SIMEUP

RACCOMANDAZIONI
Percorso clinico-assistenziale in emergenza della vittima di violenza

INDICE
PREMESSA......................................................................................................................................................................3 1.LAVIOLENZACONTROLEDONNE.......................................................................................................................... 7 Premessa....................................................................................................................................................8 1.1Percorsoclinicoassistenziale........................................................................................................................ 10 1.1.1Laccoglienza............................................................................................................................................10 1.1.2IlTriage..........................................................................................................................................................11 1.1.3Lavisitamedica............................................................................................................................................13 1.1.4Esameobiettivogenerale........................................................................................................................... 15 1.1.5Esameginecologico.....................................................................................................................................15 1.1.6Larepertazionenelcorsodellavisitamedica......................................................................................... 17 1.1.7Intercezionepostcoitale............................................................................................................................ 18 1.2Linterventoinfettivologiconelcasodiviolenzasessuale........................................................................19 1.2.1Loscreeningelaprevenzionedellemalattiesessualmentetrasmesse..............................................19 1.2.2Profilassi........................................................................................................................................................19 1.3Segnalazioneallautoritgiudiziaria(referto)............................................................................................ 22 1.4Principigeneralididescrizionedellelesioni............................................................................................... 27 1.5Conseguenzepsicopatologiche..................................................................................................................... 30 1.5.1Suggerimentiperlavviodiunpercorsopsicoterapeutico....................................................................31 2.LABUSOSUIMINORI.............................................................................................................................................35 Premessa................................................................................................................................................................36 2.1Percorsoclinicoassistenziale........................................................................................................................ 37 2.1.1Larilevazione................................................................................................................................................37 2.1.2Laccoglienza................................................................................................................................................37 2.1.3Lanamnesi....................................................................................................................................................37 2.1.4Lesameobiettivo........................................................................................................................................39 2.1.5Gliaccertamenti ...........................................................................................................................................40 2.1.6Ilricovero......................................................................................................................................................41 3.MODALITDIINVIOAISERVIZIEXTRAOSPEDALIERI........................................................................................ 44 Premessa................................................................................................................................................................44 3.1Icentripresentisulterritorio........................................................................................................................ 45 ALLEGATI ....................................................................................................................................................................48

CoordinatricidelGruppodiLavoro: SaraFarchi,MariaPiaRuggieri Hannoredattoildocumento(inordinealfabetico): SimonaAsole,Laziosanit CostantinoCiallella,PoliclinicoUmbertoI EnricaDelfini,PoliclinicoCasilino SaraFarchi,Laziosanit ValentinaLevidi,AziendaOspedalieraSanGiovanniAddolorata DonatellaLivoli,OspedaleSandroPertini PaolaLopizzo,AziendaOspedalieraSanGiovanniAddolorata AntoninoReale,OspedaleBambinGes,LoredanaSarmati,PoliclinicoTorvergata MariaPiaRuggieri,AziendaOspedalieraSanGiovanniAddolorata

Hannocollaborato(inordinealfabetico): Pamela Bruni (Policlinico Umberto I), Antonio De Santis (Direttore Generale ARES 118), Massimo De Simone (DEAOspedale SantEugenio), Helen Fioretti (Laziosanit), Valeria Masciullo (Servizio ADa Policlinico A. Gemelli), Massimiliano Mazzotta (Policlinico Umberto I), Carla Paganelli (DEA Policlinico TorVergata), Silvia Riccardi (Servizio ADa Policlinico A. Gemelli), Silvia Scelsi (UOS Formazione ARES 118),Federica Straccamore(DEAPoliclinicoCasilino) Revisioneacuradi(inordinealfabetico):

PatriziaAuriemma,AslRomaB MauroBacci,MedicinaLegaleUniversitdegliStudidiPerugia ElenaCalabr,SVSeDOspedaleMaggiorePoliclinicodiMilano LuisaCirella,SVSeDOspedaleMaggiorePoliclinicodiMilano DomenicoDiLallo,RegioneLazio PietroFerrara,DocentediPediatriaPoliclinicoGemellieCampusBiomedicodiRoma PaolaGiuntini,DEAOspedaleSanMartinodiGenova AlessandraKustermann,SoccorsoViolenzaSessualeeDomestica(SVSeD)FondazioneIRCCSCa' GrandaOspedaleMaggiorePoliclinicodiMilano VincenzoPuro,UOCServizioPrevenzioneeProtezioneeUOCInfezioniEmergentieCentrodi RiferimentoAIDSI.R.C.C.S.L.SpallanzanidiRoma

PREMESSA
La violenza di genere un fenomeno diffuso e sottostimato insieme. L'Organizzazione Mondiale della Sanit indica la violenza come una tra le maggiori cause di morte a livello mondiale per le persone di et compresa tra 15 e 44 anni. Pi di un milione di persone vittima di lesioni a seguito di atti di violenza autoinflitta (suicidio o autolesionismo), interpersonale (violenza domestica e violenza nella comunit, ossia fra persone che non necessariamente si conoscono) o collettiva (violenza sociale, politica ed economica) (WHO,2002). Ricerche condotte in Europa evidenziano che la violenza la prima causa di morte delle donne tra i 16 e i 50anni;inItaliasistimacheunasu3mortiviolenteriguardadonneuccisedalpartner. Nel nostro Paese la violenza ed in particolare quella domestica richiamano sempre pi l'attenzione dei media, delle associazioni di volontariato, della comunit scientifica ed infine da ultimi ma non meno importantideiservizisanitari. DaidatifornitidalMinisterodiGraziaeGiustiziaedallaDirezioneCentraleAnticriminedellaPoliziadiStato Servizio Centrale Operativo Divisione Analisi emerge che in Italia, negli ultimi anni, c stato un aumento esponenzialedegliattidiviolenzaneiconfrontidelledonneedeibambini. Nel 2006 stata condotta dallIstituto Nazionale di Statistica una indagine con interviste telefoniche a un campione di 25mila donne fra i 16 e i 70 anni sul fenomeno della violenza contro le donne. Le stime elaborate a partire da tale campione indicano che 6 milioni di donne nel nostro Paese hanno subito nel corso della loro vita almeno una forma di violenza fisica o sessuale (o entrambe), dalle pi lievi alle pi gravi,ripetutamenteocomeunsingoloepisodio.Traqueste,quasi4milionididonnehannosubitoviolenza fisica (il 18.8%, il 16% se si esclude la sola minaccia di violenza) e circa 5 milioni (23.7%) hanno subito violenzasessuale.Sefraleviolenzesessualisiconsideranosololostuproeiltentatostupro,lapercentuale divittimeparial4.8%,checorrispondeaoltreunmilionedidonne. LanalisialivelloterritorialemetteinluceunamaggiorediffusionedellaviolenzafisicaesessualenelNorde CentroItalia,inparticolareinEmiliaRomagnaenelLazio. La violenza da pi parti descritta come un fenomeno invisibile, specie quella ripetuta e perpetuata allinterno delle pareti domestiche. La quota di donne che non parla con altri delle violenze subite consistente (34% per le violenze subite dal partner e 24% per quelle subite da non partner). Il tasso di denuncia basso (12%), ed pi elevato in caso di donne che si sono rivolte ad operatori del pronto soccorso (62%), piuttosto che ad avvocati, magistrati e forze dell'ordine (47%); per quanto riguarda gli stuprisiriconfermachelaquasitotalitnondenunciailfatto(91.6%). Hanno subito violenze ripetute da partner e avevano figli al momento della violenza 674 mila donne. Il 61.4%hadichiaratocheifiglihannoassistitoadunoopiepisodidiviolenza. Prima dei 16 anni 1 milione 400 mila donne hanno subito violenza sessuale. Hanno subito comportamenti persecutori(stalking)2milioni77miladonne. Dal 1996 l'Organizzazione Mondiale della Sanit (OMS) ha cominciato a lanciare l'allarme sulla violenza come fattore eziologico e di rischio in una serie di patologie di rilevanza per la popolazione femminile, riconoscendo,intuttoil mondo,laviolenzadigenerecomeil pirilevante problemadisalutepubblicae di dirittiumaniviolati. Sulla scorta di questi dati epidemiologici, la Societ Italiana di Medicina di EmergenzaUrgenza Lazio (SIMEU), nel 2008 ha condotto, nellambito dei Pronto Soccorso (PS) e dei Dipartimenti di Medicina dUrgenza/Accettazione (DEA) della Regione Lazio, una indagine volta a valutare la consapevolezza del problema violenza da parte degli operatori sanitari, la loro capacit umana e professionale a gestirlo e a promuovere la creazione di percorsi atti alla sensibilizzazione/formazione degli attori coinvolti ed alla implementazione di protocolli/procedure da utilizzare in caso di vittime di violenza, attraverso la distribuzionediunquestionarioaglioperatorisanitaridellareacritica,mediciedinfermieri.

Hanno aderito allo studio 11 strutture su un totale di 18 (61%), di cui 2 PS, 7 DEA I livello, 2 DEA II livello, 4 di esse situate nella provincia di Roma e 7 in citt; la popolazione degli operatori che ha aderito allo studio era rappresentata da medici, infermieri e ostetriche, con unet media di 40 anni e unanzianit di servizio in area critica di 9 anni. Analizzando lattribuzione del codice colore, che secondo il Triage Modello Lazio (TML) dovrebbe essere giallo o rosso per la violenza riferita o conclamata, il 49.8% attribuiva il codice giallo, il 25.9% il codice rosso, il 6.1% il codice verde, con una evidente sottostima della priorit, il 18.2% attribuiva un codice colore in base allevidenza delle lesioni fisiche; anche lattribuzione del codice colore alla violenza sospetta presentava errori nella codifica tenuto conto che secondo il TML alla violenza sospetta corrisponde un codice di priorit giallo, mentre dalle risposte analizzate emerge che il 47.4% attribuiva il codice giallo, il 5.4% il codice rosso, il 25.2% il codice verde, 1.3% il codice bianco, il 20.7% attribuivauncodicecoloreinbaseallevidenzadellelesionifisiche. Dallo studio inoltre emerso che 7 strutture di PS/DEA su 11 non avevano un protocollo di gestione della vittimadiviolenzaechenellestruttureoveessoesistevanontuttiglioperatorineeranoaconoscenza. Solo il 21.8% degli operatori sanitari aveva ricevuto una adeguata formazione in merito al problema, il 53.9%affermavadiavereunatteggiamentopsicologicoadeguato adaccoglierelavittima,soltantoil25.5% suggeriva e proponeva alternative al miglioramento della gestione della vittima di violenza (Ruggieri et al., 2011). La frequenza degli abusi e dei maltrattamenti in et pediatrica non nota, ma fortemente sottostimata; rispettoallapopolazioneadulta,puappariremoltopidifficileidentificaremaltrattamentifisici,patologie dellecure,oabusipsicologici.Lostessoabusosessuale,cheinambitopediatricodinormaintrafamiliare,si presentanellamaggiorpartedeicasiditipononintrusivoesenzalesionievidenti. Numerosi studi dimostrano che, in particolare sotto i due anni di vita, siano frequenti gli eventi lesivi conseguentiadabuso.Unanalisidellediagnosidaccettazioneevidenziainoltrecheitraumirappresentano,con oltre il 16%, il pi frequente motivo daccesso nei PS pediatrici. Tali dati ci inducono a ritenere fondamentale lutilizzo di un sistema di screening, atto ad intercettare il pi elevato numero di abusi, identificare quelle patologie che potrebbero simularli, cercare di ottenere la massima appropriatezza possibile nellesecuzione di accertamenti e nella necessit di effettuare ricoveri. Per raggiungere questi scopi indispensabile che lapproccio al bambino maltrattato/abusato sia di tipo multidisciplinare, utilizzando un linguaggio comune, con standardizzazione degli interventi diagnostici attraverso lutilizzo di linee guida. auspicabile infine che, sul modello della rete dellemergenza, venga costituito almeno un centro di riferimento regionale per il bambino maltrattato/abusato,conpresenzadiunteamdedicatoeformatodallediversefigureprofessionalicoinvolte:gli infermieri, i pediatri, i medici legali, i neuropsichiatri infantili e gli psicologi e, a seconda dei casi, da altri specialisti quali i ginecologi, gli ortopedici, i chirurghi, gli oculisti, ecc. Dellesistenza di questi centri dovrebbe essernedatacapillareinformazioneatutticolorocheoperanonellurgenza,eaiPediatriedaiMedicidiFamiglia perpoterindirizzareibambiniconcasiaccertatiosospettidiviolenza. Alla luce di questi dati di carattere regionale, ma sovrapponibili a quelli pubblicati dallISTAT, stato elaborato questo documento, da parte di un gruppo di lavoro multidisciplinare, rivolto agli operatori di prontosoccorso,conilfinedifornireunostrumentoperlagestioneclinicoassistenzialeinemergenzadelle donne e dei minori vittime di abuso e violenza. Sono diverse le esperienze nazionali ed internazionali che hanno portato alla stesura di linee guida; in ambito internazionale lOMS nel 2003 ha pubblicato le Linee Guidasullassistenzamedicolegaleperlevittimediviolenzasessuale(WHO,2003),finalizzateamigliorarei servizi sanitari per le persone vittime di violenza aggiornando le conoscenze e competenze degli operatori sanitari e definendo uno standard per poter fornire unassistenza sia sanitaria che legale alla persona vittimadiviolenzasessuale. Anche nel contesto nazionale sono presenti diverse esperienze di stesura di protocolli finalizzati a migliorare le risposte dei servizi sanitari al problema della violenza. Un documento di riferimento stato stilato dal personale del Soccorso Violenza Sessuale nel 2006, costituito della Fondazione IRCCS Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, dellASL Citt di Milano e dellIstituto di Medicina Legale dellUniversit degli Studi di Milano. Tale documento rappresenta le Linee Guida che favoriscano la conoscenza dei comportamenti da adottare per rispondere alliniziale richiesta daiuto delle donne, delle adolescenti e dei
4

bambini (LG SVS, 2006). Altra esperienza importante stata fatta nel Veneto nel 2010, che ha portato alla realizzazione di un manuale per la gestione delle vittime di violenza domestica, rivolto agli operatori sanitari e non (regione Veneto, 2010). Nella regione Molise sono state elaborate linee guida per la rilevazione e la presa in carico di bambini e bambine vittime di maltrattamenti, abuso e sfruttamento sessuale (regione Molise). Esistono inoltre, esperienze e documenti stilati dai singoli presidi ospedalieri dellaregioneLazioedialtreregioni. Il manuale qui presentato, strumento di formazione ed informazione per gli operatori sanitari dei PS/DEA, nascenelcontestodiunProgettopiampiodellaSIMEULazioediLaziosanitche,oltreallaformazione,si propone gli obiettivi di conoscere e studiare dal punto di vista epidemiologico il fenomeno partendo dai dati presenti negli archivi di PS e monitorare con indicatori specifici la qualit dellattivit clinico assistenzialeerogatainmateria,nonchunacollaborazioneconicentriantiviolenzaeidistrettisanitariper laccoglienzadellavittimadopoilpercorsoospedaliero.

IDATIREGIONALI
Sono stati analizzati i dati riguardanti gli accessi in Pronto Soccorso (PS) attraverso lutilizzo del Sistema Informativo dellEmergenza Sanitaria (SIES), attivo nel Lazio dal 1999. Nel 2010, 8.923 donne di et superiore ai 15 anni (35.1 per 10.000 donne residenti nel Lazio) sono ricorse alle cure di pronto soccorso per aggressione o violenza sessuale e fra queste, il 9% si era precedentemente presentato in Pronto soccorso per gli stessi motivi. Solo il 55% delle donne aggredite nel 2010, al primo accesso in Pronto soccorso nello stesso anno, le altre, oltre ad aver subito aggressioni ripetute, avevano subito precedentemente, altri traumi o erano ricorse alle cure di pronto soccorso per altri motivi, spesso legati a stati dansia, sintomi relativi alladdome, bacino, tratto genitale, testa e collo e altri stati morbosi spesso mal definiti. Tali indicatori mettono in luce una realt fosca, fatta di richieste ripetute di cura da parte di una popolazione vulnerabile ad alto rischio di ripetitivit del fenomeno. Il 58% delle donne sono italiane mentrelestraniererappresentanoil42%. L89% degli accessi al PS per aggressione ha avuto come codice colore di priorit il codice verde non urgente. Tra gli accessi che hanno esitato in un ricovero ospedaliero, pari al 2.6% del totale degli accessi peraggressione,il60%dellepazientiricevevacodicecoloreverdenonurgente.Circail7%degliaccessi esitainunrifiutodelricoveroelastessaquotaesitanellabbandonoprimadellavisitadelPS. Le donne vittime di violenza sessuale sono state 114, nella maggioranza delle quali (32.5%) di et compresatrai25ei34anni.Ilcodicecoloreattribuitoduranteiltriageincasodiviolenzasessualestato nel40%deicasiverde. Anche il numero delle violenze registrate sui bambini (014 anni) descrive una realt preoccupante: nel 2010 i bambinivittimediaggressionecuratineiPSdelLaziosonostati923(11.4per10.000bambiniresidenti): 96nellafasciada0a3anni(4.4per10.000) 83nellafasciada4a6anni(5.1per10.000) 165nellafasciada7a10anni(8.0per10.000) 579nellafasciada11a14anni(28.2per10.000)

Lagrandemaggioranzadiquestibambinisonoitaliani(91%)eresidentiaRomaeprovincia(70%). Anche nel caso della popolazione in et pediatrica vi un alto indice di ripresentazione al PS. Infatti solo il 60%deibambinivisitatiperaggressionesisonopresentatialPSunavoltasolanel2010,mentreil16%si presentato in PS almeno tre volte nellanno. Alta, anche in questo caso la quota di accessi triagiati con codiceverde,indicazionedivisitanonurgente. Le diagnosi principali assegnate agli accessi per aggressione sono con maggior frequenza: contusioni alla testa, al viso, al collo, a spalle, braccia e arti inferiori e sono le stesse per le donne e per i bambini. (elaborazionedatiSIESLaziosanit).

Bibliografia
Worldreportonviolenceandhealth.Geneva,WorldHealthOrganization,2002 Guidelines for medicolegal care for victims of sexual violence. Geneva, World Health Organization, 2003 LineeGuidaassistenzasanitaria,medicolegale,psicosocialenellesituazionidiviolenzaalledonne eaibambini.AcuradelSoccorsoViolenzaSessuale.ClinicaL.Mangiagalli,2006 Violenzaalledonne.LineeguidaeproceduredaapplicarepressolospedalediBolzano.Azienda SanitariadellAltoAdige.ComprensorioSanitariodiBolzano,2011 DonneeViolenzadomestica:diamovocealsilenzio.Raccomandazionisullaviolenzasulledonne (Intimatepartnerviolence)peroperatorisanitari.OsservatorioNazionalesullaSalutedellaDonna; OspedaleFatebenefratellioftalmicodiMilano;AssociazioneItalianaMedicidiFamiglia RuggieriMP,SantaGuzzoA,MagnantiM,CerquaG.VictimsofviolenceinAccident&Emergency: ReportingSurveyofElevenEmergencyStructuresOutofEighteen.EmCareJ2011;VII(2):1315 Lineeguidaregionaliperlarilevazioneelapresaincaricodibambiniebambinevittimedi maltrattamenti,abusoesfruttamentosessualeRegioneMolise http://www.regione.molise.it/web/minori/minori.nsf/%28V10%29/DB7413D6ADBABE18C12571B6 00346816?OpenDocument Individuarelaviolenzadomestica.Manualeperoperatori.Guardiamoavanticonsicurezza.Regione Veneto,2010

1.LAVIOLENZACONTROLEDONNE

PREMESSA
Con il termine violenza di genere si definisce qualsiasi atto di violenza rivolto a donne e bambine e che mette in luce la dimensione sessuata de fenomeno. Lassemblea generale delle Nazioni Unite che ha stilato la Dichiarazione sulla eliminazione della violenza contro le donne (1993) la definisce come: ogni atto fondato sul genere che abbia come risultato, o che possa probabilmente avere come risultato, un danno o sofferenza fisica, sessuale o psicologica per le donne, incluse le minacce di tali atti, le coercizioni o la privazione arbitraria della libert, che avvengono nella vita pubblica o privata. Tale definizione riconosciuta nella Dichiarazione delle Nazioni Unite nel 1993 ha finalmente portato ad una consapevolezza socialedelfenomenoedellasuamultidimensionalit. LOMS definisce la violenza come luso intenzionale della forza fisica o del potere o la minaccia di tale uso rivolto contro se stessi, contro unaltra persona, o contro un gruppo o una comunit, che determini o che abbia un elevato grado di probabilit di determinare lesioni, morte, danno psicologico, cattivo sviluppo o privazione. La violenza sulle donne un fenomeno trasversale che pu colpire donne di ogni condizione culturale o sociale,noncircoscrivibileinprecisicontestisocioeconomici. Diseguitoalcunedefinizioni. VIOLENZAFISICA graduata dalle forme pi lievi a quelle pi gravi: la minaccia di essere colpita fisicamente, lessere spinta, afferrata o strattonata, lessere colpita con un oggetto, schiaffeggiata, presa a calci, a pugni o a morsi, il tentativodistrangolamento,disoffocamento,ustioneelaminacciaconarmi. VIOLENZASESSUALE Violenza sessuale qualunque atto, approccio o commento a sfondo sessuale perpetrato utilizzando coercizionefisicaopsicologicadapartedichiunque,indipendentementedallarelazioneconlavittima. Copre uno spettro assai ampio che va dalla molestia allo sfruttamento della prostituzione passando per lo stupro. un modo per dominare laltro, non ha niente a che vedere con lespressione di un desiderio sessuale.Inunsimilecontestodiprevaricazione,ilsessovieneusatocomeunarma;ilmezzoenonilfine. VIOLENZAPSICOLOGICA linsieme degli atteggiamenti e dei comportamenti che mirano a denigrare, umiliare, atterrire e rendere insicuro laltro. Questi comportamenti hanno lo scopo di instillare tensione ed insicurezza al fine di sottomettere,controllareemantenereilpoteresullaltro. VIOLENZAECONOMICA Consiste nel mantenere la donna in posizione economica totalmente dipendente dalluomo, al fine di privarladellasuaautonomia. STALKING Il termine stalking deriva dal verbo inglese to stalk che letteralmente significa fare le poste e viene utilizzato nella lingua italiana per intendere gli atti persecutori. Questo termine indica tutti quegli atteggiamenti reiterati messi in atto da un individuo per affliggere unaltra persona, spesso di sesso opposto, perseguitandola e provocandole lo sviluppo di uno stato di ansia e paura che il pi delle volte comprometteilnormalesvolgimentodellapropriavitaquotidiana.

