Ophtalmologie

A 55

Œil rouge et (ou) douloureux
Orientation diagnostique
Pr Isabelle RISS
Clinique ophtalmologique, CHU, groupe Pellegrin, 33076 Bordeaux

Points Forts à comprendre
Démarche diagnostique
• Le pronostic visuel nécessite dans beaucoup de cas un diagnostic et un traitement en urgence. Un œil rouge et douloureux est en rapport avec une pathologie grave du globe oculaire, menaçant la fonction visuelle. Un œil rouge associé à une simple irritation ou à une douleur bien localisée est généralement dû à une atteinte de la conjonctive ou des annexes. • Une baisse de l’activité visuelle, une altération de l’oculomotricité, ou encore une exophtalmie, associées à un œil rouge, sont des témoins, facilement identifiables, de l’urgence absolue. • Un traumatisme oculaire n’est malheureusement pas toujours facile à identifier : le patient peut avoir 10/10 d’acuité visuelle avec un corps étranger intra-oculaire nécessitant une intervention chirurgicale en urgence.
• Diagnostic d’un œil rouge non traumatique – Les picotements, brûlures sont des signes d’irritation évoquant une pathologie conjonctivo-palpébrale. – Un œil rouge, douloureux, sans localisation particulière de la douleur est le signe d’une pathologie grave du globe oculaire : • kératite, • uvéite, • glaucome aigu. • Diagnostic d’un œil rouge traumatique Il ne faut pas méconnaître une plaie du globe oculaire, un corps étranger intra-oculaire.

Dans le département d’urgence, cela doit être refait avant même d’appeler l’ophtalmologiste de garde. Les brûlures par bases sont plus graves que les brûlures par acides parce que les bases pénètrent facilement les tissus. L’importance des dégâts n’est pas toujours visible initialement.

Plaie du globe oculaire

Examen ophtalmologique
Comme devant tout problème médical, il faut faire un interrogatoire précis. Il est important de savoir s’il y a une baisse d’acuité visuelle uni- ou bilatérale et de la chiffrer, s’il y a d’autres signes fonctionnels, l’heure du traumastisme oculaire et les soins qui ont été réalisés. Pour éviter de méconnaître une urgence ophtalmologique, seuls un examen complet avec une mesure de l’acuité visuelle, l’examen externe (paupières, orbite), l’examen des pupilles, l’oculomotricité, l’examen à la lampe à fente avec la tension oculaire et l’ophtalmoscopie, permettront de l’éviter.

Conduite à tenir devant une brûlure et devant un traumatisme de la région orbitaire
Brûlures chimiques
Il faut impérativement laver abondamment les yeux avec de l’eau pendant 5 minutes en écartant en force les paupières sur le lieu de l’accident.

La deuxième urgence absolue est la plaie du globe oculaire ; elle doit être suspectée devant une lacération de la conjonctive, une pupille irrégulière, une cataracte. Enfin, une hernie de l’uvée signe la plaie du globe. Si l’on suspecte une plaie du globe, il faut impérativement arrêter tout examen de l’œil. Il faut mettre un pansement non compressif, assurer la prophylaxie antitétanique et ne plus bouger le malade qui doit être envoyé en urgence dans un service d’ophtalmologie. Le maître symptôme de plaie du globe oculaire à la lampe à fente est le signe de Seidel, l’hypotonie oculaire s’il existe un doute sur le caractère transfixiant ou non d’une plaie de cornée, la hernie de l’uvée en cas de plaie de la sclère. Les radiographies à la recherche d’un corps étranger intraoculaire doivent être prescrites au moindre doute. Le traitement est chirurgical en urgence. La plaie est fermée sous anesthésie générale, qui permet de plus de faire le bilan lésionnel. Un corps étranger intra-oculaire métallique doit être enlevé en urgence à l’électro-aimant. Un corps étranger non aimantable sera enlevé dans un second temps opératoire. La prophylaxie de l’endophtalmie est obligatoire surtout en cas de corps étranger intra-oculaire. En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers la surinfection (endophLA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

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talmie) dont le pronostic est très réservé. Les plaies oculaires sont associées à des lésions contusives (cataractes, hémorragie du vitré, décollement de rétine) dont le pronostic s’est beaucoup amélioré. Un corps étranger métallique laissé en place, en l’absence de surinfection, engendre une métallose responsable de la perte irréversible de la fonction visuelle par altération de la rétine.

