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Vol.6(3)Octubre2012;pp.468514

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PsicoanlisisRelacionaldeFrecuenciaSemanal yLargaDuracin(PRSLD).Basestericasyclnicas1

JoanCoderch2
SociedadEspaoladePsicoanlisis,IPA

Pordistintascausas,laprcticadepsicoterapiaypsicoanlisisconunasesinsemanalsehallacada vezmsextendida.Sinembargo,esindudablequesetratadealgodeloquenuncasehablaenlos foros psicoanalticos ni tampoco en las revistas especializadas. Posiblemente, ello se debe a la existencia de una actitud reverencial hacia la metodologa clsica, con la exigencia de un nmero considerable de sesiones para que un tratamiento pueda considerarse psicoanaltico, debido a lo cualeltratamientosemanalsejuzgacomoalgofueradelcampodelpsicoanlisis.Seconsideraque esta actitud se debe, en gran manera, a que siempre se ha juzgado la frecuencia semanal desde la perspectiva del anlisis tradicional, necesitado de favorecer la regresin y la dependencia del paciente a travs de un nmero elevado de sesiones semanales. El presente trabajo intenta abrir brecha en este muro de silencio, exponiendo distintos razonamientos tericos que muestran la posibilidaddellevaracaboelPRSLDconbeneficioparaelpaciente.Unaparteimportantedeestos razonamientos se basa en el carcter natural sin la presencia de los artefactos propios del encuadre clsico de este tipo de tratamiento, lo cual da lugar a la ausencia de lo que suele aparecer en todos los tratamientos, sean farmacolgicos o psicolgicos: los sntomas secundarios indeseables.Lafrecuenciasemanal,practicadadeacuerdoconelparadigmarelacional,esunritmo humano que no ejerce presin psicolgica sobre el paciente y no impone condiciones artificiales a la relacin. Gracias a ello, el PRSLD se pone al servicio de lo que en la medicina clsica se denominabavismedicatrixnaturae(lafuerzacurativadelanaturaleza),enlugarobstaculizarlacon uncomplicadoarsenalteraputico. La prctica del PRSLD se basa en el dilogo abierto y espontneo en el que la asimetra paciente/analista se reduce al mnimo. Este dilogo se apoya en la bsqueda de unabase de apego seguro por parte del paciente y en la naturaleza constitutivamente intersubjetiva de los seres humanos. La mentalizacin figura como la estrategia princeps en la prctica del PRSLD, de modo que tambin puede considerarse a ste ltimo como un tipo de trata miento basado en la mentalizacin. Se exponen dos ejemplos clnicos. El primero de ellos se basa en el apoyo a las tendenciascurativasdelanaturalezaatravsdeldilogo.Elsegundo,sindardeladoaldilogo,en elempleodelamentalizacin.

Palabrasclave:PsicoanlisisRelacional,Encuadrepsicoanaltico,Duracindeltratamiento.

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Fordifferentreasons,weeklysessionsinthepracticeofpsychotherapyandpsychoanalysisarefound to be increasingly widespread. However it is unquestionable that this is something that is never discussed neither in psychoanalytic forums nor in specialized journals. This may possibly be due to the existence of a reverential attitude towards classical methodology, demanding a considerable number of sessions in order to consider a treatment psychoanalytic, therefore judging weekly treatmentassomethingoutsidethefieldofpsychoanalysis.Itisconsideredthatthisattitudeisdue, in great measure, to the fact that weekly frequency has always been judged from the traditional analysis perspective, in which an elevated number of weekly sessions is necessary to favour regression and the dependency of the patient. The present paper attempts to open a breach in this wall of silence presenting different theoretic reasoning that show the possibility of undertaking WLTRP (PRSLD) with benefits for the patient. An important part of this reasoning is based on the naturalcharacterwithoutthepresenceoftheartifactscharacteristicoftheclassicalframeofthis type of treatments. This allows the absence of what usually appears in all other treatments, whether they be pharmacological or psychological; the undesirable secondary symptoms. The weekly frequency, practiced according to the relational paradigm, is a human rhythm that doesnt exert psychological pressure on the patient and doesnt impose artificial conditions on the relationship. Thanks to this, WLTRP (PRSLD) is at the service of what classical medicine denominates vis medicatrix naturae (the curative force of nature), instead of obstructing it with a complicatedtherapeuticarsenal. The practice of WLTRP (PRSLD) is based on the open and spontaneous dialogue in which the patient/analyst asymmetries are reduced to a minimum. This dialogue is based on the search for a basic secure bond on behalf of the patient and on the intersubjective constitutative nature of humanbegins. Mentalization appears as the principal strategy in the practice ofWLTRP (PRSLD), so that the latter can also be considered a type of treatment based on mentalization. Two clinical examples are presented. The first is based on the support of the curative tendencies of nature throughdialogue.Thesecondexplorestheuseofmentalization,withoutignoringdialogue.

KeyWords:RelationalPsychoanalysis,PsychoanalyticSetting,TreatmentLenght. EnglishTitle:LongTermRelationalPsychoanalysiswithWeeklySessions.Clinical andConceptualFoundations.

Citabibliogrfica/Referencecitation: Coderch,J.(2012).PsicoanlisisrelacionaldeFrecuenciaSemanalyLargaDuracin(PRSLD). Basestericasyclnicas.ClnicaeInvestigacinRelacional,6(3):468514.[ISSN19882939] [Recuperadodewww.ceir.org.es]

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1.

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Mivisinpersonaldelpsicoanlisisrelacional

