Diabetes Mellitus Tipo 2

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de
la Diabetes Mellitus Tipo 2 en
el Primer Nivel de Atencin

Agosto 2009

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DR. LUIS VZQUEZ CAMACHO

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO SALAMANCA GMEZ

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

ENC. COORDINACIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICAY APOYO EN
CONTINGENCIAS
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la
Diabetes Mellitus Tipo 2 en el
Primer Nivel de Atencin

Nombre rea de conocimiento
/especialidad
Institucin/Unidad Adscripcin/ Cargo
Autores:
Dra. Luisa Estela Gil Velzquez Mdico Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin
Mdica. Coordinacin de reas
Mdicas. Divisin Medicina Familiar.
Mdico Familiar adscrito a la
Divisin de Medicina
Familiar
Lic. Elia R. Domnguez Snchez Nutricionista-Dietista IMSS/Direccin de Prestaciones
Mdicas. Divisin de Medicina
Familiar
Licenciada en nutricin
adscrito a la Divisin de
Medicina Familiar
Dra. Maria Juana Sil Acosta Mdico internista IMSS/Direccin de Prestaciones
Mdicas. Divisin Hospitales
Mdico No Familiar adscrito
a la Divisin de Hospitales
Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Mdico Familiar IMSS/Unidad de Medicina Familiar
21 Delegacin Sur D:F
Consulta de Medicina
Familiar
Dra. Sonia Patricia de Santillana
Hernndez
Mdico Familiar IMSS/Unidad de Medicina Familiar
41 Delegacin Norte D:F
Consulta de Medicina
Familiar
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones
Mdica. Coordinacin de UMAES.
Divisin de Excelencia Clnica
Divisin de Excelencia
Clnica

ndice
1. Clasificacin ............................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ........................................................................................................ 8
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................ 10
3.1 Justificacin ......................................................................................................................................... 10
3.3 Definicin ................................................................................................................................................ 12
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 13
4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................................................ 14
4.1.1 Promocin de la Salud ..................................................................................................................... 14
4.1.1.1 Estilos de vida ............................................................................................................................... 14
4.2 Prevencin Secundaria (Algoritmo 1) ................................................................................................. 16
4.2.1 Deteccin ......................................................................................................................................... 16
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica .................................................................................................. 16
4.3 Diagnstico ......................................................................................................................................... 22
4.3.1 Diagnstico Clnico (Anexo 1) .......................................................................................................... 22
4.4 Tratamiento ......................................................................................................................................... 24
4.4.1 Tratamiento No Farmacolgico ........................................................................................................ 24
4.4.1.2. Tratamiento mdico nutricional (Anexo 2 - 3) .............................................................................. 27
4.4.1.3 Actividad fsica en pacientes con diabetes mellitus (Anexo 4-11) ................................................ 32
4.4.1.4 Educacin y el apoyo para el autocuidado del paciente diabtico (anexo 12-14) ....................... 35
4.4.2 Tratamiento Farmacolgico (Algoritmo 2) ....................................................................................... 38
4.2.1 Hipoglucemiantes orales (Anexo 14-16) .......................................................................................... 38
4.4.2.2 Tratamiento con insulina (Algoritmo 3, Anexo 17-20) .................................................................. 46
4.4.2.3 Antiplaquetarios en pacientes con diabetes mellitus .................................................................... 51
4.5 Comorbilidad ....................................................................................................................................... 52
4.5.1 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Algoritmo 4, Anexo 23-25) ..................................... 52
4.5.1.1 Deteccin ...................................................................................................................................... 52
4.5.1.2 Metas de tratamiento .................................................................................................................... 53
4.5.1.3 Recomendaciones en el estilo de vida para el paciente diabtico con hipertensin. .................. 54
4.5.1.4 Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial en el paciente diabtico ........................... 55
4.5.2 Dislipidemias en el paciente diabtico (Algoritmo 5) ....................................................................... 57
4.5.2.1 Deteccin. ..................................................................................................................................... 57
4.5.2.2 Metas de tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia ................................................... 57
4.5.2.3 Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en los pacientes con Diabetes
Mellitus (Anexo 26) ................................................................................................................................... 58
4.6. Enfermedades Estomatolgicas en el paciente diabtico (Algoritmo 6) ........................................... 60
4.6.1.1 Deteccin. ..................................................................................................................................... 60

4.7 Complicaciones crnicas .................................................................................................................... 61
4.7.1 Retinopata diabtica (Algoritmo 7-8) ............................................................................................. 61
4.7.1.1 Factores de riesgo ........................................................................................................................ 61
4.7.2 Neuropata (Algoritmo 9-10, Anexos 29-31) .................................................................................... 67
4.7.2.1 Neuropata diabtica perifrica y autonmica .............................................................................. 67
4.7. 2 .1.1 Recomendaciones para la deteccin de la neuropata perifrica ........................................... 68
4.7.3 Ulcera de pie diabtico (Anexo 32) .................................................................................................. 71
4.7.4 Disfuncin erctil .............................................................................................................................. 73
4.7.5 Enfermedad arterial perifrica en el paciente con DM .................................................................... 74
4.7.3 Nefropata (Algoritmo 11,12,13, anexos 33-36) ............................................................................... 77
4.8.1. Recomendaciones para el diagnstico y manejo inicial del estado hiperosmolar
hiperglucmico (Anexo 37) ....................................................................................................................... 82
4.9.1 Cuidado Prenatal ............................................................................................................................. 85
4.9.3 Vigilancia despus del embarazo .................................................................................................... 88
4.10 Criterios de Referencia ..................................................................................................................... 89
4.10.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia ...................................................................................... 89
4.10.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin .................................................................................... 89
4.10.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin ........................................................................................ 89
4.11 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda .................................... 93
Anexos: ....................................................................................................................................................... 119

1. Clasificacin
PROFESIONALES
DE LA SALUD
Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, enfermera general, trabajador social, estomatologa,
nutricionista, dietista.
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE
CATEGORA DE
GPC

Primer Nivel de Atencin

Educacin para la salud
Deteccin
Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia y seguimiento
USUARIOS
POTENCIALES

Mdico Familiar
Estomatlogo
Enfermera general
Nutricionista dietista
Trabajadora social
Mdico residente
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de atencin medica
Coordinacin de reas medica, divisin de medicina familiar y divisin de hospitales
Coordinacin de UMAES divisin de excelencia clnica
Delegacin DF Sur UMF 21
Delectacin DF Norte UMF 41
POBLACIN
BLANCO

Mujeres y hombres mayores de 16 aos con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Programa educativo
Glucosa capilar
Glucosa plasmtica
Curva de tolerancia a glucosa
Tira reactiva para micro albuminuria
Examen general de orina
Micro y macro albuminuria
Perfil de lpidos
Creatinina srica
Revisin de fondo de ojo
Hemoglobina glucosilada.
Prueba de diapasn y monofilamento
Evaluacin vascular de pie
Evaluacin neurolgica de pie
Evaluacin mecnica del pie.
Tratamiento no farmacolgico y farmacolgico.
Criterios tcnico mdicos para la referencia y contrarreferencia
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
Deteccin oportuna de los pacientes
Retardar la presencia de dm
Control metablico adecuado
Deteccin temprana de complicaciones
Disminuir el nmero de hospitalizaciones
Evitar las complicaciones agudas crnicas
Disminuir el nmero de incapacidades por complicaciones
Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabete

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta
Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango
No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 45
Guas seleccionadas: 26 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 7
Ensayos controlados aleatorizados: 2
Estudios de cohorte, casos y controles: 10
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
2. Preguntas a responder por esta Gua
Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?

Cules son las estrategias de promocin de la salud para lograr cambios en el
estilo de vida?

Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2?

Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2?

Quines son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes?

Cul es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de
diabetes?

Cul es la utilidad clnica de la prueba de escrutinio para la deteccin de
diabetes?

Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes
mellitus?

Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus?

Cules son las metas teraputicas para el control del paciente diabtico?

En qu consiste el tratamiento no farmacolgico de diabetes mellitus?

Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin?

Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con
diabetes mellitus?

En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus?

Cules son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de
diabetes y cmo usarlos?

Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?

En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con
antitrombticos?

Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?

Cules son los antipertensivos recomendados en el paciente con diabetes e

hipertensin arterial?

Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y
dislipidemias?

Cules la utilidad del ajuste teraputico dinmico en el retardo de las
complicaciones en el paciente con diabetes mellitus?

Cmo prevenir, identificar la retinopata diabtica?

Cmo prevenir, identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico?

Cmo prevenir, identificar y tratar la nefropata diabtica?

Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente
diabtico?

Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la
diabetes estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia?

Cmo prevenir, identificar la diabetes gestacional?

Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin?

Cules son los tiempos probables de incapacidad?

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por

concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms
importantes son el sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad fsica y
alimentacin inadecuada (Hu FB et al, 2001)
i
.
Es considera un problema de salud pblica a nivel mundial debido a su creciente
incremento en la prevalencia, se estima que para el ao 2025 habr 300 millones de
diabticos (Gale DAM et al, 2003)
ii
.
En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) inform una
prevalencia de 9.5%, 20% mayor que 5 aos antes (Rojas R et al, 2006)
iii
. En un perodo
de 5 aos, la incidencia de diabetes creci 35%(SS, 2006)
iv
. La diabetes mellitus es la
primera causa de muerte tanto en el mbito nacional como en el IMSS y se estima que la
tasa de mortalidad crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006)
v
, que consume entre 4.7%
y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al, 2004)
vi
.
Es un padecimiento con mltiples factores de riesgo, evolucin crnica y compleja y que,
consecuentemente, requiere un enfoque estructurado, integral, multidisciplinario,
enfocado en el paciente y secuencial; para su prevencin, control, limitacin del dao y
rehabilitacin (Renders C et al, 2001)
vii
.
En el IMSS durante el ao 2003 la diabetes Mellitus fue la segunda causa de consulta en
medicina familiar, la primera en la de especialidades, y tambin la primera de egresos
hospitalarios (Membreo M, 2005).
La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS por que:
Es la primera causa de muerte en el pas y en el IMSS. ( Fernndez CS et al,
2003)
viii

Sus complicaciones se sitan entre los cinco motivos de hospitalizacin de mayor
mortalidad y costo (Membreo M JP.2005)
ix

Es la principal causa de ceguera, amputacin no traumtica de miembros

inferiores y falla renal en todo el mundo
Es la primera causa de pensin por invalidez (14.7% del total) con una relacin
hombre mujer de 6 a 1
x
.
Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda
causa de muerte en Mxico.
Justificacin
Una gua de prctica clnica tomando en cuenta la medicina basada en evidencia facilita el
proceso de organizacin de la atencin, escrutinio, diagnstico, prevencin, tratamiento,
deteccin y manejo de las complicaciones de la diabetes; a la vez que permita el
desempeo eficiente de la actividad profesional.
3.2 Objetivo de esta Gua
Esta gua pone a disposicin de los profesionales de la salud en el primer nivel de
atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin
de:
Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnstico, prevencin,
tratamiento de la enfermedad y la deteccin oportuna y manejo de las
complicaciones.
Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico.

3.3 Definicin

Diabetes Mellitus: Es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan
por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia en la
produccin o accin de la insulina.
Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la
glucosa, ya sea de manera aislada o combinados.
Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de una concentracin de
glucosa en ayunas, por arriba del valor normal ( 100mg/dl); pero, por debajo del
valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dl).
Intolerancia a la glucosa: Se refiere al hallazgo de concentracin elevada de
glucosa plasmtica, 2 horas despus de tomar 75 g de glucosa en agua, por arriba
del valor normal ( 140 mg/dl); pero por debajo del valor necesario para
diagnosticar diabetes (<200 mg/dl).
xi

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de
prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica
de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la
fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua de
Prctica Clnica.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

E
R
Evidencia
Recomendacin
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las intervenciones estructuradas de
fomento de la actividad fsica y dieta
disminuyen el riesgo de desarrollar
diabetes [RR 0,51 (IC 95%: 0,44-0,60);
NNT 6,4] en los pacientes con
prediabetes.
1++
Gua de prctica clnica sobre diabetes
tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de Espaa 2008.
xii

Una prdida de aproximadamente del
5% de peso corporal puede reducir el
riesgo de progresin a diabetes hasta
un 60%.
1A
Canadian Diabetes Association 2008
Clinical practice guidelines for the
prevention,
xiii

En ensayos clnicos se ha observado
una reduccin relativa del 58% en la
progresin de Diabetes Mellitus en los
sujetos en los que se incorporo una
estrategia de cambio en el estilo de
vida, comparada con el 31% en el
grupo que adems de la estrategia, se
incorporo la metformina.
1
AACE Diabetes Mellitus Guidelines,
2007
xiv

Una intervencin intensiva sobre el
estilo de vida dieta hipocalrica, baja
en grasa, ejercicio fsico (al menos dos
horas y media por semana) y un
programa de sesiones educativas es
ms efectivo que metformina en la
prevencin de diabetes.
1++

E
E
E
E

Los estudios epidemiolgicos han
mostrado que los pacientes con
intolerancia a la glucosa tienen un
riesgo mayor para enfermedades
cardiovasculares.
3
2007

Las intervenciones con antidiabticos
(metformina y acarbosa) disminuyen el
riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,70
(IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)].
1++

Estilos de vida: La falta del ejercicio,
una dieta inadecuada est asociada
significativamente al incremento en el
riesgo para padecer diabetes.
2
2007

El paciente con prediabetes, debe
integrarse a un programa de
prevencin primaria de cambio de
estilo de vida, el cual debe contener:
Tcnicas de modificacin de
conducta
Tcnicas de mantenimiento del
cambio
Apoyo emocional
Terapia Mdica Nutricional.
Actividad fsica, hasta no menos de
30 minutos de actividad fsica de
intensidad moderada, al menos 5
das a la semana.
Y lograr una reduccin moderada
de peso (5% a 10% de su peso
actual).

A
ACCE 2007
A

A
Clinical practice guidelines for the
prevention.

R
E
E
E

Podrn ser candidatos al manejo con
metformina, 500 mg, 2 veces al da,
cualquiera de los siguientes pacientes
con prediabetes:

Edad menor de 40 aos
Participacin activa en el programa
de prevencin con apego a las
recomendaciones establecidas y
sin cambios en la concentracin de
glucosa, durante 1 ao.

Una proporcin de pacientes no tolera
la metformina y en estos casos podr
optarse por acarbosa en dosis
progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3
veces al da.
A

En todo paciente en quien se
identifique prediabetes, debern
investigarse, adems:
Hipertensin arterial
Dislipidemias
Tabaquismo
Deber recibir el tratamiento no
farmacolgico apropiado para cada
una de estas condiciones.
C
2007

4.2 Prevencin Secundaria (Algoritmo 1)
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica

Los factores de riesgo ms
importantes y consistentes para el
desarrollo de diabetes mellitus tipo 2
han sido: prediabetes, edad y
sobrepeso/obesidad
xv
.
II b
ADA 2008
xvi

E
R
R

Los sujetos con intolerancia a la
glucosa o glucosa alterada en ayunas
tienen un riesgo de diabetes tipo 2 del
25% al 30% en 5 aos y si el paciente
tiene ambas anormalidades, tiene casi
50% de riesgo en 5 aos
xvii,xviii

II b
ADA 2008

La prevalencia de la diabetes aumenta
con la edad.

Es inferior del 10% en menores de 60
aos y en los mayores de 60 aos de
edad alcanza 25%.

La prevalencia es mayor en los
hombres entre 30 y 69 aos y en las
mujeres mayores de 70 aos.

3

Estudios de cohorte han mostrado que
el RR para presentar diabetes se
incrementa conforme se eleva el IMC.

2+

La obesidad abdominal (ndice cintura-
cadera >0,95) aument el riesgo de
diabetes [RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)]
en una cohorte de varones.

Otro estudio de cohorte realizado en
poblacin general alemana, muestra
que el mayor riesgo de DM fue en
hombres con un alto IMC combinado
con un alto ndice cintura-cadera.

2+

E
E
E
E

La mayora del riesgo gentico para el
desarrollo de la DM 2 se basa en una
compleja interaccin entre diversos
factores polignicos y ambientales.

Un estudio de cohorte de 20 aos de
duracin concluye que hay un mayor
riesgo de DM en descendientes de
diabticos; el riesgo es parecido si es
diabtica la madre o diabtico el padre
[Riesgo relativo (RR) 3,5 (IC 95%: 2,3-
5,2]) y mucho mayor cuando lo son
ambos progenitores [(RR 6,1(IC 95%:
2,9-13,0)].

Otro estudio de cohorte, identifica que
si un gemelo homocigtico padece
diabetes, su hermano desarrollar
diabetes en el 90% de los casos.

Varios estudios han implicado la
variante del gen 2 TCF7L2 en el riesgo
de presentar DM 2.

2+

La incidencia de desarrollar DM 2 en
mujeres con antecedentes de diabetes
gestacional es mayor durante los
primeros cinco aos posteriores al
parto, y el riesgo disminuye a partir de
los 10 aos.
Ia
E:[Shekelle]
Kim C, et al 2002
xix

Otros factores de riesgo que se han
relacionado con prediabetes y diabetes
son; antecedentes de enfermedad
cardiovascular, dislipidemia,
esquizofrenia, enfermedad de ovario
poliqustico y mujeres que han tenido
productos con peso mayor a 4 Kg
1
2007
E
E
E

Los antidiabticos aumentan
significativamente el riesgo de efectos
secundarios (gastrointestinales,
hipoglucemias) en pacientes con
prediabetes
1++

Las pruebas bioqumicas de deteccin
incluyen la medicin de:

a) Glucosa capilar con tiras
reactivas, con una sensibilidad y
especificidad del 50 60%
respectivamente
b) Glucosa plasmtica en ayunas
con sensibilidad de 56-59%
especificidad 96-98%
Prueba de tolerancia a la glucosa.
Sensibilidad y especificidad del 100%.

4
E:[Shekelle]
Zurro M 2003
xx

Identificacin y considerar los factores
de riesgo en pacientes >de 16 aos:
Edad
Alteraciones en la glucosa capilar
IMC > 25
ndice de cintura/cadera >0.95
Antecedentes familiares de
diabetes
Antecedentes de diabetes
gestacional
Antecedentes de enfermedad
cardiovascular
Dislipidemias
Esquizofrenia
Enfermedad de ovario poliqustico
Mujeres que han tenido productos
con peso mayor a 4 Kg.
Estilo de vida sedentario
IIB
2007
R
E
E

A partir de los 45 aos de edad, se
har deteccin sistemtica de diabetes
Mellitus.
A
AACE Diabetes Mellitus Guidelines
2007

Entre los 16 y 44 aos de edad, slo
se sometern a deteccin, quienes
tengan factores de riesgo.
A
2007

La deteccin se har inicialmente con
la medicin de glucosa capilar con
tiras reactivas.
A
2007

Paciente que tiene al menos 8 horas
de ayuno, se considerar resultado
anormal si la concentracin de glucosa
capilar es 100 mg/dL y 130 mg/dL.
si el paciente no est en ayunas.
A
2007

En pacientes con resultados con
glicemias capilares >100mg/dl en
ayuno y 130 mg/dL si el paciente no
est en ayunas se debe solicitar una
glucosa plasmtica en ayuno
A
2007

Pacientes en quienes se encuentra
una glucosa plasmtica 100 y menor
de 126 se debe considerar como
glucosa plasmtica anormal en ayuno.
A
2007

Quienes obtengan resultado normal,
deben reexaminarse cada 3 aos.
A
2007
R
R
R
R
R
R
R

Resultado de glucosa plasmtica 126
mg/dl se recomienda verificar con la
medicin de glucosa plasmtica en
ayunas.
En pacientes con valores entre 100
mg/dl y 125 mg/dl debern verificarse
con una prueba de tolerancia a la
glucosa, con la administracin de 75g
de glucosa en agua por va bucal y
mediciones de glucosa plasmtica
basal 2 horas despus del reto.

A
2007

Si el resultado de la curva de
tolerancia a la glucosa a las 2 hrs es
200mg/dl considere el diagnstico de
diabetes mellitus
A
2007

Si la basal es >100mg/dl y la glucosa a
las 2 hrs es menor a 140 mg/dl se dice
que hay una glucosa normal en ayuno.
A
2007

Si la concentracin de glucosa a la 2
hrs. est entre 140 a 199 mg/dl se
considera intolerancia a la glucosa.

A
2007

Se recomienda el cribado anual de la
diabetes mediante la glucemia en
ayunas en la poblacin de riesgo,
definida por hipertensin,
hiperlipidemia, diabetes gestacional o
patologa obsttrica (macrosomia,
abortos de repeticin, malformaciones)
1+
tipo 2 ministerio de sanidad y consumo
del gobierno de Espaa 2008
R
R
R
R
R
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico (Anexo 1)

El diagnstico clnico se realiza en
presencia de sntomas de
hiperglucemia como son:
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Prdida de peso
Visin borrosa
Los pacientes con hiperglucemia con
cifras de glucosa < 180mg/dl suelen
estar asintomticos.

A
ADA 2009
xxi

Los sntomas de la diabetes en los
adultos mayores son inespecficos y
de aparicin tarda, entre los cuales se
han documentado:
Fatiga
Letargia
Somnolencia
Prdida de peso
Incontinencia urinaria
Perdidas del plano de
sustentacin
Manifestaciones genitourinarias
y Alteraciones del estado
conciencia
3
Guidelines for improvitng the care of the
older person with diabetes mellitus
JAGS 2003
xxii

El diagnstico de diabetes, se debe
establecer cuando ocurra cualquiera
de las siguientes condiciones:
Glucosa plasmtica en ayunas
126 mg/dl.
En una prueba de tolerancia a
la glucosa, el valor a las 2 horas
es 200 mg/dl.
En presencia de sntomas de
A
ADA 2009
1
2007
E
E
E
hiperglucemia o cuando la
medicin no se hizo en ayunas
bastar la concentracin de
glucosa 200 mg/dl para hacer
el diagnstico

Para confirmar el diagnstico, ser
necesario que el resultado de la
prueba se confirme con una medicin
en un da distinto.
A
ADA 2009
1
2007

Se debe confirmar el resultado de la
prueba con una medicin en un da
distinto.
A
ADA 2009
A
2007

Una vez diagnosticada la diabetes,
habr de clasificarse en los siguientes
grupos (Anexo 1)
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Diabetes Gestacional
Diabetes por causas especficas
A
ADA 2009
A
2007
E
R
R
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento No Farmacolgico

La atencin integral donde se involucra
el sistema de salud, el personal
mdico y paramdico, el paciente y su
red de apoyo, se ha relacionado con la
mejora del nivel de la hemoglobina
glucosilada (HbA1c), perdida de peso,
y disminucin del habito tabquico
Ia
E:[Shekelle]
Davies MJ et al 2009
xxiii

1b
E:[Shekelle]
Kattah W, et al. 2007
xxiv

La educacin en diabetes mejora el
control glucmico y puede tener un
impacto benfico sobre otras variables
de resultados (prdida de peso,
calidad de vida, etc.)

1+

Las intervenciones que consideran un
papel activo de los pacientes para
tomar decisiones informadas mejoran
el auto cuidado y el control glucmico
(HbA1c).

1+

El entrenamiento grupal sobre
estrategias de auto cuidado en
personas con DM 2 es muy eficaz para
mejorar el control glucmico, el
conocimiento sobre la diabetes y las
habilidades de auto cuidado, lo que
reduce la presin arterial, el peso
corporal y el perfil lipdico; as como la
necesidad de medicacin para la
diabetes a mediano y a largo plazo .

1+

En programas educativos se ha
reportado una disminucin en la
HbA1c (0,81%) y disminucin de
presin arterial de 5 mm/Hg.
1+/1++
Chodosh J, et al 2005
xxv

E
E
E
E
E

En el paciente insulinizado, se
recomienda el uso del autoanlisis y
autoajuste de insulina con un mejor
control glucmico.
2+

En pacientes no insulinizados, los
resultados son inconsistentes. El Auto
cuidado ha mostrado una eficacia
modesta en la mejora del control
glucmico, con una disminucin del
0.39% de la hemoglobina glucosilada.
1+

En pacientes con DM 2 con control
glucmico aceptable, no se observaron
diferencias significativas en la HbA1c,
al someterlos a cambios de estilos de
vida, dieta y ejercicio, y adherencia a
la medicacin.

