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Hépato-gastro-entérologie

B 358

Fissure anale, thrombose


hémorroïdaire
Diagnostic et traitement
DR Jean-François CONTOU
Service d’hépato-gastro-entérologie, American Hospital of Paris, 92202 Neuilly-sur-Seine Cedex.

Fissure anale extrémité interne, effilée, n’atteint jamais la ligne des


cryptes. Située à la hauteur du tiers distal du sphincter
Points Forts à comprendre interne, la fissure aiguë est superficielle, à bords nets et
fins, à base rosée constituée des fibres terminales du
muscle longitudinal conjoint. Au cours de son évolution,
• La plus fréquente des affections cette déchirure piriforme peut subir des transformations
proctologiques de l’adulte après les hémorroïdes, secondaires aux phénomènes locaux inflammatoires,
la fissure anale primaire est une maladie infectieux et scléreux qui vont modifier son aspect
autonome acquise. Elle est le fait d’une déchirure macroscopique : ses bords s’épaississent, se décollent et
au niveau de l’anoderme distal du canal s’infiltrent notamment au pôle externe, pour former un
anal, réalisant une ulcération oblongue capuchon cutané œdémateux qui persistera sous forme
juxtacommissurale, caractéristique par sa d’une marisque ; son plancher se creuse pour reposer sur
prédilection polaire postérieure et sa difficulté les fibres transversales du sphincter interne mis à nu ; à
à cicatriser, associant cliniquement douleurs l’extrémité proximale, la papille anale s’hypertrophie
et contractures sphinctériennes. pour former un polype fibreux de taille variable. Les
• Les travaux modernes ont précisé sa nature poussées inflammatoires œdémato-scléreuses finissent
ischémique sans toutefois élucider sa pathogénie par engendrer, au niveau du sphincter interne, une myosite
et défini les multiples thérapeutiques capables fibreuse plus ou moins rétractile, expliquant l’induration
d’enrayer sa chronicité et ses récidives. des bords et la parakératose adjacente, alors que la
• Elle doit être différenciée des ulcérations tonicité sphinctérienne diminue. L’accumulation de débris
fissuraires margino-canalaires d’étiologie fécaux sous le capuchon cutané mariscal peut initier une
spécifique, non liées à une maladie du sphincter suppuration et creuser un petit trajet fistuleux sous-cutané
interne de l’anus. qui perfore la marisque.
• Représentant plus de 15% des motifs Il n’y a pas de définition temporelle de chronicité, mais
de consultation en coloproctologie, la fissure anale la persistance de symptômes au-delà de 2 à 6 mois,
aiguë guérit spontanément bien que volontiers associée aux modifications anatomiques sus-décrites
récidivante, ne s’installant dans la chronicité définissent la fissure chronique.
que dans un tiers des cas, et imposant jusqu’à L’histologie retrouve une fibrose du sphincter interne
ces dernières années le recours à la chirurgie. (plus marquée que celle liée à l’âge) et une absence de
tissu de granulation caractéristique de l’ischémie, de
même que l’absence de réépithélialisation des bords.
Description anatomique
Pathogénie
La prévalence de la fissure anale est la même dans les
deux sexes, mais plus élevée chez l’adulte jeune ou L’origine de la fissure anale est encore mal comprise,
d’âge moyen (pic à 39 ans) que chez l’enfant ou le comme en témoignent les différentes théories avancées
vieillard. Presque exclusivement commissurale ou juxta- pour expliquer les causes de cette condition douloureuse.
polaire, elle est postérieure dans 73 à 90 % des cas et La lésion originelle serait une déchirure par dilatation
antérieure dans 10 à 16% des cas, cette dernière locali- excessive d’une selle volumineuse et dure, ou par le
sation étant préférentielle chez la femme (2 à 10 fois traumatisme obstétrical chez la femme. La brèche au
plus fréquente). Les fissures bipolaires sont plus rares niveau de l’épithélium malpighien canalaire est entretenue
(2,6 à 4 %). par les défécations forcées ou multiples, les remaniements
Constamment dans l’axe vertical du canal anal (fig. 1), inflammatoires et infectieux secondaires, l’hypertonie
l’ulcération allongée en raquette déborde à peine sur la sphinctérienne associée (primitive ou secondaire) initiant
marge anale par son pôle externe arrondi, tandis que son une ischémie locale.

