Acolhimento na Saúde da Criança

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana
CAPITULO I - ACOLHIMENTO
1 Conceituando o acolhimento O acolhimento tem como propsito identificar a populao residente e o territrio de abrangncia da unidade bsica de sade, reconhecer os problemas de sade, organizar a porta de entrada e viabilizar o primeiro contato atravs da equipe de sade, humanizando o atendimento e alcanando a satisfao do usurio. Tem como objetivo receber, escutar e oferecer ateno oportuna, eficaz, segura e tica aos cidados. A prtica do acolhimento fundamenta-se no trabalho integrado, no comprometimento de toda a equipe de sade, e no apenas de um grupo de profissionais, numa parte do processo de trabalho. O acolhimento no deve ser entendido como um procedimento isolado realizado pela enfermagem ou por parte da equipe, como um mecanismo de triagem, ou como um trabalho na sala de espera da unidade bsica de sade. O acolhimento modifica a lgica do atendimento, por ordem de chegada, na fila de espera da unidade de sade, por um processo de identificao da clientela em situao de emergncia ou de maior risco, priorizando-a para atendimento imediato, procurando, assim, diminuir a possibilidade de agravamento. Viabiliza tambm o atendimento das demais pessoas de forma organizada e racional, atravs da ateno agendada e programada.
2 Pactuando os princpios do acolhimento Acolher no tarefa fcil, uma vez que implica a mudana da cultura organizacional, resultando na quebra das barreiras ao acesso, na agilizao do atendimento e na responsabilizao por parte das equipes, pela ateno primria da populao adscrita s unidades bsicas de sade. Mas, para que a equipe de sade possa reorganizar a sua prtica assistencial e estabelecer novo processo de trabalho, faz-se necessrio o desenvolvimento de novas tecnologias em sade.
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Entre elas, encontram-se as tecnologias da gesto da clnica, os protocolos clnicos, a gesto de patologias, a gesto de casos, o pronturio da famlia e o sistema de informao gerencial com o intuito de instrumentalizar os profissionais, estabelecendo um conjunto de atividades, desempenhos e fluxos, para a reorganizao dos processos de trabalho nas unidades de sade. Prope-se tambm uma mobilizao e o estabelecimento de um pacto em prol do acolhimento entre as equipes de sade, o gestor e o Conselho Local de Sade, alm de outras representaes da sociedade civil, com vistas consolidao de um servio que prime pelos princpios de solidariedade, equidade e tica social. A acessibilidade o elemento estrutural do acolhimento e diz respeito disponibilidade, comodidade, ao custo e aceitabilidade do servio pelo usurio/comunidade. Exemplificando: o servio est disponvel no horrio em que o usurio precisa de atendimento? Existe barreira que dificulte/impossibilite o acesso ao servio? O custo do transporte coletivo um impeditivo para acessar o servio? O servio aceito pela comunidade? O atendimento o elemento processual do acolhimento e implica responsabilidade; reconhecimento do problema pelos profissionais; identificao e proteo ao cidado/famlia em risco; comunicao entre profissional/equipe e usurio; continuidade pessoal; qualidade da ateno clnica e registros adequados do atendimento (pronturio). Portanto, ao discutir a humanizao nos servios de sade, h que se analisar os aspectos relacionados acessibilidade aos servios e ao atendimento realizado pelos profissionais e pelas equipes de sade. A humanizao deve resultar na quebra ou na minimizao das barreiras geogrficas, fsicas e organizacionais, transformando os ambientes em locais mais acolhedores, racionalizando e otimizando os processos de trabalho, melhorando a comunicao, com vistas efetivao do vnculo entre o profissional, a equipe, o usurio e a comunidade.

3 Organizando as formas de acesso e o fluxo do usurio O acolhimento inicia-se com o reconhecimento das pessoas/famlias adscritas unidade bsica de sade (UBS), num processo de territorializao, identificando os problemas de sade, as condies scio sanitrias. Valendo-se do conhecimento da necessidade da populao, prope-se o dimensionamento dos servios e a organizao dos processos de trabalho na UBS. Com o objetivo de organizar as formas de acesso do usurio na UBS, prope-se didaticamente a classificao em: Ateno demanda espontnea. Ateno programada. Em qualquer horrio, todas as situaes de emergncia devero ser atendidas de imediato pela equipe de sade. As situaes que no se caracterizam como emergncia devero ter a queixa avaliada pelo profissional que poder atend-lo de imediato, ou agendar uma consulta ou encaminh-lo para outro ponto de ateno, dependendo da sua necessidade e tambm da disponibilidade do servio. Na ateno programada, procurar-se- respeitar o critrio de adscrio da clientela em relao equipe da ESF, ou seja, o usurio dever, preferencialmente, ser atendido pelo mdico ou pelo enfermeiro de sua rea de moradia. 3.1 Ateno demanda espontnea Tem como objetivo identificar e atender o evento agudo, que exija interveno imediata. Ao iniciar o atendimento na unidade bsica de sade, um membro da equipe deve fazer uma rpida explanao sobre a organizao do servio, apresentando os diversos servios oferecidos pela unidade.

No segundo momento, passa-se a identificar os usurios, sendo solicitado a cada um que explicite qual o motivo de sua procura ao servio. A identificao deve priorizar inicialmente as gestantes, as crianas e os idosos. Os usurios que tm retornos de consultas/atendimentos
agendados, vacinas, curativos, exames, entre outros, devem ser encaminhados para os setores correspondentes. Os usurios que vm para consulta, por DEMANDA ESPONTNEA, devem ser abordados por um profissional para a identificao rpida das queixas e a deteco de SINAIS DE ALERTA. Os SINAIS DE ALERTA sinalizam os casos que apresentam maior gravidade, dentro do pressuposto de que a ausncia do atendimento possa acarretar o agravamento do quadro clnico, impondo dessa forma a necessidade imediata da consulta. Portanto, a presena de um ou mais SINAIS DE ALERTA aponta para a necessidade de consulta imediata. Na ausncia de SINAIS DE ALERTA, o profissional deve analisar a necessidade do usurio e oferecer um atendimento ou consulta agendada, compatibilizando a disponibilidade do usurio e do servio. A partir do atendimento, o usurio poder receber um tratamento sintomtico, ou ter a continuidade do tratamento ambulatorial, ou ficar em regime de observao, ou ser internado para tratamento hospitalar, ou ainda ser transferido para tratamento em outro ponto de ateno que o caso requeira. O atendimento demanda espontnea dever ocupar as primeiras horas de atendimento do profissional, devendo ser estabelecido o nmero mximo de consultas para cada profissional. 3.1.1 O atendimento criana Avaliar a criana conforme a faixa etria:
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At1 ms e 29 dias. 2 meses 11 meses e 29 dias. 1 ano 1 ano, 11meses e 29 dias. 2 anos 5 anos. importante lembrar que, na criana doente, quanto menor a faixa etria, maior poder ser o risco de vida. Diante da queixa apresentada pela me e da avaliao do profissional de sade, pode-se identificar os SINAIS DE ALERTA nas crianas de at 5 anos: Sinais de alerta nas crianas de at 5 anos de idade: Sinais gerais de perigo: no ingesta de alimentos ou lquidos; vmitos incoercveis; convulses; letargia e inconscincia. Queixas respiratrias: taquipnia; tiragem subcostal; estridor em repouso; batimentos das asas do nariz. Diarria: letargia ou inconscincia; olhos fundos; sinal da prega (retorna muito lentamente); sangue nas fezes ou diarria h 14 dias ou mais; Febre: febre ou hipotermia (<35,5 C) em crianas menores de 2 meses de idade; rigidez de nuca; petquias; abaulamento de fontanela. Ouvido: tumefao dolorosa ao toque da orelha; secreo purulenta no ouvido independentemente do tempo. Nutrio: emagrecimento acentuado; edema de ps; palidez palmar grave; no conseguir se alimentar. Outras: pstulas grandes ou extensas e dor manipulao. Em crianas menores de 2 meses de idade: No consegue beber ou mamar. Vomita tudo que ingere. Apresentou convulses. Est letrgica ou inconsciente. Respirao rpida (> 60 mrm);
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Movimentando-se menos que o normal. Febre (temperatura de 37,5 C ou mais) ou temperatura baixa (< 35,5 C). Tiragem subcostal, batimentos de asas do nariz. Cianose ou palidez importante. Gemidos. Fontanela abaulada. Secreo purulenta do ouvido. Umbigo hiperemiado (rea mais extensa) e/ou com secreo purulenta; pstulas na pele; problemas de alimentao ou peso baixo. 3.2 O atendimento a criana por demanda espontnea Aos menores de 2 meses mesmo sem queixa e sem problemas identificados pelo profissional ser sempre garantido o atendimento. As crianas de at 5 anos de idade que apresentarem um ou mais SINAIS DE ALERTA devero ter sua consulta imediata assegurada. Para as crianas que no apresentarem SINAIS DE ALERTA: se houver disponibilidade de consultas de enfermagem ou mdica, pode-se atend-las no mesmo turno, ou ento agendar as consultas na puericultura para o mdico ou para o enfermeiro.

Usurio procura a UBS
Profissional pesquisa o motivo da vinda do usurio a UBS
Usurio veio para realizao de procedimento (vacina, exame, curativo, inalao, medicamentos, etc)
Usurio apresenta um problema e deseja consultar-se
Usurio encaminhado para o setor competente para realizao do procedimento
Profissional pesquisa a queixa do usurio e realiza a avaliao inicial
Profissional realiza o procedimento e orienta o usurio
Usurio apresenta sinais de alerta
NO
SIM
Consulta mdica ou de enfermagem agendada
Consulta mdica imediata
Profissional orienta o usurio para identificao de sinais de alerta ou piora
Profissional define a conduta e presta orientaes adequadas a cada caso
Na identificao de sinais de alerta ou de piora o usurio deve retornar de imediato a UBS
Educao em sade para os usurios/famlias/comunidade Figura 1 Ateno demanda espontnea

3.3 O atendimento a criana por demanda programada Com o acolhimento, procura-se organizar o servio atravs da demanda programada, pautando-se no mais pelos eventos agudos, mas pela abordagem dos problemas crnicos e/ou condies crnicas. A Ateno Programada abrange todos os ciclos de vida dos indivduos/famlias desde o nascimento velhice estruturados pelos protocolos e operacionalizados por redes integradas de ateno, com o objetivo de promover a sade, identificar precocemente e controlar as patologias de relevncia, prestar assistncia de forma integrada e resolutiva. Para a Ateno Programada, sero destinados atendimentos e consultas agendadas, em cada turno de atendimento, estabelecendo-se o limite mximo de consultas por turno. Os quantitativos de consultas e atendimentos programados devero ser calculados valendo-se dos parmetros estabelecidos pelos protocolos do ministrio da sade. O horrio destinado para as consultas agendadas ser aquele imediatamente aps as consultas de demanda espontnea. Os usurios devem ser avisados do seu horrio em carto de aprazamento, evitando o acmulo de todas as pessoas nos mesmos horrios e os longos perodos de espera. A organizao do atendimento dar-se- de acordo com os ciclos de vida: SADE DA CRIANA, DO ADOLESCENTE, DA GESTANTE, DO ADULTO E DO IDOSO. Dar-se- HIPERTENSO, tambm por patologias E de maior relevncia: CNCER,
DIABETES,TUBERCULOSE
HANSENASE,
TRANSTORNOS MENTAIS, DST/HIV/AIDS, SADE BUCAL E MENTAL.

ACS identifica e cadastra usurio/famlia
ACS identifica usurio alvo para Ateno Programada e agenda atendimento na UBS
Profissional da UBS avalia se o usurio faz parte da populao alvo para a Ateno Programada
NO
SIM
Profissional orienta o usurio quanto s medidas de promoo sade e preveno de doenas
Profissional inscreve o usurio e agenda o atendimento seguindo as diretrizes do protocolo.
Profissional realiza o atendimento e procede o registro das aes, conforme as diretrizes do protocolo.
Usurio falta ao atendimento?
NO
SIM
Equipe de sade realiza o monitoramento
ACS realiza busca ativa e agenda novo atendimento para o usurio
Equipe de sade realiza aes de educao em sade para o usurio/famlias/comunidade Figura 2 Ateno demanda programada

3.4 A ateno fora do ambiente da unidade bsica de sade Encaminhando a outro servio: Durante o atendimento, pode-se constatar a necessidade de encaminhamento para outro ponto de ateno. Ex. interconsulta, referenciamento, internamento. Nos casos de emergncia, o encaminhamento dar-se- de forma a salvaguardar a vida do usurio, com tica, segurana e a maior agilidade possvel. Vale lembrar que 85% dos casos que procuram uma unidade bsica de sade podem ser resolvidos pela ateno primria. Portanto, deve- se ter todo o cuidado de no transformar a unidade bsica de sade num balco de encaminhamento para consultas especializadas. Na INTERCONSULTA, o profissional da unidade bsica de sade responsvel pelo cuidado e pode solicitar uma consulta com o profissional especialista, por exemplo, para confirmar o diagnstico, solicitar uma segunda opinio atravs do Telessade, solicitar exames especializados, entre outros casos. Na INTERCONSULTA, aps a consulta com o especialista, o usurio retorna para a unidade bsica de sade, com um plano de cuidado, para a continuidade do cuidado com o profissional da Ateno Primria Sade. No REFERENCIAMENTO, o profissional especialista responsvel pelo cuidado do usurio por um perodo de tempo, e o profissional da unidade bsica tem papel auxiliar, porm recomenda-se a permanncia do vnculo do paciente equipe de Ateno Primria. Aps o controle da patologia/condio, o especialista deve retornar o usurio para a unidade bsica de sade, com um plano de cuidado, para a continuidade com o profissional da Ateno Primria Sade, assinalando o aprazamento, caso haja a necessidade de retorno para o atendimento especializado.
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Profissional da UBS encaminha o usurio ao servio especializado
Profissional da UBS estabelece o motivo do encaminhamento
Profissional da UBS deseja a confirmao diagnstica ou teraputica, ou exames especializados, ou a segunda opinio do especialista
Profissional da UBS identifica necessidade de acompanhamento pelo especialista
Profissional da UBS solicita interconsulta para o especialista
Profissional da UBS solicita o referenciamento para o especialista
Profissional especialista realiza interconsulta
Profissional especialista realiza o acompanhamento do usurio por um determinado perodo e procura controlar a doena/condio
Profissional especialista retornar o usurio para o profissional da UBS com um plano de cuidados
Profissional especialista ao controlar a doena/condio retornar o usurio para o profissional da UBS com um plano de cuidados
Equipe desenvolve educao em sade para o indivduo, famlia e comunidade Figura 3 Encaminhamento para servio especializado 3.5 As visitas, os atendimentos domiciliares e a educao em sade O Programa Sade da Famlia pressupe uma assistncia centrada na sade e nas necessidades do indivduo, da famlia e da comunidade e no
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apenas voltada para a doena e, portanto, visa intervir diretamente nas condies de vida das famlias/comunidade. Desta forma, as visitas e os atendimentos domiciliares so instrumentos importantes na mudana dessa prtica, na medida em que possibilita uma ao pr-ativa na identificao dos problemas e, portanto, na promoo da sade e na preveno de doenas. O acolhimento deve iniciar com o processo de identificao e cadastramento das famlias no domiclio, pela equipe de sade, em especial pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS). A identificao e a captao do usurio/famlia portadora de patologia/condio, pelos profissionais de sade, deve ser pr-ativa e deve se dar com base na aplicao dos instrumentos do SIAB entre outros. As atividades de educao em sade devem ser estruturadas e direcionadas clientela-alvo, para que, gradativamente se tenha uma comunidade mais orientada quanto a responsabilidade para com a sade e de seus direitos. As atividades de educao em sade tm como objetivo a mudana positiva e a incorporao de hbitos saudveis de vida pelos indivduos/famlias/comunidade.
4 Atribuies dos profissionais na UBS 4.1 So atribuies comuns a todos os profissionais, conforme Portaria Ministerial N 2.488, de 21 de outubro de 2011 I. Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos e vulnerabilidades. II. Manter atualizado o cadastramento das famlias e dos indivduos no sistema de informao indicado pelo gestor municipal e utilizar, de forma
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sistemtica, os dados para a anlise da situao de sade considerando as caractersticas sociais, econmicas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas do territrio, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local. III. Realizar o cuidado da sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, e quando necessrio no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros). IV. Realizar aes de ateno a sade conforme a necessidade de sade da populao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local. V. Garantir da ateno a sade buscando a integralidade por meio da realizao de aes de promoo, proteo e recuperao da sade e preveno de agravos; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas, coletivas e de vigilncia sade. VI. Participar do acolhimento dos usurios realizando a escuta qualificada das necessidades de sade, procedendo a primeira avaliao (classificao de risco, avaliao de vulnerabilidade, coleta de informaes e sinais clnicos) e identificao das necessidades de intervenes de cuidado, proporcionando atendimento humanizado, se responsabilizando pela continuidade da ateno e viabilizando o estabelecimento do vnculo. VII. realizar busca ativa e notificar doenas e agravos de notificao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local; VIII. Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros pontos de ateno do sistema de sade. IX. Praticar cuidado familiar e dirigido a coletividades e grupos sociais que visa propor intervenes que influenciem os processos de sade doena dos indivduos, das famlias, coletividades e da prpria comunidade. X. Realizar reunies de equipes a fim de discutir em conjunto o planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis. XI. Acompanhar e avaliar sistematicamente as aes implementadas, visando readequao do processo de trabalho.
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XII. Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de informao na Ateno Bsica. XIII. Realizar trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando reas tcnicas e profissionais de diferentes formaes. XIV. Realizar aes de educao em sade a populao adstrita, conforme planejamento da equipe. XV. Participar das atividades de educao permanente. XVI. Promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar o controle social. XVII. Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes intersetoriais; e XVIII. Realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais. 4.1.1 Atribuies especficas do(a) mdico(a) do programa de sade da famlia I. Realizar ateno a sade aos indivduos sob sua responsabilidade. II. Realizar consultas clnicas, pequenos procedimentos cirrgicos, atividades em grupo na UBS e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes e outros). III. realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea. IV. Encaminhar, quando necessrio, usurios a outros pontos de ateno, respeitando fluxos locais, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano teraputico do usurio. V. Indicar, de forma compartilhada com outros pontos de ateno, a necessidade de internao hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilizao pelo acompanhamento do usurio. VI. Contribuir, realizar e participar das atividades de Educao Permanente de todos os membros da equipe. VII. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USB. VIII. Acolher a me estabelecendo vnculo com a mesma.
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IX. Incentivar aleitamento materno exclusivo at o 6 ms, sempre que possvel. X. Detectar risco de desmame precoce. XI. Identificar dvidas e dificuldades da me procurando esclarec-la. XII. Solicitar agendamento de retornos conforme risco da criana e de acordo com o protocolo. XIII. Preencher o grfico de peso e estatura nos cartes da criana. 4.1.2 Atribuies especficas do(a) enfermeiro(a) da estratgia sade da famlia I. Realizar ateno a sade aos indivduos e famlias cadastradas nas equipes e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes e outros), em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade. II. Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso, solicitar exames complementares, prescrever medicaes e encaminhar, quando necessrio, usurios a outros servios. III. Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea. IV. Planejar, gerenciar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS em conjunto com os outros membros da equipe. V. Contribuir, participar, e realizar atividades de educao permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe. VI. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da UBS. VII. Acolher a me estabelecendo vnculo com a mesma. VIII. Incentivar aleitamento materno exclusivo at o 6 ms, sempre que possvel. IX. Detectar risco de desmame precoce; X. Realizar o 1 atendimento de puericultura, de preferncia, at o 5 dia aps o nascimento.
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XI. Identificar dvidas e dificuldades da me procurando esclarec-las. XII. Identificar dificuldades no aleitamento materno. XIII. Realizar visita domiciliar para acompanhamento dos recmnascidos e consulta puerperal. XIV. Identificar os faltosos do programa e solicitar a busca ativa pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS). XV. Encaminhar para administrao de vacinas conforme o calendrio; XVI. Calcular cobertura vacinal. XVII. Conferir se a me realizou ou agendou consulta de reviso puerperal. XVIII. Verificar estado vacinal da me e da criana. XIX. Verificar se foi realizado o teste do pezinho, se no, encaminhar a coleta. XX. Preencher o grfico de peso e estatura nos cartes da criana. 4.1.3 Atribuies do(a) agente comunitrio de sade I. Trabalhar com adscrio de famlias em base geogrfica definida, a micro-rea. II. Cadastrar todas as pessoas de sua micro-rea e manter os cadastros atualizados. III. Orientar as famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis. IV. Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea. V. Acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob sua responsabilidade. As visitas devero ser programadas em conjunto com a equipe, considerando os critrios de risco e vulnerabilidade de modo que famlias com maior necessidade sejam visitadas mais vezes, mantendo como referncia a mdia de 1 (uma) visita/famlia/ms. VI. Desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita UBS, considerando as caractersticas e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivduos e grupos sociais ou coletividade.
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VII. Desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e agravos e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, como por exemplo, combate Dengue, malria, leishmaniose, entre outras, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito das situaes de risco; e VIII. Estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes educativas, visando promoo da sade, preveno das doenas, e ao acompanhamento das pessoas com problemas de sade, bem como ao acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia ou de qualquer outro programa similar de transferncia de renda e enfrentamento de vulnerabilidades implantado pelo Governo Federal, estadual e municipal de acordo com o planejamento da equipe. IX. Realizar a busca dos faltosos ao programa. X. Preencher o carto sombra para acompanhamento do peso e imunizao. permitido ao ACS desenvolver outras atividades nas unidades bsicas de sade, desde que vinculadas s atribuies acima. 4.1.4 Atribuies do (a) auxiliar de enfermagem da estratgia sade da famlia I. Participar das atividades de ateno realizando procedimentos regulamentados no exerccio de sua profisso na UBS e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc). II. Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea. III. Realizar aes de educao em sade a populao adstrita, conforme planejamento da equipe. IV. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da UBS. V. Contribuir, participar e realizar atividades de educao permanente; VI. Colher o Teste do Pezinho.
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VII. Encaminhar a consulta mdica ou de enfermagem ao identificar situao de risco. 4.1.5 Do(a) Cirurgio()-Dentista I. Realizar diagnstico com a finalidade de obter o perfil
epidemiolgico para o planejamento e a programao em sade bucal. II. Realizar a ateno a sade em sade bucal (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, acompanhamento, reabilitao e manuteno da sade) individual e coletiva a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, de acordo com planejamento da equipe, com resolubilidade. III. Realizar os procedimentos clnicos da Ateno Bsica em sade bucal, incluindo atendimento das urgncias, pequenas cirurgias ambulatoriais e procedimentos relacionados com a fase clnica da instalao de prteses dentrias elementares. IV. Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea. V. Coordenar e participar de aes coletivas voltadas promoo da sade e preveno de doenas bucais. VI. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da equipe, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar. VII. Realizar superviso tcnica do Tcnico em Sade Bucal (TSB) e Auxiliar em Sade Bucal (ASB). VIII. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da UBS. 4.1.6 Do(a) Tcnico(a) em Sade Bucal (TSB) I. Realizar a ateno em sade bucal individual e coletiva a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, segundo programao e de acordo com suas competncias tcnicas e legais. II. Coordenar a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos.
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III. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da equipe, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar. IV. Apoiar as atividades dos ASB e dos ACS nas aes de preveno e promoo da sade bucal. V. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da UBS. VI. Participar do treinamento e capacitao de Auxiliar em Sade Bucal e de agentes multiplicadores das aes de promoo sade. VII. Participar das aes educativas atuando na promoo da sade e na preveno das doenas bucais. VIII. Participar na realizao de levantamentos e estudos epidemiolgicos, exceto na categoria de examinador. IX. Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea. X. Realizar o acolhimento do paciente nos servios de sade bucal. XI. Fazer a remoo do biofilme, de acordo com a indicao tcnica definida pelo cirurgio-dentista. XII. Realizar fotografias e tomadas de uso odontolgicos exclusivamente em consultrios ou clnicas odontolgicas. XIII. Inserir e distribuir no preparo cavitrio materiais odontolgicos na restaurao dentria direta, vedado o uso de materiais e instrumentos no indicados pelo cirurgio-dentista. XIV. Proceder limpeza e anti-sepsia do campo operatrio, antes e aps atos cirrgicos, inclusive em ambientes hospitalares; e XV. Aplicar medidas de biossegurana no armazenamento, manuseio e descarte de produtos e resduos odontolgicos. 4.1.7 Do(a) Auxiliar em Sade Bucal (ASB) I. Realizar aes de promoo e preveno em sade bucal para as famlias, grupos e indivduos, mediante planejamento local e protocolos de ateno sade.
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II. Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea. III. Executar limpeza, assepsia, desinfeco e esterilizao do instrumental, equipamentos odontolgicos e do ambiente de trabalho. IV. Auxiliar e instrumentar os profissionais nas intervenes clnicas. V. Realizar o acolhimento do paciente nos servios de sade bucal. VI. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da equipe de sade da famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar. VII. Aplicar medidas de biossegurana no armazenamento, transporte, manuseio e descarte de produtos e resduos odontolgicos. VIII. Processar filme radiogrfico. IX. Selecionar moldeiras. X. Preparar modelos em gesso. XI. Manipular materiais de uso odontolgico; e XII. Participar na realizao de levantamentos e estudos epidemiolgicos, exceto na categoria de examinador.
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Inicia-se a Linha de Cuidado da Criana. Acompanhamento do C/D do recm-nascido.
Me e RN recebem alta
Me recebe alta e RN no
Classificao de Risco
Casa de Apoio gestante e ao bebe
Sem risco
Com risco
RN com peso 2.500 g Consulta mdica/enfermagem Avaliao e rotina (mdico e enfermeiro) Vacina bsica Teste do pezinho Teste da orelhinha Teste do olhinho Suplementao e sulfato ferroso e vitamina A Consulta odontolgica
92% da populao alvo Primeira consulta na 1 semana de vida 1, 2, 4, 6, 9, 12, 18 e 24 meses de vida De acordo com o protocolo de vacinao Primeiro exame Primeiro exame. Dependendo do diagnstico, r-teste com especialista 4, 6, 12 e 25 meses Nos casos indicados A partir do primeiro dente
RN com peso < 2.500 g Servio de follow-up Consultas de especialidades Exame (apoio diagnstico e teraputico) Consultas de atendimento/reabilitao
8% da populao alvo RN egressos de UTI (prematuro) De acordo com o diagnstico e necessidade De acordo co o diagnstico e necessidade De acordo co o diagnstico e necessidade
Figura 4 Linha de cuidado da criana at 2 anos de idade.
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5 Primeira Semana de Sade Integral - 5 dias - 5 aes A Primeira Semana Sade Integral uma estratgia de ateno a me e ao recm-nascido fundamental para a diminuio da morbidade e mortalidade materno-infantil. um momento especial e de maior vulnerabilidade na vida da mulher e da criana. O ps-parto um momento de cuidado especial e os servios de sade devem organizar-se para garantir esta ateno. Esta estratgia consiste em uma visita do Agente Comunitrio de Sade (ACS) e um profissional de nvel superior mdico(a) ou enfermeiro(a), em conjunto, at o domiclio da purpera, na primeira semana ps-parto, para avaliao das condies de sade da me e do recm-nascido. Alm da visita residncia da famlia, faz parte da primeira semana de ateno integral, o beb ser consultado pelo mdico(a) ou enfermeiro(a) da equipe da ESF no mximo at o stimo dia de vida, caso no apresente sinais de perigo. Durante a visita domiciliar dever ser avaliado na criana: estado geral, se est ativa, corada, se tem ictercia (pele e mucosas amareladas), cianose (extremidades arroxeadas), febre ou hipotermia, pele (pstulas), se h placas brancas na boca, se est gemente, ou outro sinal de anormalidade; verificar aspecto do umbigo; checar com a me/responsvel se existem queixas e se as eliminaes (fezes e urina) esto normais (as fezes nos primeiros dias so de cor verde-escuras e depois clareiam, ficando amareladas). Observar se beb est mamando bem. Se observada alguma alterao, adotar conduta segundo critrio de classificao de risco. Oportunizar a verificao se o RN j possui o registro civil de nascimento, caso contrrio orientar os responsveis para faz-lo no cartrio mais prximo de sua residncia, lembrando da gratuidade deste servio. Na Unidade Bsica de Sade, se a criana est em bom estado geral, em aleitamento materno e sem queixas, orientar sobre os cuidados com o
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recm-nascido e aleitamento e agendar consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento com 30 dias (puericultura); se h alguma alterao, reavaliar conforme a gravidade da patologia e agendar consulta com Enfermeiro; se recm-nascido de alto risco (prematuro extremo e/ou com patologias graves) providenciar a referncia para a Maternidade Escola Santa Mnica em Macei. Neste caso importante que a Unidade de Sade continue o acompanhamento da criana. Faz parte desse primeiro atendimento checar na Caderneta de Sade da Criana o estado vacinal (ver se foi feita a primeira dose da vacina antihepatite B) e a aplicao da vacina BCG. Se a criana no recebeu a vacina antihepatite B ela deve ser aplicada neste momento. Deve-se checar se o teste do pezinho foi realizado. Se o exame no foi colhido na maternidade, este o momento para a coleta. Deve-se observar se os testes de emisses otoacsticas (teste da orelhinha) e do reflexo do olho vermelho foram realizados. Se no houver anotao sobre estes exames, realizar o exame do reflexo do olho vermelho neste momento e agendar o teste de emisses otoacsticas. Deve-se avaliar se a criana de risco ao nascer atravs das seguintes informaes: A Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e a Reduo da Mortalidade Infantil sugere os seguintes critrios para identificao do RN de risco: Baixo nvel socioeconmico. Histria de morte de criana menor de 5 anos na famlia. Criana explicitamente indesejada. Me adolescente (< 20 anos). RN pr-termo (< 37 semanas) RN com baixo peso ao nascer (< 2.500g). Me com baixa instruo (< 8 anos de estudo).
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Sugerem-se os seguintes critrios para identificar o RN de alto risco: RN com asfixia grave ao nascer (Apgar < 7 no 5 min). RN pr-termo com peso ao nascer < 2.000g. RN < 35 semanas de idade gestacional. RN com outras doenas graves. Residente em rea de risco; Me HIV+.
6 Vigilncia sade do RN Comea antes de seu nascimento, com a ateno sade da mulher e da gestante. O acompanhamento pr-natal iniciado em momento oportuno, com assistncia qualificada e humanizada e integrao com a ateno de sade de mdia e alta complexidade (pr-natal de alto risco, quando necessrio), constitui uma rede articulada de assistncia para responder s necessidades da gestante e do RN. As seguintes aes devem ser desenvolvidas pelos servios: Captao precoce e busca ativa para incio do acompanhamento pr-natal. Acolhimento imediato para o acompanhamento pr-natal, conforme protocolo e ateno humanizada. Identificao da gestao de alto risco e referenciar para ateno especializada (Central de Regulao), mantendo-se o acompanhamento pela ateno bsica. Visita domiciliar / busca ativa da gestante que no comparece s consultas pr-natais. Visita domiciliar no ltimo ms de gestao. Continuidade da assistncia at o final da gravidez e o parto, abolindo a alta do acompanhamento pr-natal.
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Vinculao da gestante maternidade desde o acompanhamento pr-natal (Lei n 11.634, 27/12/2007) dever do servio de sade e direito das usurias; Acolhimento imediato na maternidade, para evitar peregrinao em busca de vaga hospitalar durante o trabalho de parto e/ou urgncias, com atraso da assistncia. Garantia de transporte pr e inter-hospitalar quando necessrio. Garantia de acesso a leitos de alto risco / cuidado intensivo para a me e o beb pela Central de Regulao/Central de Leitos. Ateno qualificada ao parto, j que 98% dos partos no Brasil so hospitalares e mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorre durante a internao para o parto. Deve-se considerar no apenas a estrutura hospitalar (equipamentos e recursos humanos), mas tambm o processo assistencial: acompanhamento adequado do trabalho de parto, utilizao do partograma, promoo do trabalho de parto fisiolgico evitando-se intervenes desnecessrias que interferem na sua evoluo (como ocitocina endovenosa de rotina, restrio ao leito, jejum, entre outras) e assistncia adequada na sala de parto. Destacam-se ainda: Direito a acompanhante da gestante e purpera durante o trabalho de parto e puerprio; Lei Federal 11.108- Lei do Acompanhante; Promoo do contato me-beb imediato aps o parto para o beb saudvel, evitando-se intervenes desnecessrias de rotina e que interferem nessa interao nas primeiras horas de vida (estimular o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida); Captao aps a alta hospitalar - aps o nascimento ou internao, com agendamento de atendimento na Ateno Bsica. Na maternidade o RN deve receber a Caderneta de Sade da Criana com registros sobre a histria da gravidez e nascimento, Apgar, peso e altura ao nascer, evoluo do beb, intercorrncias, procedimentos realizados, condio de alta e recomendaes para o seu cuidado no domiclio. Esta uma ao fundamental para uma boa compreenso
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sobre a condio de sade do beb pela equipe de ateno bsica ou especializada que dar continuidade a seu atendimento; Identificao do RN de risco, notificao da alta, agendamento de consulta na ateno bsica, programao de visita domiciliar e agendamento para o ambulatrio de seguimento do RN de alto risco, conforme protocolo local / Ministrio da Sade; Continuidade do cuidado/captao do RN pela ateno bsica de sade que deve ser realizada aps atendimento do RN em servios de urgncia ou aps alta hospitalar, por meio de agendamento por telefone, pelo envio de cpia/listagem da DNV, por meio de visita domiciliar e outros, para no haver descontinuidade da assistncia. As crianas de risco devero ter prioridade de atendimento e de vigilncia. criana de risco dever ser garantido consulta com especialistas (pediatria, cirurgio peditrico, e neurologista, includo neurocirurgio, em programa oftalmologista, de reabilitao cardiologista, geneticista) ser
(fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional).
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CAPITULO II CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
1 Competncias das equipes de ateno bsica A equipe de ateno bsica dever: Conhecer a populao infantil da rea de abrangncia da Unidade de Sade ou da Equipe de Sade da Famlia para programar e avaliar as aes de sade (consultas do calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, imunizao, prticas educativas, medicamentos, etc.). Garantir a execuo do calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento para toda criana da rea de responsabilidade da unidade ou equipe de sade da famlia. Executar as aes de vigilncia sade da criana, com busca ativa da criana faltosa na Primeira Semana de Sade Integral, s consultas propostas no calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e retornos propostos pela equipe, da criana com vacinas atrasadas, da criana que foi hospitalizada. Toda criana at 6 anos de idade deve sair da UBS com a consulta de retorno para acompanhamento de puericultura agendada. Manter continuamente a prtica de acolhimento/escuta de toda criana que procura o servio, com intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada. Avaliar sinais de risco/perigo/alerta em toda criana que chega Unidade, no domiclio, ou em instituio de educao infantil (creche, pr-escola) com priorizao da criana grave e encaminhamento para atendimento imediato com enfermeiro/mdico/urgncia ou hospital. Avaliar integralmente a criana, sem restringir o atendimento apenas queixa apresentada (no perder oportunidades para abordagem global da criana). Avaliar a Caderneta de Sade da Criana em todas as
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oportunidades, seja nas visitas domiciliares ou nas instituies de educao infantil ou na Unidade de Sade, verificando a curva de crescimento, avaliao do desenvolvimento e estado vacinal. Se no preenchido adequadamente, pesar e medir a criana, preencher a curva de crescimento e intercorrncias, avaliar o desenvolvimento e registrar no local especfico e aplicar as vacinas necessrias. Se a criana no possui a caderneta de sade da criana providenciar a sua entrega e preenchimento. Orientar a famlia para utilizar a caderneta de sade da criana no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de suas crianas. Avaliar e observar a mamada quando da presena da criana na Unidade de Sade, por qualquer motivo, para no haver perda de oportunidades para a preveno do desmame. Manter funcionamento contnuo da imunizao para no haver perda de oportunidades para a vacinao, quando da presena da criana na unidade. Manter funcionamento contnuo do fornecimento de medicamentos disponveis na unidade para no haver perda de oportunidades e melhorar a resolubilidade da assistncia, garantindo a primeira dose do antibitico no momento do atendimento, quando necessrio. Deve ser prioridade de agendamento de consulta: alm do RN e purpera, a criana menor de 01 ano sem acompanhamento, menor de 6 meses que no mama no peito; desnutrido ou criana com ganho de peso insuficiente ou com perda de peso recente sem acompanhamento, egresso hospitalar (prioridade para o < 5 anos); crianas com atendimento frequente em servios de urgncias, criana com asma sem acompanhamento; crianas com vacinas em atraso, criana vtima de violncia domstica, criana explicitamente indesejada, criana com diarria persistente ou recorrente, criana com anemia, histria de desnutrio nas outras crianas da famlia, criana com sobrepeso/obesidade,me sem suporte familiar; famlia sem renda; me/pai/cuidador com problemas psiquitricos ou portadora de deficincia impossibilitando o cuidado com a criana, me/pai/cuidador em dependncia de lcool/drogas. As crianas de risco (ao nascimento ou associados ou adquiridos) devem ser priorizadas para o desenvolvimento das aes de vigilncia sade.
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obrigao das UBS a captao precoce e busca ativa para a manuteno do calendrio de ateno sade da criana, segundo proposta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana menor de 6 anos e segundo protocolos especficos (ateno ao desnutrido, criana com asma, etc.). Alm da avaliao da assistncia especial com retornos mais freqentes e outros cuidados que a criana necessite, inclui-se aes intersetoriais (ex: encaminhamento ao Centro de Referncia da Assistncia Social - CRAS da regio para avaliao da famlia). Observao: Os RN de risco sero acompanhados pelo enfermeiro(a) e mdico(a) da microrea, com retornos precoces, dependendo da gravidade do caso.
2 Avaliao da criana 2.1 Anamnese A anamnese inicia-se desde o momento em que a famlia entra na sala de atendimento, quando pode-se observar alguns dados, como quem traz a criana, a maneira como carregada e sua relao com seus cuidadores. importante que a equipe conhea o nome das pessoas que trazem a criana. Referncias como "me", "mezinha", "tia" ou outras afins pecam pela impessoalidade, no levando em conta a subjetividade do acompanhante, a qual fundamental para o estabelecimento de vnculo adequado entre a equipe de sade e a famlia da criana. Nas diversas reas de atendimento, no h acompanhantes, mas participantes da consulta. 2.2 Antecedentes pessoais Realizao de pr-natal, idade gestacional de incio, nmero de consultas, intercorrncias gestacionais, uso de medicaes, lcool ou drogas durante a gestao.
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Tipo de parto (indicao e intercorrncias), idade gestacional, peso de nascimento e intercorrncias neonatais. Agravos pregressos ao longo da vida da criana, idade de aparecimento, evoluo e tratamento. 2.3 Antecedentes alimentares Durao do aleitamento materno, motivo do desmame, idade de introduo de outros alimentos. Histria de intolerncia e/ou alergia alimentar. Registro da alimentao atual, com horrios, modo de preparo dos alimentos, quantidades oferecidas e aceitas pela criana. 2.4 Antecedentes vacinais Averiguao da caderneta de sade da criana, anotando-se as datas de aplicao de vacinas e a presena de eventos adversos. 2.5 Desenvolvimento A avaliao do desenvolvimento da criana deve ser realizada durante todo o perodo de consulta, quando se observa sua atitude, interao com a me ou cuidadora e a reao s outras pessoas. Em locais onde crianas so atendidas, importante a presena de brinquedos ou outros objetos que chamem a sua ateno. importante registrar as idades em que se iniciaram as principais aquisies e a percepo dos pais quanto ao desenvolvimento global de sua criana (motor, linguagem, socializao, habilidades). 2.6 Condies de vida Caractersticas do domiclio: se urbano ou rural, ventilao, insolao, nmero de cmodos, nmero de pessoas, presena de saneamento bsico, luz eltrica e coleta de lixo. Presena de animais. Local onde a criana dorme.
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Grau de escolaridade dos pais e renda familiar. Rotina de vida da criana (quem cuida, horrio das principais atividades). 2.7 Antecedentes familiares Idade dos pais e irmos, profisso, horrio de trabalho, antecedentes de consanguinidade, presena de molstias importantes na famlia. 2.8 Aspectos psicolgicos Buscar identificar a psicodinmica familiar, planejamento familiar, situaes de estresse, afetividade durante a consulta. 2.9 Hbitos Uso de chupeta, mamadeira, caneca, qualidade do sono, higiene.
3 Exame fsico 3.1 Exame fsico geral O exame fsico geral de suma importncia na avaliao clnica do RN. Por vezes traz mais informaes que o exame fsico especial. Pela simples observao do RN, sem toc-lo, j se conseguem diversas informaes importantes, como a presena de malformaes e fcies tpicas de algumas sndromes (como trissomias do cromossomo 13, 18 e 21 e sndrome de Pierre-Robin). Sinais de angstia respiratria como gemidos inspiratrios ou expiratrios, batimento de aletas nasais, retraes de frcula ou torcica (caso a criana esteja despida), cianose e alterao da frequncia respiratria tambm podem ser observados. A postura do RN, que normalmente simtrica e fletida, semelhante fetal, pode estar assimtrica se houver algum transtorno como fratura de clavcula ou membros, paralisia braquial, lues congnita (pseudoparalisia de Parrot), infeces ou comprometimento neurolgico.
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O aspecto geral, a atividade, a intensidade do choro, a
movimentao e o estado de hidratao so outras informaes que devem constar do exame fsico geral. O RN apresenta normalmente choro forte, de timbre varivel; o choro fraco ou gemncia podem estar presentes nas infeces e no desconforto respiratrio. Choro montono, agudo, intermitente (grito cerebral) pode ser encontrado em leses neurolgicas graves. O timbre tambm pode auxiliar no diagnstico de sndromes genticas, como na sndrome do miado do gato (sndrome de Cri du Chat). Essas informaes podero ser obtidas no decorrer do exame fsico, no se recomendando provocar o choro de uma criana que se encontra dormindo, apenas para registrar essa importante informao. 3.1.2 Pele A pele apresenta diversas caractersticas que devem ser
atentamente observadas durante o exame fsico do RN. Deve-se avaliar: Textura. Umidade. Cor. Presena de milium. Presena de lanugo. Presena de vrnix. Presena de mancha monglica. Presena de ictercia. Presena de anomalias. 3.1.2.1 Textura e umidade A textura da pele depende muito da idade gestacional. O RN prtermo extremo possui pele muito fina e gelatinosa, o RN a termo tem pele lisa, brilhante, mida e fina, e o RN ps-termo ou com insuficincia placentria, pele seca, enrugada, apergaminada e com descamao acentuada. Por esse motivo a textura da pele um dos parmetros utilizados na avaliao da idade gestacional.
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Nos casos de hipotireoidismo congnito pode-se observar pele seca e spera. 3.1.2.2 Cor A pele normal do RN apresenta cor rosada, mais evidente nas crianas de pele clara. Crianas filhas de pais negros podem apresentar pele clara no nascimento. No entanto, pode-se detectar nesses RN maior quantidade de melanina nos mamilos, regio periungueal, na pele da borda do umbigo e na genitlia. Pletora observada em RN policitmicos, hiperoxigenados ou com hipertermia. A palidez acentuada pode ser um dado importante para o diagnstico de anemia (aguda ou crnica), vasoconstrio perifrica ou choque traduz situao grave e deve ter sempre investigada a causa de seu aparecimento. A presena de uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com colorao normal conhecida como fenmeno de Arlequim. uma ocorrncia em geral benigna, no muito rara, de causa desconhecida, sugerindo algum grau de instabilidade vasomotora.
Figura 5 - Criana apresentando fenmeno de Arlequim A cianose, colorao azulada decorrente da presena de pelo menos 5g de hemoglobina no saturada, intercorrncia relativamente comum no RN, que frequentemente possui nveis de hemoglobina acima de 15g/dL. comum a presena de cianose de extremidades, que se apresentam frias ao toque. Essa condio costuma regredir com o aquecimento. A cianose central, no entanto, preocupante e associa-se geralmente com doenas cardiorrespiratrias.
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Na vigncia de lquido amnitico meconiado, a pele e o coto umbilical podem estar impregnados, apresentando cor esverdeada caracterstica. Alguns achados comuns como presena de milium, lanugo, vrnix e mancha monglica no tm repercusso clnica. Outros, tambm comuns, como eritema txico, hemangiomas e ictercia devem ser mais bem avaliados quanto ao diagnstico diferencial e, eventualmente, adoo de medidas. 3.1.2.3 Milium sebceo Est presente em 40% dos RN. Manifesta-se por pequenos pontos brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e regio frontal, devido distenso e obstruo das glndulas sebceas, decorrentes da ao do estrgeno materno; desaparecem em poucas semanas. 3.1.2.4 Lanugo a denominao dada aos pelos finos que costumam recobrir a regio do ombro e da escpula, encontrados de forma mais abundante nos RN prematuros; desaparecem em alguns dias.
Figura 6 - Aspecto do ombro de RN com grande quantidade de lanugo 3.1.2.5 Vrnix caseoso Os RN prematuros entre 34 e 36 semanas costumam estar recobertos por material gorduroso e esbranquiado, o vrnix caseoso, cujas funes primordiais so a proteo da pele e o isolamento trmico. Esse material pode ser retirado aps o estabelecimento do controle trmico, geralmente aps algumas
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horas do nascimento. Nos RN a termo a quantidade costuma ser menor, podendo ser observado em locais protegidos como nas dobras dos membros e na genitlia feminina, entre os pequenos e grandes lbios. 3.1.2.6 Manchas monglicas So manchas azul-acinzentadas, localizadas preferencialmente no dorso e nas regies gltea e lombossacra, podendo ser disseminada; traduz imaturidade da pele na migrao dos melancitos, relacionada a fatores raciais. So mais comuns nas raas negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade. Essa mancha costuma despertar o interesse das mes.
Figura 7 - Apresentaes diversas de mancha monglica Deve-se sempre estar atento para no mencionar o nome mancha monglica devido ao estigma que o termo traz, podendo levar a constrangimentos desnecessrios. 3.1.2.7 Eritema txico Geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de leses eritematosas multiformes (ppulas, mculas e at algumas vesculas), esparsas ou confluentes. O exame microscpico da secreo contida nas leses mostra migrao eosinoflica. Possui causa desconhecida e pode ser desencadeado por
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estmulos mecnicos de atrito ou presso na pele. Regride espontaneamente, muitas vezes em poucas horas. Tem aspecto facilmente confundvel com o impetigo. 3.1.2.8 Impetigo a infeco piognica, mais comumente causada por
Staphylococcus aureus. Inicia-se com leses eritematosas puntiformes que em um ou dois dias evoluem para vesculas, que a seguir se pustulizam ou tornam-se bolhas (impetigo bolhoso). As leses se propagam por inoculao e, quando se rompem, formam crostas amarelo-acastanhadas. Deve-se tomar cuidado para no contaminar outras crianas prximas. O tratamento pode ser tpico com solues antisspticas e cremes antibiticos, chegando, nos casos mais graves, a ser necessria antibioticoterapia sistmica. 3.1.2.9 Mculas vasculares So manchas de cor salmo que desaparecem presso, e esto presentes principalmente na nuca, plpebra superior e regio frontal. No possuem importncia clnica ou esttica. As mculas de face desaparecem em alguns meses, e as da nuca podem persistir por mais tempo. Esto presentes em 25% dos adultos. 3.1.2.10 Hemangiomas So formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado patolgico. Por exemplo, quando localizadas em segmento ceflico e face, com colorao vinhosa, podem estar associadas a angiomas das leptomeninges (sndrome de Sturge-Weber), estando relacionadas a convulses e hemiplegias. Outra eventualidade a presena de hemangioma cavernoso, composto de elementos vasculares maduros e grandes, que na maioria dos casos cresce durante o primeiro ano de vida, regredindo a seguir. Aproximadamente 50% dos hemangiomas desaparecem at os 5 anos de idade e 70% at os 7 anos de idade. 3.1.2.11 Ictercia
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Cor amarelada da pele decorrente de sua impregnao por bilirrubina. achado comum, especialmente nas crianas com idade entre 48 e 120 horas de vida. Para sua mais fcil deteco o exame deve ser feito sob luz natural. Deve-se descrever a intensidade da colorao amarelada detectada e sua distribuio nos diferentes segmentos do corpo, haja vista a ictercia evoluir no sentido crnio-caudal. A ictercia sempre deve ter sua causa investigada se detectada nas primeiras 24h de vida ou quando apresentar-se de forma intensa. Quando detectada mais tardiamente, aps 24h de vida, pode ser fisiolgica ou patolgica. 3.1.2.12 Equimoses So manchas comuns nos RN, sobretudo nos RN prematuros, e sua localizao depende da apresentao e dos traumas sofridos, especialmente durante o parto. Equimose situada na face tem aspecto de cianose localizada e chamada de mscara ciantica ou equimtica, geralmente sem relevncia clnica. 3.1.2.13 Petquias Localizadas, especialmente se restritas ao rosto, no so motivo de preocupao, mas quando generalizadas devem ser investigadas. A reabsoro do sangue extravasado pode contribuir para o aumento tardio dos nveis de bilirrubina. 3.1.3 Subcutneo A quantidade de tecido subcutneo pode ser aferida por meio da prega cutnea, que costuma ter cerca de 1cm nos RN a termo e ser uniformemente distribuda pelo corpo. Essa prega indica o depsito de gordura da criana, assim como o turgor da pele. Esse ltimo, quando firme, est associado ao bom estado nutricional. Crianas emagrecidas podem apresentar turgor frouxo. O turgor pastoso, caracterizado pelo lento retorno do tecido subcutneo aps pinamento do mesmo, tpico de desidratao em crianas maiores, em RN est mais associado desnutrio ao final da gestao, geralmente por insuficincia placentria.
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Na apresentao fetal pode ser observado edema, especialmente nas plpebras. Nos RN prematuros pode haver edema duro, em membros inferiores e na regio genital, que regride em alguns dias (linfedema). Em caso de edema acentuado no dorso das mos e ps, a sndrome de Turner deve ser considerada. 3.1.4 Gnglios Deve-se procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais, occipitais, submandibulares, axilares e inguinais; e descrever o nmero de gnglios palpveis, seu tamanho, consistncia, mobilidade e sinais inflamatrios. Quando o ambiente no estiver adequadamente aquecido para a criana, a palpao dever ser realizada medida em que for feito o exame dos diversos segmentos corporais. Habitualmente o RN apresenta raros pequenos gnglios em torno de 3 mm. Lembrar que nas infeces congnitas pode haver hipertrofia ganglionar. 3.1.5 Mucosas Avalia-se cor, umidade e presena de leses. O exame da mucosa conjuntival costuma estar prejudicado devido irritao causada pela soluo de nitrato de prata a 1% instilada nos olhos dos RN como medida de preveno da conjuntivite gonoccica. O exame da mucosa oral mais apropriado e pode ser feito em detalhes durante o choro da criana. 3.1.6 Musculatura So avaliados o tnus e o trofismo. Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexo dos membros. Em decbito dorsal apresenta os membros superiores fletidos e os inferiores semi fletidos, cabea lateralizada e mos cerradas. O tnus muscular depende da idade gestacional; quanto mais prximo do termo, maior o tnus flexor. O trofismo pode ser averiguado pela palpao do msculo peitoral. Devido ao tnus flexor, quando se faz uma leve extenso do brao o msculo peitoral apresenta-se fcil palpao.
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Considera-se a espessura em torno de 1cm como trofismo adequado. 3.1.7 Esqueleto e articulaes Deve-se avaliar cuidadosamente a presena de deformidades sseas, inadequaes de mobilidade e dor palpao de todos os ossos e articulaes do RN. No infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mos, com o dedo extranumerrio fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mnimo (autossmico dominante). Outras anomalias como sindactilia (dedos unidos), aracnodactilia (dedos muito longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), agenesias (de rdio, fmur, tbia, mero, etc.) devem ser atentamente procuradas. No exame das mos, atentar para as pregas palmares. Prega palmar nica em ambas as mos associada ausncia de prega falangiana no 5 quirodctilo (dedo mnimo) observada em situaes de hipotonia fetal, como na sndrome de Down. A simetria e a adequao da movimentao dos membros devem ser bem avaliadas. Ateno especial deve ser dada movimentao dos membros superiores, que pode estar comprometida por leses traumticas do parto. As paralisias decorrentes do estiramento exagerado do plexo braquial durante o parto podem apresentar-se de formas diversas, a depender do grau e topografia da leso. O RN fica com o membro superior paralisado, em rotao interna, devendo ser descartadas fraturas de clavcula ou da regio proximal do mero, que podem coexistir com a leso neurolgica ou simul-la. As leses neurolgicas podem ser leves (neuropraxia) quando o distrbio motor devido ao edema da raiz nervosa, e desaparece entre uma e duas semanas, com recuperao completa da funo. Felizmente essa a forma mais comum. Entretanto, quando h ruptura das fibras nervosas (axonotmese), a recuperao mais lenta e incompleta. Nos casos mais graves h ruptura completa da raiz (neurotmese) e a recuperao espontnea nunca ocorre.
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A manifestao clnica da paralisia vai depender da topografia da leso. Quando ocorre nas razes C5-C6 (paralisia de Erb-Duchenne) afeta preferencialmente os msculos do ombro e o cotovelo, preservando a mo. Quando a mo afetada e a musculatura do ombro preservada, a leso encontra-se nas razes C7-C8-T1 (paralisia de Klmpke). Na leso total, todas as razes so lesadas e o membro superior balouante, podendo inclusive haver paralisia diafragmtica. A fratura de clavcula, intercorrncia ainda mais frequente que as paralisias, pode causar restries de movimentao do membro correspondente devido intensa dor, podendo mimetizar uma paralisia obsttrica. O diagnstico feito pela palpao da clavcula; se houver fratura, pode-se sentir crepitao local e observar manifestao de dor no RN. A evoluo clnica da fratura de clavcula costuma ser benigna e a simples utilizao de tipia e manipulao cuidadosa do membro envolvido j suficiente para o seu tratamento. No necessria realizao de exame radiolgico, j que o achado no muda a conduta clnica. A articulao coxo-femural deve receber ateno especial. importante que se afaste a presena de displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa condio, h instabilidade da articulao coxo-femural ao nascimento devido ao fato de o acetbulo ser mais raso e a cpsula mais frouxa, o que permite mobilizao inadequada da cabea do fmur que fica parcialmente desencaixada do acetbulo. Se no for adequadamente tratada no perodo neonatal por simples imobilizao, a leso poder levar a graves limitaes na deambulao futura e poder at haver necessidade de correo cirrgica. Pode-se encontrar assimetria das pregas glteas e encurtamento do membro afetado no caso de displasia unilateral; porm, mais frequentemente a alterao no provoca deformidades, no limita os movimentos e indolor, ou seja, o RN aparentemente normal. Isso significa que a displasia s ser diagnosticada se pesquisada. As manobras de Barlow e de Ortolani, alm do exame ultrassonogrfico, podem auxiliar no diagnstico. Na manobra de Ortolani, a criana colocada em decbito dorsal, segurando-se os membros inferiores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90 e aduzidos (juntos linha mdia). A partir dessa posio, faz-se a abduo das
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coxas com leve presso nos joelhos. A manobra deve ser repetida vrias vezes, simultaneamente, para os dois lados dos quadris ou fixando-se um lado e testandose o outro, aplicando-se diferentes presses. Quando existe instabilidade coxo-femural a manobra de Ortolani faz com que a cabea do fmur se encaixe no fundo do acetbulo; esse deslocamento percebido nas mos como um click (Ortolani positivo). O achado de pequenos estalidos (clicks) causados pela
movimentao e pelo deslize de fscia ou tendo sobre salincias sseas considerado normal. O tratamento consiste em fazer uma manobra de Ortolani, encaixar o quadril e manter-se a posio de abduo e flexo do quadril com o uso de aparelhos ortopdicos por 3 meses ininterruptamente. Obtm-se sucesso em 97% dos casos. No exame dos ps deve-se estar atento a seu posicionamento. No infrequente a deteco de ps tortos. necessrio diferenciar o p torto posicional, decorrente da posio intra-tero, do p torto congnito. Quando o p torto posicional, o examinador, com manobra delicada, pode corrigir a posio do p para uma postura fisiolgica. Assim, trata-se de caso benigno, cuja resoluo se d por meio de fisioterapia por manipulao diria. Por outro lado, o p torto congnito, que em 50% dos casos bilateral e simtrico, no redutvel por manobras e necessita de tratamento ortopdico. As deformidades encontradas no p torto congnito so complexas e diversas. Assim, no p eqino, o calcanhar est elevado e o antep cado; no p varo, h toro do p fazendo com que sua face plantar fique voltada medialmente; no p aduto o ante p est desviado medialmente; e no p cavo forma-se uma prega transversal na planta do p. Para mais detalhes sobre problemas ortopdicos. Ainda fazendo parte do exame osteoarticular, deve-se apalpar a linha mdia da coluna vertebral na busca de espinha bfida, meningocele e outros
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defeitos, especialmente na regio sacrolombar. Algumas leses da coluna no so bvias ao exame do RN e so chamadas de disrafismos ocultos da espinha. Em 25% desses casos existem manifestaes cutneas associadas como pilosidades locais, hemangiomas capilares, fossetas ou acmulo anormal de gordura. importante que se verifique a integridade da pele no fundo da fosseta, para se afastar a possibilidade de contaminao da espinha. importante a determinao do sentido (cranial ou caudal) da fixao da fosseta, pois as fixadas no sentido cranial apresentam muito maior risco de possurem extenso intraespinhal ou intradural. Por outro lado, quando o sentido da fixao caudal h pouca significncia clnica. Para verificar o sentido da fixao da fosseta faz-se um movimento da pele adjacente no sentido cranial e caudal. Quando o defeito fica menos bvio com o movimento na direo ceflica e mais evidente com a trao da pele no sentido caudal, indicativo de que a fixao superior, o que significa maior risco. 3.2 Exame fsico especial 3.2.1 Crnio Inicia-se o exame verificando assimetrias. Frequentemente
encontram-se assimetrias transitrias, que variam de acordo com a apresentao fetal. Assim, o parto normal, especialmente na raa negra, pode causar o aumento do dimetro antero posterior (dolicocfalo). Por outro lado, no parto cesreo, o crnio pode apresentar-se mais arredondado, j que a cabea no sofre adaptao ou amoldamento no canal de parto. A seguir, faz-se a palpao das suturas cranianas. So comuns as sobreposies das bordas dos ossos do crnio (cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem como as disjunes de suturas, sem qualquer expresso patolgica. Por outro lado, quando ocorre a fuso intrauterina das suturas, o osso para de crescer e ocorre afundamento local com assimetria do crnio, o que constitui a craniossinostose.
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Essa situao patolgica pode requerer tratamento cirrgico. Na palpao das fontanelas, deve-se atentar para o tamanho (medido em centmetros nas diagonais), tenso, abaulamentos ou depresses e pulsaes. A fontanela bregmtica, na forma de losango, formada na confluncia dos ossos frontal e parietais, apresenta-se com tamanho varivel no RN a termo. Quando abaulada sugere aumento da presso intracraniana, como ocorre na meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou hemorragia intracraniana. Quando deprimida, associa-se desidratao. A lambdide, entre os ossos parietais e occipital, geralmente pequena (justaposta). Quando grande, pode estar associada a doenas como hipotireoidismo e sndrome de Down. Fazendo-se presso suave sobre os ossos do crnio, pode-se detectar uma rea de depresso, assemelhando-se palpao de bola de pinguepongue (craniotabes). Costuma desaparecer nos primeiros meses de vida. Na palpao do couro cabeludo detectam-se abaulamentos com relativa frequncia, como na bossa serossangunea e no cfalo-hematoma. A bossa representa edema das partes moles na rea da apresentao, no respeita o limite dos ossos do crnio, deprezvel e regride nos primeiros dias ps-parto. No cfalo-hematoma h rompimento de vaso sub periostal secundrio ao traumatismo do parto. Sua consistncia de contedo lquido e restringe-se ao limite do osso, geralmente o parietal. O tamanho do cfalo-hematoma deve ser acompanhado, mas rarssimo ser necessria alguma interveno para estancar o sangramento ou drenar eventual abscesso decorrente de contaminao.
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Figura 8 - Aspecto de cfalo-hematoma parietal direito O permetro craniano informao indispensvel e deve ser medido com fita mtrica inextensvel, passando pela glabela e proeminncia occipital. No RN a termo varia de 33 a 37cm. Esse dado, juntamente com o peso e o comprimento, devem ser lanados no grfico de crescimento. Se a criana for prematura, deve-se levar em conta sua idade cronolgica corrigida. Essa calculada subtraindo-se da idade real da criana do nmero de semanas que faltaram para que completasse 40 semanas de gestao. 3.2.1.1 Regies da cabea Quadro 1 Resumo dos principais achados na regio da cabea Regio Couro Cabeludo Bossa Serossanguinolenta Observar Observar higiene, crostas e leses. O recm nascido pode apresentar: Acmulo de lquido e sangue no couro cabeludo, sem limites especficos, pode aparecer petquias no local, decorrentes da presso da cabea sobre o canal de parto, desaparecendo entre os primeiros dias de vida (24 a 48 horas). o acmulo de sangue na regio subperistea e aparece por volta de 24 horas aps o nascimento, causado pelo rompimento de vasos, devido frico da cabea sobre o canal do parto. Possui contornos ntidos e regresses lentas, desaparecendo entre o 1 e 2 ms de vida. normal apresentarem-se planas em relao ao couro cabeludo. - Bregmtica: encontra-se na regio anterior, fechando-se
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Cfalo-hematoma
Fontanelas