Conseguenzesullasalutedellaviolenzacontroledonne
Recentemente diversi studi internazionali hanno messo in evidenza che le donne vittime di violenza sono a pialtorischiodiesitidisaluteacuti,maanchediesitidisalutecronici. Da tempo assodato che esiste un nesso di causalit tra i disturbi che riguardano la sfera psichica e la violenza (Dearwater, 1998, McCauley,1995) mentre solo pi recentemente stata osservata una relazione traviolenzaepeggioramentodellaqualitdellavita ingenerale.Altristudihannoevidenziatocheledonne
8

che hanno subito violenza nel corso della loro vita presentano pi frequentemente disturbi ginecologici, gastroenterici, disturbi mentali, depressione, ipertensione, disturbi alimentari, ed hanno una percezione negativadelpropriostatodisalute. Inparticolare,glieffettisullasalutefisicasonorappresentatida: qualsiasi tipo di lesione: contusioni, ematomi, danni oculari, rottura del timpano, fratture, ferite da taglio,bruciature,traumacranico,lesioniaddominalietoraciche; malattie sessualmente trasmesse compreso lHIV malattia infiammatoria pelvica dolori pelvici infezioni urinarie infezioni vaginali dismenorrea sanguinamenti vaginali dolori addominali disturbigastroentericisindromedelcolonirritabile; doloricroniciemicranieinvaliditpermanentiasmaipertensione; comportamentiautolesionisti(tabagismo,rapportisessualisenzaprotezione).

Glieffettisullavitasessualeeriproduttivaconsistonoin: difficoltnellutilizzodellacontraccezione; gravidanzeindesiderate; interruzionivolontariedigravidanza,soprattuttoripetute; abortispontanei; infiammazionipelviche,doloripelvici; dispareunia,mancanzadidesideriosessuale; emorragieingravidanza; bassopesofetale.

Glieffettisullasalutementaleriguardano: Depressione Ansia Attacchi di Panico Fobie Scarsa autostima Disfunzioni sessuali Disturbi dellalimentazione Disturbo dissociativo Disturbi ossessivocompulsivi Disturbo di somatizzazione DisturbidastressposttraumaticoDipendenzedasostanze(alcooledroghe). Inoltre sono stati osservati esiti fatali in conseguenza di atti di violenza come: Suicidio, Omicidio, Mortalit ingravidanza. fondamentale che medici e operatori sanitari, dopo aver ricevuto una formazione adeguata, riconoscano questiproblemiesappianofarliemergere.Ilricorsoaiservizisanitaripertuttelecondizionisopradescritte potrebberonascondereunastoriadiviolenzadomesticae/odiviolenzasessualeodiabusosessualeanche pregresso,percuinecessarioprestareattenzioneeapprofondiresituazioniincui:
9

notounricorsoripetutoalprontosoccorsoperferiteotraumi; c un racconto di dolore pelvico cronico, di continue infezioni genitourinarie, di patologie gastro intestinalicroniche; viunastoriadidepressione,abusodidrogaofarmaci,tentatisuicidi.

1.1PERCORSOCLINICOASSISTENZIALE

1.1.1Laccoglienza
Medici ed infermieri/e sono spesso le prime e non raramente le uniche persone, esterne al nucleo familiare, che arrivano a vedere le conseguenze fisiche e psichiche della violenza. Il loro intervento funzionale a riconoscere e svelare la violenza subita, rilevare lesioni e disturbi, accogliere e legittimare i vissuticonnessiallaviolenza,offrireaiutoconcretoperfarfrontealleconseguenzedellaviolenza. Nella fase di accoglienza bisogna tener conto che la persona potr giungere con un quadro generale complessoinatteggiamenti,emozioni,comportamenti: presentareunaestremafragilitevulnerabilit; riferire un vissuto di disvalore, un senso di impotenza, di inferiorit per non aver saputo agire e difendersidallaggressore; provaresentimentidicolpaevergogna; offrireunimmaginedeterioratadis; essereosentirsiconfusa,disorientata; avereunamnesiasualcuniaspettiimportantidellevento; piangerecontinuamente; restareapatica,comesenonprovassealcuntipodiemozione; ripetere in modo ossessivo alcuni particolari dellevento traumatico o dei momenti precedenti allaggressione; mettere in atto atteggiamenti difensivi non congrui con il racconto, compreso il riso o lautoironia, laminimizzazionediquantooccorsoleounattribuzionedicorresponsabilitdellaccaduto; essereperseguitatadairicordi,daiflashback,dallodoredellaggressore; evidenziareunostatodiansia,depressioneoangoscia.

Talisintomipossonoesserepresentianchesenzachelavittimaabbiavissutounesperienzadiunaminaccia grave,ossianonnecessariamentefisica,perlapropriaesistenzaeperilpropriobenessere. Ivalorichestannoallabasedellaccoglienzasono: unatteggiamentoempaticoedisponibile; lascoltopartecipato; lasospensionediqualunquegiudizio; larestituzioneallavittimadelsuovaloredipersonaediprotagonistainognifasedellaccoglienza e degli accertamenti: la possibilit di scegliere che cosa dire o non dire, che cosa accettare o non accettaredellepropostedicurasanitariaepsicosociale; lapossibilitdirinviaresenzaessereincalzatidallafrettaedallurgenza.

Difronteaepisodidiviolenzasessualeavvenutadapocotempomoltoimportanteuninterventosanitario inemergenza,chetengacontosiadegliaspettipiclinicichedelleimplicazionimedicolegali. fondamentale spiegare le fasi successive e le finalit degli accertamenti e richiedere il consenso della paziente per ogni singolo intervento. raro che le pazienti rifiutino alcune o tutte le procedure proposte, ma la possibilit per le pazienti di negare il consenso ad alcune procedure mediche consente di ripristinare quei limiti e confini che la violenza ha annullato. Gli accertamenti sanitari, le eventuali terapie, la profilassi per le malattie sessualmente trasmesse possono avere il significato di restituire limmagine di unintegrit fisica ancora presente o comunque recuperabile e aiutare a superare il senso di frantumazione che la violenzapucausare. Loperatore sanitario che svolge il proprio lavoro presso il Pronto Soccorso deve essere a conoscenza di alcuneaccortezzedaattuareelencatediseguito:

offrire alla donna un luogo riservato in quanto non sempre la vittima esplicita il suo bisogno di riservatezzanelraccontarelaccadutopoichlasituazioneemotivachesitrovaaviverelacollocain
10

una posizione di fragilit. Accogliere la persona in un luogo strutturante e in un modo strutturato puessereilprimoaiutonecessarioperiniziareunpercorsodisuperamentodeltrauma; tener conto del fatto che la persona che racconta di avere subito una violenza ha bisogno di essere ascoltata; valutare il danno fisico e psichico attraverso il racconto della donna dando piena credibilit alla soggettivitfemminileedallasuaesperienza; nominare la violenza come reato; la paziente non ha alcuna responsabilit per la violenza subita; nessunohaildirittodimaltrattareunapersona,nessunosimeritadiesseremaltrattato; se la persona non riesce immediatamente a raccontare quanto successo per lintensit dei vissuti e le gravi conseguenze della violenza, non utile forzare un racconto. In tali circostanze potrebbe essere molto importante che loperatore sanitario si limiti a raccogliere, almeno inizialmente, solo quelle informazioni utili alla visita, ma che lasci ad un secondo momento e ad altri operatori un eventualeapprofondimento;

1.1.2IlTriage
Il primo momento di contatto con lambiente circostante da parte della vittima di abuso sessuale dopo la violenzasubitainprontosoccorsoconlinfermiereditriage. Il Triage Modello Lazio, per la prima volta, ha affrontato nella regione Lazio, il problema dellattribuzione delcodicecoloreallavittimadiviolenza,considerandolostatopsicologicoprioritario. Una paziente che si presenta ad un servizio di emergenza dopo aver subito unaggressione sessuale pu non essere di facile inquadramento. La persona potrebbe essere incapace di ricordare o di riferire laccaduto,potrebbefornireunastorianonchiaracircaimodieitempidellevento. Il momento dellaccoglienza al triage pertanto una fase fondamentale nella quale loperatore di Triage deve accogliere la paziente ed accompagnarla il prima possibile in un luogo riservato, confortevole e lontano da possibili intrusioni; esplicitare in modo chiaro il proprio ruolo, limitarsi a raccogliere le informazioni necessarie alla registrazione dei dati (se la paziente vuole fornirli), avvertire immediatamente il medico in PS ed il servizio di assistenza psicologica l ove esiste, rendersi disponibile, in attesa dellarrivo dellapsicologa,allascoltodellavittimasenzacercarediapprofondirelaccaduto. Si ribadisce che latteggiamento del personale sanitario che accoglie la vittima deve essere empatico, ove lempatia la risultanza dellastensione dal giudizio e delle competenze intese come conoscenza della condizione delle vittime di violenza; latteggiamento del personale sanitario solo con empatia in grado di esprimere un atteggiamento di ascolto attivo e di sospensione di qualsiasi giudizio, non interpretativo, non minimizzante, non enfatizzante, di apertura e di rispetto nei confronti della vittima e della sue scelte, ricordando sempre che non compito dei sanitari accertare la veridicit del racconto o lattendibilit della vittima. Nella fase di triage bisogna tenere presente le necessit di tipo legale che sono connesse ad un caso di violenzasessuale,inparticolare,laraccoltaeconservazionedieventualiprovedelreatosubitodalladonna. Nellattribuzione del codice colore devono, pertanto essere considerati non solo gli aspetti clinici psicologici, ma anche gli aspetti forensi, tenendo presente che le prove raccolte oltre le 72 ore dallevento difficilmentepotrannoessereutilizzabiliinambitolaboratoristico. La violenza sessuale un evenienza con evidenti risvolti giuridici. Gi nella fase di triage si pu rendere necessario: raccogliereivestitidellavittimaeconservarliinuncontenitorespecificoperfinilegali; evitaredilavarelapaziente; evitaredifarberelapaziente; allontanare lassistita dai familiari/accompagnatori qualora vi siano elementi che possano ingenerareilsospettochequestiultimisianocoinvoltinelladinamica.

11

Successivamente alla fase di triage dovranno essere raccolte, nel modo pi completo possibile e per iscritto, tutteleinformazioniinerentiladinamicadellevento,lelesioniriportate,lasintomatologiasiafisicachepsichica riportatadallapazienteolevalutazionipsicologico/psichiatrica;sarrilevatainmanieraobiettivadalloperatore; sar,inoltre,necessarioeseguireiprelieviobbligatoriperlasuccessivafasegiudiziariasecondoleindicazioniche vengonofornitenelparagraforelativoallarepertazioneincorsodivisitamedica. Si rammenta, inoltre, che lobbligo del referto allautorit giudiziaria a carico di tutti i professionisti sanitari che hanno prestato a vario titolo assistenza alla paziente, e che solo per convenzione e prassi il refertoredattodalsanitariochechiudelacartelladiProntoSoccorso. VALUTAZIONESULLAPORTA necessariofarelavalutazionedellABCDeacosalapazientestataesposta.Inoltre,bisognaporreparticolare attenzione alla capacit della paziente di relazionarsi appropriatamente con lambiente. Una persona che ha subito una violenza sessuale pu presentarsi ansiosa, agitata, sudata, quindi in uno stato di iperattivazione psicofisicaincuipuancheesserepresenteuncomportamentobizzarro(amnesia,labilitemotiva).Tuttavia non insolito che, le persone che hanno subito un evento traumatico quale la violenza sessuale possano rispondereataleshockmettendoinattomeccanismididifesa(qualiladissociazione,laminimizzazioneecc.)che leportanoadassumereunatteggiamentofreddo,controllatoedistaccatoanchenellanarrazionedellevento. RACCOLTADATIMIRATA Qualora venga espressamente riferita levenienza di una violenza sessuale il fatto pu essere inquadrato con minori difficolt. Bisogna indagare se le eventuali lesioni hanno riguardato esclusivamente le aree genitaliosesonostaticoinvoltialtridistretticorporei. Nella fase di triage anche possibile far emergere eventuali informazioni che, in caso di lesioni fisiche traumatiche,possanofarsospettarepiingeneraleunacondizionediviolenza,quali: uninesplicabileritardonellarichiestadiassistenzasanitaria; laritrosiaaraccontarelecircostanzedellevento; lavaghezzadellerisposte.

Nel caso venga riferita una violenza sessuale appare della massima importanza, sempre ma soprattutto in questacircostanza,assicurarelariservatezzaalleoperazioniditriage. Particolare attenzione va posta nel caso dei minori, laddove la raccolta anamnestica potrebbe risultare ancorapidifficile. RILEVAZIONEDEIPARAMETRIVITALIEBREVEESAMEFISICOMIRATO Vanno naturalmente rilevati i parametri vitali (PA, FC, FR, TC, SpO2) e valutate le eventuali lesioni traumatichedeterminatesinellevento. In generale, quando si osserva obiettivamente un paziente per qualsiasi tipo di condizione, esistono alcuni tipi di lesioni che possono far sospettare un eziologia non accidentale del danno: bruciature di sigarette o ustioni in genere, morsi umani, fratture delle ossa lunghe nei bambini, lesioni a carico delle guance, delle orecchie,deltronco,dellenatiche,deigenitali. ATTRIBUZIONEDEICODICIDICOLORE

Riferitaoconclamataviolenzasessuale Sospettaviolenzasessuale

>>> >>>

ROSSO GIALLO

Per quanto concerne il percorso clinicoassistenziale della vittima di violenza, linfermiere di triage, dopo lattribuzione del codice colore la affida allo specialista ginecologo in tutte le circostanze, fatta eccezione per quei casi in cui le lesioni traumatiche fisiche, percosse, traumi in altre sedi del corpo, sono tali da
12

rappresentare un potenziale pericolo per la vita della paziente oppure hanno comunque priorit di trattamento specialistico (vaste ferite sanguinanti, evidenti fratture esposte, vasti ematomi del volto, ecc.), chirurgicoe/ortopedicoe/omedico. In entrambi i casi lassistenza della paziente, l ove possibile, deve avvalersi di un team medicoinfermieristico dedicato, comprendente quelle figure professionali di cui pu necessitare: medicochirurgo, ginecologo, psicologo,psichiatra,ortopedico,rianimatore,infettivologo.Sarebbeauspicabilechetuttelefigureprofessionali preposte fossero in servizio in ospedale, ma ove non disponibili si potrebbe ipotizzare unorganizzazione di reperibilit.Certamentesiauspicachelavittimanonvengatrasferitapressoaltropresidioospedalieroinregime diconsulenzaspecialisticaondeevitareulteriorispostamentietraumipsicologici. 1.1.3Lavisitamedica Lanamnesideveesseresvoltadalmedicochehaincaricolapazienteedinparticolare: dalginecologoselapazientestataavviatadaltriagedirettamentealboxginecologico; dalmedicodiProntoSoccorso(Boxchirurgico)sepresenteunapriorittraumatologica; dalpediatraselavittimahamenodi14anni.

fondamentale evitare qualsiasi ripetizione dellatto anamnestico. La paziente non deve in alcun modo sentirsicostrettaaripeteredatioinformazionigicomunicatiinmomentidiversioapersonedifferenti.Per talemotivolanamnesi,unavoltaraccolta,deveessereredattainmodoaccuratoedettagliato. Comeprimacosailmedicodevepresentarsiedesplicitareinmodochiaroilproprioruolo. Identificare una persona di sostegno, preferibilmente di sesso femminile, formata e qualificata, che accompagni la vittima in tutto il suo percorso (Unit Rosa): infermiere di triage o di box visita o, se presente,volontarioCRIoARVAScheoperapressoilProntoSoccorso. Limitare al minimo le presenze in sala durante la raccolta anamnestica e durante la visita, chiedendo prima allavittimasedesideraunapersonadisupportodisuafiducia. CONSENSOINFORMATO Prima di iniziare la raccolta anamnestica e il successivo esame obiettivo fondamentale lacquisizione del consenso informato. Il medico deve spiegare con cura ogni fase del percorso che la paziente andr ad affrontare,rendendoloedottosullimportanzamedicolegaledelleprocedureproposte,marassicurandolosia sulla riservatezza delle stesse sia sulla libera possibilit di scelta, in particolare nel caso si verta nellambito di delitti perseguibili a querela della persona offesa. necessario creare un contesto opposto a quello della violenza, restituendo quindi alla vittima la possibilit di acconsentire o meno ad ogni fase delliter clinico. importante che il processo di informazione non sia unidirezionale e che la vittima abbia piena comprensione delliter proposto; pertanto linformazione deve essere modulata in funzione del contesto e del livello socio culturale della vittima, non avvenire attraverso canali stereotipati ed essere sottoposta a continua verifica delleffettiva comprensione da parte del soggetto. , inoltre, opportuno che la vittima sia invitata ad esplicitareleeventualidomandeedidubbichepossonosorgerenellevariefasidelprocesso. Accantoallainformazioneverbale,alcuneproceduresarnecessariovenganodocumentateperiscritto;in particolare: la compilazione della scheda anamnestica (con specifico riferimento alle modalit di accadimento dellaviolenza)elavisitamedica; la raccolta di materiale biologico sia a scopo clinico sia per le successive indagini di interesse giudiziario; ladocumentazionefotograficadellelesionipresenti; itrattamentiterapeuticispecifici.

Perquestadocumentazionescrittadelconsensosarpossibileprevedereunaschedaprecompilata.

13

ANAMNESIPATOLOGICAPROSSIMA Devecomprendere: lecircostanzedellaggressione,ossia: data,oraeluogo; dinamica: numero degli aggressori, conosciuti o no, presenza di testimoni; minacce o lesioni fisiche (specificandolatipologiaelasededelcorpooffesa); furtoorapina,utilizzodiarmi,sequestroinambientechiusoeperquantotempo; ingestionedialcolicioaltresostanze(volontariaoobbligata); perditadicoscienza; modalitdipenetrazione(tentataocompleta):vaginalee/oanalee/oorale,unicaeripetuta; utilizzodioggetti;usodelpreservativo,avvenutaeiaculazione.

iltempotrascorsofralaviolenzaelavisita glieventiavvenutidopolaviolenza,ossia: precedentivisitepressoaltrestruttureeprocedurepraticate; avvenutapuliziadellezonelesionateopenetrate(specificandoconqualemezzo); avvenutocambiodeglislipodegliindumenti; avvenutaminzione,defecazione,vomitoopuliziadelcavoorale(asecondadellediversemodalit dellapenetrazione); assunzionediciboobevande; assunzionedifarmaci(specificandolatipologiaedildosaggio).

segnalare rapporti sessuali consenzienti prima e dopo laggressione (ai fini di una corretta tipizzazione geneticadellaggressore) unadescrizionedettagliatadellasintomatologiariferitadallapaziente: disturbigenitourinari; disturbigastrointestinali; disturbicardiorespiratori; disturbineurologici; disturbipsichici.

ANAMNESIGINECOLOGICA epocadelmenarcaecaratterideicicli; data e caratteri dellultima mestruazione, eventuale stato di gravidanza (segnalare se in menopausa); datadellultimavisitaginecologica; paritemodalitdeiparti; precedentirapportisessualieultimorapportoconsenziente; metodocontraccettivoutilizzato; anamnesipositivaperpatologieginecologiche; pregressiinterventichirurgiciginecologici; precedentediagnosidimalattiesessualmentetrasmesse; precedentiepisodidiviolenza.

ANAMNESIPATOLOGICAREMOTA

patologienote; pregressiinterventichirurgici; terapiadomiciliare; allergie.

14

1.1.4Esameobiettivogenerale
Verificare le condizioni generali cliniche della paziente; eseguire la valutazione primaria con la raccolta deiparametrivitali(pressionearteriosa,FC,TC,FRoSat.O2). Eseguire quindi la valutazione secondaria, comprensiva di esame obiettivo generale e dei singoli apparati. Porreestremaattenzioneaiquadriclinicicherichiedonotrattamentodurgenza: traumamaggiore(traumacranico,traumaregionegenitale,toracicooaddominale); presenzadideficitneurologici; distressrespiratorio; alterazionedeiparametrivitali.

