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PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD 2011/2013 Laura Silvestre Vicent

TRABAJO FINAL DE MASTER


CASO CLNICO: CELOS PATOLGICOS Laura Silvestre Vicent

NDICE

JUSTIFICACIN

.. Pg. 2

MARCO TERICO: INFORMACIN SOBRE CELOS .. Pg. 3


DIAGNSTICO CLNICO DE LA PACIENTE QU SON LOS CELOS . Pg. 3 Pg. 5

TEST Y CUESTIONARIOS UTILIZADOS

. Pg. 9

TRATAMIENTO Y JUSTIFICACIN DEL MISMO

... Pg. 22
Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. Pg. 22 26 33 39 43 44 45 45 47

PSICOEDUCACIN .. EXPOSICIN Y PREVENCIN DE RESPUESTA . TRATAMIENTO DE LOS DELIRIOS .. TERAPIA DE PAREJA .. RELAJACIN MUSCULAR .. RELAJACIN MENTAL .. MODERACIN CONSUMO DE ALCOHOL . AUTOESTIMA .. ASERTIVIDAD ..

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

.. Pg. 58

BIBLIOGRAFA UTILIZADA

Pg. 60

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JUSTIFICACIN
He elegido esta temtica, primero de todo, porque es de mi inters el tema relacionado con las relaciones de pareja, y segundo, porque he querido aprovechar la oportunidad de tener a una paciente que padece celotipia y problemas de pareja en el centro donde he realizado las prcticas. Este trabajo lo he estructurado en diferentes partes. La primera parte es la introduccin y justificacin; la segunda parte, en el marco terico, he citado informacin sobre lo que son los celos y el diagnstico psicolgico de nuestra paciente. La tercera parte, est destinada a los test y pruebas relacionadas con los celos que se le han pasado y una breve explicacin de los mismos. En cuanto a la cuarta parte, se expone el tratamiento que se le ha aplicado a la paciente y su respectiva justificacin basada en informacin cientfica. En el quinto apartado, se exponen los resultados a los que hemos podido llegar hasta la fecha y las conclusiones. Y por ltimo, tenemos la parte de la bibliografa que se ha utilizado para fundamentar toda la informacin expuesta en este trabajo.

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MARCO TERICO

DIAGNSTICO CLNICO DE LA PACIENTE SEGN CRITERIOS DEL DSM-IV

Nuestra paciente, acude a consulta porque dice sentirse desmotivada e incluso deprimida. Tambin habla sobre su relacin de pareja. Expresa que su marido le es infiel y por ese motivo se siente deprimida e inquieta. A continuacin, citamos cierta informacin personal sobre la paciente sin desvelar su identidad: Informacin general de la paciente a da de hoy:
Nombre: R.G Fecha de nacimiento: 12-7-1967 Edad: 46 aos Sexo: Mujer Estado civil: casada Hijos: dos varones (14 y 17 aos) Profesin: ama de casa Situacin de alojamiento: casa en propiedad Residentes en la vivienda: la paciente, el marido y los dos hijos.

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A la paciente, inicialmente se le administran varias pruebas. El BDI (Inventario de Depresin de Beck) y el BAI (Inventario de Ansiedad de Beck), para conocer qu grado de ansiedad y depresin tiene la paciente. Los resultados de los dos test no indican ninguna patologa. A continuacin se describe el diagnstico de la paciente, segn criterio del DSM-IV:

F22.0 TRASTORNO DELIRANTE [297.1]

A. Ideas delirantes no extraas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engaado por el cnyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracin.

B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias si estn relacionadas en el tema delirante. C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao.

D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes.

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E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad mdica.

Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine). En este caso es el siguiente: Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel.

QU SON LOS CELOS

Segn Buero, los celos patolgicos tendran las siguientes caractersticas: 1) Los celos son un afecto o emocin inevitable, y nacen en el momento en el que alguien o algo interfiere e intenta romper aquella fantasa por la cual creemos ser Uno con el Otro (madre). Los celos pueden ser una reaccin natural ante la posible prdida de nuestra pareja. Lo que determinara que los celos sean patolgicos o normales ser su intensidad, la reaccin que provoquen y el hecho de que se deban a una causa justificada o infundada.

2)

Los celos pueden ser el emergente de deseos de infidelidad proyectados en el otro.

3)

La fascinacin por el tercero es interpretado por Freud en algunos casos como una expresin de homosexualidad reprimida. Esto se debe a que nos identificamos con el rival o adversario, al cual tambin envidiamos y queremos sentir su placer, pero por otro lado tambin tenemos una indenficiacin parcial o total con nuestra madre, y nos resuena su placer tambin.
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4)

Los celos son una seal de debilidad, y estn relacionados con la falta de confianza en s mismo del sujeto celoso, cuya autoestima depende excesivamente de su pareja.

5)

El celoso patolgico es aquel cuyo accionar movido por los celos hace sentir a l y a su pareja que desciende la calidad de vida de ambos, o sea que la existencia de la pareja de ser un mbito de comida para pasar a ser una tragedia diaria.

6)

La envidia es querer tener, los celos son un querer retener; las entrevistas realizadas coinciden en que el tipo de relacin que el beb establezca con la madre y la forma en que tramite en su psiquis las sensaciones de plenitud y de abandono, son la plataforma fundamental para la crianza de un celoso voraz o no.

7)

La angustia y la desesperacin del celoso surgen del querer intilmente controlarlo todo, y la impotencia que sufre al descubrir que es imposible. Siempre habr un factor externo intentando interaccionar con el objeto de deseo que lo desvela y que cree propio.

8)

Su alivio sobrevendr al entender que puede prescindir de ese objeto de deseo y seguir viviendo o cambiarlo por otro, y que nadie ni nada podr satisfacerlo totalmente.

9)

El rival puede ser un mediador, un motor pulsional del deseo, cuando el celoso necesita la aparicin de ese tercero para poder desear al objeto.

10)

Los celos son un tipo de emocin y la Psicologa Social en este sentido dice que puede funcionar como un mecanismo de defensa y de proteccin de la estabilidad de las

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parejas. Con un exceso de celos, se entra en el campo de la patologa, el otro extremo sera indiferencia, que tambin tendra consecuencias negativas, o sea que un mnimo de emociones de celos y ayuda a mantener a la pareja viva.

TRABAJAR LOS CELOS

Segn De Silva, 1997 (cit. en Echebura, 2001) la psicoterapia an tiene poca experiencia respecto al tipo de ayuda que puede ofrecer a los celosos patolgicos. No son muchos los que piden ayuda psicolgica, es ms bien su entorno el que acude a consulta en busca de consejo. Pero incluso para los pocos que lo hacen, el trabajo es largo y delicado. A menudo es necesario trabajar todas las bases de la psicologa del apego: en la mayora de ocasiones, los celosos presentan un estilo de apego inseguro, normalmente desde la infancia por mltiples razones (traumas reales relacionados con separaciones o abandonos precoces o temperamentos hipersensibles a la distancia afectiva): temen abandonar su sostn afectivo para explorar el mundo (Sharpsteen, Kirkpatrick, 1997 cit. en Echebura, 2005). As pues, una vez que le han echado el ojo al objeto de su amor, no pueden ni siquiera imaginar abandonarlo (de eso estn seguros) ni ser abandonados (como no pueden estar seguros, controlan y acosan). Volver a pensar ntegramente sobre la manera de relacionarse con los dems y dejar de sentirse en peligro si los otros se alejan, constituye un gran y fructfero trabajo psicolgico. Velar por la autoestima es una de las primeras etapas.

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RASGOS DE PERSONALIDAD Y CELOS

Segn Echebura y Fernndez-Montalvo, las dimensiones de personalidad influyen decisivamente en la mayor o menor vulnerabilidad psicolgica a los celos. En los celosos tienden a predominar ciertas caractersticas personales:

1. La inseguridad en uno mismo y la dependencia emocional. Las personas inseguras tienen una mayor necesidad de estimacin y, habitualmente, son muy dependientes de la pareja. Se caracterizan por la rigidez de pensamiento, la carencia de sentido del humor y la intolerancia ante la ambigedad. Por el contrario, cuando una persona tiene confianza en s misma, no se muestra tan dependiente de la pareja y no desconfa de ella ni est preocupada por una posible infidelidad.

2. La desconfianza hacia los dems. Las personas desconfiadas son habitualmente ms inseguras en todos los aspectos de la vida, incluida la relacin de pareja. La desconfianza en el otro miembro de la pareja impide el adecuado funcionamiento de la vida afectiva y facilita la presencia de los celos.

3. La baja autoestima. Las personas con esta caracterstica tienen unos sentimientos de inferioridad ms o menos manifiestos y suelen pensar que los dems valen ms que ellos. El celoso es, a menudo, una persona hipersensible y vulnerable, con una autoestima precaria y con una imagen de s mismo daada y vacilante. Por ello, les viene a la cabeza con frecuencia la idea de que cualquier rival tiene ms mritos para seducir a su pareja.

