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TIPS EN EL MANEJO DE CPPD

Dra. Marleny Huayanay Bernabé
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL e-mail: elida989@hotmail.com

OBJETIVOS
 

INTRODUCCION EFECTIVIDAD DEL PARCHE HEMATICO-SEGUNDO PARCHE


   

PARCHE PROFILACTICO
EL PARCHE HEMATICO ES SEGURO? COMPLICACIONES DEL PARCHE HEMATICO ALTERNATIVAS AL PARCHE HEMATICO TRATAMIENTO CONSERVADOR

CONCLUSIONES

QUERIDA HOY DAN UNA CHARLA DE MANEJO DE CEFALEA………

INTRODUCCION
ANTIGUAMENTE
 Las fibras durales tienen

ACTUALMENTE

dirección longitudinal y paralelas entre si
 Se cortan menos fibras durales

 No tienen disposición longitudinal

ni son paralelas con el bisel de la punta en  Es indistinto paralelo  Las agujas punta de lápiz son mas Las agujas espinales punta de lápiz separan las fibras durales y traumáticas
no las cortan agujas no traumáticas.
Miguel Ángel Reina. Ultraestructura de las lesiones durales y agujas espinales usadas en las punciones lumbares Enero-Marzo 2008

 Las agujas punta de lápiz son

El espacio intradural.International Journal of Obstetric Anesthesia (2010) PERFORACION DE DURAMADRE LESION DEL SACO DURA-ARACNOIDEA .CB Collier.

et al· Enero · Marzo 2008 Quincke Tuohy . Whitacre Agujas punta de lápiz producen una mayor reacción inflamatoria y edema asociado. Dr.Cefalea pospunción dural. que ocluye de forma más temprana la lesión producida. Miguel Ángel Reina. Ultraestructura de las lesiones durales y agujas espinales usadas en las punciones lumbares La pérdida de LCR dependerá de la retracción y el cierre de la lesión aracnoidea.

4% en gestantes Corbey MP. E.19-4. Acta Anaesthesiol Scand 1997  AGUJA TUOHY:  Punción dural inadvertida 0. International Journal obstetric anesthesia. et al. KUCZKOWSKI Acta Anaesthesiol Scand 2003 . M. 1999  Punción advertida 76-85% K.2% a 20.INCIDENCIA DE CEFALEA  AGUJA ESPINAL varia de 0 a 9. Graduando la severidad de CPPD con aguja 27 Quincke y Whitacre .2% en población obstétrica harán cefalea 50-70%. J William.

DURACION DE CPPD Peter T-L Choi. 2001 . MD.

Kroin JS. El mecanismo de la presión intracraneal modulada por parche hematico en ratas. Sustancia P mayor hipersensibilidad Levine (distribución anormal de elasticidad cerebroespinal) . Anesth Analg 2002 FACTORES A TENER EN CUENTA Punción (Bier) factor mecánico Vasodilatación cerebral (Hipótesis Monro-Kellie )mediada por punción dural Y liberación de adenosina en respuesta a la caída del LCR. No hay estudios dirigidos a este punto que hagan alguna diferencia. En contraste de colocar solucion salina y Dextran que producen un incremento transitorio vs varias horas con el parche. et al.EL PARCHE HEMATICO ALIVIA LA CEFALEA TAPANDO¨EL HUECO¨ Esta base de efecto de masa nos ha permitido a nosotros colocar el parche en el mismo o un nivel mas bajo de punción dural.

et al Patofisiologia de cefalea Post puncion lumbar.TIENE CARACTERISTICA DE CEFALEA VASCULAR En la posición erecta se incrementa el compliance del espacio subaracnoideo uniendo Espacio epidural y subaracnoideo produciendo disminución presión del LCR El compliance es menor en(Niños y ancianos) Esta hipotensión es compensada por venodilatacion y arterial Levine DN. J Neurolog Sci 2001 EL PARCHE REVIERTE LA VASODILATACION Y CAIDA DEL FSC BLOQUEANDO RECEPTORES DE ADENOSINA O LIBERANDO SUSTANCIA VASOACTIVAS DE LA DURAMADRE (sangre subdural) BLOQUEARIA DRENAJE LINFATICO Y VELLOSIDADES COROIDALES DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO DENTRO DEL SISTEMA VENOSO Harrington BE. Reg Anesth Pain Med 2004 . CPPD y el desarrollo de Parche hematico.

