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Conoce tu plan de Seguros de Gastos Médicos Mayores

Plan 3

1. ANTECEDENTES

MANUAL DE SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES “PLAN 3”
1.- ANTECEDENTES

1.1 Finalidad del seguro: Cubrir los Gastos Médicos Mayores que debe efectuar el asegurado y/o sus dependientes económicos (cónyuge e hijos menores de 26 años de edad, siempre y cuando sean solteros y dependan económicamente del asegurado), como consecuencia de un accidente o enfermedad incluida en la póliza.

1.2 Cobertura Nacional

1.3 Suma asegurada: 500 S.M.G.M.* por cada accidente o enfermedad. Deducible: 2 S.M.G.M.* por cada accidente o enfermedad. 10%

Coaseguro: Vigencia:

Nota: Cuando los Gastos Médicos sean originados por un accidente, se reembolsarán en un 100% (sin descontar deducible ni coaseguro), siempre y cuando el primer gasto sea erogado dentro de los primeros 30 días posteriores al accidente y la documentación para solicitar el reembolso se presente antes de 90 días, de lo contrario se aplicará deducible y coaseguro arriba mencionados.

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31 de diciembre de cada año.

* S.M.G.M. = Salario Mínimo General Mensual del D.F.

2. PRINCIPALES CARACTERISTICAS

2.- PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
2.1 Se cubren los padecimientos preexistentes después de 2 años de estar cubiertos en forma continua e ininterrumpidamente en MetLife o en cualquier otra compañía de seguros, siempre y cuando la primera atención médica y/o diagnóstico y/o el primer gasto que ocurra dentro de la vigencia de esta póliza. 2.2 Se cubren enfermedades congénitas de los asegurados nacidos dentro y fuera de la vigencia, según condiciones de la póliza contratada. 2.3 Quedan cubiertas las emergencias en el extranjero durante un viaje de negocios o de placer, con una Suma Asegurada de USD$ 50,000.00, deducible USD$ 50.00 y sin coaseguro. (Considerando como emergencia médica aquel tratamiento médico o quirúrgico por sufrir en forma súbita y aguda; una alteración órgano-funcional que ponga en peligro su vida). 2.4 Beneficio de Cirugía Programada, que otorga un anticipo del 80% del presupuesto de los honorarios médicos y gastos hospitalarios al no encontrarse en convenio. 2.5 Segunda opinión médica, con el informe del médico tratante. 2.6 Gastos Médicos Cubiertos: a)

M

Los que por prescripción de un médico cirujano legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión, sean razonablemente necesarios para el tratamiento del asegurado y que no sean contratados en exceso de los cargos regulares, acostumbrados y convenidos en el lugar donde se reciben dichos servicios. Honorarios Médicos de Cirujanos (siempre y cuando no sean parientes directos del asegurado). Los Honorarios del anestesista se limitan al 30% de lo estipulado para el Cirujano principal. Los Honorarios del ayudante se limitan al 20% de lo estipulado para el Cirujano principal.

b) c) d)

e) El costo de las consultas médicas post-operatorias en los siguientes 15 días naturales a la intervención, queda incluido dentro de los Honorarios Médicos por intervención quirúrgica. f) Por habitación en cuarto standard, suministros de materiales, alimentos y medicinas consumidas en el hospital, así como la cama extra para un acompañante.

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2.- PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
g) h) i) Por sala de operaciones, de terapia intensiva, de sala de recuperación o por curaciones. Medicinas adquiridas fuera del hospital, acompañadas de la receta del médico tratante y factura desglosada por cada medicamento. Análisis de laboratorio, de rayos X, isótopos radioactivos, electrocardiografía, encefalografía, ultrasonido o cualquier otro indispensable, acompañados de la órden del médico y de los resultados de los estudios efectuados. Los que deriven de transfusiones de sangre, aplicación de plasma, suero y otros semejantes excepto donadores. Los derivados del consumo de oxígeno.

j) k) l)

