Oleh : Adhi N. Latief, S. Ked, MH. Kes Konsulen : dr. H. Yarie H. Hudly, Sp. B-F NA!

S BAB " N#A$AN %$S"AKA

&. %'( "ON " S &.& %'( "ON'$M Peritoneum adalah selaput dinding dalam rongga abdomen dan membungkus sebagian organ tertentu, mulai diafragma, dinding perut, rongga pelvis, dan membentuk rongga peritoneum. Bagian yang melekat pada dinding perut disebut peritoneum parietale, dan yang membungkus organ disebut viscerale. Peritoneum berasal dari sel-sel mesotelial dengan membran basal yang ditunjang jaringan ikat longgar dan kaya pembuluh darah. Luas peritoneum kira-kira 1,8 meter kuadrat, sama dengan luas permukaan kulit orang de asa. !ungsi peritoneum adalah setengah bagiannya memiliki mmembran basal semipermiabel yang berguna untuk difusi air, elektrolit, makro, maupum mikro sel. "leh karena itu peritoneum punya kemampuan untuk digunakan sebagai media cuci darah yaitu peritoneal dialisis dan menyerap cairan otak pada operasi ventrikulo peritoneal shunting dalam kasus hidrochepalus.

&.) *'F N S

Peritonitis merupakan keradangan akut maupun kronis pada peritoneum parietale, dapat terjadi secara lokal #locali$ed peritonitis% ataupun menyeluruh #general peritonitis%. Peritoneum sebenarnya tahan terhadap infeksi, bila kedalam rongga peritoneum disuntikkan kuman maka dalam aktu yang cepat akan diceranakan

oleh fagosit dan akan segera dibuang. &uga bila disuntikkan sejumlah bakteri subkutan atau retroperitoneal maka akan terjadi pembentukan abses ataupun selulitis. 'uatu peritonitis dapat terjadi oleh karena kontaminasi yang terus menerus oleh kuman, kontaminasi dari kuman dengan strain yang ganas, adanya benda asing ataupun cairan bebas seperti cairan ascites akan mengurangi daya tahan peritoneum terhadap bakteri. "mentum juga merupakan jaringan yang penting dalam penmgontrolan infeksi dalam rongga perut.

&.+ %A"O,'N'S S (eaksi a al keradangan peritoneum adalah keluarnya eksudat fibrinosa diikuti terbentuknya nanah dan perlekatan-perlekatan fibrinosa untuk melokalisisr infeksi. Bila infeksi mereda, perlekata akan menghilang, tetapi bila proses akan berlanjut terus maka pita-pita perlengketan peritoneum akan sampai ke bagian lengkung usus ataupu organ-organ. )ksudasi cairan dapat berlebihan hingga menyebabkan dehidrasi yang terjadi penumpiukan cairan di rongga peritoneal. *airan dan elektrolit tadi akan masuk kedalam lumen usus dan menyebabkan terbentuknya sekuestrasi. +engan disertai perlekatan-perlekatan

usus, maka dinding usus menjadi atonia. -tonia dinding usus menyebabkan permeabilitas dinding usus terganggu mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, oliguri. 'edangkan perlekatan-perlekatan menyebabkan ileus paralitik atau obstruksi. .leus menyebabkan kembung, nausea, vomitting, sedangkan reaksi inflamasi menyebabkan febris.

&.- '" OLO, *AN KLAS F KAS Peritonitis dapat digolongkan menjadi , kelompok berdasarkan dari penyebabnya/ 1. Peritonitis Primer (Spontaneus) +isebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsung dari rongga peritoneum. Banyak terjadi pada penderita / - sirosis hepatis dengan asites - nefrosis - 'L) - bronkopnemonia dan 0B* paru - pyelonefritis - benda asing dari luar

2. Peritonitis Sekunder +isebabkan oleh infeksi akut dari organ intraperitoneal seperti / 1% .ritasi kimia i

Perforasi gaster, pankreas, kandung empedu, hepar, lien, kehamilan e2tra tuba yang pecah. ,% .ritasi bakteriil Perforasi kolon, usus halus, appendi2, kista ovarii pecah, ruptur buli dan ginjal. 3. Peritonitis Tersier Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, dan akibat tindakan operasi sebelumnya

&.. ,'#ALA Pada gejala akan didapatkan berupa nyeri perut hebat #nyeri akan menyeluruh pada seluruh lapangan abdomen bila terjadi peritonitis generalisata%, mual muntah, dan demam. 3amun gejala yang timbul pada setiap orang dapat sangat bervariasi. Pada gejala lanjutan, maka perut menjadi kembung, terdapat tanda-tanda ileus sampai dengan syok. 'erta hipotensi.