Gurrin International Journal of Obstetric Anesthesia 2001 Williams EJ.CUAN EFECTIVA ES EL PARCHE HEMATICA ? • Ensayos controlados del Cochrane 3. Banks S. • Recordarles que el curso de este problema es mas prolongada. et al. Paech M. 2 Parche profilactico Parche Hematico vs No Parche para el tratamiento de CPPD Sudlow C. Anesthesiology 2001 • Informar a la paciente efectividad mas del 50%. Warlow C. The Cochrane Library 2003 • Muestra muy pequeña (12 Pacientes) • Es importante recordar que los estudios no diferencian el tratamiento de Parche con aguja espinal vs aguja epidural • La efectividad varia 95% para la primera y de 30-75% para el segundo. International Journal of Obstetric Anesthesia 1999 . Safa-Tisseront V y et al.

PUNCIONES LUMBARES DIAGNOSTICAS PARCHE EFECTIVO FACTORES INDEPENDIENTES FALLO DEL PARCHE. EPIDURAL. TAMAÑO DE AGUJA Y TIEMPO DE COLOCAR EL PARCHE .ESTUDIO PROSPECTIVO OBSERVACIONAL 504 PCTES CEFALEA INCAPACITANTE INCLUYERON PACIENTES CON ANESTESIA ESPINAL.

153 PUNCIONES DIAGNOSTICO 28 ANESTESIA 9 CATETER INTRADURAL REQUIEREN 2DO PARCHE OBSTETRICAS CON PUNCION INADVERTIDA .

Harrington. Estudio retrospectivo  55 pctes perforación inadvertida  El alivio inicial de sintomatología del parche varia de un 90% a un 60-70% con el transcurso del tiempo con un solo parche. Acta Anaesthesiol Stand 1993 . et al . Brian E. Reg Anesth Pain Med 2009 Taivainen T. Eficacia del parche.

.

(8-10 seg. Promedio 14. Anesthesiology 2001 S.5 vs el volumen máximo de 30 ml o sienta disconfort.8 o 14. International Journal of Obstetric Anesthesia (2001) . espinales) EFICACIA VARIARA POR EL CUADRO CLINICO Y EL TIEMPO • Sera igual colocar en las primeras 24 horas vs 48 o una semana? • Debería actuarse preventivamente? PRACTICA PRIVADA Safa-Tisseront V y et al.COMO Y CUANDO DEBERIA SER REALIZADO EL PARCHE HEMATICO? • Gormley’s 2 a 3 ml alivio (encontrado alivio en su propia cefalea post mielograma) y Crawford con volúmenes 20 ml • No hay estudios randomizados. Banks. • Szeinfeld et al.

Anesthesiology 2001 hemático.CUANTO TIEMPO ESPERAR?  Mas de 48 horas o una semana  Actividad fibroblastica se inicia durante las primeras 24 horas. ANTE UNA CEFALEA INCAPACITANTE DE UNA PUERPERA (30-40% DENTRO 24H) A PESAR DE UN TRATAMIENTO SINTOMATICO AGRESIVO SE DEBE CONSIDERAR EL Mike Paech.  Al 4to día es un factor independiente de falla del Parche Safa-Tisseront V et al. NO HAY ESTUDIOS RANDOMIZADOS NO ESPERAR RESPUESTA DE MANEJO MEDICO POR 48 HORAS NO MANTENER AL PACIENTE EN REPOSO O CAUTIVERIO DEJAR TERAPEUTICA EN LETRA MUERTA SINO UNA EVALUACION CLINICA MAS DINAMICA .  Sangre dentro de membrana dura-aracnoides es pro coagulante vs Anestésicos locales que son anticoagulantes. Can J Anesth 2005 PARCHE TEMPRANO.

1999 . estudio 3 grupos de 10 pacientes que recibieron 12 ml de sangre autologa  30 minutos presentaron cefalea residual 40%  1 hora 20 %  2 horas 0 % RECOMENDACIÓN DOS HORAS LA EFICACIA DEL PARCHE HEMATICO ESTA EN RELACION DE LA SEVERIDAD DEL CUADRO Y EL TIEMPO DE COLOCAR EL PARCHE Peter J. Resolviendo la controversia Can J Anesth .REPOSO LUEGO DEL PARCHE  Martin.

Patrones de efectividad del parche. Eur J Anaesthesiol 1999 Banks S.SEGUNDO PARCHE HEMATICO Estaría indicado repetirlo. Incidencia y etiologia de cefalea postparto. et al. Gurrin International Journal of Obstetric Anesthesia 2001 Cefaleas atípicas Potencial peligro del parche hemático La ocurrencia del la cefalea postparto o dolor de hombro/cuello durante la primera semana de parto (39%). Goldszmidt E. Vercauteren MP. Can J Anaesth 2005 . De estas cefaleas menos del 5% son CPPD. en particular en punciones accidentales con aguja Tuohy En gestantes donde la cefalea es persistente. et al. Paech M.

