Dermatologie

B 184

Infections uro-génitales à gonocoques et à Chlamydia
(en dehors de la maladie de Nicolas Favre)
Épidémiologie, diagnostic, évolution, traitement
Dr Michel JANIER
Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, hôpital Saint-Louis, 75475 Paris cedex 10

Points Forts à comprendre
Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhœæ (ou gonocoque) sont les deux agents infectieux le plus souvent responsables d’infections uro-génitales basses chez l’homme et chez la femme. Le risque majeur est représenté par les infections ascendantes et leurs conséquences, en particulier chez la femme (salpingite, stérilité tubaire, grossesse extra-utérine). Si les infections gonococciques ont fortement diminué depuis dix ans dans les pays développés, les infections urogénitales à Chlamydia trachomatis sont toujours un problème majeur de santé publique.

Urétrites masculines
L’urétrite masculine est une inflammation de l’urètre dont la définition est cytologique (au moins 10 polynucléaires neutrophiles sur l’examen du premier jet d’urine au grossissement 400 ou au moins 5 polynucléaires neutrophiles sur le frottis urétral au grossissement 1 000). La symptomatologie clinique est variable : écoulement urétral purulent ou séreux ou symptômes moins spécifiques (prurit canalaire, brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie). On distingue classiquement les urétrites gonococciques et les urétrites non gonococciques (UNG).

1. Urétrite gonococcique
Le gonocoque est une bactérie gram-négative, intracellulaire dont la transmission est toujours sexuelle. L’incubation est courte (environ 48 h, toujours moins de cinq jours). La symptomatologie est, le plus souvent, bruyante avec un écoulement urétral purulent, jaunâtre, une dysurie marquée (chaude-pisse, blennorragie). Dans les formes non compliquées, il n’existe ni adénopathie, ni fièvre et le reste de l’examen clinique est normal. Plus rarement, l’écoulement est clair, exceptionnellement, il n’existe aucun écoulement (seulement quelques signes fonctionnels, voire, rarement un portage asymptomatique). Anorectite et pharyngite chez les homosexuels. Le diagnostic est facilement fait par l’examen direct du frottis de l’écoulement étalé sur lame et coloré au Gram ou au bleu de méthylène. Les résultats sont immédiats. La sensibilité de cet examen est proche de 100 %. Seule la présence de diplocoques intracellulaires apporte la quasi-certitude du diagnostic d’urétrite gonococcique. La certitude absolue est apportée par la culture sur milieux spéciaux (gélose chocolat ou milieu de Thayer-Martin au sang cuit, en atmosphère riche en CO2, avec et sans addition d’antibiotiques) dont les résultats sont obtenus en 24 à 48 h. La culture permet, également, de faire un antibiogramme et de rechercher la production d’une β-lactamase. Il n’existe pas de sérologie fiable des infections gonococciques.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

Épidémiologie
L’OMS estimait en 1995 à 90 millions le nombre de cas d’infection génitale à Chlamydia trachomatis dans le monde et à 60 millions le nombre de cas de gonococcie. L’incidence des infections à chlamydia est voisine dans tous les pays (entre 2 000 et 4 000 cas pour 100 000 habitants par an). L’incidence des gonococcies est, en revanche, répartie de manière très disparate, environ 500 cas pour 100 000 habitants par an dans les pays développés contre plus de 6 000 en Afrique Noire. L’incidence des gonococcies a très fortement diminué dans les pays développés depuis 1985. L’incidence des infections à Chlamydia trachomatis commence seulement à baisser. Ces baisses sont facilement explicables par les mesures de protection utilisées contre l’infection par le VIH.

Diagnostic
Neisseria gonorrhœæ et Chlamydia trachomatis sont des bactéries responsables d’infections génitales basses (urétrite chez l’homme, cervico-vaginite chez la femme). Leur méconnaissance peut conduire à des complications (orchi-épididymite chez l’homme, salpingite et stérilité tubaire chez la femme, conjonctivite et pneumopathie chez le nouveau-né).

