Anlise Psicolgica (2002), 3 (XX): 359-365

Fragilidade social e psicologia da sade

Um exemplo de influncias do contexto sobre a sade

JOS A. CARVALHO TEIXEIRA (*) ANA RITA CORREIA (**)

1. INTRODUO

Enquanto cincia da sade, a psicologia da sade pode ser praticada numa variedade ampla de organizaes, desde os servios de sade at s empresas, autarquias locais, organizaes comunitrias e instituies acadmicas. No caso dos servios de sade est muito mais dependente do discurso, das prticas e das tecnologias mdicas do que noutras organizaes. Talvez com excepo da prtica da psicologia nos cuidados de sade primrios (Centros de Sade), nos quais a perspectiva principal da interveno individual e com grupos a de contribuir para a promoo da sade e para a preveno, relativamente fcil que noutros servios de sade fique mais centrada na doena do que na sade (Marks, 1996). Apesar disto, tem que manter-se na mesma associada s dimenses sociais (e culturais) ligadas prpria prestao dos cuidados (Hardey, 1998) e aos aspectos organizacionais dos prprios servios. Seja como for, ne-

(*) Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lisboa. Scio fundador da Sociedade Portuguesa de Psicologia da Sade. (**) Centro de Sade da Parede.

cessria uma orientao mais psicossocial que considere o indivduo como ser social, na perspectiva da influncia dos factores sociais, culturais e ambientais sobre os processos psicolgicos individuais e comportamentos relacionados com a sade e a prestao dos cuidados. A psicologia da sade envolve a considerao do contexto social e cultural onde a sade e a doena ocorrem, tendo em conta que a sade depende no s dos comportamentos e estilo de vida individual mas tambm de influncias sociais e comunitrias, condies de vida e de trabalho, e influncias culturais e ambientais (Dahlgren & Whitehead, 1991). Isto particularmente evidente quando se pensa nas principais causas de doena e de incapacidade previstas para os prximos 25 anos pelo Global Burden of Disease (Murray & Lopez, 1997), praticamente todas elas associadas a factores de risco de natureza comportamental e influenciados significativamente por factores sociais e culturais: doena isqumica do corao, acidentes de viao, doenas crebrovasculares, doena pulmonar obstrutiva crnica, tuberculose, infeco pelo VIH. So situaes nas quais a mediao das variveis psicolgicas essencial para a preveno primria, mas tambm para a mudana de comportamentos de indivduos j 359

doentes, envolvidos em processos de tratamento ou de reabilitao. Portanto, so teis estudos psicolgicos sobre os diferentes conceitos de sade e doena e sobre as diferentes formas de proteger a sade e de lidar com a doena em indivduos provenientes de diferentes contextos sociais e culturais, ou seja, perspectivas interdisciplinares e transculturais da sade, da doena e da prestao dos cuidados de sade. Em psicologia da sade tambm necessria uma orientao de natureza social e comunitria que permita compreender os comportamentos relacionados com a sade em funo de contextos sociais e culturais, uma vez que o desenvolvimento econmico, a industrializao e a urbanizao acarretam alteraes dos padres de mortalidade e morbilidade associados a diferentes padres de comportamento, diminuio da coeso social, degradao dos sistemas tradicionais de suporte e aumento de dificuldades dos indivduos em diferentes fases do ciclo de vida, particularmente porque as oportunidades para fazer escolhas saudveis dependem em larga medida dos recursos materiais e sociais que o indivduo dispe, da informao que tem sobre sade, do seu nvel de escolaridade e, at, da sua situao laboral (Hardey, 1998). Por exemplo, os idosos podem viver facilmente em situaes de fragilidade social que influenciam negativamente a sua sade. No seu estado actual, a psicologia da sade j inclui claramente perspectivas da natureza social dos processos de sade e de doena, quer na promoo da sade e preveno das doenas (Bennett & Murphy, 1997), quer na sade mental (Busfield, 1996; Pilgrim & Rogers, 1993) e no envelhecimento (Field e col., 1997)