por volta dos 18 meses de vida; se houver o fechamento antes do sexto ms, agendar consulta mdica. - Lambdide (posterior): encontra-se na regio occipital, fechando-se entre o 2 e 3 ms de vida. Mede-se o PC colocando uma fita mtrica acima das sobrancelhas, contornando a cabea at as 02 proeminncias sseas na regio occipital. Essa medida deve ser feita a cada consulta de puericultura. Em crianas a termo, o PC de nascimento em torno de 34 a 35 cm. Em crianas pr-termo, o PC de nascimento em torno de 33 cm. O aumento mdio de: - No 1 trimestre: 02 cm por ms - No 2 trimestre: 01 cm por ms - No 3 trimestre: 0,5 cm por ms - No 4 trimestre: 0,5 cm por ms Observao: O PC tem que ser verificado e comparado com os meses anteriores, observando a evoluo do crescimento.
Mensurao do Permetro Ceflico (PC)
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade.Vol.1/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
3.2.1.1.1 Fontanelas
Figura 9 - Fontanelas
3.2.1.1.2 Olhos Os RN permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo.

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As plpebras geralmente encontram-se edemaciadas devido instilao do nitrato de prata. Deve-se observar a distncia entre os olhos, entre os cantos internos das plpebras (distncia intercantal interna) e a presena de sobrancelhas, clios e epicanto. A fenda palpebral oblqua para cima, por exemplo, est presente na sndrome de Down, e para baixo na de Apert. Elevando-se o RN posio semi sentada, em movimento relativamente rpido, consegue-se a abertura dos olhos e verificao da mobilidade das plpebras. Melhor ainda esperar o momento durante o exame em que ocorre a abertura espontnea dos olhos. A conjuntiva pode estar hiperemiada devido irritao pela instilao do nitrato de prata e frequentemente observam-se hemorragias subconjuntivais. A esclera branca ou levemente azulada nos RN pr-termo. Cor azul mais intensa est associada osteognese imperfeita. Na esclertica, tambm so comuns as hemorragias, em sua maioria benignas, decorrentes do parto e que desaparecem com o passar do tempo. Estrabismo transitrio e nistagmo horizontal podem ser
eventualmente verificados. Devem-se pesquisar exoftalmia (olhos saltados), microftalmia (com crnea menor que 9mm), opacificao da crnea, catarata, glaucoma congnito (com crnea maior que 11mm) e lacrimejamento anormal por obstruo do canal lacrimal (dacrioestenose). Com o auxlio de oftalmoscpio, em quarto escuro para melhor abertura das pupilas e a cerca de 40 a 50 cm de distncia, deve-se pesquisar o reflexo vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparncia da crnea e cristalino. Esse exame, tambm conhecido como teste do olhinho, j faz parte da rotina obrigatria do exame de RN em vrios estados brasileiros, inclusive em Alagoas. Pode, ainda, auxiliar na identificao de eventuais massas esbranquiadas intra-oculares. Devem ser investigadas a simetria entre as pupilas (isocoria ou anisocoria), a reatividade das pupilas ao estmulo luminoso e a presena de midrase (pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes).
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3.2.1.1.3 Ouvidos Deve-se verificar a forma, a consistncia e implantao dos pavilhes auriculares, e a presena de condutos auditivos externos, fstulas retroauriculares e apndices pr-auriculares. necessrio tambm avaliar a funo do sistema auditivo. Para se considerar que a forma auricular foge dos padres normais, preciso que haja grande alterao do pavilho, devido variabilidade de formas consideradas normais. A consistncia do pavilho aumenta com a idade gestacional, assim como a presena de dobra na borda superior. Dessa forma, nos RN a termo, o pavilho possui consistncia cartilaginosa, voltando rapidamente posio normal quando solto aps ser dobrado. No RN pr-termo, o pavilho no retorna posio inicial aps ser dobrado e liso em sua borda superior. A adequada implantao pode ser aferida traando-se um plano imaginrio que passe pela fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direo s orelhas. A borda superior da orelha deve estar pouco acima dessa linha. Geralmente a implantao baixa da orelha acompanhada de rotao posterior do eixo do pavilho auricular e est associada a defeitos renais, malformao do primeiro arco branquial e anomalias cromossmicas. Deve-se observar se o RN responde piscando os olhos emisso de um rudo prximo ao ouvido (reflexo ccleo palpebral). Independente do resultado obrigatrio o rastreamento da deficincia auditiva por meio de medidas fisiolgicas da audio (teste da orelhinha). 3.2.1.1.4 Nariz Quando o RN est calmo, dormindo e com a boca fechada, pode-se observar a permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirado. Obstruo nasal e espirros frequentes so comuns e muitas vezes decorrentes do trauma causado pela aspirao das vias areas superiores ao nascimento. Batimentos das aletas nasais so visveis em RN com dificuldade respiratria.
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Deformidades ou malformaes, quando presentes, ocorrem por defeitos intrnsecos do osso prprio do nariz (observados nas trissomias do cromossomo 18 e 21) ou por presso extrnseca intra-tero ou no momento do parto. A presena de coriza mucide, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta rara e sugere o diagnstico de lues congnita (geralmente em torno da segunda semana de vida). 3.2.1.1.5. Boca A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente. O exame pode ser feito durante o choro e, na maioria das vezes, no h necessidade de se utilizar abaixador de lngua para sua melhor visualizao. O estmulo da presso suave na transio mucosa- pele do lbio inferior e leve trao da mandbula para baixo facilita a abertura da boca do RN. O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado a paralisia facial decorrente de posturas anormais intra-tero ou trauma de parto, como por exemplo na compresso pelo frceps. Deve-se observar inicialmente as mucosas. Pode-se encontrar aftas de Bednar, decorrentes de leso traumtica da mucosa por aspirao ou limpeza agressiva logo aps o parto. A presena de saliva espessa indicao de desidratao e a sialorria pode ser sugestiva de atresia de esfago. A seguir, deve-se avaliar a forma do palato, se normal ou em ogiva, e sua integridade. Fenda palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a lbio leporino. No palato pode-se ainda encontrar as prolas de Epstein, que so pequenas formaes esbranquiadas junto rafe mediana, compostas de restos celulares e sem repercusses clnicas. Avaliando-se o palato mole pode-se detectar ainda vula bfida e tumores. Na gengiva, deve-se verificar a presena de cistos de reteno gengival e dentes supranumerrios. Estes devem ser avaliados quanto sua implantao, j que habitualmente so frouxos e com razes fracas. Nessas condies devem ser extrados, devido ao risco de aspirao. O tamanho e a
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mobilidade da lngua devem ser avaliados; macroglossia sugere hipotireoidismo ou sndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglossia, gigantismo, onfalocele e hipoglicemia grave). Deve tambm ser avaliado o tamanho da mandbula. Micrognatia ocorre isoladamente ou fazendo parte de alterao gentica (sequncia de Pierre Robin). Nessa situao, pode ocorrer glossoptose (queda da lngua) com obstruo de vias areas e consequente cianose. 3.2.1.1.6 Orofaringe Observar a presena de: Estomatite: Agendar a consulta mdica. M assim que possvel. Lngua Geogrfica: A lngua se apresenta com salincias, formando desenhos, que no significa patologia. Monilase Oral (sapinho): Leses esbranquiadas em cavidade oral que no se desprendem com a limpeza. Quadro 2 - Conduta para tratamento de monilase Regio Cavidade Oral Observar - Higiene com gua fervida ou filtrada, utilizando gaze ou pano limpo; - Fazer embrocao com Nistatina soluo oral; repetir trs vezes ao dia por 07 dias (em mdia). -Higiene de mamilo e aurola com gua filtrada ou fervida, utilizando gaze ou pano limpo, sec-los ao ar aps as mamadas e exp-los luz por pelo menos alguns minutos ao dia; - O tratamento inicialmente local, com Nistatina ou Cetoconazol tpicos por duas semanas. As mulheres podem aplicar o creme aps cada mamada e no precisa ser removido antes da prxima mamada. - So fontes importantes de re-infeco, por isso, caso no seja possvel elimin-los, eles devem ser fervidos por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia. - Guardar em recipiente limpo e fechado.
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formao
congnita:
Lbio
leporino,
fenda
palatina,
anquiloglossia (freio lingual curto); nesses casos, encaminhar para consulta mdica,
Mamas - Se Estiver em Aleitamento Materno
Bicos de Mamadeiras e Chupetas

Orientaes de Higiene - Orientar o responsvel para promover a higienizao da cavidade oral com gaze ou fralda embebida em gua fervida ou filtrada, pelo menos 01 x ao dia.
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar.srie: A. Normas e manuais tcnicos. Cadernos de Ateno Bsica, n. 23).Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
3.2.1.1.7 Sade bucal A boca tem um papel primordial no contato do recm nascido com o mundo. Possibilita satisfao pela amamentao, expresso de desconforto ou dor, reao a ameaas e promove a comunicao. fundamental que a criana desfrute desde pequena de uma alimentao saudvel e que no desenvolva hbitos danosos sade da boca e seus anexos. A gestante j deveria se abster de ingerir alimentos doces, visto que as papilas gustativas do feto esto se desenvolvendo, assim, ao nascer, o indivduo j possui alguma experincia gustativa. As primeiras bactrias cariognicas adquiridas pela criana provm da sua me ou de seu cuidador, pois so estes que definem o padro alimentar da criana. A cultura alimentar de determinado grupo ou classe social depende tanto da disponibilidade de condies concretas de cultivo e de produo ou industrializao como das condies scio-econmicas prprias, que por sua vez determinam o acesso a bens e servios. O padro alimentar deve ser questionado e propostas alternativas viveis de substituio por alimentao saudvel. Existem evidncias que o uso de pastas de dente contendo flor e a fluoretao da gua de abastecimento so efetivos na proteo 3.2.1.1.8 Erupo Dentria Entre 04 a 06 meses: Incisivos centrais inferiores.
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Figura 9 - ICI Entre 07 meses e 08 meses: Incisivos centrais inferiores ICI e incisivos centrais superiores ICM.
Figura 10 ICS e ICI Entre 08 a 09 meses: Incisivos laterais superiores ILS.
Figura 11 ILS Entre 10 a 12 meses: incisivos laterais superiores ILS e incisivos laterais inferiores ILI.
Figura 12 ILS e ILI Entre 12 a 20 meses: primeiro molar superior 1 MS e/ou mais comum - primeiro molar inferior - 1 MI; caninos superiores e inferiores.
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Figura 13 1 MS e 1 MI Entre 02 a 04 anos: Vista oclusal dos dentes: segundo molar superior SMS de leite e segundo molar inferior SMI.
Figura 14 2 MI Dentio decdua total 20 dentes.
Figura 15 Dentio decdua 3.2.2 Regio do pescoo No RN o pescoo curto, dificultando o exame. A discreta extenso da cabea permite sua melhor visualizao. Deve-se palpar a parte mediana do pescoo a fim de se detectar o crescimento anormal da tireide (bcio) e a presena de fstulas, cistos e restos de arcos branquiais. Em sua parte lateral, deve-se verificar a presena de estase jugular e palpar o msculo esternocleidomastoideo a fim de verificar a presena de contraturas (torcicolo congnito). importante verificar a mobilidade e o tnus do
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pescoo a fim de afastar anomalias das vrtebras cervicais. A presena de pele redundante na nuca pode estar associada sndrome de Down, e na parte lateral (o chamado pescoo alado) sndrome de Turner. 3.2.3 Regio do trax Quadro 3 - Resumo dos principais achados na regio do trax Observar considerada normal a presena de secreo e tumefao Glndulas Mamrias nas primeiras semanas de vida (devido ao hormonal materna). No deve ser feita a expresso do mamilo. So pequenas bolinhas avermelhadas causadas pelo excesso de calor que aparecem com maior freqncia em pescoo e trax, s vezes h prurido. Conduta: Brotoeja (Sudmina - Banhos com maior freqncia; ou Miliria Rubra) - Evitar agasalhar demais a criana; - Nos casos leves, recomendar banho com gua e maisena dissolvida; Em casos resistentes s orientaes, solicitar avaliao mdica. Mensurao do Deve ser medido de uma salincia escapular a outra, Permetro Torcico circundando o trax, passando por cima dos mamilos. (PT)
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade.Vol.1/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
Regio
3.2.4 Aparelho respiratrio importante que o exame do sistema cardiorrespiratrio se faa com o RN calmo, j que o choro costuma alterar os parmetros, que devem ser medidos em repouso. A respirao do RN do tipo costo abdominal. So comuns as variaes de frequncia e rtmo respiratrio, observando-se pausas respiratrias curtas (cerca de 5 segundos) nos RN prematuros. Configura-se apnia quando o tempo de parada respiratria maior que 20 segundos ou menor, mas associada cianose ou bradicardia.
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A frequncia respiratria mdia de 40 a 60 incurses por minuto (contada em 1 minuto). Frequncia acima de 60 caracteriza a taquipnia, que deve ser investigada. Presena de tiragem intercostal supra e infra-esternal anormal, mesmo em RN prematuros. A palpao, percusso e ausculta devem ser feitas em toda a rea de extenso do parnquima pulmonar. A percusso deve revelar o som claro pulmonar caracterstico, exceto na rea de projeo do fgado, onde o som pode ser submacio ou macio. Se por um lado a ausculta do murmrio vesicular pode ser facilitada pela pequena espessura da parede torcica, por outro a respirao superficial pode dificult-la. Estertores finos ou crepitantes so comuns logo aps o nascimento, assim como roncos de transmisso, decorrentes de obstruo nasal. Assimetrias detectadas inspeo, palpao, percusso ou ausculta so importantes indicadores de anormalidades, devendo se investigadas. 3.2.5 Aparelho cardiocirculatrio O ictus cordis (pulsao do corao) em geral no visvel e, palpao do precrdio, pouco perceptvel. No RN, a posio horizontalizada do corao faz com que o ictus, quando palpvel, encontre-se no 4 espao intercostal esquerdo, lateralmente, esquerda da linha hemiclavicular. O deslocamento do ictus pode indicar doena; se deslocado para a direita, por exemplo, pode ser decorrente de pneumotrax hipertensivo esquerda. Precrdio hiperdinmico pode ser o primeiro sinal de persistncia de canal arterial (PCA) em RN pr-termo. A deteco de frmito sempre sugestiva de cardiopatia, principalmente se associado a sopro. Em crianas maiores, se for mais intenso na borda esternal esquerda alta, sugere estenose pulmonar e de artrias pulmonares; na borda esternal esquerda baixa, comunicao intraventricular; na borda esternal direita alta, estenose artica; na frcula esternal, estenose artica, persistncia do canal arteriar ou coarctao da aorta. Em RN essa diferenciao difcil.
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A frequncia cardaca varia, em mdia, de 120 a 140bpm. RN em repouso com frequncia cardaca acima de 160bpm (taquicardia) devem ser mais bem avaliados. A ausculta cardaca deve ser sistematizada, realizada com a criana calma e repetidas vezes, avaliando-se as bulhas nos focos em que so normalmente mais audveis. Assim, a primeira bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no incio da sstole ventricular) mais bem avaliada nos focos do pice; e a segunda, nos focos da base. A deteco de terceira e quarta bulhas (galope) so sugestivas de cardiopatia. Na ausculta da segunda bulha detecta-se frequentemente desdobramento inconstante por fechamento assincrnico das valvas semilunares, artica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente associado respirao, aumentando na inspirao e diminuindo ou desaparecendo com a expirao. Na ausculta cardaca do RN, sopros ou arritmias podem ser transitrios. Sopro sistlico no nvel do terceiro ou quarto espao intercostal, ao longo da borda esternal esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser verificado em RN a termo. Quando um achado isolado, sem outros sinais associados, como taquicardia, taquipnia ou cianose, costuma no ter repercusso clnica e, em geral, desaparece nos trs primeiros meses de vida. Por outro lado, a ausncia de sopros no afasta cardiopatia, j que em cerca de 20% das cardiopatias congnitas graves no se auscultam sopros de imediato. importante lembrar que no tero, o ventrculo direito mais requisitado que o esquerdo e, por isso, encontra-se hipertrofiado ao nascimento. Assim, por exemplo, nas comunicaes intraventriculares pode no se auscultar sopro nos primeiros dias de vida. fundamental a palpao cuidadosa dos pulsos perifricos. Pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistncia do canal arterial; pulsos femorais dbeis ou ausentes apontam para coarctao da aorta. A presso arterial de difcil determinao, podendo ser aferida com
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mais facilidade por meio de aparelhos que se valem do efeito Doppler. 3.2.6 Abdome 3.2.6.1 Inspeo inspeo, o abdome do RN apresenta-se semi globoso, com permetro abdominal cerca de 2 a 3 cm menor que o ceflico. Habitualmente, no se visualizam ondas peristlticas. A presena de abdome globoso, distendido, com ondas peristlticas visveis sugere obstruo. Abdome escavado sugestivo de hrnia diafragmtica. A distase dos msculos retos abdominais (aumento da distncia entre os retos com presena de pequeno abaulamento hernirio) observao frequente e sem significado clnico. Habitualmente regride aps o incio da deambulao. Deve-se, ainda, inspecionar as condies do coto umbilical. Inicialmente gelatinoso, ele seca progressivamente, mumificando-se perto do 3 ou 4 dia de vida, e costuma desprender-se do corpo em torno do 6 ao 15 dia. Habitualmente o cordo umbilical apresenta duas artrias e uma veia. A presena de artria umbilical nica pode estar associada a anomalias renais ou problemas genticos, principalmente trissomia do cromossomo 18. importante pesquisar a presena de secrees na base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor da implantao umbilical. Secreo purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede abdominal, sobretudo se formar um tringulo na parte superior do umbigo, indicam onfalite, infeco de alto risco para a criana. A higiene da regio umbilical com lcool a 70% um importante fator de proteo contra infeco. Imediatamente aps a limpeza pode-se observar hiperemia transitria da pele, o que no apresenta risco para o RN. Na inspeo, pode-se ainda detectar defeitos da parede abdominal,
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como a onfalocele e a gastrosquise. Na onfalocele ocorre herniao na linha mdia, recoberta por saco peritoneal, com o cordo umbilical inserido no centro dessa massa. Pode estar associada a trissomias ou outras anomalias congnitas. Na gastrosquise o defeito encontra-se direita do umbigo, com as alas intestinais e outros rgos abdominais podendo exteriorizar-se atravs dessa abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o contedo exposto. A eliminao de mecnio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida. Trata-se de material viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, clulas epiteliais de descamao, sucos digestivos e lanugo, sendo eliminado nos primeiros 3 a 4 dias de vida. Aps esse perodo, as fezes, denominadas de transio, tm colorao amarelo-esverdeada, liquefeitas, podendo at ser confundidas com diarria. O reflexo gastroclico exacerbado, isto , o relaxamento do esfncter anal que ocorre com a distenso do estmago, aumenta o nmero de evacuaes dirias, sobretudo no RN em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda, que pode evacuar em cada mamada. 3.2.6.2 Percusso Com a percusso abdominal e torcica pode-se determinar o tamanho do fgado acompanhando o som sub-macio. Caracteristicamente, encontra-se som timpnico no resto do abdome. Eventualmente, consegue-se delimitar o tamanho do bao, especialmente quando aumentado 3.2.6.3 Palpao A palpao abdominal fica tecnicamente mais fcil quando realizada com o RN dormindo. Assim, recomenda-se realiz-la logo no incio do exame fsico. Com as mos limpas e aquecidas, a palpao deve ser suave e superficial no incio, partindo-se da fossa ilaca em direo ao rebordo costal. Aps a palpao superficial, pode-se fazer uma palpao mais profunda. Em condies normais no se encontram massas abdominais e possvel a palpao da borda do fgado a cerca de 2cm do rebordo costal direito, na linha mamilar.
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Devem-se descrever as caractersticas do fgado: consistncia (parenquimatosa, endurecida), superfcie (lisa, granulada) e borda. No RN a borda do fgado um pouco mais arredondada, diferentemente da borda fina encontrada em crianas maiores e adultos. Eventualmente, com a palpao superficial, consegue-se palpar o plo inferior do bao no nvel do rebordo costal esquerdo. Sempre que se consegue palpar o bao necessria investigao, devido possibilidade de infeco ou de incompatibilidade sangunea. Com manobras cuidadosas e profundas, os rins podem ser palpados, principalmente em RN prematuros. Por vezes fica-se em dvida se a massa que est sendo palpada o rim ou o bao. Lembrar que quando se trata do bao, no se consegue palpar depresso entre o rebordo costal e o rgo (ele vem de baixo das costelas). Os rins podem estar aumentados na doena policstica, hidronefrose ou trombose da veia renal, entre outras doenas. A presena de massas abdominais sugere alguma enfermidade. A massa pode ser decorrente de distenso da bexiga (bexigoma) causada por simples reteno urinria ou por uma real obstruo de sada da urina por um fecalito de clon ou por alguma condio mais complexa como cistos ovarianos, cistos mesentricos, neuroblastoma, tumor de Wilms, entre outras. Deve-se ento descrever a localizao, forma, tamanho, mobilidade, consistncia e eventuais irregularidades de superfcie. Ao auscultar o abdome, verifica-se que no RN os rudos hidroareos so bem frequentes. Rudos aumentados, que ocorrem nas situaes de luta contra obstruo, ou ausncia de rudos so sinais preocupantes que indicam doena grave. 3.2.7 Aparelho geniturinrio A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h. Em mais de 90% ocorrem nas primeiras 24h. Eventualmente observam-se manchas avermelhadas nas fraldas, que devem-se presena de
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uratos na urina e no tem repercusso clnica. O exame da genitlia deve ser detalhado e sempre que possvel com a presena de um dos pais ou de um auxiliar. Se essa regra fundamental para crianas maiores, no deixa de ser menos importante com um RN. Aps inspeo geral, o exame deve comear com a palpao do canal inguinal para a deteco de massas ou testculo. 3.2.7.1 Sexo masculino O pnis normal de um RN mede de 2 a 3 cm. A glande no costuma ser exposta, nem com a tentativa de retrao do prepcio, e o orifcio prepucial estreito. A visualizao do meato urinrio na extremidade da glande nem sempre possvel. Existe a possibilidade de anormalidades na sada da uretra. Quando o orifcio de sada encontra-se na face ventral do pnis d-se o nome de hipospdia e, quando na face dorsal, de epispdia. A rafe peniana deve ser bem observada. Quando a glande estiver naturalmente exposta, deve-se atentar para o diagnstico de epispdia ou hipospdia. A bolsa escrotal rugosa no RN a termo. Sua palpao permite verificar a presena dos testculos, assim como sua sensibilidade, tamanho e consistncia. Os testculos migram da cavidade abdominal para o escroto atravs do canal inguinal durante o final da gestao, sendo que no RN a termo os testculos so habitualmente encontrados dentro da bolsa escrotal. A no palpao dos testculos na bolsa pode significar criptorquidia. Quando a criptorquidia bilateral e os testculos no so palpveis nem na bolsa escrotal nem no canal inguinal, devese suspeitar de genitlia ambgua. Os testculos tm consistncia firme, parenquimatosa, com tamanho de cerca de 1cm, e no so hipersensveis. O aumento dos testculos palpao frequentemente decorrente de hidrocele. Essa condio comum e a reabsoro do lquido se d nos primeiros meses de vida. Deve-se fazer a prova da transiluminao para confirmao do diagnstico.
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Deve-se estar atento para o diagnstico de genitlia ambgua, toro testicular perneo. 3.2.7.2 Sexo feminino No sexo feminino, o tamanho dos grandes lbios depende do depsito de gordura e da idade gestacional da RN. Assim, nas crianas pr-termo pequenas podem ser ou quase inexistentes, e nas RN a termo os grandes lbios chegam a recobrir totalmente os pequenos lbios. Afastados os grandes lbios, avalia-se o sulco entre os grandes e pequenos lbios, frequentemente recobertos de vrnix. Aderncias de pequenos lbios so raras e requerem interveno. Afastando-se os pequenos lbios examina-se o hmen. Deve-se observar a perfurao himenal por onde comum a sada de secreo esbranquiada ou translcida em consequncia da ao do estrgeno materno, e que costuma desaparecer ao final da primeira semana de vida. No segundo ou terceiro dia pode ocorrer discreto sangramento vaginal. A imperfurao do hmen leva a hidrocolpos, que se manifesta por hmen abaulado, em forma de bolsa, sendo necessria interveno cirrgica no perodo neonatal. A hipertrofia do hmen, com prolapso da parte distal para fora dos grandes lbios, um achado comum e sem significado clnico. (colorao azulada e hipersensibilidade), assimetrias testiculares, malformaes anorretais com fstula e eliminao de mecnio pela uretra ou
Figura 16 - Aspecto da imperfurao do hmen

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O tamanho do clitris pequeno, porm em RN pr-termo, devido ao pouco desenvolvimento dos grandes lbios, ele pode sobressair-se, dando a impresso errnea de clitoromegalia. Fuso posterior dos grandes lbios e hipertrofia clitoriana so achados que requerem investigao. importante observar os orifcios uretral e vaginal. Anomalias anorretais podem levar eliminao de mecnio pela vagina ou uretra. 3.2.8 Regio do abdome Quadro 4 - Resumo dos principais achados na regio do abdome Regio Abdome Observar normal apresentar-se de forma cilndrica. Sua queda pode ocorrer do 4 ao 15 dia aps o nascimento. - Observar presena de secreo, odor e hiperemia. - O curativo do coto deve ser feito diariamente. Aps a sua limpeza com gua e sabonete durante o banho, secar bem e passar lcool 70% com gaze ou cotonete na sua base, removendo a secreo (sem odor) que normalmente sai durante o processo de queda, evitar aplicar o lcool na pele do abdome, pois pode irritar e ficar hiperemiado e mascarar uma possvel infeco (onfalite). Ateno: odor ftido da secreo, hiperemia Peri-umbilical e calor local podem ser sinais de onfalite. Aps queda do coto umbilical pode ocorrer uma rea no cicatrizada mida de colorao amarelada. Neste caso est indicada a cauterizao. Conduta para a Cauterizao: - Limpar com soro fisiolgico, usando tcnica de curativo; - Passar vaselina ao redor da cicatriz umbilical; - Usar basto de nitrato de prata 2% na leso por 01 minuto contnuo, 01 vez ao dia, durante 03 dias. Se no final do 3 dia no houver cicatrizao, solicitar avaliao mdica. - Obs: nunca fornecer o basto de Nitrato de Prata para a me fazer em casa. Freqente em crianas pr-termos, sendo que na maioria dos casos regride espontaneamente. Caso persista at 02 anos de idade, encaminhar para avaliao mdica. Deve ser encaminhada para avaliao mdica.
Coto umbilical
Granuloma umbilical
Hrnia umbilical Hrnia Inguinal
3.2.9 Regio do perneo Quadro 5 - Resumo dos principais achados na regio do perneo
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Regio Observar Os grandes lbios recobrem os pequenos lbios, aonde se encontram os meatos uretral e vaginal, que devem ser prvios (perfurados). Pode ocorrer: - Corrimento vaginal: de colorao clara, s vezes com estrias de sangue, que devido ao excesso hormonal da me. Considera-se normal at o 1 ms de vida. - Sinquia de pequenos lbios: os pequenos lbios encontram-se aderidos. Neste caso, encaminhar para consulta mdica. - Imperfurao anal: dever ser encaminhado para avaliao mdica com urgncia. O prepcio recobre a glande do pnis, apresentando o meato centralizado na extremidade. Normalmente os testculos esto na bolsa escrotal. Pode ocorrer: - Criptorquidia: a ausncia de testculos na bolsa escrotal. Dever ser encaminhado para avaliao mdica. - Hipospdia e epispdia: localizao incorreta do meato uretral, deslocado para baixo (hipospdia), ou para cima (epispdia). Se presente, dever ser encaminhado para avaliao mdica. - Prepcio irretrtil: freqente at os 18 meses. - Fimose: persistncia do prepcio irretrtil aps os 18 meses. Dever ser agendado consulta mdica para avaliao. Manchas hiperemiadas na regio das fraldas, causadas por diarria, uso de produtos qumicos (amaciante, sabo, sabonete, gua sanitria e talcos), troca infreqente das fraldas e m higiene. Conduta: - Retirar o excesso de sabo, gua sanitria e amaciantes; - Orientar lavar as fraldas preferencialmente com sabo neutro e enxaguar com gua e vinagre; - Sempre que a criana urinar ou evacuar, procurar lavar bem com gua morna, evitando uso de sabonete; - Expor rea afetada ao sol em horrio apropriado (at as 9h00min. da manh e aps 16h00min.), pois facilita a cicatrizao. Observar horrios de vero; - Em uso de fraldas descartveis limpar bem a criana antes da troca da fralda; - Encaminhar para consulta mdica, se persistir o problema. Esse tipo de dermatite caracterizado por pele bem hiperemiada, s vezes com pontinhos vermelhos nas bordas (o que diferencia da dermatite de fraldas) e pode estar associada com a monilase oral. Encaminhar para consulta mdica.
Genital Feminino
Genital Masculino
Dermatite de Fraldas
Monilase Perineal (Cndida) 3.2.10 nus
O exame do orifcio anal deve ser feito obrigatoriamente, podendose detectar anomalias anorretais e fstulas.
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Habitualmente faz-se apenas a inspeo, podendo-se verificar por palpao delicada o tnus anal. O nus costuma distar cerca de 1cm da borda inferior da vulva ou da implantao do escroto. No se recomenda, de rotina, toque ou introduo de sonda retal para verificao de sua permeabilidade. 3.2.11 Sistema nervoso Quando se inicia o exame fsico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliao neurolgica, pois postura, movimentao espontnea, resposta ao manuseio e choro so parmetros importantes dessa avaliao. Ao nascer, a criana costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas muito desperta, e a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas, por vezes at 12 horas. Deve-se evitar a realizao do exame neurolgico nas primeiras 12 horas de vida, para minimizar a influncia do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais, dando falsa impresso de comprometimento. Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criana, que reflete a integridade de vrios nveis do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influncia do estado de sono/viglia, importante aguardar a criana despertar para uma adequada avaliao. O tnus em flexo relacionado idade gestacional. RN a termo apresentam-se com hipertonia em flexo dos membros, com postura semelhante fetal. Conseguem inclusive manter a cabea no mesmo nvel que o corpo por alguns segundos quando levantados pelos braos. Movimentam-se ativamente ao serem manipulados. Os reflexos primitivos caractersticos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer informaes importantes sobre seu estado de sade. So caracterizados por resposta motora involuntria a um estmulo e esto presentes em bebs desde antes do nascimento at por volta dos seis meses de vida. So mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais, que se encontram desenvolvidos desde o perodo pr-natal. O desaparecimento desses reflexos
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durante o curso normal de maturao do sistema neuromuscular nos primeiros seis meses de vida atribudo ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitrios. So diversos os reflexos primitivos encontrados no RN, porm no h necessidade de avaliao de todos durante o exame fsico rotineiro do RN a termo. Outros reflexos so menos frequentemente pesquisados, como o de Magnus-De-Kleijn (do esgrimista) em que, com a criana posicionada em decbito dorsal, o examinador com uma das mos estabiliza a regio anterior do trax e com a outra vira a cabea da criana para o lado. A resposta esperada a extenso dos membros do lado para o qual a face est voltada e flexo dos membros voltados para o outro lado. Outro o reflexo dos olhos de boneca, que desencadeado quando se promove a rotao lateral da cabea do RN, e os olhos seguem lentamente para o lado da rotao. O reflexo de Babkin uma reao presso simultnea das palmas das mos do beb. Com esse estmulo a criana abre a boca e mantm a cabea na linha mdia levantando sua cabea. Pode tambm haver fechamento dos olhos e flexo do antebrao do beb. Reflexos tendinosos podem ser avaliados utilizando-se o martelo com ponta de borracha ou o prprio dedo do examinador para o estmulo. O reflexo patelar costuma ser facilmente detectvel. 3.2.12 Membros superiores e inferiores Devem ser simtricas, musculaturas firmes, movimentos livres. Podem ocorrer: Polidactilia (maior nmero de dedos). M formao congnita. Assimetria de movimentos, coordenao e tamanho. Nesses casos, encaminhar para consulta mdica.
4 Avaliao do crescimento e de desenvolvimento