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FISSURE ANALE, THROMBOSE HÉMORROÏDAIRE

Couche circulaire du rectum

Couche longitudinale du rectum

Muscle releveur de l’anus


Aponévrose pelvienne Ligne ano-rectale
Muscularis sub-mucosæ ani

Zone muqueuse
Muqueuse de type rectal

du canal anal
Faisceau pubo-rectal du releveur
Couche longitudinale complexe

Espace circumanal
sous-muqueux Ligne pectinée
(plexus hémorroïdaire (valvules de Morgagni)
interne)

Zone cutanée
Pecten Ligament de Parks
(terminaison des fibres internes
Espace ischio-anal de la couche longitudinale complexe)
Faisceau sous-cutané du sphincter externe
Espace péri-anal sous-cutané Zone cutanée lisse
(plexus hémorroïdaire externe)
Currugator cutis ani
(terminaison des fibres moyennes de la couche longitudinale complexe)

1 Coupe frontale du canal anal.

La déchirure se produit préférentiellement au pôle posté- Diagnostic


rieur pour une raison anatomique (fragilité du revêtement
cutané), mécanique (les forces d’étirements maximales) 1. Symptomatologie
et vasculaire (hypovascularisation terminale).
L’hypertonie sphinctérienne interne (pression moyenne La douleur ou sphinctéralgie, est le symptôme essentiel
de repos en permanence élevée, inhibition de la fréquence permettant, par son originalité sémiologique, le diagnostic
des relaxations phasiques) est constamment retrouvée, avant même l’examen du patient. C’est une douleur dis-
associée à la fissure chronique sans que l’on ait pu résoudre continue, provoquée et rythmée par la défécation. Initiée
le caractère primitif ou secondaire de ce spasme sphincté- par le passage de la selle, elle persiste (douleur en un
rien. Cette hypertonie accentue le déficit vasculaire ana- temps) ou reprend après une accalmie transitoire (dou-
tomique en oblitérant les rameaux vasculaires distaux et leur en 2 temps) pour une durée variable, avant de dispa-
en engendrant une ischémie qui explique la non-cicatrisation. raître jusqu’à l’exonération suivante. Cette chronologie
Cette théorie d’ischémie liée au spasme sphinctérien trouve est très spécifique de la sphinctéralgie fissuraire dont le
son fondement dans les principales thérapeutiques : les type, l’intensité, la durée et les irradiations sont par
procédés cliniques ou chirurgicaux qui lèvent l’hypertonie ailleurs variables. Elle est ressentie, soit comme une
de façon durable entraînent la cicatrisation de la fissure simple déchirure, soit comme une brûlure plus ou moins
par amélioration de la perfusion anodermique. vive et intolérable. Elle peut durer quelques minutes ou
Chez les sujets à pression anale normale, la fissure trauma- quelques heures, rester localisée à l’anus ou irradier
tique guérit spontanément. Chez les sujets ayant un spasme dans le dos, les fesses, les cuisses, les organes génito-
sphinctérien peut-être causé par le stress, les lésions urinaires. Elle est moins fréquente et peu intense dans
traumatiques de l’anoderme ne cicatrisent pas en raison les fissures vieillies sans hypertonie.
de l’étirement et de l’ischémie du revêtement canalaire Ce maître symptôme s’accompagne parfois de saigne-
postérieur. La fissure vieillissant, les formations parafis- ments en filet sur la selle (diagnostic différentiel avec le
suraires se constituant, la myosite fibreuse s’installant, saignement du polype) ou sur le papier, et d’une consti-
l’hypertonie et son rôle diminuent. Le manque d’élasticité pation réflexe souhaitée et entretenue par le malade plus
du canal anal et la parakératose inflammatoire, irréversibles, rarement, de troubles mictionnels.
rendent compte de la chronicité de l’ulcération dans un Plus accessoires sont le suintement et le prurit, apanages
territoire anatomiquement hypovascularisé. La douleur, à des fissures vieillies avec surinfection du capuchon
ce moment-là de l’évolution, a souvent disparu. mariscal.

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2 Fissure jeune postérieure (fond rouge, bords minces). 4 Carcinome épidermoïde à forme fissuraire (large, bords
épais et durs, pas d’hypertonie).

3 Fissure chronique avec fond blanc (fibres du sphincter 5 Fissures de la maladie de Crohn (bipolaires, larges, suin-
interne), bords décollés, capuchon mariscal. tantes).