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INFECTIONS URO-GÉNITALES À GONOCOQUES ET À CHLAMYDIA

2. Urétrite à Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis est une bactérie intracellulaire obligatoire dont les sérotypes D à K sont responsables d’urétrite à transmission sexuelle (les sérotypes L sont responsables de la maladie de Nicolas Favre). Chlamydia trachomatis est la bactérie le plus souvent responsable d’UNG (20 à 50 %). C’est également la première cause d’urétrite. L’incubation est variable (quelques jours à quelques mois, en moyenne 10 à 15 jours). Dans la majorité des cas, l’infection est totalement asymptomatique. Le portage asymptomatique de Chlamydia trachomatis atteint 10 % dans les populations les plus à risque (adolescents et adultes jeunes). Lorsqu’il existe des symptômes, il s’agit, le plus souvent, d’une urétrite avec écoulement transparent, modéré ou de symptômes urétraux sans écoulement. Chez l’homosexuel : anorectite et pharyngite (souvent simple portage). Le diagnostic d’urétrite à Chlamydia trachomatis est difficile. L’examen direct sur lame est impossible. L’examen de référence est la culture sur milieux cellulaires (cellules HeLa 229 ou MacCoy) dont la spécificité est de 100 % mais dont la sensibilité n’est pas parfaite (80-90 %). En outre, cet examen est long (3 à 7 jours), coûteux et réservé à des laboratoires spécialisés. Enfin, il nécessite un grattage de l’épithélium urétral à l’aide d’un écouvillon de plastique (examen mal accepté par les patients). Les examens rapides (immunofluorescence sur lame ou techniques immunoenzymatiques) ont une spécificité et une sensibilité moindres. Enfin, les techniques d’amplification génomique de type Polymerase Chain Reaction (PCR) ou Ligase Chain Reaction (LCR) ont une excellente sensibilité et sont réalisables sur le premier jet d’urine. Malheureusement, elles ne sont pas, actuellement, disponibles en routine. Les sérologies de Chlamydia trachomatis n’ont aucun intérêt dans le diagnostic des infections génitales basses non compliquées à Chlamydia trachomatis (mauvaise spécificité, mauvaise sensibilité et réactions croisées avec Chlamydia pneumoniæ). D’autres pathogènes sont, également, responsables d’UNG (Trichomonas vaginalis parasite facilement mis en évidence par un examen direct à l’état frais, Ureaplasma urealyticum mis en évidence par des cultures sur milieux spéciaux et Mycoplasma genitalium mis en évidence seulement par des techniques de PCR) mais Chlamydia trachomatis est la première cause des UNG. C’est, également, au sein des UNG, le seul micro-organisme responsable de complications graves. En l’absence d’un laboratoire fiable, il est donc indispensable de traiter tous les patients atteints d’urétrite par une antibiothérapie efficace contre Chlamydia trachomatis.

– une endocervicite ; – un écoulement muco-purulent par le col, responsable de leucorrhées, motif habituel de la consultation. Dans les formes non compliquées, le reste de l’examen est normal : pas de fièvre, pas de douleur abdominale, pas d’adénopathie et toucher vaginal normal. Une anorectite et une pharyngite sont possibles.

1. Cervicite gonococcique
Les infections gonococciques basses sont fréquemment asymptomatiques. Le diagnostic repose non pas tant sur l’examen direct d’un frottis endocervical, sur lame avec coloration au bleu de méthylène et surtout au Gram (présence de polynucléaires, disparition des bacilles de Doderlein). Cet examen est difficile à interpréter du fait de la présence à l’état normal de polynucléaires neutrophiles au col et de la richesse de la flore cervico-vaginale normale. La sensibilité du frottis ne dépasse pas 20 à 30 %. Signalons par ailleurs, qu’une recherche de gonocoque doit être systématiquement faite également à l’urètre, au rectum et au pharynx, et surtout sur les cultures sur milieux spéciaux à la recherche de Neisseria gonorrhœæ (voir plus haut).

2. Cervicite à Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis est la première cause de cervicite muco-purulente. Elle est en tout point identique à la cervicite gonococcique. Le plus souvent, il n’existe aucun symptôme et les examens clinique et gynécologique sont parfaitement normaux (environ 10 % des femmes jeunes hébergent Chlamydia trachomatis dans leurs voies génitales de manière asymptomatique). Le diagnostic repose sur la recherche de Chlamydia trachomatis par culture sur milieux spéciaux (voir plus haut) aux deux sites (col utérin et urètre). Les examens rapides, immunofluorescence et immunoenzymologie sont moins sensibles. Les PCR ne sont pas disponibles en routine mais ont une bonne sensibilité. La PCR du premier jet d’urine permet de remplacer avantageusement la culture à l’urètre.

