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INSTITUTO JALISCIENSE DE SALUD MENTAL

SUBDIRECCIÓN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL
SESIÓN CLÍNICA DE 05 DE JULIO 2013
Presenta R3 Psiquiatría: Violeta Moreno Ahumada

INSTITUTO JALICIENSE DE SALUD
MENTAL
CAISAME ESTANCIA BREVE
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
1.-Ficha de Identificación
Nombre: SSC
Sexo: Femenino
Edad: 18 años
Escolaridad: Secundaria completa
Ocupación: Ninguna actualmente
Estado civil: soltera
Hemotipo: B+
Religión: católica no practicante
Originaria: Guadalajara, Jalisco
Residente: Cocula, Jalisco
Fuente de información: Paciente, madre
Fuente de información: Confiable
Motivo de presentación: Interés clínico (estudiar la
correlación entre el trastorno límite de la personalidad y el
abuso sexual infantil).
2.- Motivo de Consulta:
Paciente enviada de la Dirección de Prevención de
adicciones de Cocula, para valoración y posible
internamiento por tentativa suicida.
3.- Padecimiento actual
Padecimiento de un día de evolución dentro de
enfermedad de larga evolución, de inicio abrupto en esta
ocasión y tendencia al empeoramiento, teniendo como
factor desencadenante el haber sido infiel a pareja y
como agravante, intoxicación etílica.
El 5 de Julio de 2013, la paciente se dirigió a una fiesta
en donde comenzó a ingerir bebidas alcohólicas y
durante la misma besó a otra mujer que no era su novia,
lo que le provocó sentimientos de culpa, tristeza, por lo
que continuó bebiendo en grandes cantidades hasta la
embriaguez, horas más tarde, llamó por celular a amigas
de un pueblo vecino en la madrugada para que pasaran

por ella, y S se subió a una camioneta tipo pick up con
amigas que también estaban bebiendo, S refirió que tuvo
el impulso estando intoxicada de terminar con su vida,
por lo cual cuando la camioneta se encontraba en
movimiento y pasaron por un barranco, S presentó una
tentativa suicida y se aventó al vacío, posteriormente S
fue abandonada en ese lugar por sus amigas, minutos
después la paciente, al darse cuenta de su plan fallido,
abrió sus ojos e intentó deambular hacia un crucero para
una nueva tentativa al aventarse a los carros, sin
embargo presento intenso dolor y edematización en
miembro inferior izquierdo debido a esguince de segundo
grado lo que la incapacitó para deambular, S solo realizó
llamada a celular a su novia diciéndole lo ocurrido y a tía
paterna, la cual se comunicó con la madre y fueron por
ella.
S pidió ayuda de forma desesperada a familiares “si no
me ayudan, sí me mato” sic, por lo cual fue valorada en el
ayuntamiento de Cocula por médico quien le colocó bota
ortopédica y fue enviada a esta Institución, con parte de
lesiones.
