NYERI AKUT

No 1 Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ; awitan yang tibatiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dprediksi dan berlangsung <6 bulan Ds : Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat Do : Posisi untuk menghindari nyeri Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku) Respon automik, misal : Diaphoresis Perubahan TTV .. .. Dilatasi pupil Perubahan selera makan .. Prilaku distraksi mondar-mandir mencari orang dan atau aktivitas yg berulang Prilaku ekspresif, misal : Gelisah Merintih Menangis Kewaspadaan berlebihan, Peka terhadap rangsang, dan Menghela nafas panjang) Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Indication Expectation No. (NOC) Range Range (IR) (ER) 1. Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berkut : Mengenali awitan nyeri Menggunakan tindakan pencegahan Melaporkan nyeri dapat dikendalikan 2. Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut : Ekspresi nyeri pada wajah Gelisah atau ketegangan otot Durasi episode nyeri Merintih dan menangis gelisah Intervensi Pengkajian Manajemen Nyeri (NIC) : Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif, meliputi nutrisi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau keparahan nyeri atau factor presipitasinya Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif Penyuluhan untuk pasien/keluarga Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut (mis., pembatasan aktifitas fisik, pembatasan diet) dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri mendadak Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan nyeri tidk dapat dicapai Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang dirasakan Implementasi S: Evaluasi

IR : 1. Pengendalian nyeri 1. Tidak pernah

 Wajah topeng (nyeri) Prilaku menjaga atau sikap melindungi Fokus menyempit (mis., gangguan persepsi waktu, gangguan proses pikir, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun) Bukti nyeri yang dapat diamati Berfokus pada diri sendiri Gangguan tidur (mata terlihat sayu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu, dan menyeringai) Batasan Karakteristik : Perubahan selera makan Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan frekuensi pernafasan Laporan isyarat Diaforesis Prilaku distraksi (mis., berjalan mondar mandir, mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang) Mengekspresikan prilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah) Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis) Sikap melindungi area nyeri Fokus penyempitan (mis., gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan instraksi dengan orang dan lingkungan) Indikasi nyeri yang dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil

2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Selalu 2. Tingkat nyeri 1. Sangat berat 2. Berat, 3. Sedang, 4. Ringan 5. Tidak ada

Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau opioid (mis., resiko ketergantungan atau overdosis Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur Manajemen Nyeri (NIC) Ajarkan penggunakan tekhnik nonfarmokologis, misal : Umpan balik biologis, Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Hipnotis Relaksasi Imajinasi terbimbing Terapi music Distraksi Terapi bermain Terapi aktivitas Akupresur Kompres hangat atau dingin Massase sebelum, setelah, dan jika memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain Aktifitas Kolaboratif Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (mis., setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA

O:

A:

 Melaporkan nyeri secara verbal Fokus pada diri sendiri Gangguan tidur Faktor yang Berhubungan : Agen cedera (mis., biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

Beri analgetik sesuai advice dokter Manajemen Nyeri (NIC) Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien di masa lalu Aktifitas lain Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri dan efek samping Bantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif di masa lalu seperti distraksi, relaksi, atau kompres hangat dingin Hadir didekat pasien untuk memenuhi kebutuhn rasa nyaman dan aktivitas lain untuk membantu ralksai, meliputi tindakan sebagai berikut : Lakukan perubahan posisi, masase punggung, dan relaksasi Ganti linen tempat tidur bila diperlukn Berikan perawatan tidak terburu-buru, dengan sikap yang mendukung Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkut aktifitas perawatan Bantu pasien untuk lebih

P:

berfokus pada aktifitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi dengan pengunjung Gunakan pendekatan yang positif untuk mengoptimalkan respon pasien terhadap analgesic (mis., obat ini akan mengurangi nyeri anda) Eksplorasi perasaan takut ketagihan. Untuk meyakinkan pasien, tanyakan jika tidak mengalami nyeri, apakah anda akan tetap membutuhkan obat ini? Manajemen Nyeri (NIC) Libatkan pasien dalam modalitas peredaan nyeri jika memungkinkan Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (mis., suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan) Pastikan pemberian analgetik terapi atau strategi nonfarmokologis sebelum melakukan prosedur yang menimbulkan nyeri

