabangkan dr aorta setinggi Dertebrae @umbal 8. Sedangkan aliran (ena nya bermuara ke (. mesenterica superior. H 8nner(asi Duodenum Duodenum di inner(asi oleh persarafan simpatis oleh truncus sympaticus segmen thoracal D8%G88, sdgkn persarafan parasimpatis nya oleh n. (agus ,n. G. 3isiologi Duodenum 2d duodenum pars superior scr histologist terdapat adanya sel liberkeuhn yg berfungsi utk memproduksi sejumlah basa. Basa ini berfungsi utk menaikkan p= dr chymus yg masuk ke duodenum dr gaster, shg permukaan duodenum tdk teriritasi dg adanya chymus yg asam td.

"

Selain itu, pd duodenum tjd proses pencernaan karbohidrat scr en9ymatic yg telah berbentuk disakarida. Dimana duodenum mendapatkan muara dr ductus pancreaticus, dimana pd pancreas diproduksi en9yme maltase, lactase dan sukrase. Dimana en9yme maltase akan berfungsi utk memecah " gugus gula maltose mjd gugus gula glukosa. Sdgkn lactase akan merubah " gugus gula laktosa mjd " gugus glukosa dan " gugus galaktosa. Sementara itu, en9yme sukrase akan memecah " gugus sukrosa mjd " gugus fruktosa dan " gugus glukosa. Sementara itu,di dalam duodenum jg terjadi pencernaan lipid scr en9ymatic. Dimana lipid dalam bentuk diasilgliserol akan teremulsi oleh adanya getah empedu yg dialirkan mll ductus choledocus dr (esica fellea dan hepar. Setelah itu, emulsi lemak td akan diubah oleh en9yme lipase pancreas mjd asam lemak dan II E(IDEMIO)O.I 8nsiden obstruksi duodenum ber(ariasi antara" dari "!.!!! hingga " dari )!.!!! kelahiran. &ebanyakan diperoleh perbandingan antara atresia dan stenosis adalah #' atau ' . *tresia duodenum dan stenosis adalah penyebab tersering dari obstruksi intestinum pada bayi yang baru lahir. +bstruksi duodenum berkaitan dengan prematuritas ,)$-. dan polyhidramnions maternal ,##-.. Sebagai tambahan, terdapat angka kejadian yang tinggi hubungan antara obstruksi duodenum dan sejumlah anomali, yaitu do/n syndrome ,0#!-., malrotasi ,0 !-., kelainan jantung ba/aan , !-.. III ETIO)O.I +bstruksi instrinsik pada duodenum terjadi akibat kegagalan (akuolisasi dan rekanalisasi. diasilgliserol.

"#

I!

(ATO%ISIO)O.I 2enyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan atau penyumbatan lumen usus. =al tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Sehingga terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan pada bagian proksimal tempat penyumbatan yang menyebabkan pelebaran dinding usus ,distensi.. */alnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat sebagai kompensasi adanya sumbatan atau hambatan. Bila obstruksi terus berlanjut dan terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang. 2eningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan (askuler terutama stasis (ena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah. 2roduksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala sistemik. Ifek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorbsi toksin%toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik. =al ini biasanya terjadi pada obstruksi usus dengan strangulasi. Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis. 2ada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan (askuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresi usus dan udara akan berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan bagian distalnya kolaps. 3ungsi sekresi dan absorbsi membran mukosa usus menurun dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi, iskemik, nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian.

")

MANI%ESTASI &)INI& 1ejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah, perut distensi dan tidak bisa buang air besar ,obstipasi.. Mual muntah umumnya terjadi pada obstruksi letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal maka gejala yang dominan adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila obstruksi terus berlanjut dan bagian proksimal usus menjadi sangat dilatasi. +bstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar umbilikus atau bagian epigastrium. 2asien dengan obstruksi partial bisa mengalami diare. &adang F kadang dilatasi dari usus dapat diraba. +bstruksi pada kolon biasanya mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dibanding obstruksi pada usus halus. Umumnya gejala berupa konstipasi yang berakhir pada obstipasi dan distensi abdomen. Muntah jarang terjadi. 2ada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul gejala muntah yang terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning dan terlihat dini dalam perjalanan. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika obstruksi di distal di dalam usus halus atau kolon, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk ,fekulen. sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnansi. Byeri perut ber(ariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola naik turun. Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus ,jejenum dan ileum bagian proksimal. maka nyeri bersifat konstan5menetap.