La compra o renta de muletas, sillas de ruedas, camas especiales, pulmón artificial y otros semejantes como prótesis y aparatos ortopédicos, hasta agotar la Suma Asegurada. Sólo en caso de accidente se cubren las prótesis dentales y oftalmológicas. Se excluyen prótesis ya existentes en la fecha del accidente, así como zapatos ortopédicos.

m) Los tratamientos de terapia radioactiva y de terapia física. n) ñ) o) El costo de un marcapasos hasta el 10% de la Suma Asegurada, aplicable una vez por cada asegurado y sin período de espera. El transporte de ambulancia terrestre, hasta agotar la suma asegurada. El transporte de ambulancia aérea con un máximo de 7 horas de vuelo y aplicando un coaseguro del 10% por cada accidente o enfermedad cubierta. El asegurado deberá llamar a la aseguradora para solicitar el servicio de ambulancia proporcionando un informe médico sobre las condiciones del asegurado. Abortos y Legrados cualquiera que sea su causa y origen, sin período de espera. Parto y Cesárea hasta 15 SMGM sin deducible ni coaseguro con período de espera de 10 meses. Los lesiones derivadas por la práctica de deportes peligrosos, siempre y cuando no se practiquen en competencia. Correción de la vista, hasta 15 SMGM, sin deducible ni coaseguro, con periodo de espera de 10 meses y como mínimo 5 diioptrías. Los tratamientos dentales, alveolares o gingivales, que sean a consecuencia de un accidente no excluído por la póliza y anexando radiografías postraumáticas.

p) q) r) s) t)

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2.- PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
u) v) Las cirugías correctivas de malformaciones congénitas, únicamente a los nacidos durante la vigencia actual de la póliza. La operación de nariz o senos paranasales estará cubierta en caso de enfermedad (siempre y cuando no sea estético) y en caso de accidente, anexar radiografías postraumáticas. Las litotripsias.

w) x) y)

Las lesiones sufridas cuando el asegurado viaje como pasajero o piloto de aeronaves autorizadas para el servicio del transporte particular. Quedarán cubiertos los gastos erogados por hospitalización de los recién nacidos sanos, como cunero, incubadora, tamiz y pediatra, hasta por la suma asegurada de $20,000, sin deducible ni coaseguro. Los paquetes de admisión que le sean proporcionados al asegurado al ingresar al hospital.

z)

aa) Los Honorarios de Acupunturista, así como los medicamentos prescritos, siempre y cuando cuenten con cédula profesional. bb) Las lesiones que el asegurado sufra cuando viaje como ocupante de alguna motocicleta, motoneta u otros vehículos similares de motor, excepto en competencias de resistencia o velocidad. cc) Las lesiones sufridas como consecuencia de riñas, y delitos intencionales, siempre y cuando el asegurado se encuentre implicado como víctima. dd) Se cubren los gastos erogados por la intervención quirúrgica de circuncisión para asegurados nacidos dentro de la vigencia de la póliza y para los no nacidos dentro de la vigencia de la póliza tendrán un período de espera de 3 años, siempre y cuando ésta no sea con fines profilácticos. ee) Se cubren los tratamientos médicos para corregir hallux valgus o “juanetes”, aplicando el deducible y el coaseguro estipulados en la carátula de la póliza. ff) Gastos Médicos derivados de la práctica ocasional de deportes peligrosos.

gg) Tratamientos para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones, sólo a partir del 2° año de vigencia. 2.7 La Suma Asegurada es por evento, reinstalándose el total de la Suma Asegurada para cada nuevo accidente o enfermedad.

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2.- PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
2.8 Limitaciones. Los gastos erogados por cada padecimiento, se continuarán pagando siempre y cuando el asegurado se mantenga vigente en la colectividad y la póliza se renueve anualmente y sin interrupción alguna, en cuyo caso se pagará los gastos por cada padecimiento cubierto hasta el agotamiento de la Suma Asegurada, sin que se aplique un período máximo de cobertura para estos pagos, conservando las condiciones del plan vigente en el momento del primer gasto o fecha de inicio de signos y síntomas por atención de padecimiento. 2.9 Privilegio de Conversión.

