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FORO INTERNACIONAL DE EXPERIENCIAS DE  ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

Atención Primaria de la  Salud en Andalucía: Una visión panorámica
José Luis ROCHA Secretario General de Calidad y Modernización Consejería de Salud Junta de Andalucía josel.rocha@juntadeandalucia.es

Esquema de la Presentación:  • Andalucía: Datos básicos • Atención sanitaria pública en España • Atención Primaria en Salud en Andalucía:  • Recorrido Histórico • Característica principales • Resultados • Problemas, lecciones aprendidas y desafíos

Andalucía: Datos básicos

Andalucía: 
Geografía y población

• 87,597 Km2. • 8.415.490 habitantes • 526.942 extranjeros  • 50% Europeos • 24% Americanos • 21% Africanos • 3% Asiáticos • + 1.531.668 andaluces viviendo en otras regiones de España • + 140.000 andaluces viviendo fuera de España

Andalucía: 
Tendencias sociales y económicas
Convergencia de Andalucía respecto a la UE‐27
80
PIB a precios constantes (UE 27=100)

Crecimiento del PIB en % (PPP) 1986‐2007
127 110 69

77 74,5 71,2 71,3 69,8 67,4 67,7 67,9 72,2

78

PIB ppp
EU 15 España Andalucía

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Año

0,35 0,345 0,34 0,335 0,33 0,325 0,32 0,315 0,31 1970 1975 1980

Indice de Gini en Andalucía 1970‐2005

PIB bruto a precios de mercado

1985 1990

1995

2000

2005

Fuentes: Eurostat, Centro de Estudios Andaluces, INE, IEA

 Presidente del TSJA .Andalucía:  Contexto político Autonomía desde 1981: • Estatuto de Autonomía (“Carta Magna” regional) • Competencia plena en Salud Instituciones Regionales • Parlamento • Gobierno (“Junta de Andalucía”) • Tribunal Superior de Justicia (TSJA) Jose A Griñán. Presidenta del Parlamento Lorenzo del Río. Presidente del Gobierno Fuensanta Coves.

 Rocha Viceconsejero de Salud Secretaria  General de Salud Pública y Participación Josefa Ruiz Director Gerente del Servicio Andaluz  de Salud José L. Gutiérrez Enrique Cruz Coordinación general.  Vigilancia y Protección de la salud. Formación I+D+i Provisión de asistencia sanitaria Atención Primaria Hospitales Promoción.  tramitación normativa Planificación Estratégica. Intersectorialidad . evaluación y  Seguimiento. presupuesto.Consejería de Salud:  Organigrama Consejera de Salud María Jesús Montero Secretario General de Calidad y  Modernización José L. Participación.

514 47 .67 % del PIB regional Entidades de soporte ‐ Escuela Andaluza de Salud Pública ‐ Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía ‐ Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía ‐ Fundación Progreso y Salud y Red de Fundaciones de apoyo a la I+D+i ‐ Fundación “IAVANTE” para el entrenamiento profesional ‐ Fundación para la integración social de personas con enfermedad mental 1.Sistema Sanitario Público de Andalucía:  Datos básicos Centros de Salud y consultorios APS Hospitales Públicos (16.390  M € Presupuesto 2012 1.116 € por habitante/año 6.000  Profesionales sanitarios 9.821 camas) Red de Emergencias Biobanco en red de Sangre y Tejidos 102.

La atención a la Salud  y el Sistema Sanitario  Público en España .

  (Primer paso de la reforma de la Atención Primaria en España)  • 1986: Ley General de Sanidad • Cambio modelo de Seguridad Social a Sistema Nacional de Salud • Descentralización a Comunidades Autónomas • Universalidad.La Atención Sanitaria Publica en España y Andalucía:  Marco legislativo temporal • 1978: Constitución Española • Descentralización Política en Comunidades Autónomas • Protección de la salud como derecho fundamental • 1978: Creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria • 1981: Estatuto de Autonomía de Andalucía • 1981: Transferencia competencias en sanidad e higiene   • 1984: Transferencia hospitales y ambulatorios seguridad social • 1984: Real Decreto sobre estructuras básicas de atención primaria. Integralidad   • Consolidación de Atención Primaria .