Verificare sempre lo stato mentale della paziente, con il supporto dello psicologo, ove presente in ospedale. molto probabile che la paziente, di propria volont, si rivolger solo in alcuni casi e con moltoritardoalservizioterritoriale;lanticipodellaconoscenzaeloffertaattivadiaccompagnamento del servizio territoriale psicologico, pertanto, indispensabile affinch la paziente, allatto della dimissione, possa essere affidata, per una assistenza psicosociale, ai servizi territoriali. Nei casi in cui in ospedale non sia presente la figura dello psicologo, si rende necessario lintervento e la valutazione dellospecialistapsichiatra. Descrivere dettagliatamente e documentare con materiale fotografico apponendo un riferimento metrico a tutte le lesioni presenti specificandone la sede, il tipo, la forma, le dimensioni e il colore. Eseguire sempre lispezione del cavo orale. Per le modalit descrittive e la tipologia delle lesioni fare riferimentoaquantoriportatonellapartemedicolegale. Nei casi di violenza sessuale le lesioni coinvolgono pi frequentemente il capo, il collo e le estremit (tipiche ad esempio le ecchimosi sulla superficie interna delle cosce, dovute alla forzata divaricazione degli arti inferiori). Possono riscontrarsi segni di morsicature, sottoforma di ecchimosi o di escoriazioni in base agli elementi dentari rappresentati e alla forza esercitata, o di franche lacerazioni. Nei casi di morsi opportuno prelevare materiale genetico dellaggressore (attraverso tamponi per dettagli si veda il paragrafo 1.1.6), e descrivere dettagliatamente forma e dimensioni dellarcata dentaria dellaggressore per unasuccessivacomparazione.Altrettantorilevantefotografarelalesioneconunriferimentometrico. Valutare sempre la necessit di esami radiologici nel sospetto di fratture o di raccolte ematiche (Rx, EcografiaoTAC). Particolareimportanzaassumelaricercadellelesionidamaltrattamento: ecchimosiacaricodegliartisuperiori(ingenerenellesedidiafferramento,inparticolaredeipolsie degliavanbracci); escoriazionilineari,seriateeparalleleacaricodegliartisuperiori(abinario); segnidilegaturadeipolsiodellecaviglie; ustionidiIeIIgradorotondeggianti(bruciaturedisigaretta).

Utilizzare sempre una cartella clinica guidata corredata da schemi corporei per la sede della lesione (vediatitoloesemplificativoleschedeinallegato).

1.1.5Esameginecologico
Lesame ginecologico occupa una posizione centrale nellambito del protocollo di intervento per violenza sessuale, sia per la raccolta dei dati clinici che per le possibili ripercussioni sulla salute sessuale e le particolari implicazioni psicologiche di carattere generale e individuale. Per questi motivi, la visita ginecologica necessita di particolari condizioni quali lambiente riservato, strutturante e strutturato e la capacit del personale sanitario di instaurare un clima psicologico favorevole e una particolare abilit per superarelimbarazzoelareticenzadellapaziente.
15

Posizionata la paziente sul lettino ginecologico, si procede alla visualizzazione e alla descrizione sistematica delleseguentiregionianatomiche: regione vulvare (conformazione, trofismo, colorito delle mucose allinterno delle grandi labbra, clitoride, presenza di perdite ematiche, escoriazioni, ecchimosi, soluzioni di continuo, perdite di sostanza,iperemie,cicatrici,secrezioniecondizioneigienicacomplessiva); imene (forma, integrit, elasticit, caratteristiche del bordo, attenuazione del margine posteriore, sanguinamenti,arrossamenti,ecchimosi,sinechie,cicatrici); meatouretrale(dilatazione,bandeperiuretrali); forchetta e perineo (friabilit della forchetta, discromie, edemi, sanguinamenti, ipervascolarizzazioni,ecchimosi,escoriazioni,soluzionidicontinuo,perditedisostanza,cicatrici); regione anale (presenza o assenza di lesioni analoghe come sopra e ancora: congestione venosa, ragadi, pliche cutanee appianate, perdita di tono dello sfintere, aspetto imbutiforme con visualizzazionedelcanaleanale); cavitorale.

Sempreutileilricorsoaunoschemacorporeospecificoperlasededellalesione(vedischemainfigura1).
FIGURA1

Il secondo tempo della visita ginecologica prevede lesame con lo speculum che va eseguito prima dellesplorazione vaginale. Con questo accorgimento si eviter che la manipolazione alteri il quadro visivo e/o modifichi il contenuto vaginale in caso di prelievi per esami speciali: esame batterioscopico, esame colturale, esame citologico, prelievi per la ricerca degli spermatozoi dal canale cervicale, sede in cui permangonopialungoancheneicasiincuiladonnasisialavatadopolaviolenza. Inpresenzadilesionimenoevidentipuessereutilizzataunalentediingrandimentoedovepossibileun colposcopio,checonsenteancheunadocumentazionefotografica. Sipasserquindiallesplorazionevaginaleoesplorazionebimanualeaddominopelvica. Riportaresempreladatadellultimamestruazioneeilmetodocontraccettivoeventualmenteutilizzato.

16

Descrivere anche brevemente latteggiamento della donna durante la visita e le difficolt incontrate dalloperatore. Intuttelefasidellavisita, che purappresentareperlapazienteunulterioretrauma,ilpersonalesanitario devedareprovadiatteggiamentoderivatodaunapuntualeconoscenzadelquadropsichicoindottodalla violenza, cui deve conseguire il comportamento pi idoneo allo svolgimento del compito stesso. Latteggiamento/comportamento del personale sanitario, deve pertanto essere frutto, non solo della personaledisponibilit,masoprattuttodellecompetenzeprofessionaliacquisite. Tenendo conto che non tutte le donne violentate sono in grado di reagire e che la maggioranza delle vittime non oppone resistenza anche per paura di essere uccise, solo raramente lesame ginecologico in gradodidimostraresegniincontrovertibilidiunaavvenutaviolenza.Nellamaggiorpartedeicasilelesionia livello genitale sono lievi e un esame ginecologico negativo non pu da solo smentire il racconto della violenzasessuale.

1.1.6Larepertazionenelcorsodellavisitamedica
Ai fini della repertazione grande importanza riveste il tempo trascorso dal fatto e le modalit secondo le quali laggressione si verificata; in generale la probabilit di rinvenire materiale biologico estraneo sono maggiori se sono trascorse meno di 72 ore dal fatto. Anche gli indumenti indossati vanno sottoposti allindagine medicolegale, in quanto le tracce di interesse forense possono essere rinvenute proprio su indumentiesutessutivenutiacontattoconlaggressore,inparticolareincasodiabusosessualesuminori. REPERTAZIONENELCORSODELLAVISITAMEDICA Indumenti farspogliarelavittimasuduelenzuolapulite; fotografaregliindumenti; conservaregliindumentiesterniequelliintimisingolarmente; farasciugaregliindumentibagnati; inserireciascunindumentoinunsacchettodicartadiverso; sigillareciascunsacchettoedetichettarlo; piegareillenzuoloedinserirloinunsacchettoaparte(materialeestraneo); conservareiltuttoatemperaturaambienteinunluogoasciutto; nel caso in cui la vittima si fosse cambiata, informare laccompagnatore della necessit di recuperaregliindumentiindossatialmomentodelfattoerepertarecomunquequelliindossati; fotografaregliindumenti.

Tamponegenitaliesternievaginale genitali esterni: eseguire due tamponi a livello delle grandi e piccole labbra. Strisciare parte del materiale raccolto con i tamponi su vetrini e fissarli per valutare la presenza di spermatozoi. Asciugarepercirca1oraatemperaturaambienteitamponi;segnalareselavittimasilavata; tampone vaginale e cervicale (entro 710 giorni): prelevare il materiale dalla vagina e dalla cervice uterina con due tamponi. Strisciare parte del materiale raccolto con i tamponi su vetrini e fissarli per valutare la presenza di spermatozoi. Asciugare per circa 1 ora a temperatura ambiente i tamponi.

Tamponeanorettale

in caso di penetrazione anale (entro 5 giorni): passare due tamponi inumiditi con soluzione fisiologica sulla cute anale e prelevare con altri due tamponi il materiale presente nel canale rettale. Strisciare parte del materiale raccolto su vetrini e fissarli per valutare la presenza di spermatozoi.Asciugarepercirca1oraatemperaturaambiente.

Tamponeorale
17

in caso di contatto orogenitale (entro 24 ore): prelevare mediante lutilizzo di due tamponi leventuale materiale presente avendo cura di spazzolare gli spazi interdentali. Strisciare parte del materiale raccolto su vetrini e fissarli per valutare la presenza di spermatozoi. Asciugare per circa 1 oraatemperaturaambienteitamponi.

Tamponecutaneo se vi positivit anamnestica e se la vittima non si lavata: inumidire un tampone con soluzione fisiologica sterile e strisciarlo sulla cute delle regioni indicate o sulle lesioni cutanee. Asciugare per circa1oraatemperaturaambiente. Unghie se vi indicazioneanamnestica effettuare una revisione del letto subungueale con oggetto smusso (scrapingevitaresepossibilelutilizzodibisturi).Inserireilmaterialeraccoltodaciascunaunghia inununicocontenitoresterile.

Pelipubici far stendere la vittima su della carta pulita. in presenza di peli pubici, con un pettine pulito (meglio se sterile) pettinare pi volte verso il basso, avendo cura di far cadere i peli sulla carta. Ripiegare la cartaconilmaterialebiologicoedilpettine.Inserireiltuttoinunabustadicarta.

Peli/capelli prelevare con pinzette pulite (possibilmente sterili) eventuali peli/capelli presenti sul corpo della vittimaosugliindumentidellastessa.Inserireciascunaformazionepiliferainsingolebustinedicarta.

ETICHETTATURAECONSERVAZIONE Il principio generale di univocit (un reperto un contenitore) qualunque sia la natura del materiale. Le modalit di conservazione sono invece diverse se si tratta di materiale biologico prelevato mediante tampone,ovvero,diformazionipiliferee/odiindumenti.Solonelprimocasonecessarialaconservazione a 20/80 C, mentre le formazioni pilifere e gli indumenti (e i tessuti in generale) potranno essere conservati a temperatura ambiente; per gli indumenti (e i tessuti) necessario che la conservazione sia precedutadaunaeventualeasciugatura(seumidiobagnati). necessario che nella raccolta dei reperti il personale adotti idonei dispositivi di protezione individuali di barrierafinoallasigillaturadelreperto. Sulletichettanecessariochesiariportato: ilnomeedilcognomedelloperatore; unnumeroprogressivorelativoalcaso; ladatadellaprocedura(giornoedora); unabrevedescrizionedelreperto; lasedeovestatoprelevato.

Utileunaeventualedocumentazionefotograficadellaprocedura. Ulteriori trasmissioni del reperto etichettato dovranno avvenire secondo una procedura che consenta di identificare lulteriore destinatario del reperto e la data in cui avviene la trasmissione, la firma degli operatoricoinvoltivaleagarantirelaprovenienzaelintegritdelreperto.

1.1.7Intercezionepostcoitale
Se sono trascorse meno di 72 ore proporre lintercezione postcoitale con LEVONOGESTREL (Lonel, Norlevo) 1500 mcg per os in unica somministrazione o con Ulipristal acetato (ellaOne) 1 compressa per os entro5giornidallaviolenza(inquestosecondocasovaprimaeffettuatoiltestdigravidanzasulleurine).
18

1.2LINTERVENTOINFETTIVOLOGICONELCASODIVIOLENZASESSUALE
Premessa
La possibilit di acquisire una malattia a trasmissione sessuale in caso di violenza dipende da diversi fattori qualiiltipodirapportosessuale,lostadioclinicodell'infezionenell'aggressore,lapresenzadialtremalattie atrasmissionesessuale,inparticolarequelleulcerativenellaggressoreonellavittima,lapresenzadilesioni traumaticheconconseguenteesposizionedellemucosealsangue. Per la trasmissione delle infezioni batteriche spesso sufficiente il contatto avvenuto tramite rapporto sessuale senza protezione, pertanto importante lesecuzione del tampone vaginale e la prevenzione con laprofilassiantibiotica. Alcuni dei fattori favorenti la trasmissione sessuale dell'HIV e dellHBV sono peculiari degli atti di violenza sessuale, in particolare il mancato utilizzo del condom, i rapporti anali, la possibilit che in occasione dell'aggressione sia le vittime che gli aggressori riportino lesioni traumatiche genitali ed extragenitali che possonofavorirelatrasmissionedeivirus.Inoltre,statoriportatochefinoal25%dellevittimediviolenza sessualesiaaggreditadapipersone;inquesticasi,tuttiifattorisoprariportatisonoamplificati. Sebbene sia stato stimato che il rischio di contrarre l'HIV a seguito di un episodio di violenza sessuale sia molto pi basso rispetto a quello di contrarre altre malattie sessualmente trasmesse ( pari a 1/5001/2000 relativamente al tipo di rapporto) non possibile indicare le reali dimensioni del problema in quanto sottostimato sia il numero di atti di violenza sessuale, sia la prevalenza dell'infezione da HIV negli stupratori. Casi di infezione da HIV sono stati comunque descritti in letteratura sia in adulti che in minori cheavevanosubitoviolenzasessuale.

1.2.1Loscreeningelaprevenzionedellemalattiesessualmentetrasmesse
Insoggettivittimediabusosessualeindicatoeseguireloscreeningdellemalattiesessualmentetrasmesse mediante: Tamponivaginalie/ocervicaliperlaricercadi: Neisseriagonhorrea; Trichomonasvaginale; Clamydiatrachomatis; Batteriosivaginale.

Prelieviematici(daripeterenelfollowupsuccessivo)per: Sifilide; HIV; MarkersepatiteBeC.

Per quanto riguarda il test per la ricerca degli anticorpi per HIV si rammenta che in Italia obbligatoria la richiesta di un consenso per chi viene sottoposto al test. Ove possibile, deve essere effettuata la valutazionedellostatodellaggressoreneiconfrontidelleinfezionisessualmentetrasmesse,inclusolHIV.

1.2.2Profilassi
Neicasiincuisiarilevabileunrischiodipossibiletrasmissionedimalattiesessualmentetrasmessecorrelato allemodalitdellaggressionevaprescrittaunaprofilassiperidiversiagentiatrasmissionedisessuale. Profilassiantibiotica(daeffettuarsialmomentodellavisitaginecologica) Ceftriaxone(Rocefin)(250mgi.m.)oSpectinomicina(Trobicin)(2gr.i.m.) + Doxiciclina(Bassado)(100mgx2perosper7gg)
19

inalternativa: Azitromicina(Azitrocin,Ribotrex,Trozocina,Zitromax,)(1grperos)emetronidazolo(2gr.peros) Seladonnaingravidanzaladoxiciclinadeveesseresostituitadaazitromicinaoeritromicina. IlmetronidazolononpuesseresomministratonelItrimestredigravidanza. ProfilassidellEpatiteB Immunoglobulinespecifiche0,06ml/kgi.m.(tempo0e30gg)e/oeventualevaccinazioneanti epatiteB(secondoloschemaintabella1).

TABELLA1

SOGGETTOESPOSTO
Nonvaccinatooconvaccinazione incompleta VaccinatocontitoloantiHBsAg protettivoosoggettoHBsAg positivo Vaccinatononresponder

FONTE
HbsAgpositivaosconosciuta Immunoglobulinespecificheanti HBV+1dosedivaccino Nessuntrattamento HbsAgnegativa Iniziarelavaccinazione Nessuntrattamento

Vaccinatoconrisposta anticorpalesconosciuta

Dopo1ciclo: immunoglobulinespecificheanti HBV+ 1dosedivaccino Dopo2ciclo: immunoglobulinespecificheanti HBVinduedosi(lasecondaa distanzadiunmese) DosaggioantiHBsse: >10mlU/mlnessuntrattamento, <=10mlU/mlimmunoglobuline specificheantiHBV+1dosedi vaccinobooster

Iniziarelavaccinazione

DosaggioantiHBsse: >10mlU/mlnessun trattamento, <=10mlU/mlimmunoglobuline specificheantiHBV+1dosedi vaccinobooster

N.B. La profilassi antiHBV deve essere iniziata al pi presto (quindi anche lacquisizione della condizione sierologica del soggetto deve essere rapida) e che in caso di inizio della vaccinazione necessario lavvio a uncentrovaccinazioneperproseguireconilciclorapido. ProfilassidellinfezionedaHIVProfilassipostesposizione(PPE) IlrischiodiacquisirelinfezionedaHIVdaunasingolaviolenzasessualedaritenersi,inbaseaidati attuali,basso,ediversamentequantificabileinrelazioneallemodalitdellesposizione. Nei casi in cui per la tipologia della esposizione venga evidenziato un potenziale rischio di trasmissione di HIV come definito dalle raccomandazioni nazionali e internazionali per lofferta della profilassi farmacologica di prevenzione dellinfezione da HIV (http://www.ministerosalute.it/imgs/C17pubblicazioni,allegatopdf; http://www.Inmi.it; http://whglibdoc.who.int/publications/2007/9789241596374eng.pdf) c indicazione a offrire la profilassiantiHIVcheprevedelasomministrazionediunaterapiaantiretrovirale(ARV). La specificit e la complessit della valutazione del rischio di trasmissione di HIV, delle indicazioni e delle scelte della ARV fanno s che venga raccomandata la gestione della PPE e del conseguente follow up presso centri di Malattie Infettive e comunque da medici con elevata esperienza nella valutazione del rischio di infezione da HIV, nelle indicazioni/controindicazioni e nella conoscenza degli effetti collaterali e delle interazioni farmacologiche della ARV nonch con esperienza nel counselingrelativo.
20

In relazione a quanto ormai noto da studi di efficacia della PPE, la ARV va iniziata, acquisito il consenso, il prima possibile (14 ore dallincidente), non oltre le 72 ore e continuata per 4 settimane (28 giorni). Lopportunit di un inizio della PPE dopo le 72 ore dalla esposizione pu essere considerata dallo specialista sulla base di una valutazione caso per caso. I soggetti esposti che hanno iniziato la PPE dovranno essere comunque valutati da un esperto entro 4872 ore dallinizio. Qualsiasi combinazione di farmaci ARV approvata per il trattamento dei pazienti con infezione da HIV pu essere utilizzata per la PPE, con le stesse controindicazioni, inclusi eventuali nuovi farmaci che si rendano disponibili in futuro. Un regime iniziale con zidovudina+lamivudina+lopinavir/ritonavir oppure con tenofovir+emtricitabina+lopinavir/tenofovir pu essere considerato adeguato se manchino indicazioni di possibili resistenze o in assenza di controindicazioni specifiche. Va comunque ricordato che la concentrazione di estrogeni ad alto dosaggio somministrati a scopo di intercezione postcoitale pu essere ridotta da alcuni antiretrovirali, in particolare gli inibitori delle proteasi associati a ritonavir, che pertanto non andrebberoimpiegatiinquestocasomasostituiticonaltrifarmaci(ades.inibitoridellintegrasi). Proprio in relazione a quanto sopra esposto importante che le strutture sanitarie di afferenza della vittima di violenza (pronto soccorsi, consultori, medici di medicina generale, ecc.) stabiliscano deglispecificiprotocolligestionalinellambitodeiqualisianoindividuatii centriclinicispecialistici a cui inviare il soggetto oggetto dabuso nel pi breve tempo possibile, al fine della valutazione del rischioedelliniziointempoutiledellaARV. Per agevolare il lavoro dei presidi che non possano autonomamente seguire soggetti esposti alla possibile infezione da HIV, sempre fortemente invitando a stabilire dei percorsi idonei a tale fine, nellimpossibilit logistica di raggiungere un centro di riferimento nei tempi adeguati, suggerita lacquisizione di uno STAR KIT con farmaci antiretrovirali (vedi indicazioni sopra riportate) per il primoeilsecondogiorno. consigliato che la paziente sottoposta a profilassi anti HIV abbia rapporti sessuali protetti (e non allattiseingravidanza)pertuttoilperiododiprofilassiedifollowup. ProfilassiepatiteC La possibilit dellacquisizione di HCV con il rapporto sessuale bassa e correlata con la presenza o assenza di viremia rilevabile nella fonte. Non esiste profilassi specifica per linfezione da HCV, pertanto nel caso di esposizione il monitoraggio temporale degli enzimi epatici della possibile siero conversionelunicamisuradaattuare.
21

1.3SEGNALAZIONEALLAUTORITGIUDIZIARIA(REFERTO)
LinformazioneneiconfrontidellAutoritGiudiziariarichiedeunapreliminareidentificazionedellatipologia dellattochevacompilato,tradizionalmenteidentificatoconilterminedireferto. In breve: la qualifica giuridica assunta dagli operatori sanitari che svolgono la loro attivit nellambito del Pronto Soccorso quella di pubblico ufficiale (o di incaricato di pubblico servizio, se personale non apicale)1; tale qualifica deriva dalla natura pubblica dellintervento che viene prestato in forma esclusiva nellambito dellattivit del SSN. Questa veste giuridica comporta che il sanitario assuma, nei confronti dellAutorit Giudiziaria, un obbligo di informazione che non deriva dallarticolo 365 c.p.2 (che contempla il refertocomeattivitpropriadelsanitariocheoperainesclusivoregimeprivatistico),madagliartt.361362 del c.p.3 che disciplinano lomessa denuncia di reato da parte del pubblico ufficiale (il primo) e dellincaricatodipubblico servizio(ilsecondo). Laduplicevestegiuridica,per quelcheconcernelattivitdi informazione nei confronti dellA.G., non assume un rilievo particolare in quanto entrambi (sia il pubblico ufficiale sia lincaricato di pubblico servizio) sono soggetti alle stesse modalit di estensione della denuncia direato.Unadifferenzasostanzialefraleduetipologiediatti(refertoedenunciadireato)chelaseconda non prevede la mancata presentazione nell'eventualit che la segnalazione esponga l'assistito a procedimento penale: questa esimente, di rilievo qualora l'autore del reato sia oggetto delle cure, del tutto irrilevante nel caso dei reati connessi con la violenza, nei quali l'intervento sanitario riguarda sempre lavittimadelreato. I comportamenti penalmente rilevanti nellambito della violenza sessuale vengono disciplinati in modo articolato per quanto riguarda linizio dellazione penale ed, in particolare, se essa debba iniziare sempre e comunque al configurarsi del reato (procedibilit dUfficio) ovvero se liniziativa debba essere subordinata adunesplicitoattodivolontdellavittimadivolerperseguirelautore(procedibilitaquereladiparte).
1 Art. 357 c.p. - Nozione del pubblico ufficiale.
Agli effetti della legge penale, sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa. Agli stessi effetti pubblica la funzione amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi e caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volont della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi. Art. 358 c.p. - Nozione della persona incaricata di un pubblico servizio. Agli effetti della legge penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi un'attivit disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata, dalla mancanza dei poteri tipici di quest'ultima, e con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente materiale.

