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Cardiologie - Pathologie vasculaire

A8

Lipothymie, syncope
et perte de connaissance brève
Orientation diagnostique
Pr Jean-Jacques BLANC
Département de cardiologie, CHU La Cavale-Blanche, 29609 Brest cedex

Points Forts à comprendre – le « malaise » est d’apparition progressive, de durée pro-


longée et de disparition lente. Ce terme n’est alors employé
que pour « cacher » d’autres symptômes médicaux plus pré-
• La syncope ou perte de connaissance brève est un cis : vertiges, dyspnée, angoisse, etc. L’origine cardiaque
symptôme fréquent mais qui recouvre des entités est très peu probable et, en fonction de l’interrogatoire qui
pathologiques très diverses qui vont de la plus reste le temps essentiel, il faut orienter le malade vers
banale syncoque vasovagale à la dramatique l’ORL ou le psychiatre ou un autre spécialiste ;
« mort avortée ». Démêler le banal du dramatique – le « malaise » est brutal, bref avec retour immédiat à un
sera la tâche du praticien en sachant qu’il devra état de conscience habituel ; l’origine cardiaque est pos-
compter en priorité sur l’interrogatoire et sible, le « malaise » n’étant alors qu’une syncope « avor-
l’examen clinique pour y parvenir. La panoplie des tée » et nécessitant la même conduite diagnostique.
examens complémentaires s’est enrichie depuis
quelques années du test d’inclinaison qui a fait
reculer de façon sensible le pourcentage de Syncope
syncopes « sans cause ».
Définition
La syncope se définit comme une perte de connaissance
totale à début brusque responsable d’une perte du tonus
C’est très souvent un signe fonctionnel qui justifie la postural avec retour spontané à un état de conscience nor-
consultation de cardiologie et la syncope, si elle n’est pas male. Cette définition peut paraître précise mais, en fait,
le plus fréquent, en est souvent l’un des plus inquiétants… elle prête à discussion sur ses quatre notions principales :
parfois pour le malade, souvent pour le praticien et tou-
– « perte de connaissance totale » élimine du cadre des syn-
jours pour l’entourage. Elle peut en effet recouvrir des
copes les lipothymies qui, elles, n’ont aucune définition
situations diagnostiques et pronostiques très diverses qui
même si les médecins savent « en gros » de quoi il s’agit.
vont de la banale réaction vasovagale quasi « physiolo-
La distinction entre ces deux entités est en pratique diffi-
gique » à la mort subite « avortée ». Démêler le banal du
cile surtout chez les sujets âgés aux réponses hésitantes,
dramatique, décider l’abstention thérapeutique ou l’inter-
d’autant que peuvent coexister chez un même patient syn-
vention lourde sera la tâche difficile qui attend le cardio-
cope et « malaise » qui n’est alors qu’une forme avortée de
logue face à un patient qui consulte pour syncope. Cette
syncope ;
tâche sera d’autant plus rude que le diagnostic devra bien
souvent être fondé sur les seules données de la clinique – « début brusque » pose la question de la définition de
sans le recours considéré, en cette fin de vingtième siècle, « brusque ». Est-ce « instantané » ? mais alors nombre d’au-
comme rassurant aux examens complémentaires. thentiques syncopes seront considérées comme « autre
chose » et, si ce n’est pas le cas, quel délai faut-il admettre
pour cette « brusquerie » ? quelques secondes et certaine-
Lypothymie ment pas plus mais combien ?
Vouloir donner une définition de ce terme relève de l’im- – « retour spontané » exclut théoriquement du cadre des
possible : aucun malade ne l’emploie et aucun médecin non syncopes les morts subites « récupérées ». Mais peut-on
plus, l’un et l’autre utilisant le mot « malaise ». La ques- empêcher les témoins, éventuellement formés aux gestes
tion devient insoluble lorsque l’on sait qu’il n’existe aucun de réanimation élémentaires, de porter secours à un proche
début d’explication médicale de ce dernier terme… et pour- qui perd connaissance et alors artificiellement et a poste-
tant des malades consultent pour « cela ». Sans vouloir tran- riori de le faire entrer dans un cadre plutôt que dans un
cher un débat qui nécessiterait des heures de discussion autre ? À mon avis, seuls les patients ayant bénéficié d’un
pour probablement ne pas l’être, il me semble que deux choc électrique pour un trouble du rythme ventriculaire
situations méritent d’être individualisées : dûment documenté font partie des morts subites récupé-