En Sintomatologías neurológicas atípicas luego de un parche adecuado un examen neuroradioimagenes e interconsulta a neurología es mandatorio . Cestari DM. Diagnostico diferencial. recordar que la cefalea es postural.SEGUNDO PARCHE HEMATICO • • • Antes de cada parche evaluación clínica. et al Hipertension intracraneana siguiente a un parche hematico. Neurology 2003 .

una minoría harán cefalea crónica Mecanismo: Presión mas baja de LCR.NUNCA ES TARDE PARA ESTE PROCEDIMIENTO Wilton. et al 1986 Las cefaleas que no son diagnosticadas o que se resuelven en forma espontanea. Con persistencia de escape de LCR a través de Fistula dural. Marshall: No hay relación de disminución de presión LCR con la presentación clínica .

BENEFICIO HACER UN CONSENTIMIENTO INFORMADO LOS EFECTOS Y COMPLICACIONES Mike Paech. Nivel 2 de evidencia. Modesta eficacia. No es rutinario en Escuela Americana. LA DECISION ES RIESGO. Recordar que no harán cefalea un 10 a un 40% de pacientes. Warlow C. solo la UK Sudlow C. Paech M. (Cochrane Review). en un 3%.2003. Gurrin International Journal of Obstetric Anesthesia 2001 con Parche. Europea.PORQUE NO ES RUTINARIO OFRECER EL PARCHE HEMATICO?  Persiste cefalea de 5-20% al 40-80% comparado si no se      realiza 75-90%. Can J Anesth 2005 . La mitad de parches profilacticos requeriran tratamiento Banks S.

PORQUE NO ES RUTINARIO OFRECER EL PARCHE HEMATICO?  No debería ser usado rutinariamente para profilaxis o tratamiento de la CPPD  Debería ser reservado para excepcionales casos como una cefalea postural incapacitante que no sede después de una semana o mas REVISION DE INTERVENCION PARCHE HEMATICO PARA PREVENIR Y TRATAR CPPD Cathie LM Duflow Cochrane Database of Systematic Review. Issue 4. 2009 .

Inyeccion intratecal de parche hematico. Kalina et al. síntomas radiculares síntomas meníngeos irritativos. (Berger 1998). convulsiones Bradicardia Neumoencéfalo EL MAS FRECUENTE ES EL DOLOR BAJO Posiblemente difusión Sangre subcutáneo Volumen Repetición del Parche Mike Paech. et al Parche hematico para prevenir y tratar la CPPD (review) The Cochrane Library 2009 Ramsay M. Sudlow. Can J Anesth 2005 En EEUU se reportan de 10 a 40% de dolor de cuello persistente o dolor bajo. et al Neumoencefalo luego de Parche hematico. Anesth Analg 1991 Ann Emerg Med 1994 E merg Radiol 2004.EL PARCHE HEMATICO ES SEGURO?        Aracnoiditis Meningitis aséptica Hipertensión intracraneana Síndrome de cola de caballo Hematoma subdural. Inyeccion epidural produce Aumento presion intracraneana Krisanda TJ. parálisis nervios craneales. et al. .

La pregunta: Un gran volumen de sangre usado en el parche expone al paciente A un gran riesgo de secuelas neurologicas que pequeños volumenes en pacientes Que requieren 2 o 3 procedimientos? Es iniciado el daño con la punción epidural previa y terminado con la Punción para el parche? Es el parche una injuria mas que riesgo? Es el volumen factor individual de injuria neurológica? Hay una reducción en el numero de parches si se coloca grandes Volúmenes? .

Anesth Analg 1975 . Brown T.Un caso de de una mujer gestante que requirió analgesia de parto Catéter colocado a nivel subdural Clinica de aracnoiditis Hematoma subdural por RMN Uso cateter para colocar el Parche es cuestionada Aldrete JA. Anaesthesia 1990 Abouliesh presento 118 parches durante dos años 19 pacientes dolor bajo 3 pacientes movimientos limitados 2 casos con dolor radicular ocasional Ninguno ACA No mencionan como fueron seguidas Si hubo radioimagenes Abouleish E. Anesth Analg 1997 Wulf H. et al Hallasgos post-morten. et al. Hematoma intratecal y aracnoiditis luego de parche profilactico a traves de un cateter.