Art. 365 c.p. - Omissione di referto. Chiunque, avendo nell'esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto pel quale si debba procedere d'ufficio, omette o ritarda di riferirne all'autorit indicata nell'articolo 361 punito con la multa fino a euro 516. Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale. Art. 361 c.p. - Omessa denuncia di reato da parte del pubblico ufficiale. Il pubblico ufficiale, il quale omette o ritarda di denunciare all'autorit giudiziaria, o ad un'altra autorit che a quella abbia obbligo di riferirne, un reato di cui ha avuto notizia nell'esercizio o a causa delle sue funzioni, punito con la multa da euro 30 a euro 516. La pena della reclusione fino ad un anno, se il colpevole un ufficiale o un agente di polizia giudiziaria, che ha avuto comunque notizia di un reato del quale doveva fare rapporto. Le disposizioni precedenti non si applicano se si tratta di delitto punibile a querela della persona offesa.
Art. 362 c.p. - Omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio. L'incaricato di un pubblico servizio che omette o ritarda di denunciare all'autorit indicata nell'articolo precedente un reato del quale abbia avuto notizia nell'esercizio o a causa del servizio, punito con la multa fino a euro 103. Tale disposizione non si applica se si tratta di un reato punibile a querela della persona offesa, n si applica ai responsabili delle comunit terapeutiche socio-riabilitative per fatti commessi da persone tossicodipendenti affidate per l'esecuzione del programma definito da un servizio pubblico.
3

22

Elemento cardine nel disciplinare la procedibilit o meno dUfficio rappresentato dallet della vittima e dalruolorivestitodallautoredelreato. Considerando lelencazione attuale delle ipotesi di reato degli artt. 609 bissexies c.p., la relativa disciplina dellaprocedibilit(dUfficiooaquereladiparte)elencataallart.609septiesc.p.,ilqualeprevedequanto segue4. Sono punibili, in generale, a querela della persona offesa gli atti di violenza sessuale (art. 609bis c.p.5), anche qualora ricorrano le relative circostanze aggravanti (art. 609ter c.p.6), e gli atti sessuali consumati con minorenne (art. 609quater c.p.7): in tutti questi casi il termine per produrre la querela di sei mesi e lattononrevocabile. Rispettoaquestadisciplinageneralediperseguibilitaquereladiparte,conlaqualeillegislatorehainteso affidareallavittimadellaviolenzaladecisionediesperirelindividuazioneelapersecuzionedelcolpevolevi

Art.609septiesc.p.Quereladiparte. Idelittiprevistidagliarticoli609bis,609tere609quatersonopunibiliaquereladellapersonaoffesa. Salvoquantoprevistodall'articolo597,terzocomma,iltermineperlaproposizionedellaquereladiseimesi. Laquerelapropostairrevocabile. Siprocedetuttaviad'ufficio: 1) se il fatto di cui all'articolo 609bis commesso nei confronti di persona che al momento del fatto non ha compiuto gli anni diciotto; 2) se il fatto commesso dall'ascendente, dal genitore, anche adottivo, o dal di lui convivente, dal tutore ovvero da altra persona cuiilminoreaffidatoperragionidicura,dieducazione,diistruzione,divigilanzaodicustodiaocheabbiaconessounarelazione diconvivenza; 3)seilfattocommessodaunpubblicoufficialeodaunincaricatodipubblicoservizionell'eserciziodellepropriefunzioni; 4)seilfattoconnessoconunaltrodelittoperilqualesideveprocedered'ufficio; 5)seilfattocommessonell'ipotesidicuiall'articolo609quater,ultimocomma. Art.609bisc.p.Violenzasessuale. Chiunque, con violenza o minaccia o mediante abuso di autorit, costringe taluno a compiere o subire atti sessuali punito con la reclusionedacinqueadiecianni. Allastessapenasoggiacechiinducetalunoacompiereosubireattisessuali: 1) abusandodellecondizionidiinferioritfisicaopsichicadellapersonaoffesaalmomentodelfatto; 2) traendoiningannolapersonaoffesaperessersiilcolpevolesostituitoadaltrapersona. Neicasidiminoregravitlapenadiminuitainmisuranoneccedenteidueterzi. Art.609terc.p.Circostanzeaggravanti. Lapenadellareclusionedaseiadodicianniseifattidicuiall'articolo609bissonocommessi: 1) neiconfrontidipersonachenonhacompiutoglianniquattordici; 2) conl'usodiarmiodisostanzealcoliche,narcoticheostupefacentiodialtristrumentiosostanzegravementelesividellasalute dellapersonaoffesa; 3) dapersonatravisataochesimulilaqualitdipubblicoufficialeodiincaricatodipubblicoservizio; 4) supersonacomunquesottopostaalimitazionidellalibertpersonale; 5) neiconfrontidipersonachenonhacompiutogliannisedicidellaqualeilcolpevolesial'ascendente,ilgenitoreancheadottivo, iltutore. 5bis)allinternoonelleimmediatevicinanzediistitutodistruzioneodiformazionefrequentatodallapersonaoffesa. La pena della reclusione da sette a quattordici anni se il fatto commesso nei confronti di persona che non ha compiuto gli anni dieci. Art.609quaterc.p.Attisessualiconminorenne. Soggiaceallapenastabilitadall'articolo609bischiunque,aldifuoridelleipotesiprevisteindettoarticolo,compieattisessualicon personache,almomentodelfatto: 1) nonhacompiutoglianniquattordici; 2) nonhacompiutogliannisedici,quandoilcolpevolesial'ascendente,ilgenitore,ancheadottivo,oildiluiconvivente,iltutore, ovvero altra persona cui, per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia, il minore affidato o che abbia,conquest'ultimo,unarelazionediconvivenza. Al di fuori delle ipotesi previste dall'articolo 609bis, l'ascendente, il genitore, anche adottivo, o il di lui convivente, o il tutore che, conl'abusodeipotericonnessiallasuaposizione,compieattisessualiconpersonaminorechehacompiutogliannisedici,punito conlareclusionedatreaseianni. Non punibile il minorenne che, al di fuori delle ipotesi previste nell'articolo 609bis, compie atti sessuali con un minorenne che abbiacompiutogliannitredici,seladifferenzadiettraisoggettinonsuperioreatreanni. Neicasidiminoregravitlapenadiminuitafinoadueterzi. Siapplicalapenadicuiall'articolo609ter,secondocomma,selapersonaoffesanonhacompiutogliannidieci.
7 6 5

23

sono, per, una serie di condizioni nelle quali lazione penale si inizia in modo autonomo ed indipendente dallavolontdellavittima(e,quindi,dUfficio): a) se la violenza sessuale commessa nei confronti di una persona che al momento del fatto non ha compiutoidiciottoanni; b) se lautore del reato sessuale (qualunque ne sia la forma art. 609 bissexies c.p.) lascendente, il genitore (anche se adottivo) o il convivente del genitore medesimo, il tutore oppure una altra persona alla quale sia affidato un minore di et per essere accudito, educato o istruito, ovvero lo abbiaincustodiaovvero,infine,siaconviventeconilminorestesso; c) se lautore sia un pubblico ufficiale o un incaricato di pubblico servizio e commetta il reato nelleserciziodellepropriefunzioni; d) senelladinamicasiindividuinoaltreipotesidireatocontrolapersonaperlequalisidebbaprocedere dUfficio; e) selavittimahamenodi10anni. Sempre con riferimento allautore del reato, vige una condizione generale di non punibilit per il minorenne che compia degli atti sessuali con altro minore di et, se la differenza anagrafica fra autore e vittima(cheabbiacompiutoalmeno13anni)nonsiasuperioreai3anni. Risultano, infine, sempre perseguibili dUfficio la violenza sessuale di gruppo (art. 609octies c.p.8) e gli atti sessualicompiuticonfinalitdifarviassistereunminoredianni14(art.609quinquiesc.p.9). Riassumendo, quindi, pur considerando la generale disciplina di perseguibilit a querela della persona offesa dei reati di violenza sessuale, in tutti quei casi in cui, invece, prevista la perseguibilit dUfficio vi sar lobbligo da parte degli operatori sanitari che intervengono nel singolo caso (medici, psicologi, infermierieassistentisociali)dipresentareunadenunciadireatoallAutoritGiudiziaria. Le modalit di estensione, i tempi ed i destinatari della denuncia di reato sono disciplinati dagli artt. 331 332 c.p.p.10; esse sono da considerare diverse rispetto a quanto previsto per la stesura del referto medico inteso in senso tradizionale; tali differenze si individuano nella diversa natura dellattivit di

Art.609octiesc.p.Violenzasessualedigruppo. La violenza sessuale di gruppo consiste nella partecipazione, da parte di pi persone riunite, ad atti di violenza sessuale di cui all'articolo609bis. Chiunquecommetteattidiviolenzasessualedigruppopunitoconlareclusionedaseiadodicianni. Lapenaaumentataseconcorretalunadellecircostanzeaggravantiprevistedall'articolo609ter. Lapenadiminuitaperilpartecipantelacuioperaabbiaavutominimaimportanzanellapreparazioneonellaesecuzionedelreato. Lapenaaltresdiminuitaperchisiastatodeterminatoacommettereilreatoquandoconcorronolecondizionistabilitedainumeri 3)e4)delprimocommaedalterzocommadell'articolo112. Art.609quinquiesc.p.Corruzionediminorenne. Chiunquecompieattisessualiinpresenzadipersonaminoredianniquattordici, alfinedifarlaassistere,punitoconlareclusione daseimesiatreanni. Art.331c.p.p.Denunciadapartedipubbliciufficialieincaricatidiunpubblicoservizio. 1) Salvo quanto stabilito dall'articolo 347, i pubblici ufficiali e gli incaricati di un pubblico servizio che, nell'esercizio o a causa delle lorofunzioniodelloroservizio,hannonotiziadireatoperseguibilediufficio,devonofarnedenunciaperiscritto,anchequandonon siaindividuatalapersonaallaqualeilreatoattribuito. 2)Ladenunciapresentataotrasmessasenzaritardoalpubblicoministerooaunufficialedipoliziagiudiziaria. 3) Quando pi persone sono obbligate alla denuncia per il medesimo fatto, esse possono anche redigere e sottoscrivere un unico atto. 4) Se, nel corso di un procedimento civile o amministrativo, emerge un fatto nel quale si pu configurare un reato perseguibile di ufficio,l'autoritcheprocederedigeetrasmettesenzaritardoladenunciaalpubblicoministero. Art.332c.p.p.Contenutodelladenuncia. 1. La denuncia contiene la esposizione degli elementi essenziali del fatto e indica il giorno dell'acquisizione della notizia nonch le fonti di prova gi note. Contiene inoltre, quando possibile, le generalit, il domicilio e quanto altro valga alla identificazione della persona alla quale il fatto attribuito, della persona offesa e di coloro che siano in grado di riferire su circostanze rilevanti per la ricostruzionedeifatti.
10 9 8

24

informativa, in quanto con la denuncia loperatore (anche sanitario) si inserisce in un percorso teso alla individuazionedellautoredelreatointerminidimaggiorefattiviteconcretezza. In particolare, rilievo assume la esplicita indicazione delle fonti di prova contenuta allart. 332 c.p.p. che, nel caso di violenza sessuale, rinvia alla acquisizione di materiale biologico fondamentale per lindividuazionedellautoredelreato. La possibilit che latto sia sottoscritto congiuntamente dai vari operatori sanitari che intervengono nel singolocaso(ciascuno per lepropriecompetenze) fondamentaleperconsentireunaprocedurapisnella ed efficace rispetto allestensione dellatto da parte di ciascun operatore; quindi, la forma congiunta di denuncia del singolo fatto di violenza sessuale senzaltro da preferire. Essa va presentata senza ritardo (e, quindi, non vi un esplicito termine temporale come le 48 ore nel caso del referto) ed previsto che possa essere ricevuta non solo dal Pubblico Ministero ma anche da operatori di Polizia Giudiziaria, rappresentatispessodagliagentiinserviziopressoilPostoFissodiPoliziadiStatoeventualmentepresente nelsingoloProntoSoccorso. Per quanto riguarda il contenuto, oltre alla gi ricordata indicazione delle fonti di prova acquisite, la denunciadireatodeveindicareglielementiessenzialicheconsentanodiricostruirneladinamica,collocare temporalmente il fatto delittuoso, indicare le generalit della persona offesa e, se note, quelle della personaallaqualeilreatovieneattribuitoedieventualitestimonidelfatto. Le dinamiche criminalistiche che caratterizzano i reati commessi con finalit sessuale si caratterizzano, quasi sempre, per la presenza di una pluralit di effetti lesivi, spesso legati ai tempi precedenti la consumazione della violenza sessuale,tesiaprodurreunaincapacitazionedellavittima. Nel corso di queste dinamiche, quindi, possibile che si producano lesioni in altri distretti corporei che caratterizzano specifiche ipotesi delittuose disciplinate dal codice penale. Una eventualit tipica quella che siano presenti traumatismi contusivi pluridistrettuali, in particolare a carico del capo, i cui effetti funzionali, vengono rubricati nel nostro codice penale nellambito delle lesioni personali volontarie e delle relative circostanzi aggravanti11. In tutti questi casi, qualora ricorra una delle condizioni che rende la lesione personaleperseguibiledUfficio,visarobbligodistilarela denuncia direato, indipendentementedaqualesiailregimediperseguibilitdelreatosessuale.

Art. 582 c.p. - Lesione personale. Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non concorre alcuna delle circostanze aggravanti previste negli articoli 583 e 585, ad eccezione di quelle indicate nel numero 1 e nell'ultima parte dell'articolo 577, il delitto punibile a querela della persona offesa. Art. 583 c.p. - Circostanze aggravanti. La lesione personale grave e si applica la reclusione da tre a sette anni: 1) se dal fatto deriva una malattia che metta in pericolo la vita della persona offesa, ovvero una malattia o un'incapacit di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore ai quaranta giorni; 2) se il fatto produce l'indebolimento permanente di un senso o di un organo; La lesione personale gravissima, e si applica la reclusione da sei a dodici anni, se dal fatto deriva: 1) una malattia certamente o probabilmente insanabile; 2) la perdita di un senso; 3) la perdita di un arto, o una mutilazione che renda l'arto inservibile, ovvero la perdita dell'uso di un organo o della capacit di procreare, ovvero una permanente e grave difficolt della favella; 4) la deformazione, ovvero lo sfregio permanente del viso.
11

25

La lesione personale risulta perseguibile dUfficio qualora la malattia o lincapacit di attendere alle ordinarie occupazioni conseguenti alla lesione abbiano una durata prevedibile superiore ai 20 giorni: questo limite temporale viene, in genere, identificato con il giudizio prognostico emesso in sede clinica ed include lintero decorso dellalterazione funzionale conseguente al trauma, dal suo esordio fino alla completa scomparsa dei segni clinici correlati. evidente che non corrisponde ad un giudizio conclusivo sulla durata della malattia, che potr essere formulato solo al termine dellevoluzione del quadro clinico, maadungiudizioprobabilisticostilatosullabasedellecomuniconoscenzedievoluzionedelsingoloquadro clinico. anche necessario stilare la denuncia di reato (prescindendo dalla durata della malattia e della incapacit ad attendere alle ordinarie occupazioni) qualora ricorra una delle circostanze aggravanti disciplinate dallart.583c.p.;fralevarieipotesidaconsiderare,nellecondizioniconcretediassistenzaadunpaziente vittima di violenza, il pericolo di vita: tale situazione identifica una compromissione grave di uno dei tre sistemiindispensabiliperlasopravvivenza(apparatocardiaco,respiratorioesistemanervosocentrale),tale da far prevedere un esito non favorevole dellintervento sanitario. irrilevante che tale condizione poi non si concretizzi ma ha importanza, invece, la attestazione in cartella clinica dei parametri funzionali (frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa, stato di coscienza) che debbono presentare una alterazionecospicuarispettoaivalorinormali. Trattandodeidelittisessuali,infine,darilevareche,conprovvedimentorecente(L.9gennaio2006,n.7), stata prevista la perseguibilit dUfficio anche per le mutilazioni degli organi genitali femminili (clitoridectomia, escissione e infibulazione), che assumono significato rituale in alcune subculture dei paesi nonindustrializzati;taleeventualitviene,infatti,disciplinataconlart.583bisc.p.12. Ulteriori dinamiche nelle quali si pu rendere necessaria la presentazione di una denuncia di reato riguardano la violenza perpetrata al di fuori delle ipotesi disciplinate come reati a sfondo sessuale; si tratta di eventi che, in genere, intervengono nellambito delle relazioni intrafamiliari e vengono perpetrati nei confronti dei minori; esse sono disciplinate dallart. 572 c.p.13 con specifico riferimento agli episodi di violenza che avvengono nella dimensione familiare mentre lart. 610 c.p.14 tutela la libert di autoderteminazionedellindividuo,punendoneeventualicoartazioniattuateconviolenzaominaccia.

Art. 583-bis c.p. - Pratiche di mutilazione degli organi genitali femminili. Chiunque, in assenza di esigenze terapeutiche, cagiona una mutilazione degli organi genitali femminili punito con la reclusione da quattro a dodici anni. Ai fini del presente articolo, si intendono come pratiche di mutilazione degli organi genitali femminili la clitoridectomia, l'escissione e l'infibulazione e qualsiasi altra pratica che cagioni effetti dello stesso tipo. Chiunque, in assenza di esigenze terapeutiche, provoca, al fine di menomare le funzioni sessuali, lesioni agli organi genitali femminili diverse da quelle indicate al primo comma, da cui derivi una malattia nel corpo o nella mente, punito con la reclusione da tre a sette anni. La pena diminuita fino a due terzi se la lesione di lieve entit. La pena aumentata di un terzo quando le pratiche di cui al primo e al secondo comma sono commesse a danno di un minore ovvero se il fatto commesso per fini di lucro. Le disposizioni del presente articolo si applicano altres quando il fatto commesso all'estero da cittadino italiano o da straniero residente in Italia, ovvero in danno di cittadino italiano o di straniero residente in Italia. In tal caso, il colpevole punito a richiesta del Ministro della giustizia.
13 12

Art. 572. Maltrattamenti in famiglia o verso fanciulli. Chiunque, fuori dei casi indicati nell'articolo precedente, maltratta una persona della famiglia, o un minore degli anni quattordici, o una persona sottoposta alla sua autorit, o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, o per l'esercizio di una professione o di un'arte, punito con la reclusione da uno a cinque anni. Se dal fatto deriva una lesione personale grave, si applica la reclusione da quattro a otto anni; se ne deriva una lesione gravissima, la reclusione da sette a quindici anni; se ne deriva la morte, la reclusione da dodici a venti anni.