Évolution, complications
Chez l’homme 1. Infections gonococciques
Une infection gonococcique non diagnostiquée et non traitée peut se compliquer de : • orchi-épididymite : grosse bourse douloureuse inflammatoire, atteinte unilatérale, fièvre élevée, augmentation de volume de l’épididyme. Le risque de l’orchi-épididymite est l’obstruction épididymaire avec azoospermie uni-, plus rarement, bilatérale ; • prostatite : fièvre, élevée, douleurs périnéales, prostate ramollie et douloureuse au toucher rectal, dysurie majeure ; • plus rarement, cowperite, tysonite, balanite ; • septicémie gonococcique (voir encadré). • Conjonctivite gonococcique : simple expression du manuportage.

Cervico-vaginites
Neisseria gonorrhœæ et Chlamydia trachomatis sont responsables de cervicites muco-purulentes associant : – une exocervicite avec un col érythémateux et friable ; 906
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Dermatologie
2. Infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis
• La complication majeure est la salpingite, beaucoup plus souvent subaiguë ou chronique qu’aiguë, de diagnostic tardif et difficile sur de vagues douleurs abdominales, en particulier, au moment des règles, avec un risque majeur de stérilité tubaire. Chlamydia trachomatis est responsable de 50 % des salpingites de la femme jeune et de 70 % des stérilités tubaires. À l’examen, il existe une douleur latérale au toucher vaginal et un empâtement d’un cul-de-sac. Les sérologies de Chlamydia trachomatis montrent un titre élevé d’anticorps de classe IgG, la présence d’IgM antiChlamydia trachomatis et une ascension des anticorps à quinze jours d’intervalle : • périhépatite de Fitz-Hugh-Curtis : (voir plus haut) ; • bartholinite : rare ; • syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : rare chez la femme.

Septicémie gonococcique
Elle associe une fièvre, en général, peu élevée, des arthralgies, des ténosynovites, des signes cutanés (pustules lenticulaires entourées d’un halo érythémateux siégeant aux extrémités dans les régions paraarticulaires, en petit nombre, fugaces). Après quelques jours, survient toujours dans un contexte fébrile, une polyarthrite ou plus souvent une oligoarthrite asymétrique touchant surtout les poignets, les genoux, les chevilles, les doigts avec ténosynovite. Les signes inflammatoires locaux sont marqués mais les épanchements peu abondants. Le liquide articulaire est de type inflammatoire-infectieux (> 10 000 polynucléaires neutrophiles/mm3). Une monoarthrite du poignet ou du genou est, également, possible. Plus rarement, splénomégalie, hépatite, méningite, myocardite, endocardite. Le diagnostic repose sur l’existence d’un syndrome inflammatoire avec polynucléose et surtout l’isolement du gonocoque dans les hémocultures (sur milieux spéciaux) et dans les lésions cutanées et articulaires. Le gonocoque n’est isolé que dans environ 50 % des cas. En revanche, il est retrouvé dans la grande majorité des cas à la porte d’entrée (urètre, anus, pharynx).

2. Infections génitales basses à Chlamydia trachomatis
La fréquence des formes asymptomatiques rend compte d’une fréquence plus importante de complications qu’au cours des infections gonococciques : • orchi-épididymite (Chlamydia trachomatis est responsable de 50 % des orchi-épididymites aiguës avant 40 ans). Les sérologies sont ici intéressantes (titres élevés) ; • prostatite (discuté) ; • syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (encadré).

Chez le nouveau-né
Le nouveau-né peut se contaminer lors de l’accouchement lorsque la mère est infectée par Neisseria gonorrhœæ ou Chlamydia trachomatis.

1. Gonococcies néonatales
• Ophtalmies néonatales avec conjonctivite purulente pouvant conduire à la cécité. • Prévention systématique lors de tout accouchement par l’instillation conjonctivale de nitrate d’argent ou d’antibiotiques.

