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Grâce à l’échographie, je n’ai plus les boules…

Rôle de l’échographie devant un ganglion cervical
Analyse de l’étude de
Sanja Kusacic KUNA

ULTRASONOGRAPHIC DIFFERENTIATION OF BENIGN FROM MALIGNANT NECK LYMPHADENOPATHY IN THYROID CANCER
• Sanja Kusacic KUNA, Irena Bracic, Vanja Tesic, Krunoslav Kuna, Gordana Horvatic Herceg, Damir Dodig Service : Clinical Department of Nuclear Medicine and Radiation Protection, University Hospital Rebro, Zagreb, Croatia Ecrire à : Sanja Kusacic Kuna, MD, Clinical Department of Nuclear Medicine and Radiation Protection, University Hospital Rebro, Kispaticeva 12, 10 000 Zagreb, Croatia. E-mail: sanja.kusacic-kuna@zg.t-com.hr J Ultrasound Med 2006; 25:1531–1537

Mot clé principal
Thyroïde

Mot clé accessoire
Adénopathie, cancer thyroïdien

Spécialité ORL

n cancer de la thyroïde métastase fréquemment au niveau des ganglions du cou et il est fréquent de découvrir, en même temps, un cancer de la thyroïde et des métastases ganglionnaires. Or, le diagnostic précoce de ces métastases est important puisqu’il va modifier le traitement. De plus, notamment dans certaines localisations anatomiques, une adénopathie cervicale n’est pas aisément palpable, ne serait-ce que parce que sa taille est insuffisante ou parce qu’elle est située derrière le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien ou derrière les gros vaisseaux et enfin, dans la région para-trachéale en profondeur. Egalement, on doit souligner que ces ganglions cancéreux ne captent pas nécessairement l’iode. Toutes ces raisons font de l’échographie un outil efficace pour la détection des ganglions cervicaux et permet de guider une biopsie à l’aiguille fine. De façon générale, on sait qu’un ganglion lymphatique bénin est

U

plutôt allongé avec un hile hyperéchogène. Les nodules malins sont plutôt arrondis et présentent une échostructure qui peut être hétérogène, souvent très hypoéchogène avec une perte du hile voire une dégénérescence kystique ou des calcifications (absence de hile, présence de calcifications, présence de plages liquidiennes). Les Auteurs comme ROSARIO et al, TAKASHIMA et al, AHUJA et al ont rencontré des calcifications uniquement dans les nodules malins. Un travail récent aborde ces problèmes : il vient d’être publié dans le JUM de décembre 2006.
Rosario PWS, De Faria S, Bicalho L, et al. Ultrasonographic differentiation between metastatic and benign lymph nodes in patients with papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med 2005; 24:1385– 1389. Solbiati L, Cioffi V, Ballarati E. Ultrasonography of the neck. Radiol Clin North Am 1992; 30:941–954.

Takeuchi Y, Suzuki H, Omura K, et al. Differential diagnosis of cervical lymph nodes in head and neck cancer by ultrasonography. Auris Nasus Larynx 1999; 26:331–336. Toriyabe Y, Nishimura T, Kita S, Saito Y, Miyokawa N. Differentiation between benign and metastatic cervical lymph nodes with ultrasound. Clin Radiol 1997;52:927–932. Vasallo P, Wernecke K, Roos N, Peters PE. Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: the role of high-resolution US. Radiology 1992; 183:215–220.

Néanmoins, on devine que la ponction échoguidée reste l’outil le plus efficace pour confirmer ou exclure la malignité.
Boland GW, Lee MJ, Mueller PR, Mayosmith W, Dawson SL, Simeone JF. Efficacy of sonographically guided biopsy of thyroid masses and cervical lymph nodes. AJR Am J Roentgenol 1993; 161:1053– 1056.

Van den Brekel MWM, Castelijns JA, Stel HV, et al. Occult metastatic neck disease: detection with US and USguided fine-needle aspiration cytology. Radiology 1991;

180:457–461. Van den Brekel MWM, Castelijns JA, Snow GB. The size of lymph nodes in the neck on sonograms as a radiologic criterion for

metastasis: how reliable is it? AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19:695–700.

Figure 1. Aspect typique d'un ganglion hyperplasique bénin

Figure 2. Nodule bénin avec hile.

Documents du Dr Sanja Kusacic KUNA

Figure 3. Ganglion bénin sans hile.