1++ 1+

Los pacientes con malos niveles
basales de HbA1c podran beneficiar
ms del auto monitoreo.
2+

La educacin es esencial en el manejo
del paciente diabtico ya que mejora
los niveles de hemoglobina glucosilada
y glucosa en ayuno y disminuye los
requerimientos de frmacos.

2+

Promover la participacin activa del
paciente en estrategias colaborativas
que producen los mejores resultados
de control glucmico. Buscar que el
proceso educativo sea progresivo y
continuo.
A
2007
E
E
E
E
R
E

Promover el formato grupal para
propiciar el aprendizaje colaborativo, el
desarrollo de estrategias de auto
control y de negociacin de apoyo
psicosocial y bienestar emocional, esto
se ha asociado significativamente con
resultados benficos del control de
glucosa en ayunas, hemoglobina
glucosilada, presin arterial, peso
corporal y disminucin del abuso de
frmacos.
A
2007
A

Combinar la cita tpica para el control
del paciente con diabetes, con una
sesin de interaccin grupal, el mismo
da y con la misma frecuencia, la
consulta mdica, la enseanza y el
apoyo psicosocial, como un proceso
continuo y sistemtico.

La atencin mdica grupal mejora
procesos relacionados con el control y
deteccin temprana de
complicaciones, en el paciente los
resultados son:

Disminucin del nivel de HbA1c
Incrementar el conocimiento sobre
la enfermedad
Incorpora estilos de vida
saludables
Mejora la percepcin de calidad de
vida, de autocontrol y de
satisfaccin con el servicio
otorgado.
B
ADA 2001 Diabetes Care
xxvi

Promover un trabajo de equipo
multidisciplinario.
A
ADA 2009
R
R
R

El auto monitoreo debe llevarse a cabo
3 o ms veces al da en pacientes que
utilizan aplicacin de insulina mltiple
o terapia con bomba de insulina.
A
ADA 2009

El automonitoreo puede ser til como
una gua para medir el control
glucmico en pacientes con:
Aplicacin de insulina,
Terapia no insulinica
Terapia nutricional y
Actividad fsica
E
ADA 2009

Se recomienda el automonitoreo, para
la vigilancia de la glucosa postprandial.
E
ADA 2009
4.4.1.2. Tratamiento mdico nutricional (Anexo 2 - 3)


Estudios, con al menos 12 meses de
seguimiento, evaluaron intervenciones
dietticas (dietas bajas en caloras o
dietas muy bajas en caloras), fomento
de la actividad fsica y terapias
conductuales.
En conjunto, las medidas logran una
reduccin de peso: 1.7 kg. los ensayos
clnicos aleatorizados en los que se
utilizaron varias estrategias
simultneas, una combinacin de
dieta, ejercicio y terapias conductual,
la prdida de peso fue mayor: 4,1 kg
1+
R
R
R
E

Una prdida de peso del 5 al 10% en
el peso corporal mejora la sensibilidad
a la insulina, control glucmico,
presin arterial, dislipidemia y el riesgo
cardiovascular.
2
Canadian Diabetes Association
2008 Clinical Practice Guidelines
for the Prevention and Management
of Diabetes in Canada

En pacientes diabticos y con
enfermedad renal crnica requiere
recomendaciones especiales de los
siguientes nutrientes: sodio potasio,
fosfatos y protenas.
A
2007

La ingesta de hidratos de carbono es
55% del total del consumo energtico
del da y que provengan en su mayora
de hidratos de carbono complejos.
1A

Anderson J W, et al 2004
xxvii

Las grasas deben constituir no ms del
30% del consumo energtico.
Promover el consumo de las grasas de
origen vegetal.
1A

Las grasas monosaturadas deben
representar del 12 a 15% del consumo
calrico diario. Sus fuentes primarias
son los alimentos de origen animal.
1A

Una proporcin ms alta de uso de
grasas poliinsaturadas/saturadas se ha
relacionado con aumento del riesgo de
mortalidad por cardiopata isqumica
1a
(shekell)
SOINIO MINNA, et al ADA 2003
xxviii

Las recomendaciones para la
poblacin diabtica son las mismas
que para la poblacin general:
disminuir la ingesta de grasa saturada
a <7% de la energa total y una ingesta
de colesterol <300 mg/da o <200
mg/da si el LDL, colesterol es superior
a 100 mg/dl.
2+
Consenso
Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of
Diabetes in Canada
E
E
E
E
E
E
E

El consumo de nutrientes omega 3
(pescado) se ha asociado con una
reduccin del 40 al 64% de
enfermedad cardiovascular en los
pacientes diabticos al consumir 5
veces a la semana.

4
E:[Shekelle]

Se ha establecido la ingesta del
consumo de alimentos con contenido
de fibra como son verduras, frutas y
cereales en :
Alto: 20g/1000 kcal.
Medio: 10 a 19.9 g/1000kcal.
Bajo: <10g/kcal.

Ia
E:[Shekelle]

La forma ms frecuente de educacin
se realiza mediante consejos
cualitativos, y en menor proporcin por
mtodos semicuantitativos (dieta por
raciones) y por la dieta de
intercambios.
4

Se recomienda utilizar como
herramienta teraputica conteo de
hidratos de carbono en aquellos
pacientes que hayan demostrado
cooperacin en su tratamiento.
4

Los frmacos para la obesidad
(orlistat, sibutramina, rimonabant) son
eficaces para la prdida de peso y
mejoran el control glucmico. No
obstante, los efectos adversos
frecuentes o potencialmente graves
limitan su utilidad. Sibutramina puede
tener efectos adversos a nivel
cardiovascular.
1+

El tratamiento quirrgico de los
pacientes con DM 2 y obesidad
mrbida es eficaz en la reduccin de
peso y mejora el control glucmico en
casos seleccionados.
1+/2+/3
E
E
E
E
E
E

Las dietas basadas en alimentos con
bajos ndices glucmico muestran una
tendencia favorable en el control
glucmico.
1+

Para la disminucin de peso, tanto las
dietas bajas en hidratos de carbono
como en grasas pueden ser efectivas
en el corto plazo (hasta un ao).
A

La disminucin de peso corporal debe
ser entre de 1 a 2 kgs por mes o bien
del 5% en los primeros 6 meses.
B
B
ADA 2009

Para pacientes con dietas bajas en
hidratos de carbono, monitorizar el
perfil de lpidos, funcin renal, y
consumo de protenas (en aquellos
con nefropata) y ajustar la terapia con
hipoglucemiantes segn sea requerido
B
ADA 2009

La distribucin de hidratos de carbono,
protenas y grasas depende de las
caractersticas individuales.
A
2007

Las protenas deben proveer el 15-
20% del total del consumo calrico.
D
2007
D
R
R
R
R
R
E

El consumo de fibra se recomienda 25
a 50 g por da o bien 15 a 25 g/ 1000
kilocaloras ingeridas.
A
2007

Se recomienda la ingesta sal <6 g al
da. En pacientes hipertensos debe de
haber mayor restriccin.
D

Adicional a las recomendaciones de
tipo cualitativo debern considerarse
las cantidades de los alimentos.
(Anexo 2).
D

Utilizar dietas basadas en alimentos
con bajos ndices glucmico muestran
una tendencia favorable en el control
glucmico (Anexo 3).
1+

No se recomienda el uso generalizado
del tratamiento farmacolgico de la
obesidad asociada a la diabetes
(orlistat, sibutramina, rimonabant).
Puede utilizarse en casos
seleccionados, teniendo en cuenta la
patologa asociada y las posibles
interacciones, contraindicaciones y
efectos adversos de los distintos
frmacos.
B

La ciruga baritrica puede
considerarse para algunos individuos
con obesidad >35 kg/m
2
de IMC en
especial en pacientes con diabetes
Mellitus de difcil control, reflejndose
en cambios favorables en la glucemia.
Los beneficios y riesgos, a largo plazo,
de la ciruga baritrica en individuos
con prediabetes o diabetes continan
siendo estudiados.
B
ADA 2009
R
R
R
R
R
R
4.4.1.3 Actividad fsica en pacientes con diabetes mellitus

(Anexo 4-11)


Antes de iniciar un programa de
actividad fsica es importante evaluar
la condicin fsica del paciente que
pudiera contraindicar cierto tipo de
ejercicio por el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
2

La realizacin de ejercicio fsico de
forma regular reduce el riesgo de
enfermedad coronaria y vascular
cerebral. Una mejor condicin fsica,
asociada a una mayor intensidad del
ejercicio disminuye el riesgo de
muerte, independientemente del grado
de obesidad.

2+

Los programas de ejercicio fsico de
intensidad aerbica y anaerbica son
eficaces para el mejor control
glucmico (reduccin de HbA1c de
0.6%), mejoran la resistencia a la
insulina y los niveles de triglicridos.

1+

En pacientes con DM 2, motivados y
sin complicaciones avanzadas, la
combinacin de ejercicio de intensidad
aerbica y anaerbica es superior a
cada una de las modalidades por
separado en cuanto a la mejora del
control glucmico.

1++

La mayora de las intervenciones
incluyen tres sesiones por semana en
das no consecutivos; el ejercicio se
realiza de forma supervisada y es
progresivo.
1+
E
E
E
E
E

Todos los pacientes que se incluyen a
un programa de actividad fsica deben
recibir una valoracin mdica integral
para investigar la presencia de
cardiopata isqumica, neuropata
perifrica, autonmica, retinopata y
nefropata, para adecuar la actividad.
Consenso
ADA 2004
xxix

A las personas que padecen diabetes
o estn en riesgo de padecerla debe
recomendarse la prctica de actividad
fsica de moderada intensidad (Anexo
4 - 5)
Consenso
ADA 2004

En pacientes con DM 2 se recomienda
la realizacin de ejercicio fsico regular
y continuado, de intensidad aerbica o
anaerbica, preferible la combinacin
de ambas. La frecuencia recomendada
es de tres sesiones semanales en das
alternos, progresivas en duracin e
intensidad, y preferiblemente
supervisadas.

A

Realizar actividad fsica al menos 150
minutos a la semana de actividad
fsica aerbica de moderada
intensidad (Anexo 6 y7)
A
ADA 2008

En la ausencia de contraindicaciones
se recomienda realizar entrenamiento
de resistencia tres veces por semana
A
ADA 2008

En pacientes con descontrol glucmico
intenso el ejercicio puede empeorarlo.
1B
E[Shekelle]
(Sigal RJ et al 2007)
xxx

R
R
R
R
R
R

Los pacientes con riesgo de
hipoglucemia, deben aprender a
reducir la dosis de insulina o
incrementar el consumo de hidratos de
carbono, antes del ejercicio.
D
ADA 2008

La actividad fsica intensa est
contraindicada en sujetos con
hipertensin descontrolada, (>160/90
mm/Hg), neuropata o retinopata
diabtica avanzadas.
D
ADA 2008

En personas limitadas para la
realizacin de ejercicio aerbico o de
impacto deben promoverse los
ejercicios de resistencia del segmento
superior y/o inferior del cuerpo.
D
ADA 2008

La realizacin de ejercicio se
promueve en formato grupal y con
registros personales (Anexo 8).
D
ADA 2008

La introduccin, mantenimiento, y
aumento paulatino de un esquema de
actividad fsica es posible mediante el
uso de estrategias de auto control
como: la modificacin ambiental
(control de estmulos ambientales,
recordatorios y uso de reforzadores
positivos) (Anexo 7-8).
D
ADA 2008

En pacientes con retinopata diabtica
proliferativa activa deben evitar los
ejercicios anaerbicos y actividad
fsica que involucre tensin extrema,
cargar o maniobras tipo Valsalva
(Anexo 9).
D
ADA 2008

En pacientes con enfermedad renal
crnica se recomienda actividad fsica
moderada.
D
Candian CMAJ 2008 gua para el
manejo de la enfermedad renal
crnica
xxxi
R
R
R
R
R
R
R

La neuropata diabtica es una
contraindicacin para los ejercicios de
carga de peso (Anexo 10-11).
D
ADA 2008
4.4.1.4 Educacin y el apoyo para el autocuidado del paciente

diabtico (anexo 12-14)


La efectividad de la educacin en la
diabetes, los programas estructurados
mejoran el control de peso disminuye
el habito tabquico y la aceptacin de
la enfermedad.
1b
E:[Shekelle]
Davies MJ et al 2009

La educacin en diabetes mejora el
control glucmico, as como el control
de peso, calidad de vida, depresin.
1+

La educacin es esencial en el manejo
del paciente diabtico ya que se
mejoran los niveles de hemoglobina
glucosilada y glucosa en ayuno y
disminuye los requerimientos de
frmacos.
B

Las intervenciones que consideran un
papel activo de los pacientes para
tomar decisiones informadas mejoran
los autocuidados y el control glucmico
(HbA1c).
1+
El entrenamiento grupal sobre
estrategias de autocuidado en
personas con DM 2 es muy eficaz para
mejorar el control glucmico, el
conocimiento sobre la diabetes y las
habilidades de autocuidado, y reduce
la presin arterial, el peso corporal y la
1+
R
E
E
E
E
E
necesidad de medicacin para la

diabetes a medio y a largo plazo.

En un ensayo clnico realizado en
Espaa, con 78 pacientes con DM 2
en atencin primaria, tanto las
intervenciones educativas grupales
como las individuales mostraron ser
eficaces para mejorar el control
metablico (con mejoras clnicamente
relevantes), las cifras de presin
arterial, los conocimientos sobre
diabetes y el perfil lipdico al ao.

1+

En la educacin para el autocuidado
se emplean tcnicas de activacin,
entrevista motivacional, cognitivo-
conductuales y de modificaciones
accin de la conducta.
A

A las personas con diabetes se les
debe ofrecer educacin estructurada
en el momento del diagnstico y,
despus, de forma continua, en
funcin de sus necesidades que
regularmente deben ser revisadas.

A

Se recomienda utilizar una variedad de
tcnicas de aprendizaje, adaptadas a
las preferencias personales e
integradas en la rutina de los cuidados
habituales por largo tiempo (Anexo
12)

D

En la educacin para el autocuidado,
se recomiendan tcnicas de
activacin, entrevista cognitivo-
conductuales y de modificacin de
conducta (Anexo 13)

2
R
E
E
R
R

En el primer nivel de la atencin se
deben de impulsar programas dirigidos
directamente a fomentar la
participacin de los pacientes,
adaptados a sus preferencias y
objetivos y con contenidos
relacionados con las experiencias
personales.

B

En personas con DM 2 se debe
recomendar el autocontrol de la
enfermedad, fomentando la
participacin del paciente.
A
Los componentes del autocontrol
pueden variar; pero, en general, se
recomienda que se incluya el
conocimiento de la enfermedad
(definicin, diagnstico, importancia
del buen control), el tratamiento
diettico y farmacolgico, ejercicio
fsico, formas de afrontar
complicaciones de la diabetes,
autocuidado de los pies y autoanlisis
con ajuste de tratamiento en pacientes
seleccionados.

B

Se recomienda enrgicamente
fomentar que la educacin grupal para
el autocuidado est a cargo de
profesionales entrenados.
A

En nuestro medio se recomienda que
estos programas sean llevados a cabo
por la enfermera, tanto en primer nivel
como en especializada.
D
R
R
R
R
R

El aspecto psicosocial en el paciente
diabtico debe ser parte del manejo.
E
ADA 2008

Se debe determinar el perfil
psicosocial de cada paciente y el
seguimiento debe incluir actitud ante la
enfermedad, expectativas del manejo
medico y sus resultados, nivel
econmico e historia psiquitrica.

E
ADA 2008

En pacientes con pobre adherencia a
tratamiento, se debe investigar
depresin ansiedad y desordenes de
la alimentacin y trastornos cognitivo.
E
ADA 2008
4.4.2 Tratamiento Farmacolgico (Algoritmo 2)

4.2.1 Hipoglucemiantes orales (Anexo 14-16)

El estricto control de la glucemia, que
se evala con niveles ptimos de
HbA1c (< 7.0%) se asocia con una
reduccin de la incidencia de las
complicaciones microvasculares
A
ADA 2009

La incidencia de complicaciones
clnicas en pacientes con DM 2
depende de los niveles basales de
HbA1c. Se estima que por cada 1% de
incremento en la HbA1c el riesgo
cardiovascular se incrementa en un
18%.
2++
A
R
R
R
E
E

En el ensayo clnico UKPDS 33, la
terapia intensiva con
hipoglucemiantes, se asoci a una
reduccin significativa del 12% de
complicaciones microvasculares
(sobre todo a expensas de la
disminucin de la necesidad de
fotocoagulacin con lser).

1+
A

Las guas consultadas coinciden en
sealar objetivos de HbA1c inferiores
al 7% como meta de control. Se
recomienda un control ms estricto
para personas con riesgo
cardiovascular elevado o
microalbuminuria.
4
A

En pacientes con DM 2 obesos o no, el
tratamiento con metformina reduce 1-
2% la hemoglobina glucosilada.
En pacientes obesos est asociada
con prdida de peso, menor
hipoglucemia comparada con terapia
con sulfunilurea, estos ltimos
hipoglucemiantes, no han mostrado
beneficio en la reduccin de glucemia,
disminucin de LDL colesterol,
triglicrido, y factores antifibrinolticos
(inhibidor del activador del
plasmingeno).
1
2007

El tratamiento con metformina produce
prdida de peso (~1-5 kg) sin
aumentar el riesgo de hipoglucemia.
1+
E
E
E
E

La dosis mxima efectiva de
metformina es 2000 mg/da.
1+
1
2007

El uso de metformina est
contraindicado en pacientes con
niveles de creatinina srica superiores
a 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl en
mujeres. No se ha evaluado la
seguridad de metformina en pacientes
con insuficiencia renal grave, con
aclaramientos de creatinina inferior a
30 ml/min, sin embargo, la revisin
sistemtica incluye un nmero
insuficiente de pacientes con
insuficiencia renal o heptica, lo que
hace difcil evaluar el riesgo en estos
grupos.
1+

Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c
entre 1-2% con un mayor riesgo para
hipoglucemia.
1+

El riesgo de hipoglucemia en pacientes
adultos mayores es ms frecuente con
el uso de sulfunilureas.
1A
Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el
Primer y Segundo Nivel de Atencin.
gua de Costa Rica 2005

Las sulfonilureas deben considerarse
una alternativa de tratamiento de
primera lnea cuando metformina no se
tolera o est contraindicada.
1+
E
E
E
E
E

Los pacientes en tratamiento con
tiazolidinedionas reducen la
hemoglobina glucosilada entre 0.9-
1.5%.
1
2007

En una revisin sistemtica se
demuestra que el uso tiazolidinedionas
presenta un aumento significativo para
insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo
(RR) 2.9, fractura en mujeres,
anemias, infarto al miocardio.
1+
1
2007

acarbosa reducen la hemoglobina
glucosilada entre 0.5% - 1.0%, su
mayor uso es para hiperglucemia
postprandial, sus efectos adversos
gastrointestinales pueden llegar a
causar abandono de tratamiento.
1
2007
1+

repaglinida reducen la hemoglobina
glucosilada entre 1-2%, tiene riesgo de
hipoglucemia al igual que las
sulfunilureas indicada para controla de
picos postprandiales.
1
2007
1
NICE clinical guidelines on
Type 2 diabetes 2008
xxxii

Los esquemas de hipoglucemiantes
dobles o triples, tienen un efecto
mayor y reducen la HbA1c ms que la
monoterapia (reduccin absoluta del
1%).
1+

En pacientes no controlados con
sulfonilureas, agregar metformina es
ms efectivo para el control glucmico
que continuar con dosis mximas de
sulfonilureas.
1+
E
E
E
E
E
E

La combinacin de metformina con
rosiglitazona tiene un riesgo similar de
hipoglucemia leve comparado con la
monoterapia con metformina.
1+

La combinacin de metformina con
sulfonilureas o glitazonas se ha
asociado a menos efectos adversos
gastrointestinales que metformina en
monoterapia (metformina + SU 1%-
35%, metformina + glitazonas 17%,
metformina en monoterapia 2%-63%),
siempre que la metformina se
administre a dosis inferiores a las que
se utilizan en monoterapia.

1+

Las glitazonas y las sulfonilureas
provocan aumento de peso similar
(unos 3 kg) cuando se utilizan en
monoterapia o en combinacin con
otros antidiabticos orales.
1+

La insulina mejora el control glucmico
y reduce el riesgo de la morbilidad
asociada a la diabetes.
1++
1
ADA 2008
La triple terapia oral con una
sulfonilureas, metformina y una
glitazona consigue mayor disminucin
de HbA1c que la doble terapia oral con
sulfonilureas y metformina o con
metformina y una glitazona, si bien se
observa tambin una mayor incidencia
de hipoglucemia y mayor aumento de
peso.

1+
E
E
E
E
E

La triple terapia oral con una
sulfonilurea, metformina y una
glitazona provoca una mayor
incidencia de edema que la asociacin
de metformina y una sulfonilurea.

1+
La triple terapia oral (metformina +
secretagogo + glitazona) consigue un
control glucmico, medido como
disminucin de HbA1c, similar al
obtenido con insulina asociada a
metformina o a una sulfonilurea.

Se observan ms episodios de
hipoglucemia con la asociacin de
insulina y antidiabticos orales
respecto a la triple terapia oral. No se
dispone de datos comparativos sobre
la morbi-mortalidad.

1+

Aunado al cambio en el estilo de vida
se debe iniciar tratamiento
farmacolgico.
D
ADA 2009

Para iniciar cualquier rgimen de
tratamiento es conveniente
individualizar el uso del frmaco, su
farmacocintica, los efectos adversos,
sus contraindicaciones, los riesgos de
hipoglucemia y la comorbilidad.

D

La meta del tratamiento debe
individualizarse, las personas en los
extremos de edad (muy jvenes o
ancianos) suelen ser ms vulnerables
a los efectos de la hipoglucemia.
B
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY
JAGS 2003

Antes del inicio de la terapia con
hipoglucemiantes orales, se debe
evaluar la funcin renal y la co-
morbilidad.
B
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY
JAGS 2003
D
R
R
E
E
R
R

manejo de la enfermedad renal crnica

La NOM recomienda el uso de
biguanida y sulfonilureas dependiendo
del ndice de masa corporal.
NOM 015de diabetes mellitus 2005
xxxiii

La dosis inicial de metformina es 500
mg/da dos veces al da o 850 mgs en
la maana (Anexo 14, 15, 16).
A
2007

En los pacientes con tasa de filtracin
glomerular menor de 30 ml/min., en los
que se administra metformina se debe
vigilar la presencia de acidosis lctica
secundaria.
C

La metformina est indicada en
pacientes con enfermedad renal
crnica etapa 3 estable.
B

Aunque en algunos estudios se ha
demostrado su utilidad, en el diagrama
de flujo no se incluyeron los
inhibidores de alfa glucosidasa por sus
efectos secundarios, su alto costo y su
pobre repercusin en el control de la
glucemia por tanto no es
recomendable como frmaco de
primera lnea.
1+

Debido a que las indicaciones
teraputicas como frmaco de primera
eleccin de las incretinas, anlogos de
amilina e inhibidores de la enzima
DPP-IV son an controvertidas, no
fueron incluidos en el diagrama de flujo
(Anexo15)
A
1
2007
R
R
R
R
R
R

Cuando el control glucmico no es
adecuado en monoterapia, se debe
aadir un segundo frmaco.
B

Las sulfonilureas deben aadirse a
metformina cuando el control
glucmico no sea adecuado.
A

Cuando el tratamiento inicial fue con
sulfonilureas por intolerancia a
metformina se debe utilizar como
segundo frmaco insulina.
A

Las glitazonas son frmacos de
segunda eleccin en la terapia
combinada. Podra considerarse su
uso de forma individualizada ante un
mal control glucmico e intolerancia o
contraindicacin a los dems
hipoglucemiantes orales. En este
caso, se recomienda la utilizacin de
pioglitazona.
B

En caso de un inadecuado control de
la glucemia a pesar de utilizar una
pauta de doble terapia oral optimizada,
se recomienda ofrecer el tratamiento
con insulina.