Chez la femme 1. Infections gonococciques
• Bartholinite : abcès d’une petite lèvre, fièvre élevée. • Salpingite : les salpingites gonococciques sont rares actuellement. Douleurs pelviennes et fièvre élevée dans la salpingite aiguë. Vagues douleurs abdominales et fièvre discrète dans la salpingite subaiguë. Risque dans les deux cas d’évolution vers l’obstruction tubaire avec comme conséquences, stérilité tubaire et grossesse extra-utérine. • Périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : tableau de cholécystite aiguë avec atteinte péritonéale dont le diagnostic est fait par laparoscopie. • Septicémie gonococcique subaiguë : (voir plus haut). La septicémie gonococcique est plus fréquente chez la femme que chez l’homme du fait de la plus grande fréquence de gonococcies génitales non diagnostiquées.

2. Infections néonatales à Chlamydia trachomatis
• Conjonctivite : survenant chez environ un tiers des nouveau-nés de mère ayant une infection génitale à Chlamydia trachomatis. Il s’agit, en général, d’une conjonctivite bénigne. • Pneumopathie néonatale : Chlamydia trachomatis est l’étiologie principale des pneumopathies néonatales. Il s’agit de « pneumopathies atypiques » bilatérales dont le diagnostic repose sur la mise en évidence de Chlamydia trachomatis en culture et sur les sérologies.

Traitement
Grands principes 1. Les MST sont souvent associées
Ne jamais oublier de rechercher d’autres MST (herpès génital, condylomes, par exemple). Toujours associer un traitement antichlamydien lorsque l’on est en présence d’une infection gonococcique (associations fréquentes). Toujours proposer une sérologie de la syphilis et une sérologie VIH. Toujours s’enquérir du statut vaccinal vis-à-vis de l’hépatite B et proposer une vaccination, éventuellement.

Syndrome de Fiessiniger-Leroy-Reiter
Il s’agit d’arthrites réactionnelles après une urétrite, survenant le plus souvent chez un homme (sex-ratio 50/1), souvent jeune. Et associant une conjonctivite (bilatérale). Des signes articulaires constants (polyarthrite additive asymétrique aiguë ou subaiguë touchant surtout les grosses articulations des membres inférieurs et volontiers associée à des talalgies, à une atteinte axiale et à des tendinites). Le liquide articulaire est inflammatoire (1 000 à 10 000 polynucléaires neutrophiles/mm3) et stérile. Des signes cutanéo-muqueux, fréquents (80 % : balanite, lésions psoriasiformes). Plus rarement, altération de l’état général et atteinte viscérale. Le diagnostic de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est un diagnostic d’élimination : syndrome inflammatoire, sérologie rhumatoïde négative, groupe HLA B27 positif dans 70 % des cas, présence de Chlamydia trachomatis dans une porte d’entrée (urètre, par exemple).

2. Prévention
Un épisode de MST est l’occasion d’insister sur la gravité potentielle des MST, sur les risques encourus, sur la nécessité d’une prévention en modifiant les comportements sexuels (en particulier, préservatifs).
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3. Recherche des partenaires
Bien insister sur la nécessité de convoquer et de traiter l’ensemble des partenaires lorsque cela est possible.

le gonocoque et un antibiotique efficace contre Chlamydia trachomatis (pour le gonocoque, ceftriaxone ou autre céphalosporine de troisième génération).

4. Visites de suivi
Une visite de contrôle est indispensable au bout d’une semaine pour constater la guérison clinique et communiquer les résultats des examens biologiques aux patients. Des prélèvements bactériologiques pour constater la guérison microbiologique ne sont, en général, pas nécessaires. Refaire une sérologie VIH deux à trois mois après la MST actuelle.

