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INDICE DE CONTENIDOS.

INTRODUCCIN

CAPITULOS

CAPITULO N 1 DEFINICIN Y FISIOPATOLOGA

1. 2.

Definicin Fisiopatologa 2.1. 2.2. Mecanismos fisiopatolgicos implicados Consecuencias fisiopatolgicas

CAPITULO N 2 MANIFESTACIONES CLNICAS Y ENFOQUE DIAGNSTICO 10

1. 2. 3.

Manifestaciones clnicas Enfoque diagnostico Mtodos auxiliares para el diagnstico 3.1. 3.2. 3.3. Estudio de macromolculas marcadas con istopos Aclaramiento o excrecin fecal de alfa 1 anti tripsina (A1AT) La escintigrafa o centellografa

4.

Exploraciones adicionales

CAPITULO N 3 PATOLOGAS ASOCIADAS

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1.

Gasteroenteropata exudativa secundaria a permeabilidad intestinal aumentada 1.1. Gastritis hipertrfica

1.2. 1.3. 1.4. 2.

Gastroenteropata alrgica o gastroenteritis a eosinfilos Enfermedades polipsicas Gastroenteropatas inflamatorias

Gastroenteropata exudativa secundaria a anomalas del flujo linftico 2.1. 2.2. Linfangiectasia intestinal primitiva o primaria Linfangiectasia intestinal adquirida

CAPITULO N 4 TRATAMIENTO

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1.

Tratamientos mdicos 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Regimenes dietticos Empleo de inmunosupresores y octretido Tratamiento de las displasias linfticas Transfusin de albmina

2.

Tratamiento quirrgico

CONCLUSIONES

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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GASTROENTEROPATAS PERDEDORAS DE PROTENAS.

INTRODUCCIN
La gastroenteropata perdedora de protenas o gastroenteropata pierdeprotenas es un sndrome que consiste en una prdida activa proteica por el aparato digestivo. Incluye un gran grupo de enfermedades cuya

caracterstica comn es precisamente la prdida entrica anormal de protenas plasmticas a travs de la mucosa gastrointestinal. Esta gastroenteropata es causante de hipoalbuminemia asociada a desnutricin. En el presente trabajo monogrfico se revisarn los aspectos ms resaltantes de esta patologa, desde su definicin, fisiopatologa, causas, diagnstico y tratamiento. El autor

CAPITULO N 1 DEFINICIN Y FISIOPATOLOGA

1. DEFINICIN

La gastroenteropata perdedora de protenas (GPP), tambin conocida gastroenteropata pierde-protenas o como enteropata exudativa engloba una serie de trastornos cuya base es la prdida proteica patolgica (es decir por arriba de los valores normales) a travs de la mucosa gastrointestinal.

En individuos sanos, aproximadamente el 8% de las prdidas totales de albmina se asocian a las prdidas directas por el tubo digestivo, pero, en los pacientes con GPP, stas pueden llegar al 60%. Dada la poca relevancia que tiene la prdida proteica digestiva en individuos sanos, la concentracin final de protenas sricas se mantiene por un equilibrio entre la sntesis y el metabolismo de las mismas. Es pues este equilibrio, el que aparece alterado en la GPP.

Este sndrome suele ser consecuencia de la alteracin de la mucosa gastrointestinal, asociada o no a erosiones o lceras, y tambin como resultado del incremento de la presin venosa central o en relacin a una obstruccin de la linfa mesentrica.

2. FISIOPATOLOGA

La GPP incluye un gran grupo de enfermedades caracterizadas por la prdida entrica anormal de protenas plasmticas a travs de la mucosa gastrointestinal. Desde el punto de vista fisiopatolgico sta prdida excesiva de protenas puede ocurrir a partir de linfticos intestinales o a travs de una superficie mucosa anormal o inflamada; otros trastornos presentan un mecanismo no aclarado.

La GPP se caracteriza por una prdida excesiva de protenas plasmticas en la luz del tubo digestivo. Las causas son numerosas y pueden ser categorizadas en funcin de los mecanismos fisiopatolgicos implicados.

2.1. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS IMPLICADOS

En algunos casos, la prdida de protenas se produce por un aumento de permeabilidad de la mucosa intestinal al plasma o al lquido intersticial y ello puede ser debido a:

Alteracin de la barrera epitelial gastrointestinal como se observa en afecciones tanto erosivas como no erosivas de la mucosa intestinal.

Otras veces es secundaria a una anomala del flujo linftico intestinal y mesentrico, perdindose adems de las protenas, tambin lpidos, linfocitos y otros constituyentes de la linfa como en caso de:

Obstruccin linftica que aumenta la secrecin de protenas a nivel gastrointestinal e impide la absorcin de las mismas. Esta puede ser de dos tipos: La obstruccin linftica congnita o primaria y la obstruccin linftica adquirida o secundaria de tipo funcional u orgnico.