El Seguro se cancela cuando el empleado deja de pertenecer a ICA, pero queda abierta la posibilidad de contratar otro seguro de grupo, durante los treinta días posteriores a su baja. 2.10 Los principales Gastos No Cubiertos son: a) b)

Enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis. Padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomanía (el tabaquismo sí está cubierto), así como las lesiones que ocurran estando el asegurado bajo la influencia de algún enervante, estimulante o similar que no haya sido prescrito por un médico. Tratamientos dentales, alveolares o gingivales no incluídos en la póliza. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico, excepto las reconstructivas que resulten indispensables a consecuencia de algún accidente o enfermedad cubierta, ocurridos durante la vigencia de la póliza. Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos.

c) d)

e) f) g)

Curas de reposo o exámenes médicos generales para la comprobación del estado de salud (check-up). Los realizados por acompañantes del asegurado afectado, durante su internación en hospitales, únicamente está cubierto el costo de la cama extra. Lesiones del asegurado por participar en servicio militar, actos de guerra, insurrección, rebelión o revolución. Únicamente se cubrirá al asegurado, cuando resulte víctima de riñas y delitos intencionales.

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h)

2.- PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
i) j) k) Suicidio o cualquier intento del mismo, y mutilación voluntaria, aún en caso de enajenación mental. Lesiones sufridas al viajar en cualquier vehículo de motor, competencias de carreras, pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad. Lesiones sufridas al viajar como piloto, pasajero, mecánico, tripulante de una aeronave no perteneciente a línea comercial establecida y autorizada, solamente tendrá cobertura al viajar en aviones particulares. Tratamiento médico o quirúrgico contra calvicie, esterilidad, infertilidad, reducción de peso u obesidad o delgadez, sin causa orgánica, así como intervenciones quirúrgicas o tratamientos para el control de la natalidad y sus complicaciones.

l)

m) Tratamientos médico-quirúrgicos realizados por naturistas y vegetarianos, con base en el hipnotismo y quelaciones. Los Médicos Quiroprácticos y Acupunturistas se cubrirán solamente si tienen cédula profesional. n) ñ) o) Tratamiento médico o quirúrgico para corregir epiqueratofaquia. Tratamientos encaminados a corregir trastornos de la conducta y del aprendizaje. Cualquier complicación derivada o que pueda surgir durante o después del tratamiento médico o quirúrgico recibido por los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluídos. Padecimientos preexistentes de las personas que cuenten con menos de dos años de inclusión en la póliza, entendiéndose por tales: - Aquellos cuyos síntomas o signos no pueden pasar desapercibidos y se hayan manifestado con anterioridad a la vigencia de la póliza. - Aquellos que hayan recibido un diagnóstico médico previo a la vigencia de la póliza. - Aquellos que sean aparentes a la vista. q)

p)

Afecciones propias del embarazo, partos prematuros y toda complicación del embarazo, del parto o del puerperio, que no sean de las cubiertas por esta póliza. Tratamiento médico o quirúrgico experimental, que no esté debidamente comprobada su eficacia para corregir las lesiones o afecciones del organismo.

r)

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3. PAGO DIRECTO

3.- PAGO DIRECTO
a) El asegurado contará con una tarjeta de identificación que le permitirá recibir los beneficios del sistema. Ventajas del sistema: Admisión en clínicas y hospitales en convenio. Del costo total, el asegurado debe cubrir primero el deducible (una sola vez por cada padecimiento cubierto) y posteriormente el coaseguro estipulado en la póliza. Cuando un asegurado requiera de hospitalización, la Compañía Aseguradora liquidará directamente al hospital el monto de la reclamación, entendiéndose por hospitalización una internación mínima de 24 horas, que sea necesaria para el tratamiento del accidente o enfermedad, aplicando el deducible y coaseguro estipulados en la póliza. Es necesario solicitar en el hospital un comprobante oficial por el pago del deducible y del coaseguro, al momento de salir. Trámite en el hospital: Al ingresar al hospital, el asegurado deberá presentar su tarjeta de MetLife y una identificación oficial en el mostrador de admisión, proporcionando sus datos generales, así como el padecimiento, con el objeto de que la persona encargada en el hospital reporte estos datos a la compañía de seguros, para que el médico visitador los analice en el momento de su visita.