2. Examen clinique exquise au niveau même de l’ulcération canalaire et


palpe les bords indurés et l’hypertrophie papillaire
Il doit être pratiqué avec douceur, en rassurant le patient adjacente. Le verrouillage complet du canal anal justifie,
qui redoute le réveil de la douleur. Il met en évidence dans certaines situations, le recours à une anesthésie
l’ulcération et la contracture. locale de lidocaïne injectée en 3 points (postérieur et
L’inspection et le déplissement, au besoin après applica- latéraux) dans le massif sphinctérien. Le risque est
tion d’un gel anesthésiant, permettent le plus souvent de l’ensemencement bactérien. La levée du spasme permet
découvrir l’ulcération postérieure ou antérieure, piriforme, de découvrir la fissure.
de la fissure jeune, superficielle, reposant sur une base La contracture est moins marquée chez l’enfant qui
rougeâtre de tissu conjonctif longitudinal (fig. 2). Celle-ci saigne plus volontiers et chez le vieillard dont le tonus
peut être masquée par le capuchon mariscal qu’il faut sphinctérien est moindre.
récliner doucement pour voir le plancher de fibres trans- L’anuscopie et la rectoscopie ne sont pas indispensables
versales blanchâtres et les bords fibreux. La surinfection au diagnostic et devront être pratiquées en respectant la
transforme quelquefois le capuchon en une tuméfaction douleur : instruments de petit calibre et gel anesthésiant.
rougeâtre et suintante avec un orifice fistuleux purulent Elles confirment la fissure, apprécient son aspect macro-
sur son versant externe, cathétérisable jusqu’à la perte scopique, éliminent une lésion associée (hémorroïdes,
de substance (fig. 3). Dans les formes très récentes, le rectite ou fécalome).
déplissement déchire et fait saigner le revêtement cutané La recherche d’une adénopathie inguinale est systématique.
postérieur, suggérant la fragilité et expliquant la sympto-
matologie de cet état préfissuraire qui n’a pas encore 3. Diagnostic différentiel
constitué de capuchon cutané. Le diagnostic de fissure anale est établi sans ambiguïté,
La contracture, soupçonnée lors de la traction des plis si l’on retient les 4 critères suivants : la chronologie de la
radiés, permet quand même le plus souvent l’introduction douleur, la topographie commissurale ou juxtapolaire,
du doigt qui confirme l’hypertonie, réveille une douleur l’aspect macroscopique de la perte de substance, la