14

Art. 610. Violenza privata Chiunque, con violenza o minaccia, costringe altri a fare, tollerare, od omettere qualche cosa punito con la reclusione fino a quattro anni. La pena aumentata se concorrono le condizioni prevedute dall'articolo 339. 26

1.4PRINCIPIGENERALIDIDESCRIZIONEDELLELESIONI
La descrizione di una lesione quasi sempre un momento non adeguatamente considerato nellambito dellintervento immediato sulle vittime di violenza ma assume, in seguito, un rilievo sostanziale per la ricostruzione della dinamica. Essa , inoltre, fondamentale ai fini della stesura della denuncia di reato in quanto riporta degli elementi caratteristici che, in seguito, sono soggetti a modifica nel tempo, come ogni altrofenomenobiologico. Ingenerale,unadescrizioneilpipossibilecompletaprevedechediunasingolalesionevengaidentificata: lanatura; lecaratteristichemorfologiche(forma,dimensioni,colore,aspettodeimargini,etc.); lasede. Per quanto riguarda la natura delle lesioni, possibile identificare una serie di tipologie elementari, che ricorronopispessoincasodiviolenza. Essesonorappresentatedalleseguentitipologie: A)ERITEMA Si intende per eritema un arrossamento pi o meno intenso della cute e delle mucose dovuto ad uniperemia attiva dei vasi cutanei, che scompare alla pressione. Si tratta di una lesione minima, che pu caratterizzarsicomerepertofugaceerichiede,peressererilevato,unavisitamedicatempestiva.Lalesione in s pu non essere specifica, anche quando rilevata nel corso di una asserita violenza sessuale, in quanto larrossamentodellavulva,delvestibolo,delpene, delloscroto odeitessuti perianaliunrepertochepu essere causato anche da diverse condizioni mediche (pu infatti essere in rapporto a fattori irritanti, infezioniomicrotraumidastrisciamentocongliindumenti). B)EDEMA Per edema si intende uninfiltrazione di liquido trasudato o essudato nei tessuti. Si determina se vi un aumento del contenuto idrico dellinterstizio e a livello della cute si rivela come una tumefazione. Anche questo reperto ha caratteristiche fugaci e, quindi, pu non essere rilevato in caso di visita medica ritardata rispettoallevento. C)ECCHIMOSI Le ecchimosi cutanee consistono nella fuoriuscita del sangue dai vasi che si raccoglie nei tessuti, mentre la cute rimane integra. Lo stravaso ha sede nel derma o nel sottocutaneo e traspare allesterno con una colorazione rossoviolacea. I meccanismi di formazione dellecchimosi sono: la compressione, che comprime i vasi di piccolo calibro causandone la rottura; la trazione che provoca lo stiramento dei vasi e la lorolacerazioneperstrappamento;ladecompressione,dovutaalladiminuzionedellapressioneatmosferica in un punto limitato della superficie cutanea, con fuoriuscita di sangue, come avviene per azione della ventosaopersuzionebuccale.Percilacausadelleecchimosipuconsisteretantoinunazionemeccanica con schiacciamento o strappamento dei vasi sanguigni, quanto in unazione dinamica dovuta allaumento dellapressioneendovasaleoalladiminuzionedellapressioneextravasale. Laspetto delle ecchimosi varia secondo la sede e lentit dello stravaso ematico. Si hanno ecchimosi puntiformi di origine capillare (petecchie), possono avere l'aspetto di tumefazioni diffuse e non fluttuanti ovvero costituire focolai emorragici che formano una cavit in uno spazio virtuale del sottocutaneo (ematomi), ematomi voluminosi possono sporgere sulla superficie cutanea (bozze ematiche), piccole emorragiepuntiformiravvicinatepossonoconfluirefraloro(suggellazioniosoffusioni). Le ecchimosi figurate sono importanti per lidentificazione del mezzo lesivo; tra queste vanno ricordati i vibici, che hanno forma allungata, a stria o a nastro, e sono prodotti da colpi di frusta o di verga; le ecchimosi digitate di forma ovale, dovute alla compressione dei polpastrelli delle dita per manovre di afferramento, di immobilizzazione e come componente specifica della dinamica letale nello strozzamento;
27

infine le ecchimosi da suzione, situate sul collo, sulle mammelle, sulladdome, alle cosce, riconducibili prevalentemente a pratiche erotiche, costituite da fitte emorragie capillari puntiformi, di forma ovale, che ingenereriproduconoinparteodeltuttoilprofilodellarimabuccale.Esistono,infine,ecchimositardivela cui apprezzabilit non immediata, in quanto situate su piani profondi, che si rendono palesi attraverso lo scorrimento della raccolta ematica tra le fasce muscoloaponeurotiche della regione corporea interessata (adesempio,superficializzazionediecchimosipalpebralidaraccolteematicheperioculariprofonde). Neltempole caratteristichecromatichedelle ecchimosivarianoinrapportoalletrasformazionisubitedalle molecole costitutive (ed in particolare dell'emoglobina): la degradazione fa comparire, partendo dalliniziale colorito rossoviolaceo, una colorazione in cui predominano i pigmenti del blu (dal 45 giorno in poi), del verde (dal 6 all8) e del giallo (dal 9 al 12); al di l della datazione (non sempre esatta ed influenzata da numerosi fattori individuali relativi alla sede in particolare se superficiale o profonda) questo aspetto ha rilievo sia nel far considerare lazione traumatica non recente sia, in caso di pluralit di ecchimosiinstadicromaticidifferenti,neldimostrareunareiterazionedelleazionivulnerantineltempo. Dal punto di vista diagnostico, l'unica condizione da accertare, in caso di pluralit e plurifocalit di ecchimosi, l'eventuale presenza di una coagulopatia; in tale evenienza la presenza dell'ecchimosi non indica necessariamente un'azione traumatica potendo essere provocata anche da contatti privi di efficacia lesivanelsoggettonormale. D)ABRASIONI/ESCORIAZIONI Nelmomentoincuiiltraumadinaturacontusivasuperalaresistenzadellacute,siverifical'asportazionedi partedell'epidermideedeglistratisottostanti;rispettoallaprofonditdellalesionesidistinguono: a)abrasioni:consistononellasportazionedellepidermidee deglistratisuperficialidel derma;sicopronodi una sottile crosta prevalentemente sierosa (di colorito giallastro); esse guariscono senza lasciare cicatrici (escoriazionediIgrado); b) escoriazioni: nelle quali si ha la completa asportazione dellepidermide con messa a nudo del derma (II grado) fino al coinvolgimento dei vasi (III grado). In generale l'escoriazione prodotta da un meccanismo di contusione che agisce in modo tangenziale rispetto al piano cutaneo esercitando sui tegumenti unazione contemporanea di strisciamento e di compressione; la direzione viene determinata dalla presenza di lembi (o lembetti) epidermici, che si raccolgono su di un margine e formano con il tessuto sottostante un angolo apertonelladirezionediprovenienzadellazionecontusiva. Lasedepreferenzialenellaviolenzasessualerappresentatadallasuperficieinterna(mediale)dellecoscee sonoingenereassociateadecchimosidigitate(inquantoprodottedallemanidell'aggressore). In alcune circostanze particolari lescoriazione assume forma semilunare e riproduce morfologicamente il profillo dellunghia sulla cute nel movimento di compressioneestrisciamentochesiassociaallutilizzodellemani(e,quindi,del loro estremo libero costituito dalla falange distale) quali strumenti contundenti e costrittivi di tipo naturale. Questo tipo di ecchimosi, di minime dimensioni in quanto legata alla morfologia originale del profilo dellestremo libero dellunghia, riveste un rilevante significato criminalistico in quanto il suo aspetto morfologico dimostrativo dellazione violenta perpetrata sulla vittima direttamentedallemanidellaggressore. E)FERITELACEROCONTUSE(LACERAZIONI) Rispetto alle due precedenti tipologie di lesioni, le ferite lacerocontuse sono caratterizzate da una discontinuit del tessuto: esse pertanto presentano dei margini ed un fondo; i margini sono in genere irregolari (non rettilinei), con evidente presenza di infiltrazione ematica, il fondo pu presentare ponti di tessuto non recisi (lacinie). Queste caratteristiche morfologiche derivano dalla tipologia del meccanismo
28

produttivo che, in genere, duplice: la compressione e la trazione. Nei reati a sfondo sessuale la presenza di lacerazioni costituisce la tipologia di lesione pi grave ed interessa, in genere, in vario grado i genitali esterni. Per una descrizione analiticasirinviaallarelativasezione(esameobiettivoginecologico). Nelle dinamiche "violente" non a sfondo sessuale traumatismi di tipo contusivo possono essere perpetrati in pi distretti; l'eventualit del prodursi di ferite lacerocontuse pi tipiche , in genere, per traumi portati a carico del distretto cranicofacciale, tipicamente in corrispondenza dellarcata orbitaria; per quanto riguardailcranio,inoltre,lemodalitdiproduzionesonolegateallacompressione dei tessuti molli epicranici contro il piano rigido costituito dal tavolato osseo dell'ovoidecranico. Lecaratteristichemorfologichediunalesionesonorappresentateda: a) la forma, che in genere viene desunta da figure geometriche (cerchio, rettangolo, triangolo, quadrato, ovaleetc.); b)ledimensioni,chevarianoinfunzionedellaformaadottata:adesempio,incasodiformarotondeggiante si rilever il diametro, in caso di forma quadrata un lato, in caso di forma triangolare una base ed unaltezza,incasodiformaovalareunassemaggioreedunasseminor; c) per il colore fondamentale la descrizione delle caratteristiche cromatiche dellecchimosi (di cui si gi detto)e,ovepresente,dellacrostachericopreleescoriazioni; d) per i margini, infine, necessario valutare la loro regolarit e nettezza, considerando che, in tesi generale, margini irregolari (frastagliati) identificano in genere unazione di tipo contusivo mentre la nettezza orienta la valutazione verso una azione recidente quale pu essere lutilizzo di unarma bianca; allo stesso modo, nel caso dellazione contundente il fondo si presenta anfrattuoso e con eventuali lacinie tessutalimentrenellutilizzodiunarmabiancaessoapparenettoedeterso; Nella fase della descrizione di queste caratteristiche, di sicuro impegnativa in caso di prestazioni dopera effettuate nellambito di un intervento di emergenza sulla vittima di violenza ed, a volte, inserita in un interventoterapeuticonelqualepossonoessereprioritariealtre prestazionirelativeallecondizioni cliniche generali, da rilevare che essa ha inevitabili caratteri soggettivi, essendo condizionata dallesperienza e dalla verbalizzazione del singolo operatore; , quindi, senzaltro utile che le lesioni siano documentate attraverso lassunzione di immagini fotografiche delle stesse, includendo ove possibile un supporto con unit di misura per avere un rilievo dimensionale contestuale allassunzione dellimmagine; tale procedura opportunosiasubordinataalconsensodellavittimadiviolenza. Per la sede, infine, oltre alle sedi tipiche della violenza perpetrata nellambito dei delitti a sfondo sessuale (di cui si tratta nel relativo paragrafo) sono da considerare come di rilievo la valutazione di alcuni distretti corporei che, nellambito criminalistico, identificano altrettante azioni vulneranti perpetrate in una dinamica tendente alla incapacitazione della vittima. Si tratta delle cosiddette sedi di afferramento che corrispondono ai polsi e, in caso di sproporzione somatica fra vittima ed aggressore e/o di pluralitdiaggressori,ipiedi.Inquestesedisicercheranno,ingenere: a) ecchimosi rotondeggianti ovvero ovalari, spesso in parte fra loro sovrapposte, che identificano lazione compressiva dei polpastrelli della dita perimmobilizzarelavittima; b) aree di depressione cutanea che potranno essere presenti (se lintervento inprontosoccorsoavvienenellimmediatezzadellevento)incasodiutilizzodi lacciperimmobilizzarelavittima; c)eventualiescoriazionilineari,nelcasoincuisiautilizzatounlaccioduro,con fondoscabroso,ingradodisuperareilgradodiresistenzadellepidermide.
29

1.5CONSEGUENZEPSICOPATOLOGICHE
Chivittimadiviolenzaviveunsensodicolpaedimpotenza,dichiusuraneiconfrontidelmondointero;la violenza sessuale causa una ferita spesso invisibile, ma profonda, in chi la subisce. Il corpo della vittima ha processidiriparazionerapidimailsegnocherestapievidenteneltempoquelloadannodellapsiche. Le conseguenze psichiche ad un atto di violenza variano da persona a persona e dipendono sia da fattori esterni, come le circostanze e modalit dellaggressione, lautore della violenza, la frequenza e la relazione conlaggressore,siadallecaratteristichedipersonalitdellavittimaedallesuerisorsesociali. Una frequente conseguenza psichica a breve termine lo sviluppo del Disturbo PostTraumatico da Stress (PTSD). Il PTSD una reazione umana normale ad una situazione anormale. Il PTSD non raro, anzi molte vittimediviolenzasessualesoffronodiquestodisturbo. Secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSMIVTR) la persona stata esposta ad uneventotraumaticoquandosonopresentientrambelecaratteristicheAeB: A.Lapersonastataespostaaduneventotraumaticonelqualeeranopresentientrambelecaratteristiche seguenti: 1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrit fisica propria o di altri; 2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. Nei bambiniquestopuessereespressoconcomportamentodisorganizzatooagitato. B. Leventotraumaticovienerivissutopersistentementeinuno(opi)deiseguentimodi: 1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dellevento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni; 2) sognispiacevoliricorrentidellevento; 3) agireosentirecomeseleventotraumaticosistesseripresentando; 4) disagio psicologico intenso allesposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomiglianoaqualcheaspettodelleventotraumatico; 5) reattivit fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomiglianoaqualcheaspettodelleventotraumatico. C. Evitamentopersistentedeglistimoliassociaticoniltraumaeattenuazionedellareattivitgenerale(non presentiprimadeltrauma),comeindicatodatre(opi)deiseguentielementi: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) sforziperevitarepensieri,sensazionioconversazioniassociateconiltrauma; sforziperevitareoevitamentoattivit,luoghiopersonecheevocanoricordideltrauma; incapacitdiricordarequalcheaspettoimportantedeltrauma; riduzionemarcatadellinteresseodellapartecipazioneadattivitsignificative; sentimentididistaccoodiestraneitversoglialtri; affettivitridotta; sentimentididiminuzionedelleprospettivefuture.

D. Sintomipersistentidiaumentatoarousal(nonpresentiprimadeltrauma),comeindicatodaalmenodue deiseguentielementi: 1) 2) 3) 4) 5) difficoltadaddormentarsioamantenereilsonno; irritabilitoscoppidicollera; difficoltaconcentrarsi; ipervigilanza; esageraterispostediallarme.

E. Laduratadeldisturbosuperiorea1mese F. Ildisturbocausadisagioclinicamentesignificativoomenomazionenelfunzionamentosociale,lavorativo
30

odialtreareeimportanti.
ildisturboacutoseladuratadeisintomiinferiorea3mesi ildisturbocronicoseladuratadeisintomi3mesiopi ildisturboadesordioritardatoselesordiodeisintomiavvienealmeno6mesidopolevento

stressante Le conseguenze psichiche possono essere anche a lungo termine ed esitare in disfunzioni sessuali, depressione, disturbi dissociativi, abuso di sostanze, disturbi di ansia, disturbi del comportamento alimentare.

1.5.1Suggerimentiperlavviodiunpercorsopsicoterapeutico
La violenza sessuale genera nella vittima stati di forte ansia, paure, insicurezze, disagi difficilmente superabili in assenza dellaiuto psicologico. I danni della violenza sono tanto pi irreversibili quanto pi la violenza si protratta nel tempo e quanto pi la vittima isolata da una rete relazionale (Federe et al. 2006). difficile stabilire un modello unico di intervento poich ogni caso presenta esigenze diverse e un andamento non prevedibile in anticipo. I colloqui vanno costruiti sulla persona, considerando la possibilit diapproccidiversificatiinrelazioneallagravitdelleventosubito. I tempi e gli obiettivi dellintervento, variano notevolmente: in base alle caratteristiche dellevento traumatico in s (es. la frequenza, e la gravit e la durata di esposizione allevento, nonch la sua presenza inconcomitanzarispettoadaltriproblemipersonali);lecaratteristichedellapersonacolpitadaltrauma(es. struttura della personalit, locus of control interno/esterno, autostima, storia personale difficile con presenzadiperditeprecoci,stilediattaccamento,condizionidisalutenegative,risorsecognitive);einbase ai fattori ambientali (es. scarsa presenza di risorse relazionali, di possibilit di ricorrere a supporti professionali adeguati per il trattamento immediato dei sintomi pi acuti); altro fattore rilevante la relazionecheintercorretravittimaeperpetratoredellaviolenza. Al di l dei sintomi pi comuni, quali un condizionamento diffuso del meccanismo di generalizzazione delle reazioni di ansia, spesso si osservano altri disturbi: somatizzazione, dissociazione, depressione prolungata, diverse espressioni di disagio che spesso simbolizzano una coazione a ripetere il danno attraverso la riattualizzazione del vissuto. Queste manifestazioni sono fortemente connesse a due stati emozionali spesso presenti nelle condizioni di un trascorso posttraumatico: il senso di colpa per laccaduto e la colpa disopravvivenzaallaccaduto. Il rapporto di fiducia e il bisogno di alleanza terapeutica con lo psicologo sono elementi di fondamentale importanza per il superamento di questo tipo di trauma. opportuno offrire un sostegno psicologico che non ponga a priori limiti sulla durata della terapia; le emozioni negative e i vissuti traumatici della persona potranno proporsi prepotentemente nei giorni pi vicini allevento traumatico, ma anche nei mesi, talvolta negliannisuccessivi. I colloqui devono essere svolti sempre in un ambiente tranquillo e sicuro, senza bambini e senza accompagnatori/trici. Ascoltare la donna e intervenire in modo adeguato richiede tempo a attenzione, necessariopertantofareinmodochenonsipresentinointerruzioniesterneeimpreviste. Lobiettivo della terapia deve essere finalizzato a restituire alla persona un senso di controllo sulla propria vita,chelaviolenzahafortementecompromesso,oltrecherestituirleunsensodifiduciainsestessaenegli altrieilrecuperodiunsensodiSpiintegrato. Allinterno delle relazione terapeutica la donna pu essere aiutata a parlare, a rielaborare le immagini intrusive deltrauma,isogniricorrentisultema,aristrutturareeventualiconvinzionierroneematuratedopolaviolenza,a confrontarsisugliaspettiproblematicidellaquotidianiteasuperarelasensazione,spessomoltoricorrenteche leventoterrorizzantesistiaperripresentare(es.dejavu,illusione,allucinazione,flashback). Similmente si possono manifestare una forte angoscia o reazioni psicofisiologiche sgradevoli in rapporto al
31

confronto con stimoli interni o esterni che simbolicamente sono connessi allevento traumatico. Alcuni sintomi che rappresentano dei condizionamenti negativi possono essere trattarti attraverso metodi di desensibilizzazione che richiedono lesposizione mentale al trauma e che spesso sono evitati a lungo dalle persone con disturbi posttraumatici, nel vano tentativo di aspettare un miglioramento spontaneo. Questa attesa invece, tende a produrre solo la cristallizzazione del trauma, rendendo sempre pi difficile la sua risoluzione(GiustiE.,MontanariC.,2000). A volte necessario rendere esplicito un quadro clinico di riferimento per dare alla vittima gli elementi in cui possa riconoscersi e comprendere la necessit di affrontare gli eventi, senza continuare a mettere in atto meccanismi di difesa e di rimozione o evitamento. Riconoscere il problema il primo passo per attivareunprocessodiguarigione. Dal punto di vista dellintervento sui sintomi acuti e cronici del problema, sono risultati molto efficaci i trattamenti che coinvolgono il lavoro corporeo. Le tecniche corporee, come la bioenergetica possono favorire nuovi apprendimenti che sostituiscano quelli patologici e una rielaborazione cognitiva ed emotiva degli eventi dolorosi; lavorando sulle somatizzazioni che sono spesso molto frequenti nelle persone che hannosubitountrauma,tramitestimolipsicocorporeilerispostesonopirapideafavorevoli.

32

Bibliografia
McCauley J, Kern DE, Kolodner K, Dill L, Schroeder AF, DeChant HK, Ryden J, Derogatis LR, Bass EB. Clinical characteristics of women with a history of childhood abuse: unhealed wounds. JAMA. 1997;277(17):13628 HildenM,ScheiB,SwahnbergK,HalmesmkiE,LanghoffRoosJ,OfferdalK,PikarinenU,SideniusK, Steingrimsdottir T, StoumHinsverk H, Wijma B. A history of sexual abuse and health: a Nordic multicentrestudy.BJOG.2004;111(10):11217 Golding JM, Wilsnack SC, Learman LA. Prevalence of sexual assault history among women with commongynecologicsymptoms.AmJObstetGynecol.1998;179(4):10139. Walker EA, Gelfand A, Katon WJ, Koss MP, Von Korff M, Bernstein D, Russo J. Adult health status of womenwithhistoriesofchildhoodabuseandneglect.AmJMed.1999;107(4):3329 Baccini F, Pallotta N, Calabrese E, Pezzotti P, Corazziari E. Prevalence of sexual and physical abuse and its relationship with symptom manifestations in patients with chronic organic and functional gastrointestinaldisorders.DigLiverDis.2003;35(4):25661 Il Triage ospedaliero. Triage Lazio Laziosanit Agenzia di SanitPubblica. A cura del Gruppo TriageLazio.Novembre2007 AcutesexualassaultemergencymedicalevalutationforthestateofOregon.Recommendedmedical Guideline.AttorneyGeneralsSexualAssaultTaskForceRevised2006 Dati su abusi sessuali in Italia 2005. Ministero di Grazia e Giustizia e dalla Direzione Centrale Anticrimine della Polizia di Stato Servizio Centrale Operativo Divisione Analisi (sito web: http://www.bambiniscomparsi.it) Domestic violence: child abuse and elder abuse. Quick reference to triage. Valerie GA Grossman. Lippincott1999pagg3945. SexualtAssault.W.Ernoehazy,emedicine,November7,2005. Guidelinesformedicolegalcareforvictimsofsexualviolence.WorldHealthOrganization,2003 Clinical Management of Rape Survivors: Developing protocols for use with refugees and internally displacedpersons(Revisededition)WorldHealthOrganization/UnitedNationsHighCommissioner forRefugees,2004 Linee Guida assistenza sanitaria, medicolegale, psicosociale nelle situazioni di violenza alle donne eaibambini.AcuradelSoccorsoViolenzaSessuale.ClinicaL.Mangiagalli2006 Linee Guida per gli Operatori Sanitari che assistono donne vittime di violenza sessuale e di violenza domesticaAssociazioneNazionaleVolontarieTelefonoRosaOnlus Modello operativo per soggetto di sesso femminile che ha subto violenza sessuale. Associazione OstetriciGinecologiOspedalieriItaliani,2004 La violenza contro le donne: un potente fattore di rischio per la salute. Report, Assessorato alla Sanit,Napoli CampbellJC.Healthconsequencesofintimatepartnerviolence.Lancet.2002;13;359(9314):13316. CokerAL.Doesphysicalintimatepartnerviolenceaffectsexualhealth?Asystematicreview.Trauma ViolenceAbuse.2007;8(2):14977 Romito P, Gerin D. Asking patients about violence: a survey of 510 women attending social and healthservicesinTrieste,Italy.SocSciMed.2002;54(12):181324 Gazmararian JA, Petersen R, Spitz AM, Goodwin MM, Saltzman LE, Marks JS. Violence and
33

reproductive health: current knowledge and future research directions. Matern Child Health J. 2000;4(2):7984 Pliehta S, Abraham C. Violence and gynaecological health in women <50 years old. Am J Obstetrics andGynaecology1996;174:903 Giusti E, Montanari C. Il disturbo posttraumatico da stress. In: Trattamenti Psicologici in emergenza,SoveraMultimedia,2000,Roma Perry S, Difede J, Musngi G, Frances AJ, Jacobsberg L. Predictors of posttraumatic stress disorder afterburninjury.AmJPsychiatry.1992;149(7):9315 Linee Guida Italiane sullutilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnosticoclinica delle persone con infezione da HIV1. Ministero della Salute, Commissione Nazionale per la lotta contro lAIDS Consulta delle Associazioni per la lotta contro lAIDS e SIMIT Societ Italiana Malattie InfettiveeParassitarie.Luglio2010 LineeGuida di comportamento per gli operatori sanitari per il controllo delle infezioni da HIV http://www.ministerosalute.it/imgs/C17pubblicazioniallegatopdf; http://www.Inmi.it HIV/AIDSProgramme.PostexposureprophylaxistopreventHIVinfection.JointWHO/ILOguidelines onpostexposureprophylaxis(PEP)topreventHIVinfection.WorldHealthOrganization. InternationalLabourOrganization.2007 http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241596374_eng.pdf

34

2.LABUSOSUIMINORI

35

PREMESSA Lafrequenzadegliabusiemaltrattamentiinetpediatricanonnota,masicuramentemoltosottostimata; diversimotivifannoritenerechenonpidel10%deicasivenganorilevati;traquestisievidenziano: lassenza di personale di PS, medico ed infermieristico, adeguatamente formato sul problema dellabuso; ilfattochegliabusifisiciminorispessononvengonocondottiinPS; ladifficoltadinstaurareunrapportoempaticoinPStramedicoebambino; laresistenzadapartedeglioperatorisanitariadaccettareunfenomenoaberrante; linadeguatezzadellestruttureatteagarantirelaprivacy; ilfrequentemascheramentodelleventodapartedeifamiliarietaloradellastessavittima; loscetticismosullefficaciadegliinterventi; la mancanza da parte dei medici allosservanza dellobbligatoriet del referto nei casi anche solo sospetti.