M

b)

c)

Nota:

d)

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4. CIRUGÍA PROGRAMADA

4.- CIRUGÍA PROGRAMADA El Asegurado:
4.1 Presentará el formato de Aviso de Accidente o Enfermedad e Informe Médico, debidamente requisitado.

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4.2 Presentará el presupuesto del hospital y del médico en una receta firmada, desglosando cada concepto incluído, seis días hábiles antes de la operación.

4.3 Presentará historia clínica, informe médico y Aviso de accidente o enfermedad.

4.4 Recibirá a su nombre antes de la operación el cheque por el 80% del presupuesto según el gasto usual y acostumbrado.

4.5 Una vez realizada la operación, entregará los comprobantes de gastos para reembolso.

Importante:

Hay que tener especial cuidado que los servicios contratados no excedan de los cargos regulares, acostumbrados y convenidos en el lugar donde se reciben dichos servicios.

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5. PAGO DE RECLAMACIONES

LA DOCUMENTACIÓN QUE EL ASEGURADO DEBERÁ PRESENTAR A LA GERENCIA DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS ES:
5.1 “Aviso de Accidente o Enfermedad”, conteniendo datos generales de su póliza y enfermedad. 5.2 “Informe Médico” e “Historia Clínica” que deberá llenar el médico tratante, poniéndose especial cuidado en el diagnóstico y el tratamiento suministrado. Si hay más de un médico, cada uno de ellos deberá de llenar un informe. 5.3 Los comprobantes originales con requisitos fiscales (Cédula del R.F.C., folio, membrete y firma original) de los gastos efectuados. -

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Factura del hospital, anexando el estado de cuenta.

Recibos membretados de los médicos y enfermeras. (Se deberán solicitar recibos separados, del Cirujano, Ayudante y Anestesista). Facturas de farmacia, desglosando medicamentos junto con la receta del médico tratante. Análisis de laboratorio y/o estudios de gabinete (radiografías, ultrasonidos, endoscopías, etc…).

5.4 En caso de tratamiento continuo, la documentación puede presentarse en períodos razonables para su reembolso. 5.5 El reembolso de las reclamaciones se pagará cinco días hábiles después de haberse recibido la documentación completa, considerando que al quinto día de haberla recibido la Aseguradora no solicitará información. 5.6 Cuando en una misma sesión quirúrgica el cirujano practique al asegurado dos o más operaciones en una misma región anatómica y realizada por el mismo cirujano, la aseguradora pagará únicamente el importe de la mayor; si las operaciones se practican en la misma zona anatómica por diferentes cirujanos, se pagará el 100% de cada una; en caso de que se practiquen más de dos operaciones simultáneas pero en zonas anatómicas diferentes, la aseguradora pagará el 100% de la mayor más un 50% de una de ellas. 5.7 La Compañía de Seguros podrá solicitar actualizaciones de documentos cuando los gastos por la enfermedad y/o accidente, se extiendan por más de 6 meses a partir de la fecha del primer gasto erogado.

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Nos encontramos a sus órdenes: Conmutador 3093 6700 ó 90 00 00 00
Lic. Lorenia López Vargas Subdirector de Beneficios Ext. 1530 Alejandra Septién Guevara Ejecutivo de Cuenta Ext. 1573 Guadalupe Pérez Marín Ejecutivo de Cuenta Ext. 1574

Oficinas Grupo ICA
Carol Skinfill Guzmán Ejecutivo de Cuenta 5272 9991 Ext. 2797

Las 24 horas los 365 días del año. Cualquier parte del mundo 1 (305) 530 86 00 Lada sin Costo 01 800 00 638 54 33

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