rotura do lao social de proximidade e de solidariedade e tambm do prprio vnculo simblico que caracteriza a adeso ao grupo, acarretando frequentemente acumulao de insucesso, rejeio e excluso social (Xiberras, 1996). A fragilidade pode constituir a fase inicial dum processo de excluso social, sendo este processo caracterizado por rupturas sucessivas, nomeadamente com o mercado de trabalho e com os laos familiares e afectivos (Bruto da Costa, 2001). A perspectiva que se pretende introduzir a de que as situaes de fragilidade e de excluso social podem associar-se a riscos acrescidos para a sade, riscos relacionados com diferentes factores que podem actuar isoladamente ou em conjunto. 2.1. Influncias sobre a sade do estatuto socioeconmico, do gnero e da cultura O estatuto socioeconmico est relacionado com a sade, a doena e a mortalidade. Tem sido sugerido que o gradiente de sade (relao entre a mortalidade e o estatuto socioeconmico) estaria relacionado com as diferenas que existem nas diferentes classes sociais em matria de coeso social, stress e controlo pessoal. O estatuto socioeconmico baixo torna o indivduo mais vulnervel aos factores indutores de stress, uma vez que limita as competncias e os recursos de confronto, alm de disponibilizar menos recursos para evitar factores e comportamentos de risco para a sade (Catalano, 2000). O estatuto socioeconmico baixo associa-se frequentemente a quatro aspectos que representam riscos para a sade: exposio a poluio atmosfrica em reas fortemente industrializadas, regimes alimentares desiquilibrados, riscos ocupacionais acrescidos (acidentes, doenas profissionais) e condies precrias de habitao. Alm disto, o estatuto socioeconmico baixo relaciona-se tambm com mais comportamentos de risco para a sade (tabaco, lcool, sedentarismo) associados a deficientes condies de trabalho e de acesso aos servios de sade (Cavelaars e col., 1997). Os indivduos vivem frequentemente em ambientes pouco saudveis em termos de falta de segurana e frequncia de conflitos e de violncia (Taylor e col., 1997). Viver em ambientes deste tipo envolve exposio a stress de longa durao. Acresce que o estatuto socioeco-

2. FRAGILIDADE SOCIAL E SADE

Situaes de fragilidade social so situaes que envolvem o risco de rotura do equilbrio existente entre o indivduo e o meio social que caracteriza a integrao, como o caso, por exemplo, da pobreza, do desemprego de longa durao, do insucesso escolar, da doena mental, da deficincia, mas tambm por vezes da pertena a minorias tnicas e culturais. So situaes frequentemente caracterizadas por ameaas de 360

nmico baixo est associado a maior risco de perturbaes mentais, o que tem sido atribudo tambm maior exposio a stress, bem como a capacidade escassa de controlo social e maior probabilidade de desenvolvimento de estratgias de confronto desadaptadas (Alvaro & Pez, 1996). Situaes de excluso social como a pobreza, o desemprego de longa durao e a situao de sem abrigo tm grande impacte sobre a sade (Marmot & Feeney, 2000). Uma outra situao especfica, frequentemente observada no mbito de programas de cuidados continuados desenvolvidos a partir de Centros de Sade, a dos idosos em situaes de dependncia necessitando da prestao de cuidados de sade domicilirios. Muitas vezes com estatuto socioeconmico baixo e com condies precrias de habitao, vivem sozinhos com os seus cuidadores, geralmente o cnjugue, tambm idoso e com problemas de sade. Configura-se aqui uma situao dupla de fragilidade social: - Por um lado, os idosos dependentes, pelas contingncias prprias do contexto social onde se inserem, tm menor acessibilidade aos recursos de reabilitao - Por outro, os cuidadores, tambm eles idosos, pelo facto de serem cuidadores esto expostos a stress de longa durao e dispem frequentemente de suporte social escasso. Os discursos sobre sade e doena so diferentes consoante as classes sociais: a classe operria tende a utilizar terminologia mais fsica e a classe mdia uma terminologia mais centrada na pessoa. Tambm as prprias significaes de sade so diferentes consoante as classes sociais (Chamberlain, 1997): - Classes mais desfavorecidas Viso solitria da sade apenas com componentes fsicos de energia, ausncia de sintomas e alimentao saudvel - Classes mais favorecidas Viso dualista ou mesmo complementar, integrando aspectos fsicos e mentais - Classes mais elevadas Viso mltipla, com aspectos fsicos, mentais, emocionais, sociais e espirituais. A pobreza tem grande influncia na sade, es-