MUAL
No 1 Diagnosa Keperawatan Mual Definisi : Sensai seperti gelombang dibelakang tenggorok, epigastrium, atau abdomen yang bersifat subjektif dan tidak menyenangkan yang dapat menyebabkan dorongan atau keinginan untuk muntah Ds : Menghindari makanan Sensasi ingin muntah Peningkatan produksi saliva Peningkatan menelan Melaporkan mual Rasa asam didalam mulut Do : kulit pucat, dingin, dan basah, takikardi, stasis gastric. Diare biasanya terjadi sebelum muntah, tetapi dapat juga dialami setelah muntah atau ketika muntah tidak terjadi Batasan Karakteristik : Keengganan terhadap makanan Sensasi muntah Peningkatan salvias Peningkatan menelan Melaporkan mual Rasa sam didalam mulut Faktor yang Berhubungan : Biofisik Gangguan biokimia (mis., uremia, ketoasidosis diabetic) Penyakit esophagus Distensi lambung Iritasi lambung Peningkatan tekanan intracranial Tumor intraabdomen Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x jam diharapkan mual dapat teratasi dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil (NOC) Mual akan berkurang yang dibuktikan oleh: selera makan dan tingkat kenyamanan yang membaik, hidrasi tidak terganggu, kenali mual dan muntah, dan status nutrisi adekuat (asupan makanan dan cairan) Memperlihatkan efek gangguan mual dan muntah yang dapat diterima, yang dapat dibuktikan oleh indicator sebagai berikut : Penurunan asupan cairan Penurunan asupan makanan Penurunan haluaran urine Gangguan keseimbangan cairan Gangguan elektrolit serum Gangguan Indication Range (IR) Expectation Range (ER) Intervensi Pengkajian Pantau gejala subjektif mual pada pasien Pantau warna, jumlah, dan berat jenis urine Kaji penyebab mual Pemantauan nutrisi Pantau kecenderungan peningkatan atau penurunan berat badan Pantau adanya kulit kering dan pecah-pecah disertai depigmentasi Pantau turgor kulit, jika diperlukan Pantau adanya pembengkakan, pelunakan, penyusutan, dan peningkatan pendarahan pada gusi Pantau tingkan energi, malaise, keletihan, dan kelemahan Pantau asupan kalori dan makanan Manajemen Cairan (NIC) Pertahankan keakuratan pencatatan asupan dan haluaran cairan Pantau tanda vital, bila diperlukan Pantau makanan dan cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori setiap hari, jika diperlukan Pantau status hidrasi : Mis : Membran mukosa lembab Keadekuatan nadi Implementasi Evaluasi

No. 1.

 Labirinitis Peregangan kapsul hati Tumor terlokalisasi (mis., trauma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang didasar tenggorok) Penyakit meniere Meningitis Mabuk perjalanan Nyeri Penyakit pancreas Kehamilan Peregangan kasus limpa Toksin (mis., peptide yang diproduksi tumor, metabolit abnormal akibat kanker) Situasional Ansietas Takut Bau yang tidak menyenagkan Rasa makanan atau minuman yang tidak enak dilidah Nyeri Factor psikologis Stimulasi penglihatan yang tidak menyenagkan

2.

status nutrisi Penurunan berat badan Memperlihatkan hidrasi, yang dibuktikan oleh indicator sebgai berikut: Peningkatan hematokrit Membrane mukosa lembab Rasa haus Bola mata lembek dan cekung Penurunan tekanan darah Nadi cepat dan lemah

IR : 1. Mual 1. Sangat Berat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak Mengalami 2. Hidrasi 1. Gangguan ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak mengalami gangguan

Tekanan darah ortostatik jika diperlukan Penyuluhan untuk pasien/keluarga Jelaskan penyebab mual Apabila memungkinkan, beritahu pasien seberapa lama kemungkinan mual akan terjadi Ajarkan pasien menelan untuk secara sadar atau nafas dalam untuk menekan reflex muntah Ajarkan untuk makan secara perlahan Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelumnya, 1 jam setelah, dan selama makan Aktifitas kolaboratif Berikan obat antiemetic sesuai anjuran Konsultasikan dengan dokter untuk memberikan obat pengendali nyeri yang adekuat dan tidak menyebabkan mual pada pasien Manajemen Cairan (NIC) : berikan terapi IV sesuai dengan anjuran Aktifitas lain Tinggikan bagian kepala tempat tidur atau ubah posisi pasien lateral untuk mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas) Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah Pindahkan segera bendabenda yang menimbulkan bau (mis., pispot, makanan)

