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Oto-rhino-laryngologie

CANCERS DE L’OROPHARYNX

Points Forts à comprendre

Les cancers de l’oropharynx ont les mêmes


caractéristiques que les autres localisations
néoplasiques des voies aérodigestives supérieures
(VADS) à savoir :
– leur fréquence ;
– le rôle majeur de l’intoxation alcoolo-tabagique ;
– le terrain : prépondérance masculine ;
– l’histologie : épithélioma épidermoïde ;
– le risque ganglionnaire lié à leur lymphophilie ;
– la fréquence des localisations multiples qui
justifie le bilan polyendoscopique ;
– le pronostic qui reste sombre malgré
un traitement en règle radiochirurgical.

Il comprend 4 régions distinctes :


– la région latérale ou loge amygdalienne qui répond à la
face interne de l’angle mandibulaire (c’est le point de départ
de 55 % des tumeurs oropharyngées) ;
3
– la région supérieure ou face antérieure du voile où les Vue antérieure de l’oropharynx.
cancers sont rares (5 %) ; 1 - Amygdale ; 2 - Loge amygdalienne ; 3 - Pilier antérieur
– la région postérieure ou paroi postérieure du pharynx qui 4 - Pilier postérieur ; 5 - Voile ; 6 - Uvule ou luette ; 7 - Base de
repose sur le plan prévertébral (2 %) ; langue ; 8 - Commissure intermaxillaire ; 9 - Langue mobile
– la région antérieure ou base de langue qui correspond à 10 - Arcade dentaire supérieure ; 11 - Arcade dentaire inférieure
12 - V lingual.
20 % des localisations tumorales.
La muqueuse de l’oropharynx est malpighienne ; au sein des
loges amygdaliennes et au niveau de la base de langue, exis-
tent des ilôts lymphoïdes particuliers : les tonsilles pharyn-
gées et linguales. Enfin, un certain nombre de formations
glandulaires salivaires sont disséminées dans la muqueuse.

Épidémiologie
Le cancer de l’oropharynx est particulièrement fréquent en
France où il représente 26 à 30 % des cancers des VADS.
Les régions les plus touchées sont : la Normandie, la Bre-
tagne, le Nord-Pas-de-Calais, l’Alsace. Dans le Calvados,
l’incidence atteint 58,1 pour 100 000 habitants.
C’est une tumeur qui touche l’homme dans 90 à 92 % des
cas ; l’incidence est de 60,8/100 000 chez l’homme, de
2,9/100 000 chez la femme. Depuis quelques décennies, la
fréquence augmente chez la femme.
L’âge moyen de découverte est inférieur à 60 ans. Le dia-
gnostic est plus précoce que dans les localisations pharyn-
golaryngées : près de 50 % des tumeurs sont dépistées avant
55 ans.
Les facteurs de risque sont habituels.
Le tabac agit par brûlure chronique, par ses composants 4
Oropharynx. Vue postérolatérale.
toxiques, la nicotine et par ses facteurs carcinogènes que 1 - Amygdale ; 2 - Loge amygdalienne ; 3 - Pilier antérieur
sont les hydrocarbures. Le risque augmente avec la concen- 4 - Pilier postérieur ; 5 - Voile ; 6 - Luette ; 7 - Base de langue
tration en goudrons. Une prédisposition génétique à l’ef- 8 - Fosse sous-amygdalienne ; 9 - Vallécule ; 10 - Langue mobile.

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fet carcinogène du tabac expliquerait la différence de vul- Particularités selon la localisation


nérabilité des sujets.
L’alcool est un facteur d’irritation locale, proportionnel à Tumeurs de la loge amygdalienne
la concentration en éthanol, et entraîne une dégradation de
l’état général donc une diminution des systèmes de défense Elles peuvent être révélées par une otalgie qui augmente à
de l’organisme. la déglutition, une odynophagie, une gêne pharyngée avec
sensation de corps étranger. Ces signes sont unilatéraux et
Alcool et tabac ont un rôle cumulatif : le risque est multiplié
doivent alerter par leur ténacité. Un trismus est parfois
par 1,5 en présence d’une intoxication tabagique ou éthy-
associé.
lique ; il est multiplié par 12 en cas d’intoxication double.
Une adénopathie peut être révélatrice, ses caractères sont
Le mauvais état dentaire est responsable d’infection chro- particuliers : de siège sous-digastrique dans 80 % des cas,
nique et de traumatisme répété de la muqueuse. Il est cor- la tuméfaction cervicale de taille variable est ferme voire
rélé à l’intoxication alcoolo-tabagique. dure, indolore, mobile ou fixée aux plans cutanés ou aux
Le régime alimentaire joue un rôle mal évalué : l’incidence plans profonds.
de ces cancers est moindre chez les sujets dont l’alimen-
tation est riche en légumes et en fruits.