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contracture sphinctérienne. L’absence d’un de ces 4 critères – les ulcérations des hémopathies (liées à une granulo-
met le clinicien en alerte et doit faire envisager un dia- pénie hématologique ou iatrogénique), des immuno-
gnostic différentiel. suppressions (transplantations, immunodépression
La douleur de la fissure anale intermittente, liée à acquise avec surinfection opportuniste à virus herpès
l’évacuation, est bien différente de la douleur de la ou cytomégalovirus) sont très différentes macroscopi-
thrombose hémorroïdaire externe ou de la rétention quement : larges, profondes, phagédéniques avec
suppurée non rythmée par les mouvements intestinaux. décollement et surinfection. Elles résultent d’une
La douleur chronique dite essentielle ou idiopathique, suppuration banale par greffe d’un agent opportuniste.
parfois exacerbée par la défécation, n’entraîne ni En dehors du sida, l’herpès ne donne lieu que très
ulcération anodermique, ni contracture canalaire. Il en rarement à de véritables fissures ;
est de même des douleurs liées à un trouble de la statique – l’état préfissuraire n’appartient pas stricto sensu au
pelvienne, dont le caractère postural est univoque. La diagnostic différentiel : la rhagade superficielle provoquée
seule confusion est la douleur d’un prolapsus hémor- par le passage d’une selle dure ou par l’écartement des
roïdaire grade III, elle aussi provoquée par la selle, per- plis radiés, peu douloureuse et sans contracture constitue
sistant plus ou moins longtemps jusqu’à la réintégration peut-être la lésion initiale de la fissure idiopathique
dans le canal anal des paquets procidants. traumatique.
La contracture doit être différenciée d’une sténose anale
(post-chirurgicale, laxatifs), d’autant que la myosite
fibreuse rétractile des fissures vieillies existe, ainsi que Traitement
les fissures développées sur un canal étroit post-hémor-
roïdectomie, de pathogénie différente. La contracture Son but est de supprimer la douleur et d’obtenir la
est une spasticité sphinctérienne et non le fait d’une cicatrisation définitive. Il doit intervenir sur les facteurs
rétraction scléreuse des structures canalaires. qui initient et pérennisent la fissure : réduire la distension
Le problème essentiel est posé par le diagnostic des canalaire lors de l’évacuation, lutter contre la douleur
ulcérations marginocanalaires : elle-même, rétablir l’extensibilité et l’élasticité du
• les raghades pseudo-fissuraires d’un prurit ancien au canal anal.
sein d’une dermatose de grattage, disposées en rayons Trois modalités thérapeutiques peuvent être isolées.
de roue, ne donnent pas lieu à un syndrome fissuraire.
Leur aspect, leur siège franchement marginal, l’existence 1. Traitement médical
d’un prurit ancien, l’absence de contracture signent
Il s’applique à régulariser le transit (fréquence et consis-
leur origine dermatologique ;
tance des selles) et à contrôler la douleur.
• les ulcérations et fissurations anales spécifiques
La régularisation du transit doit être première en utilisant :
peuvent se traduire par des sphinctéralgies :
son, mucilages, émollients (paraffine et succédanés)
– le chancre syphilitique primaire ressemble à une
fissure, mais il est plus souvent marginalisé, latéralisé, pour minimiser les forces de distension.
reposant sur une base indurée (qu’il faut savoir palper). La douleur peut être contrôlée par : application intra-
Il est associé à une adénopathie inguinale indolore. canalaire de gel anesthésiant avec le doigt, avant et après
La découverte du tréponème dans la sérosité du la défécation (risques théoriques de réaction
chancre et de la positivité de la sérologie syphilitique allergique et efficacité transitoire), utilisation d’antal-
permet le diagnostic ; giques et sédatifs généraux, recours aux bains chauds.
– l’épithélioma épidermoïde du canal anal dans sa forme L’emploi de pommades réputées cicatrisantes est
fissuraire est de chronologie douloureuse différente, discutable (en dehors peut-être du toucher anal que
surtout hémorragique, réalisant une ulcération à bords nécessite leur application). Les suppositoires, illogiques
saillants, irréguliers, à base franchement indurée, pour une affection canalaire, facilitent le glissement
infiltrant le canal proximal. La biopsie confirme son de la selle.
caractère malin ; 2. Traitement sclérosant
– la maladie de Crohn peut s’exprimer dans sa localisa-
tion anopérinéale par une ou plusieurs fissurations La technique consiste à injecter sous le plancher de la
momentanément isolées, précédant l’atteinte intestinale. fissure, après une anesthésie locale préalable (lidocaïne)
L’aspect macroscopique large, inflammatoire ou puru- quelques gouttes d’une solution de quinine/urée à 5 %
lent de ces fissures avec pseudomarisque œdémateuse (Kinuréa H Terrial) qui aurait pour effet d’induire
de ces fissures, leur caractère indolent, l’absence de une sphinctérolyse chimique. La dose de solution
contracture, rendent suspectes ces lésions avant même « modificatrice » doit être minime, distribuée en retirant
la découverte del’atteinte inflammatoire intestinale l’aiguille (injections traçantes de quelques gouttes).
d’amont (fig. 5) ; L’effet sur la douleur est parfois spectaculaire, mais la
– la tuberculose anale est rare, difficile à différencier, cicatrisation est aléatoire et le risque d’infection (abcès
non pas de la fissure primaire, mais de la maladie de sous-fissuraire) majeur. Ce procédé, très français, ne
Crohn en cas d’absence de tuberculose évolutive peut s’appliquer qu’aux fissures d’évolution récente,
connue. La biopsie est indispensable dans le doute. superficielles et hyperalgiques.