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4. La introversin y la carencia de recursos sociales. Las personas introvertidas, que estn poco volcadas al exterior y que cuentan con pocos recursos sociales, suelen ser sujetos solitarios. Por ello, se relacionan con poca gente con excepcin de su pareja, con quien suelen establecer una dependencia excesiva.

En definitiva, las personalidades celosas se caracterizan por la inseguridad, la dependencia emocional, la introversin, la desconfianza y la baja autoestima, as como por una preocupacin enfermiza por la fidelidad de la pareja, porque les aterra perder a la persona querida y sentirse postergadas por un rival.

EVALUACIN Y BREVE DESCRIPCIN DE LOS CUESTIONARIOS DE CELOS

Se presentan una serie de preguntas que pueden servir, en una primera aproximacin, para discriminar entre los celos normales y los celos patolgicos. En funcin de las contestaciones a las siguientes preguntas, puede ser ms fcil discriminar si los celos son normales o patolgicos.

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En la medida en que los celos se alejan ms del control del sujeto, en que no pueda hacer nada para evitarlos, en que haya comenzado a manifestar distintos comportamientos dirigidos a comprobar la veracidad de sus pensamientos (espiar, vigilar, revisar las ropas, etc.), en que se mantengan sus ideas de infidelidad a pesar de que no exista ninguna prueba y en que se produzca una interferencia negativa en el desarrollo de sus actividades cotidianas (trabajo, amigos, aficiones, etc.), estamos ante un problema de celos patolgicos. No obstante, no todos los celos presentan el mismo nivel de gravedad. De hecho, es habitual encontrar diferentes grados de intensidad y de frecuencia de los pensamientos de celos y de las repercusiones negativas derivadas de los mismos. En general, cuanto ms tiempo pasa una persona con este problema, la situacin se agrava de forma progresiva y aumentan gradualmente las falsas pruebas que contribuyen a mantener la idea de la supuesta infidelidad de una forma ms arraigada. (Test sacado de Echebura, Fernndez-Montalvo, 2001). En general, cuanto mayor es la puntuacin en los siguientes test, mayor es la gravedad del problema planteado.

1. Puede controlar los pensamientos relacionados con la infidelidad de su pareja? S No

2. Se resiste, sin xito, cuando comienzan los pensamientos acerca de una posible relacin de su pareja con otra persona? S No 3. Lleva a cabo diferentes comportamientos dirigidos a comprobar la infidelidad de su pareja? S No

4. Ha encontrado, en alguna ocasin, alguna prueba objetiva que demuestre que su pareja le es infiel? S No

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5. Se ha alterado algn rea importante de su vida (relacin familiar, vida social, mbito laboral, etc.) como consecuencia de los pensamientos que tiene o de los comportamientos que realiza? S No

CUESTIONARIO DE CELOS EN LA PAREJA A continuacin se le hacen una serie de preguntas relacionadas con la posible

infidelidad de su pareja y con los sentimientos que usted tiene al respecto. Marque con una X la respuesta que ms se ajuste a su situacin.

1. Ha pensado alguna vez que su pareja le es infiel? Nunca A veces A menudo

2. Ha seguido alguna vez a su pareja al trabajo para averiguar con quin tiene una aventura? Nunca A veces A menudo

3. Ha registrado alguna vez las pertenencias de su pareja en busca de seales que le permitan descubrir con quin tiene una aventura? Nunca A veces A menudo

4. Ha observado alguna vez el cuerpo de su pareja para buscar marcas que le confirmen que ha tenido relaciones sexuales con otra mujer? Nunca A veces A menudo

5. Ha pensado alguna vez en encontrar a alguien para que siga a su pareja y averige con quin est teniendo una aventura? Nunca A veces A menudo

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6. Ha examinado alguna vez la cama de su pareja en busca de signos de contacto sexual durante su ausencia? Nunca A veces A menudo

7. Se ha sentido alguna vez deprimido/a porque su pareja le es infiel? Nunca A veces A menudo

8. Ha analizado alguna vez las llamadas telefnicas de su pareja para intentar saber con quin tiene una aventura? Nunca A veces A menudo

9. Se ha escondido alguna vez para descubrir qu hace su pareja cuando no est usted? Nunca A veces A menudo

10. Ha vuelto alguna vez a casa de forma inesperada para poder sorprender a su pareja? Nunca A veces A menudo

11. Ha llamado alguna vez a su pareja porque crea que en ese momento estaba con alguien? Nunca A veces A menudo

12. Se ha enfadado alguna vez porque crea que su pareja estaba teniendo una aventura con alguien? Nunca A veces A menudo

13. Piensa que las relaciones sexuales con su pareja han disminuido debido a la relacin que l/ella mantiene con otra persona? Nunca A veces A menudo

14. Est convencido/a de que su pareja le es infiel? Nunca A veces A menudo 12 | P g i n a

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15. Ha revisado alguna vez la ropa interior de su pareja en busca de seales de contacto sexual? Nunca A veces A menudo

16. La forma de comportarse su pareja le sugiere a usted que tiene un amante? Nunca A veces A menudo

17. Ha registrado alguna vez los bolsillos de su pareja en busca de un nombre, de una direccin o de un nmero de telfono de la persona con la que podra tener una aventura? Nunca A veces A menudo

18. Has deseado alguna vez hacer dao a su pareja debido a que cree que le es infiel? Nunca A veces A menudo

19. Ha utilizado alguna vez las horas del trabajo para poder conseguir una prueba de la infidelidad de su pareja? Nunca A veces A menudo

20. Ha acusado alguna vez a alguien de tener una aventura con su pareja? Nunca A veces A menudo

Puntuacin en cada pregunta

Nunca A veces A menudo

=0 =1 =2

Puntuaciones extremas del cuestionario:

Mnima = 0 Mxima = 40

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CUESTIONARIO DE CELOS PATOLGICOS A continuacin se presenta un listado de pensamientos. Rodee con un crculo la

frecuencia con la que tiene cada uno de ellos.

1. En un futuro, mi pareja me dejar. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre

2. En un futuro, mi pareja se ir con otra persona. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre

3. En un futuro, mi pareja se enamorar de otra persona. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre

4. Mi pareja no me ama. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre

5. Mi pareja ama a otra persona. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre

6. Yo no soy atractivo/a. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre

7. Un/a hombre/mujer puede conseguir la pareja que quiere cuando quiera. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre

8. Mi pareja fue infiel en el pasado, por lo que tambin lo ser en el futuro. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre 14 | P g i n a

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9. Yo fui infiel a mi anterior pareja, por lo que mi pareja me ser infiel a m. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre

10. S que mis pensamientos no tienen sentido, peor no puedo evitarlos. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre

11. Los celos arruinarn mi vida. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre

12. Mi pareja, como ocurre con las personas de su mismo sexo, ser infiel. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre

13. No permitir a mi pareja que crea que soy tonto/a. Nunca Rara vez Alguna vez Casi siempre Siempre

La utilizacin de estos instrumentos de evaluacin permite obtener una idea bastante aproximada acerca de si los celos son patolgicos o no, as como de la gravedad de los mismos y del tipo especfico de los celos (actitudes, conductas, pensamientos irracionales, etc.). Cuanto mayor sea la puntuacin obtenida en cada uno de estos instrumentos, mayor ser la gravedad de los celos y, por tanto, mayor ser el esfuerzo necesario para poder superarlos. El esfuerzo habr que encaminarlo en una u otra direccin en funcin del perfil especfico de los celos que aparece reflejado en las contestaciones dadas a los cuestionarios. Es de gran utilidad analizar las situaciones que ms problemas generan en cada persona y, si es posible, establecer un orden jerrquico. Una forma de hacerlo es proponer al sujeto que recuerde las ltimas ocasiones en las que ha sentido celos y que analice el grado

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de malestar que le han provocado, en una escala de 0 a 10 (0 indica una ausencia completa de malestar relacionado con los celos; 10, el mayor grado posible de malestar relacionado con los celos). A continuacin se presenta un formato de registro para realizar este ejercicio, completado parcialmente a modo de ejemplo.

REGISTRO DE CELOS

Situacin

Grado de malestar (0-10)

1. Mi marido se ha retrasado ms de 1h en llegar a casa, cuando habitualmente es muy puntual.

2. Ha sonado varias veces el telfono esta semana, y nadie ha respondido cuando lo he cogido. 7

3. Mi marido tiene una cena con los compaeros del trabajo. 7

Resulta de gran ayuda el anlisis de las repercusiones negativas que se derivan de los celos. En este caso, se trata de que la persona sea consciente de cmo se afectan los sentimientos infundados de los celos en las principales reas de la vida.