Diagnostic Classification TNM-UICC, 1986


Les signes d’appel, les modalités d’extension varient en T1 Tumeur < 2 cm
fonction du point de départ de la tumeur. Le diagnostic T2 Tumeur comprise entre 2 et 4 cm
nécessite un examen clinique soigneux de la cavité buc- T3 Tumeur > 4 cm
cale, du voile du palais, des loges amygdaliennes, à l’aide T4 Extension à l’os, les muscles, la peau
de 2 abaisse-langue pour déplisser les reliefs muqueux. N0 Pas de ganglion palpable
L’examen soigneux des loges amygdaliennes nécessite en N1 Adénopathie unique homolatérale < 3 cm
outre d’écarter le pilier antérieur de l’amygdale pour N2 Ganglion unique de 3 à 6 cm
contrôler les cryptes amygdaliennes. L’examen de la base N2b Ganglions multiples < 6 cm
de l’angle est indirect à l’aide d’un miroir. La palpation N2c Ganglions controlatéraux ou bilatéraux < 6 cm
endobuccale est toujours indispensable. N3 Ganglions > 6 cm et (ou) fixés
La nasofibroscopie, réalisée en consultation, est d’un grand M0 Pas de métastase
apport pour l’étude clinique de la base de langue ou des M1 Métastase à distance
fosses sous-amygdaliennes ainsi que la face postérieure du
voile et la paroi latérale du rhinopharynx.
Le bilan lésionnel comporte, outre un examen clinique
ORL complet avec étude de la protraction linguale, une Le point de départ le plus fréquent est l’amygdale ; la lésion
palpation soigneuse des aires ganglionnaires bilatérales : est bourgeonnante ou infiltrante ; les formes peu différen-
les adénopathies sont présentes dans 75 % des cas au ciées sont retrouvées dans un quart des cas. Au niveau du
moment du diagnostic, fréquemment révélatrices. pilier antérieur, la lésion serpigineuse est mal limitée. Dans
La polyendoscopie des VADS est indispensable. Réalisée le sillon amygdaloglosse, la lésion est fissuraire, ulcérante
sous anesthésie générale, elle précise l’extension tumorale, et infiltre le versant lingual. Les formes infiltrantes prédo-
recherche une autre localisation néoplasique synchrone minent au niveau du pilier postérieur.
particulièrement fréquente (7 à 14 % selon les statistiques). Les modalités d’extension sont multiples.
Elle permet la réalisation de biopsies (voir : pour appro- Les adénopathies sont présentes dans 70 % des cas, en par-
fondir / 1). ticulier dans les formes peu différenciées ou les lym-
Le bilan complémentaire comprend : phomes. Elles sont bilatérales dans 15 % des cas.
– un examen stomatologique avec cliché panoramique den- L’adénopathie peut précéder la tumeur, elle peut alors revê-
taire ; tir un aspect particulier pseudo-kystique, nécrosée en son
– un bilan biologique et un examen général avec évalua- centre.
tion de l’indice de Karnofsky ; L’examen clinique et les biopsies permettent d’éliminer faci-
– une échographie hépatique et une radiologie pulmonaire lement une angine de Vincent, un phlegmon péri-amygda-
à la recherche de métastases. lien ou une ulcération trophique, une tuberculose, un chancre
La tomodensitométrie est indispensable pour préciser les syphilitique, un sarcome de Kaposi. Le diagnostic d’une
extensions profondes et l’envahissement musculaire en cas tumeur parapharyngée refoulant l’amygdale en dedans sera
de trismus. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) établi sur les données cliniques et tomodensitométriques.
est parfois indiquée pour définir l’extension parapharyn-
gée ou au sein des muscles de la langue. Au terme de ce Cancers du voile du palais
bilan, la classification TNM peut être établie. Ils ont une symptomatologie pauvre, faite d’une banale sen-

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dans 40 à 75 % des cas selon les auteurs.