tando associada a alimentao inadequada, mais doenas infecciosas, desnutrio e problemas de reproduo. Nos pases pobres, a sade est relacionada com o rendimento per capita, a distribuio dos rendimentos, a literacia das mulheres e o nmero de mdicos e enfermeiros. Contudo, o aumento do nmero de tcnicos de sade parece ter pouca influncia na sade quando existe pobreza significativa e esse aumento no se acompanha de alteraes da distribuio dos rendimentos. Neste domnio, as linhas de investigao da psicologia da sade podem incluir os seguintes objectivos (Marks e col., 2000): aprofundar a investigao dos efeitos do estatuto socioeconmico na sade individual e comunitria; identificar os mediadores psicolgicos do gradiente de sade; estudar qualitativamente as experincias de sade de sujeitos com diferentes estatutos socioeconmicos; identificar mediadores psicolgicos da influncia da pobreza na sade em diferentes pases.

Em relao s influncias do gnero verificase que as mulheres, que nos pases industrializados tm maior esperana de vida, sofrem mais de hipertenso, doena renal, lpus, artrite reumatide, depresso (Cochrane, 1992) e, em geral, de doenas crnicas no-fatais, enquanto os homens sofrem mais de traumatismos, doenas crdiovasculares e suicdio (Macintyre & Hunt, 1997; Litt, 1993). As diferenas so atribuveis a factores psicossociais e a diferenas nos estilos de vida. Por exemplo, em relao sade das mulheres identificam-se os seguintes factores: mais pobreza, menor estatuto laboral e mais discriminao social; mais stress e violncia domstica; necessidade de desenvolver simultaneamente mais papis sociais; menores benefcios do suporte social, particularmente como factor protector dos efeitos negativos do stress sobre a sade. Para as mulheres, o estatuto socioeconmico baixo um factor de risco claro para a sua sade e contribui significativamente para as desigualdades que se verificam no seu estado de sade, frequentemente associadas a nveis baixos de motivao para adoptarem comportamentos preventivos e a menor acessibilidade aos cuidados 361

de sade e aos programas de rastreio (Adler & Coriell, 1997). As mulheres vtimas de violncia domstica desenvolvem frequentemente perturbao de stress ps-traumtico, comportamentos de risco para a sade (tabagismo, consumo excessivo de lcool, comportamentos sexuais de risco) e perturbaes do comportamento alimentar (Robins, 2000; Maier-Paarlberg & Donohue, 2000; Dutton, Haywood & El-Bayoumi, 1997). Especificamente um estudo nacional aponta para consequncias psicolgicas significativas da violncia domstica, com risco de suicdio e risco de agredir outros (Monteiro, 2000). Por outro lado, mulheres vtimas de violncia domstica durante a gravidez tendem tambm a desenvolver mais comportamentos de risco para a sade, alm de procurarem menos os cuidados de sade pr-natais e terem mais crianas com baixo peso ao nascer (Curry & Harvey, 2000). Especificamente as mulheres vtimas de violncia sexual esto mais em risco de desenvolverem perturbao de stress ps-traumtico, depresso, dor crnica e doenas sexualmente transmissveis (Kelly & Redford, 1998). No respeitante s influncias do gnero, o objectivo principal da investigao em psicologia da sade deve ser o de identificar quais so os mediadores psicolgicos da influncia do gnero na sade (Marks e col., 2000). No que concerne s influncias da cultura sabe-se que diferentes culturas esto associadas a diferentes conceitos de sade, diferentes formas de lidar com as ameaas para a sade e diferentes experincias de doena (Marks e col., 2000). Os prprios servios de sade, a prestao dos cuidados e as actividades de promoo da sade e de preveno das doenas esto frequentemente organizadas numa perspectiva etnocntrica, passando ao lado das as minorias tnicas e culturais que, por seu turno, j percepcionam muitas vezes obstculos ao nvel da acessibilidade. A sade dos grupos minoritrios geralmente pobre, com riscos acrescidos em relao diabetes, doenas crdiovasculares, obesidade e depresso. Identificaram-se vrios factores associados (Meyerowitz e col., 1998; Modood e col., 1997; Williams & Collins, 1995): prticas sociais de racismo e discriminao; estatuto socioeconmico baixo; etnocentrismo dos servios de 362