A

La triple terapia oral con glitazonas
requiere valoracin por sus posibles
riesgos cardiovasculares, en pacientes
seleccionados en los que existan
problemas para la insulinizacin.

B

En caso de considerar necesario el
uso de una glitazona, se recomienda
seleccionar pioglitazona por su perfil
de seguridad ms favorable.
B
R
R
R
R
R
R
R
4.4.2.2 Tratamiento con insulina (Algoritmo 3, Anexo 17-20)

La terapia intensiva que incluya
insulina ha demostrado reduccin de
las complicaciones micro y
macrovasculares comparada con la
terapia convencional.
1b
E:[Shekelle]
UKPDS 33 Lancet 1998
xxxiv
.
1b
E:[Shekelle]
Nathan. N Engl J Med. 2002
xxxv

A
ADA 2008

La terapia combinada con insulina
NPH en dosis nica nocturna asociada
a hipoglucemiantes orales,
proporciona un control glucmico
comparable a la monoterapia con
insulina cada 12 horas o en pauta
mltiple.

1+

En comparacin con la monoterapia
con insulina, la combinacin de
metformina con insulina mejora el
control glucmico (disminucin de
HbA1c) con una menor ganancia de
peso.
1+
1a
xxxvi

No existen diferencias significativas en
el control glucmico evaluado
mediante HbA1c, entre los anlogos
de insulina de accin lenta y la insulina
NPH.
Los anlogos de insulina de accin
lenta se asocian a menor riesgo de
hipoglucemias. (Anexo 17,18,19)

1+
E
E
E
E

Los anlogos de insulina accin
prolongada reducen el riesgo de
hipoglucemia nocturna.
1

Iniciar el tratamiento con insulina
cuando el tratamiento iniciado con
hipoglucemiantes orales y cambio en
el estilo de vida no consigue las metas
de control glucmico.
IN1
IDF 2005
xxxvii

Asegurar la adherencia al cambio del
estilo de vida al iniciar la terapia con
insulina
IN1
IDF 2005

Debe de explicarse al paciente desde
el momento del diagnstico, que la
insulina es una de las opciones para el
control de su diabetes y que puede ser
la mejor opcin e incluso necesaria
conforme evoluciona la enfermedad.
IN3
IDF 2005
Explicar al paciente que las dosis
iniciales de insulina son bajas por
razones de seguridad, pero que se
espera que se necesiten dosis
mayores hasta llegar a la dosis
teraputica.

IN3
IDF 2005

Continuar con los hipoglucemiantes
orales (esquema doble o triple) cuando
se inicie el tratamiento con insulina
basal. (anexo 20)
IN3
IDF 2005

Se debe individualizar la dosis para
cada paciente considerando actividad
fsica, edad y complicaciones tardas
de la enfermedad.
C
Gua de diagnstico y manejo
hiperglucemia diabetes Mellitus OPS
2002
xxxviii
E
R
R
R
R
R
R

Antes de iniciar insulinoterapia se
debe:
Ensear el automonitoreo de
glucosa capilar
Demostrar la tcnica de aplicacin
de insulina
Explicar los sntomas y manejo de
la hipoglucemia

A
ADA 2008
En el seguimiento debe:

Proporcionar apoyo y reforzar la
importancia del automonitoreo de
glucosa capilar (cuando requiera
este recurso)
Los pacientes que reciben insulina
deben conocer los datos clnicos de
hipoglucemia as como las medidas
de prevencin y tratamiento

A
ADA 2008

Se recomienda automonitoreo
peridico, cuando el tratamiento con
insulinas se asocia con hipoglucemias

A
D

Esquemas de insulina:

Dosis nica de insulina basal con
anlogo de insulina de accin
prolongada o insulina NPH (el riesgo
de hipoglucemia es mayor con esta
insulina) (Anexo 21)
Dos dosis de insulina premezcla no fija
o mltiples dosis de insulina (basal y
preprandial) se recomienda cuando el
control de la glucemia es subptimo
con otros esquemas o cuando se
desea flexibilidad en el horario de las
comidas.
IN4
IDF 2005

R
R
R
R

Agregar insulina de accin corta
prandial cuando el paciente ha logrado
la meta de glucemia en ayunas pero
NO la de hemoglobina glucosilada.

D
Gua de Asociacin Latinoamericana de
de Diabetes 2006
xxxix

En la terapia combinada con insulina
se recomiendan el uso de anlogos de
accin prolongada, dado que se
presentan menos eventos de
hipoglucemia nocturna.
A

No se encontrado diferencia sobre el
uso de insulina aplicada por bomba de
infusin vs aplicaciones mltiples
subcutneas al da en la disminucin
de hemoglobina glucosilada.
B
E:[Shekelle]
Diabetes Care, 2003
xl

Si se utiliza insulina regular debe
administrarse media hora antes de la
ingesta de alimento.
D
de Diabetes 2006

Si se emplea un anlogo de accin
rpida se debe de administrar al
momento de iniciar la ingesta.
D
de Diabetes 2006

Para reducir la frecuencia de
hipoglucemias es necesario tomar
alimentos en pequeas cantidades
entre 3 y 4 hrs. despus de la
aplicacin de insulinas.

Consenso del grupo que elabor la
presente Gua

La dosis de la insulina de accin corta
debe tener en cuenta el contenido de
hidratos de carbono y ajustar en cada
comida.
B
de Diabetes 2006
R
R
R
R
R
R
R

La ingesta de grandes cantidades de
protenas aumenta el requerimiento de
insulina y las grasas retardan la
absorcin de los alimentos, por lo que
puede ser necesario aumentar la dosis
de insulina.
D
de Diabetes 2006
Al iniciar la insulina de accin corta
prandial, deben suspenderse las
sulfonilureas y puede continuarse los
medicamentos cuyo mecanismo es
sensibilizar la accin de la insulina
(metformina).

D
de Diabetes 2006

Las mezclas fijas de insulina de accin
intermedia y corta (70 U NPH y 30 U
de regular), tienen mayor riesgo de
hipoglucemia, sin lograr un control
glucmico adecuado, por lo que no es
recomendable su uso.

D
E:[Shekelle]
de Diabetes 2006

Empleando mezclas fijas de anlogo
de insulina rpida e intermedia,
aunque tienen menor riesgo de
hipoglucemia, sigue siendo difcil
lograr la meta glucmica, por lo que se
recomienda su uso con cautela.
D
E:[Shekelle]
de Diabetes 2006

La medicin de la glucemia capilar
postprandial es el mejor parmetro
para hacer los ajustes de dosis de
insulina prandial
D
de Diabetes 2006

Para los ajustes de dosis de insulina,
se recomienda utilizar un rgimen de
autotitulacin, aumento de la dosis de
dos unidades cada 3 das.
Rgimen de algoritmo escalonado
tomando como gua la glucemia basal.
(Anexo 22)

IN5
IDF 2005

R
R
R
R
R
R

Pacientes hospitalizados no
quirrgicos crticamente enfermos
debe indicarse infusin de insulina
intravenosa para alcanzar niveles de
glucosa plasmtica entre 100 a
140mg/dl.
C
ADA 2009

Pacientes hospitalizados quirrgicos
crticamente enfermos, debe indicarse
infusin de insulina intravenosa para
alcanzar niveles de glucosa plasmtica
en 110 mg/dl.
E
ADA 2009
4.4.2.3 Antiplaquetarios en pacientes con diabetes mellitus

Debe darse en pacientes con diabetes
tipo 1 y 2 como una estrategia de
prevencin primaria en todos los
pacientes >40 aos de edad o en
quien tiene factores de riesgo
adicionales:
Historia familiar de enfermedad
cardiovascular.
Tabaquismo.
Hipertensin arterial sistmica (TA
130/80 mm/Hg)
Dislipidemias (HDL <40 mg/dl,
LDL >100mg/dl, triglicridos >150
mg/dl).
Albuminuria ( 30 g/da).

La dosis inicial es de 150 a 300 mg.,
la dosis de mantenimiento de 75 a 150
mg/da.
A
ADA 2009

Se recomienda el uso de otros
antiplaquetarios como alternativa en
presencia de sangrado de tubo
digestivo reciente, alergia a la aspirina,
anticoagulacin concomitante o
enfermedad heptica aguda.
B
ADA 2009
E
R
R
R

Esta indicado el uso de aspirina (75 a
150 mg/ da) para prevencin
secundaria en hombres o mujeres con
historia de infarto, con puentes
vasculares, evento vascular cerebral,
isquemia cerebral transitoria,
enfermedad vascular perifrica,
claudicacin y/o angina.
B
ADA 2009

Esta indicado el uso de aspirina (75 a
150 mg/ da) para prevencin primaria
en hombres o mujeres con factores de
riesgo para eventos cardiovasculares.
C
ADA 2009

La terapia con aspirina no esta
recomendada en menores de 30 aos
de edad debido a la falta de evidencia
de beneficio, esta contraindicada en
pacientes < 21 aos de edad, ya que
se asocia al riesgo de Sndrome de
Reye.
C
ADA 2008
4.5 Comorbilidad
4.5.1 Hipertensin arterial en el paciente diabtico

(Algoritmo 4, Anexo 23-25)

4.5.1.1 Deteccin


El aumento de la presin arterial es 1.5
a 2 veces ms prevalente en las
personas con diabetes tipo 2.
1B

Se debe realizar determinacin de
presin arterial en cada visita al
mdico de los pacientes con diabetes
(anexo 23).
C
ADA 2008
E
R
R
R
R

La evaluacin inicial del paciente
diabtico con hipertensin debe incluir
(anexo 24):

Diagnstico reciente de
hipertensin arterial:
1. Investigar causa
2. Factores de riesgo
cardiovascular asociados
3. Evidencia de dao a rgano
blanco
4. Enfermedades o situaciones
acompaantes

Diagnstico previo:
1. Tira urinaria para bsqueda de
protenas y sangre
2. Creatinina y electrolitos sricos
3. Glucosa de ayuno
4. Colesterol total, C-HDL y
triglicridos
5. Electrocardiograma
6. Fondo de ojo

1
AACD Diabetes Mellitus Guidelines
2007E 2007
4.5.1.2 Metas de tratamiento

Los estudios controlados nos
muestran que al disminuir la
presin arterial en los diabticos,
reduce el riesgo cardiovascular, por
cada 10 mm/Hg que se logre
reducir la presin arterial sistlica
existe asociacin con un 15% de
reduccin del riesgo de muerte
cardiovascular en 10 aos.
1b
Los pacientes diabticos con HTA
deben ser tratados para alcanzar
presin arterial sistlica de <130
mm/Hg.
C
ADA 2008
R
E
R

Los pacientes diabticos con HTA
debern ser tratados para alcanzar
presin arterial diastlica de <80
mm/Hg.
B
ADA 2008

En pacientes diabticos con
hipertensin y microalbuminuria el
objetivo de control debe ser
125/75mm/Hg.
B
Gua clnica diabetes Mellitus tipo 2
chile 2006
C
CMAJ 2008 Canadian enfermedades
renales crnica
4.5.1.3 Recomendaciones en el estilo de vida para el paciente

diabtico con hipertensin.

En el paciente diabtico hipertenso
es recomendable una reduccin
moderada de peso (5% a 10% de
su peso actual).
2

La reduccin del consumo de sal
de 2.4 gr al da reduce la presin
diastlica de 2 a 3 mm/Hg en
pacientes no diabticos.
B NIC2
of Diabetes in Canada 2006
El ejercicio aerbico regular (150
minutos/semana) reduce la presin
arterial 2 a 3 mm/Hg, asociado a
dieta, se ha encontrado una
reduccin de 5 mm/Hg en
pacientes hipertensos.

B
NICE 2006
xli
Una dieta tipo DASH (baja en

grasas saturadas, rica en
vegetales, frutas y grasas mono
insaturadas o poliinsaturadas,
calcio, magnesio y potasio)
asociada a las recomendaciones
anteriores, reduce la presin
arterial.

B
NICE 2006

R
R
R
R
R
R
4.5.1.4 Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial en el

paciente diabtico

Pacientes con normo albuminuria
sin enfermedad renal crnica con
presin arterial igual o mayor de
130/80 adems de los cambios en
los estilos de vida debe iniciarse:
Inhibidor de los ECAs
Inhibidores de los receptores de
angiotensina (1A)
Los bloqueadores de los canales
de calcio no dihidropiridinicos
(2)
Los diurticos tiazidicos son (1A)

Cuando los frmacos anteriores no
son tolerados o contraindicados se
debe indicar:
Los beta bloqueadores cardio-
selectivos (2)
Los No dihidropirimidicos (2)
1 A

Los IECA se muestran ms eficaces
que los antagonistas del calcio en la
prevencin de la morbimortalidad
cardiovascular.
1+/-

Los ARA II no son superiores a los
IECA en la reduccin de mortalidad
cardiovascular en personas
diabticas.
1+
En pacientes diabticos hipertensos
de 55 a 80 aos con signos
electrocardiogrficos de hipertrofia
de ventrculo izquierdo (HVI),
losartn reduce en mayor medida la
morbimortalidad cardiovascular que
atenolol.

1++
E
E
E
E
En pacientes diabticos mayores de

55 aos con otro factor de riesgo
cardiovascular (incluida la
hipertensin arterial), ramipril 10
mg, aadido al tratamiento
convencional, reduce la
morbimortalidad cardiovascular.

1++

Los IECA son ms eficaces que
placebo y que los antagonistas del
calcio para prevenir la aparicin de
microalbuminuria.
1++

Los IECA y los bloqueadores de
angiotensina en pacientes con
microalbuminuria son frmacos de
primera eleccin.
1 A
El tratamiento inicial debe ser con
un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina o
bloqueador de los receptores de
angiotensina.
A

El uso de dos o ms frmacos es
comn para conseguir adecuado
control de presin arterial.

B
ADA 2008

Pacientes con diurticos,
bloqueadores de calcio, IECAs,
debe monitorizar la funcin renal.
E
ADA 2008

Los diurticos tiazdicos y los IECAs
son los medicamentos de primera
eleccin en los pacientes diabticos
adultos mayores.

B
Tratamiento de hipertensin en el
adulto mayor Gua prctica clnica
Costa Rica 2005

En pacientes con TFG 50 ml/min.
utilizar diurticos tiazdicos, y
cuando la TFG es 50 ml/min.
utilizar diurticos de ASA
B
Tratamiento de hipertensin en el
adulto mayor Gua prctica clnica
Costa Rica 2005
E
E
E
R
R
R
R
R
4.5.2 Dislipidemias en el paciente diabtico (Algoritmo 5)

4.5.2.1 Deteccin.

Evaluar lpidos (Colesterol LDL, HDL y
triglicridos) en ayuno una vez al ao.
E
ADA 2009

En pacientes con niveles de (colesterol
total 200 C-LDL < 100 mg/dl, C-HDL
> 50 mg/dl y triglicridos 150 mg/dl),
repetir perfil de lpidos cada 2 aos.
E
ADA 2009
4.5.2.2 Metas de tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia


La reduccin de colesterol total srico
reduce la mortalidad y los eventos
coronarios tanto en prevencin
primaria como secundaria.
1b
E:[Shekelle]
1B

Metas de tratamiento:
C-LDL: < 100 mg/dl.(se recomienda
niveles menores de 70 mg/dl en
pacientes diabticos y enfermedad
coronaria)
C-HDL: > 40 mg/dl en hombre y >
50 mg/dl en mujer.
Triglicridos: < 150 mg/dl.
A
2007E 2007E
ADA 2008
R
R
R
E
4.5.2.3 Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en los

pacientes con Diabetes Mellitus (Anexo 26)

Las modificaciones dietticas
disminuyen el colesterol pero los
cambios son relativamente pequeos
(5% a los 3 meses) con gran
variabilidad en el tiempo entre los
pacientes (Anexo 26)
1B

Adems de los cambios en los estilos
de vida debe iniciar terapia con
estatinas ya que se disminuye el
riesgo cardiovascular.
1
ADA 2008

Existen escalas para valorar el riesgo
cardiovascular la mas utilizada es la de
Framingham calibrada (Anexo 27)
2+

Paciente con enfermedad
cardiovascular conocida iniciar
estatina, hasta llevarlo a la meta de
tratamiento (C-LDL: <70mg/dl)
1
ADA 2008

Todos los pacientes deben iniciar
terapia no farmacolgica (cambio de
estilo de vida):
Terapia Mdica Nutricional: reducir
consumo de grasas saturadas <7%
por da, colesterol < 200mg/da,
aumentar consumo de fibra >14 gr
por cada 1000 kcal/d (anexo 24).
Reduccin de peso en caso
necesario: 5-7%.
Suspender tabaquismo.
Aumentar actividad fsica: 150
minutos/semana de actividad fsica
aerbica de moderada intensidad
(ver seccin de actividad fsica).
A
ADA 2008
E
E
E
R
E

Control glucmico optimo menor de
hemoglobina glucosilada de 7%
A
ADA 2008

Se iniciar manejo con estatinas en los
siguientes casos:
Paciente con enfermedad CV
conocida, y C-LDL>70mg/dl
Paciente sin enfermedad CV
previa, mayor de 40 aos con uno o
ms de los siguientes factores de
riesgo CV:
- Hipertensin Arterial
- Tabaquismo
- Colesterol HDL < 40 mg/dl
- Antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular
prematura
- (varn < 55 aos, mujer < 65
aos)
A
ADA 2008

Pacientes menores de 40 aos sin
enfermedad cardiovascular con C-LDL
>100 mg/dl o mltiples factores de
riesgo cardiovascular.
A
2007E 2007
E
ADA 2008

Se recomienda realizar clculo del
riesgo cardiovascular frecuentemente.
B

En caso de hipertrigliceridemia severa
(triglicridos > 400 mg/dL): (Anexo 28)
Iniciar tratamiento no farmacolgico
+ bezafibrato, valorarlo en 6-8
semanas.
Valorar C-LDL y considerar inicio
de tx con pravastatina.
C
2007E 2007
xlii
Terapia combinada usando estatinas y

otros agentes que disminuyen los niveles
de lpidos pueden utilizarse para alcanzar
las metas de tratamiento sin embargo los
resultados cardiovasculares o de
seguridad no han sido evaluados.

E
ADA 2008
R
R
R
R
R
R

Se ha observado que la terapia
combinada debe monitorizar
transaminasas y el mayor riesgo de
miopatas
E
ADA 2008
4.6. Enfermedades Estomatolgicas en el paciente diabtico

(Algoritmo 6)
4.6.1.1 Deteccin.


La asociacin entre diabetes mellitus y
enfermedad periodontal tiene una alta
prevalencia con una relacin de 6
veces a 1 en los no diabticos
4
E:[Shekelle]
Taylor 1996
xliii

Entre menos control metablico mayor
es la enfermedad periodontal
1a
E:[Shekelle]
Brian L. Mealey 2006
xliv

La prevalencia de enfermedades
estomatolgicas en los pacientes
diabticos es 99%: (enfermedad
periodontal 72%, Xerostoma 59%
candidiasis eritematosa 18.5%), es
ms frecuente 3.5 veces en los
pacientes diabticos descontrolados.
3
E:[Shekelle]

Gonzales- GM et al 2008
xlv
;

En los pacientes con diabetes mellitus
se debe realizar una exploracin
estomatolgica por el mdico tratante.
A
ADA 2008

La valoraciones preventivas (deteccin
de placa dent bacteriana, educacin
de higiene bucal, tcnica de cepillado
uso de hilo dental) por el estomatlogo
deben ser mnimo cada 6 meses.
D
ADA 2008

E
E
R
R
R
E

El tratamiento estomatolgico de
infecciones debe ser valorado, a la
flora ms frecuente, dado que la
respuesta inmunolgica esta
disminuida.

D
Brian L. Mealey 2006
4.7 Complicaciones crnicas

4.7.1 Retinopata diabtica (Algoritmo 7-8)
4.7.1.1 Factores de riesgo

El alcoholismo es considerado factor
de riesgo para el desarrollo y
progresin de la retinopata diabtica.
II
Guidelines for Diabetic Retinopathy
2005
Royal College of ophthalmologists
xlvi

No se ha logrado establecer
claramente la relacin entre el
tabaquismo y las complicaciones
microvasculares de la diabetes.
II
2005

Los pacientes con las siguientes
caractersticas deben ser considerados
con alto riesgo de desarrollar
retinopata diabtica (RD):
Mal control metablico
Antigedad de la diabetes (>de 5
aos)
Embarazo
Dislipidemia (LDL >100mg/dL)
Hipertensin arterial (TA 130/80
mmHg)
Obesidad (IMC 30 kg/m
2
)
Enfermedad renal crnica
(Depuracin creatinina <60mL/min.;
albuminuria)
Pubertad

I/II/III
American Academy Ophthalmology
2003
xlvii

I
Quresh 2007
xlviii

(Shekelle) I
I

I/III/II
ICO/IFOS International Clinical
Guidelines Diabetic Retinopathy (Initial
and Follow-up Evaluation) 2007
xlix

I/II/III
Guidelines for the Management of
Diabetic Retinopathy
R
E
E
E
NHMRC 2007
l
1++, 2+, 1++ ,++

SIGN 2001
Type 2 diabetes: the management of
type 2 diabetes
I
2005
IV
li

Ministerio de Salud. Gua Clnica
Retinopata Diabtica 2006
lii

Muchos estudios de pacientes con
diabetes tipo 1 han informado de una
relacin directa entre la duracin de la
diabetes y la gravedad de la
retinopata. La retinopata que
amenaza la visin es rara en los nios
antes de pubertad.
La retinopata puede ser evidente 6 o 7
aos despus del inicio de la
enfermedad. La evaluacin oftlmica
debe realizarse 5 aos despus del
diagnstico de diabetes tipo 1. La
retinopata pre-proliferativa se ha
identificado 3.5 aos despus del
diagnstico en pacientes que ya
iniciaron la pubertad y en un plazo de
dos meses desde el inicio de la
pubertad.

Para los pacientes sin retinopata la
posibilidad de desarrollar retinopata
que amenace la visin en un plazo de
dos aos es inferior al 1% en ambos
tipos de diabetes.

II
2008
I
Practice Guidelines

2+
SIGN 2001
type 2 diabetes

4
American Association of Clinical
Endocrinologists DM CPG Task Force
2007
liii

IV
NHMRC 2007

IV

Hasta el 39% de los pacientes con
diabetes tipo 2 tienen retinopata en el
momento del diagnstico y en el 4-8%
de los pacientes tienen riesgo de
prdida de la visin

II
2003
NHMRC 2007

E
E
SIGN 1++ / 2+
type 2 diabetes
I
Practice Guidelines
En los casos de pacientes
embarazadas o que estn planeando
un embarazo.
La duracin de la diabetes, la
gravedad de la retinopata y la
hemoglobina glucosilada al momento
de la concepcin son factores de
riesgo relevantes.
El descontrol de la glucosa y la
hipertensin en el primer trimestre son
factores de riesgo pre-existente para la
progresin de la retinopata durante
embarazo.
Para todas las pacientes con
retinopata, el nmero de
microaneurismas se correlaciona con
riesgo de progresin.
El tratamiento de la hipertensin
arterial con captopril 6 meses antes del
embarazo reduce la proteinuria,
mejora la funcin renal y se asocia con
buenos resultados en la madre y el
feto.
IV

I
2003

IV
E.:[Shekelle]
NHMRC 2007

La fotografa de la retina con
frecuencia puede alcanzar una
sensibilidad de 80% y es un mtodo de
deteccin ms eficaz que la
oftalmoscopia directa, que rara vez
alcanza el 80% de sensibilidad, incluso
cuando se lleva a cabo por personal
capacitado.