A continuacin expondr, en breve sntesis, algunos conceptos fundamentales de lo que yo entiendo por psicoanlisis relacional y su aplicacin a la clnica para una mayor comprensindeloqueseguiracontinuacin(Coderch,J.,2010,2012a). Elpsicoanlisisrelacionalsebasaenlanaturalezabiolgicamentesocial,relacionale intersubjetiva del ser humano, y en el hecho de que, dada la plasticidad del cerebro y estanaturalezarelacional,lamenteseformaporlasexperienciasdeinteraccindelsujeto, desde el momento de su nacimiento, con los padres y el entorno social que le rodea (Mitchell, S., 1998, 1993, 1997,2000). Por tanto, se parte de la idea de que son las experiencias de relacin aquello que introduce modificaciones y nuevas configuraciones en la mente a lo largo de la vida, lo cual ya haba sido expuesto por algunos clnicos de gran experiencia y espritu abierto hace dcadas (Loewald, 1960, 1979). El psicoanlisis relacional dirige su accin, fundamentalmente, al logro de cambios en el inconsciente de procedimiento, no reprimido, que se encuentra constituido por el enorme caudal de contenido experiencias interpersonales, aprendizajes, hbitos, esquemas mentales, conocimientos diversos, etc. de la memoria implcita no declarativa (Clyman, R., 1991, Velasco, R., 2011), descarta totalmente el concepto cartesiano de la mente y la psicologa individual en favor de la primaca del contexto (Orange, D., Atwood, G, y Stolorow, R., 1997; Stolorow, R., 2011) y concibe el proceso psicoanaltico como algo que tiene lugar en el encuentro de dos distintas subjetividades , la del paciente y la del analista; por tanto, desdeunaperspectivaintersubjetiva(Benjamin,J.,1995,2012;Aron,L.,1996). A mi entender, debe diferenciarse el psicoanlisis relacional de las teoras y tcnicas propuestas por las orientaciones denominadas de las relaciones objetales, ya que en stas lo que se examina son las relaciones del paciente con el objeto interno supuestamente proyectado en la mente del analista, no con la persona real de ste. Demuestra, claramente, esta creencia el contenido de las reglas principales que presiden estas orientaciones: anonimidad, neutralidad, y abstinencia, destinadas, evidentemente,aocultaralmximolapersonalidaddelanalistaantelosojosdelpaciente. Por otra parte, tambin debemos tener en cuenta que el psicoanlisis relacional ocupa un espectro amplio del pensamiento psicoanaltico, y que muchos analistas relacionales aceptan la hiptesis del inconsciente reprimido y, de una u otra forma, intentan hacer conscientes aquellos elementos psquicos que se encuentran en el inconsciente debido a la represin. En el otro sentido, pienso que en la literatura psicoanaltica hallamos trabajos que, aun conservando en gran parte el esquema habitual del psicoanlisis clsico, presentan, en su fondo, e incluso en algunas de sus formas, matices implcita y explcitamente relacionales. En tal sentido, y sin que ste sea el lugar adecuadoparaunarevisin,siquierabreve,deestehecho,piensoquepuedecitarse,como paradigmtico, el trabajo de G. Gabbard y D. Westen, Rethinking the Therapeutic Action (2003). Estos autores sitan en el mismo nivel de eficacia teraputica: a) las interpretaciones dirigidas a hacer consciente lo inconsciente; b) la nueva experiencia de
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relacin,yc)lasestrategiasfacilitadoras.Conladenominacindeestasltimasserefieren a todo aquello que hace que el paciente se sienta ms relajado, a gusto y cmodo en la situacin analtica, incluyendo intervenciones como comentarios educativos, introduccin delhumor,detallesmsconvencionales,etc. Tambin deseo que quede claro que, al hablar de psicoanlisis relacional, no pretendo entrar en ningn debate acerca de la distincin entre psicoanlisis y psicoterapia. En anterior publicacin (2006), al referirme extensamente a las dificultades para diferenciar entre estas dos supuestamente diversas modalidades de tratamiento, escrib: En general, podemos decir que cuanto ms acentuada sea en el sujeto la necesidaddeserayudadoasuperaroresolverunproblemaconcreto,msindicadosehalla el tratamiento psicoteraputico. Pero si la demanda se fundamenta en una insatisfaccin con la propia personalidad, disconformidad con uno mismo, sensacin de que algo falla en elpropiofuncionamientomental,deseodeobteneruncambioenlaformadeser,etc.,la indicacin de anlisis toma ms relevancia (p.256). Contino pensando que esto es as, pero que no es posible la distincin mediante reglas y normas acadmicas como ha sido palmariamentedemostrado,yaqueentodaslasJornadas,mesasredondas,publicaciones, etc., llevadas a cabo a este efecto, ha sido imposible llegar a un acuerdo ni tan slo entre los miembros de una misma escuela (Einsold, R., 1998). Creo, como tambin escrib entonces, que el terapeuta se inclina ms hacia el psicoanlisis cuando acta como un explorador que recorre, descubre y recrea la mente del paciente llevndolo de la mano, siempreacompaadodeste,mostrandonuevoseignoradoselementosquepermanecan enmascarados o en estado de latencia, mientras que se escora ms hacia la psicoterapia cuando se conduce como un experto en problemas de la vida que ayuda al paciente a entender mejor la manera como l mismo se enreda y embarulla en la realidad de su existir, a causa de sus pensamientos patolgicos, esquemas mentales desadaptados, pautas relacionales errneas, etc. Por tanto, sostengo que no puede diferenciarse desde fuera entre uno y otro mtodo de tratamiento, y que son el paciente y el terapeuta quienes,conunacuerdoexplcitooimplcito,establecenunauotraformaderelacin.En consecuencia, en este trabajo me referir siempre a psicoanlisis sin ms distincin. Por otra parte, deseo recordar que, como ya he expresado anteriormente (2010), para m el psicoanlisis ha de ser siempre y en toda ocasin esencialmente teraputico y que el analista debe, en todo su comportamiento, en sus intervenciones y en las formas de relacin que establece primar aquello que es de una mayor ayuda para el paciente, muy porencimadelatendenciaaseguirunasdeterminadasreglasanalticas. 2.Unmarcoteraputicopocovalorado:lafrecuenciadeunasesinsemanal. 2.1.Consideracionesgenerales Puedo estar equivocado, pero creo que en la literatura psicoanaltica es muy difcil hallar algn trabajo clnico en el que, explcitamente, se declare que la frecuencia de
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sesiones acodada es de una por semana. Y, sin embargo, es tambin sabido, a nivel privado, que en el momento actual, sta es una prctica ampliamente generalizada. Al realizar esta afirmacin no deseo entrar en ninguna clase de discusin o examen acerca delaproporcin,digamosdetipoestadstico,detratamientosdeorientacindinmicaque se llevan a cabo con ms de una sesin por semana, ni si son muchos o pocos. Aqu, como en el resto del trabajo, slo me centro en el hecho de que la prctica de psicoterapia y psicoanlisisdeunavezporsemanaesunhechoampliamentedifundido.Losmotivospara ello son muchos y ste no es un trabajo destinado a examinarlos, ms all de una rpida enumeracin.Engeneral,estosmotivossedividenencincogrupos:a)motivoseconmicos; b)motivosdedistanciageogrfica,yaqueenlaactualidadnoslosonloshabitantesdelas grandes ciudades los que buscan ayuda psicolgica sino que, debido a una mayor difusin de la cultura, esta demanda parte, tambin, de pequeas localidades; c) cambio de mentalidadporpartedelospacientes,loqueincluyeundeclivedelaculturadelesfuerzoy una prdida de prestigio de los analistas; d) la competencia ejercida por una amplia gama de ofertas de ayuda de tipo psicolgico, y e) propio criterio de muchos pacientes que no desean una relacin que fomente una excesiva dependencia, criterio que, en mi prctica clnica,yorespetosiemprealmximo. Parece evidente, ante el hecho que estoy comentando, que nos encontramos ante unasituacinenlaquereinaunaespeciedepactodesilencio,cosaquees,porcierto,muy frecuenteenlosmbitospsicoanalticosyquepiensoquehadificultadomucholaevolucin del pensamiento de nuestra disciplina y su aplicacin a la clnica. Personalmente, puedo decir que, desde los comienzos de mi formacin como candidato, durante mi casi medio siglodecarreraprofesionalcomoanalistasincontarlapocadeejerciciocomopsiquiatra exclusivamente he llevado a cabo numerosos tratamientos de frecuencia semanal, unas vecesclaramentecomopsicoterapia,yotrasintentandoacomodarenunasesinsemanal lo que en cada momento he entendido por psicoanlisis (Coderch, J., 1987). Y, en muchos deestoscasos,losresultadosfueronmuyfavorables.Sinembargo,yotambinhecadoen esta trampa porque, que recuerde, slo he publicado un caso de un tratamiento con esta frecuencia (2012a). Tambin, como es natural, he supervisado muchos tratamientos de estetipo,sinquelohayadadoaconocer. Este silencio respecto a tratamientos de una sesin semanal obedece, sin ninguna duda, a razones de peso. La ms evidente de ellas es la que se ha venido en llamar el supery analtico, que, en realidad, es de un supery colectivo. Los analistas se han sentido, durante muchas generaciones, vigilados unos por otros en cuanto a su cumplimento de las reglas analticas que incluyen, por descontado, las cuatro o cinco sesiones semanales. Tambin, la clsica concepcin del psicoanlisis como oro y la psicoterapia como cobre. Tngase en cuenta que en las reuniones en las que los psicoanalistas tradicionales discuten acerca de trabajos y presentaciones clnicas, lo que ms se valora no es el resultado de un tratamiento sino si se han seguido fielmente la metodologa y normas psicoanalticas (Greenberg, J., 1995; Coderch, J., 2010a). Lo propio ocurre en el debate acerca de las teoras, cuya validez se ha hecho depender de su
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adhesin a dicha metodologa (Greenson, R., 1967; Etchegoyen, H., 1986). Aun cuando desde finales del pasado siglo estas actitudes van cambiando, especialmente por la influencia del psicoanlisis relacional, sucede que, seguramente por el conocido principio deinercia,inclusomuchosdelosanalistasbienalejadosdelmodeloclsiconoseatrevena mostrarpblicamentesusexperienciasfavorablesalPRSLD. EstoltimoqueacabodedecirocurreporqueenlosInstitutosdePsicoanlisis,todava hoy, se ensea la metodologa clsica como algo tan inexcusable y riguroso que he observado con frecuencia, entre los asistentes a mis seminarios y mis supervisados, que andespusdehaberabandonadolasteorasqueselesensearonyentregarsealintento de captar la mente de sus pacientes desde la perspectiva del ser humano como constitucionalmente social y relacional, les resulta extraordinariamente difcil abandonar la tcnica propia de sus antiguas teoras y, en muchas ocasiones, he visto que tratan de conjugar la actitud relacional con la tcnica clsica, lo cual es un autntico dislate. Esto, a mi entender, es debido a tres razones. Una de ellas es el respeto reverencial que se ha inculcado a los estudiantes de psicoanlisis durante su formacin. Otra, es el temor que experimentan a sentirse desarmados e indefensos ante el paciente. La tercera razn es la de que la tcnica del psicoanlisis clsico, compuesta por un conjunto de reglas que deben guardarse obligatoriamente,constituye un cmodo refugio frente a la prctica del psicoanlisis relacional, en la que cada uno debe asumir totalmente su propia iniciativa y responsabilidad. Debemos considerar seriamente la vinculacin de cada una de las ms o menos divergentes teoras3 psicoanalticas con la metodologa clnica que de ella se deriva, porque, actualmente, suele existir una gran confusin en este sentido en el mundo psicoanaltico,y,enmuchasocasiones,vemosrechazarunateoranovedosayprometedora porque se la juzga desde la metodologa de otra, y, viceversa, rechazar una forma metodolgicadeprocederporqueselaconsideradesdelaperspectivadeunateoraconla que no es coherente. Esto, creo, es lo que ha ocurrido con la prctica del PRSLD. Se la ha juzgado, por parte de la corriente principal del psicoanlisis, desde su propia teora. E, incluso, muchos de los que en la actualidad se hallan interesados en el psicoanlisis relacional caen en este error, porque es muy difcil desembarazarse de aquello que ha ocupado la mente de uno durante largos aos. Por este motivo, creo que procede, para desenmaraartantasconfusiones,trazarunalneadistintivanetaentreelsignificadodel nmero de sesiones semanales para el psicoanlisis relacional , por un lado, y para la teora del psicoanlisis clsico en la que han sido formados la inmensa mayora de los analistas,porelotro. Antes de seguir adelante, pienso que es conveniente advertir, de entrada, que la frecuencia de sesiones semanales en el tratamiento psicoanaltico, ha de contemplarse desde dos distintas perspectivas. La una es la que corresponde a cualquier tipo de trabajo, como, por ejemplo, talar rboles o estudiar matemticas. Es evidente que cuantas ms horas dediquemos a talar rboles o a estudiar matemticas, ms rboles habremos talado al cabo de un ao, y ms matemticas habremos aprendido, cada uno segn su fuerza
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fsica y su capacidad mental. Pero la otra perspectiva tiene poco que ver con esta ecuacin lineal: a ms horas de trabajo, mayor rendimiento. Con lo que tiene que ver es con el tipo de relacin que se establece entre paciente y analista, pero tambin con la relacin que el paciente configura con el anlisis y con el significado que este ltimo adquiere en su vida. Y tambin quiero seala que, para m, no se halla en absoluto demostrado que una mayor intensidad de frecuencia presuponga una relacin ms favorable para la obtencin de modificaciones positivas en la vida psquica del paciente. A partirdeaqu,quecadaunojuzguelomsconveniente. 2.2.EsunerrorjuzgaralPRSLDdesdelacorrienteprincipaldelpsicoanlisis No es el propsito de este trabajo, dedicado a exponer una modalidad del psicoanlisis relacional, la de las sesiones con una frecuencia semanal, ocuparme del psicoanlisis tradicional,perocreoque,dadalamalaimagenyelpocoaprecioquehabitualmenteseha venido manifestando acerca de los tratamientos de frecuencia semanal, es conveniente poner en claro las races de esta actitud, ya que, desde la ms imprescindible coherencia entre teora y mtodo, es evidente que la frecuencia de una sesin semanal es francamentepocoindicadaparallevaracabountratamientopsicoanalticoclsico,menos aun, kleiniano. Siendo esto as, si se juzga el PRSLD desde la ptica del psicoanlisis tradicionaleljuicioresulta,contodaseguridad,adverso. Dicho de una forma lo ms sintetizada posible, el psicoanlisis tradicional parte de la base de que la naturaleza humana es universal y de que todos los seres humanos desarrollan su mente siguiendo las mismas etapas y atravesando los mismos conflictos provocados por la fantasas inconscientes endgenas: conflicto edpico, ansiedad de castracin, inconsciente reprimido, etc., y que, por tanto, la tcnica analtica bsica ha de ser, aproximadamente, la misma para todos los pacientes, con pequeas variaciones (Coderch, J., 2012b). El conflicto fundamental presente en el nio/ paciente, segn esta orientacin, reside en la falta de reconocimiento del objeto primario y de su dependencia delmismo,ascomoenlanoaceptacindelaparejapaternadelaqueelnio/pacientese encuentraexcluido.Enestalneadepensamientosecreeque,duranteelcursodelproceso psicoanaltico, el paciente repite este conflicto con el analista. Siente que depende del analista que, en su mente, reproduce la figura del objeto primario que le alimenta con su leche/interpretaciones. Pero este nio/paciente se rebela contra esta dependencia: por ansiedad frente a la misma, por celos, envidia destructiva y ataque a la pareja paterna en cpula creadora que l siente en la mente del analista. Para que se cree esta situacin de enorme dependencia es ineludible, se considera, un nmero considerable de sesiones semanales, cuatro o cinco, y ello dentro de un encuadre caracterizado, como todos sabemos, con la intencin de que todo se desarrolle dentro del anonimato absoluto del analista, la neutralidad y la abstinencia de cualquier tipo de gratificacin, aun cuando hoy da ya sabemos que nada de esto es posible. El propsito de este encuadre es el de crear un estado de regresin e insatisfaccin de las pulsiones del paciente de manera que stas, como las aguas de un rio detenidaspor un dique, se desborden yconfluyan en la figura del
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analista, a quien se proyecta el objeto interno, de manera que se reproduzcan en la situacin analtica las fantasas y conflictos vividos en la infancia. Es decir, prima la intencin de que emerja lo que en la terminologa clsica se denomina neurosis transferencial, aunque, habitualmente, se suele hablar, simplemente, de transferencia. Dado todo esto, se supone que el paciente reanudar, con el analista, sus antiguas luchas con el objeto primario: intentos por negar la dependencia de l, envidia, pulsiones destructivas, competencia y rivalidad, defensas manacas, seduccin para dominarlo y para impedir la cpula creadora de la pareja paterna sentida en la mente del analista, refugionarcisistatipoelobjetosoyyo,esfuerzosparaobstruirynegareltrabajocreador de la mente del analista, etc., todo lo cual da lugar a un aumento de la ansiedad, puesto que la destruccin del objeto/analista, necesario para la vida, supone la muerte del nio/paciente, apareciendo tambin, segn la escuela kleiniana, las ansiedades persecutorias como represalia frente a las pulsiones destructivas. Dada esta situacin, la labor del analista estriba en mostrar al paciente su envidia, intentos de destruccin, negacin de la necesidad de ayuda, etc., as como hacer que se percate del incremento de ansiedad que esto representa para l. As mismo, con el encuadre inmodificable y las reglas de anonimato, neutralidad y abstinencia, se pretende que el paciente experimente al objeto proyectado en el analista como totalmente indestructible e inmune a cualquier intento de manipulacin, lo cual, se supone, tranquilizar al paciente frente a sus propias pulsiones agresivas. Finalmente, se espera, el insight producido por las interpretaciones llevar al paciente a hacerse consciente de sus conflictos intrapsquicos vividos en la relacin con el analista, a sentir dolor por sus ataques al objeto interno en la persona de este ltimo y, finalmente, a sentir agradecimiento hacia el objeto interno/analista y aceptarsudependenciadel. Aunqueenlatcnicadelpsicoanlisistradicionalnosuelehablarsedelamotivacinde apego, ahora sabemos que la frustracin de esta motivacin provoca, paradjicamente, una intensificacin de la misma (Allen, J., Fonagy, P, y Bateman, A., 2008; Fonagy, P y Target, M, 2011; Wallin, D. 2012). Actualmente, sabemos que la motivacin de apego no busca, nicamente, la presencia fsica de la madre para gozar de seguridad frente a los peligros del entorno, sino que reclama la comunicacin, el amor y la disponibilidad afectiva en todo momento. Cuando estas necesidades permanecen insatisfechas, la motivacin de apego se incrementa; como toda necesidad vital insatisfecha, se aferra a lo nico que tiene: la presencia fsica. Es el caso de los nios con fobia escolar; no pueden separarse fsicamente de la madre porque la insatisfaccin de su motivacin de apego no les ha permitido interiorizar a la madre como una figura afectuosa, comunicativa y disponible,y,portanto,siseseparandeellafsicamenteseenfrentanalterror,alvacioya lasoledadabsolutos.Hastaciertopunto,podemoscompararlamotivacindeapegoconel hambre:cuandomsinsatisfechaquedalanecesidaddecomermscreceelhambre.Enla tcnica psicoanaltica clsica el apego se satisface limitadamente, pero, ciertamente, se da cierta satisfaccin de l, aunque el terapeuta se proponga la ms estricta abstinencia, ya que su presencia en los das y horas convenidas es segura, escucha, trata de ayudar, de explicar, de comprender, aun cuando la distancia, la falta de muestras de simpata y
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afecto, la neutralidad forzosamente vivida como indiferencia por parte del paciente, etc., frustren, a la vez, esta motivacin. Ello influye en el acrecentamiento de la motivacin de apego e impulsa al paciente a acudir una y otra vez a buscar esta relacin que ofrece una cierta satisfaccin al apego y, a la vez, lo frustra. Ello da una explicacin del caso de varios pacientes vistos por m que relatan no haberse sentido ayudados por su anlisis y que, sin embargo, lo mantuvieron durante 12, 14 y algunos de ellos ms aos. Tambin me hace comprender ahora, despus de muchsimos tiempo, la, crptica entonces y esclarecedora ahora, frase que escuch de una ilustre supervisora, ya fallecida, en mis largos aos de formacin, como candidato primero y como ya analista despus: Los pacientes nunca se cansandeunmalanlisis. En resumen, desde la perspectiva del psicoanlisis clsico juzgo que puede ser coherente,aunquenofatalmenteinevitable,laconsideracindeltratamientodeunavez por semana como algo por completo fuera de la tcnica analtica y con muy escaso valor teraputico.Y,aldecirquepuedesercoherente,noquierosignificarqueseaincoherente mantenerunaopinincontraria,inclusodentrodelpsicoanlisistradicional. 2.3. Para la prctica del psicoanlisis relacional no es imprescindible una alta frecuencia desesionessemanales. Deseo avisar que yo no pretendo confrontar este tipo de tratamiento de frecuencia semanal con los tratamientos con mayor nmero de sesiones, ni ocuparme de si los resultadossonmejoresopeores.Meaplicar,tanslo,adescribirlostrazosespecficosdel PRSLD y a mostrar que se trata de un tipo de tratamiento vlido, eficaz y que merece mejor consideracin de la que ha gozado hasta el momento. Claro est que puede objetarse que los resultados obtenidos con un psicoanlisis relacional de dos o tres sesiones semanales, por ejemplo, seran seguramente mejores. Bien, yo no voy a discutir esto,peromiintersenestetrabajo,secentraenelPRSLD. Tampoco voy a citar las numerosas investigaciones que han puesto de relieve que tratamientosmuyalejadosdelascuatrosesionessemanalesdelpsicoanlisistradicionalse han mostrado realmente eficaces. Slo a dos me referir. Uno de ellos es la investigacin llevada a cabo por Jonathan Shedler, de la Universidad de Colorado (2010), por ser el trabajo, hasta el momento, realizado con una ms estricta metodologa y ms bien documentado de todos los que se han publicado hasta el momento. En este estudio se pone de relieve, empricamente, la eficacia de las teraputicas psicoanalticamente orientadas o de base psicodinmica, as como tambin se ha visto que otras terapias no psicodinmicassoneficacescuandolosterapeutasincorporaneneltratamientoelementos propios de la orientacin psicodinmica. Por otra parte, no se hace ninguna distincin entre la eficacia de los tratamientos psicoanalticos sensu stricto, grupo en el que, en todo caso, puede quedar incluido el PRSLD, y otros tratamientos psicodinmicos. El otro trabajo que merece ser recordado, es el clsico de R. Wallerstein (1989): Psychotherapy Project of the Menninger Foundation, en el que se declara que en las psicoterapias de apoyo clase de psicoterapia, como es bien sabido, en la que jams se han empleado
