Treponema pallidum: Sifilis

INTRODUCCION

El Treponema pallidum, subespecie pallidum, es la espiroqueta del gnero Treponemacausante de la enfermedad conocida como Sifilis o Lues.

La Sifilis es una enfermedad de transmision sexual (ETS) de primera generacin, o sea, de las ms antiguas. Es una enfermedad sistmica crnica que afecta a la mayor parte de los rganos de la economa. Por su variable forma de presentacin clnica se la conoce con el nombre de la gran simuladora o impostora.

Cursa ademas con perodos asintomticos y de latencia. A nivel mundial, la sifilis contina siendo un importante problema de salud pblica y su forma transplacentaria representa un importante causa de mortalidad fetal y neonatal(7).

TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD Y EPIDEMIOLOGIA

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Casi todos los casos de sifilis se adquieren por contacto sexuala partir de una lesion sifiltica: Las personas de 15 a 30 aos, el grupo etario con mayor actividad sexual, constituyen el grupo ms afectado

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Con menor frecuencia se transmite por: Transfusiones sanguineas Accidentes con material contaminado con sangre Por va transplacentaria

El riesgo de transmisin depende del estado y la duracin de la enfermedad: Sifilis primaria: 29 %. Sifilis secundaria: 59 %. Sifilis latente temprana: 50 %. Sifilis latente tarda: 13 %.

MORFOLOGIA Y ESTRUCTURA ANTIGENICA DEL TREPONEMA PALLIDUM

Treponema pallidum ingresando al organismo

Son espirilos, bacterias alargadas y muy delagadas, que se disponen en forma de espiral: se las compara con un sacacorchos.

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Su longitud varia entre 5 y 15 micras Su espesor es de 0,09 a 0,18 micras. Poseen movilidad, con tres tipos de movimientos: Traslacion : movimiento rapido, siguiendo su eje mayor. Lateral: movimiento en onda. En espiral: moviento lento alrededor de su eje central. Estos movimientos facilitan la invasion del organismo por parte de la bacteria, y, tambien posibilitan la identificacion del germen mediante microscopia. Son bacterias que tienen una escasa avidez por la tincion, de ahi su denominacion Pallidum o Palido.

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Antigenos de importancia: Cardiolipina. Enzimas que facilitan la penetracion de mucosas intactas. Su genoma consta de 1.138.006 pares de bases. Al parecer carece de componentes transferibles lo que explicaria su sensibilidad conservada a la penicilina a lo largo del tiempo.

FISIOPATOGENIA
El treponema pallidum se introduce al organismo a traves de la mas minima solucion de continuidad (fisura) del tegumento (piel o mucosa). Tambien puede hacerlo a traves de las mucosas indemnes ya que posee un sistema enzimatico que se lo permite.

Se disemina luego por el torrente sanguineo y el sistema linfatico. (Es una enfermedad generalizada desde el comienzo).

CUADRO CLINICO BREVE

El cuadro clinico varia, ya que la enfermedad transcurre a traves de una serie de etapas:

ETAPA:

INCUBACION SIFILIS 1 2-3 semanas luego del contacto (rango: 990 dias)

SIFILIS 2

SIFILIS LATENTE

SIFILIS 3 Afecta al 35 % de los casos aos luego de la infeccion inicial

INICIO

Luego de la inoculacion

2- 12 semanas luego del contacto (media 6 semanas)

Luego del periodo 2

Temprana Los 2 primeros Sin aos de la tratamiento el infeccion cuadro mejora en 3-6 (varia segn semanas. Sin la tratamiento bibliografia las lesiones El 25 % recae usada). Alrededor de 3 curan en 4luego. semanas pero 5 semanas (90 % de las varia entre 3 y Las recaidas recidivas se 90 dias. (rango de producen en son raras 3-10 el 1 ao) luego del semanas) primer ao y casi nunca Tardia:luego aparecen de los luego del 2 primeros 2 ao. aos de infeccion (ya no contagia).

DURACION

Se observan lesiones del parenquima, Chancro luetico indoloro en sitio de inoculacion + muco cutaneas y adenopatias generalizadas.

Formas Clinicas: - Neuro sifilis Sifilis cardio Sifilis asinto vascular matica Ninguna: - Sifilis ocular o auditiva, - Sifilis gomasa Cicatrizal

LESIONES

Compromete palmas, adenopatias plantas y regionales cuero no cabelludo. dolorosas. Acompaado de Fiebre y Malestar General. No cicatrizal No cicatrizal.

TIPOS DE LESIONES

ni ni destructiva. destructiva. Positiva a los 8-15 dias de aparacion del chancro (a las 4-8 semanas del contacto). 78 %

y destructiva

VDRL

Positiva

Positiva

Positiva o Negativa

Sensibilidad de la VDRL 100 % 95 % 71 %

Maculas en Tronco por Sifilis

(Link: Galeria de Imagenes)

Neurosifilis
La neurosifilis se divide en:

Neurosifilis Aguda (Sifilis Secundaria): Asintomatica:

Afecta al 8-40 % de los pacientes no tratados y se desconoce cuantos progresaran a Neurosifilis Cronica.

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Sintomatica: Afecta al 1-2 % de los pacientes no tratados.

Neurosifilis Cronica o Tarda (Sifilis Terciaria): Es una Meningitis Cronica y presenta:

Fase asintomatica: Se diagnostica por hallazgos en el LCR:

Pleocitosis, aumento de las proteinas, disminucion de la glucosa. VDRL o RPR: positiva.