I
NHMRC 2007

SIGN 2++
type 2 diabetes

2
2007

E
E

Los pacientes diabticos con lesiones
de retina pueden requerir examen de
la retina cada ao o menor.
I
Practice Guidelines
I
2005
II / IV
NHMRC 2007
4
SIGN
type 2 diabetes

El examen inicial de un paciente con
diabetes mellitus, incluye todas las
caractersticas de la atencin mdica
completa, en especial aspectos
relevantes para la retinopata diabtica
como los antecedentes personales
patolgicos y exploracin oftalmolgica
completa
I / II / III
2003

I / II
NHMRC 2007

I
[E. Shekelle]
Pogach 2004
liv

En los pacientes diabticos tipo 1
deber realizarse exploracin del
fondo de ojo por un oftalmlogo y bajo
dilatacin pupilar.
A partir de los 12 aos de edad
A partir del 5 ao de
diagnstico y cada ao
En caso de que el diagnstico de
diabetes tipo 1 sea posterior a la
pubertad, debe comenzar tres
aos despus del diagnstico.
A
Practice Guidelines
D
A
2003

A
2007
R
E
E
C
SIGN 2001
type 2 diabetes

Todos los diabticos tipo 2, deben
tener un examen del fondo de ojo bajo
dilatacin pupilar, al momento del
diagnstico, y debe repetirse
anualmente o antes si existiera alguna
alteracin.
A
D
NICE 2002
A
2003
C
SIGN
type 2 diabetes 2001
B
University of Michigan Health System
Management of Type Diabetes Mellitus
Guidelines for Clinical Care 2007
lv

A
2007
A
Practice Guidelines
of Diabetes in Canada2008
B
ADA 2009
Pacientes diabticas tipo 1 o tipo 2 que
estn planeado embarazarse o que se
encuentran embarazadas. Debe tener:
Seguimiento cada 3 meses en
casos con retinopata leve o sin
ella y en los casos de retinopata
ms severa deber ser cada mes
Control estricto de los niveles de
glucosa y de tensin arterial.

A
2003
D
A
2005
R
R
Los mtodos ms recomendados son

la fotografa de retina que actualmente
puede realizarse sin necesidad de
midriasis.

B
2007

C
C
Type 2 Diabetes Diabetic retinopathy:
early management and screening 2005
C
NICE 2002
lvi

C
SIGN
type 2 diabetes
Revisin temprana cada 3 a 6 meses
en caso de:
Nuevas lesiones o que hayan
empeorado desde el ltimo
examen
Exudados dispersos de ms 1
dimetro de disco de la fvea
Pacientes con alto riesgo de
progresin.
A
2005

D
[E. Shekelle]
NICE 2002

A
Practice Guidelines
R
R
4.7.2 Neuropata (Algoritmo 9-10, Anexos 29-31)

4.7.2.1 Neuropata diabtica perifrica y autonmica

El control ptimo de la diabetes, que
incluye HbA1c menor a 7%, tensin
arterial <130/80 mmHg y lpidos en
meta teraputica reduce hasta en 59%
la incidencia de neuropata, el principal
factor de riesgo para lceras en el pie.
1
ADA 2008

1
2007E 2007

El paciente instruido en la tcnica de
autoexamen de pie disminuye hasta el
80% el riesgo de ulceracin-
amputacin.
1
ADA 2008

Existen pocos ensayos comparativos
entre los distintos frmacos, y
presentan problemas metodolgicos
(potencia insuficiente, corta duracin,
diseo cruzado).

En las comparaciones realizadas
(antidepresivos tricclicos frente a
gabapentina, carbamazepina, frente al
tratamiento habitual no se han
evidenciado diferencias en eficacia y,
en general, los efectos adversos de los
antidepresivos tricclicos fueron
frecuentes y predecibles (Anexo 29)

1 +

1
E:[Shekelle]
Man-chun W,et al 2007
lvii
Todos los pacientes con diabetes tipo

2 se debe valorar la presencia de
neuropata al momento del diagnstico
y en los pacientes tipo 1 en 5 aos
despus del diagnstico.

A
ACCE 2007

Todos los pacientes diabticos se les
deben realizar un examen fsico
buscando poli neuropata simtrica
distal al diagnstico y el seguimiento
anual.

En los pacientes con factores de
riesgo cada 3 a 6 meses (Anexo 30)

B
ADA 2009
2+

E
E
E
R
R

Se debe realizar deteccin de signos y
sntomas de neuropata autonmica al
momento del diagnstico de la
diabetes, pruebas especiales rara vez
modifican el tratamiento.
E
ADA 2009

Los medicamentos para aliviar el dolor
de la neuropata diabtica se
recomiendan para mejorar la calidad
de vida del paciente.
E
ADA 2009
4.7. 2 .1.1 Recomendaciones para la deteccin de la neuropata

perifrica


El test del monofilamento tiene una
sensibilidad del 66% al 91% y una
especificidad del 34% al 86% para
predecir el riesgo de lcera (Anexo 31)
II

El diapasn es ms impreciso y tiene
menor capacidad predictiva para el
riesgo de lceras que el
monofilamento.
II

En pacientes con sntomas sugestivos
de EAP, los hallazgos de ausencia de
soplos iliaco, femoral o poplteo y el
pulso normal, as como la combinacin
de estos signos, son tiles para
descartar la enfermedad (Anexo 32)

II

Un ndice tobillo-brazo de 0,90 o
menor sugiere enfermedad arterial
perifrica en reposo.
II

R
R
E
E
E
E

El cribado dentro de un programa
estructurado de atencin al pie reduce
de forma no significativa las lceras y
amputaciones menores y las
amputaciones mayores a los dos aos;
en pacientes con lceras reduce el
progreso a amputaciones.
1+

En contextos diferentes al nuestro, los
programas que incluyen cribado,
estratificacin del riesgo, medidas
preventivas y de tratamiento en
funcin del riesgo han conseguido
reducir la incidencia de amputaciones.

2+

Existe limitada evidencia que la
educacin dirigida al paciente puede
mejorar el conocimiento acerca del
cuidado de los pies y su actitud. En un
ensayo realizado en pacientes de alto
riesgo, la educacin redujo la
incidencia de lceras y las
amputaciones al ao. Otros ensayos
no han mostrado beneficios.

1+

Fumar es un predictor de amputacin.
2+/3

El estudio UKPDS demostr que el
control glucmico intensivo era eficaz
para reducir las complicaciones
microvasculares, con una tendencia a
reducir las amputaciones.

1+

El calzado teraputico y el material
ortopdico pueden reducir la incidencia
de lceras en pacientes de riesgo, con
lceras previas o con deformidades
importantes del pie.
1+/2+
1b 2b
1 a
E
E
E
E
E
E


A todos los pacientes diabticos se les
debe realizar examen fsico que
incluya estado de la piel, temperatura
color resequedad, fisuras, eritema,
zonas anormales de presin, edema.

El examen vascular, debe de incluir
prueba de llenado capilar, presencia
de pulsos tibial posterior, pedio,
peroneo, poplteo y femoral, la prueba
de retorno venoso; adems del uso
monofilamento de nylon de 10 g y
diapasn (128 Hertz).

B
B
ADA 2009

Los profesionales que atienden a
pacientes diabticos deben evaluar el
riesgo de desarrollar pie diabtico en
las visitas de control.

Se recomienda:
Una revisin anual en los pacientes
de bajo riesgo,
Cada tres-seis meses en los de
riesgo moderado y
Cada uno-tres meses en los de alto
riesgo.

D

Se debe proporcionar educacin sobre
los cuidados del pie diabtico, dentro
de un programa educativo
estructurado con mltiples
componentes, con el objetivo de
mejorar el conocimiento, fomentar el
autocuidado y reducir el riesgo de
complicaciones (Anexo 30)

B

Los pacientes con lcera previa sin
deformidades importantes pueden
utilizar calzado habitual (bien ajustado,
de calidad), mientras que los pacientes
con deformidades en los pies pueden
beneficiarse de calzado teraputico.
B
R
R
R
R

En el paciente con alteraciones de la
biomecnica (zonas de enrojecimiento,
abrasiones, callosidades), se
recomienda:
Inspeccin visual en cada visita al
mdico.
Uso de calzado ortopdico
especfico para prevenir lesiones.
El paciente debe revisar
visualmente la calidad del calzado
en busca de deterioro, introducir su
mano para detectar zonas que
puedan causar friccin con el pie o
humedad.
Uso de calzado apropiado o calzado
deportivo u ortopdico especial a la
medida que soporte el pie, redistribuya
la presin plantar, y en caso de
deformidades seas se amolde sin
lesionar la piel. Si existen callosidades
debe tener cuidados de personal
capacitado para su corte y cuidado.

B

4.7.3 Ulcera de pie diabtico (Anexo 32)
Factores de riesgo para desarrollar
ulceras o de amputacin en pacientes
con diabetes mellitus son:
Mas de 10 aos de evolucin,
Sexo masculino
Neuropata diabtica
Insuficiencia arterial
Deformidad de pie con evidencias
de sitios de presin, o callosidad
plantar severa
Patologa de uas
Historia previa de lcera o
amputacin.
2+

R
E

Los pacientes diabticos pueden
desarrollar diferentes heridas en los
pies. No todas las heridas son lceras.
II
Lipsky 2004
lviii

No todas las ulceras en los pies estn
infectadas, los signos y sntomas son
calor rubor y tumefaccin.
II

Lipsky 2004
El diagnstico de infeccin local es
clnico los exmenes de laboratorio
incluyendo los microbiolgicos son
muy limitados para hacer el
diagnstico excepto en el caso de
osteomielitis.

II

Lipsky 2004

La radiografa simple de pie es til en
todos los caso buscando osteomielitis
otras patologas seas o presencia de
gas en tejidos blandos.
I
Lipsky 2004

No hay suficiente evidencia que
sustente el uso de antibioticoterapia en
ulceras clnicamente sin infeccin.
III
Lipsky 2004

El diagnstico se debe correlacionar
con los factores de riesgo, los datos
clnicos y exmenes de laboratorio y
gabinete
A
Lipsky 2004

Realizar radiografa simple de pie en
los pacientes con riesgo de ulceracin
y/o con infeccin clnica
A
Lipsky 2004

La antibioticoterapia no es necesaria
en todos los pacientes con ulcera de
pie del paciente diabtico
D
Lipsky 2004

E
E
R
R
R
E
E
E

La antibioticoterapia es necesaria en
todas las ulceras infectadas pero es
insuficiente sin los cuidados de la
herida.
D
Lipsky 2004

Criterios de referencia al especialista:

Arteriopata perifrica con dolor en
reposo.
Aumento de la claudicacin
Presencia de ulcera grado 2 de
Wagner en adelante (Anexo 32)
Ulcera isquemica o lcera no
infectada que no mejora o no cierra
despus de 6 semanas de
cuidados apropiados.
Ulcera infectada que no mejora
despus de 7 das de tratamiento
adecuado.
C
ADA 2008.
4.7.4 Disfuncin erctil


El control ptimo de la Diabetes, que
incluye HbA1c menor a 7%, tensin
arterial <130/80 mmHg y lpidos en
meta teraputica reduce hasta en 59%
la incidencia de neuropata
1
ADA 2008
1
2007E 2007

Existe evidencia slida de que los
inhibidores de la fosfodiesterasa
(sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo)
son muy eficaces en la mejora de la
disfuncin erctil en hombres con DM
1++

La psicoterapia de grupo puede ser
efectiva en personas seleccionadas,
ya que la respuesta es variable. La
terapia de grupo es ms eficaz que la
lista de espera. La combinacin de
sildenafilo con terapia grupal es ms
eficaz que sildenafilo solo.

1+
E
E
E
R
R

En los pacientes masculinos con DM
se debe buscar frecuentemente la
presencia de disfuncin erctil
D

En caso de contraindicacin o
intolerancia a los inhibidores de la
FDE-5, son frmacos alternativos los
siguientes: alprostadilo intracavernoso
(tolerancia y aceptabilidad) o
apomorfina (eficacia dudosa). Es
necesario valoraras preferencias del
paciente y la respuesta al tratamiento.

B

En pacientes seleccionados en los que
no sea posible o no se desee utilizar la
terapia farmacolgica, puede
recomendarse la psicoterapia.
B

Diabticos con trastornos de la
eyaculacin, disfuncin erctil,
trastornos de la fertilidad debe ser
referidos a especialista .
D

4.7.5 Enfermedad arterial perifrica en el paciente con DM

La enfermedad arterial perifrica
aumenta:
Con la edad en mayores de 40
aos
Es ligeramente mayor en hombres
que en mujeres
En pacientes con DM
Con antecedentes de tabaquismo,
dislipidemia, hipertensin arterial e
hiperhomocistinemia.

III C
ACC/AHA 2005
E
R
R
R
R

La diabetes mellitus incrementa el
riesgo de presentar enfermedad
vascular perifrica tres a cuatro veces
ms y duplica el riesgo de claudicacin
intermitente.
La DM tambin se asocia a neuropata
perifrica y disminucin de la
resistencia a la infeccin lo cual
conlleva a una ulceracin e infeccin
del pie.

IA
DCCT effects of intensive diabetes
management on macrovascular events
and risk factors in the Diabetes control
and Complications Trail Am J Cardiol
lix

La evidencia muestra que el ejercicio
incrementa la habilidad para caminar
en un 150% (74-230%).
Un programa de ejercicio regular
supervisado disminuye sntomas de
claudicacin.

IA
ACC/AHA 2005

Todos los pacientes diabticos con
enfermedad vascular perifrica
debern tener un control estricto de
sus niveles de glucosa con HbA1c <7
o 6% si es posible.

IA
DCCT effects of intensive diabetes
management on macrovascular events
and risk factors in the Diabetes control
and Complications Trail Am J Cardiol
1995

En pacientes con sntomas de
claudicacin intermitente, debe
evaluarse el ITB (ndice tobillo brazo)
en reposo y despus del ejercicio, la
presencia de una disminucin del 15%
es diagnstico de enfermedad arterial
perifrica.

III C
ACC/AHA 2005

Los pacientes con isquemia crtica de
la extremidad inferior deben ser
sometidos a una evaluacin amplia y
tratamiento de los factores de riesgo
que aumentan el riesgo de
amputacin.
IC
ACC/AHA 2005

A los pacientes con riesgo para
isquemia crtica ( ITB menor de 0.4 en
los pacientes no diabticos o cualquier
diabtico con EAP) se les debe
realizar inspeccin regular para
detectar signos objetivos de isquemia
crtica.
IC
ACC/AHA 2005
E
E
R
R
R
R
El pie debe ser examinado

directamente sin zapatos ni calcetines
a intervalos regulares despus de un
tratamiento adecuado para isquemia
crtica.
Se recomienda una evaluacin
mensual por medico tratante y
autoevaluacin diaria.

IC
ACC/AHA 2005
Se debe iniciar antibiticos sistmicos
en forma temprana en los pacientes
con isquemia crtica, portadores de
lceras con evidencia de infeccin.

Se recomienda dar como tratamiento
inicial con dicloxacilina 500mgs cada 6
hrs durante 10 das con revaloracin.
En casos complicados con resistencia
al tratamiento se recomienda realizar
antibiograma.

IB
ACC/AHA 2005

Los paciente con isquemia crtica y
prdida de piel (Wagner 2-5) deben
ser referidos a personal de salud
especializado.

IB
ACC/AHA 2005
En todos los pacientes diabticos con
enfermedad arterial perifrica con o sin
historia de otra enfermedad
cardiovascular deben ser tratados con
antiagregantes plaquetarios a largo
plazo para reducir el riesgo de
mortalidad cardiovascular.
IA
ACC/AHA 2005
Intersociety consensus for the
management of peripheral arterial
disease (TASC II), 2007
lx

El ejercicio supervisado debe estar
disponible como parte del tratamiento
inicial de todos los pacientes con
enfermedad arterial perifrica.
IA
ACC/AHA 2005

Los programas ms efectivos emplean
una banda sin fin o caminadora que
sean de intensidad suficiente para
inducir la claudicacin seguida del
reposo, en el transcurso de una sesin
de 30-60 minutos 3 veces por semana
por 3 meses.
IA
ACC/AHA 2005
R
R
R
R
R
R
4.7.3 Nefropata (Algoritmo 11,12,13, anexos 33-36)


La reduccin en la ingesta proteica
parece desacelerar la progresin a la
insuficiencia renal. Sin embargo no se
ha encontrado suficiente evidencia
sobre qu nivel de restriccin proteica
se debe usar.
1 a

La presencia de microalbuminuria en
los pacientes con diabetes se
acompaa de un aumento de la
mortalidad general [RR 1,9 (IC 95%:
1,7 a 2,1)] y cardiovascular [RR 2 (IC
95%: 1,7 a 2,3)].

2+
tipo 2 Ministerio de sanidad gobierno de
Espaa 2008

La GPC NICE recomienda el cribado
anual de la microalbuminuria, medida
en muestra de orina matinal mediante
el cociente albmina/creatinina.
4

Factores relacionado son a la
presencia de nefropata diabtica
Mayor duracin de la diabetes
Mayor descontrol glucmico
Mayor descontrol de la presin
arterial
Sobrepeso/obesidad
Hbito de fumar
Retinopata diabtica
Sexo masculino.
Talla corta

3 (shekell)
CMAJ 2008 Guia de manejo de la
enfermedad renal cronica

Los criterios diagnsticos son (Anexo
32)
A
2007
E
E
E
E
R

Al inicio de la nefropata clnica realizar
una restriccin proteica 0.8grs /kg de
peso corporal ideal al da lo que
retrasa la progresin de dao renal.
B
ADA 2002

Se recomienda la ingesta sodio <6 g al
da. En pacientes hipertensos debe de
haber mayor restriccin.
D

Las restricciones en la dieta deben de
realizarse en pacientes con
enfermedad renal:

Sodio 2.4 g/da
Fsforo: 800 a 1000 mg/da en
etapas 3 - 5
Protenas de 0.8 g/da en etapa 1 -
2 y 0.6 g/da etapa 3 - 4

A
2007E 2007

Se recomienda el cribado de la
microalbuminuria en el momento del
diagnstico inicial de los pacientes
diabticos tipo 2 y posteriormente con
una periodicidad anual (Anexo 33)
C

El mtodo recomendado es el cociente
albmina/creatinina matinal.
D

El escrutinio para la deteccin de
nefropata temprana,
(microalbuminuria) se realizara con el
mtodo semicuantitativo para la
determinacin de la relacin albumina
creatinina
B

Se requiere de repetir el examen en
dos ocasiones ms en los siguientes 3
meses y se considera que el paciente
tiene microalbuminuria cuando al
menos 2 de 3 pruebas son anormales.
B
R
R
R
R
R
R
R
La depuracin de creatinina en orina

de 24 hrs no proporcionan una
estimacin de la tasa de filtracin
glomerular ms exacta que la
calculada (Anexo34)
A
Guas K DOQI enfermedad renal
lxi

En todos los pacientes con diabetes
debe medirse la creatinina srica al
para la estimacin de la tasa de
filtracin glomerular para clasificar el
grado de enfermedad renal (Anexo34)

B
CMAJ renal 2008
A
Guas K-DOQI 2003
Se considera anormal una depuracin
de creatinina 89 ml/min. Un hallazgo
anormal requiere de 2 mediciones
adicionales en los siguientes 3 meses.
Si 2 de estas 3 mediciones son 89
ml/min, se considerar que el paciente
tiene deterioro de la depuracin de
creatinina (Anexo 34)

1
ADA 2008
1 Guas K-DOQI 2003
Realizar bsqueda intencionada de
factores relacionados a nefropata
diabtica
Mayor duracin de la diabetes
Mayor descontrol glucmico
Mayor descontrol de la presin
arterial
Sobrepeso/obesidad
Hbito de fumar
Retinopata diabtica
Sexo masculino.
Talla corta

C
Guas K DOQI 2003

Se debe ajustar la prescripcin de de
frmacos acorde a la filtracin
glomerular.
B
Guas K DOQI 2003

R
R
R
R
R
4.7.3.1 Tratamiento de Nefropata

Una intervencin multidisciplinaria y
multifactorial sobre diferentes factores
de riesgo cardiovascular (HbA1c
<6,5%, PA <130 mmHg, colesterol
<175 mg/dl, AAS, abandono del
tabaco, dieta y ejercicio) disminuye la
morbimortalidad asociada a la
diabetes.

1++

El uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA)
previene el desarrollo de
microalbuminuria, reduce la excrecin
urinaria de albmina, previene la
progresin a macroalbuminuria,
especialmente en pacientes
hipertensos, el deterioro de la funcin
renal, y reducen las complicaciones
macrovasculares y la mortalidad
cardiovascular.
1+

El beneficio de los IECA se ha
constatado principalmente en
pacientes con nefropata y DM tipo 1
(tanto en hipertensos como en
normotensos), y en pacientes con DM
tipo 2 con microalbuminuria.
1+

En cuanto a los ARA II, en un ensayo
clnico, irbesartn 300 mg redujo el
riesgo de desarrollar macroalbuminuria
en pacientes con microalbuminuria y
en pacientes con proteinuria franca. En
otros dos ensayos, losartn e
irbesartn redujeron el riesgo de
progresin a fallo renal en pacientes
con microalbuminuria
1+

La combinacin de IECA-ARA-II slo
ha demostrado la reduccin de la
proteinuria y la mejora del filtrado
glomerular a corto plazo (12 semanas)
en pacientes con nefropata y
creatinina inferior a costa de producir
1+

E
E
E
E
E
un ligero aumento de los niveles de

potasio

Los pacientes con DM y nefropata
(hipertensos y normotensos) deberan
ser tratados con un IECA. El
antagonista de los receptores de
angiotensina-II (ARA II) es el
tratamiento alternativo cuando los
IECA no se toleran.
A

No se recomienda el uso de la
combinacin de IECA-ARA II.
A

Los IECA-ARA II deben utilizarse con
precaucin en pacientes con sospecha
de estenosis de la arteria renal. Se
recomienda la monitorizacin de la
creatinina plasmtica y el potasio a las
dos semanas del inicio de un
tratamiento.
D

Cuando se inicia tratamiento con
diurticos, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
bloqueadores de los receptores de
angiotesina se debe evaluar la
filtracin glomerular cada 6 meses
(Anexo 35-36)

C
2007
R
R
R
R
4.8Complicacionesagudas
4.8.1. Recomendaciones para el diagnstico y manejo inicial del estado
hiperosmolar hiperglucmico (Anexo 37)


Las dos formas de presentacin de la
descompensacin hiperglucmica
severa son el estado hiperosmolar
hiperglucmico no cetsico (EHHNC) y
la cetoacidosis diabtica (CAD).
(Anexo 37)
1
ADA 2006
1
ALAD

El paciente debe ser incluido en un
protocolo de atencin inmediata para
manejo de soluciones e insulina por
va parenteral
D
(shekell)

La administracin de soluciones de
cloruro de sodio debe ser en forma
idividualizada (500ml/hrs por 4 hrs,
250 ml/hrs. 4 hrs.)
2

Se debe iniciar administracin de
insulina (0.1 U/Kg/hr.) y mantenerse
hasta la resolucin.
2

Se debe manejar en un medio
hospitalario y es recomendable que
durante las primeras horas est
siempre presente un profesional de la
salud especializado en el cuidado de la
diabetes.
D
ADA 2006
D

Manejo inmediato (primeras dos a tres
horas)
Hidratacin: la reposicin debe
hacerse en lo posible con solucin
salina normal (SSN 0.9%). El paciente
requiere 1 a 1.5 litros en la primera
hora y otro tanto en las siguientes dos
horas. La velocidad del goteo depende
D
ADA 2006
B
E
E
E
R
R
E
del grado de hipovolemia y requiere un

monitoreo muy cuidadoso si el
paciente presenta alguna evidencia de
falla cardaca o renal. En el EHHNC la
reposicin de la volemia es crucial y
debe ser intensa.

