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Revista CES Psicologa

Volumen 1 - Nmero 1, Enero-Junio 2008


ISSN 2011-3080





REHABILITACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS




Mauricio A. Barrera Valencia
Psiclogo, Magster en Neuropsicologa. Docente e investigador de la Universidad de
Antioquia y CES.
Correspondencia: maobarrera@une.net.co

y Liliana Caldern Delgado
Psicloga. Coordinadora del Laboratorio de Psicometra y Docente de la Universidad
CES.




RESUMEN

La rehabilitacin de las funciones ejecutivas, luego de lesiones en los
lbulos frontales, se ha constituido en un reto formidable, debido a que
la lesin en estas reas puede alterar de varias formas un conjunto de
sistemas neuroanatmicos y funcionales complejos. El presente artculo
revisa los principales componentes anatmicos y funcionales de las reas
frontales y los programas de rehabilitacin que abarcan los distintos
componentes ejecutivos alterados luego de dao cerebral, resaltando la
importancia de abarcar no solo los aspectos cognitivos, sino tambin los
aspectos psicosociales y emocionales derivados del trauma.
Posteriormente, se presentan las limitaciones que existen en el momento
presente en estos programas, derivadas principalmente de la dificultad
de rehabilitar aspectos relacionados con lo que ha dado en llamarse
conciencia, dada las dificultades que persisten en delimitar los alcances
del concepto y en el poco consenso que existe en relacin con sus
componentes esenciales.

Palabras clave: Emocin, Funcin Ejecutiva, Conciencia, Corteza
Prefrontal, Neuropsicologa, Rehabilitacin Cognitiva.






Mauricio A. Barrera Valencia y Liliana Caldern Delgado
REHABILITACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
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ABSTRACT

The rehabilitation of the executive functions, after frontal lobe injuries,
has become a formidable challenge, due to the fact that damage in
these areas can alter in various ways a group of complex
neuroanatomical and functional systems. The present article reviews the
main anatomical and functional components of the frontal areas, and the
rehabilitation programs that embrace the different executive
components altered after brain damage, emphasizing in the importance
of including not only the cognitive aspects, but also the psychosocial and
emotional aspects derived from the trauma. Subsequently, the
limitations that exist in these programs are presented, which derive
mainly from the difficulty of rehabilitating aspects related to what is
been know to be called consciousness, given the difficulties that persist
in defining the range of the concept and the little assent that exists in
relation with its essential components.

Key words: Emotions, Cognitive Rehabilitation, Consciousness,
Executive Functions, Neuropsychology, Prefrontal Cortex.
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Desde hace aproximadamente dos dcadas la rehabilitacin de las distintas
funciones cognitivas se ha constituido en un promisorio campo de desarrollo de la
neuropsicologa. Si bien en sus inicios se dedic a la evaluacin de las alteraciones
cognitivas que ocurren como consecuencia de lesiones del sistema nervioso central,
su campo de accin se ha ido ampliando y en la actualidad, la rehabilitacin de
esas funciones alteradas constituye una de sus direcciones fundamentales (Ginarte,
2002). As, hoy por hoy se habla de rehabilitacin cognitiva, cuando est orientada
al tratamiento de aquellas funciones cognitivas superiores alteradas y
neuroconductual, si hace referencia a la modificacin de conductas desadaptativas,
originadas por lesiones o disfunciones cerebrales. Sin embargo, la rehabilitacin de
aquellas funciones alteradas, luego de dao en los lbulos frontales, se ha
constituido en un reto formidable, debido a que la lesin en estas reas puede
alterar de varias formas un conjunto de sistemas neuroanatmicos y funcionales
complejos, que permanecen an parcialmente incomprendidos (Damasio y
Anderson, 2003).

Estas lesiones afectan una serie de habilidades cognoscitivas conocidas en su
conjunto como funcin ejecutiva y permiten en los humanos, entre otras cosas, la
anticipacin y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el
inicio de actividades y de las operaciones mentales, la autorregulacin y el
monitoreo de las tareas, la seleccin precisa de los comportamientos y las
conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organizacin en el tiempo
y en el espacio para obtener resultados eficaces en la resolucin de problemas
(Lezak, 1995 citado por Pineda, 2000).