Per maltrattamento fisico si intende luso intenzionale della forza nei confronti di un bambino, forza che abbialacapacitdiprodurreundannoperlasalute,ladignit,losviluppoolasopravvivenzadellostesso. Per abuso sessuale si intende il coinvolgimento del bambino in attivit sessuali che egli non sia in grado di comprendere a pieno, per le quali non possa fornire un consenso o non sia sufficientemente maturo o che violinoleleggiolenormesociali,dapartediunoopiindividuichesitrovinoinposizionediresponsabilit, fiducia o potere nei suoi confronti. Avviene nella maggior parte dei casi in ambito intrafamiliare e, differentemente da quanto si verifica nellet adulta, non di rado viene riscontrato in assenza di contatto fisico(eccessiveattenzioni,esibizionedimaterialepornograficoodiattisessuali). Alle forme di violenza comuni allet adulta (fisica, sessuale, psicologica), in et pediatrica sono di non raro riscontro le patologie delle cure, condizioni in cui i genitori o le persone legalmente responsabili , non provvedonoaibisognifisiciepsichici,inrapportoalletdelbambino: LINCURIA: genitori o persone legalmente responsabili del bambino che non provvedono adeguatamente ai bisogni fisici e/o psichici del bambino e quindi quando le cure sono insufficienti (alimentazioneevestitiinadeguati,carenzadiigiene,assenzadicuremediche.) LA DISCURIA: le cure seppur fornite, sono distorte o inadeguate se rapportate al momento evolutivo del bambino. C quindi un anacronismo delle cure stesse o delle aspettative irrazionali dapartedeigenitori LIPERCURIA: viene offerto, in modo patologico, un eccesso di cure. In questo gruppo sono compresi la sindrome di Munchausen per procura, il medical shopping e il chemical abuse, con spesso una patologica medicalizzazione del bambino che viene sottoposto a ripetuti trattamenti e indagini,inutiliedannosi

La violenza assistita, rappresenta una forma misconosciuta di violenza, essa consiste nel far assistere al bambino ad episodi di violenza di qualsiasi tipo (sessuale, fisica, psicologica, verbale), messi in atto nei confronti di figure di riferimento o altri membri della famiglia a del bambino. Viene stimato che, solo negli Stati Uniti, ogni anno oltre 10 milioni di bambini sono esposti a questa forma di violenza e che, in oltre la metdeicasidiviolenzaintrafamiliare,sonopresentiminori.

36

2.1PERCORSOCLINICOASSISTENZIALE
Il percorso clinicoassistenziale del bambino con abuso complesso ma abbastanza ben codificato in letteratura; tuttavia, se si dovessero applicare rigorosamente i fattori di rischio e di pericolo descritti, il prevalente aspetto teorico potrebbe dare a luogo a numerosi falsi positivi e falsi negativi. I falsi positivi rappresenterebberolasituazionepifrequenteconsideratochemoltideifattoridirischiosiconnotanoper unestrema genericit (basti pensare alle caratteristiche familiari, che prevedono situazione pressoch ubiquitarie e molto generiche); anche i falsi negativi sono conseguenza della genericit delle condizioni di rischio e di pericolo che possono non contemplare situazioni particolarmente gravi al di fuori degli schemi. Fatte queste dovute premesse si riportano, di seguito, gli elementi di pi frequente riscontro, tratti dalla letteratura, da tenere in debita considerazione quando, concretamente, ci si trovi ad iniziare un percorso diagnosticoassistenzialesulminor,cercandodiconseguirecertezzediagnostichespessononrealizzabili.

2.1.1Larilevazione
Seilmaltrattamentofisicopuesserepifacilmentediagnosticabilegraziealriscontrodilesionisuggestive, molto pi complessa appare lidentificazione di bambini che abbiano subito abusi sessuali o cure inadeguate. Per quanto detto appare importante lutilizzo di un sistema di screening pediatrico condiviso, atto ad intercettaretuttiicasidisospettoabusocheaffluisconoinospedale(PS,repartididegenza,ambulatori).

2.1.2Laccoglienza
Rappresenta il primo e fondamentale momento nella cura del bambino maltrattato/abusato. Nei casi di maggior gravit, ogni altra iniziativa andr preceduta dalla stabilizzazione del paziente con sostegno delle funzionivitali. Il bambino con sospetto abuso, condotto in PS, deve essere accolto in ambiente tranquillo dove possa essere raccolta lanamnesi ed effettuato lesame obiettivo nelle migliori condizioni e nel pieno rispetto della privacy. Non devono essere presenti elementi di disturbo esterni, i medici non devono dimostrare frettolosit ma dedicare un tempo adeguato e, per quanto possibile, devono esserci solo gli operatori strettamenteindispensabili.Albambinodeveesserespiegatochecosasistafacendoe,inassenzadicriteri durgenza, si deve effettuare ununica visita insieme ai vari specialisti coinvolti, associandola ad eventuali accertamentidiagnostici,pernonsottoporreilminoreadinutilitraumi.

2.1.3Lanamnesi
Andr raccolta senza pregiudizi n atteggiamenti inquisitori e con senso di disponibilit ed aiuto dellintero nucleofamiliareenonsolodelbambino. Nella raccolta anamnestica devono essere presi in considerazione e cercati possibili fattori di rischio e identificatiisegnalidipericoloedallarme. FATTORIDIRISCHIO famigliearischio:degradomorale,economico,culturale;famigliemonoparentali; genitoriarischio:moltogiovani,depressi,aggressivi,alorovoltamaltrattati,dipendentidaalcoolo droghe; bambiniarischio:portatoridihandicap,immaturi,neonati,figlinonriconosciuti,iperattivi; eventiscatenanti:nelbambino,piantoincoercibileemalattiericorrenti;neigenitori,perditadel lavoro,decessodiunfamiliare,divorzio,separazione.

SEGNALIDIPERICOLO

risonanzaemotivanonadeguatadapartedeigenitori; versionicontrastantisullaccadutofornitedaifamiliari;
37

ripetitivitcontendenzaallaggravamentoneltempo; genitoricheappaionoreticenti; modalitdellesposizionedellaccaduto; tempointercorsotraeventolesivoevisita; anamnesiincompatibileconiltipodilesione; atteggiamentononcongruodelbambinodurantelavisita; accessoinstrutturesanitarienelleoreserali.

SEGNALIDALLARMEINDICATORIDIINCURIA frequentiincidenti,speciedomestici; notiziesullostatodisalute:mancataesecuzionedellevaccinazioni,malnutrizione,disturbivisivi, uditivi,carieogravicarenzedentali,dermatitipersistenti; bambiniconpatologiecronichenoncurati; vestitiinadeguatiperlet,ilsessoelastagione; malnutrizione; sviluppopsicomotorioritardato; inadeguatascolarizzazione.

SEGNALIDALLARMEINDICATORIDIABUSOSESSUALE disturbiurinari(disuria,cistiti,enuresi); turbedellalvo(stipsi,rettorragia,encopresi); ragadiedemorroidi; corpiestranei; perditevaginali; turbedelsonnoepavornocturnus; disturbidelcomportamentoalimentare; calodelrendimentoscolastico; isolamentosociale; aggressivit,sbalziimprovvisidiumore; autolesionismo,tentatividisuicidio; interessamentoalsessoinadeguatoperlet.

PERUNACORRETTAANAMNESI: ambienteadeguato,interpretesenecessario; utilizzareunlinguaggiocomprensibile; evitareassolutamentemezzicoercitivi; temposufficiente; intervistareseparatamenteilbambinose>3anni; assicurarsicheilbambinoabbiaunaconoscenzaadeguatadelpropriocorpo; evitaredomandeprecostituite; evitaredisottoporreisoggettiinteressatiadintervistemultipleconoperatoridiversi; cercaredistabilireunrapportodiempatiaconilbambino; documentarsicircalostatopuberale; qualorainetsessualmenteattivainformarsicircalandamentodelciclomestruale,lusodi tamponi,IUD; chiedereselarivelazionedapartedelbambinostataspontaneaedinqualecontestoavvenuta; approfondireicambiamenticomportamentalidelbambino; valutareconattenzionelinsorgenzadisintomiinparticolarequelligenitourinarie gastrointestinali.
38

2.1.4Lesameobiettivo
La valutazione delle lesioni deve prendere in considerazione la loro localizzazione, il numero, laspetto e la cronologia. Lesioni cutanee in sedi normalmente atipiche (retroauricolari, torace, dorso, area genitale o perineale) cos come fratture in sedi sospette (epifisometafisarie, costali, clavicolari) in bambini che non hannoancoraacquisitounasufficienteautonomiamotoria,devonofaripotizzareunmaltrattamentofisico. Anche di fronte traumi delladdome e del torace, con anamnesi non compatibile, occorre sempre sospettareunpossibilemaltrattamento. Riguardoilnumero,lelesionisipresentanospessomultiple,sudifferentidistretticorporeiemultiformiper tipologia(ecchimosi,lacerazioni,morsi,ustioni,escoriazioni,fratture). Un diverso stadio di degradazione emoglobinica delle ecchimosi fa pensare ad eventi lesivi che si sono ripetutineltempo. Laspetto deve essere attentamente descritto nellesame obiettivo; tra le lesioni pi tipiche possiamo trovare: ecchimosi; traumicontusivi(astampo); ustioni(aspettoacalzaoguanto,sigaretta,splash); feritelacerocontuseolacere; morsi; lesionischeletriche; lesioniviscerali(fegato,milza,reni,pancreas); esiticicatriziali; alopecia.

Nel sospetto di maltrattamento fisico unaccurata anamnesi ed esame obiettivo e leventuale utilizzo di accertamenti diagnostici permetteranno di escludere patologie congenite od acquisite, di non raro riscontroinetpediatrica,simulantiisegnidellabusofisicoosessuale: malattie dermatologiche: eritema polimorfo, eritema nodoso, lichen scleroso atrofico, emangiomi, chiazzemongoliche; vasculiti:porporadiSchnleinHenoch; coagulopatie:emofilia,piastrinopenia,leucemie; traumiaccidentali,oseteogenesiimperfetta,sindromediCaffey; variantianatomichedellimene(vedifigura2); vulvovaginiti,uretriti,angiomivaginali,prolassouretrale,corpiestraneiintravaginali.

importante anche ricordare che la normalit dellispezione genitale non pu far escludere che vi sia stato uncontattofisicoabusivo.

39

FIGURA2Variantianatomichedellimene

Incasodisospettoabusosessuale,rilevantelatempisticaincuideveessereeffettuatalavisita.Selabuso recente, la valutazione deve essere eseguita il prima possibile; noto che gran parte delle lesioni genitali ed anali non sono pi riscontrabili a distanza di tempo; se labuso risale a diversi giorni prima, la visita pu essereprogrammata,peressereeffettuatanellemiglioricondizionipossibili. Unaparticolaremenzionedeveesserefattaperiltraumacranicocherappresentalacausapifrequentedi mortalit e di disabilit; si pu manifestare con ematomi subdurali, frattura cranica emorragie intraoculari, otorragiaoepistassi.Anchedifronteallassenzadilesionivisibiliallesameobiettivodelcapo,devesempre essere esclusa la Shaken Baby Syndrome o sindrome da scuotimento, conseguente alla rapida accelerazione o decelerazione inferta al capo con rottura di vasi cerebrali e frequentemente associata ad emorragieretiniche.

2.1.5Gliaccertamenti
Gli accertamenti radiologici rivestono un ruolo fondamentale nella diagnostica dellabuso. Uno studio radiografico dello scheletro in toto deve essere preso fortemente in considerazione nei bambini di et inferioreai2anni,difrontealesionicaratteristiche. La TC deve essere sempre effettuata in tutti i bambini di ogni et nel sospetto di trauma cranico non accidentale (anche se minore). La RMN pu essere eseguita, a completamento della TC, in particolari circostanze(lesioniparenchimalipiccoleedivecchiadata). La TC delladdome e del torace pu essere eseguita nel sospetto di sintomi conseguenti a trauma addominale e/o toracico non accidentale. Leco addome riveste maggior importanza nel follow up dei traumiaddominali. Nel sospetto di abuso sessuale dovranno essere eseguiti i medesimi accertamenti di laboratorio effettuati negliadulti. sempreopportunoinfinedocumentareogniformadilesioneconimmaginifotografiche,previoconsenso informatodelgenitoreodellegalerappresentante.

40

2.1.6Ilricovero
Il ricovero deve essere sempre effettuato in presenza di lesioni importanti, se lambiente familiare non garantisce la protezione del minore, in assenza dei genitori e qualora, in mancanza di sufficienti elementi obiettivi,sianecessariounapprofondimentodiagnostico. Larelazionemedicadeveesserescrittaeriportare: datianagraficidelminore; dachistatarichiestalavisitamedicaeperqualemotivo; dachiaccompagnatoilminoreechipresenteallavisita; laduratadellavisita; lanamnesi; lesame obiettivo generale ed il comportamento del bambino durante la visita specificando sia la presenzachelassenzadisegniriferibilialesionirecentiopregresse; la descrizione dellarea genitale, anale e perineale (riportare le posizioni in cui stato visitato il bambinoeleventualeusodelcolposcopio); gliaccertamentieseguitiorichiesti; leventualeraccontospontaneodelminore; inquadramentosecondolaclassificazionediAdamsdel2011; sedisponibile,documentazionefotografica.

LAVIOLENZAASSISTITAINTRAFAMILIARE
Laviolenzaassistitainambitodomestico,unfenomenotroppopocostudiatoinItalia,ibambinitestimoni di violenze intrafamiliare sono molti e sono bambini gravemente danneggiati. Il termine violenza assistita intrafamiliare identifica la loro drammatica realt, perch pur non essendo direttamente oggetto di violenza, sono spettatori impotenti di una quotidiana violenza che si svolge sotto i loro occhi e che li definisce come vittime di maltrattamento infantile. Il pi delle volte c un uomo violento contro una donna,maspessolaviolenzaogliabusisessualivengonoagitisufratellie/osorelle. I primi studi in tema di maltrattamento infantile, iniziarono a fiorire dalle osservazioni di Henry Kempe (medico pediatra americano), e dalla sua descrizione nel 1962 della sindrome del bambino maltrattato, comprendente tutte quelle forme in cui si riscontravano grave abuso fisico e trascuratezza nei piccoli pazienti. LOMS nel 1999 ha poi definito come maltrattamento infantile tutte quelle forme di maltrattamento fisico e/o affettivo, abuso sessuale, incuria o trattamento negligente nonch sfruttamento sessuale o di altro genere che provocano un danno reale o potenziale alla salute, alla sopravvivenza, allo sviluppo o alladignitdelbambinonellambitodiunarelazionediresponsabilit,fiduciaopotere. Ma se da un lato un corredo di studi ed evidenze supportano la conoscenza del danno da maltrattamento fisico e sessuale sul bambino, meno conosciuti e studiati sono gli effetti della violenza assistita del minoreagitaallinternodellafamiglia(violenzadomestica). Il CISMAI (Coordinamento Italiano dei Servizi contro il Maltrattamento e lAbuso allInfanzia) definisce nel suo documento sui requisiti minimi di intervento nei casi di violenza assistita da maltrattamento sulle madri, la violenza assistita intrafamiliare come: lesperire da parte del bambino/a qualsiasi forma di maltrattamento compiuto attraverso atti di violenza fisica, verbale, psicologica, sessuale ed economica sufigurediriferimentoosualtrefigureaffettivamentesignificativeadulteominori. La forma pi vissuta della violenza assistita si sviluppa prevalentemente in un contesto di violenza domestica,sidistinguonoduetipidiviolenza: ViolenzaAssistita(VA)Diretta:quandolaviolenzaavvienenelcampopercettivodelbambino; Violenza Assistita (VA) Indiretta: quando i bambini vengono a conoscenza della violenza da parte di terze personee/onepercepisconoglieffetti(lividi,tristezza,dolore,paura,ecc.).
41

Ancheseancorapocostudiati,ibambinivittimediVAhannolestesseprobabilit,daadulti,disoffriredegli stessi disturbi dei bambini vittime di abuso. Le aree di sviluppo pi compromesse sembrerebbero essere: attaccamento, adattamento e competenze sociali, abilit cognitive e problem solving, apprendimento scolastico. Vengono riscontrati comunque elementi depressivi, ansia, inquietudine, cefalea, aggressivit, crudelt verso gli animali, disfunzionalit del comportamento alimentare, disturbo del sonno, comportamenti autolesivi,abusodialcooledisostanze. Molto spesso un genitore violento stato a sua volta vittima di violenza ed ancora, una delle conseguenze pigravidellaviolenzaassistita,inambitofamiliare,lasuariproducibilit. Perpoteroffrireunabuonaecorrettaprotezione/curadelminore,occorreiniziaredalriconoscimentodella violenza che si svolge allinterno delle mura domestiche, riuscire a rilevare che le lesioni riferite dalle donnemamme al proprio medico di famiglia o agli operatori del pronto soccorso sono da mettere in relazione con la violenza domestica subita per anni allinterno del proprio matrimonio, ed iniziare quindi di concerto con la donna e con i Servizi Istituzionalmente preposti, un intervento mirato alla protezione e cura. Uno dei rimedi utili per contrastare in modo efficace il trauma derivante dalla Violenza Assistita allinterno della propria famiglia, costituito in prima istanza dallallontanamento della madre col proprio figlio minore dallambiente violento. A questo proposito pu essere utile lospitalit di parenti e/o amici, in alternativa linserimento in centri di accoglienza per donne e loro figli ed ancora ove possibile, un sostegno perlaffittodiunacasa. L'allontanamento da casa prevede ovviamente un percorso di sostegno sociale, psicologico e legale, di supporto e di aiuto per le donne vittime di violenza e per i loro figli, finalizzato alla ricostruzione di un nuovopercorsodivita.

42

Bibliografia
Guidelinesformedicolegalcareforvictimsofsexualviolence.WorldHealthOrganization,2003 Clinical Management of Rape Survivors: Developing protocols for use with refugees and internally displaced persons (Revised edition). World Health Organization/United Nations High Commissioner forRefugees,2004 Linee Guida assistenza sanitaria, medicolegale, psicosociale nelle situazioni di violenza alle donne eaibambini.AcuradelSoccorsoViolenzaSessuale.ClinicaL.Mangiagalli2006 Linee Guida per gli Operatori Sanitari che assistono donne vittime di violenza sessuale e di violenza domesticaAssociazioneNazionaleVolontarieTelefonoRosaOnlus NHS.Whentosuspectchildmaltreatment:NICEguidline.2009 Gruppo di lavoro S.I.N.P.I.A sugli abusi in et evolutiva. Linee guida in tema di abuso su minori. Revisionedel15febbraio2007dellelineeguida2002 Guidelines for pediatric emergency care facilities. American Academy of Pediatrics Committee on PediatricEmergencyMedicine.Pediatrics.1995Sep;96(3Pt1):52637 Buhler JL. Views of Pediatric emergency fellows and fellowship directors concerning training experiencesinchildabuseandneglect.PediatricEmergCare1996:12:3659 Kellogg ND; American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Evaluation of suspectedchildphysicalabuse.Pediatrics.2007;119(6):123241 Jain AM. Emergency department evaluation of child abuse. Emerg Med Clin North Am. 1999; 17(3):57593 LouwersEC, Affourtit MJ, Moll HA,deKoning HJ, Korfage IJ.Screeningforchildabuseatemergency departments:asystematicreview.ArchDisChild.2010;95(3):2148. SocolarRR.Physicianknowledgeofchildsexualabuse.ChildAbuseNegl.1996;20(8):78390 Adams JA. Medical evaluation of suspected child sexual abuse: 2011 update. J Child Sex Abus. 2011 Sep;20(5):588605 C.I.S.M.A.I., Commissione scientifica sulla violenza assistita, Violenza Assistita , Il raccordo, Bollettino del Coordinamento italiano dei Servizi contro il Maltrattamento e lAbuso allInfanzia, anno3,n.6,2000,articolodiAlessandraSbressa,ArticolodiCristinaRoccia Denton J, Newton AW, Vandeven AM. Update on child maltreatment: toward refining the evidence base.CurrOpinPediatr.2011Apr;23(2):2408 FinkelMA,AlexanderRA.Conductingthemedicalhistory.JChildSexAbus.2011;20(5):486504 Kempe CH, Silverman F, Stelee B, Droegemueller W, Silver H. The batteredchild syndrome. Journal oftheAmericaMedicalAssociation,1962;181:1724 RomitoP.Laviolenzadigeneresudonneeminori.FrancoAngeli,Milano2008 Rosenberg DA. Mnchausen syndrome by proxy: medical diagnostic criteria. Child Abuse Negl 2003;27:421430 World Health Organization, International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect (ISPCAN)2006.