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cuatro o cinco sesiones por semana se obtuvieron cambios estructurales semejantes a losobtenidosconlostratamientospsicoanalticosinterpretativos. Finalmente,deseocitarunprrafodeJ.Guimn,quiensehaocupadoenprofundidad delosusosyabusosdelosestudioscontrolados(2007): Las intervenciones dinmicas han sido puestas en entredicho por la dificultad que tienen en demostrar su eficacia. De acuerdo con la Task Force ad hoc de la American Psychological Association, para hablar de tratamientos bien establecidos se debe exigir que se hayan mostrado eficaces en, al menos, dos estudios bien randomizados, es decir, aquellos en los que la asignacin de los pacientes a una u otra condicin teraputica haya sidorealizadaalazar(p.165;cursivasdelautor). Creo que hay, todava, una dificultad mayor de la que se explicita en este prrafo, dado que el xito de una modalidad teraputica, en el campo psicodinmico o psicoanaltico, depende ms del terapeuta que de la modalidad en s misma. De todas maneras, pienso que en este prrafo se pone de relieve que nadie puede presumir de tenerunaevidenciaempricamentecomprobabledequelosresultadosdesumtodode tratamientosonlosmejores,locualmeobligaaafirmarquetodoshemosdecomportarnos conhumildady,alavez,valoraryrespetarlasexperienciasajenastantocomolaspropias. Debo, ante todo, adelantar que, de acuerdo con la moderna antropologa, no considero probada la existencia de una naturaleza universal para todos los seres humanos, la cual da lugar a que en todos ellos se repita exactamente la misma evolucin psquica, independientemente del tiempo histrico y de las circunstancias sociales, culturales, familiares, etc., en el seno de las cuales han nacido y se han desarrollado (Coderch,J.,2012b).Auncuandonomeeslcitoserextremadamentecontundenteaeste respecto,miimpresinesladequelamayoradeanalistasrelacionalistasparticipandemi opinin. ElPRSLDnoprecisadeunaaltafrecuenciadesesionesqueprovoquenlaregresindel paciente, estimulen la dependencia y reproduzcan en la interaccin con el analista los conflictos intrapsquicos con el objeto interno proyectado, porque se trata de la aplicacin clnica de otra teora, la teora relacional que ya he sintetizado brevemente en el primer apartado. Desde esta perspectiva, sabemos que se expresa siempre, en cada encuentro entre paciente yanalista, todo el caudal deexperiencias acumuladasen el inconsciente de procedimiento de ambos protagonistas, como son el conocimiento relacional implcito, los esquemas mentales, el modelo operativo representacional interno, los principios organizadores, los pensamientos patolgicos, el apego seguro, inseguro o catico, etc. Y todo esto tiene lugar en cada encuentro, en un encuentro semanal, como tambin lo tendra en un encuentro de cada quince das, o mensual, pongamos por caso. Al llegar aqu, deseo insistir en el trmino que forma parte del ttulo, larga duracin, es decir duracin de algunos aos, para que puedan obtenerse los beneficios necesarios para el paciente. He tratado y supervisado a numerosos terapeutas que trabajan en centros de saludmental,pblicoso,lamayorparte,privadossubvencionados,obligados,casisiempre,
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a ver a los pacientes con una frecuencia mensual, y me han hablado de la intensa relacin, comunicacin afectiva yayuda significativa quellegan a obtenercon sesin es semanales, oinclusomensuales,alolargodeltiempo. 3.AlgunascaractersticaspositivasdelPRSLD El PRSLD debe tener sus desventajas frente a otros tratamientos con mayor frecuencia de sesiones, desde luego, pero tambin presenta sus ventajas, ya que todo tratamiento psicolgico, como ocurre con los farmacolgicos, puede producir beneficios y efectos secundarios indeseables. Ahora describir algunos de los aspectos ventajosos del PRSLD, comparativamenteconlostratamientosdetres,cuatroocincosesionessemanales. a) No exige al paciente un esfuerzo desmesurado, ni econmicamente ni en cuanto a tiempo.Cuantomssevaincrementandoelnmerodeaosdedicadosamiprofesin,ms se afianza en m la idea de que el psicoanlisis es para ayudar al paciente a vivir, no para introducir ms dificultades en su vida, como pueden ser los problemas econmicos y de tiempo. b)DesdelosprimerostiemposdeFreudsehainsistidoenlanecesidaddequeelanalista sea muy cuidadoso en todas sus intervenciones para no indoctrinar al paciente, subrayando, adems, la diferencia entre psicoanlisis y educacin. Este para no indoctrinar es una falacia. En todo caso debera decirse para indoctrinar lo menos posible. Sera un autntico milagro que un terapeuta que habla y se relaciona con su pacientetres,cuatroocincovecesporsemanaduranteaosnoloindoctrine,adoctrine, sugestione, forme, ensee y eduque. Todo analista con experiencia sabe, sobradamente, que los pacientes aprenden rpidamente las teoras con las que se maneja el analista, sus puntos de vista, sus formas de relacin, sus preferencias,etc. Es muy conocido el hecho de que los pacientes asocian y, sobre todo, suean, a los pocos meses de comenzado el tratamiento, de acuerdo con las teoras por las que se rige su analista. Los nios toman muy pronto a sus padres como punto de referencia para responder a cualquier situacin nueva, y este nio continua actuando en el interior de los pacientes adultos (Fonagy, P., y Target M., 1996b; Bleichmar, H., 2010). Siendo as las cosas, no parece dudoso que una frecuencia de una sesin por semana puede reducir, extraordinariamente, la cantidad de indoctrinacinrecibidaporelpaciente. c)EnelPRSLDelpacientevivesuvidamsalldesuanlisisenmuchamayormedida en que puede hacerlo un paciente que acude al consultorio cuatro o cinco veces por semana. Su mente no se halla absorbida y presionada por el continuo flujo de intervencionesporpartedelterapeuta,ydisponedemsespacioparaconfrontarestascon supropiareflexinyconlarealidaddelavida. d) Los tericos de la comunicacin saben, perfectamente, que el alud de informacin queenelmomentopresenterecibimoslossereshumanosesexcesivayellononospermite elaborarla y sedimentarla en nuestra mente, o rechazarla despus de un adecuado
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razonamiento.Quedaelaluddeinformacin,dicen,impregnandonuestrasmentesdeuna manera confusa, ni elaborada e integrada, ni tampoco eliminada de manera que quede suficiente espacio mental libre para nuevas ideas. En varias ocasiones he tratado a pacientes que haban pasado por un largo anlisis de cuatro o cinco sesiones semanales, y he tenido la impresin de que en su mente se perciba un enorme montn de ideas y explicaciones sobre s mismos, apenas configurado y con una sorprendente falta de organizacin. En el PRSLD la cantidad de informacin recibida es mesurada y a intervalos espaciados,locualpermitelareflexinyelaboracinentornoalamisma. e) La alta frecuencia de sesiones semanales favorece la pasividad del paciente, por dos razones fundamentales. Una es la de que el esfuerzo econmico y de tiempo que ello representa con facilidad le hace sentir al paciente que ya cumple con su cometido y que lo otro corre a cargo del analista. A causa de ello, el espritu de colaboracin puede hacerse casi inexistente. La otra, es la idealizacin del anlisis y del analista. No es extrao que se imponga en la mente del paciente la idea de que un tratamiento que exige tanto esfuerzohadeseralgomuygrandiosoyquedeltienederechoaesperartodalasolucin de sus problemas. Esta idealizacin viene agravada si el analista mantiene las clsicas actitudes de anonimato, distanciamiento, etc. Nada de esto sucede en el PRSLD. Por el contrario, una sola sesin semanal lleva al paciente a no caer en la rutina y a sentirse ms estimuladoparalacolaboracin. f) Esta pasividad en los tratamientos de alta frecuencia semanal puede, desafortunadamente, extenderse a la totalidad de la vida del paciente, quien espera que del anlisis surgirn, finalmente, ideas y conocimientos que le permitirn, sin esfuerzo propio, resolver los problemas que le llevaron a pedir ayuda. Una sola sesin semanal, obligaalpacienteaenfrentarsealavidadelarealidad. g)Todoanalistaconlargosaosdeejercicioprofesionalsehaencontrado,ensupropia experienciaclnicaoensussupervisiones,conpacientesquesubstituyensuvidarealporel anlisis. En algunas ocasiones estos pacientes presentan mejoras en la sesin, adoptan formastransferencialesquealanalistaleparecenpositivas,comprendelasinterpretaciones y reflexiona acertadamente sobre ellas, pero su vida en la realidad exterior sigue sin modificacin durante aos y aos. El peligro de que se produzca este tipo de impsasse es mayor con la costumbre de algunos profesionales de decir al paciente, al comenzar el anlisis,queduranteeltiempodetratamientoelanlisisdebeserlomsimportanteensu vida.Lafrecuenciasemanalevita,comoesdeesperar,esteriesgodesubstituirlavidapor elanlisis. h)Miexperienciaesladeque,conunafrecuenciasemanal,muchospacientes,sienten quepuedenreflexionarmsserenamentesobrelasexperienciasvividasenlasesin,cosa msdifcildeproducirsesidurantecuatroocincodasvivennuevasexperienciasanalticas queseacumulanyapelotonanensumente. i) Una posibilidad que nos permite la frecuencia semanal es la de sugerir al paciente que utilice la semana de intervalo para reflexionar sobre la experiencia subjetiva de la
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sesin,ysobrelassucesivasexperienciasalasqueestareflexinpuededarlugar.Lanza Castelli(2011)sugierealpacientequeescribaundiariodesesiones. Personalmente, no he empleado nunca este mtodo por escrito. MI experiencia se ha limitado, hasta ahora, a aconsejar a los pacientes, especialmente aquellos a los que veo semanalmente, que durante la semana reflexionen sobre las experiencias que han vivido durante la sesin, que traten de indagar en s mismos a partir de ellas y, muy especialmente, que intenten aplicar el resultado de tales reflexiones e indagaciones a su vida prctica. Digo esto ltimo porque debe tenerse en cuenta algo, generalmente, muy olvidado, y es que no solamente las ideas guan nuestro comportamiento, sino que, tambin, nuestro comportamiento hace surgir en nosotros nuevas ideas y comportamientos. Creo que muchos tratamientos se eternizan porque paciente y analista esperan, perseverantemente, que durante el curso de las sesiones el paciente tendr insights y vivir experiencias que le impulsarn a los cambios deseados en su comportamiento. Esto puede tener lugar siguiendo esta secuencia, hasta cierto punto, pero para que un tratamiento sea realmente efectivo deben combinarse ambas actitudes. Bien, en mi caso animo a mis pacientes a que en la prxima sesin dialoguemos sobre aquello en lo que han pensado y en sus intentos de convertirlo en una modificacin de su comportamiento. Todo lo que vengo comentando en este punto, pone de relieve uno de los aspectos positivosdelPRSLD,yaqueesteesfuerzodeautoreflexinqueselepidealpacientees,de hecho, la esencia de la mentalizacin, la autntica colaboracin por parte del paciente, y ello, posiblemente, sea mucho ms fcil de obtener en un paciente que acude semanalmente que en un paciente abrumado por el esfuerzo del dispendio de tiempo requerido por cuatro o cinco sesiones semanales, y por el alud de intervenciones del analista que inciden diariamente en su mente. Y, aqu, salta la pregunta una sesin semanal vivida, examinada y reflexionada a fondo por parte del paciente; reflexin a partir de la cual el analizado saca sus propias conclusiones e, incluso, puede formular sus interpretaciones, es menos vlida que cuatro o cinco sesiones, vividas, en muchas ocasiones, rutinaria y pasivamente a la espera a de lo que va a decir el analista, un decir, muchas veces, escuchado como cosas del analista? Que cada cual responda segn su criterio. 4.LamentalizacineslaformamsnaturaldellevaracaboelPRSLD Por mi parte, no tom contacto a fondo con el concepto de mentalizacin y sus aplicaciones clnicas hasta la lectura del libro de P.Fonagy, G. Gergely, E. Jurist y M. Target, Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self (2006). Estos autores, como otros que se han ocupado de este concepto y de sus aplicaciones, han expresado, repetida y modestamente, que ellos no hablan de nada nuevo, puesto que lo que siempre hemos intentado los analistas es que los pacientes piensen en su mente, en sus pensamientos y sentimientos. Pero yo deseo afirmar que s que hay algo muy nuevo en
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los actuales trabajos acerca de la mentalizacin, al subrayar la diferencia que existe entre tener pensamientos y pensar en los propios pensamientos, sentir que se tienen sentimientos y pensar en estos sentimiento, as como en las investigaciones acerca del desarrollo de la capacidad de mentalizacin, su vinculacin con la formacin del self y su aplicacinalaclnicadelostratamientosbasadosenlamentalizacin(TBM). Lo que ahora me interesa destacar es el hecho de que, tan pronto conoc las investigaciones de los autores citados y otros como Allen, Bateman, Ensik, Fonagy, Jurist, Mayes,Target,etc.,medicuenta,nosinciertasorpresa,dequeloqueyohaballevadoa la practica desde mis comienzos como psicoterapeuta con pacientes de frecuencia de una o dos veces por semana modalidad que segu practicando ms adelante cuando, ya analista, combinaba los anlisis de tipo clsico con psicoterapias de una sesin a la semana era, precisamente, esto, intentar ayudar a los pacientes a pensar y reflexionar sobre sus pensamientos y sentimientos, y estimular lo que actualmente se conoce como consciencia reflexiva o funcin reflexiva (Damasio, A., 1999; Fosshage, J., 2011). Tambineslamismaprcticaque,puedoasegurar,hanestadosiguiendogranpartedelos terapeutas que he supervisado durante mi ejercicio profesional, mucho antes de que ni ellosniyohubiramosledoalgoacercadelamentalizacin. Estoqueacabodedecirnoesextrao,porqueloqueahorallamamosmentalizacines lo que, espontneamente, llevan a cabo muchas personas cuando desean comprender una experiencia que han vivido, aclarar algunos de sus problemas, entender un comportamientopropioqueleshasorprendido,ylomismoconrelacinalosotroscuando pretenden entenderlos. Y, todava ms, lo que hace cualquier terapeuta con sentido comn y buen juicio antes de que las teoras y reglas tcnicas que recibe en alguna institucin invadan su mente y le constrian a proceder de una manera determinada y artificialespedirasupacientequereflexionesobresuspensamientos,sussentimientos, sus actos; se pregunte por qu son estos y no otros; se plantee alternativas, etc., y que haga lo mismo con los otros para entenderlos mejor; o sea, que mentalice. Es decir, a mi juiciolamentalizacineslamaneranaturalqueposeenlossereshumanosparaentenderse a s mismos y entender a los otros. Aun cuando no es ste el lugar para profundizar en este asunto, si examinamos los primeros casos clnicos de Freud no ser difcil ver que en elloshabamuchodeloquellamamosmentalizacin.Mstarde,eldeseodeasemejarselo ms posible al modelo mdico, ms por parte de los discpulos que no por el propio Freud,fueacercandoelpsicoanlisisalmodeloexperimental. A m entender, como antes ya he dicho, dado que en el PRSLD no se pretende que el pacientedesarrolleunaneurosistransferencial,contodaslascaractersticasalasqueme hereferidoeneltem2.1.,ypuestoquedebeaprovecharseeltiempodequesedispone para el desarrollo de la intersubjetividad y la modificacin del inconsciente de procedimiento, no me cabe duda de que el tratamiento debe orientarse, predominantemente,allogrodeunincrementodelamentalizacin. Durante muchos aos, tal como he relatado en otra publicacin (2012a), estuve llevando a cabo psicoanlisis en el sentido ms clsico del trmino y tratamientos
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psicoteraputicos de una o dos sesiones por semana. Por mis recuerdos y por las anotacionesqueconservomiideaesqueestosltimosestabanplenamentebasadosen la mentalizacin, aunque yo proceda de manera intuitiva. Desde la experiencia subjetiva, tantolamacomolademispacientes,losbeneficiosobtenidosconlosTBMsuperaban,con mucho,losdelostratamientospsicoanalticosclsicos. 5.Eldesarrollodelacapacidaddementalizacin Muy brevemente, expongo una sntesis del desarrollo de la capacidad de mentalizacin paraque,posteriormente,quedemsclaralarelacinentreellayelapego.Estacapacidad eselresultadodeladistincinquepuedeestablecerelnio/aentreelmismoylosotros, gracias a que existe una respuesta bsica comn a todos los humanos frente a los sentimientos de quienes nos rodean, respuesta sta que se presenta en el beb desde los primeros momentos de su vida y que es anterior al inicio del pensamiento. Es preciso, por tanto, para la mentalizacin que el nio/a, a travs del contacto con la madre pueda diferenciar a sta de sus propios estados mentales. P. Hobson lo expresa as en su excelentelibroTheCradleofThought(2002): Hallarse emocionalmente conectado con alguien es experimentar a este alguien como una persona. Esta conexin es lo que capacita al beb, como tambin a los nios y a los adultos, para diferenciar a las personas de las cosas. Con esto no significo que esta capacidadesempleadaparadiferenciaralaspersonascomountipodecosas,ylosobjetos comootrotipodecosas.Elbebyelnio/apodranhacerestosobrelabasedederasgos fsicos como la figura, la presencia de brazos y piernas, la movilidad, etc. Yo deseo significaralgomsprofundo.Elnio/adescubrequclasedecosaesunapersonaatravs de la conexin emocional. Una persona es la clase de cosa con la cual uno puede sentir y compartir cosas, y la clase de cosa con la cual uno puede comunicar (p. 59; cursivas del autor;latraduccinesma). Las ideas expuestas en este prrafo resumen y esclarecen lo que ya sabamos: el nio/a aprende a mentalizar y, a la vez, forma su self, a travs del intercambio emocional conlamadre(Winnicott,D.,1960,1960b;Fonagy,P.yTarget,M.,1996a,1996b). La capacidad de representacin es la puerta de entrada previa para llegar a la mentalizacin.Lacapacidadderepresentacinsignificaqueelnio/aaprendequepuede tener la realidad en su mente, pero que una cosa es esta representacin y otra la realidad que representa. Podemos decir que esta capacidad es la que nos libera de sentirnos invadidosporlarealidadennuestramente.Peroenlamstempranainfanciaelnio/ase relaciona con la realidad exterior a travs de tres procesos psquicos prementalizadores: el modo teleolgico, el modo equivalente y el modo comosi o simulado4. En el modo teleolgico el nio/a slo entiende los actos en cuanto a intenciones o finalidades; en el modo equivalente el nio/a siente que lo que est en su mente acerca de la realidad es la realidad, de forma que cree que su pensamiento y la realidad coinciden; en el modo como si o simulado el nio/a establece una diferencia, pero vive una y otra, la realidad
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representada en su mente y la realidad exterior a l, como dos realidades distintas pero independientes entre s. La mentalizacin es el resultado de la integracin de los tres modos, y ello se alcanza a travs de la interaccin con los padres. Para conseguir este resultado son necesarias dos habilidades por parte de los padres, la marcacin y la contingencia. Por marcacin, se entiende el hecho de que los padres, al reflejar el estado emocional del nio, marcan que ellos no experimentan el mismo estado emocional ni la respuesta conductual que al mismo corresponde. Por contingencia, entendemos el hecho de que los padres se percatan de cul es el verdadero estado emocional del nio y lo reflejan,esdecir,noloconfundenconotroestadoemocional,locualserareflejarenfalso. Desafortunadamente, muchos padres, por las razones que sean, carecen de estas habilidades y ello es la causa de gran nmero de trastornos en la capacidad de mentalizacin del sujeto y en la formacin de un self extrao y del falso self del que nos hablaWinnicott. Silascosastranscurrenmsfavorablemente,losnios/as,consusexpresionesfaciales, gestos, gritos, llanto o vocalizaciones expresan sus emociones y los padres, de una forma natural y sin necesidad de aprendizaje alguno, reflejan en sus rostros, gestos y lenguaje la emocin que expresan los nio/as. Estos, por tanto, ven su estado emocional representado en el rostro de la madre, internalizan esta representacin y, con ello, logran formar en su mente una representacin secundaria de su estado emocional, con lo cual adquierenunsmboloy,apartirdeaqu,seinicialaregularizacinemocionalporque,como haceunosmomentoshedicho,estarepresentacinsecundariainternalizadaestmarcada, es decir, la madre no est asustada, ni siente dolor corporal, ni se halla enfadada ni agresiva, etc. Por tanto, esta representacin/smbolo internalizada acta como un factor de modulacin de la emocin y de barrera contra el exceso de excitacin, de forma que cuando algn estmulo, del medio interno o del externo, la desencadena de nuevo, el nio/a la vive marcada por la madre tal como la ha internalizado. La constante repeticin de estas experiencias permite al nio/a, categorizar diferentes estados emocinales, los cuales quedan identificados por las sensaciones y cambios fisiolgicos internosqueformanpartedeellos(Fonagy,P.yTarget,M.,1996). A travs de este continuado proceso de expresin de sus estados mentales e internalizacin de las respuestas de los padres, el nio/a entiende que l tiene estados mentales, ya sea como deseos, impulsos, sentimientos, pensamientos; que su comportamiento, an con diversas formas de expresin, tiene que ver con estos estados mentales; que los otros tambin tienen estados mentales y que, as mismo, su comportamiento depende de ellos. Y esto, es a lo que llamamos mentalizacin. Al mismo tiempo,estehechodepoderpensarenlospropiosestadosmentalesydiferenciarlosdelos estados mentales de los otros es el prime germen del sentimiento de identidad y del sentimiento de ser el agente de la propia vida. A la vez, el progresivo reconocimiento, delimitacinyorganizacindeestosestadosmentales,reflejadosporlospadres,dalugara la formacin de un self coherente que refuerza el sentimiento de identidad. Sentimiento que, a lo largo de la vida, ir estabilizndose a travs de la interaccin constante con la
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culturaenlaquevivecadasujeto. Todo lo que he descrito en este apartado pone de relieve la importancia de las interacciones interpersonales para la formacin de la mente, la adquisicin de lacapacidad de mentalizacin y el desarrollo del self. Pienso que las investigaciones neurofisiolgicas, junto a los estudios de las relaciones bebs padres, actualizan sobradamente las ideas de Vigotsky acerca de que la mente se forma desde fuera a dentro, y de que los procesos interpersonales se transforman en intrapersonales. Por este motivo, dedicar en el prximo apartado unas palabras a las relaciones entre el apego y la mentalizacin, dado quelasmismasconstituyengranpartedelosfundamentosdelPRSLD. 6.Mentalizacinyapego La teora del apego es suficientemente conocida en sus lneas generales, lo que ahora mepermitelimitarmeaaadiraloyaexpresadoeneltem2.2,algunasreflexionesacerca delasrelacionesentrementalizacinyapego. Las investigaciones acerca de la seguridad o inseguridad en el apego llevadas a cabo por Mary Ainsworth (1978) en la situacin experimental llamada Situacin Extraa, mediante las cuales se clasifica el apego en: A) Apego seguro; B) Apego inseguroevitativo; C) Apego inseguro ambivalente y D) Apego desorientadodesorganizado, tienen gran inters tanto para el estudio del desarrollo de la mentalizacin como para la clnica. Las diversas respuestas de los nios a la breve ausencia de la madre y su posterior retorno muestran que los nios tienen en su mente diferentes sistemas representacionales en los que la figura del apego es sentida de muy distintas maneras en cuanto a su nivel de disponibilidad, aceptacin, comunicacin, cercana, amor, por un extremo, y negligencia, descuido, inaccesibilidad, maltrato, por el otro. Se trata, por tanto, de sistemas de representacin de uno mismo en relacin con los otros, y son denominados, en la teora delapego,ModelosOperativosInternos5.(Marrone,M,2001). Las investigaciones acerca de la relacin entre mentalizacin y apego ( Fonagy, P., 2004;Fonagy,P.,Gergeley,G.,Jurist,E.yTarget,M.2006;Allen,J.,Fonagy,P.yBateman, A. 2008) muestran, sin lugar a dudas, que el apego seguro es un factor de primordial importancia para que los nios/as en la primera y segunda infancia desarrollen una adecuada capacidad de mentalizacin. Dicen a este respecto Fonagy, Allen y Bateman (2008). No existe nada mgico acerca de las relaciones entre apego y mentalizacin: el apego seguro induce un clima relacional que promueve interacciones mentalizadoras; a la inversa las respuestas mentalizadoras contingentes promueven una regulacin de los afectosqueconstruyenunlazoemocionalseguro(p.96;latraduccinesma). Los autores que acabo de citar en ltimo lugar conceden una gran importancia a dos factores: a) el hecho de que los padres hayan vivido un apego seguro en su infancia; b) el hecho de que los padres, uno o ambos, aun cuando hayan sufrido un apego inseguro, sean