La administracin de soluciones de
cloruro de sodio debe ser
individualizada.
B

Insulina: se administra en infusin
continua a razn de 0.1 unidad por kg
de peso y por hora.
Debido a la resistencia a la insulina
generada por la cetoacidosis, el
paciente con cetoacidosis diabtica
suele requerir un bolo IV inicial de 0.4
unidades por kg que se repite a la hora
si la glucemia no ha descendido al
menos un 10%.
D
ADA 2006
lxii

4.8.2 Recomendaciones para el diagnstico de Hipoglucemia

(Algoritmo 14, Anexo 38-39)


Hipoglucemia leve a moderada debe
tratarse con la administracin oral de
15 gr de hidratos de carbono
preferentemente en solucin o tabletas
de glucosa o sucrosa.
Se prefieren al jugo de naranja
2

A la presencia sntomas sintomas
clnicos (autonmicos o
neuroglucopnicos), concentracin
baja de glucosa plasmtica o capilar,
reversin de los sntomas con el
incremento en la concentracin de
glucosa (Triada de Whipple = Clnica +
Glucemia < 70 + Remisin con
tratamiento) investigar presencia de
hipoglucemia
D
1 a
E
R
R
R

Es importante considerar que los
pacientes diabticos con descontrol
metablico pueden presentar sntomas
de hipoglucemia con niveles > 70
mg/dl. (hipoglucemia relativa),
mientras que aquellos con control
estricto y episodios frecuentes de
hipoglucemia pueden presentar
episodios inadvertidos (hipoglucemia
asintomtica) (Anexo 38 y 39)

1A

Trate a los adultos con sntomas leves
o moderados de hipoglucemia con 15
g de hidratos de carbono,
preferiblemente glucosa en tabletas o
en solucin.
Recomiende guardar reposo por 15
minutos y retratar si la glicemia
permanece 70 mg/dl.
Al obtener una glucemia > 70 mg/dl
ofrecer una colacin.
1 a

Hipoglucemia severa en personas
consientes administracin oral de 20 gr
de hidratos de carbono, Si en 15
minutos no responde administrar
segunda dosis.
Consenso

Para tratar la hipoglucemia severa en
personas con prdida del estado de
alerta dextrosa al 50% IV de 20 a 50
ml y continuar con solucin glucosada
al 5% 100 ml/hora, si en 15 minutos
glucosa < 70 mg administrar segunda
dosis de glucosa y enviar a segundo
nivel.
Tambin se recomienda el uso de
glucagon.

Consenso

E
ADA, 2009

R
R
R
R
4.9 Diabetes y Embarazo

4.9.1 Cuidado Prenatal


Todas las mujeres en edad
reproductiva con diabetes tipo 1 o 2
deben llevar control prenatal y
glucmico adecuado.
D
of Diabetes in Canada.

Educar y concientizar a la mujer en
edad frtil de la importancia del
adecuado control metablico y la
necesidad de suspender
medicamentos potencialmente
embriopticos.

D

Las mujeres diabticas que deseen
embarazarse deben modificar el estilo
de vida y llevar un control prenatal de
manera multidisciplinaria.
3

Debe alcanzarse un nivel de HbA1c <6
tanto como sea seguro para disminuir
el riesgo de:

Aborto espontneo, pre-eclampsia y
malformaciones congnitas, as como
progresin de la nefropata durante el
embarazo para la diabetes tipo 1 y tipo
2.
3
1A
D,

Suspender medicamentos
potencialmente embriopticos: IECA,
bloqueadores ARB y estatinas.

3
E
E
E
E
E
4,
of Diabetes in Canada.

El tratamiento de eleccin de mujeres
diabticas hipertensas debe
bloqueadores de canales de calcio,
beta bloqueadores, hidralazina y alfa
metildopa.
D

Se debe realizar evaluacin
oftalmolgica durante el primer
trimestre, tantas veces como sea
necesario durante el embarazo y en el
primer ao posparto.
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
1
D,

Los cuidados prenatales, deben incluir:
Mantener un ndice corporal 25

kgs/m
2
Suspender hbito tabquico e
ingesta de alcohol

B
2007

Se recomienda un control optimo de
HbA1c <6% (glucosa en ayunas 60
mg/dl y glucosa postprandial 120 mg/dl
A
2007B
ADA 2008

Se recomienda el control de la presin
sangunea <130/80 mmHg y debe
utilizarse metildopa, hidralazina,
nifedipina de liberacin prolongada y
propanolol
A
2007

Se debe de realizar identificacin de la
presencia de retinopata, nefropata y
de la funcin tiroidea.
A
2007E
ADA 2008
R
R
R
E
E
R

Deben de suspenderse las estatinas y
fibratos en la mujer que se desee
embarazar
A
2007

4.9.2 Deteccin y diagnstico de Diabetes Gestacional


Los puntos de corte de los niveles de
glucemia, utilizados para identificar a
mujeres con diabetes gestacional
(DMG) an no se han establecido,
actualmente se consideran los
establecidos en mujeres no
embarazadas, tampoco se ha
demostrado si la deteccin de DMG,
retraza o previene el desarrollo
posterior de diabetes en la paciente.

3
2b
NICE 2003

Existen 3 pruebas para deteccin de
DMG:
Factores de riesgo: Obesidad,
edad mayor de 25 aos,
antecedentes familiares de
diabetes y antecedentes
personales de DMG, sensibilidad
50% y especificidad del 58%
Glucosuria sensibilidad 7 a 46% y
especificad de 84 a 99%. La
glucosuria es frecuente en mujeres
sin DMG.
Glucemia con y sin previa
administracin de una carga de
glucosa, an se encuentran en
debate los puntos de corte
diagnsticos y la cantidad de
glucosa oral que debe ser
administrada.
3
2b
NICE 2003
E
E
R

Las mujeres con antecedentes de
DMG, presentan un RR de 7.43 con IC
95% 4.59 a 11.51 con respecto a los
embarazos sin diabetes
1a
E:[Shekelle]
LANCET 2009
lxiii

El estndar de oro para el diagnstico
de DMG es la prueba de tolerancia
oral a la glucosa con 75 gr entre 24-28
semanas de gestacin.
Medicin de glucosa plasmtica basal
y a las 2 horas. Se establece el
diagnstico cuando:
Glucosa en ayuno es >125mg/dl
A las 2 horas 140mg/dl
2++
NICE 2008

En aquellas pacientes que presentan
factores de riesgo se debe de realizar
detecciones de glucosa plasmtica en
la primera visita entre la semana 24 a
28 de gestacin y en caso de estar
alterada, realizar curva de tolerancia a
la glucosa.
NOM-007-SSA2-1993
lxiv

Las mujeres embarazadas con
factores de riesgo par DMG debe
realizarse la prueba de tolerancia oral
a la glucosa con 75 gr entre 24-28
semanas de gestacin.
D
ADA 2008
4.9.3 Vigilancia despus del embarazo


Las pacientes con diagnstico DMG
pueden desarrollar DM2 entre el 2.6 al
70% dentro de las primeras 6 semanas
y 28 aos, con la mayor probabilidad
dentro de los primeros 5 aos.
2+
NICE 2008

Las mujeres con DMG con IMC 25
tienen mayor riesgo de desarrollar
diabetes post-parto
2+
NICE 2008
E
R
R
E
E
E

Un programa del cambio en el estilo de
vida despus del embarazo disminuye
el riesgo de diabetes 39%
1+
NICE 2008

Debe realizarse glucosa plasmtica en
ayunas a las 6 semanas post parto y
de ser alterada realizar curva de
tolerancia a la glucosa
B
ADA 2008
4.10 Criterios de Referencia

4.10.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.10.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
4.10.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin
Endocrinologa o Medicina Interna,
de acuerdo a disponibilidad de
recursos.

Endocrinolgicas
Sospecha de DM especficos
(genticos, enfermedades del
pncreas exocrino y
endocrinopatas).
Embarazo en mujer diabtica.
Cualquier diabtico con mal control
metablico crnico a pesar de
modificaciones teraputicas.
Pacientes menores de 40 aos con
posible DM 1 en el momento del
diagnstico.
Mujeres en edad frtil que deseen
embarazo que cursan con algn tipo
de diabetes

D

E
R
R

Hipertensin refractaria a
tratamiento
Pacientes diabticos refractarios a
terapia antihipertensiva con 3 drogas a
dosis teraputicas, incluyendo un
diurtico, deben ser derivados al
especialista.
E
Chile 2006
lxv

Nefrologa
Pacientes con sospecha de tener otras
causas de nefropatas (no diabtica)
Deterioro de la filtracin glomerular
en ausencia de albuminuria y de
retinopata diabtica.
Proteinuria rpidamente progresiva
(duplica concentracin urinaria de
albmina en menos de 6 meses)
Sndrome nefrtico (excrecin de
3.5g albmina/da) a pesar de
tratamiento y adecuado control de
TA
Descenso brusco de la depuracin
de creatinina > 30% de la
depuracin de creatinina, 2-3
meses; especialmente si ocurre
despus del inicio de inhibidores
de la convertasa o bloqueadores
de la angiotensina.
Hematuria no urolgica asociada a
proteinuria, incremento de la
creatinina srica mayor 1mg/dl em
menos de um mes. (Anexo 36)
D
A
Consenso de la sociedad espaol de
nefrologia 2008 ( Http// www senefro
.org)

Cuando la filtracin glomerular se
encuentre 30ml/min
B
K DOQI 2003

Oftalmologa
Si no existe retingrafo (cmara
digital no midritica) en atencin
primaria, enviar
En la visita inicial.
Despus, si no hay retinopata,
cada tres aos;
Si existe retinopata no
proliferativa, cada dos aos.
A
2003

A
Practice Guidelines
R
R
R
R

En pacientes con diabetes tipo 1 se
deben enviar a los 5 aos del
diagnstico
Y con diabetes tipo 2 al momento del
diagnstico.
A
2007
Los pacientes diabticos se requiere
una revisin temprana (3 a 6 meses)
en caso de:
Nuevas lesiones o que hayan
empeorado desde el ltimo
examen.
Exudados dispersos de ms 1
dimetro de disco de la fvea.
Pacientes con alto riesgo de
progresin.
Por criterios del oftalmlogo
I
Practice Guidelines

I
2005

II / IV
NHMRC 2007

4
SIGN
type 2 diabetes

La mujer diabtica antes de
embarazarse se debe realizar sus
valoraciones, en el primer trimestre y
un ao postparto
B
ADA 2008

La presencia de retinopata no
contraindica el uso de aspirina como
cardioproteccin, ya que no esta
asociada a hemorragia de retina
A
ADA 2008

El diagnstico y el control de la
retinopata diabtica es
responsabilidad del oftalmlogo, quien
definir la frecuencia de control y la
oportunidad de tratamiento.
D
Chile 2006

R
R
R
R
R

Angiologa, Neurologa, Urologa
Pacientes con sntomas de neuropata
autonmica (arteriopata perifrica con
dolor en reposo o dolor nocturno en
miembros inferiores, vejiga
neurognica, disfuncin erctil,
enteropata, etc.),
D
Chile 2006

Urologa
Diabticos con trastornos de la
eyaculacin, disfuncin erctil,
trastornos de la fertilidad debe ser
referidos a especialista.
D

Neurologa, Ortopedia y/o
Angiologa
Pacientes diabticos que presenten
alteraciones de la sensibilidad
protectora anormalidades de la
biomecnica del pie y presencia de
antecedentes de alteraciones
vasculares de las extremidades.
C
ADA 2008

Pacientes sintomticos (ej.
claudicacin intermitente) o con
ausencia de pulsos arteriales
perifricos.
D
Chile 2006
D
C
ADA 2008

Ciruga
Los paciente con isquemia crtica y
prdida de piel (Wagner 2-5) deben
ser referidos a personal de salud
especializado.
IB
ACC/AHA 2005

Cardiovasculares
Debe ser derivada a cardilogo toda
persona con sintomatologa sugerente
de enfermedad coronaria
(Angor o equivalentes), signos de
enfermedad oclusiva carotidea o de
extremidades inferiores. As como
ECG de reposo con signos sugerentes
de isquemia o infarto antiguo. Adems,
D
Chile 2006

D

R
R
R
R
R
R
sera deseable una evaluacin

cardiolgica en los pacientes que
tienen ms de 2 factores de riesgo
coronario y en aquellos que van a
iniciar un programa de ejercicio
intenso. Sospecha o presencia de
cardiopata isqumica.

Urgencias hospitalarias
Clnica sugestiva de coma
hiperglucmico-hiperosmolar o de
cetoacidosis diabtica.
Hipoglucemia grave o coma
hipoglucmico, sobre todo si es
secundario a tratamiento con
antidiabticos orales
(sulfonilureas).
Hiperglucemia grave que necesite
tratamiento inicial con insulina y
que
En atencin primaria no pueda
realizarse
D

Obstetricia
Embarazo en mujeres con diabetes
Mellitus
Diabetes Mellitus durante el embarazo.
D

4.11 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

cuando proceda


Diabetes Mellitus tipo 1 y 2.
Es un padecimiento crnico, de modo que
nunca hay recuperacin verdadera, el
pronstico depende de la la prescripcin y
educacin que otorgue el personal de salud y
de la participacin del paciente para efectuar
cambios en su estilo de vida y al apego de
tratamiento farmacolgico, de lo contrario se
presentarn las complicaciones aguda o
D
E:[Shekelle]
The Medical Disability Advisor
(MDA)
lxvi

Versin 5. Reed Group Ltd
2006-2007

R
R
R
progresin a las complicaciones crnicas, con

repercusin adversa al mismo.

Los factores que influyen sobre la duracin de
la incapacidad, comprenden la presencia de
complicaciones y la progresin de las mismas,
infecciones, prdida de la visin, amputacin de
pie o pierna, dilisis, y la respuesta al
tratamiento.

D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

Se recomienda otorgar incapacidad en un
periodo agudo sin complicaciones:

Duracin en das
Clasificacin
del trabajo.
Cualquier
trabajo
Mnima Optima Mxima

0

3

7
.
D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

La reincorporacin al trabajo requiere asesorar
sobre:
Monitoreo de glucosa.
Valorar actividad fsica
Trabajo en reas con temperatura hmeda
extrema.
Trabajo a alturas sin proteccin.
Trabajo en reas aisladas, solo.
Si la enfermedad progresa y se relaciona con
deterioro visual o de la sensibilidad, quiz sea
necesario limitar el trabajo que requiere
agudeza visual, destreza fina o ambulacin
prolongada, o el trabajo pesado.

D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

La incapacidad, puede ser permanente como
resultado de complicaciones y de los
requerimientos laborales.

D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

R
R
R
R

Si el individuo no se recupera en el transcurso
del periodo de expectativa de duracin mxima
de la incapacidad, el mdico deber de revisar
las metas de tratamiento y realizar los ajustes
necesarios, as como de verificar el apego al
tratamiento no farmacolgico.

D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

Diabetes Gestacional:
El control prenatal, se debe de llevar en el
segundo nivel de atencin, sin embargo, el
mdico familiar debe de familiarizarse con los
tiempos probables de incapacidad. Existen
factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad, la duracin depende del mes de
embarazo en que se hizo el diagnstico y de la
gravedad de la diabetes. La mayora de las
pacientes puede manejarse con cambios de la
dieta y aumento de la vigilancia del embarazo,
por ende la diabetes gestacional no es una
fuente de incapacidad a menos que se
documenten complicaciones.
D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

Tratamiento mdico, episodio nico sin
complicaciones:
Duracin en das
Clasificacin
del trabajo.
Cualquier
trabajo
Mnima Optima Mxima

1

7

14
.
D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

Diabetes con trastornos circulatorios
perifricos:
Factores que influyen en la duracin de la
incapacidad:
La gravedad de la enfermedad
La extensin del dao vascular/circulatorio
El tipo de tratamiento requerido
Lo oportuno del tratamiento
Aparicin de complicaciones

La duracin de la incapacidad depende de los
requerimientos laborales, y del tipo de
tratamiento requerido.

D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

R
R
R
R

Si el individuo no se recupera en el transcurso
del periodo de expectativa de duracin mxima
de la incapacidad, el mdico deber de revisar
las metas de tratamiento y realizar los ajustes
necesarios, as como de verificar el apego al
tratamiento no farmacolgico.

D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

Retinopata diabtica:
Factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad:
La edad
La presencia de complicaciones (separacin
de la retina desde la parte posterior del ojo
(desprendimiento de retina), glaucoma,
ceguera o todos o una combinacin de los
anteriores)
La gravedad de la enfermedad
La salud general del individuo

La duracin de la incapacidad depende del
grado de deterioro visual, la incapacidad puede
llegar a ser permanente.

D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

Neuropata diabtica:
incapacidad:
La gravedad de cualquier infeccin que
acompae a la diabetes
El grado de control de la diabetes
Amputacin de un brazo o una pierna o ambos.

La duracin depende de la extensin del dao
de nervio, los nervios afectados, la presencia
de complicaciones y los requerimientos
laborales. Tambin puede estar influida por la
prdida de la coordinacin muscular, prdida de
la sensibilidad, y lesin accidental de si mismo.
La incapacidad puede ser permanente.
D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

Enfermedad renal en etapa terminal:
incapacidad:
Cualquier padecimiento mdico subyacente,
como hipertensin, problemas cardiacos,
funcin renal restante, dilisis, edad, gnero y
la aparicin de complicaciones.

D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

R
R
R
R
La incapacidad pudiera llegar a ser

permanente, sin embargo, la dilisis hace
posible que los individuos que presentan ERC,
mantengan cierto grado de independencia.
Otras complicaciones, como la prdida gradual
de visin pueden aumentar la duracin de la
incapacidad.

Tratamiento mdico, episodio nico sin
complicaciones:
Duracin en das
Clasificacin
del trabajo.
Cualquier
trabajo
Mnima Optima Mxima

21

42

84
.
D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

Restricciones para la reincorporacin al trabajo:
Transferencia de tareas que exigen
levantamiento de objetos pesados o periodos
prolongados de permanencia de pie.
En caso de estar efectuando dilisis, el
paciente considerar que necesita tratamiento
tres das a la semana.
Los pacientes en quienes se efecta un
trasplante renal, quiz necesiten varias
semanas de incapacidad para intervencin
quirrgica y recuperacin, durante varios meses
despus se necesitan precauciones adicionales
para prevenir infeccin debido a los
medicamentos que deben tomarse para
preservar el trasplante.

D
E:[Shekelle]
(MDA)
2006-2007

R
R
Algoritmos:
PACIENTE CON DM Y SOSPECHA DE RETINOPATA DIABTICA

Observacin
cada 6 meses
Observacin
cada ao
Tratamiento
lser
Ciruga +
endolser
USG
Completar tratamiento lser
FAR*
*
1o. Nivel
2o. nivel
3o. nivel
*RTD = retinopata diabtica
**FAR = fluroangiografa retiniana
***DR = desprendimiento de retina
Algoritmo 8. Clasificacin y tratamiento de retinopata diabtica
Al trmino del tratamiento
enviar a 1o. nivel y
valoracin anual por
Oftalmologa
Sin RTD*
RTD* leve o
moderada
RTD* severa o
muy severa
RTD
proliferativa
Edema
macular
RTD avanzada
Hemorragia vtrea y DR***

Algoritmo 11. Bsqueda de albuminuria
Etapa 1-2
( 60 ml/min)
normoalbuminuria
Algoritmo 13. Evaluacin de la Enfermedad Renal Crnica (ERC)
Etapa 3
(30-59 ml/min)
Microalbuminuria
Etapa 4
(15-29 ml/min)
Con o sin
proteinuria
Etapa 5
( < 15 ml/min)
Mdico Familiar
-Control y tratamiento de
enfermedades base: Diabetes
mellitus, hipertensin arterial
-Identificacin y modificacin de
factores de riesgo.
-Pruebas de funcin renal anual
Mdico Familiar
Identificacin y modificacin de
factores de progresin renal y
cardiovascular.
Detectar complicaciones de la
ERC (calcio/fsforo)
Utilizacin de nefroprotectores
(IECAS, ARAII)
Valoracin por Nefrologa/MI
Mdico Familiar
Acciones etapa 1-3
Nefrlogo y/o Mdico
Internista
-Preparar tratamiento
sustitutivo (DPCA, DPA, TR,
HDX)
Valoracin por Nefrologa/MI
Revisin conjunta Mdico
Familiar y Nefrologa
Inicio oportuno de terapia
sustitutiva
Factores de riesgo para ERC:
1. Hipertensin arterial descontrolada.
2. Proteinuria rpidamente progresiva
3. Sndrome nefrtico.
4. Descenso brusco de la depuracin de
creatinina.
5. Sedimento urinario activo
6. Obesidad
7. Dislipidemia
8. Hiperuricemia
Medico Familiar Diagnstico y
Clasificacin de la ERC
PACIENTE CON FACTORES DE
RIESGO PARA ERC
Valoracin en 2o. nivel anual
6 meses
individualizado
Definiciones Operativas

Agudeza visual: Cantidad de visin que es capaz de ver un ojo es la capacidad
del sistema de visin para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con
buenas condiciones de iluminacin. Para una distancia al objeto constante, si el
paciente ve ntidamente una letra pequea, tiene ms agudeza visual que uno que
no la ve.

Anormalidades microvasculares intraretinales: Son un conjunto de
modificaciones que sufren los pequeos vasos, como: Shunts, agrandamientos o
dilataciones de capilares que estn adyacentes o rodeando reas de vasos
ocluidos. Clnicamente aparecen como capilares telangiectsicos dentro de la
retina. Indican severa probabilidad de progresin de la retinopata.

Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones
interpersonales que expresan admiracin, estimacin y reconocimiento (apoyo
social tipo emocional); que proveen consejos, sugerencias o directrices (apoyo
social tipo de informacin); o que utilizan las relaciones humanas como un medio
para alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental).

Atencin integral: Que considera las necesidades fsicas, emocionales, sociales
y cognitivas de la persona.

Atrofia ptica: Degeneracin del nervio ptico.

Cambio de estilo de vida: se llaman tcnicas de cambio de estilo de vida a los
programas destinados a modificar aquellos hbitos y costumbres que se han
asociado con resultados desfavorables para la salud: los hbitos nutricionales
inapropiados, la inactividad fsica, fumar, conductas de riesgo para enfermedades
infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace referencia a los hbitos y
costumbres relacionados con el riesgo de diabetes tipo 2: alimentacin, actividad
fsica, hbito de fumar.

Causas especficas de diabetes: Se refiere a los grupos de enfermos para
quienes se conoce la causa de la diabetes y se dividen en: 1) defectos especficos
de la clula , 2) defectos genticos de la accin de la insulina, 3) enfermedades
del pncreas exgeno, 4) Otras endocrinopatas, 5) Diabetes inducida por
medicamentos o agentes qumicos, 6) Infecciones, 7) Formas poco comunes de
diabetes asociada a trastornos inmunes, 8) Otros sndromes genticos asociados
a la diabetes.

Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que
se descubre por vez primera durante el embarazo, debe distinguirse de la
diabetes pregestacional; es decir, los casos conocidos de mujeres diabticas,
que se embarazan.

Diagnstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio
y de la interpretacin de los datos durante la aplicacin de la antropometra y la
revisin del perfil bioqumico.

Disco ptico: Porcin oftalmoscpicamente visible del nervio ptico.

Dislipidemia: Diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es
una alteracin del metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de
las concentraciones de lpidos y lipoprotenas en la sangre,

Edema macular: Engrosamiento de la retina localizado dentro de los dos
dimetros del centro del disco la mcula.

Edema macular clnicamente significativo: Engrosamiento de la retina, en
dentro de 500 micrones del centro de la mcula, y / o exudados en dentro de
500 micrones del centro de la mcula, si se asocia con engrosamiento de la retina
adyacente, y / o de una zona o zonas de engrosamiento de la retina zona 1 disco
de tamao, de cualquier parte que se encuentra dentro de 1 dimetro de disco del
centro de la mcula.

Educacin individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un
problema de salud determinado o aspectos de su salud.

Educacin grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogneos de personas
para abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo
objetivo es informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de
conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relacin con su
salud.

Escotoma: Zona ciega o parcialmente ciega en el campo visual.

Escrutinio: a diferencia de las pruebas de diagnstico, las pruebas de escrutinio
se usan para detectar individuos con alta probabilidad de tener alguna
enfermedad. Una prueba positiva o anormal, no hace el diagnstico. El
diagnstico deber confirmarse con otra prueba.

Esquema diettico: Resumen de raciones y equivalentes.