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4.1 Peso O peso a medida antropomtrica mais sensvel s alteraes nutricionais: a perda, assim como um ganho repentino de peso, pode ser um primeiro sinal de probabilidade de existncia de uma patologia. O RN a termo pesa em mdia 3.000 a 3.500 g. A criana poder perder, nos primeiros 10 dias, at 10% de seu peso, comeando a recuperar esta perda em torno do 11 dia de vida. Os prematuros, nos primeiros meses de vida, em geral, no acompanham os padres de peso de crianas nascidas a termo, podendo ser erroneamente classificados de desnutridos. No 1 ms de vida a criana ganha de 600 a 1.200 g de peso (em torno de 25 a 30 g por dia). 4.1.1 Ganho ponderal nos primeiros cinco anos de vida Quadro 6 Ganho ponderal de 0 a 5 anos Perodo Peso 1 Trimestre 700 vg/ms 2 Trimestre 600 g/ms 3 Trimestre 500 g/ms 4 Trimestre 400 g/ms 01 a 02 anos 200 g a 300 g/ms 02 a 03 anos 1800 g a 2000 g/ano 03 a 04 anos 1800 g/ano 04 a 05 anos 1650 g/ano
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Cadernos de Ateno Bsica, n. 11).Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2002.
Observaes: Crianas at 12 meses, completamente despidas e na presena da me ou do responsvel (devem ser retirados, alm das roupas, as meias, sapatos/sandlias, adereos de cabea, etc.). Utilizar a balana peditrica ( recomendvel que as balanas peditricas tenham preciso mnima de 10 gramas).
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De 12 a 24 meses, devem ser pesadas descalas; retirar o excesso de roupa, deixando a criana apenas com calcinha, short ou cueca, na presena da me ou do responsvel) . recomendvel que as balanas peditricas tenham preciso mnima de 10 gramas). Crianas acima de 02 anos utilizar balana tipo plataforma. Associar a falta de ganho de peso com intercorrncias (diarria, vmitos, desmame, gripes e dentio). 4.1.2 Grfico de PESO X IDADE (Caderneta de Sade da Criana) Abaixo os procedimentos para marcao do grfico: Colocar o nome da criana e seu peso ao nascer. Escrever o dia, ms e ano de nascimento no primeiro retngulo do grfico, onde est escrito 0 (zero). Escrever os meses, abreviados, nos retngulos seguintes at o 12 (que corresponde ao 1 aniversrio). Marcar com um ponto ( . ) no encontro da linha correspondente ao peso observado (linha vertical) e da linha correspondente idade da criana (horizontal). Nos meses seguintes, marcar o peso com um ponto sobre a linha vertical, correspondente ao ms do exame. Todas as vezes que a criana pesada deve ser marcado o ponto no grfico. Todos os pontos devem ser ligados com um trao ou linha contnua, formando, o traado ou curva de crescimento da criana. No caso do intervalo entre duas pesagens ser igual ou superior a dois meses, a linha do traado que liga esses dois pontos deve ser pontilhada e no contnua, para chamar a ateno. Anotar intercorrncias (desmame, diarria, IVAS, nova gravidez da me e outros) no ms correspondente. 4.1.2.1 Avaliao do Grfico
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Para a avaliao do crescimento individual de uma criana deve ser considerado a posio do peso em relao aos pontos de corte superior e inferior da Curva de crescimento de referncia da Caderneta de Sade da Criana: Acima do percentil 97: classificar como sobrepeso. Entre os perecentis 97 e 3: faixa de normalidade nutricional. Entre os perecentis 10 e 3: classificar como risco nutricional. Entre os perecentis 3 e 0,1: classificar como peso baixo. Abaixo do percentil 0,1: classificar como peso muito baixo. Para analisar o grfico: Verificar o peso registrado e analisar o posicionamento do ponto ( ), em relao s curvas padro; Aps duas verificaes sucessivas do peso, traar uma reta entre os dois pontos e verificar a inclinao. Observao: Utilizar como modelo o grfico da Caderneta de Sade da Criana. 4.1.2.2 Posio do peso em relao s curvas no grfico Quadro 7 - Interpretao do grfico e conduta Verificao do peso Observao e conduta
Peso satisfatrio. Seguir o calendrio mnimo de consultas. Peso entre as curvas: superior e inferior.
Criana de risco. Realizar nova consulta com intervalo mximo de 30 dias, observando a inclinao do traado (item b) do crescimento. Peso abaixo da curva inferior.
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4.1.2.3 Inclinao do traado em pesagens consecutivas Quadro 8 - Interpretao do grfico e conduta Verificao do peso Observao e conduta
Crescimento satisfatrio. Seguir o calendrio mnimo de consultas. Traado ascendente com inclinao pelo menos semelhante da curva inferior do grfico. Crescimento insatisfatrio. Verificar possveis causas, com ateno especial para o desmame, deficincia alimentar e intercorrncias infecciosas, e procurar corrigi-las. Acompanhar a criana em intervalos mensais. Em casos de necessidade, referir para o mdico ou nutricionista ou servio de maior complexidade.
Traado descendente,horizontal ou ascendente com inclinao persistente menor do que a curva inferior do grfico.
4.1.3 O crescimento estrutural da criana no primeiro ano de vida 4.1.3.1 Estrutura Crianas at 02 anos devero ser medidas em decbito dorsal, utilizando-se uma rgua antropomtrica. Ao nascer, os recm nascidos a termo tm em mdia 49 cm de estatura.
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Quadro 9 Crescimento estrutural da criana no primeiro ano de vida 1 ms Cresce em mdia 04 cm. 1 ao 6 ms Cresce em mdia 15 cm. 6 ao 12 ms Cresce em mdia 10 cm
Observao: O peso e a estatura devem ser medidos em todos os atendimentos da criana na unidade. Como realizar a avaliao do crescimento: Medir o comprimento/altura da criana consiste em avaliar se o potencial de crescimento est sendo alcanado de acordo com o previsto para sua idade e seu sexo. Para a aferio da medida necessrio que a criana esteja descala e com a cabea livre de adereos (lao, bon, touca, enfeites, rabo-decavalo, etc.). Todas as vezes que aferido o comprimento/altura da criana deve ser marcado o ponto no grfico de Altura x Idade da Caderneta de Sade da Criana. Para a avaliao do crescimento linear de uma criana deve ser considerado a posio do comprimento/altura em relao aos pontos de corte superior e inferior da Curva de crescimento de referncia da Caderneta de Sade da Criana: Acima do perecentil 10: estatura adequada; Entre os perecentis 10 e 3: classificar como risco nutricional; Abaixo do percentil 3: classificar como baixa estatura. 4.1.4 Desenvolvimento neuropsicomotor O acompanhamento do desenvolvimento deve ser feito
sistematicamente, uma vez que ele traduz o crescimento, integridade e maturidade do sistema nervoso central (SNC), alem da interao da criana com seu meio
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ambiente. A avaliao do desenvolvimento deve ser realizada no decorrer da consulta, a criana deve estar confortvel e alerta. Anotar as observaes no pronturio da criana. 4.1.4.1 Ao nascer at 3 meses 4.1.4.1.1 Reflexo de Moro ou do abrao O reflexo de Moro um dos mais importantes a serem avaliados, devido grande quantidade de informaes que pode trazer. desencadeado por algum estmulo brusco como bater palmas, estirar bruscamente o lenol onde a criana est deitada, ou soltar os braos semi-esticados quando se faz a avaliao da preenso palmar. O reflexo consiste numa resposta de extenso-abduo dos membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, numa primeira fase os braos ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mo, e em seguida de flexo-aduo dos braos, com retorno posio original. Tem incio a partir de 28 semanas de gestao e costuma desaparecer por volta dos seis meses de idade. A assimetria ou ausncia do reflexo pode indicar leses nervosas, musculares ou sseas, que devem ser avaliadas.
Figura 17 Reflexo de Moro 4.1.4.1.2 Voracidade O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a criana desloque a face e a boca para o lado do estmulo. Este reflexo no deve ser procurado logo aps a amamentao, pois a resposta ao estmulo pode ser dbil ou no ocorrer. Est
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presente no beb at os trs meses de idade. 4.1.4.1.3 Marcha A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criana pelas axilas em posio ortosttica. Ao contato das plantas do p com a superfcie, a criana estende as pernas at ento fletidas. Se a criana for inclinada para a frente, inicia a marcha reflexa. 4.1.4.1.4 Fuga asfixia O reflexo de fuga asfixia avaliado colocando-se a criana em decbito ventral no leito, com a face voltada para o colcho. Em alguns segundos o RN dever virar o rosto liberando o nariz para respirar adequadamente.
4.1.4.1.5 Reflexo de suco A suco reflexa manifesta-se quando os lbios da criana so tocados por algum objeto, desencadeando-se movimentos de suco dos lbios e da lngua. Somente aps 32 a 34 semanas de gestao que o beb desenvolve sincronia entre respirao, suco e deglutio, o que torna a alimentao por via oral difcil em RN pr-termo.
4.1.4.1.6 Reflexo de preenso palmar e plantar
Figura 18 Reflexo de preenso plantar e palmar
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Coloca-se um objeto cilndrico (dedo) para que ele segure com os dedos ou pelo menos os flexione. Decbito Dorsal (barriga para cima):Postura em flexo-assimetria da cabea (gira a cabea para direita e esquerda). 4.1.4.2 De trs a seis meses 4.1.4.2.1 Decbito Ventral (barriga para baixo) Incio de peso sobre os antebraos e/ou apoiando o peso nos joelhos. Rola de decbito ventral para dorsal, alcana objetos. 4.1.4.2.2 Decbito Dorsal (barriga para cima)
Figura 19 Sustenta cabea sem desabar Cabea mantida na linha mdia, mos junta, simetria. Eleva a cabea, cabea no cai mais. Sustenta a cabea sem desabar, fazem ponte com os quadris em extenso, ps apoiados. Levantada pelos braos, ajuda com o corpo. Segura e transfere objetos de uma mo para outra. 05 meses: senta com apoio. Pode ficar em p com apoio. Vira a cabea na direo de uma voz ou objeto sonoro. Reconhece pessoas.
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4.1.4.3 De seis a nove meses 4.1.4.3.1 Decbito Ventral Apoio do peso nas mos com braos entendidos. Postura de 04 pontos (gato). Apia em uma das mos, alcanando objetos. 4.1.4.3.2 Decbito dorsal Segura os ps. Deitado reto, simetria do corpo. 4.1.4.3.3 Sentado Reaes de proteo e apoio nos braos (apia as mos na superfcie quando vai cair). Sentado sozinho no cho (com as mos livres). Sentado, vira-se para brincar (piv). Senta-se, inclina para frente e retorna a posio reta sozinho. Colocada de bruos, levanta e sustenta a cabea, apoiando-se no antebrao. Alcana e pega objetos pequenos. Quando colocada em p, flete as pernas. Emite sons, vocaliza. 4.1.4.4 De nove a doze meses 4.1.4.4.1 Decbito Ventral Engatinha livremente. Semi-ajoelhado com apoio nas mos. Marcha de urso (sobre as mos e ps). De barriga para cima apia o prprio brao e fica sentado.
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Figura 20 Engatinha
4.1.4.4.2 Sentado Sentado em varias posies (realiza piv na posio sentada). Sentado na cadeira sozinha inclina o tronco frente. 4.1.4.4.3 Em p Fica em p e segura nos mveis. Desloca-se na lateral (anda com apoio). Anda sozinho e d alguns passos e desaba. Senta-se sem apoio. Arrasta-se ou engatinha. Responde diferentemente s pessoas familiares e estranhos. 4.1.4.5 De doze a dezoito meses 4.1.4.5.1 Decbito Ventral Sobe engatinhando em cama/mesa, sobe escadas engatinhando para frente e para trs. Levanta-se e fica em p sem apoio. 4.1.4.5.2 Sentado Senta-se em bancos baixos.
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Passa de sentado para posio de p. Sem segurar, agacha-se ao brincar. Faz rabiscos. 4.1.4.5.3 Em p
Figura 21 Anda com apoio.
Em p inclina-se para baixo e retorna. Anda, segurando-se com uma das mos. Ou anda sozinho. Carrega um objeto. Sobe escadas segurando-se sem alternar passos. Faz gestos com a mo e cabea (de tchau, de no, bate palmas, etc.). Emprega pelo menos uma palavra com sentido (mam, pap). 4.1.4.6 Dois anos
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Figura 22 Brinca ativamente. Fica em p, chuta bola, arremessa bola, corre, anda pra e virase (piv), pula no lugar com os dois ps juntos. Reconhece diferena sexual, relaciona partes do corpo. 4.1.4.7 Trs anos
Figura 23 Veste-se com ajuda Salta em um s p. Sobe escadas alternando os passos. Comea a usar tesoura. Anda de velocpede.
4.1.4.8 De quatro a cinco anos
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Figura 24 Distingue cores e figuras. Equilibra-se numa das pernas. Veste-se sozinho. Anda sobre linha reta, anda entre paralelas, passa por cima de basto, anda para trs. Brinca com crianas (simpatia e antipatia). Distingue cores e figuras. 4.1.4.9 Reflexos Quadro 10 - Principais reflexos do nascimento aos 15 meses Presente Moro Nascimento Preenso palmar Nascimento Preenso plantar Nascimento Sustentao da cabea 02 - 06 meses Reflexo Ausente 04 meses 03 meses 08 -15 meses Persiste voluntariamente
4.1.5 Linguagem 4.1.5.1 Crianas at dois anos 4.1.5.1.1 Audio Teste da orelhinha - verificar se realizou, caso no tenha sido feito
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encaminhar para a realizao. Aos 06 meses a criana deve localizar o som em diferentes posies (em cima/ embaixo/ do lado direito e esquerdo). Histrico de otites e medicaes ministradas. Investigar o comportamento da criana diante de diferentes estmulos sonoros, ambientais e lingusticos. 4.1.5.1.2 Desenvolvimento da linguagem 4.1.5.1.2.1 Aos seis meses Os sons so menos diferenciados (guturais). A partir de 06 meses a criana apresenta o balbcio cada vez mais rico devido ao prazer de se ouvir, os sons so mais diferenciados e repetitivos (dada, gugu, agu, mmm, etc). 4.1.5.1.2.2 Com um ano Surgimento das primeiras palavras (normalmente so sons labiais: papai, mame, pap). Compreende frases simples compatveis com o seu meio (ex: vai com a vov, cad o au-au?). 4.1.5.1.2.3 Com um ano e seis meses Usa palavras isoladas para representar suas idias. Por enquanto tolervel que apenas os pais ou quem cuida da criana entenda a maior parte de suas expresses. 4.1.5.1.2.4 Aos dois anos Ocorre o surgimento de frases simples (duas palavras). Ex: qu gua, d pap mim, no qu, nan. 4.1.5.1.2.5 Aos dois anos e seis meses A criana deve estar comunicando-se bastante oralmente e j
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sendo entendida tambm por pessoas que no so de seu convvio dirio. 4.1.5.1.3 Respirao Investigar se de modo nasal ou oral. 4.1.5.1.4 Alimentao O aleitamento materno alm dos aspectos nutricionais o melhor estmulo para o desenvolvimento da musculatura facial. Caso necessrio o uso de mamadeira (deve ser oferecida na posio sentada, de bico ortodntico com furo que permita o gotejamento do contedo deve variar conforme a consistncia). Investigar a textura da dieta de acordo com a idade (quanto mais slido maior o exerccio muscular). 4.1.5.1.5 Hbitos orais 4.1.5.1.5.1 Uso de chupeta Deve-se estimular o no uso, porm quando a resistncia da famlia for evidente, orientar para que se faa uso somente nos horrios de incio do sono e angstia, evitando um maior prejuzo para o desenvolvimento da fala; a retirada deve ocorrer por volta dos 02 anos. 4.1.5.1.5.2 Suco de dedo comum a criana at por volta dos 08 meses levar a mo boca e fazer a suco de um ou mais dedos, tanto com a finalidade de explorar seu corpo, como para aliviar suas angstias. Na medida em que a criana se desenvolve, ela muda seus interesses, levando menos a mo at a boca, pois seu foco passar a ser outro, por exemplo, segurar seu chocalho. 4.1.5.2 Crianas de trs a seis anos 4.1.5.2.1 Audio
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Histrico de otites e medicaes ministradas. Investigar o comportamento da criana diante de diferentes estmulos sonoros, ambientais e lingusticos. 4.1.5.2.2 Desenvolvimento da linguagem Observar como a comunicao da criana (o grau de compreenso e a fala de acordo com o contexto). A partir dos 03 anos: observar a fluncia a disfluncia (gagueira) freqente, sua recuperao espontnea at os 06 anos elevada se o meio (famlia) for favorvel. Fala: deve ser inteligvel para a maioria das palavras, mesmo com trocas de alguns sons. Gradativamente deve-se esperar um discurso mais claro. A partir de 04 anos e 06 meses: pode estar apresentando todos os sons da fala corretamente. Deve-se tolerar at os 05 anos e 06 meses os sons de r e grupos consonantais, como por exemplo: pr, pl, etc. 4.1.5.2.3 Respirao Observar e investigar se de modo nasal ou oral. Observar caractersticas tpicas do respirador oral (face alongada, olheiras, tnus de bochechas e lbios diminudo), assim como ronco e baba freqentes. 4.1.5.2.4 Mastigao Investigar se realiza de forma eficiente, pois a ineficincia da mastigao pode estar relacionada com a respirao oral (preferncia por alimentos moles; solicita lquido para facilitar a deglutio). 4.1.5.2.5 Deglutio Observar dificuldade para deglutir slido (principalmente carnes e verduras/ legumes crus).
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4.1.5.2.6 Voz Observar possveis alteraes na qualidade vocal (a mais freqente a rouquido); Investigar se a criana faz abuso vocal (grita muito, fala muito), observar as situaes em que o mesmo ocorre, assim como os modelos (os pais, avs, etc). Sempre que houver dvida quanto ao desenvolvimento dos aspectos fonoaudiolgicos encaminhar para o servio de fonoaudiologia.
5 Verificao de sinais vitais em pediatria 5.1 Frequncia respiratria o nmero de movimentos respiratrios num espao de tempo. No lactente e, sobretudo, no recm-nascido prematuro, os movimentos respiratrios podem ser irregulares, arrtmicos, intermitentes e ainda com alternncia da profundidade Existem dois tipos de movimentos respiratrios: torcico (costal) e abdominal (diafragmtico). No lactente normal a respirao abdominal. A respirao torcica nessa idade indica anormalidade. O tipo torcico predomina aps os sete anos. 5.1.2 Valores normais de referncia Quadro 11 Frequncia respiratria Faixa etria Frequncia respiratria (IRPM) Recm-nascido 35 a 40 Lactente 25 a 35 Pr-escolar 20 a 25 Escolar 18 a 20 12 anos 15 a 20
Fonte:LONDRINA.Prefeitura do Municpio. Sade da Criana: protocolo/.Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade-1.ed.- Londrina,PR,(S.M),2006.
5.1.3 Determinao da freqncia e caractersticas respiratrias

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Observar durante um minuto cada inspirao/expirao como um movimento respiratrio. Verificar a respirao antes dos outros sinais vitais em decorrncia das alteraes provocadas pelo choro. Observar dificuldade respiratria e presena de secrees. Efetuar o registro das condies respiratrias. Tomar providncias, caso haja alterao: consulta mdica ou encaminhamento. 5.2 Frequncia cardaca o nmero de batimentos de uma artria por minuto, que corresponde ao nmero de contraes do msculo cardaco. 5.2.1 Determinao da frequncia cardaca e caractersticas Lactente e escolares: colocar o estetoscpio entre o mamilo esquerdo e o externo, verificar a FC durante 01 (um) minuto. Observar: freqncia (bradicardia, monocardia e taquicardia) e ritmo (rtmico e arrtmico), comum em crianas a ocorrncia de uma diminuio da freqncia cardaca durante a expirao por estimulao vagal caracterizando em arritmia sinusal. 5.2.2 Variao da frequncia cardaca conforme a idade da criana Quadro 12 Frequncia cardaca Idade Variao (BPM) 0 a 30 dias 120 a 160 01 a 12 meses 110 a 140 01 a 03 anos 110 a 130 03 a 06 anos 110 a 125
5.3 Temperatura
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A temperatura corporal normal representa uma estabilidade entre o calor produzido e o perdido pelo corpo. O valor normal considerado para adultos e crianas varia em torno de 36,7 C. Quando a temperatura axilar estiver at 37,5 C dar banho e observar o estado geral da criana. Se acima de 37,7 medicar na unidade com paracetamol, 01 gota/Kg, avaliar o estado geral e agendar consulta. 5.4 Presso arterial 5.4.1 Verificao de presso arterial em crianas Recomenda-se verificao de presso arterial rotineiramente em crianas: uma vez ao ano a partir do 1 ano de vida at a adolescncia. Deve-se verificar presso arterial em crianas com queixas freqentes de: cefalia, tontura, nusea, vmito, parestesia, palpitao, cansao e viso turva. A aferio de presso arterial em crianas deve ser realizada com manguito adequado para a idade, (deve cobrir 1/3 do brao). Caso no haja manguito adequado, usar o de adulto na coxa da criana seguindo a mesma tcnica e auscultando os rudos na artria popltea, na dobra interna do joelho. 5.4.2 Condies nas quais deve ser feita a aferio da PA em paientes peditricos Em lactentes com: Dficit de crescimento. Convulses. Insuficincia cardaca. Sopro abdominal. Massa abdominal. Coartao da aorta.
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Hiperplasia adrenal congnita. Neurofibromatose. Em uso de corticides e/ou hormnio adreno-corticotrfico (ACTH). Suspeita de doena renal. Sndrome de Turner. Obrigatria em crianas de qualquer idade: Sintomticas (cefalia, dficit de crescimento, convulso). Em salas de emergncia. Em unidades de terapia intensiva. Na avaliao clnica pr-operatria. Em uso de frmacos que interferem na PA (anovulatrios, corticides). 5.4.3 Interpretao dos resultados da PA De acordo com o percentil de PA obtidos nas tabelas padronizadas, classificam-se os valores conforme o quadro abaixo. Quadro 13 Percentil de presso arterial (PA) Presso arterial Normal Normal alta Alta ou hipertenso arterial Definio PA sistlica e diastlica < percentil 90 com medidas obtidas em trs ocasies diferentes. PA sistlica mdia e/ou diastlica mdia entre o percentil 90 e 95 com medidas obtidas em pelo menos trs ocasies diferentes. PA sistlica mdia e/ou diastlica mdia percentil 95 com medidas obtidas em pelo menos trs ocasies diferentes.
Fonte: health care guidelines: preventive services for children and adolescents. Institute for Clinical Systems Improvement.
Valores sequenciais de PA altos tendem a cair como resultado de: Efeito de acomodao (reduo da ansiedade de uma visita para outra).
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Fenmeno no biolgico chamado de regresso mdia. Observao: Medidas de PA elevada em uma nica ocasio so insuficientes para classificar os pacientes como hipertensos. 5.4.4 Conduta aps a medida PA PA normal em trs ocasies: medir a PA, em 3 ocasies, a cada ano. PA normal-alta em trs ocasies: acompanhar cuidadosamente a PA, medindo-a em todas as consultas, que devem ser realizadas a cada 3 a 6 meses. Instituir medidas no-farmacolgicas de preveno de HAS. PA alta ou HAS: confirmar se as medidas foram feitas obedecendo rigorosamente tcnica padronizada. Confirmar se o tamanho do manguito adequado. Instituir tratamento no farmacolgico. Encaminhar a criana para consulta com especialista em HAS peditrica. No prescrever medicamento anti-hipertensivo. Observaes: A principal causa de HAS na infncia erro na tcnica de medida de PA. Causas secundrias de HAS so mais freqentes em crianas menores de 6 anos, especialmente na ausncia de histria familiar de HAS.
6 Exames complementares 6.1 Hemograma No h evidncias para triagem rotineira de crianas de baixo risco. Para crianas de alto risco (prematuridade, baixo peso, aleitamento artificial, baixo nvel scio-econmico), recomenda-se determinar a hemoglobina e o hematcrito entre 9 e 12 meses de idade. 6.2 Colesterol
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Est indicado solicitar para crianas a partir de 2 anos de idade que tenham familiar em 1 grau com doena cardiovascular precoce (antes de 55 anos para homem e dos 65 anos para mulher) ou pais com nveis de colesterol acima de 240 mg/dl. Dosa-se o colesterol total sem jejum.
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CAPITULO III CUIDADOS BSICOS
1 Higiene A higiene corporal do RN indispensvel, pois a falta desta contribui para o aparecimento de vrias afeces, comprometendo o estado geral da criana. Vale lembrar que as condies de higiene dependem das condies de vida: moradia, educao, cultura, saneamento bsico, transporte, renda familiar, etc. 1. 1 Orientaes gerais A criana poder receber banho de imerso desde o nascimento, mesmo antes da queda do coto umbilical. Iniciar o banho pelo rosto, cabea e depois o corpo, para evitar escorrer gua nos ouvidos, sujar a gua do banho com fezes e restos de urina e possvel resfriamento desnecessrio. Deve-se dar banho na criana no horrio mais quente do dia, usando sabonete neutro. Enxugar a pele da criana sem esfregar, com tecidos macios para evitar leses. Enxugar com cuidado as dobrinhas e secar o coto umbilical. Limpar nariz e ouvidos com a ponta de uma fralda, evitando o uso de cotonetes. Aps a evacuao, lavar os genitais apenas com gua corrente, ou limpar os resduos de fezes e urina com uma fralda umedecida com gua, pois o excesso de sabo pode causar irritao de pele. Fazer higiene bucal vrias vezes ao dia, aps cada mamada e principalmente antes de dormir, com a ponta de uma fralda limpa, umedecida com gua fervida ou filtrada; reforar as necessidades desta higiene aps o aparecimento dos dentes.
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Evitar o uso de leos, pois podem causar alergias;. Manter as unhas curtas e limpas, para evitar arranhadura. No agasalhar demais a criana; usar o mnimo de roupa em dias quentes, dando preferncia s de malhas de algodo. Evitar o uso de talcos, pois piora assaduras e possibilita acidentes como a aspirao. 1. 2 Higiene em crianas maiores Banho dirio de asperso. Observar e orientar higiene bucal. Uso de roupas apropriadas ao tamanho da criana, de modo que permita liberdade de movimentos e que agasalhe de acordo com a temperatura ambiente e a situao de sade da criana. Lavagem das mos antes e aps s refeies, aps utilizar o banheiro e sempre que necessrio. Orientar manter as unhas sempre aparadas e limpas;. Orientar higiene ntima nas meninas de frente para traz e nos meninos expor a glande para limpeza. Estimular o uso de calados. 2 Sono e viglia Durante as primeiras horas aps o nascimento, o RN experimenta, gradualmente, alteraes previsveis nas caractersticas fisiolgicas e nas respostas comportamentais, refletindo os perodos de reatividade neonatal. Os dois perodos so separados por um estgio de sono (considerado um perodo discreto de reatividade). Em cada perodo de reatividade, os sinais vitais, o estado de alerta e as respostas aos estmulos externos se alteram. 2.1 Perodo de reatividade neonatal
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O primeiro perodo pode durar at 6 horas, porm nos primeiros 30 minutos o RN estar alerta, chorando vigorosamente e muito interessado no ambiente. Depois desse estgio inicial entra num segundo estgio desse mesmo perodo, na qual se encontra em um estado de sono e relativa tranquilidade, normalmente neste perodo ele poupado de manipulaes. O segundo perodo comea quando o RN acorda deste sono profundo, pode durar de 2 a 5 horas e representa uma tima oportunidade de interao com o RN. 2.2 Perodo de sono e viglia 2.2.1 Sono profundo Os olhos do RN esto fechados e no aparecem os movimentos rpidos dos olhos (REM), durante essa fase recomendvel deix-lo sossegado, pois a simples tentativa de acord-lo para mamar ser frustrada. 2.2.2 Sono leve Os olhos esto fechados e entra no estgio de sono REM, o padro respiratrio fica varivel e ocorrem movimentos aleatrios e de suco que caracterizam o sono leve. Estmulos externos podem acord-lo nesse perodo. 2.2.3 Estado de sonolncia transicional O RN tenta tornar-se alerta, os olhos ficam abertos ou fechados e as plpebras podem agitar-se freqentemente. Os movimentos musculares so suaves, com atividades espontneas e sustos intermitentes. Os estmulos tteis ou auditivos podem estimular uma resposta, mas esta pode ser lenta at que o RN se aproxime do estado de viglia. 2.2.4 Estado de viglia Os olhos esto abertos, brilhantes e consegue focalizar a fonte de estmulo. Est consciente e responsivo ao ambiente, faz movimentos e mostra uma boa coordenao dos olhos. Este estado uma tima oportunidade para estimular
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o RN, ideal para o contato com os pais e iniciar a amamentao. Apesar de minimamente ativo, ele permanece alerta e responsivo a estmulos visuais e auditivos por perodos prolongados. 2.2.5 Estado ativo Os movimentos do RN aumentam o estado de atividade e os estmulos externos causam movimentos oculares e corporais. 2.2.6 Estado de choro Nesse estgio o RN responde a estmulos externos e internos. Em geral comea com choramingos leves, progredindo a intensidade RN. 2.3 Distrbios do sono 2.3.1 Primrios Quando o distrbio do sono o principal ou nico sintoma. Ex: insnia, terror noturno, pesadelos. 2.3.2 Secundrios O distrbio do sono somente parte do primeiro problema clinico complexo. Ex: depresso, esquizofrenia, disfuno da tireide. 2.3.3 Parassonais So atividades consideradas normais durante a viglia, porm no visuais durante o sono. Ex: sonambulismo, sonilquio, bruxismo, enurese noturna. Observao: Para toda criana com distrbio de sono deve-se agendar uma consulta com o pediatra. do choro e da movimentao. Normalmente a alimentao e o colo aconchegante acalmam o
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3 Eliminaes intestinais e vesicais 3.1 Evacuao importante conhecer as caractersticas normais das fezes, consistncia, colorao, quantidade, freqncia e aspecto para evidenciar uma possvel anormalidade intestinal, levando em conta o hbito intestinal anterior da criana. O recm-nascido apresenta, em geral, episdios de evacuao de consistncia semi-lquida vrias vezes ao dia. O mecnio o produto da degradao do lquido amnitico corado pela bile; eliminado por volta de 1 a 2 dias. As fezes de transio (aps incio das mamadas com restos de mecnio, heterogneas, liquefeitas aps 36h de alimentao). Fezes definitivas, geralmente a partir do 4 dia de vida, quando alimentadas com leite materno, apresentam-se amarela pastosa ou semi-lquidas no ftidas, enquanto que com leite artificial apresentam-se amarela ou acastanhada, mais endurecidas e odor ftido). As crianas em aleitamento materno evacuam mais que aquelas em aleitamento artificial; As crianas em aleitamento materno exclusivo podem evacuar a cada 03 a 04 dias, sendo de consistncia semi pastosa (amolecida). Caso haja sintomas associados (distenso abdominal, vmitos e no eliminao de flatos) encaminhar para consulta mdica. Em torno do 3 ms, o hbito intestinal vai se regulando e a medida em que se inicia a introduo se modificando. O controle esfincteriano pode aparecer entre o 18 e o 24 ms. 3.2 Mico Para caracterizar a eliminao vesical como normal, deve-se observar a quantidade, o nmero de mices, aspecto e odor, alm da quantidade de lquidos ingeridos. de outros alimentos, o aspecto e a consistncia vo
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CAPITULO IV ALIMENTAO
1 Aleitamento materno incontestvel que o melhor e o nico alimento que dever ser oferecido nos primeiros seis meses de vida da criana o leite materno, e que a partir desta idade devero ser includos outros alimentos lquidos (sucos, gua) e slidos (frutas e papa salgada), porm, o leite materno continuar fazendo parte da alimentao do beb at os dois anos de idade ou mais, segundo orientaes da OMS, UNICEF e Ministrio da Sade . As taxas de morbimortalidade infantil sofrem influncia direta do desmame precoce, razo pela qual importante implementar aes de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno na ateno pr-natal e ps-parto nos servios pblicos de sade. Em 2008, O Estado de Alagoas com o objetivo de melhorar o ndice de aleitamento materno e conseqente reduo da mortalidade infantil, priorizou a implantao da estratgia da Rede Amamenta Brasil, Iniciativa Hospital Amigo da Criana e a Rede Alagoana de Bancos de Leite Humano. A Rede amamenta tem como proposta que todos os profissionais que trabalhem em servios de sade( do porteiro ao diretor) sejam capacitados e sensibilizados para acolher a nutriz e apoi-la Na manuteno da amamentao, a equipe de sade desempenha papel fundamental: mantendo-se atualizada sobre o tema e sistematizando aes e condutas. O entusiasmo e o comprometimento destes profissionais com a
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amamentao sem dvida contribuem para o aumento do nmero de mes que amamentam, garantindo que as dificuldades apresentadas sejam resolvidas prontamente, favorecendo a manuteno da amamentao exclusiva at o sexto ms de vida do beb. Todavia, imprescindvel que a equipe consiga proporcionar alm dos conhecimentos tcnicos da amamentao, o apoio psicolgico individual a cada nutriz. Para o sucesso da amamentao, o servio de sade e equipe devem garantir: Levar a usuria para um local adequado (com privacidade) para o atendimento. Sentar prximo a mesma de preferncia sem mesa entre o profissional e a usuria, devendo ficar na mesma altura, para que possa olhar nos olhos. No emitir juzo de valor. Nunca dar ordens. Oferecer uma ou duas sugestes, intervindo somente o necessrio. Solicitar para que ela coloque o beb para mamar, podendo o profissional assim observar tudo que a nutriz est fazendo de adequado ou no, intervindo apenas naquilo que estiver dificultando o processo. Elogiar tudo que a nutriz estiver fazendo adequadamente. Garantir a ela a continuidade no atendimento, sempre que a nutriz ou o profissional julgarem necessrio. Orientar para que no seja oferecido ao beb, chupetas, mamadeiras ou qualquer outro bico, pois eles podero interferir na suco e dificultar o aleitamento materno, bem como evitar infeces, entre outros. 1.1 Manejo clnico da amamentao e nutrio A alimentao e nutrio corretas constituem um dos aspectos mais importantes para a sade da criana, principalmente no incio da vida. Os primeiros anos so marcados por um crescimento rpido, o que faz com que energia e nutrientes sejam necessrios em quantidades adequadas.
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Desta forma, importante enfatizar o aleitamento materno, por consider-lo alimento indispensvel e praticamente insubstituvel a ser oferecido de forma exclusiva nos primeiros 6 meses de vida. recomendado aos lactentes, alm do aleitamento materno exclusivo, apenas a exposio diria ao sol, para que a oferta de vitaminas seja adequada. No so necessrios, neste perodo, outros alimentos e/ou lquidos como gua, chs ou sucos, pois o leite materno j tem gua suficiente. Portanto fica claro que a introduo de outros leites ou alimentos durante o primeiro semestre de vida no deve ser feita, salvo sob recomendao de mdico pediatra ou nutricionista que acompanhem o lactente, e apresentem contraindicao permanente ou transitria para o aleitamento materno. 1.2 Vantagens da amamentao Para o beb: O leite de cada me especialmente adequado para o seu filho. O colostro o primeiro e o melhor alimento para o beb. Proporciona uma nutrio superior e um timo crescimento. Fornece gua adequada para hidratao. Favorece o vnculo afetivo e o desenvolvimento. Protege contra infeces e alergias. Alimento Completo. Bom para dentio e a fala. Sempre pronto e na temperatura certa. Proteo contra diabetes e cncer na infncia. Melhor resposta a vacinao. Recuperao mais rpida nas doenas. Melhor desempenho em testes de QI. Para a me: Ajuda o tero a recuperar seu tamanho normal, reduzindo o risco de hemorragia.
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Aumenta as reservas de ferro. Reduz o risco de cncer de mama e de ovrio. Ajuda a retardar uma nova gravidez. O aleitamento materno torna conveniente as viagens e as mamadas noturnas. A depresso ps parto reduzida. mais prtico e menos trabalhoso. O leite est pronto, no necessita preparo. O leite no estraga e no preciso se preocupar com a falta de estoque. mais econmico.
Figura 25 Aleitamento materno Para a famlia, profissionais e nao: Melhor sade e nutrio resultam em melhor ambiente psicossocial e bem estar. Menos gastos com cuidados doena. A economia que se gera pode ser revertida em outros benefcios. Menor taxa de morbimortalidade. Maior espaamento entre filhos. Melhoria da qualidade de vida da criana.
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Menos danos ao meio ambiente. Reduo da mortalidade infantil.
1.4 Posicionamento e pega adequados, conforme a OMS 1.4.1 Pontos-chave do posicionamento adequado Rosto do beb de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo. Corpo do beb prximo ao da me. Beb com cabea e tronco alinhados (pescoo no torcido). Beb bem apoiado.
Figura 26 Exemplo de posio para amamentar
1.4.2 Pontos-chave da pega adequada1 Mais arola visvel acima da boca do beb. Boca bem aberta. Lbio inferior virado para fora.
1
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Cadernos de Ateno Bsica, n. 23) Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
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Queixo tocando a mama.
Figura 27 Pega adequada 1.5 Sinais de que um beb est recebendo uma quantidade suficiente de leite Mama pelo menos oito vezes em 24 horas. O ritmo da suco muda durante uma mamada. possvel ouvir ou ver a deglutio. Fica alerta e contente entre as mamadas. Tem bom tnus muscular e uma pele saudvel. Molha a fralda seis ou mais vezes em 24 horas. O ganho de peso constante, totalizando, em mdia, 18 a 30 gramas por dia. A me pode sentir uma sensao de descida do leite, leite vazando do peito contralateral e mudanas na sensao de plenitude das mamas. 1.6 Ganho Ponderal Insuficiente Considera-se que bebs tm ganho de peso insuficiente em aleitamento materno exclusivo aps alta hospitalar, quando prximo duas semanas de idade, o beb apresenta peso abaixo do nascimento ou ganha menos que 18g/dia.
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Situaes que podem ser avaliadas/observadas com base em queixas maternas e como intervir: "Dorme muito no peito" (ordenhar o leite da prpria me e oferecer no copinho). "No fica satisfeito aps a mamada" (normalmente quando s retira leite anterior, e apresenta com maior freqncia clicas. Orientar para o esvaziamento completo da mama pelo beb). "Chora muito" (observar mamada e lembrar de outras causas como calor, frio, fralda suja, refluxo gastro-esofgico, causas maternas, etc). "Quer mamar com muita freqncia" / "Leite fraco" (no mantm suco efetiva capaz de retirar o leite posterior, ento ordenhar o leite posterior da prpria me e oferecer no copinho. Orientar alternar as mamas de acordo com a produo e mamadas do beb). No existe leite fraco; "Beb permanece muito tempo no peito" (acordar o beb antes de iniciar a mamada, e orientar me que o retire da mama quando no estiver efetivamente mamando). "Recusa-se a mamar / No gosta do leite da me (realizar uma breve anamnese sobre: a gestao atual, especialmente aspectos psicosociais, antecedentes familiares em relao amamentao e se houve experincia em gestaes anteriores, condies maternas de sade e confirmar o desejo da mulher de amamentar o seu filho). "Diurese reduzida" na maioria dos casos no produo insuficiente, e sim mamadas ineficientes. Orientar para mamadas mais prolongadas, estimulando o beb. 1.7 Com relao ao desmame precoce Para que seja evitado o desmame desnecessrio e precoce, as mes antes de retornarem ao trabalho ou quando forem orientadas sobre alimentao complementar, a partir do 6 ms, precisaro receber informaes de como oferecer estes alimentos de copo e/ou colher. O profissional de sade precisa executar o procedimento, para que a mesma possa aprender de maneira que se sinta segura para fazer em casa.
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necessrio tambm passar as informaes sobre como coletar e armazenar o leite materno (folder "Dicas e procedimentos para coleta e armazenamento de leite materno". Ministrio da Sade,). 1.7 Tipos de mamilos e problemas precoces e tardios enfrentados pelas mes 1.7.1 Tipos de mamilos 1.7.1.2 Mamilo semi protuso
Figura 28 Mamilo semi protuso 1.7.1.3 Mamilo pseudo invertido
Figura 29 Mamilo pseudo invertido 1.7.1.4 Mamilo protuso
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Figura 30 Mamilo protuso 1.7.1.5 Mamilo hipertrfico
Figura 31 Mamilo hipertrfico 1.7.1.6 Mamilo invertido
Figura 32 Mamilo invertido 1.7.2 Traumas mamilares 1.7.2.1 Possveis causas Pega e posio inadequada. Ingurgitamento mamrio.
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Uso de pomadas, cremes ou leos. Higienizao excessiva dos mamilos. Suco inadequada. Suco prolongada. Monilase mamria. Malformaes do mamilo. 1.7.2.2 Classificao
FISSURA: - Em geral acomete mamilos protusos na juno mamiloareolar. - Resultante de pega inadequada.
Figura 33- Fissura de mamilo
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EROSO - Caracterstica de mamilos invertidos - Desgaste ou remoo de toda epiderme
Figura 34 Eroso de mamilo
DICERAO: - Apresenta aspecto rasgado - Resultado de bombas tiraleite - Acomete qualquer tipo de mamilo
Figura 35 Dilacerao
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ESCORIAO: - Esfoliao do mamilo tipo raladura - Resultante de pega inadequada - Mamilos semi-protusos ou pseudo invertidos
Figura 36 Escoriao de mamilo
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VESCULAS: - Leses arredondadas podem ser integras ou rotas - Resultante de pega inadequada
Figura 37 Vesculas 1.7.2.3 Sinais e sintomas Dor, principalmente durante a mamada. Presena de leso. 1.7.2.4 Como orientar Manter a regio mamilo-areolar seca e aerada. Expor os mamilos ao sol do inicio da manh ou final da tarde. Fazer expresso do leite no final da mamada, passando-o em toda regio mamilo-areolar e deixar secar naturalmente. 1.7.3 Problemas tardios 1.7.3.1 Ingurgitamento mamrio Estase Lctea ou congesto vascular e/ou linftica.
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Acmulo de leite e edema leite empedrado. 1.7.3.1.1 Aspecto Aumento do volume. Dolorosas. Quentes. Vermelhas. Brilhantes. 1.7.3.1.2 Fatores predisponentes Leite residual ps mamada. Produo aumentada de leite. Dor ao amamentar por traumas. Fatores emocionais. Intervalos longos entre as mamadas. Separao da me/filho. Suspenso abrupta da amamentao. Amamentao sob livre demanda. Esvaziamento adequado das mamas. Amamentar nas duas mamas. Aumentar a frequncia das mamadas. Manter amamentao exclusiva. Ordenhar manualmente aps as mamadas. Favorecer a tcnica correta da amamentao. Favorecer a confiana materna. 1.7.3.1.3 Tratamento Massagem e ordenha manual. Uso de suti. Uso de analgsicos, se necessrio. Antinflamatrios, se necessrio. 1.7.3.2 Mastite
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Reao inflamatria ou processo infeccioso. Formao de abcesso do tecido glandular. Resultante de um ingurgitamento mamrio, fissura do mamilo ou obstruo do ducto. Geralmente unilateral. 1.7.3.2.1 Fatores predisponentes Mamadas com horrios irregulares. Mudana sbita no nmero de mamadas. Longo perodo de sono do beb noite. Uso de chupetas e mamadeiras. No esvaziamento completo das mamas. Criana com suco dbil. Desmame abrupto. Produo excessiva de leite. Separao entre me e beb. Freio de lngua curto.
Figura 38 Mastite
1.7.3.2.2 Agentes etiolgicos

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Estafilococos, estreptococos, anaerbicos e outros. 1.7.3.2.3 Formas de contaminao A prpria purpera, atravs das mos, fossas nasais, higienizao precria ou infeco de pele. O recm-nascido, atravs da oronasofaringe ou infeco de pele. Os profissionais de sade, atravs das mos. Objetos contaminados, como protetores de mamilos, bombas tira leite, sutis sujos e outros. 1.7.3.2.4 Sintomatologia Aumento localizado da temperatura, dor contnua, vermelhido localizada, edema, mal estar, febre, taquicardia, calafrios, fadiga, nuseas e vmitos, infartamento glanglionar axilar, presena de pus no leite, mialgia e outros. 1.7.3.2.5 Tratamento 1.7.3.2.5.1 Mastite em fase inicial Amamentar em livre demanda. Ordenha manual aps cada mamada para remoo do leite residual. Ordenha manual a cada trs horas, caso o beb no mame noite. 1.7.3.2.5.2 Mastite moderada Ocorre com ou sem eliminao de pus pelos poros mamilares. Eliminao a cada 3 horas. Usar antibitico e/ou antinflamatrio e/ou analgsico. Colher amostra do leite para cultura e antibiograma. 1.7.3.2.5.3 Mastite grave ou abcesso mamrio
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de
pus
em
grande
quantidade,
suspender
temporariamente a amamentao na mama comprometida; orientar ordenha manual

Suspender ou no temporariamente a amamentao na mama comprometida. Amamentar com maior freqncia na mama comprometida , ou ordenhar a cada 3 horas com cautela. Aguardar a formao de postos de flutuao. Usar antibitico, antinflamatrio e antitrmico/analgsico. 1.8 Situaes difceis em relao amamentao Enfermidades infecciosas. Infeces bacterianas. Infeces maternas com agentes de alta patogenicidade: HIV; Psicose ou doena mental grave da me. Neoplasias. Uso de medicamentos incompatveis com a amamentao. Alcoolismo. 1.9 Contra indicao para a amamentao Quadro 14 Drogas em uso e possveis feitos colaterais Droga em uso Drogas psiquitricas e anticonvulsivantes Cloranfenicol, tetraciclinas, metronidazol, quinolona, antibitico (ex: ciprofloxacina). Sulfomidas, dapsona. Sulfametoxazol+trimetropina. Estrgenos, incluindo contraceptivos que contm estrgenos. Diurticos tiazdicos. A maioria das drogas comumente usadas, como analgsicos e antipirticos; tratamentos curtos com paracetamol, cido acetilsaliclico, ibuprofeno; doses ocasionais de morfina e petidona. Antibiticos: ampicilina, amoxilina, cloxacilina e outras penicilinas; eritromicina. Tuberculostticos e hansenostticos (veja dapsona acima). Efeitos colaterais possveis Monitore sonolncia do beb. Use drogas alternativas, se possvel. Observe o beb quanto ictercia. Use drogas alternativas (podem inibir a produo de leite). Seguros na dosagem atual. Monitore o beb.
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Anti-malricos, anti-helmnticos e anti-fngicos. Brocondilatadores (ex: sibutamol), corticosterides, antihistamnicos, anti-cidos, drogas para diabetes, a maioria dos anti-hipertensivos, digoxina, suplementos nutricionais de iodo, ferro e vitaminas.
Fonte: OMS. Amamentao e medicao materna: recomendaes sobre drogas da 8 lista bsica de medicamentos da OMS. IBFAN/Brasil e Instituto de Sade. 1996
2 Centro de Lactao - Banco de Leite Humano (CL-BLH) O Banco de Leite Humano (BLHs) tm se configurado como um dos mais importantes elementos estratgicos da poltica pblica em favor da amamentao. O BLH um servio especializado vinculado a um hospital de ateno materno- infantil e execuo de atividades de coleta da produo ltica da nutriz, seleo, classificao, processamento, controle de qualidade e distribuio, sendo proibida a comercializao dos produtos por ele distribudos. Em Alagoas existem 5 BLHs : Maternidade Escola Santa Mnica, Hospital Universitrio Professor Alberto Antunes- UFAL, Santa Casa de Misericrdia de So Miguel , BLH Ivete Frana (Arapiraca) , Hospital Santa Rita e Maternidade Santa Olmpia Palmeira dos ndios e 2 Postos de Coleta : Casa maternal Denilma Bulhes e Hospital Nossa Senhora da Guia. O 1 Banco de Leite de Alagoas foi a Maternidade Escola Santa Mnica criado em 1987, com o apoio da LBA (Legio Brasileira de Assistncia) e apoio Tcnico do IFF/ Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ. Em 2011, foi assinado o Convnio de Cooperao Tcnico Cientfica para os Bancos de Leite Humano do Estado de Alagoas, entre a SESAU/ FIOCRUZ. Os Bancos de Leite devem cumprir a RDC/Anvisa n171/2006. Fluxo de trabalho do Banco de Leite: Higiene pessoal. Recebimento ou coleta de Leite humano ordenhado.
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Estocagem de leite humano ordenhado cru. Degelo e seleo. Classificao. Reenvase. Pasteurizao. Liofilizao (quando houver). Controle de qualidade microbiolgica. Estocagem de leite humano ordenhado pasteurizado. Distribuio. Porcionamento (quando ocorrer no BLH). 2.1 Endereos dos bancos de leite humano e horrios de funcionamento Maternidade Escola Santa Mnica. Endereo: Avenida Comendador Leo, s/n , Poo, Macei, Alagoas. Funcionamento: 24 horas. Fone: (82) 3315.4401. Hospital Universitrio Professor Alberto Antunes Endereo: Avenida Lorival Melo Mota, s/n , Tabuleiro dos Martins, Macei, Alagoas. Funcionamento: Das 07h30min. s 18h00min. e planto aos sbados de 08h00min. s 18h00min. Fone: (82) 3322.3717. Santa Casa de Misericrdia de So Miguel dos Campos. Endereo: Praa Dr. Jos Incio, n 43, Centro, So Miguel dos Campos, Alagoas. Funcionamento: Das 07h00min. s 12h00min. e de 14h00min. s 17h00 min. Fone: (82) 3271.9439. 1. Hospital Regional Santa Rita e Maternidade Santa Olmpia. Endereo: Avenida Deputado Medeiros Neto, n 76, So Cristvo, Palmeira dos ndios, Alagoas.
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Funcionamento: 24 horas. Fones : (82) 3421.9000 e 3421.9015. Banco de Leite Humano Ivete Frana Lima Endereo: Rua Padre Ccero, s/n , Centro, Arapiraca, Alagoas Funcionamento: Das 7h00min. s 17h00min. Fone: (82) 3522.2820.
3 Amamentao - direitos da mulher no trabalho A Constituio Brasileira e a Consolidao das Leis Trabalhistas garantem uma srie de direitos s mes que trabalham fora. A legislao de proteo ao AM no Brasil uma das mais avanadas do mundo. muito importante que o profissional de sade conhea as leis e outros instrumentos de proteo do AM para que possa informar s mulheres que esto amamentando e suas famlias os seus direitos. Alm de conhecer e divulgar os instrumentos de proteo da amamentao, importante que o profissional respeite a legislao e monitore seu cumprimento, denunciando as irregularidades. Licena maternidade empregada gestante assegurada licena de 120 dias consecutivos, sem prejuzo do emprego e da remunerao, podendo ter incio no primeiro dia do nono ms de gestao, salvo antecipao por prescrio mdica (Constituio Federal de 1988, artigo 7 - inciso XVIII). A Lei Federal no 11.770, de 9 de setembro de 2008, cria o Programa Empresa Cidad, que visa prorrogar para 180 dias a licena-maternidade prevista na Constituio, mediante incentivo fiscal s empresas. A empregada deve requerer a licena-maternidade at o final do primeiro ms aps o parto e o benefcio tambm se aplica empregada que adotar ou obter guarda judicial por fins de adoo de criana. O Decreto no 6.690, de 11 de dezembro de 2008, regulamenta a extenso da licena maternidade prevista na lei 11.770 para as servidoras da
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Administrao Pblica Federal. Muitos estados e municpios esto concedendo a licena maternidade de 180 dias para suas servidoras. Direito garantia no emprego vedada a dispensa arbitrria ou sem justa causa da mulher trabalhadora durante o perodo de gestao e lactao, desde a confirmao da gravidez at cinco meses aps o parto (Ato das disposies constitucionais transitrias artigo 10 inciso II, letra b). Direito creche Todo estabelecimento que empregue mais de trinta mulheres com mais de 16 anos de idade dever ter local apropriado onde seja permitido s empregadas guardar sob vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo de amamentao. Essa exigncia poder ser suprida por meio de creches distritais mantidas, diretamente ou mediante convnios, com outras entidades pblicas ou privadas como SESI, SESC, LBA, ou entidades sindicais. (Consolidao das Leis do Trabalho artigo 389 pargrafos 1 e 2). Pausas para amamentar Para amamentar seu filho, at que este complete seis meses de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho, a dois descansos, de meia hora cada um. Quando assim exigir a sade do filho, o perodo de seis meses poder ser expandido a critrio da autoridade competente. (Consolidao das Leis do Trabalho artigo 396 pargrafo nico). Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras - NBCAL (Portaria do Ministrio da Sade n 2.051/2001 e duas Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, a RDC n 221/2002 e a RDC n 222/2002) e Lei no 11.265, de 3 de janeiro de 2006. Esses instrumentos regulamentam a comercializao de alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia (at os 3 anos de idade) e produtos de puericultura correlatos. A legislao traz regras como a proibio de propagandas de frmulas lcteas infantis, de uso de termos que lembrem o leite materno em rtulos de alimentos preparados para bebs e fotos ou desenhos que no sejam necessrios para ilustrar mtodos de preparao do produto. Alm disso, torna obrigatrio que as embalagens dos leites destinados s crianas tragam inscrio advertindo que o produto deve ser includo na alimentao de menores de 1 ano, apenas com indicao expressa de mdico, assim como os riscos do preparo
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inadequado do produto. A lei tambm probe doaes de mamadeiras, bicos e chupetas ou sua venda em servios pblicos de sade, exceto em casos de necessidade individual ou coletiva. 4 Aleitamento artificial2 Quando o desmame no pode ser revertido aps orientaes e acompanhamento dos profissionais ou em situaes e que a me no est recomendada a amamentar, a melhor opo para crianas totalmente desmamadas com idade inferior a quatro meses a alimentao lctea. O uso de leite de vaca e/ou frmula infantil deve ser avaliado pelo profissional de sade, de forma individualizada. conveniente evitar o leite de vaca no modificado no primeiro ano de vida em razo do pobre teor e baixa disponibilidade de ferro, o que pode predispor anemia, e pelo risco maior de desenvolvimento de alergia alimentar, distrbios hidroeletrolticos e predisposio futura para excesso de peso e suas complicaes. 4.1 Tipos de leite artificial Frmulas lcteas (leite de vaca modificado). Leite de vaca: esterilizado, pasteurizado. 4.1.1 Critrios para seleo do tipo de leite Condies socioeconmicas da famlia. Leite a que a famlia tem mais fcil acesso devido ao local de moradia (zona urbana ou rural). Condies de conservao do leite em casa. Idade e sade geral do lactente.
2
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Cadernos de Ateno Bsica, n. 23).Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
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4.1.2 Frmulas infantis ou leite de vaca modificado As frmulas infantis caracterizam-se por terem menor osmolaridade, gorduras de mais fcil digestibilidade com substituio de parte da gordura por leo vegetal, menor teor e melhor qualidade de protenas, baixo contedo de sais e so acrescidas de vitaminas, ferro e oligoelementos, alm de manterem uma melhor relao entre o clcio e o fsforo. Estes produtos, especificamente elaborados para atender as necessidades nutricionais do lactente no primeiro ano de vida, seguem a recomendao do Codex Alimentarius FAO/OMS (1994). 4.1.2.1 Tipos de frmula De partida indicadas para o 1 semestre. De seguimento indicadas para o 2 semestre. 4.1.2.2 Riscos Intolerncia; Constipao, regurgitao e vmitos; Diluio excessiva da frmula; Utilizao de gua contaminada para reconstituio; Acrscimo inadequado de cereais e acar; Procedimentos prticos para adequao da dieta. 4.1.2.3 Clculo as necessidades de energia e protenas Quadro 15 Taxas calricas (em kcal/kg/dia) Idade Kcal/Kg/dia 0 a 3 meses 116 3 a 6 meses 99 6 a 9 meses 95 9 a 12 meses 101
Fonte: FAO/OMS/1985.
flatulncia,
consistncia
das
fezes,
agitao,
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4.1.3 Para crianas completamente desmamadas Crianas afastadas da aleitamento materno, sem possibilidade de relactao, investigar o tipo de leite utilizado e a forma de preparo. Se a criana tiver idade inferior a 5 meses, perguntar me a diluio usada, o volume de leite achocolatados). Identificar as prticas de higiene usadas na manipulao e no preparo da mamadeira. 4.1.4 Como orientar as mes Deve-se garantir que a criana no receba leite de vaca cru (sem tratamento trmico adequado), leites desnatados ou achocolatados. As frmulas lcteas, ou leite de vaca modificado, so a melhor opo para crianas desmamadas, pois sua composio est adequada s necessidades nutricionais do lactente, mas nem sempre constituem uma opo em que vivel para a famlia devido ao seu elevado custo. Contudo, nas situaes com a indicao do fabricante e respeitando o volume aceito pela criana. Para reconstituio das frmulas, a gua deve ser previamente fervida, colocada na mamadeira e ento adicionado o leite em p. A mamadeira deve ser ento vedada e agitada para completa dissoluo da mistura. Quando a opo possvel for o leite de vaca integral fluido ou em p, a me deve ser orientada em relao diluio adequada para a idade do lactente e utilizao de gua previamente fervida para diluir o leite. O leite fluido pasteurizado deve ser fervido antes de utilizado, mas em caso de uso de leite esterilizado a me deve ser orientada a apenas aquec-lo. normalmente oferecido em cada mamada e se habitual acrescentar algum outro alimento ao leite (acar, adoantes, cereais ou
for possvel us-las, deve-se proceder a orientao de preparo me de acordo
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O leite de vaca deve ser diludo para atender s limitaes fisiolgicas do lactente em especial em relao a protenas, clcio e eletrlitos, que esto presentes no leite em quantidades excessivas. No h necessidade de acrscimo de acar ao leite e a utilizao de cereais deve ser feita apenas sob recomendao do mdico pediatra ou nutricionista. A mamadeira e bicos usados para oferta do leite devem ser corretamente higienizados aps cada mamada. Deve-se ferv-los por 10 minutos em panela limpa com gua. Cada mamadeira deve ser preparada imediatamente antes de ser oferecida e a me no deve aproveitar restos de mamadas anteriores. Deve-se assegurar que todos os lactentes em aleitamento artificial recebam gua nos intervalos de mamada Deve haver um cuidado especial em relao ao ferro, pois freqentemente crianas alimentadas com leite de vaca apresentam deficincia de ferro ou anemia ferropriva. Assim sendo recomendado o uso de suplementao de ferro para crianas em aleitamento artificial com o objetivo de prevenir a depleo dos estoques de ferro, o que ser recomendado me pelo mdico pediatra. 4.1.5 Riscos associados ao uso do leite de vaca Alergias alimentares. Elevada carga de solutos. Digestibilidade difcil para o lactente. Presena de ferro pouco utilizado pelo organismo do lactente. Deficincias de cido flico, vitamina c, zinco e outros nutrientes. Oferece respiratrias. O lactente pode apresentar ganho de peso e comprimento inadequados em relao aos padres de referncia.
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maiores
riscos
de
infeces
gastrintestinais