Sustrato Neuroanatmico

Para entender a cabalidad la funcin del lbulo frontal y poder as
comprender el fundamento de los programas de rehabilitacin que se presentan en
este artculo, se hace necesario abordar en un primer momento los aspectos
neuroanatmicos y neurofisiolgicos de esta rea del cerebro.



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Figura 1. Vista frontal del cerebro,
detallando las reas ventrales del lbulo
frontal.

Figura 2. Vista de las regiones
ventromediales del lbulo frontal, en
relacin con el cuerpo calloso.



Figura 3. Cara interna del hemisferio derecho


Fotos: cortesa L. Caldern. Laboratorio de Morfologa Universidad CES

El lbulo frontal est situado en el polo anterior del cerebro, y constituye el
rea de mayor extensin e importancia funcional en la especie humana ya que
regula todas las funciones cognitivas superiores. Desde el punto de vista
citoarquitectnico y funcional, se pueden distinguir dos reas claramente
diferenciadas: la corteza motora (de carcter eminentemente agranular) y la
Area Ventral
Area Ventral
Cuerpo
Calloso
Area
Ventral
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corteza prefrontal (de tipo granular
1
), las cuales a su vez presentan una serie de
subdivisiones (ver tabla 1).

Para efectos del presente artculo, el inters se centrar principalmente en la
corteza prefrontal. En ella, se puede distinguir el rea dorsolateral, el rea
cingulada y el rea orbitaria o tambin conocida como ventral. Al igual que otras
regiones de la corteza denominadas corteza de asociacin, se sabe desde hace
mucho que la corteza prefrontal relativamente no tiene respuesta a la estimulacin
elctrica (Ferrier, 1886; Fritsch e Hitzig, 1870, citados por Rains, 2002). Asimismo,
en contraste con la corteza motora, la corteza prefrontal no est organizada de
manera somatotpica y no realiza conexiones directas hacia los ncleos del tallo
cerebral o la mdula. Por tanto, no participa en forma directa en la ejecucin de
movimientos. No obstante, la corteza prefrontal tiene una enorme influencia sobre
el comportamiento voluntario.

Ahora bien, para comprender como acta esta regin sobre el
comportamiento, se hace necesario describir las principales aferencias y
eferencias. As, dentro de las principales aferencias est la informacin sensorial
que le llega a travs del fascculo longitudinal superior, principalmente
proveniente de las cortezas de asociacin sensorial (Kiernan, 2000). Otra aferencia
viaja a travs del fascculo uncinado, y por este medio recibe informacin
proveniente del hipocampo, con lo cual puede acceder a la informacin
almacenada a largo plazo. Otra importante va proviene del sistema lmbico,
principalmente de la amgdala, la cual pasa a travs del hipotlamo, y llega al giro
recto y a las reas anteriores del giro cingulado (Damasio y Anderson, 2003),
facilitando de este modo el acceso a informacin de tipo emocional. Finalmente,
posee varias vas de doble direccin con los distintos ncleos talmicos,
especialmente del medio dorsal (Rains, 2002).


1
El trmino granular, hace referencia a un tipo particular de neuronas que se caracterizan por tener
axones cortos y cuya funcin principalmente es la de servir como interneuronas que envan
informacin a distancias cortas dentro del cerebro. Dado que la corteza cerebral se compone de
distintas capas, algunas reas del cerebro pueden tener una mayor cantidad de estas neuronas,
mientras que otras zonas pueden no presentar la misma densidad. As, las capas II y IV son
eminentemente granulares, mientras que las capas I y III son prcticamente agranulares (Ojeda, e
Icardo, 2004)
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Tabla 1. Divisiones anatomofuncionales del lbulo frontal
(tomado de Portellano, 2006)

AREA ANATOMOFUNCIONAL DIVISIONES REAS DE
BRODMANN
CORTEZA MOTORA
PRIMARIA
Inicio de la actividad
motora voluntaria
Homnculo de Penfield
Inicio de fascculos
corticoespinales
4
Crtex promotor 6
rea motora
suplementaria
6,8,10,44,45
CORTEZA PREMOTORA
Programacin de la
actividad motora
Campos visuales de los
ojos
6,8,9,10
Parte opercular 44
CORTEZA
MOTORA
(Agranular)
Mitad posterior
del lbulo
frontal
OPERCULO FRONTAL
Lenguaje expresivo Parte triangular 45
rea dorsolateral
(Flexibilidad mental)
8,9,10,11,44,
45,46,47
rea cingulada
(motivacin y atencin
sostenida)
8,9,10,12,24,
32
CORTEZA
PREFRONTAL
(Granular)
Mitad anterior
del lbulo
frontal
AREA PREFRONTAL
Funcionamiento
Ejecutivo.
Planificacin de la
conducta
rea orbitaria (Regulacin
emocional)
10,11,13,47