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De esta forma, el sujeto puede tener una percepcin ms objetiva de los problemas que sus celos le han ocasionado tanto a nivel personal, como familiar, social y laboral. (Test sustrado de Echebura, Fernndez-Montalvo, 2001).

CUESTIONARIO DE INTERPRETACIN CELOSA

A continuacin se presentan diferentes situaciones de la vida cotidiana. Responda a la pregunta que se le hace en cada una de ellas.

1. Su pareja est viendo un programa de la televisin. Aparece una imagen que muestra a una persona del sexo opuesto desnuda. Qu cree usted que pensar su marido/mujer? 0 1 2

2. Usted y su pareja estn en una fiesta. Su pareja comienza a hablar con una persona del sexo opuesto. Qu cree usted que va a ocurrir? 0 1 2

3. Su pareja llega a casa dos horas ms tarde de lo esperado. Cul cree usted que es la causa ms probable? 0 1 2

4. Su pareja tuvo una relacin previa con alguien que usted conoce. Su pareja llega a casa tres horas ms tarde de lo esperado. Qu cree usted que ha ocurrido? 0 1 2

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5. Su pareja est leyendo una revista en la que aparece una persona del otro sexo desnuda. Qu cree usted que hace su marido/mujer? 0 1 2

6. Su pareja tiene una cena de trabajo con compaeros de ambos sexos. Qu cree que pasar? 0 1 2

7. Una persona muy atractiva del otro sexo pasea detrs de ustedes dos en un centro comercial. Qu cree que va a pasar? 0 1 2

8. Suena el telfono, usted lo coge y no contesta nadie. Por qu? 0 1 2

9. Un coche est aparcado en la calle, justo en frente de su casa. Por qu? 0 1 2

10. Usted acude al lugar de trabajo de su marido/mujer y lo/la encuentra hablando con una persona del sexo opuesto. Qu cree que est pasando? 0 1 2

11. Su pareja est hablando por telfono con alguien. Cuando usted se acerca, baja el tono de voz. Por qu? 0 1 2

Puntuacin:

0= Respuesta neutra normal 1= Miedo a que la pareja se sienta atrada por otra persona. 2= Miedo a que la pareja le deje por otra persona.

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Ejemplo: Respuesta a la situacin 1

a) La pareja est viendo el programa de la televisin = 0 b) La pareja fantasear con la otra persona = 1 c) La pareja me dejar = 2

ESCALA DE INTROSPECCIN COGNITIVA DE BECK (EICB)

A continuacin aparece una lista de frases sobre lo que piensan y sienten las personas. Lea cuidadosamente cada una de las frases e indique en qu medida est de acuerdo con ellas escribiendo una X en el espacio correspondiente de la columna siguiente a cada frase.

Nada de acuerdo 1. 2. 3. A veces he interpretado mal las actitudes de otras personas hacia m. AR Mis interpretaciones de mis experiencias son indudablemente correctas. AC Los dems pueden entender mejor que yo las causas de mis experiencias poco comunes. AR He saltado a conclusiones demasiado precipitadas. AR Algunas de mis experiencias que me han parecido muy reales pueden haber sido fruto de mi imaginacin. AR Algunas ideas mas de las que estaba seguro de que eran ciertas resultaron ser falsas. AR Si algo produce sensacin de verdad, eso significa que es verdad. AC

Un poco de acuerdo

Muy de acuerdo

Completamente de acuerdo

4. 5.

6.

7.

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8. Aunque tenga una sensacin fuerte de tener la razn, puedo estar equivocado. AR Yo s mejor que nadie cules son mis problemas. AC Cuando las personas estn en desacuerdo conmigo, en general se equivocan. AC No puedo confiar en las opiniones de los dems acerca de mis experiencias. AC Si alguien seala que mis creencias son errneas, estoy dispuesto a considerarlo. AR A veces puedo confiar en mi propio juicio. AC

9. 10. 11. 12.

13.

14. Suele existir ms de una explicacin posible del comportamiento de las personas. AR 15. Mis experiencias poco comunes se pueden deber a que estoy muy alterado o estresado. AR

AC= subescala de autoconvencimiento; AR=autorreflexin.

CALIFICACIN E INTERPRETACIN DE LA ESCALA

La EICB comprende dos subescalas: la de autorreflexin y la de autoconvencimiento. La puntuacin total de cada escala es la suma de los elementos que la componen (vase abajo). El ndice de EICB compuesto se calcula por el valor de autorreflexin menos autoconvencimiento. La menor introspeccin cognitiva est indexada con puntuaciones menores en la subescala de autorreflexin, puntuaciones mayores de autoconvencimiento y puntuaciones menores del ndice EICB compuesto.

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Paso 1. Calificar todos los elementos de la EICB del 0 al 3, conforme al criterio siguiente: <<Nada de acuerdo>> = 0 <<Un poco de acuerdo>> = 1 <<Completamente de acuerdo>> = 3

Paso 2. Calcular la subescala de autorreflexin: sumar elementos 1, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 14 y 15. Paso 3. Calcular la subescala de autoconvencimiento: sumar elementos 2, 7, 9, 10, 11 y 13. Paso 4. Calcular el ndice EICB compuesto: calcular el valor de autorreflexin menos autoconvencimiento. (Test sustrado de Echebura, Fernndez-Montalvo, 2001).

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TRATAMIENTO DE LOS CELOS PATOLGICOS

PSICOEDUCACIN

QU SON LOS CELOS

Los celos se experimentan ante el temor de sufrir una prdida de una persona en favor de otra. Por ello, la conducta celosa se da en la pareja, pero tambin en otras formas de amor, como la de los padres con los hijos, etc. Sentir celos no es sinnimo de estar trastornado. Los celos, al igual que el resto de las emociones, son inherentes al ser humano, por lo que no se puede prescindir de ellos. Son, desde este punto de vista, normales. Slo empiezan a ser problemticos cuando tiranizan el campo de la conciencia o denotan una prdida de realidad que interfiere negativamente en la relacin de pareja y, en ltimo trmino, en el bienestar personal. Los celos patolgicos no son de ninguna manera una muestra de amor profundo. Son, en realidad, la expresin de una idea patolgica en la que se confunde amor con posesin.

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CUNDO LOS CELOS SE CONVIERTEN EN PATOLGICOS?

No es fcil establecer el lmite entre los celos normales y los celos patolgicos. Pero existen grados. Los celos se vuelven anormales cuando son intensos -ataques de celos- y son constantes. Cuando se traspasa la frontera que permite manejarlos y resolverlos, se convierten en patolgicos. En estos casos son como un aguijn que se clava con todo su veneno. En los celos patolgicos hay tres caractersticas nucleares: la ausencia de una causa real desencadenante, la extraa naturaleza de las sospechas y la reaccin irracional del sujeto afectado, con una prdida de control. En definitiva, lo que confiere un carcter patolgico a los celos es la intensidad desproporcionada de los mismos, el sufrimiento experimentado por el sujeto y el grado de interferencia grave en la vida cotidiana. Sentirse abrasado, ciego o reconcomido por los celos es el lenguaje que caracteriza a los celos patolgicos.

CELOS PATOLGICOS

Falta de provocacin Sufrimiento emocional desproporcionado Interferencia grave en la vida cotidiana


Prdida de control

Prdida de cont

Conductas comprobatorias rituales

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MECANISMO PSICOLGICO DE LOS CELOS

Los celos tienden a ser un sentimiento estable en la vida de una persona, del que resulta muy difcil desprenderse. Cabe preguntarse qu es lo que contribuye a hacer tan duradero un sentimiento que genera tal grado de malestar y de depresin. Cuando una persona experimenta un arrebato de celos, siente un profundo malestar, que puede ser una mezcla de irritacin en conductas de comprobacin (llamadas telefnicas, interrogatorios, revisin de cartas y objetos personales, control de la correspondencia, etc.). Tiene por objetivo reducir el malestar experimentado. De este modo, al sentirse un alivio transitorio, los comportamientos de celos quedan incorporados al repertorio de conductas del sujeto. Por desgracia, el alivio experimentado es transitorio, es decir, al cabo de unas horas vuelve a aparecer el malestar y tiende a reproducirse de nuevo el proceso, que queda, de este modo, realimentado.