Victor Horsley 1909 Burton 1970 describe la ACA Dolor bajo que se incrementa con el movimiento Dolor pierna. puede ser bilateral Anormalidades neurologicas: hiporeflexia Caracteristicas en RMN Etiologia: Infecciones Sustancia de contraste Esteroides epidurales Trauma Sangre Preservantes. detergentes Vasoconstrictores y anestesicos locales Cateter? .

British Journal of Anaesthesia 2004 . registro de Sintomatología neurológica veras. I. su clínica proteiforme Se presenta muchos años después de el evento etiológico Para descubrir si la epidural en obstetricia esta relacionada con ACA se requiere de un enorme estudio prospectivo. Rice. et al.Dolor bajo luego de analgesia de parto Estudios: No hay relación de analgesia de parto y el dolor y ACA Déficit neurológica luego de analgesia de parto Posición de litotomía Murray encontró que el 85% de parálisis obstetricas se debe al parto instrumentado La ACA es una condición extremadamente rara. estudio de radio imágenes.

Anesth Analg 1990 AMBOS SON ESTUDIOS RETROSPECTIVOS SIMILITUD EN METODOLOGIA DISCREPANCIA EN RESULTADOS SE REQUIERENESTUDIOS ADICIONALES EN EFECTOS DE LA PUNCION DURAL PREVIA E IMPLICANCIA DEL PARCHE HEMATICO EN UN FUTURO BLOQUEO . C Graham y colab. Onf.IMPACTO DEL PARCHE EN UN BLOQUEO EPIDURAL FUTURO? Anesth Analg 1999 Fracaso de la analgesia epidural después de punción dural con o sin parche hematico B.

testigo de Jehová. leucemia. Dextran 40 Peter J. Sepsis. Resolviendo la controversia Can J Anesth 1999 . infección local. anormalidades anatómicas • Pacientes VIH.CUANDO UN PARCHE ESTA CONTRAINDICADO? • Paciente rechaza el tratamiento • Inexperiencia con la tecnica • Coagulotapia. Hay alternativas viables a la sangre en el parche hematico? • Administración epidural de solucion salina. Poligelina. cáncer.

TRATAMIENTO EPIDURAL DE CPPD  Solucion salina  Dextran 40 y Coloides  Compuestos de fibrina  Sangre Un estudio en Francia en Unidades Maternas 11. 2006 TRATAMIENTO ALTERNATIVO SI EL PARCHE HEMATICO ESTA CONTRAINDICADO O RECHAZO DEL PACIENTE M. etal.2% administraron Poligelina vía peridural Souron V. 1999 Anestesiólogos del Hospital Clínico de Barcelona reportaron Tratamiento primario de Perforacion de la duramadre con dextran 40. Can J Anesth. Bel I. Epidural dextran-40 y paramethasone En el tratamiento de hipotension intracraneal espontanea. Chanimov. French postal survey in 1997. et al Dextran 40% y Poligelina como un parche para CPPD en ratas. Gomar C. European Journal of Anaesthesiology 2006 . Moreno L-A. Ann Fr Anesth Reanim.

FDieterich. Broadley 1997) tanto el reposo y fluidoterapia . F-Sweeney(AO) VS inefectivas (Hilton-Jones 1984.Brocker 1958 Administración de fluidos vía oral y EV pueden incrementar la producción De LCR y mejorar la Hipotensión LCR F-Dieterich Son efectivas (Coombs 1981.TERAPIA CONSERVADORA POSTURA Y FLUIDOS PARA PREVENIR LA CPPD (REVIEW) Sudlow CLMThe Cochrane Library 2009 Punción dural diagnostica Anestesia espinal Punción inadvertida en Epidural Melografía Un periodo de reposo en decúbito puede reducir la fuga de LCR Sicard 1902.

CEFALEA LEVE .5 litros diarios IMPLICANCIAS: Costos e inconvenientes para el paciente Estasis venosa Trombo embolismo venoso en pacientes predispuestos.TERAPIA CONSERVADORA POSTURA Y FLUIDOS PARA PREVENIR LA CPPD (REVIEW) Objetivos: Si el reposo reduce la CPPD? Si la fluidoterapia reduce la CPPD? El reposo vs Movilización temprana Cefalea postural Severidad de la cefalea Tipo de paciente NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS La fluidoterapia estuvo sesgado por el numero pequeño de pacientes Mejoran cefalea con adición de1.

Anaesthesia 1989 . No hay beneficio mantener en reposo de 24 horas Clase I evidencia  Temprana deambulacion no incrementa la CPPD  Duracion del reposo no libera la severidad de CPPD  Individualizar paciente Vilming ST. Reposo cefalea post puncion lumbar. et al.