La Atención Sanitaria Pública en España y Andalucía:  Situación antes de la reforma Fragmentación y diferencias en aseguramiento y provisión: ‐ Seguridad social para trabajadores y familias  ‐ Mutualidades para funcionarios. abogados. maestros. ‐ Beneficencia para personas sin recursos ‐ Emergencias a cargo de instituciones benéficas (Cruz Roja…) ‐ Hospitales Universitarios con recursos escasos y aislados del resto ‐ Salud Pública e Higiene aislada y con escasos recursos Medicina General: ‐ Filtro entrada en Seguridad Social. militares. No orientación comunitaria ‐ Proveedor único en el ámbito rural ‐ Ausente en el resto Ejercicio profesional sin exigencia de periodo práctico previo Formación médica especializada de baja calidad y multiespecialidad Formación en enfermería escasa y pobremente regulada Pluriempleo masivo con horarios cortos y bajas retribuciones . etc.

 No orientación comunitaria ‐ Proveedor único en el ámbito rural ‐ Ausente en el resto Ejercicio profesional sin exigencia de periodo práctico previo Formación médica especializada de baja calidad y multiespecialidad Formación en enfermería escasa y pobremente regulada Pluriempleo masivo con horarios cortos y bajas retribuciones Red  Sanitaria  Pública  única  integrada Reforma  APS Sistema  formación  MIR y MFyC → Profesión  universitaria Ley Incom‐ patibilidades . etc. ‐ Beneficencia para personas sin recursos (19% población en 1980) ‐ Emergencias a cargo de instituciones benéficas (Cruz Roja…) ‐ Hospitales Universitarios con recursos escasos y aislados del resto ‐ Salud Pública e Higiene aislada y con escasos recursos Medicina General: ‐ Filtro entrada en Seguridad Social. militares. abogados.La Atención Sanitaria Pública en España y Andalucía:  Actuaciones principales de reforma para la construcción del SNS Fragmentación y diferencias en aseguramiento y provisión: ‐ Seguridad social para trabajadores y familias  ‐ Mutualidades para funcionarios. maestros.

Resultados en Salud del SNS en España:  Expectativa de vida y mortalidad evitable por causas sanitarias .

Resultados económicos del SNS en España:  Gasto sanitario .

Resultados económicos del SNS en España:  Gasto sanitario .

Resultados económicos del SNS en España:  Gasto sanitario y Expectativa de Vida Health spending in OECD countries: Obtaining value per dollars. Health Affairs 2008. BK Frogner.  GF Anderson. 27:1718‐1727 .

  2008 Desired direction . the United States  and Norway? Swedish Association of Local  Authorities and Regions.Resultados de eficiencia del SNS en España:  Índice sintético de coste‐efectividad The Swedish Healthcare  System: How does it  compare with other EU  countries.

 financiación y precios medicamentos Formación especializada en centros SNS Políticas Comunidades Autónomas: Ampliaciones de la cartera de servicios Fórmulas organizativas de centros y servicios Políticas de personal.Diferencias en el desarrollo del SNS en España:  Políticas Sanitarias Autonómicas Elementos comunes: Financiación estatal en base poblacional  Estructura 2 niveles: APS y Atención Especializada Cartera “básica” de servicios completa Marco laboral funcionarial con movilidad nacional Aprobación.…) . incentivos Políticas de uso de los medicamentos Concertación con el sector privado Órganos de coordinación Consejo Interterritorial del SNS y CNPFF Comisión Nacional de RRHH del SNS Comisiones Técnicas (vacunas. complementos.

La Atención Primaria  en Salud en Andalucía: Recorrido histórico .

La Atención Primaria de Salud en Andalucía:  Situación antes de la reforma Ámbito rural: Médicos generales sin formación especializada Contratos por Ayuntamientos Sueldo bajo con beneficios locales (casa. consultorio) Horario 24x7. horario corto (2 ½ h. mínimo con especialistas cupo Solo acceso a pruebas diagnósticas básicas . vacaciones y bajas Modestas posibilidades de formación o promoción  No contacto con Hospital. Sin cobertura de urgencias ni bajas Sin posibilidades de formación/promoción profesional Ámbito Urbano: Médicos generales sin formación especializada Contratos por Seguridad Social (Ministerio Trabajo)  Asignación de cupo de tarjetas (trabajador+familia) Sueldo bajo.) + trabajo privado Cobertura de urgencias.