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LIPOTHYMIE, SYNCOPE ET PERTE DE CONNAISSANCE BRÈVE

gériatrie : le taux de récidive est élevé chez les sujets de


Traitement plus de 75 ans puisqu’il est de 30 %.
Il n’est pas dans le but du présent article de passer en revue le traite- La syncope, par la perte du tonus postural qu’elle induit, est
ment de chacune des causes de syncope : ablation chirurgicale d’un responsable de chutes et donc de traumatismes. Les chiffres
myxome, remplacement valvulaire d’une sténose aortique serrée, sont là concordants : ces traumatisme concernent environ un
implantation d’un stimulateur cardiaque en cas de bloc auriculo-ven- tiers des patients mais sont de gravité variable, le plus sou-
triculaire complet, etc., mais d’insister sur la nécessité de ne traiter
que ce que l’on a diagnostiqué. Lorsque la cause de la syncope est vent « bénins », ils peuvent être graves (3 % de fractures du
connue ou considérée comme telle avec des arguments solides alors crâne ou de la face dans une série personnelle). La respon-
le traitement adapté, s’il existe, sera prescrit. Si ce n’est pas le cas sabilité des syncopes dans les accidents de la voie publique
mieux vaut s’abstenir que de traiter empiriquement en se fiant à son est mal connue : dans l’étude mentionnée ci-dessus 5 % des
intuition. Une étude a montré que le taux de récidive des syncopes
était identique chez les patients traités « sans argument » que chez
patients ont eu un accident de la voie publique dont ils ont
ceux qui n’étaient pas traités du tout. Cela sous-entend bien sûr que attribué la responsabilité à la perte de connaissance.
la démarche diagnostique ait été rigoureuse et bien menée mais si
c’est le cas il faut savoir ne pas traiter plutôt que de prescrire un médi- Clinique
cament ou d’implanter un stimulateur et de voir revenir le patient
quelque temps plus tard pour une nouvelle syncope. Si le diagnostic positif d’une syncope est aisé dans la majo-
rité des cas avec les réserves mentionnées ci-dessus, son
diagnostic étiologique est difficile et son succès est dominé
par les résultats de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
rées… les autres, sont des syncopes même si ils ont été La syncope a généralement lieu en dehors de toute pré-
« aidés » pour reprendre connaissance ; sence médicale et même si ce n’est pas le cas la « théra-
– « retour à un état de conscience normal » est une notion peutique » prend le pas sur le diagnostic. C’est donc a pos-
introduite pour distinguer la syncope de l’épilepsie. Cette teriori, et parfois très a posteriori, qu’il faut reconstituer les
dernière pathologie provoquant habituellement une obnu- circonstances qui ont entouré la perte de connaissance en
bilation de plusieurs minutes après l’accès… mais elle peut sachant que chaque détail peut compter. Dans cette quête,
se rencontrer après un arrêt circulatoire prolongé qu’elle quasi policière, et comme dans toute bonne enquête, l’in-
qu’en soit la cause. terrogatoire des témoins est primordiale et pourtant sou-
Cette discussion n’a pas pour but de déboucher sur une vent omis : circonstances et position du sujet avant la perte
autre définition de la syncope qui serait tout aussi discu- de connaissance, durée (elle est souvent surestimée), état