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Hépato-gastro-entérologie

3. Traitement chirurgical Sphinctérotomie interne postérieure : très souvent


couplée à une fissurectomie, la sphinctérotomie interne
Il a pour but de lever la contracture et de rétablir la postérieure (léiomyotomie) est complétée par une
souplesse du canal anal. Trois techniques peuvent être anoplastie (abaissement d’un rideau muqueux rectal
employées et éventuellement associées : dilatation anale suturé au plan sphinctérien) : cette technique a été
manuelle, sphinctérotomies internes, exérèse de la fissure.
largement diffusée par l’école d’Arnous qui l’associe
• La dilatation manuelle largement répandue autrefois
volontiers à une hémorroïdectomie pédiculaire lorsque
consiste à dilater avec 2 doigts de chaque main, sous
cette dernière est justifiée : intervention dite de Léopold
anesthésie générale, pendant 3 à 4 min, l’anneau sphinc-
Bellan.
térien. Même strictement codifiée, ses résultats sur la
L’exérèse de la fissure (fissurectomie) avec ou sans les
cicatrisation et la récurrence, ainsi que ses effets secon-
myotomies est souvent associée à une technique d’avan-
daires (incontinence) n’autorisent plus son utilisation
cement de lambeaux : soit avancement d’un lambeau
depuis l’avènement des techniques de sphinctérotomie.
muqueux rectal fixé au niveau du bord inférieur du
• La sphinctérotomie interne chirurgicale fracture chi-
sphincter interne, soit avancement d’un lambeau cutané,
rurgicalement les fibres distales du sphincter interne
superficiellement ou en totalité, au pôle postérieur ou d’autant plus qu’il existe une sténose.
latéralement, à ciel ouvert ou en sous-cutané, avec ou La fissurectomie simple est quelquefois proposée en cas
sans fissurectomie associée, sous anesthésie générale ou de fissure surinfectée, sans hypertonie sphinctérienne.
locale. Nombreuses sont les variantes de cette méthode 4. Résultats du traitement chirurgical
qui ont été testées dans la littérature les unes par rapport
aux autres. Nous avons isolé celles qui nous paraissent Les résultats comparatifs de ces techniques, estimés
les plus performantes à l’issue des polémiques scienti- dans la littérature sur des séries souvent rétrospectives,
fiques et de notre expérience. des critères variables de cicatrisation, de récidive ou
Sphinctérotomie latérale interne ouverte (Parks) : sous d’effets secondaires, sont d’interprétation difficile. La
neuroleptanalgésie, incision marginale arciforme au dilatation anale manuelle n’est sûrement plus compétitive
bord inférieur du sphincter interne tendu par le dilatateur au vu des résultats de la sphinctérotomie interne. Les
et infiltré par un vasoconstricteur (fig. 6). Dissection du sphinctérotomies latérales constituent assurément la
plan sous-muqueux interne distal, section progressive méthode de choix (95 à 99 % de guérison) et doivent être
des fibres musculaires lisses en totalité ou superficiel- préférées à la sphinctérotomie postérieure qui engendre,
lement en fonction de l’intensité de la contracture en raison de la déformation anale en trou de serrure
(appréciée auparavant en consultation), de l’âge, du (keyhole), un taux supérieur de suintement et une durée
sexe. Hémostase sous le contrôle de la vue et fermeture de cicatrisation plus longue.
de la brèche par 2 ou 3 points de Vicryl 00. Pansement. Néanmoins, les sphinctérotomies latérales internes
doivent être courtes, distales (notamment chez la femme
comme l’ont montré les études endosonographiques) et
peuvent entraîner une incontinence ou des fuites fécales
transitoires (durant 5 à 6 mois) qui peuvent persister.
5. Nouveaux traitements : sphinctérotomies chi-
miques
L’hypertonie primitive ou secondaire peut être levée
autrement que par la fracture chirurgicale définitive, mal
contrôlée et pouvant être nocive. Pour ces raisons, le
recours à des procédés pharmacologiques réalisant une
« sphinctérotomie chimique réversible » a été retenu ces
derniers temps (voir : Pour approfondir).
6. Indications des méthodes thérapeutiques
6 Sphinctérotomie latérale interne ouverte (Parks) : les Elles peuvent être schématisées ainsi :
ciseaux isolent le sphincter interne de l’anus en dedans. • la régularisation du transit (émollients) et les antal-
giques doivent être proposés systématiquement ;
Sphinctérotomie latérale interne fermée ou sous-cutanée • le traitement sclérosant peut être appliqué aux
(Notaras) : sous anesthésie locale ou générale ambulatoire, fissures jeunes, superficielles et hyperalgiques ;
après mise en place d’un écarteur anal, le sphincter • le traitement chirurgical doit être entrepris : pour une
interne est sectionné à l’aide d’un bistouri à cataracte fissure jeune, sévère, ayant résisté à la sclérose ; après
glissé dans l’espace intersphinctérien ou dans l’espace échec du traitement conservateur sur la douleur ; en
sous-muqueux. La section s’effectue à l’aveugle, porte cas de lésions associées nécessitant un geste chirurgical
sur les fibres sphinctériennes distales. L’hémostase est (hémorroïdes, fistules) ; devant une fissure chronique
assurée par la compression digitale. Les 2 méthodes (profonde, symptomatique, avec remaniements secon-
respectent l’intégrité de l’anoderme. daires.