En ciertas situaciones, los dos mecanismos pueden estar en juego, como en la enfermedad de Crohn, la enterocolitis por radiacin o el sndrome nefrtico.

FIGURA 1: Enfermedades asociadas a gastroenteropatas perdedora de protenas con alteraciones de la mucosa sin erosiones ni ulceraciones.

FIGURA 2: Enfermedades asociadas a gastroenteropatas perdedora de protenas con alteraciones de la mucosa con erosiones y ulceraciones.

FIGURA 3: Enfermedades asociadas a gastroenteropatas perdedora de protenas con aumento de la PVC u obstruccin de la linfa mesentrica.

2.2. CONSECUENCIAS FISIOPATOLGICAS

La albmina srica est ampliamente distribuida en el compartimiento intra y extravascular. El espacio intravascular contiene 35% de la masa total y el espacio extravascular 65%. A los 2 das de haber dejado el sistema vascular 80% de la albmina es retornada al plasma principalmente por el conducto torcico. En respuesta a hemorragias, proteinuria masiva, gastroenteropata perdedora de protenas o ayuno prolongado el pool extravascular intercambiable de albmina puede ser rpidamente movilizado hacia el plasma.

La prdida de protenas plasmticas a travs del epitelio intestinal en la luz es un fenmeno fisiolgico. La albmina se pierde en la luz atravesando los espacios intercelulares y con la descamacin de las clulas epiteliales de las vellosidades. Se estima que aproximadamente 10% del catabolismo de la albmina tiene lugar en el intestino, lo que representa una prdida aproximada de 1 g por da en el adulto.

Sin embargo, esta cantidad de protenas es digerida por las proteasas pancreticas siendo los aminocidos y pptidos resultantes reabsorbidos y reutilizados. Las consecuencias de la prdida intestinal de protenas plasmticas sobre su metabolismo y las tcnicas necesarias para ponerla en evidencia son idnticas sea cual sea la causa.

En el curso de una enteropata exudativa, todas las protenas sricas se pierden en la luz intestinal a la misma velocidad, cualquiera sea su peso molecular. La disminucin del nivel plasmtico sin embargo no es idntica para las diferentes protenas. Aquellas con vida media ms larga como albmina e IgG presentan niveles plasmticos ms disminuidos y las de vida media ms corta como transferrina, IgM, ceruloplasmina o fibringeno tienen niveles normales o casi normales.

La sntesis de albmina es desencadenada por la disminucin de la presin onctica en los espacios intersticiales hepticos, pero el factor determinante de sta es el estado nutricional del sujeto y ante todo la disponibilidad en aminocidos.

Cuando la fuga proteica sobrepasa dos veces la normal, aparece hipoproteinemia porque la sntesis heptica de albmina slo puede duplicarse y la de inmunoglobulinas no es estimulada por la disminucin de los niveles sricos.

En la gastroenteropata perdedora de protenas hay hipoalbuminemia cuando los mecanismos de sntesis heptica no son capaces de compensarla debido a la severidad de la prdida. La vida media de la albmina que es de 20 das puede disminuir a 3 das, llegando ciertos pacientes a perder de 10 a ms de 50 % de su pool de albmina plasmtica por da. Puede sin embargo haber hipoalbuminemia con un modesto grado de prdida entrica de protenas si los mecanismos de sntesis no pueden ser incrementados a consecuencia de malnutricin, infecciones crnicas o malbsorcin de aminocidos. En la mayora de las enfermedades difusas del tracto gastrointestinal asociadas con gastroenteropata perdedora de protenas, malabsorcin y malnutricin se observa disminucin de la capacidad de sntesis compensatoria del hgado.

CAPITULO N 2 MANIFESTACIONES CLNICAS Y ENFOQUE DIAGNSTICO

1. MANIFESTACIONES CLNICAS

El espectro de signos y sntomas asociados con gastroenteropata perdedora de protenas es muy amplio. El sndrome se puede manifestar con edemas, diarrea y malabsorcin de nutrientes, as como una concentracin baja de albmina en plasma, sin objetivarse otras causas de hipoalbuminemia como desnutricin, afectacin renal o afectacin heptica.