Fatores econmicos, que podem levar a diluio excessiva do leite. Utilizao de gua contaminada para diluio. Acrscimo inadequado de cereais e acar. O Departamento de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que, durante o primeiro ano de vida, e somente na impossibilidade do aleitamento materno, a fonte lctea oferecida aos lactentes sejam as frmulas infantis. O uso do leite de vaca no recomendado durante todo o primeiro ano de vida. O Departamento de Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que no seja utilizado o leite de vaca integral, lquido ou em p, na alimentao durante o primeiro ano de vida, nem mesmo em suas preparaes diludas. Alerta para as seguintes conseqncias do uso do leite de vaca nas crianas com menos de um ano de vida: pobre teor e baixa disponibilidade de ferro e perda de sangue pelas fezes, aumentando o risco de anemia ferropriva; elevado teor de eletrlitos e protenas podendo levar a distrbios hidroeletrolticos; exposio protena heterloga, predispondo ao surgimento de doenas alrgicas; quantidades inadequadas de algumas vitaminas e cido linolico e maior predisposio futura para obesidade, aterosclerose, dor abdominal recorrente e catarata. importante reforar que o leite de vaca integral fluido ou em p no recomendado para criana menor de um ano. Diante da impossibilidade de impedir a utilizao desse alimento para o lactente, o profissional de sade deve orientar a me quanto aos procedimentos que incluem a diluio adequada at os 4 meses de idade, a correo da deficincia de linolico com leo nos primeiros 4 meses e a suplementao com vitamina C e ferro. Se a criana estiver recebendo preparao com leite de vaca, seguir o seguinte esquema: com 2 meses suplementao com vitamina C (30 mg/dia) suco de fruta ou suplemento medicamentoso; na idade de 2 a 3 meses suplementao co ferro (1 a 2 mg por kg de peso/dia) at que a alimentao complementar seja introduzida e supra as necessidades desses minerais.Aps
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completar 4 meses de idade o leite de vaca integral lquido no dever ser diludo e nem acrescido de leo, j que nessa idade a criana receber outros alimentos.3 5 Dez passos para alimentao saudvel de crianas menores de dois anos recomendados pelo Ministrio da Sade 5.1 Passo 1 Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer guas, chs ou qualquer outro alimento. O leite materno contm tudo que a criana necessita at o 6 ms de idade, inclusive gua, alm de proteger contra infeces. A criana que recebe outros alimentos alm do leite materno antes dos seis meses, principalmente atravs de mamadeira, incluindo gua e chs, adoece mais e pode ficar desnutrida. 5.2 Passo 2 A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais. A partir dos 6 meses, o organismo da criana j est preparado para receber alimentos diferentes do leite materno, que so chamados de alimentos complementares. Mesmo recebendo outros alimentos, a criana deve continuar a mamar ao peito at os dois anos ou mais, pois o leite materno continua alimentando a criana e protegendo-a contra doenas.
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para menores de dois anos: um guia para o profissional de sade na ateno bsica. (Srie A. Normas e manuais tcnicos). - 2. ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
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Com a introduo do alimento complementar, importante que a criana beba gua nos intervalos das refeies. A gua oferecida deve ser tratada, filtrada e fervida. A alimentao deve complementar a o leite materno e no substitulo. Portanto, a introduo das refeies no deve substituir as mamadas no peito. Quadro 16 - Esquema para introduo dos alimentos complementares Idade At completar 6 meses Ao completar 6 meses Ao completar 7 meses Ao completar 8 meses Ao completar 12 meses Tipo de aleitamento Aleitamento materno exclusivo. Leite Materno, papa de fruta* e papa salgada**. Segunda papa salgada**. Gradativamente passar para a alimentao da famlia. Comida da famlia
*Papa de fruta: A expresso papa de fruta tem como objetivo salientar a consistncia com que deve ser oferecido esse alimento, ou seja, amassado ou raspado. **Papa Salgada: A expresso papa salgada utilizada para diferenci-la das papas de frutas, importante salientar que o objetivo do uso do termo salgada no adjetivar a expresso, induzindo ao entendimento de que a papa tenha muito sal ou que seja uma preparao com utilizao de leite acrescido de temperos/sal. Expresses como papa de vegetais com carne ou outra que d idia de consistncia (de pur) e variedade tambm podem ser empregadas como outras estratgias para uma boa comunicao em sade. Fonte: Adaptao da Sociedade Brasileira de Pediatria (2006).
5.3 Passo 3 Ao completar 6 meses de idade os alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes)devem ser oferecidos trs vezes ao dia (papa de fruta, papa salgada e papa de fruta), pois contribuem com o fornecimento de energia, protena e micronutrientes, alm de preparar a criana para a formao dos hbitos alimentares saudveis no futuro. Ao completar 7 meses deve ser acrescentado ao esquema alimentar a segunda papa salgada. A partir do momento que a criana comea a receber qualquer outro alimento, a absoro do ferro do leite materno reduz significativamente; por esse motivo a introduo de carnes, vsceras e midos (fgado, corao, moela), mesmo
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que seja em pequena quantidade, muito importante no mnimo uma vez por semana. O ovo cozido (clara e gema) pode ser introduzido ao completar 6 meses, mas seu uso deve ser avaliado pela equipe de sade. importante considerar a histria familiar de alergias alimentares e a disponibilidade financeira da famlia para oferecer outras fontes proticas. Algumas crianas precisam ser estimuladas a comer, nunca foradas. Quadro 17 - Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida das crianas amamentadas Ao completar 6 meses Leite materno sob livre demanda. Papa de fruta. Papa salgada. Papa de fruta. Leite Materno. Ao completar 7 meses Leite materno sob livre demanda. Papa de fruta. Papa salgada. Papa de fruta. Papa salgada. Ao completar 12 meses Leite materno e fruta ou cereal ou tubrculo Fruta Refeio bsica da famlia Fruta ou po simples ou tubrculo ou cereal. Refeio bsica da famlia.
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para menores de dois anos: um guia para o profissional de sade na ateno bsica. (Srie A. Normas e manuais tcnicos). - 2. ed. - Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
Quadro 18 - Alimentos que podem ser oferecidos criana como pequenas refeies Ao completar 6 at 12 meses Ao completar 12 meses Frutas (banana, manga, abacate, caju, ma, caqui, mamo, priorizar alimentos regionais). Frutas (banana, manga, abacate, caju, ma, caqui, mamo, priorizar alimentos regionais).Cereais (arroz, milho, aveia,etc) ou tubrculo (inhame, batata doce, car).
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para menores de dois anos: um guia para o profissional de sade na ateno bsica. (Srie A. Normas e manuais tcnicos). - 2. ed. - Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009.
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5.4 Passo 4 A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os horrios de refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criana. Crianas amamentadas no peito em livre demanda desenvolvem muito cedo a capacidade de autocontrole sobre a ingesto de alimentos, aprendendo a distinguir as sensaes de saciedade aps as refeies e de fome aps o jejum (perodo sem oferta de alimentos). Esquemas rgidos de alimentao interferem nesse processo de autocontrole pela criana. Este aprendizado precoce fundamental na formao das diferenas nos estilos de controle de ingesto de alimento nos primeiros anos de vida. O tamanho da refeio est relacionado positivamente com os intervalos entre as refeies. Grandes refeies esto associadas a longos intervalos e vice-versa. importante que as mes desenvolvam a sensibilidade para distinguir o desconforto do beb por fome de outros tipos de desconforto (sono, frio, calor, fralda molhada ou suja, dor) para que elas no insistam em oferecer alimentos criana quando esta no tem fome. recomendvel oferecer a alimentao complementar, sem rigidez de horrios, com intervalos regulares (2 a 3 horas) para que a criana sinta a necessidade de se alimentar (fome). Nos primeiros dias de oferta de alimentos complementares a me pode oferecer leite materno, caso a criana demonstre que no est saciada. Para as crianas j desmamadas, devem ser oferecidos trs refeies e dois lanches, assim distribudos: no perodo da manh (desjejum), meio da manh (lanche), almoo, meio da tarde (segundo lanche), final da tarde ou incio da noite (jantar).
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So desaconselhveis prticas nocivas de gratificao (prmios) ou coercitivas (castigos) para conseguir que as crianas comam o que eles (os pais ou cuidadores) acreditam que seja o necessrio para ela. 5.5 Passo 5 A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a sua consistncia at chegar alimentao da famlia. No incio da alimentao complementar, os alimentos oferecidos criana devem ser preparados especialmente para ela, sob forma de papas, pur de legumes, cereais ou frutas. A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a famlia, desde que amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaos pequenos. As refeies, quanto mais espessas e consistentes, apresentam maior densidade energtica (caloria/grama de alimento), comparadas com as dietas diludas, do tipo sucos e sopas ralas. Como a criana tem capacidade gstrica pequena e consome poucas colheradas no incio da introduo dos alimentos complementares, necessrio garantir o aporte calrico com papas de alta densidade energtica. Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentao e importante fonte de contaminao e transmisso de doenas. Recomenda-se o uso de copos (copinhos) para oferecer gua ou outros lquidos e dar o alimento semi slido e slido com prato e colher. Aos 6 meses, a triturao complementar dos alimentos realizada com as gengivas que j se encontram suficientemente endurecidas (devido a aproximao dos dentes da superfcie da gengiva). A introduo da alimentao complementar espessa vai estimular a criana nas funes de lateralizao da lngua, jogando os alimentos para os dentes trituradores e no reflexo de mastigao.
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Com 8 meses, a criana que for estimulada a receber papas com consistncia espessa, vai desenvolver melhor a musculatura facial e a capacidade de mastigao. Assim, ela aceitar, gradativamente, com mais facilidade a comida da famlia a partir dessa idade. 5.6 Passo 6 Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida. Desde cedo a criana deve acostumar-se a comer alimentos variados. S uma alimentao variada evita a monotonia da dieta e garante a quantidade de ferro e vitaminas que a criana necessita, mantendo uma boa sade e crescimento adequados. As carnes e o fgado, alm de conter o ferro orgnico de alto aproveitamento biolgico, facilitam a absoro do ferro inorgnico contido nos vegetais e outros alimentos, mesmo que adicionados em pequenas pores. O fgado tambm uma excelente fonte de vitamina A. As vsceras podem ser recomendadas para consumo, no mnimo uma vez na semana. O feijo e outras leguminosas tambm so importantes fontes de ferro inorgnico, quando consumidos junto com uma fonte de vitamina C. Para que o ferro presente nos vegetais folhosos e feijo seja melhor absorvido, os mesmos tm que ser consumidos com algum alimento rico em vitamina C e/ou carnes. As carnes tambm aumentam a absoro do ferro dos outros alimentos. A formao dos hbitos alimentares muito importante e comea muito cedo. comum a criana aceitar novos alimentos apenas aps algumas tentativas e no nas primeiras. O que pode parecer rejeio aos novos alimentos resultado do processo natural da criana em conhecer novos sabores e texturas e da prpria evoluo da maturao dos reflexos da criana.
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Os alimentos devem ser oferecidos separadamente, para que a criana aprenda a identificar as suas cores e sabores. Colocar as pores de alimento no prato sem mistur-los. 5.7 Passo 7 Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. As crianas devem acostumar-se a comer frutas, verduras e legumes desde cedo, pois esses alimentos so importantes fontes de vitaminas, clcio, ferro e fibras. Para temperar os alimentos recomenda-se o uso de cebola, alho, leo, pouco sal e ervas (salsa,cebolinha e coentro). As frutas, legumes e verduras so as principais fontes de vitaminas, minerais e fibras. Normalmente, no incio, as crianas aceitam melhor os alimentos com sabor doce. As frutas devem ser oferecidas in natura, amassadas, ao invs de sucos. O consumo de suco natural deve ser limitado por conterem menor densidade energtica e, se for oferecido, em pequena quantidade, aps as refeies principais para ajudar a absorver melhor o ferro inorgnico. Se a criana recusar determinado alimento, deve-se oferecer novamente em outras refeies. Lembrar que so necessrias em mdia, oito a dez exposies a um novo alimento para que ele seja aceito pela criana. Tcnicas inadequadas usadas na introduo dos alimentos
complementares podem tambm prejudicar a aceitao desses alimentos como: O uso de misturas de vrios alimentos, comumente liquidificados ou peneirados, dificulta criana testar os diferentes sabores e texturas dos novos alimentos que esto sendo oferecidos. A substituio da refeio por bebidas lcteas quando ocorre a primeira recusa do novo alimento pela criana e ofertada com freqncia pode
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causar anemia e excesso de peso. J foi demonstrado cientificamente que a criana, mesmo pequena, condiciona-se oferta de um substituto para a alimentao recusada. At completar um ano de vida, a criana possui a mucosa gstrica sensvel e, portanto, as substncias presentes no caf, chs, mate, enlatados e refrigerantes podem irrit-la, comprometendo a digesto e a absoro dos nutrientes, alm de terem baixo valor nutricional. 5.8 Passo 8 Evitar moderao. O sal iodado, alm de fornecer o iodo, importante para que a criana se adapte alimentao da famlia, porm seu uso deve ser moderado e restrito quele adicionado s papas salgadas. A criana no deve comer alimentos industrializados, enlatados, embutidos e frituras, pois estes alimentos contm sal em excesso, aditivos e conservantes artificiais. As frituras so desnecessrias, especialmente nos primeiros anos de vida. A fonte de lipdeo (gordura) para a criana j est presente naturalmente, no leite, nas fontes proticas e no leo vegetal utilizado para o cozimento dos alimentos. O leo usado para as frituras sofre superaquecimento, liberando radicais livres que so prejudiciais mucosa intestinal do beb e, a longo prazo, tem efeitos danosos sobre a sade. O consumo de alimentos no nutritivos (refrigerantes, salgadinhos, acar, frituras, doces, gelatinas industrializadas, refrescos em p, temperos prontos, margarinas, achocolatados e outras guloseimas) est associado anemia, ao excesso de peso e s alergias alimentares. O mel totalmente contra-indicado no primeiro ano de vida pelo risco de contaminao com Clostridium botulinum, que causa botulismo.
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acar,
caf,
enlatados,
frituras,
refrigerantes,
balas,
salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com

5.9 Passo 9 Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequada. Enquanto o aleitamento materno exclusivo protege as crianas contra a exposio a microorganismos patognicos, a introduo de outros alimentos as expem ao risco de infeces. Quando a criana passa a receber a alimentao complementar aumenta a possibilidade de doenas diarricas que constituem importante causa de morbidade e mortalidade entre crianas pequenas. Os maiores problemas dessa ordem so a contaminao da gua e alimentos, durante sua manipulao e preparo, inadequada higiene pessoal e dos utenslios, alimentos mal cozidos e conservao dos alimentos em temperatura inadequada. Os alimentos consumidos pela criana ou utilizados para preparar as suas refeies devem ser guardados em recipientes limpos e secos, em local fresco, tampados e longe do contato de moscas ou outros insetos, animais e poeira. O uso de mamadeira um risco de contaminao do alimento pela dificuldade para limpeza e adequada higienizao. O ideal utilizar copos ou xcaras. Nos alimentos preparados, a proliferao de microrganismos pode ocorrer se os mesmos permanecerem temperatura ambiente ou se o refrigerador no for mantido em temperatura adequada (abaixo de 5 C). Orienta-se que os alimentos sejam preparados em quantidade suficiente para o momento do consumo. Recomenda-se preparar a poro (quantidade de alimento) que normalmente a criana ingere. Se, aps a refeio, sobrar alimentos no prato (restos), eles no podem ser oferecidos posteriormente. 5.10 Passo 10
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Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando sua aceitao. Nos casos das crianas febris e/ou com diarria, a oferta de lquidos e gua deve ser aumentada, oferecidos nos intervalos das refeies e, de preferncia, em xcaras ou copos. O uso de mamadeira aumenta o risco de infeces e diarria. Para a criana com pouco apetite oferecer os alimentos da sua preferncia, um volume menor de alimentos por refeio e aumentar a freqncia de oferta de refeies ao dia. No forar a criana a comer. Isso aumenta o estresse e diminui ainda mais o apetite. As refeies devem ser momentos tranqilos e felizes. No perodo de convalescena, o apetite da criana encontra-se aumentado. Por isso recomenda-se aumentar a oferta de alimentos nesse perodo, acrescentando pelo menos mais uma refeio nas 24 horas. A criana com infeco ingere menos alimentos pela falta de apetite, porque est vomitando ou porque sente clicas e gasta mais energia devido febre e ao aumento da produo de alguns hormnios e anticorpos. Episdios frequentes de infeco podem levar ao atraso no desenvolvimento e a certas deficincias nutricionais (vitamina A, zinco e ferro). Esses fatores aumentam a vulnerabilidade da criana a novos episdios de infeco, formando um ciclo vicioso, que vai comprometer o seu estado nutricional. O aleitamento materno a melhor e mais eficiente recomendao diettica para a sade da criana pequena. O leite materno protege contra as infeces e contribui para que elas sejam menos graves, fornecendo agentes imunolgicos eficazes e micronutrientes que so melhor absorvidos e aproveitados.
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A prioridade diettica para a criana doente a manuteno da ingesto adequada de calorias, utilizando alimentos complementares pastosos ou em forma de papas com alta densidade energtica. Uma boa prtica para aumentar o teor energtico dirio da alimentao de crianas que apresentarem baixo peso para a estatura acrescentar, s refeies salgadas, uma colher das de sobremesa de leo para crianas menores de um ano e uma colher das de sopa para maiores de um ano. 6 Outras consideraes sobre Alimentao complementar do lactante Deve-se assegurar ainda que a criana amamentada receba os novos alimentos em colher e que sejam respeitados o uso dos alimentos mais comuns regio e ao hbito alimentar da famlia e observados o baixo custo, os alimentos da poca, cuidados com a higiene ao manusear e preparar as refeies. importante que a me saiba: No incio a criana pode aceitar pequenas quantidades dos novos alimentos e isto normal at que ela esteja completamente adaptada. Por isso deve-se oferecer o peito aps a refeio (lanche da manh e da tarde), e em todos os outros horrios do dia. . Em relao s papas de frutas, iniciar com uma colher de ch e aumentar progressivamente para 2 a 4 colheres de sopa. Deve-se usar uma fruta por vez, para permitir que a criana conhea os diferentes sabores e nunca utilizar sucos artificiais. aconselhvel o uso de frutas ctricas no incio, mas no uma indicao exclusiva. As papas devem ser preparados imediatamente antes de oferecer criana, para reduzir a perda de valor nutritivo. A partir do momento em que a criana passou a receber alimentos, alm do leite da me, tambm deve receber gua, filtrada ou fervida, oferecida em copo ou utenslio rgido devidamente higienizado, nos intervalos das refeies. As papas de frutas no devem ser adoados com acar ou adoantes, pois as frutas j tm um acar natural, a frutose.
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Os legumes (cenoura, abbora, abobrinha, chuchu e outros) devem estar cozidos e a consistncia pastosa deve ser obtida com auxlio de um garfo para garantir textura que estimule a mastigao, favorecendo desta forma a transio de uma alimentao lquida para alimentos oferecidos em pedaos. Nunca liquidificar os alimentos, pois ficando liquefeitos, como no caso de sopas ralas, a refeio oferecer menos energia e no vai estimular o ato da mastigao. Deve-se, de incio, oferecer um legume de cada vez para permitir que a criana reconhea cada alimento (cheiro, sabor) at que numa refeio estejam presentes vrios alimentos. Pode-se acrescentar aos legumes pedaos de carnes frescas, de fgado ou midos de galinha(no usar tabletes de caldo de carne ou galinha). A quantidade oferecida deve respeitar a aceitao pela criana e ser aumentada gradativamente medida que os alimentos forem melhor aceitos. Pode-se iniciar a oferta com 1 colher de sobremesa. Seguem-se algumas recomendaes: recomendvel que, nos primeiros dias da oferta dos novos alimentos, a me oferea o peito aps a refeio. To logo a criana se adapte s novas refeies as mamadas devem ser realizadas em horrio distinto, mantendo pelo menos 2 horas de intervalo, para que seja assegurada uma oferta adequada de nutrientes. Recomenda-se que a me lave as mos antes de preparar qualquer alimento. Devem ser utilizados alimentos frescos (frutas, hortalias e carne), estando os mesmos bem lavados e descascados. Usar sempre gua fervida ou filtrada para o preparo das refeies. Utilizar o mnimo de gua possvel no cozimento, e adicionar pouco sal. Podem ser utilizados salsinha e cebolinha mas moderar o uso de cebola e alho. Cozinhar os alimentos por tempo suficiente at ficarem bem macios, evitando a coco prolongada, pois esta destri boa parte das vitaminas.
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gros ou

Acrescentar leo vegetal (soja, milho, girassol) na medida de 1 colher de caf inicialmente e medida que a criana aceitar quantidades maiores passar a 1 colher de ch. Preparar cada refeio imediatamente antes de ser oferecida, para evitar a perda excessiva de vitaminas e a contaminao. 6.1 Acrescentando novos alimentos papa salgada Em torno dos 7 meses acrescentar sempre que possvel carnes (bovina, frango, fgado, peixe, ovo, midos de galinha) s papas, como fonte de protenas de origem animal. Estas devem ser misturadas aos legumes, desfiadas ou picadas. Para lactentes em aleitamento artificial este procedimento dever ocorrer em torno dos 6 meses. O ovo inteiro e cozido pode ser introduzido aos 6 meses. Iniciar a oferta do jantar, adicionando outros alimentos. A batata, a mandioca, mandioquinha, arroz, macarro passam a fazer parte da refeio bsica do almoo e jantar. Em torno dos oito meses a refeio salgada constituda de um alimento bsico fonte de carboidratos como o arroz, o macarro, a batata ou a mandioca. Acrescentam-se os alimentos fonte de protenas de origem vegetal como as leguminosas a exemplo do feijo, lentilha, ervilhas, gro de bico, soja e podem ser usadas as folhas verdes. Os alimentos j podem ser deixados em pedaos pequenos ou em gros ao invs de completamente amassados. Entre os dez e doze meses de vida, os alimentos preparados para a refeio da famlia como o arroz, feijo, cozidos de carne ou legumes podem ser oferecidos criana. Deve haver cuidado para que os alimentos estejam levemente amassados, procurando j deixar pedaos mais inteiros ou desfiados e que no sejam preparados com muito sal, leo ou com condimentos picantes. importante que a me saiba:
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Ao invs de formar uma lista gigantesca de compras, deve-se optar pelos alimentos de uso comum da famlia. O prato deve ser constitudo por alimentos de cores fortes como abbora, couve associados a alimentos de cores amenas como chuchu, abobrinha e macaxeira, inhame. Este cuidado assegura a oferta de diferentes nutrientes em uma mesma refeio, principalmente fontes de vitaminas A e C. Deve-se introduzir um alimento novo a cada dia e no vrios de uma s vez. Sempre que possvel oferecer carne s refeies, pois oferece grande quantidade de ferro facilmente utilizvel pelo organismo da criana. Alimentos ricos em vitamina C (tomate, manga,acerola, goiaba, laranja, abacaxi, limo) so importantes fontes de vitamina C e devem ser oferecidas junto refeio principal ou aps a refeio para aumentar a absoro do ferro presente. recomendvel que a me no oferea mais o peito em seguida ou em horrio prximo ao das refeies, pois isto pode fazer com que a criana no aproveite o ferro de forma adequada. O leite deve ser usado pelo menos 2 horas antes ou depois do almoo e jantar. Os cereais podem ser usados em adio s papas de frutas, no lanche da tarde, dando-se preferncia aos enriquecidos com ferro e indicados para o segundo semestre de vida. O lactente que mama no peito no deve receber alimentos derivados do leite de vaca, como iogurtes, queijos e outros. O lactente deve receber pelo menos 3 refeies com alimentos complementares por dia. No oferecer criana sobras de alimentos da refeio anterior, por isso prepare-os apenas no momento em que vo ser usados. A criana deve ser colocada mesa para que realize as refeies junto famlia, e desta forma, a utilizao de alimentos pelos familiares estimula a criana a consumi-los. No se deve estabelecer horrios rgidos para as refeies, e sim permitir que o lactente demonstre sensao de fome. 6.2 Alerta da Organizao Mundial da Sade s mes
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Lquidos e bebidas devem estar livres de contaminao. Ento a gua utilizada para o preparo dos alimentos deve ser tratada, filtrada e fervida, As frutas, legumes e verduras devem ser lavados em gua corrente e colocados de molho por 10 minutos, em gua clorada, utilizando produto adequado para esse fim (ler rtulo da embalagem), na diluio de uma colher de sopa do produto para cada litro de gua. Depois enxaguar em gua corrente, antes de serem descascados, mesmo aqueles que no sejam consumidos com casca. Todo utenslio que vai ser utilizado para oferecer a alimentao criana precisa ser lavado e enxaguado com gua limpa. A mamadeira o maior veculo de contaminao, aumentando o risco de infeces e diarria. Orientar a higienizao adequada. Deve-se lavar todos os alimentos que sero refrigerados tais como verduras, legumes e at algumas frutas, antes de coloc-los no refrigerador. Bebidas tipo sucos e chs claros (camomila, erva doce) no devem substituir o leite materno ou os alimentos slidos. Qualquer lquido deve ser oferecido aps as refeies e em pequena quantidade. Ch preto, ch mate e caf no devem ser oferecidos criana, pois prejudicam a absoro do ferro, principalmente quando oferecidos em horrio prximo ao das refeies. 6.3 Alimentos que NO devem ser usados no primeiro ano de vida Os de difcil mastigao e digesto: frituras, lingia, gros de milho e outros. Os que oferecem riscos de engasgo e asfixia: batata frita, pipoca, frutas com sementes, casca ou bagao. Os potencialmente alergnicos: leite de vaca cru (sem tratamento trmico), ovo cru, amendoim. Os que oferecem maior risco de contaminao: enlatados, conservas e embutidos. Produtos com corantes artificiais como sucos artificiais, biscoitos recheados e outros. Produtos industrializados com conservantes.
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Acar e doces, especialmente os industrializados. Chocolates e achocolatados. Mel. Refrigerantes, caf, ch mate e ch preto. Os que contm nitrato (industrializados ou naturais) como presunto, embutidos em geral. Alimentos com muito sal a exemplo dos salgadinhos tipo chips, amendoim salgado, biscoitos tipo aperitivo e outros. 6.4 Atitudes que podem favorecer a formao de bons hbitos alimentares Oferecer as refeies em ambiente calmo e apropriado. Colocar a criana sentada de forma a ficar com o tronco reto e sentar-se sua frente para oferecer-lhe a refeio. Deixar sempre uma colher disposio da criana. Permitir que a criana explore os alimentos, tocando-os com as mos, sentindo sua textura, seu cheiro e paladar. Respeitar as preferncias da criana, sem manifestar desagrado quando ela no aceita algum alimento. Permitir que a criana estabelea seu prprio limite e recuse parte do que servido Sempre que possvel, fazer com que as refeies da criana sejam realizadas mesa e de preferncia, no mesmo horrio que o restante da famlia. Procurar oferecer alimentos sem adio de acar, preferindo frutas que no precisam ser adoadas (laranja, pra, ma, banana, mamo, manga, goiaba, melancia). A criana no deve experimentar todos os alimentos consumidos pelo restante da famlia como iogurtes industrializados, macarro instantneo, frituras, salgadinhos, refrigerantes ou bebidas alcolicas. Nestas situaes procurar oferecer criana frutas, sucos naturais ou cereais. Os irmos maiores devem ser orientados a no oferecer doces, sorvetes ou refrigerantes criana pequena. Ao final do primeiro ano de vida a alimentao da criana deve ser semelhante da famlia, mas importante que aqueles que participam das refeies
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dirias, principalmente o responsvel pelo preparo dos alimentos, estejam conscientes de que uma alimentao saudvel deve ser mantida por todos, na medida do possvel. Os alimentos, grupos alimentares e tipos de preparaes sugeridos para a criana, devem ser apresentados mesa para toda a famlia, pois do contrrio, em pouco tempo a criana, estar copiando os hbitos alimentares praticados em casa. A me deve ser orientada a ler o rtulo dos alimentos antes de compr-los para evitar oferecer criana alimentos que contenham aditivos e corantes artificiais. 6.5 Aos profissionais da equipe de sade muito importante prestar ateno ao que a me fala e estimular que ela expresse suas dvidas e preocupaes. Evite escrever enquanto a me fala. recomendvel no julgar o comportamento da me e reforar positivamente as atitudes que forem corretas. As orientaes devem ser divididas de forma a facilitar a assimilao pela me. A cada encontro deve-se priorizar as informaes relevantes para aquele momento.
7 Suplementao de ferro e vitaminas A carncia de ferro atualmente um dos mais graves problemas nutricionais mundiais em termos de prevalncia, sendo determinada, quase sempre, pela ingesto deficiente de alimentos ricos em ferro ou pela inadequada utilizao orgnica.4 No Brasil se conhece bem a prevalncia de anemia em crianas menores de 5 anos e tem sido verificadas elevadas prevalncias de anemia
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. UNICEF. Carncia por micronutrientes. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Caderno de Ateno Bsica, n. 20).Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007.
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principalmente entre as crianas de 6 a 24 meses. Diversos estudos isolados mostram que as prevalncias variam de 30 a 70% dependendo da regio e estrato scio-econmico. A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (2006), mostrou que a prevalncia de anemia entre crianas brasileiras menores de 5 anos foi de 20,9%. Estudo realizado em Alagoas (Vieira et al.,2010) mostrou que a anemia, em crianas com idade entre 6 e 60 meses, apresentou magnitude (45,0%) que a caracteriza como grave problema de sade pblica. A prevalncia de anemia mostrou-se mais elevada (75,2%) na faixa etria de 6 a 12 meses.5 O leite materno quando oferecido exclusivamente, apesar de ter um contedo baixo de ferro, supre as necessidades desse micronutriente no lactente nascido a termo nos primeiros 6 meses de vida. Aps esse perodo, vrios estudos confirmam um balano negativo de ferro em crianas que continuaram sendo amamentadas exclusivamente, havendo a necessidade de suplementao de ferro ou atravs de alimentos complementares, ou de ferro medicamentoso. A educao alimentar e nutricional deve ser realizada pelos profissionais de sade junto populao, buscando o aumento do consumo de ferro, melhorando a ingesto dos alimentos-fonte ou dos alimentos habituais com densidade de ferro adequada. O Brasil adotou, a partir do ano de 2004, a fortificao universal das farinhas de trigo e milho disponibilizadas para venda que passaram a estar fortificadas com ferro e cido flico visando a preveno da deficincia de ferro em grandes segmentos populacionais.6 Na prtica da puericultura sugerido que para crianas prematuras o ferro seja suplementado a partir de oito semanas de vida. Nas crianas nascidas a termo, amamentadas com leite materno, suplementar a partir dos 6 meses ou a
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Fonte: VIEIRA, R.C.S. et al.Prevalncia e fatores de risco para anemia em crianas pr-escolares do Estado de Alagoas, Brasil. Rev. Bras. Sade Matern. Infant. Recife, 10(1): 107-116 jan./mar.,2010. Fonte:Brasil. Ministrio da Sade. UNICEF. Carncia por micronutrientes. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Caderno de Ateno Bsica, n. 20). Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007.
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partir do momento do desmame at um ano de idade. A dose utilizada de sulfato ferroso de 1 mg de ferro elemento/kg/dia, que corresponde a 1 gota/kg/dia nas apresentaes disponveis na rede de ateno bsica de sade no estado de Alagoas. Prematuros e gemelares devem receber 2mg/kg/dia. Ante os dados apresentados anteriormente, estratgias que visem ao adequado controle e preveno da anemia por deficincia de ferro devem merecer destaque. Esse problema deve ser uma das prioridades na rea de alimentao e nutrio, com aes e intervenes a curto, a mdio e a longo prazos em relao suplementao de grupos de risco, a fortificao de alimentos e as aes educativas que visem a diversificao alimentar. No ano de 2005, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Suplementao de Ferro destinado a suplementao preventiva com ferro para todas as crianas de 6 a 18 meses de idade. O produto (xarope de sulfato ferroso) distribudo pelo Ministrio da Sade com todos os municpios brasileiros que, por sua vez, realizam a entrega e acompanhamento das crianas na rotina das unidades bsicas de sade. Como regra do programa, todas as crianas devem ser
suplementadas ininterruptamente dos 6 aos 18 meses de idade. Se a criana no estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementao poder ser realizada dos 4 aos 18 meses de idade. Nos casos em que a suplementao seja iniciada muito tardiamente, a partir dos 12 meses, orienta-se que a criana permanea no programa por 6 meses. Para os casos de anemia com sintomas clnicos clssicos ou casos j diagnosticados, o tratamento deve ser prescrito de acordo com a conduta clnica para anemia, definida pelo profissional de sade responsvel.7
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. UNICEF. Carncia por micronutrientes. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Caderno de Ateno Bsica, n. 20).Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007.
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Em geral, a criana amamentada excluivamente por uma me bem nutrida no necessita de suplementao vitamnica, com exceo da vitamina K (que utilizada universalmente nas maternidades). H controvrsias em relao a necessidade de suplementao de vitamina D. A Unicef reconhece que a suplementao de vitamina D (200 a 400 UI/dia) necessria quando a luz solar inadequada e que alguns bebs tem um risco mais alto de deficincia que outros. Estima-se que a quantidade de luz solar necessria para prevenir a deficincia de vitamina D seja de 0,5 a 2 horas por semana (17 minutos por dia), com exposio apenas da face e mo do beb e 30 minutos por semana (4 minutos por dia) se o beb estiver usando apenas fraldas. importante lembrar que crianas com pele escura podem requerer 3 a 6 vezes a exposio de bebs de pele clara para produzir a mesma quantidade de vitamina D. Ainda assim, a recomendao da Academia Americana de Pediatria de ser feita a suplementao rotineira em todas as crianas iniciando durante os dois primeiros meses de idade. A magnitude do problema deficincia de vitamina A no Brasil foi investigada pela Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (2006), que encontrou uma prevalncia de 17,4% de hipovitaminose A entre crianas brasileiras menores de 5 anos, condio que caracteriza a deficincia de vitamina A como um problema de sade pblica no Brasil. Estudo realizado em Alagoas (VASCONCELOS; FERREIRA, 2009) para investigar a deficincia de vitamina A em crianas menores de 5 anos da regio semi-rida, encontrou uma prevalncia de hipovitaminose A (44,8%) 2,2 vezes maior que aquela (20%) estabelecida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) para caracterizar a situao como um grave problema de sade pblica.8 Para prevenir e controlar a deficincia de vitamina A, desde 1983 o Ministrio da Sade distribui cpsulas de 100 mil UI dessa vitamina para crianas de 6 a 11 meses de idade e de 200 mil UI para crianas de 12 a 59 meses de idade nos
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Fonte: VASCONCELOS, A.M.A.; FERREIRA, H.S.Prevalncia de hipovitaminose A em crianas da regio semi-rida de Alagoas (Brasil) 2007. Archivos Latinoamericanos de Nutricin, v.59, p. 152158,2009.
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Estados da Regio Nordeste e regio norte de Minas Gerais por meio do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A. Em Alagoas, o programa est implantado no mbito da ateno bsica desde o ano de 1998, com o repasse anual do produto para os 102 municpios que, por sua vez, realizam a administrao entre as crianas menores de 5 anos e o acompanhamento na rotina das unidades bsicas de sade. A suplementao preventiva em crianas de 6 a 59 meses e purperas no ps-parto imediato com vitamina A tem se mostrado a medida mais efetiva, a curto prazo, no controle da Deficincia de Vitamina A, alm de extremamente promissora como medida de diminuio da mortalidade e morbidade. Conjunto de estudos relacionados a ao de suplementao com vitamina A em crianas de 6 meses a 5 anos verificou que esta poderia reduzir as taxas de mortalidade infantil em 23% nas situaes de risco da deficincia, sendo o maior impacto obtido nas mortes relacionadas diarria e ao sarampo. Outro tipo de ao relevante para o controle e preveno da hipovitaminose A a orientao, aos cuidadores/responsveis pelas crianas, sobre a necessidade do consumo de alimentos disponveis localmente que sejam fonte de vitamina A, como leite integral e derivados, folhas de cor verde escura, frutos e razes de cor alaranjada e leos vegetais. vitamina A o leite materno.9 Para o lactente a melhor fonte de
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. UNICEF. Carncia por micronutrientes. (Srie A. Normas e manuais tcnicos. Caderno de Ateno Bsica, n. 20). Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007.
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CAPITULO V AES PREVENTIVAS
1 Triagem auditiva e visual Lei Federal 12.303 de 2 de agosto de 2010 torna obrigatrio a triagem auditiva nas maternidades. Lei Estadual n 7.304 de 15 de dezembro de 2011 torna obrigatrio a triagem auditiva e visual nas maternidades pblicas e privadas de Alagoas. 1.1 Triagem auditiva 1.1.1 Perodo neonatal A prevalncia e a importncia da surdez justificam sua triagem entre 0 a 29 dias de vida. Deve-se pesquisar os fatores de risco para diminuio da acuidade auditiva: Internao em unidade de cuidados intensivos neonatais por mais de 48 horas. Sinais associados com sndrome que inclua perda auditiva neurossensorial ou condutiva. Histria familiar de surdez neuro sensorial. Anomalias craniofaciais, incluindo orelhas. Infeces toxoplasmose ou rubola. Peso de nascimento inferior a 1.500g. Meningite bacteriana. Hiperbilirrubinemia exanguinotransfuso.
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intra-uterinas,
como
citomegalovrus,
herpes,
com
nveis
que
requerem