Estilo de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las
personas, que unas veces son saludables y otras son nocivas para la salud. Es la
manera en que vive una persona o un grupo de personas.
Estrs psicosocial: Se refiere a tensin excesiva, se da cuando una serie de
demandas inusuales amenazan el bienestar o integridad de una persona. Entre las
situaciones estresantes destacan la incertidumbre, sobrecarga de informacin,
fracaso en el autocontrol y amenaza a la autoestima.

Exudados blandos: Tambin llamados exudados algodonosos, no son
verdaderos exudados, son reas de isquemia de fibras nerviosas o infartos con
edema de los axones de la capa de las fibras. Suelen aparecer en el polo
posterior.

Exudados duros: Son lpidos o depsitos lipoprotenicos usualmente localizados
en la capa externa de la retina, de apariencia serosa como manchas blanquecinas
de bordes bien definidos y son resultado del escape de fluidos sanguneos. En
algunas ocasiones tienen una forma de anillo redondeado que se denomina
retinopata circinada.

Factor de riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una
enfermedad; su asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de
la salud.
Fibrosis subretiniana: Es tejido que se genera a partir de la migracin, adhesin
y proliferacin celular intraocular, lo que lleva a la formacin de membranas que
pueden presentar o no vasos sanguneos y pueden contraerse. Se pueden
localizar abajo o encima de la retina.

Fluorangiografa retiniana: Es el estudio de los vasos sanguneos mediante
tcnicas radiolgicas que se utilizan para obtener imgenes con referencia al
dimetro, aspecto, nmero y estado clnico. Consiste en introducir el medio de
contraste (fluorescena) que permite que las venas y arterias sean visibles a la
radiografa; despus de esto se toman las fotografas.

Fotocoagulacin; Procedimiento hecho con lser, para producir una quemadura
y posterior cicatriz de la retina mediante lser, para el tratamiento de ciertos tipos
de alteraciones retinianas, especialmente del desprendimiento de retina y
retinopata diabtica.

Fvea: Es una pequea depresin a nivel de la mcula adaptada para la visin
ms fina.

Glaucoma: Neuropata ptica, con o sin aumento de la presin intraocular, que
provoca alteraciones en el nervio ptico que se reflejan en daos en el campo
visual.

Glucosa anormal de ayuno: se refiere al hallazgo de una concentracin de
glucosa en ayunas, por arriba del valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del
valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dL). Quin sufre esta
anormalidad tiene alto riesgo de diabetes tipo 2 en los siguientes aos.

Grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes.

Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunin de pacientes,

familiares, amigos o cuidadores. Aprender ms acerca de la enfermedad y el
cuidado que deben tener, ofrecindole al paciente la oportunidad de hablar sobre
los problemas que le afectan o las elecciones que tiene que hacer para mejorar
sus hbitos alimenticios, evitar el sedentarismo y realizar ejercicio, no suspender
su tratamiento mdico.

Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias
Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dndole su apoyo
Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar
su salud
Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y
bienestar personal

Hemorragia vtrea: Sangre en cavidad vtrea.

Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunin de dos o ms personas
con un inters en comn. En la literatura

se distinguen cuatro tipos principales de
intervenciones en grupo, cada uno con estructura y metas propias: a) Grupos de
educacin, b) Grupos de apoyo social y emocional, c) Grupos de autoayuda, y d)
Atencin mdica grupal.
a. Grupos de educacin
Grupos de educacin centrados en conocimiento. A cargo de
profesionales, la interaccin de los participantes se limita a hacer
preguntas.
Grupos de educacin centrados en 1) aprender una
determinada conducta o habilidad. 2) reforzar una conducta ya aprendida,
para perfeccionarla e incorporarla de forma permanente en la vida diaria. 3)
reducir la frecuencia o eliminacin de una conducta no saludable. Estn a
cargo de profesionales que utilizan el aprendizaje colaborativo a travs de
discusin e intercambio de opiniones.
b. Grupos de apoyo social y emocional (psicosocial), centrados en
transacciones interpersonales y relaciones humanas. Estn a cargo de
profesionales que promueven la libre expresin, la interaccin y el aprendizaje
entre participantes.
c. Grupos de autoayuda, centrados en la preservacin de la autonoma de
grupo. Estn a cargo de pares (no de profesionales) quienes promueven la
libre expresin y la interaccin entre participantes.
d. Atencin mdica grupal, centrada en consulta mdica en el mismo da y
con la misma frecuencia que las sesiones con interaccin grupal. El
componente mdico tiene dos formas bsicas: (1) Atencin mdica
individualizada en consultorio, antes o despus de la sesin grupal
propiamente dicha y (2) Atencin mdica individualizada dentro del grupo,
involucrando al resto de los pacientes en la provisin de soluciones a los
problemas del paciente en consulta .

Intolerancia a la glucosa: se refiere al hallazgo de concentracin elevada de

glucosa plasmtica, 2 horas despus de tomar 75 g de glucosa en agua, por arriba
del valor normal ( 139mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para
diagnosticar la diabetes (<200 mg/dL). uin sufre esta anormalidad tiene alto
riesgo de diabetes tipo 2 en los siguientes aos.

Lser: Es un dispositivo electrnico que, basado en la emisin estimulada de
radiacin de las molculas de gas que contiene, genera o amplifica un haz de luz
monocromtica y coherente de extraordinaria intensidad. El nombre proviene de
las siglas de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations, cuya
traduccin es ampliacin de la luz mediante emisin estimulada de radiaciones.

Mcula: La porcin del ojo que nos permite ver los detalles delicados claramente.

Medios de comunicacin masiva: Se refiere a los medios de comunicacin que
alcanzan y pueden ofrecer su mensaje en grandes grupos de poblacin, como son
la televisin, la radio, peridicos y revistas. Cuando se usan estos medios,
usualmente se combinan mensajes de difusin general y otros de difusin
regional.

Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logran
apreciarse durante la exploracin del fondo de ojo, se observan como pequeos
puntos rojos bien, con bordes bien definidos.

Microangiopata: Patologa vascular retiniana que presenta en pacientes
diabticos y se caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias,
neoformacin vascular, zonas de isquemia de la retina, exudados blandos y
exudados duros.

Neovasos: Son vasos de nueva formacin que se encuentran en la retina y en el
iris. En la retina van hasta el vtreo en una matriz de tejido fibroso. Se producen
por la liberacin de un factor estimulador del crecimiento vascular junto al efecto
sinrgico del factor de crecimiento vascular presente en la retina.

Neuropata: Dao del nervio ptico que es posible observar mediante
oftalmoscopia y determinar mediante cambios en el color, forma, bordes, tamao
de la excavacin y emergencia de vasos.

Oftalmoscopia o fondo de ojo: Porcin posterior del ojo visible con el
oftalmoscopio.
Puede hacerse por oftalmoscopia directa, indirecta o con lente de Goldman.

Oftalmoscopio: instrumento con un sistema de iluminacin especial para
observar la porcin interna del ojo, particularmente la retina y estrcheces
asociadas. Con lentes especiales se examinan las estructuras internas del
segmento posterior.

Prdida visual moderada: La prdida de 15 o ms letras en la tabla de agudeza
visual ETDRS, o duplicacin del ngulo visual (por ejemplo, 20/20 a 20/40, o 20/50
a 20/100).

Prdida visual severa: Ocurrencia de la agudeza visual peor que 5 / 200, en el
transcurso de dos visitas consecutivas, que se celebrar a los 4 meses.

Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un rgimen diettico a
seguir apoyndose en el diagnstico nutricional. Con caractersticas de acuerdo a
las necesidades energticas y aporte de nutrimentos del paciente, en el formato
Calculo Dietoteraputico (nd-05), valor energtico total, distribucin porcentual
de nutrimentos y modificaciones especificas en base a padecimientos agregados,
as como acciones educativas otorgadas
Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia
a la glucosa.

Prevencin primaria: se refiere a las estrategias que se aplican en personas que
no tienen la enfermedad, se distingue de la prevencin secundaria, que est
enfocada a limitar el dao en quien ya enferm y de la prevencin terciaria que se
destina para prevenir las secuelas o la muerte.

Retinopata diabtica: Es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la
retina de una persona con diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudados
duros, manchas "de algodn" presentan alteraciones microvasculares,
arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso.

Retinopata diabtica no proliferativa o de fondo: Es evidente
oftalmoscopicamente, se caracteriza por microaneurismas, hemorragias en punto,
mancha o flama, exudados duros, blandos, AMIR y arrosariamiento venosos.

Retinopata diabtica proliferativa: Es la etapa de proliferacin de la retinopata
diabtica se caracteriza por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior
proliferacin fibrosa en respuesta a la isquemia retiniana, as como el desarrollo de
la validez de la retina o una hemorragia vtrea

Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo: Se caracteriza por
NVD del rea del disco
NVD con hemorragia vtrea o subhialoidea
NVE disco asociados con hemorragia vtrea o subhialoidea
Hemorragia vtrea o subhialoidea que oculta 1 del rea del disco.

Sesiones de grupo: Es una tcnica donde el entrevistado forma parte de un
grupo que es expuesto primeramente a una situacin concreta: Posteriormente, el
tema queda sujeto a la discusin a las necesidades del grupo

Terapia mdica nutricional: el trmino dieta tiende a abandonarse, porque
implica una imposicin y limitacin de la capacidad del individuo para elegir. Se
prefiere el trmino terapia mdica nutricional, por que corresponde con una
prescripcin y se ofrece de manera que el individuo elija de entre diferentes
opciones, de acuerdo con sus recursos, gustos y preferencias.

Trabajo en equipo multidisciplinario: Grupo de profesionales de varias
disciplinas que trabaja en forma conjunta e integrada, posee metas claras en
comn, divisin de funciones y comunicacin efectiva acerca de la atencin a un
grupo definido de pacientes

Tropicamida: Es un medicamento ciclopljico que temporalmente pone en reposo
el msculo ciliar, paraliza la acomodacin y aumenta el tamao de la pupila.

Anexos:
Anexo 1: Clasificacin de la Diabetes Mellitus
DIABETES TIPO 1
MEDIADA INMUNITARIAMENTE
IDIOPTICA
Diabetes tipo 2
Diabetes Gestacional
Otros tipos especficos
Defectos genticos en la funcin de la clula
1. Cromosoma 12 , HNF-1 (MODY 3)
2. Cromosoma 7, glucosinasa (MODY 2)
3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1)
4. Mutaciones DNA mitocondrial
5. Otros
Defectos genticos en la accin de la insulina
1. Resistencia a loa insulina tipo A
2. Lepreucaunismo
3. Sndrome Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrfica
5. Otros
Enfermedades del pncreas excrino
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectoma
3. Neoplasia
4. Fibrosis qustica
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopata fibrocalculosa
7. Otras
Endocrinopatas
1. Acromegalia
2. Sndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Otras
Diabetes inducida qumicamente o por drogas
1. Vacor
2. Pentamidina
3. cido nicotnico
4. Glucocorticoides
5. Hormonas tiroideas
6. Diazxido
7. Agonistas -adrenrgicos
8. Tiazidas
9. Otros
Infecciones
1. Rubola congnita
2. Citomegalovirus
3. Otros
Diabetes poco comn mediada inmunitariamente
1. Sndrome de stiff man
2. Anticuerpos contra el receptor de insulina
3. Otros
Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes
1. Sindrome de Down
2. Sndrome de Klinefelter
3. Sndrome de Turner
4. Sndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Sndrome Laurence-Moon-Biedl
8. Distrofia miotnica
9. Porfiria
10. Sndrome de Prader-Willi
11. Otros
Anexo 2: Grupo de alimentos

Grupo Alimentos Tamao de la porcin Tips
Grupo Verde:
Ciruela, chabacano, guayaba, higo,
pltano dominico.
3 piezas
Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna. 2 piezas
Manzana, higo, naranja,granada 1 pieza
Pltano, mango, pera, toronja,
chicozapote, zapote negro
pieza
Uvas, zarzamoras o jugo de naranja,
toronja o mandarina.
taza
Frutas
Fresa, gajos toronja, naranja (en galos)
meln, papaya, sanda.
1 taza
Mamey 1/3 pza
Pia taza
Kiwi 1 pieza
Una porcin es aproximadamente lo
equivalente a un puo de fruta.

No consumir ms de una a dos
porciones por comida.
Verduras crudas 1 taza Verduras
Verduras cocidas taza
Una taza = un puo de adulto.
Media taza= un puo de nio.

Consumir al menos tres
porciones al da.

**La papa y elelote NO son
verduras.
Grupo Amarillo:
Arroz, pasta cocida, cereal sin azcar
(hojuelas de maz, de trigo integra),
avena, elote cocido.
taza
Bolillo, telera integral sin migajn, media
noche, bollo de hamburguesa, barra de
cereal.
pieza
Tortilla de maz, pan de caja integral,
negro o multigranos, papa cocida
mediana, elote, hot cake casero.
1pieza

Galletas (marias, habaneras, saladas) o
papas de cambray, palitos de pan.
4 piezas
Palomitas caseras sin grasa 2 1/2 tazas
Cereales y
Tubrculos
Camote 1/3 taza
DESAYUNO, CENA Y
REFRIGERIOS: No consumir ms
de dos porciones al da.

COMIDA: No consumir ms de
tres porciones por ocasin.

Grupo Alimentos Tamao de la

porcin
Tips
Grupo Rojo:
Leguminosas Leguminosas cocidas: frijol, haba,
lenteja, garbanzo, alverjn,
alubia, chcharo seco, soya
texturizada.
taza Consumir 1 a 2 porciones
por ocasin.
Leche descremada
Lquida 1 taza
En polvo 3 cdas.
Evaporada taza o 120ml
Leche Entera
Lquida 1 taza
En polvo 3 cdas.
Evaporada taza o 120ml
Yogurt natural sin azcar,
descremado 1 taza
Jocoque natural descremado 1
taza
La taza equivale a 240 ml
1 1 R Ra ac ci i n n
A AV VE ES S (carne sin piel): Avestrz,
codorniz, faisn,
gallina,pavo o pollo
40 g
C CE ER RD DO O:maciza 40g
C CO ON NE EJ JO O: cualquier parte magra
(sin grasa)30 g.
R RE ES S: aguayn, bistec, bola, carne
seca, cecina, chamberete, falda,
filete, maciza y molida especial
40 g
T TE ER RN NE ER RA A: espaldilla, lomo, pierna
40g
Se considera los 40g de
carne ya cocida
Alimentos de
Origen Animal
Bistec de res, pechuga de pollo
aplanada o filete de pescado.

Una porcin es
igual a 30 g.
La
recomendacin
para
Hombres:120 g
Mujeres: 90 g
Comida: No consumir ms
de una porcin al da.
Una porcin es
aproximadamente lo
equivalente a un palma de
mano (hombre o mujer
respectivamente).

* Evitar esta seleccin en
desayuno, cena y colaciones
o refrigerios.

Grupo Alimentos Tamao de la

porcin
Tips
Grupo Rojo:
Muslo o pierna de pollo sin
piel
1 pieza Comida: No consumir ms
de una porcin por da.
desayuno y cena.
Albndigas de res, pollo o
pescado
2 piezas Comida: No consumir ms
de una porcin por da.

desayuno y cena.
Quesos frescos (panela,
canasto, cottage, requesn,
ricotta) en rebanada, jamn
o pechuga de pavo en
rebanada.
2 rebanadas
delgada equivalen
en peso a 30g
Salchicha de pavo, huevo 1pieza
Claras de huevo 2 piezas

Atn en agua lata
En Desayuno y Cena:
No consumir ms de una
porcin.
Comida: No consumir ms
de una porcin por ocasin

PrezLA,PalaciosGB,CastroBA.SistemaMexicanodeAlimentosEquivalentes,Fomentodenutriciny
salud,A.C.Mxico.Terceraedicin.
Anexo 3: ndice glucmico.

El ndice glucmico (IG) es una clasificacin de los alimentos, basada en la respuesta
postprandial de la glucosa sangunea, comparados con un alimento. Mide el
incremento de glucosa en la sangre, luego de ingerir un alimento o comida. El Doctor
David Jenkins, creo esta clasificacin, con el objetivo de ayudar a identificar los
alimentos ms adecuados para pacientes diabticos. Su estudio "Glycemic index of
foods: a physiological basis for carbohydrate exchange", apareci en Marzo de 1981.

Qu es el ndice glucmico?
El ndice glucmico de los alimentos es otra manera de clasificar los hidratos de
carbono rpidos y lentos) y nos una referencia de la velocidad en que los hidratos de
un alimento tarda en absorberse y llegar a la sangre en forma de glucosa .

De qu depende que los alimentos tengan un alto ndice glucmico?
En primer lugar depender del propio alimento en si mismo observando as que una
zanahoria (rica en hidratos de carbono) tendr un ndice glucmico ms alto que un
cacahuete (man).

Otros factores que tambin influyen son la cantidad de fibra que aporte ese alimento o
que est en esa comida y por supuesto un factor bsico ser la proporcin de hidratos
y de protena de esa comida. As segn que alimentos combinemos podr variar el
resultado final. Los hidratos tienden a subir nuestros niveles de glucosa y las protenas
los disminuyen. As veremos alimentos que rpidamente provocan una subida de los
niveles de azcar o glucosa en nuestro organismo (tendrn un alto ndice glucmico). y
otros que lo hacen muy lentamente (tendrn un bajo ndice glucmico).

Consideraciones para el Uso de las Tablas.
Debemos tener en cuenta que el ndice glucmico es una herramienta muy til, pero
no debe utilizarse en forma aislada. No debemos clasificar a un alimento como
perjudicial por tener un IG alto, ya que contrariamente en algunos casos esto puede
ser una ventaja.
Tampoco debemos esperar que el ndice glucmico de un alimento sea preciso. Sin
embargo, si nos puede orientar acerca de la respuesta metablica del cuerpo hacia los
alimentos. Muchas tablas incluyen informacin tomando como alimento estndar al
pan blanco, as como a la glucosa. Hemos optado por incluir solamente valores de IG
relativos a la glucosa (glucosa = 100), pero si se desea conocer el valor de IG con
respecto al pan blanco, se deber multiplicar la cifra de nuestra tabla por 1,42 (Glucosa
= 100 / Pan blanco = 70).

Sustituyendo los hidratos de carbono de bajo ndice glucmico, especialmente en las
meriendas o comidas aisladas, podemos mejorar la regulacin del azcar en sangre,
reducir la secrecin de insulina y ayudar a un programa de prdida de peso.

ALIMENTO NDICE
GLUCEMICO
ALIMENTO NDICE
GLUCEMICO
Glucosa 110 Jugodenaranja 50
Naranja 40 Almidndemaz 110
Pia 158 Lecheentera 39
Zanahoriacocida 92 Frijoles 55
Tomate 38 Purdepatatasinstantneo 92
Tortillamexicana 54 Helado 36
Miel 87 Kiwi 53
Garbanzo 36 Maizencopos 80
Platano 52 Yogur 36
Mango 80 Arrozintegral 52
Lecheentera 34 Arrozblanco 72
Cerealintegral 52 Peras 34
Papascocidas 70 Habasverdes 51
Fresas 32 Palomitasdemaiz 69
Patatasdulces(boniatos) 51 Alubias 29
Panblanco 69 Panintegral 51
Lentejas 29 Pastadetrigo 67
Espaguetisdeharinarefinada 50 Nopal 10
Chocolate 67 Espaguetiblanco 49
Salchichas 28 Uvas 66
Lechedescremada 46 Melocotones 26
Pasas 64 Duraznosfrescos 45
Ciruelas 25 Remolacha 64
Jugodemanzana 58 Elotecocido 63
Cerezas 23 Manzana 44
Fructosa:Azucardelafruta 20 Azucarblanca(sacarosa) 59
Pandecentenointegral 42 Soya 15
Pasteles 59 Espaguetidetrigointegral 42
Cacahuate 14
Referencia: Grillparzer M. 2005. Dieta glicmica, Editorial Everest. Len (Espaa). ISBN: 978-84-241-
1754-2.
En conclusin, debemos saber aprovechar las ventajas que nos proporciona
este indicador, teniendo siempre presente las dems consideraciones de
importancia en el manejo dietoteraputico de la diabetes. Conocer el contenido
total de fibras, hidratos de carbono, sal y grasas (adems del tipo de grasa).
Como organizar una dieta para cada caso en particular.
Anexo 4: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos

de duracin.
Intensidad VO2 max % FC Mxima *

( %)**
RPE
#
Muy ligera <20 <35 < 10
Ligera 20-39 35-54 10-11
Moderada 40-59 55-69 12-13
Intenso 60-84 70-89 14-16
Muy intenso >85 90-99 17-19
Mximo 100 100 20
Modified by Haskell and Pollock from Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General
(4). ADA 2004 Physical Activity/Exercise and Diabetes

*Frecuencia Cardaca Mxima
** Para calcular la intensidad del ejercicio es necesario:
1) Calcular la FC mxima , esta se obtiene con la frmula
siguiente: 220-edad
2) Seleccionar la intensidad de actividad fsica para el paciente
3) Del valor de la FC mxima obtenida calcular el porcentaje de
acuerdo a la intensidad seleccionada.