A pesar de que la entidad se caracteriza por la prdida proteica, dependiendo de la patologa basal asociada, puede encontrarse una malabsorcin grasa y secundariamente un dficit de vitaminas liposolubles. Ello se traduce clnicamente como esteatorrea

La mayora de los pacientes con GPP presentan sntomas gastrointestinales severos, prolongados y persistentes como vmitos, diarrea, dolor o crecimiento abdominal y sndrome de malabsorcin. Sin embargo, puede no haber sntomas claros referidos al tracto gastrointestinal sino nicamente signos de afeccin crnica manifestada por edema localizado, asimtrico y no depresible como en la linfangiectasia intestinal o generalizado con anasarca y ascitis quilosa en los casos severos con bajos niveles de protenas circulantes.

Por otro lado cabe destacar que en estas patologas la ganancia ponderal es habitualmente pobre y la estatura est a menudo retrasada pues el crecimiento se detiene. Esto ltimo es bastante evidente en los nios.

En el aspecto laboratorial, a pesar de que existe una prdida masiva no selectiva de protenas plasmticas en el lmen intestinal, la albmina es usualmente la ms deprimida de las protenas del plasma. Se observa anemia generalmente hipocrmica y a veces

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megaloblstica. La forma tarda puede estar relacionada con malabsorcin de vitamina B12 o de cido flico. Son frecuentes los dficits en vitaminas liposolubles.

2. ENFOQUE DIAGNOSTICO

El diagnstico de gastroenteropata perdedora de protenas puede plantearse en aquellos casos de hipoproteinemia en que la ingesta diettica adecuada y la malnutricin no la justifican o en los cuales se descartaron problemas hepticos o proteinuria significativa, pues la hipoalbuminemia puede relacionarse a baja produccin o catabolismo elevado.

La hipoalbuminemia constituye un ndice laboratorial orientador de la gastroenteropata perdedora de protenas, pero como ella ocurre en una variedad de circunstancias, su significado clnico slo puede ser valorado si se considera que su nivel es el resultado de complejos factores que regulan su sntesis, degradacin y distribucin.

El diagnstico sin embargo debe ser establecido por la medicin directa de la prdida entrica de protenas y no puede ser realizado sobre la base de los niveles sricos de albmina, teniendo en cuenta que los niveles de sntesis pueden en algunos casos compensar las prdidas.

A pesar de que la estimacin del nitrgeno fecal puede ser de utilidad en ciertas circunstancias, en la mayora de los casos los niveles no estn elevados, pues al ser las protenas exudadas en la luz intestinal digeridas y luego reabsorbidas, la medicin de la prdida proteica dosando aminocidos en las heces puede no poner en evidencia la enteropata a menos que se trate de una fuga extremadamente importante. En general, una gastroenteropata perdedora de protenas de sectores distales del tracto gastrointestinal se asocia ms con hipoalbuminemia que aquellas de sectores proximales.

3. MTODOS AUXILIARES PARA EL DIAGNSTICO

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Las tcnicas diagnsticas van encaminadas a explicar la hipoalbuminemia que presentan determinados pacientes en los que no se encuentra otras causas como enfermedad renal con proteinuria, enfermedad heptica o malnutricin severa.

Los estudios clsicos de nitrgeno fecal no logran diferenciar la azotorrea derivada de la malabsorcin proteica de la dieta, de la que se pierde por va intestinal a partir del espacio intravascular. Para el diagnstico, se utilizaba la administracin intravenosa de macromolculas radiomarcadas. Actualmente, ante el riesgo de radioactividad, el mtodo de eleccin es la deteccin de alfa-1 antitripsina (A1AT) en heces, ms simple y econmico.

3.1. ESTUDIO DE MACROMOLCULAS MARCADAS CON ISTOPOS

Como los niveles de albmina pueden ser normales aun cuando las prdidas gastrointestinales sean considerables, es el advenimiento de tcnicas que utilizan molculas marcadas con istopos radiactivos que ha permitido demostrar el origen intestinal de la hipoproteinemia. Por su estabilidad, la albmina marcada con Iodo 131 ha sido utilizada para medir el pool total de albmina y al equilibrio su velocidad de degradacin y de sntesis. El I 131 libre es fcilmente absorbido y excretado en el intestino, contrariamente al Cromo 51 que no es ni absorbido ni excretado por el tracto gastrointestinal intacto, por lo cual a pesar de una vida media de 3 das, se mostr adaptada para la medicin precisa de la prdida intestinal de protenas.

De hecho, fue la albmina marcada con Cr 51 la que ha sido utilizada tradicionalmente para cuantificar la prdida entrica de protenas y sigue siendo la tcnica de referencia habitual. Sin embargo el carcter radiactivo de esas substancias impone serias limitaciones a su utilizacin rutinaria. Clsicamente por medio de la administracin intravenosa de albmina-Cr con medida de la radiactividad fecal, se considera normal la eliminacin menor de 0,7-1% de la dosis empleada, equivalente a un aclaramiento de 40-50 ml/da.