Complications du traitement
Le traitement peut associer chirurgie-radiothérapie-
chimiothérapie (voir : pour approfondir / 2). La surveillance
régulière, trimestrielle les 2 premières années, est indis-
pensable. Elle est avant tout clinique. Une endoscopie doit
être proposée au moindre doute, complétée d’une tomo-
densitométrie qui est d’interprétation délicate compte tenu
des remaniements post-physiothérapiques et (ou) chirur-
gicaux. La radiographie pulmonaire est annuelle, de prin-
cipe. La surveillance doit être prolongée, tous les 6 mois
jusqu’à 5 ans, puis annuelle pour déceler une récidive tar-
dive, une deuxième localisation, ou l’apparition de méta-
stases (voir : pour approfondir / 3, 4). Elle a pour rôle éga-
5 lement de dépister les complications du traitement qui
Modalités d’extension des cancers de la loge amygdalienne.
1 - Vers la commissure intermaxillaire peuvent survenir à long terme.
2 - Vers le plancher buccal
3 - Vers la base de langue et la langue mobile Complications de l’irradiation
4 - Vers la fosse sous-amygdalienne et sillon glosso-épiglottique Les complications de l’irradiation sont de gravité variable.
5 - Vers la paroi postéro-latérale Le problème des caries dentaires doit bénéficier d’une pré-
6 - Vers le voile vention : soins et extractions dentaires avant l’irradiation,
7 - Vers le rhinopharynx protection fluorée à vie par gouttières après la radiothéra-
pie. Le cicatrisation gingivale doit être complète avant le
début des rayons ; les extractions dentaires post-irradiation
doivent être discutées et imposent une antibiothérapie pro-
longée.
sation de corps étranger. La douleur est plus tardive, liée à Le trismus post-radique, dû à une sclérose musculaire, est
l’extension latérale. La voix est parfois modifiée, nason- rare mais invalidant, et il rend la surveillance clinique dif-
née ; le reflux des liquides par le nez, lors de la déglutition, ficile.
est lié à une infiltration profonde ou à une vaste ulcération. Le risque de sténose carotidie n’est pas chiffré ; c’est une
La lésion peut être serpigineuse, faussement superficielle, complication tardive de l’irradiation sur un terrain prédis-
bourgeonnante ou ulcérante amputant le voile et la luette. posé athéromateux du patient alcoolo-tabagique.
L’extension est facile à apprécier vers les loges amygda- L’ostéoradionécrose mandibulaire est une complication
liennes ou le palais; l’extension à la face postérieure du redoutable qui peut survenir à tout moment de l’évolution,
voile et au rhinopharynx n’est mise en évidence qu’à l’en- même tardivement. Elle est associée à une nécrose
doscopie. muqueuse, voire cutanée. Son évolution est térébrante et
Les adénopathies sont plus rares, de 30 à 44 %, bilatérales son traitement est difficile, avant tout préventif. Elle néces-
dans 9 à 13 % des cas, de siège sous-digastrique. site un traitement médical par antibiothérapie prolongée,
associée à une oxygénation hyperbare. L’ablation d’un
Cancers de la base de langue séquestre osseux doit être prudente et parcimonieuse. Elle
peut imposer une résection osseuse plus ou moins étendue
Ils sont de révélation tardive. La sensation de gêne pha- nécessitant alors des reconstructions par des lambeaux bien
ryngée est peu évocatrice. L’odynophagie, les otalgies uni- vitalisés.
ou bilatérales, une dysphagie, une voix étouffée, associée
à une hypersialorrhée sont plus évocatrices. L’adénopathie Complications de la chirurgie
est révélatrice dans un tiers des cas. Elles sont plus fréquentes en chirurgie de rattrapage. Les
Le diagnostic échappe à l’examen clinique endobuccal surinfections bronchopulmonaires sont habituelles et jus-
simple et nécessite un examen spécialisé par l’ORL. tifient une trachéotomie temporaire, ce d’autant que la
La lésion revêt un aspect bourgeonnant infiltrant ou ulcé- reprise de la déglution est aléatoire, en fonction de l’im-
rant ; la palpation est indispensable pour évaluer l’infiltra- portance de la résection.
tion de même que l’étude de la protraction linguale. Les complications locales à type de désunion simple voire,
L’extension latérale vers les loges amygdaliennes sera aisé- d’orostome, plus fréquentes en terrain irradié doivent être
ment évaluée de même que l’extension basse vers l’épi- prévenues par une hémostase soigneuse et une décontami-
glotte. L’extension antérieure vers la langue mobile est fré- nation du lit d’exérèse avant fermeture chirurgicale. La
quemment sous-estimée et nécessite un scanner. désunion muqueuse expose l’axe vasculaire avec risque de
L’envahissement ganglionnaire est important (60 % dès le rupture carotidie. Les techniques de reconstruction par
premier examen). L’extension ganglionnaire est bilatérale lambeaux musculo-cutanés permettent de protéger les vais-