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capaces de reflexionar sobre los sucesos de su infancia y mantener una funcin reflexiva que les permita entender los estados mentales de su hijo/a y referirse a ellos en su conversacin con l/ella. Este ltimo factor me parece a m de una extraordinaria importancia para las posibilidades de ayuda teraputica y realza el papel de la mentalizacin en el curso del proceso analtico, a fin de que el paciente pueda modificar el sistema representacional operativo dentro de l/ella. Para mayor claridad, estos autores trazan un esquema que viene a ser: si los padres poseen un apego seguro y capacidad mentalizadora interaccionan con su hijo a travs de la comprensin de los estados mentales de ste; lo cual promueve un apego seguro en el hijo que conduce al desarrollo desucapacidaddementalizacin.Alainversa,silospadreshansufridounapegoinseguro y presentan una mentalizacin deficiente, interaccionan con su hijo/a sin una comprensin de los estados mentales de ste; lo cual da lugar a un apego inseguro en el hijo/a y a un insuficiente desarrollo de su capacidad de mentalizacin. Al llegar aqu no puedo dejar de referirme, aunque vaya ms all de los lmites de este captulo, a la Entrevista de ApegodelAdulto,ideadaporM.Mainycolaboradores,citadaporJ.Wallin(2012).Enella, se pide a los adultos que reflexionen sobre las relaciones con sus propios padres y de qu manera fueron vividas por ellos. Esta entrevista se ha revelado como un poderoso instrumento para predecir la capacidad de unos padres para ofrecer un apego seguro a sus hijos. Alhablardelapegonopodemosolvidarquelamotivacindeapegoesloquellevaala inmensa mayora de los pacientes excluyo ahora a los que solicitan el tratamiento por motivosprofesionalesapedirayuda.Msalldesusrazonamientos,quepuedensermuy vlidos en torno a los sntomas, dificultades en las relaciones con los otros, ansiedades, fracasos, etc., aquello que ms fundamentalmente les mueve a acercarse a nosotros, los terapeutas, es la bsqueda desesperada del apego seguro que les falt en la infancia. Y, al decir esto, no me refiero al concepto de apego como bsqueda de seguridad, que todava es el nico que se tiene en cuenta en algunos crculos psicoanalticos, la motivacin elemental de apego como necesidad de presencia de la madre. Me refiero al concepto actualdelsistemadeapegoquecontieneunaextensaseriedematicesycaractersticasque cubrentodaunaampliagamadenecesidadeshumanas. Para Bowlby, el sistema de apego es un componente de la programacin gentica humana que se expresa en un conjunto de respuestas innatas e instintivas que no puede reducirse a otra motivacin, y que se manifiesta frente a la amenaza y la inseguridad (Bowlby,J.,1969,1972,1980). Wallin(2012)esquematizadelsiguientemodolostrestiposdecomportamientoenque se manifiesta la motivacin propia del sistema de apego: 1) Bsqueda, seguimiento y mantenimiento de la proximidad a una figura de apego protectora; 2) Uso de la figura de apego como base segura; 3) Bsqueda de una figura de apego como refugio en momentos depeligroysituacionesdealarma. AadeWallinque,sibienenunprincipioBowlbyhablabadelaproximidadfsicacomo el objetivo del apego, con el paso del tiempo y la profundizacin de sus investigaciones
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prontoadvirtiquelapresenciafsicatieneunsignificadosimblico,eldeladisponibilidad afectiva del cuidador, de manera que la motivacin de apego es la de encontrar la tranquilidadquevaasociadaaestadisponibilidaddelcuidador.Desdeestepuntodevista, podemos decir que el apego, seguro o inseguro, proviene de la valoracin que realiza el nio/a acerca de la disponibilidad del cuidador, cosa que depende de las experiencias que ha vivido hasta entonces. En el momento actual, hay un acuerdo, podemos decir que generalizado, de que el sistema motivacional del apego es en los humanos totalmente distinto del de los primates, y que nicamente en las primeras semanas de vida podemos encontrar algn parecido a travs de la simple observacin. K. LyonsRuth (2006) es muy contundente en la defensa de esta diferenciacin entre los humanos y los primates, apoyndose en autores evolucionistas como Tomasello (1994) y Hobson (2004). Dos propiedades de los seres humanos marcan, paraella,esta distincin demanera irrebatible. Uno es el hecho de que el sistema motivacional del apego en los humanos pasa y se expresaatravsdelfiltrodelaintersubjetividad,yelsegundoeselhechotrascendentalde queloscerebroshumanosestndiseadosparacomunicarselosunosconlosotros.Opina LyonsRuth,yyomesientodeacuerdoconestaidea,quenohemosdepensarqueexisten dos sistemas motivacionales distintos, la motivacin de apego y la motivacin intersubjetiva, sino que la intersubjetividad es una disposicin constitucional inherente al ser humano y, por tanto, no puede ubicarse al nivel de sistema motivacional, pero s que podemos decir que el sistema motivacional de apego est al servicio de la naturaleza intersubjetivadeloshumanosyseintegraenella. Yo pienso que esta propiedad de los cerebros humanos de comunicarse y entenderse mutuamente podemos comprobarla aparte de los experimentos con neuroimagen que nos muestran la actividad del sistema de neuronas en espejo (s.n.e) y la activacin de determinadas zonas del cerebro con la ms simple observacin que todos tenemos a mano, la de contemplar la manera cmo, en sus juegos, la madre y el beb se miran a los ojos y se mandan, as, mltiples y enternecedores mensajes. Por cierto que nunca se observa que los primates ms cercanos al hombre, ni, por supuesto, los ms alejados, se miren a los ojos. Tambin los adultos nos miramos a los ojos a veces; cuando queremos sincerarnos unos con otros en lo ms ntimo nos miramos a los ojos mutuamente. Es una exigencia tpica de muchas mujeres cuando quieren asegurarse de la fidelidad de su pareja,frenteaalgunaduda,eldecirlemramealosojos. Si he hablado de hecho trascendental al referirme a las ideas de Lyons Ruth (2006) es porque ella expone que algunos evolucionistas, como los citados Tomasello y Hobson, interpretanelhecho,objetivamenteindiscutible,dequeenlosltimosdoscientosmilaos lahumanidadhaevolucionadomsqueenlosltimosquinientosmillonesdeaospasados desdelaaparicindelosprimerosaustralopitecos,losanamensis,yconsideranqueestoes inexplicabledesdelaperspectivapuramentebiolgica.Pinsesequedesdeelhomosapiens antiguo al homo sapiens actual o sapienssapiens han transcurrido nicamente ente doscientos y ciento cincuenta mil aos. La explicacin que ofrecen Tomasello, Hobson y Lyons Ruth es la de que, en el momento en que apareci en los cerebros, por una
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mutacin gentica o lo que fuere, una capacidad para la comunicacin mutua, un especialdiseoparaelentendimientoentrecerebroycerebro,fuecuandosedesencaden esta evolucin acelerada que nos ha conducido al momento actual. Y esta ms rpida maduracin, a travs de la recproca estimulacin entre s de los cerebros, no es independiente del mirarse a los ojos la madre y el beb, porque este intenso y tan frecuente mirarse a los ojos activa la neurognesis y mielinizacin de las fibras nerviosas desde las redes orbiculares al cortex orbitofrontal, una de las ms importantes zonas cerebrales como asiento de las funciones cognitivas (Pally, R., 2003). Estas ideas no estn muy lejos de la teora de Clifford Geertz cuando ste expone la evolucin de la humanidad con su tesis de que los hombres crean la cultura y la cultura crea a los hombres en una continuaretroalimentacinpositiva(1973). Pienso que hay algo que hemos de tener muy en cuenta los terapeutas varones. Describe Wallin (2012), refirindose a estudios desarrollados en Suecia, que incluso cuando la madre trabaja fuera de casa y es el padre quien ejerce la figura primordial cuidadora, los hijos siguen prefiriendo a la madre como figura de apego. Esto se explica, parece, por la experiencia prenatal de la voz de la madre, lo cual da lugar al desarrollo del apego ya antes del nacimiento del beb. Teniendo esto en cuenta, los analistas varones estamos en desventaja para conseguir que nuestros pacientes, hombres y mujeres, experimenten con nosotros una base de apego seguro y, consecuentemente, hemos de esforzarnos ms en este sentido, acudiendo a la sensibilidad femenina que hay en todo hombre,delamismamaneraquehayunasensibilidadmasculinaentodamujer. Deseoterminaresteapartadoinsistiendoenelpapelcentralquelaafectividadtieneen la adquisicin de la capacidad de mentalizacin y en el funcionamiento de sta. Para ello, hemos de diferenciar los conceptos de lectura de la mente (mindrearing) y teora de la mente, tal como han sido desarrollos por psiclogos cognitivistas como A. Goldman (2006), de la mentalizacin tal como la entendemos los psicoanalistas. Se trata, sin duda alguna, de conceptos de gran utilidad, pero que a nosotros, los analistas, nos quedan pobres porque son conceptos excesivamente mecnicos, carecen de alma porque en ellos no se tiene en cuenta la afectividad sino tan solo los procesos cognitivos. La teora de la mente de los cognitivistas descansa, primordialmente, en tres puntos de vista alternativos: a) la psicologa popular que se supone posee todo individuo espontneamente; b)el supuesto de que todo cerebro comienza a desarrollar desde su nacimiento, y a partir de las experiencias recibidas, una teora acerca del funcionamiento de los otros cerebros, y c) la teora de la simulacin, segn la cual la capacidad de interpretar la mente de los otros tiene lugar merced a que el sujeto entiende los deseos, emociones e intenciones del otro mediante la estrategia de ponerse en su lugar. Todo esto es til y cierto, pero son slo elementos parciales de lo que los analistas relacionales entendemos por mentalizacin, porque sta se desarrolla, para nosotros, sobre una dimensin fundamental, la afectividad. El apego seguro, a partir del cual se despliega la mentalizacin, es, ante todo, un vnculo afectivo. El apego seguro facilita laposibilidad de regular los afectos, con lo cual permite el paso desde la heteroregulacin a la autorregulacin. E. Jurist lo describe de esta manera
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(2010): Inicialmente, los nios dependen de la ayuda del cuidador para contener los afectos fuertemente negativos y tolerar los positivos. A medida que su capacidad para regular los afectossedesarrolla,apartirdelasegundamitaddelprimeraodevidaemergeelsentido del self lo que, a su vez, promueve una mejor capacidad para la autorregulacin. La regulacin de los afectos se fundamenta en el discernimiento de las intenciones de los otros y en el aprendizaje de verse a uno mismo como un agente que tiene sus propias intenciones;esto,asuvez,preparaelcaminoparalamentalizacin,lacualsealcanzaentre los 45 aos de edad. La mentalizacin, por tanto, se encuentra intrnsecamente ligada a los afectos. La regulacin de los afectos es la base de la mentalizacin, pero la mentalizacin,asuvez,alimentaunanuevaydiferenciadaclasedeafectoyselfregulacin, esdecir,lamentalizacindelaafectividad(p291;latraduccinesma). Deseo advertir, con relacin al prrafo que acabo de transcribir que, aun cuando usualmenteempleamos simplemente el trmino mentalizacin, hemos de estar muyalerta paranocaerenelaspectomecnico,comosisetrataradeunadetantashabilidadesdelos sereshumanos,destinada,enestecaso,aconocerlasintencionesypropsitosdelosotros, es decir, la mentalizacin como simple lectura de la mente. Lo que hemos de saber, en tanto que analistas, es que lo que otorga a lo que llamamos ordinariamente mentalizacin su fuerza modificadora, tanto de los procesos explcitos como de los implcitos, es la mentalizacindelaafectividad. Insiste,Jurist,enquelamentalizacinesprecisaparalacomprensindelsignificadode los estados afectivos de los otros y de los propios, lo cual requiere un proceso de elaboracin de las manifestaciones de nuestro mundo representacional en el curso de nuestras experiencias afectivas, y por ello sabemos que, al igual que hace la madre con el nio/a, el analista ayuda al paciente a realizar esta elaboracin. Esta elaboracin, expone Jurist,nosayudaadiferenciarentrelostreselementosdelaafectividad:laidentificacin,el procesamiento y la expresin de los afectos. La identificacin permite dar un nombre a los afectos y diferenciarlos entre s. El procesamiento permite modularlos, y la expresin posibilita la comunicacin. En sntesis, por tanto, afirma Jurist que la mentalizacin de la afectividadhaceinteligiblelacomplejidaddelaexperienciaafectiva. 7.Elsistemamotivacionaldeapegopersistedurantetodalavida Una creencia muy difundida en el psicoanlisis clsico es la de que uno de los logros del tratamiento psicoanaltico estriba en que el analizado, resueltos ya sus conflictos intrapsquicos, dudas, confusiones y ansiedades, y en excelente relacin con sus buenos objetos internos, alcanza a ser una persona que posee sus propios criterios y su propia capacidad de autoestima, que se vale completamente por si mismo desde el punto de vista mental, independiente de los juicios de los otros y vive libre de sentimientos de soledadysingrannecesidaddeestosotros.
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Tanto las investigaciones de Bowlby como las de sus inmediatos seguidores con relacin al apego se han centrado en las necesidades de los nios/as, en la primera y segunda infancia, para el desarrollo de un self vigoroso y coherente y para el logro de la mentalizacin. Pero la continuidad de las investigaciones ha puesto de relieve que la motivacin de apego persiste durante toda la vida, lejos de este antiguo ideal del anlisis clsico segn el cual el sujeto adecuadamente analizado y que alcanza su madurez mental seencuentrasiempresuficientementeacompaadoporsusbuenosobjetosinternosycon capacidad para prescindir de sus semejantes cuando lo desea. La experiencia clnica nos muestra,decontinuo,quelascosasnosonas.Lossereshumanosbuscan,durantetodasu vida, una relacin que les ofrezca un apego seguro en las vinculaciones con los otros, y, cuando sus esperanzas en este sentido fracasan, reinician su bsqueda una y otra vez. Los hombres y las mujeres, sanos y mentalmente maduros, necesitan, tambin, el contacto y la relacin con los otros, aunque la diferencia estriba en que saben buscarlos de la manera y en el lugar adecuados y, adems, aprovecharlos cuando los encuentran. Todos nos necesitamoslosunosalosotros.Nomecabedudadequenuestrospacientes,msallde las consideraciones razonables que les han llevado a pedir ayuda, esperan encontrar en nosotrosestabasedeapegoseguroaqueyamehereferido. En el sentido de lo que estoy diciendo, me parece interesante citar un libro de R. GalatzerLevy y B. Cohler, dos autores que, proviniendo de la psicologa del self, sin ningunamencinalateoradelapegoydesdeunaperspectivadistintadeella,publicaron, ya hace aos, un libro, The Essential Other (1993), mucho antes de que se comenzara a hablar de mentalizacin y de que el inters por el apego alcanzara las cotas en las que ahora se encuentra entre los analistas. En este libro se pone de relieve, como su ttulo indica, que los otros, nuestros semejantes son esenciales para todos nosotros, sanos y enfermos,pacientesyanalistas.Loexpresanclaramenteenesteprrafo: El otro esencial es nuestra experiencia de las otras personas y entidades en el medio ambiente que nos rodea, la cual soporta el sentido de un self coherente y vigoroso e impulsasudesarrollo.Elotroesencialserefiereaunaexperienciaenlavidapsicolgicadel individuo, no a la realidad externa de estas personas. Nosotros pensamos que el apoyo al self es siempre parte de la experiencia total con las otras personas y entidades. Esta funcin nunca se encuentra aislada de lo significados adicionales que esos otros poseen (p.3;latraduccinesma). 8. Existe una tendencia curativa espontnea en la naturaleza , la que los antiguos mdicosllamabanvismedicatrixnaturae No fue por casualidad que lo primeros pacientes de Breuer y Freud acudan a ellos para curarse hablando, no para comunicar asociaciones libres y que les fuera interpretado el significado inconsciente. Y por esto surgi la denominacin de cura hablada y de deshollinamiento. Mucho tendramos que decir de lo que en su tiempo se denomin
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cura catrtica, y que ms tarde se despreci como algo totalmente inefectivo, pero precisamenteestemuchonomepermitemetermeentaleshondurasenestemomento. Ahora sabemos que hemos de afrontar este hablar de los pacientes con los conocimientosquenoshandadolasexperienciasclnicasdegeneracionesdeanalistas,por un lado, y con las aportaciones de las ciencias afines que nos permiten emplear el dilogo de la forma ms adecuada para el beneficio del paciente, por otro. Y, sin embargo, no debemos olvidar que, desde siempre, los grandes mdicos, incluso antes de que aparecieran frmacos verdaderamente eficaces, han ayudado a sus pacientes hablando, graciasasuhumanidadyasuconocimientointuitivodelalmahumana. Creo muy significativo el hecho de que, espontneamente, esto es lo que hacen los pacientes cuando acuden al terapeuta, hablar para modificar su experiencia subjetiva. Porque sienten intuitivamente, antes de que nadie se lo haya explicado, que hablar con alguien que les comprenda acerca de sus sufrimientos, ansiedades, conflictos, etc., es decir, de sus experiencias subjetivas, les ayudar, y en esto no se equivocan, porque, de una u otra forma, todos sienten que sus experiencias subjetivas han cambiado en algo despus de comunicarlas al terapeuta. Esto es lo que nos recuerda el antiguo axioma que figura en elencabezamiento de este apartado:vis medicatrix naturae (la fuerza curativa de la naturaleza). Este axioma, desafortunadamente muy olvidado, nos avisa de que la naturaleza tiende espontneamente a la curacin, aunque no siempre lo consiga, y que el mdico debe ayudar a este impulso de la naturaleza y cuidar de no obstaculizarlo con su arsenal teraputico, como ocurre muchas veces. Pues bien, encuentro en lo que estoy diciendounargumentomsafavordelPRSLD,porquepiensoqueestetipodetratamiento, al parecer tan sencillo, se pone a favor de este fenmeno natural de la modificacin de la experienciasubjetivaalserverbalizada.Yelloesporquenoseleponenobstculosconun encuadre complicado y estrictamente reglamentado en el que la relacin paciente terapeuta pierde lo que es natural y espontaneo en las relaciones entre personas. El encuadre clsico provoca una situacin extraa y artificial, con exigencias de un esfuerzo excesivodevariassesionesporsemanaquealteraelnaturalritmodelavidadelpacientey tambin de su economa, y que provoca una dependencia forzada hacia el analista, con el resultado de una regresin psquica que trastorna lo habitual y propio de su forma de pensarydesentir,encuyocasoelanalistanoesttratandoalpacientetalcomoessteen suvidacorriente,sinoaalguiendistorsionadoporlascondicionesartificialesimpuestaspor el proceso psicoanaltico, con lo cual podemos decir que est tratando un artefacto. La frecuencia semanal, en cambio, respeta lo que podemos llamar el ritmo humano, tanto en el sentido temporal como por el tipo de relaciones que se establecen. Con esto, no pretendo negar los beneficios que pueden obtenerse con los tratamientos de tres o ms sesiones por semana, pero pretendo insistir en lo que ya he dicho antes acerca de los efectos secundarios de toda teraputica, psquica o farmacolgica, y subrayar la carencia delosmismosenelPRSLD.Todotienesusventajasydesventajas.
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9. La aplicacin de la mentalizacin en la clnica es vlida para toda clase de orientaciones. Creo que debemos distinguir entre la mentalizacin aplicada de una forma general en todos los tratamientos psicodinmicos y la mentalizacin en los TBM. Ya he subrayado, anteriormente, que los analistas siempre hemos tratado de que los pacientes piensen, pero, tradicionalmente, este pensar ha sido visto como la consecuencia de las interpretaciones del analista, de manera que parece que se da por supuesto que aquello sobre lo que ha de pensar el paciente es acerca de las interpretaciones del analista y el insight obtenido, caso de que este se produzca. En el anlisis tradicional no se le pide al pacientequepiense,sinoqueseobserveycomuniqueelresultadodetalobservacinyque luego piense en lo que se le ha explicado. Esta forma de proceder, o sea la tcnica de las asociaciones libres es, en principio, antimentalizadora. Pero esto no significa que el analista que sigue la escuela que sea no pueda, en algunos momentos, parecerle conveniente llevar las cosas de tal manera que el paciente se detenga y reflexione por s mismo sobre sus pensamientos y sentimientos, y lo mismo en cuanto a los otros para intentarcomprenderlos. Precisamente, en un seminario sobre mentalizacin que he dado en la Sociedad Espaola de Psicoanlisis (SEP) en el curso 2012 2012, para miembros, candidatos e invitados, se plante algo relacionado con este tema. Uno de los asistentes puso sobre el tapete la cuestin de si las asociaciones libres podan o deban ser consideradas como una expresin de mentalizacin, suscitndose un vivo debate sobre el tema, con gran diversidad de opiniones. Finalmente, el consenso resultante fue distinguir, como acabo de exponer, entre la aplicacin de la mentalizacin en toda clase de tratamientos de base psicoanaltica y los TBM. En los primeros parece lo ms lgico, de acuerdo con la experiencia clnica, considerar que, incluso dentro de la tcnica de las asociaciones libres, una asociacin puede, en un momento dado, convertirse en un camino para la mentalizacin, pero teniendo en cuenta que es una cuestin muy difcil de dilucidar, por regla general, en qu momento se traspasa la frontera de la simple asociacin libre para entrar de lleno en el campo de la mentalizacin. Pero, por lo que concierne a los TBM, parece innegable que el empleo de la tcnica de las asociaciones libres es poco adecuada para favorecer la mentalizacin, sin que ello signifique que el analista deba negar este derechoalpaciente. 10.ElTBMenelPRSLD.