3.2. ACLARAMIENTO O EXCRECIN FECAL DE ALFA 1 ANTI TRIPSINA (A1AT)

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Este mtodo se basa en la utilizacin de un marcador endgeno en lugar de macromolculas marcadas.

La medicin del clearance de alfa 1 antitripsina, una protena plasmtica antiproteoltica (inhibidor de proteinasas) sintetizada por el hgado, es particularmente adaptada para ser realizada en la mayora de pacientes. La alfa 1 antitripsina es una glicoprotena de peso molecular similar a la de la albmina. Ella no est presente en la dieta, resiste la protelisis intraluminal y al contrario de otras protenas plasmticas no es digerida ni reabsorbida en el intestino. El peso molecular de A1AT (54.000 daltons) es similar al de la albmina (67.000 daltons), por lo que sirve para medir la excrecin de albmina en el lumen intestinal. A diferencia de la albmina la A1AT, ni es degradada por las proteasas intestinales (resiste la protelisis enzimtica digestiva) ni es reabsorbida, es decir es excretada intacta en las heces por lo que su determinacin en heces constituye un fiel marcador del escape de albmina a la luz intestinal. Por ello la A1AT siendo un excelente marcador de GPP y ms an si se tiene en cuenta que los alimentos no contienen A1AT a excepcin de la leche humana por lo que la determinacin de A1AT no se considera un mtodo apropiado en los lactantes amamantados, pues la A1AT se excreta en la leche humana sin evidencia de escape intestinal de protenas. Su nivel plasmtico vara poco de un da a otro y su aclaramiento est estrechamente correlacionada a la de la albmina marcada con C51 variando poco de un paciente a otro.

Con la demostracin de la correlacin linear entre el clearance de la C51albmina y la alfa 1 antitripsina, el material redioactivo dej de ser ampliamente utilizado. Una gran ventaja para los pacientes es que es estable en las heces y la contaminacin urinaria no invalida el resultado. La desventaja es que el jugo gstrico la destruye, por lo cual no puede ser utilizada para detectar gastroenteropata perdedora de protenas originada en el esfago o estmago. Un aumento en la excrecin fecal de alfa 1 antitripsina es sugestiva de trastornos que involucran el intestino delgado o el grueso.

A pesar de que el test ms confiable es el clearance de 3 das, la simple medicin de la concentracin de alfa 1 antitripsina en una muestra de heces recogidas al azar tambin

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tiene valor diagnstico. La medida de a1-ATF en muestras aisladas de heces expresada en mg/g de heces secas tiene el valor normal es < 3,4 mg/g de heces desecadas. Constituye un buen test de screening siendo un mtodo simple, valorable y de bajo coste. Cabe destacar que para la medida de la excrecin fecal de A1AT se toma 0,5 g del total de heces recolectadas durante 24 horas previamente homogeneizadas; posteriormente se liofilizan y se almacenan a 200 C hasta su anlisis.

El Aclaramiento intestinal de A1AT representa un modo ms exacto para el estudio de EPP.

La prueba se corrige con los valores de A1AT plasmtica mediante el aclaramiento de 24 horas fecal/plasmtico de la enzima, obvindose resultados falsos negativos de la prueba; se calcula con la siguiente ecuacin:

El resultado del Aclaramiento intestinal de A1AT se expresa en ml/da, el rango es de 20-30 ml/da, pero se interpreta como normal un aclaramiento de A1AT inferior a 24 ml/da. No puede usarse para distinguir entre prdidas gstricas o intestinales, porque la A1AT se degrada con el pH gstrico; ante la sospecha de GPP gstrica con hipersecrecin cida, debe realizarse tras la administracin de bloqueantes de la secrecin gstrica.

En los pacientes con sndrome diarreico el aclaramiento de A1AT debe interpretarse con cautela, por lo que el dintel positivo de la prueba se establece a partir de 56 ml/da. Por ltimo, los enfermos con hemorragia intestinal macroscpica o prueba positiva de sangre oculta en heces, tambin pueden tener un aumento en el aclaramiento de A1AT, debiendo analizar con precaucin los resultados.

3.3. LA ESCINTIGRAFA O CENTELLOGRAFA

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En la actualidad se emplea la exploracin escintigrfica con albmina-99 Tc2 aunque este tipo de exploracin es muy poco utilizada por limitada disponibilidad, alto coste, uso de material radiactivo y requerir prolongada recogida de heces.

La escintigrafa con Seroalbmina humana marcada con tecnecio 99 constituye un mtodo til para determinar el sitio de la prdida proteica. Este mtodo de imgenes es confiable, sencillo de realizar y proporciona los resultados dentro de las 24 horas.