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Points Forts à retenir tion cisplatine, 5-fluorouracile. Elle peut être proposée en néoadjuvant
ou associée à l’irradiation. Même s’il existe des régressions tumorales
spectaculaires, la preuve de son efficacité sur la survie n’est pas faite.
Dans les lymphomes, la chimiothérapie est le traitement approprié, asso-
• Les cancers de l’oropharynx sont fréquents ciée à une irradiation de modalité particulière.
(30 % des tumeurs malignes de la VADS) Les indications, difficiles, doivent être adaptées à chaque cas en fonc-
survenant électivement chez l’homme tion de la tumeur (stade TNM, siège, caractères histologiques, aspect
de 55 à 60 ans. macroscopique et extensions) du degré d’envahissement ganglionnaire et
du terrain (l’état général, les antécédents, la motivation du patient et les
• Alcool et tabac jouent un rôle majeur possibilités de suivi sont à prendre en compte). Les tumeurs peu diffé-
et cumulatif dans la genèse de ces cancers. renciées, radiosensibles relèvent d’une radiothérapie première ; les
• Le diagnostic devrait être plus précoce tumeurs bien différenciées, à l’exception des tumeurs volumineuses, sont
car ils sont accessibles à un examen clinique traitées par chirgurgie suivie d’irradiation.
Les formes exclusivement bourgeonnantes peuvent bénéficier d’une irra-
standard. diation exclusive ; les formes ulcérantes et (ou) infiltrantes relèvent d’un
traitement chirurgical.
La taille de la lésion et son extension peuvent contre-indiquer l’acte chi-
POUR APPROFONDIR rurgical. Les caractéristiques tumorales dominent l’indication thérapeu-
tique quel que soit le statut ganglionnaire ; toutefois, l’existence d’un volu-
mineux ganglion fixé en profondeur impose une irradiation première.
1 / Anatomopathologie Pour les tumeurs d’origine salivaire : le carcinome adénoïde kystique et
des cancers de l’oropharynx tumeurs muco-épidermoïdes développées essentiellement au niveau du
La tumeur peut se développer sur une lésion bénigne à risque telle une voile, relèvent d’une chirurgie d’exérèse suivie d’irradiation. L’évolution
leucoplasie, une érythroplasie, ou un lichen plan. de ces tumeurs est lente mais imprévisible ; elles sont classiquement de
La forme histologique habituelle est le carcinome épidermoïde bien dif- malignité atténuée ; le taux de survie varie de 50 à 75 % à 5 ans.
férencié, kératinisant dans 70 % des cas ; les formes peu différenciées Les plasmocytomes de l’amygdale sont traités par radiothérapie.
représentent 15 % et se développent plutôt au contact des formations lym- Les lymphomes malins non hodgkiniens bénéficient d’une chimiothéra-
phoïdes. Le carcinome in situ est une forme initiale qui respecte la mem- pie associée selon le stade à une radiothérapie à 40-45 Gy. Leur taux de
brane basale de l’épithélium. Deux formes particulières peuvent être survie est de l’ordre de 30 à 40 % à 5 ans.
retrouvées : le carcinome à cellules fusiformes ou sarcomatoïde, rare, et
le carcinome verruqueux exophytique, hyperkératinisé, peu infiltrant de
pronostic plus favorable. 3 / Pronostic
Les lymphomes représentent 15 % des tumeurs oropharyngées, dévelop- des cancers de l’oropharynx
pées aux dépens des amygdales pharyngées ou basi-linguales. Les carci- Le pronostic des tumeurs épidermoïdes de l’oropharynx est médiocre,
nomes indifférenciés de type nasopharyngé peuvent se développer aux variable selon la localisation, la taille de la tumeur. Les récidives locales
dépens du tissu amygdalien. D’autres formes histologiques peuvent être représentent la première cause d’échec : elles apparaissent dans les 2 ans