Traitement des infections génitales à Chlamydia trachomatis
Le traitement de référence est constitué par les tétracyclines pour une durée de sept jours dans les formes non compliquées (urétrite, cervicite), de 10 jours pour les orchi-épididymites, de 15 jours pour les infections génitales hautes féminines. • Schémas thérapeutiques possibles – Tétracyclines 500 mg x 4 ou 100 mg x 2 de doxycycline ou 100 mg/jour de minocycline. Aucune résistance de Chlamydia trachomatis à ces antibiotiques n’a été décrite. Des échecs cliniques peuvent être constatés (mauvaise observance thérapeutique ou recontamination). Effets secondaires : troubles digestifs, photosensibilité (sauf pour la minocycline). Interdiction d’administrer ces antibiotiques pendant la grossesse et chez l’enfant de moins de 8 ans. – Azithromycine : une prise orale unique d’1 g d’azithromycine (Zithromax). Ce nouveau macrolide à demi-vie très longue, à forte diffusion tissulaire est aussi efficace que 7 jours de tétracyclines. La tolérance est excellente (quelques troubles digestifs) mais le coût est élevé. – Les anciens macrolides, érythromycine en particulier, n’ont pas d’intérêt sauf en cas d’impossibilité d’administrer des traitements plus actifs. Ils conservent une indication chez la femme enceinte et chez l’enfant. – Ofloxacine : 300 mg x 2/jour pendant 7 jours. L’activité de l’ofloxacine est moindre que celle des tétracyclines. Les indications sont exceptionnelles. • Traitement des ophtalmies néonatales à Chlamydia trachomatis : érythromycine per os pendant 15 jours. • Pneumopathies néonatales à Chlamydia trachomatis : érythromycine per os pendant 15 jours. • Le traitement du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter rejoint celui des polyarthrites rhumatoïdes et des spondylarthrites ankylosantes (anti-inflammatoires non stéroïs diens, chrysothérapie).

Traitement des gonococcies
Le traitement idéal des gonococcies doit être efficace, administrable en une prise unique, si possible par voie orale, être peu coûteux et bien toléré. La sensibilité du gonocoque aux antibiotiques varie en permanence dans le temps et selon les pays. En France, actuellement, 10 à 20 % des gonocoques sont des Neisseria gonorrhœæ producteurs de pénicillinase (NGPP) et ont, également, acquis des résistances aux tétracyclines et à d’autres antibiotiques.

1. Antibiothérapie
• Antibiotiques recommandés – Ceftriaxone : une injection unique intramusculaire de ceftriaxone (Rocéphine) 125 mg. Cet antibiotique est actif non seulement sur les gonococcies génitales mais également sur les gonococcies pharyngées. – Cefixime : une prise orale unique de 400 mg de cefixime (Oroken). Ce traitement a été moins bien évalué sur les gonococcies pharyngées. – Ciprofloxacine : une prise unique orale de 500 mg de ciprofloxacine (Ciflox). Effets secondaires : photosensibilité. – Spectinomycine : une injection intramusculaire unique de 2 g de spectinomycine (Trobicine). Ce médicament est un peu moins efficace que les précédents mais a un coût très peu élevé. Il est inefficace dans le traitement des gonococcies pharyngées. • Un traitement antichlamydien doit être systématiquement adjoint au traitement antigonococcique du fait de la fréquence des associations (environ 30 %). Ces traitements sont efficaces sur les urétrites gonococciques, les cervicites gonococciques, les rectites gonococciques.

2. Traitement des autres atteintes
• La pharyngite gonococcique doit être traitée par ceftriaxone. • La conjonctivite gonococcique de l’adulte doit être traitée, également, par ceftriaxone 1 g intramusculaire. • Les septicémies gonococciques sont traitées par ceftriaxone 1 g/24 h IM ou i.v. jusqu’à l’apyrexie avec relais une semaine par cefixime ou ciprofloxacine. • L’ophtalmie gonococcique néonatale est traitée par ceftriaxone 25 à 50 mg/kg i.v. ou IM, dose unique (ne pas dépasser 125 mg). • Les orchi-épididymites gonococciques sont traitées par ceftriaxone 250 mg IM, dose unique avec relais par doxycycline pendant 10 jours. • Les salpingites gonococciques sont traitées par une polyantibiothérapie comportant un antibiotique efficace contre 908
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Points Forts à retenir
Neisseria gonorrhoea et chlamydia trachomatis sont des bactéries responsables d’infections génitales basses : urétrite chez l’homme, cervico-vaginite chez la femme. Leur méconnaissance peut conduire à des complications : orchi-épididymite chez l’homme, salpingite et stérilité chez la femme. Le nouveau-né peut se contaminer lors de l’accouchement. Les MST sont souvent associées. Le traitement repose sur l’antibiothérapie.

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