Aunque menos sensible, el centellograma con albmina srica humana marcada con Tc 99, permite localizar el punto especfico de la prdida proteica. Junto a lo anterior, ante una sospecha de linfangiectasia intestinal, la linfocentellografa con dextrn marcado con TC99m es otro mtodo til para identificar y monitorizar la prdida proteica entrica.

4. EXPLORACIONES ADICIONALES

Una vez diagnosticada la gastroenteropata perdedora de protenas, debe ser investigado el trastorno responsable. Debe realizarse una exploracin del sistema cardiovascular y del tracto gastrointestinal para descartar una causa tratable. Es importante evidenciar las anomalas linfticas asociadas a linfangiectasias intestinales pero ello no siempre resulta fcil. Debido al carcter localizado o profundo de las lesiones, la biopsia intestinal es a menudo normal por lo que puede ser til practicarlas bajo control endoscpico luego de un rgimen rico en grasas. El trnsito baritado del delgado raramente muestra imgenes evocadoras. Si existen signos clnicos de obstruccin o displasia linftica como linfedema o efusiones pleurales, se recomienda una exploracin del drenaje linftico con linfangiografa seguida de tomografa computada.

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CAPITULO N 3 PATOLOGAS ASOCIADAS

Como se mencion inicialmente la GPP es un sndrome clnico que engloba una serie de patologas muy diversas entre ellas pero con la caracterstica en comn de tener prdida de protenas plasmticas por la mucosa gastrointestinal. A continuacin se revisan algunas de esas patologas.

1. GASTEROENTEROPATA INTESTINAL AUMENTADA

EXUDATIVA

SECUNDARIA

PERMEABILIDAD

En diversas situaciones como gastritis hipertrfica, gastroenteropata alrgica o poliposis la enteropata exudativa domina el cuadro clnico con edemas e hipoproteinemia.

1.1. GASTRITIS HIPERTRFICA

Las gastritis hipertrficas es un conjunto de patologas, dentro de dicho conjunto encontramos principalmente tres entidades clnicas las cuales son:

Enfermedad de Menetrier Gastritis hipertrfica hipersecretora Sndrome de Zollinger Ellison

Estas entidades son raras y afecta esencialmente nios de 3 a 10 aos. Sus sntomas son inicialmente anorexia, nauseas, vmitos y dolores abdominales agregndose luego edema generalizado. La proteinemia es baja a consecuencia de la prdida de protenas a nivel gstrico. El trnsito baritado y la endoscopa ponen en evidencia pliegues mucosos espesos suculentos en el fondo gstrico. El estudio histolgico muestra hiperplasia de glndulas gstricas e infiltrado inflamatorio polimorfo en la lmina propia edematizada. La gastritis hipertrfica del nio cura habitualmente en algunas semanas.

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Se la ha asociado a infeccin viral a CMV o a alergia digestiva por los antecedentes familiares de atopia y eosinofilia sangunea observados frecuentemente. Perfusiones de albmina pueden ser necesarias en la fase aguda.

1.2. GASTROENTEROPATA ALRGICA O GASTROENTERITIS A EOSINFILOS

Constituye tambin una entidad rara, reportada como causa de prdida intestinal de protenas, que se caracteriza en los casos severos por edema generalizado, retardo de crecimiento, hipoalbuminemia, hipoglobulinemia, hipogammaglobulinemia, anemia y eosinofilia sangunea, a menudo asociadas a manifestaciones alrgicas. Un nmero excesivo de eosinfilos en la lmina propia es la nica anomala histolgica en el seno de una mucosa por otro lado normal.

La infiltracin mucosa por eosinfilos puede tambin afectar el estmago y en algunos casos producir una obstruccin pilrica. Habiendo la supresin de protenas de leche de vaca acarreado la regresin de los sntomas, la gastroenteropata alrgica ha sido considerada una forma de intolerancia a protenas de leche de vaca. Sin embargo, en ciertos casos en donde regmenes que excluyen todas las protenas conocidas por su alergenicidad no tienen ningn efecto teraputico, los corticoides pueden ser de utilidad.

1.3. ENFERMEDADES POLIPSICAS

Dentro de este grupo encontramos a cualquier patologa que curse con la presencia de plipos a nivel gastrointestinal por ejemplo la poliposis juvenil generalizada o poliposis colnica juvenil, los plipos adenomatosos, Sndrome de Peutz-Jeghers entre otras. Estas son susceptibles de producir una prdida intestinal acrecentada de protenas asociada a una expoliacin sangunea crnica siendo responsables en ciertos casos de caquexia y muerte. Cabe destacar que en toda enfermedad polipsica siempre existe el riesgo de degenerar en enfermedades malignas.