retrouvées : tumeurs malignes à point de départ salivaire (adénocarci- après le traitement. Les récidives ganglionnaires sont en règle associées
nome, tumeur muco-épidermoïde, carcinome adénoïde kystique), méla- à une récidive locale.
nome muqueux, plasmocytome, sarcome. D’une manière générale :
Les carcinomes peu différenciés et les lymphomes sont proportionnelle-
– les tumeurs végétantes ont un pronostic meilleur que les tumeurs ulcéro-
ment plus fréquents chez la femme.
infiltrantes ;
– les tumeurs peu différenciées sont plus radiosensibles ;
– la lyse osseuse est un facteur de mauvais pronostic ;
2 / Traitement des cancers – le pronostic est plus sombre dans certaines localisations telles que base
de l’oropharynx de langue, sillon amygdaloglosse, commissure intermaxillaire ;
– les récidives locales sont plus fréquentes dans les épithéliomas bien dif-
La radiothérapie transcutanée par télécobalt peut être utilisée seule pour férenciés ;
le traitement de la tumeur et des ganglions. L’électronthérapie peut être – le volume tumoral et la diffusion ganglionnaire exposent aux récidives
utilisée en complément pour obtenir un surdosage localisé. La dose déli- locorégionales ;
vrée est de l’ordre de 65 à 75 Gy sur la tumeur primitive et de 50 à 70 Gy – la fréquence des métastases est liée à la taille de la tumeur et à l’enva-
sur les aires ganglionnaires cervicales. La radiothérapie postopératoire hissement ganglionnaire ;
délivre des doses moindres adaptées à la qualité de l’exérèse histologique – les deuxièmes localisations sont fréquentes ;
ou le degré d’envahissement ganglionnaire. – les lymphomes ont un meilleur pronostic que les carcinomes épider-
La curiethérapie interstitielle, utilisée en complément de l’irradiation moïdes.
transcutanée, permet de diminuer la dose reçue par les tissus sains, man- Les métastases sont pulmonaires dans environ la moitié des cas ; elles
dibule, voûte palatine notamment. sont présentes dans 10 % dès le premier examen. Les métastases osseuses
La chirurgie peut être proposée en première intention ou en rattrapage (22 %) ou hépatiques (6 %) sont plus rares. Le risque métastatique est
après irradiation. Sur la lésion, la chirurgie par voie endobuccale a des fonction du siège de la tumeur, de sa taille et du degré d’envahissement
indications limitées. La buccopharyngectomie transmaxillaire, avec sacri- ganglionnaire.
fice osseux, effectuée par voie externe, permet de réaliser de vastes exé- La fréquence de deuxième cancer des VADS grève encore le pronostic :
rèses sous contrôle de la vue. Elle peut être élargie à la demande en fonc- 20 % pour les cancers de la loge amygdalienne.
tion des infiltrations. Elle implique le plus souvent une reconstruction par
lambeau musculo-cutané pour couvrir la perte de substance et assurer la 4 / Survie des cancers épidermoïdes
protection de l’axe vasculaire jugulo-carotidien.
Le déficit fonctionnel et esthétique lié à la résection mandibulaire est
de l’oropharynx
acceptable ; toutefois, on tend de plus en plus à réaliser cette intervention Survie globale quels que soient T et N
avec une simple mandibulotomie médiane ou para-médiane avec ostéo-
Loge amygdalienne 39 % à 3 ans
synthèse.
26 % à 5 ans
Sur les aires ganglionnaires, on réalise soit un curage partiel avec examen
histologique extemporané en l’absence de ganglion, soit un curage cervi- Voile du palais 30 à 40 % à 5 ans
cal complet fonctionnel ou radical en fonction de la taille ou des ganglions. Base de langue 12 % à 5 ans
La chimiothérapie pour les épithéliomas épidermoïdes utilise l’associa- Paroi postérieure 15 % à 5 ans

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