La Atención Primaria de Salud en Andalucía:  Situación antes de la reforma Presencia sólo en algunos ámbitos Trabajo individual del médico general Ausencia de formación o capacitación específica No orientación comunitaria Puerta de entrada para atención hospitalaria Ámbito rural aislado y autosuficiente Salario mucho menor que el de los especialistas Bajo prestigio social y autoestima  Contexto general Hospital‐céntrico  Rol poco desarrollado de enfermería .

 procesos y competencias Incorporación Tecnologías Información Acreditación de la Calidad Asistencial Segunda mitad década 80: Asunción de competencias  Diseño del modelo de atención Formación de Directivos y Cuadros Desarrollo de estructura organizativa propia Diseño y despliegue Unidades docentes MIR .Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Recorrido temporal de la Reforma Década 90: Expansión de la red: ‐ Construcción Centros de Salud ‐ Aumento formación especializada ‐ Incremento de plantilla profesionales ‐ Ampliación cartera Década 2000: Modernización del modelo Atención centrada en el paciente Gestión clínica.

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Recursos: Inversión en Profesionales y Centros de Salud % de incremento de medicos en  Andalucía 1984‐2008 196 53 23 Población Médicos Hospital Médicos APS 402 697 415 1.400 personas Médicos de APS: 42% del SSPA Eran 1/4.514 Centros de Salud Consultorios locales Consultorios auxiliares Centros de APS en total Ratio promedio 1 Médico de Familia/1.000 personas en 1984 Eran el 27% en 1984 Había sólo 33 en 1986 .

 2008 15.6 Madrid Valencia Cataluña Media España Andalucia Ministerio de Sanidad y Política Social.7 17.Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Recursos: Inversión económica % de gasto sanitario en Atención Primaria. 2010 .4 13 15.3 12.

 Med Fam Andal 2011. mediante una dotación presupuestaria  de ambos sectores contraria a la llevada a cabo por  el conjunto autonómico. Andalucía apuesta  decididamente por potenciar presupuestariamente  su atención primaria frente al propio sector  hospitalario andaluz y frente al promedio  autonómico. El Gasto sanitario público en andalucía. 1995‐2008: comparación con  el conjunto de las comunidades autónomas. Simó J.• Conclusiones: Entre 1995 y 2008. 1:12‐19 .

La Atención Primaria de Salud en España y Andalucía:  Cambios en la situación laboral de los profesionales de APS Asalariados a tiempo completo (7h x 5d) Modelo funcionarial: Estatuto Marco trabajadores sanitarios Salario similar a Médicos de Hospital (diferencia en complementos) Guardias en cantidad variable según necesidades y estructura Cobertura bajas. etc. vacaciones. Formación continuada estructurada Jerarquización . saliente guardias.

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Modelo Organizativo: Centros de Salud. ZBS y Distritos Trabajo en equipo en Centro de Salud y Consultorios Distribución territorial universal y homogénea Centros de salud y consultorios dependientes forman ZBS Agrupación de Zonas Básicas Salud en Distritos de APS Dispositivo de Apoyo en cada Distrito para funciones de Salud  Publica: Epidemiólogos.  . etc. Veterinarios.

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Organización Territorial: Distritos y Zonas Básicas de Salud 8 Provincias Cada provincia varios distritos Cada Distrito varias ZBS Cada ZBS cubre 1 o varios municipios 33 Distritos APS 261 Zonas Básicas Salud 770 Municipios Ejemplo de organización territorial en una provincia de Andalucía .

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Organización Territorial: Distritos y Zonas Básicas de Salud .

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Especificidades del ámbito Rural Idéntica estructura territorial y funcional resto APS Idénticas modalidades profesionales y contractuales Centro de Salud en cabecera Localidades pequeñas: consultorio horario limitado Dificultad cobertura médica y especialidades (Pediatría) Medidas de refuerzo (ratios) y complementos: ‐ Zonas de dispersión Geográfica ‐ Zonas necesitadas de transformación social ‐ Equipos móviles de urgencias ‐ Red de Helipuertos para emergencias .