Asfixia grave: Apgar 0 - 3 (05 min). Medicao ototxica por mais de 05 dias. Verificar no primeiro atendimento se foi realizado o teste de emisso otoacstica e resposta auditiva de tronco (teste da orelhinha); se no, encaminhar para realizao do mesmo. 1.1.2 De trinta dias a dois anos Considerar os fatores de risco para os encaminhamentos: Todos os fatores de alto risco para recm-nascidos. Preocupao dos pais quanto audio, fala ou desenvolvimento. Infeces ps-natais associadas com perda auditiva, incluindo meningite. Agendar consulta para avaliar surdez e encaminhar para fonoaudiologia. 1.2 Triagem visual Toda criana em idade escolar deve ser submetida a triagem de acuidade visual. Quando detectado alguma anormalidade, encaminhar ao oftalmologista. 1.2.1 Critrios para encaminhamento ao oftamologista 1.2.1.1 Critrio de encaminhamento prioritrio Caso algum examinado no momento da triagem apresente ou relate algum dos problemas listados abaixo, dever ter prioridade no encaminhamento ao oftalmologista: Acuidade visual inferior a 0,1 em qualquer dos olhos. Quadro agudo (olho vermelho, dor, secreo abundante, dentre outros sinais e sintomas). Trauma ocular recente.
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1.2.1.2 Critrios para encaminhamento regular10 Acuidade visual inferior ou igual a 0,7 em qualquer olho. Diferena de duas linhas ou mais entre a acuidade visual dos olhos. Estrabismo (olho torto ou vesgo). Paciente com mais de 40 anos de idade, com queixa de baixa acuidade visual para perto (ex: no consegue ler, no consegue enfiar linha na agulha). Paciente diabtico. Histria de glaucoma na famlia. Outros sintomas oculares (prurido, lacrimejamento ocasional, cefalia. 1.3 Triagem metablica neonatal teste do pezinho O programa de triagem neonatal tem por objetivo o desenvolvimento das aes de triagem neonatal, diagnstico precoce, acompanhamento e tratamento das seguintes doenas congnitas: Fenilcetonria, Hipotireoidismo Congnito, Doenas Falciformes e outras Hemoglobinopatias e Fibrose Cstica. Hipotireoidismo congnito: uma doena causada pela deficincia de produo dos hormnios da tireide. Fenilcetonria: uma doena do metabolismo das protenas, a criana nasce sem uma enzima que transforma a protena fenilalanina. Se no tratada, leva a dficit cognitivo ; se tratada precocemente a criana desenvolve-se preservando as funes cognitivas. Anemia falciforme: so doenas hereditrias onde a criana nasce com hemoglobinas defeituosas e que prejudicam o transporte do oxignio no sangue. A
Fonte: Projeto Olhar Brasil - TRIAGEM DE ACUIDADE VISUAL MANUAL DE ORIENTAO. Braslia DF 2008
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doena leva a criana a um quadro de anemia, e leses em rgos como o crebro, ossos, pulmes, rins e outros. Fibrose cstica: uma doena hereditria que afeta as glndulas secretoras do corpo gerando problemas nos pulmes, pncreas, fgado, sistema digestivo e reprodutor. Nesta doena a criana produz um muco muito viscoso que prejudica a respirao e a absoro dos alimentos. Deficincia de biotinidase: uma doena hereditria do metabolismo da biotina que uma vitamina do complexo B. A deficincia da enzima biotinidase prejudica o metabolismo de outras substncias no organismo e, se no tratada, leva ao dficit cognitivo. O exame deve ser coletado a partir 24h de vida at o stimo dia preferencialmente. Verificar no 1 atendimento se o teste foi colhido, se no, proceder ao agendamento da coleta orientando a me da importncia do mesmo.
2 Vacinao 2.1 Programa de imunizao O programa de imunizao em Alagoas segue as diretrizes e normatizaes do Programa Nacional de Imunizao. Atualmente o programa abrange todas as faixas etrias, crianas, adolescentes, adultos, mulheres em idade frtil e idosos. Tem como objetivo a ampla extenso da cobertura vacinal, para alcanar adequado grau de proteo imunitria da populao contra as doenas imunoprevenveis. Para isto deve-se atingir 95% de cobertura vacinal para cada vacina do programa de Imunizao. Coberturas vacinais abaixo do preconizado podem ocasionar acmulo de suscetveis e consequentemente casos da doena, surtos ou epidemias. As metas de cobertura vacinal so pactuadas entre o gestor municipal, estadual e federal, e atualmente esto vinculadas a repasse financeiro ao municpio. Para alcanar a meta de cobertura e consequentemente manter sob controle as doenas imunoprevenveis importante que a populao tenha fcil
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acesso s atividades do Programa de Imunizao, especialmente sala de vacina para garantia do calendrio de rotina, bem como nunca perder a oportunidade de observar a caderneta de vacina, mesmo quando a busca do servio no esteja ligado a inteno de vacinao. Alguns processos de trabalho podem melhorar a cobertura vacinal, como: Busca ativa de faltosos. Busca ativa e monitoramento da cobertura por meio da declarao de nascidos vivos. Avaliar a carteira de vacina da criana nos diversos comparecimentos ao Servio de Sade. Avaliar a carteira de vacina da criana nas atividades de visitas domiciliares. Monitorar as taxas de cobertura vacinal. 2.2 Atividades do programa de Imunizao Vacinao de rotina. Campanhas e/ou intensificao. Controle de surtos e epidemias. Vacinao de imunobiolgicos especiais. Para dar a qualidade necessria ao imunobiolgico, o controle da rede de frio em todos os nveis fundamental. 2.3 Vacinao de rotina O calendrio vacinal adotado corresponde ao proposto pelo Programa Estadual de Imunizao, do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE) da Secretaria de Estado da Sade. Este calendrio pode sofrer alteraes que dependem da situao epidemiolgica de cada doena ou da incluso de novos imunobiolgicos. 2.3.1 Calendrio oficial de vacinao para o Estado de Alagoas
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BCG-ID: previne as formas graves da tuberculose( principalmente nas formas miliar e menngea). DT: Vacina dupla, tipo adulto, contra a Difteria e o Ttano. DPT: Vacina contra a difteria, a Coqueluche e o Ttano. SCR: Vacina contra o sarampo, Caxumba e Rubola; Hepatite B: vacina contra Hepatite B; Tetravalente: vacina contra difteria, ttano, coqueluche,meningite e outras infeces por Haemophilus influenzae tipo b; VOP: vacina oral contra a poliomielite; VORH: vacina contra diarria por rotavrus; Vacina pneumoccica 10( conjugada): vacina contra pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas por pneumococo. Vacina meningoccica C ( conjugada): vacina contra doena invasiva causada por Nesseria meningitidis do sorogrupo C. Quadro 19 - Vacinas Idade Ao nascer 1 ms 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 4 anos 10 anos Vacinas BCG (1), Hepatite B (2) Hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas do nascimento Poliomelite, Tetravalente, Rotavirus, Pneumoccica 10 (conjugada) Meningoccica C Poliomelite, Tetravalente, Rotavirus (3), Pneumoccica Meningoccica C (conjugada) Poliomelite, Tetravalente, Rotavirus, Pneumoccica 10 (conjugada) Fbre amarela Trplice viral (SCR) Trplice Bacteriana (DTP), Poliomelita, Meningoccica C (conjugada) DTP, SCR Febre amarela, DT
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de assistncia em sade. Calendrio Bsico de Vacinao: Ministrio da Sade. Disponvel em: HTTP//WWW.portalsaude.gov.br.
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2.3.2 Eventos adversos aps as vacinaes esperado a ocorrncia de eventos adversos aps a vacinao pois nenhuma das vacinas totalmente isenta de riscos. A incidncia destes eventos varia de acordo com as caractersticas do produto utilizado e da pessoa que o recebe. Alguns eventos adversos so observados com freqncia relativamente alta e raramente ocorrem reaes graves como aparecimento de sequelas ou bito. Havendo associao temporal entre a aplicao da vacina e a ocorrncia de determinado evento adverso, considera-se possvel a existncia de vnculo causal entre os dois fatos. , portanto, indispensvel criteriosa avaliao clnica e laboratorial desses casos, para estabelecimento rigoroso do diagnstico etiolgico, com a finalidade afastar ou confirmar se o evento adverso foi ocasionado pela vacina ou no. Estes casos devem ser imediatamente notificados vigilncia epidemiolgica mediante preenchimento de ficha especfica. Para maiores detalhes, pode-se consultar o Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos PsVacinao, publicado pelo Ministrio da Sade. 2.3.2 Atividades de campanha e/ou intensificao So estratgias que visam o controle de doenas de maneira intensiva ou a extenso da cobertura vacinal para complementao das atividades de rotina. Na campanha e na intensificao, as orientaes para execuo de vacinao so adequadas estratgia em questo. 2.3.3 Surtos ou epidemias Na vigncia de surto ou epidemia podem ser desencadeadas medidas de vacinao da populao alvo. A indicao e as determinaes tcnicas destas medidas seguem o que for determinado pelos rgos de vigilncia epidemiolgica de forma conjunta pelo Municpio, Estado e Ministrio.
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2.3.4 Imunobiolgicos especiais11 So imunobiolgicos de moderna tecnologia e alto custo,
disponibilizados pelo Ministrio da Sade, em centros especializados (CRIE - Centro de Imunobiolgicos Especiais). As indicaes desses imunobiolgicos esto disponveis no Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Ministrio da Sade. Em Alagoas, o CRIE est instalado no Hospital Universitrio Ablio Antunes. Quando a criana necessitar de um imunobiolgico especial, a indicao sempre deve estar de acordo com o normatizado, sendo encaminhado ao CRIE com uma ficha de encaminhamento. As orientaes sobre especificidades de cada vacina, as contra indicaes, as associao de vacinas e eventos adversos, indicao dos imunobiolgicos especiais e rede de frio, podem ser consultadas nos diversos manuais impressos e em verso eletrnica, do CVE (Centro de Vigilncia Epidemiolgica) e do Ministrio da Sade.
11
Endereo da verso eletrnica: CVE - www.cve.saude.gov.br
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CAPITULO VI INTERVENES COMUNS E INFECES
1 Abordagem do Recm-Nascido de Me Soropositiva para o Vrus do HIV Em torno de 12.000 crianas brasileiras so expostas anualmente infeco materna pelo HIV, com risco de aquisio de infeco. Quando no praticado o aleitamento materno, em 1/3 dos casos a transmisso vertical do HIV pode ocorrer durante a gestao e em 2/3 dos casos durante o trabalho de parto. Na vigncia de aleitamento materno, esse representa um risco adicional de transmisso de 15 a 20%. Sem intervenes profilticas, as taxas de transmisso vertical oscilam de 12% a 42%. Em pases com programas de preveno bem sucedidos, a transmisso foi reduzida para menos de 2%, com a implementao das seguintes medidas principais: Aconselhamento e triagem pr-natal. Profilaxia antirretroviral. Cesrea eletiva. Suspenso do aleitamento materno. Dados brasileiros mais recentes (2003 a 2007) relativos a alguns centros de referncia indicam taxas de transmisso vertical variando de 1 a 3,5%. Vrios esforos vm sendo feitos no Brasil para a implementao das medidas de preveno, tais como o Projeto Nascer e mais recentemente a Rede Cegonha, disponibilizando a realizao de teste rpido para HIV no pr-natal e na maternidade, em parturientes no testadas durante a gestao. 1.1 Cuidados com o RN So diversos os cuidados a serem tomados com RN de mes soropositivas para o HIV.
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1.2 Cuidados na sala de parto Os profissionais devem adotar as precaues bsicas e universais para evitar a sua prpria contaminao na manipulao de sangue e secrees. Recomenda-se o uso de luvas, mscaras, culos e aventais de proteo. O trabalho de parto e o parto so os momentos nos quais se transmite a maior parte das infeces pelo HIV da me para o RN. A transmisso ocorre devido exposio de mucosas do RN s partculas virais presentes no sangue e secrees maternas. Dessa forma, devem ser tomados cuidados no sentido de se evitar o prolongamento dessa exposio ou leses de mucosas que rompam barreiras protetoras penetrao viral. A aspirao de boca, narinas ou vias areas deve ser evitada. Caso tenha havido deglutio de sangue ou mecnio, pode-se promover a lavagem gstrica cuidadosa, evitando-se traumas de mucosas tanto durante a passagem da sonda gstrica quanto durante a aspirao. O RN deve ser banhado com gua e sabo logo aps o parto, assim que esteja estvel. Somente aps a remoo de secrees maternas pode-se administrar medicaes injetveis. 1.3 Identificao dos RN expostos infeco materna pelo HIV e instituio da profilaxia antirretroviral (ARV) Quando o teste sorolgico anti-HIV no tiver sido realizado na gestante segundo as recomendaes vigentes (na primeira consulta pr-natal e, sempre que possvel, repetido no incio do 3 trimestre, utilizando-se testes rpidos, se necessrio), o profissional que a atende no momento da resoluo da gravidez deve garantir que a parturiente seja testada, preferencialmente antes do parto. Dessa forma, ser possvel adotar medidas profilticas recomendadas: ARV intraparto, parto cesreo eletivo quando indicado e ARV para o RN. Quando no for possvel testar a me, o RN dever ser avaliado laboratorialmente como uma maneira indireta de conhecer o estado sorolgico
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materno. Nessa situao, deve-se utilizar o teste rpido, uma vez que as; intervenes por meio do uso de ARV so mais eficazes quanto mais precocemente administradas me e ao RN. 1.4 Abordagem do RN de me soropositiva para o HIV A profilaxia com ARV deve ser administrada criana logo aps o nascimento, dentro de 12 horas de vida, preferencialmente nas primeiras 2 horas, mesmo que seja indicada com base apenas em um resultado positivo de teste rpido. No necessrio aguardar testes confirmatrios. Quando os resultados dos testes confirmatrios forem conhecidos, as medidas devem ser reavaliadas. A parturiente deve receber zidovudina por meio de infuso endovenosa desde o incio do trabalho de parto (devendo ser iniciada no mnimo 3 horas antes do parto cesreo), na dose de 2mg/kg na primeira hora, seguida de infuso contnua de 1mg/kg/hora at a ligadura do cordo. O ARV atualmente aprovado para uso na criana a zidovudina (AZT), que est disponvel como soluo oral ou endovenosa. As doses preconizadas para a criana esto apresentadas no Quadro 20. Mesmo se a infeco materna for diagnosticada entre 12 e 48 horas aps o parto, a profilaxia deve ser iniciada. O incio da administrao de zidovudina ao RN aps 2 dias do nascimento provavelmente no eficaz para a preveno. H estudos avaliando outras opes de ARV para o RN em situaes de no realizao, retardo ou falha de profilaxia materna. A durao do uso de zidovudina para o RN de seis semanas. A medicao deve ser fornecida pelo servio de referncia com instrues cuidadosas para o seu uso.
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Quadro 20 - Doses de zidovudina a serem administradas para o RN para profilaxia da transmisso vertical do HIV Idade gestacional ao nascer (semanas) > 35 30 35 Dose endovenosa (mg/Kg/dose) 1,5 1,5
Dose oral (mg/Kg/dose) 2 2
Frequncia da dose A cada 6 horas. A cada 12 horas, avanando para cada 8 horas com 2 semanas de idade ps-natal. A cada 12 horas, avanando para cada 8 horas com 4 semanas de idade ps-natal.
Durao (semanas) 6 6
< 30
1,5
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade. Intervenes comuns, ictercia e infecces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
1.5 Cuidados com a alimentao A transmisso do HIV por meio da ingesto de leite de mes infectadas bem documentada. As taxas adicionais de transmisso com aleitamento materno prolongado so de 9 a 15%. Estima-se que o risco aumenta 0,5 a 2,0% a cada ms adicional de amamentao. At que se conheam mtodos alternativos seguros para o aleitamento materno de mulheres infectadas pelo HIV e sempre que a oferta de leite artificial possa ser feita de maneira segura, recomenda-se no amamentar, aps aconselhamento materno. O Ministrio da Sade do Brasil, por meio do Programa Nacional de DST/AIDS, disponibiliza frmula infantil durante seis meses para filhos de mes infectadas pelo HIV.
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Alm da garantia do fornecimento da frmula alimentar, fundamental que haja orientao cuidadosa sobre as causas da contra-indicao do aleitamento materno e os cuidados com relao ao preparo do leite, procurando reduzir o risco de doena no RN. O profissional de sade deve certificar-se de que a maternidade em que atua mantenha condies para realizao do teste rpido em todas as parturientes que no tenham sido testadas no terceiro trimestre gestacional e que o resultado do mesmo esteja disponvel em 30 minutos. Dessa maneira, poder proteger os RN da infeco pelo HIV, sem priv-los desnecessariamente dos benefcios da amamentao logo aps o nascimento. Nas situaes em que o resultado do teste rpido no estiver disponvel at o momento da primeira mamada, a orientao da amamentao, antes do conhecimento do resultado do teste, deve ser analisada individualmente. Nessa situao, deve-se levar em considerao a histria e o risco de exposio da me ao HIV, os riscos e benefcios da privao do aleitamento materno imediatamente aps o parto e os riscos e benefcios do oferecimento de outros leites que no o materno. Essa deciso deve ser compartilhada com a famlia e documentada no pronturio mdico. Para subsidiar a tomada de deciso do profissional quanto amamentao quando o resultado do teste rpido anti-HIV no estiver disponvel at o momento do nascimento da criana, importante levar em considerao os seguintes dados: Um estudo quantificou o risco de transmisso do HIV por volume de leite ingerido e por dia de amamentao. Segundo esse estudo, a probabilidade de transmisso do HIV foi de 0,00064% por litro de leite materno ingerido e de 0,00028% por dia de amamentao. O volume de leite materno consumido por um RN nas primeiras 24 horas de vida , em mdia, de 37 ml, variando de 7 a 123ml. e corresponde a 14ml em cada mamada.
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Assim, considerando essas estimativas, o risco de transmisso do HIV via leite materno por uma mulher soropositiva seria, em mdia, de 0,000024% no primeiro dia de vida, e menor ainda nas primeiras horas de vida. Avaliao de co-infeces maternas. Vrias outras infeces devem ser pesquisadas na me soropositiva para o HIV com a finalidade de se identificarem riscos a que o RN foi exposto e planejar a profilaxia, seguimento e/ou tratamento. Devido possibilidade de imunodeficincia materna, pode ocorrer reativao de infeces latentes com transmisso para o RN. Dessa maneira, as mulheres com maior prejuzo de sua funo imunolgica representam o maior risco para o RN. 1.6 As principais co-infeces maternas a serem consideradas Tuberculose; Toxoplasmose. Sfilis. Hepatite B. Hepatite. Citomegalovrus. Infeco por vrus herpes simples. Infeco por HTLV-1. Essas devem ser consideradas para todos os RN de mes HIV+. Em servios de referncia de atendimento do para me-filho, geralmente so realizados testes laboratoriais com essa finalidade, alm da completa abordagem do histrico materno de infeco e doena. 1.7 Vacinao A criana exposta infeco materna pelo HIV deve receber todas as imunizaes rotineiras do calendrio vacinal. Ao RN devem ser administradas as vacinas contra hepatite B e BCG. A vacina da hepatite B deve ser combinada imunoglobulina hiperimune contra o vrus da hepatite B quando a me for portadora do antgeno de
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superfcie do vrus da hepatite B (AgHBs). Adicionalmente, nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) esto disponveis algumas vacinas fora do calendrio rotineiro para essas crianas. Quando a criana possuir contato com pessoa portadora de deficincia imunolgica, deve-se optar, quando disponvel, pela vacina inativada injetvel contra poliomielite, que substitui a vacina oral. O calendrio especifico para crianas expostas a infeco materna pelo HIV apresentado no Quadro 21 Para crianas portadoras de infeco pelo HIV, h adaptaes que devem ser feitas nesse calendrio. Detalhes da administrao dessas vacinas e vacinao da criana infectada pelo HIV podem ser consultados na referncia. Quadro 21 - Calendrio vacinal da criana exposta infeco materna pelo HIV Idade (em meses) RN 1 2 4 6 7 12 15 18 Vacinas* HepB, BCG HepB DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, Rtv, MenC conj DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, Rtv, MenC conj HepB, DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, Rtv, MenC conj Infl. HepB, PNc, SRC, VZ, HepA DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, VZ HepA
* HepB = hepatite B; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; DTP = difteria, ttano e coqueluche; DTPa = difteria, ttano e coqueluche acelular; VIP = vacina injetvel contra plio; VOP = vacina oral contra polio; PNc = vacina contra pneumococo conjugada; Rtv: vacina oral contra rotavirus; MenC conj. = vacina contra meningococo tipo C conjugada; Infl = vacina contra influenza; HepA = hepatite A; SRC = vacina contra sarampo, caxumba e rubola; VZ = vacina contra varicella zoster
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade. Intervenes comuns, ictercia e infecces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
1.8 Monitoramento da toxicidade de drogas antirretrovirais usadas pela me e pelo RN durante a profilaxia da transmisso vertical pelo HIV Apesar de serem essenciais para prevenir a transmisso da infeco pelo HIV, os ARVs podem causar efeitos indesejveis aos RN, sejam os usados pela me, por serem transferidos pela placenta, como aqueles usados pela prpria
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criana. Muitos desses efeitos ainda no so conhecidos completamente. No entanto, os benefcios do uso dessas drogas superam os riscos j relatados na literatura mdica. 1.8.1 Principais efeitos colaterais dos ARVs 1.8.1.1 Alteraes hematolgicas Anemia e neutropenia. Aumento do lactato srico. Alteraes de enzimas hepticas. 1.8.1. 2 Outras condies possivelmente relacionadas ao uso dos ARVs Prematuridade. Resistncia insulina. Malformaes. Sndrome da morte sbita do lactente. Os principais efeitos j documentados so relacionados ao sistema hematolgico, incluindo queda da hemoglobina e diminuio da contagem de neutrfilos e linfcitos. Os riscos de anemia e neutropenia so maiores nas crianas cujas mes recebem teraputica ARV combinada. A anemia tambm frequente em crianas cujas mes usaram zidovudina e que receberam seis semanas dessa droga aps o nascimento. Entretanto, pouco comum que a anemia seja clinicamente significativa no RN. Geralmente, ela transitria e resolve-se aps a suspenso da droga. Crianas de maior risco so os RN prematuros com condies associadas, que devem ser monitorados de perto. A deciso de interrupo dos ARVs nessas situaes deve ser individualizada, considerando-se o risco de infeco pelo HIV, preferindo-se utilizar medidas alternativas para controle da anemia (eritropoietina ou transfuses sanguneas). Alteraes metablicas tais como hiperlactatemia consequente a possveis alteraes txicas mitocondriais podem ocorrer transitoriamente. Caso o RN desenvolva sinais clnicos de origem indefinida, particularmente sinais neurolgicos, deve-se medir o pH sanguneo e a concentrao de lactato srico. Da
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mesma maneira, alteraes de enzimas hepticas podem ser consequncia da exposio ao ARV, devendo ser consideradas na vigncia de manifestaes sugestivas de disfuno heptica. Outras condies j sugeridas como consequncia da exposio aos ARVs, no entanto ainda no confirmadas, so prematuridade, resistncia insulina, malformaes e sndrome da morte sbita, entre outras. 1.9 Testes diagnsticos para determinar se a criana portadora da infeco pelo HIV Os testes sorolgicos rotineiros para deteco de anticorpos no auxiliam no diagnstico da criana antes dos 18 meses de idade, j que, durante a gestao, ocorre transferncia dos anticorpos maternos IgG contra o HIV para o feto. Esses anticorpos so usualmente detectados por meio de ensaio imunoenzimtico (ELISA) a partir do nascimento em todos os RN. Em 50% das crianas no infectadas pelo HIV eles desaparecem at 12 meses e em 100% delas at 18 meses de idade ps-natal. Para o diagnstico mais precoce, so necessrios ensaios que detectem fraes nucleotdicas do DNA ou RNA do HIV. Para isso, pode ser utilizada a tcnica de amplificao de cidos nuclicos reao em cadeia da polimerase (PCR). Com esses testes, de alta sensibilidade, o diagnstico pode ser estabelecido nas primeiras semanas em crianas que no estejam sendo amamentadas. Recomenda-se que sejam feitos dois testes de deteco de RNA viral (carga viral) em amostras de sangue (plasma), sendo o primeiro em torno de 4 semanas de idade. Se o resultado for negativo, deve-se repetir o segundo teste em torno de 12 semanas de idade. Dois testes negativos (carga viral indetectvel), na ausncia de manifestaes clnicas sugestivas de infeco pelo HIV, permitem o diagnstico presumvel de no infeco.
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Para que o diagnstico de ausncia de infeco seja confirmado necessria a demonstrao de teste de deteco de anticorpos (ELISA ou outra tcnica) contra HIV negativo aps 18 meses de idade. A presena de um teste virolgico positivo (> 10.000 cpias virais) indica imediata repetio do mesmo. Testes com resultados positivos, mas inferiores a 10.000 cpias tambm devem ser rapidamente repetidos, pois existe a possibilidade de que sejam falso-positivos. Quando o RN tiver sido exposto a risco elevado de aquisio de infeco pelo HIV durante a vida intra-uterina (ausncia de profilaxia materna e/ou AIDS ou imunodeficincia avanada), deve-se realizar o teste de deteco de RNA viral nos primeiros dias de vida do RN. A positividade desse teste, repetidamente documentada por meio de um segundo teste realizado imediatamente aps, indica infeco intra-tero. Quando negativo, o teste deve ser repetido com 3 a 4 semanas de vida. Se tiver ocorrido transmisso da infeco durante o trabalho de parto ou parto, um teste negativo ao nascer tornar-se- positivo aps duas semanas, devendo ser imediatamente repetido para confirmao de infeco. 1.10 Planejamento do seguimento ambulatorial Todo RN cuja me infectada pelo HIV deve ser acompanhado em servio preparado para realizar esse seguimento, incluindo-se os testes para diagnstico da infeco pelo HIV e co-infeces, alm de testes complementares para monitoramento de condies associadas. Especial ateno deve ser dada s condies sociais, psicolgicas, de moradia e de sade da me e familiares. Em Alagoas crianas expostas ao HIV, filhos de mes HTLV e RN com sfilis congnita devem ser acompanhados nos Servios de Ateno Especializada (SAE). Essas crianas tm garantido frmula lctea como substituto do aleitamento materno. 1.11 Notificao obrigatria a notificao de gestantes infectadas pelo HIV e de RN exposto infeco materna. Assim como para sfilis, as instrues encontram-se no
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stio do Ministrio da Sade do Brasil:
(http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS4A323161PTBRIE.htm).
2 Sfilis congnita 2.1 Definio de caso Toda criana, ou aborto, ou natimorto de me com evidncia clnica para sfilis e/ou com sorologia no-treponmica reagente para sfilis com qualquer titulao, na ausncia de teste confirmatrio treponmico realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado. Todos os casos de sfilis congnita, aborto ou natimorto por sfilis devem ser notificados de acordo com o Dirio Oficial da Unio n 240 de 10 de dezembro de 2003, pgina 81, Seo 1). A sfilis congnita, causada pela bactria Treponema pallidum, transmitida ao feto por me portadora de infeco ativa em qualquer estgio (principalmente nos estgios primrio e secundrio). Raramente adquirida por meio do contato com leso genital ou mamria. A sfilis congnita pode ser prevenida ou tratada eficientemente intra-tero, desde que seja realizado o diagnstico e o tratamento da gestante, em tempo oportuno, e se evite a sua re-infeco. A prevalncia de sfilis congnita um evento sentinela em sade porque reflete a eficcia tanto dos programas de controle, quanto dos servios que oferecem assistncia pr-natal. No Brasil, a sfilis, durante a gestao, ainda observada em uma proporo significativa de mulheres. Apesar dos esforos do projeto brasileiro para reduo da incidncia de sfilis congnita para um caso ou menos a cada 1.000 nascidos vivos, dados epidemiolgicos do estudo sentinela de parturientes de todas
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as regies do Pas, no ano de 2004, mostraram prevalncia de soropositividade geral para sfilis de 1,6%. Estima-se ter havido cerca de 50 mil parturientes infectadas e 12 mil nascidos vivos com sfilis congnita no Brasil no ano de 2005. Houve constante crescimento da notificao de casos de sfilis congnita no Pas, resultando em incremento na taxa de incidncia, de 1,7 para 1,9 por 1.000 nascidos vivos de 2003 para 2005. Reconhecendo as deficincias na qualidade da assistncia pr-natal e ao RN em todo o Pas, em 2007 o Ministrio da Sade lanou o Plano para Reduo da Transmisso Vertical do HIV e da Sfilis no Brasil, que prope a melhoria da qualidade da ateno sade da mulher e do seu filho, durante a gestao e o puerprio. No entanto, ainda no esto disponveis avaliaes dos resultados dessa iniciativa. Mais recentemente tem-se a Rede Cegonha. A iniciativa garantir segurana a todas as mulheres, desde o incio da gestao at os dois anos de vida do beb. Alagoas foi o primeiro estado a implantar o programa do governo federal, que abrange a assistncia obsttrica com foco na gravidez, no parto e ps-parto como tambm a assistncia integral criana, dentro de uma linha de cuidados. 2.2 Quadro clnico e diagnstico materno A leso genital da sfilis primria indolor e geralmente passa despercebida (sfilis primria). Aps semanas ou meses, podem surgir leses cutneo-mucosas e, algumas vezes, manifestaes sistmicas (sfilis secundria). Em seguida, essas leses desaparecem e inicia-se o estgio latente (sfilis terciria).O T. pallidum difcil de ser visualizado em microscopia de campo escuro. A tcnica de imunofluorescncia direta para anlise microscpica de tecidos (leso cutneo-mucosa, bipsias, placenta ou cordo umbilical) apresenta maior sensibilidade. No entanto, os testes sorolgicos permanecem sendo os mais importantes para a triagem e diagnstico da sfilis. H dois tipos principais de testes sorolgicos para sfilis: no treponmicos e treponmicos. 2.2.1 Testes no treponmicos (reagnicos)
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So eles o VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin). No Brasil, o VDRL o teste mais comumente utilizado. um teste quantitativo, cujo resultado se d em diluies (1:8, 1:16, 1:32, etc.). de fcil realizao e baixo custo, mas deve ser cuidadosamente interpretado. 2.2.1.1 Vantagens So altamente sensveis (78 a 100%). A quantificao permite estimar o estgio da infeco e a resposta teraputica, quando dois ou mais testes so feitos em diferentes momentos. Nas fases primria e secundria so detectados os ttulos mais altos. A evoluo para fase latente acompanha-se de queda progressiva dos ttulos, ao longo dos anos, mesmo sem tratamento. Aps tratamento eficaz, h tendncia negativao, que tanto mais rpida quanto mais precoce for o estgio da doena e menores os ttulos iniciais. Apesar da queda dos ttulos, pode no haver negativao quando o tratamento for feito nas fases tardias da doena. 2.2.1.2 Desvantagens Podem resultar em falso-positivos devido coexistncia de infeces agudas e crnicas e nas doenas auto-imunes. A presena de ttulos elevados de anticorpos, principalmente observados nas fases recentes da infeco em grvidas, pode causar o efeito prozona se o teste for feito em amostra no diluda e, assim, o teste ser falso-negativo. Para se evitar esse efeito, deve-se proceder anlise com soro diludo. Dessa maneira, quando houver suspeita de infeco na presena VDRL foi feito com diluio prvia da amostra do soro materno. 2.2.2 Teste treponmico O Ministrio da Sade do Brasil preconiza realizar o VDRL na primeira consulta pr-natal, idealmente no primeiro trimestre da gravidez, e no incio do terceiro trimestre (28 semana), sendo repetido na admisso para parto ou aborto. Na ausncia de teste confirmatrio (treponmico), deve-se considerar para o
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diagnstico de sfilis as gestantes com VDRL reagente, em qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente de forma adequada. 2.3 Transmisso vertical da sfilis O T. pallidum dissemina-se atravs da placenta, cordo umbilical, membranas e fluido amnitico para o feto. Ocasionalmente, o RN pode ser infectado pelo contato com leso genital materna. O aleitamento materno no resulta em transmisso, a no ser que haja leso na mama. A transmisso pode ocorrer em qualquer perodo da gestao, sendo mais comum nos trimestres finais. O risco de infeco fetal menor e o acometimento pela doena menos grave quanto maior a durao da infeco materna. Mes com sfilis primria ou secundria ou com sfilis adquirida nos ltimos quatro anos, no tratadas, representam o maior risco de prematuridade, morte Peri natal (1840%) e infeco congnita (70100%) quando comparadas quelas com sfilis latente adquirida h mais de quatro anos, em que o risco de infeco congnita de 23 a 40%. 2.4 Quadro clnico e diagnstico no RN A sfilis congnita uma infeco de vrios rgos, que pode causar morte fetal ou neonatal, sequelas neurolgicas e esquelticas. Considerando-se que a maioria das crianas (mais de 60%) assintomtica ou apresenta poucos sinais ao nascer, os profissionais devem basear-se na histria materna para determinar se o RN possui risco de ser portador de sfilis congnita. Quando sintomticos ao nascer, os RN podem apresentar as seguintes manifestaes, em ordem decrescente de frequncia: Hepatoesplenomegalia. Prematuridade. Restrio do crescimento intra-uterino. Leses cutneo-mucosas (pnfigo palmoplantar, exantema maculopapular, rinite serossanguinolenta). Leses sseas (periostite, ostete ou osteocondrite, que podem causar dor e pseudoparalisia dos membros).
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Adenomegalia generalizada. Leses pulmonares (pneumonia alba). Leses renais (sndrome nefrtica). Edema, hidropsia. Meningoencefalite assintomtica. Anemia. Manifestaes clnicas que ocorrem aps o nascimento so arbitrariamente divididas em precoces (que aparecem nos primeiros 2 anos de vida) e tardias (aps 2 anos de vida). As manifestaes da sfilis congnita precoce so semelhantes quelas dos RN, devendo-se valorizar a descarga nasal que geralmente ocorre uma a duas semanas aps o exantema maculopapular e se associa hepatoesplenomegalia e ictercia. A sfilis congnita tardia apresenta-se com leses sseas, articulares, dentrias, neurolgicas e oculares, que so progressivas e prejudicam o desenvolvimento. Os achados laboratoriais mais frequentes na sfilis congnita incluem alteraes radiolgicas de ossos longos e alteraes no lquor cefalorraquidiano (LCR), hematolgicas (anemia, leucopenia ou leucocitose e trombocitopenia) e de enzimas hepticas. O diagnstico de meningoencefalite baseado nas alteraes sorolgicas, citolgicas e/ou bioqumicas do LCR, sendo utilizadas para diagnstico de neurosfilis. Essas alteraes geralmente esto presentes nas crianas sintomticas, mas tambm podem ocorrer nas assintomticas. O diagnstico de sfilis congnita em RN sintomticos possvel quando os antecedentes e exames laboratoriais maternos confirmam a infeco ativa ou quando se demonstra o treponema em leses, secrees, tecidos, placenta ou cordo umbilical (pela microscopia de fase de campo escuro ou teste de inoculao em coelhos).
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Em RN assintomticas, a histria e os testes sorolgicos maternos em combinao com os testes sorolgicos e exames complementares no RN devem ser considerados para nortear a conduta. Deve-se, no entanto, considerar que a deteco de anticorpos no RN, por meio dos testes sorolgicos mais facilmente disponveis, pode refletir somente os anticorpos maternos transferidos passivamente. Testes para deteco de anticorpos IgM e IgA antitreponema ou teste da reao da polimerase em cadeia (PCR) para deteco de sequncias nucleotdicas do treponema no so amplamente disponveis. A avaliao complementar do RN com suspeita de sfilis congnita deve incluir: VDRL (realizado em sangue perifrico do RN e no no sangue do cordo umbilical). Radiografia de ossos longos (metfises e difises de tbia, fmur e mero). Lquor cefalorraquidiano. Hemograma. Dependendo das manifestaes clnicas: dosagem de bilirrubinas, enzimas hepticas, Rx de trax, funo renal, etc. Quadro 22 - Interpretao conjunta dos testes sorolgicos da me e do RN Teste reagnico (VDRL) Me RN + + Teste treponmico (TPHA, FTA-ABS ou ELISA) Me -
Possveis interpretaes Sem sfilis ou com sfilis em incubao na me e RN. Me sem sfilis, teste reagnico falsopositivo na me com transferncia passiva para o RN. Sfilis materna recente ou latente com possvel infeco do RN. Me tratada para sfilis durante a gestao. Sfilis materna recente com possvel infeco do RN. Me tratada para sfilis durante a gestao.
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Me tratada com sucesso para sfilis durante a gestao. Teste treponmico falso-positivo. Infeco materna recente com VDRL falso-negativo (efeito prozona ou ttulos baixos).
+ = Teste Positivo. - = Teste Negativo Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade. Intervenes comuns, ictercia e infecces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
Os ttulos de VDRL podem ajudar na interpretao. Geralmente so elevados nas infeces recentes, (>1:16, >1:32), apesar de poderem ser menores ou at negativos nas infeces maternas muito recentes. Quando estiver disponvel mais de um teste no perodo pr-natal, pode-se identificar a converso de negativo para positivo ou incremento dos ttulos. Nas infeces latentes ou anteriormente tratadas, os ttulos so usualmente menores (< 1:8) e estveis com o passar do tempo. O teste VDRL negativo no RN no exclui a possibilidade de sfilis congnita. Se no h outros elementos sugerindo sfilis congnita, deve-se repetir o teste com intervalo de 30 dias para confirmar a ausncia de infeco. 2.5 Interpretao do histrico de tratamento materno O quadro abaixo esquematiza o tratamento materno atualmente preconizado e a evoluo sorolgica esperada.
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Quadro 23 - Resumo do tratamento para sfilis preconizado durante a gestao e evoluo esperada de testes sorolgicos Evoluo sorolgica Tratamento esperada (repetida mensalmente) Primria (cancro Penicilina G Benzatina: 2,4 milhes Queda de 4 X no ttulo de duro) UI12 dose nica. VDRL em 3 a 6 meses. Penicilina G Benzatina: 2,4 milhes Secundria ou < Queda de 4 X no ttulo de UI + 2,4 milhes UI (intervalo de uma 1 ano VDRL em 3 a 6 meses. semana entra as doses). Penicilina G Benzatina: 2,4 milhes > 1 ano ou VDRL<1:4 estvel ou UI x 3 (7,2 milhes de UI) (intervalo desconhecido declinando. de uma semana entre as doses). Estgios da sfilis
Toda vez que ocorrerem as seguintes situaes, o tratamento materno deve ser considerado inadequado: Uso de terapia no penicilnica ou penicilnica incompleta (tempo e/ou dose). Instituio de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto ou trmino da terapia preconizada menos de 30 dias antes do parto. Manuteno de contato sexual com parceiro no tratado. Ausncia de confirmao de decrscimo dos ttulos reagnicos. Evidncia de re-infeco (incremento dos ttulos reagnicos em pelo menos quatro vezes). 2.6 Interpretao da radiografia de ossos longos e exame de lquor (LCR) A importncia da avaliao dos ossos longos deve-se ao fato de que so encontradas leses em 75% a 100% das crianas que se apresentam com evidncias clnicas de sfilis congnita. Podem tambm representar a nica alterao
Uma ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glteo. Esquemas alternativos (no penicilnicos) podem ser encontrados em Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita, Ministrio da Sade do Brasil, 2005. (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sifilis_congenita_preliminar.pdf).
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em RN sem outros sinais de infeco (em 4 a 20% dos casos). Sinais radiolgicos de periostite, ostete ou osteocondrite podem ser facilmente identificados. Alteraes liquricas tambm so mais comuns em crianas portadoras de outras manifestaes. O exame pode identificar alteraes em pequena proporo de crianas assintomticas e auxiliar na orientao do tratamento e seguimento. No entanto, sua indicao tem sido questionada por alguns em locais onde sua realizao seja difcil. A deteco de VDRL positivo no LCR confirma o diagnstico de neurosfilis, porm sua ausncia no o exclui. Os seguintes valores obtidos no LCR so considerados como limtrofes da normalidade: RN - clulas brancas: 25/mm; protenas: 150mg/dl. Crianas > 28 dias - clulas brancas 5/mm; protenas 40mg/dl. A meningoencefalite frequente nas crianas sintomticas e menos frequente nas assintomticas. A notificao e a investigao de todos os casos detectados, incluindo os natimortos e os abortos por sfilis, so obrigatrias em todo o territrio nacional. As instrues para notificao podem ser encontradas no site do Ministrio da Sade do Brasil. (http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS4A323161PTBRIE.htm). 2.7 Tratamento do RN Todo RN com sfilis congnita confirmada ou provvel deve ser tratado e acompanhado at a confirmao da cura. O regime teraputico preferencial em casos de infeco provvel o uso de penicilina cristalina, podendo-se utilizar a penicilina procana, preferencialmente nos casos com exame de LCR normal. A penicilina G benzatina pode ser utilizada nos casos de infeco pouco provvel.
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Quadro 24 - Regimes de tratamento RN at 4 semanas de idade 50.000 UI/Kg/dose, 2 doses por dia (12/12 horas) na 1 semana. Penicilina G Cristalina (EV) 3 doses por dia (8/8 horas) entre 2 e a 4 semanas. Durao do tratamento: 10 dias. Penicilina G Procana (IM) 50.000 UI/Kg/dose, dose nica diria, 10 dias. Penicilina G Benzantina (IM) 50.000 UI/Kg/dose, dose nica. CRIANAS COM IDADE MAIOR QUE 4 SEMANAS Penicilina G Cristalina (EV) 50.000 UI/Kg/dose, 4/4 horas, 10 dias. Penicilina G Procana (IM) 50.000 UI/Kg/dose 12/12 horas, 10 dias. Penicilina G Benzantina (IM) 50.000 UI/Kg/dose, dose nica.
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade. Intervenes comuns, ictercia e infecces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
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Para anlise do conjunto de informaes indicando a probabilidade do diagnstico de sifilis congnita no RN, a necessidade e o modo do tratamento indicado, sugerese uso de fluxograma abaixo.
Me com VDRL +* FTA-Abs ou TPHA+*
FTAAbs ou TPHA
Me no tratada ou inadequadamente tratada
Me adequadamente tratada
RN sintomtico RN sintomtico RN assintomtico
RN assintomtico
Falso +
LCR normal
Raio-X ossos, puno lombar e hemograma Tratar (cristalina/ procana)
LCR alteradoneurosfilis)
VDRL
No avaliar o RN
LCR normal
LCR alteradoneurosfilis
Exames normais VDRL normal Tratar (benzina)
Tratar (cristalina)
Materno Tratar (cristalina/ procana) Tratar (cristalina)
> Materno
Negativo
Raio-X ossos, puno lombar e hemograma
Infeco pouco provvel
Exames normais LRC normal
LCR alteradoneurosfilis
Exames alterados LRC normal
Tratar (benzina) ou observar
Tratar (benzina)
Tratar (cristalina)
Tratar (cristalina/ procana)
2 VDRL negativos at 24 semanas
VDRL ttulos ascendentes
No infectado
Infectado
Na impossibilidade de realizar teste confirmatrio e na ausncia de testes sequenciais na gestao, a me deve ser considerada portadora de sfilis. Todas as crianas, tratadas ou no, devem ter garantido o retorno para documentao da cura (dois testes VDRL negativos com intervalo mnimo de 30 a 40 dias).
Figura 39 Fluxograma para diagnstico e tratamento da sfilis

Fonte:Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de
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Sade. Intervenes comuns, ictercia e infecces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
2.8 Acompanhamento do RN importante que todos os RN tratados para sfilis congnita confirmada ou suspeita sejam acompanhados, para assegurar que o tratamento foi efetivo. Os testes sorolgicos reagnicos devem ser verificados a cada 23 meses aps o tratamento, at que sejam documentados dois ttulos negativos com intervalo mnimo de 30 a 40 dias entre eles. Em RN sintomticos adequadamente tratados no perodo neonatal, as manifestaes clnicas resolvem-se em trs meses. Nesses RN, os testes reagnicos devem declinar at a idade de 3 meses e negativar em at 6 meses. No entanto, a resposta sorolgica pode ser mais lenta em crianas tratadas aps o perodo neonatal. Ttulos estveis ou que mostrem elevao (de quatro vezes) sugerem falha teraputica e a criana deve ser reavaliada e tratada. Os testes treponmicos no devem ser usados para avaliar a resposta ao tratamento, pois podem persistir positivos, apesar da teraputica adequada. Diferentemente, os anticorpos treponmicos passivamente adquiridos da me negativam-se aps a idade de 15 meses. A persistncia desses, aps 18 meses de idade, diagnstico de sfilis congnita e deve ser acompanhado de teste reagnico positivo. Se houver alteraes liquricas no incio do tratamento, deve-se repetir o LCR de 3 a 6 meses aps o final do mesmo tratamento, para documentao da normalizao desse exame. A persistncia de alteraes indica a necessidade de reavaliao clnica, laboratorial e teraputica. Outras avaliaes necessrias para a verificao da extenso do acometimento incluem exames oftalmolgico (fundoscopia), neurolgico e de
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acuidade auditiva periodicamente a cada 6 meses e at os 2 anos (ou mais se necessrio). A sfilis congnita adequadamente tratada evolui para a cura. Todos os esforos devem ser empregados para garantir o seguimento adequado e a documentao da cura. Todas as mes devem ser esclarecidas sobre os riscos de no identificao, tratamento e seguimento inadequados de uma criana com sfilis. Sequelas neurolgicas (dficit de aprendizado, retardo mental), deformidades sseas e dentrias, surdez, perda visual podem ocorrer de modo insidioso e comprometer o desenvolvimento da criana. 2.9 Preveno da sfilis congnita A preveno da sfilis congnita insere-se nas aes para preveno das infeces sexualmente transmissveis de maneira geral, nas medidas de identificao e no tratamento de gestantes infectadas por sfilis e na preveno da re-infeco das mesmas. muito importante a realizao da triagem sorolgica no primeiro trimestre de gestao, com repetio no terceiro trimestre e no momento do parto. Essa triagem pode ser difcil de ser realizada em grupos populacionais de maior risco, tais como adolescentes, usurias de drogas ilcitas e mulheres infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana, que com maior frequncia no realizam acompanhamento pr-natal. O sucesso da preveno da sfilis congnita, portanto, reside na organizao dos servios de sade, que devem visar ampla cobertura das necessidades e especificidades populacionais. Aspectos importantes da sfilis congnita: Todas as gestantes devem ser submetidas triagem sorolgica por meio de teste reagnico (VDRL, RPR) no incio da gestao, no incio do terceiro trimestre e no parto.
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Deve ser reforada a necessidade de tratamento de parceiros sexuais da gestante infectada. Devem ser encorajadas modificaes de comportamento de risco e uso de preservativos. Aproximadamente dois teros dos RN com sfilis congnita so assintomticos ao nascer. Os profissionais de sade devem estar atentos quanto possibilidade de sfilis congnita. A penicilina continua sendo o tratamento mais eficaz para a sfilis congnita. Crianas com sfilis confirmada, provvel ou suspeita devem ser prontamente tratadas. Crianas submetidas a tratamento de sfilis devem ser acompanhadas para confirmao de cura. 3 Toxoplasmose Congnita O Toxoplasma gondii um protozorio capaz de infectar a maioria das espcies de sangue quente, incluindo o homem. A toxoplasmose afeta cerca de um tero da populao mundial, mas tem prevalncia varivel em diferentes populaes, dependendo da combinao de fatores tais como clima, hbitos higinicos, populao de gatos e hbitos de preparao e ingesto de alimentos. No Brasil, a prevalncia de toxoplasmose considerada alta, 50 a 80% das gestantes e mulheres em idade frtil j foram infectadas e 4 a 5% correm risco de se infectar durante a gestao. Em adultos, a infeco aguda tipicamente assintomtica e auto limitada, sendo de difcil identificao. Dez a 20% das pessoas podem apresentar linfadenopatia cervical, mal estar e febre baixa. Aps a infeco aguda, o parasita persiste por toda a vida do hospedeiro sob a forma de cistos teciduais, sem apresentar repercusses clnicas em pessoas imunocompetentes. O ser humano pode ser infectado pelo Toxoplasma principalmente por meio da ingesto de cistos teciduais, presentes em carne animal crua ou malpassada, ou de cistos presentes em mos, alimentos e gua contaminados por fezes de gatos infectados.
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Transfuses de sangue e transplantes de rgos contaminados so formas mais raras de transmisso. Quando a infeco aguda pelo Toxoplasma ocorre em gestantes, pode ocasionar transmisso do parasita ao feto pela via hematognica transplacentria. Tal transmisso tambm pode ocorrer, muito mais raramente e principalmente em mulheres portadoras de deficincia imunolgica, aps reativao da toxoplasmose latente durante a gestao ou re-infeco. Cerca de 40% das gestantes com toxoplasmose aguda transmitiro o Toxoplasma ao feto. O risco de ocorrncia de infeco congnita aumenta significativamente conforme a idade gestacional em que a mulher infectada, sendo estimado em 17% quando a infeco aguda ocorre no primeiro trimestre, 25% no segundo e 65% no terceiro trimestre. De maneira inversa, a doena mais grave quando o feto infectado no primeiro trimestre de gestao, e geralmente leve ou assintomtica no feto infectado durante o terceiro trimestre. A determinao da idade gestacional em que a gestante foi infectada pode ajudar a estimar tanto o risco de infeco fetal quanto o de doena clinicamente aparente na criana. Estudos para verificar a prevalncia de infeco congnita pelo Toxoplasma em RN brasileiros tm mostrado taxas variando entre 3 e 20 casos por 10.000 nascidos vivos, com diferenas regionais. Esses valores so considerados altos quando comparados com os encontrados em outras regies do mundo. Apesar de no ser uma condio muito frequente, o alto risco de sequelas tardias torna a toxoplasmose congnita relevante e indica a necessidade de identificao e tratamento das crianas acometidas. 3.1 Quadro clnico Aproximadamente 85% dos RN com toxoplasmose congnita no apresentam sinais clnicos evidentes ao nascimento. No entanto, uma avaliao mais detalhada pode mostrar alteraes tais como restrio do crescimento intrauterino, prematuridade, anormalidades liquricas e cicatrizes de retinocoroidite. Quando presentes, as manifestaes clnicas podem ser encontradas no perodo neonatal ou ao longo dos primeiros meses de vida, podendo tambm haver
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surgimento de sequelas da doena previamente no diagnosticada apenas na adolescncia ou na idade adulta. No RN, as manifestaes clnicas so diversas e inespecficas. A trade clnica clssica associao de hidrocefalia, calcificaes cerebrais e retinocoroidite no comum As alteraes mais encontradas so: Retinocoroidite. Hidrocefalia. Hepatoesplenomegalia. Linfadenopatia. Ictercia. Anemia. Estrabismo. Crises convulsivas. Hidrocefalia. Calcificaes cerebrais. Macro ou microcefalia. Restrio do crescimento intra-uterino. Prematuridade. Distermias. Sangramentos. Erupo cutnea. Sequelas tardias so muito frequentes na toxoplasmose congnita no tratada. Mesmo entre RN assintomticas ao nascimento, estima-se que 85% apresentaro cicatrizes de retinocoroidite nas primeiras dcadas de vida, e 50% evoluiro com anormalidades neurolgicas. As sequelas so ainda mais frequentes e mais graves nos RN que j apresentam sinais ao nascer, com acometimento visual em graus variados, retardo mental, crises convulsivas, anormalidades motoras e surdez. Mais de 70% desses RN desenvolvero novas leses oftalmolgicas ao longo da vida.
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Estudos brasileiros recentes, no entanto, mostram que as leses oftalmolgicas so mais frequentes, manifestando-se j ao nascimento, chegando a ocorrer em 80% dos RN. Alm disso, maior gravidade tem sido identificada, possivelmente devido exposio a cepas mais virulentas do Toxoplasma ou a maior suscetibilidade da populao. Dessa forma, nos ltimos anos, tem-se dado maior ateno deteco precoce de alteraes oftalmolgicas e ao acompanhamento por longo prazo das crianas infectadas. 3.2 Exames complementares Considerando-se que tanto as gestantes quanto os RN infectados so usualmente assintomticos, a realizao de exames laboratoriais torna-se imprescindvel para investigao e definio diagnstica. Os diagnsticos de toxoplasmose aguda gestacional e de
toxoplasmose congnita podem ser comprovados pela deteco direta do parasita em amostras biolgicas, utilizando-se tcnicas histolgicas e de isolamento. Na prtica clnica, os testes sorolgicos para deteco de anticorpos de classe IgG e IgM so mais utilizados, pois so mais disponveis e tm resultados mais rpidos. A interpretao dos resultados, no entanto, complexa e leva com frequncia necessidade de realizao de mltiplos testes. 3.3 Diagnstico no RN O diagnstico sorolgico no RN dificultado pela presena de anticorpos de classe IgG maternos transferidos por via transplacentria durante a gestao. Em geral, os ttulos de testes sorolgicos para deteco de IgG no RN so bastante semelhantes aos ttulos maternos no momento do parto. Ttulos na criana quatro ou mais vezes maiores que os ttulos maternos (preferencialmente em testes realizados pelo mesmo ensaio e em paralelo com o da me) podem sugerir infeco congnita, mas essa ocorrncia no comum e pode acontecer em crianas no infectadas. Os anticorpos IgG transferidos da me durante a gestao so gradativamente degradados pela criana ao longo do primeiro ano de vida.
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Quadro 25 - Definies de casos de infeco pelo toxoplasma gondii em gestantes Comprovada - Soroconverso gestacional. - Deteco do DNA do toxoplasma em lquido aminitico pela PCR. Provvel - IgG+, IgM+, baixo ndice de avidez (colhido em qualquer idade gestacional). - Aumento progressivo nos ttulos de IgG e IgM - IgM+ e histria clnica sugestiva de toxoplasmose aguda gestacional. Possvel - IgG+, IgM+, ndice de avidez alto (colhido aps 12 semanas de gestao) ou indeterminado. - IgG+, IgM+, em amostra nica colhida em qualquer idade gestacional, sem realizao de ndice de avidez. Improvvel - IgG+, IgM+ ou -, ndice de avidez alto (colhido aps 12 semanas de gestao) ou indeterminado. Ausente - IgG-, IgM- durante toda gestao. - IgG+ antes da concepo. - IgM+, sem aparecimento de IgG.
+ = positiva; - = negativa Fonte:Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade. Intervenes comuns, ictercia e infeces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
Anticorpos de classe IgM no atravessam a barreira placentria e, portanto, so indicativos de toxoplasmose congnita quando encontrados no RN. No entanto, os testes sorolgicos para deteco de IgM
Antitoxoplasma, que idealmente devem ser confirmados em sangue perifrico em torno de dois a cinco dias de vida, podem detectar no mximo 75% dos RN infectados, independentemente da presena de sinais ou sintomas. A sensibilidade desses testes ao nascimento ainda menor quando a me recebeu tratamento para toxoplasmose durante a gestao com sulfadiazina e pirimetamina, pois essas medicaes interferem na cintica e na produo de IgG e IgM Antitoxoplasma pelo RN e lactente. Tambm h reduo da sensibilidade da IgM quando a infeco
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aguda ocorreu na primeira metade da gestao. Alm disso, podem ocorrer resultados falso-positivos nos primeiros dias de vida, devido presena de fator reumatoide ou contaminao por sangue materno durante a coleta de sangue de cordo. Entre os testes sorolgicos disponveis no Brasil, o ELISA de captura de IgM considerado o de melhor sensibilidade e deve ser preferencialmente utilizado, pois evita testes falso-negativos ou falso-positivos quando h excesso de IgG passivamente adquirida da me ou produzida pelo feto. O teste de imunofluorescncia indireta tem sensibilidade de apenas cerca de 25%. Na ausncia de IgM e/ou IgA ao nascimento, o diagnstico de toxoplasmose congnita pode ser feito por meio do acompanhamento peridico dos ttulos de IgG Antitoxoplasma ao longo do primeiro ano de vida, observando-se a ocorrncia de persistncia da positividade da IgG aps o desaparecimento da IgG materna.Nas crianas no infectadas, o ttulo dos anticorpos IgG diminui gradativamente, at que ocorra negativao em torno de um ano de vida. Considerando-se as dificuldades existentes na interpretao dos resultados de testes sorolgicos realizados no perodo neonatal, em muitos RN o diagnstico de toxoplasmose congnita s pode ser confirmado ou descartado por meio do acompanhamento da evoluo dos ttulos de IgG ao longo do primeiro ano de vida. Assim, podem ser consideradas com toxoplasmose congnita comprovada: Crianas com IgM Antitoxoplasma positiva entre dois dias e seis meses de idade. Crianas que, durante o acompanhamento, apresentem persistncia de positividade de IgG aps 12 meses de vida, independentemente da presena de sinais ou sintomas da doena. Crianas com sinais e/ou sintomas sugestivos de toxoplasmose congnita, filhas de mes com IgG positiva para toxoplasmose, aps excluso de outras possveis etiologias (sfilis, citomegalovirose, rubola).
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Crianas cujas mes apresentaram PCR positiva para
toxoplasmose no lquido amnitico. O diagnstico de toxoplasmose congnita pode ser excludo definitivamente pela ocorrncia de negativao dos ttulos de IgG Antitoxoplasma antes de 12 meses de idade. A soronegativao deve ser confirmada com novo exame, colhido aps dois meses de intervalo. Em crianas que receberam tratamento, a soronegativao s deve ser considerada definitiva seis meses aps a suspenso das drogas antiparasitrias. 3.4 Avaliao complementar do RN O RN deve ser submetido avaliao clnica cuidadosa, com ateno especial possvel presena de anormalidades sugestivas de toxoplasmose congnita ao exame fsico. A investigao complementar inicial deve incluir hemograma completo, fundoscopia ocular e ultrassonografia transfontanelar em todos os RN com suspeita de infeco congnita Em crianas sintomticas, til descartar a ocorrncia de outras infeces congnitas que podem acarretar quadro clnico semelhante, notadamente citomegalovirose, sfilis e rubola. Em crianas com toxoplasmose congnita comprovada e em filhos de mulheres com toxoplasmose aguda comprovada ou provvel durante a gestao, deve-se adicionalmente realizar anlise de lquido cefalorraquidiano (bioqumica e celularidade), tomografia computadorizada (sem necessidade de uso de contraste radiolgico) ou ultrassonografia de crnio, caso a tomografia no seja disponvel, avaliao da funo heptica e avaliao auditiva, utilizando o exame de emisses otoacsticas (teste da orelhinha), complementado pelo teste de audiometria de tronco cerebral (BERA) quando indicado. 3.4.1 Recomendaes para avaliao clnica e laboratorial inicial de RN e lactentes com suspeita de toxoplasmose congnita Avaliao oftalmolgica (fundoscopia ocular). Avaliao neurolgica.
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Avaliao auditiva. Ultrassonografia transfontanelar ou tomografia computadorizada de crnio (sem contraste). Hemograma completo. Anlise de lquido cefalorraquidiano (bioqumica e celularidade). Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM ) da me e da criana. Em crianas sintomticas: avaliar funo heptica e descartar outras infeces congnitas (sfilis, citomegalovirose, rubola). 3.5 Tratamento 3.5.1 Toxoplasmose gestacional e fetal Os objetivos do tratamento da toxoplasmose aguda ocorrida durante a gestao so evitar a transmisso materno-fetal e, caso a infeco fetal tenha ocorrido, reduzir os danos acarretados ao RN. A espiramicina parece reduzir a ocorrncia de transmisso vertical, e tem sido utilizada quando existe suspeita ou comprovao de toxoplasmose gestacional. Recomenda-se que seja introduzida preferencialmente nas primeiras trs semanas aps a infeco aguda e que seja utilizada at a resoluo da gestao. A eficcia da utilizao da espiramicina, no entanto, tem sido questionada, devido inexistncia de estudos clnicos controlados. Quando a infeco do feto confirmada ou altamente suspeita (aps resultado positivo na PCR realizada no lquido amnitico ou deteco de anormalidades caractersticas na ultrassonografia obsttrica), indicado o uso da associao de sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico pela me para tratamento fetal. Alguns servios utilizam essa associao tambm em infeces gestacionais comprovadas no ltimo trimestre de gestao, devido ao elevado risco de transmisso materno-fetal 3.5.2 Toxoplasmose congnita aps o nascimento Considerando-se as dificuldades diagnsticas, sugere-se iniciar o tratamento desde o nascimento em RN com toxoplasmose congnita comprovada
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(conforme os critrios citados anteriormente) e em filhos de mulheres com toxoplasmose gestacional comprovada ou provvel, principalmente quando ocorrida no final da gestao. Todas as crianas com toxoplasmose congnita comprovada devem receber tratamento durante 12 meses, independentemente da presena de sinais e/ou sintomas da doena. As drogas recomendadas atualmente para tratamento da
toxoplasmose congnita so sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico, utilizados continuamente durante todo o primeiro ano de vida. Havendo presena de retinocoroidite em atividade ou de hiperproteinorraquia (protena no liquor cima de 1.000mg/dL), deve-se associar prednisona ou prednisolona, que deve ser mantida at que ocorra melhora do quadro. Quadro 26 - Medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose congnita durante o primeiro ano de vida Medicamento* Posologia Sulfadiazina 100 mg/Kg/dia divididos em duas doses dirias, durante (comprimidos de 500 mg) um ano. 1 mg/Kg/dia em uma dose diria, durante dois a seis Pirimetrina meses, dependendo da intensidade do acometimento. (comprimidos de 25 mg) A seguir 1 mg/Kg trs vezes por semana, at completar um ano de utilizao do medicamento. 10 mg administrados trs vezes por semana. Na ocorrncia de neutropenia: - Se < 1000 neutrfitos/mm, aumentar a dose para 20 mg dirios. Acdo Flico) - Se < 500 neutrfitos/mm, suspender a pirimetamina (comprimidos de 15 mg) at que ocorra recuperao. Manter por mais de uma semana aps a interrupo do uso da pirimetamina. Ateno: O cido flico no deve ser utilizado em substituio ao cido folnico. 1 mg/Kg/dia em duas doses dirias, se houver retinocoroidite em atividade e/ou se proteinorraquia Predinisona ou 1000 mg/dl. Predinisolona Utilizar em associao com sulfadiazina e pirimetamina. Realizar retirada gradual aps estabilizao do processo inflamatrio. Neutropenia, anemia (frequentes), trombocitopenia, Efeitos Adversos hiperbilirrubinemia, reaes de hipersensibilidade,
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intolerncia cutnea. gastrointestinal, cristalria, erupo
* Utilizao por via oral.Medicamentos disponveis apenas sob a forma de comprimidos. Podem ser
produzidas solues em farmcias de manipulao com as seguintes concentraes: Sulfadiazina 100 mg/ml. Pirimetamina 2 mg/ml. cido folnico 5 mg/ml (ou fracionamento para comprimidos com 5 mg cada).Recomenda-se observar cuidadosamente a ictercia clnica e monitorar os nveis de bilirrubina quando a sulfadiazina for utilizada em RN. Fonte:Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade. Intervenes comuns, ictercia e infecces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
A instituio do tratamento com sulfadiazina e pirimetamina ao longo do primeiro ano de vida pode levar diminuio de sequelas tardias da doena. Em geral, nenhuma teraputica recomendada aps 12 meses de idade, exceto em casos de reativao da doena ocular. 3.6 Acompanhamento do RN com infeco suspeita ou confirmada A Figura 40 apresenta um fluxograma geral de deciso inicial frente ao RN com suspeita de toxoplasmose congnita e assintomtica. Crianas assintomticas, filhas de mulheres com diagnstico possvel ou inconclusivo, devero realizar sorologias a cada dois meses, sendo a deciso de iniciar o tratamento baseada na evoluo dos ttulos de IgG ao longo dos meses. Caso ocorra estabilizao ou aumento comprovado dos ttulos ao longo do acompanhamento, deve-se iniciar o tratamento e mant-lo durante 12 meses. Em crianas infectadas, muito frequente a ocorrncia de elevao dos ttulos de IgG aps a interrupo do tratamento, fato habitualmente no relacionado reativao da doena. Filhos de mulheres com toxoplasmose gestacional improvvel no necessitam de investigao e/ou acompanhamento adicional. O efeito colateral mais comum do tratamento a neutropenia reversvel, que pode ocorrer em at 58% das crianas tratadas. O cido folnico associado ao tratamento para prevenir e tratar a toxicidade medular da pirimetamina. Assim, recomenda-se a realizao semanal de exames hematolgicos durante os
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primeiros dois meses de tratamento. Havendo estabilizao da contagem de neutrfilos perifricos, a avaliao hematolgica pode ser espaada para cada duas semanas, durante mais dois meses e, a seguir, mantida mensalmente at o final do tratamento. A periodicidade de realizao dos exames deve ser reavaliada a cada consulta, de acordo com os resultados laboratoriais. Crianas com toxoplasmose congnita comprovada devero ser submetidas a avaliaes oftalmolgicas semestrais at a idade escolar, mantendose exames anuais a seguir, pois podem surgir novas leses de retina ou ocorrer recidiva de leses cicatrizadas em qualquer momento da vida.
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RN Assintomtico Toxoplasmose materna comprovada ou provvel Toxoplasmose materna possvel Sorologias maternas inconclusivas
INICIAR TRATAMENTO
- Elisa IgG e IgM (RN e me) - Fundoscopia ocular - US e CT do crnio - LCR - Hemograma - Funo heptica - Avaliao auditiva
Resultados normais
- Elisa IgG e IgM (RN e me) - Fundoscopia ocular - US do crnio - Hemograma Sorologias, US ou fundoscpia alterados - CT do crnio - LCR - Hemograma - Funo heptica - Avaliao auditiva
Repetir sorologias da criana a cada 2-3 meses Quebra progressiva nos ttulos IgG at negativao
Sorologias, US, CT ou fundoscpia e/ou LCR alterados CRIANA INFECTADA Tratamento durante 1 ano
CRIANA INFECTADA Tratamento durante 1 ano Suspender ou manter tratamento Repetir sorologias a cada 2 meses 2 Sorologias subseqentes negativas
Estabilizao ou aumento nos ttulos IgG
CRIANA NO INFECTADA
Na descontinuidade do tratamento pela negativao dos anticorpos IgG, repetir a sorologia em 1 ms.Em crianas que receberam tratamento, confirmar soronegativao 6 meses aps a suspenso dos medicamentos.
Figura 40 - Fluxograma geral de deciso inicial frente ao RN com suspeita de toxoplasmose congnita e assintomtica
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de Sade. Intervenes comuns, ictercia e infeces.Vol.2/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.-Braslia: Ministrio da Sade,2011.
3.7 Preveno
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Considerando-se o risco elevado de sequelas tardias nos indivduos acometidos, mesmo quando tratados, tem sido enfatizada a necessidade de instituio de medidas para controle da toxoplasmose congnita. A abordagem mais eficaz para preveno da doena deve incluir aes em diversas etapas: Identificao de mulheres suscetveis toxoplasmose por meio da realizao de testes sorolgicos antes e durante a gestao. Nas gestantes suscetveis, isto , aquelas com sorologias negativas para toxoplasmose, fornecimento de orientao a respeito das medidas preventivas (preveno primria) e, idealmente, repetio peridica dos testes sorolgicos para identificar a ocorrncia de toxoplasmose aguda durante a gestao. Identificao dos casos de toxoplasmose aguda gestacional e implementao precoce de tratamento. Diagnstico e tratamento da infeco fetal. Diagnstico e tratamento da infeco no RN e lactente. A maneira mais simples de diminuir a ocorrncia da toxoplasmose congnita orientar as gestantes, especialmente as soronegativas, como evitar a aquisio da doena. As orientaes pr-natais parecem ser efetivas para adequar os hbitos alimentares e de higiene dessas mulheres e reduzir a ocorrncia de soro converso gestacional, mas o impacto de diferentes estratgias educacionais ainda no est bem estabelecido. Orientaes s gestantes para preveno da toxoplasmose aguda gestacional: No ingerir qualquer tipo de carne crua ou mal passada. No consumir gua que no seja filtrada ou fervida. Lavar cuidadosamente frutas e verduras antes do consumo. Evitar contato com fezes de gato. Evitar mexer em areia, terra ou jardins (usar luvas caso necessrio).
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Higienizar muito bem as mos aps manipular alimentos (carnes e vegetais), terra e antes de comer. Evitar acesso de insetos cozinha. Lavar muito bem facas e outros utenslios de cozinha logo aps o uso. 4 Dengue A infeco pelo vrus da dengue causa uma doena de amplo espectro clnico, incluindo desde formas inaparentes at quadros graves, podendo evoluir para o bito. Entre estes, destaca-se a ocorrncia de hepatite, insuficincia heptica, manifestaes do sistema nervoso, miocardite, hemorragias graves e choque. Na dengue, a primeira manifestao a febre, geralmente alta (39C a 40C) de incio abrupto, associada cefalia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retro-orbitria, com presena ou no de exantema e/ou prurido. Anorexia, nuseas, vmitos e diarria podem ser observados por 2 a 6 dias. Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doena e passam a apresentar sinais de alarme da dengue, principalmente quando a febre cede, que precedem as manifestaes hemorrgicas graves. As manifestaes hemorrgicas, como epistaxe, petquias,
gengivorragia, metrorragia, hematmese, melena, hematria e outros, bem como a plaquetopenia, podem ser observadas em todas as apresentaes clnicas de dengue. importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrgica da dengue o extravasamento plasmtico, que pode ser expressado por meio da hemoconcentrao, hipoalbuminemia e ou derrames cavitrios. 4.1 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue A suspeita clnica e a notificao de dengue podem ser feitas por profissional mdico, enfermeiro ou auxiliar/tcnico de enfermagem, de acordo com os critrios clnicos a seguir: Paciente com febre h menos de 7 dias, acompanhados de pelo menos dois dos seguintes sintomas:
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Cefalia. Dor retro-orbitria. Mialgia. Artralgia. Prostrao. Exantema. A classificao clnica inicial dos casos suspeitos, a solicitao de exames, a orientao do paciente em relao a sinais de alerta, importncia da hidratao adequada e a prescrio de sais de re-hidratao oral podem ser feitas por profissional enfermeiro ou mdico. A interpretao dos resultados de hemograma e plaquetas deve ser realizada por profissional mdico. 4.2 Aspectos clnicos na criana A dengue na criana, na maioria das vezes, apresenta-se como uma sndrome febril com sinais e sintomas inespecficos: apatia, sonolncia, recusa da alimentao, vmitos, diarria ou fezes amolecidas. Nos menores de 2 anos de idade, especialmente em menores de 6 meses, os sintomas como cefalia, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausncia de manifestaes respiratrias, podendo confundir com outros quadros infecciosos febris, prprios desta faixa etria. As formas graves sobrevm geralmente em torno do terceiro dia de doena, acompanhadas ou no da defervescncia da febre. O incio da doena pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica. O agravamento geralmente sbito, diferente do adulto, no qual os sinais de alarme de gravidade so mais facilmente detectados. O exantema, quando presente, maculopapular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente. 4.3 Etapas a serem seguidas no atendimento inicial ao paciente com suspeita de dengue
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Pesquisar situaes que aumentam o risco de evoluo desfavorvel e ficar atento ao diagnstico diferencial. Pesquisar sinais e sintomas de alerta durante a anamnese e exame fsico. Medir: Presso arterial em duas posies(deitado/sentado e em p). Frequncia e pulso. Temperatura axilar. Realizar prova do lao. Quando necessrio, coletar sangue para a realizao de hemograma e plaquetas na urgncia. Coletar sangue para sorologia e /ou isolamento viral no momento apropriado. Preencher o carto da dengue. Notificar em ficha de Investigao Epidemiolgica, todo caso suspeito, em duas vias (uma para a epidemiologia e uma para o laboratrio/sorologia). Em caso de solicitao de isolamento viral preencher 3 via para o laboratrio. 4.4 Consideraes gerais sobre o quadro clnico e diagnstico diferencial Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clnico, as principais doenas que fazem diagnstico diferencial so: influenza, enteroviroses, doenas exantemticas (sarampo, rubola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema sbito, citomegalovirose e outras), hepatites virais, abscesso heptico, abdome agudo, hantavirose, arboviroses (febre amarela, Mayaro, Oropouche e outras), escarlatina, pneumonia, sepse, infeco urinria, meningococcemia, leptospirose, malria, salmonelose, riquetsioses, doena de Henoch-Schonlein, doena de Kawasaki, prpura auto-imune, farmacodermias e alergias cutneas. Outros agravos podem ser considerados conforme a situao epidemiolgica da regio.
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4.5 Sinais e sintomas de alerta Dor abdominal intensa e contnua Vmitos ou diarria persistentes. Hipotenso arterial. Hipotenso postural( queda maior que 20mmHg na PA sistlica ou 10 mmHg na PA diastlica em um intervalo de at 3 minutos aps o paciente se colocar de p). Lipotmia. Hepatomegalia dolorosa. Hemorragias importantes (hematmese e/ou melena). Prostrao intensa, sonolncia e/ou irritabilidade. Diminuio da diurese. Diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia. Aumento repentino do hematcrito. Queda abrupta de plaquetas. Desconforto respiratrio. Pulso fino. Taquicardia (RN: maior que 160 bpm; Crianas de 1 a 10 anos: maior que 120 bpm; crianas acima de 10 anos: maior que 100bpm). 4.6 Sinais de choque Hipotenso arterial. Presso arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg). Extremidades frias, cianose. Pulso rpido e fino. Enchimento capilar lento (> 2 segundos). 4.7 Classificao dos casos suspeitos de dengue
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Quadro 27 Classificao dos casos suspeitos de dengue
Manifestaes Hemorragia leve/prova do lao Sinais de alerta Plaquetas Grupo A No No > 1000.000 ou no realizada Normal ou no realizada 1.000 ou no realizada Grupo B1 Sim No Entre 50.000 e 1000.000 Normal ou elevao em at 10% do basal > 1.000 Grupo B2 Sim No < 50.000 Elevao maior que 10% do basal < ou = 1.000 Grupo C Sim Sim Independente do valor Independente do valor Independente do valor Grupo D Sim Choque Independente do valor Independente do valor Independente do valor
Hematcrito
Leuccitos
Os valores de plaquetas e leuccitos esto apresentados em clulas/mm. Fonte: BELO HORIZONTE. Prefeitura do Municpio. Protocolo de Atendimento aos Pacientes com Suspeita de Dengue.2010.
4.8 Valores de referncia de hematcrito em crianas 1 ms: 51%. 1 ms: 43%. 2 a 6 meses: 35%. 6 meses a 2 anos incompletos: 36%. 2 a 6 anos incompletos: 37%. 6 a 12 anos: 38%. 4.9 Prova do lao A prova do lao dever ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame fsico: Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado (ou uma rea ao redor da falange distal do polegar) no antebrao da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada. Calcular o valor mdio: (PAS+PAD)/2;
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Insuflar novamente o manguito at o valor mdio e manter por cinco minutos em adulto (em crianas, 3 minutos) ou at o aparecimento de petquias ou equimoses. Contar o nmero de petquias no quadrado. A prova ser positiva se houver 10 ou mais em crianas. A prova do lao importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois a nica manifestao hemorrgica do grau I de FHD representando a fragilidade capilar. 4.9.1 Profissionais responsveis pela realizao da prova do lao Pode ser realizada por profissional mdico ou enfermeiro. O auxiliar/ tcnico de enfermagem pode realizar o procedimento desde que adequadamente treinado e supervisionado, mas a interpretao deve ser realizada por profissional mdico ou enfermeiro. 4.10 Verificao de sinais vitais e avaliao da dor 4.10.1 Valores normais de temperatura Oral - 36,4 a 37,4 C. Retal - 36,2 a 37,8 C. Axilar - 35,9 a 36,7 C. 4.10.1.1 Variaes anormais de temperatura Hipotermia - Abaixo de 36 C. Febre - 37,8 a 39 C. Estado febril - 37,5 a 37,7 C. Hiperpirexia - 39,1 a 42 C. 4.10.2 Freqncia do pulso normal Recm-nascido - 120 a 170 bpm (90 a 160 bpm). Lactente - 80 a 160 bpm. Criana de 1 a 5 anos - 80 a 110bpm
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Criana 6 a 10 anos 90 bpm. Adolescentes - 60 a 90 bpm.
Fonte: TRALDI, 2004
4.10.3 Frequncia cardaca Quadro 28 Frequncia cardaca
Fonte: TRALDI, 2004
4.10.4 Frequncia respiratria Quadro 29 Frequncia respiratria
Fonte: TRALDI, 2004
4.10.5 Verificao de Presso arterial