table mais d’insister sur l’importance de l’interrogatoire du patient (pâleur, mouvements cloniques, etc.), retour de
dans le diagnostic positif du symptôme lui-même. Finale- la conscience brusque ou non, etc. C’est toujours la ques-
ment, l’interprétation de la définition se fera soit sur un tion que l’on n’a pas posé qui était la plus importante !
mode « libéral » qui n’élimine aucune syncope mais risque Si l’interrogatoire est indiscutablement le temps essentiel
d’inclure quelques lipothymies, voire épilepsie, soit sur un de l’examen d’un patient qui consulte pour syncope, l’exa-
mode strict qui élimine tout ce qui n’est pas syncope mais men clinique en est le complément nécessaire : recherche
au prix de l’exclusion de quelques-unes d’entre elles. Selon d’un souffle cardiaque, vasculaire, prise de la pression arté-
le mode choisi, qui peut varier d’un malade à l’autre, la rielle debout et couché à la recherche d’une hypotension
conduite diagnostique peut et devrait même être différente. orthostatique et massage sinocarotidien, gestes qui doivent
faire partie de toute enquête étiologique chez ce type de
Épidémiologie patient. Cette liste n’est évidemment pas exhaustive et doit
La discussion précédente a le mérite d’expliquer, au moins évoluer en fonction de l’interrogatoire (une syncope d’ef-
partiellement, les discordances concernant l’épidémiolo- fort oriente vers un obstacle à l’éjection ventriculaire
gie de la syncope. Si tous les auteurs, confortés par leur gauche ou un trouble du rythme catécholergique) et des
pratique quotidienne, s’accordent à considérer qu’il s’agit premiers résultats de l’examen. Finalement c’est au moins
d’un symptôme fréquent, les discordances apparaissent un diagnostic sur deux qui est fait à l’issue de cette enquête
lorsqu’il faut le chiffrer. Seules des statistiques hospita- clinique sans l’apport d’aucun examen complémentaire.
lières nord-américaines sont à notre disposition et elles esti-
ment le pourcentage de sujets admis pour syncope entre 1 Examens complémentaires
et 6 % de l’ensemble des hospitalisés. Ces chiffres sont
probablement du même ordre en France mais aucune don- 1. Électrocardiogramme (ECG)
née précise n’est jusqu’alors publiée. Dans l’étude épidé- Il fait partie intégrante et obligatoire de l’examen d’un
miologique prospective de Framingham au cours d’un suivi patient qui a fait une syncope. Sa rentabilité diagnostique
de 13 ans de sujets d’âge adulte, une syncope survient chez est difficilement dissociable de celle de l’examen clinique :
3 % des hommes et 3,5 % des femmes. La prévalence est un cœur lent à l’auscultation correspond à une bradycar-
clairement proportionnelle à l’âge : de 0,7 % chez les die sur l’ECG. En dehors de cette constatation évidente, il
hommes de 35 à 44 ans à 5,6 % chez ceux de plus de 75 ans. apporte des arguments pour ou contre une origine car-
Il faut souligner que cette étude exclut les sujets jeunes et diaque : un bloc complet d’une branche du faisceau de His,
les adolescents, si bien que la relation entre prévalence et un trouble de la repolarisation, des signes d’hypertrophie
âge n’est jusqu’à preuve formelle du contraire valable que ventriculaire gauche, etc. L’ECG est anormal dans 50 %
chez l’adulte. Une notion d’importance, tout au moins en des cas mais les signes sont souvent peu spécifiques : hémi-

