PANKREATITIS PADA ANAK Oleh

:
dr. Hawin Nurdiana

PENDAHULUAN Pankreatitis adalah suatu inflamasi pankreas. Dua bentuk utama dari pankreatitis adalah pankreatitis akut dan kronis. Pankreatitis akut adalah suatu proses yang reversibel, sedangkan pankreatitis kronis irreversible. Pankreatitis akut lebih sering, dan sebagian besar pasien memiliki satu episode pankreatitis. Sedangkan sebagian kecil pasien mengalami episode berulang pankreatitis akut dan beresiko berkembang menjadi pankreatitis kronis. Pankreatitis pada pasien anak semakin banyak dikenal. Meskipun kriteria diagnostik standar untuk pankreatitis sudah ada, namun pankreatitis pada anak memerlukan perhatian khusus. Penelitian selama dekade terakhir telah menunjukkan perbedaan antara pankreatitis pada anak-anak dan orang dewasa, terutama dalam presentasi, etiologi, prognosis, dan sebab pankreatitis akut berulang / Acute Recurrent pankreatitis(ARP). Manajemen dan treatment dari pankreatitis telah banyak berkembang. PANKREATITIS AKUT Pankreatitis akut terjadi pada semua usia bahkan pada bayi. Penelitian terbaru dari Amerika, Meksiko, dan Australia melaporkan peningkatan insidensi pancreatitis akut pada anak dalam 2 decade terakhir (1). Patofisiologi Pankreatitis akut terjadi akibat injury pankreas dan respon inflamasi terus menerus yang melibatkan jaringan dan organ yang berdekatan dan yang jauh. Dalam patofisiologi pankreatitis dikenal “Pre -vailing teori” yang meliputi beberapa tahap yang berbeda . Pertama, kejadian yang menginisiasi proses cedera sel asiner. Cedera sel menghasilkan edema pankreas dan respon inflamasi lokal, dengan pelepasan mediator inflamasi . Produksi sitokin dan kemokin sistemik. Besarnya respon inflamasi menentukan derajat

mencetuskan respon inflamasi

beratnya manifestasi klinis pankreatitis akut dan dapat menyebabkan komplikasi seperti nekrosis pankreas, syok, dan kegagalan organ yang jauh.
1

Banyak penelitian saat ini berfokus pada sebab cedera sel asiner . “Pre –vailing” model yang berlaku adalah sinyal kalsium nonfisiologis memulai secara dini aktivasi intraseluler tripsinogen menjadi tripsin ( Gambar 1 ) . Tripsin, kemudian mengaktifkan proenzyme pencernaan lainnya. Enzim pencernaan yang teraktivasi kemudian memediasi cedera sel asiner. Akhir-akhir ini, model autodigesti ini telah ditentang. Beberapa, meskipun tidak semua, pasien dengan pankreatitis, penyimpangan respon “unfolded protein” dan hasil reaksi stress retikulum endoplasmic memulai jalur apoptosis dan signal inflamasi (2).

Gambar 1. Patofisiologi Pankreatitis akut.

Etiologi Gangguan kategori ( Tabel 1) yang berhubungan dengan pankreatitis meliputi beberapa

2

Tabel 1. Penyebab Pankreatitis Akut Pada Anak Common Biliary disorders Systemic conditions Medications Trauma Idiopathic Less Common Infection Metabolic diseases Genetic/hereditary disorders Rare Autoimmune pankreatitis Anatomic pancreaticobiliary abnormalities

Penyakit Bilier Gallstone pankreatitis merupakan penyebab pankreatitis akut yang lebih umum pada anak-anak daripada sebelumnya yang telah diketahui. Gallstone pankreatitis atau penyakit bilier lainnya harus dicurigai jika pasien mengalami peningkatan transaminase dan/atau

hiperbilirubinemia. Penyakit Sistemik

Penelitian

terakhir

menunjukkan,

pankreatitis

akut

yang

berkaitan

dengan

penyakit sistemik terhitung lebih dari 20% kasus yang dilaporkan. Biasanya, terjadi pada anakanak yang berada di unit perawatan intensif. Penyakit yang berhubungan meliputi sepsis, shock (sendiri atau dengan sepsis), hemolytic uremic syndrome, dan sistemik lupus erythematosus. Diantara penyakit-penyakit tersebut, sindrom uremik hemolitik memiliki prevalensi tertinggi. (3) (4)

3

Mekanisme

patofisiologis

tidak

pasti,

meskipun

kemungkinan

multifaktorial.

Inflammatory bowel disease dapat menyebabkan pankreatitis karena obstruksi periampuler dari usus halus, cholelithiasis yang berhubungan dengan primary sclerosing kolangitis, dan efek dari obat-obat imunomodulator ( mesalamine dan 6 - mercaptopurine ). Hal yang tidak biasa dimana gejala infeksi berkaitan dengan onset pankreatitis akut. Dengan beberapa pengecualian, seperti mumps virus, beberapa virus jelas menyebabkan pankreatitis akut.(3) Obat-obatan Berbagai obat meningkatkan risiko pankreatitis. Beberapa obat yang dilaporkan adalah L - asparaginase, asam valproat, azathioprine, mercaptopurine , dan mesalamine sebagai pemicu dari pankreatitis.(3) Mekanisme obat menyebabkan pankreatitis tidak jelas. Pada pasien yang rentan terhadap obat atau metabolitnya mungkin mengganggu metabolisme sel asiner.