Se trata de paciente femenino de edad aparente a la real,
de complexión mediana 1.62 metros de estatura y 65
Kilogramos de peso, tez morena, ojos café oscuros, nariz
recta y pequeña, cabello negro hasta los hombros, se
encuentra en aceptables condiciones de higiene y aliño,
porta una playera más grande para su talla, y pantalón
deportivo, presenta muletas y bota ortopédica en pie
izquierdo, se encuentra en sala de espera en compañía
de su madre y trabajadoras sociales del municipio de
Cocula, se aprecia mandando mensajes por su celular,
ocupa apoyo para deambular y entrar al consultorio, se
sienta frente a el escritorio, establece contacto visual y su
primer frase “necesito que me ayuden” sic. afecto lábil,
“ahorita me siento bien, pero al ratito me siento mal y si
tomo cervezas ya luego pienso en matarme” sic discurso
inducido, pobre en contenido coherente e incongruente
aporta mayor información la madre, pensamiento de
curso lineal, hay algunos bloqueos, hay ideas de culpa y
minusvalía “me siento mal por todo lo que he provocado

le pedía que lo tocara en sus genitales. A los 6 años S ingresó a primaria en Utah EUA. refiere que un día después de la intoxicación no recuerda nada de los sucedido un día previo. Trastorno inestable de la personalidad. ya que la madre de S se embarazó de su segundo hijo. intolerante. presentó sostén cefálico a los 3 meses. cálculo. el padre estaba enfermo y los niños incluyendo S lo abrazaron. S fue la primera hija de una pareja disfuncional. concentración y abstracción conservados. presentaba bajas notas. pobre tolerancia a la frustración y pobre control de impulsos. conducta autolitica. la madre al parecer no se dio cuenta. refiere que presentaba aislamiento. por lo que se la llevo a vivir con ella y su pareja mujer a Colima. pobre socialización y un promedio de primaria de 8. se inició manejo con Fluoxetina 20mg.-Antecedentes Psiquiátricos. besaran. alteración en la autoimagen. El 5to y 6to año de primaria. funciones cognitivas. mal control de impulsos. paciente vulnerable debido a férula de extremidad inferior izquierda.4. dificultad en relaciones interpersonales. ambos padres tenían 21 años de edad en el momento del nacimiento y fue producto de un embarazo deseado no planeado. metió la mano dentro de la ropa de la paciente y ella salió corriendo y su padre se disculpó. Niega antecedentes alérgicos.-Consumo de Sustancias Consumo de Tabaco. Durante la gestación su madre acudió a recibir atención. clonazepam tab de 2mg 0-0-1/2. pero se salió meses más tarde. refiere que en una ocasión se salió del kínder sola y se escapó por un agujero en una malla ciclónica de la escuela y se fue a su casa. sedestación 5 meses. caminó a los 7 meses. esto ocurría casi todos los días me iba a mi cuarto y me despertaba y ya tenía el pantalón abajo y ni si quiera me dormía agusto porque sabía que en cualquier momento llegaría” sic. inestabilidad afectiva. La madre al sentirse sola regresó a México con su esposo “estaba muy presionada los niños querían a su papá y yo también y la gente hablaba y opinaban que estaba haciendo mal. A los 9 años de edad y después de 5 años de abuso sexual por parte del padre. la paciente llevó terapia psicológica obligatoria de parte del estado durante 6 meses y el padre de S estuvo un año en la cárcel y al salir fue deportado a México. En cuanto llegaron a México. porque yo soy muy paciente y no me gusta enojarme porque no digo las cosas como quiero” sic. Comenzó a ingerir alcohol a la edad de 13 años inicialmente con un consumo de 5-6 cervezas por noche para ir incrementando paulatinamente. “ella nunca tenía la culpa de nada. y el padre de S. no le importaba tirarse al suelo y ponerse a llorar y gritar para obtenerlo” sic.en mi familia” sic. aparentemente sana. aunque yo o cualquier persona la hubiera visto haciéndolo. logra control de esfínteres a los 2 años. actualmente consumiendo 10 cigarrillos al día. 4. baja rescatabilidad. la cual solo comenzó a llorar y a reclamarle a la paciente porque no le había dicho lo ocurrido. chantajista y berrinchuda cuando me pedía algo y no podía comprárselo. cuando el padre de S. la desnudaba y acariciaba. a donde él iba ella lo seguía. teníamos una foto de casados mi esposo y yo y ella me peleaba y me decía él es mi novio y yo voy a estar en esa foto” sic. “era muy inquieta y apegada a su padre. El padre de S se fue a trabajar a los Estados Unidos antes del nacimiento y a los 5 meses regresó para llevarse a su esposa e hija. Presentó un adecuado desarrollo en los primeros años de vida fue alimentada al seno materno hasta los 7 meses de edad.