Con respecto a sus eferencias, la corteza prefrontal posee conexiones con las
cortezas asociativas de las distintas modalidades sensoriales, a travs de las cuales,
se cree, participan en el control prefrontal de los procesos atencionales. Posee,
adems, vas que van de las reas orbitales (principalmente el fascculo del cngulo
y el fascculo del uncinado) directamente a la amgdala y a travs del hipocampo a
la corteza lmbica del cingulado y del giro parahipocampal (Damasio y Anderson,
2003).

Otra va de proyeccin importante, se dirige al neoestriado (caudado y
putamen), el cual a su vez proyecta, va el tlamo, de regreso a la corteza
prefrontal y hacia las cortezas promotora y motora. Este eferente prefrontal hacia
las estructuras motoras proporcionan un puente a travs del cual la corteza
prefrontal puede influir en el inicio y regulacin del movimiento (Rains, 2002).

Como puede inferirse a partir de lo expuesto hasta aqu, existe un intrincado
sistema de comunicaciones, muchas de estas son en doble va, a travs del cual la
corteza prefrontal recibe informacin de las distintas modalidades sensoriales y
programa y regula el comportamiento de tipo voluntario. Visto as, es fcil
comprender las dificultades intrnsecas que existen en la evaluacin del dao
prefrontal. De acuerdo con Damasio y Anderson (2003), existen dos problemas que
complican dicha evaluacin: el primero tiene que ver con el concepto general de
dao del lbulo frontal y el segundo est relacionado con la dificultades que
existen al momento de considerar la gran cantidad de factores patofisiolgicos,
individuales y medioambientales, que influyen directa e indirectamente en la
expresin de las fallas observadas en la disfuncin del lbulo frontal. Con respecto
al primer punto Damasio y Anderson (2003) puntualizan la nocin de que hay un
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nico sndrome frontal, no est soportada por evidencia neuroanatmica o
neuropsicolgica. El punto de la lesin dentro del lbulo frontal es un factor crucial
en el perfil de los signos presentados (p. 409).

De otra parte, los efectos ocasionados por lesiones frontales usualmente no se
circunscriben slo a la esfera de lo cognitivo, sino que abarcan un amplio espectro
de efectos tanto a nivel comportamental como emocional.

Afortunadamente, con base en el conocimiento que en la actualidad se tiene de los
lbulos frontales, es factible identificar algunos sntomas asociados a lesiones
especficas, los cuales se presentan en la tabla 2.


Tabla 2. Descripcin de las principales alteraciones observadas luego de dao focal
de los lbulos frontales (Con base en Tranel, 1997 y Lezak y col 2004).

rea afectada Hemisferio afectado ,


Izquierdo Derecho
Regin superior
mesial
Mutismo akintico Mutismo akintico
Regin
inferomesial
Amnesia anterograda y
retrograda con confabulacin:
empeora para estmulos
verbales
Amnesia anterograda y
retrograda con
confabulacin: empeora
para estmulos no
verbales
Regin orbitaria Fallas en la conducta social.
Sociopata adquirida, defectos
en memoria prospectiva
Fallas en la conducta
social. Sociopata
adquirida, defectos en
memoria prospectiva
Regin
dorsolateral
Fallas en memoria de trabajo
para material verbal; fallas en
inteligencia verbal, defectos
en la fluidez verbal,
alteraciones en la planeacin y
el monitoreo del
comportamiento
Fallas en memoria de
trabajo para material
no verbal y espacial;
fallas en inteligencia no
verbal, defectos en la
fluidez de material no
verbal alteraciones en
la planeacin y el
monitoreo del
comportamiento
Dao difuso Alteraciones en la capacidad
para hacer rotaciones
mentales de objetos
tridimensionales
Autoformulacin de planes y
estrategias
Dficits
construccionales



Dificultades en la
ejecucin de secuencias
de rdenes dadas por el
examinador
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Sin embargo, existen defectos de carcter ms global, que pueden no
aparecer en la evaluacin neuropsicolgica estndar, pero que afectan de forma
decisiva la posibilidad de interactuar de una forma eficaz con su entorno social.