Trauma Meskipun prevalensi pankreatitis berkaitan dengan trauma tidak setinggi pendapat sebelumnya , trauma tetap merupakan penyebab penting pankreatitis.Trauma tumpul paling sering menyebabkan kerusakan pankreas, tetapi child abuse juga dapat mengakibatkan pankreatitis karena trauma. (5) Idiopatik Meskipun telah banyak perbaikan dalam tes diagnostik, pankreatitis idiopatik tetap significant dan tidak berubah. (3) (4) Metabolik Meskipun penyakit metabolik tidak umum menyebabkan pankreatitis akut , penting untuk mengenalinya karena pengobatan dapat mencegah berulangnya episode. Gangguan yang menyebabkan hiperkalsemia, hypertriglyceridemia, dan inborn error metabolism dapat dikaitkan dengan pankreatitis akut.

4

Genetika Mutasi genetik yang berkaitan dengan pankreatitis umumya menyebabkan ARP atau Pankreatitis kronik. Pankreatitis autoimun Pankreatitis autoimun semakin banyak dikenal pada anak-anak. Pankreatitis autoimun terdiri dari dua bentuk ( tipe 1 dan 2 ). Tipe 2 lebih umum pada anak-anak dan berhubungan dengan penyakit inflamasi usus dan penyakit autoimun lainnya. Pada orang dewasa, diagnosis tipe 1 pankreatitis autoimun bergantung pada peningkatan imunoglobulin G4 ( IgG4 ), pembesaran pankreas difus atau segmental, striktur ductus pankreas dan gambaran histologis. Pada anak-anak, tidak tampak peningkatan IgG4, bahkan dengan gambaran histologi yang khas. Pada umumnya,terlepas dari status IgG4 serum, anak dan pasien dewasa dengan tipe 1 atau tipe 2 pankreatitis autoimun berespon terhadap terapi kortikosteroid. (6)

Kelainan Anatomi Pancreatobilier Kelainan pancreaticobilier seperti pankreas divisum, junction abnormal ductus biliaris utama dan ductus pancreaticus utama ( Common channel syndrome),kista choledochal, dan pankreas annular meningkatkan risiko pankreatitis akut . Pankreas divisum tampak pada 15 % populasi Abnormalitas anatomik ini terjadi ketika anlage dorsal dan ventral pankreas berfusi tidak lengkap, menyebabkan kurangnya hubungan antara ductus pancreaticus

dorsal ( Santorini ) dan ventral ( Wirsung ). Meskipun mekanisme obstruktif diduga mengarah untuk terjadinya pankreatitis akut, hubungan kausal secara klinis masih kontroversi. Studi terbaru menunjukkan bahwa kehadiran Spink - 1 (serin protease inhibitor Kazal tipe 1 ) atau mutasi CFTR (cystic fibrosis transmembran conductance receptor ) bersama dengan pankreas divisum meningkatkan risiko pankreatitis akut dan sebagai catatan bahwa hanya sebagian kecil orang dengan pankreasdivisum berkembang menjadi pankreatitis akut. (7) Diagnosis Pankreatitis akut dapat terjadi dalam bentuk ringan dan berat . Secara umum, yang disebut pankreatitis ringan terbatas pada pankreas dan lemak peripancreatic , sedangkan
5

pankreatitis berat termasuk nekrosis pankreas, ada keterlibatan organ lain seperti kolaps kardiovaskular, infeksi, atau pengumpulan cairan. Sebagian besar anak ( 90% ) memiliki penyakit ringan. (5) Diagnosis pankreatitis akut pada anak memerlukan setidaknya

dua dari tiga kriteria : (1) nyeri perut sugestif pankreatitis akut (yaitu nyeri perut onset akut , terutama di daerah epigastrium ) , (2) serum amilase atau aktivitas lipase paling tidak tiga kali lebih besar dari batas atas normal, dan (3) temuan pencitraan sesuai dengan pankreatitis akut .

Nyeri perut yang sugestif atau sesuai pankreatitis akut Nyeri perut terjadi pada 80 % sampai 95 % pada pasien anak dengan pankreatitis akut. Secara khusus, pankreatitis menunjukkan gejala nyeri epigastrium pada 62 % sampai 89 % dari pasien dan nyeri abdomen difus pada 12 % sampai 20 % pasien. Presentasi klasik nyeri epigastrium menjalar ke punggung terjadi hanya pada 1,6 % sampai 5,6 % pasien. Nyeri epigastrium disertai sakit punggung terjadi pada kurang dari 10 % pasien. Menilai nyeri pada anak-anak yang tidak bisa mengungkapkan secara verbal, dengan ensefalopati, atau developmental delay merupakan suatu tantangan. Dari laporan orangtua irritabel adalah tanda yang sering terjadi pada anak yang belum bisa mengungkapkan secara verbal. Pada bayi dan balita keluhan umum yang terjadi adalah adanya distensi perut, muntah, dan demam. (8)

Amilase atau lipase serum meningkat tiga kali lebih besar dari batas atas nilai normal Amilase dan lipase meningkat pada 2 sampai 12 jam dan 4 sampai 8 jam, masingmasing, setelah onset inflamasi pankreas. Penting untuk dicatat bahwa batas atas nilai acuan serum amilase dan lipase bervariasi antara laboratorium yang berbeda, maka, nilai acuan normal harus dicantumkan. Saat ini, baik amilase dan lipase harus diukur karena seringkali hanya satu atau tidak ada yang meningkat pada pasien, meskipun dengan adanya bukti radiografi untuk pankreatitis. Penting untuk dicatat bahwa penyakit lain dapat menyebabkan peningkatan amilase dan lipase.