Œil rouge : causes
• Pathologies simples : – facilement résolutives, – ne menaçant pas la vision. 1. Hémorragie sous-conjonctivale 2. Conjonctivite 3. Blépharite 4. Chalazion 5. Orgelet 6. Syndrome sec • Pathologies graves : – menaçant le pronostic fonctionnel, – nécessitant un traitement en urgence. 1. Infection cornéenne 2. Sclérite 3. Iritis 4. Glaucome aigu 5. Cellulite orbitaire

Contusions du globe oculaire
L’hyphéma, lorsqu’il est suffisamment important, est visible à l’examen à l’œil nu avec une lampe stylo. La conduite à tenir est la même qu’en cas de plaie du globe. Les autres lésions contusives sont l’hypertension oculaire, immédiate ou retardée (glaucome post-traumatique), la cataracte, la luxation du cristallin, l’hémorragie du vitré et des lésions rétiniennes contusives dont le décollement de rétine.

Traumatismes orbitaires
L’hématome orbitaire nécessite rarement un drainage chirurgical. Celui-ci est justifié lorsque l’exophtalmie est importante : exposition cornéenne ou souffrance du nerf optique. La fracture de l’orbite est suspectée devant une hémorragie sous-conjonctivale, une diplopie, une épistaxis, une hypœoesthésie dans les territoires des nerfs sus- ou sousorbitaires, une dystopie orbitaire, un ptosis, ou encore en cas d’atteinte du nerf optique avec baisse d’acuité visuelle. Les radiographies simples, si besoin le scanner avec des coupes coronales, confirmeront la fracture, l’incarcération musculo-aponévrotique et mettront en évidence des signes directs et indirects d’une fracture de la paroi de l’orbite (rupture de continuité, hémosinus, image en goutte dans le sinus maxillaire, pneumo-orbite, pneumo-encéphale en cas de fracture du plafond avec brèche ostéo-méningée). Le traitement est chirurgical s’il existe un risque de séquelle de diplopie ou encore d’énophtalmie.

Plaies palpébrales
Les plaies du tiers interne sont fréquemment accompagnées d’une plaie des voies lacrymales nécessitant une réparation microchirurgicale. Une désinsertion ou une plaie de releveur de la paupière supérieure nécessite une suture de celui-ci.

d’une pathologie grave menaçant la vision et (ou) l’intégrité du globe oculaire telle que : une infection cornéenne, une sclérite, une iritis, un glaucome aigu ou encore une cellulite orbitaire. L’examen consiste en une mesure de l’acuité visuelle, un examen de la face, des orbites et des annexes, de la motilité oculaire, de la pupille et de la cornée à la fluorescéine à l’aide d’une lampe stylo munie d’un filtre bleu. Cet examen permet de déterminer la pathologie causale : palpébrale, orbitaire, atteinte des voies lacrymales, de la conjonctive, de la sclère, de la cornée, ou intra-oculaire. L’examen ophtalmologique à la lampe à fente permet d’étudier la conjonctive, la cornée à la recherche d’un ulcère, un effet Tyndall, des synéchies antérieures ou postérieures et permet l’examen du cristallin. La tension oculaire est prise à l’aide du tonomètre par aplanation. Après avoir vérifié la motilité intrinsèque et éliminé une fermeture de l’angle irido-cristallinien, la pupille est dilatée. La dilatation de la pupille permet de faire un examen du segment postérieur de l’œil.

Causes palpébrales 1. Orgelet
C’est une infection de la bordure ciliaire, caractérisée par une petite tuméfaction centrée par un cil.

Abrasions et corps étrangers cornéens
Ces pathologies sont caractérisées par une sensation de corps étranger accompagnée de douleur, de larmoiement et de photophobie. Un examen à la lampe à fente permet le diagnostic de l’ulcère traumatique, permet de rechercher le corps étranger parfois fiché dans le cul-de-sac conjonctival supérieur et enlevé après une anesthésie de contact.

2. Chalazion
C’est une inflammation granulomateuse d’une glande Meibomius. Il se caractérise par une voussure souscutanée intrapalpébrale. Le traitement est le même que celui de l’orgelet : massage par une pommade antiinflammatoire. En l’absence de guérison, le traitement est chirurgical.

Conduite à tenir devant un œil rouge non traumatique
Il faut savoir identifier une pathologie simple ne menaçant pas la vision (hémorragie sous-conjonctivale, conjonctivite, blépharite, chalazion, orgelet, ulcération cornéenne), 882
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3. Blépharites
Elles sont caractérisées par une sensation de corps étranger, de brûlures, de picotements. Le traitement le plus efficace est l’hygiène des bords libres.