20% de la población (89.  Proyecto de Hospitales de Alta Resolución (HAR) en colaboración estrecha con APS. a más de 1 >30 min. de un Hospital  Actualmente 11 HAR en funcionamiento .39 % población (328. a >30 min.Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Especificidades del ámbito Rural: Hospitales de Alta Resolución Año 2000: 4. 156 municipios).  <1.836 habitantes.  de un centro de Atención Especializada. 56 municipios). Objetivo: Ningún municipio de Andalucía a > 60 minutos de un centro especializado.303 habitantes.

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Urgencias y Emergencias en APS Cobertura urgencias en APS 24x7 Variantes según entorno urbano o rural ‐ Dispositivos 24 horas ‐ Dispositivos fuera horario laboral (noches/festivos) ‐ Dispositivos mixtos ‐ Con o sin participación de médicos EBAP 369 Puntos fijos de Urgencias en Centros de Salud 120 Unidades Móviles en zonas rurales 489 Dispositivos de Urgencias en APS Coordinación con la red de emergencias vía 061 .

000 habitantes con 1 Hospital y 1 Distrito Facilita la continuidad asistencial. demora. calidad. investigación ‐ Vinculados a incentivos económicos relevantes (≈ 15‐20% salario anual) ‐ Coordinación con Unidades Hospitalarias Áreas de Gestión Integrada (9 de 33) Unificación de la estructura de gobierno del Distrito y Hospital Comarcal En áreas de <150. la coordinación y la integración del servicio Mejores resultados en coste y calidad Preservar la visión de la APS .Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Organización Funcional: Unidades de Gestión Clínica y Áreas de Gestión Sanitaria Unidades de Gestión Clínica Autonomía y corresponsabilidad Integrado por profesionales de la ZBS (Centro de Salud y Consultorios) o UBAP Objetivos anuales con indicadores de seguimiento ‐ Asociados a Mapas interactivos de morbimortalidad local (AIMA) ‐ Objetivos de Resultados en salud. docencia.

 violencia  de género. retinografía digital Sanidad ambiental y seguridad alimentaria Atención buco‐dental básica Fisioterapia Cuidados paliativos domiciliarios Salud Mental y Atención Obstétrica (apoyo AES) .Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Ampliación de la cartera de Servicios Medicina Familia y enfermería Centro y Domicilio Pediatría. atención al niño sano y vacunas Salud Escolar y Adolescencia (Forma Joven) Planificación familiar y ETS Programas familias en riesgo exclusión social. maltrato infantil. ecografía. maltrato ancianos Deshabituación tabaco y Programas salud local Urgencias en Centro y Domicilio Cirugía menor Radiología básica.

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Ampliación de los perfiles profesionales en APS Médicos de Familia Enfermería Comunitaria Pediatras Matronas Dentistas Fisioterapeutas Trabajadores Sociales Epidemiólogos Técnicos de Salud Pública Farmacéuticos  Veterinarios Administrativos Auxiliares enfermería Psiquiatras/Psicólogos Ginecología y Obstetricia .

1 Millones de eHC individuales 3.Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Desarrollo de la estrategia digital 95 Millones de citas al año 105 Millones de  e‐recetas al año Cita consulta Receta Derivación 3 Millones de derivaciones al año Anatomía Patológica Laboratorio Pruebas diagnósticas Radiología Hospitalización Lista de espera para cirugía Admisión Hospital Data warehouse Emergencias Atención Primaria Consultas externas Sistema Integrado de Información  y Gestión Sanitaria 8.5 Millones de Imágenes Rx/año .

Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Desarrollo de la estrategia digital Receta Electrónica: 100 Millones/año Reducción 16% visitas Resumen Historia Digital accesible por el ciudadano ico d é dico M é a M it C Cita re b 1 0 iem bre 10 m v e i o N Nov 30 0 :3 1 2: 12 Tele‐traducción Cita telefónica y por internet .

La Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Características principales Universalidad y Gratuidad  Descentralización a la Comunidad Autónoma Distribución territorial homogénea y accesible Integralidad de la atención y coordinación de la red  Planificación de recursos públicos Enfoque Comunitario Puerta de entrada  Cartera de servicios extendida Trabajo en equipos multiprofesionales Uso masivo de TIC .