6

Pencitraan yang sesuai dengan pankreatitis akut Penggunaan dan kapan dilakukan radiografi pada anak suspek pankreatitis akut masih kontroversial. Seringnya kejadian gallstone pankreatitis pada anak merupakan alasan untuk pencitraan awal. Pencitraan yang terbaik untuk mengidentifikasi cholelithiasis adalah dengan Endoskopi Ultrasonografi ( EUS ) dan Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) (9) (10). MRCP adalah pencitraan resonansi magnetik dari saluran bilier dan struktur di sekitarnya ( pankreas dan hati ). Karena cairan dalam saluran pancreaticobilier tampak terang, mereka bisa divisualisasikan dengan mudah. Meskipun MRCP mahal dan memerlukan anestesi umum pada anak, ia dapat menggantikan endoskopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) sebagai studi diagnostik yang lebih disukai untuk kelainan bilier dan saluran pankreas karena kurang invasif dan tidak menyebabkan pankreatitis, yang dapat terjadi setelah ERCP . EUS tidak banyak tersedia di pusat-pusat pelayanan pediatrik. Transabdominal

ultrasonografi merupakan alat yang menjanjikan untuk evaluasi pasien suspek batu empedu . Ultrasonografi juga dapat membuktikan adanya pankreatitis akut dan membantu dalam mengidentifikasi penyebab. Temuan dapat meliputi edema pankreas, dilatasi saluran utama pankreas, kalsifikasi pankreas, dan pengumpulan cairan. Computed tomography ( CT ) dengan menggunakan kontras dari abdomen adalah pilihan kedua untuk pencitraan pankreas. CT scan dapat menunjukkan temuan yang sama seperti ultrasonografi dan juga dapat memberikan informasi tentang ada atau tidaknya nekrosis pankreas. Secara umum, CT scan paling berguna selama beberapa hari perjalanan akut pankre atitis jika pasien tidak mengalami perbaikan atau jika pankreas tidak cukup baik divisualisasikan pada ultrasonografi.

Pengelolaan Manajemen pankreatitis akut konvensional adalah mengistirahatkan pankreas (tanpa nutrisi enteral ), antiemetik, analgesia, pemberian cairan, dan pemantauan terhadap komplikasi penyakit. Terapi ini tetap menjadi andalan terapi, namun pendekatan dengan mengistirahatkan pankreas dan pemberian cairan telah banyak mengalami perubahan.

7

Pengobatan awal diarahkan pada menstabilkan kondisi pasien. Sedikit data pada orang dewasa menunjukkan bahwa pemberian hidrasi secara agresif dalam 24 jam pertama mengurangi risiko kegagalan sistem multiorgan.(11) Dengan demikian, cairan intravena

bolus untuk rehidrasi pasien dan selanjutnya pemberian cairan 1,5 kali cairan maintenance direkomendasikan. Antiemetik dan analgesia diperlukan untuk membuat pasien nyaman dan untuk menghindari peningkatan pengeluaran energi. Analgesik opioid oral atau parenteral biasanya diperlukan untuk mengontrol rasa nyeri pada pankreatitis akut. Tidak ada bukti yang mendukung keuntungan dari setiap obat-obatan. Meskipun pendapat menyebutkan bahwa morfin harus dihindari karena dapat menyebabkan kontraksi paradoks sfingter Oddi , efek ini belum terbukti dalam praktek klinis, dan morfin dapat digunakan secara aman pada pasien pankreatitis akut.(12) Investigasi yang teliti untuk mengobati penyebab pankreatitis akut harus dilakukan

(Tabel 1). Penggunaan antibiotik tidak dianjurkan, kecuali untuk pasien dengan nekrosis terinfeksi. Kemungkinan perubahan terbesar dalam pengelolaan pankreatitis akut adalah pemberian nutrisi awal. Pada pasien yang memiliki pankreatitis akut ringan, nutrisi oral dapat dimulai dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah dirawat. Pendapat lama, pemberian cairan dapat dimulai, tetapi studi terbaru pada orang dewasa menunjukkan bahwa makan teratur dapat diberikan.(13) Data yang terbatas menunjukkan bahwa pemberian makanan rendah lemak

tidak perlu. Sekitar 10% pasien akan memiliki nyeri abdomen setelah memulai asupan oral. Biasanya, pemberian makan dapat dilanjutkan pada pasien 24 jam lagi.(5)(14) Peningkatan kadar serum enzim pankreas bukan merupakan indikasi untuk menghentikan pemberian makan. Pasien yang memiliki pankreatitis berat juga dapat makan secara awal dalam masa pengobatan. Biasanya, pasien diberi makan melalui tabung enteral atau dengan menggunakan nutrisi parenteral (TPN). Makanan enteral lebih disukai daripada TPN karena komplikasi yang terkait dengan kateter intravena dan biaya penggunaan TPN. Indikasi yang jelas untuk TPN adalah ketidakmampuan untuk mentoleransi nutrisi enteral karena ileus berkepanjangan, pankreas fistula, abdominal compartment syndrome yang mengalami komplikasi.
8

Pemilihan jalur enteral, lambung atau jejunum (dengan bypass ampula Vater), masih kontroversial dan biasanya tergantung pada kebiasaan masing-masing tempat.