As, por ejemplo, Ardila (1999) y Barrera (2002b) sealan el efecto
aparentemente contradictorio que se observa al aplicar escalas de inteligencia a
pacientes con dao prefrontal, quienes por regla general, obtienen un puntaje
global en su cociente intelectual dentro del rango de normalidad.

Al respecto, Lezak (2004) distingue entre lo que es la funcin ejecutiva y la
funcin cognitiva, sealando que la funcin ejecutiva consiste en aquella capacidad
que lleva a una persona ser independiente, propositiva y autorregulada a nivel
comportamental, o, dicho en otras palabras, permite a la persona saber como,
cuando y para que se ejecuta una accin. En cambio, la funcin cognitiva permite a
la persona saber aspectos relacionados con el que o cuanto (por ejemplo cuanto
puede usted hacer o que sabe usted hacer).

Teniendo en cuenta lo anterior, los programas de rehabilitacin que se
propongan para personas que han sufrido este tipo de lesiones deben integrar
muchas variables de forma simultnea, que van ms all de los defectos puramente
cognitivos que se puedan detectar.

A continuacin se presentan algunos de estos programas, que a juicio de los
autores del presente artculo, cumplen con esta caracterstica de integralidad.


Estrategias de rehabilitacin

La recuperacin del dficit ejecutivo depende de varios factores, entre ellos,
la etiologa, la extensin y la localizacin del dao neural. Existe, en general una
rpida mejora del estado agudo post Accidente Cerebro Vascular o traumatismo de
crneo, sin embargo, el curso del tiempo de recuperacin puede variar de das,
semanas e inclusive meses.

De acuerdo con Muoz y Tirapu (2004), las personas con deterioro en el
funcionamiento ejecutivo presentan graves dificultades para organizar y utilizar
eficientemente las capacidades conservadas, muestran un comportamiento
inconsistente y en ellas resulta difcil confiar en una adecuada generalizacin de
los aprendizajes. Posteriormente sealan no es de extraar que las alteraciones
ejecutivas constituyan un objetivo esencial de cualquier programa de rehabilitacin
neuropsicolgica, puesto que este tipo de dficit es responsable de algunos de los
obstculos ms importantes que impiden a estos individuos enfrentarse a
situaciones novedosas e imprevistas (p. 657).

Ahora bien, de acuerdo con Barrera (2002a), dado que las alteraciones
emocionales, comportamentales y psicosociales derivadas del dao frontal influyen
de forma decisiva sobre la reincorporacin del paciente a su mbito familiar y
laboral y son poco consideradas en los programas de rehabilitacin de pacientes
con estas lesiones, se hace necesario hacer dos consideraciones iniciales:
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1. La primera es una invitacin para que se examine con precaucin los
resultados de los instrumentos que se emplean para la evaluacin de este
tipo de alteraciones. En este sentido Gainotti (1996, citado por Barrera,
2002a) afirma que la gran mayora de las pruebas, escalas e inventarios
existentes para medir estos aspectos han sido desarrollados para pacientes
psiquitricos, pensando en los criterios, los problemas y la sintomatologa
del diagnstico psiquitrico. Sin embargo, no existe razn para creer que los
cambios emocionales y de personalidad que resulten del dao a una
estructura cerebral especfica (o de lesiones cerebrales en general) deban
corresponder a los criterios de diagnstico psiquitrico Por eso, el empleo
de estos instrumentos en pacientes con dao cerebral puede ser altamente
problemtico y a veces errneo (p. 5).

2. La segunda consideracin tiene que ver con la distincin que existe entre las
reacciones emocionales ocasionadas directamente las lesiones frontales, de
las reacciones normales que se pueden dar ante una situacin que es
anormal en si misma. As, no es lo mismo atender la depresin en una
persona cuyo dao neurolgico en estas reas, puede ocasionar cuadros
depresivos a una persona que debido a la conciencia de su estado de salud y
limitaciones se deprime.