10.1.Laactitudmentalizadora:eldilogo Entrando ya en los aspectos clnicos del PRSLD basado en la mentalizacin, quiero dejar bien claro, de entrada, el principio que, en estos momentos de mi carrera profesional, considero que ha de guiar la prctica del anlisis: los buenos terapeutas tratan, por encima de todo y sin atenerse a ms reglas que las propias de la honestidad profesional, de
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favorecer el desarrollo mental de sus pacientes, y con esto no pueden enorgullecerse de haberhaninventadonadanuevo,puestoqueeslomismoquehacenlosbuenospadrescon sushijos. Ya hemos visto que los padres cuidadosos y amantes de sus hijos se esfuerzan por ofrecer una disponibilidad atenta, cariosa y siempre presente, con lo cual estos viven un apego seguro. Y tambin procuran comprender los estados mentales de los hijos y reflejarles esta comprensin, de manera que interaccionan de una manera mentalizadora con ellos y, por tanto, les ayudan a formar su self y a adquirir la capacidad de mentalizar. Ahora bien, explicar qu es lo que entiendo por actitud mentalizadora y por dilogo no es nada fcil, y todo lo que puedo hacer es ofrecer las ideas que mis conocimientos y mi experiencia clnica me dictan. Pero deseo que quede bien claro que la prctica del TBM, como en realidad de todo el psicoanlisis relacional, no es una tcnica sino un arte y que, cuando se halla con el paciente, el terapeuta debe intentar olvidar sus teoras y seguir su empata,sucoraznysuintuicin Para m, el fundamento de la actitud mentalizadora es el dilogo. Un dilogo natural y espontneo que dando por supuesto y por acuerdo mutuo que existe una asimetra, puesto que uno pide ayuda y el otro la ofrece transcurre sobre una base democrtica e igualitariaenlaque,comoyanosenseRackerhacemuchosaos(1961),nohadehaber unsanoyunenfermo,sinodospersonasqueseafananporentenderseyencontrarseenla experiencia intersubjetiva (Bromberg, J., 2009). El ser humano es polifnico, hay muchas voces en su interior como expresin de diversos selfs, y el dilogo ha de permitir que se escuchen todas estas voces. De lo contrario, si slo se escucha una voz, la voz del que ocupa el lugar del supuesto enfermo frente a la voz del supuesto sano que ha de dictar lo que es verdad y lo que no, no hay dilogo sino monlogo y caemos en la complementariedad(Benjamin,J,2012).Etimolgicamente,lapalabradilogosignificauna palabra que va y viene, que circula libremente, y nos es lcito afirmar que el ejercicio del dilogo es el reconocimiento explcito de que ninguno de los interlocutores est en posesin de la verdad, sino que ambos intentan hallar algn fragmento de verdada travs del reconocimiento mutuo en la experiencia intersubjetiva (Duch, L, 2010). Como ha puesto de relieve R. Riera (2010) la conexin emocional entre los hablantes es la directriz fundamentalqueguaeldilogo,loquepuedeserdichoyloquenopuedeserdicho.Enel dilogo analtico, paciente y terapeuta conviven ntimamente el uno con el otro. Pero deseodeciralgomsalrespecto. Dado que para muchos profesionales y lectores el dilogo lleva unida la idea de interpretacin, y aunque para m sta ltima solo slo es vlida si tiene una autora comn,ladelpacienteyelanalistaperonosisetratadealgoqueelpacientenosabeyel analista le transmite quiero decir algunas palabras para que quede ms evidente la forma de dilogo que propongo. Porque intento dejar bien clara a la distincin trazada por P. Ricoeur (1965), y actualmente retomada por D. Orange (2011), entre la hermenutica de la sospecha, en palabras de Ricoeur, y la hermenutica de la confianza, queeseltrminoempleadoporOrange.
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Ricoeur se refiere a dos versiones de la interpretacin, una como recoleccin de sentido y la otra como reduccin de las ilusiones y mentiras de la consciencia(p.32) Esta ltima, a parte de la suposicin de la falsa consciencia. Todo lo que expresan los hombressirveparaocultarsusverdaderasintenciones,sentimientosydeseos.Freud,para Ricoeur y tambin para Orange, parte de esta hermenutica pienso que tambin podramos hablar de metapsicologa de la sospecha. Todo lo que dice el paciente sirve paraocultarlaverdad,ylamisindelanalistaesladescubrirestaverdadenmascaradatras sus palabras, cosa que afirma contundentemente en su trabajo Negacin(1925).Ricoeur oponealahermenuticadelasospecha,ladelafe,peronoincidemuchoenestesentido. Y para Ricoeur, Freud va acompaado, en esta actitud, por Marx y Nieztsche, y, en este sentido, habla de los tres grandes maestros de la sospecha. Dice Ricoeur a este respecto (1965): Ahora bien, los tres despejan el horizonte para una palabra ms autntica, para un nuevo reinado de la Verdad, no slo por medio de una crtica destructora, sino mediante la invencin de un arte de interpretar..A partir de ellos la comprensin es una hermenutica : busca el sentido, en lo sucesivo , ya no es deletrear la consciencia del sentido, sino descifrar sus expresiones Si la conciencia no es lo que debe ser, debe instituirse una nueva relacin entre lo patente y lo latente ; esta nueva relacin correspondera a lo que la conciencia haba instituido entre la apariencia y la realidad de la cosa. La categora fundamental de la conciencia, para los tres, es la relacin oculto mostrando o, si se prefiere, simulandomanifiesto. Que los marxistas se obstinen en la teora del reflejo, que Nietzsche se contradiga dogmatizando sobre el perspectivismo de la Voluntad de Poder, que Freud mitologice con su censura, su portero y sus disfraces;lo esencial no est en estos obstculos y atolladeros, lo esencial es quelos tres crean, con los medios a su alcance, , es decir, con y contra los prejuicios de la poca una ciencia mediata del sentido , irreductible a la conciencia inmediata de sentido (p. 34; cursivasdelautor). Por su parte Orange (2011), aun admitiendo que nosotros no siempre somos transparentes ni tan solo para nosotros mismos, advierte de los graves riesgos que corremos con el empleo de la hermenutica de la sospecha, al situarnos a distancia de nuestros pacientes y de su experiencia, objetivarla y reducirla a categoras. Inducimos a nuestros pacientes, dice, a tomar esta actitud ante s mismos, y el mismo analista se encuentra distante de su experiencia, menos disponible para el paciente y con cierta actitud de superioridad. Orange, desde la vertiente humanista que desarrolla, opone a la hermenuticadelasospechalahermenuticadelaconfianza,yconsideraque(2001): Mostrar que para la teraputica humanista, la sospecha siempre debe estar anidada dentro de la hermenutica de confianza, donde es transformada en cuestionamientos y tiene lugar la puesta en riesgo de los propios prejuicios dentro del procesodialgico(p.31;latraduccinesma). P. Grice (1975) y J. Habermas (1987) tambin creen firmemente en que debe contarse deentradaconlasinceridaddelosinterlocutoresparaqueexisteunverdaderodilogo.Por
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mi parte, y en el mismo sentido, pienso que un intercambio de comunicaciones en el que uno de los hablantes posee el saber y el otro espera que esta saber le sea comunicado, como ocurre en el psicoanlisis tradicional no es un dilogo, y creo que en esto radica la principaldiferenciaconelpsicoanlisisrelacional. Por tanto, cuando ms arriba he hablado del dilogo como fundamento de la actitud mentalizadora me refiero a este estilo de dilogo. El dilogo fundado en la sinceridad y la confianza mutua entre paciente y analista; dilogo, es cierto, con una ligera asimetra, porque uno habla para ser ayudado y el otro para ayudar, pero ambos con una plena confianza en la bona fide del otro, y con un sentimiento de reciprocidad e igualdad en tanto que personas. No es real la crtica que, a veces se hace, de que con este tipo de dilogo se perpeta el narcisismo y las viejas defensas, porque sta es la mejor va para que lo quepuede haber de patolgico en las relaciones humanas se desvele serenamente, tranquilamente,enunentregarseelunoalotrosintemores. Antes he dicho que en el hombre confluyen muchas voces. Desde un punto de vista prctico y un tanto simplificador, me atrevo a decir que en el dilogo el analista ha de escuchar la voz de lo que podemos llamar el hombre/mujer esencial y la voz del hombre/mujer histrico. Con el trmino esencial me refiero al ncleo central psicosomtico constituido por la constitucin gentica y las experiencias emocionales ms tempranas,aquellasquejamspodrnserrecordadasniverbalizadas,sinosloexpresadas en fantasas inconscientes y enactments, porque se encuentran escondidas en los circuitos delcerebroprefrontalylmbicodelhemisferiocerebralderecho,quemaduraantesqueel izquierdo y que, al recoger estas experiencias emocionales, no puede transmitirlas al izquierdo porque el cuerpo calloso no inicia su mielinizacin hasta los 18 meses de edad (Pally,R.,2003;Schore,A.,2011).Amientender,elanalistadebedialogarconestencleo esencial con gran respeto, muy consciente de sus limitaciones y las del paciente para la obtencin de algunas modestas modificaciones. Esto es lo que ha llevado a decir a los clnicos experimentados, desde siempre, que el carcter no se cambia por muchos aos de anlisis, sino que nicamente se modifica la organizacin del mismo (Sandler, J. y Sandler, A.M., 1992). Frente a ello, los sentimientos de omnipotencia por parte del terapeuta y la culpabilizacin del paciente por alguna presunta resistencia o falta de colaboracinsonfatales. Elhombre/mujerhistricoesaquelquesehaidoestructurandoatravsdelasmltiples experiencias y vicisitudes que la vida le ha deparado en los diversos contextos socio/culturales en los que ha vivido y sigue viviendo, es decir, los contextos de su historia personal. El ser humano est compuesto de mltiples selfs que envuelven y esconden el ncleo o corazn central. El hombre/mujer histrico es ms asequible, sin duda, ms flexible y posee la posibilidad de promocionar los rasgos positivos del ser nuclear y de atenuar los aspectos negativos. Puede aprender nuevas formas de relacin, construir esquemasmentalesyprincipiosorganizadores,inhibirautomatismosysimbolizar. Ahora tambin sabemos, por la neurobologa y las ciencias de la complejidad, que paciente y analista, en tanto que seres vivos, son sistemas abiertos dinmicos y complejos,
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conlaspropiedadesdeautoorganizacin,adaptacin,creatividadyemergenciadenuevas propiedades. Ambos forman un subsistema didico complejo que tiende, en virtud de estas propiedades, a llevar a cabo una reorganizacin emergente que busca adquirir la mayor coherencia y armonizacin del campo intersubjetivo formado por el encuentro de sus respectivas subjetividades. Y, por tanto, paciente y analista, mediante el dilogo, intentan el reconocimiento recproco de la subjetividad del otro, con lo cual logran el reconocimiento y un mayor desarrollo de la propia, as como una ampliacin de sus horizontesdeexperiencia. 10.2.AlgunasorientacionesprcticasparaelempleodelTBM. En este apartado tendr muy en cuenta, adems de mi propia experiencia, las directrices brindadas por Allen, Aron, Fonagy, Bateman, Fosshage, vila Espada, Mitchell, etc. Para mayor claridad y ligereza expositiva dar algunas orientaciones en forma esquemtica. Pero, al hacerlo, soy consciente del peligro que esto representa de que, ya seapormifaltadelanecesariahabilidad,yaseaporlasnecesidadesdellector,seanvistas como reglas a seguir. Subrayo que no son tal, sino slo, como reza el ttulo, algunas orientacionesprcticastilesparamyque,espero,puedanserlo,tambin,paraotros. a) Juzgo totalmente imprescindible ofrecer una base de apego seguro al paciente, para que ste pueda pensar, sentir y reflexionar libremente, sin temor, y para que le sea posible internalizar las funciones de cuidado, solicitud y proteccin del terapeuta. Sin esta basedeapegosegurolonicoquepuedeconseguirseessumisinorebelda. b) En principio, creo que debemos admitir que los TBM exigen un terapeuta ms activo, un terapeuta que no puede estar siempre esperando que las asociaciones del paciente le permitan alguna intervencin. Ya he hablado de las asociaciones y no es necesario insistir sobre esta cuestin. En el PRSLD esta actitud activa es todava ms imprescindible. c) Para conseguir que el paciente mentalice, el analista tambin debe mentalizar, es decir, pensar en sus propios estados mentales y en los del paciente, pero no intentar decodificarlosytraducirlosdeinconscienteaconscientecomonorma. d) Es muy necesario no situar al paciente frente a explicaciones saturadas, es decir, algoyaevidenteysinalternativas.Lasintervencionesdelterapeutadebenserpropuestas para pensar sobre algo, siempre sin ninguna seguridad, siempre con un espritu de curiosidad investigadora. En este sentido, Allen, Fonay y Bateman insisten en la importancia de no emplear algn tipo de palabras o expresiones como son, en castellano, ciertamente, con seguridad, sin duda, evidentemente, claramente, justamente,etc.Lasinterpretaciones,enelsentidoclsicodelapalabra,nofavorecenla mentalizacin, pero si, adems, son dadas con gran seguridad y conviccin son totalmente antimentalizadoras. e) Allen, Fonagy y Bateman aconsejan que si el paciente se centra largamente en sus
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propios estados mentales se le induzca a pensar en los de los otros; que si se centra en lo interiorseleestimuleapensarenloexterno,ysisecentraenloquelpiensadelosotros quelohagaenloquelosotrospiensandel.Esdecir,queexistaunbalanceentrelylos otros,yentreeldentroyelafuera. f) El hecho de compartir con el paciente los pensamientos y sentimientos que el dilogo despierta en el terapeuta, dados a conocer de una manera prudente y mesurada, estimulaalpacienteamentalizaracercadelterapeuta. g) Expresar dudas sobre las propias intervenciones y reconocer errores cuando los haya, por parte del terapeuta, examinando cuidadosamente el por qu de estos errores, ayuda al paciente a reflexionar sobre sus propios juicios y a poner en duda opiniones y pensamientosque,talvez,hanperduradosinmodificacinalgunaduranteaos. h) Cuando el paciente funciona predominantemente con el modo equivalente confusin entre lo que piensa y la realidad puede ser til inducirle a fantasear, imaginar, plantearse situaciones supuestas, etc. , para ayudarle a distinguir las representaciones acercadelarealidaddeestamismarealidad,esdecir,pasaralmodocomosi,osimulado, para,posteriormente,integrarambosmodos,osea,mentalizar. i) Cuando el analista se halla siente perdido, no entiende lo que est ocurriendo, no sabe de qu manera seguir o no comprende lo que expresa el paciente, pedir ayuda directamenteaesteltimoesunexcelentemedioparaestimularlamentalizacin. j) El analista no debe adentrarse en interpretar lo que el paciente siente y piensa acerca de l en trminos de inconsciente, sino ms bien preguntarle por qu piensa y sienteestoynootracosa. k) Debe tenerse siempre presente que el paciente, de acuerdo con su estado emocional en cada momento, necesita un tipo determinado de respuesta por parte del analista, tanto si es consciente como inconsciente de ello. Encontrar esta respuesta es la llamadaresponsividadptima.ComoafirmavilaEspada(2005),cuandoseleofreceal paciente la respuesta especfica que precisa en aquel momento, ste vive una experiencia de seguridad y de plenitud que vigoriza y dacoherencia alself. Como es lgico, caeramos enunaidealizaciningenuaypretenciosasipensamosqueestoesposibleentodasycada una de nuestras intervenciones. La realidad es ms bien lo opuesto, aun cuando nos esforcemos, mediante la empata, para conocer cules son, en un momento dado, las necesidades emocionales del paciente, lo ms fcil es que no acertemos a las primeras, y slo humildemente, aprendiendo de nuestros errores, nos iremos acercando a las necesidadesdelpacienteypodremosirmejorandonuestraresponsividad. l) Por lo que concierne a los afectos del paciente, es preciso tener en cuenta tres aspectos a los que ya me he referido brevemente al citar a Jurist: a) identificacin; b) modulacin y c) expresin. La Identificacin de un afecto consiste en delimitarlo y distinguirlo del resto de los afectos, dndole un nombre si es posible, lo cual permitir reconocerlodenuevoyvincularloalascausasdesuaparicin.Lamodulacinesregularla
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intensidad del afecto en ms o menos, as como dotarlo de diversos matices propios de cada situacin y de la relacin interpersonal en la que aparecen. Para la expresin de los afectos es necesaria su previa identificacin. La expresin oscila entre exteriorizarlo para los otros o refrenarlo y guardarlo para uno mismo, de acuerdo con la conveniencia del momento. m) El inters del momento presente. Para Stern (2004), el momento presente es la mspequeaunidaddeexperienciaintersubjetivaquepuededarsecuandolasmentesdel paciente y el terapeuta entran en contacto. Pongo un ejemplo por mi cuenta. P. Tengo la impresin de que en la ltima sesin vd. no me comprendi. A. Me pregunto por qu ocurri esto. Pienso que, a partir de este intercambio verbal, se iniciar otro momento presente. La definicin ms precisa que he hallado en el volumen que Stern dedica a este tema es, a mi juicio: El momento presente es la experiencia vivida de lo que ocurre un una corta extensin de consciencia (p. 32)6. Stern otorga a la exploracin de este momento una gran importancia.Porreglageneral,dice,laexploracinenelanlisismshabitualsedirigeala red de asociaciones que siguen al momento presente y ste queda sin explorar debidamente, ya que una cosa es examinar el momento presente y otra las asociaciones que de l se derivan. Siguiendo, pues, las ideas de Stern, el examen del momento presente es la descripcin detallada de la experiencia intersubjetiva, tal como es vivida en esteinstante,ycuyaduracinnopuedeprecisarse. Dado que las asociaciones no favorecen la mentalizacin y que, adems, el seguir su pista exige una amplia disponibilidad de tiempo, pienso que si contamos slo con una sesin semanal es ms productivo centrarnos en el examen de cada pequea unidad de experienciaintersubjetiva.Paraelexamendelmomentopresentenoesnecesariorecordar elpasado,puestoquesteseencuentratodavaenelmomentopresentey,porotraparte, sabemos que todo presente se halla preado de futuro. En palabras de Stern El momento presenterevelaunmundoenungranodearena(p.138) n) Prestar especial atencin a los pensamientos patolgicos. Los pensamientos patolgicos(Weiss,J.,1990),sonpensamientoserrneos,acercadelarealidadyacercade uno mismo. Estos pensamientos pueden ser inconscientes, pero en los pacientes suelen existir tambin pensamientos patolgicos plenamente conscientes que pueden pasarnos desapercibidossielanalistasehallaexcesivamenteconcentradoenlabsquedadeaquello que es inconsciente. Sean conscientes o inconscientes, estos pensamientos se han formado,generalmente,enlainfanciaacausaderelacionesconflictivaso,simplemente,o inadecuadas, como por ejemplo, comportamiento sobre protector por parte de los padres. Pero tambin es posible que se hayan formado en la adolescencia e, incluso, en la edad madura, secundariamente a situaciones conflictivas provocadas por otras perturbaciones emocionales ms primarias. Los pensamientos patolgicos dan lugar a graves desadaptaciones en la vida del paciente, y, por otra parte, en muchas ocasiones es relativamente factible esclarecerlos y diluirlos si el terapeuta ser percata de ellos, cosa a
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vecesdifcilporqueelpacientelostienecomoalgonatural. o)Talveztodasestasindicacionespuedenconcentrarseenunasola:intentarcrearenla mente del paciente un pensador que someta a escrutinio y examen sus propios pensamientos y sentimientos como si se tratara de objetos de estudio. Esto le permitir diferenciar sus pensamientos, sentimientos, juicios, conclusiones, etc., de la realidad, relativizarlos,plantearsealternativasycomprenderquelosotrospuedenpensarysentirde maneras muy distintas. Tambin le posibilitar llegar hasta los orgenes de sus estados mentales y vincularlos con las causas que los producen. Pero tambin es importante que estepensadorfantasee,imagine,programe,yqueexamineestoscontenidosmentales 11.Lamentalizacincomoconscienciareflexiva Damasio (1999) y otros neurofisilogos como l, distinguen entre una consciencia nuclear o primaria y una consciencia extendida o de alto orden. La primera se refiere a un bajo nivel de consciencia limitado a las percepciones sensoriales y somatosensoriales, y la segunda a una consciencia reflexiva que abarca una amplia perspectiva de pasado, presente y futuro, diferenciacin entre el propio self y los otros, distintos estados del self, etc. Fosshage (2011) propone el trmino consciencia reflexiva para este grado de conscienciaquepuedeincrementarsuamplitudenelcursodelprocesoteraputico.Allen, Fonagy y Bateman (2008) emplean con frecuencia el trmino funcin reflexiva como equivalente de la mentalizacin, pero yo me inclino, para una mejor delimitacin, a referirme a consciencia reflexiva, de acuerdo con el sentido de Fosshage, para designar aquella actividad de la mentalizacin que, en profunda relacin con la atencin plena (Wallin, D. 2007), se dirige voluntariamente a ir ms all de la simple aprehensin de los pensamientos y sentimientos presentes, para investigar en lo que pueden ser las races primarias y ms profundas de tales pensamientos y sentimientos hasta, si es posible, alcanzarelpuntodeuninentrelosprocesospsquicosimplcitosylosexplcitos,elpunto lgido donde lo implcito se transforma, fenomenolgicamente, en explcito. Este punto bsico de vinculacin entre lo implcito y lo explicito se encuentra en las ms profundas races del pensamiento y los sentimientos. Hoy sabemos por la neurobiologa, que todo pensamiento y sentimiento comienza en las experiencias somatosensoriales, y, a partir de aqu, unas experiencias siguen el camino de lo implcito y otras de lo explcito. (Damasio, A., 2010). Desde la perspectiva psicosomtica se ofrece la perspectiva de que unas experiencias somatosensoriales siguen la va de los procesos psquicos y otras la de la somatizacin(Marty,P.,1980). Durante mucho tiempo se ha considerado, especialmente debido a la influencia del Boston Change process Study Group ( BCPSG), que los procesos psquicos implcitos, pertenecientes al inconsciente no reprimido basado en la memoria implcita, no podan hacerse, de ninguna manera, explcitos y conscientes, puesto que no hay represin que vencer. Esto puede verse muy bien en el primero de los cinco trabajos de este grupo dedicados a estudiar la accin teraputica del psicoanlisis a travs de la modificacin del inconsciente de procedimiento y, especialmente, del conocimiento relacional implcito
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(1989). En este trabajo, los AA. presentan dos vas teraputicas para la obtencin del cambio psquico: aquella que se basa en la interpretacin y el insight de los procesos psquicos pertenecientes a la memoria explicita, por un lado, y la fundamentada en los cambios del conocimiento relacional implcito, perteneciente al inconsciente de procedimiento, por otro. Y afirman, taxativamente, que ambas vas se encuentran totalmente separadas y sin posibilidades de conexin. Pero en los sucesivos trabajos (2002, 2005, 2007 y 2008) se observa una progresiva flexibilizacin de esta actitud. Y en elltimodeellos,comopuedeobservarseenelmismottulo,Formsofrelationalmeaning: Issues in the relations between the implicit and the reflective verbal domains, se acepta, claramente,unarelacinentrelosprocesospsquicosimplcitosylosexplcitos,queeneste trabajo reciben el nombre de reflexivoverbales. Un prrafo de este trabajo ser suficientementedemostrativo: Para hacer el dilogo ms constructivo entre clnicos y tericos es necesario delinear lo ms claramente posible las diferencias, similitudes, conexiones y fronteras entre las dos dimensiones. Dicho de otra manera, nosotros deseamos examinar si las dosdimensioneshandeservistascomoseparadas,entretejidas,originadaslaunadela otra o incluso fusionadas. Como se ver, nosotros contrastamos entre implcito y reflexivoverbalmsbienqueconexplcito,porquelaprimeradeestasdosexpresiones se halla ms cerca de lo que los clnicos significan cuando emplean el trmino explcito (p.125126;latraduccinesma). Mi propuesta es, pues, que existen tres vas teraputicas desde la perspectiva del psicoanlisis relacional: a) la exploracin de los pensamientos y sentimientos a travs del dilogo ;b) el cambio en el conocimiento relacional implcito mediante la construccin del conocimiento relacional compartido, provocado por la experiencia relacional y c) la funcin de la mentalizacin que, de acuerdo con Fosshage denomino consciencia reflexiva, gracias a la cual lo implcito puede, en gran parte aunque no en su totalidad, hacerse explcito Este modelo de trabajo convierte en innecesario el mtodo de las interpretaciones en el cual el analista, como supuesto conocedor objetivo de la mente del paciente, explica a este ltimo lo que l ignora de su mente En el modelo que yo propongolasinterpretacionesdelanalistaquedansubstituidasporlacomprensindelos procesos psquicos implcitos mediante la profundizacin de la consciencia reflexiva a travs de un dilogo que conduce, finalmente, a conclusiones o interpretaciones que pertenecen, por igual, a paciente y analista. En el momento actual estoy plenamente convencido de que toda interpretacin que parta nicamente del analista tan slo resulta enrechazo,sugestinosumisin. 12.Dosejemplosclnicos7