Kedua jalur telah berhasil digunakan pada orang dewasa dengan pankreatitis akut yang berat. Pemilihan susu formula, elemental atau polimer, juga merupakan masalah praktek tiap daerah. Perbandingan langsung dari formula elemental dan polimer telah gagal untuk menunjukkan perbedaan dalam hal intoleransi makanan, morbiditas, mortalitas antar formula tersebut. (15)

Komplikasi Rincian potensi komplikasi lokal dan sistemik dari pankreatitis akut pada pasien anak dapat dilihat pada tabe 2. Komplikasi ini juga dapat diklasifikasikan menjadi onset dini dan lambat. Penumpukan cairan pankreas adalah komplikasi yang paling umum dari pankreatitis akut pada anak dan biasanya disebabkan oleh nekrosis atau trauma. Pseudokista (Gambar 1) didefinisikan sebagai kumpulan homogen cairan pankreas yang terbungkus oleh membran jaringan granulasi.Terbentuknya jaringan granulasi memerlukan waktu sekitar 30 hari, meskipun penumpukan cairan lain disebut juga pseudokista. Pseudokista dan pengumpulan cairan lainnya biasanya mengalami resolusi, tetapi kadang-kadang mungkin memerlukan drainase, yang dapat dilakukan dengan menggunakan radiologi intervensi,endoskopi, atau operasi. Kematian jarang pada pasien anak dengan pankreatitis, dan sebagian besar kematian terjadi pada pasien yang memiliki penyakit serius lainnya, seperti trauma atau sepsis. (3) (5)

Gambar 1. Scan Pseudokista Pankreas (tanda Panah). A. Computed tomografi. B. Ultrasonografi. Dikutip dari: William M. Peterson II,MD, and Sameh Tadros, MD, MSc, Department of Radiology; Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC.

9

Outcame pada pankreatitis akut adalah sama di antara kelompok usia anak, lebih baik dibandingkan orang dewasa, dan tidak berkorelasi dengan tingkat awal amilase dan lipase. Tidak ada sistem penilaian yang mirip APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) atau sistem Ranson yang digunakan pada orang dewasayang secara akurat dapat memprediksi outcame pankreatitis akut pada anak (4) Tabel 2. Komplikasi Pankreatitis Akut
Local Inflammation • Localized to pancreas • Systemic extension Ileus Pancreatic edema Pancreatic necrosis Pancreatic abscess Fat necrosis pancreatic hemorrhage Pancreatic pseudocyst Pancreatic duct rupture Pancreatic duct stricture Thrombosis of adjacent blood vessels Systemic Shock Sepsis Hypermetabolic state Hypocalcemia Hyperglycemia Vascular leak syndrome Multiorgan system failure Disseminated intravascular coagulation Pleural effusions Acute renal failure Splenic artery pseudoaneurysm

ACUTE RECURRENT PANKREATITIS (ARP)

ARP didefinisikan sebagai paling tidak dua episode pankreatitis akut per tahun, atau lebih dari tiga episode seumur hidup, pada pasien tanpa pankreatitis kronik atau pseudokista pankreas. Perkiraan risiko kekambuhan tidak ada pada pasien anak. Case series report menyebutkan bahwa 10% sampai 35% pasien akan mengalami kekambuhan (3). Patofisiologi episode berulang sama dengan pasien yang mengalami satu episode, meskipun pasien ini mungkin memiliki variasi genetik yang meningkatkan kemungkinan berkembangnya pankreatitis akut.

10

Etiologi

Seperti pada pasien yang mengalami satu episode pankreatitis, banyak pasien yang memiliki ARP tidak dapat diidentifikasi etiologi ARP. Tabel 3 menunjukkan daftar etiologi ARP. Banyak etiologi yang dapat menyebabkan episode berulang dari pankreatitis, termasuk penyakit bilier, kelainan anatomi pancreaticobilier, inflamasi bowel disease, dan pankreatitis autoimun.

Tabel 3. Penyebab ARP dan Pankreatitis Kronik
Biliary calculi • Macrolithiasis • Microlithiasis (<2 mm)a • Sludgea Congenital pancreaticobiliary abnormalities • Anomalous pancreaticobiliary junction • Choledochal cyst • Annular pancreas • Pancreas divisumb Geneticc • Hereditary pancreatitis, PRSS-1 mutation • SPINK-1 mutationb • CFTR mutation Autoimmune • Localized to pancreas • Systemic disorder
CFTR¼cystic fibrosis transmembrane conductance regulator; PRSS-1¼cationic trypsinogen; SPINK-1¼serine protease inhibitor Kazal type 1.
a

Duodenal inflammation • Crohn disease • Celiac disease • Infection Medications Sphincter of Oddi dysfunction Metabolic • Hypercalcemia • Hypertriglyceridemia Intestinal duplication cyst • Gastric • Duodenal Idiopathicc