Malestar, depresin

Celos

Conductas de comprobacin

Alivio del malestar

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LOS CELOS EN LA PAREJA

La relacin de pareja constituye probablemente la situacin en la que los celos se observan con mayor frecuencia. Los celos pueden surgir en cualquier momento de una relacin amorosa: durante la fase pasional del enamoramiento, en la etapa de estabilidad, durante periodos de infidelidad, e incluso en la fase de ruptura final. Los celos producen un gran deterioro en la relacin de pareja y pueden acabar con ella, e incluso en algunos casos desembocar en la violencia. Existen una serie de momentos crticos de la vida en pareja que facilitan la aparicin de este problema. Las siguientes situaciones constituyen, entre otras, algunos de los desencadenantes de los celos en la relacin de pareja. Cronologa de los celos

Enamoramiento COMIENZO Estabilidad Infidelidad Ruptura final

Comienzo de la convivencia MOMENTOS CRTICOS Nacimiento de un hijo Nuevo trabajo xito profesional

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EXPOSICIN Y PREVENCIN DE RESPUESTA

CAMBIO DE LAS CONDUCTAS

Segn Echebura y Fernndez-Montalvo, la conducta del celoso se caracteriza por dos aspectos bsicos. En primer lugar, aparecen una serie de pensamientos o de sentimientos relacionados con la posible infidelidad de la pareja. Se trata de un firme convencimiento de que el otro miembro de la pareja lleva una doble vida con otra persona. Habitualmente estos pensamientos se disparan como consecuencia de una serie de estmulos que, en s mismos, no demuestran la existencia real de la infidelidad (llegar tarde a casa o mostrar inters, no necesariamente de carcter sexual, por otra persona, por ejemplo). Y en segundo lugar, como consecuencia de todo ello, surgen una serie de comportamientos, de autnticos rituales, que van dirigidos a comprobar la veracidad de las sospechas del celoso: revisar la ropa de la pareja, seguirle para averiguar con quin est, llamarle constantemente al trabajo, controlarle su correo electrnico, etc. Para poder comenzar una intervencin dirigida a la superacin de los celos, es fundamental aprender a distinguir claramente entre estos dos componentes. De hecho, en el tratamiento de cada uno de ellos se utilizan estrategias diferentes: tcnicas conductuales para modificar los comportamientos y tcnicas cognitivas para cambiar los pensamientos. Se analiza el comportamiento del paciente para poder distinguir entre sus pensamientos alterados y las conductas dirigidas a comprobar la veracidad de los celos. Con este ejercicio, se identifican las conductas y los pensamientos concretos que sern necesarios modificar durante la intervencin teraputica.

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EJEMPLO:

PENSAMIENTOS

CONDUCTAS

Son muchos aos los que llevamos as y, por tanto, le resulta muy fcil engaarme

Oler las sbanas en busca de pruebas de relaciones sexuales.

Antes de comenzar una intervencin dirigida a la superacin de los celos, es importante tener claramente identificados los pensamientos y las conductas que presenta el celoso. Ello es algo fundamental, puesto que la modificacin de los pensamientos y de las conductas requiere intervenciones diferentes. No obstante, tambin es cierto que la intervencin en las conductas influye tambin en el tipo de pensamientos que presenta el celoso, y viceversa.

El tratamiento de las conductas que presenta el celoso requiere la aplicacin de dos tcnicas que, utilizadas conjuntamente, han conseguido los mejores resultados teraputicos en los ltimos aos. Se trata, en concreto, de las tcnicas de exposicin y de prevencin de respuesta. La Exposicin, aplicada a los celos obsesivos, consiste en hacer que el sujeto se enfrente reiterada y prolongadamente a las situaciones temidas, tanto en imaginacin como en vivo. El objetivo es conseguir que la persona celosa, al pensar en las situaciones temidas, reviva, incluso con una intensidad mayor de lo habitual, los sentimientos de celos, sin que, al mismo tiempo, se le permita distraerse ni llevar a cabo las conductas confirmatorias.

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Se trata de que el sujeto someta a una habituacin a este tipo de pensamientos, de que stos pierdan su capacidad evocadora de emociones desagradables y de que, en ltimo trmino, desaparezcan los sentimientos de celos. El paciente recibe las siguientes instrucciones del terapeuta para lograr la habituacin de los pensamientos:

Vas a cerrar los ojos para concentrarte mejor y, a continuacin, vas a evocar los pensamientos de celos. Intenta prestar la mxima atencin y concentrarte en ellos tan vvidamente como sea posible. No intentes distraerte y mantn la atencin en ellos hasta que disminuyan la ansiedad y el malestar. Esto te puede llevar un buen rato (15 o 30 minutos).

Me vas a contar con detalle lo que piensas y sientes. Si te encuentras muy incmodo y te entra la tentacin de apartar esas imgenes de tu mente, no te preocupes, yo estoy contigo y te ayudar a mantener la atencin y a <<digerir>> la experiencia.

La Prevencin de Respuesta tiene como objetivo la eliminacin de los rituales relacionados con los celos. De esta forma, una vez que el celoso est expuesto a los pensamientos o situaciones temidas y se siente con malestar, se le impide llevar a cabo los rituales y las conductas que previamente se han identificado en los ejercicios anteriores. Se trata de evitar, de este modo, el alivio transitorio que le produce al celoso la implicacin en conductas de comprobacin, que tienden a perpetuar el proceso. As, al no contar los pensamientos de celos con el alivio posterior de la comprobacin, van desapareciendo o reducindose su intensidad de forma progresiva.

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EJEMPLO:

PROBLEMA

Idea obsesiva de celos

Conducta confirmatoria

Me paso toda la noche trabajando, por lo que no s qu hace mi mujer durante mi ausencia

Observar cmo est hecha la cama y oler las sbanas en busca de pruebas de relaciones sexuales.

TRATAMIENTO

Exposicin

Prevencin de respuesta

Pensar cada hora qu puede estar haciendo su pareja en ese momento.

Paciente: No llamar por telfono a la pareja a casa desde el trabajo, excepto por una causa suficientemente justificada.

Pareja: En el caso de recibir una llamada inquisitiva injustificada, no contestarle a su requerimiento.

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Al realizar la exposicin se le pide al sujeto que piense, mientras est trabajando, qu es lo que puede estar haciendo su pareja en ese momento. Adems, se le proporcionan instrumentos concretos de pensarlo cada hora. De esta forma, la idea obsesiva de celos se presenta en el paciente con mayor frecuencia de lo habitual.

MODIFICACIN DE LOS PENSAMIENTOS

Existen una serie de tcnicas dirigidas especficamente a la intervencin cognitiva que tambin han mostrado su utilidad (Enrique Echebura, Javier Fernndez-Montalvo, 2001). La ms til es la Reestructuracin Cognitiva. Con esta intervencin se trata de hacer al paciente consciente de la irracionalidad de sus pensamientos, as como de ensearle estrategias para eliminarlos y sustituirlos por otros ms adaptativos, con el objetivo, en ltimo trmino, de controlar sus emociones y su comportamiento. Desde esta perspectiva, se considera a los celos patolgicos como el resultado de los numerosos sesgos cognitivos que presentan este tipo de pacientes. De hecho, los pensamientos irracionales implicados en los celos se identifican muy fcilmente, ms incluso que en otras patologas, como los pensamientos automticos en la depresin, por ejemplo. Ahora bien, cmo influyen los pensamientos en el comportamiento del celoso?

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Mecanismo psicopatolgico

HECHO -

Coche desconocido aparcado en la puerta de casa Llamadas telefnicas sin identificar

ATRIBUCIN Pertenencia al amante de mi mujer

Tratamiento cognitivo

Poner en evidencia la irracionalidad de los pensamientos

Estrategias cognitivas para el control de las emociones

REESTRUCTURACIN COGNITIVA

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Segn palabras de Echebura y Fernndez-Montalvo, ante cualquier tipo de acontecimiento, las personas desarrollamos habitualmente una serie de pensamientos, de los que muchas veces no somos conscientes, pero que contribuyen a que se manifiesten determinadas emociones. A este tipo de cogniciones se las denomina pensamientos automticos.

No son los sucesos los que causan las emociones, sino los pensamientos y la forma de interpretar los sucesos. En realidad, los sentimientos provienen de lo que se piensa y del sentido que se da a los acontecimientos que nos ocurren.

El proceso por el que una persona llega a sentir una determinada emocin, en este caso de celos, es el siguiente:

a) Acontecimiento real que afecta a una persona. b) Pensamientos que se le presentan al sujeto en relacin con el suceso A. c) Emociones y conductas que son consecuencia de B.

Para poder modificar los sentimientos, y dejar de sentir celos, es necesario aprender en primer lugar a identificar los pensamientos automticos que preceden a los sentimientos y ser capaz de modificarlos. Lgicamente, esto requiere tiempo y mucha prctica. A la secuencia A-B-C le podemos aadir: d) Identificacin y modificacin de B (los pensamientos automticos). e) Surgimiento de emociones y conductas ms adaptativas como consecuencia de D.