Fase sintomatica, donde generalmente se superponen 2 formas anatomopatologicas: Neurosifilis meningovascular (5-10 aos del inicio de la enfermedad): Hemiparesia, hemiplejia, Convulsiones, Afasia. Neurosifilis parenquimatosa: Paralisis general progresiva(15-20 aos del inicio de la enfermedad) Trastornos del habla. Pupila de Argyll-Robertson. Alteraciones de la personalidad, sensoriales, intelectuales, del juicio, afectivas. Aumento de los reflejos. Tabes dorsal (25-30 aos del inicio de la enfermedad). Dolores terebrantes en la region lumbar inferior y en miembros inferiores. Pupilas de Argyll-Robertson. Neuropatia periferica. Prueba de Romberg positivo, Ataxia. Afectacion de nervios craneales. Problemas vesicales y en la continencia de la materia fecal.

DIAGNOSTICO
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DIAGNSTICO DIRECTO: EXAMEN DIRECTO: Muestras utilizadas: serosidad del chancro, serosidad de las lesiones secundarias o raramente por puncin de un ganglio.

El microscopio de campo (fondo) oscuropermite ver los tpicos movimientos del treponema.

Antes de considerarlo negativo se debe observar 3 muestras (1 por dia).

Tambin se puede hacer observacin mediante tinciones de plata o inmunofluorescencia directa.

El examen directo permite realizar el diagnstico en el perodo serolgico negativo de la sifilis primaria.

En las lesiones orales no se utiliza el examen directo debido a la existencia de espiroquetas comensales.

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PCR: Busqueda del ADN del T. pallidum. Se puede utilizar en las lesiones orales. INOCULACIN EN ANIMALES: Prueba de la infectividad del conejo.

DIAGNOSTICO INDIRECTO: PRUEBAS SEROLOGICAS: INESPECIFICAS: VDRL y RPR

Pruebas que detectan REAGINAS: Son positivas desde el 8-15

da de aparacin del chancro.

Sensibilidad: segun la etapa: S. Primaria: 78-86 %. S. Secundaria: 100 % S. Latente: 90-98 %. S. Terciaria: 70 %. Falsos positivos: Aparecen en el 1% de los casos aproximadamente.

Generalmente con diluciones menores a 8 dils.

ESPECIFICAS: ELISA-IgM: positiva a las 2 semanas de la infeccin. ELISA-IgG: positiva a las 4 semanas de la infeccin. FTA-abs y TPPA (reemplazo a MHA-TP). Sensibilidad:

S. Secundaria: 100 % S. Latente: 97-100 % Falsos positivos: Reacciones cruzadas con otras treponematosis no venereas.

ALGORITMO PARA DECIDIR LA REALIZACION DE PUNCION LUMBAR

VALOR DEL LCR EN LA NEUROSIFILIS

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VDRL: Sensibilidad 50 %. Altamente especifica de neurosifilis. FTA-abs:

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Valor predictivo negativo: 100 %. Especificidad: 43-71 %. Cualquier anormalidad del LCR junto a anticuerpos positivos en suero debe ser considerada diagnostica de neurosifilis:

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Pleocitosis (en HIV positivos mas de 20 linfocitos) Hiperproteinorraquia.

TRATAMIENTO

Debido a que faltan estudios prospectivos, bien diseados y controlados sobre la dosis optima y la duracion del tratamiento, no debe sorprender que pacientes persistan con la infeccion a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado. Tratamiento de eleccin: PENICILINA G.

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(A) Sifilis temprana en adultos: primaria, secundaria y latente temprana Penicilina G Benzatinica 2.4 MU, 1 dosis IM. Penicilina G Procainica 0.6 MU IM por 10 dias. Azitromicina 2 gr VO (unica dosis).

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Riesgo de resistencia. No recomendad actualmente. Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 14 das VO. Tetraciclina 500 mg c/6 hs por 14 das VO. Ceftriaxona 250-500-1000 mg/da por 5-10-14 das.

(B) Sifilis latente tarda o de duracion incierta, sifilis cardiovascular y gomatosa : Penicilina G Benzatinica 2.4 MU por semana por 3 semanas IM (Si se utiliza este tratamiento se debe controlar la posibilidad de neurosifilis cada 3 6 meses).

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Penicilina G Procainica 0.6 MU IM por 17 dias. Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 21-28 dias. Ceftriaxona 1-2 gr IM o EV por 10-14 dias. (C) Neurosifilis: incluye las alteraciones neurolgicas y oftalmolgicas de la silifis temprana.

Penicilina G acuosa:

12-24 MU por 10-14 das. Posologa, 2 opciones:

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2-4 MU cada 4 horas EV. En infusion continua.

Penicilina G Procanica 1.8 MU IM + Probenecid 500 mg c/6 hs VO por 17 dias. Doxiciclina 200 mg c/12 hs por 28 dias. Ceftriaxona 2 gr IM o EV por 10-14 dias. (D) Sifilis y HIV: Algunos recomiendan tratar estos casos de igual forma que en los pacientes no HIV positivos. Otros como si fueran casos de sifilis latente tarda o incluso, neurosifilis para evitar las complicaciones neurolgicas, pero falta evidencias al respecto.

EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS

La sifilis es una enfermedad que se encuentra extendida por todo el mundo. No respeta raza, edad ni sexo.

Se debe administrar tratamiento preventivo a cualquiera que haya estado expuesto a la sifilis dentro de los 3 meses precedentes.