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Ateno! Diferentemente do que ocorre em outras doenas que levam ao choque, na dengue, antes de haver uma queda substancial na presso arterial sistlica (menor que 90 mmHg, em adultos), poder haver um fenmeno de pinamento da presso arterial, ou seja, a diferena entre a presso arterial sistlica e a diastlica ser menor ou igual a 20 mmHg, caracterizando a presso arterial convergente. A verificao do tempo do enchimento capilar mandatrio em todos os casos atendidos como suspeitos de dengue. O enchimento capilar se faz normalmente em um tempo de at dois segundos. Para sua verificao pode se comparar o tempo de enchimento do paciente com o do examinador. Quadro 30 Presso arterial
Fonte: Pediatric Advanced Life Support, 1997; Murahovschi, J. 2003.
Em crianas, usar manguito apropriado para a idade e peso. Quando no for possvel aferir o peso, utilizar a frmula aproximada: Para lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5.
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4.10.6 Escala de intensidade da dor Para crianas de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5.
Figura 41 Escala de intensidade de dor

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto.Dengue: manual de enfermagem adulto e criana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 48 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
4.10.6.1 Escala de dor visual-numrica
Figura 41 Escala de dor visual-numrica
5 Carto de dengue
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Figura 42 Carto da dengue (frente)
Figura 43 Carto da dengue (verso)

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto.Dengue: manual de enfermagem adulto e criana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 48 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de Identificao do Paciente com Dengue, que entregue aps a consulta
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ambulatorial e onde constam as seguintes informaes: dados de identificao, unidade de atendimento, data de incio dos sintomas, medio de PA, prova do lao, hematcrito, plaquetas, sorologia, orientaes sobre sinais de alarme e local de referncia para atendimento de casos graves na regio. 6 Conduo dos casos do grupo A 6.1 Caracterizao Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, mialgias, artralgias) e histria epidemiolgica compatvel. Prova do lao negativa e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas. Ausncia de sinais de alarme. 6.2 Solicitao de exames Pacientes com suspeita clnica de dengue devem realizar exames para confirmao diagnstica, de acordo com a orientao a baixo: Todos os casos suspeitos de dengue: solicitar sorologia para dengue a partir do 6 dia de incio dos sintomas. Casos suspeitos de dengue com prova de lao positiva ou manifestaes hemorrgicas: solicitar isolamento viral nos primeiros 4 dias de incio dos sintomas. A realizao do hemograma completo est recomendado pela Secretaria de Vigilncia em Sade/MS lactentes (menores de 2 anos), com coleta no mesmo dia e resultado em at 24 horas. 6.3 Conduta teraputica 6.3.1 Orientao para hidratao oral de pacientes com suspeita de dengue Importante: Deve-se realizar hidratao oral dos pacientes com suspeita de dengue ainda na sala de espera, enquanto aguardam consulta mdica.
193
exantema,

6.3.1.1 Volume da hidratao oral Crianas (menores de 13 anos de idade): orientar paciente e o cuidador para hidratao, de preferncia por via oral com volume de lquidos estimados de acordo como peso( Regra de Holliday-Segar): 100 ml/Kg/dia at 10Kg de peso corporal. 1.000 ml mais 50 ml/Kg para cada Kg entre 10 e 20 KG. 1.500 ml mais 20 ml para cada Kg de peso corporal acima de 20 Kg. Observao: acrescentar 50 a 100 ml (crianas menores de 2 anos) ou 100 a 200 ml (crianas maiores de 2 anos de idade) para eventuais perdas por vmitos e diarria. Oferecer 1/3 na forma de soro de reidratao oral (SRO ou soro caseiro) e o restante atravs da oferta de gua, sucos e chs. Especificar em receita ou no carto da dengue o volume a ser ingerido por dia. Manter a hidratao durante todo o perodo febril e por at 24 - 48 horas aps a defervescncia da febre. A alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada de acordo com a aceitao do paciente. O aleitamento materno deve ser mantido e estimulado. Orientar sobre sinais de alarme e de desidratao. 6.3.2 Sintomticos Os usos destas drogas sintomticas so recomendados para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular. 6.3.2.1 Antitrmicos e analgsicos. Dipirona - Crianas: 10 - 15 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade). Paracetamol - Crianas: 10 15 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade);
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Os salicilatos no devem ser administrados, pois podem causar sangramentos. Os antiinflamatrios no hormonais (ibuprofeno, diclofenaco,
nimesulida) e drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados. 6.3.2.2 Antiemticos Metoclopramida - Crianas < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at 3 doses dirias. Bromoprida - Crianas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses dirias. Parenteral: 0,03 mg/kg/dose. Dimenidrinato - Crianas: 5 mg/kg/dose, at 4 vezes ao dia, via oral. 6.3.2.3 Antipruriginosos O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nem sempre satisfatria, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir: banhos frios, compressas com gelo, pasta dgua, etc. 6.3.2.4 Drogas de uso sistmico Dexclorfeniramina - Crianas: 0,15mg/kg/dia at de 6/6 horas. Cetirizina - Crianas de 6 a 12 anos: 5ml(5mg) de 12/12 horas, via oral. Loratadina - Crianas: 5mg uma vez ao dia para paciente com peso 30 kg; Hidroxizine - Crianas (acima de 2 anos): 2mg/kg/dia de 8/8 horas. 7 Conduo dos casos do Grupo B 7.1 Caracterizao
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Todos os pacientes do grupo B( prova do lao positiva ou manifestaes hemorrgicas leves( PETQUIAS, EPISTAXE, GENGIVORRAGIA) devem realizar hemograma e plaquetas e o resultado deve ser avaliado no mesmo dia. Enquanto o paciente aguarda o resultado de hemograma e plaquetas, deve ser hidratado preferencialmente na unidade de sade por via oral, de acordo com as recomendaes da situao clnica A. Em caso de intolerncia hidratao oral, deve-se hidratar por via venosa, com soro fisiolgico 0,9%. A classificao em B1 ou B2 ser definida a partir da chegada do resultado dos exames. Caso o paciente apresente sinais de alerta e/ou choque durante este perodo, conduzir como grupo C ou D. 7.2 Grupo B1 Caso o hematcrito esteja normal ou at 10% acima do valor basal, as plaquetas estejam acima de 50.000cels/mm e os leuccitos acima de 1.000cels/mm, preencher carto da dengue, liberar para o domiclio com prescrio de paracetamol( e/ou dipirona) e orientaes sobre hidratao oral vigorosa conforme grupo A e oferecimento de leite materno, o que ajuda muito na recuperao da criana. Fornecer as seguintes orientaes: Procura imediata de servio de urgncia em caso de sinais de alerta. Retorno dirio para avaliao mdica at o 7 dia de doena. Orientar sobre limpeza domiciliar de criadouros do aedes aegypt. Prencher ficha de notificao. E avisar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica, por telefone. Repetir hemograma com plaquetas nas consultas de retorno, de acordo com a avaliao clnica. Dar alta aps 7 dia de doena se ausncia de sinais de alerta.
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7.3 Grupo B2 Caso o paciente apresente elevao do hematcrito acima de 10% do valor basal ou plaquetas abaixo de 50.000cels/mm ou leuccitos abaixo de 1.000cels/mm, conduzir conforme grupo C.
8 Indicaes para internao hospitalar Presena de sinais de alarme. Recusa na ingesta de alimentos e lquidos. Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria, di-minuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade. Plaquetas < 20.000/mm, independentemente de manifestaes hemorrgicas. Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade. Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertenso arterial, insuficincia cardaca,uso de dicumarnicos, crise asmtica, etc. Outras situaes a critrio mdico. 9 Infeces Respiratrias Agudas 9.1 Vias Areas Superiores 9.1.1 Resfriado Comum O resfriado comum uma doena viral na qual os sintomas de rinorria e obstruo nasal so proeminentes, h tambm tosse, mas no h tiragem ou retrao subcostal ou taquipnia. Sintomas sistmicos como mialgia ou febre esto ausentes ou so leves. um quadro autolimitado. 9.1.1.1 Etiologia Rinovrus principalmente. Tambm podem ser coronavrus, vrus sincicial respiratrio e mais raramente influenza, adenovrus e enterovrus.
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9.1.1.2 Epidemiologia Ocorrem durante todo o ano, mas a incidncia maior do incio do outono at o final do inverno. Crianas (lactentes) podem apresentar em mdia 6 a 7 resfriados por ano, cerca de 10 a 15% tm pelo menos 12 infeces por ano. Crianas que freqentam creche durante o primeiro ano de vida apresentam 50% mais resfriados do que as crianas que so criadas somente em casa. 9.1.1.3 Patognese/Transmisso Contato direto e gotculas de saliva. 9.1.1.4 Quadro Clinico Incio dos sintomas 1 a 3 dias aps infeco viral. Frequentemente garganta irritada ou arranhando acompanhado por obstruo nasal e rinorria. Tosse - ocorre em 30% dos resfriados. Pode ocorrer febre. Durao em torno de 1 semana (auto-limitado). 9.1.1.5 Diagnstico Histria + exame clnico. Fazer diagnstico diferencial. 9.1.1.6 Achados laboratoriais No so teis. 9.1.1.7 Tratamento basicamente sintomtico: Febre: antipirtico. Obstruo nasal e rinorria: limpeza nasal com soro fisiolgico. Garganta irritada: no severa, se necessrio analgsicos. Tosse: sua supresso no necessria. 9.1.1.8 Complicaes
198

Otites: 5 a 30% dos casos de crianas resfriadas podem evoluir para esta complicao. Sinusite: ocorre em 0,5 a 2% nos adultos; 5 a 13% nas crianas. Exacerbao da asma. 9.1.2 Sinusites A sinusite uma doena que se manifesta quase sempre como complicao de infeco de vias areas superiores.Existem dois tipos de sinusite aguda: viral e bacteriana, sendo que, difcil estabelecer o diagnstico diferencial entre elas. Os seios etmoidal e maxilar esto presentes ao nascimento, porm somente os seios etmoidais esto pneumatizados. Os seios maxilares no esto pneumatizados at os quatro anos de idade. Os seios esfenoidais surgem por volta dos 5 anos de idade, enquanto os seios frontais comeam a se desenvolver entre os 7-8 anos de idade e no esto completamente desenvolvidos at a adolescncia. Os seios paranasais normalmente so estreis, mantidos pelo sistema de limpeza mucociliar. 9.1.2.1 Classificao Agudas: sintomas por 6 a 8 semanas. Crnicas: mais de 12 semanas de sintomas. Recorrentes: mais de 3 episdios em um ano. 9.1.2.2 Etiologia Patgenos bacterianos: Streptococcus pneumoniae - 30%; Haemophylus influenzae no tipificvel - 20%; Moraxella catarrhalis - 20%; Outros: anaerbios. Observao: Cerca de 25% das infeces por S. pneumoniae so resistentes penicilina.
199
Staphylococcus
aeureus,
outros
estreptococos

9.1.2.3 Epidemiologia Fatores predisponentes incluem: infeces virais de trato respiratrio superior, rinite alrgica e exposio fumaa de cigarros. 9.1.2.4 Patognese A infeco viral prvia do trato respiratrio superior, produz uma rinossinusite viral. As IVAS provocam edema da mucosa respiratria, obstruindo a ventilao sinusal, ao mesmo tempo que dificulta a drenagem das secrees e alteram o sistema de defesa da mucosa, facilitando a instalao de uma infeco bacteriana. 9.1.2.5 Quadro Clnico Incluem: queixas inespecficas de congesto nasal, secreo nasal (unilateral ou bilateral), febre e tosse. Sintomas menos comuns so: diminuio da sensao dos odores, halitose e edema periorbital. Queixas de dor facial e cefalia so raras em crianas, mas comum em adolescentes e adultos. 9.1.2.6 Diagnstico O diagnstico clnico habitualmente baseado nas evidncias clnicas e na durao dos sintomas. Sintomas persistentes de infeco de trato respiratrio superior, incluindo secrees nasais e tosse, por mais de 10 a 14 dias, ou severos sintomas respiratrios, incluindo temperatura de 39 C e secreo purulenta nasal por 3 a 4 dias consecutivos, so sugestivos de sinusite bacteriana aguda. Na sinusite crnica, a tosse noturna ou diurna, secreo nasal ou congesto nasal e cefalia duram 12 semanas ou mais de 90 dias. A radiografia de seios da face no necessria para o diagnstico, e em crianas principalmente pela dificuldade de sua interpretao. A radiografia fica reservada para os casos de dvida, se interpretada, em conjunto com o quadro clnico. Incidncias:
200

Caldwell (fronto-placa): seios frontais e etmoidais. Waters (mento-placa): seios maxilares. Hirtz (axial): seios etmoidais e esfenoidais. Perfil (lateral): seios esfenoidais, frontais e etmoidais. A cultura do aspirado dos seios o nico mtodo preciso de diagnstico, mas no prtica para o uso de rotina. Tomografia computadorizada um excelente meio para avaliar os seios da face, mas como um mtodo caro e de maior tempo de exposio irradiao, est indicado, principalmente, em trs situaes: Sinusite antibiticos. Avaliao pr-operatria dos pacientes com indicao cirrgica. Presena de possveis complicaes da sinusite, sejam orbitrias ou intracranianas. Ressonncia magntica est indicada em suspeita de sinusite fngica ou de neoplasia de seios da face. Observao: episdios repetidos de sinusite sugerem a existncia de fatores associados que devem ser corrigidos: hipertrofia de adenides, hipertrofia de cornetos, polipose nasal, corpo estranho e rinopatia alrgica. 9.1.2.7 Tratamento As rinosinusites agudas podem ser tratadas inicialmente com amoxicilina (40 mg/kg/dia) sendo efetiva e segura na maioria dos casos. importante lembrar que a sinusite aguda na criana apresenta resoluo espontnea em 40% a 50% dos casos. Outros tratamentos para pacientes alrgicos penicilina ou casos mais graves ou recidivantes ou alta prevalncia de germes produtores de -lactamase: Amoxicilina com clavulanato. Sulfametoxazol-trimetropim. Cefaclor.
201
aguda
que
no
responde
ao
tratamento
com

Cefuroxime axetil. Cefprozil. Cefixima. Claritromicia. Azitromicina. O tempo de tratamento utilizado em torno de 10 a 14 dias, e os ndices de cura giram em torno de 90%. 9.1.2.8 Complicaes Celulite periorbitaria e celulite orbitria. Intracranianas: meningite, trombose de seio cavernoso, empiema subdural, abscesso cerebral. Outras: osteomielite do seio frontal (tumor de Pott-puffy). 9.1.3 Otite uma infeco do ouvido, que afeta primariamente lactentes e crianas pequenas, sendo menos freqente em crianas maiores e adolescentes e relativamente infrequente nos adultos. 9.1.3.1 Classificao Otite mdia aguda: quadro prvio de IVAS arrastando-se h alguns dias e subitamente o aparecimento de otalgia (que o sintoma mais comum); temperatura maior que 38 C, irritabilidade, vmitos e anorexia. Otite mdia secretora: inflamao da orelha mdia em que h uma coleo lquida no seu espao. Este lquido pode apresentar-se com aspecto seroso, mucoso ou purulento. A membrana timpnica est intacta; A queixa principal da criana a diminuio da audio ou a sensao de ouvido entupido. A perda de audio percebida pelos pais ou pela professora. Otite mdia recorrente: caracteriza-se por trs episdios de otite mdia aguda em seis meses ou quatro episdios em 12 meses; a recorrncia e cronicidade da otite
202

mdia aguda e tambm da otite mdia secretora levam a efeitos adversos na fala, linguagem e desenvolvimento cognitivo; provavelmente causados por uma perda flutuante de audio. 9.1.3.2 Etiologia Streptococcus pneumoniae - 40%. Haemophilus influenzae - 25%. Moraxella catarrhalis - 12%. Outros: Staphilococcus aureus. A porcentagem de Streptococcus pneumoniae resistentes vem aumentando. No esquecer que a vacina com H. influenzae dirigida preveno do tipo b (que dificilmente causa otite). 9.1.3.3 Epidemiologia/fatores de risco A otite mdia uma doena de alta prevalncia, com morbidade elevada e baixa mortalidade. Cerca de 70% das crianas tero pelo menos um episdio de otite mdia antes de completar 5 anos de idade. mais comum em populao urbana do que rural. Quanto variao sazonal, a incidncia da otite mais alta no inverno e mais baixa no vero. 9.1.3.4 Fatores de risco Infeco (viral ou bacteriana de vias areas superiores). Fatores anatmicos (disfuno da tuba auditiva, fenda palatina). Curta durao do aleitamento materno. Deficincia imunolgica (principalmente primrias). Alergia/atopia (pouco). Fatores ambientais e sociais (creche, fumante passivo). Refluxo gastroesofgico. Hipertrofia e infeco das adenides.
203
Streptococcus
beta-hemoltico
do
grupo

Posio da alimentao com a mamadeira (tuba auditiva menor e mais horizontalizada). 9.1.3.5 Quadro Clnico O diagnstico da otite mdia na criana determinado pela histria e exame fsico. 9.1.3.5 Diagnstico e exames complementares Na otoscopia, a membrana timpnica est em posio neutra, transparente, de cor prola-acinzentada, podendo ficar hiperemiada com o choro da criana. Na otite mdia aguda, a membrana timpnica est hiperemiada, opaca, abaulada e com aumento da vascularizao e diminuio da mobilidade da membrana timpnica. De todos estes sinais, o abaulamento o mais importante. A perfurao da membrana timpnica, quando presente, pequena e de difcil visualizao devido ao edema e presena de secreo (normalmente purulenta), que ocorre na otite mdia aguda supurada. Na otite mdia secretora, a membrana timpnica (MT) est retrada, geralmente opaca, com protruso do cabo do martelo. Quando transparente, pode-se perceber um nvel lquido, nvel hidroareo ou bolhas de ar. Exames audiomtricos e impedanciometria so utilizados para avaliao auditiva na otite mdia secretora. 9.1.3.6 Tratamento A amoxicilina a droga de escolha para o tratamento da otite mdia aguda, por 10 a 14 dias. Sua nica desvantagem a fragilidade diante das lactamases produzidas por algumas cepas de H. influenzae e M. catarrhalis. Obs: o pneumococo no produtor de -lactamase. Se a criana alrgica penicilina, pode-se usar os derivados sulfadiazdicos ou os macroldeos. A adio de cido clavulnico estende o espectro da amoxicilina, inclui cepas H. influenzae, M.
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catarrhalis e S. aureus produtores de -lactamase e tambm anaerbios. As cefalosporinas de 1 gerao no devem ser utilizadas no tratamento da otite mdia. As cefalosporinas de 2 gerao so eficazes contra S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis, inclusive os produtores de -lactamases. Otite mdia recorrente (OMR): vrios estudos sugerem que a quimioprofilaxia eficaz em crianas com OMR, porm alguns aspectos devem ser avaliados antes de indicar quimioprofilaxia. Seguir alguns critrios: Trs episdios de OMA em 6 meses ou 4 episdios em 1 ano. Amoxicilina e trimetropim/sulfametozaxol so escolha. A dosagem metade da dose teraputica, 1 vez ao dia, ao deitar. Tempo: realizar nos meses frios (maior chance de infeces do trato respiratrio). Reavaliao a cada 4 a 6 semanas. Infeces agudas devem ser tratadas com antibitico de grupo diferente do profiltico. Otite mdia secretora: a maioria das crianas com otite mdia secretora cura espontaneamente, portanto, a melhor conduta a seguir em crianas assintomticas a observao. Existem situaes em que a miringotomia com colocao de tubo de ventilao o mais adequado. 9.1.4 Faringoamigdalites Processo inflamatrio que acomete as amgdalas e que se estende pela parede da orofaringe. um processo inflamatrio da regio com eritema, exsudato ou ulcerao, sendo a dor de garganta um sintoma universal. 9.1.4.1 Etiologia Pode ter etiologia viral, geralmente em menores de 3 anos, ou bacteriana, em crianas maiores. A diferenciao se faz atravs de critrios clnicos e exame fsico.
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Agente bacteriano mais comum o estreptococo -hemoltico do grupo A, sendo menos comum outros agentes como estreptococos dos grupos C, G e H. Influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, S. aureus, bacterides anaerbios em geral. Entre os vrus, os mais comuns so: parainfluenzae, vrus sincicial respiratrio, influenzae A e B, adenovrus tipos 1 a 3 e 5, rinovrus e coxsackie. O Epstein Baar vrus causa a mononucleose infecciosa e faringite exsudativa em adultos jovens. 9.1.4.2 Quadro Clnico As manifestaes clnicas so variadas, podendo apresentar desde sintomas e sinais clssicos at uma infeco leve ou inaparente. Aps perodo de incubao de 1 a 4 dias, a doena inicia-se de modo abrupto, principalmente em crianas de 5 a 11 anos de idade, com febre, dor de garganta, mal estar geral e cefalias. Essas queixas acompanham-se de nuseas, vmitos e dor abdominal. Ao exame fsico observa-se presena de exsudato sobre as amgdalas, em 50% a 90% dos casos, e gnglios linfticos cervicais anteriores edemaciados e dolorosos. A diferenciao entre faringoamigdalite viral e bacteriana, atravs de parmetros clnicos situa-se ao redor de 50%. O quadro viral apresenta sintomatologia mais leve que a bacteriana e pode se acompanhar de tosse, rinorria e conjuntivite. A presena de vesculas, ulceraes e pstulas no palato sugere a etiologia viral. Em crianas menores de 3 anos, a faringite exsudativa raramente devida ao estreptococo do grupo A. 9.1.4.3 Diagnstico No leucograma o nmero de leuccitos pode estar aumentado nas infeces virais, mas uma contagem baixa torna pouco provvel a infeco estreptoccica. A cultura de material de orofaringe o padro ouro para o
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diagnstico, mas em nosso meio pouco utilizado. A diferenciao como j dito se faz atravs de critrios clnicos e exame fsico. 9.1.4.3 Tratamento A penicilina benzatina permanece como a droga de escolha, desde as ltimas 4 dcadas. Podendo tambm ser usada a penicilina oral por 7 a 10 dias. A penicilina tambm o tratamento de escolha na profilaxia das infeces recorrente pelo estreptococo e nos portadores de febre reumtica. A eritromicina, os novos macroldeos e as cefalosporinas so teis nos casos de falha teraputica ou de alergia penicilina. 9.1.5 Laringite um processo inflamatrio agudo da laringe com edema subgltico e conseqente obstruo local ao fluxo areo (componente inspiratrio, basicamente). 9.1.5.1 Etiologia Os agentes virais so responsveis pela maioria dos casos. Em ordem decrescente de freqncia: Vrus Parainfluenzae tipo 1; Parainfluenzae tipo 3 1 e 2;Vrus Sincicial Respiratrio. Influenzae tipo A e B; adenovrus e Mycoplasma pneumoniae. basicamente). 9.1.5.2 Patognese e fisiopatologia Existe um tropismo viral pelo epitlio ciliado e aps a infeco do epitlio respiratrio ocorre resposta inflamatria ao vrus com influxo de clulas inflamatrias e conseqente edema e congesto vascular. Com a cronicidade da inflamao, o epitlio infectado pelo vrus destrudo e pode ocorrer ulceraes da superfcie e exposio das terminaes nervosas com conseqente espasmo muscular. Pacientes com histria de laringite espasmdica (recorrente) podem apresentar posteriormente hiper-reatividade das vias areas.
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9.1.5.3 Quadro clnico A doena viral pode envolver a laringe (laringite), laringe e traquia (laringotraquete) ou tambm os brnquios (laringotraqueobronquite - LTB). H antecedentes de IVAS com febre baixa alguns dias antes (3-4 dias), desenvolvendo a seguir tosse rouca (de cachorro), estridor inspiratrio com ou sem febre. 9.1.5 Epiglotite Doena causada principalmente pelo Haemoplylus influenzae tipo (Hib). Atualmente rara desde a introduo da vacina anti Hib. Diferencia-se da laringite viral por ser um quadro agudo (menor que 24 h de doena) com toxemia importante, febre alta, disfagia e sialorria, afonia (raramente rouquido). Deve-se manusear o paciente o mnimo possvel para no precipitar a obstruo das vias areas e consequente parada cardiorespiratria (no tentar visualizar a epiglote e manter o paciente sentado); administrar oxigenioterapia, encaminh-lo UTI Peditrica e iniciar antibioticoterapia (Ampicilina + Cloranfenicol ou Ceftriaxona).
10 Anemia ferropriva Causada por um defeito na sntese de hemoglobina, a conseqncia do dficit de ferro a anemia mais comum em crianas, freqente em ateno primria. A idade mais freqente de apresentao da anemia ferropriva entre 06 e 24m, devido ao aumento da necessidade de ferro pelo crescimento e incorporao de alimentos slidos que, em muitas dietas, carecem de ferro, sendo a etiologia carncial a mais prevalente. Numerosos estudos demonstram que crianas pequenas com anemia ferropriva apresentam resultados inferiores no desenvolvimento corporal, cognitivo e motor. A associao de Anemia ferropriva e o dficit cognitivo incentivam a idia de preveno da Anemia ferropriva nas crianas, mediante a administrao profiltica de ferro.
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Segundo o Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria (A.A.P), h recomendao: Administrao preventiva de 1 mg/kg/dia de ferro ate no mximo 15 mg/dia, em crianas nascidas a termo dos 04 meses aos 02 anos de idade. Nas crianas com baixo peso ao nascer, a dose recomendada de 02 mg/kg/dia, iniciando aos 02 meses terminando aos 12 meses. A dose aumenta para 3 mg/kg/dia se pesarem entre 1 kg e 1,5kg ao nascer e para 4 mg/kg/dia para crianas que pesarem 1kg. Alm dessa profilaxia, recomendam-se as seguintes medidas gerais de preveno: Estimular o aleitamento materno exclusivo ate o sexto ms e manter o aleitamento ate pelo menos dois anos de idade. Na introduo dos alimentos slidos, oferecer aqueles ricos em ferro (fgado, gema de ovo, gro de bico, espinafre, feijo e carnes vermelhas). Em relao administrao de ferro nas crianas melhor administr-lo longe das refeies, onde sua absoro maior. Outra observao importante orientar mudana da colorao das fezes. 11 Anemia falciforme13 11.1 Diagnstico laboratorial das doenas falciformes em neonatos Realizado atravs da triagem neonatal (teste do pezinho fase II), seguido de aconselhamento gentico, avaliao familiares e orientaes clnicas. No h tratamento especfico das doenas falciformes. Assim, medidas gerais e preventivas no sentido de minorar as conseqncias da anemia crnica, crises de falcizao e susceptibilidade s infeces so fundamentais na teraputica destes pacientes. Estas medidas incluem boa nutrio; profilaxia,
13
Fonte:Manual deDiagnstico e Tratamento de Doenas Falciformes.Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Braslia - 2002
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diagnstico e teraputica precoce de infeces; manuteno de boa hidratao e evitar condies climticas adversas. Alm disso, acompanhamento ambulatorial 2 a 4 vezes ao ano e educao da famlia e paciente sobre a doena so auxiliares na obteno de bemestar social e mental. importante tambm orientar pacientes e mes da necessidade de procurar tratamento mdico sempre que ocorrer febre persistente acima de 38,3C; dor torcica e dispnia; dor abdominal, nuseas e vmito; cefalia persistente, letargia ou alterao de comportamento; aumento sbito do volume do bao; priapismo. Exames de rotina como, urina I, protoparasitolgico, R-X de trax, eletrocardiograma e se possvel ecocardiograma, creatinina e clearance, eletrlitos, ultra-som de abdome, proteinria, provas de funo heptica e visita ao oftalmologista com pesquisa de retinopatia devem ser realizados anualmente e repetidos sempre que necessrio. Hemograma deve ser realizado pelo menos duas vezes ao ano, pois reduo nos nveis basais de hemoglobina podem indicar insuficincia renal crnica ou crise aplstica. 11.2 Profilaxia contra infeces 11.2.1 Penicilina profiltica Penicilina profiltica previne 80% das septicemias por S.
pneumoniae (Pneumococo) em crianas com anemia falciforme at 3 anos de idade. O impacto da profilaxia enorme e deve ser iniciado aos 3 meses de idade para todas as crianas com doenas falciformes. A teraputica deve continuar at 5 anos de idade. Pode-se utilizar a forma oral (Penicilina V) ou parenteral (Penicilina benzatina), na seguinte posologia: 11.2.2 Penicilina V
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125 mg VO (2 vezes ao dia) para crianas at 3 anos de idade ou 15 kg. 250 mg VO (2 vezes ao dia) para crianas de 3 a 6anos de idade ou com 15 a 25 kg. 500 mg VO (2 vezes ao dia) para crianas com mais de 25 kg. 11.2.3 Penicilina benzatina Administrar IM a cada 21 dias: 300.000 U para crianas at 10 kg. 600.000 U para crianas de 10 a 25 kg. 1.200.000 U para indivduos com mais de 25 kg. Em casos de alergia penicilina, administrar 20 mg/kg de eritromicina etilsuccinato via oral, 2 vezes ao dia. 11.3 Imunizao A imunizao deve ser realizada como em qualquer outra criana, contra agentes virais e bacterianos. Entretanto, particular nfase deve ser dada vacinao contra Pneumococo, Haemophilus influenzae e Hepatite B . Desde que septicemia por Pneumococo e H. influenzae tipo B so freqentes na doena. Falciforme, a imunizao deve ser precoce. Entretanto, a vacina contra Pneumococo atualmente no mercado no imunognica antes de dois anos de idade. J a vacina contra hepatite B pode ser realizada ao nascimento. Assim, para estes agentes, recomenda-se o seguinte esquema de vacinao: 11.3.1 Hepatite B Deve ser administrada em 3 doses de 1 ml (20 g/dose), ao nascimento, 1 ms e 6 meses de vida. Os reforos podem ser feitos a cada 5 anos
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aps trmino do esquema ou quando os ttulos estiverem abaixo do nvel de proteo. 11.3.2 Haemophilus A idade mnima para administrao de 2 meses. At 6 meses de idade: devem ser administradas 3 doses em intervalos de 2 meses. 7 meses a 1ano de idade: administrar 2 doses com intervalos de 2 meses. Em ambos os casos, o reforo deve ser administrado com 1ano e 3 meses de idade A partir de 1 ano at 18 anos de idade: administrar em dose nica. 11.3. Pneumococos A idade mnima para administrao de 2 anos com reforo a cada 5 anos. No realizar reforos em intervalos menores do que 5 anos pois os efeitos adversos da vacina podem ser exacerbados. indiscutvel o impacto da doena falciforme no crescimento e desenvolvimento da criana e do adolescente. As anormalidades incluem dficits precoces no peso e estatura (significativos j no primeiro ano de vida), atraso na maturao sexual e prejuzo no desempenho escolar. A etiologia destas alteraes envolve vrios fatores como funo endcrina, nutrio , taxa metablica basal e nveis de hemoglobina fetal. A demanda metablica, pelo aumento da taxa de eritropoese e do trabalho cardaco devido anemia crnica, aumenta as necessidades de protena, energia e minerais. Alm disso, mesmo nos perodos sem crises ou complicaes (Steady-state), a hemlise crnica contnua bem como a vasoocluso subclnica resultam em alterao de provas de fase aguda, aumento no metabolismo protico e balano nitrogenado negativo. Tudo isso faz com que a taxa metablica basal do paciente com anemia falciforme seja 20% maior que na populao normal.
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Portanto, mesmo com uma ingesto alimentar adequada quando comparada com controles normais, o paciente falciforme considerado relativamente subnutrido.
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CAPITULO VII AIDIPI
1 Consideraes iniciais Neste captulo sero expostas as estratgias adotadas no programa Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) para o perodo neonatal. A AIDPI, dirigida a crianas de 2 meses a 5 anos, foi lanada em 1994 pela Organizao Mundial de Sade (OMS), Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef ). Tem sido utilizada no Brasil desde 1996 como uma das estratgias para a reduo da mortalidade infantil. No ano de 2000, com o objetivo especfico de contribuir para a reduo da mortalidade no perodo neonatal, foi incorporado ao programa o componente neonatal, dirigido a crianas de zero a dois meses de idade.No Brasil, as primeiras oficinas de AIDPI neonatal ocorreram em 2005, no estado do Par,em cujos municpios os profissionais tm recebido, desde ento, um contnuo processo de capacitao, e a partir de 2009 passaram a ocorrer tambm em outros estados, sobretudo das regies Norte e Nordeste. 1.1 Princpios da AIDPI neonatal Esta estratgia compreende um conjunto integrado de aes de promoo da sade, preveno de doenas e manejo dos agravos que, realizadas por profissionais de sade que atuam no nvel primrio e comunitrio, proporcionam ateno de qualidade s crianas, suas famlias e comunidades. O processo de ateno integrada de casos envolve a deteco de casos por meio da observao de sinais clnicos simples, classificao adequada e tratamento em tempo hbil.
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Os tratamentos so indicados com base em classificaes dos casos (em lugar de diagnsticos exatos), que abrangem as doenas mais provveis representadas em cada classe. Os modelos oferecem instrues sobre como avaliar
sistematicamente uma criana por meio da observao de sinais gerais de doenas frequentes. A avaliao consiste em entrevista com a me ou o responsvel, reconhecimento dos sinais clnicos, escolha do tratamento apropriado e orientaes com relao preveno. Em cada agrupamento de sinais clnicos, o profissional de sade deve seguir o processo de ateno integrada de casos, que consiste em avaliar, classificar e tratar: Avaliar a criana, detectando em primeiro lugar sinais de risco, mediante formulao de perguntas, exame da criana e avaliao da nutrio e do estado de vacinao. Classicar as doenas conforme tabelas de classificao. Tratar de acordo com a classificao. Com relao ao tratamento, h 3 possibilidades, de acordo com o nvel de complexidade dos casos: Tratamento e encaminhamento urgente para assistncia de maior complexidade. Tratamento mdico especfico com orientao. Orientao sobre o tratamento que pode ser realizado em casa. Se uma criana requer encaminhamento urgente, deve-se, sempre que possvel, tomar algumas medidas iniciais antes de transferi-la, como administrar primeira dose do antibitico nos casos classificados como doena grave, para no atrasar o incio do tratamento. Quando houver possibilidade de tratamento domiciliar, deve ser elaborado um plano integrado de tratamento, com administrao da primeira dose
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dos medicamentos sob orientao e superviso do profissional de sade. Se estiver indicada vacinao, devem-se administrar as vacinas prontamente. importante dar instrues prticas para o tratamento. Deve-se orientar a me ou o responsvel pela criana como administrar os medicamentos por via oral, como alimentar e oferecer lquidos durante a doena, e como tratar infeces localizadas em casa. Alm de avaliar, classificar e tratar, cabe ao profissional de sade: Agendar retorno, solicitando ao responsvel pela criana que retorne para seguimento em uma data marcada e orient-lo como reconhecer os sinais de perigo, que indicam que a criana deve retornar imediatamente ao servio de sade (Quadro 31). Avaliar a alimentao, incluindo as prticas relativas ao aleitamento materno, e oferecer orientao para resolver qualquer problema identificado. Deve-se aproveitar a oportunidade para orientar a me sobre sua prpria sade. O programa AIDPI almeja, tambm, que as famlias incorporem boas prticas para proporcionar s crianas um desenvolvimento saudvel, por meio de medidas preventivas, e que elas ofeream cuidados adequados s crianas em casa, quando esto doentes e, o mais importante, que detectem oportunamente os sinais de perigo que requerem encaminhamento urgente da criana a um servio de sade (Quadro 31). Se a famlia no souber reconhecer os sinais de perigo que requeiram atendimento imediato da criana, a possibilidade de morte maior. Por isso, importante orientar a famlia sobre os sinais de perigo, o momento e o local onde buscar assistncia adequada e oportuna.
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Quadro 31 - Medidas preventivas em relao s quais os pais/responsveis
devem ser orientados Medidas Iniciar a amamentao logo aps o nascimento e manter aleitamento materno exclusivo, vontade, oferecendo as mamas em torno de 8 a 10 vezes ao dia. Deixar o beb mamar at esvaziar bem a primeira mama para ento trocar de mama. Na mamada seguinte oferecer primeiro a mama que ofereceu por ltimo na mamada anterior. Lavar as mos antes de tocar o beb. Limpar o umbigo com lcool 70%, 3 vezes ao dia. No cobrir e no aplicar outras substncias no umbigo. Dar banho diariamente. Vestir o RN com roupas limpas e confortveis, de acordo com o clima. Colocar o beb para dormir de barriga para cima. Proporcionar afeto, conversando, sorrindo e acariciando o beb. Caso a criana no esteja em aleitamento materno exclusivo, ensinar a me como preparar outros leites e limpar os utenslios para prevenir problemas de infeco e/ou nutrio. Orientar lquidos adicionais alm do leite materno nos episdios de diarreia para prevenir desidratao. Levar o beb para as consultas de rotina. Obedecer ao calendrio de vacinao. Aprender a reconhecer os sinais de perigo. No fumar dentro de casa. Sinais de perigo em crianas menores de 2 meses Peso ao nascer abaixo de 2.500 g. Suco do seio materno dbil ou ausente. Dificuldade respiratria. Secreo purulenta no umbigo. Apatia (estar pouco reativo, largado ou no estar bem). Diarreia ou fezes com sangue. Febre ou hipotermia. Vmitos em grande quantidade. Ictercia. Cianose.
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
1.2 Risco ao nascer Antes do parto, fundamental obter da me informaes relacionadas a sua sade e s condies da gestao para melhor avaliar o risco de problemas ao nascimento. O Quadro 32 lista as principais informaes para a classificao do risco ao nascer.
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Quadro 32 - Informaes utilizadas para classificar o risco ao nascer Perguntar Gestao a termo? Lquido amnitico claro? Houve ruptura prematura de membranas? H quanto tempo? A me teve ou tem febre? A me teve doenas durante a gravidez? (*TORCHS, hipertenso, infeco urinria, diabetes, doena sistmica grave) O RN necessitou procedimentos de reanimao? Observar Cor Respirao Choro Vitalidade Anomalias congnitas Sinais de infeco intrauterina (*TORCHS - microcefalia, petquias, equimoses, catarata, hepatomegalia, esplenomegalia, etc.) Leses graves decorrentes do parto Determinar Peso e idade gestacional Temperatura axilar Frequncia respiratria
*TORCHS - toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, HIV, sfilis. Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
Com base nessas informaes, possvel classificar o grau de risco e, assim, determinar as medidas mais adequadas a serem adotadas em relao ao RN (Quadro 33). Quadro 33 - Classificao do risco ao nascer Avaliar os sinais Se estiver presente ao menos um dos seguintes sinais: Peso ao nascer < 2.000 g ou > 4.000 g. Idade gestacional < 35 semanas. Temperatura axilar < 36 ou > 37,5 C. Dificuldade respiratria, frequncia respiratria > 60 ou < 30 irpm. Febre materna ou corioamnionite. Ruptura prematura de membranas > 12 horas ou mais antes do parto. Classificar como Medidas a serem tomadas Encaminhar urgentemente para um hospital de acordo com as normas de estabilizao e transporte (Ateno Sade do RN,Guia para profissionais de sade-volume 1). Favorecer o contato pele a pele quando as condies da criana e da me permitirem. Iniciar a amamentao, se possvel, exceto se me HIV+. Manter o RN aquecido. Se a ruptura prematura de membranas tiver ocorrido mais de 12h antes do parto, iniciar a primeira dose dos antibiticos recomendados (Ateno sade do RN,Guia para profissionais de sade-volume 1).
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ALTO RISCO AO NASCER