12.1.Miposicinrespectoalailustracindetrabajosconmaterialclnico Antes que nada, deseo precisar mi posicin respecto al material clnico en los trabajos
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psicoanalticos. En mi opinin, el material clnico pone de relieve el estilo de relacin que estableceylasteorasporlasqueseguaelanalista,ascomosuformapersonaldeescribir y presentarel trabajo, pero no demuestra, de ninguna manera, la bondad de tales teoras, ni de la praxis que de ellas se deriva. Sabemos, sobradamente, que toda experiencia humana es susceptible de mltiples interpretaciones y que los pacientes se adaptan, rpidamente, a lo que ellos captan que son las teoras a partir de las que su analista se relaciona con ellos, y responden a favor o en contra de las mismas, consciente o inconscientemente.Asentadoesteprincipio,piensoquesiempreestilqueelautordeun trabajo ofrezca alguna ilustracin de su personal manera de llevar adelante un tratamiento. Quede, pues, claro, que, con los dos ejemplos que voy a exponer, no pretendodemostrarmsquelamaneracomohetratadodeayudaradospacientesdelas quehablaracontinuacin. 12.2.Lamuchachaqueoavocesdeldemonio Elcasoclnicoquepresentoacontinuacinesunodelosquemsimpactohantenido en la evolucin de mi personalidad y de mi pensamiento psicoanaltico. He aprendido de los libros y los supervisores, pero mucho ms de los pacientes, a los que me siento muy agradecido.Lapacientedelaquehablaracontinuacinseencuentraenlaprimerafilade estosagradecimientos. Hace ya muchos, muchsimos aos, cuando yo era un joven analista de la SEP, y compaginaba la prctica de la teraputica psicoanaltica con la dura psiquiatra hospitalaria, recib la visita del padre de la paciente de la que me ocupar y a la que llamar Nunila. El padre, un mdico, me explic que el mayor de sus hijos haba sido diagnosticado de esquizofrenia paranoide a la edad de 19 aos. Haba sido ingresado en uncentropsiquitricoysometidoaterapiaelectroconvulsivayfarmacolgica.Despusde sufrir algunos episodios agudos, en aquel momento llevaba una vida muy empobrecida, aunquetratabadereanudar,demomentosinxito,susantiguosestudios. Haca cosa de medio ao, segn refiri el padre, Nunila present un episodio, psictico de carcter delirante alucinatorio en que se mostraba con un grado notable de agitacin y ansiedad, quejndose de que oa voces del demonio que le decan que deba borrar unas huellas que se encontraban en la calle y que eran las marcas del propio demonio.Empujadaporestasvoces,decaquetenaquesaliralacalleparahacerloquele mandaba el demonio, y los familiares mantenan por la noche la puerta del domicilio cerrada con llave por temor a que saliera a cumplir este propsito. El psiquiatra que la visithizoundiagnsticodebroteesquizofrnicoagudo.Fuetratadafarmacolgicamente, en su propio domicilio, y la agitacin y las alucinaciones cedieron despus de unos dos meses, de manera que Nunila reanudo su vida normal en apariencia, pero insista en que haba odo las voces y persistan las ideas acerca de algo que haba incumplido y tena que cumplir y que no saba explicarse. Al iniciarse el episodio acababa de de finalizar la enseanza media de aquel entonces y, por tanto, se hallaba en condiciones de poder
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ingresarenlauniversidad.Alguienaconsejoalospadresuntratamientoconunpsiquiatra de estos que hablan para curar a fin de evitar recadas, y este era el motivo de la consulta. Indiqu al padre que, auncuando yo tambinerapsiquiatra,no ejercera con su hija como tal, sino slo como psicoterapeuta, y que deban continuar en contacto con el psiquiatra que la haba medicado, para cualquier emergencia. Nunca conoc a la madre. DespusdeldaenelqueelpadreacompaoaNunilaalconsultorio,sloenotraocasin volvaverledespus.Vinoparaconsultarmealgoreferentealtratamientodesuhijo.Esta ausencia de contacto no fue mi decisin, sino que, simplemente, los padres, una vez iniciado el tratamiento con Nunila, jams manifestaron deseos de verme de nuevo. Pareca que la haban dejado por completo en mis manos, tal vez absorbidos por la preocupacin que les ocasionaba el otro hijo enfermo. De todas maneras, en aquel entonces, esta ausencia de cualquier trato con los familiares, tanto en los anlisis de nios como en los deadolescentes,eraalgoquelosdocentesrecomendabanencarecidamente. Enelmomentodelaprimeraentrevista,Nunilacontaba18aos.Noselaveaagitada. Mepreguntsiestabalocaporquehabaodolasvocesdeldemonio,todosselodecan, y yo le respond que yo no divida a las personas en locas y no locas, y que lo que me interesaba era escuchar su propia voz y que, si acaso, de las voces del demonio ya nos ocuparamos ms adelante. Entonces, me cont que, desde haca algunos meses, se senta interiormente muy inquieta, con la impresin de que algo haba ocurrido dentro de ella,quetalvezeldemoniosehabaapoderadodeellaylemandababorrarunashuellas para evitar que ocurriera algo que no saba lo que era. Tambin se senta mala y culpable por no hacer lo que tena que haber hecho, no haber obedecido la voz de su consciencia,sinquesupieraqueraestoquetenaquehaberhechoniloquelemandaba la voz de su consciencia. Desarroll esta narracin de una manera clara, coherente en si misma e inteligible, con naturalidad. Me cont que ya no oa las voces, pero las recordaba perfectamente, aunque ahora dudaba de si eran cosa suya. Persista su inquietud internaylasensacinvagaeindefinidadequenohabahecholoquetenaquehacer,y estolaatormentaba.Quedabaclaro,param,queelpensamientodeNunilahabatomado una forma de sndrome obsesivo, cosa que, como psiquiatra, haba visto en muchos pacientes despus de remitido el brote psictico agudo. Para m la esquizofrenia era, y sigue siendo, una psicosis autista8 y disociativa. El paciente esquizofrnico se hunde en su propio mundo, desconectndose de la realidad, en mayor o menor medida segn la gravedad del caso. Por tanto, quedaba claro para m que las respuestas que yo deba ofrecer a Nunila eran aquellas que mejor pudieran ayudarle a restablecer la conexin con la realidad y salir del pozo de su mundo autstico, poblado de demonios, huellas y amenazas. Nunilahabafinalizadoelcursoacadmicoydudabasobrequcaminotomardespus del verano. Le pregunt si deseaba que continuramos vindonos y le aconsej una frecuencia de dos veces por semana. Ella acept seguir vindonos, pero dijo que con una vez por semana le pareca suficiente. Acept su deseo, de acuerdo con mi costumbre. Despus de dos entrevistas, me confirme en mi opinin de que Nunila se estaba
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defendiendoconunsndromeobsesivoparanocaerdenuevoenelepisodioalucinatorioy delirante, es decir, en la desorganizacin psictica. Casi no hace falta aclarar que, en aquellos momentos de mi vida profesional, faltaban todava muchos aos para que se iniciara lo que ahora denominamos psicoanlisis relacional y que los trabajos de Ferenczi FairbairnyBowlby,etc.,eranpocoapreciadosenlosInstitutosdepsicoanlisisintegrados dentrodelaIPA.Sinembargo,peseamiformacintotalmenteclsica/kleiniana,miinters personal se diriga ya, sin vacilar, hacia la relacin paciente/ terapeuta, que era lo que, en verdad,mehabadirigidoalpsicoanlisis. Iniciadas las entrevistas regulares, Nunila se mostr perseverante en acudir a las sesionessemanales,aunquedudabadequelesirvieradeayudaparasusdudasymanas. Estassereferan,ensumayorparte,asutemoraqueconsusmalospensamientospoda hace dao a las personas; por ejemplo, cuando una amiga suya abort, ella rpidamente se culpabilizo de haber deseado que se produjera este aborto. Durante varios meses, su conversacin se centr en sus manas y pensamientos obsesivos, as como acerca de sus dudas y temores en cuanto a sus posibilidades de seguir una carrera universitaria, como era su deseo. Se inici el nuevo curso acadmico sin que hubiera podido tomar ninguna decisin. Durante este tiempo yo escuchaba e intervena slo para ayudarla a poner en orden sus pensamientos cuando ella se senta perdida en sus complejas y obsesivas divagaciones. Despus de meses sin ninguna modificacin en el clima de las sesiones, un da interrumpi su relato y me pregunto, extraada, si no me cansaba de escucharla. Entonceslepedquepensaraelmotivoporelquetemaqueyomecansaradeescucharla. Nunilarespondiquenosabaquepensar,alocualcontestquetalvezjuntospodramos reflexionar sobre ello. A partir de este momento, y lentamente, el estilo de la conversacin cambio, y fueron apareciendo sentimientos y pensamientos acerca del ambiente de su ordenado, apacible, siempre previsible, fro y angustiado ambiente familiar. Un padre absorto en su trabajo y sus aficiones intelectuales, y una madre distante, preocupada por su arreglo personal,y ambos, a la vez,concentrando suatencin en el mayor de los hijos, diagnosticado de de esquizofrenia. Todo ello es lo que haba llevadoaNunilaapensarqueyotampocoestaramuydispuestoaescucharla.Despusde un largo tiempo en el que estuvimos centrados en este tema alrededor de sus dudas en aceptar si, verdaderamente, yo estaba siempre dispuesto a escucharla, Nunila comenz a interesarsevivamenteporm,especialmentesobrequpensabadeellaydurantecunto tiempo estara dispuesto a seguir tratndola, si siempre que lo necesitara, o si haba una limitacin en el tiempo, etc. Yo senta que estas preguntas era una expresin de la motivacin que ahora llamara de apego, la necesidad de tener una base de apego seguro a travs de mis respuestas, sin que yo entonces manejara estos conceptos y estas teoras. Pero vindolo ahora, a la distancia, creo que yo tena una intuicin de esta necesidad de la paciente, posiblemente por mis propias experiencias personales, porque era algo muy distinto de las enseanzas tericas y prcticas que haba recibido. Nunila necesitaba esta disponibilidad emocional por mi parte, para llenar el vaco que haba dejado en ella el ambiente frio y falto de comunicacin que haba vivido durante su infancia y primera adolescencia. En vista de esto, yo responda siempre intentando comprender cul era la
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respuesta que ella, emocionalmente, necesitaba en cada momento, y, desde luego, haca estosinatenderaningunareglaanaltica.Mehaca,tambin,Nunilapreguntasacercade si yo estaba casado, si tena hijos, etc. Yo senta que ella tambin precisaba entrar en mi vida, conocerme como una persona y, de esta manera establecer una conexin ms fuerte con la realidad del mundo humano a travs de mi realidad, como una manera de escapar de su mundo autstico. Con frecuencia, me preguntaba, si slo era ella la que deseaba saber de m, o si yo tambin deseaba saber de ella. Ahora puedo dar un nombre a esta situacindiciendoquelosdosestbamosintentandocrearunaintersubjetividadenlaque cada uno de nosotros trataba de reconocer al otro como sujeto y, a la vez, obtener el propioreconocimientoatravselotro.Laposibilidaddequeyomurieraerauntemaquela preocupabaconfrecuenciaycuyacomprensinsenoshacaobscura. Piensoque,despusdeunosdosaosdetratamientoaproximadamente,Nunilase sinti segura en cuanto a mi constancia y regularidad para escucharla y atenderlaahora dira que sinti mi disponibilidad como una base de apego seguro y decidi matricularse para iniciar una carrera universitaria, puesto que los pensamientos obsesivos y las manas haban declinado en intensidad. En estos momentos, comenz a hablarme acerca de la sexualidad, tema completamente silenciado en su colegio y en el seno de su familia. Me hizo algunas preguntas, de tipo ms bien infantil e ingenuo acerca de la sexualidad, que yo respond tan pedaggicamente como supe. No saba muy bien que era la masturbacin, y cuando se lo expliqu me respondi que lo haba hecho varias veces con grandes sentimientosdeculpa.Leparecaimposiblequesuspadres,tanfrosydistantesconella,y siemprepreocupadosporelhermanoenfermo,tuvieransexualidad. Durante los primeros aos de su ingreso en la universidad, que ella vivi con temor, grandesdudasencuantoasucapacidadparaelestudioy,anms,paraintegrarseconlos compaeros, sent que su necesidad emocional ms importante era la de que yo fuera por delante de ella, que le transmitiera que, en mi mente, estaba una imagen de ella capaz de estudiar, y en disposicin de relacionarse y entablar amistades con los otros universitarios. En otras palabras, que hiciera como los buenos padres, que ven a sus hijos en el prximo estado de desarrollo, que todava no han alcanzado, pero que ya se anuncia como futuro cercano.Enocasiones,Nunilaseextraabadeestaactitudmaydeca,claramente,queyo laveadeunamaneradistintaacomosesentaella,peroyopercibaqueeneltonodesus palabras haba un deje de esperanza, como trasluciendo la posibilidad de que, tal vez, yo no me equivocaba y que mi percepcin de ella era la ms certera. En realidad, el transcurrir de su vida iba dndome la razn, y Nunila lo admiti en varias ocasiones. Otro tema que pens deba centrar nuestro inters en el dilogo era el de sus pensamientos obsesivos y dudas que, aun disminuidos, tanto la atormentaban. Llegamos, como de comnacuerdo,alaconclusindeque,peseanuestrosesfuerzos,cadaunoasumanera, estos pensamientos continuaban presentndose, pero que poda aprender a convivir con ellos, sintiendo que estaban en su mente, pero que eran slo una parte de ella y que poda tratar de ir creando para s misma una identidad no centrada alrededor de los mismos, sino en torno a otros rasgos y sentimientos que tambin le pertenecan. Tuve la
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intuicin de que la respuesta que Nunila precisaba era la de que yo fuera transmitindole mi reconocimiento de ella como alguien cuya personalidad global no vena determinada por los pensamientos que la atormentaban, sino como un ser humano que iba dando forma a una nueva identidad, muy marcada por su perseverancia en el esfuerzo y por la aparicindenuevosmaticeseintereses,como,porejemplo,suaficinporciertodeporte, su avance en su carrera universitaria y su inters en cuidar y preocuparse por su hermano enfermo y desplegar, en el seno de la familia, un papel de mayor protagonismo en las decisiones que podan tomarse con relacin a l. Tal vez ello tuvo como resultado que, a finales del ltimo ao de universidad, acept iniciar relaciones con un muchacho algo mayor que ella, no de su misma universidad, desmintiendo, as, la imagen que de ella se haba formado como la de una muchacha que nunca sera capaz de interesar a ningn hombrenideinteresarseporl. Unos siete u ocho aos despus de iniciado el tratamiento, Nunila contrajo matrimonio coneljovenconquienhabamantenidorelacionesdesdeelfinaldelauniversidad.Nunca mehabldeningnotrochico.Ellanohabasidocapazdeencontrartrabajoy,durantelos primeros aos del matrimonio, dej de preocuparse de ello y se mantuvo dedicada por completo al cuidado del hogar y de los hijos a los que dio luz. Todos ellos han tenido una evolucinquepodemoscalificardesanaysingrandesproblemas. Durante todo este tiempo haban persistido sus temores y preguntas acerca de qu ocurrira si yo muriera, y esta situacin persisti durante largo tiempo. Yo, por mi parte, insista en que pensramos en ello es decir, intentaba que nos adentrramos en lo que ahora entiendo como pensar en los pensamientos y mentalizar la afectividad. Dialogando acerca de esta cuestin, nos fuimos acercando a la idea de que detrs del temor a que yo muriera, haba un temor a s misma, un temor a que sus pensamientos y sentimientos tuvieran un carcter maligno, una malignidad que haba enfermado al hermano, provocado el aborto de la amiga y dado lugar a la actitud que ella siempre haba vivido comofraydistantedesuspadres.Unamalignidad,noscuestionamoslosdos,quetalvez haba tomado la forma del demonio en su mente, un demonio que la amenazaba y que le ordenababorrarlashuellasdesumaldad. Nunila haba sido durante su enseanza media, en un colegio regentado por monjas, una alumna perfecta, segn describi ella misma. Adems de obtener muy buenas calificacionesseladestacabaporsucomportamiento,serio,estudiosoydisciplinado,yella se esforzaba, me explic, por conservar esta imagen. Pero el dilogo, basado en lo que ahora llamara la mentalizacin y la consciencia reflexiva, nos llev a descubrir la amargura y la soledad con la que viva en el hogar, y los sentimientos de agresividad y rabia hacia unos padres que senta fros y distantes y hacia el hermano enfermo que acaparaba la atencinyloscuidadosqueaquelloserancapacesdeofrecer.Creoqueambos,Nunilayyo pudimos comprender que ella haba apartado de su consciencia estos sentimientos que no respondan a la imagen de muchacha perfecta con la que se protega de su tristeza, inseguridad y su rabia interior. Dicho en lenguaje psicoanaltico, haba disociado, defensivamente, las experiencias inconciliables con la imagen con la que trataba de