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TRATAMIENTO DE LOS DELIRIOS

El tratamiento de terapia cognitiva de los delirios se enfoca en reducir la conviccin, la penetracin y el malestar asociado a las creencias que estn conduciendo actualmente al sufrimiento personal y a los deterioros funcionales. Con los pacientes que tienen ideas delirantes mltiples, con diversos grados de malestar, es costumbre empezar por las creencias menos cargadas antes de enfocarse en las ms importantes y firmes. No obstante, en muchos casos la fase de evaluacin ha aclarado la gama de las creencias delirantes importantes, y puede darse el caso de que el paciente desee claramente enfocarse en una creencia delirante particular que, de hecho, pude ser la ms importante de la patologa. El peligro de valorar una creencia en la que el paciente tiene un grado elevado de conviccin es cualquier intento de socavarla psicolgicamente (Brehm, 1962. Cit. en Aaron T. Beck, Neil A. Rector, Neal Stolar, Paul Grant. 2010). Esto, a su vez, puede tener el efecto paradjico de fomentar, en vez de disminuir, el grado de conviccin del paciente en la creencia. A lo que se aspira, pues, es a trabajar con las pruebas de la creencia delirante, ms que a atacarla abiertamente. Con independencia de que la creencia sea central o perifrica, primaria o secundaria, el objetivo inicial es trabajar con pruebas ms perifricas que centrales, brindando la oportunidad de inculcar un modo de cuestionamiento de unas creencias que, de entrada, estn menos cargadas emocionalmente. Si bien la aspiracin principal es debilitar las creencias delirantes creando perspectivas alternativas sobre los hechos y las experiencias que se han tomado como apoyo de las creencias, existen otros varios aspectos de las creencias delirantes a los que debe atender el terapeuta. Tal como queda articulado dentro del planteamiento cognitivo, parece ser que las creencias delirantes incorporan los temas de las creencias no psicticas.

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Las creencias no psicticas pueden reflejar temas socioculturales particulares relacionados con la aceptacin de creencias sobrenaturales, tecnolgicas o religiosas. Adems de cuestionar las pruebas que apoyan las creencias delirantes, un objetivo frecuente del tratamiento es el abordaje con xito de estas creencias subyacentes no delirantes. Los temas de las creencias no delirantes estn integrados dentro de los delirios del paciente y de sus creencias y actitudes disfuncionales subyacentes. El tratamiento aspira a modificar estas creencias, ya sea en tndem con las creencias delirantes o de una manera enfocada, despus de haber realizado avances contra los delirios. En algunos casos, ser posible recabar en primer lugar, las creencias nucleares negativas y las creencias disfuncionales porque est claro que todo el sistema delirante se apoya en una autovisin negativa, y que cualquier mejora servir para debilitar de manera efectiva la creencia delirante y conducir a su hundimiento completo. Por ltimo, la terapia cognitiva aspira a reducir ms an la conviccin delirante y el malestar abordando las interpretaciones errneas cognitivas de los hechos y situaciones nuevas que van surgiendo, para evitar que se acumulen nuevas pruebas a favor de las creencias delirantes y para reducir el malestar situacional provocado por estas interpretaciones.

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PSICOEDUCACIN Y NORMALIZACIN

El primer objetivo de la intervencin y la reduccin del malestar asociado a las creencias delirantes es compartir una conceptualizacin cognitiva de las dificultades actuales del paciente. Subrayando la importancia de los factores situacionales y personales en el desarrollo y en la persistencia del delirio, el paciente desarrolla una comprensin ms amplia de los factores relevantes, no slo para reducir el malestar actual, sino para reducir la probabilidad de recada. La puesta en comn de la conceptualizacin cognitiva tambin es el primer paso de la normalizacin de la experiencia de los delirios. No es necesario compartir con el paciente todos los aspectos de la conceptualizacin del caso. Ms bien, slo es preciso compartir los aspectos relevantes para ayudar al paciente a comprender sus dificultades dentro de una perspectiva de ditesis-estrs. Un objetivo importante es normalizar estas experiencias, mostrando su continuidad con las experiencias ordinarias. Como expusieron Kingdon y Turkington (1994, 2005) (cit. en Aaron T. Beck, Neil A. Rector, Neal Stolar, Paul Grant. 2010), el planteamiento consiste en aclarar el papel del estrs como provocador de experiencias tales como las creencias delirantes. Otro aspecto del planteamiento normalizador consiste en sealar a los pacientes cmo se encuadran sus experiencias dentro de una gradacin continua de experiencias comunicadas por la comunidad en general (Kingdon y Turkington, 1991, 2005) (cit. en Aaron T. Beck, Neil A. Rector, Neal Stolar, Paul Grant. 2010). La mayora de las personas comunican haber odo el timbre de la puerta cuando estaban esperando que alguien llamara a la puerta, etc. Estas experiencias de percepcin errnea de una situacin y de sentir malestar en consecuencia suceden a todo el mundo, aunque sean ms breves y provoquen menor malestar que el que sufren las personas con delirios persistentes.

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EXPERIMENTOS CONDUCTUALES

Adems de las estrategias verbales, el terapeuta cognitivo aspira a cambiar el pensamiento delirante estableciendo experimentos conductuales que el permitan poner a prueba la exactitud de diversas interpretaciones.

ABORDAR LAS CREENCIAS NUCLEARES NO DELIRANTES

Segn Beck, Rector, Stolar y Grant, para consolidar el progreso y reducir el riesgo de recada, es importante atender a las creencias y supuestos subyacentes que se conceptualizan como factores que aportan vulnerabilidad al desarrollo de los sntomas. Entre las estrategias que se pueden utilizar figuran el empleo de registros de creencias nucleares, el desarrollo de ms habilidades de afrontamiento orientadas a tareas, y los experimentos conductuales.

CONSOLIDACIN DE LAS CREENCIAS ALTERNATIVAS

La reduccin de las creencias delirantes se produce a diversos niveles de intervencin, que en muchos casos se aplican de manera simultnea: cuestionar, poner a

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prueba y creas perspectivas alternativas sobre las pruebas que se toman como apoyo de las creencias; identificar el vnculo entre las creencias nucleares subyacentes y su papel en el mantenimiento de las creencias delirantes y de las interpretaciones delirantes en cada momento; y, de manera similar, identificar las interpretaciones delirantes que estn alimentadas por sesgos y distorsiones cognitivas que contribuyen a una confirmacin ulterior de las creencias y a la no refutacin de las creencias. Todas estas son estrategias que pueden contribuir a reducir la confianza en las creencias delirantes y el malestar que resulta de stas. A medida que el terapeuta va consiguiendo avances en la creacin de mayor flexibilidad en las creencias e interpretaciones de los pacientes, la atencin se va dirigiendo a construir creencias alternativas para sustituir las creencias delirantes previas. De hecho, aun desde antes de intervenir sobre los delirios, los terapeutas deben empezar a identificar probables creencias alternativas que puedan servir de sustitutos razonables para las creencias delirantes anteriores.

REDUCCIN DE LAS CONSECUENCIAS ASOCIADAS A LAS CREENCIAS DELIRANTES

A algunos pacientes les sigue resultando imposible romper la cadena de sus creencias delirantes. No obstante, sigue siendo posible reducir sustancialmente el malestar y la interferencia del sistema de creencias si se reducen las consecuencias que emanan de la creencia. Con los pacientes en los que las estrategias cognitivas y conductuales han producido un cambio de creencias ms modesto, un planteamiento alternativo les puede ayudar a examinar las ventajas y las desventajas de guiar los actos por las creencias delirantes.

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El objetivo es lograr que el paciente aumente su repertorio de respuestas de afrontamiento a la presencia de interpretaciones delirantes, dando especial importancia a cmo mejorar los resultados funcionales a pesar de los delirios persistentes.

RESUMEN

La terapia cognitiva de los delirios se centra en comprender los factores antecedentes en el desarrollo de las(s) creencia(s), considerando las pruebas que se han acumulado con el tiempo como apoyo percibido de las creencias, y examinando las interpretaciones errneas da a da, tanto de las experiencias como de los hechos que contribuyen a crear nuevas fuentes de pruebas y de malestar actual. Una vez que el paciente es capaz de cuestionar las fuentes de pruebas y de desarrollar explicaciones alternativas y ponerlas a prueba, el tratamiento atiende a los esquemas cognitivos subyacentes no delirantes que parecen aportar vulnerabilidad a la recada y a la recurrencia de las creencias delirantes. Una serie de estrategias van dirigidas tambin a reducir las respuestas conductuales inadaptativas tales como la evitacin, el retraimiento y otras conductas de seguridad que impiden las oportunidades de refutar las creencias delirantes, as como las autocreencias negativas subyacentes.