!I

(EMERI&SAAN (ENUN/AN. @aboratorium ?es laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian

"7

berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. 2ada tahap a/al, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. 2eningkatan serum amilase sering didapatkan. @eukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada #:- % 7!- obstruksi strangulasi dibandingkan >- % ))- pada obstruksi non strangulata. =ematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. *nalisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda F tanda shock, dehidrasi dan ketosis. Radiologik 2ada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid le(el yang banyak di beberapa tempat ,multiple air fluid le(el. yang tampak terdistribusi dalam susunan tangga ,step ladder appearance., sedangkan usus sebelah distal dari obstruksi akan tampak kosong. Jumlah loop dari usus halus yang berdilatasi secara umum menunjukkan tingkat obstruksi. Bila jumlah loop sedikit berarti obstruksi usus halus letaknya tinggi, sedangkan bila jumlah loop lebih banyak maka obstruksi usus halus letaknya rendah. Semakin distal letak obstruksi, jumlah air fluid le(el akan semakin banyak, dengan tinggi yang berbeda%beda sehingga berbentuk step ladder appearance. Bayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan biasanya berbentuk huruf KUL terbalik. +bstruksi kolon ditandai dengan dilatasi proksimal kolon sampai ke tempat obstruksi, dengan dekompresi dari kolon bagian distal. &olon bagian proksimal sampai letak obstruksi akan lebih banyak berisi cairan daripada feses. Usus halus bagian proksimal mungkin berdilatasi, mungkin juga tidak. Dugaan tumor kolon dapat dibuat foto barium enema. 3oto polos abdomen mempunyai tingkat sensiti(itas $$- pada obstruksi usus halus, sedangkan sensiti(itas :)- pada obstruksi kolon. 3oto thoraks

"$

2* diperlukan untuk mengetahui adanya udara bebas yang terletak di ba/ah diafragma kanan yang menunjukkan adanya perforasi. ;? scan kadang F kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan. !II DIA.NOSIS $ANDIN. 8leus paralitik Merupakan suatu ga/at abdomen berupa distensi abdomen karena usus tidak berkontraksi akibat adanya gangguan motilitas di mana peristaltik usus dihambat sebagian akibat pengaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. Manifestasi kliniknya berupa distensi perut, tidak dapat flatus maupun defekasi dan dapat disertai muntah serta perut terasa kembung. 2ada pemeriksaan fisik ditemukan distensi abdomen, bising usus menurun atau bahkan menghilang, tidak terdapat nyeri tekan dan perkusi timpani di seluruh lapang abdomen. 2ada pemeriksaan radiologi, foto polos abdomen didapatkan gambaran dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum dan herring bone appearance ,gambaran tulang ikan.. !III (ENATA)A&SANAAN Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal. Resusitasi. Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah menga/asi tanda%tanda (ital, dehidrasi dan syok.2asien yang mengalami ileus

">

obstruksi

mengalami

dehidrasi

dan

gangguan

keseimbangan

ektrolitsehingga perlu diberikan cairan intra(ena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihatdengan memonitor tanda%tanda (ital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intra(ena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube ,B1?.. B1? digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensiabdomen 3armakologis 2emberian obat%obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. *ntiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah. +peratif +perasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder.+perasi dia/ali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikandengan hasil eksplorasi selama laparotomi. ". 2ersiapan 2rabedah ?indakan dekompresi dengan pemasangan sonde lambung ,B1?. dan lakukan pengisapan cairan dan udara. ?indakan ini untuk mencegah muntah dan aspirasi. Resusitasi cairan dan elektrolit, koreksi asam basa, hiponatremia dan hipokalemia perlu mendapat perhatian khusus. . 2embedahan Secara umum semua bentuk obstruksi duodenal indikasi untuk dilakukan tindakan pembedahan. *tresia duodenal bersifat relatif emergensi dan harus dikoreksi dengan tindakan pembedahan selama hari pertama setelah bayi lahir.2rosedur operatif standar saat ini berupa duodenoduodenostomi melalui insisi pada kuadran kanan atas, meskipun dengan perkembangan yang ada telah dimungkinkan untuk melakukan koreksi atresia duodenum dengan cara yang minimal in(asi(e. *tau dapat dilakukan tindakan pembedahan *nastomosis duodenoyeyunostomi.