Palidez ou pletora (beb muito vermelho). Infeco intrauterina (TORCHS). Anomalias congnitas maiores. Leso grave devido ao parto. Reanimao com ventilao com presso positiva ou massagem cardaca. Se estiver presente ao menos um dos seguintes sinais: Peso ao nascer entre > 2.000 g e < 2.500 g. Idade gestacional entre > 35 e < 37 semanas. Idade gestacional 42 semanas. Anomalias congnitas menores. Procedimentos de reanimao sem necessidade de ventilao com presso positiva ou massagem cardaca. Verificar o cumprimento dos cuidados de rotina em sala de parto (Ateno sade do RN,Guia para profissionais de sade-volume 1). Orientar a me sobre os motivos da transferncia.
MDIO RISCO AO NASCER
Se o RN apresentar: Respirao regular. Choro forte. Pele e mucosas rosadas Boa atividade. Peso ao nascer > 2.500 g e < 4.000 g. Idade gestacional > 37 e < 42 .
BAIXO RISCO AO NASCER
Encaminhar para consulta mdica especializada. Colocar o RN em contato pele a pele com a me. Iniciar amamentao na primeira hora de vida, se possvel, exceto se me HIV+. Orientar a me a manter o RN aquecido. Verificar o cumprimento dos cuidados de rotina em sala de parto (Ateno sade do RN,Guia para profissionais de sade-volume 1). Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 31). Consulta de seguimento em 3 dias. Colocar o RN em contato pele a pele com a me. Iniciar amamentao na primeira hora de vida, se possvel, exceto se me HIV+. Orientar a me a manter o RN aquecido. Verificar o cumprimento dos cuidados de rotina em sala de parto (Ateno sade do RN,Guia para profissionais de sade-volume 1). Orientar a me sobre os cuidados com o RN em casa. Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 31). Agendar consulta de seguimento em 3 dias. Indicar vacinao de acordo com o esquema do Ministrio da Sade.
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Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Aes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
Um dos parmetros utilizados para classificao do risco ao nascer a idade gestacional do RN. O clculo utilizando a data da ltima menstruao (DUM) muitas vezes no possvel, por falta dessa informao. O profissional pode estimar a idade gestacional utilizando-se da avaliao de sinais fsicos e neurolgicos. O mtodo de Capurro prtico e baseia-se na observao de cinco caractersticas fsicas e duas neurolgicas para estimar a idade gestacional do RN. bastante adequado para bebs com 29 semanas de gestao ou mais. Na determinao da idade gestacional para classificar o risco ao nascer, caso a DUM no seja conhecida, utiliza-se o mtodo de Capurro somtico, avaliando-se somente as cinco caractersticas fsicas do mtodo (Quadro 34). Quadro 34 - Avaliao da idade gestacional pelo mtodo de Capurro
Chata, disforme. Pavilho no encurvado 0 No palpvel 0 Apenas visvel Pavilho parcialmente encurvado na borda superior 8 Palpvel: menor que 5 mm 5 Dimetro menor que 7,5 mm. Arola lisa e chata 5 Fina e lisa Pavilho encurvado em toda a borda superior 16 Palpvel: entre 5 e 10 mm Pavilho totalmente encurvado CLCULO = Somar os pontos das 5 caractersticas e acrescentar a constante 204. Dividir o resultado por 7 = Idade gestacional em semanas
Forma da orelha
Tamanho da glndula mamria
24 Palpvel: maior que 10 mm
Formao da arola mamria
Textura da pele
0 Muito fina e gelatinosa
10 15 Dimetro Dimetro maior que 7,5 maior que 7,5 mm. Arola mm. Arola ponte aguda ponte aguda e borda no e borda elevada elevada 10 15 Algo mais Grossa, Grossa, grossa. marcas enrugada, com Discreta superficiais, marcas profundas descamao descamao superficial nas mos e ps 10 Marcas bem definidas na metade 15 Sulcos na metade anterior 20 Sulcos em mais da 1/2 anterior 220
Pregas plantares
0 Sem pregas
5 Marcas mal definidas na metade

anterior anterior. Sulcos no 1/3 anterior 10 15 20
Forma da orelha: observar a curvatura do pavilho da orelha. Tamanho da glndula mamria: utilizar fita mtrica, palpar e medir o tecido mamrio. Formao da arola: com uma fita mtrica medir o dimetro da arola mamria. Textura da pele: examinar a pele e verificar a presena de descamao. Pregas plantares: observar pregas e sulcos nas plantas dos ps. Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Aes Programticas e Estratgicas. Ateno Sade do RN: Guia para profissionais de sade. Volume 1, 2011.
1.3 Reconhecimento de doena grave ou infeco localizada importante saber reconhecer as crianas que esto
desenvolvendo doena grave ou infeco localizada. Os sinais clnicos podem variar desde o mais sutil, como o beb no vai bem ou no quer sugar o seio at sinais evidentes como convulses ou insuficincia respiratria. Em estudo multicntrico, publicado em 2008, foram avaliadas 3.177 crianas de 0 a 6 dias e 5.712 crianas de 7 a 59 dias, sendo encontrados os seguintes sinais clnicos como preditores de doena grave nessa faixa etria: Dificuldade de alimentao. Convulses. Movimentao s com estmulo. Frequncia respiratria > 60 irpm. Tiragem intercostal acentuada. Temperatura retal maior ou igual a 37,5 C ou menor que 35,5 C. Enchimento capilar lento. Alguns sinais clnicos que podem ser observados no exame fsico e que so mais especficos no RN so descritos a seguir. 1.3.1 Convulso14
14
221

Os RN muitas vezes no apresentam convulses tpicas como as crianas maiores, podendo manifestar apenas tremores muito finos de um brao ou de uma perna, piscar persistente de olhos ou movimentos repetidos de suco. A convulso pode passar despercebida se no houver perspiccia na busca e observao desses sinais. 1.3.2 Apneia O RN tem padro respiratrio irregular e apresenta, com frequncia, pequenas pausas respiratrias. Considera-se apneia quando h pausa respiratria de 20 segundos ou mais, ou inferior a 20 segundos, quando acompanhada de repercusso sistmica (frequncia cardaca menor que 100bpm e/ou cianose central, ou seja, de lbios, mucosa oral, lngua, trax ou cianose generalizada). 1.3.3 Ictercia A ictercia clinicamente visvel quando os nveis sricos de bilirrubina esto acima de 4-5 mg/dL. Sua gravidade est relacionada ao momento do aparecimento e a sua intensidade. A ictercia que aparece antes de 24 horas de vida (precoce) deve ser considerada patolgica e necessita de avaliao rigorosa. Se aparecer aps 24 horas de vida (tardia) e a rea acometida restringir-se face e trax, pode tratar-se de ictercia fisiolgica, sendo necessria reavaliao peridica para observar se a rea ictrica se estendeu alm do umbigo ou para as extremidades. A Figura 43 mostra a classificao do grau de ictercia, baseada na inspeo do RN. Auxilia na estimativa emprica dos nveis de bilirrubina no sangue e pode ser til principalmente nos locais onde no h disponibilidade de dosagens laboratoriais.
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Figura 43 Zonas de ictercia de Kramer 1.3.4 Candidase oral A presena de placas esbranquiadas na mucosa oral do RN geralmente devida a infeco por Candida albicans, e conhecida como candidase oral ou monilase oral. 1.4 Doena grave versus infeco localizada Para determinar se existe possibilidade de doena grave ou infeco localizada em crianas menores que 2 meses, deve-se utilizar as informaes contidas no Quadro 35. O risco deve ser identificado e, a seguir, classificado e estabelecidas s condutas de acordo com o Quadro 36. Quadro 35 - Investigao de doena grave ou infeco localizada Perguntar Pode sugar o seio ou tomar leite? Tem vmitos? Tem dificuldade para respirar? Tem febre ou hipotermia? Tem convulses? Observar se existem
Letargia, inconscincia, flacidez, ou se o beb no vai bem. Vmitos. Tiragem subcostal acentuada. Apneia. Batimentos de asas nasais. 223 Gemido, estridor ou sibilncia. Cianose, palidez ou ictercia. Pstulas ou vesculas na pele.

Equimoses, petquias ou hemorragia. Secreo purulenta no umbigo, olhos ou ouvidos. Distenso abdominal. Movimentos anormais. Presena de placas esbranquiadas na boca. Outros problemas (ex: anomalias congnitas). Determinar Peso. Frequncia respiratria. Temperatura axilar. Enchimento capilar.
Quadro 36 - Determinao de presena de doena grave ou infeco localizada Avaliar os sinais Se houver ao menos um dos seguintes sinais: Beb no vai bem. Recusa alimentar. Vmitos repetidos. Temperatura axilar < 36 ou > 37,5 C. Convulses. Letargia/inconscincia ou flacidez. Tiragem subcostal acentuada. Apneia. Batimentos de asas nasais Gemido, estridor ou sibilncia. Cianose central. Palidez intensa. Ictercia at regio abaixo do umbigo ou de aparecimento antes de 24 horas de vida. Manifestaes de sangramento: equimoses, petquias e/ou hemorragias. Secreo purulenta no umbigo (com eritema que se estende para a pele) ou secreo purulenta no Classificar como Medidas a serem tomadas Encaminhar urgentemente ao hospital segundo as normas de estabilizao e transporte. (Ateno sade do RN, Guia para profissionais de sade-volume 1. Apndice A desta obra). Administrar a primeira dose dos antibiticos recomendados (Ateno sade do RN, Guia para profissionais de sade-volume 1. Apndice A desta obra), exceto em anomalias congnitas sem exposio de vsceras e no RN com peso < 2.000 g. Administrar oxignio se houver cianose central. Prevenir hipoglicemia (Ateno sade do RN, Guia para profissionais de sade-volume 1. Apndice A desta obra). Dar acetaminofen para febre > 38 C Ateno sade do RN, Guia para profissionais de sadevolume 1. Apndice B desta obra). Prevenir hipotermia (Ateno sade do RN, Guia para profissionais de sade-volume 1. Apndice A desta obra). Recomendar me que continue
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DOENA GRAVE

ouvido. Distenso abdominal. Peso < 2.000 g. Frequncia respiratria > 60 ou < 30 irpm. Pstulas ou vesculas na pele (muitas ou extensas). Enchimento capilar lento (> 2 segundos). Anomalias congnitas maiores. a amamentao, possvel. sempre que
Se houver ao menos um dos seguintes sinais: Secreo purulenta conjuntival. Umbigo eritematoso com secreo purulenta sem estender-se para a pele. Pstulas na pele (poucas ou localizadas). Placas brancas na boca.
Se no houver nenhum dos sinais anteriores.
Prescrever antibitico ou nistatina, quando indicados. Tratar os mamilos e arola da me em caso de monilase (Ateno sade do RN, Guia para profissionais de sade-volume 1. Apndice B desta obra). Aplicar tratamento local (antibitico tpico). Orientar a me a tratar as INFECO infeces locais em casa (Ateno LOCALIZADA sade do RN, Guia para profissionais de sade-volume 1. Apndice B desta obra). Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 31). Aconselhar a me a prosseguir com o aleitamento materno exclusivo, sempre que possvel. Reavaliar a criana em 2 dias Aconselhar a me a prosseguir com o aleitamento materno exclusivo, sempre que possvel. SEM DOENA Nenhum tratamento adicional. GRAVE Orientar a me quanto a medidas OU preventivas e sinais de perigo que INFECO requerem retorno imediato LOCALIZADA (Quadro 31). Orientar a me quanto ao retorno para nova consulta.
Caso haja suspeita de que uma criana com menos de 2 meses de idade possa ter doena grave ou infeco localizada, a recomendao do programa
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AIDPI (1) no perder tempo fazendo exames ou outros procedimentos; (2) iniciar o tratamento com antibitico parenteral e medicao de urgncia, quando indicado; e (3) transferir o RN para um centro especializado.
2 Diarreia em menores de 2 meses Para que se faa adequado diagnstico de diarreia nos dois primeiros meses de vida, importante lembrar que bebs que recebem aleitamento materno exclusivo e que se encontram clinicamente bem podem apresentar de 6 a 8 evacuaes lquidas ao dia. Essas fezes caractersticas so consideradas normais para a criana que recebe s leite materno. A me, em geral, reconhece quando h mudana no padro habitual das evacuaes da criana. Nas diarreias que causam desidratao, na maioria das vezes, h fezes lquidas. Em uma criana menor que dois meses a diarreia aguda pode provocar desidratao e levar morte. J a diarreia prolongada pode ocasionar problemas nutricionais que contribuem para a mortalidade. A diarreia com sangue, nesta faixa etria, pode ser consequncia de doena hemorrgica do RN secundria decincia de vitamina K, de outros problemas de coagulao, como a coagulao intravascular disseminada, ou de enterocolite necrosante. Outras vezes, o sangue nas fezes pode ser secundrio a ssuras anais ou alergia ao leite de vaca. A lavagem das mos, o aleitamento materno exclusivo e o tratamento rpido e adequado so medidas importantes. Para orientar o diagnstico e a conduta em caso de criana menor que 2 meses com diarreia, recomenda-se utilizar o Quadro 37. Quadro 37 - Investigao de diarreia Perguntar A criana evacua quantas vezes ao dia? Qual a consistncia das fezes? H quanto tempo? Observar se a criana apresenta sinais de desidratao Letargia, inconscincia ou irritabilidade Olhos fundos Sinal da prega cutnea
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H sangue nas fezes?
Com as informaes obtidas, deve-se classificar e orientar o tratamento conforme o Quadro 38. Quadro 38 - Avaliao, classificao e tratamento da criana com diarreia Avaliar os sinais Classificar como Medidas a serem tomadas
Se houver ao menos dois dos seguintes sinais: Encaminhar urgentemente para um Letargia ou hospital, com a me e/ou profissional inconscincia. de sade oferecendo soro oral com Inquietude ou frequncia durante o caminho. DESIDRATAO Irritabilidade. Dar lquidos para desidratao grave: Olhos fundos. Plano C (Figura 36). Sinal da prega Aconselhar a me a continuar cutnea. oferecendo o peito, se possvel. Suco dbil ou ausente. Dar lquidos para prevenir a desidratao em casa: Plano A (Quadro 39). Orientar em que situaes dever voltar para reavaliao imediata. Se no h sinais Orientar a me quanto a medidas suficientes para NO TEM preventivas e sinais de perigo que classificar como DESIDRATAO requerem retorno imediato. desidratao. Orientar a me a reconhecer os sinais de perigo e as medidas preventivas (Quadro 31). Se a diarreia continuar, retornar em dois dias.
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Encaminhar urgentemente ao hospital, com a me e/ou profissional de sade, oferecendo soro oral no caminho. Aconselhar a me a continuar dando o peito, se possvel. Encaminhar urgentemente ao hospital, com a me e/ou profissional de sade, oferecendo soro oral no caminho. Aconselhar a me a continuar amamentando, se possvel. Administrar uma dose de 1mg de vitamina K por via intramuscular. Administrar, via parenteral, a primeira dose.
Se tem diarreia h 7 dias ou mais.
DIARREIA PROLONGADA
Se tem sangue nas fezes.
DIARREIA COM SANGUE
Aps o quadro clnico diarreico ter sido classificado, pode-se optar basicamente por duas condutas teraputicas: tratamento da diarreia em casa (Plano A - Quadro 39) ou tratar rapidamente a desidratao grave (Plano C - Figura 36). Observao: No existe plano B para tratamento de diarreia no programa AIDPI neonatal. O plano B deve ser a aplicado apenas a crianas maiores. 2.1 Tratamento da diarreia em casa - Plano A A melhor maneira de administrar mais lquidos criana menor que dois meses e continuar a alimentao amamentar com maior frequncia e por mais tempo em cada mamada. A soluo de reidratao oral (SRO) e a gua potvel so lquidos adicionais que podem ser oferecidos. Se a SRO for administrada em casa para uma criana menor que dois meses, importante mostrar me a quantidade que deve ser oferecida aps cada evacuao diarreica e lembr-la de que deve interromper a administrao de SRO quando a diarreia tiver cessado.
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Quadro 39 - Tratamento da diarreia no domiclio - Plano A Orientar a me sobre as regras do tratamento no domiclio: aumentar a ingesto de lquidos, continuar oferecendo o seio, observar sinais e sintomas que indiquem necessidade de retorno imediato e retornar para reavaliao na data agendada. 1. Aumentar a ingesto de lquidos (tanto quanto a criana queira tomar): Amamentar a criana com frequncia e durante mais tempo em cada mamada Se a criana exclusivamente amamentada, oferecer SRO e gua pura alm do leite materno. Se a criana no exclusivamente amamentada, continuar oferecendo o peito, oferecer SRO e gua pura e orientar a alimentao. ENSINAR A ME COMO PREPARAR E ADMINISTRAR O SRO. DISPONIBILIZAR ME 2 PACOTES DE SRO PARA USAR EM CASA. Mostrar me a quantidade de SRO que deve ser dada criana alm do leite materno: 50 a 100 ml depois de cada evacuao. Orientar a me a: Oferecer a soluo criana com um copinho, em goles pequenos e freqentes. Se a criana vomitar, esperar 10 minutos. Continuar depois, porm mais lentamente. Seguir oferecendo mais lquidos que o usual at que cesse a diarreia. 2. Continuar alimentando a criana. 3. Retornar. Imediatamente, se a criana apresentar sinais de perigo (Quadro 38). Em 2 dias para reavaliao.
2.2 Tratamento imediato da desitratao - Plano C O tratamento de reidratao mediante lquidos por via intravenosa ou por meio de sonda orogstrica (SOG) recomendado somente para crianas com desidratao. O tratamento dessas crianas depende: Do tipo de equipamento que est disponvel em seu servio de sade. Da capacitao do pessoal de sade. Da capacidade da criana de ingerir lquidos.
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Comece a soluo intravenosa de imediato. Se a criana pode beber, administre SRO enquanto se instala o soro venoso. D 100 ml/Kg de ringer lactato ou soro fisiolgico: - Primeiro: 30 ml/Kg em 1 hora. - Depois: 70 ml/Kg em 5 horas. Reavaliar a criana a cada 1- 2 horas. Se no melhorar o estado de hidratao, repetir a primeira etapa. D tambm o SRO (5 mg/Kg/hora) to logo a criana possa beber. Reavalie a criana aps 6 horas. Classifique a desidratao e escolha o plano adequado (A ou C) para continuar o tratamento.
Pode dar o lquido intravenoso (IV) de imediato? NO Existe tratamento IV em local prximo, distante at 30 minutos do local da origem?
SIM
NO
SIM
Tem pessoal capacitado para usar uma sonda orogrstica (SOG) para hidratao? NO A criana beber? NO pode
Envie o paciente URGENTEMENTE ao hospital para tratamento intravenoso. Se a criana aceitar o soro oral, d a me SRO e mostre-lhe como oferecer criana goles freqentes durante a viagem.
SIM Comece a reidratao por sonda (ou via oral) com SRO. Dar 20 ml/Kg/hora durante 6 horas (total 120 ml/Kg). Reavaliar a criana a cada 1- 2 horas. Se os vmitos se repetem ou h maior distenso abdominal, administre a soluo mais lentamente. Se o Estado de hidratao no melhorar depois de 2 horas, envie a criana para que receba terapia intravenosa.
SIM
Envie a criana URGENTEMENTE ao hospital para tratamento IV ou SOG.
NOTA: Toda criana menor que dois meses, com desidratao, deve ser referida para um hospital ou ficar em observao por, no mnimo 6 horas aps a reidratao, para se ter a segurana de que me/cuidador possa manter a hidratao da criana em casa, oferecendo-lhe SRO.
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Figura 44 - Esquema de tratamento desidratao grave- Plano C
3 Nutrio A identicao e o tratamento de crianas com baixo ganho ponderal ou peso em declnio, assim como com problemas na alimentao, contribuem para prevenir muitas doenas graves e morte. O Quadro 40 deve ser utilizado para avaliar o estado nutricional da criana menor que dois meses. A seguir deve-se utilizar quadro de classificao que orienta o tratamento (Quadro 41). Quadro 40 - Avaliao do estado nutricional da criana menor que dois meses Observar e determinar A criana: O peso para a idade usando as curvas de Tem alguma dificuldade para se crescimento propostas pelo Ministrio da Sade alimentar? A pega e a posio na amamentao Deixou de comer? Desde quando? Mama ao seio? Quantas vezes por dia? Recebe outros alimentos? Quais e com que frequncia? Toma outro tipo de leite? Qual? Como preparado esse leite?
Perguntar
Quadro 41 - Classificao do problema de nutrio ou de alimentao Medidas a serem tomadas Encaminhar urgentemente ao hospital segundo as normas de Se: estabilizao e transporte (Ateno Perda de peso sade do RN,Guia para profissionais PROBLEMA GRAVE maior que 10% na de sade-volume 1. Apndice A. DE NUTRIO primeira semana de Prevenir hipoglicemia (Ateno vida. sade do RN,Guia para profissionais de sade-volume 3. Apndice A Prevenir hipotermia (Ateno
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Avaliar os sinais
Classificar como

sade do RN,Guia para profissionais de sade-volume 4. Apndice A Se peso/idade na curva de peso est abaixo de -2 escores Z (ou P3), com tendncia horizontal, em declnio ou com baixo ganho ponderal, encaminhar para consulta especializada. Aconselhar a me que d o peito sempre que a criana quiser e pelo tempo que quiser, de dia e de noite, ao menos 8 vezes ao dia. Se a criana tem pega incorreta ou no mama bem, orientar a me quanto pega e posio corretas. Se recebe outros alimentos ou lquidos, aconselhar a me a dar o peito com maior frequncia e reduzir a oferta dos outros alimentos e lquidos at elimin-los completamente Orientar a no usar mamadeira. Se a criana no se alimenta ao peito, encaminhar para orientao sobre aleitamento materno e possvel relactao. Iniciar suplemento vitamnico quando recomendado. Caso necessrio, orientar a me sobre o preparo correto dos outros leites e a usar o copinho. Reavaliar a criana em 2 dias. Pesar novamente a criana em 7 dias Se a me apresentar algum problema nas mamas, indicar e orientar o tratamento. Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 31). Elogiar a me por estar alimentando bem seu filho. Fazer uma visita de seguimento segundo normas estabelecidas para vigilncia do crescimento e do desenvolvimento. Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que requerem retorno imediato (Quadro 31).
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Presena de, ao menos, um dos seguintes sinais: Tendncia de crescimento. horizontal ou em declnio ou baixo ganho ponderal Peso/idade abaixo de -2 escores Z (ou P3). Pega o peito com dificuldade. No mama bem. Alimenta-se ao peito menos de 8 vezes ao dia. Recebe outros alimentos ou lquidos. Recebe outro leite.
PROBLEMA DE NUTRIO OU DE ALIMENTAO
Se: Peso/idade normal e sem problemas de alimentao. Tendncia ascendente da curva de crescimento.
NO H PROBLEMA DE NUTRIO OU DE ALIMENTAO

3.1 Causas de perda de peso A criana normalmente perde at 10% de seu peso de nascimento nos primeiros dias de vida, mas deve, at o 10 dia, ter recuperado esse peso. Isso ocorre devido eliminao de lquidos e diminuio de edema. Inuem muito na perda de peso a idade gestacional, o peso ao nascer, o tipo e modo de alimentao da criana e outros fatores associados morbidade nos primeiros dias de vida. Uma perda maior que 10% do peso de nascimento aps o 10 dia de vida deve ser considerada como problema grave de nutrio ou desidratao e a criana deve ser referida urgentemente a um hospital. necessrio avaliar a alimentao de todas as crianas menores de 2 meses de idade, e em especial daquelas: Que no estejam recebendo aleitamento materno exclusivo. Que estejam recebendo outros alimentos. Que tenham peso baixo para sua idade. Apndice A Encaminhamento urgente O quadro TRATAR resume os passos prvios ao encaminhamento urgente, que devem ser realizados na unidade bsica de sade, incluindo administrao parenteral intramuscular de medicamentos, medidas para impedir a hipoglicemia e frequncia e dosagem dos medicamentos que a criana necessite, caso no possa ser levada ao hospital. 1 Antibiticos para doena grave A combinao de penicilina (G procana ou G cristalina) ou ampicilina com aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina) est indicada como terapia inicial para infeces neonatais suspeitas ou comprovadas. A via
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intramuscular pode ser usada em locais onde no existe pessoal capacitado para obteno de acesso venoso nessa faixa etria. (Quadro 42). Uma criana menor que dois meses de idade classificada como tendo doena grave deve ser encaminhada aps receber a primeira dose de antibiticos. Caso no seja possvel encaminh-la, continuar administrando o antibitico seguindo o esquema apresentado no Quadro 42, preferencialmente pela via endovenosa. No RN, a medicao intramuscular deve ser aplicada no msculo vasto lateral da coxa. Quadro 42 - Antibiticos, doses, vias de administrao, apresentaes, frequncia e doses para crianas de 2 a 5 kg Penicilina G Cristalina Dose: 100.000 UI/kg/dia EV ou IM Para um frasco de 5.000.000 UI adicionar 8 ml de gua destilada = 10 ml, logo 1 ml = 500.000 UI Dose (ml) Frequncia Peso (kg) a b c 2,0 0,2 0,13 0,1 2,5 0,25 0,16 0,12 3,0 0,3 0,2 0,15 a. < 1 semana a cada 12 horas. b. 1 - 3 semanas a cada 8 horas. 3,5 0,35 0,23 0,17 c. > 3 semanas a cada 6 horas. 4,0 0,4 0,26 0,2 4,5 0,45 0,3 0,22 5,0 0,5 0,33 0,25 Ou Ampicilina Dose: 100mg/kg/dia EV ou IM Para um frasco de 500 mg, adicionar Para um frasco de 1g, adicionar 5 ml de gua destilada = 5 ml, logo 10 ml de gua destilada = 10 ml, logo 1 ml = 100 mg 1 ml = 100 mg Dose (ml) Frequncia Peso (kg) a b c 2,0 1,0 0,7 0,5 2,5 1,25 0,85 0,6 3,0 1,5 1,0 0,75 a. < 1 semana a cada 12 horas. b. 1 - 3 semanas a cada 8 horas. 3,5 1,75 1,2 0,9 c. > 3 semanas a cada 6 horas. 4,0 2,0 1,4 1,0 4,5 2,25 1,5 1,1 5,0 2,5 1,6 1,25 Penicilina G Cristalina Dose: 50.000 UI/kg/dia IM Para um frasco de 400.000 UI adicionar 1,6 ml de gua destilada = ml, logo
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1 ml = 200.000 UI Dose (ml) Frequncia 0,5 0,6 0,7 A cada 24 horas 0,9 1,0 1,1 1,2 Associado a Gentamicina Dose: 4 mg/kg/dia IM Para uma ampola 80 mg (2 ml), Para uma ampola 40 mg (1 ml), adicionar adicionar 2 ml de gua destilada = ml, logo 1 ml de gua destilada = 2 ml, logo 1 ml = 20 mg 1 ml = 20 mg Dose (ml) Frequncia Peso (kg) 2,0 0,4 2,5 0,5 3,0 0,6 < 37 semanas a cada 36 horas. > 37 semanas a cada 24 horas. 3,5 0,7 4,0 0,8 4,5 0,9 5,0 1,0 Ou Amicacina Dose: 15 mg/kg/dia IM Para uma ampola 100 mg (2 ml), Para uma ampola 500 mg (2 ml), 1 ml = 50 mg 1 ml = 250 mg Dose (ml) Frequncia Peso (kg) 50 mg/ml 250 mg/ml 2,0 0,6 0,12 2,5 0,7 0,15 3,0 0,9 0,18 < 37 semanas a cada 36 horas. > 37 semanas a cada 24 horas. 3,5 1,0 0,21 4,0 1,2 0,24 4,5 1,35 0,27 5,0 1,5 0,3 Peso (kg) 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
2 Preveno de hipoglicemia A hipoglicemia pode produzir dano cerebral irreversvel. Para sua preveno recomenda-se: Se a criana no consegue sugar o peito vigorosamente: Orientar a me dar o peito com uma frequncia maior.
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Se a criana no consegue sugar o peito mas pode deglutir: Dar leite materno ordenhado ou outro leite. Se no for possvel, dar criana de 30 a 50ml de gua com acar antes de ser transferida. Para preparar a gua com acar, dissolver 4 colheres de ch de acar (20g) em um copo com 200ml de gua. Se a criana no consegue deglutir: Dar 50ml de leite ou gua com acar por sonda orogstrica. Se for possvel, administrar soluo endovenosa com soro glicosado a 10% (80-100ml/kg/dia). Observao: Quando no tiver disponvel soro glicosado a 10%, este pode ser preparado misturando-se 89 ml de soro glicosado a 5% com 11 ml de glicose a 50% = 100 ml de soro glicosado a 10%. 3 Preveno da hipotermia Vestir conforme o clima. O RN deve ser transportado em incubadora de transporte. Caso no seja possvel, colocar em contato pele a pele com a me ou aquecer com ataduras, touca e meias. O RN prematuro pode ser transportado dentro de um saco plstico, dentro da incubadora para prevenir maior perda de calor e hipotermia. 4 Encaminhamento ao hospital O encaminhamento ao hospital deve ser sempre realizado em veculo apropriado, com pessoal de sade qualificado, segundo as normas de transporte. Caso no seja possvel, importante seguir as seguintes orientaes: A transferncia somente dever ser feita se a criana for receber melhor ateno em outro estabelecimento. Em alguns casos, dar criana a melhor ateno que est disposio no local melhor que submet-la a uma viagem
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longa a um hospital que talvez no possua os medicamentos necessrios ou pessoal com experincia para assisti-la. Passos necessrios para enviar uma criana ao hospital: Explique para a me a necessidade de transferir a criana ao hospital e obtenha seu consentimento. Se voc suspeita que ela no quer lev-lo, identifique suas razes, ajude-a a acalmar seus temores e resolva outras diculdades que possa ter. Faa um laudo de encaminhamento para que a me o apresente no hospital, em que constem: O nome e a idade da criana. A data e a hora do encaminhamento. A descrio dos problemas da criana. O motivo para a transferncia da criana ao hospital (sintomas e sinais de classicao grave). O tratamento que voc j administrou. Qualquer outra informao que o hospital necessite para o cuidado da criana, como as vacinas que sejam necessrias. Seu nome e de seu servio. Encaminhe a criana acompanhada de profissional de sade orientado para atend-la com observao criteriosa dos itens abaixo: a) Manter o ambiente trmico neutro, para prevenir a hipotermia Explique me e ao profissional de sade do transporte como manter a criana aquecida durante a viagem. Podem ser utilizados o contato pele a pele, campos aquecidos, fonte de aquecimento, incubadora ou outro mtodo seguro (ataduras, touca e meias). O RN prematuro pode ser transportado dentro de um saco plstico, dentro da incubadora, para prevenir maior perda de calor e hipotermia. b) Previna a hipoglicemia
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Oriente a me a continuar amamentando, caso a condio da criana permita. Podem ser usados leite materno ou gua aucarada, soluo intravenosa com soro glicosado a 10% (80-100 ml/kg/dia, em equipo de gotas; correr 3 a 4 gotas/kg por minuto). Se a criana tem desidratao leve ou grave e pode ingerir lquidos, entregue SRO ao profissional de sade que acompanhar o transporte, para que a criana beba ou para que seja administrada pela sonda orogstrica com frequncia no trajeto ao hospital. c) Mantenha a oxigenao adequada (segundo disponibilidade e necessidade) por meio de: Hood, cnula nasal ou mscara, ventilao com balo e mscara ou ventilao mecnica. d) Administre a primeira dose dos medicamentos indicados nos quadros: Antibitico parenteral, sais de reidratao oral (SRO) ou vitamina K. e) Outros cuidados importantes: Se a criana tem distenso abdominal, colocar uma sonda orogstrica e deix-la aberta, em drenagem espontnea. Toda criana com dificuldade respiratria deve ser transportada com sonda orogstrica aberta. Se a criana tem alguma doena como exposio de vsceras ou mielomeningocele, envolv-las com filme plstico transparente de PVC. Se a criana tem uma fratura ou trauma, imobilizar a extremidade afetada.
Apndice B Medicamentos de administrao oral

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O xito do tratamento em casa depende da maneira com que voc se comunica com a me ou com a pessoa responsvel pela criana. Ela necessita saber como administrar o tratamento, assim como compreender a importncia do mesmo. 1 Febre e dor Dar paracetamol (acetaminofen) se houver febre (>38 C) ou dor de ouvido (Quadro 43). Quadro 43 - Dose de acetaminofen (paracetamol), apresentao, frequncia e dose para crianas de 2 a 7 kg Acetaminofen Dose: 12mg/Kg/dose Dose (gotas) 200 mg/ml 300 mg/ml 2 1 3 2 4 3 6 4 7 5 8 6
Peso (Kg) 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0
100 mg/ml 4 6 8 12 14 16
Frequncia A cada 8 horas A cada 6 horas
2 Infeco localizada As infeces localizadas so aquelas que se iniciam na pele e/ou mucosas e que no oferecem risco vida da criana, a menos que se disseminem. H 4 tipos de infeces localizadas que a me ou a pessoa responsvel pela criana pode tratar em casa: Onfalite: umbigo avermelhado ou com presena de pus (quando no se acompanha de outros sinais de perigo). Pstulas de pele (quando poucas e localizadas). Conjuntivite. Candidase oral.
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Essas infeces so tratadas com antibitico oral ou tpico ou nistatina (Quadro 44) Quadro 44 - Antibiticos de uso oral e antifngico tpico, dose, apresentao, e frequncia e dose para crianas de 2 a 5Kg Cefalexina Dose: 50 mg/Kg/dia. Apresentao: 250 mg/5 ml (1 ml = 50 mg) Peso (Kg) 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Dose (ml) 0,5 0,6 0,7 0,9 1,0 1,1 1,2 Frequncia Nistatina Dose: 100.000 UI/ml de 6/6 horas Apresentao: 100.000 ml/5 ml (1 ml = 100.000 UI) Peso Dose Frequncia (Kg) (ml) 2,0 0,5 2,5 0,6 3,0 0,7 A cada 6 horas 3,5 0,9 4,0 1,0 4,5 1,1 5,0 1,2
A cada 6 horas
a) Orientar a me como tratar as infeces localizadas: Explicar como se administra o tratamento. Observ-la enquanto administra a medicao pela primeira vez no servio de sade. Orient-la para que administre a medicao 4 vezes ao dia. Orient-la a voltar imediatamente com a criana ao servio de sade se a infeco piorar. b) Para tratar pstulas de pele ou infeco de umbigo a me deve: Lavar as mos antes e aps manipulao do beb.
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Lavar suavemente com gua e sabo para tirar o pus e as crostas. Secar o local. Aplicar o antibitico tpico prescrito com cotonete, 3 vezes ao dia. Evitar o uso de ps, cremes, corantes e loes. c) Para tratar as infeces dos olhos a me deve: Lavar as mos antes e aps manipulao do beb. Limpar os olhos da criana com um pano limpo, 3 vezes ao dia. Abaixar a plpebra inferior da criana para aplicar o antibitico tpico prescrito, 3 vezes ao dia, em ambos os olhos. Aplicar o antibitico at que desaparea a secreo purulenta. d) Para tratar candidase oral a me deve: Lavar as mos antes e aps manipulao do beb. Limpar a boca da criana com um pano suave enrolado em um dedo e umedecido com gua e sal ou bicarbonato de sdio. Agitar bem o frasco antes de aplicar a nistatina na boca da criana; no misturar com o leite. Aplicar 1 (um) conta-gotas de nistatina a cada 6 horas na boca da criana. Observar e aplicar, sempre, nistatina no mamilo e arola de 6/6 horas.
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CAPITULO VIII PREVENO DE ACIDENTES NA INFNCIA
1 Regras que norteiam a preveno de acidentes na infncia A preveno de acidentes na infncia uma responsabilidade das mais importantes dos pais e responsveis, tantos so os riscos e perigos com que convivemos diariamente. Os acidentes esto entre as cinco principais causas de morte e podem deixar importantes seqelas fsicas e psquicas, comprometendo irremediavelmente o futuro e o desenvolvimento da criana. Ao contrrio do que muitos pensam, os acidentes no so fatalidades nem obras do destino. Noventa por cento deles podem ser perfeitamente evitados. Existem trs regras bsicas que norteiam a preveno de acidentes na infncia, que o profissional de sade pode orientar famlia. Regra n 1: Desenvolver senso de realidade. No deixar que a famlia se entregue ao pensamento mgico de que o seu filho imune a este tipo de problema. Oriente-os a ficar sempre atento a todos os possveis riscos e evit-los. Regra n 2: Manter o ambiente seguro. Orientar a famlia a retirar do ambiente em que a criana vive todos os possveis riscos. Guardar, em lugar inacessvel, objetos pontiagudos e cortantes, produtos qumicos de limpeza, remdios, objetos pequenos que possam ser ingeridos ou inalados, objetos que possam cair, sacos plsticos, cordes e fios capazes de sufoc-la, e tampe as tomadas acessveis com os dispositivos apropriados. Regra n 3: Vigilncia constante e responsvel.
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Ajude a famlia a antecipar os movimentos da criana. Mantenha-a sempre sob suas vistas. No delegue responsabilidade a pessoas incapacitadas de efetiva vigilncia, como crianas ou pessoas idosas.
2 Principais acidentes por faixas etrias, que ocorrem no dia-a-dia, e quais so as maneiras de evit-los 2.1 De 0 a 6 meses Quadro 45 - Principais acidentes e maneiras de evitar Acidentes Afogamento Intoxicao Como ocorre Ocorre durante o banho Ingesto de medicamentos, antisspticos e inseticidas domsticos Temperatura quente da gua durante o banho - fsforo e cigarro Cuidados -Nunca deixe a criana sozinha na banheira. -Manter medicamentos e inseticidas domsticos longe do alcance das crianas. No reaproveitar embalagens que confundam o seu contedo. -Testar a temperatura com o cotovelo. -Fumar longe de crianas. Manter cinzeiros e fsforos fora do alcance das mesmas. -Aps as mamadas, colocar o beb para arrotar, amamentar sempre no colo. -No bero mant-lo em decbito dorsal. -Observar o tamanho do furo do bico da mamadeira. -Evitar uso de chupetas, na insistncia da famlia, orientar quanto ao tamanho para no ter perigo de engasgar. -Transportar em beb conforto ou conversvel, no banco de trs dos carros; - Redobrar ateno no manuseio do beb. -Evitar brincadeiras de jogar ou sacudir o beb. - colocar grades protetoras ou outro tipo de proteo. -Brinquedos grandes para no ser engolidos, fortes, difceis de quebrar,
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Queimadura
Sufocao e Engasgo
Criana deitada no bero e durante a amamentao. - aspirao de talcos ou ps- cosmticos
Trauma
Queda do colo, do leito e do carrinho
Ingesto e aspirao de
Brinquedos pequenos, que se soltam com

corpos estranhos facilidade no devem ter pontas duras e nem cortantes; serem lavveis e no txicos
2.2 De 6 meses a 1 ano Quadro 46 - Principais acidentes e maneiras de evitar Acidentes Afogamento Intoxicao Como ocorre Ocorre durante o banho Substancias txicas ao alcance da criana ao engatinhar Lquidos muitos quentes ou produtos qumicos ao alcance da criana Cuidados -Nunca deixe a criana sozinha durante o banho. -Manter medicamentos e produtos de uso domstico em lugares altos, fora do alcance da criana -Manter produtos de uso domsticos (sodacustica,solventes...) protegidos em lugares altos e fechados -Aps as mamadas colocar o beb para arrotar, amamentar sempre no colo. -No bero mant-lo em decbito dorsal. - Evitar uso de chupetas, na insistncia da famlia, orientar quanto ao tamanho para no ter perigo de engasgar. -No deixar a criana sozinha com a mamadeira introduzida na boca; pode ocorrer engasgo e aspirao, podendo provocar pneumonia por aspirao. -Colocar grades protetoras no bero ou cama ,ou outro tipo de proteo. -Redobrar ateno no manuseio do beb. -Evitar brincadeiras de jogar ou sacudir o beb. -Transportar em beb conforto ou conversvel, no banco traseiro do carro. -Brinquedos grandes para no ser engolidos, fortes, difceis de quebrar, no devem ter pontas duras e nem cortantes; lavveis e no txicos. -Colocar protetor de segurana em tomadas, no deixar fios soltos no cho ou ligados em aparelhos eltricos. Evite mveis que possam cair sobre a criana.
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Queimadura
Sufocao e Engasgo
Alimentao deitada ou devido a brinquedos inadequados.
Trauma
Queda do colo, do leito e do carrinho
Ingesto e aspirao de corpos estranhos Choque Quedas
Hbito da criana levar tudo na boca, podendo engolir ou aspirar objetos pequenos Tomadas sem proteo e fios desprotegidos Durante o engatinhar, tentar ficar de p,

rolando no leito sem -manter objetos fora do alcance de proteo crianas. -Colocar grades e porteiras em escadas mantendo-as sempre trancadas.
2.3 De 1ano a 3 anos
Quadro 47 - Principais acidentes e maneiras de evitar Como ocorre Risco passa a ser em Afogamento piscinas, praias, rios,lagoas Ingesto de medicamentos,antispticos e inseticidas Intoxicao domsticos que tiver ao alcance da criana e at plantas Fogo, choque e cidos Queimadura ou substncias corrosivas Insetos, aranhas e Picadas escorpies dependendo venenosas do ambiente onde a criana vive Cadeiras, escadas, Quedas e janelas Colises com colises obstculos variados. Tomadas descobertas, fios desencapados, Choque aparelhos eltricos em geral Ingesto ou aspiraes Ingesta e de corpos estranhos e aspiraes de introduo de objetos corpos estranhos pequenos em nariz e ouvido.s Acidentes Cuidados -Vigiar sempre a criana quando estiver na gua, seja em piscina, praia, rio ou lagoa. -Manter todos os produtos qumicos bem fechados e fora do alcance das crianas. Plantas venenosas devem ser retiradas do alcance das crianas -Manter produtos de uso domsticos ( soda custica, solventes...) protegidos em lugares altos e fechados. -Vigilncia do ambiente, dedetizao segura. -Colocar grades de proteo em todas as janelas, dificultar acesso a escadas e portes. -Colocar protetor de segurana em tomadas, no deixar fios soltos no cho ou ligados em aparelhos eltricos -Brinquedos grandes para no ser engolidos, fortes difceis de quebrar, no devem ter pontas duras e nem cortantes, lavveis e no txicas.
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2.4 De 3 anos 7 anos Quadro 48 - Principais acidentes e maneiras de evitar Acidentes Afogamento Cuidados -Vigiar sempre a criana quando estiver Em piscinas, praias, na gua, seja em piscina, praia, rio ou rios, lagoas lagoa. Ingesto de medicamentos, anti-Manter todos os produtos qumicos bem spticos e inseticidas fechados e fora do alcance das crianas. domsticos que tiver Plantas venenosas devem ser retiradas ao alcance da criana do alcance das crianas e at plantas venenosas. Fogo, choque e cidos -Manter produtos de uso domsticos ou substncias (soda custica, solventes...) protegidos corrosivas, alm do em lugares altos e fechados e cuidados risco de fogos de com fogos de artifcios e fogueiras artifcios e fogueiras Insetos, aranhas e escorpies e -Vigilncia do ambiente, dedetizao pendendo do ambiente segura. onde a criana vive Em casa, na rua, na -Orientar criana quanto aos cuidados escola, etc primrios. Tomadas descobertas, -Colocar protetor de segurana em fios desencapados, tomadas, no deixar fios soltos no cho aparelhos eltricos em ou ligados em aparelhos eltricos geral Agresso, uso de -Manter objetos cortantes e armas fora objetos cortantes e do alcance das crianas em lugares armas fechados. Evitar que crianas brinquem com Ces em geral animais que ela no conhea e que podem ser agressivos. Transporte inadequado da criana Uso adequado do cinto de segurana, (carro, moto e capacete em motos e bicicletas com bicicleta). cadeiras e equipamentos de proteo. - Falta de orientaes - orientaes de segurana no trnsito. de trnsito Como ocorre
Intoxicao
Queimadura
Picadas venenosas Quedas e colises Choque
Ferimentos Mordeduras
Acidentes de trnsito
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3 Transporte de criana no trnsito Segundo a Resoluo 277/08 do Contran: As crianas com at um ano de idade devero utilizar, obrigatoriamente, o dispositivo de reteno denominado beb conforto ou conversvel.
Figura 45 Beb conforto

Fonte: Resoluo CONTRAN 277/2008. Disponvel em :HTTP//www.denatran.gov.br
As crianas com idade superior a um ano e inferior ou igual a quatro anos devero utilizar, obrigatoriamente, o dispositivo de reteno denominado cadeirinha.
Figura 46 Cadeirinha
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Fonte:Resoluo CONTRAN 277/2008. Disponvel em :HTTP//www.denatran.gov.br
As crianas com idade superior a quatro anos e inferior ou igual a sete anos e meio devero utilizar o dispositivo de reteno denominado assento de elevao.
Figura 47 Assento de elevao

Fonte:Resoluo CONTRAN 277/2008. Disponvel em :HTTP//www.denatran.gov.br
As crianas com idade superior a sete anos e meio e inferior ou igual a dez anos devero utilizar o cinto de segurana do veculo.
Figura 48 - Cinto de segurana veicular