Figure 4. Ganglion métastatique, arrondi et hypoéchogène

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Schéma 1

Localisation des ganglions cervicaux, en fonction de leur nature bénigne ou maligne
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Au tiers Au tiers supérieur Au tiers moyen du du cou inférieur du cou cou

Nodules bénins
Nodules malins Nodules bénins

Nodules malins

Les ganglions normaux restent difficiles à détecter car leur échogénicité est plus élevée et ressemble beaucoup à celle du tissu graisseux environnant. La taille est également utile comme l’ont souligné de nombreux Auteurs comme TORIYABE Y., TAKEUCHI Y, VAN DEN BREKEL. La règle est relativement simple, plus le ganglion est petit, plus il y a des chances que ce ganglion soit ou bien normal ou bien simplement réactionnel. D’autres travaux ont également montré l’intérêt du rapport entre la longueur d’un ganglion et son diamètre transverse pour distinguer un ganglion bénin et un ganglion métastatique.

Sutton RT, Reading CC, Charboneau WJ, James EM, Grant CS, Hay ID. US-guided biopsy of neck masses in postoperative management of patients with thyroid cancer. Radiology 1988; 168:769–772. Vasallo P, Wernecke K, Roos N, Peters PE. Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: the role of highresolution US. Radiology 1992; 183:215–220. Solbiati L, Cioffi V, Ballarati E. Ultrasonography of the neck. Radiol Clin North Am 1992; 30:941–954.

Les ganglions normaux ont une forme particulièrement allongée, les adénopathies banalement inflammatoires ont tendance à s’élargir mais restent ellipsoïdes et,

enfin, les adénopathies tendent à s’arrondir. Enfin, la localisation peut être également un critère de malignité : par exemple VAN DEN BREKEL et al ont suggéré que les ponctions à l’aiguille fine visent particulièrement les ganglions situés au niveau bas ou moyen de la jugulaire ainsi que dans la région sus-claviculaire car ces ganglions sont très souvent métastatiques (voir schéma 1). A l’inverse, les ganglions, banalement inflammatoires, se localisent très souvent dans la région jugulaire haute ainsi que dans la région sousmentale et sous-mandibulaire.

Tableau 1. Comparaison de l’aspect échographique des adénopathies bénignes et malignes chez des patients porteurs d’un cancer de la thyroïde D’après KUNA et al, J Ultrasound Med 2006; 25:1531–1537, modifié Grand axe* Petit axe* Volume en cm Forme* Grand axe sur petit axe = 2 Grand axe sur petit axe < 2 Calcifications* n=261 (88,2%) n=35 (11,8%) n=0 (0%) n=76 (34,4%) n=145 (65,6%) n=12 (5.4%) n=1 (0.5%) n=47 (21.3%) <.001 <.001 <.001 <.001
3

Ganglions bénins - n=296 1,5 cm ± 0,5 cm 0,5 cm ± 0,3 cm 0,5 cm ± 1,2 cm
3 3

Ganglions malins - n=221 2 cm ± 1,3 cm 1,2 cm ± 1,2 cm 3 cm ± 6 cm
3 3

p <.001 <.001 <.001

n=110 (37.2%) Hile échogène* n=0 (0%) Plage liquidienne* *Différence statistiquement significative

Figure 5. Métastase liquidienne du cou d'un carcinome papillaire

Figure 6. Ganglion Métastatique isoéchogène avec dégénérescence liquidienne.

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Figure 7. Ganglion cervical métastatique avec calcifications intra-ganglionnaires

Figure 8. Ganglion métastatique avec vascularisation anormale

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UNA Sanja Kusacic et al viennent de publier une importante série forte de 631 patients souffrant de cancers de la thyroïde ; 430 des carcinomes étaient papillaires ; 143 étaient folliculaires et 32 de type médulaires ; un cancer à cellules de Hurthle a été diagnostiqué 15 fois ; il y a eu 5 carcinomes anaplasiques et 1 lymphome ; dans 20 cas, l’histologie a considéré qu’il s’agissait d’un type mixte de carcinome papillaire-folliculaire. Ils ont réalisé 578 ponctions à l’aiguille fine. Leurs résultats confirment, ou précisent, les critères déjà connus orientant vers une nature maligne d’une adénopathie, permettant donc de sélectionner les ganglions pour une ponction. Leur travail s’est étalé sur 10 ans avec des sujets dont l’âge extrême était de 6 ans à 81 ans et une moyenne de 44 ans ; il s’agissait de 510 femmes et 121 hommes. Ils ont noté : La longueur et les diamètres transversaux du ganglion ; L’échogénicité ; La localisation. Dès lors qu’un ganglion présentait un diamètre supérieur à 5 mm dans son plus grand axe, il était considéré comme augmenté. Les ganglions ont été classés en 3 groupes selon leur site : le tiers supérieur du cou comprenant par conséquent la région sous-mandibulaire, sousmentale et jugulaire haute ; Le tiers moyen du cou ; Le tiers inférieur du cou, comportant notamment la région sus-claviculaire. Lorsqu’il y avait un seul ganglion, celui-ci était ponctionné. En cas de ganglions multiples, plusieurs ganglions étaient ponctionnés en fonction de la position et de l’échogénicité, selon les critères