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TERAPIA DE PAREJA

HABILIDADES DE COMUNICACIN RESOLUCIN DE PROBLEMAS TERAPIA SEXUAL DINMICAS Y TAREAS PARA CASA

APRENDIZAJE DE HABILIDADES CONVERSACIONALES

Haciendo referencia a las palabras de Costa y Serrat, uno de los aspectos ms observados en muchas de las parejas que acuden a la consulta clnica es la utilizacin de un lenguaje poco especfico que da lugar a la aparicin de interpretaciones subjetivas y personales de cada uno de los miembros de la pareja. Por ello, una de las reas en las que hay que intervenir durante el tratamiento en habilidades de comunicacin es ensear a la pareja un nuevo vocabulario interpersonal basado fundamentalmente en la utilizacin de un lenguaje operativo que debe reunir una serie de requisitos concretos. Una segunda rea en que intervenir es ensear a la pareja habilidades para expresar tanto sentimientos positivos como negativos. Por ltimo, muchos de los problemas de pareja se derivan fundamentalmente de la carencia de habilidades que uno o ambos miembros tienen para conversar.

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Por ello, un tercer aspecto que tener en cuenta es ensear a la pareja habilidades de conversacin, as como de las funciones que estos poseen. Algunos de los elementos bsicos son hacer preguntas, seguir una conversacin, saber escuchar o cerrar la conversacin.

ESTRATEGIAS DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS

Determinados autores, como son Buela-Casal y Sierra, han demostrado que a menudo las parejas fracasan por la forma en que procesan, reciben y transmiten entre s la informacin. A la hora de solucionar un problema, un aspecto importante que tener en cuenta es elegir un lugar y un momento adecuado donde sea posible dialogar. A la hora de resolver un problema es necesario separar el planteamiento del problema por una parte y la solucin del mismo por otra.

TERAPIA SEXUAL

En la mayora de los casos, cuando una pareja est en crisis o tienes problemas, suele verse repercutida negativamente la sexualidad dentro de la misma. Existe una variedad de tcnicas para mejorar la relacin sexual. En este caso, vimos que a medida que la paciente avanzaba en el tratamiento, la relacin con su pareja fue mejorando, con lo cual, en un principio, no hizo falta trabajar extensamente en esta temtica.

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DINMICAS Y TAREAS PARA CASA

A continuacin, se exponen una serie de dinmicas y una breve explicacin de cada una de ellas, que se le ensearon a la paciente en sesin para que las realizara en casa como tareas.

HABLAR Y ANDAR COGIDOS DE LA MANO. ESTABLECER NUEVAS FORMAS DE CONTEXTO DE CONVERSACIN

Esta dinmica consiste en que los dos miembros de la pareja se comuniquen adecuadamente y en un contexto diferente al del hogar, como por ejemplo salir a caminar por el campo, por la playa, etc. De esta forma, al cambiar el contexto, es ms fcil que se sientan ms prximos el uno con el otro (por eso tienen que ir cogidos de la mano), y expresen, primero uno de ellos todo aquello que le preocupa sin la interrupcin del otro, y viceversa.

BARAJA DE PASATIEMPOS (LISTADO DE ACTIVIDADES CONJUNTAS)

Esta dinmica consistente en escribir una lista de actividades de ocio y hobbies entre los dos miembros de la pareja, facilita que se lleguen a realizar la mayora de actividades y as, los miembros de la pareja pueden disfrutar y estar ms cerca el uno del otro. Ayuda a la proximidad en la pareja.

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BOTE DE LOS DESEOS

La siguiente tarea trata de coger dos botes, uno para cada miembro de la pareja, y en cada uno de ellos se tienen que introducir tarjetitas pequeas con un deseo en cada una de ellas. As, una vez uno de los miembros coger una tarjetita del bote de los deseos del compaero, y otra vez ser el otro miembro el que lo coger del bote del otro. Los deseos deben ser fciles de cumplir, como por ejemplo, desear asistir a un teatro, al cine, un masaje, etc. Cada vez que se cumpla un deseo, se tiene que tirar la tarjetita. Poner un nmero igual de tarjetas en cada bote, por ejemplo 10.

ZONAS ROJAS. CORTAR LA DISCUSIN

Esta tarea trata de cortar la discusin. A partir de ahora, la pareja tendr que discutir (si se da el caso) en zonas que ellos previamente han elegido como rojas (diferentes a las habituales y poco comunes). Como por ejemplo, irse a la baera a discutir, a la despensa, al rellano del piso, etc. De esta forma, se sentirn un tanto ridculos y disminuir el nmero de discusiones.

DOS ELOGIOS POR CADA CRTICA

Consistente en que, cuando uno de los miembros o los dos, quieran hacer una crtica al compaero, primero tienen que elogiarlo con dos cosas positivas y despus con la crtica. De esta forma, se suavizar la situacin y podrn ser ms flexibles y aceptar ms fcilmente la crtica como constructiva.

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EJERCICIOS DE RELAJACIN MUSCULAR

RELAJACIN MUSCULAR PROGRESIVA DE JACOBSON

Segn Buela-Casal y Sierra, las tcnicas de relajacin son un componente casi imprescindible en cualquier intervencin para los trastornos de ansiedad. En el caso de nuestra paciente, mostraba rasgos ansigenos en aquellas situaciones en las que aparecan los celos hacia su pareja. Esta tcnica tiene como objetivo que el paciente aprenda a discriminar entre sus estados ansiosos y sus estados de relajacin (es muy comn que los pacientes ansiosos no distingan estos estados) y pueda controlarlos rpidamente. Se trata de que el paciente contraiga y relaje los diferentes msculos de su cuerpo. Existen diversas versiones de esta tcnica, incluyendo desde el trabajo con la totalidad de los grupos musculares hasta versiones abreviadas, pudiendo llegar incluso a realizar slo una contraccin de todos los msculos del cuerpo de una sola vez. Es conveniente que a medida que el paciente avanza en el entrenamiento, se reduzca el tiempo de la relajacin, lo cual se logra agrupando mayores grupos de msculos en cada contraccin. Esto tiene por objetivo que el paciente pueda lograr un estado de relajacin de la forma ms rpida posible. As, mientras ms rpido se relaje ms efectivamente podr hacer frente a la situacin aversiva.

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EJERCICIOS DE RELAJACIN MENTAL

Como citan Echebura y Fernndez-Montalvo, la relajacin mental se llevara a cabo de la siguiente forma: Escriba una lista de lugares o situaciones que le resulten relajantes. Por ejemplo: tomar un bao en la playa, escuchar msica grata, pasear por el campo, tomar algo en una terraza acompaado de un grupo de amigos, etc. Al relajarse muscularmente despus de hacer los ejercicios, imagine de la forma ms realista posible que est en una de esas situaciones apacibles. No se preocupe si no puede concentrarse durante mucho tiempo en una imagen. Si tiene varias, puede imaginarlas una detrs de otra. Se trata de apartar de la mente los pensamientos preocupantes durante perodos cada vez ms largos. Si no puede penar en una imagen relajante, concntrese en algo interesante o divertido. Es muy importante repetir los ejercicios de relajacin propuestos diariamente (un mnimo de dos veces al da). Slo de esta forma se podr dominar la tcnica. Los primeros das puede ser que tarde tiempo en realizar los ejercicios de relajacin muscular, pero a medida que se vaya adquiriendo destreza, se podr conseguir la relajacin en unos pocos minutos.

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MODERAR EL CONSUMO DE ALCOHOL

En palabras de Echebura y Fernndez-Montalvo, dentro del programa de intervencin de los celos, es necesario actuar sobre el abuso de alcohol. La bebida tiene mucha importancia en el desarrollo y el mantenimiento de los celos patolgicos. Por ello, aunque el tratamiento de los celos haya transcurrido con xito, la probabilidad de que stos vuelvan a hacer presencia aumenta considerablemente en aquellos casos en los que se contina abusando del alcohol. Si el paciente es alcohlico en sentido estricto debe dejar de beber por completo y para siempre. En caso contrario, los problemas con el alcohol se agravaran y los celos patolgicos seguiran presentes. Si el paciente abusa del alcohol sin ser alcohlico, deber aprender a beber de forma moderada, como lo hacen las personas con control sobre el alcohol.

AUMENTAR LA AUTOESTIMA

Realizar ejercicios y lectura prctica para la autoestima. Psicoeducacin

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PSICOEDUCACIN PARA LA PACIENTE

Las intervenciones psicoeducativas que se han utilizado con personas que padecen enfermedades fsicas han conseguido importantes efectos beneficiosos tales como aumentar la aceptacin del trastorno, lograr una mayor implicacin en el tratamiento, instaurar un estilo de vida ms saludable, etc. Teniendo en cuenta esta circunstancia, se ha planteado que los programas psicoeducativos tambin pueden resultar de ayuda a los pacientes con trastornos psicticos. Segn Rebolledo y Lobato (1998, cit. en Buela-Basal y Sierra, 2004) la psicoeducacin es un procedimiento que proporciona al paciente experiencias de aprendizaje significativas acerca de s mismo, de su enfermedad y de la forma de controlar sus consecuencias, con el fin ltimo de mejorar su desarrollo personal y el de su entorno familiar. Al mismo tiempo, la psicoeducacin pretende ofrecer al paciente apoyo psicolgico y social, reducir su ansiedad, y aumentar su sentimiento de confianza.