En otras situaciones en las cuales la enteropata exudativa es consecuencia de una permeabilidad aumentada de la mucosa intestinal, la prdida de protenas puede ser un

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sntoma menor y transitorio como en el caso de gastroenteritis agudas e infestaciones parasitarias, o al contrario reflejo de crisis severas de afecciones crnicas como enfermedad celiaca, esprue tropical, enteropatas de hipogammaglobulinemias, sndrome de pululacin bacteriana o intolerancia a protenas de leche de vaca entre otras, en el curso de las cuales la mucosa intestinal puede presentar lesiones de atrofia vellositaria severa.

1.4. GASTROENTEROPATAS INFLAMATORIAS

En estas patologas tambin hay aumento de la permeablidad a las protenas a nivel de la mucosa intestinal. Dentro de estas patologas encontramos a la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn o la enterocolitis ulceronecrosante en las cuales la prdida de protenas ligadas a la inflamacin es agravada por una descamacin celular exagerada. En ellas, la malabsorcin y la infeccin crnica, conducen a una reduccin de la disponibilidad en aminocidos y a una sntesis insuficiente de albmina que puede entonces no compensar an una prdida intestinal modesta, siendo la hipoalbuminemia no slo reflejo de la enteropata.

Se han reportado casos asociados a anemia ferropriva que se resolvieron con la correccin de la anemia con ferroterapia independientemente de una alimentacin con protenas lcteas o frmulas de soja.

Todas estas patologas se caracterizan por tener un componente auto inmunolgico, razn por la cual el tratamiento es a base de inmunosupresores. No se puede diferenciar a ciencia cierta entre un tipo de enteropata inflamatoria y otra, basados solamente en la presentacin clnica, razn por la cual se requiere de la biopsia para establecer diferencias.

2. GASTROENTEROPATA EXUDATIVA SECUNDARIA A ANOMALAS DEL FLUJO LINFTICO

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La funcin del drenaje linftico es mantener el volumen del lquido intersticial dentro de lmites normales gracias al drenaje de lquido y la captacin de protenas. Siendo los capilares intestinales fenestrados, la concentracin en protenas de la linfa intestinal es aproximadamente la mitad de la concentracin de protenas en el plasma.

El flujo linftico puede alterarse por anomalas congnitas de las vas linfticas o por procesos adquiridos inflamatorios o tumorales que los obstruyen produciendo un aumento de la presin venosa. En estos casos, la presin hidrosttica termina elevndose en los quilferos centrales que se dilatan. Si bien en la infancia la linfangiectasia intestinal es en general primitiva, causas secundarias deben ser tenidas en cuenta pues su tratamiento puede mejorar la enteropata exudativa.

2.1. LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMITIVA O PRIMARIA

Constituye una rara causa de enteropata exudativa, en general espordica, aunque se conocen formas familiares. Asociada en algunos casos a otras malformaciones linfticas que afectan los troncos subdiafragmticos o los linfticos de miembros, representa posiblemente slo un elemento de una malformacin linftica congnita generalizada como lo hace pensar el hecho que en ciertas familias las anomalas linfticas sean diferentes, abarcando el intestino en un nio y un miembro inferior en otro.

Las anomalas difusas o localizadas a un segmento del intestino, con linfticos dilatados y tortuosos pueden ser visibles en piezas operatorias o de biopsia. La ruptura de los quilferos centrales y la fuga de linfa hacia la luz intestinal explican la hipoalbuminemia, hipogammaglobulinemia, linfopenia y esteatorrea que existen habitualmente. La ruptura de linfticos subserosos explican la ascitis quilosa asociada a la enteropata exudativa.

En algunos casos, la anomala linftica es ms extensa formando parte de anomalas complejas que abarcan los linfticos de miembros inferiores, gruesos troncos linfticos como el canal torcico, la cisterna de Pequet o los ganglios periarticos abdominales,

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pudiendo existir un linfedema a menudo asimtrico de miembros o del escroto o un quilotrax.

El inicio de sntomas se remonta a la infancia temprana pudiendo retardarse hasta la adolescencia. El edema blando con Godet +, consecuencia de la hipoalbuminemia, es el sntoma principal, predominando en los miembros inferiores, asimtrico en caso de linfedema o bien generalizado comprometiendo genitales externos, dorso de manos y prpados o acompaado de derrame peritoneal o pleural tipo trasudado en un cuadro de anasarca. Evoluciona de manera escalonada, hay periodos de exacerbacin en el curso de los cuales se detectan con un interrogatorio minucioso sntomas digestivos de intensidad moderada como diarrea de escaso volumen, rara vez francamente esteatorreica. Dolores abdominales acompaan las nuseas o vmitos que

sobrevienen durante los episodios en ms de la mitad de casos. El cuadro puede simular una enfermedad celiaca, pues han sido reportadas retardo de crecimiento y manifestaciones clnicas de hipocalcemia.

