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Cuatro artculos sobre antipsicticos y una reflexin inicial En esta entrada queremos facilitar informacin acerca de frmacos antipsicticos,

en relacin a eficacia, tolerancia y coste. Lamentamos que sea slo informacin y no tener ni un mal bolgrafo que regalarles (y no hablemos de invitaciones a cenar que, tal como nos va quedando el sueldo, cada vez se puede comer menos fuera de casa, salvo que uno acepte invitaciones como el que acepta un sobre, que tan de moda estn). Pero, en nuestra lnea, antes de entrar a comentar los cuatro artculos, queremos hacer una reflexin inicial, ms o menos en serio. Los profesionales sanitarios se enfrentan a muchos interrogantes acerca de los problemas que tratan y los remedios que se emplean para tratar dichos problemas. Concretando en el nivel psicofarmacolgico, se precisa estar puntualmente informado de los estudios que van saliendo acerca de los diversos tratamientos disponibles, tanto antiguos como especialmente las innovaciones que nos van llegando a los profesionales y que prescribimos a los pacientes que atendemos. Es muy frecuente que, preocupados por cmo acceder a tan gran caudal de informacin, los mdicos ven como una ayuda la relacin con visitadores comerciales que facilitan de forma cmoda distintos artculos y trabajos en relacin con los frmacos que sus empresas comercializan. Durante muchos aos (pero ya no), nosotros recibimos a representantes comerciales de distintos laboratorios que nos traan (junto a algn que otro regalito, invitacin a comer o viajes chulos que, lamentablemente, antes aceptbamos) la necesaria informacin. Si usted es un profesional sanitario, sabr que esta dinmica es la habitual pero, si no lo es, tal vez le resulte curioso que un mdico confe en las propias empresas que venden los frmacos a la hora de recibir informacin sobre los mismos, con vistas a prescribirlos luego a sus pacientes.

Por esta razn, entre otras, nosotros dejamos de recibir a los representantes de las empresas farmacuticas. Porque su informacin es inevitablemente sesgada. Es decir, sin entrar en posibles manipulaciones estadsticas con frecuencia denunciadas, el sesgo ms evidente es de seleccin: si una empresa encarga 5 estudios sobre el frmaco que quiere vender y 4 dan como resultado que no es eficaz o no es seguro y un quinto es positivo para el frmaco, est claro que el representante comercial slo nos presentar el quinto. Y ni siquiera tendremos nada que reprocharle a l o a su empresa, porque su trabajo es vender el frmaco y punto. El problema radica, desde nuestro punto de vista, en la administracin que permite todava la existencia de la interaccin profesional sanitario-representante comercial y, no nos olvidemos, de los profesionales que todava participan de dicha interaccin. Ya la revista PLoS Medicine en un artculo que revisaba estudios acerca de las caractersticas de la prescripcin de los mdicos, recomend directamente que los profesionales evitasen la exposicin a la informacin suministrada por las compaas farmacuticas, como pueden leer aqu. La excusa habitual de que es difcil acceder a la informacin o de que ello lleva mucho tiempo es pobre. En primer lugar porque la visita mdica no forma al profesional, sino que lo deforma mediante un sesgo de publicacin y seleccin evidente y, en segundo lugar, porque es tremendamente fcil acceder hoy en da a informacin independiente y fiable. Existen mltiples pginas oficiales en la red de acceso a servicios pblicos de salud de comunidades autnomas, o de diferentes hospitales pblicos, o boletines de otros organismos o, incluso, blogs y profesionales individuales o grupos que, a travs de las redes sociales,