Ophtalmologie
4. Ectropion
C’est une éversion de la paupière inférieure. L’œil est irrité et rouge en raison d’une protection inadéquate de la surface oculaire. Le traitement est chirurgical. des sécrétions. Le reste de l’examen ophtalmologique est normal. L’examen à la lampe à fente permet de rechercher des signes évocateurs de l’étiologie. • Les conjonctivites bactériennes sont caractérisées par des sécrétions purulentes. Les germes en cause sont : Staphylococcus, Streptococcus, et Ha emophilus. Un prélèvement conjonctival avec un examen cyto-bactériologique et un antibiogramme sont indispensables. En cas de port de lentille de contact, celle-ci est mise en culture. La guérison est obtenue par une antibiothérapie à large spectre pendant 5 à 8 jours. Chez le nourrisson, elle complique généralement une dacryo-sténose congénitale qui guérit le plus souvent spontanément à l’âge de 1 an. Les conjonctivites néonatales à Neisseria gonorrhaœa (Gonococcique) sure viennent dans les 8 jours après la naissance, véritable urgence nécessitant une antibiothérapie par voie parentérale. Autrefois, l’évolution se faisait vers la fonte purulente du globe oculaire. Cette conjonctivite gravissime est traitée de façon préventive par une goutte de nitrate d’argent à 1 % à la naissance.

5. Entropion
C’est l’inversion de la paupière. Les cils frottent sur la cornée et provoquent une kératite (cf. infra). Le traitement est chirurgical.

Conduite à tenir devant une kératite
• La reconnaître L’œil est rouge, douloureux, avec ou sans baisse de l’acuité visuelle, et parfois photophobe. Il y a un larmoiement et une ulcération prenant la fluorescéine à la lampe à fente. • Causes – virales : herpétiques (ulcération dendritique ou en carte de géographie). Les corticoïdes sont formellement contre-indiqués. Le traitement est le Zovirax ; – bactériennes : le traitement antibiotique à large spectre doit être débuté avant le résultat de l’antibiogramme.

Causes orbitaires
Les cellulites orbitaires sont caractérisées par des douleurs, une diplopie, un œdème et une rougeur des paupières, une exophtalmie, un ptosis et une limitation de l’oculomotricité ; c’est une urgence absolue en raison des risques d’une baisse irréversible de l’acuité visuelle, de septicémie, de thrombophlébite du sinus caverneux. Une hospitalisation, un scanner en urgence à la recherche d’un sinus infecté, une antibiothérapie parentérale sont réalisés en urgence après la réalisation d’un bilan inflammatoire et infectieux : NF, VS, hémocultures. Les germes en cours sont le plus souvent : Staphylococcus ou Streptococcus chez l’adulte, et l’Ha emophilus influenza chez l’enfant. e

Conduite à tenir devant un œil rouge
Attention, certains collyres contiennent des vasoconstricteurs, ces principes actifs ne sont pas anodins et comportent des contre-indications : – nourrisson : risque de passage systémique via la conjonctive. – adulte : risque de glaucome aigu ; – femme enceinte ou allaitante ; – porteur de lentille : coloration irrémédiable de la lentille en jaune ; – sportif : réaction positive lors des contrôles de dopage ; – patient sous antidépresseur (IMAO) et certains antihypertenseurs ; – effet sur la vigilance des conducteurs ; – en cas de surdosage (utilisation trop fréquente), l’instillation de collyre contenant un vasoconstricteur peut être à l’origine de troubles visuels.

Atteinte des voies lacrymales
La dacryocystite aiguë est une infection du sac lacrymal caractérisée par un gonflement rouge et douloureux à l’angle inféro-interne de l’orbite, avec un reflux purulent à la pression du sac lacrymal. C’est une urgence thérapeutique en raison du risque de dissémination hématogène. Il faut faire un prélèvement et instaurer une antibiothérapie à large spectre. Le traitement chirurgical se fait à froid : dacryocystorhinostomie.