sade; diferentes comportamentos protectores da sade, dependentes da cultura e da diferentes normas sociais e expectativas; diferenas na rapidez de reconhecimento de sintomas e no desencadeamento dos comportamentos de procura de cuidados de sade; diferenas na acessibilidade aos servios de sade; nveis elevados de stress; menor controlo pessoal sobre os acontecimentos. O stress proveniente das desvantagens de pertencer a uma minoria, em especial problemas de identidade, biculturalismo e discriminao (Mino, Profit & Pierce, 2000). Os idosos provenientes de minorias so os mais vulnerveis ao stress entre a populao idosa, em especial as mulheres (Keller & Fleury, 2000). Os indivduos que fazem parte de minorias tnicas e culturais pode ser emigrantes. Neste caso, h que considerar factores eventualmente indutores de stress associados a esta situao, nomeadamente as exigncias de adaptao a novos ambientes fsicos e sociais, especialmente quando h condies econmicas precrias, hostilidade e estigmatizao (Shuval, 1982). Mais recentemente tem-se estudado a influncia dos processos de aculturao no estado de sade, que parece poder funcionar como factor de risco ou como factor protector consoante a sua relao com caractersticas sociodemogrficas, riscos biolgicos pr-existentes e factores psicolgicos protectores e de risco (Azar, 1999), nomeadamente as estratgias individuais que so adoptadas (Berry & Ataca, 2000). Especificamente nas sociedades anglo-saxnicas, a aculturao foi associada a maior tendncia para desenvolver diabetes, doena crdiovascular, obesidade e depresso. 2.2. Influncias sobre a sade do stress associado fragilidade social Como se sabe, o stress pode afectar o estado de sade e constitui-se com frequncia como um importante factor de risco para o desenvolvimento de doenas, nomeadamente para aquelas que actualmente afectam significativamente a morbimortalidade: hipertenso e doenas crdiovasculares, cancro e doenas crebrovasculares (Buceta & Bueno, 1995). Os efeitos do stress sobre a sade tm sido divididos em directos (psicofisiolgicos) e indirectos (comportamentais). Qual-

quer indivduo exposto a uma experincia de stress pode estar em risco em funo de variveis que podem influenciar negativamente a avaliao subjectiva da situao em que se encontra e dos recursos (pessoais e extrapessoais) que dispe para se confrontar com ela, nomeadamente: estilos de confronto sistematicamente caracterizados por conteno, negao, evitamento e escape comportamental; valores e crenas que predisponham para avaliaes desfavorveis dos acontecimentos; falta de recursos e competncias para solucionar situaes e, ainda, suporte social escasso. Para alm dos aspectos anteriormente mencionados, possvel que nos indivduos em situaes de fragilidade social esta ltima possa acrescentar ainda maiores riscos do stress poder ser prejudicial para a sade uma vez que proporciona maior probabilidade do indivduo: - Estar mais envolvido num estilo de vida pouco saudvel, com menos comportamentos protectores da sade e maior envolvimento em comportamentos de risco para a sade (a nvel alimentar, uso de substncias e dos comportamentos sexuais) - Viver num ambiente no-saudvel, com condies precrias de habitao, alimentao desiquilibrada e exposio a abusos e a violncia - Dispor de menor informao sobre sade, sobre doenas e sobre recursos de sade, com tendncia para utilizar menos os servios de sade e demora excessiva nos comportamentos de procura de cuidados - Desenvolver maior vulnerabilidade aos efeitos do stress relacionada com auto-estima baixa e ao desenvolvimento de cognies pessimistas que conduzem diminuio da percepo de controlo pessoal sobre as ameaas para a sua sade e sobre os prprios acontecimentos que so vividos - Considerar que a sua vida tem pouco sentido, com ausncia de projectos - Estar em confronto mais ou menos permanente com uma situao de isolamento, com poucas possibilidades de partilhar as suas experincias e beneficiando pouco dos efeitos amortecedores que o suporte social pode ter em relao aos efeitos do stress