Fonte:Resoluo CONTRAN 277/2008. Disponvel em :HTTP//WWW.denatran.gov.br
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CAPITULO IX VIOLNCIA NA INFNCIA
1 Consideraes A rede de servios do SUS constitui-se num espao privilegiado para a identificao, acolhimento, atendimento, notificao, cuidados e proteo de crianas e adolescentes em situao de violncia, bem como para a orientao s famlias, independente de raa/etnia, sexo, diversidade cultural e religiosa, e orientao sexual, dando igual tratamento s pessoas com deficincias, dentre outras peculiaridades. Alguns grupos sociais so mais vulnerveis ocorrncia de violncia. Este captulo chama a ateno para as especificidades dessas pessoas, buscando alertar os profissionais para vulnerabilidades, riscos e possibilidades de preveno, cuidados e proteo. Sabe-se que a violncia pode gerar problemas sociais, emocionais, psicolgicos e cognitivos capazes de impactar fortemente a sade das pessoas ao longo de sua existncia. Isso refora a importncia de orientar as aes e pactuar estratgias para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia de acordo com as diretrizes da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, da Poltica Nacional de Promoo da Sade e da Poltica Nacional de Ateno Bsica entre outras. Essas aes e diretrizes so articuladas com as polticas sociais e de direitos humanos e so pactuadas entre as instncias colegiadas da gesto do SUS, nas trs esferas de governo, por intermdio do Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional dos Secretrios
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Municipais de Sade (CONASEMS), e no mbito estadual, municipal e do Distrito Federal nos conselhos locais. Em que pesem os avanos na ateno integral sade de crianas e adolescentes, ainda so grandes os desafios para lidar com questes complexas que envolvem aspectos relativos moral, tica, ideologia e cultura, exigindo do profissional e dos gestores da sade outras habilidades no adquiridas durante sua formao acadmica. Considera-se a violncia na infncia um problema grave e prevalente na convivncia com outras crianas, no relacionamento familiar e ao contato com estranhos. Crianas que sofrem maus tratos ou negligncia, geralmente so tmidas, sem iniciativas, com medo e tem sua alta estima diminuda.
2 Classificao etria segundo Estatuto da Criana e do Adolescente e segundo Ministrio da Sade Classificao etria da infncia e da adolescncia para o ECA, a criana a pessoa at 11 anos de idade e o adolescente entre 12 e 18 anos. O Ministrio da Sade considera criana a pessoa de 0 a 9 anos e o adolescente de 10 a 19 anos. A diviso em ciclos de vida, adotada pelo Ministrio da Sade, visa atender as especificidades nas fases de crescimento e desenvolvimento da criana e o incio da puberdade.
3 Prevenir a violncia na famlia e na comunidade Prevenir a violncia contra a criana possvel e quanto mais cedo se inicia a preveno maiores so as chances de proteger os membros da famlia deste problema. Desde o pr-natal, possvel criar Vnculos seguros que facilitam a formao da auto-estima, da resilincia e da viso positiva do mundo. Vnculos pouco amorosos ou inseguros conduzem a problemas emocionais posteriores. O vnculo seguro significa amor com sensibilidade, aconchego, sintonia, reparar
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rupturas, negociar caminhos de vida atravessando adversidades e superando obstculos. Outra forma de prevenir a violncia identificar as situaes familiares que podem gerar maior vulnerabilidade s prticas violentas, pelas dificuldades e desgaste que ocasionam. Situaes como perda de emprego, uso abusivo de lcool e outras drogas, separao conjugal, morte de um de seus membros requerem ateno redobrada famlia no sentido de ajud-la a lidar com tais adversidades e a minimizar a busca da violncia como forma de enfrent-las. A violncia sexual tambm deve ser trabalhada preventivamente, junto aos familiares, crianas e adolescentes. possvel abordar, com linguagem apropriada s faixas etrias, a questo da sexualidade e dos toques corporais socialmente adequados e inadequados entre uma criana e algum mais velho do que ela ou adulto. H ainda a possibilidade de fazer preveno evitando que as violncias que j ocorreram voltem a acontecer, seja nas relaes atuais ou se perpetuando pelas geraes futuras (violncia intergeracional- diz respeito reproduo e transmisso da violncia atravs de geraes familiares). Inicia-se pela adoo de medidas preventivas ao violenta, demonstrando com a necessria firmeza que crianas so sujeitos de direitos e, portanto, a sociedade no tolera que sejam alvos de violaes. Nessa perspectiva, a ao dos profissionais ganha um papel crucial e para isso indispensvel proporcionar a educao permanente dos tcnicos que atuam nos servios. A identificao da violncia fetal permite a interveno e a preveno precoces da violncia. aquela praticada pela gestante contra o feto (gestante drogadita, alcoolista e/ou negligente com o pr-natal, tentativa de aborto e outros), assim como quando a gestante sofre alguma forma de violncia fsica por outra pessoa, atravs de pontaps, socos na barriga e outras formas de agresses, inclusive, a negligncia (CURITIBA, 2008, p. 33).
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4 Promoo da sade e preveno de violncias - atuao do profissional de sade Propiciar troca de experincias entre pais que j passaram ou esto passando pela mesma fase da criao dos filhos; Criar espaos e grupos nos quais os pais e cuidadores possam compartilhar as experincias e tirar dvidas. Ouvir os relatos de situaes difceis e as formas de enfrent-las ajuda a perceber que suas dificuldades j foram vividas e superadas por outras famlias. Orientar as famlias sobre a ressignificao das relaes familiares em prol da tolerncia e da formao de vnculos protetores; Acompanhar e apoiar as famlias no processo de construo de novos modos de agir e de educar as crianas e adolescentes; Buscar apoio de outros profissionais, quando julgar pertinente, e articular as aes desenvolvidas no servio com a rede de cuidados e de proteo social no territrio. A preveno da violncia tambm pode ser feita ao se buscar reduzir os efeitos deletrios e suas consequncias. Espera-se do profissional habilidades para analisar cada caso e construir junto famlia e equipe de sua unidade um projeto teraputico para a criana ou adolescente e para o autor da agresso. Finalmente, estratgias desenvolvidas no espao do territrio tambm se mostram eficientes. Destacam-se as voltadas para a organizao de redes e de mobilizao da comunidade e pessoas (vizinhos, amigos outros familiares), tendo como principal meta seu fortalecimento; a utilizao e mentores (orientadores) para as crianas e adolescentes em situao de risco; e a promoo de atividades de recreao. Outras aes de preveno na comunidade implicam a atuao de outros atores da rede de ateno, cuidado, defesa e garantia dos direitos de crianas e adolescentes e, por serem de importncia fundamental para minimizar a violncia, o profissional de sade deve buscar meios para acion-las. Um exemplo de medida preventiva desse tipo a reduo da presena ou do acesso s drogas, ao lcool e s armas.
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4.1 Vulnerabilidades s violncias e proteo de crianas O conceito de vulnerabilidade enfatiza o contexto de vida social e histrico dos grupos sociais e est estreitamente relacionado ao esforo de superao por meio das prticas preventivas de sade apoiadas no conceito e risco. Considera a chance de exposio das pessoas ao adoecimento e a outros agravos sociais como resultante de um conjunto de aspectos individuais, coletivos e programticos (BRASIL, 2009b). Assim, o conceito de vulnerabilidade permite repensar as prticas de sade, de maneira crtica e dinmica, para contribuir na busca de mudanas polticas, culturais, cognitivas e tecnolgicas, por meio do trabalho trans-disciplinar com diferentes setores da sociedade, que promovam impacto nos perfis epidemiolgicos (SNCHEZ; BERTOLOZZI, 2007). Desde a gestao, a criana precisa de tempo, espao e condies favorveis para se desenvolver bem. As caractersticas do ambiente que convive so decisivas para favorecer ou dificultar o alcance de todo seu potencial de desenvolvimento. Igualmente, algumas circunstncias da vida, as caractersticas do lugar onde vive, de sua famlia e da prpria criana ou adolescente podem deix-los mais vulnerveis, dando margem para que a violncia ocorra; ou, ao contrrio, podem torn-los mais protegidos, dificultando o acometimento da violncia. Durante a gestao, o beb capaz de sentir-se amado e seguro, o que o torna mais fortalecido e protegido. O acompanhamento pr-natal e da sade materno-infantil o recurso que mais pode oferecer apoio, suporte e proteo para a criana e sua famlia. Nesse perodo, a desvinculao da me com o beb que est sendo gestado ao lado do relacionamento hostil ou agressivo entre os pais e as atitudes agressivas ou indiferentes em relao ao beb so os fatores que mais sinalizam para o profissional sobre o risco da ocorrncia de violncia atual e no futuro. Se essas condies permanecem aps o nascimento da criana, grande a sua vulnerabilidade violncia. Outras situaes que sinalizam nesse mesmo sentido podem ser a dificuldade excessiva para a maternagem ou paternagem, a recusa em
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amamentar, o desmame precoce sem motivos aparentes, o cansao e a insegurana persistentes, as queixas exageradas s demandas da criana e a suposio injustificada de doenas. 4.2 Alguns sinais de risco ou vulnerabilidades durante a gravidez Gravidez decorrente de violncia sexual. No aceitao da gravidez. No reconhecimento da paternidade. Falta dos preparativos habituais para o acolhimento do filho. Retardo no reconhecimento da gravidez e, em casos mais graves, do beb. Dificuldades constantes ou desinteresse no acompanhamento do pr-natal. No seguimento dos tratamentos ou recomendaes mdicas propostos. Referncias negativas ao filho, visto como causador de dor, cansao. O cuidado, a ateno e o carinho so aspectos protetores essenciais durante todo o perodo da infncia e da adolescncia. Alm disso, a proteo da gestante tambm importante, especialmente quando se trata de crianas e adolescentes grvidas, algumas vezes, em decorrncia de violncia sexual, situao na qual passam por momentos difceis e com isso podem ter sentimentos negativos em relao ao beb e maternidade. O servio de sade precisa estar preparado para acolher e oferecer espao para que elas possam expressar seus sentimentos e esclarecer suas dvidas. Na infncia, a aquisio da linguagem e a crescente percepo do mundo possibilitam criana absorver com maior intensidade os estmulos que recebe. Nessa fase, aspectos relativos famlia so os principais respons-veis pela segurana e proteo da criana, evitando assim a exposio s situaes de vulnerabilidades para a violncia.
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At o terceiro ano de vida, a criana tem pouca capacidade de entendimento do relacionamento ou cuidado que lhe dispensado, no conseguindo se opor a atitudes violentas como formas de convivncia. Como depende do mundo adulto para sobreviver, reage a ele pelo que lhe ensinado, pelo que recebe e pelo que percebe. Mas, independente da idade, a criana e o adolescente costumam agir com os outros do mesmo modo que as pessoas agem com eles, reproduzindo a violncia ou o afeto que recebem. Fatores protetores caracterizam-se por atributos pessoais, familiares ou sociais que minimizam ou neutralizam o impacto do risco. Quanto mais atuantes, maior o seu efeito positivo na vida das crianas e dos adolescentes (ASSIS; AVANCI, 2009). O apoio s mes e s famlias se reflete em respostas positivas s solicitaes da criana e em maior afetividade. O cuidado caloroso, afetuoso e respeitoso dado criana um privilegiado fator protetor no desenvolvimento de potencialidades fundamentais, como auto-estima, sentimento de confiana (em si e no mundo), autonomia, aprendizado dos limites e potencial de superao de problemas, os quais so tambm importantes fatores de proteo situao de violncia. Ser menino ou ser menina tambm pode significar risco ou proteo a determinadas formas de violncia. Crianas do sexo masculino esto mais sujeitos a sofrerem violncia fsica, ao passo que as do sexo feminino correm mais risco de sofrerem violncia sexual (BRASIL, 2009a). O ambiente familiar o que mais pode proteger ou expor crianas e adolescentes violncia. Em muitas famlias, a violncia uma forma de comunicao, com este padro de convivncia vindo inclusive de gera-es anteriores. Este cenrio muito prejudicial ao desenvolvimento da criana e do adolescente. papel do profissional orientar as famlias sobre outras formas de educar e se comunicar com seus filhos, e acompanh-las com respeito e ateno.
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Contudo, h aspectos do contexto social e econmico que transcendem o comportamento individual ou familiar, atuando em toda uma comunidade ou grupo social e agindo sobremaneira na vida de crianas e adolescentes e de suas famlias. fundamental o papel das redes sociais de apoio como frentes importantes para o trabalho e a interao com a famlia na perspectiva da proteo, defesa e garantia dos direitos das crianas e dos adolescentes. A ausncia de polticas de gerao de renda, habitao, saneamento bsico, dentre outras, so fatores determinantes de uma maior exposio violncia. A presena ativa do Estado em prol da defesa e da proteo da populao e o monitoramento no cumprimento de leis de proteo aos direitos da criana e do adolescente pelos rgos responsveis e pela sociedade civil so exemplos de aes protetoras geralmente presentes em comunidades unidas por forte vnculo social.
5 Conceito de violncia O Ministrio da Sade adota o conceito de violncia utilizado pela Orga-nizao Mundial da Sade, segundo o qual: Violncia o uso intencional da fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao (KRUG et al., 2002, p.5). Para a violncia que acomete crianas e adolescentes, o Ministrio da Sade define: Quaisquer atos ou omisses dos pais, parentes, responsveis, instituies e, em ltima instncia, da sociedade em geral, que redundam em dano fsico, emocional, sexual e moral s vtimas (BRASIL, 2001).
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Para realar os aspectos e as relaes entre os diferentes tipos e natureza da violncia, ser utilizado o modelo proposto pela Organizao Mundial da Sade (KRUG et al., 2002). Esta proposta classifica a violncia em trs grandes categorias, divididas em tipos de violncia mais especficos, segundo a violncia praticada contra si mesmo (auto provocada), por indivduos ou grupos (interpessoal), e por organizaes maiores (coletiva) praticada por estados, grupos armados, milcias e grupos terroristas. Esses tipos so relacionados sua natureza fsica, sexual e psicolgica, alm da negligncia/abandono, conforme o Quadro abaixo. Quadro 49 Tipos de violncia
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A seguir, so apresentadas as violncias segundo sua natureza: 5.1 Violncia fsica Caracterizada como todo ato violento com uso da fora fsica de forma intencional, no acidental, praticada por pais, responsveis, familiares ou pessoas prximas da criana ou adolescente, que pode ferir, lesar, provocar dor e sofrimento ou destruir a pessoa, deixando ou no marcas evidentes no corpo, e
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podendo provocar inclusive a morte (BRASIL, 2004). Pode ser praticada por meio de tapas, belisces, chutes e arremessos de objetos, o que causa leses, traumas, queimaduras e mutilaes. Apesar de subnotificada, a mais identificada pelos servios de sade.Exemplo: 5.1.1 Sndrome do beb sacudido causada por violenta movimentao da criana, segurada pelos braos ou tronco. Esta ao provoca o choque entre a calota craniana e o tecido enceflico deslocado, ocorrendo desde micro hemorragias, por rupturas de artrias e veias, at hemorragias macias e rompimento de fibras do tecido nervoso. 5.1.2 Sndrome de Munchausen por procurao caracterizada pela simulao ou criao, por um dos responsveis ou cuidador (com grande frequncia a me), de sinais ou sintomas que caracterizam doenas em seus filhos. considerada uma forma de violncia fsica por exigir dos profissionais da rea da sade a execuo de uma srie de exames e investigaes extremamente penosos para a criana. Esses responsveis chegam a falsificar o material colhido para exames, induzindo o mdico a tratamentos desnecessrios ou investigaes cada vez mais complexas e agressivas. 5.2 Violncia psicolgica toda ao que coloca em risco ou causa dano auto-estima, identidade ou ao desenvolvimento da criana ou do adolescente. Manifesta-se em forma de rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito, cobrana exagerada, punies humilhantes e utilizao da criana ou do adolescente para atender s necessidades psquicas de outrem (BRASIL, 2004). 5.3 Violncia sexual todo ato ou jogo sexual com inteno de estimular sexualmente a criana ou o adolescente, visando utiliz-lo para obter satisfao sexual, em que os autores da violncia esto em estgio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criana ou adolescente. Abrange relaes homo ou heterossexuais.
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Pode ocorrer em uma variedade de situaes como: estupro, incesto, assdio sexual, explorao sexual, pornografia, pedofilia, manipulao de genitlia, mamas e nus, at o ato sexual com penetrao, imposio de intimidades, exibicionismo, jogos sexuais e prticas erticas no consentidas e impostas e voyeurismo (obteno de prazer sexual por meio da observao) (BRASIL, 2004). predominantemente domstica, especialmente na infncia. Os principais perpetradores so os companheiros das mes, e, em seguida, os pais biolgicos, avs, tios, padrinhos, bem como mes, avs, tias e outros que mantm com a criana uma relao de dependncia, afeto ou confiana, num contexto de relaes incestuosas. 5.4 Negligncia Caracteriza-se pelas omisses dos adultos (pais ou outros responsveis pela criana ou adolescente, inclusive institucionais), ao deixarem de prover as necessidades bsicas para o desenvolvimento fsico, emocional e social de crianas e adolescentes (BRASIL, 2004). Inclui a privao de medicamentos; a falta de atendimento sade e educao; o descuido com a higiene; a falta de estmulo, de proteo de condies climticas (frio, calor), de condies para a frequncia escola e a falta de ateno necessria para o desenvolvimento fsico, moral e espiritual (BRASIL, 2004). O abandono a forma mais grave de negligncia. A negligncia no est vinculada s circunstncias de pobreza, podendo ocorrer em casos em que recursos razoveis esto disponveis para a famlia ou o responsvel. Cabe lembrar que uma criana ou um adolescente pode ser afetado por mais de um tipo ou natureza de violncia, especialmente, em situaes crnicas e graves, inclusive porque muitas dessas situaes se relacionam. Por exemplo, a violncia fsica ocorre quase sempre junto com a psicolgica; e uma criana que sofre violncia sexual e psicolgica em casa pode tambm ser envolvida em situao de explorao sexual.
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6 Alerta para os sinais e sintomas de violncia contra crianas e adolescentes Os sinais da violncia se traduzem em consequncias que podem ser distintas segundo a etapa do desenvolvimento. Quanto mais precoce, intensa ou prolongada a situao de violncia, maiores e mais permanentes sero os danos para a criana e o adolescente. Nesse sentido, a idade, o grau de desenvolvimento psicolgico, o tipo de violncia, a frequncia, a durao, a natureza, a gravidade da agresso, o vnculo afetivo entre o autor da violncia e a vtima, a representao do ato violento pela criana ou pelo adolescente, ou ainda as medidas em curso para a preveno de agresses futuras, determinam o impacto da violncia sade para esse grupo etrio. Algumas crianas podem, em uma observao superficial ou imediata, demonstrar um estado de aparente calma logo aps a violncia, o que no significa que no houve sequelas. Especial ateno deve ser dada aos casos de bebs e crianas muito pequenas, abaixo de 3 anos, nos quais as consequncias e a exteriorizao do sofrimento dificilmente acontecem de imediato. importante saber que, em qualquer idade, nem sempre os sintomas so bem definidos. O que ocorre que eles iro se acumulando e se potencializando a medida que progride a violncia e/ou a ausncia de tratamento. preciso lembrar que a infncia a fase de absoro de valores bsicos, na forma de conceitos morais e ticos que determinaro a formao e a estruturao da personalidade. A violncia contra a criana e o adolescente, quando no reconhecida nem tratada, deixa marcas e imprime valores distorcidos. Seus danos podero influenciar as reaes, os impulsos e as escolhas para o resto da vida, e se perpetuar pela reproduo da violncia na relao com as geraes futuras. 6.1 Violncia psicolgica A violncia psicolgica na infncia pode desencadear sintomas agudos de sofrimento e, progressivamente, vir a bloquear ou a impedir o curso
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normal do desenvolvimento, num processo crnico que deixar sequelas em vrios nveis de gravidade. Surgem como sinais de angstia e ansiedade que acabam por determinar problemas comportamentais, que fogem ao padro habitual e motivam a procura dos servios de sade. H que se considerar, no entanto, que as outras formas de violncia, seja ela fsica, sexual ou negligncia, habitualmente, tambm desencadeiam sofrimento, determinando sinais gerais comuns a todas elas. Os sinais deste sofrimento podem ser notados mesmo quando ainda no existe o controle da linguagem pela criana, que reage de acordo com as suas possibilidades de entendimento, absoro e elaborao da situao. Mais precisamente a partir dos 5 anos de idade, os sinais gerais de violncia e, mais especificamente, da violncia psicolgica, vo depender se as agresses iniciaram nessa idade ou se representam uma continuidade de situaes de violncia sofridas anteriormente ou, ainda, se decorrem de sequelas de violncias anteriores no tratadas. Nas duas ltimas situaes, os sintomas apresentados sero crescentes e cumulativos, levando ao maior prejuzo pela ao negativa que desvia, bloqueia ou impossibilita o desenvolvimento atual, tanto pela agresso em si como tambm pelas faltas ou falhas das etapas evolutivas anteriores. Sintomas de depresso, ansiedade e agressividade so muito comuns em crianas e adolescentes que vivem situaes de violncia. Esses sintomas so mais facilmente identificados na adolescncia, embora ocorram com frequncia na infncia, sendo importante que os profissionais de sade estejam atentos para sua ocorrncia. Dentre os problemas de sade mental decorrentes da violncia, destaca-se tambm o transtorno de estresse ps-traumtico, o qual comumente desencadeado por uma situao violenta. Esse transtorno envolve intenso medo, impotncia ou horror, com revivncia do episdio violento atravs de recordaes e sonhos aflitivos, sofrimento intenso e fuga de situaes relacionadas quele evento.
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6.2 Violncia fsica15 De acordo com o tipo de instrumento utilizado, intensidade, local do trauma e distribuio da leso, possvel identificar sinais gerais e especficos dos traumas secundrios violncia fsica.Contudo, preciso, inicialmente, afastar a possibilidade de que as leses ou cicatrizes apresentadas pela criana sejam consequentes de traumatismos no intencionais. So mais propensas ao risco de leses no intencionais as reas de extenso e de maior proeminncia (que primeiro chegam ao cho ou so atingidas por qualquer objeto acidentalmente), como fronte, nariz e queixo, palma de mos, rea de extenso de brao e cotovelo, regio anterior de perna, ponta do p. O atraso na procura de atendimento ao trauma deve ser interpretado como um sinal, no mnimo, de negligncia e/ou de tentativa de ocultao da violncia ou, ainda, de manter a leso sem tratamento para provocar maior dor. Histrias inconsistentes ou conflitantes entre os responsveis, ou entre eles e a criana, para explicar o trauma, ou mesmo que vo sendo contadas de formas diferentes com o decorrer do tempo, devem sempre indicar necessidade de maior investigao da situao. Alm dos sinais gerais de danos emocionais citados anteriormente, h que se suspeitar de violncia fsica quando a criana ou adolescente apresentar os seguintes sinais gerais fsicos: Leses ditas como acidentais no compatveis com a idade ou desenvolvimento psicomotor da criana: fraturas de crnio em crianas abaixo de 4 meses, que ainda no tm capacidade de rolar ou se arrastar, com histria de queda acidental do trocador ou bero. Leses que no podem ser explicadas pelo acidente relatado: fraturas de fmur em crianas abaixo de 4 anos, referidas como consequncia de
15
Fonte: PFEIFFER; WAKSMAN, 2004.
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queda de bicicleta quando ela no teria capacidade de andar em bicicleta to alta da qual a queda poderia provocar um trauma to intenso a ponto de provocar uma fratura. Leses em vrios estgios de cicatrizao ou cura: evidncias de traumas sucessivos, como a presena de hematomas em reas diversas e com coloraes diferentes, ou o encontro de fraturas recentes e antigas. Leses bilaterais ou simtricas: indicao de menos dois traumas sucessivos ou um planejamento para provocar a leso. o caso de leses bioculares, fraturas de crnio bilaterais, fraturas simtricas de costelas, se acontecimento de grandes traumatismos, como acidentes de trnsito. Leses em reas habitualmente cobertas ou protegidas do corpo: regies laterais de tronco, interna de braos ou coxas, regio perineal ou genital, pescoo, axilas. 6.2.1 Como sinais especficos de violncia fsica Leses de pele: diagnosticadas com maior frequncia, havendo caractersticas prprias que as diferenciam das leses no intencionais, como: Laceraes, eritemas, hematomas ou queimaduras que
reproduzem o instrumento agressor (marcas de fios, cinto, mos, cigarro). Leses circulares, como em pulseira, tornozeleira ou colar, indicando possveis amarras. Queimaduras por lquidos quentes cuja distribuio na pele no respeita a ao da gravidade. Queimaduras em forma de luvas (nas mos) ou meias (nos ps). Queimaduras em regio de ndegas ou perneo: castigo aplicado em crianas que no conseguem controlar esfncteres. Fraturas: constituem o segundo achado mais comum da violncia fsica. Certos tipos de fraturas so fortemente suspeitas de leso intencional, como: Fraturas em regio prxima s articulaes.
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Fraturas em ala de balde, que so fraturas metafisrias por arrancamento em ossos longos. Fraturas em espiral. Fraturas de costela em crianas abaixo de 2 anos. Fraturas de arcos costais posteriores. Fraturas bilaterais de clavcula. Fraturas de escpula e esterno. Fraturas de vrtebras, sem histria de trauma no intencional de alto impacto. Fraturas diversas em estgios diferentes de cicatrizao ou cura. Leses crnio-enceflicas: podem deixar sequelas permanentes no sistema nervoso central e comumente levam morte, por contuses, laceraes, micro-hemorragias, hematomas e grandes sangramentos. Especialmente na criana abaixo de 2 anos possvel encontrar a Sndrome do Beb Sacudido, causada por violenta movimentao da criana, segurada pelos braos ou tronco. Esta ao, em face fragilidade da musculatura do pescoo e ao grande volume cerebral, provoca o choque entre a calota craniana e o tecido enceflico deslocado, ocorrendo desde micro-hemorragias por rupturas de artrias e veias at hemorragias macias e rompimento de fibras e tecido nervoso. H comprometimento grave do sistema nervoso central, com convulses ou paralisias, sem sinais infecciosos ou inflamatrios que os justifiquem, acompanhado de hemorragia de retina (essa ltima est presente em apenas 3% dos traumas cranianos consequentes a outros tipos de leses). Leses de face: Leso bi-ocular, especialmente quando sem leso de nariz, indicando dois momentos de trauma.
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Hemorragia de conduto auditivo, sem sinais de corpo estranho ou otites perfuradas, indicando barotrauma por socos ou fortes pancadas, com possvel fratura de osso esfenide. Leses de orelha, por tores ou grandes puxes, levando desde a laceraes at arrancamentos e fraturas da cartilagem (orelha em couveflor). Leses dentrias, como quebras ou arrancamentos. Leses abdominais: so mais frequentes na criana maior, que se mantm em p ou j anda, e no adolescente. Habitualmente, so provocadas por socos ou pontaps. Representam uma importante causa de mortalidade por violncia na infncia. Podem levar a: Sangramentos e ruptura de vsceras macias. Hemorragia digestiva. Hematoma de parede de intestino delgado, levando a sndromes de ocluso intestinal. Hemorragias insuficincia do rgo e diabetes. Envenenamentos e intoxicaes: imposio ou administrao criana ou ao adolescente de substncias txicas, custicas, cidas ou medicamentosas, na tentativa de control-la, maltrat-la ou mesmo lev-la morte. As crianas e adolescentes com doenas crnicas ou com deficincias so de alto risco para violncia, pois seus responsveis tm disponveis vrios tipos de medicamentos receitados pelo mdico. 6.2.2 Sinais de envenenamento ou de intoxicaes intencionais Indcios de grande ingesto de produto txico ou custico, que, em casos de ingesto acidental, no seriam tomados em grande volume pela criana devido ao gosto ser ruim ou pela dor que provoca. Caso agudo ou crnico de origem obscura e sintomas complexos, que envolve comprometimento de vrios rgos ou sistemas, como sistema nervoso
266
de
pncreas,
podendo
desencadear

central, dos mecanismos de coagulao, digestrio, ou acompanhado de sinais de depresso respiratria, sem que se possa enquadr-los em doena conhecida. Criana trazida pelos responsveis com queixa de envenenamento acidental, mas com relato do acidente confuso e discordante entre os pais, habitualmente associado ausncia de preocupao pela identificao do agente txico, com sinais de uso de grandes quantidades. Demora na procura do atendimento aps envenenamento dito como acidental, sem demonstrao de preocupao dos responsveis pelo tempo perdido para tratamento. O profissional de sade deve dar especial ateno aos quadros de crises convulsivas, especialmente quando nunca foram presenciados por mais de um familiar ou pessoa da convivncia diria, ou ainda perante uma evoluo no esperada para o quadro apresentado. Essas situaes podem ser indcios de Sndrome de Munchausen por Procurao. 6.3 Negligncia A negligncia e a omisso de cuidados mais comum em crianas, mas tambm pode ocorrer na adolescncia e caracteriza-se: Pelo descaso com o bem-estar e a segurana da criana ou do adolescente, com a afetividade, a educao ou a deteco de atrasos de desenvolvimento sem causa orgnica aparente. So indcios de que se deve realizar uma investigao detalhada da situao familiar. Pela recusa dos pais em aceitar as orientaes do calendrio vacinal, tratamentos medicamentosos, orientao educacional e preventiva. 6.3.1 Indicativos de negligncia omisso de cuidados Comportamentos dos pais/responsveis: Descaso com a higiene e o aspecto pessoal da criana. Descuido na guarda, no preparo ou na oferta dos alimentos criana.
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Ausncia de acompanhamento ou preocupao dos
responsveis com o rendimento escolar. Culpabilizao da criana e do adolescente ou ainda da unidade educacional quanto s dificuldades apresentadas por ela. Descuido com a segurana da criana e ocasionalmente do adolescente e ausncia de medidas na preveno de acidentes. Descaso no acompanhamento e seguimento do calendrio vacinal, de higiene e nutrio. Demora inexplicvel na procura de recursos mdicos diante de sinais de doena, no seguimento de recomendaes ou escolha por tratamentos inadequados para a criana e o adolescente. Falta deficincia. Falta de proteo ou defesa contra acidentes e/ou violncia praticada por outros. Ausncia de preocupao na escolha ou com a segurana dos locais onde a criana e/ou o adolescente deixado ou com os escolhidos como seus cuidadores terceirizao do cuidado. Ateno! Os profissionais devem ficar atentos para as internaes frequentes, seja por doenas agudas ou crnicas e que evoluem de forma diferente da esperada para a doena, seja por enfermidades ou acidentes que poderiam ser evitados. Sinais de ausncia de cuidados que podem ser identificados na criana e, ocasionalmente, em adolescentes Doenas parasitrias ou infecciosas frequentes. Leses de pele frequentes ou dermatite de fraldas de repetio (sem tentativas eficientes de tratamento). Cries dentrias (sem procura ou persistncia no tratamento). ou acompanhamento irregular dos tratamentos medicamentosos ou de habilitao ou reabilitao da doena crnica ou da
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Dficits de crescimento e desenvolvimento sem problema de sade que os justifiquem. Desnutrio sem doena bsica aparente. Obesidade por descuido ou imposio nutricional. Uso de roupas inadequadas idade, ao sexo, ao clima ou condio social. Atraso no desenvolvimento psicomotor e ou relacional. Faltas frequentes unidade de educao infantil, ensino fundamental e mdio. Dificuldade de aprendizagem, sem demonstrao de apreenso dos responsveis em encontrar causa e/ou solues. Atraso na escolaridade, por no procura ou por fracasso. Problemas de adaptao social. 6.4 Violncia Sexual Provoca sinais e sintomas fsicos e psquicos. Em geral, o ato sexual com penetrao acontece depois de algum tempo de seduo do adulto em relao vtima 6.4.1 Sinais indiretos de erotizao precoce A falta de preocupao dos pais com a exposio da criana s intimidades do casal. A exposio a atitudes de exibicionismo, como falas inadequadas idade sobre atitudes sexuais pessoais e de outros. Imagens ou outros materiais erticos ou pornogrficos. Incentivo ao desenvolvimento precoce sexual, atravs de vestimentas que expem o corpo, brinquedos ou jogos que objetivam aguar a curiosidade sexual, dentre outros. 6.4.2 Sinais indiretos mais frequentes de violncia sexual em crianas e adolescentes Atitudes sexuais imprprias para a idade.
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Demonstrao de conhecimento sobre atividades sexuais
superiores sua fase de desenvolvimento, atravs de falas, gestos ou atitudes. Masturbao frequente e compulsiva, independente do ambiente em que se encontre. Tentativas atitudes do abusador com ela. Mudanas de comportamento. Infeces urinrias de repetio. Para o profissional de sade, apesar de, na maioria das vezes, no existir evidncias fsicas diretas da violncia sexual, alguns sinais so relevantes: Existem dificuldades para se firmar este diagnstico em crianas e adolescentes, visto estarem muitas vezes merc do autor de violncia e dele depender fsica e psiquicamente. 6.4.3 Sinais da violncia sexual em crianas e adolescentes Edema ou leses em rea genital, sem outras doenas que os justifiquem, como infeces ou traumas acidentais evidenciveis. Leses de palato ou de dentes anteriores, decorrentes de sexo oral. Sangramento vaginal em pr-pberes, excluindo a introduo pela criana de corpo estranho. Sangramento, fissuras ou cicatrizes anais, dilatao ou flacidez de esfncter anal sem presena de doena que o justifique, como constipao intestinal grave e crnica. Rompimento himenal. Doenas sexualmente transmissveis. Gravidez. Aborto. frequentes de desvio para brincadeiras que possibilitem intimidades, a manipulao genital, ou ainda que reproduzem as
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7 Como atuar 7.1 Anamnese inicial Tem como finalidade estabelecer uma boa relao entre o profissional e os responsveis. No acusar, nem censurar, no intuito de proteger a criana de novas agresses. A abordagem deve trazer empatia, j que o atendimento tem como um dos objetivos a reorganizao dos vnculos familiares. O registro dos dados muito importante, principalmente do ponto de vista legal. Agir com tica, privacidade, confidencialidade e sigilo. 7.2 Notificao A notificao deve ser realizada como um instrumento importante de proteo e no de denncia e punio. um direito da criana, do(a) adolescente e da famlia viver em um ambiente que promova o bem-estar fsico, social e emocional livre de qualquer forma de violncia, opresso ou negligncia. No dia a dia de trabalho, o profissional de sade muitas vezes desconfia ou mesmo identifica que aquela criana ou adolescente est sofrendo violncias, seja na sua famlia, seja na comunidade onde vive. Essa situao pode deixar os profissionais com sentimento de impotncia e perplexos pelo medo que a violncia promove, por isso temem identificar a situao, bem como comunicar ao Conselho Tutelar. Portanto, importante que esses contem com o apoio da equipe de sade da qual pertence ou dos servios que fazem parte da rede de cuidados e de proteo social no territrio. Independente das condies socioeconmicas das famlias, quando houver negligncia ou qualquer outra forma de violncia por parte dos pais ou responsveis, necessrio realizar a notificao e a tomada de deciso a favor da proteo da criana ou do(a) adolescente. O Conselho Tutelar e os servios que
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compem a rede de cuidados e de proteo social acionada podem ajudar a famlia e proteger a criana. A notificao uma das dimenses da linha de cuidado, cabendo ao servio de sade, por meio da equipe, avaliar qual o melhor momento de registro na ficha de notificao, da responsabilizao pelo preenchimento, bem como o seu encaminhamento ao Conselho Tutelar. Mesmo se a famlia no quiser ou no aceitar a notificao, o profissional de sade dever inform-la de que ir notificar o caso aos rgos competentes, amparado pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (artigos 13 e 245). Em casos de suspeita ou confirmao de violncia contra crianas e adolescentes, a notificao obrigatria e deve ser feita em trs vias, sem prejuzo de outras providncias legais (Portaria MS/GM n 1.968, de 25/10/ 2001). Para que os profissionais dos servios que esto estreitamente envolvidos com as comunidades se sintam mais seguros quanto notificao, recomenda-se que busquem o apoio da Equipe de Sade da Famlia (ESF) ou dos servios definidos pelo gestor como unidade de referncia para ateno integral s vtimas de violncia que integram a rede de cuidados e de proteo social, de modo a tornar mais neutra as aes necessrias para a proteo da criana ou do adolescente. A partir de 2006, o Ministrio da Sade estruturou o Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), em dois componentes: (i) vigilncia de violncia domstica, sexual e/ou outras violncias interpessoais e auto provocadas (Viva-Contnuo), e (ii) vigilncia de violncias e acidentes em emergncias hospitalares (Viva - Sentinela). A implementao do sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes, em seu componente do Viva Contnuo, responsabilidade da Secretaria Estadual de Sade (SES), em parceria com as Secretarias Municipais de Sade (SMS) e com o apoio do Ministrio da Sade. O registro dos dados no mdulo do Sinan-Net atribuio da Vigilncia em Sade/Epidemiolgica do municpio ou outra rea/setor que o gestor local definir. A sistematizao dos dados permite caracterizar os tipos e a
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natureza das violncias cometidas contra crianas e adolescentes, o perfil das vtimas e dos(as) provveis autores(as) de agresso.
8. O que mais fazer alm de notificar? Os profissionais de sade no devem deixar para depois as medidas emergenciais (suturas, analgsicos, etc), sendo de grande importncia avaliar o risco imediato de recorrncia dos maus tratos. Todos os casos devem receber ateno especial, mantendo-se o acompanhamento por uma equipe multiprofissional. Dar seguimento na rede de cuidado e de proteo social Referenciar a Maternidade Escola Santa Mnica para a continuidade do cuidado, de acordo com a necessidade apresentada, de forma a instituir medidas profilticas em tempo oportuno.
9 Seguimento na rede de cuidado e de proteo social Para dar continuidade ao acompanhamento, preciso que os servios de sade e profissionais estejam capacitados para os cuidados clnicos e psicolgicos de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia, com protocolos e fluxos definidos, e rede de sade organizada nos trs nveis de ateno. A organizao do servio pressupe a existncia de fluxo interno de deinterconsultas, frequncia dos retornos, realizao e avaliao dos resultados de exames complementares, reunies da equipe de sade e intersetorial para avaliar a evoluo e o prognstico clnico e social do caso, entre outras aes para as crianas/adolescentes/famlia, para garantir eficcia nas aes de proteo, de cuidados e de preveno. Durante todo o acompanhamento do caso, as discusses em equipe so fundamentais para:
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Avaliar a adeso/aceitao da famlia aos atendimentos feitos pelos diferentes servios e profissionais. Analisar as necessidades especficas de cada caso e elaborar as estra-tgias indicadas. Favorecer a capacitao da equipe de sade para abordagens e intervenes. Definir as responsabilidades na diviso de tarefas entre os profissionais. Contribuir para o processo de anlise dos dados das entrevistas com-partilhando impresses. Promover a articulao com profissionais de outros setores ou insti-tuies engajados na defesa dos direitos da criana e do adolescente e planejar a alta do acompanhamento. Planejar a organizao de grupos de acolhimento e de orientao aos pais e responsveis, contribuindo para otimizar a ateno. Fortalecer os vnculos dos servios com as famlias, possibilitando que os retornos possam coincidir com outras atividades e aes programadas para as crianas, os adolescentes e suas famlias, evitando o abandono do tratamento e a descontinuidade dos cuidados. Nos municpios onde os servios de sade de mdia e alta complexidade esto organizados regionalmente, a Secretaria Municipal de Sade deve-r pactuar aes de co responsabilizao para evitar a descontinuidade da ateno. Nos casos de violncia sexual, algumas medidas podem ser implemen-tadas na Ateno Primria, visando prover os cuidados necessrios para a proteo das DST virais e bacterianas, profilaxia HIV e hepatite B e preveno da gravidez, tais como: Capacitar profissionais de sade para atuar como referncia dos cui-dados profilticos e tratamentos de situaes de violncia sexual no municpio.
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Estabelecer fluxos de forma regionalizada para os atendimentos rela-cionados interrupo de gravidez decorrentes de violncia sexual e situaes de abortamento. Embora o atestado pericial no seja uma atribuio dos profissionais de sade, mas de peritos mdicos legistas, os profissionais da sade podem contribuir encaminhando Delegacia de Polcia, diretamente ou por meio do Conselho Tutelar (o Boletim de Ocorrncia pr-requisito para a realizao do exame de corpo de delito), ou at mesmo realizando o exame corpo de delito, quando o servio dispuser do mdico capacitado para esse fim. importante destacar que no h obrigatoriedade de se fa-zer exame de corpo de delito para comprovao da violncia sexual para fins de permisso do abortamento legal. O procedimento mdico deve ser feito independente de ter ou no o procedimento policial (boletim de ocorrncia), que tem por objetivo punir o culpado pela violncia (BRA-SIL, 2005). necessrio tomar todos os cuidados para que a criana ou o adolescente no seja re vitimizado no servio se sade. No caso de o municpio no contar com o IML e nem dispor de mdico que passou por capacitao, possvel adotar algumas alternativas tais como: Estabelecer parceria com a Secretaria de Segurana Pblica do municpio mais prximo que dispe de IML. Solicitar a presena de um legista para realizar os exames no servio de sade que prestou o atendimento, principalmente quando se tratar de crianas e adolescentes; ou ainda identificar mdicos no servio de sade, com o apoio do Ministrio Pblico e do Gestor da Sade local, para fazer cursos de percia habilitando-os para realizar o exame de corpo de delito no caso de violncia. Estabelecer parceria com outros servios de sade, assistncia social, educao, Conselho Tutelar ou outras autoridades, bem como organizaes no governamentais que atuam no municpio. Cabe destacar que a sade, por excelncia, um setor que favorece o primeiro contato com as pessoas que sofrem violncia, seja no territ-rio, por
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intermdio dos Agentes Comunitrios de Sade, ou pela busca do atendimento nos servios de sade. No entanto, a complexidade da violncia exige que os servios de sade, assistncia social, educao, segurana, defesa e proteo atuem de forma articulada e intersetorial, permitindo a flexibilidade e a ampliao do fluxo em todas as dimenses do cuidado: acolhimento, atendimento (diagnstico, tratamento e cuidado), notificao e seguimento na rede de cuidado e de proteo social, de forma a promover a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias. funo do gestor local pactuar e organizar o fluxo intersetorial do seguimento da criana, adolescente e suas famlias em situao de violncias. As informaes relativas ao fluxo da rede de cuidados e de proteo social devem ser divulgadas e afixadas em locais pblicos de fcil acesso, servios de sade, assistncia social, escolas, shoppings, rodovirias, hotis e outros locais de grande circulao. No caso de famlias em situao de violncia, essas informaes devero ser fornecidas por escrito, com endereos, horrio de atendimento, formas de acesso aos servios da rede no territrio. Nas situao em que a criana ou adolescente esteja desacompanhado, essas mesmas orientaes devem ser passadas ao Conselho Tutelar ou s autoridades responsveis. Em todas as situaes o profissional de sade deve estabelecer previamente contato com o servio para o qual encaminhou a famlia, comunicando o encaminhamento e enviando relatrio sobre o caso com a descrio dos procedimentos j adotados.
10 Rede intersetorial Alm dos servios de sade, existem outros servios no territrio que atendem crianas e adolescentes em situao de violncia que devem estabelecer um fluxo referenciado, dialgico e permanente de informaes com todos os servios disponveis no municpio e, na ausncia desses, recomenda-se
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buscar interlocuo com servios de municpios vizinhos para fazer parte da rede de cuidados e de proteo social. No espao do territrio o Sistema nico de Sade (SUS) dialoga com os sistemas de proteo social, justia e direitos humanos, segurana pblica, entre outras polticas, a fim de planejarem, conjuntamente, as aes que melhor atendem as necessidades desse pblico. A seguir destacam-se alguns dos equipamentos que compem a rede intersetorial no territrio que atende crianas e adolescentes. 10.1 Sitema nico da Assistncia Social (SUAS) O Suas integra uma poltica pactuada nacionalmente, que prev uma organizao participativa e descentralizada da assistncia social, com aes e servios voltados para o fortalecimento da famlia. Entre eles, dois so fundamentais para o cuidado e a proteo social de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias: 10.1.1 Centros de Referncia de Assistncia Social (CRAS) uma unidade pblica da poltica de assistncia social, de base municipal, integrante do SUAS, localizado em reas com maiores ndices de vulnerabilidade e risco social. Destina-se prestao de servios e programas scio-assistenciais de proteo bsica s famlias e aos indivduos, e articulao desses servios no seu territrio de abrangncia ao intersetorial na perspectiva de potencializar a proteo social. Algumas aes da proteo social bsica devem ser desenvolvidas necessariamente nos Cras, como o Programa de Ateno Integral as Famlias (Paif), entre outras aes. 10.1.2 Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social (CREAS) Constitui-se numa unidade pblica e estatal onde se ofertam servios especializados e continuados a famlias e indivduos nas diversas situaes de violao de direitos. Como unidade de referncia, deve promover a Rede de cuidado e de proteo social para a ateno integral s crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias.
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O Creas deve articular os servios de mdia complexidade e
operar a referncia e a Contra referncia com a rede de servios scio-assistenciais da proteo social bsica e especial, com as demais polticas pblicas setoriais e com os demais rgos do Sistema de Garantia de Direitos. 10.2 Sistema de justia e de direitos humanos O Estatuto da Criana e do Adolescente, em seu art. 145, dispe que os estados e o Distrito Federal podero criar varas especializadas e exclusivas da infncia e da juventude, cabendo ao Poder Judicirio estabelecer sua proporcionalidade por nmero de habitantes, dot-las de infra-estrutura e dispor sobre o atendimento, inclusive em plantes. Em alguns estados existem Delegacias Especializadas para apurar crimes contra crianas e adolescentes, bem como Varas da Infncia e da Juventude que atuam na proteo e defesa dos direitos de crianas, adolescentes e suas famlias. O Conselho Tutelar (CT) rgo permanente e autnomo, no jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente (art. 131) e tem como atribuies, entre outras, requisitar servios pblicos nas reas de sade, educao, servio social, previdncia, trabalho e emprego, exercendo funo importante na interlocuo com a autoridade judiciria para o efetivo cumprimento destes direitos (arts. 98, 101, 131 e 136, ECA/90). 10.3 Sistemas de ensino O sistema de ensino formado pela rede de educao federal, estadual, distrital e municipal complementada pelo sistema privado. So equipamentos desse sistema os Centros de Educao Infantil (creches e pr-escola), Escolas de Ensino Fundamental e Mdio e Instituies de Ensino Superior.
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Na Rede de Cuidados e de Proteo Social, a comunidade escolar , sobretudo, um espao de preveno e de promoo da cultura de paz. Vem sendo chamada, tambm, a contribuir com a identificao, a notificao e o encaminhamento de casos de violao de direitos de crianas e adolescentes, em cumprimento ao que determina o Estatuto da Criana e do Adolescente (art. 13, 56 e 245) e a Lei de Diretrizes e Bases da Educao, Lei n 9.394/96, que estabelece: O currculo do ensino fundamental incluir, obrigatoriamente, contedo que trate dos direitos das crianas e dos adolescentes, observada a produo e distribuio de material didtico adequado. 10.4 Sistema nico de Segurana Pblica (SUSP) O SUSP foi criado para articular as aes federais, estaduais, municipais e do Distrito Federal na rea da segurana pblica e da justia criminal, de forma a integr-los na prtica, sem interferir na autonomia dos rgos de segurana no mbito local. Os estados podem participar do SUSP por meio da assinatura de um protocolo de intenes entre governo do Estado e Ministrio da Justia. So alguns dos rgos que compem este sistema no territrio: Delegacia Especial de Proteo Criana e ao Adolescente, Delegacia de Atendimento Especializado Mulher, Delegacias de Polcia Civil e Militares, Postos da Polcia Rodoviria Federal, Guardas Municipais, Instituto Mdico Legal (IML). 10.5 Sociedade civil organizada A sociedade civil tambm deve compor a rede intersetorial. Essa participao se d por meio dos Conselhos de Direitos da Criana e do Adolescente, presentes em todos os estados da federao, no Distrito Federal e na maioria dos municpios brasileiros. Os conselhos so rgos paritrios com representao do governo e da sociedade civil organizada e desempenham papel importante no processo de formulao, deliberao, acompanhamento e avaliao de polticas voltadas para esse pblico. As representaes so de vrios seguimentos da sociedade: ONGs, Comisso de Direitos Humanos, centros de ensino e pesquisa, instituies
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religiosas, lideranas comunitrias, associao de moradores, pastoral da criana, entre outras.
Figura 49 Ficha de notificao de violncia
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Profissional pesquisa o motivo da vinda do usurio a UBS

Usurio apresenta um problema e deseja consultar-se

Usurio encaminhado para o setor competente para realizao do procedimento

Profissional pesquisa a queixa do usurio e realiza a avaliao inicial

Profissional realiza o procedimento e orienta o usurio

Usurio apresenta sinais de alerta

Consulta mdica ou de enfermagem agendada

Consulta mdica imediata

Profissional orienta o usurio para identificao de sinais de alerta ou piora

Profissional define a conduta e presta orientaes adequadas a cada caso

Na identificao de sinais de alerta ou de piora o usurio deve retornar de imediato a UBS

Educao em sade para os usurios/famlias/comunidade Figura 1 Ateno demanda espontnea

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

TRANSTORNOS MENTAIS, DST/HIV/AIDS, SADE BUCAL E MENTAL.

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Profissional orienta o usurio quanto s medidas de promoo sade e preveno de doenas

Profissional inscreve o usurio e agenda o atendimento seguindo as diretrizes do protocolo.

Usurio falta ao atendimento?

Equipe de sade realiza o monitoramento

ACS realiza busca ativa e agenda novo atendimento para o usurio

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Profissional da UBS estabelece o motivo do encaminhamento

Profissional da UBS identifica necessidade de acompanhamento pelo especialista

Profissional da UBS solicita interconsulta para o especialista

Profissional da UBS solicita o referenciamento para o especialista

Profissional especialista realiza interconsulta

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Inicia-se a Linha de Cuidado da Criana. Acompanhamento do C/D do recm-nascido.

Casa de Apoio gestante e ao bebe

Figura 4 Linha de cuidado da criana at 2 anos de idade.

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

(fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional).

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana

Protocolo Clnico e Assistencial de Ateno Sade da Criana