43

3.MODALITDINVIOAISERVIZIEXTRAOSPEDALIERI

44

PREMESSA Il percorso di uscita dalla violenza viene determinato oltre che da fattori psicologici (speranza di una cambiamento del maltrattatore, convinzione dellindissolubilit del matrimonio, paura delle conseguenze, ovvero rischio di ulteriore violenza, paura della solitudine) in modo incisivo anche da altri elementi quali le risorse economiche disponibili, il fatto di provenire da paesi extracomunitari, la presenza di figlie/i (piccole/i, il fatto di essere una donna anziana o portatrice di un handicap, il tipo di risorsa che si incontra allesterno. In seguito alle dinamiche della violenza e al contesto (spesso familiare) in cui avviene questultima,ladonnachesirivolgeversolesternodevesuperareiproprisentimentidivergogna,isensidi colpaedevesfidarevaripregiudiziestereotipiattornoallaviolenzaalledonne. Perquantoriguardalemodalitdiinvioaiserviziextraospedalieri: sisuggeriscediusareuntonodivocecalmoeaccogliente,tenereunacapacit diascoltoattivacercare diprestareattenzioneallapropriapredisposizioneinterioreversolapersona;questisonotuttielementi essenzialiaffinchladonnapercepiscalaiutochelevieneofferto,eleventualepossibilitdiunapresa incaricodapartediunpersonalecompetente; valutare la sicurezza della donna nellimmediato e il potenziale di letalit se si riscontra che la donna subisce violenza e richiedere, ad esempio, lintervento delle forze dellordine o il rifugio in un centro protetto. necessario considerare il contesto di vita della persona per comprendere quali sono le sue risorse ambientali e sociali, se ha un luogo sicuro in cui poter tornare e con chi, se ha figli minorenni. Neicasidireatiprocedibilidufficioladonnadevecomunqueessereinformatasullobbligodidenuncia; lintervento sanitario deve sempre prevedere, almeno nella mente delloperatore, un invio successivo ad una struttura dove la persona possa trovare accoglienza, nel rispetto delle sue scelte, ed ascolto da unpuntodivistapsicologicoperlarielaborazionedeltrauma; si suggerisce di esprimere con chiarezza lofferta di aiuto: Io vorrei aiutarla in modo che lei possa sentirsi al sicuro. Posso fornirle informazioni sui Centri di consulenza (antiviolenza) e aiutarla a contattarli. Talvolta possibile concordare con la donna un percorso facilitante l invio; loperatore potrebbe proporre di prendere direttamente contatto con il luogo prescelto, per creare una sorta di accessopreferenziale; bene ricordare che pu essere pericoloso mettere subito in discussione le forme di difesa della vittima. La persona, pur desiderandolo, pu non essere in quel momento in grado di accogliere proposte di aiuto; la non adesione non significa necessariamente linefficacia dellapproccio in fase di accoglienza. Mettere a disposizione della donna anche del materiale informativo. Avendo essa gli adeguatiriferimentieavendosperimentatounospaziobuono,potrriappropriarsenequandoedove lodesiderer.

In base allattuale organizzazione sociosanitaria ed alle risorse attualmente disponibili, ci si auspica di organizzare una rete di assistenza extraospedaliera che preveda che i Centri antiviolenza costruiscono con il supporto dei servizi territoriali il miglior percorso personalizzato per ciascuna paziente. Successivamente, ad equiparazione di competenze conseguite tra i diversi nodi della rete, si potranno mettere in atto percorsialternativi.

45

3.1ICENTRIPRESENTISULTERRITORIO
ICENTRIANTIVIOLENZA I centri antiviolenza svolgono attivit di prevenzione e di contrasto alle forme di violenza nei confronti di donne e bambini e rappresentano il luogo pi competente per offrire una informazione adeguata e corretta. I centri sono costituiti da donne ed offrono accoglienza, diretta e telefonica, ed ospitalit a donne, adolescenti e bambini che hanno subito violenza. Tutte le operatrici e consulenti di accoglienza, volontarie e non, devono avere una formazione adeguata. Laccoglienza viene effettuata nel rispetto delle differenze culturali ed individuali e nella garanzia dellanonimato e segretezza della donna che vi si rivolge, tanto che ogniazionechesivuoleintraprenderevieneeffettuatasolodopoaverricevutoilconsensodelladonna. Nei casi di donne con figli che a loro volta subiscono maltrattamenti e abusi, le operatrici del Centro si focalizzano sullindividuazione del problema e sullo sviluppo di interventi di protezione anche per il figlio. Spesso sono le case rifugio ad ospitare i bambini con le loro mamme, ma necessario che la Casa rifugio si dotidifigureprofessionaliadeguateperlagestionedeibambini. I Centri antiviolenza sono strutture costituite da donne dove lavorano donne che si occupano di violenza intraedextrafamiliarealledonne(fisica,psicologica,sessuale,economica,stalking,traffiking),ediviolenza assistita(bambine/icheassistonoaquesteformadiviolenza),inqualsiasiformaessasiesprima. I Centri che ne fanno parte gestiscono laccoglienza telefonica, e/o diretta, e/o lospitalit di donne, adolescenti, bambine e bambini che hanno subito violenza e svolgono attivit e progetti finalizzati a prevenirlaedacontrastarla. I Centri sostengono progetti individuali di donne, che vivono situazioni di temporaneo disagio e difficolt a causadiviolenzainatto,pregressaosubitainetminore. I Centri accolgono donne sole o con figli/e nel rispetto delle differenze culturali e dell esperienza di ciascuna, nella consapevolezza del significato e dellimpatto dellappartenenza a diverse etnie, cultura, religione,classesocialeediorientamentosessuale. I Centri si impegnano a garantire alle donne anonimato e segretezza e intraprendono azioni che le riguardanosoloconilloroconsenso. AiCentrisirivolgonoanchedonneconbambine/ichealorovoltasubisconodirettamenteoindirettamente maltrattamenti e abusi. In questi casi essenziale rilevare questi problemi e sviluppare interventi di protezione anche per le/i bambine/i. Questo in particolare modo nelle case rifugio dove vengono ospitati insieme alle madri, nel qual caso si ritiene che ogni Casa debba dotarsi di figure professionali adeguate ancheperle/ibambini. Tutteleoperatricieconsulentidiaccoglienza,volontarieenon,dovrannoavereunaformazioneadeguatae che rispetti le competenze professionali della metodologia di accoglienza praticata nei Centri. I Centri si avvalgono di aiuto esterno e collaborazioni, anche maschili, finalizzate a progetti specifici, dopo una accurataselezioneeformazione. Diseguito,lelencodeiCentroAntiviolenzapresentisulterritoriodellaregione. In allegato sono presenti le schede informative dei centri antiviolenza censiti nel Lazio, con i dettagli riguardantilaccessibilit,loffertadiprestazioniglioraridiaccoglienzaealtreinformazioniutili. ICONSULTORIFAMILIARI I consultori familiari, istituiti con Legge 29 luglio 1975, n. 405, sono strutture organizzative dei distretti. Sono servizi a libero accesso che si basano sui concetti di accoglienza di prima istanza, di offerta attiva rivolta a particolari gruppi di popolazione e di lavoro di rete a garanzia dellagevolazione e continuit nei percorsiassistenziali.
46

Per le attivit che sono chiamati a svolgere, i consultori rivestono un ruolo sociale oltre che sanitario, con unapproccioallutenzamultidisciplinarecherichiedelacompresenzaelacollaborazionetrafiguremediche efigureacompetenzasocialeepsicologica. IConsultoriFamiliaririvestonolafunzionediattoriprincipalidellarealizzazioneProgettoObiettivoMaterno Infantile(POMI)(D.M.24aprile2000),inparticolaresuiseguentiambiti:ilpercorsonascita,laprocreazione responsabile, la prevenzione delle IVG, relazioni di coppia, famiglia e disagio familiare, gli adolescenti e la prevenzionedeitumorifemminili. NelLaziosonostaticensiti164ConsultoriFamiliariPubblici,adaccessodirettoegratuito. Inallegato,lelencodeiConsultoripresentisulterritorio. ISERVIZISALUTEMENTALEMINORI IServiziTerritorialiperlaTuteladellaSaluteMentaleelaRiabilitazioneinEtEvolutiva(TSMREE)hannoun ruolo importante nell'individuazione precoce, trattamento, e prevenzione di disturbi collegati alle aree dellosviluppo:motoria,cognitiva,psicoaffettivaerelazionale. Lassistenza neuropsichiatrica in et evolutiva affronta una grande variet di situazioni cliniche, corrispondenti a unampia gamma di bisogni di salute, che richiedono un approccio multidisciplinare e una spiccataintegrazioneprofessionale. I servizi di salute mentale rivolti ai minori si propongono di intervenire nelle condizioni di disagio psico socialedisoggettiarischiodiabusoemaltrattamento,ediquelli sottopostiaprovvedimentidelleAutorit Giudiziarieenellesituazionidiconflittualitinambitofamiliare. Le prestazioni che nello specifico vengono fornite dai TSMREE riguardano le attivit di consulenza, visite, colloqui, psicoterapie individuali, di coppia, familiari, di gruppo, trattamenti riabilitativi, consuelling, mediazione familiare, interventi di sostegno, certificazioni, soggiorni estivi per ragazzi disabili, assistenza domiciliareeconsulenzaallestruttureeducativeescolastiche. L'accesso ai servizi TSMREE diretto, senza partecipazione alla spesa, e previo appuntamento fissato telefonicamenteodipersona.

47

ALLEGATI

48

ALLEGATO1.

LinterventodelpersonaledellARES118
ALLEGATO2.

EsempidiSchedaclinicaperlevittimediviolenza
ALLEGATO3.

IcentriantiviolenzadelLazio
ALLEGATO4.

ListadeiConsultoriFamiliaridelLazio

49

ALLEGATO1LINTERVENTODELPERSONALEDELLARES118

LaviolenzaedilsoccorsoARES118
necessaria una premessa: non facile per gli operatori del triage telefonico (dispach telefonico) capire se dietro una chiamata al 118 per un generico malessere si nasconde una richiesta di aiuto di persona vittima di violenza. Lesperienza professionale pu per insospettire loperatore in merito alla richiesta di aiutoinquantoinpochissimicasiessadirettaemotivata. Nei casi di sospetta violenza gli interventi sono svolti congiuntamente alle forze dellordine in quanto possonoesserepotenzialmentepericolosiedpertantoimportantecheisoccorritorilavorinoinsicurezza. SALAOPERATIVA A livello di sala operativa sarebbe auspicabile inserire nel sistema di intervista e triage telefonico, alcune specifiche,omegliounaschedachepossaessereapertadalloperatorequandosirendecontochequalcosa anomalo nella richiesta di aiuto. Tale scheda potrebbe contenere alcune domande indirizzate a comprendere la fondatezza del sospetto, ad attivare comunque anche le forze dellordine, e a rendere rintracciabilelinterventoalfinediattivareilpercorsoperlavittima. ANTICIPAZIONE Lanticipazione prevede non solo il controllo dellattrezzatura e lassegnazione dei compiti allinterno dellequipaggiomaanchelecompetenzenecessarieperesserepreparatimentalmenteedemozionalmente adaffrontareilcaso. LequipaggiodellambulanzadevechiedereallaSalaOperativa(S.O.): seleforzedellordinesonostateallertateedunastimadeitempidiarrivo; secisonostateinpassatoaltrechiamatedellostessogeneredallastessaabitazione.

ARRIVOSULPOSTO spegnerelasirenaedilampeggiantiprimadellarrivosultarget; parcheggiarelambulanzainmododalasciarsiunaviadifuga; allarrivofareunaattenta valutazionedellascena(ascoltaredafuorieventuali urlaorumoridiunalite animata); in questi casi non entrare, raggiungere lambulanza, comunicare alla S.O. lo stato delle cose edaspettarelarrivodelleforzedellordine; suonareallaporta,facendoattenzioneanonsostaredavantiadessa; assicurarsi (se di notte) che le luci siano accese, valutare la presenza di segni che indicano luso di alcool o droghe, di segni distruttivi come mobili rotti, buchi sulle porte, bicchieri e bottiglie infrante, capirequantepersonesonopresentisullascena; cercaredimuoversisullascenalostrettonecessariopernoninquinarla.

Al fine di intervenire in sicurezza, assicurarsi di avere sempre in controllo visivo della situazione (ad esempio, fare in modo che non ci siano persone potenzialmente pericolose dietro le vostre spalle, evitare di sostare in stanze con oggetti contundenti come la cucina, non perdere mai di vista gli altri membri dellequipaggioelasciarsisempreunaviadifuga). Se lo scenario fosse la strada ricordarsi sempre di avvicinarsi in sicurezza, di lasciarsi la via di fuga e di osservareconcuratuttalascena. ILCONTATTOCONLAVITTIMA Se la vittima di violenza presenta gravi lesioni procedere con la valutazione primaria ed agire di conseguenza. Se la vittima non presenta lesioni che richiedono un intervento immediato, importante cercare di parlare
50

con lei in un ambiente separato da altri (familiari o altre presenze sulla scena). Farla quindi accomodare nellambulanza spiegandole che in essa sono presenti presidi necessari per la visita. Parlare chiaramente spiegando il proprio ruolo e non dare mai giudizi. Spiegare che le domande che verranno poste sono uniformiatuttelevittimediuntrauma. Poich spesso la vittima di violenza tende a non dichiarare quello che realmente le successo o a minimizzarelaccaduto,importantecheilsoccorritorericonoscaipossibiliindicatoridiviolenzaquali: spavento,ansiaepauradifronteaglialtrimembridellafamigliaoconoscenti; esitazionenelraccontodellaccadutoedelladinamicadeltrauma; contrastotralavittimaeifamiliaririspettoallaccaduto; mancatacorrispondenzatrailraccontodellavittimaeiltipodilesione; disturbi dichiarati dalla vittima vaghi e di tipo diverso come frequenti cefalee, insonnia, disturbi addominali,dolorivari; statodigravidanzadellavittimaepresenzadilesioni(soprattuttoalladdomeealseno); presenzadilesionivarieindifferentistadidievoluzione; atteggiamento disinteressato da parte dei familiari/conoscenti della vittima e tentativo di impedirneiltrasportoinospedale; ritardograveedingiustificatonellarichiestadisoccorso; presenzadialtrechiamateal118perlestessemotivazionidapartedellastessafamiglia.

Considerare infine la presenza di lesioni a testa, faccia e collo, schiena e natiche, seno, braccia, addome, genitali,inquantoessesonoletipologiepifrequentineicasidiviolenza. In presenza di uno o pi di questi segni/indicatori necessario porre domande pi specifiche come ad esempio: Sembrachequalcunoti(l)abbiamalmenato(a).Mipuoi(pu)direcosasuccesso? Avoltecapitachepersonechechiamanoil118persintomicomeituoi(suoi),risultanopoiavereproblemi infamiglia.Pensiamochequalcunoti(le)abbiafattodelmale.questoquellochesuccesso? Avoltelepersoneconituoi(suoi)stessiproblemi,subisconoviolenzadaqualcunocheamano.iltuo(suo) caso? importante spiegare alla vittima che chi la sta soccorrendo conosce la dinamica della violenza ed preparato per intervenire nel migliore dei modi, che le richieste al 118 per gli stessi casi sono numerose, che il comportamento di una persona violenta non normale e che la vittima verr assistita e non verr lasciatasola. importante cercare di convincere la donna ad andare in ospedale o a trovare accoglienza presso una residenza protetta in caso di lesioni di scarsa entit (contattare via filo non via radio la S.O.). Considerare cheselaggressorenonpresentealmomentodellarrivodellambulanza,potrebberipresentarsiunavolta che i soccorritori e le forze dellordine lasciano la scena. Nel caso ci siano minori ricordare alla vittima che potrebberosubirelorostessiviolenza. necessario ricordarsi che un episodio di violenza oltre allaspetto strettamente sanitario, presenta un risvolto legale. Pertanto di straordinaria importanza la corretta e completa compilazione della scheda di soccorso che, oltre a riportare i dati dellesame obiettivo, descriva anche la situazione ambientale (lo stato della casa ad esempio). Se la vittima viene portata in ospedale, il soccorritore, in assenza delle forze dellordine, sar lunico testimone della scena. Inoltre il soccorritore potr essere chiamato dallAutorit Giudiziaria in qualit di testimone. importante infine cercare di non alterare e contaminare la scena del reato. Aifinidellarepertazione(vediparagrafo1.1.6 LA REPERTAZIONE NEL CORSO DELLA VISITA MEDICA) indispensabile, gi sul luogo dellaccaduto, non inquinare la scena e di non lavare la vittima, non farla bere, non farla spogliare; nellevenienza che la vittima si tolga gli abiti fondamentale raccoglierli secondo lemodalitpreviste.
51

ALLEGATO2SCHEDECLINICHEPERLEVITTIMEDIVIOLENZA
SchedaTipo1

52

53


54

SchedaTipo2

ANAMNESI
Menarca Cicli mestruali:

Cartella clinica PS n. Assenza menarca Ritmo . Quantit ... Durata .

Data ultima mestruazione .. Ultima visita ginecologica . Precedenti rapporti sessuali Parit Ultimo rapporto consensuale Metodo contraccettivo utilizzato Si No

Modalit parto .. Data . Ora . Nessuno Condom Coito interrotto Estroprogestinici Diaframma IUD Altro

Eventuale stato di gravidanza Precedenti interventi ginecologici

Si Si

No No

Forse

Quale Precedente diagnosi di MST Si No

Quale Patologie ginecologiche Si No

Quale Precedenti episodi di violenza Si No

Quando..... Anamnesi non ginecologica: Allergie:.

Data Firma e timbro

55

DESCRIZIONE DELLAGGRESSIONE
Cartella clinica PS n Luogo . Sequestro in ambiente chiuso Si No

Per quanto tempo ............. Data .. Tipo di aggressore sconosciuto Ora . familiare conoscente

Numero di aggressori. Presenza testimoni La vittima stata spogliata Assunzione sostanze psicotrope: Costrizione alluso: Alcol Droga Si No No Si No

parzialmente completamente Si Si No No Farmaci No Altro Armi Altro

Uso di oggetti lesivi durante la violenza Minacce: Perdita di coscienza: Tipo di atto violento subito: Si Si

Penetrazione vaginale Penetrazione anale Rapporto Orale Penetrazione digitale

Si

No

Tentata Completa

Avvenuta eiaculazione si no

N aggressori .. N aggressori N aggressori .. N aggressori .

Si

No

Tentata Completa

Avvenuta eiaculazione si no

Si

No

Tentata Completa

Avvenuta eiaculazione si no

Si

No

Tentata Completa

56

Penetrazione Corpi estranei Uso di condom Percosse Morsi Altro

Si

No

Tentata Completa

N aggressori

Si Si Si

No No No Oggetto lesivo Parte del corpo offesa Parte del corpo offesa

Data Firma e timbro

CONDIZIONI AL MOMENTO DELLA VISITA

Cartella clinica PS n. Eventi avvenuti dopo la violenza Cambio dei vestiti Cambio degli slip Igiene intima Pulizia cavo orale Pulizia zone cutanee stata gia visitata Si Si Si Si Si Si No No No No No No Ha urinato Ha defecato Ha vomitato Rapporti consenzienti Assunzione cibo e bevande Si Si Si Si Si No No No No No

Quando.......................................... Dove..

Ha assunto farmaci

Si

No

Quali............................................... Dosaggio

Tempo intercorso tra la violenza e la visita:

MESI

GIORNI

ORE ..

57

Sintomatologia riferita

Dopo la violenza Si Cefalea Dolore toracico Dolore addominale Dolore agli arti Algie pelviche Bruciori vulvo-vaginali Perdite vaginali Perdite ematiche dai genitali Disuria Dolore alla defecazione Tenesmo rettale Altro No

Al momento della visita Si No

Ulteriori informazioni riguardanti la violenza

Data

Firma e timbro

58

RACCOLTA MATERIALE BIOLOGICO E PROBATORIO Cartella clinica n.. La paziente stata invitata a spogliarsi su un foglio di carta, a sua volta aperto su un lenzuolo pulito, adagiato sul pavimento. Il foglio di carta stato successivamente raccolto e chiuso in busta di carta. Si No

Motivazione della mancata raccolta.. .. Gli indumenti sono stati raccolti in buste di carta singole, chiuse e siglate, separando gli indumenti intimi da quelli esterni. Raccolta indumenti Raccolta indumenti intimi Si Si No No

Motivazione della mancata raccolta.. .. stato raccolto, previo consenso, leventuale materiale organico presente sulla cute della paziente; stato eseguito un tampone per la ricerca dei nemaspermi o del materiale genetico Raccolta di materiale superficie cutanea Si No

Motivazione della mancata raccolta.. .. Il materiale eventualmente presente sotto le unghie della vittima raccolto o in alternativa tagliate le unghie stesse e conservate separatamente per la mano sinistra e destra Prelievo materiale sub-ungueale Si No

Motivazione della mancata raccolta.. .. stata eseguita la raccolta, previo consenso, di eventuali peli pubici dellaggressore, pettinando con pettine pulito quelli della vittima e conservandoli in una busta (sempre di carta) che includa il pettine. Stessa procedura stata applicata per i capelli. Prelievo peli pubici Prelievo capelli Si Si No No

Motivazione della mancata raccolta.. ..

Data

Firma e timbro

59

RACCOLTA MATERIALE BIOLOGICO E PROBATORIO

Cartella clinica n.. Sono stati eseguiti, previo consenso, i tamponi vaginali, orali o rettali per la ricerca di nemaspermi, del materiale genetico e per la ricerca delle malattie sessualmente trasmesse Raccolta tamponi Si No

Motivazione della mancata raccolta.. .. stata raccolta, previo consenso, documentazione fotografica, inserendo la data, lora, il nome della vittima e delloperatore. Materiale fotografico Si No

Motivazione della mancata raccolta.. ..