&./ %'M'( KSAAN F S K 'ecara sistematis maka pemeriksaan fisik abdomen akan menampakkan / .nspeksi / Pernapasan perut tertinggal atau tak bergerak karena rasa nyeri. Palpasi / +efans muskuler, nyeri tekan seluruh otot perut

Perkusi / 3yeri ketok seluruh perut, pekak hati menghilang -uskultasi / Bising usus menurun sampai hilang

&.0 LABO(A"O( $M -kan didapatkan leukositosis, hemokonsentrasi, metabolik asidosis, alkalosis respiratorik.

&.1 (A* OLO, S Pada pemeriksaan B"! akan menunjukkan diustensi usus besar dan usus halus dengan permukaan cairan. Pada diafragma foto akan ditemukan air sickle cell diba ah diafragma kanan #156 false negatif%.

&.2 %'M'( KSAAN KH$S$S Dialisis Peritoneal Lavage 'angat berguna untuk mengetahui perdarahan intraperitoneal atau peritonitis akibat rudapaksa #tapi tak menembus peritoneum%.

&.&3 %'(FO(AS

L'$M

Pada perforasi ileum, maka feses cair dan kuman-kuman segera mengkontaminir peritoneum dan setelah mele ati masa inkubasi #rata-rata 7-8 jam% baru menimbulkan gejala peritonitis. 0etapi ileum sebenarnya memiliki sifat

9protective mechanism9 yaitu sifat bila suatu segemen ileum mengalami perforasi maka akan segera segemen tadi kaan berkontraksi sedemikian rupa sehingga menutup lubang perforasi. 'ifat ini berlangsung selama 1-4 jam tergantung keadaan umum dan juga keadaan usus itu sendiri. :isalkan penderita dengan keadaan umum jelek #;P, kakeksia% maka sifat ini berlangsung 1 jam atau kurang bahakan tak ada sama sekali. &uga pada usus yang sakit misalkan pada tifus abdominalis maka mekanisme ini juga akan berkurang. 'ecara ringkas disimpulkan bila ileum mengalami perforasi maka gejala peritonitis timbul sesudah 8-1, jam kemudian. Penderita harus diobservasi ketat selama minimal ,4 jam pertama pada kasus trauma tumpul abdomen.

). *'MAM " FO * ).& *'F N S .nfeksi akut pada usus halus yang disebabkan oleh karena mikroba 'almonella typhii.

).) %A"O,'N'S S :asuknya kuman 'almonella typhi dan 'almonella paratyphi kedalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terinfeksi kuman. 'ebagian kuman akan dimusnahkan dalam lambung, tetapi sebagian lagi akan lolos dan memasuki usus serta berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa #.g -% usus

kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel dan selanjutnya ke lamina propria. +i lamina propria maka kuman akan dimakan oleh sel < sel makrofag. ;uman yang termakan sel makrofag sebagian masih bertahan hidup dan akan terba a ke bagian Peyer Patch di ileum distal dan kelenjar getah bening mesenterika. 'elanjutnya melalui duktus toraksikus maka kuman ini akan diba a masuk kedalam sirkulasi darah #menyebabkan bakterimia asimptomatis% dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh dan mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda dan gejala sistemik. +idalam hati, kuman akan masuk dalam kandung empedu, berkembang biak dan bersama dengan cairan empedu disekresikan secara intermittent kedalam lumen usus. Proses yang sama selanjutnya akan terulang kembali, berhubung makrofag sudah aktif dan teraktifasi serta hipertrofi maka saat fagositosis kuman 'almonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menyebabakan reaksi infeksi sistemik perut seperti demam, malaise, mual, muntah, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi. +idalam Peyer Patch makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan #'. 0hypi intramakrofag akan menimbulkan reski hipersensitivitas tipe lambat, hiperplasi organ, serta nekrosis organ%. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat akumulasi sel-sel mononuklear dalam dinding usus. Proses patologi jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.

)ndotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan gangguan orga lainnya.

).+ MAN F'S"AS KL N S Penegakkan diagnosis sedini mungkin sangat bermanfaat agar dapat diberika terapi yang ideal dan meninimalisir komplikasi yang akan terjadi. -namnesa, pemeriksaan fisik, serta ditambah dengan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium yang baik maka merupakan dasar menegakkan diagnosa demam tifoid. Pemeriksaan laboratorium meliputi uji kultur darah. idal, darah lengkap, dan

).- ,'#ALA KL N K :asa tunas demam tifoid sekitar 15 sampai 14 hari. >ejala klinis yang timbul sangat bervariasi mulai yang ringan, sedang, sampai yang berat. +ari yang asimptomatis hingga yang khas dan bahkan disertai dengan komplikasi hingga kematian. Pada minggu pertama perjlaanan penyakit ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan infeksi akut pada umumnya, yaitu demam, nyeri kepala, mual, muntah, obstipasi atau diare bahakan rasa tidak nyaman pada perut. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat, sifatnya meningkat perlahan < lahan terutama di sore hari dan petang hari. +alam minggu kedua

gejala semakin bertambah jelas, berupa demam, bradikardi relatif, lidah kotor berselaput, hingga hepatosplenomegali, meteorismus, gangguan mental.

).. KOM%L KAS -. .30)'0.3-L Pada Peyer Patch yang terinfeksi dapat terbentuk luka atau tukak yang berbentuk lonjong atau memanjang dalam sumbu usus. Bila luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan. 'elanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi dapat terjadi. 'elain karena faktor luka, perdarahan juga dapat terjadi karena gangguan koagulasi darah #;.+% atau gabungan dari kedua faktor. 'ekitar ,8 6 penderita tifoid menderita perdarahan minor yang tidak membutuhkan transfusi darah. 'ecara klinis, perdarahan akut darurat bedah, ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak 8 ml?kgBB? jam dengan faktor hemostasis dalam batas normal. Perforasi Usus 0erjadi pada sekitar 16 penderita yang dira at. Biasanyan timbul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. 'elain gejala umum demam tifoid yang umum terjadi, maka penderita demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di derah kuadran kanan ba ah yang menyebar ke seluruh perut dan akan disertai dengan tanda-tanda ileus obstruksi. Bila pada foto polos abdomen 1 posisi, detemukan udara bebas pada rongga peritoneum atau subdiafragma maka

cukup untuk menegakkan perforasi usus. Bising usus melemah, pekak hati mengilang, ditemukan adanya udara bebas intraabdomen. 0anda perforasi lain adalah nadi cepat lemah, tekanan darah turun bahkan syok, leukositosis dengan pergeseran ke kiri juga menuokong perforasi. Beberapa faktor yang meningkatkan kejadian perforasi adalah umur #biasanya ,5 sampai 15 tahun%, lama demam, medalitas terapi, beratnya penyakit, dan mobilitas penderita. -ntibiotik diberikan secara selektif bukan hanya untuk mengatasi '. 0hypi saja tetapi juga untuk mangatasi kuman yang bersifat fakultatif dan anaerob pada flora usus. Amumnya diberikan antibiotik spektrum luas dengan kombinasi kloramfenikol dan penisilllin intravena. Antuk

kontaminasi usus dapat diberikan gentamisin atau metronida$ol. *airan harius diberikan dalam jumlah yang cukup dan pasien dipuasakan dan dipasang 3>0. 0ransfusi darah diberikan bila terdapat perdarahan hebat akibat perforasi. B. );'0(- .30)'0.3-L :eliputi komplikasi hematologik, hepatitis tifosa, pankreatitis tifosa, miokarditis, neuropsikiatrik, serta sepsis.

15