Las formas precoces a debut neonatal a veces diagnosticadas in tero, a la ecografa sistemtica, son frecuentemente familiares manifestndose desde el nacimiento por edemas, dificultad de crecimiento, aumento abdominal progresivo y ascitis quilosa.

La hipoproteinemia es el principal signo biolgico. La albuminemia puede ser < 1.5 g/dl y el nivel de IgG < 2 g/l. Los niveles plasmticos de IgA y de IgM son normales o discretamente disminuidos. A pesar de la hipogammaglobulinemia la produccin de anticuerpos se conserva normal. Se observa de manera casi constante una linfopenia inferior a 1500 linfocitos /ml que afecta esencialmente los linfocitos T, estando los linfocitos amplificadores T4 ms disminuidos que los supresores T8.

Existe una sensibilidad retardada anormal a los test cutneos, una proliferacin linfoblstica insuficiente en presencia de mitgenos no especficos y una tolerancia anormal a transplantes cutneos. Sin embargo, las infecciones no son ms frecuentes, salvo durante el primer ao de vida. La incidencia de neoplasias se encuentra acrecentada.

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La esteatorrea es generalmente moderada, a veces intermitente. En caso de esteatorrea importante se observan hipocolesterolemia y niveles bajos de vitaminas A y E. No existe propiamente una malabsorcin intestinal de aminocidos y azucares. La hipocalcemia es funcin de la hipoalbuminemia.

La evolucin general de la afeccin puede ser relativamente benigna, con episodios de diarrea, edema e hipoprotidemia o bien severa, complicada de hipotiroidismo por perdida intestinal de tiroxina y de un retardo de crecimiento. Es raramente gravsima conduciendo al deceso en un cuadro de diarrea incohercible, caquexia y anasarca.

2.2. LINFANGIECTASIA INTESTINAL ADQUIRIDA

La anomala del flujo linftico es en ciertos casos funcional como consecuencia de una insuficiencia cardiaca derecha o de una pericarditis constrictiva que deben ser investigadas sistemticamente pues los sntomas clnicos, biolgicos e histolgicos de linfangiectasias adquiridas son idnticas a las de las lifangiectasias primitivas. La existencia de un gran hgado puede orientar el diagnstico. El tratamiento de la afeccin cardiaca lleva a la desaparicin de las linfangiectasias y de la enteropata exudativa con normalizacin de las funciones inmunitarias.

La anomala del flujo linftico puede asimismo ser resultado de una obstruccin orgnica que complica una paniculitis mesentrica, una pancreatitis, un tumor del pncreas, una tuberculosis intestinal, un linfoma o una enfermedad de Hodgkin entre otras causas.

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CAPITULO N 4 TRATAMIENTO

El tratamiento de la GPP se basa en resolver la patologa de base, ya sea con tratamiento mdico o quirrgico en los casos de alteraciones cardiovasculares, neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal o infecciosa. Sin embargo, podemos realizar un tratamiento sintomtico basado en el aumento de la oferta proteica para mejorar el balance nitrogenado, mediante nutricin enteral oral, por sonda nasoentrica o nutricin parenteral en caso de aparato digestivo no viable. Si se asocia esteatorrea con malabsorcin grasa, las dietas bajas en lpidos, ricas en protenas y suplementadas con triglicridos de cadena media pueden ser de utilidad.

1. TRATAMIENTOS MDICOS

Cuando sea posible el tratamiento deber ser especfico para cada entidad y dirigido a corregir la enfermedad subyacente. A Continuacin se mencionan los principales tratamientos mdicos

1.1. REGIMENES DIETTICOS

Cuando sea posible el tratamiento deber ser especfico para cada entidad y dirigido a corregir la enfermedad subyacente. Es una labor esencial la educacin del paciente, para que este conozca el tipo de dieta que debe ingerir, y as evitar cualquier alimento que pueda asociarse a la fisiopatologa de la GPP

As por ejemplo la supresin de protenas de leche de vaca produce la regresin de los sntomas en la gastroenteropata alrgica a protenas de leche de vaca, sin embargo, en ciertos casos en donde regmenes excluyendo todas las protenas conocidas por su alergenicidad no tienen ningn efecto teraputico, los corticoides pueden ser de utilidad.