El primer programa propuesto es el desarrollado por Sohlberg, Mateer y Staus
(1993, citados por Muoz y Tirapu, 2004), quienes plantean un modelo de
tratamiento para los pacientes con dficit ejecutivo que incorpora tres reas
bsicas: a) Seleccin y ejecucin de planes cognitivos. b) Manejo apropiado del
tiempo y c) Autorregulacin conductual (control de impulsos y perseveracin).
Seleccin y ejecucin de planes cognitivos

Hace referencia al comportamiento requerido para elegir, llevar a cabo y
completar una actividad dirigida a la consecucin de un objetivo. Comprende el
conocimiento de los pasos que requiere seguir una actividad compleja, el
establecimiento de una secuencia ordenada de cada una de las fases en que se
descompone la tarea, el inicio de la actividad dirigida a un objetivo, las habilidades
de organizacin de los objetivos y, finalmente, la revisin del plan e introduccin
de mecanismos de retroalimentacin.

Control del tiempo
Implica calcular de forma aproximada el tiempo necesario para llevar a cabo
el plan, crear horarios, ejecutar el plan conforme al intervalo temporal establecido
y revisar continuamente el tiempo que se invierte en la ejecucin.

Autorregulacin de la conducta
La autorregulacin de la conducta tiene como componentes el conocimiento
de la propia conducta y la de los otros, la capacidad de controlar los impulsos y
aumentar la capacidad reflexiva, la extincin de conductas inapropiadas y
repetitivas y la posibilidad de exhibir conductas consistentes, apropiadas y
autnomas con respecto al ambiente. La modificacin de las conductas
desadaptativas y la intervencin en las alteraciones conductuales y emocionales
provocadas por el dficit ejecutivo se realizan mediante la utilizacin de tcnicas
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de modificacin de conducta.

Muoz y Tirapu (2004), en los ltimos aos, han diseado un modelo que ya no
denominan de rehabilitacin sino de afrontamiento de los sntomas disejecutivos.
Este modelo amplia aspectos relevantes que se deben tener en cuenta para un
ptimo desarrollo de la intervencin. Una buena alianza teraputica es
indispensable para lograr los objetivos con el paciente y la familia; otro elemento
importante es la manipulacin del ambiente y del entorno, es decir lograr que el
paciente tenga una organizacin de los espacios de uso cotidiano, que pueda
manipular calendarios de planificacin, utilizando un sistema adecuado y operativo
para la consecucin de las tareas y que pueda responsabilizarse de sus cuidados
personales y laborales rutinarias de su vida diaria.

Von Cramon y Von Cramon (1992), disearon un programa de resolucin de
problemas y funcin ejecutiva, en pacientes con dao cerebral adquirido, en el
cual integran muchas de las ideas y descubrimientos de investigaciones recientes
sobre los procesos implicados en la resolucin de problemas. El modelo incluye el
trabajo en habilidades de razonamiento, produccin de ideas, estrategias de
solucin y comprensin y juicio social. Su fundamento emprico parte de las
caractersticas observadas en estos pacientes: muestran un comportamiento
impulsivo, sin reflexin previa, ignoran informacin relevante para enfrentarse a
las tareas, son incapaces de anticipar las consecuencias de sus acciones, presentan
dificultades para encontrar soluciones alternativas cuando fracasan y no son
conscientes de sus errores o no los corrigen cuando se dan cuenta de los mismos.

En una direccin muy semejante Burguess y Robertson (2002, citados por
Muoz y Tirapu, 2004) plantean una serie de situaciones para mejorar la capacidad
de resolucin de problemas: Al paciente se le familiariza con el uso de un proceso
de razonamiento que denominan con las siglas IDEAL, en el que cada una de las
letras designa un aspecto de la actividad que se ha de llevar a cabo (I: Identificar,
D: Definir, E: Elegir, A: Aplicar y L: logro). Su aplicacin toma en cuenta los
siguientes aspectos:
1. La intervencin se realiza sobre las variables cognitivas relacionadas con un
buen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atencin dividida,
habilidades pragmticas, motivacin)
2. Se utilizan tcnicas de modificacin de la conducta para incidir sobre
comportamientos relacionados con el sndrome prefrontal (especialmente
distraccin, impulsividad, desinhibicin y perseveracin),
3. Se emplean tcnicas de refuerzo diferencial (preferiblemente el coste de
respuesta).
4. Las variables de situacin deben tenerse en cuenta en un buen programa
rehabilitador (inters en la actividad, presentacin de distractores externos,
velocidad de presentacin de los estmulos).
5. Los programas de rehabilitacin deben ser ecolgicos y desarrollados por un
equipo de profesionales especializados y de carcter interdisciplinario.