facilitan de forma desinteresada acceso a artculos cientficos recientes o antiguos que permiten disponer de una enorme cantidad de informacin en poco tiempo y de forma gratuita (al menos, a los resmenes de muchos artculos, todava muchas revistas requieren suscripcin para acceder al contenido completo). Ya en una entrada previa intentamos un resumen de muchas de dichas fuentes. Insistimos en que no se trata solo de opiniones particulares de profesionales o pacientes que llenan la red, sino de acceso a artculos publicados por revisin interpares o bien resmenes y comentarios a dichos artculos. A ttulo de ejemplo, sealar que todos los artculos reseados en las ya ms de cien entradas de este blog, se han obtenido sin necesidad de recurrir a ninguna empresa farmacutica, de forma gratuita y sin excesivo gasto de tiempo (vamos, que seguro que se tarda ms en viajar dos das a una reunin formativa donde en ningn caso te dirn nada contrario al frmaco de la empresa que te paga viaje, alojamiento e inscripcin). Se nos ha dicho en ocasiones que nuestra postura es radical y que, entre la informacin habitual de los visitadores comerciales y la informacin independiente que nosotros recogemos, se hara preciso alcanzar un cierto trmino medio, una equidistancia. Pero no estamos de acuerdo en absoluto. Aristteles ya sealaba que la virtud estaba en el trmino medio, pero nos da que extrapolar eso a nuestro caso demuestra (aparte de no haber ledo bien a Aristteles) que algunos compaeros quieren no tener que renunciar a las ventajas de dicha interaccin, o bien no tener que enfrentarse a los inconvenientes de una postura independiente como la nuestra. Por decirlo con un ejemplo sencillo: entre robar 1.000 millones de euros y no robar, la virtud no es robar 500. La virtud sera no robar nada y estara claramente en ese extremo. A la hora de escoger entre informacin sesgada (y no

nos referimos slo a la visita mdica, sino a gran parte de las supuestas actividades formativas a las que se invita a los profesionales) e informacin independiente, nos parece que no debera haber duda para decantarse por la informacin libre de intereses comerciales. Y aprovechamos para recordar que declarar los conflictos de inters no los desactiva en absoluto. Tambin se nos ha acusado en ocasiones de estar en contra de los psicofrmacos. Nada ms absurdo. De hecho, en nuestra prctica cotidiana, usamos psicofrmacos con gran frecuencia y los consideramos de enorme utilidad para nuestros pacientes en determinados casos. Pero, como profesionales sanitarios, necesitamos tener toda la informacin posible para valorar adecuadamente tanto la eficacia como la tolerancia y seguridad de los frmacos que prescribimos. Y, por ello, no podemos dejarnos adoctrinar y convencer por las empresas cuyo nico inters, lgicamente, es la venta de su producto para aumentar sus beneficios, sino que debemos acceder a toda la informacin posible e incluso difundirla para que nuestros pacientes estn informados de las ventajas, pero tambin de los inconvenientes de los frmacos que les recomendamos tomar. Y si surgen estudios que cuestionan la eficacia de algunos psicofrmacos, o su seguridad, o que plantean que merezca o no la pena su coste en trminos de resultados obtenidos, todo ello es informacin que necesitamos a la hora de hacer un adecuado balance riesgo-beneficio a la hora de cada prescripcin concreta. No es un debate simplista tipo psicofrmacos s psicofrmacos no, sino tal vez, dados muchos de los trabajos que hemos difundido antes y algunos de los que comentaremos hoy, plantearnos si es preciso usar, por ejemplo, dosis tan altas como se emplean a veces, o tanta politerapia, o durante tanto tiempo como se mantienen los tratamientos