":

?idak dilakukan reseksi bagian atresia, karena dapat terjadi pemotongan ampula (ateri dan saluran Wirsungi. 2rosedur pembedahan dimulai dengan insisi tran(ersal pada supra umbilikalabdominal, cm di atas umbilikus dengan cakupan mulai dari garis tengah sampai kuadran kanan atas. Setelah membuka ka(um abdominal, dilakukan inspeksi didalamnya untuk mencari kemungkinan adanya kelainan anomali lainnya. Untuk mendapatkan gambaran lapang pandang yang baik pada pars superior duodenum,dengan sangat hati%hati dilakukan penggeseran hati ,li(er. selanjutnya kolon asenden dan fleksura coli dekstra disingkirkan dengan perlahan%lahan. ?erdapat dua bentuk anastomosis duodenduodenostomy yang dapatdilakukan yaitu bentuk ". Side to side duodenostomy dan . 2roksimal tran(erseto operasi distal longitudinal Shaped ,Diamond Shaped Duodenoduodenostomy.. ?indakan M M M M M M I0 Diamond Duodenoduodenostomy ,DSD.dilakukan sebagai berikut. 8ncisi tran(ersal pada akhir duodenum pro4imal 8nsisi longitudinal dibuat pada bagian yang lebih kecil duodenum distal 2apila Dattery ditempatkan dengan melihat bile flo/ Bellaton cateter yang kecil dimasukkan melalui ujung segmen distal yang dibuat. ! % #! ml saline hangat diinjeksikan ;ateter kemudian dilepas

&OM()I&ASI Dapat ditemukan kelainan kongenital lainnya. Mudah terjadi dehidrasi,terutama bila tidak terpasang line intra(ena. Setelah pembedahan, dapat terjadi komplikasi lanjut seperti pembengkakan duodenum ,megaduodenum., gangguan motilitas usus, atau refluks gastroesofageal.2enelitian @aura & et al ,"AA:. yang dilakukan terhadap A neonatus dengan atresia duodenal ,?ipe 8 $)-, ?ipe 88 ">-, ?ipe 888 ":-. dengan melakukan tindakan pembedahan Duodenoduodenostomy

"A

,:$-., duodenotomy /ith /eb e4cision ,>-. and duodenojejunostomy ,7-., didapatkan komplikasi postoperati(e ,2ostoperati(e ;omplications. yaitu ) neonatus ,#-. dengan obstruksi, congesti(e heart failure ,A-., ileus paralitik yang berkepanjangan ,)-.,pneumonia ,7-., infeksi luka superfisialis ,#-.. &omplikasi lanjut termasuk perlekatan obtruksi usus ,A-., dismotilitas duodenal lanjut yang menghasilkan megaduodenum yang membutuhkan duodenoplasty ,)-., dan gastroesophageal refluks disease yang tidak respon dengan pengobatan dan membutuhkan pembedahan antirefluk ,Bissen 3undoplication Surgery. ,7-.. Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus. 8si lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil%hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik dan darah. Usus yang mengalami strangulasi mungkin mengalami perforasi dan menggeluarkan materi tersebut ke dalam rongga peritoneum. ?etapi meskipun usus tidak mengalami perforasi bakteri dapat melintasi usus yang permeabel tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan mengakibatkan shock septik. 0 (RO.NOSIS Morbiditas dan mortalitas telah membaik secara bermakna selama 7! tahun terakhir. Dengan adanya kemajuan di bidang anestesi pediatrik, neonatologi, dan teknik pembedahan, angka kesembuhannya telah meningkat hingga A!-. Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempat dan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. 2ada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus. +bstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian 7 -. &ebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. +bstruksi usus halus yang

mengalami strangulasi mempunyai angka kematian sekitar : - jika operasi dilakukan dalam jangka /aktu #$ jam sesudah timbulnya gejala% gejala, dan 7 - jika operasi diundurkan lebih dari #$ jam. 0I &ESIM(U)AN +bstruksi usus ,mekanik. adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan5hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan (askularisasi pada suatusegmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut. +bstruksi usus halus dapat disebabkan oleh adhesi,hernia inkarserata, neoplasma,intususepsi, (ol(ulus, benda asing, kumpulan cacing askaris, sedangkan obstruksi usus besar penyebabnya adalah karsinoma, (ol(ulus, di(ertikulum Meckel, penyakit =irschsprung,inflamasi, tumor jinak, impaksi fekal.1ejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Bisingusus yang meningkat dan Kmetallic soundL dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri padaobstruksi di daerah distal. 1ejala umum berupa syok, oliguri dan gangguan elektrolit. &olik dapat terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasise/aktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang berdilatasimenyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluhdarah tertekan sehingga suplai darah berkurang ,iskemik., dapat terjadi perforasi. 1ambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus dengan multiple air fluid le(el, distensi usus bagian proksimal, absen dari udara kolon pada obstruksi usus halus.?ujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksiuntuk mencegah perforasi. ?indakan operasi biasanya selalu diperlukan.

"

DA%TAR (USTA&A ". 2uri 2, =oll/arth M. Duodenal obstruction. 8n' S/eed N,editors.2ediatric surgery. 1ermany'Springer< !!$.p. !#% " . &addah, SB et al. ;ongenital duodenal obstruction. *nnals of pediatric surgery. !!$'"#! %7 #.