Bioterrorismo: La Verdadera Amenaza

Gladys H Lopez, MD, MPH Emergencióloga Embajadora Internacional de Medicina de Emergencia para Colombia-ACEP

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Objetivos
Definición Historia Clasificación de los agentes biológicos Carbunco o Ántrax Peste Bubónica Botulismo Viruela Conclusiones
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Definición
Bioterrorismo es la amenaza o el uso

de agentes biológicos por individuos o grupos, motivados por objetivos políticos, religiosos, ecológicos o ideológicos. ¿Qué son las armas biológicas? Son organismos vivos, por lo general altamente contagiosos, adaptados militarmente para causar enfermedades en humanos, animales o plantas.
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Carus W.Bioterrorism and Biocrimes (working paper).National Defense University.Feb 2001.

Características especiales concernientes al Bioterrorismo
Potencialidad de creación de muertes en

masa. Pequeña ventana temporal para intervención efectiva. Uso de organismos inusuales. Requiere coordinación de agencias interdisciplinarias.

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Fuente: CDC: Centro para el Control y la Prevencio de Enfermedades-Atlanta.

Características especiales concernientes a la respuesta al Bioterrorismo
Bioterrorismo Aviso Localización Coordinación Ninguno Difícil de encontrar Desastre natural Casi siempre Localizable

Patógeno inusual
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Incluirá Incluirá autoridades de defensa civil policía Probable No
Fuente: CDC

Como distinguir una epidemia natural de un ataque biológico?
•Una •Una curva curvaepidemiológica epidemiológicainusual. inusual. •Un •Unaumento aumentoconstante constantede decasos casosde decierta cierta enfermedad. enfermedad. •Un •Unnúmero númerodesproporcionado desproporcionadode depacientes. pacientes. •Gran •Grannúmero númerode defatalidades fatalidadesrápidas. rápidas. ••Diferencia Diferenciaen enla latasa tasade deataque. ataque. ••Diagnóstico Diagnósticode deuna unaenfermedad enfermedadque quetiene tiene potencial potencialbioterrorista. bioterrorista. •Un •Unnúmero númeroexagerado exageradode deanimales animalesenfermos enfermoso o muertos. muertos.

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Karwa, M; Bronzet,P; Kvetan,V.Bioterrorism and Critical Care.Crit care Clin 19(2003) 279-313

Condiciones óptimas para un evento bioterrorista efectivo
El agente
o o o o o o

Consistente Contagioso/Infeccioso Identificación Incubación Estabilidad Rastreo Inmunidad natural o adquirida Acceso a inmunización o tratamiento

La población blanco
o o

El agresor
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Spencer, RC; Wilcox,MH.Agents of Biological Warfare.Rev Med Mocrobiol 4 (1993) 138-143

Historia
Los Tártaros catapultaron cadáveres de pacientes muertos por la peste bubónica en Kaffa (1346). La peste bubónica ha causado 200 millones de muertes a través de la historia.

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Chiriboya, C; Franco C. Bioterrosmo : Un nuevo problema de salud publica. Salud Publica de Mejico 43 (2001) 585-

Historia
Indígenas de Centro y Suramérica

fueron reducidos por la viruela y el sarampión que los conquistadores trajeron como armas de guerra.

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Jacobs, Michael.The history of Biologic Warfare and Bioterrorism.Dermatol Clin 22 (2004) 231-246

Historia
Japoneses liberaron pulgas infectadas

con Yersinia Pestis en ciudades Chinas durante 1930’s-1940’s. Epidemia de ántrax en abril de 1979 entre civiles que viven cerca de una base militar en Sverdlovsk, Rusia. En los 90’s, 5 laboratorios de armas biológicas fueron descubiertas en Irak.
Noji,E. Bioterrorism: a "new" global enviromental health threat.Global Change & Human Health 2 (2001) 2-10

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Ántrax en EEUU: Biocrimen en el siglo 21.

Ántrax en EEUU2001 22 casos 11 pulmonares/11 cutáneos 5 casos fatales Uso del sistema de correos 16.000 casos falsos reportados al servicio postal
Jacobs, M. The history of biologic warfare and bioterrorism. Dermatol Clin 22 (2004) 231-246

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Clasificación de agentes biológicos- Categoria A
1. Viruela (Variola major) 2. Ántrax o Carbunco (Bacillus

Anthracis) 3. Peste (Yersinia Pestis) 4. Botulismo (Clostridium Botulinum) 5. Tularemia (Francisella Tularensis) 6. Fiebres Hemorrágicas Virales
Fuente: CDC

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Clasificación de agentes biológicos- Categoria B
1. Fiebre Q (Coxiella Burnetti) 2. Brucellosis (especies de Brucella) 3. Enfermedades neurológicas, Ej.:

Alfavirus (Encefalitis Equina Venezolana) 4. Toxina ricino de Ricinus communis 5. Toxina epsilon del Clostridium perfringens 6. Enterotoxina B de Staphilococus
Fuente: CDC