-Antecedentes personales no patológicos Periodo Perinatal Padres que a los 19 años de edad de ambos y tras 3 meses de conocerse decidieron vivir juntos y casarse. gateó a los 6 meses. Abuela paterna de 55 años de edad aparentemente sana Abuela materna vive de 60 años de edad con Artritis reumatoide. pero disfrutaba más de juegos rudos que implicaban mucha fuerza. 8. comiciales o traumáticos. en ese mismo año S le confesó a otra tía paterna llamada Alejandra que el abuso del padre persistía. siempre sabía cómo incriminar a los demás. de pretérmino a las 37 semanas de gestación. niega la presencia de infecciones o traumatismos durante la gestación. Desde hace 2 años el consumo es una vez por semana. se iba de fiesta y continuó abusando del alcohol. no había penetración vaginal. comenta que le gustaba jugar a las muñecas. 6. posteriormente aumento el patrón de consumo a 3-4 veces por semana. irritable. llegando a consumir hasta 20 cervezas llegando a la embriaguez. vía vaginal sin complicaciones aparentes y al día siguiente se dio de alta al binomio. ya que era su séptima tentativa suicida. los maestros llamaban la atención de S. por eso regresé” sic madre. hay ideación suicida parcialmente estructurada.. era muy intrigosa desde pequeña” sic madre. cambiante. a los 5 años S inició preescolar. 7. ella lo negaba. “yo sentía que era mi obligación hacerlo y estaba pequeña y no tenía conciencia que eso estaba mal. por cirrosis hepática tenía dependencia al alcohol. conductas de riesgo. “Era distraída. la madre la refiere como rebelde. tenían turnos diferentes para el cuidado de los niños y S refiere que continuó su padre solicitando que lo tocara. Madre. comienza a abusar sexualmente de la paciente. 1-0-0valproato de magnesio 200mg 1-0-1. refiere que una ocasión. desde los 15 años de edad. Hermano de 17 años. en esta ocasión de alta letalidad. orientada tridimensionalmente. S estuvo de 1-4to año en la primaria en Estados Unidos. sin embargo la tía sí interpuso una demanda contra el padre de S.Antecedentes heredofamiliares Abuelo paterno finado a los 40 años de edad. sin embargo se quedó callada por temor a que fueran deportados a México. sin insight. S le confesó a una tía paterna lo que sucedía con su padre. acudieron primas y primos de 4 a 7 años y subieron al sótano y el padre de S los puso a jugar a los esposos para que se abrazaran. 5. Infancia media A los 4 años S regreso a México junto con sus padres y hermanos para buscar oportunidades de trabajo en su país. Se decidió su internamiento. y ella le dijo a la madre de S. la paciente lo cursó en Jalisco. Es en esta etapa.-Antecedentes personales patológicos A los 15 años de edad realización de apendicectomía. madre. en dicho lugar S . Refiere consumo de Cannabis desde los 15 años de edad. hermana de 15 y hermano de 7 años de edad. además de ideación suicida persistente. desde la edad de 11 años comenzó a encontrar vasos con residuos de alcohol en la recamara de S “no le dije nada. su padre trabajaba en empresa donde deshidrataban camarones y su madre en empresa galletera. en esta etapa S aprendió a conducir y tomaba sin permiso la camioneta de sus padres. Abuelo materno de 65 Tiene Esquizofrenia Paranoide Padre vive de 39 años de edad aparentemente sano. Madre de 39 años de edad. los desnudo y les tomo fotos. diagnosticado por primera vez en nuestra Institución en el mes de Julio de 2013 por presentar. negado desde hace 3 meses. ya que hacia travesuras. aparentemente sanos. madre Ultima infancia y adolescencia Ingresó a secundaria a la edad de 13 años.