Data

Firma e timbro

60

SchedaTipo3
ELEMENTI DA UTILIZZARE NELLANAMNESI E NELLESAME OBIETTIVO STORIA MEDICA DELLA VITTIMA ED INFORMAZIONI SULLAGGRESSIONE
Fra laggressione e la visita il soggetto ha fatto un bagno / doccia (si/no):. Fra laggressione e la visita il soggetto ha cambiato abiti (si/no):.... La vittima ha perso sangue (si/no):Da dove?............. La vittima ha perso coscienza (si/no):... Numero degli aggressori:Nazionalit:... Rapporti con la vittima: parente conoscente estraneo Testimoni:.. Laggressore ha perso sangue (si/no):Da dove?....... La vittima ha assunto farmaci, alcol, stupefacenti (si/no): quali........... stata usata forza (si/no): minacce verbaliricatto..pugni. coltello..pistola..strozzamento Stato emotivo della vittima: pianto.rabbiaagitazioneamnesia.letargia. spavento..shock.depressione Sintomi: cefaleadolori..disturbi locali Aspetto esteriore della vittima... ... ................. Descrizione dellaggressore: .

Firma del Paziente Firma del Medico Firma dellinfermiere:

Data:ora:.

61

62

SCHEDA CLINICA PER MINORI OLTRE I 13 ANNI E PER ADULTI DI SESSO FEMMINILE IN CASO DI VIOLENZA SESSUALE
(Tale scheda compilata ad integrazione della scheda clinica di PS ed evita la ripetizione di informazioni gi rilevate) Cognome e nome ................................................................................................................ Data di nascita...................................................................................................................... Ginecologo repertante.......................................................................................................... Infermiere/ostetrica repertante.............................................................................................

CIRCOSTANZE E MODALITA DEL FATTO

La vittima stata spogliata: parzialmente (si/no): integralmente (si/no):.. C stata penetrazione: vaginale (si/no - unica o ripetuta). Anale (si/no - unica o ripetuta). .. Orale (si/no - unica o ripetuta).. .. C stata penetrazione con oggetti (si/no): ................................................................... stato usato il preservativo (si/no): ............................................................................. C stata eiaculazione (si/no). ....................................................................................... C stata manipolazione digitale (si/no): .......................................................................

COS ACCADUTO DAL MOMENTO DEI FATTI ALLA VISITA ATTUALE

Fra laggressione e la visita il soggetto ha pulito eventuali zone lesionate (si/no): Fra laggressione e la visita c stata (si/no): minzione.................... defecazione............ vomito................. pulizia del cavo orale................. cambio indumenti intimi.................... Eventuali rapporti sessuali intercorsi prima o dopo laggressione: .......................................................................................................................................... Precedenti visite presso altri operatori sanitari (dove / quando/ allegare eventuale documentazione): .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

SINTOMATOLOGIA
Stato emotivo della vittima (possibile compilazione da parte del consulente psichiatra): paura, sentimenti di impotenza e di orrore al momento del trauma distacco, assenza di reattivit emozionale, sensazione di stordimento amnesia dissociativa con incapacit di ricordare qualche aspetto importante del trauma persistente rivissuto dellevento (immagini, pensieri, sogni, flashback) sintomi di ansia e di aumentato stato di allerta (ipervigilanza, insonnia, incapacit di concentrazione, irrequietezza, risposte di allarme esagerate) pianto tristezza paura di conseguenze future altro ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Sintomatologia riferita: cefalea dolore al volto dolore al collo dolore toracico dolore addominale dolore agli arti algie pelviche 63

disturbi genitali disturbi perianali disuria dolore alla defecazione tenesmo rettale altro ................................................................................................................................ ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................

ESAME GENITALE
Eseguito mediante: occhio nudo lente dingrandimento colposcopio Fotografie (si/no): .................... allegate?.................... (se no) motivo...................................... Esame non eseguito Motivo.............................................................................................. ....................................................................................................................................................

GRANDI LABBRA, PICCOLE LABBRA, CLITORIDE, MEATO URETRALE, FORCHETTA Grandi labbra Piccole labbra Clitoride Meato uretrale Arrossamento Escoriazione Soluzione di continuo superficiale Soluzione di continuo profonda Area ecchimotica Sanguinamento Altro Non evidenziabili segni di lesioni traumatico-contusive recenti Evidenza di lesioni recenti

Forchetta

Descrizione: ............................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................

64

IMENE
Imene: fimbriato anulare semilunare...................... margini regolari, privo di incisure fino alla base di impianto con incisura singola non evidenziabili segni di lesioni con incisure multiple traumatico-contusive recenti evidenza di............................................................................................................................ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Ultima mestruazione :............................................................................................................ Contraccezione attuale:..........................................................................................................

VISITA GINECOLOGICA BIMANUALE

Non eseguita; motivo:............................................................................................................ vagina..................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ collo uterino........................................................................................................................... ................................................................................................................................................ corpo uterino.......................................................................................................................... ................................................................................................................................................ annessi.................................................................................................................................... ................................................................................................................................................

ESAME SPECULARE
portio....................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. pareti vaginali.......................................................................................................................... ................................................................................................................................................. secrezioni, sanguinamento, altro ............................................................................................ ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

PERINEO E ANO
non evidenziabili segni di lesioni traumatico-contusive recenti evidenza di lesioni (arrossamento, escoriazione, soluzione di continuo superficiale, soluzione di continuo profonda, area ecchimotica, gavocciolo emorroidario, ragade, fistola, sanguinamento, secrezioni, altro) sede e descrizione : .................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

PRELIEVI DI MATERIALE BIOLOGICO

(Tutto il materiale raccolto va conservato a -20C/-80C e va reso identificabile con sicurezza)

Indumenti indossati al momento dellaggressione inviati a ...................................................

TIPO DI INDUMENTO TRACCE .............................................................................................................. si no .............................................................................................................. si no .............................................................................................................. si no .............................................................................................................. si no (Segnalare e repertare fibre, capelli,foglie, peli pubici - con apposito pettine - ed altre tracce presenti negli indumenti)

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

65

RICERCA SPERMATOZOI (per medicina legale) SEDE RICERCA SPERMATOZOI PER MEDICINA LEGALE TIPIZZAZIONE GENICA Vulva-perineo Vagina Canale cervicale Canale anale Cavo orale Cute N vetrini ......................... N vetrini ......................... N vetrini ......................... N vetrini ......................... N vetrini ......................... N vetrini ......................... N tamponi ............ N tamponi ............ N tamponi ............ N tamponi ............ N tamponi ............ N tamponi ............ PUBIC HAIR COMBING: no si SCRAPING SUBUNGUEALE: no si [Eventualmente tagliare le unghie e conservarle] SCREENING MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE (i campioni per la batteriologia (ESWAB) possono essere conservati 2 h. a temperatura ambiente oppure 48 h. a 4C) Neisseria G. Chlamidia T. Trichomonas V. / Gardnerella V. Esame colturale per germi comuni e ricerca microscopica HPV (Pap test) VDRL TPHA HIVAb Markers epatite B HCVAb Non eseguito; motivo:........................................................................................................... Programmato il (i prelievi ematici vanno ripetuti a 1-3-6 mesi) ...............................................

ESAMI TOSSICOLOGICI (Se necessari, i campioni vanno raccolti in doppio) urine sangue ..................................................................................................... urine sangue ..................................................................................................... Non eseguiti perch non necessari ALTRI ESAMI Test di gravidanza .................................... HCG altro .............................

TERAPIE PRESCRITTE E PROVVEDIMENTI SUCCESSIVI Profilassi antibiotica per MST con (possono considerarsi sufficienti i primi 2 farmaci): Azitromicina cpr 1 g per os (unica dose) Ceftriaxone fl 250 mg i.m. (unica dose) 66

Metronidazolo cpr 2 g per os (unica dose o 1 g + 1 g dopo 12 ore) Non eseguita; motivo: Antitetanica: si no Vaccino epatite B: si no Intercezione post-coitale con: Levonelle Norlevo (1 cps 1,5 mg monosomministrazione) Consulenza infettivologica e profilassi post-esposizione HIV programmata Consulenza psicologica programmata

PROGRAMMA SUCCESSIVO INVIO A DOMICILIO RICOVERO, DOVE, N DI CARTELLA CLINICA .. ... Motivo:.. ... ... COLLOCAMENTO IN COMUNITA DI ACCOGLIENZA.. .. .. APPUNTAMENTO PER FOLLOW UP (controllo, colloquio, ritiro esami, altro) ... .. .. Ha sporto denuncia: no si dove.... Intende farlo: no si non ha ancora deciso Denuncia dufficio: no .si da valutare (comunicare alla vittima) Firma della Paziente:.. Firma del Medico ginecologo: Firma dellinfermiere/ostetrica: ... Data:ora:.

67

ALLEGATO3ICENTRIANTIVIOLENZANELLAZIO
1.SOSDonnaViaStatilioOttato,3300175Roma 2.CentroAntiviolenzaperledonnechenonvoglionopisubireviolenzagestitoda"DifferenzaDonna" VialeVillaPamphili,10000152Roma 3.CentroMareeperdonneindifficoltgestitoda"DifferenzaDonna"ViaMontedelleCapre,2300148 Roma 4.CentroAntiviolenza"DonatellaColasantiRosariaLopez"gestitoda"DifferenzaDonna"ViadiTorre Spaccata15700196Roma 5.CasaInternazionaledeiDirittiUmanidelleDonneViaAristideLeonori,3600147Roma 6.AssociazioneNazionaleVolontarieTelefonoRosaOnlusVialeMazzini,7300195Roma 7.CentroDonnaL.I.S.A.ViaRosinaAnselmi,4100139Roma 8.SportelloTelefonoRosaPoliclinicoCasilinoViaCasilina104900169Roma 9.SportelloDonnaH24BefreeAziendaOspedalieraSanCamilloForlaniniC.neGianicolense,8700152 Roma 10.SportelloTelefonoRosac/oConsolatodellEcuadorPiazzaAlbania,1000153Roma 11.Sportello"Dirittiesalutedelledonne"I.N.M.P.ViadelleFrattediTrastevere,5200153Roma 12.AccoglienzaDonnaA.Dac/oPoliclinicoGemelliLargoAgostinoGemelli,800168Roma 13.Sportellodiascoltoc/oPoliclinicoTorVergataVialeOxford,8100133Romatel.0620903777 14.SportellodiascoltoemergenzaOspedaleSant'EugenioPiazzaledell'Umanesimo,1000144Roma 15.SportellodiascoltoemergenzaTribunaleperiminorenniViadeiBresciani,3200186Roma 16.Sportello"SoccorsoEmergenzaCodiceRosa"PoliclinicoUmbertoIVialedelPoliclinico,15500161Roma 17.Sportellodell'Associazione"Unastanzatuttapers"ViaMontuori,500154Roma 18.LaGinestraCentrodiaccoglienzaperdonneminoriindifficoltViaColleTocciarello,100038 Valmontone(Roma) 19.LeLunegestitodaDifferenzaDonna,PleiadieArnicaViadeiMughetti200012CollefioritoGuidonia (Roma) 20.ErinnaCorsoItalia,7101100Viterbo 21.CentroDonnaLilithViaMassimoD'Azeglio,904100Latina 22.LealidellaFeniceCentroAntiviolenza"EssereDonna"ViaTraianolotto17/804019Terracina(Latina) 23.AssociazioneVolontariatoTelefonoRosaViaS.Francesco,c/oMediatecadiCeccano03023Ceccano (Frosinone)

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

ALLEGATO4ICONSULTORIFAMILIARINELLAZIO
ASL
RMA RMA RMA RMA RMA RMA RMA RMB RMB RMB RMB RMB RMB RMB RMB RMB RMB RMB RMB RMB RMC RMC RMC RMC RMC RMC RMC RMC RMC RMC RMD RMD RMD RMD RMD RMD RMD RMD RMD RMD RMD

Distretto Municipio
1 2 2 3 3 4 4 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 6 6 6 9 9 9 11 11 12 12 FIUMICINO FIUMICINO XIII XIII XV XV XV XV I XV I XV I XV I

Indirizzo
VIA S.M. BATTAGLIA 16 VIA SALARIA 140 VIA ATTO TIGRI 3/5 L.GO DEGL IOSCI 22 VIA BOEM ONDO 21 V. DINA GALLI 3 LARGO ROVAN I 5 VIA RUBELIA 1 VIA SAN BENED ETTO DEL TRON TO 9 VIA P IETRALATA 497 VIA M ANFREDONIA 43 VIA RESEDE 1 VIA D ITOR CERVARA 307 VIA TOMM ASO AGU DIO 5 VIA D ITORRENOVA 2 0 VIA D IVILLAGGIO BREDA VIA C ANAPIGLIE 88 VIA D ELLA STAZION E DI CIAM PINO 31 VIA RIZZIERI 226 VIA L EVII N. 10 VIA C ASILINA 711 VIA H ERBERT SPENCER 282 P. C ON DOTTIERI 34 VIA C . DENINA 7 Via M ONZA 2 VIA IBERIA 73 VIA D EIL IN CEI 93 VIA L . MONTUORI 5 VIA N . STAM E 135 VIA IGNAZIO SILONE 100 VIA G . GIORG IS 56 VIA P INETA FREG ENE 76 LARGO MONTESARCH IO 22 VIA C APITAN CASELL A, 3 VIA BRU GNATO 2 VIA VAIANO 53 LARGO E. QU AD RELLI 5 VIA ARTU RO COLAUTTI 28 VIA SERAFIN O BELFANTI 76/A VIA D ELLA CONSOLATA 52 LARGO LUD OVIC O QU ARON I 4

Comune
ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA FIUMICINO FREG ENE AC ILIA OSTIA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA

90

ASL
RME RME RME RME RME RME RME RME RME RME RMF RMF RMF RMF RMF RMF RMF RMF RMF RMF RMF RMF RMG RMG RMG RMG

Distretto Municipio
17 17 18 18 19 19 19 20 20 20 1 1 2 2 3 3 3 4 4 4 4 4 TIVOLI TIVOLI TIVOLI TIVOLI

Indirizzo
VIAA EMO 11/L (ADOLESCENTI) VIAANGELO EMO13 VIAD SILVERI 8 VIAC TORNABUONI 50 P.zzaSANTA MARIADELLA PIETA'5 (DONNE IMMIGRATE) VIAP GASPARRI 21 VIANERVIANO 43 VIADELLASTAZIONE DI CESANO 838 VIAOFFANENGO 33 VIACASSIA472 PALAZZINA B OSPEDALE SAN PAOLO VIAVALDAMBRINI, S.N.C. VIAMARTIRI DELLE FOIBE95 VIANINO BIXIO27 VIAMARCOPOLO snc P.ZZAV. VENETO 3 VIATRENTO 9 VIAADRIANO I, 23 VIAREGINAMARGHERITA6 b VIAGUIDO ROSSAn.37 P.ZZACAVALIERI CACCIA VIARONCACCI78 P.ZZAMASSIMO 1 VIAGALLI 23VILLAADRIANA VIABACCELLI15 LARGO CBATTISTI snc VIACOLLEFERRO 35

Comune
ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA ROMA CIVITAVECCHIA S. MARINELLA CERVETERI LADISPOLI ANGUILLARA MANZIANA BRACCIANO CAMPAGNANO FORMELLO FIANO ROMANO S. ORESTE MORLUPO TIVOLI VILLAADRIANA CASTELMADAMA VICOVARO GUIDONIAMONTECELIO VILLANOVA SETTEVILLE PALOMBARASABINA SUBIACO OLEVANO ROMANO PALESTRINA ZAGAROLO COLLEFERRO VALMONTONE MONTEROTONDO FONTENUOVA

RMG RMG RMG RMG RMG RMG RMG RMG RMG RMG RMG RMG

GUIDON IA GUIDON IA GUIDON IA GUIDON IA SUBIACO SUBIACO PALESTRINA PALESTRINA COLLEFERRO COLLEFERRO MONTEROTONDO MONTEROTONDO

VIACIRO MENOTTI 21/23 VIAG. PASCOLI 48 P.ZZASALVO D'ACQUISTO c/oCASADELLA SALUTE PIANO 6 LARGO MAZZINI5 VIAS.FRANCESCO D'ASSISI snc VIAPEDEMONTANA36III piano BORGO SAN MARTINO3 LARGO OBERDAN snc VIAPORTA NAPOLETANAsnc VIALE MAZZINI 28/B PIAZZALEEUROPA5

91

ASL
RMH

Distretto Municipio
1

Indirizzo
VIA S. NILO N. 4 VIA IV NOVEMBRE6 VIA G.FELICI 1 VIA MALPASSO D'ACQUA VIA V.EMANUELE7 VIA ENRICO FERRI 65 VIA D EITASSI 14 TOR SAN LORENZO VIALE UNIONESOVIETICA 14 L.goALDO MORO 8 VIA ANTONIETTA CHIGI 52 VIA GALLERIEDI SOTTO 6 VIA BOLOGNA n. 45 VIA COSTA BATOCCHI, 20 VIA CAL, 5 VIA CASTELLI ROMANI 2 VIA SAN BIAGIO 19 P.zza S.FRANCESCO C/O POLIAMBULATORIO U. BARBERINI

Comune
GROTTAFERRATA MONTEPORZIO CATONE MONTECOMP ATRI ROCCA PRIORA COLONNA ROCCA DI PAPA ARDEA GENZANO LANUVIO ARICCIA ALBANO LAZIALE P AVONA DI ALBANO MARINO CIAMPINO P OMEZIA VELLETRI NETTUNO RIETI RIETI CONTIGL IANO LEONESSA CITTA DUCALE MAGLIANO SABINO P OGGIO MIRTETO P ASSOCORESE Osteria Nuova BORGOROSE ANTRODOCO AMATRICE APRILIA CISTERNA DI LATINA CISTERNA DI LATINA CORI LATINA P ONTINIA P RIVERNO SEZZE TERRACINA FONDI FONDI MINTURNO

RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH ASL RIETI ASL RIETI ASL RIETI ASL RIETI ASL RIETI ASL RIETI ASL RIETI ASL RIETI ASL RIETI ASL RIETI ASL RIETI ASL RIETI ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA

1 1 1 1 1 4 2 2 2 2 2 3 3 4 5

1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 5 5 1 1

VIA D EISALICI 53 VIA D EISALICI 52ADOLESCENTI VIA S. TIBURZI CORSO SAN GIUSEPPE CORSO MAZZINI 112 P.ZZA PRINCIPESSA DI PIEMONTE1 LOC.FINOCCHIETO 2 VIA GARIBALDI,17 VIALE EUROPA 13 VIA MONTEBRUNO 4 P.ZZA MARTIRI DELLA LIBERTA 1 VIA F. GRIFONI,30 VIA GIUSTINIANO snc VIA GIOVANNI FALCONE2 VIA MONTI LEPINI SNC VIA MARCONIsnc

2 2 3 3 4 4 4 5

PIAZZALECARTURAN n. 7 CONS. FAMILIARE VIA FRATELLI BANDIERA N. 7 VIA TORRETTA ROCCHIGIANA SNC VIA SAN BARTOLOMEO n.1 GRUPP O AMBULATORIC/O OSPEDALEVIA FIRENZE10 Ospedale"San Giovanni di Dio"Via San Magno VIA LANZA 57 VIA CADORNA 2

92

ASL
ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL LATINA ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL VITER BO ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE ASL FR OSINONE

Distretto Municipio

Indirizzo
VIA Via degli Eroi , 6

Comune
M INTURNO ITRI G AETA FORM IA VEN TOTENE P ON ZA AC QU AP ENDEN TE BAGNOREG IO VALEN TAN O M ONTEFIASC ON E M ONTALTO DI CASTRO TARQU IN IA TU SC AN IA SORIANO NEL CIMINO VITERBO ORTE VITERBO C APRANICA RONCIGLION E VETRALLA C IVITA C ASTELLANA VIGNAN ELLO ALATRI AN AGNI AN AGNI FIUGGI FERENTIN O FROSIN ONE C ECCAN O C EPRAN O VEROLI SAN DON ATO VALDI C OM IN O ATINA SORA ALVITO M ONTE SANG IOVAN NI C AMPANO ISOLA D ELLIRI C ASSIN O AQUINO P ON TECORVO AU SONIA

5 5 5

VIA D ON M OROSIN I N2 VIA SALITA CAPPUCCINI,7 2 L.goS.ERAM O IN C OLL E POLIAMBULATORIO VIA VENTOTENE SNC POLIAMBULATORIO LOCALITA' TRE VENTI SNC

1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 A A A A B B B B B C C

OSP .VIA DELFIORE ,N14 VIA F. AGOSTI N.6 VIA D ELLE M URA CASTELLAN E 28 VIA D AN TE ALIG HIERI 100 STR. CASTRENSE 312 VIA SUOR SERAFINA GIUDICI snc PIAZZA M ATTEOTTI, 16 VIA INNOCENZO VIII, 73 VIA AN TON IO GRAMSCI 66 CEN TRO DI SAL UTE VIA C ARDARELL Isn c VIA C ASSIA KM 53900 LOC .C ONCIE VIA EX OSPEDALE 61 VIA C ASSIA INTERN A 10 VIA FRAN CESCO PETRARC A SN C VIA D ON ATORI DEL SANGUE OSP EDAL E SAN BEN EDETTO LOCALIT C HIAPPITTO VIA G IM INIAN Isn c AM BUL ATORIO DI GIN ECOLOGIA VIA VALM ADON NA SN C VIA D IP ORTAM AGGIORE PIAZZA S. TOM MASO D' AQUIN ON .1 PRESIDIOOSPEDALIERO BORGO S. LUC IA PRESIDIOSANITARIO FERRARI VIA L UCIO ALFIO 1 VIA ROMA SNC VIA C OL LE M ELFA 75 VIA P IEM ON TE vecc hio ospedale

C C C D D D D

VIA RAMPA S N IC OLA VIA C APPUC CIN I n1 VIA SELVA 1 VIA SFERRACAVALLO 2 VIALE MANZONI VIA S. GIOVANN I BATTISTA Via Roma, sn cPressoil Co mu ne

93