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mantener su equilibrio interior. Y estas experiencias haban tomado la forma de un demonio torturador, representante de sus maldad, y cuyas huellas ella intentaba, desesperadamente,borrar. El brote psictico que la llevo a mi consultorio jams se repiti, ni tampoco observ yo indicios de peligro de ello. Durante el curso de los aos, la relacin entre Nunila y yo fue tomando, cada vez con ms claridad, el carcter de un dilogo ms igualitario y democrtico, en el cual las diferencias entre paciente y terapeuta se van difuminando y se debate y se opina muy de igual a igual. Intentando recordar, no creo que nunca llegara a formular una interpretacin en el sentido estricto de la palabra durante este largo tratamiento. Los pensamientos obsesivos, dudas y manas nunca desaparecieron por completo, hablbamos de ellos como de viejo conocidos y llegamos a encontrar conjuntamente una explicacin que sintetizo brevemente. Nunila era muy proclive a guardar todo: ropa que ya no usaba, utensilios de menaje domstico ya substituidos por otros, apuntes de su edad escolar o de la universidad que saba perfectamente que nunca consultara, papeles viejos, etc., por si algn da lo necesitaba. Pues bien, la explicacin hallada fue la de que Nunila mantena en su mente el sndrome obsesivo por si algn da lo necesitaba, es decir, para protegerse de la psicosis, cosa a la que ya antes he hecho referencia.ANunilaestaaclaracin,alaquellegamosatravsdevincularsunecesidadde guardarlo todo con los sntomas obsesivos que guardaba en su mente, como en un armario, le pareci convincente y, cada vez ms, poda pasar largo tiempo sin que aparecieran, como algo que estaba ah, como a su disposicin, sin que interfiriera en el despliegue de su vida. Entre unas y otras cosas Nunila haba ya llegado a la edad adulta, sus hijos ya haban entrado en la adolescencia y ella haba comenzado a trabajar en una plazainterinaenlafuncinpblica.PlanteaNunilalaterminacin.Surespuestafuelade que no haba ninguna garanta de que el demonio no se presentara de nuevo, mientras que venir un da a la semana no representaba ningn gran esfuerzo para ella y pidi continuar,alocualnomeopuse. Aqu siento necesario intercalar una pequea digresin. Si yo hubiera sido slo un analista, sin experiencia psiquitrica, probablemente hubiera insistido en la necesidad de dar por terminado un ya tan largo tratamiento, aunque, al decir esto, debe tenerse en cuenta que, dentro del anlisis clsico, son frecuentsimos, los tratamientos de doce y catorceaos,yavecesms,arazndecuatroocincosesionesporsemana.Peronoinsist en mi planeamiento porqu, en mis largos aos de experiencia en psiquiatra dura hospitalaria, haba visto muchos pacientes que, despus de la remisin de un episodio esquizofrnico, se mantenan en un equilibro psquico precario, muchos de ellos presentando un sndrome obsesivo, y en los que una pequea modificacin en la rutina de sus vidas, como un ligero cambi en la medicacin, por ejemplo, desencadenaba de nuevounepisodiopsictico.Tuveencuenta,adems,queNunilasiemprefueunapersona solitaria, nunca tuvo amigas con quien hablar confiadamente. El matrimonio funcionaba correctamente pero, por lo que yo entenda, con una comunicacin ms bien escasa entre los esposos. La nica persona con quien comparta toda su vida era yo, su analista. De
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ninguna manera poda forzarla a una terminacin que ella tema. Seguimos hasta bien mediadayalaedadadulta.Duranteestetiempolefuediagnosticadouncncerdemama del cual fue intervenida quirrgicamente y que ha superado felizmente. Nunila afronto, con la naturales ansiedades, pero con entereza, este trance. Tambin, durante este perodo final, gan por oposicin la plaza que ocupaba interinamente y, posteriormente, alcanzunniveldemayorcualificacintcnica. En estos momentos Nunila, aquella chica al borde de la esquizofrenia a la que atend por vez primera cuando contaba 18 aos es ya abuela y sigue trabajando satisfactoriamente. Acude al consultorio, algunas veces, para hablarme de cmo le van las cosas. Dice que, despus de un tan largo tratamiento sera absurdo no verme ms, digan lo que digan las reglas del anlisis. Y en esto estoy de acuerdo. Hemos envejecido juntos. Nunila tiene cierto mal genio, y, a veces, est muy irritada con sus subalternas, dice que son unas brujas. Y yo le respondo que, tal vez, tiene queelegir entreenfrentarse conunasbrujasoconeldemonio,ylosdosnosremos. Unabrevereflexin EsperoqueellectorrecuerdelodichoenapartadoVIIIalreferirmealavismedicatrix naturae,lafuerzacurativadelanaturaleza,porquecreoqueelprocesodeNunilaeselms vivoejemploquepuedadarsedeunaactitudteraputicaalserviciodeestafuerzacurativa paranointerferirconellay,porelcontrario,potenciarlaalmximo.Ahora,conladistancia delosaos,reflexionandoacercadetodoelprocesomedoycuenta,enunprescoup,que diranlosfranceses,quecuandomehicecargodeNunila,contodamiinexperienciaytoda mi ignorancia de los principios de lo que ahora llamamos psicoanlisis relacional, obr intuitivamentealmargenporcompletodetodoelcaudaldeformacinkleiniana,tericay tcnica, que estaba recibiendo y de la que, yo mismo, fui, posteriormente, un representante en publicaciones y docencia durante cierto tiempo. Y esta intuicin, seguramente resultado de la vinculacin de mis propios ncleos traumticos infantiles basados en situaciones externas con los de Nunila, me llev a entender inconscientementeestosltimosyapoderdesarrollarlaresponsividadespecficaqueella precisabaparaescapardesumundopsictico,volveralmundodelarealidadydesarrollar su personalidad en l; y para ello me apoy, muy modestamente, en esta tendencia de la naturaleza a alcanzar la curacin, la restitutio ad integrum de los antiguos. Con el paso de los aos, mediante la experiencia clnica y el estudio, fui hacindome ms consciente del estilo de relacin y comprensin de la influencia mutua que me permita ayudar a Nunila y, progresivamente, esta forma de ayuda se convirti, para m, en el psicoanlisis relacional, basado en el ofrecimiento al paciente de una base de apego seguro, el intercambio intersubjetivo y el dilogo igualitario, alejado de la hermenutica de la sospechayfundamentadoenlahermenuticadelaconfianza. 12.3.Lapacientequequeraseramadaporsupadre No hace muchos aos, una mujer a quien llamaremos Alodia, acudi a m al verse
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incapaz de solucionar una penosa situacin con un compaero de trabajo. Haca ya cosa de un par de aos el compaero, al que siempre haba tenido en gran estima, comenz a solicitarla sexualmente con tan gran asiduidad que, finalmente, y sin saber bien porqu, al final cedi. Desde entonces este hombre, cuando tena ocasin, comenzaba a acariciarle hasta lograr excitarla, aunque ella se resista de palabra, pero, al final, siempre acababa cediendo. No saba de qu manera salir de esta situacin. Lo incomprensible, dijo la misma Alodia, es que ella amaba muchsimo a su marido, un hombre al que consideraba muy integro, dulce y bueno, y con quien las relaciones sexuales eran satisfactorias, y, sin embargo,leestabatraicionandosinsaberdequmaneradejardehacerlo,peseaquese lo propona constantemente. Uno de los argumentos que empleaba el compaero para lograr que cediera a sus demandas era la de que realizar el acto sexual es una cosa puramente fsica, sin ninguna importancia. Ella saba que esto era una mentira, pero cuando l insista y la acariciaba, y se le echaba encima, segn sus palabras, ella no saba resistirse y ceda, y, en gran parte, dijo, porque le daba lstima rechazarlo. Repeta quenoentendacomopodaestarocurriendoesto.Miimpresin,mientrasescuchabaesta narracin, era la de que Alodia suavizaba la situacin, seguramente para disculpar al compaero, pero su ansiedad y su demanda bien angustiada de que la ayudara a salir de estarelacinmehacansentirquesetratabadeunverdaderoabusosexual. Alodia insista en que ella quera mucho a este hombre en tanto que compaero de trabajo durante muchos aos. Siempre haba sentido que l la necesitaba en muchos aspectos y ella le haba ayudado mucho en todo lo que poda y experimentaba una satisfaccin en ello. No comprenda como se haba podido llegar a esta situacin. An ahora, pese a todo, continuaba tenindole en gran estima y deseaba poder mantener una buena amistad, pero sin que ocurriera esto. Tambin repeta que ella quera rechazarle, pero que cuando l se le echaba prcticamente encima ella, al final, tambin se excitaba y acababacediendo. Los sentimientos que durante aquella primera entrevista se despertaron en mi fueron en primer lugar, como ya he dicho, que lo que narraba Alodia poda considerarse una verdadero abuso sexual. Y, en segundo lugar, que lo que ella me peda urgentemente, era quelaayudaraainterrumpirestetipoabuso.Portanto,sentquelarespuestaespecficaa su necesidad emocional en aquel momento deba ir en este sentido. Mi intuicin fue la de que obrar con cautela y neutralidad analtica, un algo as como que yo me ofreciera para iniciaruntratamientoanalticoparaquefueracomprendiendoelsentidodeloqueestaba ocurriendo y procediera de acuerdo con esta comprensin, sera algo muy alejado de lo que ella me estaba pidiendo. Sera imponer mi autoridad por encima de su demanda que era muy concreta. Una vez atendida esta demanda, ella podra decidir si le interesaba seguiruntratamientoanaltico,comoasfue,paraentendermejorloquehabasucedido yatenderaaquellosaspectosdesupersonalidadquedeseabamodificar. De acuerdo con estos sentimientos y, contrariamente a mi costumbre, la cit para el da siguiente, y Alodia, aunque leera un poco difcil, lo acept. Hiceesto porque, despus deunamuylargaentrevista,eltiempodisponiblesehabaagotadoynoquerahablarcon
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prisas. Peo tampoco quise esperar ms das porque comprend que esta mujer estaba en una situacin desesperada, vctima de un abuso sexual, y que, de la misma manera que si yo viera en la calle que una mujer sufra un ataque de este tipo correra a auxiliarla inmediatamente, sin tomarme tiempo para reflexionar, lo mismo deba hacer con Alodia. En este caso, rechac por completo la antigua regla de que el analista no ha de desear que el paciente hago esto o aquello y slo ha de analizar. Alodia me pidi auxilio para librarse de este asalto y yo dese darle todo el auxilio que me fuera posible para que lo lograra. El siguiente da la sesin se bas, en sntesis, en pedirle directamente que, juntos, pensramos en esta situacin con su compaero de trabajo; que pensara en sus pensamientosyensussentimientos,yenloquelpensabaysentaacercadeella.Y,as mismo, que pensara lo que ella estaba pensando y sintiendo cuando se presentaba esta situacin,yquepensaraloquedebaestarpensandoysintiendolcuandoinsistaconsus cariciasparaconvencerla.Elresultadofuemejordeloqueesperaba.Conlademandaque leplanteedequepensaraenlospensamientosyllevaraacabolamentalizacinafectiva, pareci que se haba abierto la compuerta de un pantano a punto de reventar. Alodia era una mujer de elevada inteligencia y gran cultura y entendi perfectamente de que se trataba. Al trmino de una larga sesin, se haba hecho consciente para ella que:ya antes deiniciadasestasrelacionessexualessecomportabadeunamaneraexcesivamentesumisa yservicialconelexplotador,realizandotareasquelecorrespondanal;queparaellaera muy importante comprobar que elexplotador se sentaatrado por ella; que por debajo de sus protestas y rechazo lata un deseo que intentaba no percibir; que, hasta cierto punto, aceptaba las razones del explotador en el sentido de que no importaba mantener relaciones sexuales en cuanto a la fidelidad matrimonial, ya que era una cosa puramente fsica; que en las relaciones con su marido , siempre muy buenas y armoniosas, faltaba algo,nosabaqu,queencontrabaenlaexplotacindequeeravctima;yquetodasestas razones no impedan que se sintiera tremendamente culpable y con la impresin de que estaba destrozando su vida. Alodia llor y me dijo que tena, en aquel momento, la seguridad de que estos episodios no volveran a repetirse. Personalmente, yo compart estaseguridad,yasfue,yestoerayaalgomuyimportante;secumplielprimerobjetivo de la visita de Alodia, terminar con esta situacin. Deseo aclarar que, para m, todas estas motivaciones,msomenosimplcitasoinconscientesdeAlodia,noanulabanelhechode que se trataba de una verdadera explotacin sexual. Quedaba la tarea de analizar estas motivacionesymodificartodoloquepudierasermodificable. El tratamiento se realiz con la frecuencia de una sesin semanal, porque Alodia dijo quesueconomanolepermitams.Yomeofrecarebajarmishonorariosenloquefuera precisoparahacerposibleunamayorfrecuencia.PeroAlodia,congranfirmeza,respondi que ella conoca muy bien los honorarios que me correspondan por mi situacin profesional y que no deseaba tener el sentimiento de pasar de ser explotada a explotarme ellaam.Lacapacidadparamentalizaryparaemplearlaconscienciareflexiva,porparte de Alodia, era impresionante. Nuestro dilogo consista en un ir enlazando recuerdos y
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pensamientos unos con otros, y todo lo ocurrido se nos haca ms claro. Uno de los primeros sueos que trajo fue: Yo iba andando por un camino que cada vez suba ms y estabamsllenodepiedras,yllevabaenbrazosaunnioquelloraba.Derepente,apareci un hombre con una bata blanca y me dijo que volviera para atrs. Le pregunt que senta durante el sueo (no soy partidario de asociar con relacin al sueo, sino de investigar la experiencia subjetiva durante el sueo) y respondi que una gran ansiedad y desesperacin.Enelintercambiodeideasquesigui,ambosestuvimosdeacuerdoenque ellavinoapedirmeauxilioporquesentaqueelcaminoporelqueestabaandando porla vidaselehacacadavezmsduroypeligroso,yqueenlomsntimo,nuclearysensiblede ella haba un gran sufrimiento, el nio que lloraba, lo cual fue lo que la llev a venir a m, el hombre de la bata blanca, el mdico que ha de aliviar su dolor, y que le conmina a que no siga por este camino. Posiblemente, como el lector habr podido observar, yo estuve un tanto directivo en la segunda entrevista, en la que ella decidi no ceder ms a la demanda de relaciones sexuales. Y no me arrepiento de ello. No poda permanecer analticamente neutral frente a esta situacin de abuso. De la misma manera que si un paciente presenta sntomas preocupantes de alguna enfermedad fsica que puede ser grave y se resiste a ir al mdico, tampoco permanezco neutral y le indico la perentoria necesidaddequetomeconscienciadesuactitudautodestructivayacudaalmdico. Ser breve para no alargarme en demasa, y para ello me referir nicamente a esta cuestin de la explotacin sexual. La profundizacin reflexiva en sus recuerdos, sentimientosyactosllevaAlodiaairrecordando,extensaydetalladamente,situaciones desuvidaquehabadeseadoolvidar.Eralamenor,conmuchosaosdediferencia,entre varios hermanos. Desde muy pequea tuvo el sentimiento de que era un estorbo en la familia, especialmente para el padre, quien la maltrataba verbalmente. Era un hombre violento y, en muchas ocasiones, le pegaba y trataba con verdadera brutalidad, como, por ejemplo, encerrarla durante dos horas en una pequea habitacin con la luz apagada, lo cual la aterrorizaba. La madre, siempre deprimida, y enferma no la defenda, cosa que haca que se sintiera a si misma despreciable. Adems, ya en la pubertad le dijo que ella fue fruto de un embarazo no deseado y que haba pensado en el aborto. La madre muri cuando Alodia entraba en la adolescencia, y, a partir de entonces, la obligaron a ocuparse de las tareas de la casa. Se le hizo explicito, mediante la consciencia reflexiva de todo aquello que iba recordando y describiendo, que ella deseaba, desesperadamente, que su padrelaamaracomoleparecaquehacaconlosotroshermanos/as,especialmentecon el hermano que la preceda en varios aos y del que se senta enormemente celosa. Ya en la adolescencia se esforz, constantemente, en el estudio y el trabajo para superar el sentimiento,queeltratodelpadreylafaltadeproteccindelamadrehabapuestoensu mente, de ser alguien sin ningn valor ni posibilidad de ser querida. Curs estudios universitarios con xito, y su tesn, a lo largo de los aos, la llevo a ocupar una razonable posicindentrodesuprofesin.Elcompaerodetrabajolediolaocasindehacerseamar y valorar por un hombre, a travs de ser muy servicial con l y de hacerse admirar por su inteligencia y formacin, al parecer superiores a la de l. Por lo visto, este hombre, de tratomsbienrudoycontrolador,tambinseaprovechabadeellaenestesentidoPero,
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gracias a esta situacin, Alodia senta que el hombre padre la necesitaba a ella, y finalmente, con las relaciones sexuales que l tanto solicitaba, era ella, la hija, la que se hacaimprescindibleylaquepodadarleloquelpedaydominarledeestemodo,yeste sentimientoeraloquelecomplacaylemantenaatadaal.Almismotiempo,Alodiayyo llegamosapensarque,talvez,elmaridonocumplaestafuncindepadrebrutaldomado mediante la sexualidad, precisamente por ser un hombre a quien ella senta extraordinariamente amable y bueno, y, para este fin, precisaba un hombre ms parecido alpadre. Naturalmente, quedaban muchas secuelas consecutivas al trauma y al apego inseguro vivido en la infancia, que continuaron elaborndose durante el tratamiento. El material clnico que he presentado corresponde a lo que podemos llamar el primer perodo del tratamiento, durante el que fueron resolvindose las ansiedades y las situaciones externas, con lo cual se dieron las condiciones para, con una mayor serenidad y sin la presin del conflicto externo que la llevo a buscar mi ayuda, entrramos en el proceso de alcanzar un mayor crecimiento mental y coherencia y fuerza del self. En este ejemplo he deseadomostrarlautilidaddeltrabajoconlaconscienciareflexiva,enunosmomentosen losquelapacientesufragranansiedad,desorientacinyatormentadoressentimientosde culpa. REFERENCIAS
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Derechos reservados/Copyright de Clnica e investigacin Relacional y los autores. Prohibida la reproduccin total o parcial sin autorizacin expresa. Este material es para uso cientfico y profesional exclusivamente y puede contener informacin clnica sensible. Los editores no se responsabilizan de los contenidos de los autores. Dirigir las consultas sobre derechos y autorizaciones a ceir@psicoterapiarelacional.es