Después de esto. y en la madrugada la tía policía y la novia de S fueron encontradas en el baño y se fueron juntas “yo siento que la quería tanto que perdoné a mi tía. Días previos tras ruptura amorosa con su novia quien le expresa decepción y la ya entonces expareja le pide que no se acerque a la hija de esta a quien entre ambas se encargaban de cuidar y educar. En esta etapa la paciente denotaba franca inestabilidad afectiva y cambiaba continuamente de domicilio a casas de otros familiares. Mis hermanos de 17. y Psicológo adscrito en UCIP inició en esta fecha plan de abordaje terapéutico. Paciente que se considera vulnerale. en su localidad no había ultrasonidos para determinar el sexo. “siempre me han gustado más las mujeres. 3 relaciones más con parejas del sexo masculino y aproximadamente 10 del sexo femenino. 9. diciéndole que es un estorbo en tre .-Historia sexual: El padre de S. 06 de Agosto Paciente acude nuevamente al servicio de Urgencias acompañada por ambos padres. emocional. la madre de S sin expectativas. 10. S refiere sentirse apenada con la pareja de la tía y tras un año de vivir en Colima. Se le solicita parte de lesiones en Cruz Verde y regresa a valoración. La paciente ingirió en 7 ocasiones múltiples fármacos no prescritos. A los 15 años inició vida sexual como tal con su padre. en ese periodo se dio cuenta que estaba enamorada de su tía paterna. sin alteraciones en la percepción. Afecto lábil. regresa a la casa materna y le cuenta a su madre lo sucedido sin que esta haga algo al respecto salvo recalcarle que ella se lo advirtió. Posteriormente se muda con otra tía paterna que le ofrece trabajo en ferretería y en cuidado de sus hijos. orientada en buen estado general. La paciente refiere sentir coraje y asco. Trabajó durante una semana. debido a la férula. ingiriendo tres veces más de la dosis prescrita. En un primer intento la paciente toma 10 tabletas de clonazepam de 10 mg. lineal. si lo sentí sincero. despertando al día siguiente y al ver que no le había ocurrido nada. S comenta que siguió siendo abusada hasta los 16 años. eutímica. refiere que las primeras ocasiones para llamar la atención. la tía manda a la paciente al bar de su pareja. la pasiva aumentada. atención activa disminuida. Víctima de abuso sexual de los 4-9 años y de los 10 a los 16 años por su padre. la madre decidió regresar con su esposo. posteriormente duraba casi dos horas bañándose y tallándose fuertemente con estropajos. con ciclos regulares de 28x5. Motivo por el cual es traída a este servicio. en esa etapa comenzó a vestir con ropa más grande que la de su talla y poco femenina y decidió no usar maquillaje. la percepción íntegra. hay pensamientos sobrevalorados de ruina. fue el primer contacto en que por primera vez hubo penetración. y si bailaba la paga aumentaba. cardiovascular. no es delirante. alerta. la tomó por la fuerza. se entrevistó a ambos padres. alerta. una noche después de una fiesta y bajo efectos del alcohol estuvieron juntas íntimamente. cooperadora. cooperadora. Menarca desde los 11 años. nervioso y sensorial. pobre conciencia de enfermedad no ideación suicida activa. ánimo referido como hipotímico fútil. al parecer la familia ya sabía lo sucedido incluyendo la madre de S. el papa de S. la empujó y abusó sexualmente de ella. Esquema farmacológico de egreso: Fluoxetina tab de 20mg 1-0-0 Olanzapina tab de 10 mg 0-0-1 Clonazepam tab de 2mg 0-0-1 El día de su alta hospitalaria. “todo me parecía rutina. a excepción de la penúltima donde ya presentaba intencionalidad suicida e ingirió cantidad no especificada de ergotamina. genitourinario. por lo cual permanece en UCIP.trabajó en un vivero de Papayas. 