que, adems, con frecuencia se prescriben fuera de las indicaciones aprobadas en ficha tcnica. Ante el dilema psicofrmacos s o no, defenderamos que s, pero en los casos precisos, a las dosis mnimas eficaces, en monoterapia siempre que sea posible, dentro de las indicaciones pertinentes y slo por el tiempo necesario. E informando a nuestros pacientes de lo que toman y para qu, porque tienen tanto derecho como cualquiera a dicha informacin. Y vamos ya a los artculos que queramos comentar: El Journal of Clinical Psychiatry trae un trabajo, en 2013, sobre eficacia y seguridad a largo plazo de cuatro antipsicticos atpicos en pacientes mayores de 40 aos. Los antipsicticos fueron aripiprazol, olanzapina, quetiapina y risperidona, empleados en 332 pacientes con psicosis asociada a esquizofrenia, trastornos del humor, trastorno por estrs postraumtico o demencia. Los pacientes fueron seguidos por ms de dos aos, con valoraciones basales, a las seis semanas, doce semanas y luego cada doce semanas. La medicacin se administr con dosis flexibles. Se midieron marcadores metablicos (ndice de masa corporal, presin arterial, glucemia, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicridos), cumplimiento del tratamiento, psicopatologa, porcentaje de pacientes que desarrollan sndrome metablico, efectos secundarios graves y no graves. Los resultados del estudio llevaron a suspender la quetiapina a mitad del mismo por la alta incidencia de efectos secundarios graves. Los clnicos tendan a preferir aripiprazol y excluir olanzapina en pacientes con problemas metablicos. Sin embargo, los grupos no difirieron en cambios longitudinales en parmetros metablicos o en la mayora de las otras medidas de resultado. Todos los resultados sugieren una alta tasa de discontinuacin (26 semanas de media previas a la discontinuacin), carencia de mejora

significativa en psicopatologa y alta incidencia de sndrome metablico (36,5% en el primer ao) y de efectos secundarios graves (23,7%) y no graves (50,8%) para todos los antipsicticos atpicos del estudio. Los autores concluyen que, con un diseo que intenta imitar la prctica clnica habitual, encuentran una carencia de efectividad y una alta incidencia de efectos secundarios con cuatro antipiscticos atpicos comnmente prescritos en diferentes grupos diagnsticos en pacientes por encima de cuarenta aos, con relativamente pocas diferencias entre los frmacos. Se requiere precaucin en el uso de estos frmacos en pacientes de mediana y avanzada edad. El segundo artculo que queremos resear apareci en el British Journal of Psychiatry en 2006. Se trata de un estudio sobre esquizofrenia y tratamiento neurolptico en relacin a la prediccin de mortalidad en una muestra representativa de poblacin de 7217 personas mayores de 30 aos. En el periodo de seguimiento, de 17 aos, 39 de las 99 personas con esquizofrenia que haba en la muestra murieron. Tras ajustar por edad y gnero, el riesgo relativo de mortalidad entre los esquizofrnicos y el resto era de 2,84. Y tras ajustes adicionales por enfermedades somticas, presin sangunea, colesterol, ndice de masa corporal, tabaquismo, ejercicio, ingesta de alcohol y educacin fue de 2,25. El nmero de neurolpticos usados en el momento de la medicin basal mostr una relacin graduada con la mortalidad. Ajustando por edad, gnero, enfermedades somticas y otros factores de riesgo potenciales de muerte prematura, el riesgo relativo fue 2,50 para el incremento de cada neurolptico. La relacin entre el nmero de neurolpticos administrados y la mortalidad era estadsticamente significativa. En los pacientes con esquizofrenia, ajustando por edad y gnero,