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TRABAJAR LA ASERTIVIDAD

Segn Davis, McKay y Eshelman, el entrenamiento en asertividad ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la depresin, el resentimiento y la ansiedad derivada de las relaciones interpersonales, especialmente cuando tales sntomas han sido provocados por situaciones injustas. A medida que el/la paciente vaya volvindose ms asertivo, empezar a reclamar el derecho a sentirse relajado y a ser capaz de dedicar tiempo slo para l/ella misma.

APLICACIN DE LA REESTRUCTURACIN COGNITIVA A PROBLEMAS DE ASERTIVIDAD

En palabras de Olga Castaer, la Reestructuracin Cognitiva es aplicable a mltiples disfunciones y problemas de la conducta y por ello, hemos explicado su proceso de forma general. Para ver cmo se aplicara esto en un problema de asertividad, vamos a transcribir ejemplos en los que aparece el problema de nuestra paciente (conducta sumisa). Y as poder ver los cinco pasos que hemos seguido.

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a) Conciencia de la importancia que tienen las creencias:

Este paso se suele realizar en forma de exposicin terica, aportando esquemas y grficos para facilitarle a la persona la comprensin de lo que se le quiere transmitir.

Como le ocurre a muchas personas, nuestra paciente tena una duda: esos nuevos esquemas que se supone que debo aprender no harn que cambie de personalidad, que ya no sea yo? La respuesta es clara: no. Los nuevos esquemas son simplemente una sustitucin de los automensajes irracionales, pero continan en la misma lnea. No se les cambia el contenido, sino la forma de expresarlos.

b) Conciencia de los propios pensamientos:

Esta fase se realiza mediante Autorregistros, que se comentan cada semana en terapia, para ver cmo la persona va siendo paulatinamente ms consciente de lo que pasa por su cabeza cada vez que se siente mal. La pregunta clave que tiene que hacerse la persona es: me estoy sintiendo mal, triste, enfadada?. Si es as, habr que rellenar el registro. Mostramos dos textos de registros realizados por nuestra paciente en esta primera fase:

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SITUACIN

CONDUCTA

PENSAMIENTO

SNTOMA FSICO

Llego a casa y veo a Intento

hacerle No

puedo

gritarle Empiezo

a siento

mi hijo jugar con la comprender que lo aunque l lo est agobiarme, videoconsola y no ha primero son

los haciendo. Tengo que que me duele la guardar la calma. cabeza.

hecho los deberes. deberes, sin gritarle. Le digo que deje de

Pero esto se me va

jugar y los haga. Me Intento guardar la de las manos. responde a gritos calma.

que no quiere. Y me insulta.

Salimos mi marido y Intento no decirle No quiero que hable En el momento nada. yo a cenar con unos nada, sin que se note as de m. No soporto Despus, en casa, me amigos, y mi marido que me ha sentado sus burlas. Me hacen pongo a llorar

hace un comentario mal. Pero por dentro sentir mal conmigo cuando no me ve. impropio hacia m. estoy a punto de misma. llorar.

c) Identificacin de las Ideas Irracionales que subyacen a los automensajes y anlisis de su lgica o de la falta de ella.

Estando nuestra paciente ya familiarizada con las diez Ideas Irracionales de Ellis, se le propusieron una serie de Autorregistros en los que ella misma tena que identificar la Idea Irracional que subyaca al pensamiento que estaba teniendo.

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La paciente intent realizar este anlisis lo ms cercano temporalmente en el que se produca su malestar, para as ir acostumbrndose a analizar sus pensamientos en el momento en el que se producan. Tras varios registros de este tipo:

SITUACIN
Salimos mi marido y yo a cenar con unos amigos, y mi marido hace un comentario impropio hacia m, una burla con mala intencin.

PENSAMIENTO
Intento no decirle nada, sin que se note que me ha sentado mal. No quiero llevarle la contraria porque le necesito, le quiero. Pero por dentro estoy a punto de llorar.

IDEA IRRACIONAL
Idea irracional n 1: "Es una necesidad extrema para el ser humano adulto el ser amado y aprobado por prcticamente cada persona significativa de la sociedad". Idea irracional n 7: "Es ms fcil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida". Idea irracional n 8: "Se debe depender de los dems y se necesita a alguien ms fuerte en quien confiar".

Se analizaron todos los registros apuntados hasta el momento desde este nuevo punto de vista: cmo estn repercutiendo mis Ideas Irracionales en los automensajes y pensamientos que voy teniendo y que me producen malestar? Tambin se analiz la lgica o el realismo que tenan sus pensamientos. Por ejemplo: El que me diga a m misma que esto nunca se solucionar, es realista?

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Cmo s yo que realmente nunca se solucionar? El pensar eso, cuando en verdad no lo s, me est sirviendo de algo o slo me hace sentirme pero y frenarme para buscar alternativas?. Tambin apunt y analiz en registros estas cuestiones de racionalidad que podan tener sus pensamientos. Previamente le explicamos los Criterios de Racionalidad.

d) Eleccin de pensamientos alternativos a los irracionales:

Hay que elaborar pensamientos alternativos, siguiendo unos patrones de racionalidad y elegir los que ms le sirvan a cada persona. En esta fase, no se pretende que los pensamientos alternativos se elaboren lo ms seguido posible a los pensamientos espontneos, sino que pueden y deben idear en calma, en casa. Es esta una fase de bsqueda de pensamientos vlidos para la persona, no de aprendizaje y habituacin a ellos. Los pensamientos alternativos no tienen que quedar bonitos, sino que tienen que ser eficaces para cada persona en particular.

A continuacin, citamos las Ideas Irracionales ms frecuentes dentro de los problemas de sumisin, que es el caso de nuestra paciente.

Idea Irracional n1: Es necesario obtener la aprobacin y el cario de todas las personas relevantes para m.

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Comportamientos tpicos:

No expresar opiniones o deseos personales Evitar conflictos aunque otras personas violen sus derechos Gastar mucha energa para lograr la aprobacin de otros Refrenar sentimientos (positivos/negativos)

Alternativas racionales: No puedo gustar a todo el mundo. Igual que a m me gustan unas personas ms que otras, as tambin les ocurre a los dems respecto a m. En el caso de que alguna persona que me importa no apruebe algo de mi comportamiento, puedo decidir si lo quiero cambiar, en vez de estar lamentndome de mi mala suerte. Intentando gustar a todo el mundo, no hago ms que gastar excesiva energa y no siempre obtengo el resultado deseado. Puedo determinar lo que yo quiero hacer, ms que adaptarme o reaccionar a lo que pienso que las otras personas quieren. Tengo que determinar si el rechazo es real o si estoy interpretando precipitadamente reacciones de los dems; y si este rechazo fuera real, debo de ver si se basa en una conducta inapropiada por mi parte o no. En el caso de que no fuera inapropiada, puedo encontrar a otras personas con las que s puedo exhibir esta conducta.

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e) Aplicacin de los pensamientos alternativos elegidos en la vida cotidiana:

Tras muchos Autorregistros, se pretenda que la paciente ya no tuviera que meditar y elaborar lentamente sus pensamientos alternativos, sino que los automatizara y pudiera decrselos lo ms cercanamente posible a la aparicin de los mensajes dainos e irracionales. Por ello, los Autorregistros que tuvo que rellenar en esta fase ya no incluan el contenido de sus pensamientos, sino slo sus resultados.

SITUACIN

ASPECTOS SATISFACTORIOS DE LA EJECUCIN

ASPECTOS DE LA EJECUCIN QUE NECESITAN MEJORARSE

EVALUACIN GLOBAL BUENAREGULAR-POBRE

En

casa,

con

la He

hablado Me a

con Me

ha

costado Regular porque

familia (cumpleaos)

extensa todos. acercado

he arrancar,

varios constantemente

grupos y luego he pensaba que iba a hablado personas sueltas. con meter la pata.

Como habris podido adivinar a raz de este ltimo registro, a la paciente se le ensearon simultneamente la Reestructuracin Cognitiva y habilidades sociales muy concretas para mejorar su conducta asertiva. Sin stas, hubiera sido difcil que la paciente hubiera mejorado, ya que, como todo el mundo, necesitaba ver algn xito propio para poder elaborar pensamientos alentadores.