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Cardiologie - Pathologie vasculaire

bloc antérieur gauche, cicatrice d’infarctus du myocarde, évidence. Sa réalisation comporte l’introduction par ponc-
etc. Finalement il n’est considéré comme contribuant de tion d’une grosse veine périphérique d’une ou plusieurs élec-
façon définitive et formelle au diagnostic d’une syncope trodes (en général 2) à l’intérieur des cavités cardiaques pour
que dans 2 à 13 % des cas. en enregistrer les potentiels et les stimuler. De façon assez
schématique, l’exploration électrophysiologique permet de
2. Enregistrement électrocardiographique mettre en évidence un temps de conduction sous-hisien pro-
de longue durée (ELD) longé que ne pouvait laisser supposer un électrocardio-
Qu’il s’agisse d’une surveillance monitorée ou d’un enre- gramme de surface, un trouble conductif intra-hisien, voire
gistrement Holter, la sensibilité et la spécificité de ces tests de provoquer le blocage d’une onde P. Cela dans le cadre
sont inconnues en raison du manque de critères patholo- des bradycardies ; dans celui des tachycardies, l’exploration
giques bien définis et d’un test de référence indépendant électrophysiologique peut permettre d’induire une tachy-
du test analysé. Dans la littérature l’enregistrement élec- cardie atriale, jonctionnelle ou ventriculaire ignorée jusque-
trocardiographique de longue durée contribue de façon pré- là. Sa rentabilité diagnostique est cependant faible dans le
pondérante au diagnostic de syncope dans 5 à 27 % des cas cadre des syncopes : certainement moins de 2 %. Il faut en
de ceux qui restent inconnus après les examens clinique et effet séparer une anomalie détectée (par exemple un espace
ECG standard. Cette large fourchette correspond au AH long), sans signification diagnostique pour la syncope,
« poids » diagnostique que chaque auteur accorde à chaque de celle qui au contraire en possède : une tâche qui n’est pas
examen. toujours facile et qui, là encore, dépend du « poids » que cha-
D’introduction plus récente et d’évaluation moins com- cun donne à chaque anomalie en fonction du contexte. Par
plète l’enregistrement séquentiel volontaire peut incontes- exemple, un espace HV « long » chez un sujet de la cin-
tablement être utile. Ses limitations sont celles des enre- quantaine a une plus grande valeur pour prédire un bloc auri-
gistrements électrocardiographiques de longue durée mais culo-ventriculaire que la même anomalie chez un sujet de
par rapport à ces derniers, il repousse les limites de la durée 75 ans porteur d’une cardiopathie évoluée (une tachycardie
de surveillance de 24 ou 48 heures à plusieurs jours. Son serait, dans ce dernier cas, plus probable).
apport est donc maximal chez les patients dont les syn-
5. Test d’inclinaison (TI)
copes sont fréquentes mais pas trop. L’enregistrement de
l’ECG contemporain du symptôme est d’une valeur irrem- Introduit à la fin des années 80 il est devenu l’un des exa-
plaçable : un trouble du rythme ou de la conduction per- mens-clés dans l’investigation diagnostique d’une syncope.
met un diagnostic de certitude, bien rare dans le cadre des Il consiste à maintenir en position inclinée, en général 60°,
syncopes ; à l’inverse, l’absence de modification du rythme sans bouger pendant plusieurs dizaines de minutes (habi-
cardiaque permet de penser que la perte de connaissance tuellement 45), un sujet suspect d’avoir fait une syncope
est d’origine vaso-dépressive ou d’évoquer une origine psy- vasovagale. L’intérêt de ce test est justement de reproduire
chologique. la syncope avec alors enregistrement d’une brusque chute
De concept identique mais de conception différente est tensionnelle associée ou non à, une bradycardie parfois
l’enregistreur implantable, récemment commercialisé. En extrême puisque des pauses ventriculaires supérieures à
contrepartie d’une surveillance de plusieurs mois il néces- 20 secondes ont été constatées. Environ 50 % des sujets qui
site une implantation sous-cutanée et une impossibilité de ont une syncope inexpliquée après les examens usuels ont
restérilisation, d’où un coût élevé. Son principe de fonc- un TI positif. L’adjonction de produits « facilitateurs » tels
tionnement est par ailleurs celui d’un enregistreur d’évé- qu’isoprénaline ou dérivés nitrés augmente la rentabilité
nements. du TI à 65 % environ au prix toutefois d’une perte modeste
de spécificité qui passe de 90 % environ pour un TI passif
3. Électrocardiographie haute amplification à 75 % environ avec l’isoprénaline.
Examen non invasif, marqueur du risque de trouble du La reproductibilité d’un TI négatif est proche de 100 %,
rythme ventriculaire, son intérêt dans le cadre de l’évalua- celle d’un TI positif dépend du délai entre les deux exa-
tion d’une syncope réside dans le fait, lorsqu’il est négatif mens mais se situe en moyenne à 70 %.
(aucun potentiel tardif), de rendre très improbable une
tachycardie ventriculaire. Ce test n’établit pas de diagnos- 6. Autres tests
tic mais peut aider à sélectionner les patients chez lesquels Ils ne sont mentionnés ici que pour dénoncer leur inutilité,
un trouble du rythme ventriculaire devra plus particulière- sauf cas très particulier, dans l’évaluation d’un patient souf-
ment être recherché. frant de syncope dûment diagnostiquée comme telle. Il en
est ainsi des explorations des vaisseaux du cou, de l’élec-
4. Exploration électrophysiologique (EEP) troencéphalographie ou du scanner cérébral. Même s’ils
Longtemps considérée comme l’examen du dernier recours détectent des anomalies, ce ne sont pas elles qui sont la
chez les patients hospitalisés pour syncope, sa place s’est cause de la syncope, donc pourquoi les demander !
précisée depuis l’introduction du test d’inclinaison. Il s’agit
en effet d’un examen invasif comportant une morbidité très 7. Examen psychiatrique
limitée mais non nulle. Son but est d’affiner l’importance Bien qu’il ne s’agisse pas d’un examen complémentaire il
des troubles conductifs ou de déclencher des troubles du sera mentionné dans cette rubrique car il nécessite l’inter-
rythme que les examens non invasifs n’avaient pas mis en vention d’un praticien qui n’est pas celui qui habituelle-