Affections de la conjonctive et de la sclère 1. Conjonctivites
Elles sont définies par une inflammation isolée de la conjonctive : l’œil est rouge, non douloureux, sans baisse d’acuité visuelle, avec une sensation de gêne oculaire et

• Les conjonctivites virales sont caractérisées par des sécrétions séro-muqueuses, la notion d’épidémie, une fréquente bilatéralisation, des adénopathies prétragiennes. L’examen à la lampe à fente permet de retrouver une conjonctivite folliculaire (éléments lymphoïdes vascularisés en périphérie de façon circonférentielle). Le virus en cause est le plus souvent un adénovirus. Le traitement par antiseptiques a pour but d’éviter une surinfection. • Les conjonctivites allergiques sont caractérisées par des sécrétions séreuses, une irritation, voire un prurit sévère. L’examen à la lampe à fente permet de mettre en évidence une conjonctivite papillaire dans les formes chroniques (infiltrats leucocytaires centrés par un pédicule vasculaire), ou un simple chémosis dans les formes aiguës. La conjonctivite printanière de l’enfant est caractérisée par des papilles volumineuses (pavés) se compliquant de kératite. Le traitement est local par des antihistaminiques et (ou) par des inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes.
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2. Hémorragie sous-conjonctivale
L’œil est rouge, non douloureux, sans baisse d’acuité visuelle avec un examen normal. Il faut rechercher une hypertension artérielle, un diabète, une anomalie de la crase sanguine.

3. Syndrome sec
La baisse quantitative ou une anomalie qualitative des larmes sont responsables d’une altération de la trophicité des cellules épithéliales de la conjonctive, mais aussi de la cornée (kérato-conjonctivite sèche). Les signes fonctionnels sont l’œil rouge avec une irritation oculaire. Les signes d’examen sont un Schirmer positif et (ou) un test au rose Bengale positif. Les étiologies principales sont séniles, médicamenteuses ou encore inflammatoires. Le traitement est symptomatique par des larmes artificielles en collyres.

Le traitement symptomatique vise à juguler l’inflammation par des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens et à dilater la pupille pour faire lâcher les synéchies. Les séquelles de l’uvéite antérieure, en l’absence de traitement, ou en cas de récidives sont : la cataracte, le glaucome, le bloc pupillaire par synéchies postérieures circonférentielles nécessitant une iridotomie, et la phtisie du globe par altération du corps ciliaire. Le traitement est par ailleurs étiologique. Les examens complémentaires permettant d’aboutir au diagnostic étiologique sont demandés selon les caractéristiques de l’uvéite, les antécédents, le terrain et l’examen médical complet.

Glaucome aigu par fermeture de l’angle (GFA)
Il est caractérisé par un frein à l’écoulement de l’humeur aqueuse entre la chambre postérieure et la chambre antérieure. Il est favorisé par une dilatation spontanée ou médicamenteuse (Atropine ou toute autre méthode ayant un effet parasympatholytique, antidépresseurs tricycliques, antispasmodiques intestinaux, antiparkinsoniens par exemple). Il survient préférentiellement chez un sujet morphologiquement prédisposé en raison d’une chambre antérieure étroite : femme d’un certain âge avec un gros cristallin, hypermétropie. Cette prédisposition explique la bilatéralisation de la maladie dans 100 % des cas, d’où la nécessité absolue d’effectuer un traitement préventif sur l’œil controlatéral.

4. Épisclérites
L’œil est rouge avec une douleur localisée. La rougeur ne disparaît pas à l’instillation d’un vasoconstricteur. La vision est conservée et l’examen à la lampe à fente est normal. Le bilan étiologique recherche une maladie inflammatoire générale.

Uvéite antérieure
L’uvéite antérieure – inflammation de l’uvée antérieure (iris, corps ciliaire) – est caractérisée par un œil rouge avec des douleurs oculaires, un myosis et un flou ou une baisse d’acuité visuelle, nécessitant une consultation par un ophtalmologiste dans l’heure qui suit l’apparition des symptômes.

Conduite à tenir devant un glaucome aigu
• Le reconnaître – œil rouge et douloureux, – baisse brutale de l’acuité visuelle, – semimydriase aréflexique, – à l’examen : œdème cornéen, hypertonie oculaire mesurée par tonomètre par aplanation et une fermeture de l’angle irido-cornéen en gonioscopie. • Le traitement consiste en urgence à faire baisser la tension oculaire par du Diamox en intraveineux et à remettre la pupille en myosis avec de la pilocarpine. L’évolution non traitée se fait rapidement vers un œil aveugle et douloureux. • Le traitement curatif est l’iridectomie ou l’iridotomie au laser qui doit aussi être pratiquée du côté controlatéral.

Conduite à tenir devant une uvéite
• La reconnaître L’œil est rouge et douloureux, avec un flou ou une baisse de l’acuité visuelle. Il y a une photophobie. À l’examen, il y a un myosis, un effet Tyndall à la lampe à fente, parfois un hypopion (accumulation de cellules inflammatoires dans la partie inférieure de la chambre antérieure) et parfois déjà des synéchies irido-cristalliniennes. • Le traitement est symptomatique (atropine et anti-inflammatoires locaux), et étiologique si possible.