#
RPE= Esfuerzo Relativo Percibido de acuerdo a la escala Borg
Anexo5:EscaladeBorg
Escala de Borg de Esfuerzo Relativo Percibido
Escala Percepcin de la Intensidad del Ejercicio
6- 7 Sumamente Fcil
8-9 Muy Fcil
10-11 Algo Fcil
12-14 Ms o menos fcil
15 Difcil
16-17 Muy Difcil
18-20 Sumamente Difcil
Anexo6:Promocindeejercicio
Recomendaciones para promover la actividad fsica
Debido a que las personas con horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, y
fines de semana con mltiples compromisos tienen dificultades para dedicar tiempo a la
actividad fsica, pueden recomendarse las siguientes acciones para la prctica de
actividad fsica.
Hacer ejercicio en pequeos periodos. La investigacin ha mostrado que la
actividad fsica de moderada intensidad puede acumularse a travs del da, que
puede ser tan efectiva como realizar 30 minutos seguidos al da.
Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad fsica
de intensidad moderada y vigorosa pueden utilizarse para alcanzar la meta de
actividad fsica. Por ejemplo se puede caminar por 30 minutos dos veces por
semana y correr a una intensidad mayor por otros dos das.
Ajustar los horarios. Puede ser ms fcil para el paciente caminar durante la
hora de la comida, o quizs hacerlo despus de la cena. La clave es establecer
das y horas en las que se convierta la actividad fsica en parte de la rutina
cotidiana.
El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivacin es
todo lo que se necesita.
Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la
realizacin de ejercicio para agregar diversin a la actividad. La prctica de
actividad fsica con los nios ayuda a desarrollar un hbito saludable.
Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los
recordatorios pueden funcionar para introducir y mantener a largo plazo la
actividad fsica. As mismo, algunos reforzadores individuales (regalos,
motivadores, halagos) tienen la cualidad de mantener las nuevas conductas
relacionadas a la actividad fsica.
Anexo 7: Preparacin para el ejercicio
Preparndose para el ejercicio

Preparar un individuo con diabetes para un programa de actividad fsica seguro y
placentero es tan importante como la actividad fsica en s misma.
-El individuo joven con buen control metablico puede en forma segura participar en la
mayor parte de las actividades.
-Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivrseles para que se
encuentren fsicamente activos.
-El proceso de envejecimiento produce degeneracin en los msculos, ligamentos,
huesos y articulaciones. La falta de uso y la diabetes pueden agravar estos problemas.
Anexo 8: Calentamiento y enfriamiento en el ejercicio

Recomendaciones sobre el calentamiento y el enfriamiento

Despus de evaluar mdicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad
fsica, una recomendacin estndar para todas las personas con diabetes o sin ella es
realizar un calentamiento y un enfriamiento apropiados.
-El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aerbica (caminar, pedalear)
con una intensidad baja. El calentamiento permite preparar los msculos, corazn y
pulmones para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio. Despus de un
breve calentamiento, los msculos deben ser gentilmente estirados por otros 5 a 10
minutos. Primariamente los msculos usados durante la sesin de actividad fsica deben
ser estirados, pero lo ptimo es hacerlo con todos los grupos musculares. Puede
invertirse el orden de estas acciones.
-Despus de la prctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamiento
de 5 a 10 minutos.
Anexo 9: Ejercicio y retinopata
Consideraciones para limitar la actividad fsica en pacientes con retinopata

diabtica

Nivel de RD Actividades
aceptables
Actividades riesgosas a
desalentar
Re-evaluacin
oftlmica
No RD De acuerdo a
evaluacin clnica
De acuerdo a evaluacin
clnica
12 meses
RDNP leve De acuerdo a
evaluacin clnica
De acuerdo a evaluacin
clnica
6- 12 meses
RDNP moderada De acuerdo a
evaluacin clnica
Actividades que eleven la
presin arterial:
levantamiento de pesas
4 a 6 meses
RDNP severa De acuerdo a
evaluacin clnica
Actividades que eleven la
presin arterial:
levantamiento de pesas,
boxeo, deportes de
competencia
2-4 meses
RDP Acondicionamiento
cardiovascular de
bajo impacto :
natacin, caminata,
aerbicos, bicicleta
estacionaria
Actividades extenuantes,
actividades con contacto
corporal, levantamiento
de pesas, correr,
deportes de raqueta.
1 a 2 meses
RDNP Retinopatia diabtica no proliferativa. ** RDP Retinopatia diabtica proliferativa. #pueden requerir ciruga
lser.
Anexo 10: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de

inspeccin recomendada
RIESGO
(Clasificacin)
Caracteristicas Frecuencia de inspeccin
Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anual
Riesgo aumentado Neuropatia, ausencia de pulsos u otros
factores de riesgo
Cada 3 o 6 meses
Alto riesgo Neuropatia o pulsos ausentes junto o
deferomidad o cambios em piel
Ulcera previa
Cada 1 a 3 meses
Pie ulcerado Tratamiento individualizado,
Posicin derivar
NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management
offootproblems.London:NationalInstituteforClinicalExcellence;2003.
Anexo11:Ejercicioyneuropata
Ejercicios para pacientes diabticos con prdida de las sensaciones protectoras

Ejercicio contraindicado Ejercicio recomendado
Banda sin fin Natacin
Caminata prolongada Ciclismo
Correr Canotaje
Subir escalones Ejercicios de silla, de brazo y sin carga de
peso
Anexo12:Programaeducativo
Unprogramaeducativodebeabordarensussesioneslossiguientesaspectos:
Bienvenida:Generalidadessobreladiabetesysusmitos,lareflexinsobreelestilodevida.
Cmoestablecerlasmetasdemitratamiento
Tcnicasdeautomonitoreo
Hiperglucemiaehipoglucemia
Nutricinsaludable
Elplatodelbiencomer
Lasetiquetasdeproductosalimenticiosusodeendulzantes
Aprendeasolucionarproblemas
Enfrentaelestrs,prevencinderecadas
Actividadfsica
Cuidadosdelospies,delabocayotrasmedidasdeautocuidado
Lafamiliayladiabetes,manejodelasemociones.
Duranteestassesioneseducativasesconvenienteabordarunaseriedetpicosdeacuerdoalasnecesidades
individualesydegrupoquepuedenincluir:
Aceptacindelaenfermedad.
Activacindelascapacidadesdeautocuidadodelenfermo(empowermet)
Establecimientoyevaluacindelasmetaspersonales
Informacinacercadelosaspectosfundamentalesdelaenfermedadysutratamiento
Desarrollodehabilidadesdemodificacindeestmulosambientales,negociacindediferentestiposde
apoyo,autoreforzamientoyautomotivacin
Aprendizajedehabilidadesparaelcontrolyvigilanciadelaenfermedad:cuidadoespecficosdesu
enfermedadyusodefrmacos
Aprendizajedetcnicasdeautomonitoreo(glucosacapilar,presinarterial,conteodegrasas,actividad
fsica)
Reconocimiento,tratamientoyprevencindecomplicacionesagudasycrnicas
Terapianutricional
Importanciadelaactividadfsica
Conductasaseguirendiferentescircunstancias:viajes,dasdeenfermedad,compromisossociales
Apoyoyguaparaintegrareltratamientodelaenfermedadalavidadiaria
Aprenderlosesquemasdeexmenesclnicosanuales
Aprenderamanejarelestrsquegenerandiferentesdemandasambientales
Aprendertcnicasparaevitarlarecadaenconductasindeseables
Aprenderaaceptaryenfrentardiferentescomplicaciones
Desarrollarhabilidadesparamejorarproblemasinterpersonales,familiaresyotrosrelacionados
Aprenderaidentificardiferentesreaccionesytrastornosafectivos(depresivosydeansiedad),de
alimentacin,sexualesquepudieranocurriralenfermo
Sedebenbrindarintervencionesquefavorecenlaparticipacindelpacienteenlatomadedecisionesde
factoresimportantesdeltratamientoparamejorarlaresponsabilidadpersonalylaindependencia.
Anexo 13: Entrevista motivacional

Conceptos Generales de la Entrevista Motivacional

La entrevista motivacional es una tcnica utilizada para motivar a los pacientes al cambio.
La idea general es ayudarle al paciente a moverse de un nivel de complacencia con el
estado actual de su salud a una ambivalencia que permita que el paciente evoque la
deseabilidad del cambio.
Mediante esta tcnica se busca modificar el balance de decisin hacia el cambio
conductual haciendo evidente que los inconvenientes del no cambio superan los
inconvenientes de cambiar.
El abordaje de la entrevista motivacional es de tipo colaborativo en el cual el profesional
busca provocar en el paciente el reconocimiento de la necesidad y deseo de cambio. La
perspectiva del paciente es reconocida, as como su autonoma. Se asume que el
paciente es responsable de encontrar, en s mismo, con el apoyo profesional, los medios
para realizar los ajustes necesarios.
El profesional apoya al paciente a visualizar el cambio. Se requiere una actitud de
curiosidad sobre el impacto del cambio en los niveles biolgico, psicolgico, social y
espiritual. Se le apoya al paciente utilizando sus propios valores y metas.

Anexo14:Agentesorales
Caractersticas generales de los agentes orales

GRUPO PRINCIPAL
MECANISMO DE
ACCIN
PRINCIPAL
INDICACIN
NO SE
RECOMIENDA
USO EN
EFECTO EN
HBA1C
EFECTO
EN PESO
Sulfonilureas Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
DM2 de reciente
diagnstico,
pacientes sin
sobrepeso.
Embarazo,
Insuficiencia renal,
insuficiencia
heptica,
DM1
Disminucin
de 1-2%
Aumento
Biguanidas Disminucin de
produccin
heptica de
glucosa.
DM2 de reciente
diagnstico,
pacientes con
sobrepeso.
Embarazo
Insuficiencia renal,
insuficiencia
heptica o
insuficiencia
cardiaca,
acidemia, infeccin
grave
Disminucin
de 1-2%
Disminucin
Glinidas Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
Hiperglucemia
postprandial,
hiperglucemia en
insuficiencia
renal.
Embarazo,
insuficiencia
cardiaca, DM1
Disminucin
de 1-2%
Incremento
Tiazolidinedionas Incremento de
captacin de
glucosa en el
msculo estriado.
DM2 con falla a
sulfonilureas y
biguanidas
Embarazo,
retencin hdrica,
insuficiencia
heptica,
insuficiencia
cardiaca, anemia,
DM1
Disminucin
de 0.9-1.5%
Incremento
Inhibidores de alfa
glucosidasa
intestinal
Disminucin de
absorcin
intestinal de
glucosa
DM2 con falla a
sulfonilureas y
biguanidas,
hiperglucemia
postprandial
Absorcin
intestinal
deficiente,
enfermedad
inflamatoria
intestinal,
insuficiencia
heptica
Disminucin
de 0.5-1%
Neutro
Incretinas y
anlogos de
amilina
Incremento de
secrecin de
insulina,
disminucin de
produccin
heptica de
glucosa, retardo
en vaciamiento
gstrico
Falla a
biguanidas,
hiperglucemia
postprandial.
Por definirse
otras
indicaciones
Embarazo
Insuficiencia renal
o heptica, DM1
Disminucin
de 0.5-1%
Disminucin
o neutral
Nota: para fines de descripcin se incluyeron todos los grupos de agentes orales disponibles en la
actualidad.
Anexo 15: Agentes orales 2

Dosis y principales efectos secundarios
BIGUANIDAS DOSIS
INICIAL
DOSIS
MAXIMA
EFECTOS ADVERSOS
Metformina* 500-850mg 2550mg Efectos gastrointestinales, acidosis lctica

SULFONILUREAS
DOSIS
INICIAL
DOSIS
MAXIMA
EFECTOS ADVERSOS
Glibenclamida* 5mg 20mg Hipoglucemia
Glipizida 5mg 20mg Hipoglucemia
Clorpropamida 100mg 500mg Hipoglucemia, retencin hdrica e hiponatremia
GLINIDAS DOSIS
INICIAL
DOSIS
MAXIMA
EFECTOS ADVERSOS
Repaglinida 0.5mg con
c/ alimento
4mg con
c/alimento
Hipoglucemia
Nateglinida 60mg con
c/alimento
120 mg con
c/alimento
Hipoglucemia
TIAZOLIDINEDION
AS
DOSIS
INICIAL
DOSIS
MAXIMA
EFECTOS ADVERSOS
Rosiglitazona* 4mg 8mg Retencin hdrica, hepatotoxicidad, edema
macular
Pioglitazona* 15mg 30mg
45 mg
Retencin hdrica, hepatotoxicidad
INHIBIDORES DE
ALFA
GLUCOSIDASA
DOSIS
INICIAL
DOSIS
MAXIMA
EFECTOS ADVERSOS
Acarbosa* 20-50mg 100mg tres
veces al
da
Distensin abdominal, diarrea. El uso conjunto
con anticidos disminuye su efecto, disminuye
absorcin de digoxina.
INCRETINAS DOSIS
INICIAL
DOSIS
MAXIMA
EFECTOS ADVERSOS
Pramlintide
(anlogo de amilina)
15mcg SC
antes de
c/alimento
120mcg
antes de
c/alimento
Nausea, vmito. Hipoglucemia.
An por definirse
Exenatide
(anlogo de GPL-1)
5mcg SC 2
veces al
da
10mcg 2
veces al
da
Nausea y vmito.
An por definirse
Sitagliptina,
Vildagliptina
(inhibidor del DPP-
IV)
100mg
50 mg dos
veces por
da
100mg
50 mg dos
veces por
da
Nusea en menor grado.
An por definirse.
Nota: para fines de descripcin se incluyeron todos los grupos de agentes orales disponibles en la
actualidad.
*Medicamentos incluidos en cuadro bsico

Anexo 16: Agentes orales en cuadro bsico

Frmacos antidiabticos Orales, disponibles en el Cuadro Bsico de Medicamentos
del IMSS
GEN ESP DIF VAR DESCRIPCION CANTIDAD TIPO

0 1042 0 1 GLIBENCLAMIDA 50
Tableta
s
0 4149 2 1 PIOGLITAZONA, 7
Tableta
s
0 4150 0 1 ROSIGLITAZONA 7
Gragea
s
0 5165 0 1 METFORMINA, TA 30
Tableta
s
0 5166 0 1 ACARBOSA, COM 30
Compri
midos

Anexo 17: Accin de las insulinas en el tiempo

Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study
Neng J med 2007; 357: 1759-61
Anexo 18: Caractersticas de las insulinas

Insulina * Inicio Pico mximo Duracin efectiva
Ultrarpida
(Lispro)
Rpida (regular)
Intermedia (NPH)
Larga (Glargina)
Premezclada:
75%Lispro-25%Lispro-Protamina
5-15

30-60
2-4 h
2-4 h

5-15
30-90

2-3 h
4-10h
No

Doble
< 5 h

5-8 h
10 16 h
20 24 h

10-16 h
Asume una dosis de 0.1 0.2 u/Kg/Inyeccin
La absorcin puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyeccin
JAMA 2003;289:2254-2264
0 12 24
Lispro, aspart, glulisina
Humana
NPH
Detemir
Glargina
E Ef fe ec ct to o
G Gl lu uc c m mi ic co o
R Re el la at ti iv vo o
HORAS
Anexo 19: Insulinas en cuadro bsico

Insulinas disponibles en el Cuadro Bsico de Medicamentos del
IMSS
Clave Descripcin
010 000 1050 09 01

INSULINA HUMANA. SUSPENSION INYECTABLE. ACCION
INTERMEDIA NPH, CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINA
HUMANA ISOFANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI O
INSULINA ZINC ISOFANA HUMANA (ORIGEN ADN
RECOMBINANTE) 100 UI. ENVASE CON UN FRASCO
010 000 1051 06 01

INSULINA HUMANA. SOLUCION INYECTABLE. ACCION RAPIDA
REGULAR. CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINA HUMANA
(ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI O INSULINA ZINC
HUMANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI. ENVASE CON
UN FRASCO AMPULA CON 10 ML.
010 000 4148 02 01

INSULINA LISPRO LISPRO PROTAMINA. SUSPENSION
INYECTABLE, CADA ML CONTIENE: INSULINA LISPRO (ORIGEN
ADN RECOMBINANTE) 25 UI. INSULINA LISPRO PROTAMINA
(ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 75 UI. ENVASE CON DOS
CARTUCHOS CON 3 ML O UN FRASCO
010 000 4157 04 01

INSULINA HUMANA, SUSPENSION INYECTABLE ACCION
INTERMEDIA LENTA, 100 UI / MILILITRO, FRASCO AMPULA CON
10 MILILITROS.
010 000 4158 01 01

INSULINA GLARGINA. SOLUCION INYECTABLE, CADA MILILITRO
CONTIENE: INSULINA GLARGINA 3.64 MG EQUIVALENTE A 100.0
UI. ENVASE CON UN FRASCO AMPULA CON 10 ML.
010 000 4162 01 01

INSULINA LISPRO, SOLUCION INYECTABLE, INSULINA LISPRO
(ORIGEN ADN RECOMBINANTE). 100 UI POR MILILITRO,
FRASCO AMPULA CON 10 MILILITTROS.
Anexo 20: Esquema de insulina y agentes orales
Uso del esquema de una inyeccin de insulina + antidiabticos bucales

Manejoconantidiabticosorales:SU+Metformina
AgregarInsulinaNPHalacostarse(alas22h.)0.10.2Ukilopeso
0.1a0.2UporKg.peso
22h.
Anexo 21: Esquema de monoterapia con insulina

Uso del esquema de dos inyecciones de insulina

Anexo 22: Recomendacin para ajuste de insulina.
Ajustededosissemanalusandolaglicemiabasalcomoguia.
Glicemiabasl(mg/dl) Incrementoendosis
110120 1unidad
120140 2unidades
140160 4unidades
160180 6unidades
180200 8unidades
Mayora200 10unidades
CongresodelaADA

35%
1/3
SesuspendeelmanejoprevioconAntidiabticosorales
SeagregaalmanejoesquemadeinsulinaintermediaNPH2vecesalda
65%
2/3
8AM 20PM 22PM
Anexo 23: Clasificacin de Hipertensin

Mediciones en mmHg
CATAGORIA SISTOLICA DIASTOLICA
Optima < 120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensin grado 1 140-159 90-99
Hipertensin grado 2 160-179 100-109
Hipertensin grado 3 > =180 >= 110
Hipertensin sistlica aislada > =140 <90

El diagnstico se realiza con dos o ms determinaciones en das diferentes, se clasificar por el
nivel de TA ms elevado, ya sea sistlica o diastlica.

La hipertensin sistlica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1,2,3 de acuerdo a la
valoracin sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es < de 90 mmHg,
Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificacin leve, moderada y grave respectivamente.
2007 Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14462-
1536
lxvii

Anexo 24: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso
Evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin
Diagnstico reciente de HTA
a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomimticos, etc.),
enfermedad renal (proteinuria, hematura, enf. Poliquistica, hidronefrosis, neoplasia, etc.), enfermedad
renovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de taquicardia, hipertensin, flush),
hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, prdida de peso, etc.), Cushing (estras abdominales, joroba, etc.),
coartacin (pulsos femoral dbiles).
b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y sexo
(hombres).
c) Dao a rgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria, demencia,
soplo carotideo, etc.), hipertrofia de ventrculo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en EKG, cardiopata
isqumica (infarto, angina, bypass o angioplasta coronaria), insuficiencia cardaca, enfermedad vascular
perifrica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afeccin renal (protenuria, elevacin de
creatinina)
d) Enfermedades o situaciones acompaantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular pre-existente.
Diagnstico previo:
a) Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre
b) Creatinina y electrolitos sricos
c) Glucosa de ayuno
d) Colesterol total, HDL-c y triglicridos
e) Electrocardiograma
f) Fondo de ojo
Anexo 25: Antihipertensivos en cuadro bsico
Antihipertensivos disponibles en el Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS

Agente Presentacin Dosis Inicial DOSIS
MAXIMA
Clave
Amnlodipino Tab o Cap 5 mg 2.5-10 mg 10 mg 2111
Candesartan-
Hidroclorotiazida
Tab 16mg/12.5mg 8-32 mg 32 mg 2530
Captopril Tab 25 mg 25 mg 100 mg 574
Enalapril o Lisinopril o
Ramipril
Enalapril tab 10 mg
Lisinopril tab 10mg
Ramipril tab 10mg
5 mg
10 mg
2.5 mg
40 mg
40 mg
20 mg
2501
Felodipino Tab 5 mg 2.5 mg 20 mg 2114
Hidralazina Tab 10 mg 25 mg 100 mg 570
Losartan Tab 50 mg 25 mg 100 mg 2520
Alfa-metildopa Tab 250 250 mg 1000 mg 566
Metoprolol Tab 100 mg 50 mg 200 mg 572
Nifedipino Cap 10 mg
Cap 30 mg
10mg
30 mg
30 mg
60 mg
597
599
Prazosin Cap o Tab 1 mg 2 mg 20 mg 573
Propanolol Tab 40 mg 40 mg 160 mg 530
Telmisartan Tab 40 mg 20 mg 80 mg 2540
Valsartan Tab 80 mg 80 mg 320 mg 5111
Anexo 26: Nutricin y dislipidemia
Consideraciones del tratamiento nutricional para pacientes con diabetes mellitus y

dislipidemia.

1.- Al inicio del tratamiento nutricional se deber hacer un diagnstico nutricional. Se calcular el
ndice de masa corporal utilizando la siguiente frmula:
IMC= Peso/(talla (m))
2
IMC DIAGNSTICO
20 24.9 Normalidad
25 29.9 Sobrepeso
>30 Obesidad
2.- Posteriormente se calcula el Gasto Energtico Basal (GEB) por medio de la frmula de Harris
Benedit para mayores de 18 aos.
Hombres: 66 + 13.7 (peso Kg.) + 5 (talla cm) 6.8 (edad aos)
Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.7 (talla cm) 4.7 (edad)

Para aquellos con peso normal o bajo peso.
En el caso de los pacientes con peso adecuado se calcular el GEB y se agregarn los siguientes
factores:
Efecto Termognico de los Alimentos 10%
Factores de actividad
Sedentario 10%
Actividad Moderada 20%
Actividad Intensa 30%
Los factores se aadirn en conjunto al GEB.

En los pacientes con bajo peso se calcular de la misma manera y al planear los mens se
elegirn alimentos de alta densidad energtica para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el
consumo total de la energa requerida. En el caso de los pacientes con sobrepeso y obesidad se
aplicar un recordatorio de 24 horas de consumo habitual para calcular un estimado de ingesta.
Sobre la ingesta calculada se le restarn 500 kcal para el clculo de la dieta.

3.- Con la energa estimada y de acuerdo a la alteracin de lpidos del paciente, se calcula los
macronutrimentos del plan diettico y posteriormente a la planeacin de mens o a la instruccin
del paciente al sistema de equivalentes mexicano.

4.- Seguimiento cada 15 das los primeros 3 meses para evaluar la adherencia y efecto de la dieta,
posteriormente se citar al paciente 1 vez al mes hasta un mnimo de 6 meses de. Al 6to mes se
realizara perfil de lpidos para valorar el efecto de la dieta y la modificacin en el tratamiento
mdico.

5.- En los casos que se busca disminucin ponderal, sta deber de ser mnimo de 500g por
semana y mximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las reservas
de tejido magro e hipoglucemias.

6.- En el paciente diabtico en tratamiento con insulina, se debern adecuar los tiempos de comida
al tipo y nmero de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias.
Anexo 27: Clculo del riesgo cardiovascualr escala de FRAMINGHAM

Anexo 28: Hipolipemiantes en cuadro bsico
Medicamentos hipolipemiantes existentes en cuadro basico

AGENTE DOSIS
INICIAL
DOSIS
MXIMA

INTERVALO
DE DOSIS
% DE
REDUCCIN
DE C-LDL
Pravastatina 20 mg 40 mg Una vez al
da
34%
Atorvastatina 10 mg 80 mg Una vez al
da
50%
Bezafibrato 200 mg 600 mg cada 8 hrs 5-20%
Ezetimibe 10 mg 10 mg una vez al
da
20%
Colestiramina 4-16 gr 24 mg Cada 8-12
hrs
15-30%
NEJM 1999; 341:498-51 ATP III, 2002
American Association of Clinical Endocrinologists DM CPG Task Force 2007

Anexo 29: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva

Clase Ejemplo Dosis Clave Cuadro
Bsico
Agentes triciclicos Amitriptilina
Imipramina
25-150 mg/da al dormir
25-75 mg/da al dormir
3305
3302
Anticonvulsivantes Carbamacepina
Gabapentina
200-400 mg c/8 h
300-1,200 mg c/8 h
2608
4359
Inhibidores de la
recaptura de serotonina y
norepinefrina
Duloxetina 60-120 mg/da No incluido en
cuadro bsico
Inhibidores de sustancia P Crema
de capsaicina
0.025-0.75%
aplicada c/8-12 h
4031
*Iniciar dosis bajas y aumentar de acuerdo a tolerancia
Diabetes Care 2008;31:S12-S54

Anexo30:Medidasdeautocuidadodelpie
Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabtico
1. Aseo:
Los pies deben ser lavados a diario.
Se usar agua templada y jabn suave, con un pH similar al de la piel.
Esponja de bao suave o un cepillo blando de mango largo.
No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies.
La duracin del lavado ser de 5-10 minutos.
Prestar especial atencin a los espacios interdigitales.

2. Secado.
Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No frotar
fuertemente.

3. Hidratacin
Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante un ligero
masaje.
Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antispticos, agresivos, etc.)
Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva como la solucin
alcohlica de cloruro de aluminio.
No se debe aplicar pomada entre los dedos.
4. Cuidado de las uas
Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estn blandas y limpias.
Usar tijeras de puntas romas
El corte de la ua debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no traumaticen los
pliegues periungueales.
No dejar las uas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
Si el paciente no es hbil, o no ve bien, el corte debera realizarlo otra persona.

5. Examen del pie
Realizar diariamente tras el lavado.
Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan (Ej:
plantillas ortopdicas, siliconas).
No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados calicidas.

6. Calcetines y medias
Sern suaves y absorbentes
Se ajustarn al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos.
Deben estar limpios y cambiarlos diario, dos veces al da si el pie transpira en exceso
Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal

7. Calzado
a) Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms edematizados.
Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero.
Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo).
Debe ajustarse lo ms perfectamente posible al pie.
Existe calzado especial en caso de amputacin de los dedos
Nunca intentar ajustar el pie al zapato.
Tacn con una altura mxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres.
La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
La zona del taln debe ser ajustado y potente para que el retropi quede en su sitio.
Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacn debe apoyarse
perfectamente. Al retroceder, el tacn de la suela no debe perder su forma. Al doblar, la suela no
debe quedar arrugada.

b) Mantenimiento:
Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros das.
Comprobar todos los das el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia de
grietas, clavos o irregularidades.
Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservacin de la piel.
Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada da.
Reparar las partes desgastadas del zapato.
No utilizar un calzado que deje a descubierto el taln y/o los dedos.
Nunca andar descalzo.

8. Equilibrio trmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo.
No calentarlos por aproximacin directa a una fuente de calor (estufa, brasero).