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Por otro lado en el tratamiento de la GPP por obstruccin del drenaje linftico hay que tener una dieta baja en triglicridos de cadenas largas. Ms adelante se detallar con ms profundidad acerca de este punto

1.2. EMPLEO DE INMUNOSUPRESORES Y OCTRETIDO

En los pacientes en los que la GPP se asocia a una enfermedad autoinmune se puede realizar tratamiento con ciclosporina, cuando los corticoides u otros tratamientos inmunosupresores han fracasado. Los corticoides tambin pueden ser beneficiosos, cuando se objetivan marcadores inflamatorios alterados.

En algunas patologas se han reportado resultados exitosos con un anlogo semisinttico de la somatostatina, el octreotide asociado a prednisolona. El octretido puede ayudar en algunos casos a disminuir la secrecin de lquidos y la exudacin proteica intestinal.

Un tratamiento antitrombtico crnico con heparina de alto peso molecular es el tratamiento de eleccin en las formas asociadas con trombosis venosas.

1.3. TRATAMIENTO DE LAS DISPLASIAS LINFTICAS

En las displasias linfticas especialmente, el abordaje teraputico es esencialmente mdico y frecuentemente reducido a un rgimen dietario limitado en triglicridos de cadenas largas. Los triglicridos de cadena media con < 12 carbonos que entran en la circulacin general directamente por va portal y no participan a la formacin de quilomicrones pueden reemplazar a los de cadenas largas que se deben limitar a menos de 10 g/da. Una suplementacin en vitaminas liposolubles es necesaria. La racin proteica puede ser aumentada a 4g/d sobre todo en pacientes peditricos.

En los das o semanas que siguen al rgimen pobre en grasas, la diarrea se detiene, los niveles plasmticos de albmina vuelven a valores vecinos a los normales y los edemas desaparecen. Es entonces que pueden desenmascararse los edemas ligados directamente a una anomala linftica o linfedema. El crecimiento si estaba retrasado

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reanuda. Los niveles plasmticos de gammaglobulinas y de linfocitos se estabilizan habitualmente por debajo de niveles normales. Inyecciones de gammaglobulina pueden ser indicadas si los niveles son extremadamente bajos. Los antibiticos son utilizados en caso de infecciones especficas. Si bien la tolerancia a las grasas puede mejorar, un rgimen limitado ser necesario de por vida en numerosos casos. Remisiones espontneas prolongadas han sido reportadas. Sin embargo la supervisin clnica y biolgica se impone, habindose descrito linfosarcomas a largo plazo.

1.4. TRANSFUSIN DE ALBMINA

Como una severa hipoalbuminemia acompaa frecuentemente las formas severas de diarrea, las infusiones de albmina y los diurticos pueden aportar beneficios temporarios cuando existe severa contraccin del plasma y anasarca. Se debe recordar que con la administracin de albmina la sntesis heptica ser inhibida y la albmina infundida ser rpidamente degradada. Sin embargo, las soluciones de albmina tienen propiedades expansoras de volumen y puede ser de ayuda la infusin endovenosa a razn de 1g/kg seguido por furosemida IV 2mg/kg para el mantenimiento de la presin onctica en situaciones agudas o en enfermedades crnicas cuando la hipoproteinemia resulte amenazante como en la enfermedad crnica heptica con un tercer espacio que no se moviliza con terapia diurtica agresiva.

2. TRATAMIENTO QUIRRGICO

En las formas severas, el fracaso del tratamiento diettico pude llevar a plantear una intervencin quirrgica de indicacin restringida por sus resultados en general decepcionantes. Es con el objeto de intentar estabilizar al enfermo que un gesto paliativo de anastomosis linfovenosa o derivacin peritoneo venosa es realizado. Excepcionalmente un gesto curativo es posible cuando las lesiones son localizadas o predominan en un sector.

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CONCLUSIONES

La GPP no es una sola patologa, sino que en realidad representa un conjunto de entidades clnicas cuya caracterstica en comn es la prdida activa de protenas plasmticas a travs de la mucosa gastrointestinal. Por ende, debido a la diversidad de patologas, la presentacin clnica y el tratamiento de la GPP sern variados y estar en funcin de la patologa de fondo que origina la prdida de protenas.

Ante hipoalbuminemia de causa incierta, es necesario descartar una prdida activa intestinal. Actualmente, el test de eleccin es el aclaramiento de 24 horas fecal/plasmtico de la enzima A1AT. El diagnstico de GPP se realiza ante valores mayores a 24 ml/da, debiendo tener en cuenta patologas en las que se modifica dicho valor, como el sndrome diarreico o la hemorragia digestiva, que obligan a ser cautos en la interpretacin de la prueba.

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