los riesgos relativos segn el nmero de neurolpticos que tomaban eran los siguientes: para los que no tomaban ningn neurolptico, 1,29; para los que tomaban uno, 2,97; para los que tomaban dos, 3,21; y para los que tomaban tres o ms, 6,83. La asociacin permaneci estable a lo largo de todo el perodo de observacin. El estudio concluye que hay una urgente necesidad de determinar si la alta mortalidad en la esquizofrenia es atribuible al trastorno en s mismo o a la medicacin antipsictica. El tercer artculo que comentaremos se public en diciembre de 2012 en la revista Schizophrenia Bulletin y es un metaanlisis de ensayos aleatorizados comparando medicacin antipsictica inyectable de larga duracin con medicacin antipsictica oral, para la prevencin de recadas en esquizofrenia. Se llev a cabo una revisin sistemtica y metaanlisis de ensayos controlados y aleatorizados de al menos seis meses de duracin, comparando ambos tipos de medicacin. Los resultados mostraron que los antipsicticos inyectables de larga duracin (en conjunto, tanto de primera como segunda generacin) fueron similares a los orales para la prevencin de recadas. Dicho hallazgo fue confirmado tambin restringiendo el anlisis a los estudios de ms de un ao de duracin. Sin embargo, los estudios que emplearon antipsicticos inyectables de larga duracin de primera generacin s fueron superiores a la medicacin oral en prevencin de recadas. El grupo de antipsicticos inyectables de larga duracin (en conjunto) tampoco fue superior a la medicacin oral en resultados de discontinuacin, discontinuacin debida a efectos secundarios, ineficacia del frmaco, hospitalizacin y no adherencia. Sin embargo, los estudios con antipsicticos inyectables de larga duracin de primera generacin s observaron superioridad sobre la medicacin oral, por ejemplo en hospitalizacin y eficacia del frmaco.

Por ltimo, el cuarto de los artculos que queramos comentar se public tambin en el Journal of Clinical Psychiatry en 2012, y es un estudio de coste y coste-efectividad en un ensayo aleatorizado de risperidona inyectable de accin prolongada en esquizofrenia. Un total de 369 pacientes con diagnstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo fueron aleatorizados a un grupo con risperidona inyectable de accin prolongada o a otro con medicacin oral a eleccin del clnico. Los resultados del estudio mostraron que el grupo con risperidona inyectable no obtuvo mejores resultados en sntomas de esquizofrenia ni en la valoracin de calidad de vida relacionada con la salud y, adems, sufri ms efectos adversos. La risperidona inyectable increment significativamente los costes de medicacin pero no redujo los costes hospitalarios o los costes totales de cuidado de salud ni mejor los resultados y fue por consiguiente no costoefectiva. Hasta aqu, los artculos que queramos comentar. Aadir slo dos apuntes. Por un lado, estos trabajos no son, como ninguno, La Verdad Revelada, sino que tendrn, como todos, sus limitaciones metodolgicas, pero aportan datos y hallazgos que tampoco pueden ser dejados de lado sin prestarles atencin alguna. Debern influir, en su justa medida, en la valoracin de riesgos y beneficios que debemos hacer a la hora de prescribir un frmaco a un paciente. Y nos parece que ningn visitador comercial ni ninguna charla patrocinada por la industria hablar de estos trabajos. Por otro lado, en relacin con las comparaciones entre antipsicticos inyectables de larga duracin de primera y segunda generacin, tan escasas en la bibliografa cientfica, les recordamos la diferencia de costes, que ya saben que es uno de nuestros temas favoritos:

Risperidona inyectables de larga duracin (Risperdal Consta) a 100 mg/14 das: 10.452 euros por paciente y ao.

Paliperidona inyectable de larga duracin (Xeplion) a 200 mg/28 das: 10.712 euros por paciente y ao.

Zuclopentixol depot (Cisordinol depot, Clopixol depot) a 400 mg/14 das: 429 euros por paciente y ao.

ster palmtico de pipotiazina (Lonseren) a 200 mg/mes: 104 euros por paciente y ao.

Decanoato de flufenazina (Modecate) mg/mes: 91 euros por paciente y ao.

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Son comparaciones todas a dosis altas (por ejemplo, 5 ampollas de modecate al mes, que es el mximo en ficha tcnica) pero hemos visto a veces prescritas dosis incluso ms altas de risperdal consta (150 mg) o de xeplion (300 mg). Menos mal que toda la promocin que hace la industria con los profesionales no nos influye a ninguno y todos valoramos objetivamente eficacia, seguridad, tolerancia y coste a la hora de prescribir uno u otro.