Controversial associations. Only causative if present with another predisposing factor (eg, CFTR heterozygote mutation).

b c

Most Commont causes of chronic pancreatitis in pediatric patients

11

Mutasi genetika yang terkait dengan pankreatitis Dalam 15 tahun terakhir, mutasi pada beberapa gen memiliki kaitan dengan peningkatan risiko pankreatitis.(16)(17)

PRSS-1 Beberapa mutasi pada gen PRSS–1, gen yang mengkode tripsinogen kationik

menyebabkan pankreatitis herediter. Penurunannya secara autosomal dominan dengan 80 % penetrasi. Mekanisme mutasi pada PRSS – 1 menyebabkan pankreatitis tetap diteliti. Prevailing theories meningkatkan autoaktivasi dari tripsinogen ( bentuk tidak aktif yang disimpan dalam sel asinar ) menjadi tripsin atau peningkatan resistensi terhadap inaktivasi tripsin dalam sel asinar. Pasien di masa kecil dengan ARP dan kemudian berkembang menjadi pankreatitis kronik dengan kemungkinan tinggi defisiensi eksokrin dan endokrin. Risiko menjadi kanker pankreas 40 % atau lebih pada pasien ini. (16) (17)

SPINK - 1 Gen Spink -1 diproduksi dalam sel-sel asinar dan bertindak untuk menghambat aktivasi prematur tryspinogen. Beberapa mutasi pada Spink - 1 meningkatkan kemungkinan ARP dan Pankreatitis kronik. Pasien yang memiliki homozigot atau mutasi senyawa heterozigot memiliki risiko lebih tinggi daripada pasien yang memiliki mutasi heterozigot. Mutasi Spink-1 dianggap mengubah penyakit karena sebagian besar orang yang memiliki mutasi ini , bahkan ketika homozigot , tidak berkembang menjadi pankreatitis akut , ARP , atau pankreatitis kronik.

Mekanisme peningkatan risiko yang terkait dengan mutasi Spink- dianggap berkaitan dengan penurunan kemampuan untuk menonaktifkan tripsin . Belum ada bukti definitif mekanisme ini, dan mekanisme lain seperti toksisitas dari misfolded protein, tetap dimungkinkan (16) (17)

CFTR Seperti mutasi Spink-1, mutasi CFTR dianggap sebagai pengubah penyakit. Heterozigot , senyawa heterozigot dan mutasi homozigot meningkatkan resiko ARP dan pankreatitis kronik. Peningkatan risiko kurang untuk pasien yang memiliki mutasi heterozigot dibandingkan pasien dengan dua alel yang terkena dampak. Secara umum, salah satu atau kedua alel yang terkena dampak menghasilkan protein CFTR dengan beberapa fungsi. Pasien-pasien ini tidak memiliki
12

fitur klinis kistik fibrosis atau memiliki penyakit ringan pada organ lain dan presentasi pankreas yang cukup baik, meskipun beberapa akan berkembang menjadi insufisiensi pankreas dari waktu ke waktu. Ketika menginterpretasi hasil genetic screen dari gen CFTR, penting untuk diingat bahwa efek dari banyak perubahan dalam urutan gen pada fungsi protein tidakdiketahui.(16)(17)

CTRC Chymotrypsin C gen (CTRC) mengkode enzim pencernaan chymotrypsin C. Ada peningkatan mutasi CTRC pada pasien yang memiliki ARP dan pankreatitis kronik. Mutasi telah merubah penyakit . Karena CTRC dapat menonaktifkan tripsin in vitro, telah diduga bahwa gen ini bertindak untuk melindungi sel-sel asinar dari aktivasi trypsinogen yang tidak sesuai (16) (17)

Obat yang menginduksi Pankreatitis Tinjauan seksama setiap obat-obatan yang digunakan oleh pasien harus dilakukan, dan setiap obat yang terkait dengan pankreatitis harus dihentikan .

Disfungsi sfingter oddi Peran disfungsi sphincter Oddi dalam menyebabkan ARP pada anak tidak jelas. Tidak ada studi yang merekomendasikan sphincterectomy (memotong otot sekitar sfingter) mempunyai efisiensi dalam mengobati anak-anak dengan ARP.

Metabolik Penyebab metabolik untuk ARP ( hypercalcemia, hipertrigliseridemia, dan inborn error metabolism) belum diteliti secara luas tetapi kemungkinan jarang memicu terjadinyaARP .

Duplication Cyst Duplication Cyst duodenum atau lambung harus dipertimbangkan, lesi ini dapat menyebabkan ARP sekunder dari obstruksi pankreaticobilier tergantung lokasinya. Kista ini sulit untuk dideteksi dan mungkin hanya terlihat setelah beberapa investigasi dengan modalitas pencitraan yang berbeda . Sebagai catatan bahwa Duplication cyst duodenum dapat berhadapan dengan kepala pankreas secara dekat dan diinterpretasi sebagai pseudokista.
13

Diagnosis dan Manajemen Kriteria diagnostik dan terapi untuk setiap episode ARP adalah sama seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk pankreatitis akut. Hal ini penting untuk mengeksplorasi semua potensi penyebab dan pemicu karena dapat dicegah dan pengetahuan tentang penyebabnya dapat mengarahkan manajemen dan prognosisnya. Dalam kasus ARP, skrining genetik untuk PRSS-1 dan mutasi Spink-1 harus dilakukan. Meskipun sequencing gen CFTR lengkap tersedia , investigasi ini tidak diperlukan untuk semua pasien. Sweat test harus dilakukan. Pasien yang mengalami gejala ringan / mutasi CFTR variabel akan memiliki nilai dalam zona positif sedang/rendah. Adanya mutasi CFTR

kemudian dapat dikonfirmasi dengan menggunakan sequencing gen lengkap. Pasien yang memiliki mutasi CFTR harus kembali ditransfer ke pusat CF untuk evaluasi tambahan. Anatomi dari saluran empedu dan pankreas harus ditentukan dengan menggunakan MRCP. Penelitian ini juga dapat mengidentifikasi pankreas annular atau kista pankreas kongenital.