K

classiques que nous venons d’exposer. La ponction a été faite à l’aiguille fine, à main levée (25 mm x 0,6 mm). Lorsque le matériel recueilli était insuffisant pour un diagnostic cytologique fiable, l’opérateur répétait la ponction à l’aiguille fine. Tous les résultats cytologiques de malignité ont été confirmés, par la suite, par la chirurgie et l’examen histologique. On a considéré que le ganglion était allongé dès lors que le rapport entre la longueur et le diamètre transversal était supérieur à 2 et à l’inverse, « arrondi » lorsque ce rapport était inférieur à 2. Au final, il y a eu 296 ganglions inflammatoires (51,2%) et 221 ganglions métastatiques (38,2%) ; les autres recueils concernaient divers tissus comme des adénomes para-thyroïdiens, des kystes de glandes salivaires, du tissu thymique, lymphomateux ou granulomateux inflammatoire. Le grand diamètre des nodules était en moyenne de 1,7 cm ± 1 cm avec des extrêmes de 0,5 cm à 13 cm. 1) Le diamètre maximum.

puisque 14% des ganglions métastatiques présentaient une valeur supérieure à 3 cm et 1,35% seulement des ganglions bénins. A l’inverse, lorsque le ganglion mesure entre 1 et 2 cm, on a un peu plus de chance que le ganglion soit bénin plutôt que malin. Enfin, lorsque le diamètre maximum est inférieur à 1 cm, les risques, entre bénin et malin, sont identiques. 2) Le diamètre minimum.

Les Auteurs ont retrouvé une différence significative entre le plus grand diamètre du ganglion lorsqu’il était métastatique : 2 cm en moyenne versus 1,5 cm lorsque le ganglion était bénin. Malheureusement, les courbes de Gauss se chevauchent de façon importante puisque les ganglions métastatiques avaient des valeurs extrêmes de 0,5 cm à 13 cm et les ganglions malins étaient compris entre 0,6 cm et 3,6 cm. On constate donc qu’au-delà de 3,6 cm tous les ganglions étaient malins. A l’inverse, un ganglion de petite taille peut parfaitement correspondre à un ganglion métastatique. Lorsque le plus grand diamètre est supérieur à 3 cm, le risque de malignité est élevé (10 fois plus)

Le diamètre minimum des ganglions était de 8 mm avec des extrêmes de 2 mm à 12 cm. On retrouve un fait essentiel : un ganglion métastatique présente un petit diamètre qui est nettement plus important que le diamètre d’un nodule bénin : 12 mm versus 5 mm. Naturellement, on retrouve également le chevauchement des 2 courbes de Gauss, des ganglions inflammatoires et des ganglions métastatiques, surtout pour les valeurs faibles : Les diamètres des ganglions malins variaient de 4 mm à 12 cm tandis que les ganglions bénins variaient de 2 mm à 3 cm. Fait intéressant : l’immense majorité des ganglions bénins (97%) (et la moitié des ganglions métastatiques) avaient un petit diamètre de moins de 1 cm. En d’autres termes, dès lors que le plus petit diamètre est de plus de 1 cm, le risque de métastases est nettement élevé (37,1% versus 2,77%), soit près de 22 fois plus. 3) Le volume.

On conçoit donc que le volume des ganglions malins soit plus élevé, en moyenne, que les ganglions bénins : la moyenne a été de 3 cm3 versus 0,5 cm3. Tous les ganglions supérieurs à 19 cm3 étaient malins.