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FISSURE ANALE, THROMBOSE HÉMORROÏDAIRE

La sphinctérotomie latérale interne ouverte ou fermée Points Forts à retenir


est la méthode qui doit être employée en raison de sa
supériorité (sur la douleur, la cicatrisation, la récidive, la
morbidité, en raison de sa facilité technique, et de son • La fissure anale primaire est une déchirure
coût (procédé ambulatoire, arrêt de travail réduit). La de l’anoderme, souvent postérieure, entretenue
résection associée à des formations parafissuraires est par la défécation et l’hypertonie sphinctérienne
fonction de leur taille. ischémiante. La douleur intermittente, provoquée
La fissurectomie associée ou non à une sphinctérotomie par le passage de la selle, est son expression
n’a d’indication que dans les fissures surinfectées (sans clinique essentielle.
anoplastie), les fissures vieillies symptomatiques dans • Le traitement est fonction de sa durée d’évolution,
lesquelles la chronicité n’est plus due à l’hypertonie, mais à mais relève le plus souvent d’un geste chirurgical
la myosite sphinctérienne et la parakératose de l’anoderme ; consistant en une sphinctérotomie interne latérale
• les sphinctérotomies chimiques semblent avoir les et partielle, seule capable d’obtenir une cicatrisation
mêmes indications que le traitement chirurgical qui définitive.
leur succédera en cas de récidive ou de non-réponse. • Les indications de la fissurectomie
Il est probable que cette méthode aura un grand avenir sont devenues rares : fissures vieillies
et supplantera la sphinctérotomie chirurgicale qui, en symptomatiques sans contracture sphinctérienne
dépit de tous les travaux passablement optimistes, est ou fissure manifestement surinfectée ou associée
susceptible d’effets secondaires persistants. à une sténose rétractile. La sphinctérotomie
chimique prendra très vite place dans l’arsenal
POUR EN SAVOIR PLUS thérapeutique, se substituant très
probablement à la fracture chirurgicale
Lemozy J. Les fissures anales. Concours Med 1987 ; 109 : 1721-31. du sphincter interne.

POUR APPROFONDIR

Sphinctérotomies chimiques secondaires, et notamment les céphalées, ne sont pas rares (liés à la
dose et à la dilution). Il reste encore à établir avec précision les
dilutions efficaces, rapportant le moins d’effets secondaires, la durée
L’approche pharmacologique du traitement de la fissure anale est d’action (entre 8 et 12 h), le pourcentage de phénomènes de
une alternative à la sphinctérotomie latérale. Trois types de produits tachyphylaxie (épuisement de l’effet avec le temps). Le trinitrate
ont été utilisés pour obtenir la relaxation du sphincter interne de glycérilé en topique, à raison de 2 applications par jour à la dose de
l’anus : les inhibiteurs calciques per os ou topiques (déplétion calcique 0,2 à 0,4 % semble constituer pour l’heure la proposition théra-
intracellulaire) [nifédipine, diltiazem] ; les injections de toxine botulique peutique adéquate.
dans le sphincter interne ou externe (inhibition de l’acétylcholine) ;
les dérivés nitrés en application locale (donneurs de monoxyde d’azo- La toxine A botulique inhibe la libération d’acétylcholine par la
te, neurotransmetteur inhibiteur). synapse, entraînant une parésie de plusieurs semaines du muscle
injecté, donnant ainsi le temps à la fissure de cicatriser par revascu-
Plusieurs études ont entrepris et évalué les effets des dérivés nitrés larisation, avant la réinnervation par repousse des terminaisons
(crème glycérilée de trinitrine à 0,2 %, isosorbide dinitrate à 1 %) sur nerveuses au bout de 3 mois. L’injection de 2 à 3 doses de toxine
la cicatrisation de la fissure, la sphinctéralgie, la tonicité du sphincter diluée (5 à 21 UI), dans le sphincter interne ou externe préfissuraire,
interne (manométrie) et la vascularisation locale (débitmétrie par a permis la cicatrisation après 3 mois de 70 à 80 % des fissures,
laser doppler). Les résultats initialement probants annonçant des taux sans incontinence (54 patients dans l’une des études avec 78 % de
de cicatrisation après 6 à 8 semaines de 47 à 86 % ont été revus à la guérisons à 3 mois, 6 % de récidives et 17 % de traitement chirurgi-
baisse récemment avec seulement 40 à 55 % de bons résultats au prix cal). Ce procédé, enlevant le spasme et rétablissant la vascularisation
d’effets secondaires (céphalées) fréquents (20 à 80 % des cas). pour une période d’au moins 2 mois, a l’avantage de satisfaire la
Les résultats à long terme accusent de plus un taux de récidives élevé pathogénie ischémique de la fissure. Il demande à être évalué (dose
(33 %) nécessitant une sphinctérotomie chirurgicale. La diminution de optimale, méthode d’administration), en dépit de son coût élevé.
25 % du tonus sphinctérien et la revascularisation ont été constatées
après ces applications locales de dérivés nitrés. On ne dispose pas Les inhibiteurs calciques (nifédipine, diltiazem) per os ou topiques
encore en France de produit prêt à l’emploi (il faut les faire préparer (0,2 %) réduisent la pression basale canalaire de 30 % environ au prix
par la pharmacie centrale ou le pharmacien de quartier : Lénitral per- de céphalées et flushs faciaux (absents en application locale). Les
cutané à 2 % à diluer dans la paraffine pour obtenir les préparations à études cliniques préliminaires annoncent leur supériorité sur le placebo :
0,2 ou à 0,3 %). Les doses unitaires appliquées sur la région de l’anus et 60-95 % (topiques). La sphinctérotomie chimique est assurément
leur fragmentation dans la journée sont encore imprécises. Les effets l’avenir thérapeutique.