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LIPOTHYMIE, SYNCOPE ET PERTE DE CONNAISSANCE BRÈVE

TABLEAU
Conduite à tenir devant une syncope
Principales étiologies des syncopes
Interrogatoire, examen clinique
* Neurocardiogéniques : ECG
– vasovagale (incluant les syncopes de « situation » :
mictionnelle, toux, défécation…) Pas de diagnostic
– syndrome du sinus carotidien
– algies neurogènes Diagnostic Éventuellement
– altitude échocardiographie
– autres (exercice, certains médicaments)
* Hypotension orthostatique : Traitement Pas de cardiopathie Cardiopathie et (ou)
éventuel et (ou) ECG normal ECG anormal
– idiopathique (dysautonomie)
– médicamenteuse TI Holter
* Psychiatriques
Pas de diagnostic Diagnostic Pas de diagnostic
* Débit cardiaque diminué :
– obstacle à l’éjection ventriculaire gauche
1er épisode Épisodes Traitement EEP
- cardiomyopathie obstructive répétés éventuel
- sténose mitrale
- myxomes Surveillance Holter Pas de diagnostic
- sténose aortique psychiatrie
EEP
– obstacle à l’éjection ventriculaire droite (selon contexte) TI
- sténose pulmonaire
- embolie pulmonaire
- hypertension pulmonaire primitive trer que si l’absence de diagnostic gêne, il est des cas où
– autres son abondance nuit.
- effondrement de la fonction « pompe » Le tableau donne les principales causes de syncope mais
. infarctus myocardique
. spasme coronaire
n’a pas la prétention d’être exhaustif. Afin de fixer les idées
– tamponnade, dissection aortique sur la fréquence des principaux chapitres, les chiffres sui-
vants peuvent être proposés : neurocardiogéniques (50 %),
* Troubles du rythme et de la conduction :
– bradycardie troubles du rythme ou de la conduction (15 %), cardiopa-
- maladie du nœud sinusal thies (10 %), hypotention orthostatique (5 %), causes
- bloc AV du 2e et 3e degré diverses (entre 5 et 10 %), restent donc 10 à 15 % de causes
- défaut de fonctionnement d’un stimulateur « inconnues ».
- médicamenteuses
– tachycardie Conduite diagnostique
- supraventriculaire Elle est centrée par le résultat de l’interrogatoire, de l’exa-
- ventriculaire men clinique et de l’ECG. Dans plus d’un cas sur deux les
- torsades de pointes
examens s’arrêteront là puisque le diagnostic sera fait. Dans
les autres cas, c’est le résultat obtenu par ces examens cli-
ment prend en charge le patient. La fréquence de ces formes niques qui guideront le choix et l’ordre des explorations
« psychiatriques » de syncope est peu évaluée mais certai- complémentaires. Si le patient a une cardiopathie docu-
nement sous-estimée et il ne faut pas hésiter à avoir recours mentée, éventuellement après la réalisation d’une écho-
à cette possibilité lorsque le diagnostic reste incertain. cardiographie, ou un ECG de base pathologique (par
exemple trouble conductif), alors il faut s’orienter vers la
Étiologie des syncopes recherche d’un trouble du rythme ou de la conduction : hol-
ter et exploration électrophysiologique. Si, par contre,
Dans le courant des années 80 moins de 2 syncopes sur 3 l’examen clinique est normal ainsi que l’ECG éventuelle-
recevaient un diagnostic en dépit d’investigations exhaus- ment l’échocardiographie, c’est un TI qui devra prioritai-
tives parfois répétées. L’introduction du TI et une meilleure rement être réalisé (voir figure). ■
prise en charge clinique a permis d’améliorer nettement ce
chiffre et il est probable, bien qu’il n’y ait pas de série
récente, qu’un diagnostic étiologique est porté dans près Points Forts à retenir
de 90 % des cas. Il ne faut cependant pas perdre de vue que
la découverte d’un diagnostic n’est pas toujours équivalent
à celui du diagnostic réel, surtout chez les sujets âgés. Par • Symptôme fréquent, souvent angoissant,
exemple, le déclenchement d’une tachycardie ventricu- la syncope nécessite une démarche diagnostique
laire chez un patient ayant une cardiopathie est un fait capi- rigoureuse qui est dominée, et de très loin,
tal mais sa syncope a pu être d’origine vasovagale si le TI par l’interrogatoire et l’examen clinique.
est positif… alors quel diagnostic choisir ? Cela pour mon-

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