- Ter maiores dificuldades de comunicao com os tcnicos de sade, de confronto com procedimentos mdicos indutores de stress (exames, tratamentos), de adaptao doena e de adeso a tratamentos medicamentosos e autocuidados - Ter competncias escassas para lidar com a mudana e para moderar influncias ambientais, com tendncia para se fixar em estados de frustrao, o que pode adicionar ainda mais stress (Vanve, 1982). Parece mais ou menos evidente que em situaes de fragilidade social a questo do suporte social escasso pode ser um factor de risco significativo em termos dos efeitos negativos do stress em relao sade, uma vez que o indivduo, estando em confronto com uma situao indutora de stress, no beneficia tanto da reduo do stress que pode ser proporcionada de vrias formas pelo suporte social: diminuio da quantidade de ameaa percepcionada na situao e aumento da percepo de controlo; apoio que proporciona atitudes mais positivas e motivao para superar as dificuldades; reduo dos comportamentos de risco e reforo dos comportamentos protectores da sade; desenvolvimento da autoconfiana; alvio proporcionado pelo valor da confidncia e apoio emocional que refora a afectividade positiva. Em situaes de fragilidade social, a falta de suporte social pode ser por si prpria indutora de stress, especialmente porque se trata frequentemente de indivduos com grandes necessidades de suporte mas com poucas oportunidades para o obter, uma vez que a integrao social escassa. Acresce que vrias situaes de fragilidade social se caracterizam por dificuldades que tambm podem contribuir para induzir stress, a saber: - Sentimentos de inutilidade e de fracasso, por exemplo, em desempregados de longa durao, que tendem a culpabilizar-se mais facilmente da situao em que se encontram (Kasl & Cobb, 1982) - Restrio e limitao das actividades normais, devidas a diferentes graus de incapacidade funcional em pessoas com deficincias 363

- Medo e ansiedade em crianas vtimas de violncia sexual ou fsica, que podem mais tarde associar-se a riscos de abuso de substncias (Swenson & Ezzel, 2000) - Estar submetido a processos de avaliao e estigmatizao social, como pode acontecer, por exemplo, em doentes mentais e ex-reclusos. Uma perspectiva de psicologia da sade, orientada para contribuir para a promoo da sade e preveno das doenas, implica o desenvolvimento de intervenes comportamentais, focalizadas em variveis individuais e psicossociais, que tenham como finalidade principal a reduo do stress em indivduos em confronto com diferentes situaes de fragilidade social. Parece ser uma perspectiva necessria e complementar s diferentes intervenes de reabilitao e insero social.

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RESUMO Neste artigo, a partir do ponto de vista da psicologia da sade, o autor procura caracterizar as situaes de fragilidade social como situaes de risco para a sade, atravs das influncia do estatuto socioeconmico, das diferenas de gnero, da diversidade cultural e da exposio ao stress. Considera que esta perspectiva, orientada para a promoo da sade e preveno das doenas, implica o desenvolvimento de intervenes destinadas a reduzir o stress em indivduos em situao de fragilidade social, que complementam as medidas de reabilitao e insero social. Palavras-chave: Fragilidade social, stress, psicologia da sade.

ABSTRACT In this paper, from the health psychology point of view, the author characterizes social weakness as a health risk situation, through the socio-economic status, gender differences, cultural diversity and stress exposition influences. An health psychology point of view, oriented to prevention and health promotion, involves stress reduction in individuals on social weakness, complementary to rehabilitation and social insertion mesures. Key words: Social weakness, stress, health psychology.

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