16 de Julio de 2013 La paciente es egresada por mejoría clínica. es solo un ratito y ya te dejo en paz y S accedía. pero a ella sí le importaba mucho que fuéramos familia y se alejaba de mí” sic. sin ideación suicida u homicida. 9. En esta entrevista la paciente aceptó el continuar consumiendo alcohol y muestra ya abuso de benzodiacepinas. en volumen y velocidad promedio. emite discurso espontaneo. En una ocasión. tenía la expectativa que S fuera del sexo masculino esperaba ponerle el mismo nombre que él. por cada cerveza que vendiera acompañando al cliente. yo coordinaba el grupo de jóvenes de la iglesia. Osteomuscular: Presenta bota ortopédica por esguince de segundo grado de pie Izquierdo. en una ocasión el padre de S le tomó un video desnuda con un celular. quiero salir estudiar y trabajar” sic. pero cuando un hombre me lo pide. le daban una ficha. memorias y abstracción demeritada. controla impulsos. “mi mamá fue comprensiva y me dio consejos”sic. Cuando S se negaba. minusvalía y desesperanza. sin embargo. pero tomaba todos los fines de semana y actualmente sigo enamorada de mi tía”sic. con necesidad de 2 días de hospitalización en cruz verde. lo pateé y él me dijo “para que se te quite lo machorra. Etapa adulta A la edad de 18 años. depresivo. en buenas condiciones generales. orientada. pero ya me había hecho varias “sic. con adecuado control de impulsos. si no quieres estar conmigo atente a las consecuencias” sic. endócrino. con visión a futuro y conciencia de enfermedad. estuvo viviendo en casa de abuela paterna y ahí tenía encuentros íntimos con su tía policía en los cuales había actividad sexual e implicación afectiva “Me decía que me amaba y yo también. no sé decirle que no” sic. posteriormente en un lavado de carros en donde inició con el consumo de cannabis. “Yo le suplicaba que me dejara. respiratorio. 15. A los 13 años inicio su primer relación no formal de noviazgo. que esa tía no era de fiar. su pensamiento es coherente.-Interrogatorio por aparatos y sistemas Negados para digestivo. S en su reunión de cumpleaños 17 invitó a su pareja de ese momento y a algunas amistades a su casa incluyendo a su tía. diciéndole a S que no había problema que ahí la iban a cuidar. así como síntesis y cálculo. la paciente sospecha que el novio de su tía colocó algo a su bebida ya que al despertar se encontraba desnuda y en compañía del sujeto. bien que con tu tía siempre quieres” sic. Comenta S que el regreso a la casa con ambos padres posterior a su egreso hospitalario y el padre continuó declarando su amor. regreso a Jalisco. y 14 años como tenían papeles prefirieron irse a los Estados Unidos a vivir. por eso eligió un nombre masculino y otro femenino. A su regreso a los 15 años de edad. lo plantearon a S y estuvo de acuerdo “en esta ocasión. mi mamá. congruente. toma 8 tabletas más de clonazepam y realiza cortes transversales con objeto punzocortante en antebrazos. se encontraba íntegra.-Evolución intrahospitalaria: 9 de Julio Paciente íntegra. mi hermano y yo nos fuimos a vivir a una casa que nos prestaron. dificultad para la deambulación por férula. hematológico. a los 16 años de edad. ya que la chantajeaba “tus hermanas están muy bonitas verdad. se brindó psicoeducación. días más tarde. el padre se ponía de rodillas y se lo suplicaba.