L’examen à la lampe à fente permet de confirmer le diagnostic en objectivant l’hyperhémie conjonctivale avec un cercle périkératique et l’inflammation du segment antérieur. Il existe un effet Tyndall, des précipités rétrocornéens, des synéchies irido-cristalliniennes. Il peut y avoir des synéchies antérieures responsables d’une hypertonie oculaire irréversible. Le diagnostic différentiel avec le glaucome aigu (cf. infra) est très important car la dilatation de la pupille fait partie du traitement de l’uvéite antérieure. La dilatation de la pupille permet de vérifier l’intégrité du segment postérieur. 884
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Il débute par des douleurs modérées ou violentes, au point d’être émétisantes et d’engendrer des troubles de l’équilibre. La vision est floue ou bien sévèrement abaissée. L’œil est rouge, en semi-mydriase aréflexique, il est dur à la palpation. Une perfusion de Diamox doit être immédiatement posée si possible et le patient transporté en urgence en ophtalmologie. L’examen constate un œil rouge avec un cercle périkératique. La cornée est trouble voire totalement blanche, œdémateuse. La chambre antérieure est étroite, l’angle est

Ophtalmologie
fermé en gonioscopie, la tension oculaire mesurée par tonomètre par aplanation est très élevée, généralement audessus de 40 mmHg, l’examen en gonioscopie de l’œil controlatéral permet de retrouver un angle irido-cornéen étroit. Il faut en urgence compléter l’injection intraveineuse de Diamox (500 mg) par une perfusion de Mannitol à 25 % (500 mL passé en 20 min), en l’absence de contre-indication générale. Le traitement en collyres a pour but de tarir la sécrétion d’humeur aqueuse (Trusopt), mais aussi de lever le bloc pupillaire et angulaire par une instillation toutes les 5 minutes au départ de myotique et enfin de diminuer l’inflammation par des anti-inflammatoires en collyres. Lorsque la pression intra-oculaire est normalisée, une iridotomie périphérique au laser, homolatérale et controlatérale, est effectuée pour éviter respectivement la récidive et la bilatéralisation. Si la transparence de la cornée ne permet pas de réaliser une iridotomie, une iridectomie chirurgicale est effectuée. En l’absence de traitement ou en cas de traitement trop retardé, l’évolution est caractérisée par la perte fonctionnelle du globe oculaire. Les kératites ponctuées sont généralement associées à une conjonctivite virale ou à une anomalie de l’auvent palpébral (entropion, ectropion, lagophtalmie, exophtalmie). L’herpès est responsable de kératites dendritiques ou en carte de géographie. Le diagnostic est clinique. Dans ces formes épithéliales, un traitement antiviral en urgence doit être instauré ; les corticoïdes locaux sont formellement contre-indiqués. L’ulcère infectieux se complique rapidement d’un abcès de cornée, il survient surtout chez le porteur de lentilles de contact. Il nécessite en urgence un prélèvement, un antibiogramme et une antibiothérapie en collyres. Le traitement est ajusté selon les règles classiques de l’antibiothérapie et la lentille de contact est mise en culture également. s

Points Forts à retenir
• L’œil rouge post-traumatique est une plaie du globe oculaire jusqu’à preuve du contraire. Le pronostic visuel et anatomique dépend largement de la qualité de la prise en charge initiale et de la rapidité des soins spécifiques ophtalmologiques. • En dehors de tout traumatisme oculaire, un œil rouge et douloureux est en rapport avec une pathologie grave du globe oculaire menaçant la fonction visuelle ou l’intégrité du globe oculaire. • Quatre diagnostics sont à retenir : 1) le glaucome aigu, 2) l’uvéite antérieure, 3) la kératite, 4) la cellulite orbitaire. • Un examen méthodique et complet permet d’instaurer un traitement adéquat en extrême urgence.

Kératites
Les kératites sont caractérisées par un œil rouge, douloureux, avec une photophobie et un larmoiement et parfois une baisse d’acuité. Une consultation ophtalmologique en extrême urgence est nécessaire en raison du risque de perforation du globe oculaire, de surinfection et d’endophtalmie ou de séquelles visuelles irréversibles. Les signes d’examen sont la rougeur conjonctivale avec un cercle périkératique, une coloration positive à la fluorescéine des zones de défect épithélial (ponctuées, dendritiques, en carte de géographie, ou ulcère rond plus ou moins creusant) en cas de kératite superficielle, un œdème du stroma en cas de kératite interstitielle.

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