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Originalrecibidoconfecha:1662012Revisado:1972012 Aceptadoparapublicacin:692012

NOTAS
Agradezco a Edelmira Fernndez la ayuda prestada con sus valiosas sugerencias y orientaciones acerca de este escrito, ascomotambinelhabermedadoaconocerelviejoyolvidadoaxiomamdico:vismedicatrixnaturae. 2 JoanCoderch.DoctorenMedicinaPsiquiatra.Psicoanalista.MiembroTitularyDidactadelaSociedad Espaola de Psicoanlisis (IPA). Ha sido profesor de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona. Direccin del autor: Balmes 317; 08006Barcelona. Correo electrnico. 2897jcs@comb.es. Autor de muy numerosas obras, entre las ms recientes estn: Pluralidad y dilogo en Psicoanlisis (Barcelona: Herder); La relacin pacienteterapeuta (Barcelona: PaidosFViB); La prctica de la psicoterapia relacional (Madrid: gora Relacional); y Realidad, Interaccin y CambioPsquico(Madrid:goraRelacional). 3 Para entender lo que es una teora me remito a las palabras de Holt (1981):una teora es un conjunto de proposiciones acerca del dominio de un ciencia en su propio lenguaje. A su vez, el cuerpo de una ciencia es la totalidad de teoras, hiptesis y proposiciones con las que intentamos captar una parte de la realidad. Cuando hablamos de una teora psicoanaltica, por tanto, simplificamos el lenguaje porque toda teora consta de un conjunto de teoras enlazadas entre s. 4 Los autores de habla inglesa emplean el trmino pretend, pero a mi juicio el trmino castellano pretendido no respondealsentidoqueledantalesautoresyqueesmsadecuadoempleareltrminocomosiosimulado. 5 D.Wallin(2007)losdenominaModelosfuncionalesinternos. 6 Thepresentmomentisthefeltexperienceofwhathappenduringashortstretchofconsciousness
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Las caractersticas externas de las pacientes que se presentan han sido seriamente distorsionadas para proteger la privacidad. 8 El autismo esquizofrnico no debe confundirse con el trmino autismo, que designa el sndrome que presentan los nios con un insuficiente funcionamiento del sistema de neuronas en espejo, lo cual les impide entender a los otros y comunicarseconellosadecuadamente.

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