Por ltimo, en la rehabilitacin de las funciones ejecutivas se debe considerar
como parte esencial del tratamiento otras reas que se encuentran afectadas y que
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influyen de manera directa en las relaciones interpersonales, familiares, laborales,
acadmicas y emocionales. En consideracin a este aspecto, Hermann y Parente
(1994) presentan un modelo multimodal para la intervencin de las funciones
ejecutivas. Este modelo hace hincapi en la interaccin de la cognicin, la
experiencia, la emocin, y asume que existen tres tipos de variables que afectan al
funcionamiento cognitivo:

Activas: Hacen referencia a las operaciones cognitivas que pueden ser aprendidas y
que afectan al contenido de la informacin (por ejemplo estrategias de bsquedas
de informacin relevante, resolucin de problemas).

Pasivas: Son variables que no afectan de modo directo lo que es aprendido o
recordado, pero s a la disposicin para el aprendizaje (por ejemplo, el estado de
salud general y condicin fsica, la falta de sueo, el nivel de motivacin).

Soporte: Incluyen las variables externas al sujeto que permiten sustituir
determinadas funciones cognitivas (por ejemplo, pedirle a alguien que nos
recuerde algo).

Como puede observarse, la rehabilitacin de alteraciones de lbulo frontal, no
puede limitarse nicamente a la rehabilitacin de las funciones cognitivas. Es
necesario trabajar de forma simultnea en la rehabilitacin de los trastornos
emocionales que persisten como secuelas a una lesin cerebral, ya que en muchas
ocasiones son estos trastornos los que dificultan la integracin familiar, social y
laboral de los pacientes, y determinan en gran medida el pronstico de la
rehabilitacin (Gainotti, 1996; Mc Cue, 1992, citado por Barrera, 2002a).

Otro aspecto igualmente importante es el relacionado con el campo laboral,
ya que un buen programa de rehabilitacin debe adecuarse a las caractersticas del
trabajo que el paciente desempeaba antes de la lesin o a las del nuevo oficio en
caso de que no pueda regresar a su antiguo empleo. De esta forma, la
rehabilitacin estar orientada a la adecuacin de un puesto de trabajo ajustado a
las funciones cognitivas preservadas y a potenciar las habilidades psicosociales
necesarias para ello. Debe recordarse que la actividad laboral adems de ofrecer
mltiples ventajas, tambin expone a la persona a situaciones de estrs,
competitividad, miedo al fracaso y cambios frecuentes en el entorno, entre otros,
que pueden afectar el grado de satisfaccin en el empleo y la permanencia en el
mismo. Por ello, estas circunstancias no pueden ser dejadas al azar, sino que han
de acompaarse de un perodo de seguimiento posterior a la reincorporacin
laboral y de una intervencin temprana que permita reducir las experiencias de
fracaso, las conductas de evitacin y la prdida de autoestima que conducen, en
definitiva, a la prdida o abandono del empleo una vez conseguida la difcil
integracin (Mc Cue, 1992, citado por Barrera, 2002a).


CONCLUSIONES

Como puede verse, existen propuestas de trabajo para implementar con los
pacientes con dao frontal, con un nivel de integracin y cobertura mnimo que
asegura la efectividad en el logro de sus objetivos. Sin duda, su xito depender en
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buena medida de una exhaustiva exploracin neuropsicolgica, que determine y
delimite las funciones alteradas y aquellas preservadas, para poder as, establecer
el tipo de tratamiento ms adecuado. Adems su diseo e implementacin requiere
de un trabajo mancomunado por parte del neurlogo, neuropsiclogo, psiclogo,
psiquiatra, entre otros profesionales de la salud, que puedan aportar desde su
campo, y contribuir a determinar la intervencin ms apropiada que permita
recuperar las funciones alteradas y sobre todo facilitar su integracin al ambiente
familiar, social, laboral y/o acadmico.