6% (temprana deambulación) CONCLUSION: EN LA PREVALENCIA Y CARACTERISTICAS DE CPPD NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS J Med Assoc Thai 2006 .   Estudio prospectivo controlado 65 pacientes.2% para (6H) y 15. 33/32 respectivamente 18.

Peter T-L Choi. MD. 2001 .

8%) Otros (5.1024 respuestas practica individual de anestesiólogos 44.3%) Mas efectivas que la sangre (15. 63.2%. trombocitopenia) Materiales usados: (hetastarch. fibrin glue. cancer. Razones: Infecciones con sangre (34.1%) Problemas con el parche (13.2%) Aracnoiditis (3.8% usa de 16-20 ml de volumen 52 (5. . dextran-40.1%) usaron otros productos. 60.0%).3% espera de 24-48 horas 51.7%.9% espera al menos 24 horas para realizar un segundo parche 66. 72.6%.0%) Religiosas (28.

Harrington. Reg Anesth Pain Med 2009 .Brian E.

Otros agentes como e sumatriptan y corticotropinas (analogos sinteticos) Pueden ser apropiados para el manejo de cefaleas leve a moderada intensidad Son inefectivas para el tratamiento en cefaleas severas. Cafeína: inhibe fosfodiesterasa Degrada monofosfato adenosina y bloquea receptores de adenosina Vasoconstricción arterial cerebral. Brian E. Harrington. Reg Anesth Pain Med 2009 . FSC LCR Aun el rol de cafeina y otras metilxantinas permanece incierta 71% es usado via oral mucho mayor que UK 32% of en Unidades maternas mejora sintomatica temporal.

LUEGO C/8H 100 MG EVALUACION DE CEFALEA 0.48H VAS.J.60 PCTES GESTANTES CON ANESTESIA ESPINAL DOS GRUPOS DE 30 GRUPO HIDROCORTISONA. 2002 . ANESTH 2007 Turiel . 6.E.et. 24. 200MG. Rev Esp Anestesiol Reanim. MECANISMOS: REABSORCION DEL ESPACIO EXTRADURAL DE LCR SUPRIMEN LA PRODUCCION DE MEDIADORES ALGOGENICOS PUEDE ACTUAR A NIVEL DE LA BOMBA DE Na/K atpase CON AUMENTO EN LA PRODUCCION DE LCR M.

fentanil. Ensayos simples pequeños inconsistencia para prevención. paracetamol. morfina. The Cochrane Library 2009 Incluiran cafeína. vasopresina IM (Turnbull 2003) E infusión peridural salina (Morewood 1993). .DROGAS PARA PREVENIR LA CPPD (PROTOCOLO) Basurto et al.

Tratamiento de la cefalalgia pospunción dural: Pasado. presente y futuro 2005 .EL FUTURO DEL MANEJO DE CPPD  OPIOIDES EPIDURAL  PARCHE DE GELATINA EPIDURAL  ADHESIVO DE FIBRINA EPIDURAL G Patricia López-Herranz.

3mg morfina/ 15 ml solucion salina Disminución de cefalea 7. Cateter epidural: Inyección de soluciones para anestesia y analgesia produce efecto de masa (compresión del saco dural-aracnoidea).6 vs 37%. 24 grupo control. Pueden producir un proceso inflamatorio COLOCAR UN CATETER EPIDURAL EN PUNCION INADVERTIDA REDUCEN INCIDENCIA DE CPPD . 20 anestesia espinal y 4 anestesia general 3.     Un estudio retrospectivo no randomizado 52 pacientes. 28 incluidas en estudio colocando catéter epidural por 36-72H.1% vs 58% Colocación parche hematico 3.

Estudio Prospectivo doble ensayo randomizados 25 PARTURIENTAS PARA CADA GRUPO MECANISMO DESCONOCIDO: ASOCIADO A SOLUCION SALINA DISTRIBUCION ROSTRAL E INDUCE ANALGESIA CENTRAL UNA ALTERNATIVA PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE CPPD .

CONCLUSIONES  Asumir que el manejo de CPPD es compleja  Tiene varios mecanismos contributarios  Variabilidad interindividual  El parche no es la panacea  No tenemos una guía de manejo de CPPD  Realizar una encuesta nacional de todos los médicos anestesiólogos y su practica en incidencia. tecnica peridural. manejo de CPPD. .

Nunca se da tanto como cuando se dan esperanzas. Anatole France GRACIAS .