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Hépato-gastro-entérologie

Thrombose hémorroïdaire

Points Forts à comprendre

• Il faut d’emblée individualiser la pathologie


hémorroïdaire externe et la pathologie
hémorroïdaire interne, de pathogénie,
d’expression clinique et de traitement très
différents.
• La thrombose hémorroïdaire est l’expression
clinique du plexus hémorroïdaire externe sous-
cutané, véritable pathologie veineuse. 7 Thrombose hémorroïdaire externe habituelle.
Inflammatoire et (ou) thrombotique, elle réalise
cliniquement une excroissance marginale
douloureuse (douleur permanente, non liée
aux mouvements intestinaux).
• Décelée lors du déplissement de la marge
anale, son évolution résolutive spontanée
en 4 à 6 jours sera écourtée ou arrêtée
par le traitement médical (anti-inflammatoire)
ou local (évacuation du caillot).

Physiopathologie
Le plexus hémorroïdaire externe sous-cutané est situé 8 Poussée inflammatoire œdémateuse et thrombotique du
sous l’épiderme marginal peu ou pas visible spontané-
ment, constitué des dilatations sacculiformes des veines post-partum (corticothérapie orale).
hémorroïdaires inférieures, en communication avec le
système cave par les veines iliaques internes.
La pathologie de la thrombose hémorroïdaire externe Brutalement apparaît une douleur marginale cuisante,
n’est pas claire : elle est probablement le fait d’un désordre permanente, non liée aux évacuations intestinales,
hémodynamique par débordement du système neuro- empêchant le sommeil et la position assise. L’examen de
régulateur hémorroïdaire. La congestion, la gêne mécanique la marge anale constate une (ou plusieurs) tuméfaction
au retour veineux expliqueraient la formation du thrombus bleuâtre sous-cutanée, tendue, douloureuse au palper,
intravasculaire. La maladie hémorroïdaire externe est correspondant à un caillot recouvert d’un sac cutané
bien le fait d’une pathologie veineuse inflammatoire malpighien (fig. 7). L’évolution spontanée est résolutive
(alors que la pathologie hémorroïdaire interne est une en quelques jours selon 3 modes : disparition progressive
affection dégénérative du tissu fibro-élastique de soutien mais totale, nécrose superficielle et élimination plus ou
et d’amarrage, s’exprimant cliniquement non par une moins hémorragique du caillot, disparition des phéno-
douleur, mais par des saignements et un prolapsus). mènes inflammatoires avec constitution d’une marisque :
Les facteurs déclenchants sont variés, parfois discutables, repli cutané flasque, indolore souvent désigné par le
mais souvent retrouvés : prédisposition familiale, troubles malade comme hémorroïde externe.
du transit (constipation, dyschésie, diarrhée), épisodes Une forme clinique fréquente est la thrombose externe
de la vie génitale chez la femme (grossesse, accouchement, œdémateuse : elle survient dans les mêmes circonstances
règles, facteurs hormonaux), irritation locale (suppositoires, (apanage souvent du post-partum, fig. 8), tout aussi
pommades), facteurs alimentaires (excès de table, épices, douloureuse mais souvent plus volumineuse. Molle, mal
alcool, augmentation du débit sanguin mésentérique), limitée, il faut la palper pour distinguer dans l’infiltration
sports, efforts violents, troubles de la statique pelvienne. les petits noyaux de thrombose parfois difficiles à enlever.
Son évolution spontanée est plus lentement régressive et
Sémiologie l’œdème tarde à disparaître, même après l’évacuation
des caillots moins immédiatement libératrice. Cet accident
L’unique expression clinique des hémorroïdes externes survient souvent en l’absence d’hémorroïdes internes et
est la thrombose. D’apparition spontanée parfois, elle peut se répéter fréquemment (au moment des règles)
survient souvent après une cause déclenchante. pour devenir invalidant. Il convient de distinguer les