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Clasificación de agentes biológicos- Categoria C

1. Hanta virus 2. Virus Nipah 3. Fiebres hemorrágicas virales transmitidas por mosquitos 4. Encefalitis virales transmitidas por mosquitos 5. Tuberculosis multi-antibiótico resistente SARS Influenza aviar

Fuente: CDC

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Flujo de pacientes a través del sistema de salud despues de un ataque bioterrorista.
Exposición al patógeno

Infectado

Sintomas (+)

Sintomas (-)

Sala de Emergencia

Recuperación

Muerte

Hospitalización

Consulta privada Epperly, T et al. Bioterrorism:What a family physican should know. Clinics in Family Practice 6 (2004) 209-233

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Ántrax o Carbunco
Definición

El ántrax es una enfermedad infecciosa de carácter agudo causada por la bacteria esporulenta Bacillus anthracis. El ántrax afecta generalmente a los mamíferos con pezuñas pero también puede presentarse en el ser humano.

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Generalidades del Ántrax
Bacilo Gram (+), inmóvil, formadora de

esporas. Como arma biológica será distribuida de manera aerosolizada. Incubación 2-43 días. No hay contagio vía persona a persona Tres formas: Pulmonar, cutánea y gastrontestinal
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Ántrax respiratorio
Linfadenítis toráxica y mediastinítis hemorrágica: Ensanchamiento del mediastino Enfermedad bifásica: pródromo y enfermedad fulminante 90% de mortalidad

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Diagnóstico diferencial del carbunco por inhalación
Pneumonia Influenza Viral Sepsis Bronquitis Gastroenteritis Meningitis Otras
Epperly,T et al. Bioterrorism:What a family physician should know.Clinics in Family Practice 6 (2004) 209-233

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Ántrax cutáneo
Deposito de esporas en herida previa Edema local marcado Macula prurítica seguida de ulcera necrótica sin dolor 20% de mortalidad si no se trata

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Diagnostico del Ántrax
Pulmonar Alta sospecha clínica Hemocultivos son (+) en ≤ 24 horas. Radiografía del tórax Gram de esputo es negativo Exámenes confirmatorios Ej.: Elisa
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Cutáneo: Identificación de la bacteria tomando la muestra por debajo de la ulcera necrótica.

Tratamiento-Ántrax
Ciprofloxacina 400mg IV c/12 horas (10-15 mg/kg para niños) o Doxiciclina 100mg IV c/12 horas ( 2,2 mg/kg para niños) mas 1 o 2 antibióticos adicionales (Clindamicina, Rifampicina, Vancomicina, PNC, Cloranfenicol, Imipenem, Claritromicina)

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Tratamiento-Ántrax
Pasar a terapia vía oral cuando sea

clínicamente adecuado Ciprofloxacina 500mg oral c/ 12 horas o Doxiciclina 100mg oral c/12 horas Terapia debe darse por 60 días

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Ántrax- Profilaxis
Ciprofloxacina 500mg PO BID

O Doxiciclina 500mg PO BID Esta terapia incluye niños y mujeres embarazadas. Precauciones estándar al cuidar a los pacientes infectados

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Vacuna
Pre-exposición 6 doses: Día 0, 2 semanas, 4 semanas,

6 meses, 12 meses y 18 meses. OD 2S 4S 6M 12M 18M Refuerzos anuales/Personal militar Post-exposición 3 doses: D0, 2S y 4S. No se recomienda actualmente
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Yersinia Pestis : “Plaga Negra” del medioevo

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Generalidades de la infeccion por Yersinia Pestis
Cocobacilo, Gram (-) bipolar, “gancho de

nodriza” Zoonosis: Vector: Pulga Humanos son huéspedes accidentales Factores de virulencia y crecimiento intracelular Inflamación y hemorragia en los nodos linfáticos: “BUBONES”
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Formas de infección clínica por Yersinia Pestis
Peste bubónica Peste neumónica (primaria: la letalidad

más alta) Peste septicémica (primaria y secundaria) Peste meníngea (ancianos)

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Características clínicas de la infección por Yersinia Pestis
Incubación: Incubación:2 2--8 8días días Cuadro Cuadrofebril febrilcon consíntomas síntomasgenerales generales Aparición Apariciónde delos losbubones bubones Enfermedad Enfermedadfulminante fulminanteen en2 2--4 4días días Diseminación Diseminaciónhematógena hematógenade dela laenfermedad: enfermedad: Neumonía, Neumonía,Meningitis, Meningitis,Sepsis SepsisyyFalla FallaMultiorgánica Multiorgánica Peste Pestesepticémica septicémicaprimaria: primaria:Diagnostico Diagnosticotardío tardío Peste Pesteneumónica: neumónica:Hemoptisis Hemoptisistemprana temprana Mortalidad Mortalidadde dela lapeste pesteneumónica: neumónica:90% 90%