V Trigémino: Sin alteraciones sensitivas. lo pelea como si fuera de su edad. La madre muestra indiferencia para el abuso sexual. reflejos y mirada conjugada. X Vago: Reflejo nauseoso adecuado. salvaguardar su integridad así como problemas en el núcleo primario de apoyo. gran impulsividad. no es posible dar a conocer ninguna idea. y que le gustaría no sentir lo que siente por S. vive en casa propia ubicada en una zona suburbana.-Exploración física TA 90/60 FC 95. siempre ha sido así.39 (sobrepeso) Examen Neurológico: Orientado en tiempo. Por su parte el padre solo comenta. N. I Olfatorio: Sin alteraciones. IX Glosofaríngeo: Lenguaje bien articulado. ocasionalmente labora en ventas de cosméticos por catálogo. . se decide su internamiento.60mts. IV Troclear: Movimientos extraoculares adecuados. N. no es posible que sus integrantes se comuniquen para tratar cualquier tema. solicito perfil de lípidos pero fue egresada antes de realizarlos. siempre está molestando a su hermanito. III Oculomotor: Movimientos oculares adecuados. N. sus planes a corto plazo son de continuar con sus estudios y trabajar con el grupo de la parroquia. nivel económico bajo. acepta estar enamorado de su hija y sentirse confundido. solventando la totalidad de los gastos.Psicología 16. Se mantiene el mismo esquema farmacológico. únicamente acudieron a su religión como refugio. adecuada discriminación olfatoria. adecuado tono muscular de maseteros y temporales. la madre de la usuaria. 11. cuenta con los servicios básicos. XII Hipogloso: Sin alteraciones para deglución 12.-Clinimetría Escala de ideación suicida Ingreso: 20 Egreso: 0 14-Trabajo social U: se trata de paciente femenina de 18 años de edad. La usuaria ante esta situación. N. no existen límites o normas que regulen las conductas generando más patología entre sus integrantes. Arcos de movimiento íntegros. espacio y persona. F: en base a la información obtenida mediante entrevista directa con familiares se observa que la familia presenta problemas de tipo instrumental. residente de Villa Corona. Mi hija cuando tenía como 3 años molestaba a sus amigos sin aceptar que ella era la que estaba mal. Episodio Depresivo grave sin síntomas psicóticos Dependencia de alcohol y cannabis Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad Esguince de maléolo izquierdo. tiene un modo difícil. miembro de familia nuclear. E: en cuanto a la expresión de los afectos se detentan como de emergencia ya que la usuaria manifiesta enojo y desesperanza al saber que su madre perdonó los abusos sexuales del padre.Diagnósticos de egreso. Fuerza muscular 5/5. N. Se entrevista a ambos padres por separado. FR 18. nivel socioeconómico bajo. Aunque esta vez no pide el tener relaciones sexuales ni intenta tocarla. VII Facial: Gesticulación. N. N. soltera. la comunicación es oscura. cursando la etapa del ciclo vital de la adolescencia. paciente que fue abusada sexualmente por su padre de los 4 a los 9 años. N. VIII Vestibulococlear: Sin alteraciones auditivas o del equilibrio. El padre. refiere que su hija desde pequeña fue muy complicada…. N. refiere que al salir del nosocomio. no hay apoyo ni consuelo por esta situación. VI Abducens: Movimientos extraoculares adecuados. escolaridad máxima de secundaria. católica.su nadre y él. II Óptico: Sin alteración a la fondoscopia. N. que quiere tener una buena relación con su hija aceptando que le causó mucho daño. La madre intenta minimizar y negar la situación diciendo que él la ama pero solamente como a una hija. C: el control de la conducta es caótico. Peso 65Kg Talla 1. al no ser el mensaje claro. 13. Debido a la novena tentativa suicida. agudeza visual disminuida. la que está mal es ella… no se soportan y yo le digo que lo aguante” sic. al momento de su entrevista. la idea de volver a vivir con su padre. y el padre se encarga de solventar los gastos necesarios. N. como idiosincráticos ya que actualmente tres de los hermanos de la usuaria se encuentran viviendo con una tía en los Estados Unidos. I: finalmente es evidente la ausencia total del involucramiento al no existir interés en el bienestar del otro. R: los roles son definidos. se detentan también problemas afectivos ya que no existe expresión de afectos generando más patología en la paciente. N. XI Accesorio: Fuerza adecuada de trapecio y esternocleidomastoideo. ambos padres aceptan que no buscaron apoyo profesional para resolver sus problemas. buscará la manera de independizarse ya que no tolera. al desconocer totalmente la explicación de reglas. su situación económica es complicada ya que sus ingresos no alcanzan a cubrir todas las necesidades básicas. IMC 25. C: la comunicación que maneja la familia es de tipo oscura-enmascarada indirecta. FC 84 Temperatura 36. 15. simetría y movimientos faciales sin alteración. posteriormente de los 10 a los 16.-Estudios de laboratorio y gabinete No se realizaron paraclínicos. pero en realidad. así como electroencefalograma.