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FISSURE ANALE, THROMBOSE HÉMORROÏDAIRE

A B C

9 Schéma de thrombectomie. A : infiltration de Xylocaïne adrénalinée ; B : exérèse aux ciseaux de la thrombose et de son sac
malpighien ; C : plaie après l’exérèse (effectuée au cabinet du médecin).

volumineuses thromboses externes des prolapsus récidive ou de difficulté d’essuyage. La répétition de


hémorroïdes internes thrombosés, complication de la thromboses externes n’est pas contrôlable par un traite-
pathologie hémorroïdaire interne procidable. ment médical (assurément pas par des injections scléro-
santes ou autre traitement de fixation muqueuse). Le
Traitement de la maladie hémorroïdaire plus souvent, il n’existe pas de maladie hémorroïdaire
externe : inflammation thrombotique interne, et le seul moyen de mettre un terme à la survenue
de thromboses répétées est l’exérèse du plexus veineux
Le but du traitement est de supprimer au plus vite la hémorroïdaire externe dit « ectasié », par hémorroïdec-
douleur due aux phénomènes inflammatoires, avant sa tomie basse (même technique que pour les hémorroïdes
résolution spontanée survenant après 5 à 8 jours d’évolution internes en s’appliquant à réséquer le plexus sous-
(rare situation où le médecin peut être spectaculairement cutané) ou par dissection radiaire anodermique du
efficace !) et d’éviter la constitution d’une marisque. plexus hémorroïdaire.
On aura recours soit au traitement médical : bains de La thrombose externe est traitée au coup par coup, au
siège tièdes, topiques anti-inflammatoires (pommades à moment de la douleur par un geste local d’évacuation ou
base de dérivés cortisoniques), anti-inflammatoires non d’exérèse. Si les précautions alimentaires et la régulari-
stéroïdiens par voie générale (orale ou intramusculaire). sation du transit n’évitent pas les récidives fréquentes, il
Ces médications seront associées à la régulation du tran- faut se résigner à la chirurgie, unique voie de guérison
sit intestinal (mucilages, son, laxatifs osmotiques ou (même en l’absence de pathologie hémorroïdaire interne).
osmo-hydratants). Chez la femme enceinte ou allaitant, Les marisques ne justifient en général aucun traitement
on prescrit des stéroïdes oraux (40 mg/j de prednisone) et n’expliquent pas un prurit associé. Si elles font le lit
pendant 3 à 5 jours selon les règles habituelles ; soit à un de thromboses répétées, leur exérèse chirurgicale est
geste local effectué au cabinet, après une anesthésie in alors souhaitée. ■
situ (infiltration intra- ou périsacculaire au moyen d’une
aiguille fine et courte, de Xylocaïne adrénalinée ou
Marcaïne 1 %). Le geste lui-même consiste en l’évacua- Points Forts à retenir
tion du caillot par une incision radiaire ou, mieux, verti-
cale, de la tuméfaction au bistouri à usage unique et
curetage de la cavité pour s’assurer de son évacuation • Les poussées inflammatoires hémorroïdaires
totale, en l’exérèse complète de la tuméfaction (caillot et externes (véritables crises hémorroïdaires) sont
sac thrombotique) ; cette dernière technique (thrombec- très douloureuses (au contraire de la pathologie
tomie) permet d’éviter la récidive œdémateuse immédiate hémorroïdaire interne), se résumant souvent
et la constitution d’une marisque résiduelle (fig. 9). à la thrombose.
L’hémostase se fait, si nécessaire, par application d’un • Elles ne sont pas accessibles aux traitements
pansement compressif. On prescrit un antiseptique, des instrumentaux de fixation muqueuse
antalgiques mineurs pendant 48 h. (scléroses, ligature élastique, photocoagulation)
Le traitement médical pur est réservé aux formes œdé- mais à l’exérèse locale ou aux traitements
mateuses, le geste local d’exérèse aux formes thrombo- anti-inflammatoires (anti-inflammatoires non
tiques douloureuses (même si la douleur évolue depuis stéroïdiens, corticoïdes). Les phlébotoniques
5 j). Si les manifestations algiques ont disparu pour ne peuvent être utilisés mais leur efficacité reste
laisser qu’une tuméfaction, on choisit soit les topiques à prouver scientifiquement. La chirurgie
anti-inflammatoires, soit l’exérèse qui, seule, évite la d’hémorroïdectomie est rarement nécessaire.
constitution d’une marisque disgracieuse, source de

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