Ahora bien, es importante que la rehabilitacin no se limite solamente a
tratar de recuperar la funcin perdida (por ejemplo, lenguaje), sino de estimular
todas aquellas funciones que estn relacionadas directa o indirectamente con la
misma (por ejemplo, esquema corporal, habilidades visoespaciales, capacidad para
verificar errores). La mejor forma de lograrlo es estimular las funciones de las
diferentes reas cerebrales con el fin de establecer nuevas conexiones neuronales.

Sin embargo, en opinin de los autores, falta an mucho camino por recorrer
para poder alcanzar un programa que pueda atender todos los efectos que se
derivan de alteraciones en el lbulo frontal. En buena parte esta dificultad se debe
al tipo de procesamiento que se lleva a cabo en esta rea, el cual involucra un
aspecto esencialmente humano, del cual solo hasta ahora se comienza a
comprender de forma muy rudimentaria y que tiene que ver con un concepto que
an hoy genera encendidas controversias: la conciencia. Hoy por hoy resulta claro
que, por lo menos en sus aspectos ms bsicos, la conciencia encuentra su asiento
anatmico en la zona ms anterior de los lbulos frontales. No obstante, no es fcil
delimitar los alcances del concepto y an no hay un consenso en relacin con sus
componentes esenciales (Churchland, 2002; Damasio, 2003). No obstante, es de
esperar que las investigaciones con pacientes que presentan el trastorno conocido
como visin del ciego (Carter, 1998), el trabajo con trastornos del espectro
autista (Adolphs, Sears y Piven, 2001) y los estudios en pacientes con dao
prefrontal en tareas que involucran los procesos de toma de decisiones (Martnez,
Snchez y Behara, 2006), entre otros, arrojen pistas al respecto, que ayuden en el
diseo de programas novedosos de rehabilitacin que abarquen estos tpicos.

De particular inters para el tema de la rehabilitacin es el trabajo de Zeman
(2001), quien plantea tres vectores de la conciencia: el primero hace referencia a
conciencia como estado de alerta; el segundo a la experiencia vivida momento a
momento o en otras palabras la posibilidad que el individuo tiene de percatarse de
sus propias acciones, y el tercero implica la conciencia como cualquier estado
mental que conlleve implcito un contenido de carcter proposicional, es decir, la
capacidad que tiene la persona de formular un juicio valorativo de su
comportamiento o del comportamiento de otros sujetos. Lo interesante de la
propuesta es que desde el punto de vista clnico es factible disociar cada uno de
estos componentes. As con respecto al primer vector, los estados de coma o el
ciclo sueo vigilia seran un ejemplo de esta forma de conciencia. En el segundo
vector se podran sealar los casos de anosognosia, tan caractersticos en los
pacientes con hemiplejas derivadas de accidentes cerebro vascular. Y en el tercer
caso estaran los pacientes con dao prefrontal, en el cual es precisamente su
capacidad de valorar los efectos de su comportamiento o el de otros, uno de los
componentes que normalmente est afectado.
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Con base en estos planteamientos, Pringatamo y Johnson (2003) proponen una
serie de estrategias de rehabilitacin para ser abordadas en cada vector. As para
el primer vector proponen como estrategia incrementar el nivel de energa de los
pacientes, bien sea mediante medicacin o a travs de estrategias que regulen el
ciclo sueo vigilia. Para el segundo vector, proponen el uso de diarios de campo y
cuestionarios de autoaplicacin referidos a las actividades diarias, de tal forma que
el paciente obtenga una retroalimentacin de su comportamiento y aprenda a
monitorear sus conductas. Finalmente, con respecto al tercer vector, Pringatamo y
Johnson plantean que su recuperacin depender en buena medida del buen
funcionamiento de los vectores uno y dos y que mediante variaciones de las tareas
empleadas para el vector dos es factible mejorar este aspecto de la conciencia. Sin
embargo, no son muy explcitos al respecto, por lo que queda la impresin de que
an se requiere un mayor trabajo alrededor de este aspecto y, por lo mismo,
confirma lo dicho en este artculo en relacin con la conciencia. No obstante, es
una propuesta interesante que vale la pena poner a prueba mediante estudios
suficientemente controlados.


REFERENCIAS
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Artculo recibido: Mayo de 2007
Artculo aceptado: Julio de 2007