Figure 9. Ganglion métastatique hypoéchogène : cartographie Doppler couleur Documents du Dr Sanja Kusacic KUNA

ccalcifications. Des calcifications sont vues 12 fois La majorité (88%) des ganglions sur 517 ganglions ponctionnés ; il bénins présentait une forme plutôt s’agissait toujours de métastases (12 allongée, c'est-à-dire un rapport ganglions sur 221 ganglions malins grand diamètre sur petit diamètre de soit un peu plus de 5%). Il s’agissait plus de 2 ; a contrario, un tiers des le plus souvent de ganglions métastatiques microcalcifications. Il n’y a eu présentaient cette forme aucune calcification dans des relativement allongée, de rapport ganglions bénins. grand diamètre sur petit diamètre Néanmoins, en post-opératoire, des supérieur à 2. calcifications intra-ganglionnaires ont été vues mais il s’agissait de tissu cicatriciel ; ces ganglions 5) La localisation. Est retrouvée la localisation postopératoires étaient bénins. préférentielle au tiers inférieur du Ainsi, la présence de calcifications cou s’agissant des ganglions de est un critère utile en faveur d’un ganglion cancéreux. Ces résultats nature métastatique. sont identiques à ceux qu’ont observés d’autres Auteurs comme ROSARIO et al, TAKASHIMA et 6) L’échostructure. al et AHUJA et al : ces 3 groupes 1) Plage liquidienne. n’avaient jamais trouvé de Une plage liquidienne est vue dans calcification dans les ganglions 20% des ganglions métastatiques. bénins. Répétons que les 5 ganglions avec calcification, mis en 2) Micro et macro4) La forme.

évidence par KUNA et al, ont été constatés en postopératoire dans du tissu cicatriciel. KUNA et al retrouvent le fait qu’aucune microcalcification n’est mise en évidence dans des ganglions bénins réactifs classiques, notamment avant intervention.

3)

Hile absent. Un hile central échogène était vu dans un tiers des ganglions bénins. Fait intéressant : un hile n’est pratiquement jamais présent en cas de nodule malin : le hile n’a été vu que chez un seul des ganglions cancéreux (0,45%). La présence d’un hile diminue d’environ 80 fois le risque de ganglions métastatiques. Ainsi, autant la présence d’un hile est en faveur de la bénignité, autant son absence ne permet pas de conclure. Hyperéchogénicité. L’immense majorité des ganglions métastatiques étaient

4)

hypoéchogènes (92%) et chez 8% d’entre eux, on a mis en évidence une hyperéchogénicité lorsque

l’échostructure ganglionnaire est comparée aux muscles adjacents. 5) On notera donc avec intérêt

que tous les ganglions bénins sont hypoéchogènes.

EN PRATIQUE, ON RETIENDRA QUE…
1) Chez un sujet porteur d’un cancer de la thyroïde, un ganglion supérieur à 3,5 cm a toutes les chances d’être malin. 2) Un ganglion, chez un sujet porteur d’un cancer de la thyroïde, dont le plus grand diamètre est compris entre 3 cm et 3,5 cm, a 10 fois plus de risque d’être malin. 3) Un ganglion, chez un sujet porteur d’un cancer de la thyroïde, compris entre 2 et 3 cm, a 2 fois plus de risque d’être métastatique. 4) Un petit axe d’un ganglion supérieur à 1 cm présente 12 fois plus de risque d’être malin. 5) Un ganglion, dont le plus petit diamètre mesure moins de 1 cm, a 2 fois plus de chance d’être bénin. 6) Un aspect allongé, défini par un rapport grand axe/petit axe supérieur à 2, est en faveur d’un ganglion bénin, y compris chez un sujet porteur d’un cancer de la thyroïde. 7) Les ganglions situés au tiers inférieur du cou ont plus de risque d’être de nature maligne. 8) La présence d’un hile affirme, presque à coup sûr, la nature bénigne d’un ganglion ; son absence est en faveur de la malignité sans que l’on ne puisse conclure de façon fiable. 9) La présence d’une plage liquidienne affirme, pratiquement, la nature maligne du ganglion. 10) La présence de calcifications, avant toute intervention, prouve également la nature maligne du ganglion. 11) Certes, la ponction à l’aiguille fine reste l’outil de choix pour affirmer la nature maligne ou bénigne d’un ganglion mais l’étude précise d’un ganglion du cou, chez un sujet porteur d’un cancer de la thyroïde ou suspect de l’être, guide la ponction à l’aiguille fine en permettant le choix des ganglions les plus suspects, selon les critères maintenant bien établis.
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