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Universidad Autonoma de Cd.

Juarez

Instituto de Ciencias Biomédicas Programa de Médico Cirujano Historia clínica Nosología y clínica de oncología Carlos Ivan Grijalva Velazquez 86008

nivel socioeconómico medio. trabajó de jornalero en el corte de caña durante 10 años y desde entonces laboró en la industria metalúrgica Autlán de la cual es jubilado. cocina y baño interiores. piso y losa de concreto. consumo alto de sal de mesa en la comida. Vive en casa de material. casado a los 19 años. solo convive con su esposa de 65 años de edad. Alimentación regular en cantidad y calidad. Combe negativo. exposición a altas temperaturas y vapores de metales durante 30 años de trabajo. Tabaquismo positivo aproximadamente 20 cajetillas/año desde los 20 años de edad. Veracruz Dirección: Calle Ignacio Zaragoza #109. zoonosis positiva un perro. Peso: 60kg. católico. éste último padece Bronquitis crónica. . cuenta con todos los servicios públicos. Alcoholismo ocasional a base de cerveza. No tatuajes. No exposición a humo de leña pero sí al humo de la quema de caña en su antiguo trabajo.71m. Col. uno de ellos por Infarto agudo al miocardio y el otro por Insuficiencia renal crónica. 2 habitaciones. terminó el nivel secundaria. causa de muerte desconocida.Ficha de identificación: Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 4 junio 1944 Edad: 69 Años Grupo sanguíneo: O Rh+ Lugar de origen: Pánuco.54. Antecedentes personales no patológicos Nació en Ozuluama y reside actualmente en Pánuco desde sus 15 años de edad. Tiene dos hijos varones de 44 y 50 años de edad. IMC: 20. talla: 1. tiene 5 hermanos de los cuales 2 varones finados. Maza Estado Civil: casado Escolaridad: secundaria Ocupación: pensionado Religión: católico Servicio: Cirugía oncológica Fecha de ingreso: 27 enero 2010 Fecha de elaboración de la HC: 31 enero 2010 Fuente de datos/tipo de interrogatorio: directo Antecedentes heredofamiliares Padre finado a los 78 años de edad padecía HTA y DM2. no realiza ejercicio físico. aseo deficiente bañándose cada tercer día. madre finada a los 65 años de edad padecía DM2 causa de muerte Ca de colon. 2 ventanas con telas mosquiteras por habitación. tres hermanas de las cuales 2 padecen HTA y una aparentemente sana.

no cede con Ranitidina ni con analgésicos vía oral. Desde entonces no acudió al servicio médico. cedía levemente con antagonistas H2. DM2 detectada a los 45 años e Hipertensión arterial sistémica detectada a los 50 años. faringoamigdalitis de repetición. anorexia. Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía en 1985 sin complicaciones posoperatorias. Se decide valoración por cirugía oncológica. Padecimiento actual Inicia hace dos años con dolor epigástrico de tipo ardoroso. tratada en su Unidad de Medicina Familiar con Ranitidina 150mg VO c/12 hrs. el dolor se acentuaba con alimentos proteínicos. hace un año se realizó una Citometría hemática completa revelando anemia microcítica hipocrómica (Hb=12. no irradiado. con diagnóstico de gastritis. El estudio endoscópico se realizó el día 28 del presente mes con toma de biopsia de una lesión vegetante mayor de 3cm. se acompañaba de pirosis y regurgitaciones. Interrogatorio por aparatos y sistemas Síntomas generales: pérdida de peso.5). Los síntomas no cedieron. los resultados de laboratorio reportan Hb= 10mg/dL. expectoración matutina abundante. Sistema cardiovascular: disnea de grandes esfuerzos . enalapril y pravastatina. adinamia. presenta hiporexia y pérdida de peso de 8kg en 2 años. según resultados en el expediente clínico. pravastatina 30mg/24hrs dividido en 3 tomas y bezafibrato 200mg/24hrs. metoprolol. hepatitis A. grasos y consumo de alcohol. con áreas ulceradas y base de implantación irregular en la curvatura menor gástrica altamente sugestiva de adenocarcinoma. El resultado histopatológico reveló carcinoma gástrico difuso. De primera intención se pide interconsulta a Cirugía general derivándolo a Gastroenterología para realización de Panendoscopia superior debido a que no presentó cuadro de abdomen agudo. de intensidad moderada. Se recomendó en ese entonces el consumo de alimentos con contenido alto de hierro y sulfato de hierro VO. de carácter constante con predominio postprandial.Antecedentes personales patológicos Enfermedades de la infancia: padeció rubeola. Aparato respiratorio: tos crónica. varicela. asintomático desde entonces. tratados con enalapril 5mg/24 hrs. hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El día 27 de enero de 2010 se presenta al servicio de urgencias por dolor intenso epigástrico con las características ya descritas. fractura en antebrazo a los 12 años de edad con recuperación favorable. astenia. insomnio. Hospitalización en 2001 por infarto agudo al miocardio con buena respuesta al tratamiento médico a base de ácido acetilsalicílico.

no doloroso con masa apenas palpable en hipocondrio izquierdo. anorexia. entropion. Cabeza: normocéfalo.5º C Inspección general: Paciente masculino consciente y cooperador. fascie caquéxica. llenado capilar disminuido. Palpación: blando. ruidos cardiacos rítmicos de baja intensidad. Garganta (boca y faringe): cavidad oral con regular estado de hidratación. orientado en las 3 esferas. sibilancias en base de campo pulmonar derecho. . adenomegalia izquierda. fondo de ojo no valorable debido a catarata bilateral. movimientos de amplexión y amplexación normales. sin edema. Abdomen: Inspección: plano. pulso distal (++). nariz. de edad aparente a la cronológica de constitución ectomórfica. marcha normal. Tórax: amplio en diámetro AP. faringe: hipoacusia bilateral Piel y anexos: resequedad Sistema musculoesquelético: osteoartrosis Exploración física: Signos vitales: TA: 130/80 mmHg FR: 15x/min FC: 96x/min TEMP: 36. Auscultación: peristalsis normal . temblor digital. mucosas hidratadas. depresible. Nariz: narinas permeables. nariz y garganta. pupilas normorrefléxicas isocóricas. campos pulmonares hipoventilados en partes declives.Aparato gastrointestinal: dolor epigástrico intenso. Ojos: escleras de color normal. Cuello: cilíndrico.Percusión: mate en epigastrio e hipocondrio izquierdo. oídos. Oídos: hiperemia de membrana y conducto auditivo externo derechos. vómito presente en la última semana Aparato genitourinario: poliuria. onicomicosis en ambos pies. no uso de músculos accesorios. nicturia Sistema endocrino: polidipsia Sistema nervioso: parestesias en miembros inferiores Visión: catarata bilateral Oídos. cabello seco y quebradizo. ojos. cicatriz en fosa iliaca derecha postapendicestomía. Exploración por regiones: Piel y anexos: palidez. Cabeza. Extremidades: íntegras y funcionales.