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Diagnostico de infección por Yersinia Pestis
Alta sospecha clínica Radiografía de tórax: Infiltrados

irregulares, efusiones pleurales Tinción de Gram o Wayson Elisa Hemocultivo o cultivo de esputo

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Tratamiento
Estreptomicina 1 g IM c/12 horas

15mg/kg/dosis para niños Evitar en mujeres embarazadas Gentamicina 5mg/kg IM o EV/día Niños: 2.5 mg/kg c/ 8 horas Alternativas: Ciprofloxacina, Doxiciclina o Cloranfenicol

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Profilaxis
Ciprofloxacina

o Doxiciclina
Tratamiento por 7 días Aislamiento: Respiratorio

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Botulismo: Generalidades

Bacilo anaeróbico formador de esporas Un grupo de 7 neurotoxinas (A-G) Es la toxina más potente conocida por la humanidad Cuatro formas de contaminación: Botulismo de heridas Botulismo del lactante Botulismo intestinal Botulismo por inhalación

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Mecanismo de acción de las toxina botulínica

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Como diferenciar entre una intoxicación por órgano-fosforados y botulismo
Agente Mecanismo de acción Ruta de absorción Inicio Organofosforados Inhibe la Acolinesterasa: ↑ Acetilcolina Inhalatoria/ dérmica Minutos a horas Botulismo Inhibe la liberación de Acetilcolina:↓ Inhalatoria, GI, contaminación de heridas. 12 horas a varios dias

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Como diferenciar entre una intoxicación por órgano-fosforados y botulismo
Agente Organofosforados Botulismo Alerta y conciente Parálisis bulbar y flácida (desc) ↓ secreciones

Efectos al SNC Agitación, delirio, coma Sistema motor (nicotínicos) Sistema autonómico (muscarínicos)
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Fasciculación, Parálisis rígida ↑ secreciones

Como diferenciar entre una intoxicación por órgano-fosforados y botulismo
Agente Signos respiratorios Signos oculares Signos cardiovasculares
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Organofosforados Broncoconstricción variable Miosis progresiva Bradi o taquiarritmias

Botulismo Progresión lenta a falla respiratoria Midriasis, ptosis inicial (IV-VI) Ninguno

Botulismo- Diagnóstico
Presentación clínica Confirmación de la toxina en sangre o

heces

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Botulismo-Tratamiento
Medidas de soporte general incluyendo

ventilación mecánica si el paciente lo requiere Antitoxina o Trivalente o heptavalente o Impide la progresión de la enfermedad o Incapaz de revertir daňos anteriores a su aplicación
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Botulismo-Profilaxis
No existe Vacuna esta en fase de experimentación Aislamiento: Precauciones universales

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Viruela

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Viruela-Generalidades
o o o o o

Virus: Variola major Altamente contagioso/estable Cinco tipos de manifestaciones clínicas: Clásico Modificado Plano Hemorrágico Variola sine eruptione

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Viruela clásica
Incubación 10-14 días Pródromo severo Brote centrifugo, con uniformidad en

el estado de aparición, profundo y confluente Costras hacia la segunda semana Mortalidad esta relacionada con el grado de confluencia de las lesiones: 30%
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Lesiones de la viruela en un niño no vacunado

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Viruela y Varicela

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Viruela- Diagnóstico
Reconocimiento clínico Pruebas confirmatorias por microscopia

electrónica y PCR Transporte de muestras bajo alto nivel de bioseguridad Notificación inmediata a las autoridades de salud si hay SOSPECHA

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Viruela-Tratamiento
Medidas de soporte o Hidratación y nutrición adecuadas o Limpieza ocular diaria o Antibióticos si lesiones dermatológicas

se infectan Aislamiento: respiratorio y de contacto con cuarentena estricta-por 17 días-para los expuestos
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Viruela- Profilaxis
Vacunación o Antes o durante los primeros 3 días de exposición o Contactos directos, primeros respondientes y trabajadores de la salud o CI y complicaciones

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Conclusiones
Reconocimiento clínico temprano por el

emergenciólogo de una enfermedad que sugiera un ataque biológico es esencial para una respuesta adecuada del sistema de salud pública Los cuatro agentes biológicos de mayor preocupación en términos de su uso en bioterrorismo son: Ántrax, Yersinia Pestis, toxina botulínica y virus de la viruela
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Conclusiones
El método preferido de diseminación de

los agentes biológicos es el aerosol
El Ántrax solo puede producirse al estar

en contacto con las esporas del Bacillus Anthracis. Casos de Ántrax pulmonar y cutáneo-en público en general-debe crear sospecha de un acto terrorista

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Conclusiones
El Ántrax y la Peste neumónica

comparten un 90% de mortalidad El Botulismo se presenta con parálisis de nervios craneanos, parálisis motora descendiente en un paciente de conciencia normal y afebril. La Viruela se diferencia de la Varicela principalmente por su pródromo severo y las características de su exantema
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Preguntas y comentarios

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