Pasien tertentu mungkin memerlukan ERCP untuk mengkonfirmasi dan mungkin mengobati anomali duktus. Misalnya, pankreas divisum diperlakukan dengan menggunakan sfingterotomi dan stenting dari papilla minor. Evaluasi tambahan untuk inflamasi sistemik,

terutama untuk penyakit Crohn, harus dipertimbangkan. Upper endoskopi dapat mengidentifikasi lesi inflamasi atau massa yang sebagian dapat menghambat ampula. Pankreatitis autoimun mungkin ditunjukkan dari hasil MRCP tersebut. IgG4 harus diukur meskipun

kegunaannya dalam mengidentifikasi anak dengan pankreatitis autoimun telah dipertanyakan. USG atau CT scan, akan mengidentifikasi duplication cyst. Karena pendapat saat ini menyatakan bahwa ARP berkembang menjadi pankreatitis kronik, manajemen yang efektif memiliki potensi untuk menghentikan perkembangan ini.

PANKREATITIS KRONIS

Definisi Pankreatitis kronik didefinisikan sebagai proses menuju kerusakan ireversibel parenkim pankreas dan duktus dan hilangnya fungsi eksokrin. Banyak dari pasien ini memiliki riwayatARP sebelum perubahan ireversibel dalam anatomi dan fungsi pankreas menjadi
14

jelas.(18)

Epidemiologi Pankreatitis kronik dapat terjadi pada semua umur pada anak. Klasik kistik fibrosis adalah penyebab paling umum pada anak. Insidensi dan prevalensi pankreatitis kronik pada anak belum jelas.

Etiologi Penyebab pankreatitis kronik adalah sama dengan ARP ( Tabel 3 ). Pada anak, pankreatitis kronik biasanya idiopatik atau berhubungan dengan mutasi pada PRSS-1, Spink-1 , CFTR, atau gen CTRC, sendiri atau bersamaan.

Patofisiologi Pankreatitis kronik merupakan gejala sisa inflamasi destruktif dalam jangka waktu yang lama. Teori saat ini menunjukkan bahwa pankreatitis kronik dimulai dengan pankreatitis akut dan berkembang menjadi fibrosis. Tidak seperti resolusi yang terjadi pada pankreatitis akut, proses destruktif justru berlanjut pada individu yang rentan. Kerentanan dan progresifitas mungkin dipengaruhi oleh genetik dan pengaruh lingkungan.(18)

Diagnosis Diagnosis pankreatitis kronik adalah dari temuan klinis dan berdasarkan pada gabungan gejala , pencitraan, dan insufisiensi fungsional. Hal ini penting untuk mempertimbangkan semua parameter ketika pankreatitis kronik diduga pada pasien, karena diagnosis seringkali terlambat. Semakin lanjut penyakit, amilase dan lipase tidak akan meningkat , bahkan dengan adanya nyeri sekalipun .

Gambaran klinis

Bagi banyak pasien, berulangnya episode pankreatitis akan meningkatkan kekhawatiran tentang pankreatitis kronik. Pasien datang dengan nyeri perut ringan sampai intens biasanya di epigastrium. Rasa nyeri dapat konstan atau berselang-seling digambarkan sebagai nyeri yang
15

dalam dan tajam, dengan penjalaran ke belakang. Nyeri sering, episodik, seperti pada ARP. Ada banyak penyebab nyeri ini. Rasa nyeri dapat merupakan akibat dari obstruksi saluran pankreas oleh fibrosis atau batu, radang parenkim, peradangan perineural, atau persepsi nyeri di sistem saraf perifer atau sentral. Jarang, pasien datang dengan gejala malabsorpsi, seperti turunnya berat badan, tinja berlemak, atau diare. Bahkan jarang pasien yang

datang dengan penyakit kuning dari obstruksi bilier ekstrahepatik disebabkan oleh fibrosis pankreas atau pseudokista. Sebagian pasien dengan perdarahan saluran pencernaan bagian atas dari trombosis vena sebagai tanda yang muncul. Diabetes, merupakan perkembangan akhir dalam perjalanan pankreatitis kronik, dan pada anak hal ini jarang terjadi.

Pencitraan Pencitraan memberikan bukti perubahan morfologis dalam kelenjar atau duktus. Transabdominal ultrasonografi, CT, MRCP , ERCP , dan masing-masing EUS dapat memberikan bukti perubahan kronis pada pankreas. Saat ini , MRCP adalah metode pencitraan pilihan. Modalitas ini memiliki keterbatasan dalam hal cabang-cabang sisi duktus pankreas utama tidak didiskripsikan dengan baik . ERCP lebih baik untuk mendiskripsikan anatomi duktal tetapi biasanya tidak diperlukan . CT dipercaya bisa mendeteksi kalsifikasi, atrofi kelenjar, penggantian lemak, dan pelebaran duktus tetapi tidak sensitif untuk perubahan duktus seperti MRCP atau ERCP .

Tes fungsi pankreas Tes fungsi pankreas dapat mengidentifikasi insufisiensi pankreas dan mendukung diagnosis Pankreatitis kronik. Intubasi duodenum dengan secretin untuk stimulasi

cholecystokinin tetap merupakan referensi standar untuk tes diagnostik , tetapi pilihan ini tidak banyak tersedia. Yang lebih umum, sekresi pankreas dikumpulkan pada upper endoskopi.

Pendekatan ini mungkin tidak memperhitungkan sekresi pankreas, yang mengarah ke diagnosis yang tidak benar dari insufisiensi pankreas dalam beberapa pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, elastase tinja telah digunakan untuk skrining insufisiensi pankreas. Tes ini secara luas tersedia, mudah , dan dapat dilakukan bahkan jika pasien mengkonsumsi suplemen enzim pankreas. Seperti semua tes yang tidak langsung, elastase tinja memiliki sensitivitas yang rendah untuk mendeteksi insufisiensi pankreas ringan sampai moderat. Selain itu, tinja berair
16

mengencerkan konsentrasi elastase tinja dan hasil positif palsu dapat terjadi . Pengumpulan tinja berlemak dalam 72 jam tetap merupakan tes terbaik untuk steatorrhea . Seperti tes non-invasif lainnya, pengumpulan tinja berlemak dalam 72 jam memberikan hasil pembacaan tidak normal hanya pada penyakit yang sudah lanjut . Pengujian lemak tidak boleh digunakan sendiri untuk diagnosis karena penyakit mukosa usus dapat menyebabkan steatorrhea.

Pengelolaan Tahap dan etiologi pankreatitis kronik menentukan pengelolaan. Ketika episode berulang dari pankreatitis akut mendominasi perjalanan klinis, pengelolaan identik dengan pankreatitis akut. Dengan berkembangnya penyakit, pengelolaan nyeri kronik dan terapi untuk insufisiensi pankreas diperlukan. Pada sebagian kecil pasien anak, diabetes memerlukan penatalaksanaan. Karena tak henti-hentinya rasa sakit mempengaruhi banyak pasien, terapi yang diprioritaskan adalah kontrol nyeri. Pada awalnya, acetaminophen mungkin efektif, tetapi terapi berlanjut pada narkotika. Pendekatan lain untuk kontrol nyeri digunakan, tapi tidak memiliki manfaat yang jelas. Suplemen enzim pankreas dan terapi antioksidan ( selenium, asam askorbat , b - karoten, a- tokoferol , dan metionin ) sering diberikan sebagai terapi percobaan. Pemeriksaan endoskopi untuk pankreatitis kronik harus dipertimbangkan hanya ketika ada striktur duktus atau batu saluran pankreas atau gejala pseudokista. Peran sfingterotomi endoskopi dan penempatan stent tetap kontroversialsial. Pendekatan bedah masih digunakan pada pasien tertentu. Penyakit yang terlokalisir dapat diobati dengan reseksi pankreas parsial. Pancreatectomy total dengan autotransplant sel islet saat ini ditawarkan kepada pasien yang memiliki penyebab genetik pankreatitis dan bagi mereka yang menderita nyeri terus menerus. Meskipun banyak pasien mengalami perbaikan nyeri, sejumlah pasien terus mengalami nyeri. Pada 20 % dari orang dewasa, nyeri tetap intens seperti sebelum reseksi. Sepertiga dari pasien ini tidak memiliki insulin, sepertiga lagi memerlukan dosis rendah insulin , dan sisanya akan berkembang menjadi diabetes yang berat. Anak praremaja lebih mungkin insulin independen daripada anak yang lebih tua dan orang dewasa . Karena jumlah sel islet adalah prediktor terbaik outcame dari diabetes dan jumlahnya lebih menurun dengan bertambah beratnya penyakit, penentuan waktu operasi sangatlah penting. Sayangnya, tidak ada pedoman yang mengarahkan pengambilan keputusan. (19) (20)

17

Insufisiensi pankreas diterapi dengan terapi pengganti enzim pankreas. Tujuannya adalah untuk mengembalikan fungsi pencernaan dan menjaga berat badan dan pertumbuhan. Karena tidak ada penelitian mengenai dosis efektif untuk pasien dengan pankreatitis, rekomendasi untuk mengobati pasien yang memiliki cystic fibrosis digunakan sebagai dosis enzim pada pasien pankreatitis kronik.

Komplikasi Studi jangka panjang dilakukan untuk menentukan prognosis pankreatitis kronik. Bertentangan dengan pendapat sebelumnya, rasa nyeri pankreatitis kronik tidak tetap. Nyeri bisa berubah-ubah dalam intensitas dan frekuensi, tetapi tidak akan membaik dengan berjalannya waktu. Baik insufisiensi pankreas dan diabetes muncul belakangan dalam perjalanan penyakit. Diabetes dapat memakan waktu 2 atau 3 dekade untuk menjadi signifikan secara klinis. Meskipun begitu, pasien anak kemungkinan akan berkembang menjadi diabetes di masa hidup mereka . Kanker pankreas merupakan risiko jangka panjang untuk semua pasien anak yang memiliki pankreatitis kronik. Pada pankreatitis herediter, karsinoma pankreas muncul pertama kali dalam dekade keempat ( kejadian 0,5 % ) , dan kejadian meningkat dengan bertambahnya usia (21) Tingginya probabilitas karsinoma pankreas adalah salah satu faktor dalam memutuskan apakah akan melanjutkan pancreatectomy dan autotransplant sel islet.

KESIMPULAN • Prevalensi pankreatitis akut meningkat pada pasien anak (berdasarkan bukti penelitian yang kuat) (1) •Ada perbedaan etiologi antara anak dan pasien dewasa yang mengalami pankreatitis akut, terutama pada kasus idiopatik (3) (4) •Tingkat amilase atau lipase yang tinggi tanpa ada gejala klinis atau temuan radiologis tidak dapat digunakan untuk diagnostik pankreatitis, meskipun pasien anak dengan memiliki berbagai variasi gejala klinis (3) (8) •Nilai normal amilase dan lipase berbeda antar laboratorium . pankreatitis

18

•Pemberian makan awal memuungkinkan dalam pengobatan pankreatitis akut dan mungkin tidak memerlukan diet rendah lemak atau bypass dari ampula Vateri ( berdasarkan beberapa bukti penelitian serta konsensus ). (5) (15) •Pankreatitis kronis merupakan diagnosis spesifik ditandai dengan perubahan ireversibel dari pankreas dan dapat didiagnosis hanya melalui bukti radiologis dan biokimia di samping adanya gejala klinis ( berdasarkan bukti penelitian yang kuat ) (16)

DAFTAR PUSTAKA 1. Morinville VD, Barmada MM, Lowe ME. Increasing incidence of acute pancreatitis at an American pediatric tertiary care center: is greater awareness among physicians responsible? Pancreas. 2010;39 (1):5–8 2. Kubisch CH, Logsdon CD. Endoplasmic reticulum stress and the pancreatic acinar cell. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2008;2 (2):249–260 3. Bai HX, Lowe ME, Husain SZ. What have we learned about acute pancreatitis in children? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 52(3):262–270 4. Lautz TB, Chin AC, Radhakrishnan J. Acute pancreatitis in children: spectrum of disease and predictors of severity. J Pediatr Surg. 2011;46(6):1144–1149 5. Lowe ME, Greer JB. Pancreatitis in children and adolescents. Curr Gastroenterol Rep. 2008;10(2):128–135 6. Sugumar A, Chari ST. Autoimmune pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26(9):1368–1373 7. Bertin C, Pelletier AL, Vullierme MP, et al. Pancreas divisum is not a cause of pancreatitis by itself but acts as a partner of genetic mutations. Am J Gastroenterol. 2012;107(2):311– 317 8. Kandula L, Lowe ME. Etiology and outcome of acute pancre- atitis in infants and toddlers. J Pediatr. 2008;152(1):106–110, 110.e1 9. O’Neill DE, Saunders MD. Endoscopic ultrasonography in diseases of the gallbladder. Gastroenterol Clin North Am. 2010 Jun;39(2):289–305 10. Yeh BM, Liu PS, Soto JA, Corvera CA, Hussain HK. MR imaging and CT of the biliary tract. Radiographics. 2009;29(6):1669–1688 11. Nasr JY, Papachristou GI. Early fluid resuscitation in acute pancreatitis: a lot more than just fluids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(8):633–634 12. Thompson DR. Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2001;96(4):1266– 1272 13. Moraes JM, Felga GE, Chebli LA, et al. A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis is safe and result in a shorter length of hospitalization: results from a prospective, randomized, controlled, double-blind clinical trial. J Clin Gastroenterol. 2010;44 (7):517–522 14. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks PA. A prospective, randomized trial of clear liquids versus low-fat solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(8):946 –951, quiz 886
19

15. Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, Cirkel GA, Brink MA, Gooszen HG. Oral refeeding after onset of acute pancreatitis: a review of literature. Am J Gastroenterol. 2007;102 (9):2079–2084, quiz 2085 16. LaRusch J, Whitcomb DC. Genetics of pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(5):467–474 17. Rosendahl J, Landt O, Bernadova J, et al. CFTR, SPINK1, CTRC and PRSS1 variants in chronic pancreatitis: is the role of mutated CFTR overestimated [published online ahead of print March 17, 2012]? Gut. 18. Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Chronic pancreatitis. Lancet. 2011;377(9772):1184–1197 19. Schmulewitz N. Total pancreatectomy with autologous islet cell transplantation in children: making a difference. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(9):725–726 20. Rodriguez Rilo HL, Ahmad SA, D’Alessio D, et al. Total pancreatectomy and autologous islet cell transplantation as a means to treat severe chronic pancreatitis. J Gastrointest Surg. 2003;7(8):978–989 21. Howes N, Lerch MM, Greenhalf W, et al. European Registry of Hereditary Pancreatitis and Pancreatic Cancer (EUROPAC). Clinical and genetic characteristics of hereditary pancreatitis in Europe. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(3):252–61

20