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Una forma muy habitual de aplicar la Reestructuracin Cognitiva a la prctica de la Asertividad es transformando las ideas irracionales aprendidas en los llamados automensajes. Esta tcnica sigue las pautas de Meichenbaum, inventor de un excelente mtodo para combatir dificultades llamado Inoculacin de Stress, del que la tcnica de los automensajes es slo una pequea parte. Estamos constantemente pensando, sacando conclusiones, adaptando esquemas mentales a la situacin concreta, en un caudal de pensamientos que slo si hacemos un esfuerzo consciente, podemos parar y analizar.

Pues bien, en una situacin cualquiera, ya sea entrar en un bar o pedir una copa, solicitar la revisin del sueldo o salir con la pareja a cenar (por poner situaciones asertivas), se pueden delimitar cuatro fases en las que los pensamientos que tengamos en ese momento cobran especial importancia:

Antes de comenzar la situacin, cuando todava no hemos entrado en ella, pero ya estamos preparndonos mentalmente para afrontarla (tanto si nos cuesta afrontarla como si no: siempre hacemos una pequea preparacin mental).

Al comenzar la situacin, es decir, nada ms entrar en el bar, o despus de entrar en el despacho del director o al dar los primeros pasos tras saludar a la pareja. Es cuando, de alguna forma, todos los estmulos, los temidos, los ansiados y los neutros, se nos vienen encima, recordndonos situaciones parecidas, ya hayan sido exitosas o un fracaso.

En un momento tenso. Esto no siempre tiene que ocurrir: puede que la situacin transcurra con toda calma y normalidad. Pero si existe este momento, ser muy importante para la persona que lo est viviendo, ya que le condicionar los posteriores momentos.

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En esta fase es cuando se disparan las respuestas de ansiedad, cuando salen las ms profundas convicciones irracionales y, seguramente, tambin se

distorsionarn las conductas habituales.

Despus

de

acabada

la

situacin,

cuando,

igual

que

al

principio,

independientemente de que hayamos estado tensos o tranquilos, extraemos nuestras conclusiones sobre lo ocurrido.

Lo que nos digamos (o las sensaciones que tengamos) en cada uno de estos cuatro momentos determinar de forma absoluta nuestra conducta y nuestros sentimientos de esta situacin y de las siguientes. Los cuatro son igual de importantes, y no se puede decir que haya alguno de ellos que marque menos que los otros, con la salvedad de que el momento tercero (El momento tenso) no siempre tiene que darse. Al realizar una Reestructuracin Cognitiva y aplicarla al campo de la asertividad, se analizan, mediante Autorregistros, los automensajes que repetidamente se lanza la persona en estos cuatro momentos. Una vez entresacados los principales automensajes, se busca la irracionalidad en ellos y se analiza de qu forma estn influyendo en la conducta y los recursos de la persona. Despus, se sustituyen por otro tipo de mensajes, ms racionales y realistas, que tranquilicen a la persona y la alienten a aplicar los recursos que tenga para afrontar airosamente la situacin. Estos mensajes, que debern de ser no ms de 4-5 para cada uno de los cuatro momentos, tendrn que ser aprendidos por la persona casi de memoria y ser introducidos (pensados) al principio de forma forzada y artificial, para posteriormente, a base de repetirlos una y otra vez, convertirse en automticos y habituales.

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Tambin los pensamientos negativos fueron instaurados de esta forma, repitindolos una y otra vez, por lo tanto, nada dice que no se puedan sustituir por otros ms tranquilizadores. Pero para ello, la persona tiene que estar convencida de ellos y crerselos, por lo menos, en teora.

Pensamientos alternativos antes de: Es tu pensamiento el que te juego malas pasadas. Pensando que te vas a bloquear, te vas a bloquear de verdad. En vez de pensar en lo terrible que puede ser, voy a pensar los pasos que tengo que dar, desde que me acerco a ellas hasta el final: Si pienso que n o tengo por qu hablar y que dispongo de otros recursos, no puedo ponerme mal.

Pensamientos alternativos en un primer momento: En vez de observar qu es lo que me da miedo, observar dnde hay una persona o grupo con la que me sienta algo ms segura y a gusto. Voy a centrarme slo en este momento y no pensar nada ms: me relajo, respiro hondo, escucho las conversaciones, sonro Otras veces me ha salido. Esta vez tambin me puede salir.

Pensamientos alternativos despus: Los autorreproches no me sirven para nada. No voy a repasar la situacin para encontrar lo que he hecho mal.

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Puedo aprender de los fracasos: qu me han enseado para cuando tenga una situacin similar?

He avanzado un poco respecto a otras veces. Estos son los pasos que he dado esta vez.

Como vemos en este ejemplo, los automensajes no se quedan en simples declaraciones de intenciones, sino que siempre van acompaados de estrategias concretas para afrontar la situacin. Si se quedaran slo en el pensamiento, no serviran de mucho. As, por ejemplo, en un primer momento, los automensajes invitan a respirar, a relajarse y a desarrollar una serie de estrategias personalizadas (que sirven a esa persona en concreto) para salir airoso de la situacin: sonrer, escuchar, saludar, etc. Los pensamientos en un momento tenso invitan a desarrollar estrategias como decir una frase-comodn que la persona tiene que tener preparada previamente y que contribuya a dar un cariz de normalidad al posible bloqueo (perdona, es que hoy estoy un poco ida).

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RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Nuestra paciente ha ido mejorando y cambiando sus pensamientos celotpicos a medida que avanzaba el tratamiento. Se pueden observar cambios significativos en los cuestionarios rellenados por la paciente, como por ejemplo en la Escala de Introspeccin Cognitiva de Beck (EICB). Los resultados de esta escala en la fase de pre-tratamiento fueron de -12 puntos, lo cual indic que contaba con una menor introspeccin cognitiva. Esto se vea reflejado en que tena puntuaciones menores en la escala de Autorreflexin, mayores en la escala de Autoconvencimiento y menores en el ndice EICB compuesto. En cambio, en la actualidad, en la fase de post-tratamiento, la puntuacin de la escala ha sido de 16 puntos. Adquiri una puntuacin alta en introspeccin, lo cual se refleja en que ha tenido puntuaciones mayores en la escala de Autorreflexin, mayores en la de Autoconvencimiento y mayor puntuacin en el ndice EICB compuesto. Se puede decir que el tratamiento con Reestructuracin Cognitiva y el de los delirios, principalmente, son los que ms han influido en el cambio de pensamiento de nuestra paciente. Por otra parte, tanto la psicoeducacin sobre los celos patolgicos, la autoestima y la asertividad, como la exposicin, han ayudado mucho a la paciente a la comprensin de su patologa y a adquirir las herramientas necesarias para ir modificando sus cogniciones y por consiguiente, sus conductas. En este caso, por ejemplo, un dato significativo es que ya no lleva a cabo conductas de comprobacin, como perseguir a su marido, llamarle por telfono frecuentemente, etc. Esto le hace sentirse ms relajada y verbaliza que ya no se siente ansiosa ni deprimida, como nos explicaba antes de recibir el tratamiento.

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En cuanto a la relacin de pareja, se han percibido bastantes cambios. El ms significativo es que en la actualidad, ella se siente ms motivada para realizar actividades con su marido. Antes no quera salir con los amigos y familiares de su pareja a cenar, no haca ninguna otra actividad sola fuera de casa, etc. Ahora, en cambio, es ella la que propone salir, juntarse con ms gente, y comparten bastantes actividades de ocio en pareja. Por su parte, el marido verbaliza que est encantado con los cambios de comportamiento de su mujer. Ahora est tranquilo y no se preocupa por hacer o decir, cosa que antes le asfixiaba el comportamiento celoso de su esposa. Respecto a la comunicacin, a medida que se compartan ms cosas, mejor progresivamente.

En definitiva, podemos decir que el tratamiento ha sido efectivo y se han cumplido los principales objetivos que se plantearon antes de comenzar con l, a saber: La mejora del estado de nimo, la adquisicin de habilidades de comunicacin, trabajar la asertividad y la autoestima, y consecuentemente, el tratamiento de los celos patolgicos. Cabe decir que la paciente se mostr muy colaborativa y trabaj mucho con las tareas que se le daban para realizar en casa, entre otras cosas. Gracias a eso, esto ha sido posible.

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BIBLIOGRAFA UTILIZADA

Manual de diagnstico Multiaxial DSM-IV

E. Echebura y J. Fernndez Montalvo. Celos en la pareja, una emocin destructiva. 2001

Lus Buero. Los celos en los vnculos cotidianos. 2011

Aaron T. Beck, Neil A. Rector, Neal Stolar, Paul Grant. 2010

Buela-Casal, G. y Sierra, J.C. Manual de evaluacin y tratamiento psicolgico. 2004

M. Davis, M. McKay, E.R. Eshelman. Tcnicas de control emocional. 2001

Olga Castaer. La asertividad. Expresin de una sana autoestima. 2010

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