 Jangan menjadwalkan tindakan yang menyebabkan nyeri atau mual sebelum atau sesudah makan Berikan perawatan mulut setelah terjadi muntah Berikan kain basah yang dingin dipergelangan tangan, leher, dan dahi pasien Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan aroma minimal Pemantauan Nutrisi (NIC) : perhatikan perubahan status nutrisi yang signifikan dan sesegera lakukan penanganan jika diperlukan

RESIKO KETIDAKSTABILAN GLUKOSA DARAH

No 1 Diagnosa Keperawatan Resiko Ketidakstabilan Glukosa Darah Definisi : Risiko terjadi variasi kadar glukosa/gula darah dari rentang normal Ds : Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x jam diharapkan resiko ketidakstabilan glukosa darah dapat teratasi dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil (NOC) Kadar glukosa darah stabil, yang dibuktikn oleh kadar glukosa, hemoglobin glikosolasi, glukosa urine, dan keton urine Indication Range (IR) Expectation Range (ER) Intervensi Pengkajian Kaji factor yang dapat meningkatkan resiko ketidakseimbangan glukosa Pantau kadar glukosa serum (dibawah 60 mg/dl menunjukan hipoglikemia, diatas 60 mg/dl menunjukan hiperglikemia) sesuai dengan program atau protocol Pantau keton urine Pantau asupan dan haluaran Pantau tanda dan gejala hipoglikemia, misal : glukosa serum <60mg/dl pucat tahikardi Diafroesis Gugup Penglihatan kabur Intabilitas, Menggigil dingin konfusi Pantau tanda dan gejala hiperglikemia, misal : Glukosa serum >300mg/dl Nafas bau aseton Keton plasma positif Sakit kepala Penglihatan kabur Mual, muntah Poliuria Polidipsi Polipagia Kelemahan Letargi Hipotensi Takhikardia Pernafasan kusmaul Implementasi Evaluasi

No. 1.

Do :

Faktor Risiko : Kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes (mis., rencana tindakan) Tingkat perkembangan Asupan diet Pemantauan glukosa tidak tepat Kurang penerimaan terhadap diagnosis Kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetic (mis., memenuhi rencana tindakan) Kurang manajemen diabetes (mis., rencana tindakan) Manajemen medikasi Status kesehatan mental Tingkat aktifitas fisik Status kesehatan fisik Kehamilan Periode pertumbuhan cepat Stress

2.

Faktor risiko terkendali, dibuktikan oleh manajemen mandiri diabetes yang ditingkatkan secara konsisten. Pengetahuan manajemen diabetes yang mendala, dan tidak ada penyimpangan kadar glukosa darah

 Penambahan berat badan Penurunan berat badan Batasan Karakteristik :

. . . .

IR : 1. Penyimpangan sangat berat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada penyimpangan dari rentang normal

Faktor yang Berhubungan

Tentukan penyebab hipoglikemia atau hiperglikemia jika terjadi Penyuluhan untuk pasien/keluarga Beri informasi mengenai diabetes Beri informasi mengenai penerapan diet dan latihan fisik untuk mencapai keseimbangan kadar kadar glukosa Beri informasi mengenai obat-obatan yang digunakan untuk mengendalikan diabetes Beri informasi mengenai penatalaksanaan diabetes selama sakit Beri informasi mengenai pemantauan secara mandiri kadar glukosa dan keton jika perlu Aktifitas kolaboratif Kolaborasi dengan tim pasien dan diabetes untuk membuat perubahan dalam pengobatan, jika perlu Beri tahu dokter jika tanda dan gejala hipoglikemia dan hiperglikemia terjadi dan tidak dapat dikembalikan dengan aktivitas mandiri Aktifitas lain Manajemen hipoglikemia (NIC): Beri karbohidrat sederhana, sesuai indikasi Beri karbohidrat kompleks, dan protein sesuai indikasi Pertahankan akses intravena, jika perlu