APS y Sanidad Pública  en Andalucía: Resultados .

calidadsaludandalucia.Resultados de la APS en Andalucía:  Esperanza de vida al nacer www.es .

 más del 96% de municipios presentó una tasa de mortalidad femenina  similar o inferior a la de España en los  grupos de edad menores de 65 años Mujeres 65‐74 años Desde 1981.  Revista Española de  Salud Pública 2008. 82(4) Mujeres 75‐84 años Dispersión geográfica de los municipios con  tasas de mortalidad superiores a las de España  en el grupo de 85 años o más .Resultados de la APS en Andalucía:  Mortalidad y tendencias  Mujeres 15‐44 años Tasa superior a la española Diferencias no significativas Tasa inferior a la española Tendencia convergente de las  tasas municipales y españolas Mujeres 45‐64 años En 2005. Andalucía occidental presenta una tasa de mortalidad femenina  superior a la de España en los grupos de  65‐74 y 75‐84 años Fuente: Atlas Interactivo  de Mortalidad en  Andalucía (AIMA).

 Consejo Económico y Social de España.Resultados de la APS en Andalucía:  Coste  Gasto sanitario por persona protegida en 2007 (en Euros). 2010 .  Informe sobre desarrollo autonómico. competitividad y cohesión social en el sistema  sanitario. Estadística de Gasto Sanitario Público.  Porcentaje del Gasto Sanitario en  Atención Primaria por Comunidades  Autónomas en 2007. Fuente: MSPS.

464 OCDE España Andalucia OECD Health data 2010 (datos de Andalucía de INE) .000  habitantes 16.228 10.246 8.Resultados de la APS en Andalucía:  Impacto sobre Atención Especializada: Tasa de Hospitalización Altas hospitalarias por 100.

05 Ahorro 136  M €/año España Andalucia 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 28/09/09 .12 99.89 97.63 238.62 215.49 239.32 169.74 126.21 143.51 241.58 259.67 109.52 86.26 188.Resultados de la APS en Andalucía:  Gasto farmacéutico y Prescripción por principio activo  259.03 143.05 220.97 167.19 194.33 223.43 123.

Resultados de la APS en Andalucía:  Satisfacción ciudadanía Encuesta de Satisfacción.7 86.7 89 87.8 88.2 85.9 86.7 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Instituto de Estudios Sociales de Andalucía Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) .5 87. Usuarios de APS 90.6 Satisfacción global sobre la APS:  Satisfechos + Muy satisfechos (2/5) 89.4 88.3 89.

APS en Andalucía: Problemas. lecciones  aprendidas y desafíos .

 mejora sistemas información ‐ Pacientes crónicos y envejecimiento de la población ‐ Cambio modelo paternalista a ciudadano autónomo ‐ Coordinación aún insuficiente con Hospitales ‐ Coordinación ámbito socio‐sanitario y dependencia ‐ Limitaciones Formación Continuada e Investigación ‐ Cambios derivados de la Feminización profesional ‐ “Desertificación” profesional de áreas rurales ‐ Implicaciones éticas y sociales migración profesional .Atención Primaria en Salud en Andalucía:  Problemas pendientes y desafíos emergentes ‐ Frecuentación elevada (6 visitas/habitante/año) ‐ Sobrecarga de trabajo (mayor cartera servicios) ‐ Reducción de la burocracia.

 dignificación social y salarial Integralidad de la red y estructuras de gobernanza . modelo curativo ‐ Opuesta a intereses económicos y mercantiles Apuesta política fuerte largo plazo y liderazgo.La Atención Primaria de Salud en Andalucía:  Lecciones aprendidas y factores clave Expectativas descritas sobre APS son reales ‐ Buenos resultados en salud a coste razonable ‐ Equidad. Universalidad Profesionales capacitados y comprometidos Estructura formativa. satisfacción ciudadana y alta eficiencia ‐ Principal herramienta predistribución y contra la exclusión ‐ Fija población y mantiene equilibrio territorial Amenazas descritas son reales ‐ Contracultural: fascinación tecnología. Regulación Orientación comunitaria desde el principio.

Atención Primaria en Salud en Andalucía:  La experiencia de la Reforma de APS en Andalucía desde una perspectiva global .

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También en Andalucía: La APS más necesaria que nunca .