Anexo 31: Exploracin del pie con monofilamento
1.- Muestre el monofilamento al paciente. Coloque
la parte final del monofilamento sobre su mano o
brazo para demostrar que la prueba no causa
dolor.
2.-Pida al paciente voltear su cabeza y cerrar sus
ojos o voltear al techo.
3.-Sostenga el monofilamento perpendicular a la
piel.
4.-Ponga la punta del monofilamento sobre el taln
del pie. Pida al paciente decir Si cuando sienta
que toca su pie con el monofilamento. NO
PREGUNTE AL PACIENTE est sintiendo
esto?.
5.-Si el paciente no dice S cuando usted toca
un lugar explorado cualquiera, contine hacia otro
sitio. Cuando haya completado la secuencia, RE-
EXAMINE las reas dnde el paciente no percibi
el monofilamento.
6.-Empuje el monofilamento hasta que ste se doble, sostenga por 1-3 segundos.
7.-Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o cepille sobre la piel).
8.-Repita la secuencia en forma aleatoria en cada uno de los sitios a explorar en cada pie.
UMHS Type 2 Diabetes Guildeline Upfate, October 2007.
Evaluacinvascular
1. Prueba de coloracin: El paciente en posicin supina con las piernas elevadas lo ms
alto posible durante un minuto, se observa el color de la planta del pie, un blanqueamiento
hace sospechar insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posicin declive, el color debe
retornar en 10 segundos, si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie en
esta posicin, si se observa rubor en el dorso es indicativo de inadecuada perfusin
arterial.
2. Prueba de llenado capilar: Muestra la perfusin en la red capilar. Se aplica presin digital
hasta blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color debe ser de 1-2
segundos, el retraso implica problemas arteriales.
3. Prueba de retorno venoso: Evala el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de
la red capilar al sistema superficial. Con la pierna en reposo, se aplica presin sobre una
de las venas superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la vena se debe de
llenar en 10-20 segundos, el retraso determina problemas de perfusin.
4. Presencia de trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante,
ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis).
Anexo 32: Sistema de clasificacin de Wagner.

Grado Lesin
O No hay lesiones abiertas, puede haber callosidades, deformidad
1 Ulcera superficial: suele aparecer en la superficie plantar, cabeza de los
metatarsianos o espacios interdigitales
2 Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutneo, afecta tendones y
ligamentos, no hay absceso ni afeccin sea
3 Ulcera profunda acompaada de absceso, celulitis u osteomielitis
4 Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas dstales del pie
5 Gangrena extensa
Diabetic Foot Disorders 2006, 45; 5
Anexo 33: Criterios diagnsticos para albuminuria

Muestra simple de orina
Cociente albmina/creatinina mg/g
Orina 24 horas
(mg/da)
Orina minutada
(g/min.)
Normal <30 <30 <20
microalbuminuria 30-299 30-299 20-199
Proteinuria 300 300 200
Anexo 34: Clculo de depuracin de creatinina

Frmulas para estimar la depuracin de creatinina
Mtodo de Cockcroft-Gault
lxviii
:
Depuracin de creatinina en (mL/min/1.73 m
2
) = [140-edad (aos)*peso (Kg)] / (72 *
Creatinina srica)
Si se trata de una mujer, multiplicar el resultado por 0.85
Mtodo MDRD
lxix
Depuracindecreatininaen(mL/min/1.73m
2
)=186x(Creatininadelsuero)
1.154
x(Edad)
0.203
x
(0.742siesmujer)
Anexo 35: Etapas de nefropata

lxx

Etapa Descripcin
Depuracin de
creatinina estimada
/1.73 m
2
Control del paciente
superficie corporal
1 normal o alta 90 ml/min Control con su MF
2 deterioro leve 60 89 ml/min
3 deterioro
moderado
30 59 ml/min Control con su MF, Evaluacin 2o.
Nivel, contrarreferencia con su MF
4 deterioro grave 15 29 ml/min Tratamiento y control 2o. nivel
5 Falla renal < 15 ml/min dilisis
Anexo 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico

Sndromes clsicos Sntomas y signos aislados
S. Nefrtico: macro/microhematuria,
hipertensin, edemas, oliguria, proteinuria no
nefrtica.
Hematuria macroscpica.
S. Nefrtico: proteinuria masiva, edemas
generalizados (hasta la anasarca),
hipoproteinemia,
hipoalbuminemia,hiperlipidemia.
proteinuria, microhematuria, alteraciones urinarias
asintomticas cilindruria, cristaluria.
Hipertensin arterial >140/90 mmHg. Alteraciones en el volumen
urinario.
Insuficiencia renal aguda Clico nefrtico (litiasis, infeccin urinaria).
Insuficiencia renal crnica Renomegalia (hidronefrosis, poliquistosis).
S. de Infecciones urinarias: sintomticas o
asintomticas
Sntomas y signos de enfermedad sistmica.
Insuficiencia renal de laboratorio.
Anexo 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin

aguda severa de la glucemia.
Caracteristica Estado hiperosmoar

hperglucmico no
cetsico (EHHNC)
Cetoacidosis diabtica (CAD)
Ms frecuente en DMT2 DMT1
Hipovolemia Hipovolemia Acidosis
> 600 mg/dl > 600 mg/dl > 300 mg/dl
> 330 mOsm/l > 330 mOsm/l Puede estar alta
Puede estar presente (+) Puede estar presente (+) +++(> 80 mg/dl)
Suele estar negativa Suele estar negativa > 2 dils (>50 mg/dl)
Generalmente ausente Generalmente ausente Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato
de sodio <15 mEq/l)
Suele estar alterado Suele estar alterado Suele estar normal

Anexo 38: Clasificacin de hipoglucemia

Clasificacin de Hipoglucemia
Hipoglucemia severa: Evento que requiere asistencia de otra persona, acompaado de
sntomas graves de neuroglucopenia
Hipoglucemia sintomtica documentada: Evento con sntomas tpicos de hipoglucemia
y registro de glucosa < 70 mg/dL
Hipoglucemia asintomtica: Evento no acompaado de sintomatologa pero con
determinacin de glucosa < 70 mg/dL
Probable hipoglucemia sintomtica: Evento acompaado de sntomas pero sin
determinacin d glucemia
Hipoglucemia relativa: Evento durante el cual el paciente reporta sntomas tpicos de
hipoglucemia pero con niveles de glucosa > 70 mg/dL

Anexo 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia

Clasificacin de la severidad de la hipoglucemia
Grado Deteccin Tratamiento
Asintomtico

Laboratorio o glucmetro Ajustar tratamiento farmacolgico
Leve Sntomas autonmicos Administrar hidratos de carbono por va
bucal
Moderado Sntomas autonmicos +
neuroglucopnicos
Administrar hidratos de carbono por va
bucal
Severo Sntomas autonmicos +
neuroglucpnicos
Requiere asistencia de otra persona:
Hidratos de carbono (glucosa) por va
intravenosa y si es posible, por va bucal
*Se requiere la presencia de ambas caractersticas para su clasificacin
Tomado, adaptado y traducido de Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2008;27 S62.
Anexo 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo

IMC antes del embarazo
(kg/m
2
)
Cedergren*
(incremento mximo de peso
durante el embarazo)
IOM**
(incremento mximo de
peso durante el embarazo)
< 20
20 a 24.9
25 a 29.9
30
4 a 10.0 kg
2 a 10.0 Kg
< 9.0 kg
< 6.0 kg
5.0 a 18.0 kg
11.2 a 15.9 kg
6.8 a 11.2 kg
Ms de 6.8 kg
* Cedergren, Obstet Gynecol 2007;110: 759-764.
** Institute of Medicine (U.S.), Washington (DC): National Academies Press; 1990.

Recomendaciones de ganancia de peso durante el embarazo por trimestre
en pacientes con diabetes gestacional.
lxxi
,
lxxii

Trimestre Incremento de peso en kg por
mes
Primero 0 kg
Segundo 1 kg
Tercero 2 kg

Anexo 41: Metas de tratamiento

Pruebas Metas Frecuencia
Control glucmico
Glucosa en plasma en
ayuno:
Mensual: en todos los pacientes
ADA recomienda 90-130 mg/dl
AACE recomienda < 110 mg/dl
Individualizado al tipo de tratamiento en
cada paciente
Corto plazo
Glucosa de 2hrs post
prandial:
El auto-monitoreo de glucosa capilar es til
para la determinar la glucemia post-prandial.
ADA recomienda < 180 mg/dl
AACE recomienda 100-140
mg/dl

Largo Plazo (IA)
HbA1c (Hemoglobina
glucosilada:
Pacientes que cumplen las metas de
tratamiento cada 6 meses
ADA recomienda < 7% Pacientes que no cumplen las metas con
ajuste de tratamiento cada 3 meses
ACE recomienda < 6.5%
Perfil de lpidos
(IA)
Colesterol LDL: < 100 mg/dl Anual
Colesterol HDL: En metas teraputicas cada 2 aos
Mujeres: > 50 mg/dl
Varones: > 40 mg/dl
Triglicridos: < 150 mg/dl
Tensin Arterial
(IA)
130/80 mm/Hg En cada consulta

Exmenes de Escrutinio

Examen Dental (IVE) Sin enfermedad periodontal Cada 6 meses
Nefropata temprana
(IVE)
Normoalbuminuria DM1 anual a partir de los 5 aos de
evolucin
DM2 anual y al momento del diagnstico
Muestra de orina
matutina:

(para Excrecin
urinaria de albmina
(EUA) y relacin
A/Cr)
Normal < 30 g/dl
Micro albuminuria 30-299
g/dl

Macro albuminuria > 300 g/dl
Estimacin de la TFG Anual: en todos los pacientes diabticos
independiente del grado de EUA.
Permite identificar estadio de la
Enfermedad Renal crnica (ERC)
TFG 90 a 120ml/min. Cada 3 meses
TFG 30ml/min.
Neuropata
perifrica, (IA)
pulsos, examen
neurolgico (filamento
10g, diapazn128HZ,
sntomas
neuropticos*
Sin neuropata Anual cada 3 meses en pies insensibles
Neuropata visceral
(IA)
DM1 anual a partir de los 5 aos de
evolucin
Bsqueda de
sntomas y signos de
neuropata
autonmica
cardiovascular
Sin neuropata
DM2 anual y al momento del diagnstico

Exmenes de Escrutinio

Examen de los
pies (IA)
Normal
Diario por parte del paciente y/o red de
apoyo
Anual*
Examen de retina
(IA)
Sin retinopata
Escrutinio: cmara de retina
Examen con pupila
dilatada
Anual
DM1 en nios de 10 aos o ms y
adultos a los 5 aos de evolucin
DM2 al momento del diagnstico
En caso de retinopata proliferativa
exmenes ms frecuentes
Bibliografia
i
Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz G, Liu S, Solomon CG et al. Diet,
lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med 2001;
345: 7907.
ii
Gale DAM. Is there really and epidemic of type 2 diabetes. Lancet 2003; 362:234-
45
iii
Rojas R, Palma O, Quintana I, Rivera J, Shama T, Rojas R, Villalpando S,
Hernndez M, Seplveda J. Encuesta Nacional de salud y nutricin 2006, Instituto
Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Mxico, 2006. www.insp.mx/ensanut/
iv
Secretara de Salud Salud: Mxico 2006. Informacin para la rendicin de
cuentas. Secretara de Salud, Mxico, 2007 consultado en
http://evaluacion.salud.gob.mx
v
Gutirrez-Trujillo G, Flores-Huerta S, Fernndez- Grate I, Martnez Montaez
O, Velazco Murillo V, Fernndez-Cantn S, Muoz-Hernndez O. Estrategia de
prestacin y evaluacin de servicios preventivos. Rev Med IMSS 2006;44 (supl
1):S3-S21.
vi
Arredondo A, Ziga A Economic Consequences of Epidemiological Changes in
Middle Income Countries: the Mexican Case. Diabetes Care 2004;27:104-109.
vii
Renders C, Wagner E, Valk G, Eijk Van J, Griffin S, Assendelft W Interventions
to improve management of diabetes in primary care, outpatient, and community
settings: a systematic review. Diabetes Care 2001; 24:1821-1833.
viii
Fernndez Cantn Sonia. La mortalidad en la poblacin derechohabiente del
IMSS, 2001. Rev. Med IMSS. 2003; 41(4): 345-354
ix
Membreo M JP. Zonana N. Hospitalizacion de pacients con Diabetes mellitus,
causa, complicaciones y mortalidad: Rev Med IMSS. 2005; 43: 97-101
x
Fuente: Divisin Tcnica de Informacin Estadstica en Salud. ST-5. IMSS 2007
xi
American Diabetes Association. Consultada en agosto 2009.
http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/eye-complications.jsp (revizada junio
2009
xii
Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y
consumo gobierno de Espaa 2008. http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka
(revizada junio 2009)
xiii
Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Diabetes in Canada
http://www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf (revizada junio 2009)

xiv
http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/eye-complications.jsp (revizada junio 2009)

xv
American Diabetes Association Position Statement: Diagnosis and
classification of diabetes mellitus Diabetes Care 2008; 31 (Suppl 1): S55-S60
xvi
American Diabetes Association 2008. Consultada en agosto 2009.
http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/eye-complications.jsp (revizada junio 2009)

xvii
Gerstein H, Santaguida P, raina P, Morrison K, Balion C, hunt D, Yaasdy H,
Booker L Annual incidence and relative risk of diabetes in people with various
categories of dysglycemia: A systematic overview and metanalisis of prospective
studies Diab Res Clin Pract 2007;78: 305-312
xviii
Unwin N, Shaw J, Zimmet P, Alberti K Impaired glucose tolerance and
impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention Diab
Med 2002;19:708-723
xix
Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of
type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2002; 25(10):1862-8
xx
Zurro M Atencin primaria concepto organizacin y prctica clnica 5
edicin. 2003 pag 85
xxi
http://www.diabetes.org/diabetesstatistics/eyecomplications.jsp (revizada junio 2009)
xxii
J Guidelines for improvitng the care of the older person with diabetes
mellitus JAGS 2003
xxiii
Davies M J, Heller S, Skinner T C, Campbell M J, Carey M E,Cradock S, et
al On behalf of theDiabetes Education and Self Management for Ongoing and
Newly Diagnosed Collaborative Effectiveness of the diabetes education and self
management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for
people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial
bmj.com on 1 June 2009
xxiv
Kattah W, Coral P, Mendez F. Evaluacin del impacto de un programa de
tratamiento y educacin en la reduccin de los niveles de hemoglobina
glucosilada en los pacientes diabticos. Acta Med Colom. 2007;32(4) pag 206-211
xxv
Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al.
Metaanalysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann
Intern Med. 2005;143(6):427-38.
xxvi
ADA2001, Diabetes Care 24:1821-1833
xxvii
Anderson J W, Randles K ,. Kendall W. C, and. Jenkins DJ. , Carbohydrate
and Fiber Recommendations for Individuals with Diabetes: A Quantitative
Assessment and Meta-Analysis of the Evidence Journal of the American College of
Nutrition, 2004; 23, (1), 517
xxviii
SOINIO M, LAAKSO M, LEHTO S, HAKALA P, RONNEMAA T Dietary Fat
Predicts Coronary Heart Disease Events in Subjects With Type 2 Diabetes
DIABETES CARE, 2003:26: 619624
xxix
American Diabetes Association: Nephropathy in diabetes (Position
Statement).Diabetes Care 27 (Suppl. 1):S79S102, 2004

xxx
Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prudhomme D, Fortier M, Reid
RD, Tulloch H, Coyle D, Phillips P, Jennings A, Jaffey J: Effects of aerobic training,
resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized
trial. Ann Intern Med 147:357369, 2007
xxxi
Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of nefropatia diabetica
http://www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf ANADIAN CMAJ 2008 gua para el
xxxii
National Collaborating Centre for Primary Care. Clinical guidelines for type
2 diabetes. Clinical Guideline prevention and early management. London (UK):
National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2008
xxxiii
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin,
tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria para quedar
como Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin,
tratamiento y control de la diabetes.
xxxiv
United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-
glucose control with sulfonilureas or insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lance t
1998; 352:837-852.
xxxv
Nathan DM. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus. N
Engl J Med. 2002;347:1342-49.
xxxvi
Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
gua de Costa Rica 2005 http://www.ccss.sa.cr/,
xxxvii
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION Clinic al Guidelines Task
Force Guide for Guidelines A guide for clinical guideline development in diabetes
2003
xxxviii
Gua de diagnstico y manejo hiperglucemia diabetes Mellitus OPS 2002
xxxix
Gua de Asociacin Latinoamericana de de Diabetes 2006
xl
RASKIN P, BODE B W, MARKS J B,. HIRSCH I B,. WEINSTEIN R L,
MCGILL J B, et al Continuous Subcutaneous Insulin Infusion and Multiple Daily
Injection Therapy Are Equally Effective in Type 2 Diabetes. DIABETES CARE,
2003;26:25982603
xli
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 29, Suppl1, Jan 2006.
http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/29/suppl_1/s4(revizada junio 2009)
xlii
American association of clinical endocrinologists. Diabetes Mellitus
Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007.pdf
xliii
Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Shlossman M, Knowler WC,
et al. Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-
insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1996; 67: 1085-1093.
xliv
Brian L. Mealey Periodontal desease and diabetes: A two-way street.
Street J Am Dent Assoc 2006;137;26S-31S
xlv
Gonzlez-Guevara M, Linares-Vinegra C, Rodriguez- de mendoza L.
Prevalencia de trastornos bucales en poblacin con diabtes mellitus tipo 2. Rev
IMSS 2008; 46 (3) 237-45
xlvi
Guidelines for diabetic retinopathy 2005. The Royal College of
Ophthalmologists http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/published-
guidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf
xlvii
American Academy Ophthalmology 2003
xlviii
Quresh M, Gillies M, Wong T, Management of Diabetic Retinopathy A
Systematic Review JAMA. 2007;298(8):902-916http://jama.ama-
assn.org/cgi/content/full/298/8/902
xlix
International Council of Ophthalmology/ International Federation of
Ophthalmologic Societies ICO International Clinical Guidelines Diabetic
Retinopathy (Management Recommendations)
http://icoph.org/pdf/ICODiabRetinoMa.pdfGuidelines for the Management of Diabetic
Retinopathy 2007. Prepared by the Australian Diabetes Society for the Department
of Health and Ageinghttp://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di15.pdf
l
Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy
NHMRC 2007
li
Guidelines for diabetic retinopathy 2005. The Royal College of
Ophthalmologists http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/published-
guidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf
lii
Gua Clnica Retinopata Diabtica 2006. Gobierno de Chile Ministerio de
Salud
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/Retinopatia_Diabetica_definitiva1_2a.pdf

liii
American Association of Clinical Endocrinologists DM CPG Task Force
,2007
liv
Aron D, Pogach L. One Size Does Not Fit All: A Continuous Measure for
Glycemic Contro in Diabetes: The Need for a New Approach to Assessing
Glycemic Control. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety
2007; 33: 337-343.
lv
University of Michigan Health System Management of Type Diabetes
Mellitus Guidelines for Clinical Care 2007

lvi
National clinical guideline for management in primary and secondary
care.NICE 2002
lvii
Man-chun W, Chug J WY, Wong T Ks Effects of treatments for syptomas
of painful diabetic neuropathy: systematica reviw BMJ 2007; 335:87.90
lviii
Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Kartchmer AW,
et al. guilidelines for diabetec foot infections CID 2004: 39 (1 october)
lix
DCCT effects of intensive diabetes management on macrovascular events
and risk factors in the Diabetes control and Complications Trail Am J Cardiol 1995
lx
Intersociety consensus for the management of peripheral arterial disease
(TASC II), 2007

lxi
Guas K DOQI Diagnosis and Management of Adults with Chronic Kidney
DiseaseConsenso de la sociedad espaoal de nefrologia 2008 ( Http// www
senefro .org)
lxii
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 29, Suppl1, Jan 2006.
http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/29/suppl_1/s4(revizada junio 2009)

lxiii
Leanne-Bellamy, Casas, jc, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabete4s
mellitus ofter gestational diabetes a systematic review and meta-analysis. Lancet.
2009;23: 1773-79
lxiv
NOM-007-SSA2-1993 atencin de la mujer durante el embarazo, parto y
puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del
servicio
lxv
Gua clnica diabetes Mellitus tipo 2 Gobierno de Chile Ministerio de salud
2006
lxvi
The Medical Disability Advisor (MDA) Versin 5. Reed Group Ltd 2006-
2007
lxvii
2007 Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart
Journal (2007) 28, 14462-1536
lxviii
Levey A, Coresh J, Balk E, Kausz A, Levin A, Steffes M, Hogg R, Perrone
R, Lau J, Eknoyan G: National Kidney foundation practice guidelines for chronic
kidney disease: evaluation, classification and stratification. Ann Intern Med
2003;139:137-47
lxix
Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more
accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new
prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern
Med. 1999; 130:46170.
lxx
Mc Cullough PA, Bakris GL, Owen WF, Klassen PS and Califa RM. Slowing
the progression of diabetic nephropathy and its cardiovascular consequences. Am
Heart J 2004;148:243-51
lxxi
DeVader S, Neeley H, Mynes T, Leet T. Evaluation of gestational weight
gain guidelines for women with normal prepregnancy body mass index. Obstet
Gynecol 2007;110:745-511
lxxii
Cnattinguis S, Bergstrm R, Lipworth L, Kramer M. Prepregnancy weight
and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Eng J Med 1998;338:147-52

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Gua de Prctica Clnica

Gua de Prctica Clnica

4.6.1.1 Deteccin. ..................................................................................................................................... 60

2. Preguntas a responder por esta Gua

Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?

Cules son los antipertensivos recomendados en el paciente con diabetes e

La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por

Es la principal causa de ceguera, amputacin no traumtica de miembros

4.1 Prevencin Primaria

4.4.1.3 Actividad fsica en pacientes con diabetes mellitus

4.4.1.4 Educacin y el apoyo para el autocuidado del paciente

necesidad de medicacin para la

4.4.2 Tratamiento Farmacolgico (Algoritmo 2)

Candian CMAJ 2008 gua para el

4.4.2.2 Tratamiento con insulina (Algoritmo 3, Anexo 17-20)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

4.4.2.3 Antiplaquetarios en pacientes con diabetes mellitus

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

4.5.1 Hipertensin arterial en el paciente diabtico

4.5.1.2 Metas de tratamiento

4.5.1.3 Recomendaciones en el estilo de vida para el paciente

Una dieta tipo DASH (baja en

4.5.1.4 Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial en el

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En pacientes diabticos mayores de

4.5.2 Dislipidemias en el paciente diabtico (Algoritmo 5)

4.5.2.2 Metas de tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia

4.5.2.3 Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en los

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Terapia combinada usando estatinas y

4.6. Enfermedades Estomatolgicas en el paciente diabtico

4.7 Complicaciones crnicas

1++, 2+, 1++ ,++

Los mtodos ms recomendados son

4.7.2 Neuropata (Algoritmo 9-10, Anexos 29-31)

Todos los pacientes con diabetes tipo

4.7. 2 .1.1 Recomendaciones para la deteccin de la neuropata

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el

4.7.4 Disfuncin erctil

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El pie debe ser examinado

4.7.3 Nefropata (Algoritmo 11,12,13, anexos 33-36)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La depuracin de creatinina en orina

4.7.3.1 Tratamiento de Nefropata

un ligero aumento de los niveles de

del grado de hipovolemia y requiere un

4.8.2 Recomendaciones para el diagnstico de Hipoglucemia

4.9 Diabetes y Embarazo

Mantener un ndice corporal 25

4.9.3 Vigilancia despus del embarazo

4.10 Criterios de Referencia

sera deseable una evaluacin

4.11 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

progresin a las complicaciones crnicas, con

La incapacidad pudiera llegar a ser

PACIENTE CON DM Y SOSPECHA DE RETINOPATA DIABTICA

Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunin de pacientes,

Intolerancia a la glucosa: se refiere al hallazgo de concentracin elevada de

Anexo 2: Grupo de alimentos

Grupo Alimentos Tamao de la

Grupo Alimentos Tamao de la

Anexo 3: ndice glucmico.

Anexo 4: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos